Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительные операции с применением аппарата Илизарова у детей с врожденным вывихом бедра

На правах рукописи

ТЁПЛЕНЬКИЙ МИХАИЛ ПАВЛОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА ИЛИЗАРОВА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган, 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Макушин Вадим Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Герасимов Андрей Александрович, доктор медицинских наук Скляр Лев Владимирович, доктор медицинских наук Бейдик Олег Викторович

Ведущая организация:

ГУН Центральный институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова

Защита диссертации состоится _2005 года на

заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан « && 2005г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук_

А.Н. Дьячков

Ii f $02/1

QU ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение врожденного вывиха бедра у детей является одним из актуальных и сложных вопросов современной ортопедии. Последствия его в виде деформирующего артроза, который наблюдается в 37-80 % случаев, приводят к инвалидности больных, что придает проблеме социальное значение [Trevor D., 1972; Murphy S.P., 1995; Catterall А., 1996; Агаджанян В.В., 1998]. Успех лечения зависит от срока выявления заболевания и правильности тактики ведения больного [Малахов O.A., 2000]. По данным литературы, от 2 до 15 % вывихов остаются невправленными до 2 лет в связи с запоздалой диагностикой или неадекватными реабилитационными мероприятиями и нуждаются, по мнению большинства ортопедов, в оперативной репозиции [Камоско М.М., 1995; Поздникин И.Ю., 2003]. Однако результаты активной хирургической тактики, предусматривающей открытое вправление головки бедра, в ряде случаев остаются не вполне удовлетворительными [Рулла Э.А., 1978; Ахтямов И.Ф., 1994; Koizumi W., 1996]. Причиной неудачных исходов является травматизация хрящевого покрова суставных поверхностей, окружающих сустав мягких тканей и неадекватная разгрузка тазобедренного сустава в послеоперационном периоде [Тер-Бгиазаров Г.М., 1986; Mechelany Е., 2002]. По данным ряда авторов, коксартроз после открытой репозиции вывиха чаще развивается у пациентов трудоспособного возраста и характеризуется более быстрым прогрессированием [Carlioz Н., 1982; Sherlock D.A., 1985; Крисюк А.П., 1986; Шевченко С.Д., 1990; Kerry R.M., 1998; Малахов O.A., 1999]. С другой стороны, возможности известных методик закрытого вправления при помощи скелетного вытяжения ограничены. Ригидность мягких тканей затрудняет перемещение головки до необходимого уровня, что увеличивает риск развития асептического некроза головки при погружении ее во впадину [Абакаров A.A., 1986; Zionts L.E., 1986; Brougham D.I., 1990; Куркин С.А., 1993]. Отмечено, что даже при раннем восстановлении взаимоотношений в тазобедренном суставе не всегда наблюдается пострепозиционное доразвитие его компонентов [ScarinelliR., 1980; Тихоненков ЕС., 1982; Mardam-Bey Т.Н., J982; Косталес П.Р., 1988]. Остаточная впадины и

проксимального отдела бедреннс й ЛИМ^^Чвбтота которой

составляет 60-70 % [Камоско М.М., 2003; Поздникин И.Ю., 2003], является основной причиной прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений у подростков и лиц молодого возраста. [Murphy S.V., 1995; Catterall А., 1996]. Вопросы о сроках, этапносги и способах коррекции недоразвитых компонентов тазобедренного сочленения не могут считаться решенными. Выжидательная тактика не исключает децентрацию головки бедра после вправления вывиха и может сопровождаться развитием необратимых структурных нарушений мягкотканных и костных элементов сустава. Это ухудшает прогноз последующих внесуставных реконструктивных операций [Соколовский A.M., 1984]. Отказ от коррекции одного из суставных компонентов, в надежде на его последующее самостоятельное развитие, позволяет уменьшить травматичность оперативного лечения [Schoenecker P.L., 1995; Dutoit М., 1996; Ohsako Н., 1998]. Однако, как свидетельствуют литературные данные, это увеличивает удельный вес неблагоприятных исходов до 45-60 % [Gulman В., 1994; Morin С., 1998].

Более рациональной представляется точка зрения о необходимости оперативного устранения дефектов развития впадины и проксимального отдела бедра одновременно с вправлением вывиха. Однако многие авторы указывают на техническую сложность и высокую травматичность указанного вмешательства для ребенка [Hansson В.А., 1990; Tonnis D., 1990; Haidar R.K., 1996; Mellerowic H.H., 1998; Tomak Y., 2000]. Согласно данным литературы, у детей старше пяти лет, даже при радикальной комбинированной оперативной коррекции всех элементов патологии, удельный вес неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения составляет от 20 до 35 % [Соколовский A.M., 1990; Andaloussi М., 1990; Morel G., 1990].

Ilo мнению И. Ф. Ахтямова, Х.З. Гафарова, важное значение в реабилитации больных с наиболее сложными формами вывиха бедра имеет применение аппарата Илизарова. Они отмечают, что при чрескостном остеосинтезе появляется возможность управления положением костных фрагментов в процессе лечения и создаются условия для постепенного формирования биомеханически правильных параметров костей сустава [Ахтямов И.Ф., 1993; Гафаров Х.З., 1995].

В литературе имеются сообщения об эффективном применении- аппаратов внешней фиксации у детей с вывихом бедра [Плаксейч^к Ю'.А!, 1994;" Полозов Ю.Г., 1994; Гитинов Г.М., 1998; Богосян А.Б., 20РЗ;-Пулатов А.Р., 2003]. Однако авторы работ в

I ... „

основном описывают хирургические приемы, предусматривающие использование методик чрескостного остеосинтеза на отдельных этапах реабилитации пациентов старшего возраста. Следует признать, что отношение к возможностям аппарата Илизарова в проблеме лечения вывиха бедра сдержанное и неоднозначное. Это связано с гнойно-воспалительными осложнениями вследствие вырезывания спиц из тазовой кости, а также значительными дистрофическими изменениями в мягкотканных и костных элементах сустава, которые, по мнению ряда ортопедов, развиваются при закрытом аппаратном низведении и вправлении вывиха бедра [Тихоненков Е.С., 1987; Филюшкин Н.Ю., 1996; Камоско М.М., 1998; Поздникин Ю.И., 1998]. По-видимому, указанные осложнения являются следствием биомеханически необоснованного применения аппаратов внешней фиксации, тактических и технических ошибок. Это свидетельствует о необходимости разработки аргументированных рекомендаций по технологии применения чрескостного остеосинтеза в лечебно-реабилитационном процессе детей с врожденным вывихом бедра. Целесообразно уточнить возрастные границы для безопасного использования аппарата Илизарова. Следует определить наиболее оптимальные реконструктивные операции, установить срок их выполнения в зависимости от возраста пациента и степени анатомо-функциональных нарушений. Совершенствование известных приемов оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава в условиях применения чрескостного остеосинтеза, по нашему мнению, уменьшит гравматичность и облегчит техническое исполнение реконструктивных вмешательств. Требуют дальнейшей разработки вопросы стабильной фиксации подвздошной кости аппаратом Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода с учетом новых и модифицированных методик остеосинтеза, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений при использовании аппарата Илизарова. Рассмотрение обозначенных аспектов проблемы, на наш взгляд, позволит разработать основополагающие принципы лечения врожденного вывиха бедра методом чрескостного остеосинтеза и улучшить исходы лечения детей с данной патологией. Вышеизложенные положения определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Обосновать систему реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра на основе дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илшарова.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности структурных и функциональных нарушений элементов тазобедренного сустава и разработать алгоритм предоперационного проектирования реконструктивно-восстановигельных вмешательств.

2. Разработать способы повышения стабильности тазовой опоры у детей младшего возраста и определить рациональные компоновки аппарата Илизарова.

3. Разработать и усовершенствовать приемы оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава раздельно или в комбинации, установить последовательность их выполнения в зависимости от анатомо-функциональных особенностей патологии.

4. Изучить влияние спицевой периацетабулярной стимуляции на формирование вертлужной впадины и определить рациональные способы радикальной коррекции тазового компонента в зависимости от тяжести дисплазии.

5. Определить сроки сращения костей таза после реконструктивных оперативных вмешательств на основании изучения рентгенологической динамики репаративного остеогенеза.

6. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения обосновать эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с врожденным вывихом бедра, проанализировать причины осложнений, выработать мероприятия по их профилактике и лечению.

Положение, выносимое на защиту

Система реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра при дифференцированном применении новых технологий чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективной и базируется на следующих биотехнологических принципах: создании режима регулируемой декомпрессии реконструированных элементов

тазобедренного сочленения, обеспечении их стабильной фиксации, максимальном сохранении хрящевых структур и адекватности кровоснабжения, формировании оптимальных биомеханических условий функционирования сустава и конечности в целом.

Материал и методы исследования

Предлагаемая работа выполнена на базе отделения крупных суставов Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия". Изучен процесс реабилитации 160 пациентов (190 суставов) в возрасте от 2,5 до 16 лет с врожденным подвывихом и вывихом бедра в период с 1986 по 2004 год. Закономерности развития суставов изучены на основании клинико-рентгенологических исследований до и после лечения у пациентов анализируемой группы. Компьютерная томография тазобедренных суставов произведена у 36 пациентов до лечения и у 29 - после лечения. Стабилометрическое исследование статической устойчивости выполнено у 57 детей (у 42 - после лечения). Функциональное состояние ягодичных и бедренных мышц по данным электромиографии изучено у 96 больных (у 59 - после лечения). 44 пациента (38 - после лечения) обследованы на костном денситометре для определения минеральной плотности подвздошной и бедренной кости. У 78 детей (у 42 - после лечения) выполнено сонографическое обследование тазобедренных суставов. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики.

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена новая система дифференцированной лечебно-оздоровительной реабилитации детей с врожденным вывихом в возрастном аспекте с применением компоновок аппарата Илизарова.

На основании данных клинико-рентгенологического, сонографического исследования изучен характер формирования и развития сустава после закрытого вправления вывиха аппаратом Илизарова в зависимости от возраста пациента и объема оперативного вмешательства. Установлено, что у детей старше двух лет после закрытого восстановления взаимоотношений в сочленении и устранения деформации проксимального отдела бедра не происходит доразвития вертлужной впадины. Доказаны необходимость и преимущества ранней радикальной коррекции тазового компонента сустава при аппаратном закрытом вправлении

вывиха бедра. Для каждой возрастной группы разработан комплекс оптимальных, биомеханически обоснованных хирургических вмешательств. При этом определены показания к реконструктивным операциям, обоснованы отдельные этапы корригирующих вмешательств и порядок их выполнения в зависимости от характера анатомо-функциональных нарушений. Разработаны,

усовершенствованы и внедрены в клинику методы коррекции недоразвитых компонентов сустава, базирующиеся на использовании аппарата Илизарова (патенты РФ №№ 2189794, 2202294, 2190386, 2173545, 2232556, 2169540, 2190371, 2225178, приоритетные справки №№ 2003135674, 2003112581, 2004100758). Предложены и уточнены варианты закрытой центрации головки бедра во впадину с помощью специальных модулей аппарата. Рассчитаны траектории оптимального перемещения головки бедра и последующей центрации ее во впадину (патент РФ № 2209593). Впервые применена декомпрессия при оперативной реориентации вертлужной впадины. Усовершенствованы и обоснованы способы фиксации спицевым аппаратом тазовой кости и ее фрагментов при реконструкции компонентов сустава (патент РФ № 2232558, свидетельство на полезную модель № 11688).

На основании данных рентгенологического и томографического обследования разработаны диагностические приемы, позволяющие определять параметры предполагаемого коррекционного разворота фрагментов бедренной и тазовой кости при выполнении реконструктивных вмешательств (Удостоверения РИД «ВТО» на РП №№ 64/03; 65/03; 116/02; 117/02). В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза (Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП №№: 48/98; 11/99; 10/99; 9/99; 66/03; 67/03). Разработаны мероприятия по повышению эффективности и сокращению продолжительности реабилитационного периода у пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств на тазовом и бедренном компонентах в виде комплекса упражнений для восстановления функции тазобедренного сустава (Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП № 1699; 17/99).

Практическая ценность

В результате комплексного многокомпонентного (рентгенография, компьютерная томография, денситометрия, электромиография, сонография) обследования уточнены особенности анатомо-функциональных изменений сустава при врожденном вывихе бедра в возрастном аспекте. На основании изучения результатов лечения выявлена эффективность разработанной системы реабилитации детей с врожденным вывихом бедра, основанной на дифференцированном применении методик чрескостного остеосинтеза, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, определить возможные осложнения и пути их предупреждения. Разработанные рациональные модули аппарата Илизарова и хирургические приемы упростили техническое исполнение корригирующих операций на компонентах сустава, уменьшили их травматичность и позволили снизить процент осложнений, связанных с развитием асептического некроза головки бедра (4,1 %) и прогрессированием поздних дистрофических изменений проксимального отдела бедренной кости (13,2%).

Применение предложенных способов реконструктивно-восстановительных вмешательств с учетом возраста больного и в соответствии с тяжестью анатомо-функциональных нарушений позволило достигнуть положительные исходы лечения у детей дошкольного возраста в 90 %, у пациентов школьного возраста - в 89 % наблюдений.

Публикации и внедрение результатов сследования

Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО», в детском ортопедическом отделении ФДУ ФБМСЭ г. Москвы, в ортопедическом отделении МУЗ ГКБ №9 г. Челябинска.. Результаты настоящих исследований включены в учебные планы и используются на кафедре травматологии и ортопедии ФГГК и ППС Тюменской медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, включая моно?рафию «Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых». Издано два пособия для врачей. Фрагменты исследований использованы в монографии «Остеохондропатия тазобедренного сустава», которая принята к печати в издательстве «Медицина», г. Москва. Материалы исследований защищены 10 патентами РФ, свидетельством на полезную модель и тремя приоритетными справками на выдачу патента РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: Юбилейной международной конференции «Перспективные направления чрескосгаого остеосинтеза в реконструктивно-восстановительной хирургии: теория и практика» в г. Кургане (8-10 октября 1996г., доклад и стендовый доклад); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 2000 г); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.); VII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт - Петербург 2002 г); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (г. Курган, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (г. Курган, 2004 г.); III Конгрессе A.S.A.M.I. (г. Стамбул, 2004 г.), IX Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт - Петербург, 2004 г); на XXXI областной научно-практической конференции врачей Курганской области (г. Курган, 1999 г); Курганском обществе ортопедов- травматологов (1999 - 2003г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 357 машинописных страницах (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 149 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 509 работ, из них отечественных - 304, зарубежных - 205.

Диссертация выполнена rio плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, номер госрегистрации 01.200.201809.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика поступивших на лечение пациентов

Мы изучили процесс реабилитации 160 больных в возрасте от 2,5 до 16 лет с врожденным подвывихом (59 пациентов) и вывихом (97 пациентов) бедра. Двустороннее поражение отмечено в 30 наблюдениях. Из них у четырех детей односторонний вывих сопровождался подвывихом противоположного бедра. Все пациенты с учетом возраста распределены на три группы. При этом мы ориентировались на периоды формирования тазобедренного сустава, определенные В.И. Садофьевой. В младшую возрастную группу, соответствующую второму и третьему периодам, включен 61 больной в возрасте от 2,5 до 6 лет. Вторая группа, которую составили больные младшего школьного возраста, в общих чертах соответствовала четвертому периоду (7-10 лет) по Садофьевой. Как показали результаты рентгенометрии, оссификация и-образного хряща наблюдается, как правило, с 12 лет. Поскольку этот показатель имел принципиальное значение при определении характера оперативного вмешательства, мы сочли возможным расширить вторую группу за счет детей 11 лет. В старшую возрастную группу (4 и 5 периоды по Садофьевой) отнесены пациенты 12-16 лет.

При анализе результатов типического обследования отмечена корреляция выраженности признаков патологии с возрастом пациентов. В младшей возрастной группе преобладали суставы с вывихом бедра (69 %). Однако значительная хромота выявлена только в 27 % случаев. Дефицит отведения или разгибания в тазобедренном суставе более 20° диагностирован в 17 % наблюдений. Болевой синдром отсутствовал у большинства больных (93 %).

Для детей школьного возраста (7-11 лег) было характерно увеличение числа суставов с выраженным ограничением движений во фронтальной и сагиттальной плоскости (23,3 % и 41,7%). Боли при нагрузке имели место в половине наблюдений. Положительный симптом Тренделенбурга, сопровождавшийся значительным расстройством походки выявлен у 44 детей (92 %).

Клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава в виде болей и хромоты определены у всех больных старшего возраста (12-16 лет). Выраженная контрактура сустава отмечена в 28 % случаев.

При вывихе бедра важное значение придавали мобильности проксимального отдела бедренной кости (симптом Дюпюитрена).

Наибольшее число ригидных суставов выявлено в средней и старшей возрастных группах (20,6 % и 30 %). Среди детей дошкольного возраста ограниченная способность бедра к низведению, отмеченная в 13,3 % случаях, была обусловлена предшествовавшим лечением. В ряде наблюдений отрицательный симптом Дюпюитрена определен у пациентов 8-13 лет, которые до поступления в Центр лечения не получали. При сопоставлении данных клинического обследования с результатами УСГ отмечено, что ригидность сустава всегда сопровождалась реакцией мягкотканного компонента в виде утолщения капсулы и фиброзной оболочки.

Анализ сонографических показателей в возрастном аспекте показал, что у школьников при подвывихе бедра удельный вес суставов с дистрофическими изменениями головки был значительно выше (85,7 %), по сравнению с детьми младшей возрастной группы (18 %). В то же время, структурное состояние бедренных и ягодичных мышц не зависело от возраста и определялось только степенью дислокации бедренной кости.

Согласно результатам электромиографии (ЭМГ), в младшей возрастной группе вывих бедра сопровождался функциональной недостаточностью бедренных и ягодичных мышц на стороне поражения, которая была наиболее значительной для m.gluteus médius и m.gluteus maximus. При подвывихе бедра ухудшение ЭМГ-показателей было менее выраженным и наблюдалось при обследовании ягодичных мышц и прямой мышцы бедра. Среди пациентов 7-11 лет зарегистрировано снижение биоэлектрической активности всех мышц больного сустава, не зависимо от дислокации головки бедра. При этом тяжесть анатомо-функциональных расстройств коррелировала со степенью ухудшения ЭМГ-параметров как на стороне поражения, так и на интактной конечности.

У детей 12-16 лет при вывихе бедра отмечено значительное снижение амплитуды ЭМГ только ягодичных мышц. В случае подвывиха наиболее выраженное ухудшение показателей электромиограммы выявлено со стороны бедренных и средней ягодичной мышцы.

При изучении результатов рентгенографии отмечено, что с возрастом параметры, характеризующие состояние тазового компонента, ухудшались. У детей младшего возраста умеренное

отклонение от нормы ацетабулярного индекса (АИ) и индекса толщины дна впадины (ИТДВ) выявлено соответственно в 9 % и 27 % наблюдений. В средней возрастной группе показатель АИ не превышал 25° в грех составах (5 %). Величина индекса толщины дна впадины более 2,0 зарегистрирована в 10 случаях (16,7 %).

При анализе состояния проксимального отдела бедра отмечено увеличение удельного веса суставов с деформацией головки среди больных средней (26,7 %) и старшей (74 %) возрастной группы. Показатели шеечно-диафизарно! о угла (ШДУ) у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенно не отличались. Однако значительное увеличение ШДУ у пациентов второй группы наблюдали только при подвывихе бедра. Для больных старшего возраста было характерно снижение удельного веса суставов с выраженной вальгусной деформацией шейки бедра (7,8 %) и увеличение числа наблюдений с варусной деформацией шейки (17,6 %). При изучении показателя угла антеверсии мы не выявили зависимости его величины от степени дислокации бедренной кости и возраст пациентов.

Применение компьютерной томографии (КТ) при

обследовании 36 пациентов показало ее высокую информативность и важность для планирования оперативного вмешательства. КТ позволила более точно определить угол антевсрсии проксимального отдела бедра и дала возможность рассчшать величину необходимой деторсии с учетом отклонения эпифиза от оси шейки. Томографический показатель "впадина-головка", указывавший на соответствие размеров компонентов сочленения, использовали для решения вопроса о возможности восстановления взаимоотношений в тазобедренном суставе. Томографические показатели, характеризовавшие состояние ацетабулярного компонента, учитывали при проектировании вмешательства на тазовой кости. Для детей 2,5-10 лет наличие дефицита вертлужной впадины 1 и IV типа, сопровождавшееся увеличением угла горизонтальной инклинации, указывало на необходимость наклона ацетабулярного фрагмента в сагиттальной плоскости. У пациентов 11-16 лет умеренно выраженное недоразвитие вертлужной впадины (томографические критерии патологии: I и II тип, индекс горизонтальной глубины впадины 2,5-3,0) свидетельствовало о возможности применения периацетабулярной остеотомии. В то же время значительный дефицит ацетабулярного компонента (IV тип впадины, индекс горизонтальной глубины впадины > 4.0,

горизонтальный коэффициент «впадина-головка» < 1,0) у больных старшего возраста с вывихом бедра расценивали как показание для выполнения паллиативной опорной остеотомии бедра.

Результаты денситометрического обследования показали, что независимо от возраста и степени анатомо-функциональных нарушений у всех пациентов патология сустава сопровождалась уменьшением минеральной плотности (МП) надвертлужной области, которое было более выраженным (35 %) у детей дошкольного возраста. Изменение МП верхнего края вертлужной впадины и головки бедра определялось характером взаимоотношений в сочленении. Нарушение контакта между суставными элементами способствовало значительной деминерализации головки (30-31 %) и всей крыши впадины (2529 %). При подвывихе бедра существенное снижение костной плотности (21-23 %) отмечено в верхневнутреннем отделе вертлужной впадины. МП наружного края крыши была уменьшена незначительно, что, по-видимому, связано с перемещением зоны максимальной гравитационной нагрузки на этот участок вертлужной впадины. Снижение минеральной плотности головки при подвывихе бедра наблюдали только у детей в возрасте 7-11 лет. Для подростков была характерна умеренная (17,2 %) деминерализация шейки бедренной кости.

Методики реконструктивно-восстановительных операций

Реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление взаимоотношений в тазобедренном суставе, выполнены у 142 пациентов (172 сустава). Все методики предполагали использование аппарата Илизарова. Основным фактором, определяющим возможность его применения при лечении детей с врожденным вывихом бедра, является стабильность тазовой опоры. Поэтому одной из задач исследования было совершенствование способов фиксации подвздошной кости. На основании данных морфометрического исследования, а также анализа результатов компьютерной томографии определены оптимальные зоны тазовой кости для установки спиц и предложен способ, предусматривавший их введение только в крыло подвздошной кости и обеспечивавший обязательное прохождение спиц через наиболее широкие участки костной ткани на уровне tuberositas iliaca и facies auricularis (Пат. № 2232556 РФ). Результаты стендовых испытаний на биопрепарате показали, что

при расположении спиц указанным способом жесткость фиксации была на 30-40 % выше по сравнению с вариантом, предполагавшим проведение аналогичного количества спиц через переднюю полуокружность крыла и надвертлужную область.

Другим направлением в решении проблемы фиксации тазовой кости была разработка модуля, предусматривающего применение консольных фиксаторов и позволяющего устанавливать аппарат на передней поверхносш тела пациента (Свидетельство на полезную модель № 11688, РФ). Согласно результатам стендовых испытаний, при использовании консольных спиц стабильность тазовой опоры уменьшалась в четыре раза по сравнению со сквозными спицами. Поэтому данный модуль, как правило, применяли в виде узла, состоявшего из двух секторов дуги, или устанавливали на интактную половину таза в качестве дополнения к дуговой опоре.

Проведенные остеометрические и экспериментальные исследования, а также анализ течения послеоперационного периода позволили определить оптимальные варианты модулей аппарата учетом возраста пациента и объема оперативного пособия. В младшей возрастной группе (2,5-6 лет), при подвывихе бедра, когда предполагается вмешательство только на бедренном компоненте и разгрузка сустава в течение 1-1,5месяцев, достаточно использовать сектор дуги, который фиксируют на одном крыле подвздошной кости с помощью четырех консольных спиц. При необходимости радикальной коррекции тазового компонента показано применение дуговой опоры (четыре сквозные перекрещивающиеся спицы с упорными площадками) или модуля в виде двух секторов дуги, которые устанавливают на обе подвздошные кости (восемь консольных спиц). Использование двухсекторной компоновки целесообразно у детей с большим запасом мягких тканей. У пациентов с вывихом бедра необходимо применять дуговую опору, которую фиксируют на крыле подвздошной кости с помощью четырех сквозных перекрещивающихся спиц с упорными площадками.

При лечении детей 7-9 лет показания для использования вариантов компоновок аппарата аналогичные. В случае применения консольных фиксаторов, число их должно быть не меньше шести. При использовании дуги целесообразно введение четырех сквозных перекрещивающихся и одной консольной спицы. У пациентов 10-11 лет для транспозиции вертлужпой впадины дополнительно к дуговой опоре необходимо устанавливав на противоположное крыло сектор дуги.

Для больных старшего возраста при выполнении ацетабулопластики или для разгрузки сустава достаточно одной ду1и, при установке которой желательно проведение четырех сквозных неперекрелцивающихся и одной - двух консольных спиц. При оперативных вмешательствах, предполагающих реориентацию ацетабулярного фрагмента указанный модуль дополняется установкой сектора дуги на интактную подвздошную кость.

Анализ течения послеоперационного периода 72 пациентов, среди которых 20 % составили дети 2,5-4 лет, показал, что дифференцированное использование предложенных нами вариантов фиксации тазовой кости позволило практически исключить гнойно-воспалительные осложнения в области подвздошной кости

Независимо от возраста больного и выраженности анатомо-функциональных нарушений реконструктивно-восстановительные операции предусматривали закрытое погружение головки бедра во впадину. При центрированном положении головки бедра производили коррекцию недоразвитых компонентов сочленения. При подвывихе бедра закрытую центрацию осуществляли посредством одномоментного отведения (или приведения в случае варусной деформации шейки), внутренней ротации и сгибания бедра. При вывихе производили постепенное закрытое вправление. Технология постепенной закрытой центрации включала низведение головки до передне-нижнего края впадины, ориентацию ее ошосительно суставной ямки и дозированное перемещение головки во впадину. Траекторию необходимого низведения бедра рассчитывали по данным компьютерной томографии, учитывая смещение проксимального отдела бедренной кости относительно впадины (патент РФ № 2209593) Перемещение головки на запланированный уровень исключало дополнительные манипуляции, связанные с устранением возможной латеропозиции или медиализации проксимального отдела бедра, что не только сокращало продолжительность постепенной закрытой центрации, но и снижало фавматизацию головки бедренной кости и окружающих сустав мягких тканей. Темп низведения устанавливали в зависимости от типа ригидности сустава, который определяли по выраженности симптома Дюпюитрена с учетом сонографических показателей суставной капсулы. При повышенной мобильности сустава (1 тип) перемещение бедра осуществляли по 0,5 мм 3-4 раза в сутки. В случае значительной ригидности мягкотканного компонента (3 тип) суточная величина низведения составляла 0,5-0,75 мм. У пациентов со вторым

типом ригидности сустава устанавливали темп дистракции 0,25 мм 4 раза в сутки. Продолжительность периода низведения зависела от степени дислокации головки бедра. У детей дошкольного и младшего школьного возраста при маргинальном вывихе она составила 18,1±3,34 дня, при надацетабулярном вывихе - 30,5±2,6 дня, при подвздошном вывихе - 52,4±3,26 дня. Средняя продолжительность периода низведения у девяти пациентов старшего школьного возраста была 62,3±2,61 дня.

Ориентацию эпифиза относительно ацетабулярной ямки осуществляли одномоментно под наркозом, путем отведения, сгибания и внутренней ротации конечности таким образом, чтобы ось бедра была параллельна линии, соединяющей центры головки и вертлужной впадины. Погружение головки производили по направляющим стержням, установленным вдоль оси бедра, путем нейтрализации дистракционных усилий. Средняя продолжительность постепенного перемещения головки во впадину составила 11,4±2,35 дня.

Коррекция бедренного компонента выполнена у 98 пациентов (116 суставов). В зависимости от характера деформации проксимального отдела бедра применяли три варианта остеотомий: межвертельную, чресшеечную и остеотомию в нижней трети бедра. Коррекция вальгусной деформации шейки и избыточной антеверсии с помощью межвертельной остеотомии произведена в 85 суставах. Показанием для ее выполнения у детей дошкольного возраста были величина шеечно-диафизарного угла более 140°, угла антеверсии более 40°. У пациентов школьного возаста - величина ШДУ более 130° и угла антеверсии более 30°. Независимо от возраста пациента шеечно-диафизарный угол уменьшали до 120-125°. Величину необходимой деюрсии определяли по разнице между углом антеверсии шейки бедра пациента и нормальным возрастным показателем, учитывая при этом отклонение эпифиза от оси шейки.

Важное значение придавали определению артикуло-трохантерной дистанции (ЛТД). Для этого бедро устанавливали в положение отведения и внутренней ротации, величина которых соответствовала углам предполагаемой коррекции вальгусно-торсионной деформации проксимального отдела бедренной кости. В указанном положении производили рентгенографию в переднезадней проекции. По рентгенограмме измеряли кратчайшее расстояние между верхушкой большого вертела и горизонтальной линией, проведенной через верхний полюс головки. Снижение

показателя АТД до 5 мм рассматривали как показание для выполнения чресшеечной варизирующей остеотомии бедра. Данное вмешательство было произведено у трех пациентов

В 14 наблюдениях для устранения только торсионной деформации использована остеотомия в нижней трети бедра.

Анализ послеоперационного формирования 74 суставов после выполнения варизирующей остеотомии бедра показал, что ревальгизация в пределах 10° произошла в пяти наблюдениях (6,8 %), среди которых трое пациентов были старше 10 лет. При изучении 86 суставов после устранения избыточной антеверсии мы также не выявили зависимости рецидивирования торсионной деформации (8,1 %) от возраста больных. По нашему мнению, причиной указанных осложнений была неадекватная коррекция угловых величин проксимального отдела бедра, своевременно не диагностированная в послеоперационном периоде. Для предупреждения формирования наружноротационной контрактуры тазобедренного сустава после коррекции бедренного компонента мы фиксировали тазобедренный сустав в положении максимальной внутренней ротации в течении 1,5-2 месяцев. При изучении ближайших результатов лечения отмечено, что практически во всех суставах после снятия аппарата наблюдалось ограничение движений в горизонтальной плоскости. Стойкая контрактура, для разрешения которой потребовалось более трех месяцев, выявлена в 17 случаях (14,7 %). Однако порочная наружноротационная установка сформировалась только в трех суставах. Дефицит ротационных движений наблюдали только у пациентов, которым была произведена межвертельная остеотомия. Во всех случаях выполнения деторсионной остеотомии в нижней трети бедра ротационные движения восстановились в течение первых месяцев после снятия аппарата. Полученные результаты свидетельствуют, что фиксация тазобедренного сустава не только обеспечивает его декомпрессию, но и является средством профилактики наружноротационной контрактуры, позволяющим воздержаться от дополнительного вмешательства на мягкотканном компоненте сочленения. Анализ течения реабилитационного периода не выявил зависимости функциональных исходов от уровня пересечения бедренной кости при коррекции торсионной деформации проксимального отдела бедра.

В 73 наблюдениях (83 сустава) коррекция бедренного компонента сочеталась с операцией на тазовой кости.

В 20 случаях подвывиха бедра (28 суставов) при умеренной

дисплазии вертлужной впадины указанное вмешательство применено в изолированном виде. У трех пациентов произведена чресшеечная варизирующая остеотомия. В 17 наблюдениях (25 суставов) использована межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия. При изучении послеоперационно1 о развития суставов у шести детей (9 суставов) дошкольного возраста (рентгенологические критерии патологии впадины до лечения: АИ - 24,3-5,056°, ИТДВ -2,04±0,082) отмечено, что во всех наблюдениях величина ацетабулярного индекса существенно не менялась и через три года составила 25,2±4,163°. В то же время в шести суставах выявлена тенденция к уменьшению ИТДВ, величина которого через три года после лечения была 1,84±0,048. Средняя величина угла Виберга после операции была 19,6°. а через три года - 14,5°. Послеоперационные изменения вертлужной впадины у 10 детей (13 суставов) 7-11 лет также заключались в постепенном уплощении впадины. Через три года ИТДВ уменьшился на 0,22±0,038, средняя величина угла Виберга составила 11,5°.

В пяти наблюдениях децентрация головки бедра была обусловлена субкапигальной вальгизацией эпифиза, сочетавшейся с укорочением шейки и высоким стоянием большого вертела. Нами разработан метод чресшеечной корригирующе - удлиняющей остеотомии бедренной кости, предполагавший дозированное устранение всех компонентов деформации, восстановление длины шейки и нормализацию положения большого вертела (Заявка № 2003135674 на выдачу патента РФ). Указанное вмешательство также было применено в изолированном виде.При изучении результатов лечения отмечено, что во всех наблюдениях удалось улучшить шеечно-эпифизарные взаимоотношения, что проявлялось в виде уменьшения угла Альсберга, а также приблизить рентгенологические характеристики большого вертела (АТД) к нормальным показателям.

Оперативная коррекция дисплазии вертлужной впадины

произведена у 112 детей (131 сустав). Характер и объем вмешательства устанавливали в зависимости от возраста пациента и степени анатомо-функциональных нарушений. Для больных дошкольного возраста при умеренной дисплазии вертлужной впадины (АИ в пределах 30°. ИТДВ не менее 2,0), нами разработаны приемы, заключавшиеся в нарушении целостности периацетабулярной зоны с помощью остеоперфорации. спицевой туннелизации и предполагавшие установку сквозных и консольных спиц в указанной области (Пат. № 2190368 РФ, Пат. №2202294 РФ) В послеоперационном периоде путем вращения и натяжения

этих спиц производили пролонгированное механическое раздражение надвертлужной области. Изучение результатов лечения 12 детей (16 суставов), которым была выполнена остеоперфорация и спицевая туннелизация надацетабулярной области, выявило в большинстве случаев (14 суставов) постепенное углубление вертлужной впадины и уменьшение ацетабулярного индекса, которое продолжалось в течение 6-18 месяцев после лечения. Через три года АИ уменьшился на 9,75±1,802°, ИТДВ увеличился на 0,32±0,065Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не было достигнуто нормального формирования тазобедренного сустава. Рентгенологические признаки развития вертлужной впадины были более выражены у пациентов 3-4 лет. Пролонгированная спицевая туннелизация без остеоперфорации (7 суставов) в ряде случаев (5 суставов) оказывала стимулирующее воздействие на развитие суставной впадины, которое проявлялось только в виде уменьшения угла наклона крыши. Через три года величина АИ в указанных наблюдениях снизилась на 7,8± 1,483°. При этом глубина ацетабулярной ямки не увеличивалась. При использовании данных методик у пяти детей (8 суставов) младшего школьного возраста положительный результат был отмечен только в двух наблюдениях. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что спицевую туннелизацию и пролонгированную стимуляцию периацетабулярной области целесообразно использовать у детей 2—4 лет при подвывихе бедра, сопровождающемся умеренным недоразвитием вертлужной впадины (АИ в пределах 25°, ИТДВ-2,5). Применение остеоперфорации и периацетабулярной пролонгированной стимуляции показано у пациентов до шести лет при подвывихе бедра с более выраженным дефицитом крыши впадины (АИ не более 30°) при ее достаточной глубине (ИТДВ не менее 2,0). В случае вывиха бедра мы допускаем использование данного метода у детей 2-4 лет в качестве промежуточного этапа, когда общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию на тазовой кости.

При лечении 29 детей дошкольного возраста (34 сустава) для коррекции тазового компонента применены различные варианты остеотомии подвздошной кости. В 28 случаях выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости. В пяти наблюдениях, когда деформация надацетабулярной области затрудняла расположение в ней спиц, использована описанная Е.С. Тихоненковым илеосакральная остеотомия. Реориентацию вертлужной впадины осуществляли двумя способами. В 10 случаях использован вариант,

предусматривавший транспозицию ацетабулярного фрагмента путем накатывания его на головку бедра и последующую фиксацию в корригированном положении с помощью модуля аппарата Илизарова (Пат. № 2190371 РФ). Указанный прием был достаточно эффективен у пациентов с подвывихом бедра. Средняя величина наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости была 19,2±1,786°.Однако, при использовании его у детей с вывихом бедра были отмечены определенные трудности при транспозиции ацетабулярного фрагмента, связанные с необходимостью перемещения впадины в условиях стабилизации тазобедренного сустава аппаратом. При уменьшении жесткости фиксации возникала угроза выталкивания головки из суставной ямки. Для преодоления указанного недостатка был разработан способ транспозиции вертлужной впадины, который предусматривал ее перемещение вместе с бедром, сохраняя при этом достигнутые во время закрытой центрации взаимоотношения между суставной ямкой и головкой бедренной кости (Пат. № 2232558 РФ). Предложенный вариант фиксации ацетабулярного компонента исключал компрессию суставных поверхностей при коррекционном развороте и увеличивал разрешающую способность вмешательства в плане ротации впадины. При использовании данного приема в 14 наблюдениях средняя величина латерального наклона ацетабулярного фрагмента составила 27,5±2,644°. В пяти наблюдениях осуществлена постепенная транспозиция вертлужной впадины фрагмента с образованием дистракционного регенерата. Это позволило сократить продолжительность фиксации фрагментов подвздошной кости на 2530 дней. На основании анализа течения послеоперационного периода мы пришли к выводу, что постепенная реориентация ацетабулярного компонента целесообразна только у больных с подвывихом бедра при умеренно выраженной, не требующей коррекции деформации проксимального отдела бедренной косги. При вывихе бедра желательно производить одномоментный разворот вертлужной впадины, поскольку указанное вмешательство является, в первую очередь, средством стабилизации достигнутых в результате постепенной закрытой центрации взаимоотношений в тазобедренном суставе.

У одной пациентки с выраженным недоразвитием вертлужной впадины (АИ-480, ИТДВ-0,8) произведена двойная остеотомия подвздошной кости, которая предусматривала транспозицию вертлужной впадины и выполнение периацетабулярной остеотомии.

Изучение динамики послеоперационного развития 28 суставов показало, что реориентация ацетабулярного фрагмента в большинстве наблюдений (25 суставов) позволила компенсировать дефицит покрытия головки (средняя величина угла Виберга составила 25,6°) и способствовала ремоделированию впадины в виде се углубления и изменения формы. Через два года в девяти суставах ацетабулярная ямка приобрела сферичную форму

Реконструктивные операции на тазовой кости были выполнены 35 пациентам (37 суставов) в возрасте 7-11 лет. В 29 наблюдениях (31 сустав) произведена остеотомия подвздошной кости и транспозиция вертлужной впадины. Увеличения подвижности ацетабулярного компонента достигали путем Г-образного пересечения безымянной кости. При выполнении этого вмешательства использовачи элементы операции Дега и углообразной остеотомии, описанной Е.С. 'Гихоненковым. Однако, ведущую роль в решении проблемы ригидности лонного сочленения сыграло внедрение вышеописанного варианта наклона вертлужной впадины вместе с центрированной головкой бедра. Использование указанного приема, а также повышение стабильности тазовой опоры за счет установки дополнительного сектора дуги на противоположную подвздошную кость у детей 9-11 лет, позволяло осуществлять необходимую транспозицию вертлужной впадины даже при частичной оссификации и-образного хряща. Средняя величина наклона ацетабулярного фрагмента после операции составила 23,9±3,21°.

В шести наблюдениях коррекцию крыши вертлужной впадины производили по методике, разработанной В.И. Шевцовым и В.М. Куртовым, которая заключалась в выполнении периацетабулярной остеотомии и дозированном наклоне сформированного отщепа с помощью оригинального устройства. Указанное вмешательство было достаточно эффективным при подвывихе бедра (3 сустава), когда недоразвитие крыши (АИ - 3540°) сочеталось с умеренным утолщением дна впадины (ИТДВ - 1,51,9). Нами не отмечено случаев значительной деформации свода впадины, которая является одним из недостатков ацетабулопластики. Постепенное формирование крыши вертлужной впадины, предполагавшее образование дистракционного регенерата, позволило в среднем на 20-25 дней сократить продолжительность последующей фиксации по сравнению со способами, предусматривающими транспозицию ацетабулярного фрагмента. При вывихе бедра остеопороз надвертлужной области.

развивавшийся во время постепенной закрытой центрации, создавал определенные технические сложности при установке устройства и затруднял перемещение сформированного отщепа. В одном наблюдении при выраженном уплощении ацетабулярной ямки (ИТДВ-1,1) достаточный наклон крыши впадины (АИ-130) не обеспечил полного покрытия головки бедра (СПГВ-85%). Анализ динамики показателей красной крови в послеоперационном периоде показал, что использованный нами вариант периацетабулярной остеотомии был более травматичным по сравнению с транспозицией вертлужной впадины. По-видимому, это объяснялось выполнением широкого доступа к надацетабулярной области в связи с необходимостью визуального контроля при установке дистракционного устройства. Изучение процесса

послеоперационного развития тазового компонента 31 сустава показало, что независимо от способа реконструктивного вмешательства у пациентов 7-11 лет полного ремоделирования вертлужной впадины не происходило. Через три года в 27 наблюдениях, в которых была достигнута достаточная центрация головки во впадине (средняя показатель угла Виберга 22,1°) средняя величина ИТДВ составила 2,4±0,076. На основании анализа нашего материала мы пришли к выводу, что применение ацетабулонластики в данной возрастной группе целесообразно только при подвывихе бедра, сопровождающемся достаточной глубиной впадины (ИТДВ не менее 1,5). При вывихе бедра, а также при выраженном уплощении впадины стабилизацию достигнутых взаимоотношений в суставе необходимо осуществлять путем изменения пространственного положения ацетабулярного фрагмента.

Коррекция тазового компонента произведена 29 пациентам старшего школьного возраста (12-16 лет). В 13 наблюдениях применены методики ацетабулоштастики. Из них в семи случаях осуществляли постепенный наклон сформированного отщепа с помощью дистракционного устройства. С целью преодоления вышеуказанных недостатков данного вмешательства (сложность установки дистрактора в условиях остеопороза, необходимость выполнения широкого доступа), был разработан вариант периацетабулярной остеотомии, предполагавший образование костного фрагмента в надвертлужной области полузакрытым способом. Наклон сформированного отщепа производили одномоментно. Последующую стабилизацию его осуществляли консольными и сквозными спицами (Пат. № 2173545 РФ).

Указанный способ фиксации давал возможность в случае необходимости изменясь положение остеотомированных фрагментов подвздошной кости в процессе лечения. Метод был использован при лечении шести пациентов. Анализ течения ' послеоперационного периода показал, что предложенный вариант периацетабулярной остеотомии был менее травматичным в плане кровопотери, по сравнению с дистракционным способов ацетабулопластики. Однако средние сроки фиксации костных фрагментов в корригированном положении были на 30 - 40 дней больше по сравнению с методом, предполагавшим постепенное формирование крыши вертлужной впадины. У десяти пациентов в результате выполнения периацетабулярной остеотомии угол вертикального отклонения впадины увеличился до 44+1,098°, ацегабулярная ямка имела овальную форму. Средний показатель угла Виберга после снятия аппарата был 27,6± 1,125°. В процессе динамического наблюдения за состоянием тазового компонента отмечено, что несмотря на сохранение пространственной ориентации ацетабулярного фрагмента развитие его сопровождалось увеличением толщины дна впадины, которая в трех случаях через 2 года приобрела плоскую форму. Уплощение вертлужной впадины сопровождалось снижением показателя СПГВ до 80-85 % и уменьшением угла Виберга, средний показатель которого в указанный срок составил 21,2°.

У трех пациентов с вывихом бедра периацетабулярная остеотомия не обеспечила стабилизации центрированной во впадине головки бедра. В указанных случаях в течение первых шести месяцев после снятия аппарата диагностирован рецидив вывиха.

В 16 наблюдениях коррекцию тазового компонента производили путем изменения пространственного положения вертлужной впадины, мобилизацию которой осуществляли с помощью двойной (3 сустава) или тройной остеотомии таза (13 суставов). Предложенный вариант выполнения тройной остеотомии таза (Заявка № 2003112581 на выдачу патента РФ), являющийся аналогом операции Steel, позволил преодолеть известные недостатки этого вмешательства, которые связаны с трудностью разворота и удержания вертлужной впадины в корригированном положении, компрессией элементов сочленения, а также с опасностью формирования ложного сустава лонной и седалищной костей. Использованный рациональный модуль аппарата давал возможность осуществлять транспозицию ацетабулярного фрагмента в

соответствии с предоперационными расчетами и обеспечивал управление его пространственным положением в послеоперационном периоде. Пересечение костей таза производили полузакрытым способом через три раздельных доступа, что позволило уменьшить техническую сложность вмешательства и снизить величину интраоперационной кровопотери. Сравнение уровня содержания эритроцитов и гемоглобина у пациентов после тройной остеотомии таза и у детей 7-11 лет после остеотомии подвздошной кости не выявило достоверных различий. Это позволило предположить, что травматичность указанных вмешательств в плане объема кровопотери существенно не отличалась. В большинстве наблюдений (15 суставов) пространственная реориентация ацетабулярного фрагмента обеспечила полное покрытие головки бедра крышей впадины. Средняя величина угла Виберга, имевшая до операции отрицательное значение, через 1,5 года составила 30°.

Оперативное вмешательство на тазовой кости без реконструкции проксимального отдела бедра произведено у 41 пациента (47 суставов). Наиболее благоприятные результаты получены у детей дошкольного возраста (19 суставов). Среди школьников (28 суставов) в трех наблюдениях через 1,5 —2 года после лечения отмечено увеличение торсионной деформации проксимального отдела бедра, которая послужила причиной латеропозиции головки бедренной кости.

Реконструкшвные операции на обоих компонентах сустава выполнены у 73 больных (83 сустава). В случаях, когда для коррекции диснлазии вертлужной впадины использовали периацетабулярную стимуляцию и периацетабулярную остеотомию, их производили одновременно с операцией на бедренной кости (26 суставов). В 10 наблюдениях корригирующая остеотомия бедра сочеталась с транспозицией вертлужной впадины (Пат. № 2190371 РФ). Анализ процесса выполнения операции и течения раннего послеоперационного периода показал, что данное вмешательство было технически сложным и достаточно травматичным. Для преодоления указанного недостатка мы сочли целесообразным производить операции на тазовой и бедренной костях раздельно. При этом сначала устраняли дефицит вертлужной впадины, а через 3-4 недели выполняли корригирующую остеотомию бедра. Продолжительность промежутка между операциями определяли, исходя из приблизительной разницы в необходимых сроках фиксации для подвздошной и бедренной костей. Исключение составили три

пациента младшего школьного возраста, у которых вывих бедра сочетался с варусной деформацией шейки бедренной кости. В этих случаях деторсионно-вальгизирующую остеотомию производили после окончания низведения, затем последовательно выполняли постепенное закрытое вправление вывиха и коррекцию крыши впадины при цетрированном положении головки бедра (Заявка № 2004100758 на выдачу патента РФ).

Использованные методики лечения не предусматривали выполнения укорачивающей остеотомии бедра и декомпрессивных операций на мягкогканном компоненте сустава. Профилактику дистрофических изменений в головке бедренной кости осуществляли путем создания режима декомпрессии между суставными поверхности, который включал рентгенологический контроль за шириной суставной щели и выполнение еженедельной поддерживающей диаракции 0,5-1,0 мм между тазовой и бедренной опорами.

При лечении 18 пациентов 14-16 лет, у которых выраженные анатомо-функциональные нарушения не позволяли восстановить оптимальные взаимоотношения в тазобедренном сочленении, использовали варианты двойной опорной корригирующе-удлиняющей остеотомии бедра. Показания к методике устанавливали на основании данных клинического и рентгенологического обследования. Клинические признаки: смещение проксимального отдела бедра более 6 см, ригидность тазобедренного сочленения (Ш тип), обусловленная наличием неоартроза надацетабулярной области или Рубцовыми изменениями окружающих сустав мягких тканей. Ренгенологические признаки: несоответствие размера головки бедра объему ацетабулярной ямки (коэффициент «впадина-головка» < 1,0 или > 2,0); деформация, дефект головки бедра, уплощение вертлужной впадины (индекс глубины впадины > 4,5).

Результаты дополнительных методов исследования

Электромиографическое обследование 59 пациентов показало, что после снятия аппарата функциональная активность бедренных и ягодичных мышц была снижена. У детей дошкольного возраста амплитудно-частотные характеристики прямой мышцы бедра восстанавливались через шесть месяцев. Через 1,5 года они превышали показатели интактного сустава на 10-20 %. Динамика ЭМГ-параметров остальных тестируемых мышц зависела от степени дислокации бедра. При подвывихе бедра амплитуда электромиограмм m. Biceps femoris и ягодичных мышц достигала

исходного уровня через 12 месяцев и в срок 1,5 года соответствовала состоянию контралатеральной конечности. У пациентов с вывихом бедра угнетение биоэлектрической активности указанных мышц было более выраженным (50-55 %). Через 18 месяцев их ЭМГ-показатели превышали дооперационный уровень, однако, были на 15-20 % ниже параметров интактного сустава.

У пациентов младшего школьного возраста амплитудно-частотные характеристики бедренных и ягодичных мышц достигали исходного уровня через 1,5 года после снятия аппарата. Процессы восстановления протекали быстрее при подвывихе бедра. Однако независимо от степени дислокации, ЭМГ-параметры всех тестируемых мышц были ниже показателей интактного сустава. Более выраженные различия (22-30 %) наблюдали у детей с вывихом бедра. Электромиографическое обследование семи детей в более отдаленные сроки показало, что при подвывихе бедра полное функциональное восстановление всех мышц происходило через 22,5 года. У пациентов с вывихом бедра через три года биоэлектрическая активность ягодичных мышц была ниже показателей контралатеральной конечности.

Как показали результаты ЭМГ-обследования больных старшего школьного возраста, оперативное вмешательство не вызывало значительного ухудшения функционального состояния т. rectus femoris и т. biceps femoris, амплитудные характеристики которых восстанавливались до уровня интактного сустава через 1218 месяцев после снятия аппарата. У пациентов с подвывихом бедра выраженное снижение биоэлектрической активности отмечено только со стороны средней ягодичной мышцы (29,2 %). Через 1,5 года ее электромиографические параметры достигали исходного уровня и составляли 85 % от нижней границы контрольной нормы. Функциональное состояние большой ягодичной мышцы на стороне поражения существенно не ухудшалось и в срок 12 месяцев соответствовало ЭМГ-показателям противоположной конечности. У больных с вывихом бедра наблюдали снижение амплитуды произвольной активности ш. gluteus maximus и m. gluteus médius на 35-40 %. Электромиографические параметры тестируемых мышц достигали дооперационного уровня через 18 месяцев, однако были ниже анатогичных показателей интактного сустава на 13-16 %.

Стабилометрическое исследование выполнено у 42 больных через 1,5-2 года после лечения. Результаты стандартного обследования показали, что во всех наблюдениях произошло

улучшение показателей статической устойчивости в виде уменьшения площади девиации проекции общего центра давления (ОЦД), которая соответствовала нормальным возрастным значениям и составила у детей дошкольного возраста -204,7±21,363 у.е., у пациентов младшего школьного возраста -216,9^25 у.е., у пациентов старшего школьного возраста - 124,8±11,86 у.е. При одностороннем поражении (38 больных) сохранилась ориентация вектора смещения в сторону интактной конечности. Длина его превышала показатель контрольной нормы на 40-60 %.

При проведении стабилометрического мониторинга у детей дошкольного и младшего школьного возраста (30 пациентов) опорная реакция первого типа зарегистрирована в 12 наблюдениях. В 14 случаях отмечено повышение балансировочной активности стоп в виде увеличения времени сохранения опорной компенсации (4-5 минут). У трех пациентов 4-5 лет сохранился третий тип опорной реакции.

Результаты стабилометрии 12 больных старшего школьного возраста показали, что в трех наблюдениях в результате лечения увеличилась статическая устойчивость, что проявилось в виде изменения типа опорной реакции. В остальных случаях сохранился первый тип опорной реакции.

Согласно результатам обследования 38 детей на костном денситометре, у всех пациентов через полгода после снятия аппарата минеральная плотность подвздошной и бедренной кости на стороне поражения была снижена. Наиболее значительное уменьшение МП по сравнению с исходным уровнем отмечено у больных дошкольного (39 %) и старшего школьного возраста (42 -45 %). У детей 4-6 лет с вывихом бедра в течение реабилитационного периода костная плотность компонентов сочленения увеличивалась и достигала нормальных показателей через 1,5 года после снятия аппарата. Наиболее длительно процесс минерализации протекал в шейке бедренной кости. У пациентов младшего школьного возраста с вывихом бедра в указанный срок наблюдали восстановление плотности надвертлужной области и шейки бедренной кости. МП головки бедра превышала исходный показатель, однако была на 13,8 % ниже плотности головки интактного сустава.

При подвывихе бедра у больных 7-11 лет через 6 месяцев после снятия аппарата выраженное снижение МП отмечено в шейке бедра (25,4 %) и крыше вертлужной впадины (23,4 %). Деминерализация головки бедренной кости была незначительной. Костная плотность

всех компонентов сочленения нормализовалась через 18 месяцев.

У пациентов старшего школьного возраста с подвывихом бедра деминерализация суставных элементов после снятия аппарата была равномерной. Наиболее значительное уменьшение МП отмечено в головке бедренной кости (44,7 %) и крыше вертлужной впадины (42,2 %). Денситометрические показатели тазового компонента и шейки бедра соответствовали состоянию интактного сустава в срок 1,5 года. Минеральная плотность головки через 18 месяцев приближалась к дооперационному уровню, однако, была на 10 % ниже плотности головки нелеченого бедра.

Результаты сонографического обследования 35 детей с вывихом бедра показали, что оперативное восстановление взаимогношений в сочленении в большинстве случаев (33 сустава) сопровождалось умеренными дистрофическими изменениями со стороны головки и окружающих сустав мягких тканей. Эпифиз приобретал уплощенную форму, имел прерывистый контур. Структура субхондрального слоя была неоднородная по плотности, содержала глыбчатыс образования и мелкие фрагменты. Реакция суставной капсулы проявлялась в ее утолщении и фрагментации фиброзной оболочки. Указанные нарушения постепенно регрессировали. Через 1,5-2 года в большинстве случаев восстанавливалась непрерывность контура эпифиза, верхушка которого сохраняла неровную форму. Субхондральный слой имел однородную структуру. Толщина капсулы сустава превышала нормальные возрастные показатели только у детей школьного возраста.

Сонографическое исследование бедренных мышц выявило уменьшение их толщины, нарушение мышечной исчерченности и повышение эхоплотности на 10-22 %, которые сохранялись в течение 18 месяцев. Структура ягодичных мышц восстанавливалась через 2-2,5 года после снятия аппарата.

Восстановление пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе при подвывихе бедра (29 суставов) сопровождалось невыраженными дистрофическими изменениями в головке бедренной кости и капсульно-мышечном аппарате, которые, как правило, наблюдались у пациентов школьного возраста и купировались в течение 12 месяцев после завершения лечения в аппарате.

Анатомо-функциональные результаты лечения

Для оценки анатомо-функциональных исходов лечения использована интегральная схема, состоявшая из клинических, сонографических и рентгенологических критериев-признаков, каждый из которых определяли по трехбалльной системе. По отношению итоговой суммы баллов к числу рассматриваемых характеристик вычисляли индекс эффективности. Данная схема в основном соответствовала методике IЩТО. Некоторые клинические признаки в зависимости от возраста пациента оценивали в соответствии с критериями McKay, Colton. Tonnis. Рентгенологические показатели центрации головки бедра во впадине определяли соответственно классификации Severin и Reimers.

При величине индекса эффективности 2,4-3 результат лечения расценивали как хороший, что соответствовало II группе ЦИТО, и по рентгенологическим критериям - la, I в, II классу Severin-MacRwen. У пациентов с И, от 2,3 до 1,8 исход лечения признавали удовлетворительным (III группа ЦИТО и TII класс Severin). Индекс эффективности менее 1.8 соответствовал неудовлетворительному анатомо-функциональному результату.

Результаты лечения детей дошкольного возраста (2,5-6 лет)

Отдаленные анатомо-функциональные исходы лечения изучены у 53 пациентов (70 суставов) в срок от 1,5 до восьми лет (средний срок 3 года 5 месяцев). Удельный вес положительных результатов составил 90%. При подвывихе бедра (20 суставов) отрицательных исходов не зарегистрировано. Во всех случаях отмечено полное восстановление опорности и функции конечности. В семи суставах после коррекции только бедренного компонента сохранились рентгенологические признаки дефицита вертлужной впадины, который проявлялся уменьшением показателей угла Виберга (13-19°) и С111 В (75-80 %). В указанных наблюдениях результат лечения признан удовлетворительным. У пациентов с вывихом бедра по данным клинического обследования неблагоприятные исходы, выявленные в пяти случаях (10 %), были связаны с нарушением опорности и укорочением конечности. Значительного ограничения движений в суставе (менее 60 % от нормы) у детей младшего возраста не отмечено. Однако с учетом рентгенологических исследований в семи наблюдениях результат расценен как неудовлетворительный. Относительно высокий процент отрицательных результатов, отмеченный среди наших пациентов с вывихом бедра, мы связываем в первую очередь с необоснованным, в

ряде случаев, отказом от радикального вмешательства на крыше вертлужной впадины, что послужило причиной формирования остаточного подвывиха (5 суставов). В 24 наблюдениях после выполнения постепенного закрытого вправления вывиха с остеотомией подвздошной кости удельный вес хороших и удовлетворительных исходов составил 91,7 % (соответственно 54,2 % и 37,5 %).

Среди пациентов дошкольного возраста (78 суставов) асептический некроз головки бедра отмечен в трех наблюдениях (3,9 %). В двух случаях вывиха бедра признаки деструкции эпифиза появились после выполнения постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине. У больной с подвывихом бедра аваскулярный некроз диагностирован через шесть месяцев после снятия аппарата. При анализе состояния 70 суставов через 1,5-2 года после лечения, дистрофические изменения в головке и шейке бедра (Ш тип по Ка1атсЫ-МасЕуеп) зарегистрированы в пяти наблюдениях (7,1 %). У четырех пациентов в течение первых шести месяцев после снятия аппарата произошел рецидив вывиха (7,4 %). В двух случаях причиной осложнения были технические ошибки при выполнении остеотомии подвздошной кости, которые привели к несостоятельности сформированной крыши впадины. У двух детей релюксация была связана с необоснованным отказом от радикальной коррекции тазового компонента. В трех наблюдениях по поводу рецидива вывиха произведено открытое вправление и коррекция тазового компонента. У одной пациентки выполнена опорная корригирующе-удлиняющая остеотомия бедра.

Результаты лечения детей младшего школьного возраста (7-11 лет)

Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения проанализированы у 42 детей (48 суставов) в срок от 1,5 до восьми лет (средний срок 3 года 6 месяцев). Удельный вес положительных исходов составил 87,5 %. При подвывихе бедра неудовлетворительные результаты зафиксированы в двух случаях. В остальных наблюдениях (20 суставов) достигнуто полное (с учетом исходного состояния сустава) восстановление функции и опорности конечности. У восьми больных после применения методики закрытой центрации с коррекцией только бедренного компонента сохранились признаки дисплазии вертлужной впадины (II и III тип по классификации Зеуепп-МасЕуеп). С учетом данных УСГ, рентгенографии и КТ результат лечения в 11 случаях расценен как хороший.

Среди пациентов с вывихом бедра (26 суставов) нормальная подвижность в тазобедренном сочленении отмечена в девяти наблюдениях. В пяти случаях объем движений в суставе соответствовал исходному. Значительное ограничение (60 % от дооперационного уровня) функции сохранилось у одной больной. В остальных наблюдениях (12 суставов) амплитуда движений в суставе составила 70-80 % от исходной. Нарушение опорности конечности в виде хромоты и положительного симптома Трендсленбурга выявлено в четырех случаях. Таким образом, хорошие функциональные результаты лечения зафиксированы в 22 наблюдениях. По данным рентгенографии, хорошая центрация головки бедра (1а и 1в тип по классификации Severin-MacEven) отмечена в 15 суставах. Однако при комплексной оценке состояния суставов, хорошие анатомо-функционатьныс результаты зарегистрированы у 10 пациентов. Причиной снижения индекса эффективности послужили дефицит переднего покрытия 70-80 % отмеченный в грех суставах (по данным KT), и умеренно выраженные дистрофические изменения в головке и шейке бедра (4 сустава). В четырех случаях исход лечения расценен как неудовлетворительный. В указанных наблюдениях причиной отрицательного результата был отказ от радикальной коррекции одно: о из компонентов сочленения, который способствовал постепенной децентрации сустава.

При изучении ближайших результатов лечения детей младшего школьного возраста деструкция головки отмечена в двух случаях (3,3 %). Анализ рентгенологических данных через 1,5-3 года после операции выявил в пяти суставах признаки патологической перестройки проксимального отдела бедра, которая способствовала деформации головки и шейки бедренной кости (III тип сустава). В двух наблюдениях зарегистрировано латеральное отклонение эпифиза в связи с дистрофическими изменениями в шейке бедренной кости (II тип сустава). Рецидив вывиха диагностирован у четырех пациентов (11,8 %). Причиной осложнения во всех случаях были ошибки предоперационного проектирования, связанные с выбором неадекватного способа коррекции тазового компонента (периацетабулярная стимуляция, периацетабулярная остеотомия). По поводу релюксации пациентам произведены повторные оперативные вмешательства, направленные на повышение опорности и восстановление длины конечности.

Результаты лечения детей старшего школьного возраста (12-16 лет)

Отдаленные анатомо-функциональные результаты изучены у 25 пациентов (26 суставов) в срок от 1,5 до пяти лет (средний срок 2 года 4 месяца). Удельный вес положительных исходов составил 92,3 %. При подвывихе бедра (18 суставов) полное восстановление опорности конечности и функции сустава определено в 15 случаях. В одном наблюдении объем движений в сочленении составил 70 % от исходного. У двух больных сохранилось нарушение походки и положительный симптом Тренделебурга. С учетом данных рентгенографии, KT и УСГ результаты лечения 10 пациентов расценены как хорошие. Причиной снижения оценки в пяти наблюдениях было уменьшение величины угла Виберга (15-20°) и показателей СПГВ в горизонтальной и фронтальной плоскостях (7585 %). В одном случае (у пациентки с асептическим некрозом головки бедра) исход лечения признан неудовлетворительным.

Функциональные результаты при вывихе бедра (8 суставов) были хуже. В четырех суставах амплитуда движений в сагиттальной плоскости соответствовала дооперационной. Значительное ограничение подвижности (60% от исходной) зарегистрировано в одном наблюдении. В четырех случаях, несмотря на удовлетворительную центрацию головки во впадине, сохранились клинические признаки нестабильности конечности в виде нарушения походки и положительного симптома Тренделенбурга. По данным рентгенографии и KT хорошая центрация головки (угол Виберга более 20°, СПГВ 85-100%) достигнута в четырех суставах. У одной пациентки выявлена латеропозиция головки бедренной кости. В двух случаях вывиха бедра исход лечения признан хорошим, в пяти -удовлетворительным. При изучении ближайших исходов лечения у пациентов старшего возраста асептический некроз головки диагностирован в двух наблюдениях (6,1 %). Через 1,5 года после снятия аппарата признаки патологической перестройки проксимального отдела бедра (III тип сустава) выявлены в трех суставах. Таким образом, удельный вес дистрофических изменений головки и шейки бедренной кости составил 18,5 %.

У трех больных с вывихом бедра в течение первых месяцев после снятия аппарата произошла релюксация. В указанных случаях для коррекции тазового компонента была использована периацетабулярная остеотомия. Пациентам произведены паллиативные оперативные вмешательства (двойная опорная коцрвнфукшб-уддиняющая остеотомия бедра).

»C национальная I БИБЛИОТЕКА I Cfltt*a»r I

Ж *"...]

Отдаленные результаты лечения проанализированы у 11 подростков с вывихом бедра после выполнения двойной опорной корригирующе-удлиняющей остеотомии бедра. Кроме того, изучены исходы лечения семи детей, у которых данная операция произведена по поводу рецидива вывиха. Средний срок наблюдения 3 года 2 месяца (сп 1,5 до 7 лет). Во всех наблюдениях было достигнуто уравнивание длины нижних конечностей, устранены патологические симптомы Тределенбурга и Дюпюитрена. Однако лишь шесть пациентов ходили без хромогы. В большинстве случаев (10 суставов) сохранились умеренные нарушения походки. Полное восстановление функции тазобедренного сустава отмечено у четырех больных. В остальных суставах выявлено ограничение сгибания, которое в большинстве наблюдений (11 пациентов) не превышало 20 -30°. Восемь больных жаловались на боли в суставе. В одном случае болевой синдром ограничивал двигательную активность пациента. Удельный вес хороших и удовлетворительных исходов составил соответственно 44 % и 50 %.

Таким образом, предложенный комплекс реконструктивных операций с применением аппарата Илизарова представляет собой основанную на возрастном принципе систему технологических решений, создающую оптимальные условия для функционирования сустава и обеспечивающую в 90 % случаев благоприятный эффект реабилитационных мероприятий.

Выводы:

1 У детей с врожденным вывихом бедра доминирующее значение имеет недоразвитие вертлужной впадины. Уровень структурных и функциональных нарушений мышц тазобедренного сустава у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста коррелирует со степенью дислокации головки бедра. В течение реабилитационного периода сонографические и амплитудно-частотные характеристики указанных мышц постепенно улучшаются и достигают исходного уровня через 12-18 месяцев.

2. Алгоритм предоперационного проектирования включает расчет траектории перемещения головки бедра во впадину, определение параметров реконструкции тазового и бедренного компонентов.

3. Пространственная реориентация вертлужной впадины с центрированной головкой бедра является оптимальным способом радикальной коррекции тазового компонента сустава во всех возрагЛТбЙ! 'r^ynrtkx. У детей дошкольного возраста показана

I J ^д

: ж

поперечная остеотомия подвздошной кости. В возрасте пациентов 7-11 лет выполняется Г-образная остеотомия подвздошной кости. У пациентов 12-16 лет транспозиция ацетабулярного фрагмента производится с помощью тройной остеотомии таза. Разработанный способ транспозиции и фиксации ацетабулярного фрагмента позволяет перемещать вертлужную впадину в соответствии с предоперационными расчетами и обеспечивает поддерживание постоянной величины суставной щели, что снижает риск развития необратимых дистрофических изменений в компонентах тазобедренного сустава.

У детей дошкольного возраста с подвывихом бедра спицевая туннелизация и остеоперфорация надверглужной области оказывает стимулирующее влияние на формирование вертлужной впадины.

Коррекция торсионной деформации проксимального отдела бедра показана у детей 2-6 лет при величине угла антиверсии (УА) более 35°, у пациентов школьного возраста - при показателе УА более 25°. Во всех возрастных группах коррекцию шеечно-диафизарного угла следует производить до нижней границы нормы. При субкапитальной валыусной деформации более 30° показана чресшеечная корригирующе-удлиняющая остеотомия. Предложенный способ проведения спиц через крыло подвздошной кости обеспечивает достаточную стабильность тазовой опоры, снижает риск гнойно-воспалительных осложнений и расширяет возрастные границы применения аппарата Илизарова до 2,5 лет. Число и характер расположения спиц регламентируется возрастом пациента и объемом оперативного вмешательства. После реконструктивных вмешательств на тазовой кости консолидация в зоне контакта фрагментов подвздошной кости происходит через 74±6,05 дня. Полная органотипическая перестройка надверглужной области завершается через 4-5 месяцев при постепенной транспозиции вертлужной впадины и через 7-8 месяцев - при одномоментном развороте ацетабулярного фрагмента. Костное сращение в зоне остеотомии лонной кости наблюдается через 30±3,15 дня после вмешательства, а полная консолидация остеотомированной седалищной кости происходит через 70±4,35 дня.

В процессе изучения течения послеоперационного периода и ближайших исходов лечения в 10 наблюдениях (10 %) отмечен рецидив вывиха. Удельный вес асептического некроза головки бедренной кости составил 4,1 %. Дистрофические изменения

проксимального отдела бедра через 1,5-3 года после лечения выявлен в 19 суставах (13,2 %). Воспаление мягких тканей вокруг спиц, расположенных в тазовой кости и верхней трети бедра наблюдалось в 9,4 % случаев.

10. Положительный эффект рекон<пруктивно-восстановительных операций на основании изучения ближайших анатомо-функциональных результатов лечения достигнут: у детей дошкольного возраста в 91 % наблюдений, среди пациентов младшего школьного возраста - в 88,5 % случаев, у больных старшего школьного возраста - в 81,8 % случаев.

11. При анализе отдаленных исходов лечения удельный вес положительных результатов составил: в младшей возрастной группе - 90 %, у детей в возрасте 7-11 лет - 87,6 %, у пациентов старшего школьного возраста - 92,3 %.

12. Система реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра, основанная на возрастном принципе дифференцированного применения технологий чрсскостного остеосинтеза, обеспечивает эффективность реабилитационных мероприятий в 90 % случаев.

Практические рекомендации

1. При использовании методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова для лечения врожденного вывиха бедра возможно закрытое восстановление взаимоотношений в сочленении у детей до 12 лет. У пациентов старшего возраста вопрос о целесообразности вправления вывиха должен решаться индивидуально, в зависимости от ригидности сустава и соответствия размеров головки бедра объему вертлужной впадины.

2. Низведение головки бедра до нижнего края вертлужной впадины следует осуществлять дозированно, с учетом типа ригидности сустава, который определяют по выраженности симптбма Дюпюитрена и сонографическим показателям толщины суставной капсулы. Закрытое вправление вывиха бедра выполняют через передненижний край впадины в направлении центра ацетабулярной ямки путем нейтрализации дистракционных усилий в аппарате 1 мм в сутки.

3. При установке тазовой опоры аппарата Илизарова наиболее оптимальными участками для проведения спиц являются передняя полуокружность крыла и область подвздошной кости

на уровне tuberositas iliaea и faeies auricularis. Число и характер расположения спиц определяется возрастом пациента. У детей младшего возраста достаточно введения четырех сквозных перекрещивающихся спиц с упорными площадками. У пациентов в возрасте 7-11 лет целесообразно проведение четырех сквозных перекрещивающихся и одной - двух консольных спиц. У подростков показано проведение четырех сквозных параллельных и одной- двух консольных спиц. При необходимости транспозиции вертлужной впадины у больных старше 10 лет целесообразна дополнительная фиксации интактной подвздошной кости.

У детей старше двух лет закрытое восстановление взаимоотношений в суставе должно сочетаться с коррекцией тазового компонента, характер которого определяют в зависимости от возраста больного и степени анатомо-функциональных нарушений. У пациентов 2-6 лет с подвывихом бедра при умеренном недоразвитии крыши впадины (АИ в пределах 25°) и ее достаточной глубине (ИТДВ-2,5) возможно использование спицевой туннслизации периацетабулярной области. Применение остеоперфорации надвертлужной зоны и спицевой пролонгированной стимуляции допустимо при величине ацетабулярного индекса не более 35° и индексе толщины дна впадины не менее 2,0. При более выраженном уплощении суставной впадины, а также во всех случаях вывиха бедра необходима радикальная коррекция тазового компонента.

Коррекция недоразвитых компонентов тазобедренного сустава производится при центрированном положении головки бедра. Последовательное раздельное выполнение корригирующих операций, предполагающее первоначальное устранение дефицита вертлужной впадины, уменьшает их техническую сложность и травматичность, не увеличивая общую продолжительность лечения.

При выполнении реконструктивных вмешательств на компонентах тазобедренного сочленения целесообразно производить фиксацию сустава для его декомпрессии и профилактики формирования наружноротационной контрактуры.

7. В процессе предоперационного проектирования и при оценке достигнутого результата лечения желательно дополнительно проводить томографическое и сонографическое обследование тазобедренного сустава.

8. Корригирующие остеотомии бедренной и тазовых костей целесообразно производить через отдельные небольшие (1^4 см) разрезы, что существенно снижает травматичность вмешательства.

9. После завершения аппаратного лечения за пациентами следует осуществлять динамическое наблюдение и проводить контрольные осмотры не реже одного раза в 3 месяца до полного восстановления амплитуды движений в тазобедренном суставе и перехода к полной нагрузке на оперированную конечность. Больной, оперированный по поводу врожденного вывиха бедра, независимо от достигнутого результата подлежит ежегодной диспансеризации и нуждается в проведении периодических курсов реабилитационного и санаторно-курортного лечения.

Список работ по теме диссертации

1 Шевцов В И Лечение детей и подростков с врожденным вывихом бедра методом чрескостного остеосишеза / В.И. Шевцов, В.М. Куртов, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 1996. - № 2-3. - С. 7273.

2. Макушин, В.Д. Лечение детей с двусторонним врожденным вывихом бедра / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 1998. -№4.-С. 129-130.

3. Оперативное лечение больных с варусной деформацией шейки бедренной кости с применением аппарата Илизарова: Пособие для врачей / МЗ РФ. РНЦ «ВТО»; Сост.: В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький. - Курган, 1998. - 26 с.

4. Меньшикова. 'Г.И. Возможность использования некоторых показателей ультрасонографии в диагностике врожденного вывиха бедра у детей дошкольного и школьного возраста / Т.И. Меньшикова, М.П. Тепленький, В.Д. Макушин // Гений ортопедии. - Курган, 1999. - № 2. - С. 109-112.

5. Кривоногова. З.М. ЭМГ-характеристика ягодичных мышц у больных с патологией тазобедренного сустава при лечении по методу Илизарова / З.М. Кривоногова, М.П. Тепленький // Человек и его здоровье' Материалы Конгр 23-26 ноября 1999 г. - СПб, 1999. - С 198.

Плотность минеральных веществ в подвздошной и бедренной костях в процессе лечения больных с врожденным подвывихом бедра /

A.А. Свешников, C.B. Ральникова, М.П. Тепленький, J1.A. Смотрова // Гений ортопедии. - 1999. - № 4. - С. 57-59.

Макушин, В.Д. Интегральная рентгенометрическая оценка ацетабулярно-бедренных нарушений при врожденном под-и вывихе бедра / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // XXXI науч.-практ. конф. -Куран, 1999. - С. 148-150.

Долганов, Д.В. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у больных с двусторонними врожденными вывихами бедра / Д.В. Долганов, М.П. Тепленький // Научный вестник Тюменской мед. академии. -1999. - № 3-4. - С. 123.

Макушин, В.Д. Оперативная коррекция тазового и бедренного компонентов у детей с врожденным подвывихом бедра /

B.Д. Макушин, М.П. Тепленький // XXXI науч.-практ. конф. -Курган. - Курган, 1999. - С. 122-123.

Тепленький, М.П. Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных с врожденным подвывихом бедра / М.П. Тепленький, В Д. Макушин // XXXI науч.-практ. конф. - Курган, 1999.-С. 121-122.

Диагностические возможности метода ультрасонографии при выявлении дисплазии тазобедренных суставов у детей различных возрастных групп: X Укр. школа з мшн. уч. «Бшлопя и патолопя опорно-рухового апарату» / В.Д. Макушин, Т.И. Меньшикова, И.М. Данилова и др. // Ортопед, травматол. - 2000. - № 2. - С. 123124.

Тепленький, М.П. Новая технология лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного и младшего школьного возраста / М.П. Тепленький, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития: Сб. науч. трудов. - Иваново, 2000.- Кн. 4.- С. 133-137.

Топографическое исследование осанки у больных с патологией тазобедренного сустава / В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, Е.А. Волокитина // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 123-124.

Кривоногова, З.М. Оценка индивидуальной реакции мышц по данным глобальной электромиографии у больных с патологией тазобедренного сустава на лечение по методу Илизарова / З.М. Кривоногова, М.П. Тепленький // Новые технологии в медицине: Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. I. - С. 151.

Кривоногова, З.М. Электромиографическая характеристика

состояния ягодичных мышц у больных с патологией тазобедренных суставов до и после лечения по методу Илизарова / З.М. Кривоногова, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 2000. -№3. - С. 53-57.

16. Тепленький, М.П. Краткий обзор современных тенденций в развитии проблемы лечения врожденного вывиха бедра с позиций чрескостного остеосинтеза / М.П. Тепленький, В.Д. Макушин // Гений ортопедии,- 2000. - № 2. - С. 104-110.

17. Шевцов, В.И. Коррекция тазового компонента у детей младшего возраста с врожденным вывихом бедра / В.И. Шевцов, В.Д Макушин. М.П. Тепленький // Новые технологии в медицине: Тез. научн.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 134.

18. Шевцов, В.И. Новая технология лечения врожденного вывиха бедра у детей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 218-219.

19. Шевцов, В.И. Новые методы коррекции крыши вертлужной впадины у детей при врожденном подвывихе и вывихе бедра / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Новые направления в клинической медицине: Материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 219.

20. Макушин, В.Д. Оценка с помощью метода ультрасонографии структурного состояния костных и мягких тканей у пациентов с врожденным вывихом бедра после лечения аппаратом Илизарова /' В.Д. Макушин, Т.И. Менщикова, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 2000. - № 4. - С. 49-53.

21. Закрытое вправление врожденного вывиха бедра у детей аппаратом Илизарова: Пособие для врачей / МЗ РФ. РНЦ «ВТО»; Сост.: В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький. -Курган. 2000. - с. 24.

22. Гипы позно-тонической организации осанки у больных с патологией тазобедренных суставов /В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, М.П. Тепленький и др // Гений ортопедии. - 2001. - № 3. - С.42-46

23. Тепленький, М.П. Коррекция тазового компонента у детей школьного возраста с врожденным подвывихом и вывихом бедра / М.П. Тепленький, В.Д. Макушин, В.И. Шевцов // Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды 2 науч. - практ. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 166-167.

24. Меньшикова, Т.И. Улырасонографическая оценка структурно-пространственного состояния головки бедренной коего у детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра ' Т.И. Меньшикова, В .Д. Макушин, М.П. Тепленький// Гений ортопедии. -2001.-№4. - С. 106-111.

Анатомическое обоснование чрескостной фиксации при лечении повреждений и заболеваний тазобедренных суставов / И.А. Меньшикова, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький и др. // Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды 2 науч. - практ. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 30-31.

Тепленький, М.П. Варианты фиксации тазовой кости при лечении детей с врожденным вывихом бедра / М.П. Тепленький //13 научно-практическая конференция БКЮТ: Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 153.

Информативность использования методов ультрасонографии и стабилометрии у детей с врожденным вывихом бедра / Т.И. Менщикова, Д.В Долганов, М.П. Тепленький, Т.И. Долганова // Сигнальная хирургия. - 2002. - № 2-4. - С. 21-22.

Способы реконструкции диспластической вертлужной впадины с помощью аппарата Илизарова / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 2002. - № 4. - С. 5-10. Меньшикова, Т.И. Ранняя диагностика и лечение дисштазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста / Т.И. Меньшикова, Л.В. Мальцева, М.П. Тепленький // С.-Петербург «Человек и его здоровье». - 2002. - С. 68-69.

Оценка состояния тазобедренного сустава у больных с врожденным вывихом бедра методом УСГ и стабилометрии / М.П Тепленький, Т.И. Менщикова, Д.В. Долганов, Т.И. Долганова // Дальневосточный журнал. - 2003. - № 2. - С. 5-7.

Митина, Ю.Л. Томографическое исследование тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра / Ю.Л. Митина, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 62-66.

Методические принципы КТ тазобедренного сустава при ортопедической патологии у детей / Ю.Л. Митина, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 103-105.

Мальцева, Л.В. Ультрасонографическая диагностика врожденной патологии тазобедренных суставов у детей / Л.В. Мальцева, Т.И. Менщикова, М.П. Тепленький // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 90-92.

Макушин, В.Д. Томографическое исследование вертлужной впадины у детей с врожденным вывихом бедра / В.Д. Макшин, Ю.Л. Митина, М.П. Тепленький // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 86-87.

35. Макушин, В.Д. Томографическая оценка характера дислокации головки бедренной кости при вывихе бедра / В.Д. Макушин, Ю.Л. Митина, М.П. Тепленький // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. - С. 88-89.

36. Макушин, В.Д. Оценка состояния проксимального отдела бедренной кости у детей с врожденным вывихом бедра по данным КТ / В Д. Макушин, Ю.Л. Митина, М.П. Тепленький // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 2003. - С. 84-85.

37. Макушин, В.Д. Опыт применения остеотомии таза при дисплазии вертлужной впадины у подростков / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Гений ортопедии. - 2003. - № 4. - С. 95-97.

38. Макушин, В.Д. Коррекция дисплазии вертлужной впадины у детей школьного возраста / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. - Волгоград. -С-Петербург, 2003. - С. 271-273.

39. Долганов, Д.В. Диагностические преимущества пролонгированного стабиометрического мониторинга при обследовании больных с врожденным подвывихом бедра / Д.В. Долганов, М.П. Тепленький, Т.И. Долганова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России. Волгоград. - С-Пе1ербург, 2003. - С. 252-253.

40. Мальцева, Л.В. Возможности использования метода ультрасонографии в диагностике дисплазии и врожденного вывиха бедра у детей / Л.В. Мальцева, Т.И Менщикова, М.П. Тепленький // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 6. - С. 123 - 125.

41. Макушин, В.Д. Приемы коррекции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 6. - С. 119 - 122.

42. Макушин, В.Д. Развитие вертлужной впадины после закрытого вправления врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова // Гений ортопедии. - 2004. - № 1. - С. 93 - 98.

43. Тепленький, М.П. Экспериментальное обоснование чрескостной фиксации подвздошной кости при лечении детей с врожденным вывихом бедра / М.П. Тепленький, В.Д. Макушин, Ю.А. Муштаева // Гений ортопедии. - - 2004. - № 3. - С. 49 - 55.

Тепленький, М.П. Лечение детей с врожденной нестабильностью тазобедренного сустава / М.П Тепленький // Ш Конгресс А8АМ1. Тез. докл. - Стамбул, 2004. - С. 346.

Макушин, В.Д. Чрескостный остеосинтез при дисплазии вертлужной впадины у детей дошкольного возраста / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (24-25 марта 2004 г.) - Курган, 2004. - С. 161-163.

Макушин, В.Д. Модификация остеотомии таза при лечении врожденного подвывиха бедра у подростков / В.Д. Макушин, М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (24-25 марта 2004 г.) - Курган, 2004. - С. 163. Шевцов, В.И. Возможности чрескостного остеосинтеза в решении проблем лечения врожденного вывиха бедра / В.И. Шевцов, М.П. Тепленький, В.Д. Макушин // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (24-25 марта 2004 г.) - Курган, 2004. - С. 307-309.

Тепленький, М.П. Коррекция дисплазии вертлужной впадины у детей школьного возраста /М.П. Тепленький, В.Д. Макушин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - Воронеж. - СПб., 2004. - С. 288-289.

Кривоногова, З.М. Элекгромиофафия мышц нижних конечностей у детей с заболеваниями тазобедренного сустава / З.М. Кривоногова, М.С. Сайфутдинов, М.П. Тепленький // Человек и его здоровье. Ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация: Материалы IX Российского национального конгресса - СПб., 2004. - С. 136-137.

Макушин, В.Д. Оперативное лечение дисплазии вертлужной впадины у детей / В.Д. Макушин. М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова // Человек и его здоровье. Ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация: Материалы IX Российского национального конгресса. - СПб, 2004. - С. 138.

Топографо-анатомическое обоснование чрес костной фиксации крыла подвздошной кости /И.А. Меньшикова, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький и др. И Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 3. - С. 15-19. Тепленький, М.П. Лечение детей с врожденным вывихом бедра с применением аппарата Илизарова / М.П. Тепленький // Вестник Тюменского государственного университета. - 2005. - № 1. - С..

Монография: «Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых», под редакцией В.И. Шевцова, В.Д. Макушина. Курган, 2004. 423 с.

Технические решения, выполненные на уровне изобретений и полезных моделей

1. Патент № 2169540 РФ.МПК7 А61 В17/56 "Способ лечения вывиха бедра" / В.И. Шевцов (РФ), В.М. Куртов (РФ), В.И. Тропин (РФ), М.П.Тепленький (РФ); Российский научный центр "ВТО" им акад. Илизарова (РФ). - Заявлено 16.01.97г, опубл. 27.06.01

2. Свидетельство на полезную модель №11688 РФ.МПК А61 В17/60 «Узел для фиксации костей таза» / Макушин В.Д. (РФ), Карасева Т.Ю.(РФ), Тепленький М.П. (РФ); РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова (РФ). - заявлено 5.05.99 г., опубл. 16.11.99

3. Патент №2173545 РФ. МПК7 А61 В17/56 «Способ формирования крыши вертлужной впадины» / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ); Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - заявлено 22.03.99, опубл.20.09.01.

4. Патент № 98119420/14 РФ.МПК7А61В17/56. Способ лечения варусной деформации шейки бедра / Карасева Т.Ю.(РФ), Тепленький М.П. (РФ); Макушин В.Д. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова (РФ). - заявлено - 27.10.98 г., опубл. 27.09.02.

5. Патент № 99107346/14 РФ. МПК7 А61 В17/56 Способ лечения врожденного вывиха бедра / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ); Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - заявлено 09.04.99,. опубл. 10.10.02.

6. Патенг № 2000116126/14 РФ МПК А61 В 17/56 "Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости" / В.И. Шевцов (РФ), Т.Ю. Карасева (РФ), М.П.Тепленький (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). -заявлено 19.06.00, опубл. 20.04.03.

7. Патент № 2000118682 РФ МПК А61 В 17/56 "Способ лечения врожденного вывиха бедра" / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - заявлено 13.07.00, опубл. 10.10.02.

8. Патент № 2209593 РФ МПК7А6!В6/03 «Способ томографического исследования тазобедренных суставов» / В.Д. Макушин (РФ), Ю.Л. Митина (РФ), М.П. Тепленький (РФ), П.В. Нецветов (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - №2000118680/14; заявлено 13.07.00. опубл. 10.087.03. Бюл. 22

Патент №2225178 РФ, МПК7 Способ лечения патолошческого вывиха бедра / В.И. Шевцов (РФ), М.П. Тепленький (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ).-№2002101232/14. - Заявл. 08.01.02.; Опубл. 10.03.04. Бюл. №7. Патент № 2232558 РФ МПК7А61В17/56 «Способ лечения врожденного вывиха бедра» / В.И. Шевцов (РФ), М.П. Тепленький (РФ), В.Д. Макушин (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - № 2002100744. - Заявл. 08.01.02. 0публ.20.07.04. Бюл. №20.

Патент № 2232556 РФ МПК7А61В17/56 «Способ проведения спиц через подвздошную кость / М.П. Тепленький (РФ), И.А. Атманский (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). -№ 2002100535. - Заявл. 08.01.02. Опубл.20.07.04. Бюл. №20. Заявка № 2003112581 на выдачу патента на изобретение «Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины» / В.И. Шевцов (РФ), М.П. Тепленький (РФ), И.А. Атманский (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). - Заявлено. Приоритет 28.04.03.

Заявка № 2003135674 на выдачу патента на изобретение «Способ лечения деформации проксимального отдела бедра» / В.И. Шевцов (РФ), М.П. Тепленький (РФ), В.Д. Макушин (РФ), Т.Ю. Карасева (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). -Заявлено. Приоритет 08.12.03.

Заявка № 2004100758 на выдачу патента на изобретение «Способ лечения врожденной варусной деформации шейки бедра» / В.И.Шевцов (РФ), Т.Ю. Карасева (РФ), М.П.Тепленький (РФ), Российский научный центр "ВТО" им. акад. Илизарова (РФ). -Заявлено. Приоритет 08.01.04.

Рационализаторские предложения

Удостоверение на рацпредложение № 48/98 Способ определения уровня и направления остеотомии подвздошной кости / М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО»

(РФ);

Удостоверение на рацпредложение № И/99 Оперативный доступ при выполнении остеотомии подвздошной кости / М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ); Удостоверение на рацпредложение № 10/99 Способ фиксации фрагментов подвздошной кости / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

4. Удостоверение на рацпредложение № 9/99 Способ выполнения остеотомии таза и фиксации костных фрагментов после закрытого вправления вывиха бедра / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

5. Удостоверение на рацпредложение № 49/98 Способ коррекционной установки конечности / В.Д. Макушин (РФ), М.П. Тепленький (РФ) -Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

6. Удостоверение на рацпредложение № 16/99 Методика ЛФК для восстановления амплитуды движений в сагиттальной плоскости / Т.Г. Константинова (РФ), М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

7. Удостоверение на рацпредложение № 17/99 Методика ЛФК для профилактики наружно-ротационной контрактуры тазобедренного сустава / Т.Г. Константинова (РФ), М.П. Тепленький (РФ) -Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

8. Удостоверение на рацпредложение № 116/02 Способ определения величины коррекции проксимального отдела бедра в горизонтальной плоскости по данным КТ / В.Д. Макушин (РФ), ЮЛ. Митина (РФ), М.П. Тепленький (РФ) - Правообладатель РНЦ «ВТО» (РФ);

9. Удостоверение на рацпредложение № 117/02 Способ оценки соотношения элементов тазобедренного сустава по данным КГ / В.Д. Макушин, Ю.Л. Митина, М.П. Тепленький (РФ) -Правообладатель PI1Ц «ВТО» (РФ);

10. Удостоверение на рацпредложение № 64/03 Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости / М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова. Правообладатель РНЦ «ВТО».

11. Удостоверение на рацпредложение № 65/03 Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости / М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова Правообладатель РНЦ «ВТО».

12. Удостоверение на рацпредложение № 66/03 Способ выполнения остеотомии лонной кости / М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова. Правообладатель PHI 1, «ВТО».

13. Удостоверение на рацпредложение № 67/03 Способ фиксации ацетабулярного фрагмента тазовой кости / М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова. Правообладатель РНЦ «ВТО».

»10733

РНБ Русский фонд

2006-4 9257

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Илизарова Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Лечение врожденного вывиха бедра у детей является одним из актуальных и сложных вопросов современной ортопедии. Последствия его в виде деформирующего артроза, который наблюдается в 37-80 % случаев, приводят к инвалидности больных, что придает проблеме социальное значение [8, 194, 334, 425, 494]. Успех лечения зависит от срока выявления заболевания и правильности тактики ведения больного [146]. По данным литературы, от 2 до 15 % вывихов остаются не вправленными до двух лет в связи с запоздалой диагностикой или неадекватными реабилитационными мероприятиями и нуждаются, по мнению большинства ортопедов, в оперативной репозиции [67, 159, 168, 205, 311, 333, 363, 390]. Однако, результаты активной хирургической тактики, предусматривающей открытое вправление головки бедра, в ряде случаев остаются не вполне удовлетворительными [15, 95, 181, 183, 385, 409]. Причиной неудачных исходов является травматизация хрящевого покрова суставных поверхностей, окружающих сустав мягких тканей и неадекватная разгрузка тазобедренного сустава в послеоперационном периоде [214, 416, 458, 469]. По данным ряда авторов, коксартроз после открытой репозиции вывиха чаще развивается у пациентов трудоспособного возраста и характеризуется более быстрым прогрессированием [88, 104, 135, 247, 329, 393, 416, 463]. С другой стороны, возможности известных методик закрытого вправления при помощи скелетного вытяжения ограничены. Ригидность мягких тканей затрудняет перемещение головки до необходимого уровня, что увеличивает риск развития асептического некроза головки при погружении ее во впадину [1, 99, 316, 329, 509]. Отмечено, что даже при раннем восстановлении взаимоотношений в тазобедренном суставе не всегда наблюдается пострепозиционное доразвитие его компонентов [80, 220, 412, 457]. Остаточная дисплазия вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, частота которой составляет 60-70 % [69, 159, 168, 226], является основной причиной прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений у подростков и лиц молодого возраста [8, 194, 334, 425]. Вопросы о сроках, этапности и способах коррекции недоразвитых компонентов тазобедренного сочленения не могут считаться решенными. Выжидательная тактика пе исключает децентрацию головки бедра после вправления вывиха и может сопровождаться развитием необратимых структурных нарушений мягкотканных и костных элементов сустава. Это ухудшает прогноз последующих внесуставных реконструктивных операций [194, 210]. Отказ от коррекции одного из суставных компонентов в надежде на его последующее самостоятельное развитие позволяет уменьшить травматичность оперативного лечения [358, 427, 459, 462]. Однако, как свидетельствуют литературные данные, это увеличивает удельный вес неблагоприятных исходов до 45-60 % [403, 422, 455].

Более рациональной представляется точка зрения о необходимости оперативного устранения дефектов развития впадины и проксимального отдела бедра одновременно с вправлением вывиха. Однако многие авторы указывают на техническую сложность и высокую травматичность указанного вмешательства для ребенка [367, 377, 418, 478, 482, 487]. Согласно данным литературы, у детей старше пяти лет даже при радикальной комбинированной оперативной коррекции всех элементов патологии удельный вес неудовлетворительных анатомо-функциоиальных результатов лечения составляет от 20 до 35 % [135, 192, 397, 420, 491,493].

По мнению И. Ф. Ахтямова, Х.З. Гафарова, важное значение в реабилитации больных с наиболее сложными формами вывиха бедра имеет применение аппарата Илизарова. Они отмечают, что при чрескостном остсосинтезе появляется возможность управления положением костных фрагментов в процессе лечения и создаются условия для постепенного формирования биомеханически правильных параметров костей сустава [11, 14, 35, 37, 147].

В литературе имеются сообщения об эффективном применении аппаратов внешней фиксации у детей с вывихом бедра [22, 41, 55, 63, 107, 141, 155, 171, 174]. Однако авторы работ в основном описывают хирургические приемы, предусматривающие использование методик чрескостного остеосинтеза па отдельных этапах реабилитации пациентов старшего возраста. Следует признать, что отношение к возможностям аппарата Илизарова в проблеме лечения вывиха бедра сдержанное и неоднозначное. Это связано с гнойно-воспалительными осложнениями вследствие вырезывания спиц из тазовой кости, а также значительными дистрофическими изменениями в мягкотканных и костных элементах сустава, которые, по мнению ряда ортопедов, развиваются при закрытом аппаратном низведении и вправлении вывиха бедра [71, 79, 163, 166, 225, 229]. По-видимому, указанные осложнения являются следствием биомеханически необоснованного применения аппаратов внешней фиксации, тактических и технических ошибок. Это свидетельствует о необходимости разработки аргументированных рекомендаций по технологии применения чрескостного остеосинтеза в лечебно-реабилитационном процессе у детей с врожденным вывихом бедра. Целесообразно уточнить возрастные границы для безопасного использования аппарата Илизарова. Следует определить наиболее оптимальные реконструктивные операции, установить срок их выполнения в зависимости от возраста пациента и степени анатомо-функциональных нарушений. Совершенствование известных приемов оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава в условиях применения чрескостного остеосинтеза, по нашему мнению, уменьшит травматичность и облегчит техническое исполнение реконструктивных вмешательств. Требуют дальнейшей разработки вопросы стабильной фиксации подвздошной коети аппаратом Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода с учетом новых и модифицированных методик остеосинтеза, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений при использовании аппарата Илизарова. Рассмочрение обозначенных аспектов проблемы, на наш взгляд, позволит разработать основополагающие принципы лечения врожденного вывиха бедра методом чрескостного остеосинтеза и улучшить исходы лечения детей с данной патологией. Выше изложенные положения определили цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ

Обосновать систему реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра на основе дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

ЗАДАЧИ

1. Изучить особенности структурных и функциональных нарушений элементов тазобедренного сустава и разработать алгоритм предоперационного проектирования рекопструктивно-восстаповительных вмешательств.

2. Разработать способы повышения стабильности тазовой опоры у детей младшего возраста и определить рациональные компоновки аппарата Илизарова.

3. Разработать и усовершенствовать приемы оперативной коррекции компонентов тазобедренного сустава (раздельно или в комбинации), установить последовательность их выполнения в зависимости от анатомо-функциональных особенностей патологии.

4. Изучить влияние спицевой периацетабулярной стимуляции на формирование вертлужной впадины и определить рациональные способы радикалыюй коррекции тазового компонента в зависимости от тяжести дисплазии.

5. Определить сроки сращения костей таза после реконструктивных оперативных вмешательств на основании изучения рентгенологической динамики репаративного остеогенеза.

6. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения обосновать эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с врожденным вывихом бедра; проанализировать причины осложнений, выработать мероприятия по их профилактике и лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Система реконструктивно-восстановительного лечения детей с врожденным вывихом бедра при дифференцированном применении новых технологий чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективной и базируется на следующих биотехнологических принципах: создании режима регулируемой декомпрессии реконструированных элементов тазобедренного сочленения, обеспечении их стабильной фиксации, максимальном сохранении хрящевых структур и адекватности кровоснабжения, формировании оптимальных биомеханических условий функционирования сустава и конечности в целом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлагаемая работа выполнялась на базе отделения крупных суставов Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия". Изучался процесс реабилитации 160 пациентов в возрасте от 2,5 до 16 лет с врожденным подвывихом и вывихом бедра в период с 1986 по 2004 год. Использовали клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), сонографический, денситометрический, физиологический (электромиография, стабилография), статистический методы исследований,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые разработана и внедрена новая система дифференцированной лечебно-оздоровительной реабилитации детей с врожденным вывихом в возрастном аспекте с применением компоновок аппарата Илизарова.

На основании данных клинико-рентгеиологического, сонографичсского исследований изучен характер формирования и развития сустава после закрытого вправления вывиха аппаратом Илизарова в зависимости от возраста пациента и объема оперативного вмешательства. Установлено, что у детей старше двух лет после закрытого восстановления взаимоотношений в сочленении и устранения деформации проксимального отдела бедра не происходит доразвития вертлужной впадины. Доказаны необходимость и преимущества ранней радикальной коррекции тазового компонента сустава при аппаратном закрытом вправлении вывиха бедра. Для каждой возрастной группы разработан комплекс оптимальных, биомеханически обоснованных хирургических вмешательств. При этом определены показания к реконструктивным операциям, обоснованы отдельные этапы корригирующих вмешательств и порядок их выполнения в зависимости от характера анатомо-функциональных нарушений. Разработаны, усовершенствованы и внедрены в клинику методы коррекции недоразвитых компонентов сустава, базирующиеся на использовании аппарата Илизарова. Предложены и уточнены варианты закрытой центрации головки бедра во впадину с помощью специальных модулей аппарата. Рассчитаны траектории оптимального перемещения головки бедра и последующей центрации ее во впадину. Впервые применена декомпрессия при оперативной реориентации вертлужной впадины. Усовершенствованы и обоснованы способы фиксации спицевым аппаратом тазовой кости и ее фрагментов при реконструкции компонентов сустава. Предложенные варианты диагностики патологии, технологические оперативные приемы и компоновки аппарата Илизарова защищены 10 патентами РФ, свидетельством на полезную модель и тремя приоритетными справками на выдачу патента РФ:

1. Патент № 2209593 «Способ томографического исследования тазобедренных суставов» (соавт. В.Д. Макушин, Ю.Л. Митина, П.В. Нецвегов)

Предложен способ расчета траектории оптимального перемещения головки бедра во впадину по данным компьютерной томографии

2. Патент № 2232558 «Способ проведения спиц через подвздошную кость» (соавт. И.А. Атманский)

Разработан вариант проведения спиц в крыло подвздошной кости, повышающий стабильность тазовой опоры аппарата Илизарова.

3. Свидетельство на полезную модель № 11688 «Узел для фиксации костей таза» (соавт. В.Д. Макушин, Т.Ю Карасева)

Предложен рамочный вариант фиксации тазовых костей, применяемый у детей при подвывихе бедра.

4. Патент № 2189794. «Способ лечения варуспой деформации шейки бедра» (соавт Т.Ю. Карасева, В.Д. Макушин)

Разработан способ постепенной коррекции деформации проксимального отдела бедра, предусматривающий одновременное восстановление длины бедренной кости.

5. Патент № 2202294 «Способ лечения варусной деформации шейки бедренной кости» (соавт. В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева)

Предложена корригирующая остеотомия бедра в сочетании с периацетабулярной спицевой туннелизацией для стимуляции роста крыши впадины при ее умеренной дисплазииу детей младшего возраста.

6. Заявка № 2003135674 на выдачу патента на изобретение «Способ лечения деформации проксимального отдела бедра», приоритет 08.12.03, (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Т.Ю. Карасева)

Разработан способ постепенной коррекции многокомпонентной деформации проксимального отдела бедра, позволяющий достигнуть оптимальной ориентации эпифиза в вертлужной впадине и нормализовать положение большого вертела относительно суставной поверхности головки бедренной кости.

7. Патент № 2190368 «Способ лечения врожденного вывиха бедра» (соавг. В.Д. Макушин)

Предложены приемы стимуляции роста крыши впадины с помощью остеоперфорации надвертлужной области.

8. Патент № 2173545 «Способ формирования крыши вертлужной впадины» (соавт. В.Д. Макушин)

Разработан способ периацетабулярной остеотомии с раздельным формированием отделов крыши верпыужной впадины.

9. Заявка № 2003112581 на выдачу патента на изобретение «Способ коррекции дисплазии вертлужной впадины» (соавт. В.И. Шевцов, И.А. Атманский), приоритет 28.04.03

Предложен способ тройной остеотомии таза, позволяющий производить постепенную транспозицию вертлужной впадины посредством рациональных модулей аппарата.

10. Патент № 2232556 «Способ лечения врожденного вывиха бедра» (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин)

Разработан способ транспозиции вертлужной впадины, позволяющий сохранить соотношения в сочленении и осуществить его декомпрессию.

11. Патент № 2169540 "Способ лечения вывиха бедра" (соавт. В.И. Шевцов, В.М. Куртов, В.И. Тропин)

Разработан прием периацетабулярной остеотомии в комбинации с корригирующей остеотомией бедра.

12. Патент № 2190371 «Способ лечения врожденного вывиха бедра» (соавт. В.Д. Макушин)

Разработан способ комбинированной коррекции недоразвития крыши вертлужной впадины и деформации проксимального отдела бедра.

13. Заявка № 2004100758 на выдачу патента на изобретение «Способ лечения врожденной варусной деформации шейки бедра» (соавт. В.И. Шевцов, Т.Ю. Карасева), приоритет от 08.12.03г.

Предложен способ комбинированной коррекции тазового и бедренного компонента для их биомеханической адаптации.

14. Патент № 2225178 «Способ лечения патологического вывиха бедра» (соавт. В.И. Шевцов)

Разработан способ формировать проксимального отдела бедра путем удлинения культи шейки бедренной кости и его последующего вправления во впадину

На основании данных рентгенологического и томографического обследований разработаны диагностические приемы, позволяющие определять параметры предполагаемого коррекционного разворота фрагментов бедренной и тазовой костей при выполнении реконструктивных вмешательств: 1) «Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадииьт в сагиттальной плоскости», РП № 64/03; 2) «Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости», РП № 65/03; 3) «Способ определения величины коррекции проксимального отдела бедра в горизонтальной плоскости по данным КТ», РП № 116/02; 4) «Способ оценки соотношения элементов тазобедренного сустава по данным КТ», РП № 117/02. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза: 1) «Способ определения уровня и направления остеотомии подвздошной кости», РП № 48^98; 2) «Оперативный доступ при выполнении остеотомии подвздошной кости», РП № 11/99; 3) «Способ фиксации фрагментов подвздошной кости», РП №10^99; 4) «Способ выполнения остеотомии таза и фиксации костных фрагментов после закрытого вправления вывиха бедра», РП № 9 /99; 5) «Способ выполнения остеотомии лонной кости», РП № 66/03; 6) «Способ фиксации ацетабулярного фрагмента тазовой кости», РП № 67/03. Разработаны мероприятия по повышению эффективности и сокращению продолжительности реабилитационного периода у пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств на тазовом и бедренном компонентах в виде комплекса упражнений для восстановления функции тазобедренного сустава (Удостоверения РНЦ «ВТО» наРП№ 1&99; 17/99).

На основании изучения результатов лечения выявлена эффективность разработанной системы реабилитации детей с врожденным вывихом бедра, основанной на дифференцированном применении методик чрескостного остеосинтеза, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, определить возможные осложнения и пути их предупреждения.

Разработанные рациональные модули аппарата Илизарова и хирургические приемы позволили снизить травматичность корригирующих операций на компонентах сустава и упростили их техническое исполнение.

Применение предложенных способов рекопструктивно — восстановительных вмешательств с учетом возраста пациента и в соответствии с тяжестью апатомо-функциональных нарушений позволило улучшить исходы лечения и снизить процент осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

• Юбилейной международной конференции «Перспективные направления чрескостного остеосинтеза в рекоиструктивно-восстаповигельной хирургии: теория и практика» в г. Кургане (8-10 октября 1996г., доклад и стендовый доклад);

• Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 2000 г);

• Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.);

• YII Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт - Петербург 2002 г);

• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» г. Курган, 2003 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (г. Курган, 2004 г.);

• III Конгрессе A.S.A.M.I. (г. Стамбул, 2004 г.),

• IX Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт -Петербург 2002 г);

• XXXI областной научно-практической конференции врачей Курганской области (г. Курган, 1999 г);

• Курганском обществе ортопедов- травматологов (1999 - 2003г.).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО». Результаты настоящих исследований включены в учебные планы и используются на кафедре усовершенствования врачей. По теме диссертации опубликовано 53 научных работы, включая монографию «Лечение врожденного вывиха бедра у взрослых». Издано два пособия для врачей. Фрагменты исследований использованы в монографии «Остсохондропатия тазобедренного сустава», которая принята к печати в издательстве «Медицина», г. Москва.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена па 356 машинописных страницах (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 149 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 509 работ, из них отечественных - 304, зарубежных - 205.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова для лечения врожденного вывиха бедра возможно закрытое восстановление взаимоотношений в сочленении у детей до 12 лет. У пациентов старшего возраста вопрос о целесообразности вправления вывиха должен решаться индивидуально, в зависимости от ригидности сустава и соответствия размеров головки бедра объему вертлужной впадины.

2. Низведение головки бедра до нижнего края вертлужной впадины следует осуществлять дозированно, с учетом типа ригидности сустава, который определяют по выраженности симптома Дюпюитрена и сонографичсским показателям толщины суставной капсулы. Закрытое вправление вывиха бедра выполняют через передненижиий край впадины в направлении центра ацетабулярной ямки путем нейтрализации ди-стракционных усилий в аппарате 1 мм в сутки.

3. При установке тазовой опоры аппарата Илизарова наиболее оптимальными участками для проведения спиц являются передняя полуокружность крыла и область подвздошной кости на уровне tuberositas iliaca и facies auricularis. Число и характер расположения спиц определяется возрастом пациента. У детей младшего возраста достаточно введения четырех сквозных перекрещивающихся спиц с упорными площадками. У пациентов в возрасте 7-11 лет целесообразно проведение четырех сквозных перекрещивающихся и одной-двух консольных спиц. У подростков показано проведение четырех сквозных параллельных и одной-двух консольных спиц. При необходимости транспозиции вертлужной впадины у больных старше 10 лет-целесообразна дополнительная фиксации интактной подвздошной кости.

4. У детей старше двух лет закрытое восстановление взаимоотношений в суставе должно сочетаться с коррекцией тазового компонента, характер которого определяют в зависимости от возраста больного и степени анатомо-функциональных нарушений. У пациентов 2-6 лег с подвывихом бедра при умеренном недоразвитии крыши впадины (АИ в пределах 25°) и ее достаточной глубине (ИТДВ - 2,5) возможно использование спицевой туннелизации периацетабулярной области. Применение остеоперфорации надвертлужной зоны и спицевой пролонгированной стимуляции допустимо при величине ацетабулярного индекса не более 35° и индексе толщины дна впадины не менее 2,0. При более выраженном уплощении суставной впадины, а также во всех случаях вывиха бедра необходима радикальная коррекция тазового компонента.

5. Коррекция недоразвитых компонентов тазобедренного сустава производится при центрированном положении головки бедра. Последовательное, раздельное выполнение корригирующих операций, предполагающее первоначальное устранение дефицита вертлужной впадины, уменьшает их техническую сложность и травмагач-ность, не увеличивая общую продолжительность лечения.

6. При выполнении реконструктивных вмешательств на компонентах тазобедренного сочленения целесообразно производить фиксацию сустава для его декомпрессии и профилактики формирования наружноротационной контрактуры.

7. В процессе предоперационного проектирования и при оценке достигнутого результата лечения желательно дополнительно проводить томографическое и сонографи-ческое обследование тазобедренного сустава.

8. Корригирующие остеотомии бедренной и тазовых костей целесообразно производить через отдельные небольшие (1-4 см) разрезы, что существенно снижает трав-матичность вмешательства.

9. После завершения аппаратного лечения за пациентами следует осуществлять динамическое наблюдение и проводить контрольные осмотры не реже одного раза в 3 месяца до полного восстановления амплитуды движений в тазобедренном суставе и перехода к полной нагрузке на оперированную конечность. Больной, оперированный по поводу врожденного вывиха бедра, не зависимо от достигнутого результата подлежит ежегодной диспансеризации и нуждается в проведении периодических курсов реабилитационного и санаторно-курортного лечения.