РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УРЕТРЫ

ГВАСАЛИЯ, БАДРИ РОИНОВИЧ

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УРЕТРЫ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ГВАСАЛИЯ, БАДРИ РОИНОВИЧ Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УРЕТРЫ

На правах рукописи

ГВАСАЛИЯ БАДРИ РОИНОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УРЕТРЫ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ИЮН 2012

Москва 2012

005046043

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Научный консультант:

Заведующий кафедрой урологии

ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук, профессор A.B. Гринев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития РФ А.К. Чепуров

Доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития РФ В.В. Борисов

Начальник 1 филиала ФБУ ГВКГ им. H.H. Бурденко, Заслуженный

врач РФ, д.м.н. А.Е. Есипов

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Северо-западный ГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « » _ 2012 г. в 11.00 часов на заседании

диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6. С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан ^У^ V Ь-у 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

Общая характеристика диссертации Актуальность проблемы. Хирургия мочеиспускательного канала является одной из самых сложных областей реконструктивной хирургии и в частности урологии. Хирургия уретры имеет многолетнюю историю и достигнуты действительно выдающиеся успехи в хирургическом лечении аномалий и заболеваний уретры. Тем не менее, появляющиеся методики лечения постоянно совершенствуются, многие лечебные подходы, еще недавно кажущиеся оптимальными, вовсе потеряли актуальность.

Основной точкой приложения реконструктивной уретральной хирургии является стриктурная болезнь уретры, заболевание, характеризующееся наиболее тяжелыми характеристиками, как в плане клинических проявлений и влияния на качество жизни пациентов, так и в плане сложности проведения эффективных лечебных мероприятий.

Обращает внимание, что в большинстве появляющихся научных публикациях, посвященных описанию той или иной новой хирургической методике лечения аномалий и стриктур уретры, авторы преимущественно пропагандируют свои операции, при этом приуменьшая достоинства других методов [Barbagli G., 2006; Jordan G., 2008; Andrich D., Mundy A., 2009].

Реконструктивные операции при стриктурах уретры представляют собой сложные хирургические вмешательства, требующие специальной подготовки и большого хирургического опыта в выполнении подобных процедур. Это часто ведет к тому, что многим пациентам неоправданно выполняются малоинвазивные и малоэффективные паллиативные процедуры, такие как эндоскопическая уретротомия и бужирование уретры. Такое откладывание полноценной реконструктивной операции приводит к усугублению патологического процесса в уретре, увеличению протяженности стриктуры и ухудшает окончательные прогнозы у таких пациентов.

В урологическом научном мире до сих пор нет единого представления о принципах и тактике лечения больных со стриктурами уретры. Наличие на данный момент многочисленных методик и техник реконструктивных операций на уретре говорят о сложности, недостаточной изученности и несовершенстве данного раздела реконструктивной хирургии.

Реконструктивная хирургия уретры многогранна, и принципы реконструктивных операций могут кардинально отличаться в зависимости от локализации, этиологии и протяженности стриктур.

В нашей научно-практической работе мы затронули несколько разных разделов реконструктивной хирургии уретры, и попытались охватить решение большинства хирургических проблем касательно стриктур уретры вне зависимости от их этиологии, локализации и протяженности.

В первую очередь, следует отметить, что до сих пор актуален вопрос о выборе оптимального пластического материала для реконструктивных

операций на уретре. Касательно операций при стриктурах передней уретры большинство урологов придерживается мнения, что оптимальным материалом для реконструкции являются местные ткани. Существует множество хирургических техник, которые позволяют использовать кожу полового члена и мошонки для заместительной пластики уретры. Многие из них достаточно эффективны, несмотря на это часто имеют место осложнения, связанные с нарушением питания данных васкуляризированных лоскутов, в связи с чем возникают некротические изменения и в дальнейшем кожно-уретральные свищи [Brandes S., 2008; Barbagli G., Lazzeri M., 2011]. В последнее время достаточно редко применяется реконструктивная уретропластика с использованием тканей из отдаленных участков тела. Наиболее простым и эффективным методом считается свободная пересадка аутокожи по Nove -Josserand, когда пересаживается кожа с внутренней поверхности бедра. Данный метод позволяет обеспечить достаточное количество пластического материала, однако после его применения высока частота рецидивов стриктуры уретры, уретральных свищей, вторичных деформаций полового члена и др. В настоящее время подобные уретропластики редко применяются в детской и взрослой урологической npaKTHKe[Andrich D., Mundy А., 2009].

При выборе между васкуляризироваными лоскутами и неваскуляризированными, преимущество всегда отдается первым, так как успех операции всегда зависит от жизнеспособности пересаживаемого пластического материала [Wessels Н., McAninch J.W., 2008].

При протяженных стриктурах уретры, а также в условиях дефицита пластического материала, что часто бывает при тяжелых формах гипоспадии, эписпадии, рецидивных стриктурах и т.п., возникает вопрос, какой пластический материал использовать для реконструктивной операции. Множество исследований посвящено поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы с высокой эффективностью заместить дефекты уретры. В качестве заместительного пластического материала применялись полнослойные кожные трансплантаты, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочеточников, слизистая мочевого пузыря, слизистая прямой кишки, слизистая ротовой полости [Devine Р. et al., 2006; Миланов И.О., Адамян Р.Т., 2007; Коган М.И., 2009; Новиков А.И., 2010]. Большинство из этих методик такие, как взятие слизистой мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, сопряжены с большой хирургической травмой для пациента и не всегда оправданы.

местом для уретропластики трансплантатом». До этого слизистую ротовой полости применил еще в 1941 г. Humby для закрытия мошоночного свища.

Отдельную проблему представляет собой ксеротический облитерирующий баланит или склероатрофический лишай (BXO-balanitis xerotica obliterans, LS - liehen sclerosis), который впервые был описан немецким дерматологом Stuhmer в 1928 году. ВХО представляет собой хронический прогрессирующий склерозирующий процесс с вовлечением головки полового члена, крайней плоти и передней уретры [Christman М., 2009; Murphy R., 2010]. При стриктурах передней уретры данной этиологии для реконструктивной уретропластики не могут применяться какие-либо местные ткани из-за их вовлечения в патологический процесс [Venn S.,2006; Palminteri Е., 2008; Mundy А., 2010; Barbagli G., 2011]. Соответственно, при данной патологии также крайне актуален вопрос, какой пластический материал использовать для реконструктивной уретропластики.

Серьезной проблемой являются реконструктивные операции у пациентов со стриктурами задней уретры, которые чаще всего являются следствием травм. Особенно следует выделить рецидивные стриктуры данного отдела уретры после неудачных открытых и эндоскопических вмешательств.

Все это часто ведет к инвалидизации данной группы пациентов, практически к полной потере трудоспособности, несмотря на то, что это чаще всего пациенты молодого и среднего возраста. Очень часто этим пациентам приходится оставаться с мочевыми дренажными трубками или применять постоянные процедуры самокатетеризации [McAninch J., 2006; Blandy J., 2008].

Основной задачей у пациентов со стриктурами уретры является восстановление адекватного произвольного акта мочеиспускания. Но не следует забывать о другой важной составляющей, определяющей качество жизни пациентов, такой как сексуальная составляющая, учитывая, что основной контингент этих больных, это мужчины трудоспособного возраста.

К сожалению, урологи, выполняющие реконструктивные операции на уретре, часто не учитывают проблему сексуальной реабилитации пациента [Carlton G.,2008; Xu X. et al., 2008; Xie H. et al.,2009].

У мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, протяженные дефекты уретры могут привести к сексуальной несостоятельности и, таким образом, нанести большой ущерб психическому здоровью пациентов, а неоправданное затягивание сроков реконструктивной операции с подменой ее паллиативными процедурами приводит к вторичным психосексуальным нарушениям [Щеплев П.А. с соавт., 2007; Carlton G., 2008; Xu X., 2008].

Таким образом, существующее состояние проблемы лечения пациентов со стриктурами уретры делает актуальным поиск новых и совершенствование имеющихся методов хирургического лечения этой группы больных. Реконструктивная уретропластика должна иметь целью не только восстановление адекватного произвольного мочеиспускания, но и минимизацию вероятности послеоперационных осложнений, а также достижение хороших эстетических результатов и сексуальной реабилитации пациентов после операции.

Все это делает данную проблему актуальной с различных позиций, в том числе медицинской и социальной.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных со стриктурами уретры различного генеза, локализации и протяженности.

Задачи исследования

1.Оценить информативность диагностических методов, применяющихся при поражениях мочеиспускательного канала.

2.0пределить показания и противопоказания к реконструктивной уретропластике различными пластическими материалами в зависимости от этиологии, локализации и протяженности стриктур;

3.Определить четкие критерии отбора пациентов со стриктурами уретры на реконструктивную операцию в один или несколько этапов;

4.Провести анализ структуры и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;

5.Провести анализ сексуальных нарушений у пациентов со стриктурами, перенесших реконструктивные операции на уретре;

6. Разработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов со стриктурами уретры, обусловленными ксеротическим облитерирующим баланитом;

7. Провести сравнительный анализ вентральной и дорсальной методик фиксации трансплантата при заместительной уретропластике с применением трансплантатов слизистой щеки.

8,Оценить отдаленные результаты применения различных хирургических методик при реконструктивной пластике уретры;

Научная новизна

Расширены представления о патогенезе стриктурных поражений мочеиспускательного канала. Изучена роль облитерирующего ксеротического баланита (склероатрофического лишая) в патогенезе стриктур уретры и разработана оптимальная лечебная тактика при данной патологии.

Впервые на большом клиническом материале произведен анализ современных методов реконструктивной уретропластики и разработаны

четкие показания и противопоказания к различным ее видам при стриктурах уретры в зависимости от генеза, локализации и протяженности.

В отечественную урологическую практику внедрены принципиально новые методики реконструктивной уретропласгики при стриктурах уретры различного генеза, основанные на использовании трансплантата слизистой щеки. Разработаны четкие рекомендации по хирургической технике при различных видах реконструктивных уретропластик, повышающие эффективность вмешательства и снижающие вероятность развития послеоперационных осложнений. Впервые проведен анализ воздействия реконструктивных вмешательств на мочеиспускательном канале, на сексуальную функцию пациентов со стриктурами уретры в зависимости от их этиологии, локализации и протяженности.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала различной этиологии, локализации и протяженности позволяет добиться улучшения результатов лечения данного контингента больных и минимизировать вероятность развития послеоперационных осложнений. Применение трансплантатов слизистой ротовой полости в реконструктивных операциях на уретре позволяет решить проблему дефицита местных тканей и позволяет добиться хороших клинических исходов, а в случаях протяженных стриктурных поражений мочеиспускательного канала и ксеротическом облитерирующем баланите является практически безальтернативной методикой. Предложенные хирургические техники позволяют добиться хороших эстетических результатов, что крайне важно для сексуальной реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Трансплантаты слизистой ротовой полости в реконструктивной хирургии уретры могут являться методом выбора при стриктурных поражениях передней уретры, обеспечивающим хорошие клинические исходы с минимизацией частоты послеоперационных осложнений

2. Использование разработанных критериев отбора пациентов для дифференцированного выбора метода операции позволяет добиться улучшения клинических результатов хирургического лечения.

3. Реконструктивная уретропластика с применением трансплантатов слизистой щеки при поражениях мочеиспускательного канала, обусловленных облитерирующим ксеротическим баланитом, является оптимальным хирургическим пособием у данного контингента больных.

4. Повторная анастомотическая уретропластика возможна в большинстве случаев рецидивных стриктурах задней уретры при применении разработанной хирургической методики и позволяет добиться эффективности не менее 80%.

5. Трансплантаты слизистой ротовой полости являются наилучшим пластическим материалом при протяженных стриктурах передней уретры.

6. Трансплантаты слизистой ротовой полости в качестве заместительного материала при уретропластике обеспечивают хорошие эстетические результаты, что ускоряет сексуальную реабилитацию больных после операции и улучшает качество их жизни.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международном Конгрессе по андрологии (Дагомыс, 2006), на пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), на научно-практической конференции 30-летия ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ (Москва, 2006), 9 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине, (Австрия, Вена, 2006), научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации урологических пациентов» (Москва, 2007) Всероссийском Конгрессе по андрологии (Дагомыс, 2007), 10 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Португалия, Лиссабон, 2007), на объединенном Конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине и Всемирного общества по сексуальной медицине (Бельгия, Брюссель, 2008), Российско-Кубинском андрологическом форуме (Куба, Гавана, 2008), научной конференции " Заболевания органов малого таза» - междисциплинарная проблема (Москва, 2009), 11 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Франция, Лион, 2009), 12 Конгрессе Европейской ассоциации по сексуальной медицине (Испания, Малага, 2010), Российско-Тунисском андрологическом форуме, (Тунис, Сусс, 2010).

Внедрение результатов работы

повышения квалификации кафедры урологии СГМА, кафедры урологии с циклом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры клинической андрологии РУДН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 411 источников литературы (96-отечественные, 315- зарубежные). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 49 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

Материал и методы исследования. Работа основана на проспективном анализе результатов комплексного обследования и лечения 168 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст 43,2±5,2года) (рис.1) со стриктурами уретры различной этиологии, локализации и протяженности, перенесших реконструктивные операции на мочеиспускательном канале в центре восстановительной хирургии уретры на базе ФГУ клиническая больница УДП РФ и в клинике кафедры урологии СГМА на базе СОКБ в период с 2004 по 2007г.г. Критерием отбора больных явилось наличие стриктуры мочеиспускательного канала, подтвержденной результатами комплексного клинического и инструментального обследования.

50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам

В зависимости от локализации поражения пациенты распределились следующим образом (таблица 1): стриктуры задней уретры выявлялись у 22 пациентов (13,1%); поражения передней уретры у 146 пациентов (86,9%). У 138 (82,1%) пациентов стриктура уретры носила рецидивный характер, из них 18 (10,7%) пациентов в анамнезе перенесли более одной реконструктивной операции на мочеиспускательном канале. У большинства пациентов (94,6%) поражение уретры носило протяженный характер (>2см).

Таблица 1

Характеристика стриктур уретры по локализации, протяженности, распространению и клиническому течению

Классификация стриктур Характеристики Количество больных %

По локализации Пенильный 52 30,95

Пенильный с переходом на бульбозный 45 26,79

Бульбозный 49 29,17

Мембранозный, бульбо-мембранозный 22 13,09

По протяженности Короткие (до 2см) 9 5,36

Протяженные(>2см) 159 94,64

По распространению Одиночные 76 45,24

Множественные 92 54,76

По клиническому течению Первичные 30 17,86

Рецидивные 138 82,14

Всего 168 100

Все пациентам было выполнено комплексное клинико - лабораторное и инструментальное исследование, которое включало:

1. Сбор жалоб и анкетирование по опросникам 1Р88,ПЕР,СЮЬ.

2. Выяснение подробного анамнеза заболевания и жизни.

3. Составление дневника мочеиспускания*.

4. Физикальное обследование (включающее пальцевое ректальное исследование).

5. Общеклинические лабораторные анализы крови и мочи.

6. Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты (по показаниям: диагностика атипических урогенитальных инфекций).

7. Урофлоуметрия*.

8. Определение уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови (у всех больных старше 50 лет и по показаниям).

9. Комплексное ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, включая эхоуретрографию.

10. Уретрография (микционная, ретроградная или комбинированные методики, по показаниям).

11. Уродинамическое исследование (по показаниям).

12. Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная компьютерная томография уретры, магнитно-резонансная уретрография и томография органов малого таза, динамическая нефросцинтиграфия, остеосцинтиграфия и др.).

*- у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию.

В некоторых случаях для оценки выраженности спонгиофиброза и его границ дополнительно требовалось выполнение спонгиозографии. При неясных и спорных результатах ретроградной и микционной цистоуретрографии, спонгиозографии, УЗ - сканирования уретры или когда речь шла о выборе нестандартного или сложного метода уретропластики выполнялась микционная спиральная КТ уретры. Данный метод был особенно полезен при постравматических стриктурах уретры, когда для выбора метода реконструкции требовалось оценить новые соотношения анатомических структур после тяжелых повреждений костей таза в сочетании с поражением уретры.

В зависимости от этиологии стриктур уретры все пациенты распределились следующим образом: постгравматические стриктуры - у 12,5% пациентов, ятрогенные стриктуры - у 14,9% пациентов, врожденные аномалии у Ю,7% пациентов, воспалительные стриктуры - у 61,9% пациентов.

Методики хирургического лечения

В зависимости от вида выполненных реконструктивных операций все пациенты распределились следующим образом: анастомотическая уретропластика - у 22 (13,1%) пациентов, увеличивающая анастомотическая уретропластика с применением трансплантата слизистой щеки - у 15(8,9%) пациентов, заместительная уретропластика с применением трансплантата слизистой щеки у 131 (80%) пациентов (таблица 2). Всем пациентам (п-22) с выявленными стриктурами задней уретры была выполнена повторная одноэтапная анастомотическая уретропластика промежностным доступом. Средний период, прошедший после до предыдущей операции составил 2,4 года. Средняя протяженность стриктуры уретры составила 2,8 см (от 2,2 до 3,6см). Во всех случаях в ходе операции выполнялось разделение ножек полового члена, в целях уменьшения натяжения уретро-уретрального анастомоза. У 8 пациентов дополнительно в ходе операции выполнялась резекция лонной кости.

Из общего количества пациентов реконструктивная операция в один этап выполнялась у 139 (82,7%) пациентов. У всех пациентов, перенесших двухэтапную реконструктивную операцию, было диагностировано поражение передней уретры, что составило 17,3% от общего количества пациентов и 19,9% из числа пациентов с поражениями передней уретры.

Во всех случаях в качестве заместительного материала использовался трансплантат слизистой щеки. Все двухэтапные операции также выполнялись с применением трансплантатов слизистой щеки. На первом этапе реконструкции

выполнялось иссечение фиброзно-измененных тканей и формирование уретральной площадки, на втором этапе - выполнялась тубуляризация мочеиспускательного канала. Средний период между этапами операции составил 6,3±1,7мес.

В зависимости от методики реконструктивной уретропластики, пациенты, у которых в качестве заместительного материала использовалась слизистая щеки и операция выполнялась в один этап (п=117), распределились следующим образом: заместительная уретропластика у 90 пациентов, из них: вентральная «onlay» уретропластика у 33 пациентов, дорсальная «onlay» уретропластика - у 42 пациентов, комбинация вентральной «onlay» и дорсальной «inlay» методик — у 15, дорсальная «inlay» - у 12 пациентов; увеличивающая анастомотическая уретропластика - у 15 пациентов. В данную группу больных вошли 19 (13%) пациентов, у которых причиной стриктуры передней уретры явился ксеротический облитерирующий баланит (ВХО или Lichen sclerosis). У всех пациентов в качестве заместительного материала применялся трансплантат слизистой щеки, в связи с вовлеченностью местных тканей в патологический процесс.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от этиологии заболевания и метода оперативного лечения

Этиология Количество больных, п-168

Метод оперативного лечения N (%)

Анастомотическая уретропластика Увеличивающая анастомотическая уретропластика Заместительная уретропластика

Врожденные аномалии (неудачная реконструкция (гипоспадии) - - 18 18 (10,7)

Воспалительные заболевания уретры (в том числе В.Х.О.) - 8 95 103 (61,9)

Ятрогенные повреждения уретры 6 4 15 25 (14,9)

Посттравматические стриктуры уретры 16 3 3 22 (12,5)

Статистическая обработка полученных результатов

Для хранения данных использовали электронные таблицы Excel 2003 (Microsoft corp., США). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 1пс.;США). Для оценки взаимосвязи изучаемых признаков применяли методы корреляционного анализа Пирсона (параметрический) и Спирмена (непараметрический). При характере распределения, отличающемся от нормального, использовали непраметрические статистические методы (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускалл-Уоллиса). Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия Стьюдентай. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Всем пациентам (п=22) со стриктурами задней уретры выполнялась реконструктивная анастомотическая уретро пластика. У 16 пациентов этиологическим явилось травматическое повреждение мочеиспускательного канала, которое сопутствовало тяжелому повреждению костей таза в результате автомобильных аварий. У остальных 6 пациентов имели место ятрогенные факторы в виде хирургических вмешательств на предстательной железе в анамнезе. Все пациенты из этой группы в анамнезе перенесли оперативное вмешательство: 16 пациентов - анастомотическую пластику, 6- внутреннюю оптическую уретротомию, причем 3-е из них перенесли эндоскопическое вмешательство 2 раза. На момент исследования самостоятельное мочеиспускание было сохранено только у 2-х пациентов, у остальных имелись функционирующие цистостомы. Все пациенты были нетрудоспособны, 18 из них имели инвалидность, несмотря на средний возраст 49,5±4,4 года. Всем пациентам было принято решение выполнить повторную анастомотическую уретро пластику промежностаым доступом с возможным позадилонным доступом в ходе операции. Основным условием успешности данных операций является отсутствие натяжения в зоне уретро-уретрального анастомоза, и все основные хирургические методики направлены на решение данной задачи. В случае повторных вмешательств эта задача усложняется увеличением протяженности дефекта и соответственно зоны резекции, при том, что часть уретры уже резецирована в ходе предыдущей операции. Средняя протяженность протяженности стриктуры составила 2,8см (2,2-3,6).

Операции выполнялись в модифицированном литомическом положении, которое обеспечивает оптимальный доступ к глубоким структурам промежности. В ходе операции после резекции рубцовых тканей и мобилизации дистального края уретры с целью наложения анастомоза без натяжения всем пациентам было

выполнено разделение ножек полового члена. У 8 пациентов данного хирургического приема оказалось недостаточно, и мы применили дополнительную резекцию лонной кости, после чего края уретры были успешно сопоставлены без натяжения. Средняя продолжительность операции составила 112,5±30,1 мин., средний объем кровопотери - 345,0 ±45,0 мл. Уретральное дренирование во всех случаях осуществлялось 2 недели (в среднем 14,6 суток), цистостомический дренаж удалялся после восстановления самостоятельного мочеиспускания. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,5±4Д суток.

После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов. При контрольном исследовании через месяц после удаления катетера у одного пациента было выявлено кольцевидное сужение уретры зоне анастомоза. Еще через месяц пациенту была выполнена внутренняя оптическая уретротомия.

У еще одного пациента через 3 месяца после операции была выявлена рецидивная стриктура мочеиспускательного канала. При ретроградной уретрографии стриктура локализовалась в зоне анастомоза с переходом в дистальные отделы мочеиспускательного канала с вовлечением бульбозной уретры. По нашему мнению, рецидив, вероятно, был связан с недостаточно полным иссечением Рубцовых тканей в ходе операции и активным течением стриктурной болезни. В связи с возрастом пациента (74 полных лет) и сопутствующей патологией пациенту была выполнена пожизненная перинеостомия.

Рецидив стриктуры был диагностирован еще у двух пациентов через 22 и 29 месяцев после операции, соответственно. В обоих случаях пациентам были выполнены эндоскопические уретротомии. Таким образом, эффективность повторной анастомотической пластики через год после операции составила 91,2%, а через 3 и 5 лет после операции - 81,8%.

У 146 пациентов была диагностирована стриктура передних отделов уретры, т.е. поражение пенильного и бульбозного отделов уретры.

Золотым стандартом в реконструктивной хирургии уретры является анастомотическая пластика, которая демонстрирует наилучшие показатели эффективности, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

В пенильном отделе выполнение анастомотической пластики не рекомендуется. Это обусловлено возможностью возникновения искривления полового члена вследствие укорочения уретры после резекции.

После резекции питание дистальной части уретры уже осуществляется только за счет огибающих артерий полового члена. Поэтому дисгальный конец

можно мобилизовать только до уровня связки, подвешивающей полового член (ligamentum suspensorium penis). Расширенная мобилизация чревата некрозом спонгиозного тела уретры. По этим причинам проблему «дефицита дистального конца» необходимо решать путем устранения подлонного изгиба уретры, либо переходом с анастомотической уретропластики на заместительную.

При поражениях бульбозной уретры, когда длина стриктуры превышает 2,5 см или имеет место натяжение анастомоза после спатуляции, целесообразно применение увеличивающей анастомотической уретропластики. Этот тип пластики можно считать альтернативой приемам, направленным на устранение подлонного искривления уретры. Удлинение дистального конца путем разделения кавернозных тел, резекции лона и обвода уретры через ножку пениса чревато развитием эректильной дисфункции. Изменение хода уретры также нельзя применять при повторных операциях, когда в промежности нарушено кровоснабжение тканей вследствие предшествующих вмешательств.

Преимущество увеличивающей анастомотической пластики заключается в том, что она совмещает в себе 2 различных взаимодополняющих принципа. Во-первых - это частичное анастомозирование после резекции одной полуокружности уретры, а во-вторых - интерпозиция пластического материала в другой полуокружности анастомоза. Эти приемы позволяют восстановить непрерывность уретры, и также заместить часть уретры трансплантатом или лоскутом. Комбинированный принцип увеличивающей пластики дает возможность после резекции участка облитерации максимально сохранить уретральную ткань, даже частично затронутую патологическим процессом («серая зона» слизистой уретры и «мягкий» спонгиофиброз) за счет интерпозиции пластического материала. Столь максимально бережное отношение к уретре обусловлено тем, что это сложный функциональный орган и даже если в нем имеются вышеуказанные патологические изменения, то резекция должна быть щадящей. Любой тубуляризированный лоскут или трансплантат все равно не сможет полноценно заменить даже патологически измененную уретру [Щеплев П.А. с соавт., 2006].

В нашем исследовании у 15 пациентов были диагностированы стриктуры бульбозного отдела уретры протяженностью от 2,8 до 4 см (средняя протяженность 3,3±0,8см). Во всех случаях решение о выполнении данного вида хирургического вмешательства принималось в ходе операции, так как данные предоперационного исследования не всегда соответствуют интраоперационным находкам, особенно это касается протяженности стриктуры. Решение о выполнении увеличивающей анастомотической пластике принималось, если протяженность стриктуры после полного иссечение рубцовых тканей была более 2,5см и не превышала 4см, а также не было явлений выраженного

спонгиофиброза. В качестве пластического материала во всех случаях применялся трансплантат слизистой щеки. Основными преимуществами данного материала наряду с простотой забора являются [Barbagli G., Palminteri Е., 2009; Patterson J., etal., 2011]:

-слизистая щеки представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием. Клетки базального слоя имеют высокий уровень митотической активности, что обеспечивает непрерывное обновление наружного слоя;

-в собственной пластинке эластиновые волокна преобладают над коллагеновыми, что придает трансплантату высокую растяжимость и малую склонность к рубцеванию;

-разветвленная сеть капилляров собственной пластинки способствует депонированию значительного числа лимфоцитов и макрофагов, обеспечивающих местный клеточный иммунитет,

-собственная пластинка слизистой впадает в толщу эпителия множественными папиллярными включениями, которые увеличивают площадь васкуляризации.

У 6 пациентов была применена методика: анастомоз дорсальной полуокружности и увеличивающая вентральная «заплата» и у 9 пациентов -анастомоз вентральной полуокружности и увеличивающая дорсальная «заплата».

Среднее время операции составило 95,4±15,6 минут, средняя кровопотеря 120,5±19,5мл. Уретральное дренирование в послеоперационном периоде осуществлялось на протяжении 3 недель.

У двух пациентов был отмечен рецидив стриктуры уретры через 9мес. и 36 мес., соответственно, после операции. В обоих случаях была выполнена заместительная уретропластика с применением трансплантата слизистой ротовой полости. Таким образом, общая эффективность хирургического лечения в данной фуппе составила 86,4% (таб.2).

Заместительная реконструктивная уретропластика была выполнена 131(67,26%) пациенту со стриктурами переднего отдела мочеиспускательного канала различной этиологии и протяженности. Решение о выполнении данного вида операций принималось после анализа данных предоперационного исследования и в некоторых случаях, в ходе операции.

В первую очередь необходимо было принять решение: в один или несколько этапов выполнять реконструктивную операцию?

От этого решения во многом зависит эффективность выполненной реконструкции, тем более, если учитывать, что у большинства (82,14%) наших пациентов были диагностированы рецидивные стриктуры уретры после перенесенных в анамнезе хирургических вмешательств.

Показаниями к двухэтапной реконструктивной уретропластике мы считали: неудачные перенесенные операции по поводу гипоспадии (фистулы, дивертикулы), полную облитерацию уретры на протяженном участке, признаки уретральной инфекции и явления выраженного спонгиофиброза. Двухэтапная уретропластика была выполнена у 29 пациентов, из них: у 18 (62,1%) в детском возрасте выполнялись реконструктивные операции по поводу гипоспадии, у 10 (34,5%) - был диагностирован облитерирующий ксеротический баланит, полная облитерация участка уретры имела место у 3 (10,3%) пациентов.

При принятии решения о хирургической тактике мы учитывали, что во всех случаях имелся выраженный дефицит местных тканей. В случае пациентов с ВХО, местные ткани были вовлечены в патологический процесс, и их применение в реконструкции было исключено. Мы применили методику двухэтапной реконструкции с применением трансплантата слизистой щеки. Первым этапом выполнялось формирование уретральной площадки из трансплантата слизистой щеки. Второй этап - тубуляризацию уретры выполняли в среднем, через 6,3±1,7 месяца. У 22 пациентов на втором этапе операции была применена методика создания дополнительного протективного слоя, во всех случаях в этих целях мы использовали влагалищную оболочку яичка. Среднее операционное время составило 80,1±12,3 мин. на первом этапе и 60,7±10,1мин. -на втором этапе реконструкции. Уретральное дренирование с применением уретральных катетеров с серебряным покрытием осуществлялось в течение 3 недель после 2 этапа операции. Предварительная цистостомия выполнялась у 3 пациентов с облитерацией уретры.

В послеоперационном периоде у 2 пациентов через 2,1 и 5,4 месяцев после второго этапа операции, соответственно, были выявлены одиночные уретральные фистулы. Следует отметать, что у данных пациентов при тубуляризации уретры мы не использовали влагалищную оболочку яичка в качестве дополнительного протективного слоя. Еще у 2-х пациентов через 36 и 60 месяцев после операции была выявлены стриктуры в зоне анастомоза здоровой уретры и неоуретры, что потребовало дополнительного эндоскопического вмешательства. Таким образом, общая эффективность двухэтапной реконструктивной уретропластики через 3 и 5 лет после операции составила соответственно 86,2% и 82,8%(таб.З).

Основную группу в нашем исследовании составили пациенты (п=102) со стриктурами уретры, которым была выполнена одномоментная реконструктивная заместительная уретропластика с применением трансплантатов слизистой щеки. Окончательное решение о хирургической тактике принималось непосредственно в ходе операции. В некоторых случаях пациенту изначально планировалось выполнение увеличительной

анастомотической пластики по поводу стриктуры бульбозного отдела уретры, но после оценки реальной протяженности стриктуры и степени спонгиофиброза в ходе операции принималось решение о заместительной реконструктивной уретропластике.

В данной группе стриктура локализовалась в пенильном отделе уретры у 23(22,5%) пациентов, в пенильном отделе с переходом на бульбозный отдел - у 45(44,1%) пациентов и бульбозном отделе - у 34(33,3%) пациентов. У 91,2% пациентов диагностировалась протяженная стриктура (>2см) уретры, из них у 44,1% пациентов протяженность стриктуры составляла более 4см, а у 20,6% пациентов протяженность стриктуры была более 8см.

В основе этиопатогенеза стриктурного поражения уретры у большинства пациентов имели место воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей. В зависимости от локализации, протяженности стриктур, состояния окружающих тканей, степени спонгиофиброза, диаметра пораженной уретры применялись 4 различных хирургических методики заместительной уретропластики: дорсальная «onlay» (п=42) , вентральная «onlay» (п=33), дорсальная «inlay» (п=12) и комбинированная методика (п=15). Основной принцип при применении трансплантатов состоит в том, что они должны обязательно фиксироваться на стороне наилучшего кровоснабжения, чтобы сохранить жизнеспособность. Поэтому мы считаем нежелательным использование вентральной «onlay» методики при поражениях пенильной уретры, так как нельзя обеспечить достаточное кровоснабжение трансплантату при его вентральной фиксации. Только фиксация трансплантата к белочной оболочке кавернозных тел в качестве дорсальной стенки уретры может обеспечить достаточное его кровоснабжение при реконструкции пенильной уретры. Соответственно, на пенильной уретре мы применяли 2 методики: дорсальная «onlay», когда выполняется мобилизация уретры, продольное ее рассечение в зоне стриктуры по задней поверхности и «распластывание» ее на предварительно фиксированном на белочной оболочке кавернозных тел трансплантате; дорсальная «inlay», когда продольно рассекается в зоне стриктуры и передняя и задняя стенка уретры и выполняется «вставка» трансплантата в заднюю стенку уретры с фиксацией к белочной оболочке кавернозных тел.

Вентральная «onlay» методика, когда выполняется «вставка» трансплантата в переднюю стенку уретры в зоне стриктуры, в нашем исследовании применялась у пациентов со стриктурами бульбозной уретры.

У 15 пациентов с протяженными стриктурами мы применили комбинацию вышеописанных методик.

Одной из наиболее сложных разделов хирургии уретры является реконструкция стриктур ладьевидной ямки и меатуса, которая подразумевает

восстановление нормальной проходимости уретры и сохранение анатомо-косметической целостности головки полового члена. В нашем исследовании одномоментная заместительная реконструкция меатуса и ладьевидной ямки выполнялась у 16 (15,7%) пациентов. У 9 пациентов причиной поражения явился ВХО, который представляет собой хронический прогрессирующий склерозирующий процесс с вовлечением головки полового члена, крайней плоти и передней уретры.

В патогенезе поражения уретры при ВХО, как и при стриктурах другого генеза, основным фактором является проникновение мочи в спонгиозную ткань, чему способствует повышение внутриуретрального давления в результате сужения меатуса, обусловленного местными склероатрофическими процессами. Это в дальнейшем приводит к развитию воспалительного процесса в железах Литгре с появлением микроабсцессов и с исходом в выраженный спонгиофиброз и стриктуру уретры.

В остальных случаях роль в этиопатогенезе стриктуры играли другие воспалительные заболевания передней уретры и ятрогенные повреждения (при катетеризации, уретроцистоскопии, бужировании). У одного пациента стриктура развилась после коагуляции вирусных кондилом наружной уретры.

Во всех случаях мы применили методику дорсальной «onlay» реконструкции. Особенно тщательно на завершающем этапе операции следует подходить к эстетическому формированию головки полового члена, что существенно влияет на сексуальную реабилитацию пациентов после операции.

Уретральное дренирование после заместительной уретропластики с применением трансплантата слизистой щеки осуществлялось не менее 3 недель после операции (в среднем, 22,3±3,3 дней). Наименьшее среднее операционное время было отмечено у пациентов, которым выполнялась вентральная «onlay» уретропластика, и составило 74,1±10,2 мин., а наибольшее операционное время 101,6±14,3 минуты - в группе пациентов, которым выполнялась комбинированная заместительная уретропластика. Показатели общей эффективности через 3 и 5 лет после заместительной уретропластики с применением трансплантатов слизистой щеки соответственно составили: после дорсальной «onlay» реконструкции - 85,7% и 85,7%, после вентральной «onlay» пластики - 81,8% и 81,8%, после дорсальной «inlay» пластики - 83,3% и 83,3%, и после комбинированной пластики - 86,7% и 80,0% (таб.3).

Таблица З

Общая эффективность в зависимости от метода уретропластики

Пластика уретры (п=168) 1 год после операции (%) 3 года после операции (%) 5 лет после операции (%)

Анастомотическая пластика(п=22) 90,1 81,8 81,8

Увеличивающая анастомотическая пластика(п=15) 90,3 86,4 86,4

Дорсальная «оп1ау»(п=42) 90,5 85,7 85,7

Вентральная «оп1ау»(п=33) 84,8 81,8 81,8

Дорсальная «іп1ау»(п=12) 91,7 83,3 83,3

Комбинированная(п=15) 93,3 86,7 80,0

Двухэтапная пластика(п=29) 89,7 86,2 82,8

В нашем исследовании мы провели комплексный анализ всех послеоперационных осложнений. Акцентируя внимание на тяжелых осложнениях, на такие осложнения, как подкожные гематомы, раневая инфекция, расхождение краев раны, отек, экхимозы и послеоперационная ирритативная симптоматика со стороны нижних мочевых путей, большинство исследователей даже не обращает внимания, однако эти осложнения достаточно важны для пациентов и их обязательно следует обсуждать с ними до операции. Все осложнения мы выделили в 2 большие группы: ранние и поздние послеоперационные осложнения. Из ранних осложнений, одним из наиболее частых явилась эксгравазация мочи у 14,9% пациентов от общего числа оперированных. Эксгравазация мочи за пределы уретрального шва способствует развитию более грозного осложнения - уретральной фистулы. В нашем исследовании проблема экстравазации мочи успешно решалась путем продления уретрального дренирования на 7-14 дней.

Другое частое осложнение - подтекание мочи после акта мочеиспускания является наиболее частой жалобой пациентов после буккальной уретропластики, и является следствием нарушения эластичности уретры в результате рубцового процесса и хирургической травмы, а также повреждения периуретральных нервных волокон, иннервирующих бульбо-спонгиозные мышцы. В нашем исследовании на подтекание мочи жаловались 23,8% пациентов после реконструктивной операции. Из ранних осложнений - острая уретральная инфекция, несмотря на до- и послеоперационное применение антибактериальных

препаратов и уретральных катетеров с серебряным покрытием, имела место у 4,7% пациентов. Из поздних осложнений: рецидив стриктуры уретры был отмечен у 7,7% пациентов, уретральная фистула - у 3% пациентов, деформация полового члена - у 8,9% пациентов, эректильная дисфункция - у 17,9% пациентов, дивертикулы уретры - у 1,8% пациентов, недержание мочи - у 5,9% пациентов. Следует отметить, что фистулы и дивертикулы уретры имели место только после заместительной вентральной «onlay» уретропластики и тубуляризации уретры при двухэтапных операциях, когда не применялся дополнительный протективный слой тканей. Эректильная дисфункция и недержание мочи в подавляющем большинстве случаев имели место у пациентов, перенесших реконструктивную операцию на задней уретре.

Анализ послеоперационных осложнений в донорской зоне показал, что серьезных осложнений, в виде кровотечений, повреждения слюнных протоков удалось избежать за счет четкой разметки зоны забора трансплантата, идентификации слюнных протоков и тщательного гемостаза. В раннем послеоперационном периоде боль и дискомфорт в зоне забора трансплантата отмечали 84,9% пациентов после реконструктивной уретропластики с применением трансплантата слизистой щеки, ограничение подвижности рта -45,9% пациентов, припухлость - 43,1% пациентов. Через 3 месяца после операции, ограничение подвижности рта сохранялось лишь у 8,9% пациентов, а припухлость - у 2,7% пациентов. Отсутствие сколь либо существенных осложнений в донорской зоне при соблюдении правильной техники забора трансплантата является еще одним существенным аргументом в пользу применения слизистой ротовой полости в реконструктивной хирургии уретры.

Большая роль в нашей работе была уделена оценке эректильной функции пациентов и также оценке их качества жизни до и после реконструктивной операции. Оценка проводилась с применением шкалы оценки качества жизни QoL, эректильная функция оценивалась по шкале IIEF (МИЭФ-5). Наиболее тяжелые изменения в плане качества жизни и эректильной функции наблюдались у пациентов со стриктурами задней уретры, тем более, учитывая тот факт, что стриктуры во всех случаях носили рецидивный характер. Эректильная дисфункция до операции в данной группе имела место у 72,7% пациентов. Вероятно, это было обусловлено повреждением сосудисто-нервных стволов при травме и перенесенных открытых хирургических вмешательствах. Нельзя исключать роль психологических факторов, учитывая, что большинство пациентов (90,1%) на момент поступления были с цисгосгомами. Через 3 месяца после реконструктивной уретропластики, эректильная дисфункция имела место у 90,1% пациентов, что подтверждает неблагоприятное влияние повторной анастомотической уретропластики на эректильную функцию. Через год после операции эректильная дисфункция отмечалась у 86,3% пациентов.

У пациентов со стриктурами передней уретры нарушение эректильной функции в основном связывают с возрастными изменениями, а также психологическими факторами, обусловленными выраженными расстройствами процесса мочеиспускания. После реконструктивных операций среди причин сексуальных нарушений при условии нормализации мочеиспускания на первый план выходят психологические факторы, связанные с эстетическими моментами: деформация и укорочение полового члена, ротация головки полового члена и т.п, а также нарушения локальной чувствительности. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития эректильной дисфункции в послеоперационном периоде явилась стриктуры уретры. У

пациентов с протяженностью стриктуры более 8см наблюдалось достоверное снижение эректильной функции после реконструктивной операции. (18,62±6,93 - до операции и 15,45±5,88 - после операции, соответственно, р<0,05).

Анализ средних показателей по шкале МИЭФ-5 в нашем исследовании демонстрировал отсутствие достоверных различий в плане эректильной функции до операции и через 3 месяца после операции (15,89±7,42 и 13,26±6,39, соответственно). В то же время следует отметить, что через год после операции было отмечено достоверное улучшение эректильной функции 18,78±6,04 (р<0,05), что, по нашему мнению, связано со стабилизацией психоэмоционального состояния на фоне нормализации функции мочеиспускания (Ртах = 5,11±3,51мл/с - до операции, ртах =19,64±8,71мл/с- после операции, (р<0,05), восстановлением локальной чувствительности наряду с хорошими эстетическими результатами реконструктивных операций с применением трансплантатов слизистой щеки (таб.4).

Таблица4

Сравнение показателей Отах, и суммарных баллов по шкалам Оо1, и МИЭФ-5 до и после

реконструктивной уретропластики (п-168)

До операции Через 3 мес. после операции Через 1 год после операции Через 3 года после операции

ртах (мл/с) 5,11±3,51 21,34±8,24* 19,64±8,71 18,16±8,44

Шкала ОоЬ 5,12±2,11 1,92±1,69* 1,63±1,49 1,66±1,52

Шкала МИЭФ-5 15,89±7,42 13Д6±6,39 18,78±6,04** 18,37±6,53

♦Сравнение показателей до операции и через 3 мес. после уретропластики (Р<0,05)

** Сравнение показателей через 3 мес. и 1 год после уретропластики (р<0,05)

Таким образом, суммируя вышеизложенное, следует отметить, что реконструктивная хирургия уретры является крайне сложной областью современной урологии. И только следуя определенному алгоритму и правилам уретральной хирургии (рис.2), возможно, добиться приемлемых клинических результатов. Несмотря на длительный период наблюдения за пациентами в нашем исследовании, перенесшими реконструктивные операции на мочеиспускательном канале (5 лет), необходима комплексная оценка результатов в более долгосрочной перспективе, что позволило бы выработать окончательные рекомендации по улучшению результатов лечения пациентов со стриктурами уретр". .................-

Рис.2. Алгоритм хирургических мероприятий при стриктурах уретры различной этиологии, локализации и протяженности

Выводы

1. Основным на этапе диагностики у пациентов со стриктурами уретры является подробный анамнез заболевания, наряду с анализом симптомов заболевания, дополненный рентгенологическим и уродинамическим исследованием, что позволяет определить протяженность, локализацию, механизм поражения, а также степень вовлеченности в процесс окружающих тканей. При подозрении на облитерирующий ксеротический баланит (ВХО) обязательным является гистологическое исследование для определения оптимальной хирургической тактики. При поражениях задней уретры, обусловленных тяжелыми травматическими повреждениями костей таза, наиболее информативным является выполнение трехмерной микционной спиральной компьютерной томографии уретры, которая позволяет наиболее точно оценить новые соотношения анатомических структур после травмы.

2. При стриктурах мембранозного отдела уретры во всех случаях следует стремиться к выполнению анастомотической уретропластики. При поражениях бульварной уретры оптимальным пластическим материалом являются трансплантаты слизистой ротовой полости с эффективностью более 85%. При протяженных стриктурах передней уретры, применение в качестве пластического материала трансплантатов слизистой ротовой полости, а также стриктурах передней уретры, обусловленных облитерирующим ксеротическим баланитом, является методом выбора.

3. Выполнение этапной реконструкции поражений уретры следует считать наиболее целесообразным при дивертикулах и уретральных свищах, неудачных предыдущих реконструкциях. Абсолютными показаниями к этапным реконструктивным операциям на мочеиспускательном канале следует считать: множественные фистулы уретры, признаки уретральной инфекции, полная облитерация уретры на протяженном участке.

4. Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от выполненных хирургических вмешательств показал, что наиболее частым осложнением при заместительной «вентральной» уретропластике являются уретральные фистулы 6,1%, при дорсальной уретропластике — деформация полового члена 9,5%, при повторной анастомотической уретропластике - рецидив стриктуры 18,2%.

определялась у 86,3% пациентов, перенесших повторную реконструктивную операцию. В остальных группах пациентов частота нарушения эректильной функции не превышала 5%, при условии ее сохранности в дооперационном периоде. У 23,2% пациентов, перенесших заместительную уретропластику с применением трансплантатов слизистой щеки, было отмечено улучшение эректильной функции в среднем на 4,6±3,4 балла по шкале IIEF. Из прогностических факторов наибольшим воздействием на сексуальную функцию в плане ее ухудшения, у пациентов со стриктурами передней уретры обладает протяженность стриктуры (р<0,05).

6. Применение трансплантата слизистой щеки у пациентов со стриюурами уретры, обусловленными облитерирующим ксеротическим баланопоститом, является безальтернативным, в виду поражения местных тканей и низкой эффективностью применения отдаленных кожных лоскутов и высокой вероятностью их вовлечения в процесс. Применение трансплантата слизистой щеки в данной группе больных в нашем исследовании демонстрировало 88% эффективность в отдаленном послеоперационном периоде.

7. Основными преимуществами вентральной заместительной уретропластики являются: высокая эффективность при стриктурах бульбозного отдела уретры, техническая простота выполнения, малая продолжительность операции, минимальная травматичность и хорошая визуализация; недостатками: больший риск развития дивертикулов уретры и подтекания мочи, низкая эффективность при стриктурах пенильного отдела (Р<0,05). Основным преимуществом дорсальной уретропластики является высокая эффективность как при стриктурах пенильного, так и бульбозного отделов уретры. Недостатками следует считать: сравнительную техническую сложность выполнения, большую продолжительность операции, большую травматичность.

8. Общая эффективность реконструктивных операций у пациентов со стриктурами передней уретры различной протяженности, локализации и этиологии с применением трансплантатов слизистой щеки составила увеличивающая анастомотическая уретропластика - 86,4% заместительная дорсальная «onlay» уретропластика - 85,7% заместительная вентральная «onlay» уретропластика - 81,8% заместительная дорсальная «inlay» уретропластика - 83,3% заместительная комбинированная уретропластика- 80,0% заместительная двухэтапная уретропластика - 82,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Заместительная пластика уретры трансплантатом слизистой щеки выполняется под эндотрахеальным наркозом (назотрахеальная интубация), чтобы максимально облегчить забор трансплантата из ротовой полости, трансплантат должен быть несколько больше закрываемого дефекта, примерно на 10%.

2. Важным этапом перед резекцией уретры является определение зоны спонгиофиброза. В случае если уретральный анастомоз накладывается в зоне «серой» уретры рецидив стриктуры неизбежен.

3. В процессе уретропластики трансплантатом слизистой щеки, как и кожными лоскутами необходимо избегать повреждения сосудов и нервов, во избежание развития эректольной дисфункции.

4. Рекомендованная длительность уретрального дренирования после анастомотической пластики 10-14 дней, при использовании трансплантата слизистой щеки не менее 3 недель с постоянным орошением зоны фиксации трансплантата раствором ИаС1 в течение первой недели после операции.

5. Оптимальным для пациента является положение на спине, когда меньше всего напряжение. Однако, при операциях на задней уретре, требуется литотомическое или модифицированное литотомическое положение больного, когда нижние конечности пациента максимально разведены и приведены к туловищу, оно обеспечивает наиболее оптимальный доступ к глубоким промежностным структурам. В этой позиции, необходимо проследить, чтобы не было излишнего давления на заднюю поверхность нижних конечностей пациента. Чтобы минимизировать время нахождения пациента в модифицированном литотомическом положении, заборы лоскутов и трансплантатов следует выполнять в положении больного на спине.

6. Все операции на уретре целесообразно выполнять с оптическим увеличением. Оптимальным считается увеличение в 2,5-3,5 раза. Это дает возможность более четко идентифицировать все детали в операционной ране, дифференцировать различные слои тканей, производить точечную коагуляцию кровоточащих сосудов, облегчает наложение качественных уретральных анастомозов. Освещение операционного поля должно быть идеальным, кроме основной операционной лампы необходим источник дополнительного света, особенно при глубоких промежностных доступах.

7. В уретральной хирургии особенно важно очень бережное обращение с тканями, следует постоянно обеспечивать адекватную гидратацию

ткани, чтобы избежать сухости тканей. С этой целью целесообразно постоянное орошение тканей физиологическим раствором. С целью профилактики ишемии следует: контролировать время турникета, не накладывать тугие швы, деликатно коагулировать мелкие кровотечения и избегать образования гематом.

8. Инструменты, использующиеся при открытых урологических операциях, в большинстве своем, неприемлемы в уретральной хирургии. Инструменты должны быть высокого качества и приспособлены для деликатной работы, ножницы должны быть очень острыми. В уретральной хирургии необходимыми являются уретральные бужи различного калибра (бужи van Buren, McCrea) для точного определения диаметра просвета уретры. Бужи типа Haygrove незаменимы при операциях на задней уретре для определения проксимального участка реконструкции через цистостомическое отверстие.

9. При выборе размера шовного материале надо помнить, что нить не должна быть крепче, чем сопоставляемые ею ткани. Например: при подшивании лоскута или трансплантата достаточно нитей от 4-0 до 6-0, при анастомозах конец в конец, когда есть определенное натяжение тканей, лучше использовать нити большего диаметра 3-0.

10.Иглы должны быть преимущественно колющими, исключая тех случаев, когда имеется выраженный спонгиофиброз и рубцовые процессы в окружающих тканях, в этом случае используются режущие иглы.

11.Тщательный гемостаз является очень важным фактором в уретральной хирургии. Неадекватный гемостаз предрасполагает к образованию гематомы и инфекции. С другой стороны излишняя коагуляция тканей вызывает их некроз и может также привести к инфекции и неудачному исходу пластики. Коагуляция должна быть биполярной, при ней происходит минимальное повреждение тканей.

12.При операциях на дистальном отделе уретры, интраоперационное кровотечение лучше контролировать путем использования эластичного турникета проксимальнее места вмешательства. Однако следует иметь в виду, что длительная ишемия может привести к тромбозу кавернозных тел, поэтому турникет используется не более 50 мин. Для снижения ишемии можно применять инфильтрацию тканей 1% лидокаином с эпинефрином 1:100000.

13.Для отведения мочи в уретральной хирургии следует предпочтение отдавать надлобковой троакарной цистостомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щеплев П.А., Ипатенков В.В., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р., Алиев А.Г., Меньшиков К.А. Ксеротический облитерирующий баланопостит как причина стриктуры уретры. Клиническое наблюдение // Андрология и геннтальная хирургия.- 2005.- №3.- С.43-46.

2. Sukhorukova M.V., Stratchounski L.S., Gvasalia B.R., Shipulina O.Y. Presence of difficult-to-culture organisms in urogenital specimens of healthy men // ECCMID, 2005,Copenhagen, poster.

3. Scheplev P., Gvasalia В., Garin N., Perovic S. Use of synthetic biodegradable polymer for corporeal reconstruction during penile reimplantation. // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 8th ESSM Congress, 2005, Copenhagen, Denmark, P. 15.

4. Щеплев П.А., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р., Плутницкий А.Н., Сидорова Ю.В. Клинико-экономические исследования в урологии // Андрология и геннтальная хирургия.- 2005.- №4,- С.64-73.

5. Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Зайцев Н.В. Опыт применения трансплантата слизистой щеки в реконструктивной пластике стриктур меатуса и ладьевидной ямки // Материалы пленума Правления Российского общества урол

6. +огов, 14-16 июня 2006, Екатеринбург, С. 332

7. Щеплев П.А., Ипатенков В.В., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р. Заместительная пластика уретры трансплантатом слизистой щеки в лечении больных со стриктурой передней уретры // Материалы пленума Правления Российского общества урологов, 14-16 июня 2006, Екатеринбург, С. 333-334.

8. Щеплев П.А., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р., Сидорова Ю.В. Статистическая обработка данных в урологии // Андрология и геннтальная хирургия.-2006.- №2,- С.53-61.

9. Щеплев П.А., Филько В.Н., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р., Плутницкий А.Н., Сидорова Ю.В. Стандарт проведения клинико-экономических исследований // Материалы научно-практической конференции 30-летия ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ, 2006, Москва, С.22-42.

10.Garin N., Scheplev P., Gvasaliya В., Gusev S., Borisenko G. Development of approaches to estimate the implanted three-dimensional polymeric materials for tissue engineering in genital surgery // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 9th ESSM Congress, 2006, Vienna, Austria, P.85.

11.Gvasaliya В., Scheplev P., Garin N. Risk factors in development of recurrent urethral strictures after urethroplasty. Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 9th ESSM Congress, 2006, Vienna, Austria, P.85.

12. Щеплев П.А., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р., Сидорова Ю.В. Применение статистических методов обработки данных в урологии // Кремлевская медицина. - 2006.- №3.- С.52-57.

13.Щеплев П.А., Плутницкий А.Н., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р., Борисенко Г.Г. Анализ альтернативных технологий по лечению стриктур передней уретры с использованием методики комплексной сравнительной оценки // Андрология и генитальиая хирургия.- 2006.-№4.- С.30-36.

14.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин H.H., Крутых A.A. Социальная реабилитация пациентов после реконструктивных операций на уретре // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации урологических пациентов», 4 апреля 2007, Москва, С.31-38.

15.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин H.H. Сочетанные операции при гипоспадии // Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007, Сочи, Дагомыс, С.9.

16.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин H.H. Наш опыт применения повторной анастомотической уретропластики при рецидивных стриктурах уретры // Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007, Сочи, Дагомыс, С.40.

17.Щеплев П.А., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р., Sava Perovic, Jae-Eon Jung, Jae-Sang Byun, Miroslav Djordjevic, Jin-Hong Kim Увеличительная фаллопластика с использованием тканевой инженерии. // Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007, Сочи, Дагомыс, С.94.

18.Андрология. Клинические рекомендации. Под редакцией Щеплева П.А., Аполихина О.И. Москва, Медпрактика-М, 2007, 164 с.

19.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Зайцев Н.В., Гарин H.H. Мегаломеатус с интактным препуцием: клиническое наблюдение // Андрология и генитальиая хирургия.- 2007.-№ 2.- С.45-48.

20.Щеплев П.А., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р. Биоматериалы в урологии и андрологии. Использование биоматериалов для корпоропластики при болезни Пейрони // Андрология и генитальиая хирургия.- 2007,- №4,-С.12-19

21.Щеплев П.А., Гарин H.H., Гвасалия Б.Р. Проблема избыточных хирургических вмешательств в генитальной хирургии: медицинские, этические, правовые аспекты // Андрология и генитальиая хирургия.-2007,- №4,- С.53-58.

22.Scheplev P., Gvasaliya В., Danilov I., Garin N. Grafting with auto-, xeno-and heterotransplants in Peyronie's disease treatment // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 10th ESSM Congress, 2007, Portugal, Lisbon, P.66.

23.Scheplev P., Gvasaliya В., Garin N. Repeated end-to-end urethroplasty // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 10th ESSM Congress, 2007, Portugal, Lisbon, P.142.

24.Scheplev P., Plutnicky A., Gameeva E., Borisenko G., Gvasaliya В., Garin N. Analysis of alternative technologies in treatment of strictures of anterior urethra using complex method of comparative assessment // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 10th ESSM Congress, 2007, Portugal, Lisbon, P.120.

25.Scheplev P., Gvasaliya В., Garin N. Sexual function after reconstructive urethroplasty for anterior urethral strictures // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, 10th ESSM Congress, 2007, Portugal, Lisbon, P.86.

26.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин H.H. Правила уретральной хирургии // Андрология и генитальная хирургия. - 2008.- №2.- С.71-79.

27.Scheplev P.A., Gvasaliya B.R., Garin N.N., Plutnitskiy A.N. Our experience of surgical foreskin restoration. Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, The Joint Meeting of the European (ESSM) and International (ISSM) Societies For Sexual Medicine, 2008, Belgium, Brussels, P.93.

28.Scheplev P.A., Gvasaliya B.R., Garin N.N., Plutnitskiy A.N., Krutikh A.A., Lomshakov A.A. Our experience with buccal mucosa onlay urethroplasty for bulbar urethral reconstruction // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, The Joint Meeting of the European(ESSM) and International(ISSM) Societies For Sexual Medicine, 2008, Belgium, Brussels, P.148.

29.Gvasaliya B.R., Scheplev P.A., Garin N.N., Krutikh A.A., Mazurkevich M.V., Firsova T.A. Complications after buccal mucosal graft harvesting for urethroplasty // Journal of Sexual Medicine, Book of abstracts, The Joint Meeting of the European(ESSM) and International(ISSM) Societies For Sexual Medicine, 2008, Belgium, Brussels, P.148-149.

30.Гвасалия Б.Р., Гринев A.B., Щеплев П.А. Принципы уретральной хирургии // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2008.- №2, С.17-21.

31.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н., Меньшиков К.А. Кожный рог головки полового члена // Андрология и генитальная хирургия.-2009.-№1.- С.58-60.

32.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р. Стриктуры уретры: современный взгляд // Материалы научной конференции «Заболевания органов малого таза -междисциплинарная проблема», 2009, Москва.

33.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н., Крутых А.А. Наш опыт «onlay» уретропластики с применением трансплантата слизистой щеки при бульбарных стриктурах // Андрология и генитальная хирургия.-2009,-№2,- С. 165-166.

34.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н., Крутых А.А. Осложнения взятия трансплантата слизистой ротовой полости при уретропластике // Андрологня и генитальная хирургия.- 2009.-№2,- С.166.

35.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н. Увеличивающая уретропластика // Андрология и генитальная хирургия.- 2009.-№3.-С.60-63.

36.Scheplev Р.А., Garin N.N., Gvasaliya B.R. Comparative estimation of grafts and flaps for urethroplasty // Journal of Sexual Medicine, Volume 6, Supplement 5, 2009, P.458.

37.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А., Гарин Н.Н. Тканевая инженерия в хирургии мочеиспускательного канала//Лечащий Врач.- 2009.-№8.- С.5-6.

38.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А. Двухэтапная уретропластика // Андрология и генитальная хирургия.- 2010.- №2, С.123-124.

39.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А. Осложнения буккальной уретропластики // Андрология и генитальная хирургия,- 2010,- №2,- С.124-125.

40.Gvasaliya В., Grinev A. Staged urethroplasty for urethral strictures following previous hypospadias repair in childhood // Journal of Sexual Medicine, Volume 7, Supplement 6, 2010, P.444.

41.Gvasaliya В., Grinev A. Follow-up for reconstruction of strictures of fossa navicularis a single technique // Journal of Sexual Medicine, Volume 7, Supplement 6, 2010, P.444.

42.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А., Гарин H.H.. Осложнения после реконструктивных операций на уретре с применением трансплантатов слизистой щеки // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО «Актуальные вопросы урологии и андрологии», 2011, Санкт-Петербург, С.32-34.

43.Щеплев П.А., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н. Двухэтапные операции при стриктурах уретры // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО «Актуальные вопросы урологии и андрологии», 2011, Санкт-Петербург, С.23 8-239.

44.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А. Сексуальная функция у пациентов после реконструктивной уретропластики // Андрология и генитальная хирургия,- 2011,- №2,- С.95-96.

45.Гвасалия Б.Р., Гринев А.В.. Повторная анастомотическая уретропластика // Андрология и генитальная хирургия. - 2011.- №2.-С.96.

46.Гвасалия Б.Р., Гринев А.В. Рецидивные стриктуры бульбарной уретры II Андрология и генитальная хирургия.- 2011,- №2,- С.96-97.

47.Гвасалия Б.Р., Кочетов А.Г. Сравнительный анализ применения силиконовых гидрофильных уретральных катетеров и уретральных катетеров с серебряным покрытием в профилактике нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей // Андрология и генитальная хирургия.-2011,-№4,- С.23-26.

48.Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А., Гринев A.B. Послеоперационные осложнения реконструктивной уретропластики // Андрология и генитальная хирургия.- 2012.- №1.- С.62-70

49.Гвасалия Б.Р., Кочетов А.Г., Щеплев П.А. Простой и эффективный метод хирургического лечения послеоперационной фистулы передней уретры // Андрология и генитальная хирургия,- 2012.- №1.- С.72-75

Реконструктивная хирургия уретры ГВАСАЛИЯ БАДРИ РОИНОВИЧ (Россия)

У 168 пациентов со стриктурами уретры выполнены реконструктивные операции в зависимости от этиологии, локализации и протяженности поражений. Всем пациентам с рецидивными стриктурами задней уретры выполнена повторная реконструктивная анастомотическая уретропластика, эффективность которой составила 81,8%. 146 пациентам с различными поражениями передней уретры выполнены различные реконструктивные уретропластики с применением трансплантатов слизистой щеки, из них: увеличивающая анастомотическая уретропластика - у 15 пациентов, 2-х этапная уретропластика - у 29 пациентов, вентральная «onlay» уретропластика - у 33 пациентов, дорсальная «onlay» уретропластика — у 42 пациентов, дорсальная «іпіау» - у 12 пациентов, комбинация вентральной «onlay» и дорсальной «inlay» методик - у 15. Общая эффективность операций с применением трансплантата слизистой щеки в отдаленном (более 3 лет) периоде также составила более 80%. Анализ сексуальной функции пациентов, перенесших реконструктивные операции с применением трансплантатов слизистой щеки, показал достоверное ее улучшение в послеоперационном периоде. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при стриктурах уретры различной этиологии, локализации и протяженности позволяет улучшить результаты лечения в данной группе пациентов.

Reconstructive urethral surgery GVASALIA BADRI ROINOVICH (Russia)

A total of 168 patients underwent reconstructive urethroplasty for urethral stricture depending on etiology, location and length. In all patients with recurrent posterior urethral strictures the anastomotic urethroplasty was performed, the total success rate of procedure was 81,8%. 146 patients with anterior urethral strictures underwent buccal mucosa graft urethroplasty using different surgical technique: augmented anastomotic urethroplasty in 15 patients, two-staged urethroplasty - in 29 patients, ventral onlay urethroplasty - in 33 patients, dorsal onlay urethroplasty - in 42 patients, dorsal inlay urethroplasty - in 12 patients, combined ventral onlay and dorsal inlay urethroplasty - in 15 patients. The overall success rate of reconstructive buccal mucosa graft urethroplasty was more than 80%. The evaluation of sexual function after anterior buccal mucosa urethroplasty shows the long-term sexual function improvement. Application of the medical-diagnostic algorithm for urethral strictures of a various etiology, location and length allows to improve results of treatment in this category of patients.

Подписано в печать: 14.05.2012 Тираж: 100 экз. Заказ №859 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп. 1 (495) 790-47-77; www.reglel.ru

Оглавление диссертации ГВАСАЛИЯ, БАДРИ РОИНОВИЧ :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРАМИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.История уретральной хирургии, определение, этиопатогенез и классификация стриктур уретры.

1.2. Лоскуты и трансплантаты в уретральной хирургии.

1.3. Рецидивные стриктуры уретры.

1.4. Одноэтапные и многоэтапные операции при стриктурах уретры.

1.5. Осложнения уретропластики.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Общие и специальные методы обследования.

ГЛАВА 3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

НА УРЕТРЕ.

3.1. Обоснование применения различных хирургических методик.

3.2. Правила уретральной хирургии.

3.3.Предоперационная подготовка и общие технические аспекты выполненных операций.

ГЛАВА 4. АНАСТОМОТИЧЕСКАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА.

4.1 Анастомотическая пластика рецидивных стриктур задней уретры.

4.1.1. Характеристика пациентов и результаты лечения.

4.1.2. Методика операции.

4.1.3 .Обсуждение.

4.2. Увеличивающая анастомотическая уретропластика.

4.2.1. Характеристика пациентов и реультаты лечения.

4.2.2. Методика операции.

4.2.3. Обсуждение.

ГЛАВА 5. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА.

5.1. Заместительная уретропластика в один этап.

5.1.1. Характеристика пациентов и результаты лечения.

5.1.2 Методики операции.

5.1.2.1. Заместительная вентральная «onlay» уретропластика.

5.1.2.2. Заместительная дорсальная «onlay» уретропластика.

5.1.2.3. Заместительная дорсальная «inlay» и комбинированная уретропластика.

5.1.3. Обсуждение.

5.2. Двухэтапная заместительная уретропластика.

5.2.1. Характеристика пациентов и результаты лечения.

5.2.2. Методика операции.

5.2.3. Обсуждение.

5.3. Реконструктивная уретропластика при облитерирующем ксеротическом баланопостите.

5.3.1 Патогенез стриктур уретры при облитерирующем ксеротическом баланопостите.

5.3.2. Методика операции.

5.3.3. Результаты хирургического лечения больных с ВХО.

ГЛАВА 6. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФУКНЦИЯ ПОСЛЕ УРЕТРОПЛАСТИКИ.

Введение диссертации по теме "Урология", ГВАСАЛИЯ, БАДРИ РОИНОВИЧ, автореферат

Актуальность проблемы.

Хирургия мочеиспускательного канала является одной из самых сложных областей реконструктивной хирургии и в частности урологии. Хирургия уретры имеет многолетнюю историю и достигнуты действительно выдающиеся успехи в хирургическом лечении аномалий и заболеваний уретры. Тем не менее, появляющиеся методики лечения постоянно совершенствуются, многие лечебные подходы, еще недавно кажущиеся оптимальными, и вовсе потеряли актуальность.

Реконструктивные операции при стриктурах уретры представляют собой сложные хирургические вмешательства, требующие специальной подготовки и большого хирургического опыта в выполнении подобных процедур[29,47,48,66,74,85]. Это часто ведет к тому, что многим пациентам неоправданно выполняются малоинвазивные и малоэффективные паллиативные процедуры, такие как эндоскопическая уретротомия и бужирование уретры[39,40,106,166,188,192,212,265,295,322,329,363,408].

Такое откладывание полноценной реконструктивной операции приводит к усугублению патологического процесса в уретре, увеличению протяженности стриктуры и ухудшает окончательные прогнозы у таких пациентов[40,74,193,202,265,329,392].

40,46,48,66,74,85,157,188].

В первую очередь, следует отметить, что до сих пор актуален вопрос о выборе оптимального пластического материала при реконструктивных операциях на уретре [8,10,23,29,31,47,121,188,191,269]. Касательно операций при стриктурах передней уретры большинство урологов придерживается мнения, что оптимальным материалом для реконструкции являются местные ткани[269,270,324,331]. Существует множество хирургических техник, которые позволяют использовать кожу полового члена и мошонки для заместительной пластики уретры [288,309,313,314,316,321,410]. Многие из них достаточно эффективны, несмотря на это часто имеют место осложнения, связанные с нарушением питания данных васкуляризированных лоскутов, в связи с чем возникают некротические изменения и в дальнейшем кожно-уретральные свищи [19,63,259,271,278,283,289,303,334,335,338]. В последнее время достаточно редко применяется реконструктивная уретропластика с использованием тканей из отдаленных участков тела [29, 121, 202, 287]. Наиболее простым и эффективным методом считается свободная пересадка аутокожи по Nove - Josserand, когда пересаживается кожа с внутренней поверхности бедра [66,74,202,287,378]. Данный метод позволяет обеспечить достаточное количество пластического материала, однако после его применения высока частота рецидивов стриктуры уретры, уретральных свищей, вторичных деформаций полового члена[157,188,202].

Множество исследований посвящено поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы с высокой эффективностью заместить дефекты уретры. В качестве заместительного пластического материала применялись полнослойные кожные трансплантаты, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочеточников, слизистая мочевого пузыря, слизистая прямой кишки, слизистая ротовой полости[53,57,161,180,182,201,243,251,254,259,273,290,291,311,319,336,339, 340,342,358,400,402]. Большинство из этих методик такие, как взятие слизистой мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, сопряжены с большой хирургической травмой для пациента и не оправданы[103,188,402].

В 1990 году El Kasaby с коллегами сообщили об успешном применении слизистой щеки при уретропластике «Мы обнаружили, что эта ткань хорошо подходит для хирургической коррекции передних стриктур уретры. Действительно слизистая щеки стала нашим предпочитаемым донорским местом для уретропластики трансплантатом» [167,168]. До этого слизистую ротовой полости применил еще в 1941 г. Humby для закрытия мошоночного свища[211].

Отдельную проблему представляет собой ксеротический облитерирующий баланопостит (BXO-balanopostitis xerotica obliterans), который впервые был описан немецким дерматологом Stuhmer в 1928 году. ВХО представляет собой хронический прогрессирующий склерозирующий процесс с вовлечением головки полового члена, крайней плоти и передней уретры[116,122,156,206,231,237,275,306]. При стриктурах передней уретры данной этиологии для реконструктивной уретропластики не могут применяться какие-либо местные ткани из-за их вовлечения в патологический процесс[ 122,156,164,184,232,301,317,346,376,380].

Соответственно, при данной патологии также крайне актуален вопрос, какой пластический материал использовать для реконструктивной уретропластики.

Серьезной проблемой являются реконструктивные операции у пациентов со стриктурами задней уретры, которые чаще всего являются следствием травм [45,67,97,111,119,144,149,224,272,375,411]. Особенно следует выделить рецидивные стриктуры данного отдела уретры после неудачных анастомотических уретропластик.

Все это часто ведет к инвалидизации данной группы пациентов, практически к полной потере трудоспособности, несмотря на то, что это чаще всего пациенты молодого и среднего возраста [67,97,111,144,119,183,209,239,274,365]. Очень часто этим пациентам приходится оставаться с мочевыми дренажными трубками или применять постоянные процедуры самокатетеризации[119,145,148,194,227,249,365].

Основной задачей у пациентов со стриктурами уретры является восстановление адекватного произвольного акта мочеиспускания. Но не следует забывать о другой важной составляющей, определяющей качество жизни пациентов, такой как сексуальная функция, учитывая, что основной контингент этих больных, это мужчины трудоспособного возраста[33,107,109,124,137,160,173,174,175,292,399,407].

К сожалению, урологи, выполняющие реконструктивные операции на уретре, часто не учитывают проблему сексуальной реабилитации пациента [109,160,175,292,407].

У мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, протяженные дефекты уретры могут привести к сексуальной несостоятельности и, таким образом, явиться причиной нарушения межличностных и сексуальных отношений[107,137,173,174,399]. Все это имеет отрицательное социальное значение, наносит большой ущерб психическому здоровью пациентов[173,174,175,399,407]. При выполнении реконструктивной операции, особенно на пенильной уретре, крайне важным является восстановление нормальной анатомии полового члена, что включает: сохранение размеров полового члена, нормальную локализацию наружнего отверстия уретры, отсутствие деформаций [58, 109,124,137,160,175,292,399,407].

В условиях, когда неоправданно затягиваются сроки реконструктивной операции, подменяя ее постоянными паллиативными процедурами (бужирование, эндоскопическая уретротомия), у пациентов возникают вторичные психологические нарушения, которые напрямую влияют на процесс их дальнейшей психосексуальной реабилитации после операции [107,109,124,137,160,173,292,407].

Все это составляет медицинскую и социальную актуальность данной проблемы.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных со стриктурами уретры различного генеза, локализации и протяженности. Задачи исследования.

1. Оценить информативность диагностических методов, применяющихся при поражениях мочеиспускательного канала.

2. Определить показания и противопоказания к реконструктивной уретропластике различными пластическими материалами в зависимости от этиологии, локализации и протяженности стриктур;

3. Определить четкие критерии отбора пациентов со стриктурами уретры на реконструктивную операцию в один или несколько этапов;

4. Провести анализ структуры и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;

5. Провести анализ сексуальных нарушений у пациентов со стриктурами, перенесших реконструктивные операции на уретре;

8. Оценить отдаленные результаты применения различных хирургических методик при реконструктивной пластике уретры;

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале произведен анализ современных методов реконструктивной уретропластики и разработаны четкие показания и противопоказания к различным ее видам при стриктурах уретры в зависимости от генеза, локализации и протяженности.

В отечественную урологическую практику внедрены принципиально новые методики реконструктивной уретропластики при стриктурах уретры различного генеза, основанные на использовании трансплантата слизистой щеки. Разработаны четкие рекомендации по хирургической технике при различных видах реконструктивных уретропластик, повышающие эффективность вмешательства и снижающие вероятность развития послеоперационных осложнений. Впервые проведен анализ воздействия реконструктивных вмешательств на мочеиспускательном канале, на сексуальную функцию пациентов со стриктурами уретры в зависимости от их этиологии, локализации и протяженности.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту.

Апробация диссертационного материала.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу урологических отделений следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, ФБУ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского, Городская клиническая больница №20 Департамента здравоохранения г. Москвы, Клинская центральная районная клиническая больница Департамента здравоохранения Московской области. Материалы диссертации излагаются в лекциях и внедрены в учебный процесс на циклах повышения квалификации кафедры урологии СГМА, кафедры урологии с циклом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, среди них 1 монография и 22 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 411 источников литературы (96- отечественные, 315- зарубежные). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 49 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УРЕТРЫ"

ВЫВОДЫ.

2. При стриктурах мембранозного отдела уретры во всех случаях следует стремиться к выполнению анастомотической уретропластики. При поражениях бульбарной уретры оптимальным пластическим материалом являются трансплантаты слизистой ротовой полости с эффективностью более 85%. При протяженных стриктурах передней уретры, применение в качестве пластического материала трансплантатов слизистой ротовой полости, а также стриктурах передней уретры, обусловленных облитерирующим ксеротическим баланитом, является методом выбора.

4. Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от выполненных хирургических вмешательств показал, что наиболее частым осложнением при заместительной «вентральной» уретропластике являются уретральные фистулы 6,1%, при дорсальной уретропластике - деформация полового члена 9,5%, при анастомотической уретропластике - рецидив стриктуры 9,1%.

5. Анализ сексуальной функции в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших реконструктивную уретропластику, показал, что наиболее тяжелые последствия в плане воздействия на эректильную функцию имеют операции на задней уретре. Эректильная дисфункция определялась у 86,3% пациентов, перенесших повторную реконструктивную операцию. У пациентов, перенесших заместительную уретропластику с применением трансплантатов слизистой щеки, было отмечено улучшение эректильной функции в среднем на 4,6±3,4 балла по шкале НЕБ. Из прогностических факторов наибольшим воздействием на сексуальную функцию в плане ее ухудшения, у пациентов со стриктурами передней уретры обладает протяженность стриктуры (р<0,05).

6. Применение трансплантата слизистой щеки у пациентов со стриктурами уретры, обусловленными облитерирующим ксеротическим баланопоститом, является безальтернативным, в виду поражения местных тканей и низкой эффективностью применения отдаленных кожных лоскутов и высокой вероятностью их вовлечения в процесс. Применение трансплантата слизистой щеки в данной группе больных в нашем исследовании демонстрировало 89% эффективность в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Общая эффективность реконструктивных операций у пациентов со стриктурами передней уретры различной протяженности, локализации и этиологии с применением трансплантатов слизистой щеки составила: увеличивающая анастомотическая уретропластика - 86,4%; заместительная дорсальная «onlay» уретропластика - 85,7%, заместительная вентральная «onlay» уретропластика - 81,8%; заместительная дорсальная «inlay» уретропластика - 83,3%; заместительная комбинированная уретропластика- 80,0%; заместительная двухэтапная уретропластика - 82,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. В процессе уретропластики трансплантатом слизистой щеки, как и кожными лоскутами необходимо избегать повреждения сосудов и нервов, во избежание развития эректильной дисфункции.

4. Рекомендованная длительность уретрального дренирования после анастомотической пластики 10-14 дней, при использовании трансплантата слизистой щеки не менее 3 недель с постоянным орошением зоны фиксации трансплантата раствором №С1 в течение первой недели после операции.

7. В уретральной хирургии особенно важно очень бережное обращение с тканями, следует постоянно обеспечивать адекватную гидратацию ткани, чтобы избежать сухости тканей. С этой целью целесообразно постоянное орошение тканей физиологическим раствором. С целью профилактики ишемии следует: контролировать время турникета, не накладывать тугие швы, деликатно коагулировать мелкие кровотечения и избегать образования гематом.

10. Иглы должны быть преимущественно колющими, исключая тех случаев, когда имеется выраженный спонгиофиброз и рубцовые процессы в окружающих тканях, в этом случае используются режущие иглы.

11. Тщательный гемостаз является очень важным фактором в уретральной хирургии. Неадекватный гемостаз предрасполагает к образованию гематомы и инфекции. С другой стороны излишняя коагуляция тканей вызывает их некроз и может также привести к инфекции и неудачному исходу пластики. Коагуляция должна быть биполярной, при ней происходит минимальное повреждение тканей.

12. При операциях на дистальном отделе уретры, интраоперационное кровотечение лучше контролировать путем использования эластичного турникета проксимальнее места вмешательства. Однако следует иметь в виду, что длительная ишемия может привести к тромбозу кавернозных тел, поэтому турникет используется не более 50 мин. Для снижения ишемии можно применять инфильтрацию тканей 1% лидокаином с эпинефрином 1:100000.

13. Для отведения мочи в уретральной хирургии следует предпочтение отдавать надлобковой троакарной цистостомии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, ГВАСАЛИЯ, БАДРИ РОИНОВИЧ

1. Адамян Р.Т. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. М., 1996.- 32с.

2. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Григорян В.А. Микционная спиральная томография уретры новый метод визуализации мочеиспускательного канала // Андрология и генитальная хирургия. - 2001. - №3. - С. 59-62.

3. Апакина A.B., Зоркин С.Н. Оценка результатов операции Snodgrass при гипоспадии // Андрология и генитальная хирургия. — 2010. — №2.-С. 126.

4. Артамонов В.А., Мирошниченко Е.А., Ускова Г.И. Современные эндовидеотехнологии при консервативном лечении рубцовой стриктуры уретры у мужчин // Дальневосточный медицинский журнал. 2006. - №1. - С. 62-64.

5. Асбах П., Бейерсдорф Д., Лемке У., Хайн П., Хамм Б. Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы, пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 280с.

6. Бабыкин A.B. Реконструктивная хирургия протяженных стриктур уретры у мужчин: Автореф. дисс. .канд. мед. наук М., 2008. -26с.

7. Бекназаров Ж.Б., Ибрагимов У.К., Хотамов Х.Н. Дренирование и санация мочевого пузыря и уретры при одномоментной неорутропластике у детей // Детская хирургия. 2006. - №3. - С. 3336.

8. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПБ.: Гиппократ, 1998. - 744с.

9. Буркин А.Г., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С. Применение противорубцовых препаратов в комплексной терапии больных с осложнениями гипоспадии // Андрология и генитальная хирургия. -2010. -№ 2.-С. 126.

10. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук.-М., 2009.-48с.

11. Гаджиева З.К., Григорян В. А., Аляев Ю.Г. Расстройства мочеиспускания. Для врачей-урологов. Ярославль.: Гринго, 2006.-208с.

12. Галаова Л.М., Гарибанов З.М., Володько Е.А., Окулов А.Б. Результаты лечения гипоспадии у детей с нарушением формирования пола // Андрология и генитальная хирургия. 2010. -№2.-С. 127.

13. Гарин H.H. Клинико-экспериментальное обоснование применения тканевой инженерии в оперативной андрологии: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 2008. - 27с.

14. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 2010. 34с.

15. Гольварт М., Немилова Т.К., Пури П. Атлас детской оперативной хирургии, пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 648с.

16. Гринев A.B., Симонов В.Я. Эндоскопическая уретротомия // Урол. и нефрол. 1987. - № 2. - С. 64-69.

17. Гуляев И.В. Осложнения и их профилактика при микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута в реконструкции уретры: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2008. - 26с.

18. Евсеев A.B., Игнашин Н.С., Демин А.И., Ягудаев Д.М. Сравнительная характеристика данных соноуретрографии и рентгеновской уретрографии в диагностике стриктур уретры // Лазерная медицина. 2009. - № 4. - С. 42-45.

19. Жуков О.Б. Ультразвуковая микционная цистоуретрография у больныхс симптомами нижних мочевых путей // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - №3. - С. 33-39.

20. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маришош В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006.-432 с.

21. Ипатенков В.В. Сравнительная оценка генитальных и экстрагенитальных лоскутов и трансплантатов при заместительной пластике передней уретры: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2006. -21с.

22. Казихинуров P.A. Оптимизация результатов хирургического лечения протяженных стриктур уретры (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2009. - 24с.

23. Каганцов И.М. Способ перемещающей уретропластики при коррекции дистальной гипоспадии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2011. - № 2. - С. 70-74.

24. Камалов А.А., Марков А.Г., Гущин Б.Л., Саидов И.Р. Эндоскопическое лечение протяженных стриктур уретры, облитерации уретры и шейки мочевого пузыря // Урол. и нефрол. -1997. -№6.-С. 23-33.

25. Коварский С.Л., Колмаков О.Ю., Рыбчонок В.В. Опыт применения буккальной пластики для коррекции гипоспадии у детей // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - №2. - С. 124.

26. Коган М.И. Современные методы лечения стриктур уретры // Материалы конференции «Современные достижения онкоурологии». Харьков, 2006. - С.32-33.

27. Коган М.И. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Руководство по урологии под редакцией Н.А.Лопаткина. Москва, 2009.-С. 725-751.

28. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина, 2010. - 143с.

29. Коган М.И., Ибишев Х.С. Вторичный гипогонадизм у больных с повреждением мочеиспускательного канала // Consilium medicum. -2007. № 4. - С.50-54.

30. Коган М.И., Ибишев Х.С., Митусов В.В., Пакус С.М. Хирургическое лечение стриктур уретры у мужчин пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2007. - №11. - С. 13-15.

31. Коган М.И., Красулин В.В., Стонов В.В., Хасигов A.B. Хирургия стриктур уретры у детей // Детская хирургия. 2008. - №6. - С. 2527.

32. Коган М.И., Митусов В.В., Сазонов В.В., Шангичев B.JI. Классификация осложнений уретропластики при гипоспадии // Урология. 2010. - № 1. - С. 17-21.

33. Коган М.И., Митусов В.В., Шангичев А.В.Лаврусь М.А. Пластические и сочетанные операции при протяженных многофокусных стриктурах уртеры у мужчин // Матералы 9 Всероссийского съезда урологов. Москва, 2007. - С. 505.

34. Коган М.И., Обейд М.Т., Сизякин Д.В. Перелом полового члена // Урология 2007. -№ 3. - С. 23-26.

35. Коган М.И., Панченко С.Н., Митусов В.В., Сизонов В.В., Набока Ю.Л., Шангичев В.А. Микробная обсемененность тканей полового члена как фактор риска осложнений при лечении гипоспадии // Урология. 2011. - № 2. - С.43-48.

36. Коган М.И., Шангичев A.B., Шангичев В.А. Буккальная уретропластика при первичных и рецидивных протяженных стриктурах уретры // Матералы пленума РОУ. Екатеринбург, 2006. -С. 271-281.

37. Коган М.И., Шангичев A.B., Шангичев В.А. Стриктуры неоуретры после пластики гипоспадии // Матералы пленума РОУ. Екатеринбург, 2006. С. 308.

38. Котов C.B., Беломытцев C.B. Применение слизистой полости рета при протяженной стриктуре уретры // Урология. 2011. - № 4. - С. 78-82.

39. Кутушев К.Г. Оптимизация эндохирургического лечения больных с непротяженными стриктурами уретры: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2009. - 24с.

40. Лебедев М.А. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2006. - 25с.

41. Липский К.Б., Тагабилев Д.Г., Гуляев И.В. Тканевой эквивалент слизистой оболочки для устранения протяженных дефектов уретры // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. -№3. - С.65-65.

42. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов C.B., Беломытцев C.B. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры // Урология. -2011. № 4. - С. 11-16.

43. Лоран О.Б., Нестеров С.Н., Сокольщик М.М., Гагарина C.B., Бабыкин A.B. Современные тактические подходы в хирургическом лечении стриктур уретры // Анналы хирургии. 2006. - № 1. - С.64-67.

44. Лопаткин H.A., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. М.: МИА, 2008.-576с.

45. Лукьянчиков А.Г. Пластика стриктур переднего отдела уретры свободным лоскутом слизистой щеки: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2007. - 24с.

46. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахрединов Г.А. Отдаленные результаты лечения стриктур уретры // Урология. -2007. № 5. - С.27-32.

47. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Фахрединов Г.А., Дутов С.В. Опыт длительного применения уретрального стента при рецидивной стриктуре мочеиспускательного канала // Урология. 2010. - № 5. -С.72-73.

48. Мартов А.Г., Саидов И.Р., Гущин Б.Л. Осложнения эндоскопической реканализации уретры // Урол. и нефрол. 1999. -№ 3. - С. 36-38.

49. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей // Consilium medicum. 2011. - № 7. - С. 2631.

50. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Липский К.Б., Гуляев И.В. Подготовка лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата для протяженной уретропластики // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2007. - № 4. - С.70-73.

51. Миланов И.О., Шилов Б.Л. Современные возможности реконструктивно-пластической хирургии в лечении местных лучевых поражений тканей // Анналы НЦХ РАМН. 1994.- №3 - С. 3-14.

52. Михайличенко В.В., Вавилов В.Н., Фесенко В.Н., Александров В.П. Тотальная уретропластика при огнестрельном повреждении половых органов // Урология. 2007. - № 6. - С.78-79.

53. Молоков Ю.М., Сукач В.В., Черепанов Д.А. Способ хирургического лечения стриктуры уретры и профилактики укорочения полового члена // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - № 2. - С. 127.

54. Нестеров С.Н. Определение показаний к внутренней оптической уретротомии при хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала различной локализации // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 4. - С. 32-35.

55. Нестеров С.Н. Внутренняя оптическая уретротомия как метод выбора при хирургическом лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин // Эндоскопическая хирургия. 2006. - № 5. - С.44-47.

56. Новиков А.И., Синельников Л.М. Опыт одноэтапной заместительной уретропластики при протяженных стриктурах передней уретры // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - № 1.-С. 29-34.

57. Новиков А.И., Синельников JIM. Осложнения заместительной уретропластики с использованием перемещенных лоскутов // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - № 2. - С. 125.

58. Оперативная урология: руководство. / Под ред. Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова. Л.: Медицина, 1986. - 479с.

59. Пахомова Г.В., Лоран О.Б., Живов A.B., Македонская Т.П. Закрытая травма уретры в сочетании с переломами костей таза: различные подходы к лечению и результаты их практического применения // Анналы хирургии. 2009. - № 4. - С. 61-67.

60. Петровский Б.В., Крылов B.C. Достижения и перспективы микрохирургической аутотрансплантации // Проблемы микрохирургии. Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. М, 1985. - С. 3-5.

61. Петровский Б.В., Крылов B.C., Степанов Г.А., Неробеев А.И., Акчурин P.C., Миланов Н.О., Рудольфи В.А. Свободная пересадка составных кожных лоскутов // Хирургия. 1981. - №2. -С. 3-6.

62. Радзинский В.Е. Доказательная медицина: состояние проблемы и прогнозы // Status Praesens. 2011. - №6. - С. 5-6.

63. Рапопорт Л., Цариченко Д., Бушуев В., Стойлов С. Дивертикул уретры у пациента молодого возраста // Врач. 2007. - № 6. - С. 6970.

64. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных // Медиа Сфера. Москва, 2006. 125с.

65. Роговая О.С., Васильев A.B., Файзулин А.К., Демин Н.В. Применение клеточных технологий для реконструкции уретры в детской урологии // Андрология и генитальная хирургия. 2009. - № 4. - С. 36-39.

66. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. Ростов на Дону.: Феникс, 1999. - 352с.7 5. Серебренников С.М. Причины неудач оперативного лечения стриктур уретры // Вестн. Хир. 1987. - №6. - С. 109-112.

67. Сидоров Д.В. Современные методы лечения головчатой гипоспадии и стриктур ладьевидной ямки уретры: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 2006. - 24с.

68. Степанов В.Н., Каримбаев К. Клинические и гистологические изменения при сложных и осложненных стриктурах уретры // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 88.

69. Степанов В.Н., Каримбаев К. Двухэтапная уретропластика как метод выбора при сложных и осложненных стриктурах // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - № 89.

70. Степанов В.Н., Теодорович О.В., Борисенко Г.Г. Эндоскопическая лазерная хирургия стриктур уретры // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 87-88.

71. Стецюк О.У., Козлов С.Н., Королев C.B., Андреева И.В. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин // Клиническая дерматология и венерология. 2011. - № 2. -С. 7-19.

72. Сухо дольский A.A., Зоркин С.Н., Апакина A.B. Результаты двухэтапной хирургической коррекции гипоспадии сиспользованием свободного кожного лоскута крайней плоти // Детская хирургия. 2011. - № 4. - С. 36-39.

73. Талолин П.И. Опыт эндоскопического лечениия стриктур и облитерации уретры // Тихоокеанский медицинскй журнал. 2007. -№3.-С. 74-75.

74. Тибилов A.C. Лечение рецидивной инфравезикальной обструкции после открытой аденомэктомии и ТУР простаты: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 2006. 23с.

75. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Лукьянчиков Л.Г., Тибилов A.C. Пластика протяженных рецидивных стриктур передней уретры свободным трансплантатом буккальной слизистой // Урология. -2006.-№ 1.-С. 3-7.

76. Хасигов A.B. Особенности диагностики и лечения стриктур уретры у детей: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Ростов н/Д 2008. - 22с.

77. Хинман Ф., Аляев Ю.Г., Григорян В.А. Оперативная урология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1192с.

78. Файзулин А.К., Вилков В.И., Гживац С.Г., Панихина И.С. Хирургическая тактика при оперативной коррекции гипоспадии в зависимости от глубины ладьевидной ямки // Андрология и генитальная хирургия. 2010. - №2. - С. 128.

79. Файзулин А.К., Демин Н.В. Лечение уретральных свищей у детей с использованием методов тканевой инженерии // Андрология и генитальная хирургия. 2009. - № 4. - С. 31-35.

80. Файзулин А.К., Петрова М.Г., Шкитырь З.В. Хирургическое лечение различных форм гипоспадии с применением непрерывного возвратного шва // Андрология и генитальная хирургия. 2011. - № 2. - С. 77-81.

81. Федорова Е.В., Демин Н.В., Файзулин А.К., Прокопьев В.М. Лечение уретральных свищей у детей с использованием аллогенных фибробластов // Урология. 2008. - № 2. - С. 53-56.

82. Шевченко Ю.Л., Лоран О.Б., Нестеров С.Н., Сокольщик М.М., Гагарина C.B., Бабыкин A.B. Приоритеты аутотрансплантационного материала в заместительной уретропластике // Анналы хирургии. -2006. № 6. - С. 55-58.

83. Щеплев П. А., Адамян Р.Г., Аббакумов Л. А., Амосов Ф.Р. Субтотальная и тотальная уретропластика у мужчин с использованием свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута // Урол. и нефрол. 1996. - № 3. - С. 36-39.

84. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдуллаев И.А., Сидоров Д.В. Клиническое значение спонгиофиброза в прогнозе развития стриктуры уретры и выборе метода хирургического лечения // Андролог. и генитальн. хирургия. 2000. - № 1. - С. 92.

85. Ширяев Н.Д., Савенков И.Ю., Кыркалова Т.И. Хирургическая коррекция дистальных форм гипоспадии у детей методом Snodgrass // Детская хирургия. 2011. - № 3. - С. 4-8.

86. Яковец Я.В., Неймарк А.И. Луан и Нефлуан в профилактике воспалительных осложнений при проведении манипуляций на уретре // Андрология и генитальная хирургия. 2009. - № 3. - С. 4244.

87. Abdalla M.A. A posterior sagittal pararectal approach for repair of posterior urethral distraction injuries // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(1).-P.191-196.

88. Abdel-Galil K., Eardley I., Loukota R., Ann R. Buccal mucosal grafts for urethroplasty: comparison of postoperative oral and perineal morbidity // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2009. - Vol.91(2). - P.l 16-117.

89. Abouassaly R., Angermeier K.W. Augmented anastomotic urethroplasty // J. Urol. 2007. - Vol. 177(6). - P.2211-2215.

90. Aigrain Y., Cheikhelard A., Lottmann H., Lortat-Jacob S. Hypospadias: surgery and complications // Horm. Res. Paediatr. 2010. -Vol.74(3).-P. 218-222.

91. Alphs H.H., Meeks J.J., Casey J.T., Gonzalez C.M. Surgical reconstruction of the male urethral diverticulum // Urology. 2010. -Vol. 76(2).-P. 471-475.

92. Al-Saied G., Gamal A. Versatility of tubularized incised plate urethroplasty in the management of different types of hypospadias: 5-year experience // Afr. J. Paediatr. Surg. 2009. - Vol. 6(2). - P. 88-92.

93. Andrich D.E., Mundy A.R. What is the best technique for urethroplasty? // Eur. Urol. 2008. - Vol. 54(5). - P.1031-1041.

94. Andrich D.E., Mundy A.R. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts//J. Urol. 2001.-Vol. 165. - P.l 131-1134.

95. Andrich D.E., Dunglison N., Greenwell T.J., Mundy A.R. The long-term results of urethroplasty // J. Urol. 2003. - Vol. 170. - P. 90-92.

96. Anger J.T., Buckley J.C., Santucci R.A., Elliott S.P., Saigal C.S. Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: underuse of urethroplasty? // Urology. 2011. - Vol. 77(2). - P. 481485.

97. Anger J.T., Sherman N.D., Webster G.D. The effect of bulbar urethroplasty on erectile function // J. Urol. 2007. - Vol. 178(3). -P.1009-1011.

98. Angermeier K.W., Jordan G.H., Schlossberg S.M. Complex urethral reconstruction//Urol. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 21.-P. 567.

99. Anger J.T., Sherman N.D., Dielubanza E., Webster G.D., Hegarty P.K. Erectile function after posterior urethroplasty for pelvic fracture-urethral distraction defect injuries // BJU Int. 2009. - Vol. 104(8). -P.1126-1129.

100. Arlen A.M., Powell C.R., Hoffman H.T., Kreder K.J. Buccal mucosal graft urethroplasty in the treatment of urethral strictures: experience using the two-surgeon technique // Scientific World Journal. 2010. -Vol. 8.-P. 74-79.

101. Anger J.T., Sherman N.D., Webster G.D. Ejaculatory profiles and fertility in men after posterior urethroplasty for pelvic fracture-urethral distraction defect injuries // BJU Int. 2008. - Vol. 102(3). - P. 351-353.

102. Asanuma H., Satoh H., Shishido S. Dorsal inlay graft urethroplasty for primary hypospadiac repair // Int. J. Urol. 2007. - Vol. 14(1). - P. 4347

103. Asopa H.S., Garg M., Singhal G.G., Singh L., Asopa J., Nischal A. Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach // Urology. 2001. - Vol. 58(5). - P. 657-659.

104. Attwater H.L. The History of urethral stricture // Brit. J. Urol. 1943. -Vol. 2.-P. 39-51.

105. Austoni E., Guarneri A., Colombo F., Palminteri E. The new transperineal prerectal approach in posterior urethroplasty // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2005. - Vol. 77(2). - P. 122-124.

106. Bainbridge D.R., Whitaker R.H., Shepheard B.G. Balanitis Xerotica obliterans and urinary obstruction // BR. J. Urol. 1971. - Vol.43. - P. 487.

107. Balogun B.O., Ikuerowo S.O., Akintomide T.E., Esho J.O. Retrograde pericatheter urethrogram for the post-operative evaluation of the urethra // Afr. J. Med. Med. Sci. 2009. - Vol. 38(2). - P. 131-134.

108. Banks F.C., Griffin S.J., Steinbrecher H.A., Malone P.S. Aetiology and treatment of symptomatic idiopathic urethral strictures in children // J. Pediatr. Urol. 2009. - Vol. 5(3). - P. 215-218.

109. Barbagli G. Words of wisdom. Re: Perineal anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture with or without previous urethral manipulations: a review of 61 cases with long-term followup // Eur. Urol. 2009. - Vol. 56(4). - P. 742-743.

110. Barbagli G. Perineal urethrostomy in complex anterior urethral stricture // Urologe A. 2010. - Vol. 49(6). - P. 731-733.

111. Barbagli G., Lazzeri M. Penile urethral stricture reconstruction—flap or graft? Graft // J. Urol. 2011. - Vol. 186(2)/ - P. 375-376.

112. Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M., Turini D. Lichen Sclerosus of the male genitalia // Contemporary Urology. 2001. - Vol. 13(3). - P. 47-58.

113. Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M., Guazzoni G. One-stage circumferential buccal mucosa graft urethroplasty for bulbous urethral stricture repair // Urology. 2003. - Vol. 61. - P. 452-455.

114. Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M., Guazzoni G. Anterior urethral strictures // BJU International. 2009. - Vol. 92. - P. 497-505.

115. Barbagli G., Vallasciani S., Romano G., Fabbri F., Guazzoni G., Lazzeri M. Morbidity of oral mucosa graft harvesting from a single cheek //Eur. Urol.-2010. Jul.-Vol. 58(1).-P. 33-41.

116. Berger A.P., Deibl M., Bartsch G., Steiner H., Varkarakis J., Gozzi C. A comparison of one-stage procedures for post-traumatic urethral stricture repair // BJU Int. 2005. - Vol. 95(9). - P. 1299- 302.

117. Berglund R.K., Angermeier K.W. Combined buccal mucosa graft and genital skin flap for reconstruction of extensive anterior urethral strictures // Urology. 2006. - Vol. 68(4). - P. 707-710.

118. Bhargava S., Patterson J.M., Inman R.D., MacNeil S., Chappie C.R. Tissue-engineered buccal mucosa urethroplasty-clinical outcomes // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(6). - P. 1263-1269.

119. Biserte J., Nivet J. Trauma to the anterior urethra: diagnosis and management // Ann. Urol. 2006. - Vol. 40(4). P. 220-232.

120. Blandy J.P., Tressider G.C. Meatoplasty // Br. J. Urol. 1967. - Vol. 39. - P. 633-634.

121. Brandes S.V. Urethral reconstructive surgery. Totowa.: Humana Press, 2008. - 379p.

122. Brodie Sir B. "On the Urenary Organs". 1822.

123. Bullock T.L., Brandes S.B. Adult anterior urethral strictures: a national practice patterns survey of board certified urologists in the United States // J. Urol. 2007. - Vol. 177(2). - P. 685-690.

124. Burgu B., Aydogdu O., Sóylemez H., Soygur T. Both dorsal and ventral flaps can be used in previously circumcised hypospadic adults with comparable success rates // Int. Urol. Nephrol. 2010. - Vol. 42(3). -P. 689-695.

125. Burks F.N., Santucci R.A. Complicated urethroplasty: a guide for surgeons // Nat. Rev. Urol. 2010. - Vol. 7(9). - P. 521-528.

126. Canning D.A. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty // J. Urol. 2005. - Vol. 173(6). - P. 2145.

127. Carlton J., Patel M., Morey A.F. Erectile function after urethral reconstruction // Asian J. Androl. 2008. - Vol. 10(1). - P. 75-78.

128. Catti M., Lottmann H., Babloyan S., Lortat-Jacob S., Mouriquand P. Original Koyanagi urethroplasty versus modified Hayashi technique: outcome in 57 patients // J. Pediatr. Urol. 2009. - Vol. 5(4). - P. 300306.

129. Cavalcanti A.G., Costa W.S., Baskin L.S., McAninch J.A., Sampaio F.J. A morphometric analysis of bulbar urethral strictures // BJU Int. -2007. Vol. 100(2). - P. 397-402.

130. Chappie C. Anterior urethral surgery: current concepts and future directions // Eur. Urol. 2010. - Vol. 58(1). - P. 42-45.

131. Chiou R.K., Anderson J.C., Tran T., Patterson R.H., Wobig R., Taylor R.J. Evaluation of urethral strictures and associated abnormalities using high-resolution and color Doppler ultrasound // Urology. 1996. - Vol. 47(1).-P. 102-107.

132. Chong Y.L., Toh K.L. Bulbar urethroplasty using combined dorsal cum ventral onlay buccal mucosa graft: a novel technique // Ann. Acad. Med. Singapore. 2009. - Vol. 38(3). - P. 274-275.

133. Christman M.S., Chen J.T., Holmes N.M. Obstructive complications of lichen sclerosus // J. Pediatr. Urol. 2009. - Vol. 5(3). - P. 165-169.

134. Cooperberg M.R., McAninch J.W., Alsikafi N.F., Elliott S.P. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience // J. Urol. 2007. - Vol. 178(5). - P. 2006-2010.

135. Crane C., Santucci R.A. Surgical treatment of post-traumatic distraction posterior urethral strictures // Arch. Esp. Urol. 2011. - Vol. 64(3).-P. 219-226.

136. Crispen P.L., Mydlo J.H. Penile intraepithelial neoplasia and other premalignant lesions of the penis // Urol. Clin. North. Am. -2010. Vol. 37(3).-P. 335-342.

137. Culty T., Boccon-Gibod L. Anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture: previous urethral manipulation has a negative impact on the final outcome // J. Urol. 2007. - Vol. 177(4). -P. 1374-1377.

138. Culty T., Ravery V., Boccon-Gibod L. Post-traumatic rupture of the urethra: a series of 105 cases // Prog. Urol. 2007. - Vol. 17(1). - P. 8391.

139. Da Silva E.A., Schiavini J.L., Santos J.B., Damiao R. Histological characterization of the urethral edges in patients who underwent bulbar anastomotic urethroplasty // J. Urol. 2008. - Vol. 180(5). - P. 20422046.

140. Dakum N.K., Ramyil V.M., Amu C.O. Outcome of urethroplasty for urethral stricture at Jos Universitry Teaching Hospital // Niger. J. Clin. Pract. 2008. - Vol. 11(4). - P. 300-304.

141. Dalela D., Sinha R.J., Sankhwar S.N., Singh V. Ventral bulbar augmentation: a new technical modification of oral mucosa graft urethroplasty for stricture of the proximal bulbar urethra // Urol. J. -2010.-Vol. 7(2).-P. 115-119.

142. Dalpiaz O., Kerschbaumer A., Pelzer A., Radmayr C., Gozzi C., Horninger W., Bartsch G., Schwentner C. Single-stage dorsal inlay splitskin graft for salvage anterior urethral reconstruction // BJU Int. 2008 Vol. 101(12).-P. 1565-1570.

143. Datta В., Rao M.P., Acharya R.L., Goel N., Saxena V., Trivedi S., Dwivedi U.S., Singh P.B. Dorsal onlay buccal mucosal graft urethroplasty in long anterior urethral stricture // Int. Braz. J. Urol. 2007 Vol. 33(2).-P. 181-186.

144. Deniz N., Kirac M., Camtosun A., Irkilata L., Tan M.O. Repair of hypospadiac urethral duplication with dismembered urethroplasty // Urol. Int. 2008. - Vol. 80(1). - P. 105-107.

145. Depasquale J., Park A. J., Bracka A. The treatment of balanitis xerotica obliterans // BJU Int. 2000. - Vol. 86. - P. 459-465.

146. Devine P.C., Horton C.E. Stricture's of the male urerthra. in converse, J.M. (Ed.): Reconstructive plastic surgery. Philadelphia, W.B. Sounders Co. 1977, P. 3883 3895.

147. Diamond D.A., Xuewu J., Bauer S.B., Cilento B.G., Jr., Borer J.G., Nguyen H., Cendron M., Rosoklija I., Retik A.B. What is the optimal surgical strategy for bulbous urethral stricture in boys? // J. Urol. 2009. -Vol. 182(4 Suppl). P. 1755-1758.

148. Djordjevic M.L., Kojovic V., Bizic M., Majstorovic M., Vukadinovic V., Korac G. "Hanging" of the buccal mucosal graft for urethral stricture repair after failed hypospadias // J. Urol. 2011. - Vol. 185. - P. 24792482.

149. Dogra P.N., Saini A.K., Seth A. Erectile dysfunction after anterior urethroplasty: a prospective analysis of incidence and probability of recovery-single-center experience // Urology. 2011. - Vol. 78(1). - P. 78-81.

150. Donkov 1.1., Bashir A., Elenkov C.H., Panchev P.K. Dorsal onlay augmentation urethroplasty with small intestinal submucosa: modified

151. Barbagli technique for strictures of the bulbar urethra // Int. J. Urol.2006.-Vol. 13(11).-P. 1415-1417.

152. Dubey D., Kumar A., Mandhani A., Srivastava A., Kapoor R., Bhandari M. Buccal mucosal urethroplasty: a versatile technique for all urethral segments // BJU Int. 2005. - Vol. 95(4). P. 625-629.

153. Dubey D., Sehgal A., Srivastava A., Mandhani A., Kapoor R., Kumar A. Buccal mucosal urethroplasty for balanitis xerotica obliterans related urethral strictures: the outcome of 1 and 2-stage techniques // J. Urol. -2005. Vol. 173(2). - P. 463-466.

154. Dublin N., Stewart L.H. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty // BJU Int. 2004. - Vol. 94(6). - P. 867-869.

155. Eisenberg M.L., Elliott S.P., McAninch J.W. Management of restenosis after urethral stent placement // J. Urol. 2008. - Vol. 179(3). -P. 991-995.

156. El-Kasaby A.A., Al-Kandari A.M., Shokeir A.A. The surgical management of obstructive stents used for urethral strictures // J. Urol.2007. Vol. 178(1). - P. 204-207.

157. El-Kasaby A.W., Fath-alla M., Noweir A.M., et al. The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures // J. Urol. 1993. - Vol. 149. - P. 276.

158. Elliott S.P., Eisenberg M.L., McAninch J.W. First-stage urethroplasty: utility in the modern era // Urology. 2008. - Vol. 71(5). -P. 889-892.

159. El-Sherbiny M.T., Abol-Enein H., Dawaba M.S., Ghoneim M.A. Treatment of urethral defects: skin, buccal or bladder mucosa, tube or patch? An experimental study in dogs // J. Urol. 2002. - Vol. 167. - P. 2225-2228.

160. Erickson B.A., Breyer B.N., McAninch J.W. The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery//J. Urol.-2010.-Vol. 184(4).-P. 1386-1390.

161. Erickson B.A., Granieri M.A., Meeks J.J., Cashy J.P., Gonzalez C.M. Prospective analysis of erectile dysfunction after anterior urethroplasty: incidence and recovery of function // J. Urol. 2010. - 183(2). - P. 657661.

162. Erickson B.A., Granieri M.A., Meeks J.J., McVary K.T., Gonzalez C.M. Prospective analysis of ejaculatory function after anterior urethral reconstruction // J. Urol. 2010. - Vol. 184(1). - P. 238-242.

163. Erickson B.A., Wysock J.S., McVary K.T., Gonzalez C.M. Erectile function, sexual drive, and ejaculatory function after reconstructive surgery for anterior urethral stricture disease // BJU Int. 2007. - Vol. 99(3).-P. 607-611.

164. Fabbroni G., Loukota R.A., Eardley I. Buccal mucosal grafts for urethroplasty: surgical technique and morbidity // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005. - Vol. 43(4). - P. 320-323.

165. Fan J.F., Li Y.Q., Liu L.Q., Li Q, Wang Y.Q., Xu J.J., Chen W., Li S.K. The inherent liability to infection of various tissue for urethrareconstruction // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005. - Vol. 21(2).-P. 132-134.

166. Fiala R., Vidlar A., Vrtal R., Belej K., Student V. Porcine small intestinal submucosa graft for repair of anterior urethral strictures // Eur. Urol. -2007. Vol. 51(6). - P. 1702-1708.

167. Fichtner J., Filipas D., Fisch M., Hohenfellner R., Thuroff J.W. Long-term followup of buccal mucosa onlay graft for hypospadias repair: analysis of complications // J. Urol. 2004. - Vol. 172. - P. 1970-1972.

168. Foinquinos R.C., Calado A.A., Janio R., Griz A., Macedo A., Jr., Ortiz V. The tunica vaginalis dorsal graft urethroplasty: initial experience // Int. Braz. J. Urol. 2007. - Vol. 33(4). - P. 523-529.

169. Fransis K., Vander Eeckt K., Van Poppel H., Joniau S. Results of buccal mucosa grafts for repairing long bulbar urethral strictures // BJU Int. 2010. - Vol. 105(8). - P. 1170-1172.

170. Fu Q., Deng C.L., Liu W., Cao Y.L. Urethral replacement using epidermal cell-seeded tubular acellular bladder collagen matrix // BJU Int. 2007. - Vol. 99(5). - P. 1162-1165.

171. Fu Q., Zhang J., Sa Y.L., Jin S.B., Xu Y.M. Transperineal bulboprostatic anastomosis in patients with simple traumatic posterior urethral strictures: a retrospective study from a referral urethral center // Urology. 2009. - Vol. 74(5). - P. 1132-1136.

172. Garaffa G., Shabbir M., Christopher N., Minhas S., Ralph D.J. The surgical management of lichen sclerosus of the glans penis: our experience and review of the literature // J. Sex. Med. 2011. - Vol. 8(4).-P. 1246-1253.

173. Gargollo P.C., Cai A.W., Borer J.G., Retik A.B. Management of recurrent urethral strictures after hypospadias repair: is there a role forrepeat dilation or endoscopic incision? // J. Pediatr. Urol. 2011. - Vol. 7(1).-P. 34-38.

174. Gelman J., Rodriguez E., Jr. One-stage urethral reconstruction for stricture recurrence after urethral stent placement // J. Urol. 2007. -Vol. 177(1).-P. 188-191.

175. Ghanem M.A., Nijman R.J. Outcome analysis of tubularized incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal penile hypospadias repair // J. Pediatr. Urol. 2010. - Vol. 6(5). - P. 477-480.

176. Gil-Vernet A. Reconstructive surgery for residents in urology // Arch. Esp. Urol. 2010. - Vol. 63(7). - P. 491-492.

177. Goel A., Dalela D., Sinha R.J., Sankhwar S.N. Harvesting buccal mucosa graft under local infiltration analgesia—mitigating need for general anesthesia // Urology.- 2008. Vol. 72(3). - P. 675-676.

178. Goel A., Goel A., Dalela D., Sankhwar S.N. Meatoplasty using double buccal mucosal graft technique // Int. Urol. Nephrol. 2009. - Vol. 41(4).-P. 885-887.

179. Gonzalez C. Penile urethral stricture reconstruction—flap or graft? Flap // J. Urol. 2011. - Vol. 186(2). - P. 375-376.

180. Gozzi C., Tritschler S., Bastían P.J., Stief C.G. Management of urethral strictures // Urologe A. 2008. - Vol. 47(12). - P. 1615-1622.

181. Gozzi C., Tritschler S., Bastian P.J., Stief C.G. Urethroplasty for stricture disease what is success beyond the voiding function? // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54(2). - P. 257-258.

182. Gupta N.P., Mishra S., Dogra P.N., Yadav R., Seth A., Kumar R. Transpubic urethroplasty for complex posterior urethral strictures: a single center experience // Urol. Int. 2009. - Vol. 83(1). - P. 22-26.

183. Gupta N.P., Mishra S., Dogra P.N., Hemal A.K., Seth A., Kumar R. Outcome of end-to-end urethroplasty: single-center experience // Urol. Int. 2009. - Vol. 82(2). - P. 179-182.

184. Ha U.S., Cho Y.H. Catheter-associated urinary tract infections: new aspects of novel urinary catheters // Int. J. Antimicrob. Agents. 2006. -Vol. 28(6).-P. 485-490.

185. Hadjizacharia P., Inaba K., Teixeira P.G., Kokorowski P., Demetriades D., Best C. Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries // J. Trauma. 2008. - Vol. 64(6). - P. 1443-1449.

186. Hayakawa K., Hayashi E., Hata M., Tonogi M. Urethral reconstruction using buccal mucosa urethroplasty in the treatment of urethral injury // Hinyokika Kiyo. 2005. - Vol. 51(5). - P. 343-346.

187. Hayashi Y., Kojima Y., Mizuno K., Nakane A., Maruyama T., Kohri K. Mathieu and Barcat repair with a V incision sutured meatoplasty for secondary hypospadias surgery // Int. J. Urol. 2006. - 13(6). - P. 733737.

188. Hayashi Y., Yasui T., Kojima Y., Maruyama T., Tozawa K., Kohri K. Management of urethral calculi associated with hairballs after urethroplasty for severe hypospadias // Int. J. Urol. 2007. - Vol. 14(2). -P. 161-163.

189. Hauser S., Bastian P.J., Fechner G., Müller S.C. Small intestine submucosa in urethral stricture repair in a consecutive series // Urology. -2006. Vol. 68(2). - P. 263-266.

190. Hauser S., Fechner G., Ellinger J., Müller S.C. Urethral reconstructive surgery // Urologe A. 2010. - Vol. 49(6). - P. 727-730.

191. Haxhirexha K.N., Castagnetti M., Rigamonti W., Manzoni G.A. Two-stage repair in hypospadias // Indian J. Urol. 2008. - Vol. 24(2). - P. 226-232.

192. Hen J., Tang Y., Wang M. Ventral urethroplasty for postoperative urethral stricture in patients with hypospadias // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007. - Vol. 21(7). - P.726-728.

193. Hendlin K., Meyers J., Monga M. Foley catheter characteristics: predicting problems // J. Endourol. 2009. - Vol. 23(1). - P. 169-171.

194. Hofer C., Kohn F.M., Hatzichristodoulou G.S., Gschwend J.E., Treiber U. Lichen sclerosus in the genitourinary region // Urologe A. -2011. Vol. 50(10). - P. 1291-1296.

195. Hosseini J., Kaviani A., Mohammadhosseini M., Rezaei A., Rezaei I., Javanmard B. Fistula repair after hypospadias surgery using buccal mucosal graft // Urol. J. 2009. - Vol. 6(1). - P. 19-22.

196. Hosseini S.J., Rezaei A., Mohammadhosseini M., Rezaei I., Javanmard B. Supracrural rerouting as a technique for resolution of posterior urethral disruption defects // Urol. J. 2009. - Vol. 6(3). - P. 204-207.

197. Hosseini S.Y., Safarinejad M.R. Early versus delayed internal urethrotomy for recurrent urethral stricture after urethroplasty in children // Urol. J. 2005. - Vol. 2(3). - P. 165-168.

198. Humby G. A one-stage operation for hypospadias // Br. J. Surg. -1941.-Vol. 29.-P. 604.

199. Husmann D.A., Rathbun S.R. Long-term followup of visual internal urethrotomy for management of short (less than 1 cm) penile urethral strictures following hypospadias repair // J. Urol. 2006. - Vol. 176. -P. 1738-1741.

200. Jang T.L., Erickson B., Medendorp A., Gonzalez C.M. Comparison of donor site intraoral morbidity after mucosal graft harvesting for urethral reconstruction // Urology. 2005. - Vol. 66(4). - P. 716-720.

201. Jindal T., Kamal M.R., Mandal S.N., Karmakar D. Isolated congenital urethrocutaneous fistula of the anterior urethra // Korean J. Urol. 2011. - Vol. 52(5). - P. 368-370.

202. Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures. Application of the buried intact epithelium technic // Acta Chir. Scand. (suppl.). 1953. - Vol. 176. - P. 3.

203. Johnson E.K, Latini J.M. The impact of urethroplasty on voiding symptoms and sexual function // Urology. 2011. - Vol. 78(1)/ - P. 198201.

204. Jordan G.H. Principles of tissue transfer techniques in urethral reconstruction // Urol. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 29(2). - P. 267275.

205. Irani D., Hekmati P., Amin-Sharifi A. Results of buccal mucosal graft urethroplasty in complex hypospadias // Urol J. 2005. - Vol. 2(2). - P. 111-114.

206. Kamp S., Knoll T., Osman M.M., Kohrmann K.U., Michel M.S., Aiken P. Low-Power Holmium:YAG Laser Urethrotomy for Treatmentof Urethral Strictures: Functional Outcome and Quality of Life // J. Endourol. 2006. - Vol. 20(1). - P. 38-41.

207. Kamp S., Knoll T., Osman M., Hacker A., Michel M.S., Aiken P. Donor-site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower lip or inner cheek? // BJU Int. 2005. - Vol. 96(4). - P. 619-623.

208. Kellner D.S., Fracchia J.A., Armenakas N.A. Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long-term followup // J. Urol. 2004. - Vol. 171. - P. 726-729.

209. Kizer W.S., Armenakas N.A., Brandes S.B., Cavalcanti A.G., Santucci R.A., Morey A.F. Simplified reconstruction of posterior urethral disruption defects: limited role of supracrural rerouting // J. Urol. 2007. -Vol. 177(4).-P. 1378-1381.

210. Koraitim M.M. Assessment and management of an open bladder neck at posterior urethroplasty // Urology. 2010. - Vol. - 76(2). - P. 476479.

211. Kulkarni S., Barbagli G., Kirpekar D., Mini F., Lazzeri M. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients // Eur. Urol. -2009. Vol. 55(4). - P. 945-954.

212. Kulkarni S., Barbagli G., Sansalone S., Lazzeri M. One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique // BJU Int. 2009. -Vol. 104(8).-P. 1150-1155.

213. Kumar A., Das S.K., Trivedi S., Dwivedi U.S., Singh P.B. Substitution urethroplasty for anterior urethral strictures: buccal versus lingual mucosal graft // Urol. Int. 2010. - Vol. 84(1). - P. 78-83.

214. Kumar M.R., Himanshu A., Sudarshan O. Technique of anterior urethroplasty using the tunica albuginea of the corporaxavernosa // Asian J. Surg. 2008. - Vol. 31(3). - P. 134-139.

215. Kumar S., Nagappa B., Ganesamoniv R. Extensive balanitis xerotica obliterans of urethrocutaneous fistula presenting as mass in scrotum // Urology. 2010. - Vol. - 76(2). - P. 332-333.

216. Levine L.A., Strom K.H., Lux M.M. Buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral stricture repair: evaluation of the impact of stricture location and lichen sclerosus on surgical outcome // J. Urol. 2007. - Vol. 178(5). - P. 2011 -2015.

217. Li Q., Li S., Chen W., Xu J., Yang M., Li Y., Wang Y., Zhao Z. Combined buccal mucosa graft and local flap for urethral reconstruction in various forms of hypospadias // J. Urol. 2005. - Vol. 174(2). - P. 690-692.

218. Li C., Xu Y.M., Song L.J., Fu Q., Cui L., Yin S. Urethral reconstruction using oral keratinocyte seeded bladder acellular matrix grafts//J. Urol. 2008. - Vol. 180(4).-P. 1538-1542.

219. Lozano Ortega J.L., Pertusa Pena C. Surgical treatment of urethral stenosis. Results of 100 urethroplasties // Arch. Esp. Urol. 2009. - Vol. 62(2).-P. 109-114.

220. Lumen N., Hoebeke P., Oosterlinck W. Urethroplasty for urethral strictures: quality assessment of an in-home algorithm // Int. J. Urol. -2010.-Vol. 17(2).-P. 167-174.

221. Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P., De Troyer B., Pieters R., Oosterlinck W. Etiology of urethral stricture disease in the 21st century // J. Urol. 2009. - Vol. 182(3). - P. 983-987.

222. Lumen N., Oosterlinck W. Challenging non-traumatic posterior urethral strictures treated with urethroplasty: a preliminary report // Int. Braz. J. Urol. 2009. - Vol. 35(4). - P. 442-449.

223. Lumen N., Hoebeke P., Oosterlinck W. Ventral longitudinal stricturotomy and transversal closure: the Heineke-Mikulicz principle in urethroplasty // Urology. 2010. - Vol. 76(6). - P. 1478-1482.

224. MacDonald M.F., Santucci R.A. Review and treatment algorithm of open surgical techniques for management of urethral strictures // Urology. 2005. - Vol. 65(1). - P. 9-15.

225. Mangera A., Chappie C. Management of anterior urethral stricture: an evidence-based approach // Curr. Opin. Urol. 2010. - Vol. 20(6). - P.453.458.

226. Marchal C., Pérez J.E., Herrera B., Saez F., Castillo E., Antuña F., Julve E., Machuca F.J. Barbagli's dorsal urethroplasty. Analysis of results and factors for success // Arch. Esp. Urol. 2010. - Vol. 63(7). - P. 537544.

227. Markiewicz M.R., Lukose M.A., Margarone J.E. 3rd, Barbagli G., Miller K.S., Chuang S.K. The oral mucosa graft: a systematic review // J. Urol. 2007. - Vol. 178(2). - P. 387-394.

228. Marrocco G., Vallasciani S., Nanni L., Fiocca G. Initial experience of an alternative surgical strategy for stenosis post- urethroplasty using dorsal buccal mucosa graft // Cir. Pediatr. 2006. - Vol. 19(3). - P. 185187.

229. Mathur R.K., Adittya K.S., Jitendra G. Comprehensive análysis and urethroscopic evaluation of "U" shaped prostatobulbar anastomotic urethroplasty // Asian J. Surg. 2009. - Vol. 32(3). - P. 151-156.

230. Mathur R., Aggarwal G., Satsangi B., Khan F., Odiya S. Comprehensive analysis of etiology on the prognosis of urethral strictures // Int. Braz. J .Urol. 2011. - Vol. 37(3). - P. 362-369;

231. Mathur R., Aggarwal G., Satsangi B., Khan F., Odiya S. Prognosis of urethral strictures following pelvic fracture urethral distraction defects—a single centre study // Int. J. Surg. 2011. - Vol. 9(1). - P. 68-71.

232. Mathur R.K., Himanshu A., Sudarshan O. Technique of anterior urethra urethroplasty using tunica albuginea of corpora cavernosa // Int. J. Urol. 2007. - Vol. 14(3). - P. 209-213.

233. Mathur R.K., Sharma A. Tunica albuginea urethroplasty for panurethral strictures // Urol. J. 2010. - Vol. 7(2). - P. 120-124.

234. Mathur R.K., Sharma A.K., Odiya S. Tunica albuginea urethroplasty for anterior urethral strictures: a urethroscopic analysis // Int. J. Urol. -2009.-Vol. 16(9).-P. 751-755.

235. McAninch J.W. Pubectomy in repair of membranous urethral stricture // Urol. Clin. North. Am. 1989. - Vol. 16. - P. 297.

236. McAninch J.W. Reconstruction of extensive urethral strictures: Circular fascioeutaneous penile flap // J. Urol. 1993. - Vol. 149. - P. 488.

237. McLaughlin M.D., Thrasher J.B., Celmer A., Bruegger D. Buccal mucosal urethroplasty in patients who had multiple previous procedures // Urology. 2006. - Vol. 68(6). - P. 1156-1159.

238. Meeks J.J., Barbagli G., Mehdiratta N., Granieri M.A., Gonzalez C.M. Distal urethroplasty for isolated fossa navicularis and meatal strictures // BJU Int. 2012. - Vol. 109(4). - P. 616-619.

239. Meeks J.J., Erickson B.A., Fetchev P., Crawford S.E., Fine N.A., Gonzalez C.M. Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment urethral strictures // J. Urol. 2010. - Vol. 183(5). - P. 18801884.

240. Meeks J.J., Erickson B.A., Gonzalez C.M. Staged reconstruction of long segment urethral strictures in men with previous pediatric hypospadias repair // J. Urol. 2009. - Vol. 181 (2). - P. 685-689.

241. Meeks J.J., Erickson B.A., Gonzalez C.M. Full-thickness abdominal skin graft for long-segment urethral stricture reconstruction // Int. Braz. J. Urol. 2008. - Vol. 34(5). - P. 602-607.

242. Meeks J.J., Erickson B.A., Granieri M.A., Gonzalez C.M. Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review // J Urol. 2009. -Vol. 182(4).-P. 1266-1270.

243. Mehrsai A., Djaladat H., Sina A., Salem S., Pourmand G. Buccal mucosal graft in repeat urethroplasty // Urol. J. 2005. - Vol. 2(4). - P. 206-210.

244. Mehrsai A., Djaladat H., Salem S., Jahangiri R., Pourmand G. Outcome of buccal mucosal graft urethroplasty for long and repeated stricture repair // Urology. 2007. - Vol. 69(1). - P. 17-21.

245. Moradi M.R., Moradi A. Urethroplasty for Long Anterior Urethral Strictures: Report of Long-term Results // Urol. J. 2006. - Vol. 3(3). -P. 160-164.

246. Morey A.F. Tissue-engineered buccal mucosa for substitution urethroplasty // J. Urol. 2005. - Vol. 174(5). - P. 1858.

247. Morey A. Urethral stricture is now an open surgical disease // J. Urol. 2009. - Vol. 181 (3). - P. 953-954.

248. Morey A.F., Lin H.C., DeRosa C.A., Griffith B.C. Fossa navicularis reconstruction: impact of stricture length on outcomes and assessment of extended meatotomy (first stage Johanson) maneuver // J. Urol. 2007. -Vol. 177(1).-P. 184-187.

249. Mosharafa A.A., Agbo-Panzo D., Priso R., Aubry E., Besson R. Repair of hypospadias: the effect of urethral plate configuration on the outcome of Duplay-Snodgrass repair // Prog. Urol. 2009. - Vol. 19(7). -P. 507-510.

250. Moscona A.R., Govrin-Yehudain J., Hirshowit B. Closure of urethral fistulae by transverse Y-V advancement flap // Br. J. Urol. 1984. - Vol. 56.-P.313.

251. Motiwala H.G. Dartos flap: An aid to urethral construction // Br. J. Urol. 1993. - Vol. 72. - P. 260.

252. Mundy A.R., Stephenson T.P. Pedicled preputial patch urethroplasty // Br.J. Urol. 1988.-Vol. 61.-P. 48.

253. Mundy A.R. The long-term results of skin inlay urethroplasty // Br. J. Urol.- 1995.-Vol. 75.-P. 59.

254. Mundy A.R. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra // Br. J. Urol. -1991.-Vol. 68.-P. 273.

255. Mundy A.R., Andrich D.E. Entero-urethroplasty for the salvage of bulbo-membranous stricture disease or trauma // BJU Int. 2010. - Vol. 105(12).-P. 1716-1720.

256. Mundy A.R., Andrich D.E. Pelvic fracture-related injuries of the bladder neck and prostate: their nature, cause and management // BJU Int.-2010.-Vol. 105(9).-P. 1302-1308.

257. Murphy R. Lichen sclerosus // Dermatol. Clin. 2010. - Vol.28(4). -P. 707-715.

258. Myers J.B., Porten S.P., McAninch J.W. The outcomes of perineal urethrostomy with preservation of the dorsal urethral plate and urethral blood supply // Urology. 2011. - Vol.77(5). - P. 1223-1227.

259. Nacey J.N., Tulloch A.G., Ferguson A.F. Catheter induced urethritis: a comparison between latex and silicone catheters in a prospective clinical trial // Br. J. Urol. - 1985. - Vol. 57. - P. 325-328.

260. Navai N., Erickson B.A., Zhao L.C., Okotie O.T., Gonzalez C.M. Complications following urethral reconstructive surgery: a six year experience // Int. Braz. J. Urol. 2008. - Vol. 34(5). - P. 594-600.

261. Nelson C.P., Bloom D.A., Kinast R., Wei J.T., Park J.M. Patient-reported sexual function after oral mucosa graft urethroplasty for hypospadias // Urology. 2005. - Vol. 66(5). - P. 1086-1089.

262. Nerli R.B., Neelagund S.E., Guntaka A., Patil S., Hiremath S.C., Jali S.M., Vernekar R., Hiremath M.B. Staged buccal mucosa urethroplasty in reoperative hypospadias // Indian J. Urol. 2011. - Vol 27(2). - P. 196-199.

263. Nezami B.G., Mahboubi A.H., Tanhaeivash R., Tourchi A., Kajbafzadeh A.M. Hypospadias repair and glans augmentation using a modified Mathieu technique // Pediatr. Surg. Int. 2010. - Vol. 26(3). -P. 299-303.

264. Olajide A.O., Salako A.A., Aremu A.A., Eziyi A.K., Olajide F.O., Banjo O.O. Complications of transverse distal penile island flap: urethroplasty of complex anterior urethral stricture // Urol. J. 2010. -Vol. 7(3).-P. 178-182.

265. O'Riordan A., Narahari R., Kumar V., Pickard R. Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent bulbar urethral strictures // BJU Int.-2008.-Vol. 102(9).-P. 1148-1151.

266. Oosterlinck W. Treatment of bulbar urethral strictures a review, with personal critical remarks // Scientific World Journal. 2003. - Vol. 27. -P. 443-454.

267. Orandi A. One-stage urethroplasty // Br.J. Urol. 1968. - Vol. 40. -P. 717.

268. Orticochea M. Musculo-cutaneous flap method: Immediate and heroic substitute for the method of delay // Br. J. Plast. Surg. 1972. - Vol. -25.-P. 106.

269. Osegbe D.N., Ntia I. One-stage urethroplasty for complicated urethral strictures using axial penile skin island flap // Eur. Urol. 1990. - Vol. 17.-P. 79.

270. Ozturk H. Dartos flap coverage of the neourethra following repair for primary hypospadias, reoperative hypospadias and urethrocutaneous fistulas. It is a safe approach // Acta Cir. Bras. 2010. - Vol. 25(2). - P. 190-193.

271. Palminteri E. Editorial comment on: lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral reconstruction // Eur. Urol. 2008. -Vol. 54(1).-P. 85-86.

272. Palminteri E., Berdondini E., Colombo F., Austoni E. Small intestinal submucosa (SIS) graft urethroplasty: short-term results // Eur. Urol. -2007.-Vol. 51(6).-P. 1695-701.

273. Palminteri E., Franco G., Berdondini E., Fusco F., De Cillis A., Gentile V. Anterior urethroplasty and effects on sexual life: which is the best technique? // Minerva Urol. Nefrol. 2010. - Vol. 62(4). - P. 371376.

274. Palminteri E., Gacci M., Berdondini E., Poluzzi M., Franco G., Gentile V. Management of urethral stent failure for recurrent anterior urethral strictures // Eur. Urol. 2010. - Vol. 57(4). - P. 615-621.

275. Palminteri E., Manzoni G., Berdondini E., Di Fiore F., Testa G., Poluzzi M., Molon A. Combined dorsal plus ventral double buccal mucosa graft in bulbar urethral reconstruction // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(1).-P. 81-89.

276. Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: Long-term follow-up // J. Urol. 1996. -Vol. 156.-P. 78-79.

277. Pansadoro V., Emiliozzi P., Gaffi M., Scarpone P., DePaula F., Pizzo M. Buccal mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures // Urology. 2003. - Vol. 61(5). - P. 1008-1010.

278. Papouis G., Kaselas C., Skoumis K., Kaselas V. Repair of distal hypospadias and preputioplasty in one operation. Risks and advantages // Urol. Int. 2009. - Vol. 82(2). - P. 183-186.

279. Patterson J.M., Chappie C.R. Surgical techniques in substitution urethroplasty using buccal mucosa for the treatment of anterior urethral strictures // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(6). - P. 1162-1171.

280. Patterson J.M., Bullock A.J., MacNeil S., Chappie C.R. Methods to reduce the contraction of tissue-engineered buccal mucosa for use in substitution urethroplasty // Eur. Urol. 2011. - Vol. 60(4). - P. 856-861.

281. Perovic S.V. Re: Dorsal onlay buccal mucosal graft urethroplasty in long anterior urethral stricture // Int. Braz. J. Urol. 2007. - Vol. 33(3). -P. 423.

282. Pfalzgraf D., Olianas R., Schreiter F., Fisch M. Two-staged urethroplasty: buccal mucosa and mesh graft techniques // Aktuelle Urol. -2010.-Vol. 41.-P. 5-9.

283. Pickard R. Editorial comment on: Dorsal onlay skin graft bulbar urethroplasty: long-term follow-up // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(3). - P. 633-634.

284. Pierce J.M., Jr. Urethroplasty for anterior urethral strictures // J. Urol. 1973.-Vol. 109.-P. 422.

285. Pisapati V.L., Paturi S., Bethu S., Jada S., Chilumu R., Devraj R., Reddy B., Sriramoju V. Dorsal buccal mucosal graft urethroplasty for anterior urethral stricture by Asopa technique // Eur. Urol. 2009. - Vol. 56(1).-P. 201-205.

286. Powel J.J., Wojnarowska F. Lichen sclerosus // Lancet. 1999. - Vol. 353: P. 1777-1783.

287. Pratap A., Agrawal C.S., Pandit R.K., Sapkota G., Anchal N. Factors contributing to a successful outcome of combined abdominal transpubic perineal urethroplasty for complex posterior urethral disruptions // J. Urol. 2006. - Vol. 176. - P. 2514-2517.

288. Pratap A., Gupta D.K., Agrawal C.S., Pandit R.K., Adhikary S., Kumar A., Tiwari A., Singh S.N. Complex urethral disruptions: in pursuit of a successful reconstruction // Int. J. Urol. 2007. - Vol. 14(3). -P. 198-202.

289. Presman D., Greenfield D.L. Reconstruction of the perineal urethra with a free full-thickness skin graft from the prepuce // J. Urol. 1953. -Vol. 69.-P. 677.

290. Pritchett T.R., Shapiro R.A., Hardy B.E. Surgical management of traumatic posterior urethral strictures in children // Urology. 1993. -Vol. 42.-P. 59.

291. Puckett C.L., Montie J.E. Construction of male genitalia in the transsexual using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - Vol. 61. - P. 523.

292. Puckett C.L., Reinisch I.F., Montie J.E. Free flap phalloplasty // J. Urol. 1982. - Vol. 128. - P. 294.

293. Quartey J.K.M. One stage penile preputial cutaneous islriad flap urethroplasty for lire thral stricuture: A preliminary report // J. Urol. -1983.-Vol. 128.-P. 284.

294. Quartey J.K.M. One-stage penile/preputial island flap urethroplasty for urethral stricture // J. Urol. 1985. - Vol. 134. - P. 474.

295. Radopoulos D., Tzakas C., Dimitriadis G., Vakalopoulos I., Ioannidis S., Vasilakakis I. Dorsal on-lay preputial graft urethroplasty for anterior urethra strictures repair // Int. Urol. Nephrol. 2007. - Vol. 39(2). - P. 497-503.

296. Ramírez Chamorro F., Soto Delgado M., Jiménez Romero M., Navas Martínez C., Shub M. Urethoplasty in balanitis xerotica obliterans. Technical variation // Arch. Esp. Urol. 2009. - Vol. 62(5). - P. 403406.

297. Rao A.R., Shergill I., Thwaini A., Karim O., Motiwala H. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty // BJU Int. 2005. - Vol. 95(4). - P. 679.

298. Rapp D.E., Chanduri K., Infusino G., Hoda Z.A., Orvieto M.A., Elliott S.P., Alsikafi N.F. Internet survey of management trends of urethral strictures // Urol. Int. 2008. - Vol. 80(3). - P. 287-90.

299. Riechardt S., Pfalzgraf D., Dahlem R., Fisch M. Surgery illustrated— focus on details: dorsal buccal mucosal inlay for penile urethroplasty // BJU Int. 2009. - Vol. 103(10). - P. 1444-1447.

300. Rigamonti W., Castagnetti M. Onlay on albugínea: modified onlay preputial island flap urethroplasty for single-stage repair of primary severe hypospadias requiring urethral plate division // Urology. — 2011.— Vol. 77(6).-P. 1498-1502.

301. Rijal A., Little B., McPhee S., Meddings R.N. Intermittent self dilatation-still a viable option for treatment of urethral stricture disease // Nepal Med. Coll. J.-2008.-Vol. 10(3). P. 155-159.

302. Ritch C.R., Murphy A.M., Woldu S.L., Reiley E.A., Hensle T.W. Overnight urethral stenting after tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias // Pediatr. Surg. Int. 2010. - Vol. 26(6). - P. 639642.

303. Rogers H.S., McNicholas T.A., Blandy I.P. Long-term results of one-stage scrotal patch urethroplasty // BJU. 1992. - Vol. 69. - P. 621.

304. Rohrmann D., Jakse G. Urethroplasty in female-to-male transsexuals // Eur. Urol. 2003. - Vol. 44(5). - P. 611-614.

305. Rosen M.A., Nash P.A., Bruce J.E., McAninch J.W. The accurial success rate of surgical treatment of urethral strictures // J. Urol. 1994. -Vol. 151.-P. 360.

306. Sa Y.L., Xu Y.M., Jin S.B., Qiao Y., Xu Y.Z., Wu D.L., Zhang J. Clinical analysis of operative treatment of 191 patients with posterior urethral strictures // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006. - Vol. 44(18). -P. 1244-1247.

307. Salgado C.J., Monstrey S., Hoebeke P., Lumen N., Dwyer M., Mardini S. Reconstruction of the penis after surgery // Urol. Clin. North Am.-2010.-Vol. 37(3).-P. 379-401.

308. Santucci R., Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported // J. Urol. 2010. - Vol. 183(5). - P. 18591862.

309. Santucci R.A., Mario L.A., McAninch J.W. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients // J. Urol. 2009. - Vol. 167.-P. 1715-1719.

310. Savanelli A., Esposito C., Settimi A. A prospective randomized comparative study on the use of ventral subcutaneous flap to prevent fistulas in the Snodgrass repair for distal hypospadias // World J. Urol. -2007. Vol. 25(6). - P. 641-645.

311. Schreiter F. The two-stage mesh-graft urethroplasty using split-thickness skin // Atlas Urol. Clin. N. Am. 1997. - Vol. 5. - P. 75-90.

312. Schultheiss D., Truss M.C., Jonas U. History of lirect vision internal Urethrotomy // Urology. 1998. - Vol. 52(4). - P. 729-734.

313. Schwentner C., Gozzi C., Lunacek A., Rehder P., Bartsch G., Oswald J., Radmayr C. Interim outcome of the single stage dorsal inlay skin graft for complex hypospadias reoperations // J. Urol. 2006. - Vol. 175(5). -P. 1872-1876.

314. Schwentner C., Seibold J., Colleselli D., Alloussi S.H., Schilling D., Sievert K.D., Stenzl A., Radmayr C. Dorsal onlay skin graft urethroplasty in patients older than 65 years // Urology. 2010. - Vol. 76(2). - P. 465470.

315. Seitz M., Liedl B., Becker A., Gratzke C., Reich O., Stief C. Upper transverse scrotal approach for muscle- and nerve-sparing urethral stricture repair // World J. Urol. 2009. - Vol. 27(5). - P. 667-72.

316. Shehata S.M. Use of the TIP principle for the repair of non-glanular recurrent post hypospadias urethrocutaneous mega fistula // Eur. J. Pediatr. Surg.-2009.-Vol. 19(6): P. 123-126.

317. Sievert K.D., Seibold J., Praetorius M., Nagele U., Stenzl A. Combined buccal mucosa graft and local flap for urethral reconstructionin various forms of hypospadias // Int. Braz. J. Urol. 2005. - Vol. -31(4).-P. 406-408.

318. Simonato A., Gregori A. Oral complications after lingual mucosal graft harvest for urethroplasty // ANZ. J. Surg. 2008. - Vol. 78(10). -P. 933-934.

319. Simonato A., Gregori A., Ambruosi C., Venzano F., Varca V., Romagnoli A., Carmignani G. Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral reconstruction // Eur. Urol. 2008. - Vol. - 54(1). - P. 79-85.

320. Singh S.K., Agrawal S.K., Mavuduru R.S. Management of the stricture of fossa navicularis and pendulous urethral strictures // Indian J. Urol. 2011. - Vol. 27(3). - P. 371-377.

321. Singh I., Ansari M.S. Extensive balanitis xerotica obliterans (BXO) involving the anterior urethra and scrotum // Int. Urol. Nephrol. 2006. -Vol. 38(3-4).-P. 505-506.

322. Singh B.P., Pathak H.R., Andankar M.G. Dorsolateral onlay urethroplasty for anterior urethral strictures by a unilateral urethral mobilization approach // Indian J. Urol. 2009. - Vol. 25(2). - P. 211214.

323. Sharma D., Goetz L., Rampaul M., Bajrangee G., Ayoung-Chee P., Ramsoobhag K. Surgical atlas: anastomotic urethroplasty // BJU Int. -2006.-Vol. 97(5).-P. 1122.

324. Shenfeld O.Z., Gdor J., Katz R., Gofrit O.N., Pode D., Landau E.H. Urethroplasty, by perineal approach, for bulbar and membranous urethral strictures in children and adolescents // Urology. 2008. - Vol. 71(3). -P. 430-433.

325. Slavov C. Urethroplasty in strictures of the posterior urethra with buccal mucosal graft // Khirurgiia. 2003. - Vol. 59(6). - P. 25-27.

326. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias // J. Urol. 1994. - Vol. 151. - P. 464-465.

327. Snodgrass W., Bush N. Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: Continued evolution and extended applications // J. Pediatr. Urol. 2011. - Vol. 7(1). - P. 2-9.

328. Snodgrass W.T., Bush N., Cost N. Algorithm for comprehensive approach to hypospadias reoperation using 3 techniques // J. Urol. -2009. Vol. 182(6). - P. 2885-2891.

329. Snyder C.L., Evangelidis A., Snyder R.P., Ostlie D.J., Gatti J.M., Murphy J.P. Management of urethral diverticulum complicating hypospadias repair // J. Pediatr. Urol. 2005. - Vol. 1(2). - P. 81-83.

330. Sofer M., Mabjeesh N.J., Ben-Chaim J., Aviram G., Bar-Yosef Y., Matzkin H., Kaver I. Long-term results of early endoscopic realignment of complete posterior urethral disruption // J. Endourol. 2010. - Vol. 24(7).-P. 1117-1121.

331. Song L.J., Xu Y.M., Lazzeri M., Barbagli G. Lingual mucosal grafts for anterior urethroplasty: a review // BJU Int. 2009. - Vol. 104(8). -P. 1052-1056.

332. Souza G.F., Calado A.A., Delcelo R., Ortiz V., Macedo A., Jr. Histopathological evaluation of urethroplasty with dorsal buccal mucosa: an experimental study in rabbits // Int. Braz. J. Urol. 2008. - Vol. 34(3).-P. 345-351.

333. Stefanovic K.B., Dark S.A., Buncke H.J. Microsurgical vascularized free temporoparietal fascia transfer for Peyronie's disease: An experimental study // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10. - P. 395.

334. Steffens J.A., Anheuser P., Treiyer A.E., Reisch B., Malone P.R. Plastic meatotomy for pure meatal stenosis in patients with lichen sclerosus // BJU Int. 2010. - Vol. 105(4). - P. 568-572.

335. Stenzl A. Multi-institutional experience with buccal mucosa onlay urethroplasty for bulbar urethral reconstruction // Int. Braz. J. Urol. -2002. Vol. 28(4). - P. 379-380.

336. Stone A. R., Randall J.R., Shorrock K., Peeling W.B., Ros, M.B., Stephenson T.P. Optical urethrotomy a 3 year experience // Brit. J. Urol. 1983.-Vol. 55.-P. 701.

337. Stone A.R. Editorial comment on: tissue-engineered buccal mucosa urethroplasty-clinical outcomes // Eur Urol. 2008. - Vol. 53(6). - P. 1270.

338. Sullivan L., Williams S.G., Tai K.H., Foroudi F., Cleeve L., Duchesne G.M. Urethral stricture following high dose rate brachytherapy for prostate cancer // Radiother. Oncol. 2009. - Vol. 91(2). - P. 232-236.

339. Sunay M., Karabulut A., Dadali M., Bagbanci S., Emir L., Erol D. Single-institution outcomes of open reconstruction techniques for management of pediatric and adolescent post-traumatic urethral strictures //Urology. 2011.-Vol. 77(3).-P. 706-710.

340. Talug C., Brown E.T., Wilson A.M., Davalos J., Zaslau S., Kandzari S.J. Traumatic complete urethral disruption: the West Virginia experience // W. V. Med. J. 2010. - Vol. Jan 106(1). - P. 20-21.

341. Tang Y.M., Chen S.J., Huang L.G., Wang M.H. Chordee without hypospadias: report of 79 Chinese prepubertal patients // J. Androl. -2007. Vol. 28(4). - P. 630-633.

342. Tavakkoli Tabassi K., Mansourian E., Yarmohamadi A. One-stage transperineal repair of pan-urethral stricture with dorsally placed buccal mucosal grafts: results, complications, and surgical technique // Urol. J. -2011.-Vol. 8(4).-P. 307-312.

343. Terlecki R.P., Steele M.C., Valadez C., Morey A.F. Low yield of early postoperative imaging after anastomotic urethroplasty // Urology. -2011. Vol. 78(2). - P. 450-453.

344. Thompson I.M., Baker J.J. Hestological effects of dilation and internal urethrotomy on the canine urethra // J. Urol. 1970. - Vol. 103. - P. 168.

345. Tollefson M.K., Ashley R.A., Routh J.C., Husmann D.A. Traumatic obliterative urethral strictures in pediatric patients: failure of the cut to light technique at long-term followup // J. Urol. 2007. - Vol. 178. - P. 1656-1658

346. Tonkin J.B., Jordan G.H. Management of distal anterior urethral strictures // Nat. Rev. Urol. 2009. - Vol. 6(10). - P. 533-538.

347. Tonkin J.B., Tisdale B.E., Jordan G.H. Assessment and initial management of urologic trauma // Med. Clin. North Am. 2011. - Vol. 95(1).-P. 245-251.

348. Trivedi S., Kumar A., Goyal N.K., Dwivedi U.S., Singh P.B. Urethral reconstruction in balanitis xerotica obliterans // Urol. Int. 2008. - Vol. 81(3).-P. 285-289.

349. Turner-Warwick R. Urethral stricture surgery. In Mundy A.I (ed): Current Operative Urology. London.: Bailliere Tindall, 1988.

350. Tuygun C., Bakirtas H., Gucuk A., Cakici H., Imamoglu A. Uroflow findings in older boys with tubularized incised-plate urethroplasty // Urol Int. 2009. - Vol. 82(1). - P. 71-76.

351. Venn S.N., Mundy A.R. Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans //BJU.- 1998. -Vol. 81.-P. 735-737.

352. Vincent M.V., Mackinnon E. The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams // J. Pediatr. Surg. 2005. - Vol. 40(4). - P. 709-712.

353. Virasoro R., Eltahawy E.A., Jordan G.H. Long-term follow-up for reconstruction of strictures of the fossa navicularis with a single technique // BJU Int. 2007. - Vol. 100(5). - P. 1143-1145.

354. Wang K., Miao X., Wang L., Li H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis // Urol. Int. -2009. Vol. 83(3). - P. 342-348.

355. Wang P., Fan M., Zhang Y., Huang C., Feng J., Xiao Y. Modified urethral pull-through operation for posterior urethral stricture and long-term outcome // J. Urol. 2008. - Vol. 180(6). - P. 2479-2485.

356. Watkin N. Editorial comment on: tissue-engineered buccal mucosa urethroplasty-clinical outcomes // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53(6). - P. 1270-1271.

357. Weinberg G., Williot P.E., Leonard M.P. The utility of buccal mucosa graft in salvage urethroplasty // Can. J. Urol. 2002. - Vol. 9(5). - P. 1641-1645.

358. Wessels H., McAninch J.W. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-grafts versus pedicled skin-flaps reconstruction // World J. Urol.- 1998.-Vol. 16.-P. 175-180.

359. Wessels H., Lue T.F., McAninch J.W. Penile length in the flaccid and erect states: Guidelines for penile augmentation // J. Urol. 1996. - Vol. 156.-P. 995-997.

360. Wessells H. Cost-effective approach to short bulbar urethral strictures supports single internal urethrotomy before urethroplasty // J. Urol. -2009.-Vol. 181(3).-P. 954-955.

361. Whitson J.M., McAninch J.W., Elliott S.P., Alsikafi N.F. Long-term efficacy of distal penile circular fasciocutaneous flaps for single stage reconstruction of complex anterior urethral stricture disease // J. Urol. -2008. Vol. 179(6). - P. 2259-2264.

362. Wood D.N., Allen S.E., Andrich D.E., Greenwell T.J., Mundy A.R. The morbidity of buccal mucosal graft harvest for urethroplasty and the effect of nonclosure of the graft harvest site on postoperative pain // J. Urol. 2004. - Vol. 172(2). - P. 580-583.

363. Wood D.N., Andrich D.E., Greenwell T.J., Mundy A.R. Standing the test of time: the long-term results of urethroplasty // World J. Urol. -2006. Vol. 24(3). - P. 250-254.

364. Wright J.L., Wessells H., Nathens A.B., Hollingworth W. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis // Urology. 2006. - Vol. 67(5).-P. 889-893.

365. Yildiz A., Bakan V. Comparison of perimeatal-based flap and tubularized incised plate urethroplasty combined with single- or double-layer dartos flap in distal hypospadias // Urol. Int. 2010. - Vol. 84(3). -P. 265-268.

366. Yin L., Li Z., Kong C., Yu X., Zhu Y., Zhang Y., Jiang Y. Urethral pull-through operation for the management of pelvic fracture urethral distraction defects // Urology. 2011. - Vol. 78(4). - P. 946-950.

367. Yuretic M., Car M., Zambelli M. The radial forearm free flap: ourexperience in solving donor site problems // J. Craniomaxillofac. Surs. 2002. - Vol. 20. - P. 184.

368. Xie H., Xu Y.M., Xu X.L., Sa Y.L., Wu D.L., Zhang X.C. Evaluation of erectile function after urethral reconstruction: a prospective study // Asian J. Androl. 2009. - Vol. 11(2). - P. 209-214.

369. Xu J.J., Li S.K., Li Y.Q., Li Q., Wang Y.Q., Liu L.Q. Inner preputial skin grafts combined with preputial island flap for treatment of penile hypospadias // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005. - Vol. -21(6).-P. 426-428.

370. Xu Y.M., Qiao Y., Sa Y.L., Wu D.L., Zhang X.R., Zhang J., Gu B.J., Jin S.B. Substitution urethroplasty of complex and long-segment urethral strictures: a rationale for procedure selection // Eur. Urol. 2007. - Vol. 51(4).-P. 1093-1098.

371. Xu Y.M., Qiao Y., Sa Y.L., Zhang J., Fu Q., Song L.J. Urethral reconstruction using colonic mucosa graft for complex strictures // J. Urol. 2009. - Vol. 182(3).-P. 1040-1043.

372. Xu Y.M., Qiao Y., Wu D.L., Sa Y.L., Chen Z., Zhang J., Zhang X.R., Chen R., Xie H., Jin S.B. The treatment of complex urethral stricture greater than 8 cm long // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006. - Vol. 44(10).-P. 670-673.

373. Xu Y.M., Qiao Y, Sa Y.L., Wu D.L., Zhang J., Zhang X.R., Chen R., Si J.M. 1-stage urethral reconstruction using colonic mucosa graft for the treatment of a long complex urethral stricture. // J. Urol. 2004. - Vol. 171(1).-P. 220-223.

374. Xu Y.M., Sa Y.L., Fu Q., Zhang J., Si J.M., Liu Z.S. Oral mucosal grafts urethroplasty for the treatment of long segmented anterior urethral strictures // World J. Urol. 2009. - Vol. 27(4). - P. 565-571.

375. Xu Y.M., Sa Y.L., Qiao Y., Zhang H.Z., Zhang X.R., Zhang J., Chen Z., Xie H., Si J.M., Li T. Histopathological changes of free buccal mucosa and colonic mucosa grafts after translation to dog bladder // Chin. Med. J. 2005. - Vol. 118(4). - P. 337-339.

376. Xu X.L., Xu Y.M., Yu J.J., Gu B.J., Wu D.L., Sa Y.L., Zhang X.R. Reconstructive surgery for male urethral stricture affects erectile function and sexual life quality // Zhonghua Nan Ke Xue. 2008. - Vol. 14(7). -P. 631-634.

377. Zehri A.A., Ather M.H., Afshan Q. Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy // Int. J. Surg. -2009. Vol. 7(4). - P. 361-364.

378. Zimmerman W.B., Santucci R.A. A simplified and unified approach to anterior urethroplasty // Nat. Rev. Urol. 2010. - Vol. 7(7). - P. 386391.

379. Zhang Z.Y., Gao J.P., Ge J.P, Zhou S.G., Zhou W.Q., Wei W., Ma H.Q. Penile and scrotal skin flaps: first choice for urethroplasty in the treatment of hypospadias // Zhonghua Nan Ke Xue. 2010. - Vol. 16(8). -P. 730-731.

380. Zhou Z.S., Song B., Jin X.Y., Xiong E.Q., Zhang J.H. Operative techniques of anastomotic posterior urethroplasty for traumatic posterior urethral strictures // Chin. J. Traumatol. 2007. - Vol. 10(2). - P. 101104.