Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Рекомбинантный интерферон α2b в комплексной терапии больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

I i

На правах рукописи

Капранова Нина Павловна

J

РЕКОМБИНАНТНЫЙ ИНТЕРФЕРОН а2Ь В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.36- аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Нестерова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович;

доктор медицинских наук Зотова Валентина Владимировна.

Ведущая организация Российский государственный медицинский

университет МЗ РФ

Защита состоится ¿¿¿¿¿Л 2005г в _час

на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.Н.Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема язвенной болезни (ЯБ) в настоящее время продолжает оставаться весьма актуальной, что связано с высокой распространенностью заболевания и ростом осложнений (Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Черненко О.Т., 2004).

Несмотря на достигнутые за последние годы определенные успехи в области лечения ЯБ, число пациентов с упорно-рецидивирующим течением ЯБ на фоне высокого уровня контаминации Helicobacter pylori {Hp) и развитие осложнений, в частности стеноз луковицы ДПК, остается достаточно высоким. С другой стороны, получены фактические данные, подтверждающие наличие ассоциированной инфекции (цитомегаловирусной, герпетической, хеликобактер-ной) в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), имеющей склонность к персистированию и упорному рецидивирова-нию, а также влияющей на механизмы развития хронических заболеваний желудка и ДПК (Ивашкин В.Т., 1997, 1999; Темникова Н.В., 2000; Simon G., Lorbach S, 1989).

Присутствие упорно-рецидивирующей инфекции в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны связано в первую очередь с патологией функционирования иммунной системы (ИС). Работами Нестеровой И.В., Роменской В.А. (2000) доказана роль дисфункций нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в патогенезе ЯБ. Другие авторы выявили корреляционные связи между активацией ре-цепторного аппарата НГ, микробицидной системы и хроматина ядер НГ (Фомичева Е.В., 2003) при осложненной ЯБ ДПК. В последние годы появляются данные о роли цитокинов и интерферонов (ИФН) в процессах ульцерогенеза (Филин В.А., Салмова B.C., МихееваИ.Г. и соавт., 1996; Кондрашина Э.А., Калинина Н.М., Давыдова Н.И. и соавт., 2002; Robert A., Kobayashi К.., Kashima К. et ab, 1998; Ihan A., Tepes B.,Gubina M,, 2000). В то же время остаются неясными аспекты иммунопатогенеза осложненных форм ЯБ.

Рядом исследователей показана позитивная роль иммунотерапии в комплексном лечении ЯБ (Логинов A.C., Звенигородская Л.А., Тутельян А.Ф. и соавт., 1998; Назаров В.Е., 1999: Роменская В.А., 2000). Однако она не учитывала полностью иммунопатогенетических особенностей язвообразования, в связи с чем обосновано изучение влияния рекомбинантных ИФНа в лечении пациентов с неосложненными и осложненными формами ЯБ.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность изучения особенностей функционирования иммунной системы с расширенным тестированием системы НГ, ИФН, цитокияов. Кроме того, очевидна необходимость совершенствования новых подходов к проведению иммунотерапии в комплексном лечении осложненных форм ЯБ. в частности, разработки заместительной и иммуномодули-рующей терапии рекомбинантными ИФНа, используя при этом их свойства; антивирусную и антибактериальную активность (Малиновская В.В., 1998; Нестерова И.В., 2000,2002), направленную в том числе и на элиминацию внутриклеточных вирусных и бактериальных инфекций, участвующих в этиопатогене-

зеЯБ.

рос. и*а'ч»>н.\лы1ля

С ii-Tfp'jyjic

Ч 1

iCÖÖ^

Цель исследования.

Изучить особенности функционирования иммунной системы с расширенным тестированием системы НГ, оценкой состояния системы ИФН и цито-кинов при ЯБ ДПК, осложненной стенозом, и на этой основе разработать им-муномодулирующую терапию рекомбинантным ИФН а2Ь-Вифероном.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние системы иммунитета у пациентов, страдающих ЯБ ДПК, осложненной стенозом, с расширенным тестированием системы НГ.

2. Оценить особенности ИФН статуса у лиц с осложненной стенозом ЯБ ДПК.

3. Оценить профиль секретируемых НГ цитокинов при данной патологии.

4. Провести тестирование на наличие у пациентов с ЯБ ДПК, осложненной стенозом Нр (на иммуноферментном анализаторе и морфологически).

5. Разработать иммунотерапию рекомбинантным ИФН а2Ь-Вифероном у больных осложненной стенозом ЯБ ДПК.

6. Провести сравнительный клинико-иммунологический анализ эффективности лечения в группе традиционной терапии и у пациентов, получавших комплекс традиционной терапии и Виферона.

7. Уточнить диагностические и прогностические критерии выраженности воспалительной реакции в области дуоденальной зоны при ЯБ ДПК, осложненной стенозом.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые:

- проведено расширенное исследование функционирования системы НГ при ЯБ ДПК, осложненной стенозом;

- исследован ИФН статус у больных с осложненной стенозом ЯБ ДПК;

- исследован профиль секретируемых НГ цитокинов при данной патологии;

- разработана иммунотропная терапия рекомбинантным ИФН а2Ь-Вифероном у пациентов, страдающих ЯБ ДПК, осложненной стенозом;

- разработаны клинико-иммунологические критерии эффективности лечения больных ЯБ ДПК, осложненной стенозом;

- получена приоритетная справка № 2005 103 899 от 14 февраля 2005 г. на метод лечения хеликобактерной инфекции.

Научно-практическая значимость.

1. Выполненное исследование позволяет расширить современные знания об иммунопатогенезе ЯБ ДПК, осложненной стенозом, и выявить особенности функционирования системы НГ, цитокинов в зависимости эндоскопической и гистологической картины поражения гастродуоденального комплекса и гастродуоденальной дисмоторики, а также системы ИФН в зависимости от давности язвенного анамнеза.

2. Проведенное клинико-иммунологическое исследование позволило отобрать наиболее информативные иммунодиагностические критерии выраженности воспалительной реакции в области дуоденальной зоны при ЯБ ДПК, осложненной стенозом.

3. Включение виферона в комплексное лечение ЯБ ДПК, осложненной стенозом, повышает эффективность терапии, проявляя иммуномодулирую-щее и иммунопротективное действие, а также потенцирующий эффект в отношении эрадикационной активности антихеликобактерной терапии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе врачей Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, в научно-практической работе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК ППС, отделе клинической иммунологии ЦНИЛ КГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на 5-ом Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 2003); 19 всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004).

Диссертация апробирована на совместном заседании отдела клинической и экспериментальной иммунологии РЦФХГ, кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК ППС, кафедры патологической анатомии КГМА, кафедры гистологии КГМА, отдела молекулярной биологии бактерий ЦНИЛ (декабрь 2004).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель включает в себя 253 литературных источника (151 отечественных; 102 иностранных). Работа иллюстрирована 41 рисунком, 9 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Работа была проведена на базе лаборатории клинической и экспериментальной иммунологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Р.Ф. В соответствии с задачами объектом наших исследований явились 73 больных обоего пола в возрасте от 19 до 60 лет, страдающих ЯБ ДПК, осложненной стенозом вне фазы обострения язвенной болезни и 23 условно здоровых добровольцев того же возраста.

Диагноз ЯБ ДПК, осложненной стенозом, устанавливали на основании клинико-эндоскопического и рентгенологического исследований. По результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) стенотические деформации двенадцатиперстной кишки без признаков декомпенсации встречались в 65,75% случаев; стенотические деформации при декомпенсированных стенозах обнаружены в 34,25% случаев. У всех больных обнаружены сопутствующие эндоскопические признаки гастрита, бульбита либо дуоденита различной степени выраженности.

Все обследуемые были разделены на группы:

- группа до лечения - пациенты, которым в последующем проведена операция радикальная дуоденопластика (РДП), п=73;

Все послеоперационные больные разделились на следующие группы:

- группа традиционного лечения, п=16 - пациенты, получавшие терапию в раннем послеоперационном периоде с 1-го по 7 день (обозначенную нами как ТТ-1) Н-2 блокаторами (фамотидин 20 мг в/в 2 раза в день, курс 7 дней), антибактериальными препаратами (клафоран 1 г в/в 4 раза в день, курс 7 дней), синтетическими опиоидами (даларгин 2 мг в/м 4 раза в день, курс 7 дней), антикоагулянтами (гепарин 2000 ЕД п/к 6 раз в день, 7 дней под контролем коагулограммы), антихолинэстеразными препаратами (прозерин 0,5 мг 2 раза в день п/к, 3 дня); и далее - в позднем послеоперационном периоде после выписки из стационара с 8-го по 30 день получавшие традиционную антихе-ликобактерную терапию (обозначенную нами как ТТ-2) амоксициллином 1 г 2 раза в день, курс 7 дней; трихополом 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней, омепра-золом 20 мг 2 раза в день, курс 7 дней; далее фамотидином 40 мг однократно вечером (19-20 ч), курс 4 недели;

- и группа иммунотерапии, п=34 - пациенты, получившие традиционную терапию и иммунотерапию вифероном в дозе 2000000 МЕ ректально ежедневно в течение 7 дней в раннем послеоперационном периоде. Терапия вифероном предваряла антихеликобакгерную терапию, обозначенную нами как ТТ-2.

Виферон - это человеческий рекомбинантный а2Ь-ИФН в сочетании с антиоксидантными добавками а-токоферола ацетата (витамина Е) и аскорбиновой кислоты (витамина С) в терапевтически эффективных дозах. Препарат был любезно предоставлен автором препарата - профессором В.В. Малиновской (НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва).

Клинико-иммунологический контроль проводился трижды: до оперативного вмешательства, через 7 дней после радикальной дуоденопластики и через 4 недели после проведенного лечения. Количественное определение специфических антител к Нр в сыворотке крови и гистологический контроль гастробиоптатов слизистой оболочки желудка с оценкой степени Нр-контаминации и выраженности воспалительных изменений в СОЖ при эндоскопическом исследовании проводили до оперативного вмешательства и через 4 недели после проведенного лечения. Клиническое наблюдение за состоянием больного осуществлялось в ранний послеоперационный период (в течение 7 дней) и в течение 4 недель после выписки из стационара.

Через 7 дней оценивались: послеоперационные осложнения, инфицирование послеоперационной раны; длительность болевого, лихорадочного синдромов, продолжительность обезболивания, продолжительность парентерального питания и желудочной декомпрессии - в баллах. Через 4 недели после лечения оценивался синдром желудочно-кишечной диспепсии; астено-вегетативный синдром, рецидив язвообразования при клиническом и эндоскопическом контроле; инфекционный синдром (эпизоды ОРЗ, герпетической инфекции, обострение хронических заболеваний ЛОР-органов, бронхо-легочной и моче-половой системы, в том числе - инфицирование послеоперационной раны).

В работе использован комплекс методов иммунологического обследования. Тестирование Т- и В- лимфоцитов и их субпопуляций проводилось непрямым иммунофяюоресцентным методом с помощью панели монокяональных антител (Филатов A.B. в модификации Нестеровой И.В. и соавт., 1996). Для определения основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови использовали метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Более широко представлены методы, тестирующие состояние системы НГ. Рецептор-ный аппарат НГ исследовался непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью панели моноклональных антител (ЛТ IIb, JIT 95, J1HK 16), тестирующих соответственно экспрессию рецепторов адгезии, апоптоза, цитоток-сичности (Филатов A.B. в модификации Нестеровой И.В. и соавт., 1996). Оценка фагоцитарной активности в месте бактериального фагоцитоза со Staphylococcus aureus штамм 209 с установлением степени завершенности проводилась по Нестеровой И.В., Колесниковой Н.В., Чудиловой Г.А., (1996). Активность кислородзависимых микробицидных систем НГ оценивали по спонтанному и стимулированному »BT-тесту (Нестерова И.В., 1980). Титрование ИФН в пробах сыворотки и культуральной жидкости проводили на клетках М-19 в 96-луночных планшетах против 100 ЦПД 50 вируса ЕМС микрометодом (Григорян С.С., Иванова A.M., Прицкер А.Д. и соавт., 1989). Цитокиновый профиль (ИЛ-la, ИЛ-8, ФНОа, ИФНа, ИФНу, гранулоцитарный колониестимулирую-щий фактор- ГКСФ) исследовали методом трехфазного иммуноферментного анализа (Multiskan Ascent "Labsistems") с помощью коммерческих тест-систем согласно рекомендациям производителей (НИИ особо чистых биопрепаратов, "Цитокин", Санкт-Петербург). Количественное определение специфических антител класса IgG к Hp в сыворотке крови больных проводили иммунофер-ментным методом с использованием диагностических тест- систем фирмы Био -Рад.

Всего было выполнено 4966 исследований.

Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (Урбах В.Ю., 1963, Славик М.Б., 1989). Достоверность различия между отдельными средними величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

По различным иммунологическим показателям пациенты группы до лечения разделились на следующие подгруппы:

а) по антигенному репертуару НГ - на 3 подгруппы в зависимости от гистологической картины поражения дуоденальной стенки (1-ая подгруппа- с высокими показателями экспрессируемых НГ рецепторов; 2-ая подгруппа- с неизмененным количеством НГ; 3-я подгруппа- с низкими показателями НГ);

б)по уровню продукции ИФН- на 2 подгруппы в зависимости от давности язвенного анамнеза (1-я подгруппа - лица с длительностью язвенного анамнеза до 5 лет; 2-я подгруппа - лица с длительностью язвенного анамнеза свыше 10 лет).

Результаты исследования и обсуждение.

Анализ состояния иммунной системы пациентов, страдающих ЯБ ДПК, осложненной стенозом выявил следующие особенности: дефицит Т- лимфоци-

тов за счет недостаточности CD3+, CD4+ Т- клеток, тенденция к повышению цитотоксических лимфоцитов, депрессия иммунорегуляторного индекса, повышение количества натуральных киллерных клеток. Уровни иммуноглобулинов и B-лимфоцитов не отличаются от контроля (рис. 1). Выявленная нами депрессия CD 3+ Т- клеток соответствует литературным данным о наиболее выраженных изменениях данного показателя при упорном рецидивировании и осложнениях ЯБ (Мовчан К.Н., Смолянинов А.Б., Новицкий A.B., 1995).

CD3+

Рис. 1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных ЯБ ДПК, осложненной стенозом (% от контроля)

Анализ количества нейтрофилов, экспрессирующих СОНЬ-, С016-, СБ95- рецепторы продемонстрировал наличие разнонаправленных изменений относительно показателей группы контроля. В соответствии с этими изменениями были сформированы 3 подгруппы:

1-ая подгруппа - с одновременным повышением количества нейтрофилов, экспрессирующих С011Ь-, СВ16-, СБ95- рецепторы;

2-ая подгруппа - с неизмененным количеством НГ;

3-я подгруппа- с дефицитом количества нейтрофилов, экспрессирующих СОНЬ-, СБ 16-, СБ95- рецепторы (рис. 2).

Так, у пациентов 1-ой подгруппы кроме эндоскопических признаков сте-нозирования луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивного бульбита, дуоденита, при интраоперационном гистологическом исследовании обнаружены выраженные признаки воспаления дуоденальной стенки, оцениваемые по шкале активности в 3-4 балла. Результаты наших исследований согласуются с литературными данными о количественном приросте НГ, экспрессирующих СЕ) 16, СЭ95 рецепторы при обострении хронического гастродуоденита у детей (Нагузе С.К., 2000). Это объясняется тем, что рецепторному аппарату неповрежденных НГ характерно стереотипное реагирование на имеющийся хронический воспалительный процесс в СОЖ и ДПК, которое проявляется повышением по сравнению с нормой количества НГ, экспрессирующих СБНЬ, СО 16, СБ95 рецепторы.

У больных 2-ой подгруппы выявлены умеренные признаки воспаления (1-2 балла) без выраженных признаков рубцовой трансформации.

У пациентов 3-ей подгруппы кроме умеренных признаков воспаления

выявлена глубокая рубцовая трансформация слоев дуоденальной стенки (по гистологическим анализам архивного материала РЦФХГ). Возможно, эти изменения свидетельствуют в пользу аутоиммунного характера повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, приводящего к формированию воспалительного инфильтрата вокруг зоны стеноза.

При анализе фагоцитарной функции нейтрофилов у больных выявлено, что на фоне неизмененного захвата бактериального антигена наблюдается депрессия процессов переваривания.

При исследовании активное™ кислородзависимой микробицидной системы НГ в спонтанном NBT-тесте выявлено достоверное снижение % форма-зан - позитивных клеток относительно контрольных значений. При даче дополнительной нагрузки Staphilococcus aureus in vitro в функциональном нагрузочном тесте отмечено сохранение адаптационных возможностей нейтрофилов к мобилизации резервной активности оксидазных систем (рис. 2).

Рис. 2. Особенности функционирования системы нейтрофилъных грануло-цитов больных ЯБДПК, осложненной стенозом (% от контроля) 1,2,3 - подгруппы пациентов

Сопоставляя уровень продукции ИФН с данными анамнеза, все пациенты были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа - лица с длительностью язвенного анамнеза до 5 лет; 2-я подгруппа - лица с длительностью язвенного анамнеза свыше 10 лет.

Нами впервые установлено, что у больных 1-ой подгруппы уровень сывороточного ИНФ и индуцированного ИФНа находился в пределах здорового контроля, а уровень ИФНу в ответ на индукцию был в 6 раз достоверно ниже контрольных значений. У больных 2-ой подгруппы на фоне нормального уровня сывороточного ИФН отмечается снижение индуцированной продукции ИФНа в 3 раза. Уровень ИФНу был в 9 раз ниже показателей здорового контроля.

Таким образом, мы видим значительный дефицит индуцированной продукции ИФНу при сохранном уровне ИФНа у пациентов с язвенным анамнезом до 5 лет. У больных с давностью язвенного анамнеза свыше 10 лет отмечается дефицит продукции ИФНа и ИФНу.

CD11b-1

» здоровы« > до лечений

■■■^^сывороточный ИФН ИФН-альфа """"А1-......ИФН-гамма

Рис. 3. Особенности системы интерферонов больных ЯБ ДПК, осложненной стенозом, в зависимости от давности язвенного анамнеза.

Полученные факты могут свидетельствовать о том, что чем ниже уровень ИФНа и ИФНу, тем больше вероятность возникновения хронических вирусных, вирусно-бакгериальных и внутриклеточных бактериальных инфекций у пациентов с язвенной болезнью. Упомянутые инфекционные агенты помимо угнетающего действия на иммунную систему, могут оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ, что по нашему мнению может являться дополнительным фактором, способствующим язвообразованию. Наши данные согласуются с результатами, полученными В.А. Филиным и соавт. (1996), которые показали, что у детей с низкими показателями ИФНа и ИФНу отмечается более частое рециди-вирование гастроэнтерологической патологии, в частности гастродуоденита и ЯБ ДПК.

Изучение инфекционного анамнеза по разработанной программе «Иммунологический анамнез» (Нестерова И.В., 1992, 2000) продемонстрировало, что у всех пациентов с длительностью язвенного анамнеза свыше 10 лет отмечена ежегодная сезонность рецидивов в осенне-весенний период, когда имеется повышенная ранимость противовирусного и противобактериального иммунитета у населения в целом. Данные наблюдения, сопоставленные с выявленными в настоящей работе особенностями состояния системы ИФН косвенно могут свидетельствовать в пользу вирусной и/или вирусно-бактериальной этиологии ЯБ ДПК.

При исследовании цитокинового профиля у больных ЯБ ДПК, осложненной стенозом, нами выявлены следующие особенности (рис. 4). Так, у 79% больных уровень ИЛ-1а и ФНОа был в пределах здорового контроля. У 21% концентрация данных цитокинов в сыворотке крови была достоверно выше таковых у здоровых лиц, что сочеталось с подтвержденными инструментально нарушениями моторики гастро-дуоденальной зоны у данных пациентов и клинико-эндоскопическим признакам гастростаза (тошнота, рвота, тяжесть в желудке, дефицит массы тела и эндоскопически выявленый гастростаз). Результаты наших исследований соответствуют данным литературы о влиянии данных провоспалительных цитокинов на состояние моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса (Ger-ljnda Е., Hermann Е., 1999, Оноприев В.В., Нестерова И.В., Роменская В.А. и соавт., 2002, 2003). Пациенты с повышенным уровнем ИЛ-1а и ФНОа не вошли в группы традиционной и иммунотерапии, поэтому в дальнейшем нами упоминаться не будут.

Продукция ИЛ-8 в 74% случаев не отличалась от уровня здоровых, а у 26% пациентов оказалась повышенной, что сочеталось с наличием у данных больных выраженных признаков воспалительных изменений гастро-дуоденапьной зоны (рубцово-язвенной деформации, эрозивного бульбита, дуоденита, отека слизистой оболочки ДПК).

Нами отмечено, что уровень ГКСФ, ИФНа и ИФНу в сыворотке крови у всех пациентов не отличался от контроля.

ИЛ-1а(21%)

Рис. 4. Особенности профиля цитокинов сыворотки крови больных ЯБДПК, осложненной стенозом (% от контроля)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что для больных осложненной стенозом ЯБ ДПК, характерна разнонаправленность изменений в цитокиновом профиле. Следует отметить, что снижение индуцированной продукции ИФНа и ИФНу, вероятно, объясняется преобладанием вирусного компонента в этиопатогенезе ЯБ. Вместе с тем дисбаланс количественных соотношений цитокинов играет определенную роль в ульцерогенезе. Мы полагаем, что это важно для понимания иммунопатогенеза ЯБ и создания критериев прогнозирования возможных вариантов течения заболевания, а также определения контингента больных, которым необходимо включение в схемы традиционного лечения иммуномодулирующих препаратов.

У пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, средний уровень специфических антител к Нр находился в позитивной зоне. При этом у 7% больных концентрация антител входила в неопределенную (серую зону), а у 93% пациентов значения составляли позитивный уровень антител. Обсемененность Нр исследовали в комплексе с оценкой степени хронического воспаления и активности воспаления СОЖ {по гистологическим анализам архивного материала РЦФХГ)- При морфологической оценке СОЖ у всех обследованных нами больных до лечения выявлено: наличие хронического гастрита, обусловленного персистенцией Нр-инфекции с незначительным преобладанием воспаления в антральном отделе, высокой степенью активности хронического гастрита и контаминацией Нр у 100% больных с наличием микроба во всех отделах желудка (рис.5).

Нр- воспаление активность контам инация а норма и 1+ и 2+ вЗ+

Нр- воспаление активность контаминация

а норма еа1+ га 2+ а з+

Рис. 5. Частота изменений СОЖ при гистологическом исследовании гастро-биоптатов желудка больных ЯБДПК, осложненной стенозом

Уровень Лр-контаминации, хронического воспаления и активности составил соответственно 2,43±0,10, 2,35±0,11 и 2,20±0,12 баллов^ в антральном отделе желудка и 2,31±0,10, 2,27±0,11 и 2,06±0,13 баллов в фундальном. При этом выявлено, что при значениях концентрации антител, находящихся в позитивной зоне, степень /^-контаминации и активности воспаления СОЖ были выраженными, а при значениях, входящих в серую зону - умеренными. Таким образом, уровень специфического иммунного ответа на Др-инфекцию у больных ЯБ ДПК, осложненной стенозом, связан с выраженностью /^-контаминации и выраженности воспалительных изменений СОЖ при гистологическом контроле.

Принимая во внимание полученные нами данные о наличии у больных язвенной болезнью иммунной недостаточности, является очевидной необходимость проведения адекватных мероприятий по реставрации иммунной системы.

Анализ результатов проведенной терапии с включением виферона продемонстрировал некоторые закономерности и выявил позитивную клинико- иммунологическую эффективность.

При оценке основных клинических параметров течения раннего послеоперационного периода в течение 7 дней выявлено, что в группе иммунотерапии в сравнении с группой традиционного лечения сокращается продолжительность субфебрилитета, болевого синдрома, обезболивания, парентерального питания и декомпрессии желудка. Послеоперационных осложнений и инфицирования послеоперационной раны не выявлено ни в одной группе (рис.6). Таким образом,

нашими исследованиями подтвержден позитивный клинический эффект виферона, связанный, по- видимому, с более быстрым регрессированием воспалятельно-го отека в зоне оперативного вмешательства вследствие противовоспалительного действия препарата.

клинические симптомы течения раннего послеоперационного периода

температура боли обезболивание п/э питание декомпрессия

жегудка

ТТ- группа традиционной терапии, ИТ- группа иммунотерапии

Рис. 6. Клинические симптомы течения раннего послеоперационного периода у больных ЯБДПК, осложненной стенозом

По данным анализа клинического материала течения позднего послеоперационного периода (в течение 4 недель после выписки из стационара) выявлено сокращение эпизодов обострения хронических инфекций в группе иммунотерапии в сравнении с группой традиционного лечения. У одной пациентки из группы традиционного лечения через 7 недель после дуоденопластики выявлены признаки рецидива язвообразования и рестеноза двенадцатиперстной кишки. Таким образом, на основании представленного фактического материала выявлен позитивный клинический эффект виферона в ранний послеоперационный период и про-тективный эффект через месяц после лечения в отношении риска возникновения обострений хронических инфекций ЛОР- органов, респираторного тракта, герпес-вирусных инфекций и, вероятно, как следствие этого,- и рецидивов язвообразования.

Исследование динамики иммунологических показателей в сравниваемых группах показало, что в группе иммунотерапии отмечается положительное имму-нотропное действие виферона.

В результате включения виферона в терапию раннего послеоперационного периода выявлено достоверное нарастание количества СБ 3+ Т- клеток, восстановление до контроля СБ 4+ Т- клеток и иммунорегуляторного индекса. В группе традиционной терапии не отмечено влияния проводимого лечения на депрессиро-вакньге показатели Т- хелперных клеток и регуляторного индекса чере:-. 7 дней после операции и усугубление их дефицита через 4 недели после лечения.

Таким образом выявлен модулирующий эффект виферона в ранний послеоперационный период и протективньгй эффект через 4 недели после лечения (рис. 7). Однако, эффект его недостаточен для полного восстановления уровня СЮ 3+ Т-клеток и в поздний послеоперационный период - СБ 4+ Т- клеток, что, возможно, требует продления курса виферона либо назначения комплексной иммунотерапии в сочетании с тимическими факторами.

С 03+ С04+ С 08+ РИ

□здоровые Вдо лечения

ТТ-2 через4над В ИТ ч*р*17дней

ТТ- группе традиционной терапии; ИТ- группа иммунотерапии

сш9+ ств+

□ТТ-1 через 7дней ВИТ через 4нед

Рис 7. Показатели клеточного иммунитета больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от проводимой терапии (% от контроля)

Уровни цитотоксических клеток и В-лимфоцитов в группах иммунотерапии и традиционного лечения не изменялись.

При исследовании гуморального звена иммунитета выявлено, что традиционная терапия через 4 недели после лечения (ТТ2) вызывает дефицит уровней ^ М и (рис.8), в то же время отмечено, что виферонотерапия, проводимая в раннем послеоперационном периоде, предварявшая классическую терапию, направленную на элиминацию хеликобакгерной инфекции, оказывает протекгивный эффект относительно синтеза ^Ми о чем свидетельствуют уровни иммуноглобулинов, не отличающиеся от контрольных значений и достоверно выше таковых в группе ТТ-2.

мг%400

1200 1000

800

600 400 200 О

&А

1дМ

а здоровые а до лечения в ТП-через 7дней ИТТ2-чврва4нед □ ИТ через 7дней иИТчерез4нед ТТ- традиционная терапия; ИТ- иммунотерапия

Рис. 8. Показатели гуморального иммунитета больных ЯБДПК, осложненной стенозом, в зависимости от проводимой терапии

Нами установлено отсутствие влияния традиционной терапии на сниженные либо повышенные показатели экспрессируемых нейтрофильными гранулоци-тами рецепторов, а также активирующее либо депрессирующее действие на неизмененные значения. В то же время в группе иммунотерапии нами отмечено восстановление фенотипа НГ либо тенденция к восстановлению измененных показателей, отражающее модулирующий эффект виферона через 7 дней после

и протекгивный эффект через 4 недели после лечения, о чем свидетельствуют значения, достоверно отличающиеся от групп ТТ-1 и ТТ-2 (рис 9). Полученные данные соответствуют данным литературы об особенностях влияний Виферона на систему НГ, выявленных при использовании этого иммуномодулятора у часто и длительно болеющих детей (Нестерова И.В., Ковалева С.В., 2002, Нестерова И.В., Малиновская В.В., Тараканов В.А. и соавт., 2004) и хроническом гастродуо-дените у детей (Нагузе С.К., 2000). По нашем)' мнению, 7- дневный курс лечения Вифероном является неадекватным для полного восстановления измененных показателей в раннем и позднем послеоперационном периодах, что требует продления сроков терапии данным препаратом или назначения его в комбинации с другими иммуномодуляторами, содержащими цигокины модуляции рецепции.

% 100

CD11b-1 CD11b-2 CD11W CD16-1 CD16-2 CD16-3 CD95-1 CD95-2 CD95-3

□здоровые вдолечение шТТ1-через7дией иТТ2-через4нед вИТчерез7дней вИТ-через4нед

1,2,3- подгруппы больных; ТТ-традиционная терапия, ИТ-иммунотерапия

Рис. 9. Фенотип нейтрофильных гранулоцитов больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от проводимой терапии

Оценка фагоцитарной активности НГ в процессе лечения позволила выявить, что традиционная антихеликобактерная терапия через 4 недели (ТТ-2) снижала функцию захвата и степени завершенности фагоцитоза, тогда как ви-ферон оказывал иммуномодулирующее действие в ранний послеоперационный период (через 7 дней после операции) и протективный эффект через 4 недели после лечения, о чем свидетельствуют уровни данных параметров, достоверно отличающиеся от таковых в группах ТТ-1 и ТТ-2.

Нами отмечено, что при проведении традиционной терапии в ранний послеоперационный период (ТТ-1) имеет место усугубление дефекта работы ок-сидазных систем НГ. Включение виферона в данную терапию уменьшает выраженность дефицита оксидазной активности нейтрофилов, восстанавливая их работу до предоперационного уровня в спонтанном NBT- тесте при выявленной тенденции к восстановлению в стимулированном NBT- тесте. Проведение классической эрадикационной терапии через 4 недели (ТТ-2) усугубляет послеоперационную депрессию оксидазных систем нейтрофилов, при этом терапия вифероном не оказывает протективного эффекта (рис.10).

ИППА НСТ-сп НСТ-ст

□ здоровые В до лечения □ ТГ1-через 7дней

ЕЭ "ГП2-через 4нед ИИТ через 7дней В ИТ через 4нед

ТТ- традиционная терапия, ИТ- иммунотерапия

Рис. 10. Показатели фагоцитарной и микробщидной систем нейтрофилъ-ных гранулоцитов больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от проводимой терапии (% от контроля).

Анализ состояния системы ИФН пациентов в процессе иммунотерапии выявил модулирующий эффект виферона в ранний послеоперационный период, отражающий неизмененный относительно контроля уровень ИФНа 1-ой подгруппы (язвенный анамнез до 5 лет) через 7 дней после проведения хирургического лечения и восстановление его до уровня здоровых во 2-ой подгруппе с язвенным анамнезом свыше 10 лет. В тоже время, уровень ИФНу имел лишь тенденцию к восстановлению, но достоверно повышался по сравнению с предоперационным уровнем в 1-ой и 2-ой подгруппах.

Отдаленные результаты проводимой иммунотерапии через 4 недели после оперативного вмешательства, оцениваемые у пациентов 2-ой подгруппы с более выраженными дефектами ИФН статуса и частыми обострениями хронических инфекций ЛОР-органов, респираторного тракта, моче-половой системы, выявили протективный эффект виферона, отражающий достоверное повышение индуцированной продукции ИФНа почти в 2 раза по сравнению с предоперационным уровнем и снижение его в 1,5 раза по сравнению с послеоперационным уровнем, в то время как уровень индуцированного ИФНу был ниже контрольных значений, но находился на уровне данных, полученных нами через 7 дней, т.е. перед выпиской из стационара. Стойкое снижение уровня ИФНу у данных пациентов, по-видимому, свидетельствует о глубоких нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета, нуждающихся в дополнительных позитивных иммунотропных влияниях, а, следовательно, о необходимости дополнительной коррекции тимическими факторами на фоне проводимой комплексной терапии.

Полученные нами результаты лечения в группе традиционной терапии отражают снижение неизмененных показателей и усугубление дефицита де-прессированных значений ИФН через 7 дней после оперативного вмешательства. Наряду с этим 3- компонентная антяхеликобактерная терапия (ТТ-2) не восстанавливает угнетенную выработку ИФН (рис.11).

3 здоровые а до лечения ш ТТ1-через 7дней и ТТ2-через 4нед в ИТ через 7дней о ИТ-через 4не 1подгр, 2подгр- подгруппы пациентов; ТТ- традиционная терапия, ИТ- иммунотерапия

Рис. 11. Показатели интерферон ового статуса больных ЯБДПК, осложненной стенозом, в зависимости от длительности язвенного анамнеза и проводимой терапии

Сравнительный анализ уровня сывороточных цитокинов в зависимости от проводимой терапии показал, что традиционная терапия в раннем послеоперационном периоде (ТТ-1) и через 4 недели (ТТ-2) повышает неизмененный уровень ИЛ-1а, ФНОа и ИЛ-8 и недостоверно снижает повышенную у 26% больных концентрацию ИЛ-8. Тогда как виферон обладает протективным эффектом в отношении ИЛ- 1а, ФНОа и ИЛ-8, нивелируя акгивационное действие традиционной терапии (ТТ-1 и ТТ-2), а также иммуномодулирующим эффектом в отношении повышенного у 26% больных уровня ИЛ-8, проявляющимся в снижении его концентрации до контрольных значений.

На уровень ГКСФ, ИФНа и ИФНу традиционная и иммунотерапия влияния не оказывала (рис. 12).

ИЛИ а (78%) ФНОа(79%) ИЛ-8(26%) ИЛ-8(74%)

О здоровые в до лечение и ТП-через 7дней а ТТ2-через 4нед С9 ИТ через 7дней в ИТ-через 4нед

ЛГ/МП г -----.------------.---------1

ГКСФ ИФ№ ИМ*

□ здоровые з до лечениям ТТ1-нвр«з 7днвйа ТТ2-червз 4мвда ИТ через 7днейв ИГ-через 4нед

ТТ- традиционная терапия, ИТ- иммунотерапия

Рис 12. Цитокиновый профиль больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от проводимой терапии.

Оценка эффективности влияния иммунотерапии на скорость элиминации Нр выявила потенцирующий эффект виферона на эрадикационную активность антихеликобактерной терапии, проявляющийся в снижении концентрации 1§0 антител на 23% относительно предоперационного уровня уже к 4 неделям по окончании лечения (рис.13), подтверждаемое достоверным уменьшением уровня контаминации Нр, степени воспаления и активности относительно предоперационного уровня и относительно значений при традиционной терапии (рис.14).

^Д/мл

50

|0<3

40 30 20 10 О

до лечение

ТТ2 через 4нед

И Т через 4нед

ТТ- традиционная терапия, ИТ- иммунотерапия

Рис. 13. Уровень специфических 1%(3 антител к Нр у больных ЯБДПК, осложненной стеноюм. в зависимости от проводимой терапии

нонтаыинацид

Ш ДО лечение сэ ТТ-2 РЗ ИТ

контаыинашл

1П до лечения го ТТ-2 си ИХ

'ГГ-традициониая терапия, ИТ-иммунотерапия; Д -дтчоверношь (мличнн от уровня до лечения (р<0,001); I -достоверность отличий от уровня до лечения (р<0,05); В - достоверность отличий в группах ТТ2 и ИТ (р<0,05).

Рис. 14. Уровень Нр-контамииащш, хронического воспаления и активности воспаления слгиистой оболочки гастробиоптатов жечудка больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от лечения (в баллах).

При этом сокращается частота слабо выраженной степени Нр-контаминации и активности и увеличивается частота нормальной СОЖ в сравнении с показателями при традиционной терапии, а также не выявлено ни одного пациента со средней либо выраженной степенью. Наряду с этим отмечено возрастание частоты слабо выраженной степени хронического воспаления и нормальной СОЖ и сокращение средней и выраженной степени по сравнению с уровнем при традиционном лечении. Элиминация Нр наблюдается в 88-91% случаев (рис.15).

Антральный отдел

до лечения ТТ2 ИТ

Фундальный отдел

долечания ТТ2 ИГ

Рис. 15. Частота изменений слизистой оболочки гастробиоптатов желудка больных ЯБДПК, осложненной стенозом в зависимости от лечения.

В то же время, традиционная эрадикационная терапия через 4 недели снижала концентрацию специфических антител к Нр лишь на 7%. При этом элиминация Нр наблюдается в 66,67% случаев, что, возможно, обусловлено недостаточным ответом иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки. Таким образом, виферон снижает инфильтрацию СОЖ не только лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, но и нейтрофилами, рассматривающуюся как весьма чувствительный показатель наличия Нр (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исакова В.А., 1998), что важно для клиники и оценки эффекта лечения.

Таким образом, изучение и сопоставление клинико-иммунолошческих результатов традиционной и иммунотерапии вифероном на фоне традиционного лечения показало большую эффективность последней. Однако указанный курс виферона оказался недостаточным для полного восстановления некоторых иммунологических параметров, что требует продления курса виферона либо назначения комбинированной иммунотерапии.

Выводы

1. При ЯБ ДГТК, осложненной стенозом, имеет место дефектное функционирование иммунной системы, проявляющееся дефицитом СБЗт и СЭ4+ лимфоцитов, нарушением фагоцитарной функции НГ на фоне повышения количества СО 16т ЕК клеток, несущих цитотоксический потенциал.

2. Разнонаправленные изменения фенотипа НГ при ЯБ ДПК, осложненной стенозом, находятся в зависимости от степени выраженности воспаления и особенностей рубцовой трансформации стенки двенадцатиперстной кишки, что подтверждается изменением эндоскопической и гистологической картины.

3. Пациенты, страдающие язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом имеют дефектно функционирующую систему ИФН. Особенность профиля и глубины поражения индуцированной продукции ИФНа и ИФНу зависит от давности заболевания: при осложненной стенозом ЯБ ДПК с давностью анамнеза до 5 лет имеет место дефицит только ИФНу, при давности анамнеза свыше 10 лег установлено усугубление глубины дефицита ИФНу и появление дефицита ИФНа.

4. Установлен дисбаланс количественных соотношений провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, проявляющийся или повышением сывороточной концентрации ИЛ-1а и ФНОа, что сочетается с нарушениями моторики гастродуоде-нального комплекса, или возрастанием уровня ИЛ-8 у пациентов с подтвержденными ">ндоскопически и гистологически признаками выраженных воспалительных изменений гастро-дуоденальной зоны.

5. Введение виферона в комплекс ранней послеоперационной терапии (ТТ1) оказывает иммуномодулирующее воздействие, нивелируя возникшие дисфункции иммунной системы, восстанавливая до контрольных значений количество дефектных СЮЗ+, СБ4+ лимфоцитов, позитивно модулируя фенотип, фагоцитарную функцию и работу оксидазных систем НГ.

6. Проведение курса виферона, предваряющего проведение традиционной ан-тихеликобакгерной терапии (ТТ2), продемонстрировало выраженный иммунопро-тективный эффект, проявляющийся в нивелировании негативных эффектов ТТ2 на функционирование иммунной системы, что отражалось в восстановлении числа СЕ>3+ и СЮ4+ клеток, уровней и 1§С, нормализации фагоцитарной функции нейтрофилов, количества НГ, экспрессирующих СО! 1Ь+, СЕ) 16+, СВ95+ рецепторы,

восстановлении до уровней контроля сывороточных ИЛ- 1а, ИЛ-8, ФНОа, индуцированной продукции ИФНа и ИФНу.

7. Виферон потенцирует эрадикационную активность антихеликобактерной терапии, снижая инфильтрацию СОЖ лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофилами.

8. Исследование особенностей фенотипа НГ по уровню количества НГ, экс-прессирующих CDllb+, CD16+, CD95+ рецепторы и тестирование сывороточной концентрации ИЛ-1а, ФНОа и ИЛ-8 может использоваться в качестве диагностических и прогностических критериев выраженности воспалительной реакции в области дуоденальной зоны при ЯБ ДПК, осложненной стенозом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нестерова И.В., Оноприев В.И., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др. Иммунотерапия Вифероном в раннем послеоперационном периоде после радикальной дуоденопластики по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.// «Вопросы клинической медицины» (сб. ОБП мед. центра упр. делами президента РФ).- М.- 2002.- С.210- 212.

2. Нестерова И.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др. Иммунокоррекция и иммунореабилитация гастроэнтерологических больных // Мат. 18 Всеросс. науч. конф. с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 4-6 сентября 2002.- С. 159.

3. Роменская В.А., Швыдченко И.Н., Капранова Н.П. и др. Уровень ИЛ-8 и количество нейтрофильных гранулоцитов, экспрессирующих рецепторы адгезии у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненной стенозом // 5-й Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии». Сб. тр.- М.-12-14 ноября 2002.- Том И. - С. 134.

4. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др. Система интерферонов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Аллергология и иммунология.- 2003.- Том 4,- № 2.- С.32- 36.

5. Капранова Н.П. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-8) в сыворотке крови пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненной стенозом // Мат. IV конф. молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 29 декабря

2003,- С. 45-46.

6. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др. Дефекты системы интерферонов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и возможности их коррекции Вифероном // International J. on immunorehabilitation. Вып.: «Физиология и патология иммунной системы».- февраль

2004,-Том 6.-№ 1С. 9-13.

7. Нестерова И.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др. Уровень экспрессии мембранных рецепторов нейтрофильных гранулоцитов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Russian Journal of Immunology.-2004,- Vol. 9,-Ks. 1,- C.46.

8. Нестерова И.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. Специфический иммунный ответ на геликобакгерную инфекцию под влиянием проводимой терапии у

больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Мат. 19 Всеросс. науч. конф. с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Сочи, 3-5 ноября 2004.- С. 121-122.

9. Нестерова И .В., Роменская В.А., Капранова Н.П. Исследование иммунного статуса у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2-е переработанное издание).- Краснодар, 2004.- С. 195-206.

10. Нестерова И.В., Роменская В.А.. Капранова Н.П. Влияние рекомбинантного интерферона а2Ь на специфический иммунный ответ в процессе эрадикации Helicobacter pylori у пациентов с осложненной язвенной болезнью// Фарматека.-2004,- № 19/20.- С. 75-79.

П. Нестерова И.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. и др, Иммуномодули-рующая терапия вифероном в коррекции нарушений мембранного потенциала нейтрофильных гранулоцитов при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// «Цитокины и воспаление».-2005.- № 1.- С. 47-51.

12. Нестерова И.В., Роменская В.А., Капранова Н.П. Клинико-иммунологическая эффективность рекомбинантного интерферона а2Ь в раннем послеоперационном периоде после дуоденопластики// Аллергология и иммунология - 2005.- Том 6,- № 2.- С.174-175.

Список сокращений

гдк- гастродуоденальный комплекс

ГКСФ- гран>лоцитартмй колониестимулирующий

фактор

дпк- двенадцатиперстная кишка

ил интерлейкины

ип индекс переваривания

ИППА- интегральный показатель переваривающей

активности

ИТ- иммунотерапия

ИФН- ингерфероны

нг- нейтрофильный гранулоцит

%п- процент переваривания

РДП радикальная дуоденопластика

РИ- регуляторный индекс

СОЖ- слизистая оболочка желудка

ТТ1- традиционная терапия раннего

послеоперационного периода

ТТ2- традиционная антихеликобакгерная терапия

(поздний послеоперационный период)

ФАН активно фагощггирующие нейтрофилы

ФГДС- фиброгасгродуоденоскопия

ФИ- фагоцитарный индекс

ФНОа фактор некроза опухоли альфа

(англ. tumor necrosis factor- alpha, TNFa)

ФПК формазан-позитивные клетки

ФЧ фагоцитарное число

ЯБ- язвенная болезнь

CD-антиген- дифференцировочные маркеры клеток

(от англ. cellular differentiation antigen) Hp- Helicobacter pylori

Ig A, Ig M, Ig G- иммуноглобулины

NBT-теет- нитроголубого тетразоля тест (от англ. nitroblue

tetrazolium test)

NBTcn- NBT- спонтанный

NBTcr- NBT- стимулированный

Формат AS

Подписано в печать 13 04 2005 г Набор компьютерный Упл 1,5 Тираж 100 экз Закат № 078-05

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии г.Краснодар, ул Седина, 4

РНБ Русский фонд

2005-4 46359

2041

07 МАЙ 7005