Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реканализация послеожоговых стенозов пищевода

«э 11 Я ?

.3 1! 1 " - '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ШЕЛЬ АЛЕКСАНДР ИОСИФОВИЧ

УДК 616.329+616.33-001.37-089

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кввдидата медицинских наук

Барнаул - 1992

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских неук, профессор

В.И.ОСКРЬТКОВ

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация; Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

на заседании специализированного Совета К-084-25.02 в Алтайском медицинском институте (г.Барнаул, пр-кт Ленина,40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул.Папвниниев, 144).

И.И.НЕЙМАРК,

кандидат медицинских наук Е.М.ФИЛИППОВ

Зашита состоится

1992 г.

Автореферат разослан " -/ 5

1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета К-084-25.02

кандидат медицинских наук

С.В.ТВГШНИКОВ

pOC^Om^

суд/;

БИБЛИОТЕКА

ОБЩШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Существующие методы реканализаиии Рубцовых стенозов пищевода являются недостаточно эффективными и приводят к развитию при их выполнении у ряда больных опасных для жизни осложнения-перфорации пишевода и гнойного медиаетинита (Каншин H.H. и соавт. ,1973,1977,1978; Ван-иян Э.Н.и соавт.,1976; Комаров Б.Д. и соавт., 1976; Русанов A.A. и соавт.,1976; Вагнер Е.А.,1980; Погодина А.Н., 1989;Абакумов М.М. и соавт., 1992; TttHimpijX d <bt.f 1986; ¿¿ivvimullui U tU., 1983; (Xj(xlcii Oj.U.ual,i<№; (kX-J^.,

1985; ^OlKitoS jM.U &1-,I986; lludoi .,1986; ^¿^^ * 1989).

Значительное число авторов (Майстрешго. Н„А., 1986; Мышкин К.И. и соавт., 1988; Брякин М.И. и соавт.,1978) используют орто-градное буяирование пищевода "вслепую". Однако этот метод удаётся применить лишь у 10-17,&> больных - преимущественно с короткими стриктурами пищевода при довольно значительном их диаметре (Малышев и соавт., 1983; SLocLcLlltL , 1984).

У 3,2-17больных брсирование "вслепую" приводит к перфорации стенки пишевода. Достигнуть реканализаиии пишевода этим методом обычно удавалось у 10-44,22 больных (Авилова О.М. и соавт., 1983; PtkliS/LloAA Ъ-i.d d.,\983; Янгиев А.Х., 1986).

Использование бужирования "за нить" и через эзофагоскоп не привело к заметному улучшению результатов лечения рубиовых стриктур пишевода (Чернышов A.JI.,I983; Новокрещенов Л.В.и соавт.,1987; Фомин В.Н., 1989;

Внедрение методики орального бужирования пишевода по напра-вителю (Ванцян Э.Н.« соавт.,1968,1971,1973,1983; Петровский Б.В. и соавт., 1985; Тощаков.§.А., 1989,1991; Черноусов А.Ф., 1986;

- 3 -

ßöI^skow'Tiia/jg^S; ^CuL-idn. (J &L ,1981; J. Xl. Kü^ii-' V^ußtn &/«XTE984) способствовала лишь существенному снижение частоты перфорации пищевода. Однако выпускаемые отечественной промышленностью бужи не предназначены для дилатации пищевод этим методом,а предлагаемые способы их изготовления возможны лишь промышленным способом (Ратнер Г.Л.и Белоконев В.И.,. 1978) Возникающие при бужировании повреждения стенки пищевода в значительной мере обусловлены тем, что нет достаточной ясности в том, какое усилие, прикладываемое на буж, является допустимыми не разработаны эффективные устройства, позволяющие проводить эти измерения.

Форсированное бужирование пищевода позволяет быстро достигнуть его реканзлизации, однако широкое применение этого метода сдерживается отсутствием устройств для его выполнения. Применяемые для этих целей соединения из серийно выпускаемых бужей приводят к травмированию стенки пищевода.

Эндопротезирование послеожоговых структур пищевода проводят лишь отдельные авторы (Овчинников A.B. и соавт.,1969,1972;Алиев М.А. и соавт., 1980; Ткаченко, 1981; Оекретков В.И., 1986). Показания к этому методу лечения и сроки имшшнташи эндолротеза разработаны недостаточно. Конструкция используемых протезов не обеспечивают их устойчивую имплантацию в пищеводе на длительный срок (Щуков М.Д.,1970; Алиев М.А. и соввт., 1991; CiXtvCtH,. 1959,1980; Vl.W,ig79; 6 L С К К. 1982; bftliiVL

U bt.t 1984; f^QD^LCHA (J 1986; liitt ßl (J ül 1988).

Решение указанных вопросов позволило бы улучшить результаты лечения сформировавшегося рубцового стеноза пищевода после ожога.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось улучшение возможности реканализации после-

ожоговых Рубцовых стенозов пишевода путем совершенствования способов и устройств для их выполнения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить морфо-функциональное состояние пищевода при послеокоговых рубиовых стенозах.

2. Усовершенствовать способы и устройства для выполнения орто-и ретроградной дилатаиии пищевода.

3. Разработать конструкции эндопротеза пищевода,способы и устройства его имплантации при рубиовых стриктурах.

4. Изучить отдаленные результаты различных способов река-нализаиии пищевода.

Научная новизна исследования. Научно обоснованы показания к различным методам реканализации Рубцовых стенозов пищевода. Усовершенствована конструкция пищеводных бужей и устройства для определения усилия,прикладываемого на буж при дилатаиии пищевода,что позволяет снизить частоту перфорации его стенки. Разработана конструкция эндопротеза,способы и устройства его имплантации для восстановления проходимости пишевода при рубиовых стриктурах.

Практическая значимость работы.

Использование разработанных устройств и приспособлений с усовершенствованной техникой выполнения способов дилатаиии рубио-воизменбнкого; пищевода позволяет у преобладающего числа больных достигнуть его стойкой реабилитации.

Основные положени я,в ыносимые на защиту.

I. Прежде чем приступить к реканализации рубцовых стриктур пишеводагнеобходимо оценить его морфофункциональное состояние. Ортоградное рентгенологическое исследование пищевода позволяет

установить локализацию стриктуры, её диаметр, расположение входа в сужение (по центру или эксцентрический). Протяженность сужения этим методом наиболее достоверно выявляется при дисфагии 1-2 степени. Для оценки постстенотического участка питевода и состояния кардии наиболее информативны ретроградные эзофагогра-фия и эзофагоскопия. При дисфагии 3-4 степени наиболее полная характеристике выраженности и распространенности стенозирования пищевода достигается применением сочетанной орто-ретроградной рентгенографии пищевода. Париеюграфия пишевода в определенной степени указывает на вовлечение в рубцовый процесс параэзофага-льной клетчатки. Определение микрофлоры пищевода и её чувствительности к антибиотикам необходимы для профилактики и лечения эзофагита и медиастинита, возникающие при дилатации пищевода. Баллонография, исследования интенсивности кровотока в стенкв реканализированного пищевода может быть использована для косвенной оценки результатов реканализаиии пишевода.

2. Оральное бужирование по направителю удаётся выполнить лишь у больных с рубиовыми стенозами пищевода. Наиболее успешным оно бывает у больных с протяженностью стриктуры не более 70 мм и диаметром не менее 3 мм при усилии, прикладываемся на буж 1,5+0,3 кг.

3. Оральное бужирование по направителю и форсированное ретроградное бужирование пишевода должно проводиться с измерением усилия,прикладываемого на буж. Если оно составляет 3,9+0,4 кг, то возникает опасность разрыва стенок пищевода.

4. Необходимость эндопротезирования пищевода возникает у 76,2+4,23 больных с рубцовыми стенозами пищевода из-за невозможности или неэффективности их орального бужирования. форсированная дилатаиия пищевода с полным восстановлением его просвета и имп-

J

лантаиией эндопротеза наибольшего диаметра удались при стрикту-

- б -

рах протяженностью до IX мм и диаметром не более 3 мм, при тяговом усилии на буж 2,8+0,2 кг. У остальных больных приходится выполнять этапное эндопротезирование пищевода.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуадались на научно-практической конференциях и совещания: городских (Барнаул, 1986-1991), Алтайских краевых (1986-1991), межобластных (Томск, 1987), республиканских (Иркутск, 1987,1988,1989), Всесоюзных (Кемерово, 1987, Москва, 1989, Иркутск, 1987; Выставка-ярмарка на ВДНХ СССР 19 9119 92 г.), а также на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней № I и № 2 Алтайского государственного медицинского института май, 1987,1988,1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, получены удостоверения на 10 рационализаторских предложений и 3 рац.предложения отраслевого значения, 2 авторских свидете-льсва и одна приоритетная справка 4848673 на изобретение.

Внедрение. Разработанные нами методы диагностики и лечения послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода внедрены в клинических и диагностических отделениях Барнаульского городского гастроэнтерологического центра на базе МСЧ БШЗ. Основные положения диссертации используются на семинарах и конференциях для врачей-гастроэнтерологов города Барнаула и Алтайского края, семинарских занятиях для студентов Алтайского медицинского института.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего £ $ источников отечественных и иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 3 выписками из истории болезнями, ^ ^ рисунками, содержит 2 -/ таблиц^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представляет собой исследование,выполненное на кафедре общей хирургии Алтайского государственного медицинского института, руководимое доктором медицинских наук профессором В.И.Ос-кретковым.

В основу работы положены данные обследования и лечения 105 больных с послеожоговыми рубиовыми стенозами пищевода, находив-' дахся в хирургическом отделении медсанчасти Барнаульского шинного завода в период с 1986 по 1991 год.

В комплекс обследования больных были включены: пероральное рентгенологическое исследование пищевода,ретроградная рентгенография пишевода, париетография пищевода, эзофагоскопия, баллоно-графия пищевода, термометрия пишевода, определение усилия, прикладываемого на буж во время эзофагоцилатации для косвенной оценки ригидности рубиовоизмененной стенки пишевода, исследование микрофлоры пишевода, ее патогенности и чувствительности к антибиотикам.

Среди наблюдавшихся нами 105 больных было 29 женшин (27,6+ +4,45?) и 76 мужчин (72,4+4,4$), преимущество в возрасте от 20 до 60 лет. Несколько чаше рубцовые стенозы пишевода наблюдались у больных после случайного приёма коррозированных веществ (60 чел.), суицидальные были у 45 больных. Наиболее частой причиной ожогов среди больных с рубцовым стенозом пищевода был прием минеральных кислот (47 чел.) и уксусной кислоты (34 чел.), реже - щелочей (13 чел.) и прочих едких жидкостей (II чел.).

52,3+4,- больных приняли I глоток коррозивного вещества, 23,8+4,22 - два глотка, 11,8+3,1',? - три глотка, 9,6+2,- более трех глотков, 2,8+1,6/' больных указать дозу принятой жвдкости не могли.

Стенозирование пищевода у подавляющего числа больных - 74

- а -

чел. (7Q.544,5Í) наступало в первые три месяиа после ожога.

Ведущим клиническим симптомом у больных с Рубцовым стенозом пищевода была дисфагия. С дисфагией I степени не было ни одного пациента, дисфагия 2 степени была у II чел., дисфагия 3 степени отмечена у 45 чел., дисфагия 4 степени - у 49 чел. Наличие изолированного стеноза пищевода было у 84 чел (80+3, у 21 чел.(20+3,9%) был сочетанный стеноз пищевода и желудка.

При рентгенологическом исследовании пишевода с оральным контрастированием, проведенным у 105 больных, верхняя граница сужения локализовалась у большинства из них в среднем (58 чел.) и верхн&грудном (38 чел.), значительно реже в шейном и нижнем грудном отделах пищевода (соответственно у 3 чел. и б чел.).

У большинства больных (77 чел ) имелось предстенотическое расширение пищевода, которое у 47 чел. не превышало 30 мм в диаметре, а у 30 чел. - было более 30 мм. Лишь у отдельных больных (3 чел.) диаметр предстенотического расширения достигал 50 мм. Чем уже была стриктура, тем шире диаметр предстенотического расширения. Предстенотическое расширение пищевода чаще возникало у больных с локализацией верхней границы сужения в средней трети пищевода. Из-за полной непроходимости пищевода у 28 чел. рентгенологически определить протяженность стеноза ортоградным контрастированием не удалось. У остальных 77 больных протяженность стриктуры было следующей: до 40 мм у 17 чел., от 41 до 70 мм у 25 чел., от 71 до 100 мм у 24 чел., от 101 до 130 мм у 8 чел., и более 130 мм у 3 чел. У больных с дисфагией 3-4 степени при ортоградной рентгенографии пищевода из-за недостаточности заполнения посте-нотической части пищевода контрастом протяженность стриктуры в среднем выявлялась на 21,1+0,1 мм короче, чем при ретроградном рентгенологическом исследовании.

У 35 чел. (34+4,6$) вход в стриктуру располагался эксцентрически, а у 69 чел. (65,7+4,6$) по центру.

Таблица I

Соотношение диаметра и протяженности стеноза пищевода

Диаметр | Протяженность (мм) | Всего

стеноза ¡до 40 ] 41-70 ¡71-100 У101-130|болёе~ 130 больных

до 3 мм 3 10 14 4 3 3,9+2,2 12,9+3,8 18,2+4,3 5,2+2,5 3,9+2,2 34

3,1-6 мм 8 12 9 110,4+3,4 15,6+4,1 11,7+3,6 1,3+1,2 30

более 6 мм 6-3 I 3 7,8+3,1 3,9+2,2 1,3+1,2 3,9+2,2 13

число б-х 5£(Р+м) 17 25 24 8 3 22+4,7 32,5+5,4 31,2+5,3 10,4+3,5 3,9+2,2 77 100

При более коротких стриктурах диаметр их был шире,чем при протяженных (табл.1). Почти у половины больных, имевших стриктуру пищевода протяженностью свыше 40 мм, диаметр её был менее 3 мм.

Слабое распространение кислорода в заднем средостении при париетографии пишевода чаще наблюдалось у больных с протяженными стриктурами, что позволяет предполагать у них вовлечение в рубио-вый процесс параэзофагиальной клетчатки.

При ортоградной эндоскопии пищевода,почти у половины обследованных 44,4+4,9;2 в предстенотическом отделе пищевода выявлены признаки лишь катарального эзофагита. Эзофагит обычно наблюдался в первые шесть месяцев после ожога у больных с более узким диаметром стеноза. Это даёт основание полагать,что восстановление прохо-

димости пищевода будет способствовать стиханию явлений эзофаги-та.

Из 51 чел., у которых выполнена ретроградная эзофагоскопия через гастростому у 12 чел. (23,5+ цгЛ ) выявлена ригидность кардии.

При исследовании у 55 чел.микрофлоры в предстенотической части пишевода у большинства из них (43 чел.) обнаружена монокультура-стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. У 15 чел.микрофлора обладала патогенными свойствами и чаше была чувствительна к неомииину, канамицину, левомицетину, эритромицину и гентомици-ну.

По данным баллонографического исследования пище-

вода,проведенного у 47 чел., отмечена некоторая тенденция к нормализации его сократительной активности, повышению тонуса и амплитуды сокращений по мере восстановления проходимости. При протяженных стриктурах указанные показатели моторики пищевода восстанавливались медленнее.

Тенденция к нормализации пищеводного кровотока наступала

через год после дилатации пищевода.

х&з-

Для реализации Рубцовых стенозов пищевода использовались: буж с косым каналом на головке и полые бужи для дилатации пищевода ортоградно по нити направителю или металлической струне, буж для ретроградного форсированного расширения пищевода,устройство для определения прилагаемого при бужировании усилия,эндопро-тезы пишевода и их экстрактор. Для стерилизации и подогрева пищеводных бужей с целью придания им эластичности была сконструирована камера -стерилизатор (рац.предложение АГМИ - 335 от 20.03. 87 г.). Из-за опасности перфорации стенки пищевода ортоградное бужирование исполнялось только по направителю-металлической стру-

не или нити. Поскольку такие бужи промышленностью не выпускаются, разработана технология их изготовления иэ монолитных серийно выпускаемых бужей (рац.предложение АГМИ Р 333 от 16.12.86 г.).

При невозможности достигнуть реканалиэаиии пищевода орто-градным бужированием, проводилось ретроградное форсированное бужи-рование интраоперашонно через гастротомическое отверстие или ранее сформированную гастростому с введением в пищевод эндопротеза.

Для проведения форсированной дилатаиии пищевода сконструирован буж (отраслевое рац.предложение № 0-2770 от 28.11.86 г.), состоящий из 18 рабочих звеньев с плавным переходом от одного звена к другому и соединительных элементов.Рабочие звенья имеют различный диаметр, соответственно чётным или нечётным номерам бужей по шкале Шарьера.

Для предотвращения разрыва стенок пищевода при его бужирова-нии разработано и использовано устройство (динамометр), позволяющее определять усилие, прикладываемое на буж при дилатвции пищевода (отраслевое рац.предложение № 0-2835 от 27.02.87 г.). Получаемые при этом данные дают косвенную оценку ригидности Рубцовых тканей пищевода, что способствует выбору как более адекватного метода реканализации пищевода. Разработанная конструкция эндопротеза обеспечивает довольно надежную имплантацию его в просвете пищевода на длительный срок,предотвращая у большинства больных миграции протеза в желудок (А.С.№ 1292761 от 01.11.86 г.). Эндопротез представляет собой пластмассовую трубку с двумя рас -струбами разного диаметра на проксимальном конце и арефлюксного клапана, изготовленного из целофана на дистальной части протеза. Диаметр верхнего цилиндрического расширения не превышал 22 мм, нижнего 15 мм, что позволяло без каких-либо осложнений провести протез через "рот пищевода". Эндопротезы изготовлялись для каждого больного индивидуально, с учетом протяженности стриктуры и до-

стигнутой степени её реканализации. Эндопротезирование пищевода проводилось после ретроградного форсированного будирования пищевода через гастрономическое отверстие или ранее сформированную гастростому. Эндолротез имплантировался ортоградно путем тракиии со стороны желудка за буж,на который насаживался протез. Эндопротезирование пищевода завершалось формированием гастростомы у тех больных,у которых достигалась частичная реканализаиия просвета пищевода или прилагаемое на буж усилие при прохождении через стриктуру последнего рабочего эвена было более 1,5 кг. При неполной реканализации пищевода гастростома в последующем использовалась для проведения этапного эндопротезирования до полного восстановления проходимости пищевода. Формирование гастростомы при полном восстановлении просвета пищевода у лиц с высокой ригидностью его рубиовых тканей обусловлено опасностью рестеноза пищевода после удаления эндопротеэа. После полной реканализации пищевода эндо-протез извлекался от б меслдо 2 лет с момента операции, что соответствовало срокам созревания соединительной ткани в области рубцовой стриктуры пищевода. При наличии гастростомы протез извлекался путем "насаживания на буж" при ретроградном его проведении, при отсутствии гастростомы-экстрактором с помощью жесткого эзофагоскопа. Первоначально нами использовался панговый экстрактор (A.C. № 15744500 от 17.07.90 г.), В процессе эксплуатации этого экстрактора были выявлены его существенные конструктивные недостатки: из-оа жесткой конструкции корпуса трудно манипулировать в просвете пищевода для введения экстрактора в эндопротез,нельзя сомкнуть лепестки цанги, находящейся в эндопротезе,а,следовательно, извлечь экстрактор из эндопротеза при его заклинивании в пищеводе, возможен разрыв стенки пищевода острыми лепестками краев цанги в момент срыва экстрактора из просвета эндопротеэа.Указан-

ных недостатков лишена другая конструкция, разработанного нами экстрактора эндопротеза пищевода с траверзой (положительное решение на заявку * 4848673/14 от 12.06.90 г.

После извлечения эндопротеза производился эндоскопический осмотр реканализованного участка пищевода для определения состояния его стенок. Через 2-3 мес.после извлечения эндопротеза при отсутствии рецидива стеноза пищевода у больных,имевших гастрозоиду, производилось ее зашивание.

Попытка восстановления просвета пищевода оральным бужирова-нием по проводнику - нзправителю была предпринята у 77 чел., к 28 чел. с полной непроходимостью пищевода бужирование не применялось,так как они или не смогли проглотить нить, или им невозможно было провести через стриктуру струну—направитель. Из 77 чел. только 35 чел. оральное бужирование было успешным - у 5 чел. удалось дилатировать пищевод до бужа ^ 20, что позволило им питаться жидкой пищей, до бужей от № 22 до № 30 у 5 чел. (проходила кашицеобразная пиша) и до бужей № 32-40 у 25 чел., что привело у них к исчезновению дисфагии. Оральное бужирование чаще удавалось в течение первых 3 мес. после ожога и преимущественно у больных с протяженностью стриктуры от 40 мм до 70 мм и диаметром не менее 3 мм. Явно недостаточное восстановление просвета пищевода до бужа № 20 достигнуто у больных с протяженной стриктурой пищевода (более 70 мм).

Отдаленные результаты почти у 2/3 больных с ортоградным бу-жированием по направителю были хорошими и удовлетворительными. Хорошие отдаленные результаты отмечены у 10 чел, принимавших любую пищу без необходимости проведения поддерживавшего бужирова-ния. Удовлетворительные результаты были у 15 чел, у которых имелось затруднение проходимости по пищеводу лишь твердой пищи. Не-

удовлетворительные результаты были у 10 чел. - они питались только жидкой пишей.

80 больным выполнено эндопротезирование пищевода из-за невозможности (28 чел.) или неэффективности (52 чел.) ортоградно-го бужирования по направителю. Почти у 1/2 этих пациентов стриктура была не более 3 мм в диаметре. Лишь у 13 чел..диаметр сужения был в пределах от 3 мм до 6 мм. Не было ни одного больного, у которых стеноз превышал б мм в диаметре. Короткая стриктура пищевода была у 4 чел., тогда как у 76 чел. протяженность стеноза составляла более 40 мм. У 38 чел. форсированное бужирование пищевода с эндопротезированием выполнялось через ранее сформированную гастростому.а у 42 чел. интраоперационно через гастротомиче-ское отверстие.

У 51 чел. удалось одномоментно полностью дилатировать просвет пищевода с введением эндопротеза наибольшего диаметра с внутренним диаметром 10-12 мм. При завершении дилатаиии тяговое усилие на буж составляло у них в среднем 2,8+0,2 кг. У остальных 29 чел. из-за невозможности одномоментного расширения просвета ли-шевода было проведено этапное эндопротезирование. При первоначальном бужировании у 20 чел. через стриктуру удалось провести рабочие звенья^равные диаметру бужа № 26, а у 9 чел.—бужа № 30. У всех пациентов для проведения последующего эндопротезирования пищевода была сформирована гастростома. Через 2-3 мес. при повторном бужировании пищевода полное восстановление просвета пищеводе было достигнуто у всех 29 больных. Уже через сутки после эндопротезирования больные могли пить воду, через двое суток принимать жидкую пищу, через 6-7 суток после стихания ээофагита -тщательно пережеванную пищу.

У 5 чел. в течение первого года разработки метода эндопроте-

зирования пищевода при выполнении форсированного будирования наступил разрыв его стенки в зоне сужения. При динамическом контроле предложенным нами устройством прикладываемое усилие на буж при их дилатаиии пищевода составило у этих больных 3,9+0,4 кг. Это явилось основанием для отказа от продолжения бужирования пищевода, когда усилие на буж составляет 4 кг.

В лечении больных с перфорацией пишевода мы придерживались тактики, разработанной в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (Б.Д.Комаров, Э.Н.Ваниян, М.М.Абакумов, Н.Н.Кашшн, А.Н.Погодина)системы проточно-аспирашонное дренирование средостения без зашивания перфорационного отверстия в пищеводе. Доступ определялся локализацией места перфорации. При разрыве шейного отдела пищевода производили коллярную медиастинотомию, средне- или нижнегрудного отделов пишевода - верхнюю срединную лапаротомию с са-гитальной диафрагмотомией по А.Г.Савиных. Протез у больных на период лечения перфорации пищевода не извлекался. Летальных исходов не было. В последующем у всех больных, имевших перфорацию пишевода, возник рецидив стеноза. У 2 чел. выздоровление достигнуто повторным эндопротезированием, одному больному систематически проводится ортоградное поддерживающее бужирование пищевода до бужа до № 30, у 2 больных пришлось выполнить эзофагопластику.

У 7 больных после эндопротезирования пищевода наступил пролежень его стенки с образованием пишеводно-трахеального (б чел.) или пишеводно-бронхиального свища (I чел.). Пролежень стенки пишевода возникал в сроки от 5 мес. до 2,4 лет после эндопротезирования у больных с полным восстановлением его просвета, когда имплантировался эндопротез наибольшего диаметра. Ригидность Рубцовых тканей пищевода при их дилатации у больных, у которых наступил пролежень стенки пищевода была значительной и в среднем составляла 2,9+0,2 кг.

- 16 -

У б чел.с пролежнем стенки пищевода произведено извлечение эндопротеза, электрокоагуляция свища с введением в свищевой ход клеевой композиции и заменой протеза с удлиненной проксимальной частью над рас трубами для прикрытия свищевого отверстия. Двое больных из этой группы вскоре умерли от вбсцедирующей пневмонии, имевшейся у них при поступлении в клинику, у 3 чел. кли-нико-рентгенологических признаков свища в настоящее время нет, из-за недостаточных сроков лечения протез у них не извлечен, у I больного свищ закрылся.

Больной с пищеводно-трахеальным свищом, приведшим к абсие-дирующей пневмонии и гнойному медиастиниту, после дренирования средостения вскоре умер.

У Г7 чел. в различные сроки после рекенализации пищевода наступило смещение эндопротеза, которое преимущественно (13 чел.) было неполным - на 50,7+0,2 мм, ниже верхней границы сужения. Полная миграция протеза в желудок была у 4 чел. Частичное смещение эндопротеза чаще наступало при неполной реканализаиии пищевода у больных со стриктурой протяженностью более 100 мм и значительной её ригидностью (тяговое усилие 3,5+0,9 кг.). Полная миграция эндопротеза наблюдалась при стриктурах протяженностью не более 100 мм, после одномоментной полной её дилатации при небольшом усилии на буж (1,3+0,1 кг).

При частичном смешении эндопротеза по нити-направителю производили ортоградное бужирование стриктуры до протеза,которую удавалось полностью дилатировать у всех больных. Гак как у этих пациентов протез был прочно фиксирован в рубцовом канале,извлечение его было достигнуто путем "насаживания на буж", который ретроградно проводили через просвет эндопротеза у 8 чел., это выполнялось через имеющуюся у них гастростому, а у 5 чел,-через вновь сформированный желудочный свищ. После извлечения эндопро-

- Г7 -

теза этим больным вновь имплантировался эндопротез, в конструкцию которого вносились изменения, способствующие более прочной фиксации его в просвете пищевода - удлинение расстояния между рас трубами с увеличением диаметра верхнего рас груба до 25 мм или создание протеза с тремя расструбами.

У 4 чел.с полной миграцией протеза в просвет желудка его удаление производили через вновь сформированный желудочный свищ. Этим пациентом затем периодически проводилось поддерживающее ор-тоградное бужирование пищевода по направителю, гастростома зашивалась.

У 14 чел. от 3 мес. до I года после эндопротезирования пищевода наступала обтураиия просвета эндопротеза пищевыми массами. Причиной этого была поспешная еда с плохим пережевыванием пиши. Всем этим больным был имплантирован протез наибольшего диаметра. Пищевой завал ликвидировался промыванием пищевода ортоградно через фиброгастроскоп (6 чел.), а при наличии гастростомы-ретроград-но через тубус ректоскопа (5 чел.). У 3 чел. из-за невозможности промыть просвет эндопротеза проведено его удаление с имплантацией нового.

У 10 чел. из 51 больных, которым в процессе лечения стриктуры пищевода была сформирована гастростома, наступило нарушение его герметичности. Для лечения этих больных мы применили разработанное нами устройство, позволяющее надежно обтурировать сформированный свищ желудка и тем самым предотвратить угрожающие потере желудочного содержимого (отраслевое рацпредложение № 0-3136 от 29.04.88 г.). Помимо этого, разработанный обтуратор не препятствует питанию через гастростому. После завершения лечения стриктуры пищевода больные успешно перенесли внебрюшинное (5 чел.) или внутрибрюшинное (3 чел.) закрытие желудочного свища, а у 2 чел. лечение продолжается.

- 18 -

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. После выписки из стационара умерло 7 чел. - 4 чел. от про-грессирования имевшегося у них туберкулеза легких, 3 чел.умерли при повторном поступлении в клинику из-за наличия у 2 из них гнойного медиастинита, у I чел. - абсцедируюшей пневмонии, развившихся в результате пролежня стенки пищевода от давления эндо-протезом.

У 13 чел. эндопротез не извлечен: из них у II чел. лечение еще не закончили, а у 2 чел. отказываются удалять эндопротез (сроки после операции 2 года и б лет).

Среди остальных 60 чел.,у которых эндопротез из пишевода был удален, отдаленные результаты были хорошими и удовлетворительными у 56 чел., а неудовлетворительные результаты отмечены у 3 чел.

Чем стеноз протяжней, а ригидность Рубцовых тканей более 3 кг , тем результаты эндопротезирования пищевода были хуже.

Выводы

1. Ортоградное бужирование пищевода по направигелю полыми бужами и бужами с косым каналом на головном конце, а при неэффективности или невозможности его выполнения,проведение эндопротези-ровэния пищевода позволяют у 81 + 3,8$ больных достигнуть достаточной для адекватного питания реканализации просвета рубцовоиз-мененного пищевода.

2. Дилатация пищевода ортоградным бужированием по направите-

с

лго возможно лишь у 45,5+5,7^ больных, преимущественно неригидными стриктурами^усилим на буж 1,3+0,1 кг} протяженностью до 100 мм и диаметром более 3 мм, причем только у 2/3 больных удается получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты.

3. Эндопротезирование пишевода позволяет достигнуть стой-

кого восстановление проходимости стенозированного пишевода у 95,2+2,4$ больных. Неудовлетворительные результаты в основном наблюдались при протяженных стриктурах (в среднем ПЗ+8,8 мм) со значительной ригидностью (усилие на бук 4+0,5 кг.).

4. Имплантаиия эндопротеза в реканализованный просвет пищевода после форсированной его дилаташш позволяет сразу же ликвидировать дисфагию, обеспечить раннее полноценное знгвральное питание больных, способствует их быстрой социальной реабилитации.

5. Определение усилия, прикладываемого на буж при орто- и ретроградном бужировании пищевода,позволяет сократить число перфорации и разрывов его стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с рубиовыми стенозами пишевода необходимо начинать с ортоградного бужирования по направителю.

2. При невозможности провести через стриктуру направитель, частичной реканализашш пищевода, не обеспечивающей адекватное питание больных после ортоградного бужирования, частых рецидивах стеноза после чего следует выполнять эндопротезирование пищевода.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Эндопротезирование рубцовых сужений пишевода /Дез.докл. к 6-му съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул. - 1986. -С.133-134. /Соавт. В.И.Оскретков, Н.С.Коваленко).

2. Определение ригидности рубцовых тканей пишевода //Использование тех.средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тез.докл. I научн.конференции молодых ученых СФ ВНЦХ МИ СССР. - Иркутск, 1986. - С.34-35.

3. Реканализвция рубцовых сужений пищевода //Хирургия пище-

- 20 -

вода и легких. - Тез.докл.расшир.пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия". - Кемерово. - 1987. - С.53-54. /Соавт.Оскрет-ков В.И.).

4. Способ регистрации сократительной способности пищевода и желудка //Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. - Тез.докл.2 научной конференции молодых ученых СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск. - 1937. -С.2б-28./Соавт. Вильгельм Н.П., Флат К.Л.).

5. Бужи для реканализаиии пищевода /Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии. -Тез.докл. 2 научной конференции молодых ученых СФ ВНЦХ АМН СССР.-Иркутск. - 198?. - С. 28-29 /Соавг.Трогт В.Ф., Вильгельм Н.П./.

6. Устройство для форсированной дилатации через гастросто-ыу //Акт. вопросы ренонстр. и восстановит.хирургии. - Иркутск.-

1987. - 4.1. - С.51-53. /Соввт.Оскретков В.И., Флат К.Л.).

7. Реканализация пищевода полыми бужами по проводнику //Вопросы хирургии органов брюшной полости. - Томск. - 1987. -C.I5-I8. /Соавт.Тротт В.Ф., Флат К.Л.).

8. Бужирование Рубцовых стриктур пищевода //Новые методы диагностики и лечения в хирургии. - Барнаул. - 1987. - С.43-44. /Соавт.Оскретков В.И., Тротт В.Ф./.

9. Перфорация рубцовоизмененного пищевода при бужировании //Акт. вопросы реконстр.и восстановит.хирургии. - 4.1. - Иркутск.-

1988. - C.II3-II5. /Соавт.Оскретков В.И., Егорова И.А., Гостев А.Н.).

10. Эндопротез пищевод //Изобретательство и рационализация в Алтайском государственном медицинском институте. - Барнаул. - 1988. - С. 25-26. /Соавт. Оскретков В.И., Кожемяцкий В.М. /.

11. Дилатация Рубцовых стриктур пищевода //Актуальн.вопросы реконстр. и восстановит.хирургии. - Ч.I. - Иркутск. - 1989. -

- 21 -

С.82-83. /Соавт. Оскретков В.И., Тротт В.Ф./.

12. Эзофагоскопия при эндопротезировании Рубцовых стриктур пищевода // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта.-Москва. - 1989. - С.19-20. /Соавт. Оскретков В.И., Прохоров В.И. Тротт В.Ф./.

13. Принципы реабилитации больных с послеожоговыми стенозами пищевода и желудка //Методические рекомендации. - Барнаул. -

1990. - II с.

14. Париетография рубцовоизмененного пищевода //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Барнаул. - 1991. -С.6-8. /Соавт. Оскретков В.И., Храпунов В.М./.

15. Эндопротезирование ригидных и протяженных послеожоговых стриктур пищевода //Методаческие рекомендации. - Барнаул. -1991.• II с.

16. Лечение сквозных (проникающих) повреждений пищевода /Дез.докл. к 7-му съезду хирургов Алтайского края. - Барнаул. -

1991. - С.52-54. /Соавт. Оскретков В.И.,Тротт В.Ф./.

17. Устройство для дилаташи полых органов с целью реканали-зации пищевода и обтурации пищеводнотрахеального свища//Импланта-ты с памятью формы. - 1992. - № 3. - С.34-35./Оскретков В.И., Тротт В.Ф., Гюнтер В.Э., Проскурин А.В., Мокасевич Л.А./.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Эндопрютез пищевода, а.с. 1292761 от 01.11.86 г. /Соавт. Оскретков В.И., Кожемяцкий В.М. /.

2. Экстрактор эндопротеза пищевода, а.с. 1574500 от 01.03. 90 г. /соавт. Оскретков В.И., Флат К.Л., Тротт В.Ф. /.

3. Экстрактор эндопротеза пищевода, положительное решение на заявку № 4848673/14 от 12.06.90 г. /Соавт.Оскретков В.И., Флат

К.Л., Тротт В.Ф. /.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕКЛОНЕНИЯ ОТРАСЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ

1. Буж. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2770 от 28.10.86 г., выданное Министерством здравоохранения РОФСР./ Соавт. Оскретков В.И., Флат К.Л./.

2. Устройство для определения величины сопротивления Рубцовых тканей пищевода при его бужироввнии. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2835 от

27.02.87 г., выданное Министерством здравоохранения РСФСР /соавт. Оскретков В.И. /.

3. Обтуратор для временного закрытия наружных несформиро-ванных свишей желудочнокишечного тракта. Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3136 от

29.04.88 г., ведано Министерством здравоохранения РОКР. /Соавт. Оскретков В.И., Кожемяикий В.М. /.

Алтайским государственным медицинским институтом по теме диссертации зарегистрировано 10 рационализаторских предложений.

Подписано в печать 6. 11. 92 г. 1 п.л. Заказ 628 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии АлтПИ. Барнаул 1992 г.