Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Реинфузия аутокрови в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных

I

П У

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.12-089.168.1:615.381.03

РАХИМИ Гулям Расул

РЕШЕТ ЗИЯ АУТОКРОВИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - анестеэкология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР.

Научные руководители :

доктор медицинских наук В.В.Абакумов

кандидат медицинских наук Ю.Е.Михайлов

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук

профессор С.В.Цховребов

доктор медицинских наук

профессор Э.М.Николаенко

Ведущее учреждение - Всесоюзный гематологический научный центр Минздрава СССР.

Защита состоится " " 1991 г. в

часов на заседании специализированного Ученого совета /

/ при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР.

Адрес : 119874 Москва Абрикосовский пер. д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН

СССР.

Автореферат разослан " " 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы. Проблема послеоперационной кровопоте-ри и методов ее замещения остается одной из актуальных в кардиохирургии. У 10-15^ больных, оперированных на открытом сердце, вследствие продолжающегося кровотечения возникает необходимость повторной операции с целью гемостаза, а инфузия гомологичной крови в этих случаях нередко достигает 2,5-3 литра / Бураковский ЪЛ и соавт. 1968, Schaff H. V. 1979 /. В згой связи вопрос выбора качества и количества трансфузионной среды не потерял своей актуальности. Гамотрансфузия консервированной донорской крови сопряжена с риском развития ряда тяжелых осложнений, таких как "цит-ратная интоксикация", синдром гомологичной крови, нарушение свертываемости крови / Петровский Б.В. 1979, Дерябин И.И. и соавт.

1984, Климанекий В.А. и соавт. 1984 /, передачи инфекции, особенно СПИДа и вирусного гепатита / Голосова Т.В. 1984, Iwaraon s. А. 1987, Tarh.au S. 1983, Zuck F. 1988 /.

Кроме того, трансфузия крови - это тканевая трансплантация, которая часто приводит к изменению и ослаблению иммунного статуса больного / Аграненко В.А. и соавт. 1986, Караванов А.Г.

1985, Лебедева Р.Н. и соавт. 1989, Groom R. с. 1986 /. На фоне всех этих отрицательных явлений, связанных с переливанием доноре] крови и требующих кроме того экономических затрат, во всем мире стали разрабатываться мероприятия, направленные на сокращение переливания донорском крови и максимальное сохранение собственной крови больного / Климанекий В.А. и соавт. 1984, Cosgrove d. 1985 Breyer R. 1987 /. Собственная кровь больного / аутокровь / не обладает теш отрицательными свойствами, какие присущи донорской крови.

Однако, до настоящего времени, не разработаны оптимальные схемы организации по сохранению аутонрови пациента после операцш

на открытом сердце, не разработаны методики ее сбора, а также не определены четкие показания а противопоказания к реинфузии крови, вытекающей по дренажам из полости перикарда и средостения в послеоперационном периоде.

Мало исследован вопрос о влиянии аутогемотрансфузии на состояние транспорта кислорода.

Не определены безопасные уровни гемолиза дренажной крови. Практически не освещены иммунологические свойства дренажной крови. Таким образом проблема АГТ / аутогемотрансфузии / имеет много нерешенных вопросов в определении адекватности и безопасности этого метода для восполнения кровопотери у кардиохирургических больных.

Цель работы. Изучить возможность использования дренажной крови для восполнения кровопотери в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных после операции на открытом сердце.

Задачи исследования :

1. Разработать способ сбора и реинфузии аутокрови в послеоперационном периоде.

2. Изучить состав, содержание электролитов, кислородо-транс-портные функции, величину гемолиза, кислотно-основное состояние, бактериологические свойства дренажной крови.

3. Изучить состояние свертывающей и ангисвертывагощей системы дренажной крови.

4. Изучить иммунные свойства дренажной крови.

5. Выработать программу показаний и противопоказаний для реинфузии дренажной крови.

Научная новизна. В настоящей работе в первые в СССР с целью сохранения собственной крови пациента, разработан простой метод сбора и реинфузии дренажной крови в послеоперационном периоде

при помощи части физиологического блока аппарата ИК - кардиотом-ного резервуара. Изучена кислородо-транспортная функция дренажной крови, дана оценка иммунологических свойств дренажной крови. Определены допустимые уровня переливаемой крови в зависимости от величины свободного гемоглобина плазмы пациента, разработаны номограммы для их вычисления.

Практическая значимость. Выработаны показания и противопоказания для реинфузии дренажной крови в зависимости от темпа кровопотери и величины гемолиза. Показана клиническая эффективность применения дренажной крови у кардиохирургических больных.

Разработанная комплексная программа сохранения крови пациента при операциях с ИК позволяет без дополнительных материальных затрат значительно сократить применение донорской крови, вплоть до полного отказа от ее использования.

Полученные данные могут сыть использованы в практической деятельности кардиохирургических стационаров для уменьшения использования донорской крови и улучшения результатов оперативных вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены н обсуждены на совместной объединенной научной конференции отделения реанимации и интенсивной терапии, лаборатории экспресс-диагностики, клинической лаборатории и лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов ВНЦХ АМН СССР / Москва 15.04.91 г. /.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы две научные работы в центральной печати.

Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована табли-

цами и рисунками. Библиография содержит работ советских и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. В работе представлены результаты наблюдения 140 пациентов, оперированных в отделе хирургии сердца ВНЦХ АМН СССР. В основной группе 80 больных, а в контрольной 60, оперированных в условиях ИК.

В основную группу вошли больные, у которых в ближайшие 2-6 часов после операции в связи с кровотечением возмещение кровопо-тери проводилось главным образом реинфузией дренажной крови. В контрольной группе переливалась только донорская кровь. Среди пациентов основной группы было 68 / 85$ / мужчин и 12 / 15$ / женщин. В контрольной группе 53 / 88,3$ / мужчин и женщин 7 / 11,6$ /. Средний возраст больных в основной группе составлял 44,5 ± 1,3 лет, в контрольной 42,0 ± 2,2 лет. Масса тела пациентов основной группы была 72,07 ± 4,0 кг., в контрольной 69,5 ± 2,7 кг.. У больных с ИБС операции аортокоронарного шунтирования произведены 46 / 57,5$ / пациентам, основной группы и 27 / 45$ / пациентам в контрольной группе. Остальным выполнено протезирование клапанов сердца, а также коррекция врожденных пороков сердца.

Техника искусственного кровообращения осуществлялась следующим образом - ИК производили аппаратами ¿tokert / ФРГ / с одноразовыми оксигенаторами Harvey / США / ИЛИ Gambro / Швеция /. Первичный обьем заполнения составлял 1,6-2,0 л. АИК заправляли в основном коллоидными и кристаллоидными кровозаменителями в соотношении 1:1. Среднее количество перелитой жидкости 1785 ± 56 мл. Пациентов охлаждали до 27,6 ± 0,6 С0. Объемная скорость перфузии

поддерживалась на уровне 2,5 л.шн.-^. Время пережатия аорты 63,6 ¿ 17,5 мин.

Продолжительность Ж в основной группе 96,4 ± 4,4 мин., в контрольной группе 132,0 ± 10,3 мин. Время ишемии миокарда в основной группе 62,7 ± 2,3 мин., в контрольной 83,1 ± 7,4 мин. Дли тельность операции в основной группе 5,0 ± 0,16 часов, в контрод ной 6,4 ± 0,35 часов.

Минимальная величина гематокрита в основной группе составила 21,9 ± 0,35?, а в контрольной 21,6 ± 0,35?.

Всем пациентам вводили гепарин в дозе 2 мг/кг до начала Ж, При заполнении АИК, гепарин вводили из расчета 50 мг на 1000 мл заливаемой жидкости. Контроль аа уровнем гепаринизации крови во время Ж и расчет нейтрализующей дозы протамина-сульфата осущест ляли по активированному времени свертывания крови.

В постперфузионном периоде заместительная терапия в основной группе проводилась аутокровыо, собранной в кардиотомном резервуаре после нейтрализации гепарина.

Кровопотеря в послеоперационном периоде в основной группе достигала 8-15 мл/кг/за 24 часа, в контрольной группе величина кровопотери составила 10-16 мл/кг/за 24 часа.

Методы исследования. Всем пациентам до операции производились общеклинические и клинико-инструментальные, ангиографичес-кие исследования. В до операционном периоде изучали показатели красной крови, биохимические анализы и факторы плазменного гемостаза.

Для контроля за уровнем гепаринизации крови после операции использовали метод АБС ( активированное время свертывания / крови. В отделении реанимации следили за гемодинамикой, определяли кровопотери по дренажам, почасовой диурез, кислотно-основное ра;

новесие, показатели свертывающей системы крови, электролитный состав, а также кислородо-транспортную функцию крови. В дренажной крови, в крови пациента до и после реинфузии исследовали содержание гемоглобина, количество тромбоцитов, содержание электролитов, концентрацию фибриногена, величину гемолиза.

Оценку состояния гемостаза производили, используя следующие методы : концентрацию фибриногена по Bedweli е. , антитромбин-3 / АТ-3 / с помощью хромогенных субстратов фирмы Boeringer , фактор 4-тромбоцитов радиоиммунным методом фирмы Ria-4 , активности фибрин-стабилизирующего фактора по Балуде В.П. , факторы фибрино-лиза определяли на фибриновых пластинах по Astrup , Mullertz 1952, количество тромбоцитов / прибор Thrombocounter С-фирмы

.. Coultronlca >» Франция /.

Параметры кислотно-основного состояния / КОС / и POg исследовали в артериальной и смешанной венозной крови на аппаратах ABL—2 » ABIi-З фирмы " Radiometer " / Дания /.

Концентрацию гемоглобина и степень насыщения гемоглобина кислородом определяли на гемоксиметре OSM-2 той же фирмы. Уровень 2,3-ДФГ определяли расчетным методом на компьютере по Михайлову Ю.М.. Величины PgQ определяли с помощью прибора Dissociation curve analyser фирмы " Radiometer " / Дания /. Уровень свободного гемоглобина определяли калориметрическим методом.

При проведении иммунологических исследований оценивали феномен розеткообразования, общее количество Т-лимфоцитов-Готальные Т-розеткообразующие клетки / ТГ-РОК /, активные Т-лимфоциты / А1-Р0К /, при этом использовали метод Jondall М. / 1972 / и Wybran J. / 1973 /( соответственно. Для изучения иммунорегуля-торных механизмов Т-хелперов / индукторов и Т-супрессоров / киллеров применяли нагрузочный тест с теофилином, выявляющий соот-

ветственно теофиллиярезистентные и теофилдинчувствительные Т-розеткообразующие клетки / ТрТ-ТчТ-РОК /, метод Shore А. / 1978 /.

Определение В-лимфоцитов / В-РОК / проводилось методом Jondall Ь1. / 1972 /. Бри исследовании иммуноглобулинов А, 6, М использовали метод радиальной иммунодифузии Mancini / 1965 / Фагоцитоз оценивали в тесте с частицами латекса / Демидова и соавт. 1977 /. Сердечный выброс определяли методом разведения электроимпедансных индикаторов по разработанной в ВНЦХ АМН CCCI методике / Кислухин В.В., Кривицкий Н.М. 1987 /. Производили посевы крови в аэробную и анаэробную среды.

Определяли биохимические показатели крови после реинфузии содержание амилазы, лактат-дегидрогеназы, аланинаминотрансфе-разы, креатинфосфокиназы, азот мочевины, содержание общего и прямого биллирубина, мочевины и креатинина, содержание железа и железосвязанной способности крови. Следили за динамикой клинического анализа крови на 1, 3, 7, 12-й послеоперационные дни. Данные исследования проводились как в основной, так и в контрольной группах.

Для сравнения были определены две группы пациентов, с переливанием дренажной крови / основная / и с переливанием донорской крови / контрольная /.

Статистическая обработка материала произведена отделом вычислительной техники ВНЦХ АМН СССР на ЭВМ СМ-4 по критерию Стыодента, критериям знаков и критерию Вилкоксона для связанных выборок.

Точное вычисление значимости качественных различий получили с помощью точного метода Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение. Для сбора кров

в послеопо] •: юнном периоде использовали специальное приспособление, состо.щее из кардиотомного резервуара, который в операционной подсоединялся к дренажным трубкам, в отделении реанимации к вакууму. Затем через выходную трубку с помощью системы для переливания крови и инфузомата осуществляли реинфузию дренажной крови пациенту. Кардиотомный резервуар одноразового пользования, стерилен, апирогенен, имеет пеногаситель и содержит микропористый фильтр с порами менее 40 мкм.

Реинфузию дренажной крови производили при темпе кровотечения больше 1,5 мл/кг в час в течение 2-6 послеоперационных часов. При таком темпе кровотечения уровень гемолиза в дренажной крови минимальный, а величина гемоглобина близка по значению крови пациента.

Состав дренажной крови был сопоставлен с показателями крови пациентов / Табл. № 1 /.

Как следует из представленных данных, кровь, излившаяся в дренажи, отличается от крови пациента тем, что не содержит фибриногена, не свертывается и обладает высоким фибринолити-ческим потенциалом за счет повышения активности плазмина, активатора плазминогена на фоне выраженной тромбоцитопении. Увеличение в дренажной крови антиплазмина и. фактор 4-тромбоцитов не компенсирует высокой суммарной фибринолитической активности крови. Другой особенностью аутокрови является содержание в ней значительного количества свободного гемоглобина/ 192,5 ±12,4 Эти два обстоятельства вызывали сдержанное отношение к ауто-трансфузии крови, так как переливание крови с высокой фибринолитической активностью больному, который после операции с ИК имеет наклонность к гипокоагуляции, сопряжено со значительным риском усиления кровотечения. С другой стороны высокое содержа-

Таблица ^ 1.

Содержание дренажной крови по сравнению с кровью пациента / М ± и /.

Показатели Кровь Кровь Норма

в дренаже пациента

Гемоглобин г/л 95,0 ± 0,45 132,0 ± 0,35х 139,8 ± 3,6

Свободный гемоглобин плазмы т% 192,5 ± 12,4 10,0 ± 0,2х

РН 7,39 ± 0,07 7,4 ± 0,06 7,39 ± 0,07

Калий мэкв/л 3,9 ±. 0,2 4,0 ± 0,04 4,5 ± 0,6

Натрий мэкв/л 140,3 ± 2,1 141,0 ± 2,3 145,0 ± 2,0

2,3-ДФГ мкМ/мл 4,3 ± 0,6 4,6 ± 0,3 4,75 * 0,15

Время свертываемости по Ли-Уайту мин не определено 5,0 ± 0,2 7,4 ± 0,39

Фибриноген кг% - 310,0 ± 22,0 324,8 ± 16,5

Тромбоциты 109/л 78,6 ± 5,6 94,9 ± 3,8х 292,8 ± 15,8

Суммарная фибрино-литическая активность мм^ 123,1 ± 23,1 45,3 ± 6,0х 35,0 ± 11,5

Активность плаз-мина мм^ 284,6 ± 31,6 73,1 ± 11,5х 10,6 ± 4,2

Активность плаз-миногена мм^ 146,4 ± 23,8 53,1 ± 14,8х 22,8 ± 6,4

Активность анти-плазмина мм^ 46,5 ± 10,6 33,1 ± 12,7 24,6 ± 4,2

Фактор 4-тромбо-цитов % 53,2 ± 3,2 35,0 ± 2,4х 10,6 ± 4,2

Антитромбин-3 - 39,8 ± 4,0 88,2 ± 18,8

х - достоверность различий / р < 0,05 / дана между показателями дренажной крови и крови пациента.

ние свободного гемоглобина, и фактора 4-тромбоцитов, увеличивают опасность возникновения после аутотрансфузии распространенной внутрисосудистой коагуляции с развитием лолиорганной патологии или изолированной острой почечной недостаточности. Для доказательства безопасности этого уровня гемолиза имперически была предпринята попытка рассчитать максимально допустимое количество крови, которое возможно перелить пациенту, чтобы не превысить уровень свободного гемоглобина более 50 мг$ в крови пациента после переливания дренажной крови.

Содержание свободного гемоглобина плазмы ниже 50 мг$ не оказывает отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели, что позволяет считать этот уровень гемолиза безопасным для пациента. Расчет производился по формуле :

у = _50_r_ÍIL х ОЦК, где Гк - 50

У - максимально допустимый обьем переливаемой крови ; 50- 50 мг$ максимально допустимый гемолиз после переливания крови ;

Гп- гемолиз крови пациента ; Гк- гемолиз переливаемой крови ;

Для расчета ОЦК использовалась формула, по которой ОЦК равно 7$ или 1/13 массы тела больного.

Исходя из того, что у пациентов основной группы, масса тела составила 72,07 ±4,0 кг., гемолиз в крови пациента 10 мг$, а в переливаемой крови 192,6 ыт%, то максимальное количество крови для реинфузии может составить больше 1,5 литра и даже в этом случае гемолиз крови пациента не превысит 50 мг%. В изучаемой группе после переливания дренажной крови при массивной геморрагии больше 1000 мл., у 10 / 12,5$ / больных наблюдался

гемолиз в среднем 32,5 ± 11,5 мг%, тогда как в контре , А группе после переливания аналогичного количества донорской крови величина гемолиза достигала 99,8 ± 8,0 мг# у 5 / 8,3$ / больных.

Кратковременная темоглобинурия после переливания дренажной крови отмечалась у 7 / 8,75$ / больных основной группы. Снижение уровня гемолиза в крови через несколько часов после переливания аутокрови показывает хорошее выведение свободного гемоглобина с мочой и утилизацию его в ретикулоэндотелиальной системе.

Влияние аутокрови с ее высоким фибринолитическим потенциалом на состояние гемостаза у кардиохирургических больных представлено в таблице № 2.

Как следует из данных, представленных в таблице, при поступлении больных в отделение реанимации, у них обычно определяется умеренная гипокоагуляция с достоверно выраженной повышенной функцией фибринолиза, снижением АТ-3 и слабой стабилизацией сгустка. Указанные изменения обусловлены множественными факторами, сопровождающие операционное вмешательство в условиях ИК. В этих условиях казалось бы не целесообразно вводить дренажную кровь, содержащую высокий фибринолитический потенциал. 0; нако клинический опыт показал, что переливание аутокрови ни в одном случав не усилило кровотечения.

После переливания дренажной крови концентрация АТ-3, активность фибриназы не меняются и остаются сниженными. Повышается суммарная фибринолитическая активность до 52,0 ± 7,31 мм2. Достоверно а существенно повышаются активность плазмина до 110,8 ±37,6 мм2, плазминогена до 102,0 ± 26,9 мм2. Таким образом переливание собранной крови приводит к повышению фибрино-

Таблица 2.

Состояние показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови пациентов до и после переливания дренажной крови / Щи основная группа /.

Показатели До переливания После переливания Через 18 часов Норма

п=15 / 1 I п=15 / 2 / п=10 / 3 / / 4 /

Концентрация фибриногена 310,0 ± 22,3 303,0 ± 21,5 436,6 ± 59,0^ 324,0 ± 16,5

Суммарная фибринолити-ческая активность мм2 45,3 ± 6,0 52,0 ± 7,31 22,6 ± 4>6ххх 35,0 ± 11,5

Активность плазмина мм2 73,1 ± 11,5х 110,8 ± 20,6^ 35,3 + 5>7ххх 10,6 ± 4,2

Активность активатора плазминогена мм^ 53,1 ± 14,8х 102,0 ± 26,9х* 80,6 ± 25,6 22,8 ± 6,4

Активность антиплаз-мина ш? 33,1 ± 12,7 27,2 ± 9,0 43,3 ± 19,2 24,6 ± 4,2

Антитромбин-3 % 39,8 ± 4,0х 40,2 ± 2,9 60,6 ± 1,3Ш 95,0 ± 14,5

Фибриназа сек. 39,0 ± 2,2х 39,0 ± 2,1 45,0 ± 7,6 71,0 ± 3,6

Фактор 4-тромбоцита % 35,0 + 2,4х 43,1 ± 3,6 32,6 ± 4,7 10,6 ± 4,2

Тромбоциты 10^/л 94,9 ± 3,8х 102,7 ± 5,3 180,5 ± 25,г30™ 292,8 ± 15,8

х - достоверность различий между /1/ и /4/ р < 0,05; хх- достоверность различий между /1/ и /2/ р < 0,05; ххх-достоверность различий между /2/ и /3/ р < 0,05.

литическото потенциала. Через 18 часов повышается концентрация фибриногена, нормализуется фибринолитическая активность, снижается активность плазминогена и плазмина, однако не достигая нормальных величин, что обусловлено высокой активностью анти-плазмина. Концентрация антитромбин-3 повышается, но остается ниже нормальной величины, концентрация факторов 4-тромбоцитов достигает нормального уровня

Рассматривая показатели гемостаза через 24 часа после переливания дренажной и донорской крови, мы не обнаружили статистически достоверных различий между показателями гемостаза в основной и контрольной группах. Кроме того, происходит нормализация гемостаза у больных с аутотрансфузией.

На основании клинико-лабораторных исследований можно предложить, что относительно высокий фибринолитический потенциал крови больных после переливания дренажной крови можно расценивать как положительное явление, так как умеренно повышенный фибринолитический потенциал в данном случае препятствовал развитию внутрисосудистого свертывания, который достаточно часто встречается при переливании больших количеств донорской крови. Во всяком случае, явное отсутствие кровотечения у больных несмотря на трансфузию дренажной крови с высоким фибринолитическим потенциалом является косвенным подтверждением наличие той или иной степени выраженности ДВС синдрома, который как считают большинство авторов, является частым спутником Ж.

При сравнении состава дренажной и донорской крови выявлено что количество эритроцитов и содержание гемоглобина в дренажной крови ниже, чем в донорской крови, однако это преимущество донорской крови теряется если учесть, что дренажная кровь содер жит собственные эритроциты больного, свободные от иммунного

конфликта и, помимо этого, в них концентрация 2,3-ДФГ отчетливо выше, чем в донорской крови. Последнее обстоятельство обеспечивает более высокую способность эритроцитов в дренажной крови отдавать кислород к тканям. К преимуществам дренажной крови относятся также большее содержание тромбоцитов, нормальная концентрация электролитов, отсутствие ацидоза.

Имеет практический интерес изучение кислородо-транспортной функции дренажной крови в сравнении с донорской кровью, а также показатели кислородо-транспортной функции крови пациента после аутогемотрансфузии и переливания донорской крови. Было установлено, что содержание 2,3-ДФГ в дренажной крови составило 4,3 ± 0,6 мкОД/мл эрит., т.е. это значение несколько превышает концентрацию 2,3-ДФГ, которая была рассчитана в консервированной донорской крови 3-х суточной давности / 3,2 ,± 0,5 мкМ/мл эрит. при норме 5,0 мкМ/мл эрит. /.

В целях детализации компенсаторного механизма с участием 2,3-ДФГ, направленного на уменьшение сродства гемоглобина к кислороду, были рассчиганы параметры кривой диссоциации окси-гемоглобина дренажной крови по сравнению с консервированной донорской кровью. Величина Р^ аутокрови была в пределах нормы и составила 25,0 ± 0,7 мм. рт. ст., в то время как величина Рзд консервированной донорской крови была снижена и соответствовала 21,0 ± 0,5 мм. рт. ст / р С 0,05 /.

При одной и той же кислородной емкости крови потребление кислорода, экстракция О2 и сердечный индекс в основной группе оказались выше, чем в контрольной, что свидетельствует о преимуществе переливания дренажной крови по обеспечению транспорта кислорода.

Доказательством улучшения снабжения тканей кислородом яв-

ляется более выраженное уменьшение содержание лактата в крови больных основной группы по сравнению с контрольной.

При посевах дренажной крови в аэробных и анаэробных средах оказалось, что дренажная кровь сохраняет свою стерильность в течение ближайших 8 часов после операции.

Для оценки эффективности использования дренажной крови в сопоставлении с донорской было проанализировано количество ин-фузированных растворов, крови и плазмозаменителей в двух группах больных. Оказалось, что при равной величине кровопотери, в группе больных с аутогемотрансфузией в два раза меньше потребовалось переливание донорской крови, коллоидных и кристал-лоидных растворов.

В последующие послеоперационные дни при снижении гемато-крита ниже 28$ и в той и другой группе больных инфузировалась донорская крови. Однако 19 / 23,7$/ пациентам основной группы в послеоперационном периоде донорская кровь не переливалась, тогда как в контрольной группе только у 5 / 8,3% / больных удалось воздержаться от гемотрансфузии.

Таким образом, при использовании дренажной крови уменьшается потребность в донорской крови на 38$.

Анализ биохимических показателей после переливания дренажной и донорской крови показал, что в группе больных с трансфузией донорской крови уровень биллирубина, сывороточных ферментов / ACT и AJIT / Рис. | 1, 2 креатинина и мочевины достоверно выше, чем у больных с аутогемотрансфузией Рис. № 3, 4.

Это соотношение сохраняется в течение 3-х дней послеоперационного периода. Клинически при массивных кровопотерях больше 4-х литров у больных, которым восполнение кровопотери производилось донорской кровью, почечная недостаточность развивалась

АСТ

/ Е/Л / 200-г

150" 100

50 '

2 3

дни

_ основная группа

АЛТ

/ Е/Л / 200т 150

100

50 ' О

I контрольная группа

*

1

дни

3

Состояние функции печени после переливания дренажной и донорской крови в динамике / рис. 1, 2 /.

мочевина

/ МГ% / т Г

20

12 3

дни

--- контрольная группа

-основная группа

дни

Динамика азотовыделительной функции почек в послеоперационном периоде / рис. № 3, 4 /.

в 8 / 13,3$ / наблюдениях, тогда как у больных с аутогемотранс-фузией крови только в 2-х / 2,5$ / наблюдениях, печеночная недостаточность имела место соответственно в 6 / 10$ / и 3 / 3,75$/ случаях. Таким образом переливание аутокрови оказывает отчетливо менее выраженное повреждающее действие на функцию паренхиматозных органов.

При изучении иммунологических свойств дренажной крови у больных с ИБС после АКШ выявилось, что дренажная кровь по показателям иммуноглобулинов А, М, в по- способности клеток к фагоцитозу не отличались от показателей крови до и после операции, однако дренажная кровь отличается по количеству Т-лимфоцитов и его субпопуляций, других изменений не найдено.

Таким образом, дренажная кровь является полноценной средой в иммунном отношении. Вместе с тем обращает на себя внимание, что в дренажной крови по сравнению с кровью больного после операции содержится меньше лейкоцитов и большое количество лимфоцитов, это свидетельствует о том, что в следствие операционной травмы наиболее активные иммуннокомпетентные клетки устремляются в зону повреждения, то есть в операционную рану, где в наибольшей степени проявляют свою функциональную активность.

Осложнения инфекционно-воспалительного характера были выявлены у 19 человек основной группы, что составляло 23$ всех обследованных больных основной группы, тогда как в контрольной группе осложнения развивались у 33 больных, что составило 55$. Количество случаев возникновения медиастенита в основной группе 3 / 3,5$ /, а в контрольной 5 / 8,3$ / случаев. Нагноение мягких тканей в основной группе отмечено у 7 / 8,5$ / больных, а в контрольной группе с переливанием донорской крови эти осложнения наблюдались у 11 / 18,3$ / больных. В контрольной груп-

пе у одного пациента развился сепсис. В основной группе подобных осложнений не было.

В результате проведенной работе мы пришли к мнению, что противопоказанием к реинфузии дренажной крови является следующее : наличие почечно-печеночной недостаточности, наличие инфекции, уровень гемолиза дренажной крови более 500 ыг%, уровень гемоглобина дренажной крови ниже 60 г/л, нарушение терметизма в системе кардиотомного резервуара / явные признаки загрязнения/ наличие гемолиза в крови пациента больше 50 мг%.

Выполнение комплексной программы сохранения крови пациента в послеоперационном периоде имеет социальный, медицинский и экономический эффект.

Заготовка каждой дозы консервированной крови связана со значительными прямыми и косвенными материальными затратами, потерями для народного хозяйства, включающими в себя стоимость аппаратуры для заготовки крови, медикаментов, лабораторных реактивов, денежных средств на питание доноров, накладных расходов, включая зарплату персонала, оплату всех пропущенных дней по среднему заработку, которые предоставляются донору в день кроводачи и после нее, стоимость непроизведенной за эти два дня продукции, т.е. части национального дохода, которого лишается общество в связи с донорством. По данным Белорусского НИИ переливания крови, стоимость одного литра донорской крови при кроводаче 0,3 л составляет 503 руб. 62 коп.. Денежные средства на питание для заготовки одного литра крови составляют 4 руб. 56 коп., а лабораторные исследования 5 руб. 25 коп.. Соответственно один литр донорской крови обходится государству в 513 рублей 43 копейки. С учетом объема трансфузии дренажной крови на каждого пациента в среднем 610,0 ± 27,5 мл крови, в

целом 80 больным было перелито около 50 литров дренажной крови. Экономический эффект составил 308 рублей 05 копеек на каждого пациента.

При использовании программы сохранения крови пациента и уменьшение применения донорской крови исключается возможность передачи через кровь таких заболеваний как СПВД и вирусный гепатит.

ВЫВОДИ

1. Сбор дренажной крови, осуществляемый с помощью кардиотомно-го резервуара, дает возможность сохранить кровь стерильной и годной для реинфузии в течение 6-8 часов.

2. Дренажная кровь, в отличие от донорской, содержит большее количество тромбоцитов, 2,3-дифосфоглицерата, имеет нормальный электролитный состав и нормальные показатели кислотно-основного состояния.

3. Дренажная кровь обладает высоким фибринолитическим потенциалом, однако ее переливание не увеличивает частоту послеоперационных кровотечений у кардиохирургических больных.

4. Реинфузия аутокрови, несмотря на высокое содержание свободного гемоглобина в ней / 192,0+ 12,4 ю% /, не сопровождается ухудшением у больных функции паренхиматозных органов / печень, почки, легкие / при условии,если содержание свободного гемоглобина в плазме пациента после переливания не превышает 50 мг^.

б'. Аутокровь по своим иммунологическим показателям является полноценной средой, о чем свидетельствует нормальное содержание в ней иммуноглобулинов А, М, 6 и нормальная способность клеток к фагоцитозу, а также меньшее количество инфекционно-вос-палительных осложнений у больных с аутотрансфузией.

6. Использование дренажной крови позволяет уменьшить потребность в донорской крови на 38%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Реинфузия крови, излившейся по дренажам из полости перикарда и средостения в послеоперационном периоде, показана при темпе кровотечения более 1,5 мл/кг/час в ближайшие 6-8 часов после операции.

2. После окончания операции с ИК, дренажные трубки из плевральной и перикардиальной полостей следует подсоединить к выходу в кардиотомный резервуар и в случае возникновения кровотечения, собранную за 6-8 часов кровь, реинфузировать больному без дополнительной обработки.

3. Переливание крови, безопасно, если трансфузия дренажной крови не ведет к увеличению содержания свободного гемоглобина плазмы пациента выше 50 мг%.

4. При появлении свободного гемоглобина в моче во время ауто-трансфузии, следует прекратить последнюю.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Реинфузия аутокрови у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде //Гематология и трансфузиология. -1991. 2. -С. 20-22. / В соавт. с В.В.Аббакумовым, Ю.Е.Михайловым, Д.А.Смирновой, А.Г.Кротовским/.

2. Реинфузия дренажной крови после операции на открытом сердце //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск. -1989. -С. 30-31 / В соавт. с А.Г.Кротовским/