Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:"Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод. Возможности прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений",

J

На правах рукописи

РЕЦ

Юлия Валерьевна

484272У

РЕГУЛЯТОРНЫЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 0 Я К 3 2011

Челябинск 2011

4842729

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор УШАКОВА Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БРЮХИНА Елена Владимировна

доктор медицинских наук профессор САНДАКОВА Елена Анатольевна

доктор медицинских наук профессор ТАПИЛЬСКАЯ Наталья Игоревна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «

01

>> ^--/У 2011 года в /Л часов на заседании диссертационного совета Д 208. 117. 01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Автореферат разослан «_££_» Я 2011 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Методология системного подхода позволяет рассмотреть организм беременной женщины как открытую многоуровневую систему, в которой биологическая направленность регуляторных и адаптационных процессов подчинена выполнению основной репродуктивной задачи - вынашиванию и рождению ребёнка (Барбараш Н.А., 2005; Сидорова И.С., 2008).

Одним из центральных вопросов современного акушерства является рост патологии беременности и родов, что ведёт к повышению перинатальной заболеваемости (Пальчик А.Б., 2001; Шабанов Н.П., 2004; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2009). В связи с этим главным объектом изучения продолжает оставаться беременность высокого риска и особенности антенатальной охраны плода (Абрамченко В.В., 2009). Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности не возможен без решения двух глобальных проблем - фетоплацен-тарной недостаточности (ХФПН) и гестоза (Серов В.Н., 2008; Фролова О.Г., 2009). На фоне снижения показателей материнской смертности в последние десятилетия доля гестозов в структуре непосредственных причин остаётся на одном уровне (18-21%) (МЗСР, 2007. 2008). Несмотря на стабильную тенденцию к снижению перинатальной смертности, этот показатель составляет свыше 12 % (Айламазян Э.К., 2007; Курцер М.А., 2008). Ведущая роль в развитии перинатальной патологии принадлежит хронической плацентарной недостаточности (ХПН), составляющей от 14 до 22% при акушерских осложнениях (Сидельникова В.М., 1999; Милованов А.П., 2006).

Многочисленные исследования показали, что ХПН имеет мультифакторную природу. В Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х пересмотра, Женева 1995) ХПН обозначена термином, характеризующим структурные нарушения в плаценте. В свою очередь, проблемы перенесенной внутриутробной гипоксии занимают ведущее место среди причин заболеваний у детей первого года, истоки которой лежат как в структурных, так и в функциональных нарушениях маточно- и фетопла-центарного кровотока (Орлов В.И., 2007; Cunningham F.G., 2005).

Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ХФПН, окончательно не установлены повреждающие перинатальные факторы, обусловливающие патологическое развитие детей в раннем неонатальном периоде и в последующие периоды жизни (Милованов А.П., 2004; Радзинский В.Е., 2007).

Функциональная оценка состояния системы мать-плацента-плод представляет важную проблему в акушерстве (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008). Возможность применения многих диагностических методов в акушерской практике по естественным причинам ограничена (Стрижаков А.Н., 2006). Значительную помощь оказывает ультразвуковая диагностика с определением биофизического профиля плода и степени структурно-функциональной полноценности плаценты (Стрижаков А.Н., 2003; Юдина Е.В., 2007). Диагностическая ценность кардиотоко-графического метода высоко оценивается рядом авторов - его чувствительность составляет 72% (Радзинский В. Е., 2007; Рем-нева О.В., 2008; Steer Ph.J., 2002; Rhone S„ 2003).

Неотъемлемой частью метода функциональной оценки фето-плацентарного комплекса становится допплерометрическая оценка кровотока (Юдина Е.В., 2006; Радзинский В.Е., 2007). Вместе с тем реальные возможности метода остаются предметом дискуссий, поскольку допплерография констатирует наличие структурных изменений при имеющихся нарушениях кровотока на фоне задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), тяжёлого гестоза; чувствительность метода составляет 34-47 % (Юдина Е.В., 2007).

Универсальным индикатором компенсаторных процессов является сердечно-сосудистая система (ССС). Она отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма (Жемайтите Д.И., 1982; Вейн A.M., 1991; Баевский P.M., 2005; Akselrod S., 1981; Malik М., 1995). Простым и доступным методом может стать регистрация вариабельности сердечного ритма (ВСР), объективно показывающая степень активности регуляторных механизмов и выраженность приспособительных реакций организма на определённое стрессовое воздействие (Евсюкова И.И.,1995; Баевский P.M., 2000, 2005).

Исследования ВСР проводятся в кардиологии, неврологии, эндокринологии, онкологии (Баевский P.M., 2000; Астахов A.A.,

2005; Берпгардт Э.Р., 2007; Флейшман А.Н., 2009; Tetzlaff J, Yoon H., 1997; Langer S.F., 2002). Состояние BCP является надёжным предиктором летальности при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде, сердечной аритмии, относительном риске внезапной смерти, в том числе у детей и подростков. Доказано, что снижение ВСР в постинфарктном периоде, а также связь с аритмическими событиями в организме имеет большую прогностическую ценность, чем другие функциональные методы исследования сократительной функции сердца (Флейшман А.Н., 2005; Odemuyiwa О., Cripps RR., 1994).

Изучение адаптивных возможностей с помощью оценки ВСР в акушерской практике началось сравнительно недавно и является перспективным (Филиппов Г.П., 2000; Сидорова И.С., 2008; Ekholm Е.М., 1997; Bernardes J., 1998). В литературе имеются работы, посвященные анализу ВСР у матери, плода и новорожденного (Евсюкова И.И., 1995; Сидорова И.С., 2001; Захаров И.С., 2003; Газазян М.Г., 2008). Анализ адаптационных реакций рассматривается как методологически новый, позволяющий более точно определять степень нарушений регуляторных и адаптационных возможностей матери и плода. Однако среди научных исследований отсутствуют работы, характеризующие адаптивные возможности одновременно у матери и плода, а также плода и новорожденного при физиологической и осложнённой беременности (Макаренко М.О., 2001; Гулик В.Ф., 2005).

Отмеченные обстоятельства послужили основанием для изучения регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод и у новорожденного, оценки их межсистемных отношений. Исследование нейровегетатнвных, гормональных параметров у матери, плода и новорожденного, морфофунк-ционального резерва плаценты при гестозе и хронической фетоп-лацентарной недостаточности представляется своевременным и актуальным для прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Цель исследования

Прогнозирование и профилактика осложнений в системе мать-плацента-плод на основе изучения регуляторных и адапта-

ционных процессов при физиологическом и осложнённом течении беременности.

Задачи исследования

1. Изучить состояние регуляторных процессов кардиоритма у беременных и плодов при физиологической и осложнённой беременности на основе анализа вариабельности кардиоритма.

2. Определить патоморфологические компенсаторно-приспособительные фазы хронической плацентарной недостаточности в механизмах развития кардиоплацентарной недостаточности плода на основе морфогистометрических и иммуноги-стохимических исследований.

3. Выявить преобладающие варианты фоновых нарушений катехоламиновой и кортикостероидной систем как предикторов адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод и у новорожденного.

4. Выделить прогностические критерии развития хронической плацентарной недостаточности на основе параметров регуляции кардиоритма и особенностей стероидогенеза при осложнённой беременности.

5. Разработать систему прогнозирования и профилактики осложнений беременности на основе выявленных изменений регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, оценить её эффективность. Изучить состояние новорожденных и детей 1-3 года жизни.

Научная новизна исследования

Проведена детализация течения беременности при фетопла-центарной недостаточности, гестозе и неосложнённой беременности на основе одномоментной кардиоритмографии с учётом особенностей стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.

С позиций системного методологического подхода изучены регуляторные влияния сердечного ритма матери и плода во взаимосвязи с функцией катехоламиновой и кортикостероидной систем у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, гесто-зом и при неосложнённой беременности.

Определена роль синтеза стероидных гормонов при беременности как единой биохимической системы мать-плацента-

плод. Уточнена роль кортизола плода в развитии надпочечнико-вой недостаточности новорожденного.

Сформулировано понятие кардиоплацентарной недостаточности плода на основе изученных кардиодинамических реакций, влияющих на кровоток в межворсинчатом пространстве.

Исследовано влияние кардиоплацентарных нарушений в системе мать-плацента-плод на развитие плацентарной недостаточности, с вовлечение пролиферативного и ангиогенного резерва морфологических структур плаценты.

Определена корреляция между нарушениями стероидогене-за, гистометрическими параметрами и уровнем гормонов плаценты (плацентарным лактогеном и хорионическим гонадотро-пином).

Выявлено, что гестоз и фетоплацентарная недостаточность сопровождаются нарушениями выработки стероидных гормонов. Это проявляется редукцией конечной ветви биохимического синтеза эстрогенов, относительным нарастанием уровня андроге-нов (плодового происхождения), компенсаторным шунтированием прогестерона для последовательного синтеза кортизола у матери и плода. Отражением этих нарушений являются компенсаторно-приспособительные реакции плаценты.

Учитывая полученные результаты кардиодинамических, гистометрических, гормональных исследований разработаны статистические модели прогнозирования регуляторно-адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной недостаточности по следующей схеме: нарушение кардиодинамических процессов у плода и матери -нарушение кровенаполнения и формообразовательных процессов в плаценте - изменение концентрации адреналина и кортизола -формирование кардиоплацентарной недостаточности и исход в транзиторную хроническую надпочечниковую недостаточность, с формированием синдрома задержки внутриутробного развития плода, ка рд и о р е с п и р ато р н о го дистресса и синдрома дезадаптации центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного.

С помощью фонографических и гормональных исследований определена возможность прогнозирования и профилактики осложнений беременности при хронической плацентарной недостаточности.

Практическая значимость работы

При оценке функционального состояния в системе мать-плацента-плод при физиологической и осложнённой беременности в III триместре разработан автоматизированный комплекс «Fetal_2», позволяющий оперативно одномоментно регистрировать характеристики вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода.

Разработан способ детализации течения беременности и способ диагностики формы хронической фетоплацентарной недостаточности (патент 2290861 и патент 2332161).

Выделены варианты адаптивных реакций у матери (нормо-, гипер- и гипоадаптивные, стресс-нагрузочные реакции в виде «энергетической складки» и «функциональной ригидности»), у плода (нормо-, гипер- и гипоадаптивные) и у новорожденного (благоприятный - нормоадаптивный, условно-благоприятный -гиперадаптивный и неблагоприятный - гипоадаптивный), которые расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения беременности, родов, неонатального периода при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности, а также состояние детей 1-3 года жизни.

Выделены варианты интегрированной оценки типов регуляции кардиоритма матери и плода, которые послужили обоснованием к дифференцированным лечебно-диагностическим мероприятиям при осложнённой беременности.

Установлено, что дополнительным маркёром кардиоплацен-тарной недостаточности плода и транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного является уровень адреналина и кортизола у матери и плода, обоснована необходимость их определения.

Разработана и внедрена в практику эффективная система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у беременных и плодов при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности, а также у новорожденных, позволившая снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, улучшить состояние детей 1-3 года жизни, рождённых от матерей с этой патологией.

Основные положения, выноснмыс на защиту

1. Регуляторно-адаптационные процессы в организме беременной женщины осуществляются как механизмами вегетативной нервной системы и кардиодинамическими процессами, так и катехоламиновой и кортикостероидной системами надпочечников матери и плода. Метаболические функции плаценты обеспечивают физиологическое течение беременности, либо компенсаторно-приспособительные реакции при осложнённой беременности.

2. Морфофункциональный резерв плаценты зависит от характера сердечной деятельности плода, которая в свою очередь определяется количеством и качеством материнской крови, притекающей в межворсинчатое пространство, влияя на кардиопла-центарное кровообращение. Развитие хронической плацентарной недостаточности является результатом нарушений кровообращения плодового, а в последующем, материнского происхождения. Изменения регуляторных процессов кардиоритма, проли-феративных, ангиогенных структур плаценты, катехоламиновой, кортикостероидной систем надпочечников и гормональной функции плаценты рассматриваются как компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать-плацента-плод.

3. Нарушения выработки стероидных гормонов фетоплацен-тарной системы имеют корреляцию с гистометрическими параметрами и уровнем белковых гормонов плаценты, обеспечивая реализацию параплацентарных механизмов адаптации и компенсации, значимо проявляющихся при ангиоспастической, ишеми-ческой, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности.

4. Определение вида нарушений синтеза катехоламиновых, кортикостероидных и плацентарных гормонов с оценкой вариабельности сердечного ритма у матери и плода способствует прогнозированию и профилактике акушерских осложнений и карди-оплацентарной недостаточности плода, а в последующем транзи-торной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу родильного дома № 1 ГУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, г. Кемерово; в практической и учебно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург.

Апробация материалов исследования

Основные положения работы доложены на втором Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004); на областной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на IV Всероссийском симпозиуме с Международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию ГОУ ВПО КемГМА Росздрава «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию основания МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Кемерово, 2006); на первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок «Педиатрия XXI века» (способ перинатального прогноза награждён в номинации «За вклад в здоровье нации», Москва, 2006); на первом ре-

гионалыюм научном Форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007); на XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на Всеармейской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооружённых силах РФ» (СПб., 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Современное состояние диагностики в онкогинекологии» (СПб., 2010); на городской научно-практической конференции «Амбулаторная помощь в акушерстве и гинекологии» (СПб.. 2010).

Публикации материалов исследования

Основное содержание диссертационной работы и её результатов полностью отражено в 59 печатных работах, из них 12 в журналах, рецензируемых ВАК, получено два патента на изобретение, два авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, одно удостоверение на рационализаторское предложение, принятое к использованию ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 336 страницах, из них 305 страниц машинописного текста. Иллюстрирована 89 рисунками, 14 микрофотографиями, содержит 64 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 367 источников, из них 218 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава на базе акушерско-гинекологической клиники МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» в период 2004-2009 гг., где проводились гормональные исследования, гистологическое ис-

следование плацент, изучение ВСР матери, плода и новорожденного, состояния здоровья детей 1-3 года жизни. Патоморфологи-ческие, гистометрические, иммуногистохимические исследования выполнялись на базе Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро под руководством д-ра мед. наук профессора Б.И. Глуховца в период 2006-2009 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений, выносимых на защиту, проведено проспективное и ретроспективное исследование. Под наблюдением находилось 535 беременных женщин. Основную группу (I группа) составили 350 беременных в сроке 28-40 недель. Данная группа была разделена на подгруппы: 1а подгруппа - 265 беременных с гестозом различной степени тяжести и их плоды (la-1 подгруппа - 140 женщин с лёгкой степенью тяжести гестоза, 1а-2 подгруппа - 73 женщины со средней степенью тяжести, Ia-З подгруппа - 52 женщины с тяжёлым гестозом); 16 подгруппа - 85 беременных с ХФПН различной степени тяжести (без гестоза) и их плоды (16-1 подгруппа - 49 женщин с компенсированной (к) формой, 16-2 подгруппа т 25 женщин с субкомпенсированной (с/к) формой, 16-3 подгруппа - 11 женщин с декомпенсированной (д/к) формой). Группу сравнения (II группа) составили 135 беременных в сроке 28-40 недель, беременность у которых протекала без клинических осложнений, и их плоды. Кардиоритмографиче-ское исследование проведено у 350 беременных и их плодов из I группы, у 135 беременных и плодов из II группы. Всего проведено 485 кардиоритмографических исследований у беременных и плодов в исходном состоянии, а также в динамике на фоне проводимой коррекции (150 исследований).

Группу наблюдения (III группа) составили 150 беременных из I группы (подгруппа 1а-2 - 13 женщин, Ia-З - 52 женщины, 16-1 - 49 женщин, 16-2 - 25 женщин, 16-3 - 11 женщин) с выявленными морфологическими компенсаторными фазами плацентарной недостаточности, которым была проведена коррекция осложнений беременности на основе регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод. В последующем в этой группе проводилось контрольное фонографическое исследование с целью изучения клинической эффективности разработанной системы прогнозирования, вторичной профилактики и

коррекции акушерских и перинатальных осложнений. Исследование проводилось до начала и на фоне коррекции (спустя 1 неделю). Контрольную группу (IV группа) составили 50 женщин, обследованных ретроспективно, у которых проводилась коррекция осложнений беременности без учёта регуляторных и адаптационных процессов в зависимости от тяжести патологии по общепринятым схемам.

Впоследствии проведено проспективное исследование ВСР у 260 новорожденных: 110 из II группы, 150 из III группы (при ХПНк - 49 новорожденных от пациенток с ХФПНк; при ХПНс/к 38 новорожденных, в том числе 13 от беременных с гестозом средней степени тяжести и 25 - с ХФПНс/к; при ХПНд/к - 63 новорожденных, в том числе 52 новорожденных от пациенток с тяжёлым гестозом и 11 - с ХФПНд/к). Обследованы новорожденные из I группы (при ХПНк - 140 новорожденных от беременных с гестозом лёгкой степени тяжести; при ХПНс/к - 60 новорожденных от беременных с гестозом средней степени тяжести) и 50 новорожденных из IV группы.

Для оценки состояния здоровья детей 1-3 года жизни ретроспективно обследовано 160 детей: 75 из III группы, 63 из II группы и 22 ребёнка из IV группы.

Критерии включения: беременные с клинико-лабораторными проявлениями гестоза лёгкой, средней и тяжёлой степени (балльная оценка проявлений отёков, артериальной ги-пертензии выше 130/85 мм рт. ст., протеинурии более 0,033 г/л); беременные с хронической фетоплацентарной недостаточностью различной степени тяжести без гестоза, с выявленными при эхо-графическом исследовании признаками маловодия, изменёнными параметрами фетометрических показателей плода, отклонениями допплерометрических показателей кривых скоростей маточно-плацентарного и плодового кровотока, снижением балльной оценки по результатам кардиотокографии (от 7 баллов и менее).

Критерии исключения: декомпенсированные заболевания внутренних органов, врождённые пороки развития плода или фе-топлацентарного комплекса, многоплодная беременность, рубец на матке.

Для оценки степени тяжести гестоза использовалась классификация, принятая в России на Форуме акушеров-гинекологов

«Мать и дитя» (Москва, 2005) и утверждённая к использованию Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и СевероЗападного региона (2008), которая включала (индексы): водянку беременных, гестоз лёгкой степени тяжести - 7 и менее баллов; гестоз средней степени тяжести - от 8 до 11 баллов; тяжёлый гестоз (прогрессирующий) - 12 и более баллов; преэклампсию; эклампсию.

Для комплексной оценки степени тяжести фетоплацентар-ной недостаточности, функционального состояния плода использовалась классификация А.Н. Стрижакова (2003), включающая общеклиническое акушерское обследование, ультразвуковую фе-то- и плацентометрию, допплерометрическое исследование ма-точно-плацентарного и плодового кровотока, анализ кардиотоко-графии.

Для оценки состояния системы мать-плацента-плод использован допплерометрический метод исследования кровотока на аппарате «А1ока-50 1200» (Япония) - 85 наблюдений, проводимый до начала и на фоне коррекции хронической фетоплацентар-ной недостаточности. При этом оценивался качественный анализ кривых скоростей кровотока путём исследования индекса резистентности, систолодиастолического отношения в маточных артериях, артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода в сроках от 33 до 38 недель. Степень тяжести нарушений кровотока в маточных, плацентарных и плодовых артериях оценивалась с использованием критериев М.В. Медведева (1999) с выделением трёх степеней тяжести ХФПН: 1А степень - нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохранении фетоплацентар-ного кровотока (ФПК), 1Б степень - нарушение ФПК при сохранении МПК; II степень - одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических значений; III степень - критическое нарушение ФПК при сохранённом или нарушенном МПК.

Ультразвуковые исследования плаценты и плода выполнены на аппарате «А1ока-50 1200» (Япония) - 535 исследований, проводимых в режиме реального времени с применением конвексно-го датчика частотой 3,5 мГц (трансабдоминальное исследование) в режиме серой шкалы, а также с использованием допплеровских методик. Оценивался биофизический профиль плода (по

Edelstone D.L., 1994). Количество сонографических исследований составило два раза в 111 триместре.

Исследование кардиоритма плода и тонуса матки проведено с использованием аппарата «Fetalgard-Lite». Проанализировано 535 наблюдений, зарегистрированных до начала и на фоне коррекции осложнений беременности (по шкале Fisher М. в модификации Г.М. Савельевой, 1986).

Гормональные исследования проведены с помощью эизимо-связанного иммуносорбционного анализа (ELISA) реактивами фирмы «DRG diagnostics GmbH» (Германия) в группах с неос-ложнённой беременностью и на фоне ХГ1Н (из группы с ХФПН различной степени тяжести и тяжёлом гестозе). Определены уровни гормонов сыворотки крови беременной женщины - адреналин, прогестерон (П), эстрадиол (Ег), кортизол (Кз) у матери, хорионический гонадотропин (ХГЧ), плацентарный лактоген (ПЛ). Адреналин и Кз у плода определены в сыворотке крови новорожденных сразу после рождения, в момент пульсации пупочных артерий. При этом отличия имел только уровень Кз у матери и плода. Всего выполнено 94 исследования (47 у матери и 47 у плода). Общее количество 517 исследований в сроках от 33 до 38 недель беременности.

Морфологические и гистометрические исследования плацент выполнены на парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, с использованием компьютерной программы «Видеотест» в 7-10 полях зрения (мк/м") -120 исследований, преобразованных в процентное соотношение (Benirscfike К., Kaufmann Р., 1995). Определены показатели: относительное количество терминальных ворсин хориона (ТВХ), объём межворсинчатого пространства (МВГ1), удельная площадь сосудов (УПС, норма до 10%), показатель васкуляризации ворсин хориона (ПВВХ=УПС/ТВХ к 100%), удельная плотность синцитиальных узелков (УПСУ, норма до 3%). Используемые методики, объекты и объем исследований проведены в соответствии с приказом МЗ СССР № 1095 от 23.10.1981 (на базе ГУЗ «Ленинградское областное детского патологоанатомического бюро», центральное патологоанатомическое отделение, руководитель д-ра мед. наук Н.Г. Глуховец).

Иммуногистохимические исследования плацент проводились с помощью иммунологических реакций со специфическими антителами CD-95, с целью выявления апоптоза хориального синцития ворсин - 20 исследований.

Для анализа ВСР матери и плода применяли программно-аппаратный комплекс «Fetal» и «Fetal_2» (два авторских свидетельства 2005613111 от 29.11.2005 и 200761 1518 от 10.04.2007) с использованием кардиотокографа «Fetalgard-Lite», компьютера, пакета программ. В основе анализа ВСР лежал фонографический одномоментный метод, проведенный в масштабе реального времени у матери и плода в сроках беременности 28-31 неделя, 3235 недель, 36 и более недель, на фоне коррекции и после неё. В отдельных случаях для получения RR-интервалов кардиоритма у матери использовался метод фоточастотометрии (при помощи адаптометрической приставки по методике Н.И. Цирельникова, 1999). В дальнейшем осуществлялась фильтрация полученного массива кардиоинтервалов и перевод данных в программы «Spectr» и «Нейрософт». Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256-300 RR-интервалов сердечного ритма матери и плода продолжительностью по 5 мин.

Для диагностики состояния регуляторных и адаптационных процессов в организме беременной женщины, плода и новорожденного использовались временные, спектральные, математические и непараметрические методы анализа ВСР, которые основывались на расчёте ряда статистических показателей, рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996). Применялись статистические методы (временные показатели), корреляционная ритмо-графия или скаттерограмма. Параметры ВСР, характеризующие активность симпатической регуляции следующие: SDNN - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов RR; CV -коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов (%); W - ширина скаттерограммы, характеризующая преобладание центральных влияний. Параметры ВСР, характеризующие активность автономной регуляции: RMSSD - квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов; pNN50 (%) - количество пар кардиоинтервалов с разностью более

50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов; L - длинная ось эллипса скатерограммы, указывающая на максимальную амплитуду колебаний длительности RR-интервалов, отражающая преобладание недыхательных (автономных) компонентов. Учитывались математические (P.M. Баевский, 1984) и спектральные методы анализа ВСР:

• у беременных женщин: очень низкочастотные (Very Low Frequency, VLF) - медленные волны 2-го порядка с частотой 0,003-0,04 Гц (25-333 с), характеризующие центральный компонент регуляции; низкочастотные (Low Frequency, LF) - медленные волны 1-го порядка с частотой 0,05-0,15 Гц (6,5-25 с), характеризующие симпатический компонент регуляции; высокочастотные (High Frequency, HF) - дыхательные волны с частой 0,16-0,5 Гц (2,5-6,5 с), характеризующие автономный компонент регуляции;

• у плода: VLF - метаболический компонент, характеризующий систему центральной регуляции (0,001 до 0,04 Гц); LF - ба-рорецептивный компонент, характеризующий колебания собственного осциллятора в системе регуляции давления (0,05-0,14 Гц); HF - автономный компонент, вызванный дыхательными движениями живота матери и отражающий реакцию сердечнососудистой системы плода, в ответ на изменение давления внутри плодного пузыря (0,15-0,5 Гц).

Обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике неонатологами согласно стандарту обследования, расширенному до электрокардиографии, ультразвукового исследования сердца и головного мозга. Для постановки диагноза применялась классификация перинат&чьных поражений ССС и ЦНС у новорожденных, содержащая индексы Международной классификации болезней (МКБ-Х). Проявлениями патологического по-стгипоксического синдрома дезадаптации ССС служили: кардио-респираторная депрессия, транзиторная дисфункция миокарда, либо дизритмический вариант синдрома.

Диагноз транзиторной (функциональной) надпочечниковой недостаточности был установлен на основе снижения уровней адреналина и Кз в пуповинной крови с учётом морфологического исследования последа (Б.И. Глуховец, 2006), либо выраженности

клинических проявлений: вялость, гиподинамия, пупочная грыжа, пастозность кожи, позднее отхождение мекония, метеоризм, запоры, мышечная гипотония, макросомия, шелушение и сухость кожи (Н.П. Шабаяов, 2009).

Методы обследования детей 1-3 года жизни. Наблюдение осуществлялось по общепринятой методике педиатрами согласно стандартам обследования. В работе использовались оценочные таблицы сигмального и процентильного типов.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «Statistics for Windows 6.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (о). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних проводили с помощью непараметрического U-критерия Ман-на-Уитни для независимых выборок. Для оценки значимости изменения признаков у беременных и плодов в процессе лечения в основной группе применяли W-критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение относительных величин между генеральными долями (частотами) проводилось с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для относительных величин. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Исследование направления и силы связи между количественными признаками ВСР матери и плода осуществляли на основе парного коэффициента корреляции Спирмена (г). Для исследования направления и силы связи между количественными признаками гистограммы плаценты (ТВХ, ПВВХ, УПСУ) и содержанием гормонов в крови матери и плода (адреналин, П, Кз, ПЛ, ХГЧ) использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). Для определения меры связи (функции) между параметрами исследуемых гормонов, гистометрическими значениями плаценты и показателями ВСР использовался коэффициент простой линейной регрессии F (г2). В целях определения регрессионной модели для прогнозирования, степени вариации зависимого признака (гистометрических показателей плаценты при ХПН) по значениям нескольких независимых признаков (фонографических показателей ВСР матери и плода, уровней стероидных гормонов) использовался множественный регрессионный анализ (коэффици-

ент детерминации - II2). Диагностическая ценность оценки ВСР у матери и плода определена с помощью чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результатов с использованием латинского квадрата.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведение в I, II и IV группах сравнительной оценки социально-гигиенических, медико-биологических факторов к моменту наступления и течения настоящей беременности показало, что в I группе имело место большее число факторов, способных вызвать развитие осложнений беременности. Статистическая разница между показателями составила: р - достоверность отличий между I и II группами; р*- между II и IV группами; р°- между Г и IV группами, р* - между III и IV группами. Учитывая, что из основной группы была сформирована группа наблюдения - III группа (150 наблюдений) характеристика основных её параметров в оценке беременности и исходов родов представлена на фоне и после коррекции акушерских осложнений.

Средний возраст беременных в сравниваемых группах составил: в 1 группе - 23,9±3,2 года, во II группе - 25,1±1,5 лет, в IV группе -23,1 ±2,3 года (р = 0,001, р* = 0,006, р° = 0,061).

Сопутствующая соматическая патология чаще встречалась в основной группе, чем в группе сравнения. В структуре заболеваемости преобладала патология ССС: в I группе у 130 (37,2 на 100 женщин), во II группе у 11 (8,2 на 100 женщин, р < 0,001), в IV группе у 17 (34,0 на 100 женщин; р* < 0,001; р° = 0,680). Распространённость эндокринных заболеваний составила: в I группе - 141 (40,3 на 100 женщин), во II группе - 19 (14,1 на 100 женщин, р < 0,001), в IV группе - 17 (34,0 на 100 женщин; р* = 0,002; р° = 0,394). Частота заболеваний мочевыделительной системы составила: в I группе - 38 (10,8 на 100 женщин), во II группе - 5 (3,7 на 100 женщин, р = 0,013), в IV группе - 3 (6,0 на 100 женщин; р* = 0,495; р° = 0,294).

Анализируя структуру родов по срокам родоразрешения в I и II группах было выявлено, что срочные роды в I группе составили 179 (89,5%), во II группе - 133 (98,6%, р = 0,001). Преждевременные роды встречались у 18 (9,0%) женщин в I группе и у 1

(0,7%, р=0,001) из П группы. Среди аномалий родовой деятельности преобладала дискоординация родовой деятельности, которая составила в I группе - 19 (9,5%), во II группе - 4 (2,9%, р = 0,01) наблюдения. Операцией кесарева сечения родоразрешено в I группе 33 (24,4%), во II группе - 14 (10,4%, р = 0,001) беременных. Родоразрешение путём наложения акушерских щипцов зарегистрировано в I группе в одном (0,5%) наблюдении.

Анализируя исходы родов для плода отмечено, что в обеих группах преобладали доношенные дети: в I группе - 179 (89,5%), во II группе - 133 (98,6%, р = 0,001). Недоношенными родились в I группе - 18 (9,0%) детей, во И группе - 1 (0,7%, р=0,001). Переношенными из I группы были 3 ребёнка (1,5%), из II группы один (1,9%, р = 0,001) ребёнок. При оценке детей по шкале Апгар выявлено, что в I группе достоверно чаще диагностирована асфиксия средней степени тяжести (оценка 6-4 баллов) в 21 (10,5%) наблюдении, в отличие от II группы - 2 (1,4%, р = 0,001), тяжёлая асфиксия диагностирована только в I группе у 5 (2,5%) новорожденных.

Таким образом, сравнительная оценка социально-гигиенических и медико-биологических данных к моменту наступления беременности, последующего её течения и исходов родов показала, что в основной группе имело место большее число факторов, способствующих развитию гестоза и ХФПН (патология эндокринной, сердечно-сосудистой систем в ремиссии).

Серьёзной проблемой явилась заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде, в частности синдром дезадаптации ССС, который в основной группе встречался в 56 (29,0%), в группе сравнения - в 3 (2,2%, р < 0,001) наблюдениях. Симптомы перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза в основной группе выявлены у 176 (88,0%) новорожденных, в сравнении с группой II - 7 (5,2%, р < 0,001).

Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма

матери, плода и новорождённого при физиологической беременности на основе вариабельности сердечного ритма

Результаты исследований свидетельствовали, что церебральные механизмы регуляции ВСР при физиологической бере-

менности оказывались различными у матери, плода и новорожденного.

У беременных при физиологической беременности анализ показателей ВСР позволил установить преобладание регулятор-ных влияний подкорковых (сегментарных) структур на кардио-ритм, причём с относительным доминированием симпатических влияний над вагусными. Комплексное сопоставление результатов выявило функциональное равновесие регуляторных процессов в 117 (86,6%) наблюдениях, нарушение регуляции ВСР в виде преобладания центрального контура отмечались у 15 (11,1%), автономного контура регуляции - у 3 (2,3%) беременных.

На этом фоне, оценивая механизмы регуляции кардиоритма у плода, установлено физиологическое соотношение надсегмен-тарного и ваготонического компонентов регуляции ВСР. Баланс регуляции кардиоритма у плода в 122 (90,4%) наблюдениях характеризовался равновесием регуляторных звеньев, в 10 (7,4%) -повышением центрального, в 3 (2,2%) - автономного компонентов регуляции.

Корреляция показателей ВСР матери и плода при физиологической беременности явилась статистически значимой и имела прямую, сильную зависимость (г = 0,82, р = 0,001).

Оценивая механизмы регуляции кардиоритма у новорожденных, выявлено преобладание центрального компонента регуляции, при этом показатели ВСР были выше, чем у плода, характеризуя влияние парасимпатических регуляторных составляющих. Равновесие ре^ляторных звеньев выявлено в 85 (77,3%) наблюдениях, преобладание центрального компонента - в 23 (20,9%), автономного - в 2 (1,8%).

Характеристика регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного при фстоплацентарной недостаточности на основе вариабельности сердечного ритма

Результаты исследований показали, что церебральные механизмы регуляции ВСР у матери при ХФПН имели разнонаправленные нарушения с изменениями регуляции кардиоритма у плода.

У беременных при ХФПН временные и спектральные показатели отражали преобладание симпатических влияний. На этом фоне отмечалось снижение доли центральных воздействий на кардиоритм. Типы регуляторных реакций кардиоритма, в зависимости от нагрузочных проб, составили: нормоадаптивный - 26 (30,6%), в группе II - 86,6% (р = 0,001); гиперадаптивный - 21 (24,7%), в группе II - 11,1% (р = 0,008); гипоадаптивный - 14 (16,8%), в группе 11 - 2,3% (р=0,001); симптом «энергетической складки» - 11 (12,9%) и симптом «функциональной ригидности» 13 (15,3%), которые отсутствовали во II группе. Баланс регуляции в 16 подгруппе характеризовался преобладанием наблюдений с активацией автономного компонента регуляции у 42 (49,4%) беременных, в группе П - 18,1% (р = 0,001); доминирование центрального контура - у 28 (32,9%), в группе II - 11,3% (р = 0,001); равновесие регуляторных звеньев - у 15 (17,7%), в группе II -86,6% (р = 0,001).

При анализе показателей ВСР, на фоне ХФПН, у плода регистрировалось умеренное напряжение вегетативного баланса на сегментарном уровне. В структуре спектральных показателей преобладала доля автономных (НР) волн. На этом фоне не было отмечено признаков эрготропных влияний. Оценка баланса регуляции кардиоритма плода показала доминирование автономного компонента регуляции в 26 (30,6%) наблюдениях, в группе II -2,2% (р = 0,001); центрального компонента - 28 (32,9%), в группе II - 7,4% (р = 0,001); равновесие регуляторных звеньев - 31 (36,5%), в группе II -90,4% (р = 0,001) наблюдений.

Корреляция показателей ВСР матери и плода при ХФПН имела обратную умеренную зависимость (г = -0,41, р = 0,010).

У новорожденных анализ регуляции кардиоритма показал доминирование симпатической и автономной систем на фоне низких эрготропных влияний. Преобладание наблюдений с повышением автономного компонента выявлено у 39 (45,9%), в группе II - 1,8% (р = 0,001) новорожденных, центрального компонента - у 36 (42,4%), в группе II - 20,9% (р = 0,001), равновесие регуляторных звеньев - у 10 (11,7%), в группе II - 77,3% (р = 0,001).

Характеристика регуляции кардиоритма матери, плода н новорожденного при гестозе на основе вариабельности сердечного ритма

Результаты исследований показали, что церебральные механизмы регуляции ВСР у матери при гестозе имели однонаправленные нарушения с изменениями регуляции кардиоритма у плода.

У беременных женщин на фоне гестоза временные и спектральные показатели отражали преобладание гипоталамо-гипофизарных влияний и снижение вагусного тонуса. Типы регу-ляторных реакций, в зависимости от нагрузочных проб, составили: нормоадаптивный - 103 (38,9%), в группе II - 86,6% (р = 0,001); гиперадаптивный - 30 (11,3%), в группе II - 11,1% (р = 0,952); гипоадаптивный - 27 (10,2%), в группе II - 2,3% (р = 0,005); симптом «энергетической складки» - 89 (33,5%) и симптом «функциональной ригидности» - 16 (6,1%), которые отсутствовали во (1 группе. Преобладание типов регуляции с активацией центрального компонента отмечено в 116 (43,8%) наблюдениях, в группе II - 11,1% (р = 0,001), доминирование влияний автономной системы - 48 (18,1%), в группе II - 2,3% (р = 0,001), равновесие регуляторных звеньев - 101(38,1%)), в группе II-86,6% (р = 0,001) наблюдений.

Показатели ВСР плода при гестозе свидетельствовали о напряжении вегетативного баланса регуляции на сегментарном уровне, отсутствовали признаки эрготропных влияний. Значения спектральной плотности мощности (СПМ) автономных (НР) волн не имели статистически значимых отличий - 9,3±2,1 (в группе II 8,8±3,1%, р = 0,057). Причём распределение параметров регуляции кардиоритма у плода с активацией сегментарных звеньев в 1а подгруппе сочеталось с такими же особенностями у матери, что отличалось от показателей 16 подгруппы. В оценке баланса регуляции наблюдения с равновесием регуляторных звеньев составили - 142 (53,6%), в группе II-90,4% (р = 0,001), активация центрального компонента - 82 (30,9%), в группе II - 7,4% (р = 0,001), автономного-41 (15,5%), в группе II - 2,2% (р = 0,001).

Корреляция показателей ВСР матери и плода была обратной средней статистически значимой (г = -0,65, р = 0,001).

Анализ параметров ВСР новорожденных показал преобладание центрального и сосудистого компонентов регуляции на фоне снижения активности автономной системы с напряжением компенсаторно-приспособительных реакций (КПР). Активация центрального компонента регуляции отмечалась в 38 (58,5%), в группе II - 20,9% (р = 0,001), автономного - в 17 (26,1%), в группе II - 1,8% (р = 0,001), равновесие регуляторных звеньев - в 10 (15,4%), в группе II - 77,3% (р = 0,001) наблюдений.

Морфофункциональные особенности плаценты при физиологической беременности и плацентарной недостаточности

Изучение морфогистограмм плацент позволило оценить степень функциональной нагрузки ТВХ при инволюционных процессах в плаценте и плацентарной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1

Параметры гистограмм при плацентарной недостаточности

Показатели Группа II, ХПНк, ХПНс/к, ХПНд/к,

гистограмм (Р±р%) п = 30 п=30 п = 30 п = 30

МВП 55,56±1,66 40,1±2,7* 33,52±1,32* 25,1±3,2*

ТВХ 44,43±1,66 59,9±2,7* 66,48±1,32* 74,9±3,2*

УПС 3,93±0,54 8,57*1,71 * 3,95±0,9 2,4±0,51 *

УПСУ 1,75±0,44 1,34±0,05 4,26±0,06* 0,51 ±0,03*

ПВВХ 8,85±0,43 14,3±0,7* 5,94±0,32* 3,24±0,21*

р* < 0,05.

При физиологических инволюционных изменениях плаценты в III триместре беременности наибольший объём структурного состояния приходился на МВП - 55,56±1,66%. При этом ПВВХ составил 8,85±0,43%; отмечено полноценное кровоснабжение плаценты с неповреждённой сосудистой стенкой и наличием эритроцитов в МВП. УПСУ составляла 1,75±0,44%, обеспечивая формообразовательные, газообменные и метаболические процессы в плаценте.

При компенсированной (гипсрпластической) фазе ХПН (см. табл. 1) отмечалась гиперемия ТВХ на фоне относительно ин-

тактного хориального эпителия; формирование сложных сосудистых клубочков, замещающих строму и создающих терминальный ангиоматоз; увеличение синцитио-трофобластического эпителия. Выявлен спазм артерий и дилатация вен стволовых ворсин в сочетании с гиперваскуляризацией ТВХ (увеличение ПВВХ с 8,85±0,43% до 14,3±0,7%, р = 0,001) и гиперемией микрососудов.

При субкомпенсированной (ангиоспастической) фазе ХПН (см. табл. 1) отмечалось нарастающее малокровие ТВХ (с 14,3±0,7 до 5,94±0,32%, р = 0,001) с последующим спазмом сосудов стволовых ворсин на фоне их гипертрофии и гиперплазии (увеличение ТВХ с 44,43±1,66% до 66,48±1,32%, р - 0,001), затруднения кровотока в плаценте. При этом полнокровие капиллярной сети и формирование артериовенозных шунтов в стволовых ворсинах явилось структурной основой развития I стадии хронической плацентарной гипертензии.

Декомпенсированная (ишемическая) фаза ХПН (см. табл. 1) характеризовалась малокровием виллезных терминален (снижение ПВВХ с 5,94±0,32% до 3,24*0,21%, р < 0,05) с исходом в циркуляторно-дистрофические изменения хориального синцития (ишемия). Эти особенности сопровождались диссеминированным апоптозом, перивиллезным отложением фибриноида, агрегацией поврежденных ТВХ и формированием псевдоинфарктов, что составило морфологический субстрат II стадии хронической плацентарной гипертензии.

Таким образом, при сопоставлении морфологических, гис-тометрических и иммуногистохимических методов исследования по степени тяжести гестоза и ХФПН установлено, что при прогрессировании патологического процесса достоверно снижались органометрические параметры плаценты.

Гормональные эквиваленты хронической кардиоплацентар-ной недостаточности плода. Роль кортикокатехоламииовых гормонов плода в формировании адаптационных реакций

Статистическое сопоставление показателей гистограммы плаценты с уровнем исследованных гормонов крови плода осуществлялось с подразделением групп (п = 94), в зависимости от фазности развития ХПН: I группа (п = 28) - с физиологическими

инволюционными процессами в плаценте (норма), II группа (п = 40) - с полностью или частично компенсированной ХПН (к-с/к), III группа (п = 26) - с декомпенсированной ХПН (к-с/к-д/к).

Результаты корреляции (Я) морфогистограмм с уровнем адреналина и Кз в крови плода (табл. 2).

Таблица 2

Корреляция (R) гистограмм с уровнем адреналина и Кз плода

Параметры гистограмм (Р±р%) Адреналин, нг/мл Кз, нг/мл

Группа II, п = 40 (R) Группа III, п = 26 (R) Группа II, п = 40 (R) Группа III, п = 26 (R)

ТВХ 0,38 -0,32 0,87 -0,05

ПВВХ 0,97 0,98 -0,37 0,20

УПСУ -0,67 0,01 0,82 0,89

Обозначения. Группа 1 - без ХПН (сравнения); группа II - с ХПНк-с/к; группа III - с ХПНк-с/к-д/к.

У плода определялась высокая положительная корреляция адреналина с ПВВХ как при ХПНк-с/к (Я = 0,97), так и ХПНд/к (Я = 0,98). Отмечена статистически значимая отрицательная корреляция концентрации адреналина с УПСУ (Я = -0,67). Показатели адреналина у плода составили: I группа (сравнения) 27,3±1,3 нг/мл; II группа с ХПН (к-с/к) - 62,5±3,1 нг/мл (р = 0,001), III группа с ХПНд/к-10,4±2,1 нг/мл (р = 0,001).

Корреляция Кз с гистограммой плаценты имела иную структурно-функциональную ориентацию, характеризуясь высокими показателями с УПСУ при всех фазах ХПН (Я = 0,82 и 0,89) и ТВХ (Я = 0,87), с сохранением компенсаторных резервов плаценты. При этом показатели Кз у плода составили: I группа 95,1±2,37 нг/мл; II группа - 145,4±8,56 нг/мл (р - 0,001), III группа-75,4±14,5 нг/мл (р = 0,001).

Полученные результаты отражали различия в регуляторном влиянии адреналина и Кз плода на состояние плаценты. При этом адреналин выполнял функцию гормона «острого стресса», реагируя на степень кровенаполнения капилляров ТВХ. В отличие от этого, Кз выполнял функцию гормона «хронического стресса», способствуя обеспечению формообразовательных процессов в

виде гиперпластических изменений ТВХ и дополнительных син-цитио-капиллярных мембран.

Отмеченные структурно-функциональные изменения плаценты коррелировали с кардиодинамическими возможностями плода по результатам ВСР (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция (R) морфогистограмм с показателями ВСР плода

Показатели гистограмм (Р±р%) СПМ (VLF, Гц) СПМ( LF, Гц) СПМ( HF, Гц)

Группа И, п = 40 (R) Группа III, п = 26 (R) Группа II, п = 40 (R) Группа III, п = 26 (R) Группа II, п = 40 (R) Группа III, п = 26 (R)

ТВХ 0,73 -0,10 0,84 -0,03 0,58 -0,43

ПВВХ -0,58 0,05 0,43 0,13 0,73 0,23

УПСУ 0,94 0,96 0,86 0,91 0,99 0,96

Обозначения. Группа I - без ХПН (сравнения); группа II - с ХПНк-с/к; группа III - с ХПНк-с/к-д/к.

При любых патогенетических вариантах ХПН, включая фазу декомпенсации, характерна высокая функциональная связь всех спектральных параметров ВСР (УЬР-, ЬР-, НР-волн) с УПСУ. Другие компоненты гистограммы плаценты (ТВХ и ПВВХ) также коррелировали с показателями ВСР, но только в пределах компенсированной/субкомпенсированной фаз ХПН.

Таким образом, полученные данные о прямой функциональной связи сердечной деятельности, надпочечниковой функции плода со структурными особенностями плаценты соответствовали представлениям о кардиоплацентарном круге кровообращения, каждый из компонентов которого в равной мере участвовал в компенсаторных реакциях при ХПН, проявляясь кардио-патией и хронической транзиторной надпочечниковой недостаточностью в неонатальном периоде.

Участие плаценты в гравидариом стероидогенезе

Исследование уровня стероидных гормонов, в комплексе с морфогистограммой плаценты, обосновало подразделение групп (п = 94), в зависимости от фазности развития ХПН: I группа (п =

28) - с физиологическими инволюционными процессами в плаценте (норма), II группа (п = 30) - с ХПНк, III группа (п = 22) - с ХПНс/к, IV группа (п = 14) - с ХПНд/к. Исследование динамики стероидных гормонов матери выявило закономерности (табл. 4).

Таблица 4

Показатели стероидных гормонов матери и плода при хронической плацентарной недостаточности

Показатели гормонов Группы наблюдений, п = 94, М±о

I группа, п = 28 11 группа, п = 30 III группа, п = 22 IV группа, п — 14

П, нг/мл 450,3±22,1 500,1±20,3 450,5±18,2 330,5±16*

Ег, нг/мл 16,1±0,8 23,8±1,4* 31,1±2,4* 3,7±0,2*

Кз матери, нг/мл Кз плода, нг/мл 360,7±21,5 95,2±6,3 695,8±43* 145,3±8,1* 1003,4±17* 210,3±11,4* 235,1±52,8* 77,5±4,3*

р < 0,05*. Обозначения: группа I - без ХПН (сравнения); группа II - ХПНк; группа III - ХПНс/к; группа IV - ХПНд/к.

Для Кз и Е2 была характерна однотипная динамика концентрации, при которой развитие ХПН сопровождалось нарастанием уровней гормонов, достигающих пика в фазу ХПНс/к с последующим критическим снижением в наблюдениях ХПНд/к (р < 0,05). Причём максимальные колебания концентрации закономерны для Кз матери и в меньшей мере касались Е2 и Кз плода. При этом уровень Кз в крови беременных женщин многократно превышал содержание аналогичного гормона в крови новорожденных, что объяснялось незрелостью фетальных надпочечников.

Уровень П не имел статистически значимых изменений при ХПНк-с/к, однако при ХПНд/к отмечено снижение содержания этого гормона (р < 0,05).

Основополагающая роль П в биохимическом механизме стероидогенеза послужила основанием для сравнительной оценки корреляций и регрессионных отклонений его производных - Кз матери и плода, Е2 матери в ходе установленных колебаний уровня стероидных гормонов при ХПН. При этом выявлена наи-

большая корреляционно-регрессионная связь П и Ег в крови матери (К = 0,81; Р = 0,19). Показатели П и Кз находились на уровне средних значений (Я = 0,62; И - 0,38 — для матери и!1 = 0,56, Р = 0,44 - для плода).

Проведенный анализ объективно отражал гормонально-морфологические эквиваленты ХПН в условиях КПР гравидар-ной системы (табл. 5).

Таблица 5

Корреляция (Я) морфогистограмм с уровнем стероидных гормонов матери и плода при плацентарной недостаточности

Показатели гистограмм (Р±р%) Группы наблюдений, п = 9^ (Я)

П. нг/мл Е2, нг/мл Кз матери, нг/мл Кз плода, нг/мл

ТВХ 0,42 -0,37 0,17 0,87

ПВВХ 0,87 0,46 0,99 -0,37

УПСУ 0,45 0,85 -0,87 0,82

Выявленная относительная стабильность исходного уровня П в фазу компенсаторной гиперемии плаценты, в последующем сменяющаяся нарастающим снижением гормона, соответствовала изложенным выше сведениям об основополагающей роли П в механизме биосинтеза эстрогенов и кортикостероидных гормонов. В наблюдениях прогрессирующей ХПН отмечалась высокая связь П с ПВВХ (Я = 0,87), что свидетельствовало об отсутствии в организме беременной возможности значительного повышения синтеза П, необходимого для обеспечения активизированной стероидной функции коры надпочечников и плаценты.

Определено, что максимальная доля УПСУ приходилась на фазу ХПНс/к (3,77±0,11%, р < 0,05), способствуя осуществлению дыхательной функции плаценты и плода, синтезу эстрогенов в локусах ТВХ. Отмечалась высокая взаимосвязь УПСУ с Ез (Я - 0,85) и Кз плода (Я = 0,82). Уровень Кз матери имел высокую связь с ПВВХ (Я = 0,99) и отрицательную связь с УПСУ (Я = -0,88), что объяснялось участием Кз в формообразовательных процессах в виде гиперплазии ТВХ, направленной на обеспечение кардиоплацентарного кровообращения плода.

Результаты исследования показали, что сочетание морфологических признаков ХПН с синхронным гормональным кризом стероидогенеза при ХПНд/к явилось закономерным результатом, во-первых, нарастающего недостатка базисного гормона прогестерона, во-вторых, гипоксического повреждения андрогеновых структур фетальной коры надпочечников и, в-третьих, метаболической неполноценности эстрогеновых зон хориального синцития. Таким образом, существенным условием устойчивого грави-дарного гомеостаза явился системный синтез стероидных гормонов, осуществляемый в плаценте и коре надпочечников матери и плода.

Структурно-функциональные особенности плаценты в качестве провизорного органа плода

При ХПН менялась интенсивность секреции плацентарных гормонов. Количественные показатели плацентарных гормонов в сыворотке крови у матери при различных фазах ХПН (табл. 6).

Таблица 6

Показатели плацентарных гормонов в сыворотке крови матери при плацентарной недостаточности

Показатели гормонов Группы наблюдений, п = 94, М±а

I группа, п = 28 II группа, п = 30 III группа, п = 22 IV группа, п = 14

ХГЧ, мМЕ/мл 13,5±0,6 4,4±0,2* 7,6±0,4* 15,1±0,9*

ПЛ, нг/мл 7,9±0,4 11,4±0,7* 9,8±0,5 2,7±0,2*

р* < 0,05. Обозначения: группа 1 - без ХПН (сравнения); группа II - ХПНк; группа III - ХПНс/к; группа IV - ХПНд/к.

По мере реализации компенсаторных резервов плаценты и развития признаков ХПН происходило снижение уровня ПЛ с 11,4±0,7 до 2,7±0,2 нг/мл (при норме 7,9±0,4 нг/мл, р < 0,05) с соответствующим нарастанием концентрации ХГЧ с 4,4±0,2 до 15,1±0,9 мМЕ/мл (при норме 13,5±0,6 мМЕ/мл, р < 0,05).

Колебания уровней ХГЧ и ПЛ имели достоверную отрицательную корреляцию с фазами ХПН (Я = -0,89), что обусловлено их конкурентными отношениями на уровне ферментативно-

синтетических механизмов и общим рецепторным полем. Результаты корреляции между параметрами морфогистограмм, уровнем стероидных и белковых гормонов отражены в табл. 7.

Таблица 7

Корреляция (Я) морфогистограмм с уровнем стероидных и плацентарных гормонов при плацентарной недостаточности

Показатели гистограмм (Р±р%) "руппы наблюдения, п = 94 (Я)

П, иг/мл е2, нг/мл ХГЧ, мМЕ/мл ПЛ, нг/мл

ТВХ 0,42 -0,37 0,09 -0,53

ПВВХ ь 0,87 0,46 -0,75 0,80

упсу 0,45 0,85 -0,01 0,56

Выявлено, что УПВХ не имела достоверной корреляции с исследованными гормонами материнской крови. В то же время определена высокая прямая корреляция между ПВВХ и П (Я = 0,87), УПСУ и Е2 (Я = 0,85) и в меньшей мере -П (Я = 0,45).

На этом фоне выделялась структурная независимость ХГЧ, корреляция которого с параметрами гистограммы либо полностью отсутствовала (по отношению к ТВХ и УПСУ), либо отличалась высокой отрицательной направленностью (по отношению к ПВВХ, Я = -0,75). При этом выявлена высокая положительная корреляция уровня кровенаполнения ТВХ с ПЛ (Я = 0,80).

Таким образом, отсутствовала взаимосвязь показателей формообразования в плаценте с уровнем ХГЧ и ПЛ, вырабатываемых в экстравиллезном трофобласте плаценты и париетальном трофобласте плодных оболочек. При ХПН происходила активация параплацентарного пути обмена веществ между матерью и плодом, обеспечивая процессы адаптации.

Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод

Данными, позволившими прогнозировать структурно-функциональные нарушения при осложнениях беременности (на фоне компенсаторных реакций при плацентарной недостаточно-

сти) обладали как временные, так и спектральные параметры регуляции кардиоритма, причём отдельно взятые показатели регрессии у плода были выше (Я2 = 0,416, р = 0,001), чем у матери (К2 = 0,279, р = 0,001). Сочетание указанных параметров у матери и плода существенно дополняло информационность модели (Я.2 — 0,545, р = 0,001). С другой стороны, используя показатели гормонального фона, возможно идентифицировать беременных с ХПН (Я2= 134, р = 0,01), однако только их комбинация с параметрами регуляции кардиоритма матери и плода наилучшим образом прогнозировала акушерские и перинатальные осложнения (И2 = 0,714, р = 0,001).

Диагностическая ценность исследования ВСР матери и плода методом КИГ составила: чувствительность у матери 63%, у плода - 50%; специфичность у матери 85%, у плода - 88%, про-гностичность положительного результата у матери - 92%», у плода- 91%; прогностичность отрицательного результата у матери -47%>, у плода - 40%; отношение правдоподобия для положительного результата у матери - 4,2, у плода - 4,1.

Система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции прн осложненной беременности на основе регуляторных и адаптационных процессов у матери и плода

Выделенные варианты интегрированной оценки типов регуляции кардиоритма матери и плода послужили обоснованием дифференцированного подхода к коррекции и дальнейшей тактике ведения при осложнённой беременности.

Вариант I. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и плода. Программа коррекции: сохранить стабильный уровень регуляторных и метаболических процессов в системе мать-плацента-плод. Коррекция не проводится.

Вариант И. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и нормоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: поддержать адаптационные механизмы организма матери и компенсаторно-приспособительные реакции плаценты. Беременность пролонгируется.

Вариант Ш. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и нормоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: уст-

ранить метаболические нарушения в системе мать-плацента-плод. Беременность пролонгируется.

Вариант IV. «Энергетическая складка» у матери и нормоа-даптивное состояние у плода. Программа коррекции: перевести систему в стабильное гиперадаптивное состояние, повысить уровень КПР (усилить кардиодинамические процессы, ликвидировать метаболические нарушения). При отсутствии эффекта от проводимого лечения решать вопрос об экстренном оперативном родоразрешении.

Вариант V. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: устранить нейроэндокринную дисфункцию в системе мать-плацента-плод, сохранить стабильный уровень регуляторно-метаболических процессов у матери, поддержать адаптационные механизмы кардиоплацентарной системы плода. Беременность пролонгируется.

Вариант VI. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: устранить нейроэндокринную дисфункцию в системе мать-плацента-плод, ослабить кардиодинамические процессы у матери, поддержать адаптационные механизмы у плода и КПР в плаценте. Беременность пролонгируется.

Вариант VII. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: устранить нейроэндокринную дисфункцию в системе мать-плацента-плод, усилить кардиодинамические процессы у матери, поддержать адаптационные механизмы у плода и КПР в плаценте, улучшить клеточный метаболизм. Беременность пролонгируется.

Вариант VIII. «Энергетическая складка» у матери и гиперадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: перевести систему в стабильное гиперадаптивное состояние, поддержать адаптационные механизмы у плода и КПР в плаценте, улучшить клеточный метаболизм. При отсутствии эффекта от лечения решать вопрос об экстренном оперативном родоразрешении.

Вариант IX. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: сохранить стабильный уровень регуляторно-метаболических процессов у матери, усилить адаптационные механизмы карди-

оплаценгарной системы плода, улучшить клеточный метаболизм. Беременность пролонгируется.

Вариант X. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: устранить нейроэндокринную дисфункцию в системе мать-плацента-плод, ослабить кардиодинамические процессы у матери, повысить адаптационные механизмы у плода и КПР в плаценте, улучшить клеточный метаболизм. Беременность пролонгируется (под контролем ВСР).

Вариант XI. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: устранить нейроэндокринную дисфункцию в системе мать-плацента-плод, усилить кардиодинамические процессы у матери, плода и КПР в плаценте, улучшить клеточный метаболизм. Беременность пролонгируется (под контролем ВСР), либо определяются показания к экстренному оперативному родоразрешению.

Вариант XII. «Энергетическая складка» у матери и гипоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: перевести систему в стабильное гиперадаптивное состояние, поддержать КПР в плаценте, улучшить клеточный метаболизм. Готовить к экстренному оперативному родоразрешению.

Для оценки системы прогнозирования, профилактики и коррекции осложнений беременности (гестоз и ХФПН) на основе ре-гуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод проведен сравнительный анализ течения беременности, исходов родов в III группе (коррекция проводилась с учётом состояния регуляторных и адаптационных процессов) и в IV группе (коррекция осуществлялось по общепринятым схемам). Достоверность отличий представлена р# < 0,05.

Анализируя структуру родов по срокам родоразрешения в III и IV группах было выявлено, что срочные роды в III группе встречались чаще - 111 (74,0%) наблюдений, чем в IV группе -24 (48,0%), р" = 0,008), преждевременные роды составили 37 (24,7%) в III группе и 25 (50,0%) в IV группе (р# = 0,001). Преждевременное излитие околоплодных вод в III группе отмечалось в 2 раза реже - 8 (5,3%), чем в IV группе - 12 (24,0%, р# = 0,002). Дискоординация родовой деятельности в III группе встречалась реже - 4 (2,6%), чем в IV группе - 6 (12,0%, р" = 0,002).

Частота кесарева сечения в III группе составила 51 (34,0%), в IV группе - 15 (30,0%, рн = 0,603) наблюдений. Несмотря на отсутствие значимости показателя в структуре показаний, у женщин III группы преобладали показания в виде отсутствия эффекта от коррекции тяжелого гестоза и декомпенсированной ХФПН, в то время как IV в группе это были гестоз средней степени и его тяжёлая форма.

Результатом перенесенной внутриутробной гипоксии служил постгипоксический синдром дезадаптации ССС у новорожденных, который реже встречался в III группе - 16 (10,6%), чем в IV группе - 30 (60,0%, р# = 0,001), и, в том числе, проявился синдромом персистирующих фетальных коммуникаций у 12 (8,0%) новорожденных III группы и у 21 (42,0%) - IV группы (ps = 0,001). Другим проявлением синдрома дезадаптации ССС была транзиторная дисфункция миокарда, которая встречалась у 4 (2,7%) в III группе и у 9 (18,0%) в IV группе (р*= 0,001).

Признаки гипоксического поражения ССС сочетались с ги-поксически-ишемическим поражением головного мозга и ЦНС. Нарушение мышечного тонуса достоверно чаще выявлено в III группе - 13 (26,0%), в отличие от IV группы - 75 (50,0%, рв = 0,001). Синдром нарушений нервно-рефлекторной возбудимости в 2 раза реже регистрировался у новорожденных в III группе - 37 (24,6%), чем в IV группе - 25 (50,0%, р" = 0,049). Синдром веге-товисцеральных нарушений встречался в III группе у 4 (2,6%) новорожденных, в отличие от IV группы - 9 (18,0%, р" = 0,001). Гипертензивно-гидроцефальный синдром реже диагностировался в III группе - 3 (2,0%), чем в IV группе - 3 (8,0%, р# = 0,001).

Прогрессирование плацентарной недостаточности вызывало проявление хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточности новорожденных, что в III группе составило 63 (42,0%), в сравнении с группой IV - 50,0% (р# = 0,325) и с группой II - 4,4% (р = 0,001), включая синдром ЗВУР II степени - в группе III 37,4%, в IV группе 38,2% (р#= 0,919), ЗВУР III степени в III группе - 35,5%, в IV группе - 5,9% (р# = 0,001), что отсутствовало в группе сравнения.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) определялся в два раза реже в III группе -12 (8,0%), чем в IV группе - 9 (18,0%, р* = 0,047). Признаки внутриутробной инфекции у новорожденных в

III группе диагностированы в 31 (62,0 %>), а в IV группе - в 17 (11,3%) наблюдениях (р* < 0,001). Указанная патология сопровождалась инфекционным поражением последа.

На второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных и психоневрологическое отделение детской больницы переведены 88 (58,6%) новорожденных из III группы и все новорожденные из IV группы (р" < 0,001) с имеющейся патологией: СДР, синдром дезадаптации ЦНС, ССС, на фоне транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Показатели физического здоровья детей в конце первого года жизни, рождённых от матерей, которым была проведена коррекции плацентарной недостаточности во время беременности, в 94,7% соответствовали нормотрофии (в отличие от контрольной группы - 50,0%, р" = 0,003), хроническая патология (3-я группа здоровья) сформировалась в 2,7% (в отличие от контрольной группы - 13,6%), р = 0,045). К третьему году жизни в 3-й группе здоровья наблюдались 1,3% детей (в отличие от контрольной группы - 27,3%), р" = 0,001); каждый 4-й ребёнок из III группы (25,3%) был здоров (р# = 0,009), а в группе здоровья 2-Б, сформировавшейся под влиянием внутриутробной патологии, наблюдались 8,0%> детей (в отличие от контрольной группы - 50,0%, р" = 0,001).

Таким образом, анализ вариабельности кардиоритма матери и плода, уровень кортикокатехоламиновых и стероидных гормонов в III группе имели прогностическое значение для исхода беременности и родов, своевременная индивидуальная патогенетическая коррекция обеспечивала снижение акушерских и перинатальных осложнений.

Выводы

1. При физиологической беременности равновесие регуля-торных процессов кардиоритма определялось в 86,6%) у матери и в 90,4% у плода.

При беременности, осложнённой гестозом, процессы регуляции кардиоритма у матери смещались в область центральных (надсегментарных) составляющих в 43,8% (во II группе 11,1%), с равновесием компонентов регуляции у плода в 53,6% (во II группе 90,4%>) или повышением активности его сегментарных струк-

тур в 30,9% (во II группе 7,4%), сохраняющих влияние при всех фазах хронической плацентарной недостаточности, включая де-компенсированиую фазу.

При фетоплацентарной недостаточности у беременных в регуляции кардиоритма выявлено напряжение симпатических (сегментарных) структур в 32,9% (во II группе 11,3%) и/или автономных - в 49,4% (во II группе 2,3%), а у плода преобладали автономные регуляторные влияния в 30,6% (во II группе 2,2%), с реализацией роуляторно-адаптационных реакций только в компенсированную и субкомпенсированную фазы хронической плацентарной недостаточности.

2. Компенсаторно-приспособительные реакции (фазы) плаценты осуществлялись за счет увеличения ёмкости сосудистого русла ворсин (с 8,9±0,4% до 14,3±0,7%) и формирования дополнительных синцитиокапиллярных мембран (с 1,8±0,4% до 4,3±0,1%). Истощение компенсаторных резервов подтверждалось агрегацией ворсин (с 44,4±1,7% до 74,9±3,3%) и нарастающим малокровием плаценты (с 8,9±0,4% до 3,2±0,2%), дистрофическими изменениями хориального синцития и диссеминирован-ным апоптозом, что в совокупности служило морфологическим эквивалентом необратимого угнетения циркуляторно-метаболических процессов в периферических отделах кардиоп-лацентарного круга кровообращения у плода.

3. Объективные критерии формообразовательных процессов и степень функциональной нагрузки ворсин хориона при различных фазах плацентарной недостаточности представлены: уровнем адреналина, определяющим показатель васкуляризации ворсин хориона (И. = 0,97) с максимальным подъёмом концентрации в компенсированную фазу, и уровнем кортизола, определяющим формирование синцитиальных узелков (Я = 0,82) с пиком концентрации в субкомпенсированную, спадом в декомпенсирован-ную фазы и проявлениями хронической (транзиторной) надпо-чечниковой недостаточности у новорожденного, свидетельствуя о прямом участии надпочечников плода в развитии компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

4. Сочетание морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности с синхронным гормональным кризом стероидогенеза в декомпенсированную фазу явилось закономер-

ным результатом нарастающего недостатка прогестерона, гипок-сического повреждения андрогеновых структур фетальной зоны коры надпочечников и метаболической неполноценности эстро-геновых зон хориального синцития. Наибольшая корреляционно-регрессионная связь определялась между прогестероном и эс-традиолом в крови беременных (Я = 0,81; ? = 0,19), корреляция прогестерона и кортизола находилась на уровне средних значений (Я = 0,62; И = 0,38 — для беременной женщины и И. = 0,56, Б = 0,44 - для новорожденного). Прогрессирование хронической плацентарной недостаточности вызывало проявление хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточности у новорожденного при декомпенсированной фазе, что составило 42,0% (в сравнении с группой 11 - 4,4%), включая синдром ЗВУР II степени - 37,4% и III степени - 35,5%.

5. Прогноз морфофункциональных нарушений при хронической плацентарной недостаточности определяли параметры вегетативной регуляции кардиоритма, причём отдельно взятые показатели регрессии у плода были выше (Я2 = 0,416), чем у матери (II2 = 0,279). Наилучшим образом хроническую плацентарную недостаточность прогнозировала комбинация кардиодинамиче-ских и кортикостероидных параметров системы мать-плацента-плод (Я2 =0,714).

6. Разработанная система прогнозирования и вторичной профилактики осложнений беременности обеспечила отсутствие перинатальной смертности в группе наблюдения. Снижение показателя перинатальной заболеваемости произошло за счёт проводимой коррекции осложнений беременности с учётом выявленных регуляторно-адаптационных особенностей в системе мать-плацента-плод: у новорожденных реже встречался патологический синдром дезадаптации ССС - 10,6% (в сравнении с группой контроля - 60,0%). Течение синдрома дезадаптации ЦНС отличалось тяжестью состояния: в группе наблюдения синдром нарушений нервно-рефлекторной возбудимости регистрировался в 24,6% (в сравнении с группой контроля - 50,0%), ве-гетовисцеральных нарушений - в 2,6% (в сравнении с группой контроля - 18,0%>), гипертензивно-гидроцефальный синдром - в 2,0% (в сравнении с группой контроля - 8,0%) наблюдений.

7. Показатели физического здоровья детей в конце первого года жизни, рождённых от матерей, которым была проведена коррекции плацентарной недостаточности во время беременности, в 94,7% соответствовали нормотрофии (в сравнении с группой контроля - 50,0%), хроническая патология (3-я группа здоровья) сформировалась в 2,7% (в сравнении с группой контроля -13,6%). К третьему году жизни в 3-й группе здоровья наблюдались 1,3% детей (в сравнении с группой контроля - 27,3%); каждый 4-й ребёнок из III группы был здоров (25,3%), а в группе здоровья 2-Б, сформировавшейся под влиянием внутриутробной патологии, наблюдались 8,0% детей (в сравнении с группой контроля - 50,0%).

Практические рекомендации

1. Для детализации течения беременности, диагностики хронической плацентарной недостаточности с 28 недель всем беременным и плодам необходимо проводить анализ вариабельности кардиоритма (с учётом компьютерной программы «Ре1а!_2»), с определением спектральной плотности мощности волн кардиоритма матери и плода, выделением очень низкочастотного (УЬР), низкочастотного (ЬР) и высокочастотного (ОТ) компонентов регуляции, индекса напряжения регуляторных систем (ИН). Помимо этого необходимо определять уровни кортизола и адреналина в крови матери. При уровне адреналина у матери 28 иг/мл, кортизола 360 нг/мл, показателях УЫ7 = 120 Гц/мс2, ЬР = 40 Гц/мс2, НР = 20 Гц/мс2, ИН = 70 Гц/мс2 и показателях у плода УЬР = 25 Гц/мс2, и7 = 2 Гц/мс2, НР = 1 Гц/мс2, ИН = 250 Гц/мс", определяют физиологическое течение беременности. При уровне адреналина у матери 46 нг/мл, кортизола 695 нг/мл, показателях УЬР = 180 Гц/мс2, ЬР = 50 Гц/мс2, НР = 100 Гц/мс2, ИН = 160 Гц/мс2 и у плода при УЬР = 45 Гц/мс2, ЬР = 50 Гц/мс2, НР = 1 Гц/мс", ИН = 400 Гц/мс2, определяют компенсированную и/или субкомпенси-рованную фазы хронической плацентарной недостаточности. При уровне адреналина у матери 2 нг/мл, кортизола 1003 нг/мл, УЬР = 900 Гц/мс2, ЬР = 25 Гц/мс2, НР = 10 Гц/мс2, ИН = 30 Гц/мс2 и показателях у плода УЬР = 3 Гц/мс2, ЬР = 1 Гц/мс2, НР = 0 Гц/мс2, ИН = 700 Гц/мс", определяют декомпенсированную фазу хронической плацентарной недостаточности.

2. В комплекс обследования беременных с гестозом и фетои-лацентарной недостаточностью в Ш триместре необходимо включать определение прогестерона, эстрадиола и/или кортизола у женщин как патогномоничных биохимических признаков кар-диоплацентарной недостаточности плода, прогнозирующих де-компенсированную фазу плацентарной недостаточности, а определение кортизола и адреналина - прогнозирующих кардиорес-пираторную депрессию и транзиторную надпочечниковую недостаточность у новорожденного.

3. Первым этапом в коррекции гестоза и фетоплацентарной недостаточности должна быть патогенетическая терапия кардио-плацентарной недостаточности с учётом разработанной системы прогнозирования и вторичной профилактики осложнений беременности. Выявленные клинические и патогенетические особенности регуляторных и адаптационных процессов требуют дифференцированного подхода и медикаментозной терапии.

4. В случае неэффективности проводимой терапии, сохранении патологических сочетаний регуляторных процессов у матери и плода при контрольном фонографическом исследовании целесообразно решить вопрос о досрочном родоразрешении в интересах матери и плода. При осложнённом течении беременности показан динамический контроль показателей регуляции кардио-ритма у беременной и плода в процессе наблюдения и лечения.

5. В родах целесообразно проводить профилактику и своевременное лечение кардиоплацентарной недостаточности плода, аномалий родовой деятельности, при утяжелении гестоза, на фоне нарушений вариабельности кардиоритма матери и плода, расширить показания к оперативному родоразрешению.

6. В раннем неонатальном периоде предусмотреть возможность своевременной коррекции поражений ЦНС, ССС, синдрома дыхательных расстройств, аспирационного синдрома, хронической транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

7. Для прогнозирования риска развития гипоксической кар-диопатии у детей от матерей с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью неонатологам и педиатрам необходимо использовать программу «Fetal» для индивидуального подбора алгорит-

ма ведения таких пациентов с определением вариантов адаптивных реакций новорожденных в раннем неонатальном периоде.

8. Дети, рождённые от матерей с гестозом и фетоплацентар-ной недостаточностью, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении в группах риска развития сердечно-сосудистой патологии, ЦНС, транзиторной надпочечниковой недостаточности, нарушений типов конституции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоусова H.A. Особенности восходящего бактериального инфицирования последа при оперативном родоразрешении / H.A. Белоусова, Б.И. Глуховец, Ю.В. Рец // Материалы I регионального научного Форума «Мать и Дитя». - Казань, 2007.- С. 16-18.

2. Берлев И.В. Клинико-функциональные особенности течения беременности и родов при опухолях яичников / И.В. Берлев, Ю.В. Рец, C.B. Кузнецов // Материалы научно-практической конференции «Современное состояние диагностики в онкогине-кологии». - СПб., 2010. - С. 25-28.

3. Глуховец Б.И. Компенсаторные, приспособительные и патологические реакции плода при хронической фетоплацен-тарной недостаточности / Б.И. Глуховец, Ю.В. Рец // Архив патол. - 2008. - Т. 70, № 2. - С. 59-62.

4. Рец Ю.В. Биоритмологические аспекты взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, Н.П. Григорук // Материалы II Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании». - М., 2004. - С. 353-356.

5. Рец Ю.В. Взаимоотношения вегетативной регуляции кар-диоритма матери и плода при гестозе / Ю.В. Рец, Г.А.Ушакова, A.A. Шрайбер // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Мать и Дитя в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - Спецвып. № 1,-С. 38-41.

6. Рец Ю.В. Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности, родов и перинатальные исходы/ Ю.В. Рец, И.Ю. Карась И Российский Конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» - М., 2004. - С. 116-117.

7. Рсц Ю.В. Гормонально-гистометрические корреляции при хронической плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец // Вопросы гннек., акуш. и перинатологни. - 2008. - Т. 7, № 1. -С. 12-15.

8. Рец Ю.В. Значение кортикокатехоламиновых гормонов плода в патогенезе хронической плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, С.А. Шрайбер // Акуш. и гииек. - 2008. - № 1. - С. 44-48.

9. Рец Ю.В. Интегральная оценка взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Успехи современного естествознания. М., 2004. -№3.~ С. 37-39.

10. Рец Ю.В. К вопросу об особенностях течения беременности у незамужних женщин / Ю.В. Рец, И.Ю. Карась // Материалы 111 научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - Спецвып. № 1.-С. 166-167.

11. Рец Ю.В. Кардиоинтервалография в исследовании ней-ро-вегетативной регуляции сердечного ритма плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец, О.Ю. Породнова, В.А. Полякова // Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе». - Новокузнецк, 2006.-С. 57-58.

12. Рец Ю.В. Кардиоинтервалография в исследовании ней-ро-вегетативной регуляции сердечного ритма матери при физиологической беременности / Ю.В. Рец, О.Ю. Породнова, В.А. Полякова // Материалы научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии». - Новокузнецк, 2006. - С. 59-60.

13. Рец Ю.В. Кортикокатехоламиновые гормоны плода в формировании кардиоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, С.А. Шрайбер // Материалы I регионального научного Форума «Мать и Дитя». - Казань, 2007. - С. 164-165.

14. Рец Ю.В. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики при фетоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, В.В. Карсасва // Сибирский медицинский журнал. -Томск, 2004. - Т. 19, № 5. - С. 114-115.

15. Рец Ю.В. Медленные колебания гемодинамики и информационные процессы в системе мать-плацента-плод при фи-

зиологической и осложнённой беременности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Теоретические аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине. Материалы IV симпозиума «Медленные колебательные процессы в организме человека». - Новокузнецк, 2005.-С. 129-133.

16. Рец Ю.В. Методологические основы и клинические способы исследования информации между матерью и плодом о состоянии регуляторных процессов / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Мать и Дитя в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - Спецвып. № 1,-С. 34-37.

17. Рец Ю.В. Методологический подход к диагностике осложнённого течения беременности на основе кардиоинтервало-графии / Ю.В. Рец // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию родильного дома № 9. - СПб., 2008. С. 97-102.

18. Рец Ю.В. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при осложнённой беременности /Ю.В. Рец, JI.A. Кубасова // Материалы научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - № 7. - С. 143.

19. Рец Ю.В. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при угрозе преждевременных родов / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». М„ 2006.-С. 681-682.

20. Рец Ю.В. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при физиологической беременности / Ю.В. Рец, Л .А. Кубасова // Материалы научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. -№ 7. - С. 145.

21. Рец Ю.В. Особенности кардиоинтервалографии матери и плода при фетоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, В.В. Карсаева // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 86-87.

22. Рец Ю.В. Особенности регуляции кардиоритма матери при гестозе / Ю.В. Рец, JI.A. Кубасова, О.Ю. Породнова // Материалы III научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - Спецвып. № 1. - С. 173-174.

23. Рец Ю.В. Особенности регуляции кардиоритма матери при физиологической и осложненной беременности / Ю.В. Рец,

Г.А.Ушакова // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». - М„ 2006. - С. 681.

24. Рец Ю.В. Особенности регуляции кардиоритма плода при гестозе / Ю.В. Рец, O.A. Калиш // Материалы III научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». -Кемерово, 2005. - Спецвып. № 1. - С 174-175.

25. Рец Ю.В. Плацента в регуляции отношений между матерью и плодом при гестозе / Ю.В. Рец, J1.A. Кубасова, О.Ю. По-роднова//Материалы III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005,- Спецвып. № 1.-С. 175-176.

26. Рец Ю.В. Плацента в формировании отношений ней-ровегетативной регуляции кардиоритма матери и плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец, О.Ю. Породнова, В.А. Полякова II Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе», - Новокузнецк, 2006.-С. 43-44.

27. Рец Ю.В. Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в исходе беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». М, 2006.-С. 682-683.

28. Рец Ю.В. Прогностическое значение особенностей нейровегетативной регуляции кардиоритма матери и плода в исходе беременности и родов / Ю.В. Рец, О.Ю. Породнова, В.А. Полякова // Материалы научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе». - Новокузнецк, 2006. - С. 41-42.

29. Рец Ю.В. Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов / Ю.В. Рец // Вопросы гипек., акуш. и перинатологии. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 18-24.

30. Рец Ю.В. Программа «Fetal_2» / Ю.В. Рец, Д.П. Петров // Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам,- М., 2007. - № 3 (60), Ч. 1. - С. 30.

31. Рец Ю.В. Программа «Fetal» / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, Д.П. Петров // Программы для ЭВМ, базы данных, топологии ин-

тегральных микросхем. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - М., 2006. - № 1 (54). - С. 132.

32. Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Вопросы гинек., акуш. н перинатологии. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 16-22.

33. Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Вестник кузбасского научного центра. - Кемерово, 2007. -Вып. №4.-С. 133-135.

34. Рец Ю.В. Регуляторные и адаптационные процессы матери и плода при плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Материалы X Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии».-Ленинск-Кузнецкий, 2006. - № 2. - С. 74-77.

35. Рец Ю.В. Регуляция гемодинамики в системе мать-плацента-плод и у новорожденного при беременности, осложненной гестозом / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении».- Кемерово, 2004. - С. 146-148.

36. Рец Ю.В. Регуляция кардиоритма матери и плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию КемГМА. -Кемерово, 2005. - Спецвып. № 2. - С. 124.

37. Рец Ю.В. Регуляция кардиоритма матери при физиологической беременности / Ю.В. Рец, Л.А. Кубасова, О.Ю. Пород-нова // Материалы III научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005 - Спецвып. № 1. - С. 172173.

38. Рец Ю.В. Регуляция кардиоритма плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец // Материалы III научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005.-Спецвып. № 1,-С. 171-172.

39. Рец Ю.В. Регуляция кардиоритма плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец // Материалы 111 научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. ~ С. 71-72.

40. Рец Ю.В. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец // Вестн. Рос. Воен-мед. академии. - 2010. -№3(31).-С. 92-96.

41. Рец Ю.В. Состояние регуляторных механизмов гемодинамики матери и плода при угрозе прерывания беременности / Ю.В. Рец, И.Ю. Карась // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2004. - Т. 19, № 5. - С. 116-117.

42. Рец Ю.В. Состояние фетоплацентарного комплекса при угрозе преждевременных родов / Ю.В. Рец, И.Ю. Карась // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». - М., 2005. - С. 681.

43. Рец Ю.В. Способ диагностики физиологического течения беременности и формы фетоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Бюллетень. Изобретения. Полезные модели. - М„ 2008. -№ 24 (Ч. III). - С. 537.

44. Рец Ю.В. Способ диагностики, профилактики и коррекции осложнений беременности / Ю.В. Рец // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб., 2009. - С. 122.

45. Рец Ю.В. Способ определения состояния внутриутробного плода / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова // Приоритетная справка № 023001 при комитете РФ по патентам и товарным знакам. - М., 2003,- 12 с.

46. Рец Ю.В. Способ прогнозирования течения беременности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, Д.П. Петров // Бюллетень. Изобретения. Полезные модели. - М., 2007. - № 1 (Ч. I). - С. 160— 161.

47. Рец Ю.В. Структурно-гормональные проявления хронической фетонлацентарной недостаточности / Ю.В. Рец // Акуш. и гинек. - 2008. - № 5. - С. 28-31.

48. Рец Ю.В. Факторы риска угрозы преждевременных родов / Ю.В. Рец, И.Ю. Карась, JI.C. Равинг // Фундаментальные исследования. - М., 2005. -№ 5. - С. 57-59.

49. Рец Ю.В. Характеристика течения и исходов родов у женщин, перенесших угрозу прерывания беременности / Ю.В. Рец // Фундаментальные исследования. - М., 2005. - № 6. - С. 89.

50. Рец Ю.В. Энергетическая регуляция кардиоритма плода при осложнённой беременности / Ю.В. Рец, JI.A. Кубасова //

Материалы научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. -№ 7. - С. 144.

51. Рец Ю.В. Энергетическая регуляция кардиоритма плода при физиологической беременности / Ю.В. Рец, Л.А. Кубасова // Материалы научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2005. - № 7. - С. 146.

52. Ушакова Г.А. Кардиоинтервалографня в исследовании функционального состояния системы мать-плацента-плод / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Вопросы гинек., акуш. и пе-рннатологии. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 78-82.

53. Ушакова Г.А. Медленные колебания гемодинамики в системе мать-плод при физиологической беременности / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Акуш. и гинек. - 2006. - № 2. -С.28-32.

54. Ушакова Г.А. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе различной степени тяжести / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Акуш. и гинек. -2008,-№4.-С. 11-16.

• Пат. 2290861 Российской Федерации, МПК А61В5/0452 (2006.01). Способ прогнозирования течения беременности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, Д.П. Петров; опубл. 10.01.2007, Бюл. № 1 (Ч. 1).-С. 160-161.

• Пат. 2332161 Российской Федерации, МПК А61В5/0432 (2006.01). Способ диагностики физиологического течения беременности и формы хронической фетоплацентарной недостаточности / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова; опубл. 27.08.2008, Бюл. № 24 (Ч. III). - С. 537.

• A.C. 200561311 1 (29.1 1.2005). Fetal / Ю.В. Рец, Г.А. Ушакова, Д.П. Петров; опубл. 20.03.2006, Бюл. № 1 (54). - С. 132.

• A.C. 2007611518 (10.04.2007). Fetal_2 / Ю.В. Рец, Д.П. Петров; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 3 (60) (Ч. 1). - С. 30.

• Удостоверение на рационализаторское предложение № 11328/8, принятое к использованию ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Способ диагностики, профилактики и коррекции осложнений беременности / Ю.В. Рец; опубл. 15.05.2009. - СПб, СИ, Вып. 40. - С. 122.

Список используемых сокращений

ВСР - вариабельность сердечного ритма Гц - герцы

д/к - декомпенсированная форма/фаза

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ИН - индекс напряжения

к - компенсированная форма/фаза

Кз - кортизол

КИГ - кардиоинтервалография

КПР - компенсаторно-приспособительные реакции

МВП - межворсинчатое пространство

П - прогестерон

ПВВХ - показатель васкуляризации ворсин хориона

ПЛ - плацентарный лактоген

ПН - плацентарная недостаточность

с/к - субкомпенсированная форма/фаза

СПМ - спектральная плотность мощности

ССС - сердечно-сосудистая система

ТВХ-терминальные ворсины хориона

УПСУ - удельная плотность синцитиальный узелков

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХПН - хроническая плацентарная недостаточности

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Ег - эстрадиол

HF (High Frequency) - высокочастотные волны

LF (Low Frequency) - низкочастотные волны

VLF (Very Low Frequency) - очень низкочастотные волны

Отпечатано с готового оригинал-макета в авторской редакции

Зак. 4 а. Подписано в печать 08.12.2010. Печать офсетная. Объем 3,0 печ. л. Тираж 100 экз. Формат 60*84 1/16. Типография Военного института физической культуры 194353, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., д.63

Методология системного подхода позволяет рассмотреть организм беременной женщины как открытую многоуровневую систему, в которой биологическая направленность регуляторных и адаптационных процессов подчинена выполнению основной репродуктивной задачи — вынашиванию и рождению ребёнка (Барбараш H.A., 2005; Сидорова И.С., 2008).

Одним из центральных вопросов современного акушерства является рост патологии беременности и родов, что ведёт к повышению перинатальной заболеваемости (Шабалов Н.П., 2005; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2009). В связи с этим главным объектом изучения продолжает оставаться беременность высокого риска и особенности антенатальной охраны плода (Абрамченко В.В., 2009). Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности не возможен без решения двух глобальных проблем -хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) и гестоза (Серов В.Н., 2008; Фролова О.Г., 2009). На фоне снижения показателей материнской смертности в последние десятилетия доля гестозов в структуре непосредственных причин остаётся на одном уровне (18-21%) (МЗСР, 2007, 2008). Несмотря на стабильную тенденцию к снижению перинатальной смертности, этот показатель составляет свыше 12 %о (Айламазян Э.К., 2007; Курцер М.А., 2008). Ведущая роль в развитии перинатальной патологии принадлежит хронической плацентарной недостаточности (ХПН), составляющей от 14 до 22% при акушерских осложнениях (СидельниковаВ.М., Милованов А.П., 2006).

Многочисленные исследования показали, что ХПН имеет мультифакторную природу. В Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х) ХПН обозначена термином, характеризующим структурные нарушения в плаценте (в рубриках О 36.5 и О 43). В свою очередь, проблемы перенесенной внутриутробной гипоксии занимают ведущее место среди причин заболеваний у детей первого года жизни, истоки которой лежат как в структурных, так и в функциональных нарушениях маточно- и фетоплацентарного кровотока (МКБ-Х, рубрика Р 02.2 и Р 20). Несмотря на большое число работ, посвященных проблеме ХФПН, окончательно не установлены повреждающие перинатальные факторы, обусловливающие патологическое развитие детей в раннем неонатальном периоде и в последующие периоды жизни (Милованов А.П., 2005; Радзинский В.Е., 2007; Cunningham F.G., 2005).

Функциональная оценка состояния системы мать-плацента-плод представляет важную проблему в акушерстве (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008). Возможность применения многих диагностических методов в акушерской практике по естественным причинам ограничена (Стрижаков А.Н., 2006).

Значительную помощь оказывает ультразвуковая диагностика с определением биофизического профиля плода и степени структурно-функциональной полноценности плаценты (Стрижаков А.Н., 2005; Юдина Е.В., 2007). Диагностическая ценность кардиотокографического метода высоко оценивается рядом авторов - его чувствительность составляет 72% (Радзинский В. Е., 2007; Ремнева О.В., 2008; Steer Ph.J., 2004; Rhone S., 2005).

Неотъемлемой частью метода функциональной оценки фетоплацентарного комплекса стала допплерометрическая оценка кровотока (Юдина Е.В., 2006; Радзинский В.Е., 2007). Вместе с тем реальные возможности метода остаются предметом дискуссий, поскольку допплерография констатирует наличие структурных изменений при имеющихся нарушениях кровотока на фоне задержки внутриутробного развития плода, тяжёлого гестоза; чувствительность метода составляет 34-47 % (Юдина Е.В., 2007).

Универсальным индикатором компенсаторных процессов является сердечно-сосудистая система (ССС). Она отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма (Баевский P.M., 2005; Akselrod S., Malik M., 1995). Простым и доступным методом может стать регистрация вариабельности сердечного ритма (ВСР), объективно показывающая степень активности регуляторных механизмов и выраженность приспособительных реакций организма на определённое стрессовое воздействие (Евсюкова И.И., 2005; Баевский P.M., 2005).

Исследования ВСР проводятся в кардиологии, неврологии, эндокринологии, онкологии (Баевский P.M., 2004; Астахов A.A., 2005; Бернгардт Э.Р., 2007; Флейшман А.Н., 2009; Tetzlaff J., Yoon Н., Langer S.F., 2004). Состояние ВСР является надёжным предиктором летальности при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде, сердечной аритмии, относительном риске внезапной смерти, в том числе у детей и подростков. Доказано, что снижение ВСР в постинфарктном периоде, а также связь с аритмическими событиями в организме имеет большую прогностическую ценность, чем другие функциональные методы исследования сократительной функции сердца (Флейшман А.Н., 2005; Odemuyiwa О., Cripps R.R., 2004).

Изучение адаптивных возможностей с помощью оценки ВСР в акушерской практике началось сравнительно недавно и является перспективным (Филиппов Г.П., 2004; Сидорова И.С., 2008; Ekholm Е.М., Bernardes J., 1998). В литературе имеются работы, посвященные анализу ВСР у матери, плода и новорожденного (Евсюкова И.И., Сидорова И.С., 2004; Захаров И.С., 2005; Газазян М.Г., 2008). Анализ адаптационных реакций рассматривается как методологически новый, позволяющий более точно определять степень нарушений регуляторных и адаптационных возможностей матери и плода. Однако среди научных исследований отсутствуют работы, характеризующие адаптивные возможности одновременно у матери и плода, а также у плода и новорожденного при физиологической и осложнённой беременности (Макаренко М.О., 2004; Гулик В.Ф., 2005).

Отмеченные обстоятельства послужили основанием для изучения регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод и у новорожденного, оценки их межсистемных отношений. Исследование нейровегетативных, гормональных параметров у матери, плода и новорожденного, морфофункционального резерва плаценты при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности в отсутствие гестоза представляется своевременным и актуальным для прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Цель исследования

Прогнозирование и профилактика осложнений в системе мать-плацента-плод на основе изучения регуляторных и адаптационных процессов при физиологическом и осложнённом течении беременности.

Задачи исследования

1. Изучить механизмы регуляции кардиоритма у беременных и плодов при физиологической и осложнённой беременности на основе анализа вариабельности сердечного ритма.

2. Определить патоморфологические критерии развития хронической плацентарной недостаточности и их связь с механизмами сердечно-сосудистых нарушений у плода на основе морфогистометрических и иммуногистохимических исследований.

3. Выявить преобладающие варианты фоновых нарушений катехоламиновой и кортикостероидной систем как предикторов адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод и у новорожденного.

4. Выделить прогностические критерии развития хронической плацентарной недостаточности на основе параметров регуляции кардиоритма и особенностей стероидогенеза при осложнённой беременности.

5. Разработать систему прогнозирования и профилактики осложнений беременности на основе выявленных изменений регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, оценить её эффективность. Изучить состояние новорожденных и детей 1—3 года жизни.

Научная новизна исследования

Проведена детализация течения беременности при неосложнённой беременности, гестозе и фетоплацентарной недостаточности на основе одномоментной кардиоритмографии у матери и плода, с определением интернированных вариантов взаимоотношений кардиодинами) ческих процессов.

С позиций системного методологического подхода изучены регуляторные механизмы сердечного ритма у матери и плода во взаимосвязи с концентрацией катехоламиновых и кортикостероидных гормонов надпочечников и плаценты при физиологической беременности, гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Определена роль синтеза стероидных гормонов при беременности как единой биохимической системы мать-плацента-плод. Уточнена роль кортизола плода в развитии надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Выявлено, что гестоз и фетоплацентарная недостаточность сопровождаются нарушениями выработки стероидных гормонов. Это проявляется в редукции конечной ветви биохимического синтеза эстрогенов и компенсаторном шунтировании прогестерона для последовательного синтеза кортизола у матери и плода. Отражением этих нарушений являются компенсаторно-приспособительные реакции плаценты.

Сформулировано понятие кардиоплацентарной недостаточности у плода на основе изученных кардиодинамических, гормональных, морфогистометрических показателей в системе мать-плацента-плод.

Исследовано влияние сердечно-сосудистых нарушений у матери и плода на развитие плацентарной недостаточности, определяющих различные стадии хронической плацентарной недостаточности.

Определена связь концентрации гормонов в системе мать-плацента-плод с морфометрическими показателями плаценты при физиологической и осложнённой беременности.

Разработаны статистические модели прогнозирования стадий развития хронической плацентарной недостаточности по следующей схеме: нарушение кардиодинамических процессов у плода и матери — нарушение кровенаполнения и формообразовательных процессов в плаценте - изменение концентрации адреналина и кортизола — формирование сердечно-сосудистых нарушений у плода и исход в хроническую (транзиторную) надпочечниковую недостаточность у новорожденного, с формированием нарушений церебрального статуса, синдрома задержки внутриутробного развития плода.

С помощью фонографических и гормональных исследований определена возможность дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий при хронической плацентарной недостаточности.

Практическая значимость работы

Разработан способ оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод при физиологической и осложнённой беременности в третьем триместре, с использованием автоматизированного комплекса «Fetal2», на основе одномоментной регистрации вегетативной регуляции кардиоритма у матери и плода.

Разработан способ детализации течения беременности и способ диагностики стадии (формы) хронической фетоплацентарной недостаточности (патент 2290861 и патент 2332161).

Выделены типы адаптивных реакций у матери (нормо-, гипер- и гипоадаптивные, стресс-нагрузочные реакции в виде «энергетической складки» и «функциональной ригидности»), у плода и новорожденного (нормо-, гипер-и гипоадаптивные), которые расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения беременности, родов, неонатального периода при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности, а также состояние детей 1-3 года жизни.

Выделены варианты интегрированной оценки типов регуляции кардиоритма у матери и плода, которые послужили обоснованием к дифференцированным лечебно-оздоровительным мероприятиям при осложнённой беременности.

Установлено, что дополнительным маркёром кардиоплацентарной недостаточности у плода и транзиторной надпочечниковой недостаточности у новорожденного является уровень адреналина и кортизола, обоснована необходимость их определения.

Разработана и внедрена в практику эффективная система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции акушерских и перинатальных осложнений при гестозе и хронической фетоплацентарной недостаточности. Предлагаемая программа отличается чёткой индивидуализацией, основанной на объективной оценке особенностей регуляции кардиоритма, экскреции катехоламиновых, стероидных и плацентарных гормонов, характеризует компенсаторно-приспособительные реакции системы мать-плацента-плод и имеет высокую клиническую эффективность, тем самым улучшая перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регуляторные и адаптационные механизмы в организме беременной женщины осуществляются как вегетативной нервной системой и кардиодинамическими процессами, так и катехоламиновой и кортикостероидной системами надпочечников матери и плода. Метаболические функции плаценты обеспечивают физиологическое течение беременности либо компенсаторно-приспособительные реакции при осложнённой беременности.

2. Морфофункциональный резерв плаценты зависит от характера сердечной деятельности плода, которая в свою очередь определяется количеством и качеством материнской крови, поступающей в межворсинчатое пространство, и характеризует плацентарное кровообращение. Развитие хронической плацентарной недостаточности становится результатом нарушений кровообращения плодового и материнского происхождения. Изменения регуляторных процессов кардиоритма, пролиферативных, ангиогенных структур плаценты, катехоламиновой, кортикостероидной систем надпочечников и гормональной функции плаценты рассматриваются как компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать-плацента-плод.

3. Нарушения выработки стероидных гормонов фетоплацентарного комплекса имеют корреляцию с морфометрическими параметрами и уровнем белковых гормонов плаценты, обеспечивая реализацию параплацентарных механизмов адаптации и компенсации, значимо проявляющихся при ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической стадиях хронической плацентарной недостаточности.

4. Определение вида нарушений синтеза катехоламиновых, кортикостероидных и плацентарных гормонов с оценкой вариабельности сердечного ритма у матери и плода способствует прогнозированию и профилактике акушерских осложнений и сердечно-сосудистых нарушений у I плода, а в последующем хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточности у новорожденного.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику родильного дома № 1 ГУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, г. Кемерово; в практической и учебно-методической работе на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», Санкт-Петербург.

Апробация материалов исследования

Основные положения работы доложены на втором Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004), на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004), на областной научно-практической конференции «Перинатальное здоровье - основа здоровья человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005), на межрегиональной . научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию ГОУВПО КемГМА «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию основания МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Кемерово, 2006), на первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок «Педиатрия XXI века» (способ перинатального прогноза награждён в номинации «За вклад в здоровье нации», Москва, 2006), на первом региональном научном Форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), на Всеармейской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы оказания акушерско-гинекологической помощи в Вооружённых силах РФ» (СПб., 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики в онкогинекологии» (СПб., 2010), на городской научно-практической конференции «Амбулаторная помощь в акушерстве и гинекологии» (СПб., 2010).

Публикации материалов исследования

Основное содержание диссертационной работы и её результатов полностью отражено в 59 печатных работах, из них 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК, получено два патента на изобретение, два авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, издано учебное пособие для медицинских ВУЗов, разработано рационализаторское предложение, принятое к использованию Военно-медицинской академией им. С.М. Кирова.

Структура и объём диссертации Работа изложена на 336 страницах, из них 305 страниц машинописного текста, иллюстрирована 89 рисунками, 14 микрофотографиями, содержит 64 таблицы. Диссертация состоит из введения, 7 глав исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Литературный указатель содержит 367 источников, из них 218 отечественных и 149 зарубежных.

284 ВЫВОДЫ

1. При физиологической беременности равновесие между симпатическим и парасимпатическим компонентами регуляции кардиоритма определяется в 86,6% у матери и в 90,4% у плода. При гестозе достоверно увеличивается активность симпатических механизмов регуляции кардиоритма у матери (с 11,1% при физиологической беременности до 43,8%) и у плода (с 7,4% при физиологической беременности до 30,9%) с реализацией адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы при всех стадиях хронической плацентарной недостаточности. При фетоплацентарной недостаточности достоверно повышается активность парасимпатических механизмов регуляции у матери (с 2,3% при физиологической беременности до 49,4%) и у плода (с 2,2% при физиологической беременности до 30,6%) с реализацией адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы только в компенсированную/ субкомпенсированную стадии.

2. Плацентарная гемодинамика осуществляется за счет изменения емкости сосудистого русла ворсин (увеличение с 8,9±0,4% при физиологической беременности до 14,3±0,7% при хронической плацентарной недостаточности) и формирования дополнительных синцитиокапиллярных мембран (с 1,8±0,4% до 4,3±0,1%). Истощение компенсаторных резервов плаценты проявляется агрегацией ворсин хориона (с 44,4±1,7% до 74,9±3,3%) и нарастающим малокровием плаценты (снижение количества сосудов с 8,9±0,4% до 3,2±0,2%), дистрофическими изменениями хориального синцития и апоптотической активностью, определяемой по антителам СБ-95. Указанные критерии позволяют установить различия между обратимым и необратимым угнетением микрогемоциркуляции в фетоплацентарной системе.

3. Объективные критерии формообразовательных процессов и степень функциональной нагрузки ворсин хориона при различных стадиях хронической плацентарной недостаточности выражаются уровнем адреналина у плода, определяющим васкуляризацию ворсин хориона (Ы = 0,97), с максимальным подъёмом концентрации с 27,3 пг/мл при физиологической беременности до

62,5 пг/мл в компенсированную стадию, и уровнем кортизола, определяющим формирование синцитиальных узелков (R = 0,82), с пиком концентрации в субкомпенсированную стадию (с 95,1 нг/мл при физиологической беременности до 210,3 нг/мл) и последующим спадом в декомпенсированную стадию (до 75,4 нг/мл). Совокупность изменений в 42,0% проявляется хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточностью у новорожденных, что свидетельствует о прямом участии надпочечников плода в развитии компенсаторно—приспособительных реакций в плаценте.

4. Хроническая плацентарная недостаточность сопровождается снижением экскреции в сыворотке крови у матери прогестерона (с 500 до 330 нг/мл), кортизола (с 695 до 235 нг/мл), эстрадиола (с 23 до 3,7 пг/мл) и в сыворотке пуповинной крови кортизола (с 145 до 75 нг/мл), что связано с закономерным результатом нарастающего недостатка прогестерона, гипоксического повреждения андрогеновых структур фетальной зоны коры надпочечников и метаболической неполноценностью эстрогеновых зон хориального синцития. Прогрессирование хронической плацентарной недостаточности проявляется синдромом задержки внутриутробного развития плода II степени - 37,4%, III степени - 35,5%.

5. Компенсаторно-приспособительные реакции фетоплацентарной системы при хронической плацентарной недостаточности и сердечнососудистые нарушения у плода достоверно прогнозируются кардиодинамическими процессами (R2 = 0,545) и концентрацией в сыворотке крови прогестерона, кортизола, эстрадиола (R =0,714).

6. Лечебно-оздоровительные мероприятия, дифференцированно назначаемые при гестозе и фетоплацентарной недостаточности, позволяют нивелировать перинатальную смертность. Снижение перинатальной заболеваемости с 960%о до 480%о является следствием мероприятий, проведенных на основе прогнозирования.

7. Состояние здоровья детей в конце первого года жизни от оздоровленных матерей достоверно улучшается по сравнению с состоянием здоровья детей от неоздоровленных матерей: суммарная заболеваемость снижается на 20,0%. На втором и третьем году жизни 25,3% детей здоровы, остальные отличаются более низкой заболеваемостью и наблюдаются в группах здоровья 2—А (65,3%) и 2-Б (8,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для детализации течения беременности, диагностики хронической плацентарной недостаточности с 28 недель всем беременным и плодам необходимо проводить анализ вариабельности кардиоритма (с использованием компьютерной программы анализа вариабельности кардиоритма), с определением спектральной плотности мощности волн кардиоритма матери и плода, выделением очень низкочастотного (УЫ7), низкочастотного (ЬБ) и высокочастотного (НТ) компонентов регуляции, индекса напряжения регуляторных систем (ИН).

2. В комплекс обследования беременных с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью в третьем триместре необходимо включать определение концентрации прогестерона, эстрадиола и кортизола у женщин как патогномоничных биохимических маркёров плацентарной недостаточности, в том числе декомпенсированной стадии, а определение концентрации кортизола и адреналина — как прогнозирующих сердечно-сосудистые нарушения у плода и транзиторную надпочечниковую недостаточность у новорожденного.

3. В связи с выявлением клинических и патогенетических особенностей регуляторных и адаптационных процессов при гестозе и фетоплацентарной недостаточности в отсутствие гестоза должен применяться дифференцированный подход, в том числе к медикаментозной терапии и дальнейшей тактике ведения беременности.

4. В случае неэффективности проводимой дифференцированной коррекции, сохранении патологических сочетаний регуляторных механизмов у матери и плода при контрольном фонографическом исследовании целесообразно решить вопрос о досрочном родоразрешении в интересах матери и плода. При осложнённом течении беременности показано динамическое наблюдение за показателями регуляции гемодинамики у матери и плода в процессе лечения.

5. В родах целесообразно проводить профилактику и своевременное лечение плацентарной недостаточности, сердечно-сосудистых нарушений у плода, аномалий родовой деятельности, при утяжелении гестоза на фоне нарушений вариабельности кардиоритма у матери и плода расширить показания к оперативному родоразрешению.

6. В раннем неонатальном периоде необходимо предусмотреть возможность своевременной коррекции сердечно-сосудистых нарушений, возникших в перинатальном периоде, патологии церебрального статуса и мышечного тонуса, синдрома дыхательных расстройств, аспирационного синдрома, хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточности у новорожденных.

7. Для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых нарушений у детей от матерей с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью неонатологам и педиатрам целесообразно использовать программу оценки регуляции кардиоритма для индивидуального подбора алгоритма ведения новорожденных.

8. Дети, рождённые от матерей с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении в группах риска перинатальной заболеваемости с целью профилактики последующего развития сердечно-сосудистой и церебральной патологии, нарушений типов конституции.

289