Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении

На правах рукописи.

ФЕДОСЕНКО Людмила Ивановна

Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении

14.01.20. - Анестезиология и реаниматология

14.01.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

[3 I [.'¡АР Жй

Москва-2011

4841823

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Научные руководители:

Ведущее учреждение - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится «14» апреля 2011 года в «14» часов на заседании Диссертационного совета Д..850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129090., г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129090., г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З).

Автореферат разослан «11» марта 20 И г.

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Виноградов Виктор Львович Логутова Лидия Сергеевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тимербаев Владимир Хамидович Шалина Раиса Ивановна

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Список сокращений

АД ср. - среднее артериальное давление ИОПСС- индекс ОПСС

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МА - местный анестетик

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РА - регионарная анестезия

СА - спинальная анестезия

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

Ф1Ш - фетоплацентарная недостаточность ЦГД - центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ЭА - эпидуральная анестезия

Актуальность проблемы.

Акушерские операции, особенно абдоминальное родоразрешение, по

скоротечности развивающихся и кардинально меняющихся клинических ситуаций являются одиими из наиболее трудных для обезболивания.

Анестезиологическое пособие в акушерской практике имеет свои особенности, которые заключаются в выборе оптимального метода обезболивания в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода. Исходя из этого, фармакологические средства и способы обезболивания, применяемые при родоразрешении, втом числе и при операции кесарево сечение, должны бьггь максимально безвредными для матери и плода. Необходимо учитывать физико-химические свойства анестетиков, их проницаемость через маточно-плацентарный барьер, период полувыведения из организма. Родоразрешение пацепток с экстрагенитальной патологией требует выбора метода анестезиологического пособия с учетом характера сопутствующего заболевания для предотвращения срыва компенсации и развития критического состояния, то есть крайней степени патологии и резко нарушенной ауторегуляции.

Недостаточная защита от операционной травмы и ощущения боли во время операции может иметь далеко идущие последствия для физиологического состояния роженицы, так как неадекватная анестезия, в лучшем случае, вызывает неприятные ощущения у пациентки, а в худшем, приводит к развитию шока той или иной степени выраженности, вызывая срыв всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге нарушения органного и системного характера и, конечно же, отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом [Зильбер А.П.,2008_г.; Овечкин_А.М., 2006_г.].

Преимущества РА перед общей в акушерской практике не вызывают сомнений. В настоящее время для обезболивания самопроизвольных родов и операции кесарева сечения применяются такие ее разновидности как спинальная и эпидуральная анестезия, каждая из которых не лишена как преимуществ, так и недостатков.

Сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезий демонстрирует простоту исполнения, быстроту развития блока, эффективность, минимальный риск токсичности и экономическую выгоду спинальной анестезии (СА). Эпидуральная анестезия (ЭА) создает условия для управления блоком по глубине, уровню и продолжительности, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет расширить возможности обеих блокад. Ее преимущества заключаются как в оптимальном техническом решении (возможность из одного доступа выполнить субдуралъную и эпидуралъную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства. Данные отечественной и зарубежной литературы показывают, что мнения об эффективности и приемлемости методов регионарной анестезии при кесаревом сечении в различных акушерских ситуациях до настоящего времени противоречивы, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Основной целью её явилось оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарево сечение для улучшения исходов для матери и плода.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

• изучить влияние различных методик регионарной анестезии на показатели центральной и периферической гемодинамики,

• провести сравнительную оценку необходимого количества анестетика и объема инфузионной терапии при различных методах регионарной анестезии,

• оценить эффективность защиты организма матери от хирургического стресса при регионарной анестезии во время операции кесарево сечение на основании динамики концентрации кортизола.

• изучить воздействие различных методов регионарной анестезии на плод и новорожденного.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное изучение изменений основных показателей центральной и периферической гемодинамики при КСЭА, СА и ЭА во время операции кесарево сечение. Проанализирована эффективность антистрессовой защиты пациенток путем изучепия колебаний уровня концентрации кортизола матери и новорожденного. Выявлены особенности адаптации новорожденных при различных видах РА.

Практическая значимость.

Разработана методика КСЭА позволяющая уменьшить вероятность токсического действия МА и выраженность гемодинамических нарушений на фоне симпатической блокады для улучшения исходов абдоминального родоразрешения матери и плода.

Внедрение результатов работы.

Предложенная методика КСЭА используется в практической работе акушерских клиник ГУЗ «МОНИИАГ», родильных домах Московской области.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были обсуждены на:

• Заседании Ученого совета МОНИИАГ, Москва, 2010 г.

• XI съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 23-26 сентября, 2008г

• Межрегиональной научно-практической конференции Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа, Москва, 10-11 декабря 2009 г.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. КСЭА дает преимущества по сравнению с ЭА во времени развития адекватной анестезии (6,2±0,12 против 11,5±0,45 мин) при значительно меньшем расходе МА, что позволяет рекомендовать методику КСЭА при проведении экстренных операций в акушерстве.

2. Изменения гемодинамики на фоне РА при абдоминальном родоразрешении однонаправлены и заключаются в умеренном увеличении СИ с одновременным снижением ИОПСС и АД среднего, увеличением ЧСС при СА.

3. Разработанная методика КСЭА позволяет снизить инфузионную нагрузку и уменьшить использование адреномиметиков и кардиотоников при операции кесарева сечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 77 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики материала и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 92 наименования отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

Работа проведена в акушерских клиниках ГУЗ « МОНИИАГ». Всего обследовано 74 пациентки в возрасте от 21 до 39 лет, которые были родоразрешены абдоминальным путем в плановом и экстренном порядке.

В зависимости от варианта проводимой анестезии пациентки были распределены на 3 группы.

Группа А—комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА).

Группа Б — эпидуральная анестезия (ЭА).

Группа В — спинальная (субарахноидальная) анестезия СА.

Распределение пациенток по конституцианальным признакам, физикальному статуса по ASA отображены в таблице 1.

_Таблица!

КОНСТИТУЦИАНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ, ФИЗИКАЛЬНЫЙ СТАТУС ПО ASA У ПАЦИЕНТОК ПО ГРУППАМ (Mim)_

Группа А (н=35) Группа Б (н=22) Группа В (л=17)

Возраст, (лет) 28±3,7 26,8±5,25 27,5±4,65

Масса тела, (кг) 84,3±2,65 82,9±3,47 67,6±2,43*,**

Рост (см) 164,8±1,09 167,8±1,52 163,1±1,67

Площадь тела

(м2) 1,9±0,03 1,9±0,04 1,7±0,04

П — 13 (37%) 11-8(35%) 11-6(38%)

АБА III - 22 (63%) 111-14(65%) га— Ii (62%)

р<0,05

*— по сравнению с группой «А». ** — по сравнению с группой «Б»

Характеристика исследуемых групп по характеру течения беременности представлена в таблице 2.

Т а б л и и а 2

СРЕДНИЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ, ПАРИТЕТ, НАЛИЧИЕ ГЕСТОЗА И ФИН ИО ГРУППАМ

Группа А (и=35) Группа Б (и=22) Группа В (л=17)

Срок гестации (недель) 38 39 39

Первородящие 15(50%) 12 (55 %) 5 (29 %)

Повторнородящие 20 (57,2 %) 10 (45 %) 12 (71 %)

Наличие гестоза 16 (45,7 %) 8 (40 %) 3(17%)

Наличие ФПН 12 ( 34,2 %) 5 (25 %) 5 (29 %)

Среди показаний к плановому кесареву сечению преобладали рубец на матке, гестоз и эксрагенитальная патология. При остром страдании плода родоразрешение производили в условиях CA или КСЭА. Во всех группах среди показаний к операции встречались аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родозбуждения) (см. таблицу 3).

Наиболее частой экстрагенитальной патологией являлись эндокринные заболевания, ожирение, артериальная гипертензия, врожденные и хронические заболевания почек, неврологическая патология (остеохондроз, сколиоз, кифосколиоз). Из представленных данных видно, что у 70-80 % пациенток беременность развивалась на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии. Характер сопутствующих заболеваний у пациенток исследованных групп отражен в таблице 4.

Методы анестезиологического обеспечения

Премедикация:

На ночь накануне операции у пациенток оперируемых в плановом порядке: феназепам 1мг и ранитидин 300 мг перорально. За 30-40 до операции гистадил 200 мг, церукал 20 мг — внутривенно, 0,ЗМ цитрат натрия 30,0 мл перорально.

У пациенток, оперируемых в экстренном порядке, ограничивались введением гистадила 200 мг, церукала 20 мг — внутривенно, 0,ЗМ цитрата натрия 30,0 мл перорально непосредственно перед операцией.

На операционном столе использовали положение Фовлера. Для профилактики аортокавальной компрессии операционный стол поворачивали влево на 30°.

ТаблицаЗ

ПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

Группа А Группа Б Группа В

ПЛАНОВЫЕ (и=35) («=22) (п=17)

Травмы в анамнезе, врожденные

аномалии строения костного таза 2 (6,5%) - —

Рубец на матке 9 (29%) 3 (16,7%) 6 (43%)

Аномалии развития мочеполовой

системы и пластические операции на

матке, влагалище в анамнезе — — 1(7%)

Многоплодная беременность 2 (6,5 %) —

Экстрагенитальная патология

(сердечно - сосудистые заболевания,

заболевания ЦНС, сахарный диабет,

патология щитовидной железы,

миопия 9 (29 %) 6 (33,3%) 5 (38%)

Гестоз 9 (29%) 7 (38,9%) 2 (14%)

Множественная миома матки — 2(11,1%) —

ЭКСТРЕННЫЕ — — —

Слабость родовой деятельности 1 (25%) 2 (50%) —

Дородовое излитие околоплодных вод — 2 (50%) 2 (75%)

Острая гипоксия плода 3(75%) — 1 (25%)

Т а б л и ц а 4

СТРУКТУРА ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ______

Группа А Группа Б Группа В

Сопутствующие заболевания (п=35) (и=22) («=17)

Эндокринная патология 8 (22,8%) 4(18,2%) 3 (17,6%)

Заболевания органов дыхания

(бронхиальная астма, хронический

бронхит) 2 (5,7%) 2(9,1%)

Артериальная гипертензия 6(17,1%) 2(9,1%) 4 (23,5%)

Пороки сердца 3 (13,6%)

Ожирение 6(17,1%) 2 (9,1%) 2(11,8%)

Неврологические заболевания 2 (5,7%) 2 (9,1%) 2(11,8%)

Патология мочевыводящей системы

(хронический пиелонефрит,

аномалии развития) 2 (5,7%) 2 (9,1%) 3 (17,6%)

Без патологии 9 (25,7%) 5 (22,7%) 3 (17,6%)

После пункции периферической вены всем пациенткам до выполнения анестезии стандартно переливали 400,0 кристаллоидов. В дальнейшем артериальную гипотензию (систолическое АД менее 100 мм.рт.ст.) корригировали увеличением темпа инфузии и введением эфедрина по 5 - 10 мг внутривенно. Спинальная анестезия (группа В).

Люмбальпую пункцию осуществляли в поясничном отделе на уровне Li -Ьз по стандартной методике. Для этого использовали иглу «Spinocan» 27 G фирмы «В Braun».

После получения ликвора эндолюмбально вводили 15 мг изобарического 0,5% бупивакаина (Анекаин «Плива» Загреб. Республика Хорватия). Эпидуральная анестезия (группа Б).

По стандартной методике осуществляли катетризация эпидурального пространства на пояснично-грудном уровне с последующим введением изобарического 0,5% бупивакаина дробно по 10 мг до достижения сенсорной блокады на уровне ТЪб. Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия (группа А).

Использовали набор для спинально - эпидурапьной анестезии фирмы «Portex», в который входит: игла для эпидуральной анестезии (Tuohy) 18 G размера 105><1,6 мм, игла для спинальной анестезии («Pencil Point») 26 G размера с наружным диаметром 0,46 мм.

После местной анестезии кожи и подлежащих тканей в межпозвонковом промежутке L2-3 производили прокол и вводили иглу Tuohy. Дальнейшее продвижение иглы контролировали методом «утраты сопротивления». После положительного теста утраты сопротивления дальнейшее продвижение иглы прекращали, в просвет эпидуральной иглы вводили иглу для CA. При прохождении спинальной иглы через изгиб иглы Tuohy определяется легкое сопротивление, после чего игла для спинальной анестезии попадает в эпидуральное пространство. Второе сопротивление определяется при контакте спинальной иглы с твердой мозговой оболочкой, пункция которой сопровождается характерным "щелчком", после этого кончик спинальной иглы оказывается в субарахноидальном пространстве. Дальнейшее продвижение иглы обычно не встречает сопротивления. Подтверждением правильного расположения спинальной иглы служит появление через 10-30 секунд после пункции ликвора в прозрачной канюле.

После получения ликвора вводили расчетную дозу изобарического 0,5% бупивакаина (Анекаин «Плива» Загреб. Республика Хорватия). Спинальную иглу удаляли, катетеризировали эпидуральное пространство в краниальном направлении.

При необходимости эпидуральный компонент анестезии обеспечивался интраоперационно введением того же анестетика по 10 мг дробно.

Во всех группах после извлечения плода для устранения эффекта «присутствия пациентки на операции» проводилась седация реланиумом в дозе 5-10 мг. Для определения границ распространения анестезии и эффективности блока использовали стандартный протокол с регистрацией латентного периода развития анальгезии, анестезии и моторной блокады. Об уровне распространения сегментарной анестезии судили путем постоянного исследования зоны исчезновения "холодовой" чувствительности. При изучении скорости распространения анестезии определяли сегментарный уровень утраты кожной чувствительности к кубику льда. Исследование проводили с минутным интервалом после выполнения спинального компонента анестезии.

В ходе исследования регистрировали дозы вводимых анестетиков, объем инфузионной терапии и расхода эфедрина.

Методы исследования

Методика исследования заключалась в динамической оценке функционального состояния главных жизненных систем организма перед операцией, на основных этапах анестезии:

I - исходно перед началом анестезии;

II - максимальный эффект анестезии (начало операции);

III - сразу после извлечения плода;

IV - окончание операции.

Методы изучения центральной гемодинамики.

• регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС;

• измерение артериального давления— АДсис, АДдиа, АДср;

• периферическая пульсоксиметрия — Sp02; Монитор CMS (Agilent Technologies — Германия).

Для определения параметров ЦГД нами использовался метод эхокардиографии. Исследование осуществлялось с помощью ультразвукового сканера «Fucuda-2000» (Honda Electronics—Япония) путем измерения конечного систолического (КСР) и конечного диастолического (КДР) размеров полости левого желудочка, датчик устанавливали в I стандартной позиции.

Далее определяли объем полости левого желудочка в систолу (КСО) и диастолу (КДО) по формуле Teicholz и соавт. (1976). Исходя из абсолютных значений - конечного диастолического и конечного систолического объемов полости, рассчитывали величину ударного объема: УО = КДО - КСО.

Для дальнейших расчетов использовали индексированные показатели относительно площади поверхности тела пациенток.

Ударный индекс (УИ):

yH=YO/S (мл/м2)

Сердечный индекс (СИ):

СИ = УИ х ЧСС (л/мин/м2),

где ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту.

Индекс общего периферического сопротивление сосудов: ИОПСС = (АДср X 1333 X' 60)/ СИ (дин.с/см"5/м2)

где АДср - среднее динамическое давление (в мм рт. ст.); СИ - сердечный индекс;

1333 - коэффициент для перевода мм рт. ст. в дины; 60 - число секунд в минуте.

Методы исследования уровня кортизола в плазме крови

Определение гормональных показателей проводилось в лаборатории перинатальной диагностики ГУЗ «МОНИИАГ» старшим научным сотрудником С.А.Витушко методом радиоиммунного анализа с использованием наборов фирмы Zmmunotech (Чехия). Обсчет проводился на гаммосчетчике MINIGAMMA (LKB, Финляндия).

Мы исследовали уровень кортизола в плазме беременных до анестезиологического пособия, на момент начала операции (максимальный эффект анестезии), сразу после извлечения ребенка, в конце операции. Изменение величины показателя в течение операции происходило в зависимости от выбранного метода анестезии и от исходного значения параметра до начала обезболивания.

Методы статистической обработки

Результаты исследований подвергались математической обработке стандартным методом вариационной статистики с вычислением Т-критерия Стьюдента для парного сравнения (пакет программ «Microsoft Exel»). Различие считалось достоверным при р<0,05.

Результаты собственных исследований.

В ходе исследования нами получены результаты изменения основных показателей гемодинамики (ЧСС, АДср, УИ, СИ, ИОПСС), которые отражены на рисунках 1,2, 3,4, 5. ЧСС (сокр/мин)

■А

100 -

-г

.'I

-а -Б В

А—Ё6,0±1,53 Б — 78,4±4,21

a _ в« ш со

SO -

80 -

70

II

111

IV Этапы

Рисунок 1. Динамика ЧСС по группам на этапах исследования.

р<0,05

* — по сравнению с предыдущим этапом. ТТ — между группами Б и В ** — по сравнению с исходным этапом. ▼▼▼ — между группами А и В

АДср (мм.рт.ст.)

95

85

75

А — 94,1+1,82 | Б —93,8±2,67

А —84,5+1,5* Б — 85,5±2,74 * В — 84,9+1 ,21*

-А-А

-и -б

• с В

-А—84 ¡8+0-,8 8-' Б — 87,8+2,41 В —84,6+0,88*

- Д —81,8±1,02" 1 Б — 84,3+2,22 ** В —79,0+1,52*"

I

III

•V Этапы

Рисунок 2. Динамика АДср по группам на этапах исследования

р<0,05

- по сравнению с предыдущим этапом;'

- по сравнению с исходным этапом.

УК (мл!«*) 50 т......

45

40

35-

30

А — 37,7+2,41 Б—37,7±2Д14

В-зЧШз

А—40,8+2,46 Б—41Д+2.32 "в—"зз,51г;4аг"

-¡а - б

В

- - - А ^¥40,2+1,65 Б —[43,4±2,53 -334*1,66- -в —з&,6±2Д«

5—40,0+1,39

6—38,1+2,26

1 1) III

Рисунок 3. Динамика УИ по группам на этапах исследования

IV Этапы

СИ (л/мик/м2)

Рисунок 4. Динамика СИ по группам на этапах исследования

р<0,05

*— по сравнению с предыдущим этапом;

иопсс

(дин-с/см^-м-2) -А—А

Рисунок 5. Динамика ИОПСС по группам на этапах исследования

р<0,05;

*— по сравнению с предыдущим этапом; **— по сравнению с исходным этапом

Расход анестетиков, объема инфузионной терапии и изменения концентрации кортизола в крови пациенток на этапах исследования во время

абдоминального родоразрешения при использовании различных метод региональной анестезии.

В ходе исследования установлено, что расход бупивакаина оказался наиболее высоким в группе Б (1,2±0,057 мг/кг), что достоверно отличалось от расхода в группе А (0,18±0,022мг/кг) и группе В (0,23±0,009). При этом в группе В расход достоверно оказался выше, чем в группе А (рис.6).

Бупивакаин мг/кг

0,5

0,18±0,022

Пруппа'Зй

0,23±0,009>

I

Группа В

Рисунок 6. Расход бупивакаииа по группам

р<0,05 *— по сравнению с группой А; * * — по сравнению с группой Б.

Темп инфузионной терапии оказался наиболее низким в группе А (7,2±0,80мл/кг/ч), что достоверно отличалось от такого же показателя в группе В (9,7±0,79мл/кг/ч), но не в группе Б (9,3±0,75мл/кг/ч). Достоверного различия между группами Б и В не отмечено (рис.7).

мл/кг/ч

9,3±0,75

7,2±0,8

Т

р ь

щ л

■-. -г-.;— Л ■

Рисунок 7. Темп инфузионной терапии в ходе операций по исследуемым группам.

р<0,05; * — по сравнению с группой А

эфедрин мг/кг

0,38±0,032 " **

0,4-------------------------------------------------------Х------

Рисунок 8. Расход эфедрина в ходе операций по группам

р<0,05;

*— по сравнению с группой А; **— по сравнению с группой Б

Одновременно отмечено, что общая доза эфедрина, затраченная для поддержания АД, достоверно различалась между всеми группами. В группе А она составила 0,21±0,015 мг/кг, в группе Б — 0,15±0,024 мг/кг, в группе В — 0,38±0,032 мг/кг (рис.8).

Сравнительная характеристика изменения уровня стресс-гормонов во время кесарева сечения в условиях СА, ЭА и КСЭА.

Изучение динамики изменения концентрации кортизола в плазме пациенток показало, что в ходе всей операции его уровень постепенно повышался во всех группах, но достоверное различие по сравнению с исходными значениями отмечено только по окончанию операции (рис.9). Достоверного отличия между группами - также не было.

Кортизол (нмоль/л)

Группа А -в • Группа Б - Группа В

Б —1061,2+110,13 В —1106,1±130,78

А —960,6181,30

1100

800-

В —726,3167,25

500

II

III

N Этапы

Рисунок 9. Динамика изменения концентрации кортизол а плазмы по группам на этапах операции.

р<0,05

*— по сравнению с предыдущим этапом; **— по сравнению с исходным этапом. Обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что гемодинамический профиль имел сходную динамику во всех трех группах. На I этапе (исход) у всех пациенток зарегистрирован умеренный гипердинамический тип кровообращения, без наличия статистической достоверности между группами ни по одному из изучаемых параметров. На последующих этапах исследования отмечались однонаправленные изменения гемодинамики. Эти изменения характеризовались умеренным увеличением СИ, с одновременным снижением ИОПСС и ДЦср. К этапу 1П (извлечение плода) во всех группах отмечено достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходом. Следует отметить, что наиболее значительные изменения произошли на III этапе в группе В. Отмечалось достаточно выраженное снижение ИОПСС на 28,7% (р<0,05), что компенсировалось увеличением СИ на 9% (р<0,05) в основном за счет увеличения ЧСС на 10,8% (р<0,05). В этой же группе на III этапе отмечались и самые низкие показатели

АДср, которые достоверно отличались как от исходных значений (11,1%), так и от значений предыдущего этапа (7%).

На IV этапе исследования (окончание операции) показатели центральной гемодинамики достоверно между группами не различались.

Анализируя полученные результаты исследований, следует отмстить, что ни в одной из групп нами не зафиксировано критических изменений показателей гемодинамики. Данное обстоятельство вполне объяснимо эффектом инфузионного обеспечения и применением а-р симпатомиметика эфедрина гидрохлорида. Характерно, что наименьшее количество эфедрина гидрохлорида (0,15±0,024 мг/кг) в ходе операции было использовано в группе Б —ЭА, а наибольшее (0,38±0,032 мг/кг) в группе В — СА (р<0,05). И тем не менее, как уже отмечено выше, на этапе извлечения плода самые низкие цифры АД ср. и ИОПСС зарегистрированы именно в группе В.

В группе А расход эфедрина в среднем составил 0,21±0,015 мг/кг, что достоверно отличалось от расхода в группах Б и В. Темп инфузионной терапии так же ожидаемо был наиболее высоким в группе В (9,7±0,79 мл/кг/ч) по сравнению с группой А (р<0,05).

Адекватность проведенной анестезии во всех группах подтверждается изучением динамики уровня кортизола на этапах операции. Отмечено, что хотя он и имел тенденцию к росту, достоверный характер различия уровня кортизола плазмы по сравнению с исходными значениями (этап I) достиг только в конце операции. Статистически достоверной разницы между группами не отмечено.

Расчет необходимой для адекватной анестезии дозы МА выявил, что в каждой группе было затрачено достоверно различающееся между собой количество МА.(В группа «А» — 0,18±0,022 мг/кг, в группе «Б» — 1,2±0,057 мг/кг, в группе «В» — 0,23±0,09 мг/кг.) Наибольшее количество МА использовано при ЭА и наименьшее при КА.

Таким образом, стабильные показатели основных параметров ЦГД на фоне проводимой сбалансированной инфузионной терапии и введения эфедрина гидрохлорида, позволяет заключить, что КСЭА, ЭА и СА являются эффективными и безопасными методами анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении. Однако следует также отметить, что при использовании СА происходит достаточно выраженное снижении ИОПСС. Это предъявляет повышенное требование к сердечно-сосудистой системе пациенток, которым планируется проведение

операции. Отсутствие учета указанных обстоятельств может привести к декомпенсации кровообращения у пациенток с гестозом, кардиологической патологией.

Следует отметить, что хотя КСЭА и ЭА по гемодинамическому профилю проходили практически одинаково, и при ЭА количество эфедрина гидрохлорида, потребовавшегося на поддержание заданных параметров гемодинамики, расходуется достоверно меньше, тем не менее, КСЭА дает существенные преимущества во времени развития адекватной анестезии (6,2±0,12 против 11,5±0,45 мин) при меньшем расходе МА, что позволяет рекомендовать методику КСЭА для экстренного абдоминального родоразрешения.

Особенности течения раннего неонаталыюго периода в зависимости от метода анестезии во время кесарева сечения.

Объективная оценка состояния новорожденного на первых минутах жизни также является критерием адекватности способа родоразрешения и оказанного при этом анестезиологического пособия. Проанализировав состояние детей по шкале Апгар, мы не получили достоверных отличий между группами новорожденных в зависимости от метода РА.

В результате проведенного исследования не выявлено отрицательного влияния РА на состояние большинства новорожденных сразу после извлечения, что подтверждено высокой оценкой физикального статуса детей в первые минуты жизни неонатологом, исследованием стрессовых гормонов и неосложненным течением раннего неонательного периода, о чем свидетельствовала своевременная выписка детей из стационара. Во всех трех группах имело место рождение детей, состояние которых в первые минуты жизни оценено по шкале Апгар на 7 - 8 баллов (23 % в группе А, 18,2 % в группе Б, 24,5 % в группе В). Тяжесть состояния этих новорожденных определялась экстрагенитальной патологией матери, осложнениями беременности, определенными затруднениями во время извлечении плода при аномалиях развития матки. Чаще всего имело место хроническое страдание плода в течение беременности, связанное с тяжелой экстрагенитальной патологией, гестозом, ФПН. Некоторые пациентки были родоразрешены в связи с нарастанием тяжести гестоза, ухудшением состояния плода.

Группа А Группа Б Группа В

Рисунок 10. Оценка состояния новорожденных по шкале Ангар на 1-й и 5-й минуте по группам

р<0,05; *—по сравнению 1-й и 5-й минутами.

В процессе постнатальной адаптации новорожденных активно участвует система

гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. Наибольшее значение придается

кортизолу, так как кортикостероиды способствуют активации сурфактантной системы

легких, мобилизуют энергетические ресурсы впервые минуты жизни новорожденного.

Полученные нами результаты исследования уровня кортизола не имели отличий при

различных методах обезболивания операции и свидетельствовали об отсутствии

тяжелого интранатального стресса у плода (рис.11).

Группа А Группа Б Группа В

Рисунок 11. Уровень кортизола в крови новорожденных по группам.

Таким образом, по результатам исследования клинического состояния новорожденных и концентрации кортизола в крови детей нами установлено, что ни один из изученных методов анестезии (КСЭА, ЭА, СА) не обладает негативным влиянием на новорожденного.

ВЫВОДЫ.

1. Все используемые в акушерской анестезиологии методы регионарной анестезии обладают одинаковыми стресс-протекторными свойствами, о чем свидетельствует отсутствие выраженной кортизолемии.

2. Регионарная анестезия не оказывает негативного влияния на новорожденного.

3. Преимущества комбинированной спинально - эпидуральной анестезии перед эпидуральной состоит в быстром развитии высокой блокады болевой чувствительности с использованием меньших доз анестетика, что снижает риск развития токсических реакций у матери и плода.

4. Преимущества комбинированной спинально - эпидуральной анестезии перед спинномозговой заключаются в возможности пролонгировать анестезию интраоперационно и в послеоперационном периоде. Для стабилизации кровообращения не требуется массивной инфузионной поддержки и применения большого количества симпатомиметиков (темп инфузии меньше на 22% и дозы эфедрина ниже на 45%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осуществлении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии следует отдавать предпочтение односегментарному методу, связанному с меньшей вероятностью осложнений при спинальной пунхции и катетеризации эпидурального пространства. Уровень люмбальной пункции не должен быть выше третьего поясничного сегмента спинного мозга.

2. С целью снижения вероятности общерезорбтивного действия местных анестетиков оправдано уменьшение расчетной дозы препаратов. При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с целью снижения общерезорбтивного действия местного анестетика оправдано уменьшение расчетной дозы до 0,18±0,022 мг/кг бупивакаина.

3. Для профилактики гемодинамических растройств на фоне симпатической блокады при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пет показаний для массивной инфузионной терапии. Предварительная оценка показателей ЦГД с помощью эхокардиографии, устранение аорто - кавальной компрессии позволяют значительно уменьшить объем инфузии и исключить профилактическое использование кардиотоников и вазапрессоров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новикова C.B. Применение субдурально-эпидуралыюй анестезии при родоразрешепии беременных с фетоплацентарной недостаточностью / C.B. Новикова, Л.И. Федосенко, А.Н. Аксенов, Т.В. Давыдова // Материалы 4-го Всероссийского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М., ЦДХ, 2002 - С. 480.

2. Федосенко Л.И. Оптимизация анестезиологического обеспечения кесарева сечения / Л.И. Федосенко, В.А. Бабаев, Л.С. Логутова, Н.М.Мазурская // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов ц реаниматологов - Омск, 2002 - С.57.

3. Федосенко Л.И. Применение субдурально-эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения / Л.И. Федосенко, Н.М. Мазурская, В.А. Бабаев, A.A. Дурова // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - М., 2002 -Ч.1.- С 624.

4. Федосенко Л. И. Влияние различных методов регионарной анестезии на состояние новорожденных после кесарева сечения / Л.И. Федосенко, Л.С. Логутова Л. С., Аксенов А. Н., С.А.Витушко, Ю.Б.Котов // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии: Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2005 - С. 207 - 208.

5. Федосенко Л. И. Состояние симпато-адреналовой системы при абдоминальном родоразрешении на фоне спинально-эпидуральной анестезии / Л.И. Федосенко, Л.С. Логутова, Ю.В. Земсков, С.А. Витушко, Ю.Б. Котов // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.,2005 - С. - 270.

6. Федосенко Л.И. Применение спинально-эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении / Л.И. Федосенко, Л.С. Логутова, В. Л. Виноградов, А. А. Дурова. // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. Материалы П съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа. М., 2005 - С. 117-118.

7. Федосенко Л.И. Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении / Л.И. Федосенко, Л.СЛогутова, В.Л. Виноградов. //

Материалы XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. - Ст-П., 2008-С. 274.

8. Федосенко Л.И. Комбинированная спинально - эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении / Л.И. Федосенко, Л.С. Логутова, В.Л. Виноградов. // Материалы Межрегиональной научно - практической конференции Ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального Округа. М., 2009 - С. 21 -23.

9. Федосенко Л.И. Регионарные блокады при абдоминальном родоразрешении / Л.И. Федосенко, Л.С. Логутова, В.Л. Виноградов. // Российский вестник акушера -гинеколога. -2011.-Т. 11. - .№ 1.-С. 31 -34.

10. Krasnopolsky V.I. Combined subduraly-epiduraly anesthesia at operation cesarean section V.I. Krasnopolsky, V.A. Babaev, L.I. Fedosenko // 16-th European Congress of Obstetrics and Gynaecology (EAGO/EBCOG) - Malm6. Sweden, 2001 - P. 55.

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Акушерские операции, особенно' абдоминальное родоразрешение, по скоротечности развивающихся и кардинально меняющихся клинических, ситуаций представляются одними из наиболее трудных для обезболивания.

Анестезиологическое пособие в акушерской практике имеет свои особенности, которые заключаются в выборе оптимального метода обезболивания при абдоминальном родоразрешении в зависимости от срока беременности, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, внутриутробного состояния плода. Исходя из этого, фармакологические средства и способы обезболивания, применяемые при операции кесарева сечения, должны быть максимально безвредными для матери и плода. Необходимо учитывать физико-химические свойства анестетиков, их проницаемость через маточно-плацентарный барьер; период полувыведения из организма. Родоразрешение паценток на фоне экстрагенитальной патологии требует выбора метода анестезиологического пособия с учетом характера сопутствующего заболевания для предотвращения срыва компенсации и развития критического состояния, то есть крайней степени патологии и резко нарушенной ауторегуляции.

Недостаточная защита от операционной травмы и ощущения боли во время операции может иметь далеко идущие последствия для физиологического состояния роженицы, так как неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациентки, а в худшем приводит к развитию шока, той или иной степени выраженности, вызывая срыв всей стройной системы адаптационных механизмов, что обуславливает в итоге нарушения органного и системного характера и, конечно же, отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического г лечения в целом [Зильбер А.П.,2008г.; ОвечкинА.М., 2006г.].

Преимущества регионарной анестезии перед общей в акушерской практике не вызывают сомнений'. В настоящее время для обезболивания самопроизвольных родов и операции кесарева сечения применяются такие ее разновидности как спинальная и эпидуральная анестезия, каждая из которых не лишена как преимуществ так и недостатков.

Сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии демонстрирует простоту исполнения, быстроту развития блока, эффективность, минимальный риск токсичности и экономическую выгоду спинальной анестезии (СА). Эпидуральная анестезия (ЭА) создает условия для управления блоком по глубине, уровню и продолжительности, а также для эффективного послеоперационного обезболивания.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет расширить возможности обеих блокад. Ее преимущества заключаются как в оптимальном техническом решении (возможность из одного доступа выполнить субдуральную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, который подразумевает использование каждого вида блокады на том этапе обезболивания, когда в большей степени необходимы его положительные свойства. Данные отечественной и зарубежной литературы показывают, что мнения об эффективности и приемлемости методов регионарной анестезии при кесаревом сечении в различных акушерских ситуациях до настоящего времени противоречивы, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы

Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарево сечение для улучшения исходов для матери и плода.

Задачи исследования

1. Изучить влияния различных методов региональной анестезии (спинальной, эпидуральной, спинально-эпидуральной) на показатели центральной и периферической гемодинамики во время абдоминального родоразрешения.

2. Провести сравнительную оценку необходимого количества анестетика и объема инфузионной терапии при различных методах регионарной анестезии.

3. Оценить эффективность защиты организма матери от хирургического стресса при регионарной анестезии во время операции кесарево сечение на основании динамики концентрации кортизола.

4. Изучить воздействие различных методов регионарной анестезии на плод и новорожденного.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное изучение изменений основных показателей центральной и периферической гемодинамики при КСЭА, СА и ЭА во время операции кесарево сечение. Проанализирована эффективность антистрессовой защиты пациенток путем изучения колебаний уровня концентрации кортизола матери и новорожденного. Выявлены особенности адаптации новорожденных при различных видах РА.

Практическая значимость Разработана методика КСЭА позволяющая уменьшить вероятность токсического действия МА и выраженность гемодинамических нарушений на фоне симпатической блокады для улучшения исходов абдоминального родоразрешения матери и плода.

ВЫВОДЫ

1. Все используемые в акушерской анестезиологии методы регионарной анестезии обладают одинаковыми стресс-протекторными свойствами, о чем свидетельствует отсутствие выраженной кортизолемии.

2. Регионарная анестезия не оказывает негативного влияния на новорожденного.

3. Преимущества комбинированной спинально - эпидуральной анестезии перед эпидуральной состоит в быстром развитии высокой блокады болевой чувствительности с использованием меньших доз анестетика, что снижает риск развития токсических реакций у матери и плода.

4. Преимущества комбинированной спинально - эпидуральной анестезии перед спинномозговой заключаются в возможности пролонгировать анестезию интраоперационно и в послеоперационном периоде. Для стабилизации кровообращения не требуется массивной инфузионной поддержки и применения большого количества симпатомиметиков (темп инфузии меньше на 22% и дозы эфедрина ниже на 45%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии следует отдавать предпочтение односегментарному методу, связанному с меньшей вероятностью осложнений при спинальной пункции и катетеризации эпидурального пространства. Уровень люмбальной пункции не должен быть выше третьего поясничного сегмента спинного мозга.

2. С целью снижения вероятности общерезорбтивного действия местных анестетиков оправдано уменьшение расчетной дозы препаратов При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с целью снижения общерезорбтивного действия местного анестетика оправдано уменьшение расчетной дозы до 0,18±0,022 мг/кг бупивакаина.

3. Для профилактики гемодинамических растройств на фоне симпатической блокады при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии нет показаний для массивной инфузионной терапии. Предварительная оценка показателей ЦГД с помощью эхокардиографии, устранение аорто -кавальной компрессии позволяют значительно уменьшить объем инфузии и исключить профилактическое использование кардиотоников и вазапрессоров.