Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

004614809

РЯБОВ Андрей Львовнч

РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ОСЛОЖНЁННОЙ РАНЕВОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕН 2010

Москва - 2010

004614809

Работа выполнена на кафедре хирургических инфекций Института усовершенствования врачей при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова Росздрава»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

АРТЕМЬЕВ

Александр Александрович,

Государственный институт усовершенствования врачей МОРФ

Евгений Борисович,

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова Росздрава»

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан « 03 »ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

доктор медицинских наук, профессор

ЖИБУРТ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Огнестрельные повреждения конечностей доминируют в структуре боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя , по данным Э.А. Нечаева с соавт. (1994) и П.Г. Брюсова с соавт. (2008) от 50 до 70%. Общая летальность при ранениях с переломами конечностей колеблется от 2,9% при изолированных переломах малоберцовой кости до 9,1% при огнестрельных переломах бедра . При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов, в особенности при анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), летальность возрастает до 13,9%, а при переломах бедра - до 21,3%. Кроме того, огнестрельные переломы осложняются остеомиелитом от 34 до 41% случаев, что существенно увеличивает сроки лечения и реабилитации данного контингента раненых.

Одной из главных тенденций в изменении характера боевой травмы в современной войне является увеличение числа сочетанных ранений, преимущественно конечностей (от 10 до 75%) с повреждением крупных кровеносных сосудов, костей и суставов. Проблема лечения огнестрельных ранений занимает центральное место в военно-полевой хирургии. Достижения современной медицины и клинический опыт последних лет не снизили ее актуальность. С каждым годом на вооружении армий появляются все новые и новые виды современного огнестрельного оружия, которое коренным образом отличается от огнестрельного оружия периода второй мировой войны. Это обусловлено тем, что улучшились баллистические свойства огнестрельных ранящих снарядов, возросла скорострельность, дальность стрельбы. Результатом такого совершенствования является возрастающая массивность повреждений, формирование обширных зон нежизнеспособных тканей и сложная конфигурация раневого канала

По данным H.A. Ефименко и Е.К. Гуманенко (2007) в современных локальных военных конфликтах инфекционные осложнения огнестрельных ран составляют более 20%. Основной целью лечения огнестрельных ран является снижение частоты гнойных осложнений, сокращение сроков лечения и уменьшение инвалидизации раненых. Основные пути решения этой проблемы заключаются в оптимизации сроков и объема хирургической обработки, уменьшении некробиотических процессов, усилении иммунологического статуса и регенераторных возможностей местных тканей раны. По мнению АЛ. Левчука (1994), В.Ф. Зубрицкого (1996) дополнение хирургических вмешательств применением регионарным внутриартериальным введения лекарственных средств, способных эффективно влиять на различные звенья клеточного метаболизма, в значительной степени улучшает исходы лечения. При этом наибольшая быстрота и стабильность клинического эффекта отмечается при регионарном внутриартериальном применении многокомпонентных растворов на основе антигипоксантов. Поскольку препараты, обладающие

ангигипоксантной и антиоксида] гпюй направленностью способны целенаправленно корригировать гипоксические расстройства в тканях, их применение путем регионарного введения позволяет сделать вывод о высокой патогенетической обоснованности данного пути введения.

Раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой огромный потенциальный резерв воюющей армии. В результате успешного лечения данной категории раненых боевые порядки действующей армии пополняются наиболее опытными и обстрелянными бойцами, и, наоборот, неудачи лечения оборачиваются для воюющего государства тяжелым бременем содержания небоеспособных и нетрудоспособных инвалидов.

Таким образом, значительный, и не имеющий тенденции к снижению, процент ранений конечностей, часто сопровождающихся раневой инфекцией и не прекращающийся поиск возможность успешного лечения данной патологии обосновывают необходимость проведения данного исследования.

Цель работы: провести морфологическую, бактериологическую и клиническую оценку эффективности регионарной внутриартериальной перфузии при комбинированном лечении огнестрельной травмы конечностей осложнённой хирургической инфекцией.

Задачи исследования:

1. На основании антологического обследования, цитоморфологического и в том числе микроструктурного исследования раневого отделяемого и самой раны установить особенности течения раневого процесса в зоне инфицированного огнестрельного ранения нижней конечности после вторичной хирургической обработки и длительной внутриартериальной регионарной перфузии.

2. Провести микробиологический мониторинг течения раневого процесса при использовании регионарной внутриартериальной перфузии в комплексном лечении огнестрельной травмы нижних конечностей осложнённой хирургической инфекцией

3. На основании оценки показателей шкал и индексов тяжести состояния пациентов провести анализ эффективности лечебных мероприятий у раненных с огнестрельными травмами конечностей осложнёнными хирургической инфекцией

4. Провести анализ ошибок и опасностей, возникающих при проведении диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств и предложить способы их профилактики.

Научная новизна:

В результате проведённого исследования разработан способ морфологической и бактериологической оценки эффективности влияния на

раневой процесс лечебной методики. На основании клинических, лабораторных, бактериологических и морфологических исследований установлен огггимальиый режим длительной внутриартериальной регионарной перфузии при комплексном лечении огнестрельной травмы конечностей.

Разработаны показания и противопоказания для применения длительной непрерывной регионарной перфузии при огнестрельных ранениях нижних конечностей.

Доказана эффективность применения регионарной перфузионной защиты свободного сосудистого косгао-мышечного аутотрансплантата и зоны сосудистого анастомоза у больных с огнестрельными переломами костей и обширными ранениями мягких тканей.

Практическая значимость:

Использование регионарной внутриартериальной перфузии, как компонента комбинированного хирургического лечения ранений конечностей позволяет существенно уменьшить число инфекционных осложнений и функциональных расстройств, значительно сократить сроки лечения.

Использование длительной регионарной перфузии конечностей позволяет статистически значимо снизить инвалидизацию у раненых с огнестрельной травмой и позволяет вернуть в строй наиболее опытный контингент военнослужащих.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику на клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва) и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ, хирургических отделений Главного клинического госпиталя Тихоокеанского флота и Главного клинического госпиталя Северного флота, Клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф.Войно-Ясенецкого ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Существующие в настоящее время методы хирургического лечения с применением длительной внутриартериальной перфузии антибиотиков и антигипоксантов позволяют военно-полевым хирургам выполнять радикальную хирургическую обработку, быстро купировать гнойные

осложнения, не опасаясь получить дефекты тканей в различных анатомических областях. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу микрохирургических и эндоваскулярных методов, такие дефекты могут быть закрыты кровоснабжаемыми комплексами тканей, в том числе и костными, из отдаленных областей.

Регионарное внутриартериальное введение лекарственных препаратов при огнестрельных и минно-взрывных ранениях нижних конечностей должно применяться при развитии грозных осложнений в виде нагноения раны, огнестрельного остеомиелита, анаэробной неклостридиальной инфекции. При неадекватном лечении перечисленные и многие другие ранние и поздние инфекционные осложнения могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до потери сегмента или всей конечности.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на всероссийских и международных научных конференциях посвященных лечению огнестрельной травмы, на заседании Московского хирургического общества (2003,2009), секции военно-полевой хирургии МХО (2002,2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 222 источников (194 отечественных и 28 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Нами проведен анализ лечения раненных, поступивших в хирургические отделения ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ» из зоны локального военного конфликта, с огнестрельными ранениями нижних конечностей. В 121 клиническом наблюдении было отмечено развитие гнойно-септических осложнений в области огнестрельной раны.

Чтобы определить эффективность длительной регионарной внутриартериальной инфузии, использовавшейся как элемент комбинированного лечения, эти раненные были разделены на две группы:

I группа (основная) - 51 (42%) пациент с инфицированным огнестрельным ранением нижней конечности, в комплексном лечении которых использовалась длительная внутриартериальная регионарная

инфузия лекарственных препаратов патогенетического направленного действия.

II группа (контрольная) - 70 (58%) пациентов с инфицированным огнестрельным ранением нижней конечности, лечение которых проводилось традиционными методами.

Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, сроками поступления в стационар, характеру и объему травматических повреждений. Распределение раненых по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 2.1

Распределение больных по возрасту

Возросшая группа Возраст (лет) Основная группа Контрольная группа Всего

Молодые 18-29 Средний возраст 30-44 40 (78%) 11(22%) 53 (75%) 17(25%) 93 (77%) 28 (23%)

Итого ... 51 70 121 (100%)

Все пациенты основной и контрольной групп были мужчины в возрасте от 18 до 43 лет. Распределение раненных по характеру и объему травматических повреждений представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение раненных по характеру и объему травматических _повреждений_

Характер повреждений конечностей I группа II группа

п % п %

Открытые огнестрельные пулевые (осколочные) слепые ранения бедра с обширным повреждением мягких тканей, осложненные А.Н.И. 14 28 18 26

Открытые огнестрельные пулевые (осколочные) сквозные ранения бедра с огнестрельным переломом бедренной кости и обширным повреждением мягких тканей осложненные гнойной инфекцией и околораневой флегмоной 19 37 25 36

Открытые огнестрельные пулевые (осколочные) сквозные ранения голени с огнестрельным переломом берцовых костей и обширным повреждением мягких тканей осложненные гнойной инфекцией 18 35 27 38

Итого... 51 100 70 100

Наибольшую группу составили раненые с сквозными огнестрельными ранениями бедра и голени, таких пациентов было 77. При этом огнестребльные переломы голени встречались чаще чем бедра - 37 и 26% соответственно. Анаэробная неклостридиальная инфекция осложняла течение раневого процесса в 26,4% случаев и встречалась поч-ш в четыре раза реже, чем гнойная инфекция. Огнестрельные переломы нижних конечностей были у 89 раненых, при этом в 60 случаях их течение осложнилось остеомиелитом. Характер ранений и их клиническое течение в контрольной группе были сходными с больными основной группы.

При анализе контингента было установлено, что наибольшее количество раненых составляли военнослужащие по призыву - 76%.

Средний возраст у этой категории раненых составлял 19+1 лет.

В связи с тем, что часть раненых была доставлена на этап специализированной хирургической помощи авиатранспортом, после оказания первой врачебной помощи, хирургическая обработка огнестрельных ранений в исследуемых группах была выполнена только на этапе специализированной помощи. Вторичная хирургическая обработка была произведена у всех в связи с наличием у них признаков раневой инфекции.

Характер выполненных хирургических вмешательств, представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер выполненных хирургических вмешательств_

Хирургическое вмешательство Основная группа Контрольная группа Всего

Вторичная хирургическая обработка огнестрельной раны 35 49 84(69%)

Повторная хирургическая обработка огнестрельной раны 16 21 37(31%)

Итого 51 70 121 (100%)

Как видно из представленных в таблице данных хирургическая обработка огнестрельной раны по поводу развившихся инфекционных осложнений была выполнена у 69,4% раненых, повторная хирургическая обработка потребовалась в 30,6% наблюдений. Объём и виды вмешательств, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды выполненных хирургических вмешательств при огнестрельной травме осложненной хирургической инфекцией

Вид хирургического вмешательства Основная группа Контрольная группа Всего

Хирургическая обработка костной раны без фиксации перелома 20 31 51

Хирургическая обработка костной раны с фиксацией перелома 11 15 26 |

Ампутация конечности на уровне бедра 2 3 5

Ампутация конечности на уровне голени 4 3 7

Хирургическая обработка раны осложненной А.Н.И. 14 18 32

Итого 51 70 121(100%) |

У 24 раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, после хирургической обработки с резекцией пораженного участка кости образовались дефекты протяженностью от 10 до 16 см. Им, на фоне длительной регионарной внутриартериальной перфузии была выполнена свободная васкуляризировапная трансплантация кожно-мышечно-костного лоскута с анастомозом питающих артерий по типу "конец в конец" и сопутствующей вены по типу "конец в бок". Способы фиксации огнестрельных переломов бедренной кости после вторичной хирургической обработки представлены на рисунках 1 и 2.

Рис,1 Фиксация огнестрельного перелома бедренной кости аппаратом Илизарова

Рис. 2 Фиксация огнестрельного перелома бедренной кости аппаратом КСТ

Всем больным основной группы за сутки до операции производилась селективная катетеризация магистральных артерий конечностей с целью предоперационного планирования микрососудистого этапа операции и оценки ангиологических особенностей донорского и реципиентного участка.

Клинические и лабораторные методы исследования

Болевые ощущения у каждого раненого обеих групп оценивались на первый и двадцатый дни, при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с оценочным диапазоном от 0-10 баплов.

Развитие раневой инфекции регистрировали при увеличении количества раневого отделяемого, приобретении им гнойного характера, появлении запаха, перерождение нормотрофических грануляций в атрофические или гипертрофические.

Лабораторные методы исследования включали в себя общеклинический анализ крови с определением лейкоцитов, гемоглобина и СОЭ, биохимический анализ крови с определением белка, мочевой кислоты, аланииаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатининфосфокиназа, глюкозы, билирубина и креатинина, также проводили исследование коагулограммы, которые выполняли по общепринятым методикам.

Так как уровень лейкоцитов не всегда объективен, для определения уровня микробной интоксикации использовали комплексный показатель - лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ). Исследование ЛИИ в динамике, в сочетании с клинической картиной заболевания, позволяет судить о выраженности воспалительного процесса. Общее состояние больного оценивалось на основе комплексной оценки. Для объективизации степени тяжести раненого использовали шкалу SOFA.

Бактериологический контроль включал в себя качественную и количественную оценку раневой микрофлоры на 1-ые, 10-е сутки, 20-е сутки, 30-е сутки и 40-е сутки после некрэктомии. С целью контроля результатов посева проводилась световая микроскопия материала, бактериологические посевы с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Качественный состав микрофлоры определяли путем посева мазков в 1% сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Для определения гемолитических свойств производили посевы на кровяной агар.

Количественную оценку бактериальной обсемененности выполняли путем подсчета выросших колоний в секторах с пересчетом ¡[а 1 мл экссудата с использованием таблиц С.Д. Воропаева, З.М. Андреева (1987).

Морфологическое исследование раны

Цитологическое исследование проводили по методу отпечатков, разработанному МЛ. Покровской, М.С. Макаровым (1942) для получения объективной картины морфологических изменений в рапе и оценки эффективности проводимого лечения.

Мазки-отпечатки готовили па первые, питые и десятые сутки после некрэктомии. Перед забором пробы - рапу осушали марлевым тампоном, затем в дне раны выполняли соскоб поверхностного слоя ложкой Фолькмаиа. Материал наносили на стерильное предметное стекло, сушили на воздухе, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали краской азур-эозином но методу Романовского - Гимзе. Цитологическую картину оценивали на основании полученных данных, распределяя их нЛ пять типов цитограмм по М.И. Кузину (1990).

Характеристика инструментальных методов исследования

И основной группе, в комплекс лечебно-диагностических вмешательств были включены эндоваскулярные вмешательства: ангиография и длительная регионарная внугриартериальная инфузионная терапия. Эндоваскулярные вмешательства выполнялось в объеме селективной ангиографии конечностей с последующей длительной катетеризацией магистральной артерии для проведения длительной внутриартериальной инфузии. Ангиографическое исследование проводилось после хирургической обработки огнестрельных ран.

Показанием для проведения ангиографического исследования являлись:

1. I (еиосредственная локализация раны в зоне магистральных артерий;

2. Потенциальная возможность проникновения раневого канала в зону магистрального сосуда и его повреждение;

3. Продолжающееся кровотечение из рапы даже при низком уровне артериального давления, нарастание внутритканевой гематомы;

Рентгенохирургические вмешательства, направленные на диагностику и лечение поражений магистрального и дистального сосудистого русла конечностей улучшение микроциркуляторного русла конечностей были произведены в сроки от 2 часов до 1 суток после поступления раненых в стационар. Ангиографическое исследования артериального кровотока нижних конечностей было выполнено всем пациентам основной группы.

Эндоваскулярные, вмешательства под контролем рентгенотелевидения были выполнены на реиггенооперационном кардиоваскулярном комплексе "Integris V-3000" фирмы "Philips". Для введения контрастного вещества в сосудистое русло использовались высоконапорный импульсный инжектор: "Angiomat-6000". Применялись следующие контрастные вещества: омнипак, ультрависг-240.

Ангиографическое исследование с последующей селективной катетеризацией магистрального артериального сосуда осуществляли, используя в качестве артерии доступа одну из бедренных артерий (рисунок

Рис. 3 Место пункции бедренной артерии (А) и положение иглы при пункции артерии (Б)

Место пункции обезболивали 0,5% раствором новокаина. После пункции артерии через просвет иглы под телевизионным контролем заводили эндоваскулярный проводник. Исследование начинали с выполнения аортографии, а затем катетер опускали в наружную подвздошную артерию и фиксировали к коже. После этого сразу приступали к проведению регионарной перфузии конечности.

Характеристика препаратов применявшихся для регионарной инфузионной терапии

В состав комплекса консервативной терапии, для лечения данной категории больных направленной на расширение периферического артериального русла, улучшение коллатерального кровообращения,

3)

реологических свойств крови, обеспечение трофических и обменных процессов в тканях, входили:

- спазмолитические препараты - ио-шпа, (никошпан, папаверина гидрохлорид, гапидор);

- препараты нормализующие реологические свойства крови и микроциркуляцию - (трентал, аспирин, курантил, компламин);

- антигипоксантный раствор мафусол;

- антибиотики.

Важным моментом в лечении данного контингента раненых являлась профилактика инфицирования зон оперативного вмешательства и эффективная коррекция реперфузионных метаболических расстройств, а также предупреждение ретроградного гематогенного и лимфогенного распространения инфекции из области метаболических расстройств и некрозов.

Регионарная внутриартериальная перфузия была проведена 51 раненому, которым были выполнены оперативные вмешательства в области бедра и голени, в том числе в 24 случаях после свободной костно-мышечной трансплантации в зону костных дефектов.

При выраженном болевом синдроме, гипостатическом отеке, распространяющейся инфекции, инфузия осуществлялась непрерывно, на протяжении 5-10 суток. Растворы вводились в количестве 800-1000 мл/сутки со скоростью 20-40 мл в минуту. Во всех случаях в инфузионный раствор добавлялись антибиотики с учетом индивидуальной чувствительности микрофлоры. Лекарственная терапия дополнялась проведением физиотерапевтических процедур и ГБО, УФО и лазерное облучение крови с учетом противопоказаний в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Проводима многоплановая терапия с учетом клинико-ииструментальных и лабораторных исследований, направленная на повышение резервных возможностей пациентов и профилактику осложнений, дала положительный результат и позволила выработать основные принципы ее проведения.

Методы электронной микроскопии

В настоящее время сканирующая электронная микроскопия, на наш взгляд, является адекватной методикой морфологического исследования, поскольку на одном и том же препарате возможно исследование всех его конструктивных характеристик в широком диапазоне увеличения и на больших площадях. Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП).

Для приготовления нативных препаратов забранный биоматериал отмывали от крови с помощью гепаринизированной среды 199 и фиксировали 2,5% раствором глютарового альдегида на среде 199,

фиксировали в том же фиксаторе, обрабатывали 1% раствором осмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Из 96% этанола образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали. После оттаивания в 96% этаноле процесс обезвоживания продолжался, препараты высушивали путем перехода в критическую точку COz и напыляли золотом или платиной. В ряде случаев раскалывание образцов не проводили, а исследовали препараты, резанные свежим лезвием бритвы после дофиксации. Анализ нативных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе Phillips PSEM - 500х со съемкой на коммерческую широко - и узкоформатную пленку.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводили методом вариационной статистики. При обработке вычислялась средняя арифметическая величина (М) и средняя ошибка средней арифметической величины (т). Достоверность двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t). Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistika, vers. 6.0». Учитывали только достоверные (р<0,05) корреляционные связи. Параметры всех показателей приведены в системе СИ.

Аналнз результатов антологической диагностики в зоне огнестрельной травмы нижних конечностей

В лечении огнестрельных ранений конечностей, осложненных хирургической инфекцией важное место было отведено комплексу консервативных мероприятий, направленных на стимуляцию кровотока в микроциркуляторпом русле конечностей. Установлено, что в развитии гнойных осложнений основная роль отводится не количеству и видовому составу микрофлоры, а состоянию тканей в огнестрельной ране, в частности состоянию кровообращения и степени его нарушения.

1. Эндоваскулярные вмешательства выполнялось в объеме селективной ангиографии конечностей с последующей длительной катетеризацией магистральной артерии для проведения длительной внутриартериалыюй инфузии. Ангиографическое исследование проводилось после хирургической обработки огнестрельных ран.

У 12 раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, после хирургической обработки с. резекцией пораженного участка кости образовались дефекты протяженностью от 10 до 16 см. Им была выполнена свободная микрососудистая трансплантация малоберцовой кости с анастомозом питающих артерий по типу "конец в конец" и сопутствующей вены по типу "конец в бок". Всем больным за сутки до операции производилась селективная катетеризация магистральных артерий конечносгей с целью предоперационного планирования микрососудистого этапа операции и оценки ангиологических особенностей

донорского и рецнпиентного участка, а катетер оставляли в артерии пораженной конечности.

После замещения дефектов костей трансплантат погружался в массив мягких тканей конечности и объективное слежение за его судьбой затруднено, особенно в раннем послеоперационном периоде. Мы не разделяем существующую точку зрения, что наиболее современным методом диагностики сосудистой патологии в данной группе трансплантаций является сцинтиграфия. Одними из существенных недостатков этой методики являются трудности ее применения при динамическом наблюдении за кровоснабжением трансплантата. Наряду с этим, операции данного класса связаны с высоким риском не только сосудистых, но и инфекционных осложнений.

В свою очередь длительная селективная внутриартериальная катетеризация позволяет не только осуществлять защиту трансплантата от инфекционных и ишемических осложнений, но и эффективно и оперативно оценивать состояние микроанастомозов и кровоснабжение погружного костного трансплантата на протяжении всего опасного послеоперационного периода. У всех больных был получен удовлетворительный результат лечения, наблюдалось сращение трансплантата в оптимальные сроки, отсутствовали осложнения, как со стороны операционной раны, так и со стороны кровоснабжения конечности.

Мы разработали и применили для лечения данной категории больных комплекс консервативной терапии, направленный на расширение периферического артериального русла, улучшение коллатерального кровообращения, реологических свойств крови, обеспечение трофических и обменных процессов в тканях. В состав такого комплекса входили спазмолитические препараты: но-шпа, (никошпан, папаверина гидрохлорид, галидор); препараты, нормализующие реологические свойства крови и микроциркуляцию - трентал, (аспирин, курантил, компламин); противоатеросклеротические препараты, нормализующие липидный обмен (липостабил, продекин, мисклерон) и антигипоксантный раствор мафусол. Кроме того, больному ежедневно внутривенно капельно вводился реополиглюкин в дозе 400,0 мл с 5,0 мл трентала или солкосернпа

Важным моментом в лечении данного контингента раненых являлась профилактика инфицирования зон оперативного вмешательства и эффективная коррекция реперфузионных метаболических расстройств, а также предупреждение ретроградного гематогенного и лимфогенного распространения инфекции из области метаболических расстройств и некрозов. С этой целью использовалась регионарная внутриартериальная инфузия озонированного раствора реополиглюкина в концентрации 6 мг/л с добавлением антибиотиков (цефалоспорины в дозе 2 г/л, аминогликозиды - 240 мг/л, пенициллины - 5 000 000 Ед/л). Проводилась хирургическая и ферментативная некрэктомия с последующим капельным

орошением язвы свежеприготовленным озонированным раствором 0,9% NaCl в течение 40-60 минут 2-3 раза в сутки на протяжении 10-15 дней. Регионарную и местную озонотерапию начинали проводить в предоперационном периоде и проводили от 5 до 30 суток до полного купирования инфекционного процесса. Лечение было проведено 24 раненным, которым были выполнены оперативные вмешательства в области бедра и голени - в 10 случаях после свободной костно-мышечной трансплантации в зону костных дефектов и в 14 - после проведения вторичной хирургической обработки огнестрельных ран.

В результате динамического микробиологического исследования было выявлено снижение обсемененпости воспалительного очага с 107 -106 до 103-102 КОЕ/мл. Инфицирование ран отмечалось на 2,4% реже, чем в контрольной, идентичной но составу, группе раненых (8% в исследуемой и 10,4% в контрольной). При этом отмечалось более быстрое очищение ран от некротических тканей в послеоперационном периоде.

Подведение лекарственных препаратов в неизмененном виде непосредственно к поврежденному участку конечности позволило улучшить регионарный кровоток, повысить, утилизацию кислорода тканями, и, тем самым, достичь более быстрой консолидации переломов. При выраженном болевом синдроме, гиноетатичееком отеке, распространяющейся инфекции, инфузия осуществлялась непрерывно, иногда на протяжении 10-20 и более суток. Растворы вводились в количестве 800-1000 мл/сутки со скоростью 20-40 мл в минуту. Во всех случаях в инфузионный раствор добавлялись антибиотики с учетом индивидуальной чувствительности микрофлоры. Лекарственная терапия дополнялась проведением физиотерапевтических процедур и ГБО, с учетом противопоказании в зависимости от сопу тствующих заболеваний.

У всех раненых был достигнут удовлетворительный результат лечения, сращение переломов и заживление ран наступало в оптимальные сроки. При этом отмечалось отсутствие осложнений, как со стороны операционной раны, так и со стороны сосудистой системы конечности. Состав инфузируемых сред был таким же, как и у больных основной группы. Однако сроки лечения, уровень эндотоксикоза и выраженность раневого истощения в группе, где применялась регионарная внутриартсриальная перфузия, были существенно меньше.

В начале исследования, мы применяли регионарную инфузию только при лечении раненных у которых уже имелись гнойные осложнения, или признаки артериальной недостаточности поврежденного сегмента конечности. Однако дальнейшие исследования показали эффективность данного метода не только как способа лечения уже имеющихся инфекционных осложнений, по и надежного средства их профилактики. Раннее применение регионарной внутриартериалыюй инфузии позволило существенно уменьшить количество осложнений и значительно сократить сроки лечения не только в группе больных с обширными дефектами костей

после костной аутотранспдантации и инфекционными осложнениями ран мягких тканей, но и при ишемических поражениях конечностей (рис. 4)

Рис. 4 Ангиографии нижних конечностей раненых после огнестрельных ранений бедра, где: А - ангиография правого бедра в области костно-мышечного трансплантата на латеральных сосудистых связях; Ь - ангиография бедра при открытом слепом пулевом ранении бедра. Бедренная артерия дугообразно смещена латерально, умеренно компрсмирована в гупгеровом канале. Верхние артерии коленного сустава спазмированы.

Таким образом, предложенная тактика введения лекарственных препаратов позволила наиболее оптимально выбрать рециписнтиые сосуды для свободной микрососудистой пластики обширных дефектов костей скелета, проводить эффективную антибиотикотерапию и на протяжении всего раннего послеоперационного периода иметь возможность эффективной диагностики сосудистых осложнений.

В случаях нагноения культи ампутированной конечности также было отмечено совпадение клинических и ангиографических данных.

Результаты коррекции ангиогенного компонента фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности по поводу огнестрельной травмы нижней конечности

В 8 случаях была выполнена реампутация конечности, в том числе у 3 пациентов основной группы. В дальнейшем, в течение 5 суток, им была проведена регионарная внутриартериальная перфузия оперированной конечности, срок предампутационных болей был больше 14 суток, а интенсивность болей по ВАШ превышала 4 балла (таб.5).

Таблица 5

Частота развития ФБС после проведения регионарной внутриартериалыгой перфузии после ампутации нижней конечности

Группы Число наблюдений ФБС Интенсивность ФБС по ВАШ до начала лечения (баллы) Интенсивность ФБС по ВАШ через 10 суток (баллы)

Основная 4 4 1

Контрольная 5 4 4

Из представленных данных видно, что при проведении регионарной перфузии с целью лечения нагноения культи после ампутации конечности ФБС развился во всех случаях. У пациентов, которым регионарная перфузия проводилась с целью профилактики ишемических расстройств в зоне ампутации ФБС развился в 75% случаев и интенсивность его по ВАШ была ниже.

У 12 раненых обширность повреждения и степень ишемических расстройств в зоне огнестрельного ранения конечности потребовали выполнения ампутации - в 5 случаях на уровне бедра и в 7 на уровне голени. При этом, несмотря на предельный радикализм при проведении вторичной хирургической обработки, добиться окончательного купирования инфекционного процесса в ране не удалось. Кроме того, у 4 пациентов основной группы и у 5 контрольной было отмечено прогрессировать выраженного фантомно-болевого синдрома. После проведения повторной ангиографии было установлено прогрессировать ишемических расстройств в области культа (рис. 5).

Б

Рис. 5 Нагноение послеоперационной культи, после ПХО огнестрельной травмы нижних конечностей, где: А - нагноение культи ампутированной конечности, тромбоз в зоне критического атеросклеротического стеноза левой глубокой бедренной артерии верифицированный при ангиографии конечности накануне ампутации; Б-ацгиограмма культи левой нижней конечности ампутированной на уровне верхней трети голени, тромбоз берцовых артерий, аваскулярная зона в области мягких тканей культи на уровне остеотомии.

Таким образом, регионарная артериальная перфузия ангиотропных препаратов в ряде случаев может явиться средством профилактики и интенсивности ФБС.

Важным объективным критерием эффективности проводимого лечения являлась цитологическая картина раневого процесса, определяемая по стандартно приготовляемым раневым отпечаткам.

Полученные данные отражают взаимосвязь динамики клеточных элементов раневого экссудата и характера заживления раны, позволяя

объективно оценивать динамику происходящих в ней репараггивных процессов после вторичной хирургической обработки (табл.6).

Таблица 6

Динамика цитограмм у пациентов в процессе проводимого лечения

Тип цитограммы Группы 1 сутки 8 супс и 16 сутки 20 сутки

Некротический Основная 18 6 - -

Контрольная 14 10 - -

Дегенеративно- Основная 20 4 - -

воспалительный Контрольная 12 12 - -

Воспалительный Основная - 18 6 -

Контрольная - 16 8 -

Воспалительно-регенераторный Основная - 21 3 -

Контрольная - 20 4 5

Регенераторный Основная - - 0 24

Контрольная - - 1 23

Всего (чел.): 121

Кроме того, цитологический метод позволил определить динамику смены типов цитограмм в процессе проводимого лечения. При этом на 8 сутки была установлена смена дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный, что отмечалось во всех группах; особенно заметными эти изменения были в основной группе. На 16 сутки регистрировали смену воспалительно-регенераторного на регенераторный тип цитограмм.

На 20 сутки лечения цитологическое исследование раневого отделяемого у больных основной группы, после завершения регионарной внутриартериальной перфузии, соответствовало смене воспалительно-регенераторного на регенераторный тип цитограммы. При исследовании цитограмм раневого отделяемого больных контрольной группы отмечено отставание смены на регенераторный тип, которая происходила лишь на 25 сутки.

Положительная динамика заживления раневого дефекта в процессе проводимого лечения в зависимости от применения РВП была подтверждена планиметрическим методом исследования.

Данный метод, основанный на измерении площади раны с целью оценки динамики ее заживления, позволил объективно отразить скорость эпителизации раны (табл. 7).

Таблица 7

Динамика заживления раневого дефекта после проведения вторичной хирургической обработки зоны огнестрельного ранения и РВП нижних конечностей при развитии хирургической инфекции

Группы Сутки

1 5 8 16 20

Площадь раневого дефекта (си?) Основная 6 ±0,5 5,1 ±0,49 4,1 ±0,28 3,1 ±035 зр±од

Контрольная 7,06 ±0,5 6,7±0,32 6,3±0,7 5,8±0,7 5,7±0,5

Сокращение площади раневого дефекта (%) Основная - 79 65 50,7 36,4

Контрольная - 94Д 79 74 57

При использовании РВП наблюдалось уменьшение размеров раневого дефекта к 8 дню.

В контрольной группе больных исходная площадь

послеоперационного дефекта составила 5,7±0,5 см2, равномерное уменьшение размеров площади отмечалось на 20 сутки.

Бастериологичекая оценка результатов лечения Бактериологический метод исследования позволил оценить динамику санации послеоперационной раны (табл. 8).

Таблица 8

Динамика микробной флоры после проведения вторичной хирургической обработки зоны огнестрельного ранения и РВП нижних конечностей при развитии хирургической инфекции

Инфект Группы 1 сутки 8 сутки 16 сутки 20 сутки 30 сутки

ЕгйегососсиБ Гаесак Основная 1 - - - -

Контрольная 2 1 - - -

Рг^еш М!гаЫ1Ь Основная 1 - - -

Контрольная 2 1 - - -

$(.ер1(1епп1(11$ Основная 3 I - - -

Контрольная 3 2 1 _ -

St.aureus Основная 3 2 - - -

Контрольная 3 2 1 - -

Klebsiella Основная - - - -

Pneumoniae Контрольная - - - - -

Escherichia Основная 2 1 - - -

Coli Контрольная 1 - - - -

Pseudomonas Основная ! - - - -

aueruginosa Контрольная 1 1 - -

Необходимо отметить, что у пациентов основной группы раневое отделяемое санировалось к 16 суткам после проведения радикальной некрэктомии.

Бактериологический посеву больных контрольной группы на30 день позволил судить о снижении обсемененности ран. Бактериологическое исследование предполагало качественное и количественное изучение раневой микрофлоры. Сопоставление данных бактериологического исследования в динамике раневого процесса позволило судить об эффективности РВП при лечения огнестрельных ран осложнённых хирургической инфекцией (Рис.6)

сутки печения

■ Контрольная

Рис. 6 Микробная обсемененность ран пациентов основной и контрольной групп после завершения РВП

Количественные бактериологические исследования показали, что у пациентов контрольной группы, к 9 суткам госпитализации, бактериальная обсемененность снизилась до 105 - 106 КОЕ/см2 ткани, а к 12 суткам ниже критического уровня 105.

При применении комбинированной методики с РВП, на 5 сутки обсемененность ран снижалось до 103 - 10* КОЕ/см2, а на 9 сутки роста микрофлоры не было, за исключением единичных случаев.

Выполненные в контрольной группе бактериологические исследования гнойных ран показали, что качественный состав микрофлоры представлен несколькими видами микробных штаммов, из которых одни относились к факультативной аэробной микрофлоре, а другие - к анаэробной неклостридиалыюй неспорообразующей микробной флоре. Выделенные анаэробные микроорганизмы были представлены факультативной анаэробной микрофлорой, энтеробактериями, неферменгирующими бактериями, включая синегнойную палочку, а также ассоциациями этих микроорганизмов. Половину всех выделенных факультативных анаэробов составили стафилококки и энтерококки (табл.

9)

Таблица 9

Структура микробной флоры ран пациентов контрольной группы

Тип возбудителей Частота выделения микроорганизмов

Абсолютные числа %

S. aureus 84 61

S. epidermidis 37 27

B.fragilis 29 21

Peptococcus spp. 23 17

P.aeruginosa 10 7

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах смешанная аэробио-анаэробная инфекция обнаружена у 83,3%, аэробная - у 11,7%, у 5% больных роста микрофлоры не выявлено (что может быть связано с проведением антибактериальной терапии в предыдущих лечебных учреждениях). Как видно из таблицы в 61% случаев высевается S. Aureus, S. cpidermidis определяется в 27 % случаев, B.fragilis - 21%, Pcptococcus spp. 17, a P.aeruginosa выссялся в 10 посевах.

Итогом проведенного лечения было выполнение реконструктивно-пластических операций в области огнестрельных переломов с целью сохранения опорной функции нижних конечностей.

Влияние регионарной внутрнартернальнои перфузии на иролифератнвную активность энителиоцитов в огнестрельной ране

Исследование эпителиальных клеток также выявило

возможность регионарной внутриартериальной перфузии ускорять процессы регенерации в ходе раневого процесса. Во всех эпителиальных тканях любого происхождения (экто, эндо- и мезодермального) существуют ростковые зоны, или, как некоторые авторы их называют, стартовые зоны.

В многослойных эпителиях, к которым принадлежит эпителий кожи, стартовые зоны расположены в базальном слое. В процессе пролиферации образующиеся новые клетки продвигаются по направлению к поверхности эпителиального пласта и по мере продвижения специализируются для выполнения защитных функций. Достигнув поверхности, они теряют способность к делению. В результате механических повреждений или воспалительной реакции в ходе раневого процесса условия к делению клеток становятся более благоприятным, поскольку в результате указанного процесса возникает нарушение контактного торможения клеток. В связи с этим в ходе нашей работы была исследована пролиферативная активность базальных эпителиоцитов многослойного плоского ороговевающего эпителия кожи в области раны (табл. 10).

Таблица 10

Пролиферативная активность эпителиоцитов в области огнестрельной раны нижних конечностей при использовании комбинированной методики

лечения

1 Группы больных „ - Митотическая Сутки забора 1 активность материала 1 эпителиоцитов

1 ! Контрольная 1 3,01±0,11

7 4,27±0,17

9 ; 6,71±0,67*

12 ; 9,73±0,71*

| Основная 1 2,97±0,07

7 5,61 ±0,41*

9 10,24±и9**

12 | 15,91±1,07**

* р< 0,05; ** р< 0,001.

Оценка полученных данных показала, в контрольной группе пациентов показатели митотической активности эпителиоцитов увеличились, по сравнению с показателями перед началом проведения РВП, и составили 3,01 ±0,11, а после операции, на 7-е сутки госпитализации

4,27±0,17. Результаты митотической активности эпителиоцитов полученные через девять суток составили 6,71±0,67 (р<0,05). На 12-е сутки имеет место достоверное повышение пролиферативной активности эпителиоцитов (р<0,05) до 9,73±0,71. Анализ полученных результатов в основной группе больных позволяет судить о стимуляции процесса заживления раны в результате применения РВП, до неё пролиферативная активность составляла 2,97±0,07, на 7-е сутки составила 5,61 ±0,41 (р<0,05), а на 9-е сутки госпитализации достоверно увеличилась (р<0,001) и была равной 10,24±1,19. К 12-м пролиферативной активности эпителиоцитов статистически значимо увеличилась до 14,91± 1,07.

В основной группе, по сравнению с контрольной группой, те же показатели достоверно (р<0,05) увеличились к 7 суткам в 1,3 раза, а начиная с девятых суток в 1,53 раза (р<0,001), к 12 суткам разница увеличилась до 1,64 раза (р<0,001). Полученные результаты достоверного повышения пролиферативной активности эпителиоцитов в основной группе, в результате комбинированного применения вторичной хирургической обработки и РВП, коррелируют с данными представленными в предыдущем исследовании пролиферативной активности клеток фибробластического ряда.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод: комбинированное использование ВХО и РВП способствует увеличению митотической активности эпителия, его стартовых зон, что в конечном итоге ускоряет процесс эпителизации раны.

ВЫВОДЫ

1. Длительная внутриартериальная регионарная перфузия зоны огнестрельного повреждения нижней конечности при развитии инфекционных осложнений клинически и статистически значимо стабилизирует течение периодов и стадий раневого процесса, о чем свидетельствуют результаты морфологических и бактериологических мониторингов.

2. Данные морфологического мониторинга основанные на анализе цитограм раневого отделяемого и результатах микроструктуного анализа биоптатов огнестрельных ран свидетельстуют, что комбинированное применение ВХО и РВП в комплексном лечении огнестрельной травмы нижних конечностей осложнённой хирургической инфекцией, обеспечивает ускорение пролиферации активности стартовых зон многослойного плоского ороговевающего эпителия, что приводит к интенсивному наползанию клеток эпителия на грануляционную ткань, ускорению эпителизации и создает лучшие условия для заживления раневого дефекта.

3. После проведения комбинированной вторичной хирургической обработки (ВХО), элементом которой являлась регионарная внутриартериальная перфузия (РВП), в основной группе бальноегь по шкале

SOFA свидетельствовала о наличии статистически достоверном купировании полиорганной дисфункции и начинающегося развития системной воспалительной реакции. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) свидетельствовал об отсутствии явлениях гнойно-резорбтивной лихорадки и глубоких инфильтратов в зоне огнестрельных ран. Уровень интенсивности болей в облает пролежней, по данным субъективной оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), характеризовался как терпимый.

4. Проведение длительной регионарной внутриартериальной перфузии не является безопасным и гарантированным от осложнений малоинвазивным эндоваскулярным вмешательством. Однако, при соблюдении методик переоперационной профилактики уровень осложнений достигает минимальных значений (0,2%). Адекватная и своевременная хирургическая поддержка предельно минимизирует опасность жизнеугрожаюкцих последствий от процедуры.

5. Селективное внутриартериальное введение антибиотиков и инфузионных детоксикационных препаратов является оптимальным путем купирования инфекционного воспалительного процесса и эндотоксикоза. Внутриартериальный путь проведения инфузионной терапии позволяет проводить массивные вливания детоксикационных растворов без угрозы развития жизнеопасных расстройств в малом круге кровообращения.

6. Селективная катетеризация магистральных артерий позволяет на основании повторных контрольных ангиографических исследований проводить ангиологический мониторинг эффективности регионарной перфузионной защиты свободного костно-мышечного аутотранегшантата и зоны огнестрельного перелома у больных с огнестрельными ранениями нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии раневой инфекции в зоне огнестрельного ранения нижней конечности длительная регионарная внутриартериальная инфузионная терапия существенно сокращает сроки купирования инфекционного процесса и заживления ран.

2. Для повышения эффективности регионарной внутриартериальной инфузионной терапии в состав перфузируемых растворов целесообразно включение сосудорасширяющих препаратов, антикоагулянтов и антигипоксантов. Улучшение гемореологии и перфузии в патологической зоне создает наиболее оптимальные условия для эффективной антибактерниалыгай терапии.

3. Коррекции и предупреждения гипоксических расстройств и гемодинамических нарушений регионарного кровотока патологической зоны, путём проведении регионарной внутриартериальной перфузию антигипоксантов, антиокевдантов и вазоактивных препаратов, существенно повышает эффективность хирургической обработки,

уменьшает объём некрэктомии, способствует уменьшению уровня инвалидизации.

4. Внутриартериальный селективный катетер во время проведения регионарной перфузии конечности, в случае развития клинических признаков ишемии патологической зоны, может быть использован для экстренного ангиографического исследования причин расстройства кровообращения и коррекции лечебной тактики.

5. Результаты бальной оценки по шкалам тяжести состояния (SOFA), ЛИИ, ВАШ и критерии системной воспалительной реакции позволяют объективно контролировать развитие ишемических расстройств и эндотоксикоза при проведении РВП у пациентов с огнестрельными повреждениями конечностей.

6. С целью ускорения сроков приживления свободного костно мышечного аутотрансплантата и предупреждения тромбоза микрососудистых анастомозов целесообразно проведение длительной регионарной внутриартериальной перфузии оперированной конечности. Регионарная инфузионная терапия должна быть начата в дооперационном периоде и продолжена в течение всего раннего послеоперационного периода. Удаление селективного перфузионного катетера рационально производить после проведения контрольной ангиографии зоны микрососудистого анастомоза, при условии его проходимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Светухин A.M. Комплексное лечение огнестрельных ранений осложненных гнойной инфекцией / А.М.Светухин, АЛ.Рябов // Матер, тезис. Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале,-М., 1997.- С.15-17.

2. Попов A.C. Клинико-патогенитическое обоснование применения пептидов различного происхождения в комплексной терапии боевой травмы / А.С.Попов, А.В.Черный, АЛ.Рябов // Матер, тезис. Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале.- М.- 1997.-С.104-105.

3. Попов A.C. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у раненных / А.СЛопов, А.В.Черный, АЛ.Рябов // Матер, тезис. Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале.- М., 1997.- С. 106-107.

4. Ханевич МД. Регионарная внутриартериальная инфузионная терапия при лечении огнестрельных переломов конечностей / М.Д.Ханевич, В.Ф.Зубрицкий, АЛ.Рябов // Матер, тезис. Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины.- М., 1998.- С.76-77.

5. Ханевич М.Д. Регионарная перфузия свободного аутокостного микрососудистого трансплантата у больных с огнестрельными переломами костей нижних конечностей / М .Д .Ханевич, A.A. Грицюк, В.Ф.Зубрицкий, АЛ.Рябов II Матер, тезис. Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - М.-1998.- С.78-79.

6. Грицюк A.A. Применение пластических операций при лечении заболеваний и повреждений стопы / A.A. Грицюк, Н.И.Нелин, АЛ.Рябов //Мат. V российского национального конгр. с межд. участием: Человек и его здоровье. - С-Пб, 2000. - С. 23.

7. Грицюк A.A. Хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости I A.A. Грицюк , С.М. Рыбаков ,АЛ.Рябов, Б.М.Васюггык II Вестн. Реконстр. и эстетич. хир. - 2001. -№ 2. - С. 77.

8. Грицюк A.A. Реконструктивные операции в системе комплексного лечения остеомиелита / A.A. Грицюк , С.М. Рыбаков .АЛ.Рябов, Зубрицкий В.Ф. //Матер. Второго межд. конгр. по пластич.,реностр. и эстетич. хир.-М.-2001.-С.78.

9. Грицюк A.A. Пластическое замещение дефектов тканей конечностей, компьютерный анализ результатов лечения, моделирование и прогнозирование / A.A. Грицюк, С.М. Рыбаков , АЛ.Рябов, Зубрицкий В.ФУ/Матер. Второго межд. конгр. по пластич.,реностр. и эстетич. хир.-М.-2001 .-С.76.

10. Ефименко H.A. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений стопы / Н.А.Ефименко, А.А.Грицюк., С.М.Рыбаков, А Л.Рябов) // Воен - мед. журн. - 2002.- № 4. - С.12-18.

11. Рябов АЛ. Комплексное лечение раненных с огнестрельным остеомиелитом конечностей / В.ВЛСулабухов // Информационное издание для травматологов и ортопедов «Биоматериалы».- М.- 2008,- № 9.- С.14-16.

12. Рябов АЛ. Применение препарата «КОЛЛАПАН» для замещения дефектов длинных трубчатых костей, после комплексного лечения больных с остеомиелитом конечностей /В.В.Кулабухов// Информационное издание для травматологов и ортопедов «Биоматериалы».- М.- 2009.- №11.- С.20-21.

13. Шевченко ЮЛ.Современные возможности комплексного лечения гнойных ран / ЮЛ.Шевченко, Ю.М.Стойко, АЛ.Рябов, В.В. Кулабухов.// Вестник Национального медико-хирургического Центра нм.Н.И.Пирогова. - 2009. Т.4, № 2.- С. 9-12.

14. Рябов АЛ. Опыт использования остеотропного материала «КОЛЛАПАН» при замещении дефектов костей /В.В.Кулабухов //Сборник работ Всероссийской науч.-практач. конф.: Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии.- М.-2010.-С.39.

15. Шевченко ЮЛ. О лечении трофической язвы Марторелла / ЮЛ.Шевченко, Ю.М.Стойко, АЛ.Рябов, Ю.А.Козлов, Р.МЛинчак, Е.А.Белоусов.).// Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова.-2010.-Т 5, № 1. С. 130-134.

Актуальность исследования

Огнестрельные повреждения конечностей доминируют в структурах боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя, по данным Э.А. Нечаева с соавт. (1994) и П.Г. Брюсова с соавт. (1996) от 50 до 70%. Общая летальность при ранениях с переломами конечностей колеблется от 2,9% при изолированных переломах малоберцовой кости до 9,1% при огнестрельных переломах бедра. При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов, в особенности при анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), летальность возрастает до 13,9%, а при переломах бедра -до 21,3%. Кроме того, огнестрельные переломы осложняются остеомиелитом от 34 до 41% случаев, что существенно увеличивает сроки лечения и реабилитации данного контингента раненых.

Одной из главных тенденций в изменении характера боевой травмы в современной войне является увеличение числа сочетанных ранений, преимущественно конечностей (от 10 до 75%) с повреждением крупных кровеносных сосудов, костей и суставов.

Проблема лечения огнестрельных ранений занимает центральное место в военно-полевой хирургии. Достижения современной медицины и клинический опыт последних лет не снизили ее актуальность. С каждым годом на вооружении армий появляются все новые и новые виды современного огнестрельного оружия, которое коренным образом отличается от огнестрельного оружия периода второй мировой войны. Это обусловлено тем, что улучшились баллистические свойства огнестрельных ранящих снарядов, возросла скорострельность, дальность стрельбы. Результатом такого совершенствования является возрастающая массивность повреждений, формирование обширных зон нежизнеспособных тканей и сложная конфигурация раневого канала [2, 22, 29,124].

Из «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.» известно, что инфекционные осложнения огнестрельных ран наблюдались в 26% случаев [35]. В современных локальных военных конфликтах эти осложнения составили около 20% [67].

Основной целью лечения огнестрельных ран является снижение частоты гнойных осложнений, сокращение сроков лечения и уменьшение инвалидизации раненых [43]. Основные пути решения этой проблемы заключаются в оптимизации сроков и объема хирургической обработки, уменьшении некробиотических процессов, усилении иммунологического статуса и регенераторных возможностей местных,тканей раны [55,58].

Характерным отличием огнестрельной раны от других ран является наличие зоны молекулярного сотрясения, которая при своевременном и адекватном лечении носит обратимый характер [59,81,88]. Глубина морфофункциональных изменений в тканях определяется баллистическими свойствами огнестрельного снаряда и анатомическими особенностями пораженного сегмента [83,92]. Установлено, что патологические процессы в тканях, окружающих огнестрельную рану, начинают развиваться сразу после ранения. Поэтому раннее применение патогенетически обоснованных методов лечебного воздействия позволяет уменьшить интенсивность некробиотических процессов в них [18,33,37].

Согласно современным воззрениям основным и незыблемым методом предупреждения инфекционных осложнений в огнестрельной ране остается первичная хирургическая обработка [95, 101, 106]. В условиях широкомасштабных военных действий она должна быть произведена на этапе квалифицированной медицинской помощи в течение 6-8 часов после получения ранения, а в условиях локальных военных конфликтов эти сроки могут быть сокращены.

Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями обусловлена, прежде всего, наличием шока тяжелой степени, значительно затрудняющего диагностику и выбор метода лечения на этапах оказания помощи. Частое развитие гангрены (20-40%) при этом связано с размозжением мягких тканей в зоне огнестрельной травмы, с нарушением внутритканевого и внутрикостного компонентов коллатерального кровообращения, а также с большой частотой гнойных осложнений. Так, частота случаев развития декомпенсации кровообращения, требующей ампутации конечности при костно-сосудистых ранениях, достигает 30%, а совокупные санитарные потери от сочетанных повреждений превышают 80%.

Нередко течение раневого процесса, даже при своевременно проведенной первичной хирургической обработке осложняется ишемическими расстройствами и хирургическою инфекцией. Наиболее частой причиной развития подобных осложнений является игнорирование или недооценка ангиогенного компонента заболевания: Другой причиной неблагоприятных исходов может быть позняя реваскуляризация конечности. Возникающий при этом острый реперфузионный синдром, даже при своевременном выполнении ампутации, часто приводит к возникновению тяжелой полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Открытие механохимических свободнорадикальных процессов, вследствие повреждения биоструктур, привело к значительному расширению знаний о метаболических изменениях в тканях вокруг раневого канала и позволило по-новому рассматривать механизмы передачи и трансформации энергии огнестрельных ранящих снарядов. Эти механизмы включают элементарные механохимические реакции в конденсированных средах, при которых скорость разрыва химических связей с образованием свободных радикалов возрастает при увеличении приложения внешней нагрузки [124].

При огнестрельных ранениях, как в периоде пролиферации, так и периоде рубцевания, установлено снижение антиоксидантного потенциала крови и интенсификация ПОЛ [9]. Свободнорадикальное поражение тканей при огнестрельных повреждениях тканей и костей является патогенетической основой для разработки адекватной рациональной фармакотерапии

В литературе имеется ряд сообщений о применении антигипоксантов, антиоксидантов и других препаратов с целью медикаментозного лечения огнестрельных ран [42,122,123]. Однако наиболее эффективного средства, благоприятно оптимизирующего развитие фаз раневого процесса и достоверно снижающего объем тканей, подвергающихся вторичному некрозу в огнестрельной ране, до сиз пор не создано. К тому же в изученной нами литературе нет данных об исследованиях, оценивающих наиболее рациональный способ введения антиги поксантов при огнестрельной травме.

По мнению А.Л. Левчука (1994), В.Ф. Зубрицкого (1996) дополнение хирургических вмешательств применением регионарным внутриартериальным введения лекарственных средств, способных эффективно влиять на различные звенья клеточного метаболизма, в значительной степени улучшает исходы лечения. При этом наибольшая быстрота и стабильность клинического эффекта отмечается при регионарном внутриартериальном применении многокомпонентных растворов на основе ' антигипоксантов. Поскольку препараты, обладающие антигипоксантной и антиоксидантной направленностью способны целенаправленно корригировать гипоксические расстройства в тканях, их применение путем регионарного введения позволяет сделать вывод о высокой патогенетической обоснованности данного пути введения.

Раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой огромный потенциальный резерв воюющей армии. В результате успешного лечения данной категории раненых боевые порядки действующей армии пополняются наиболее опытными и обстрелянными1 бойцами, и, наоборот, неудачи лечения оборачиваются для воюющего государства тяжелым бременем содержания небоеспособных и нетрудоспособных инвалидов.

Таким образом, значительный, и не имеющий тенденции к снижению, процент ранений конечностей, часто сопровождающихся раневой инфекцией • и не прекращающийся поиск возможность успешного лечения данной патологии обосновывают необходимость проведения данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты комплексного лечения раненых с огнестрельной травмой нижних конечностей, осложнённой хирургической инфекцией, путем применения регионарной внутриартериальной перфузии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раневого процесса в зоне инфицированного огнестрельного ранения нижней конечности после вторичной хирургической обработки и длительной внутриартериальной регионарной перфузии.

2. Провести микробиологический мониторинг течения раневого процесса при использовании регионарной внутриартериальной перфузии в комплексном лечении раненых с огнестрельной травмой нижних конечностей, осложнённой хирургической инфекцией.

3. Исследовать лечебный эффект внутриартериального введения сосудорасширяющих и антибактериальных препаратов у раненых.

4. Проанализировать характер осложнений, возникающих при проведении эндоваскулярных вмешательств у раненых и предложить способы их профилактики.

Научная новизна:

В результате проведённого исследования разработан способ морфологической и бактериологической оценки эффективности влияния на раневой процесс лечебной методики. На основании клинических, лабораторных, бактериологических и морфологических исследований установлен оптимальный ч режим длительной внутриартериальной регионарной перфузии при комплексном лечении огнестрельной травмы конечностей.

Разработаны показания и противопоказания для применения длительной непрерывной регионарной перфузии при огнестрельньк ранениях нижних конечностей.

10 .V:';'.

Доказана эффективность применения регионарной перфузионной защиты свободного сосудистого костно-мышечного аутотрансплантата и зоны сосудистого анастомоза у больных с огнестрельными переломами костей и обширными ранениями мягких тканей.

Практическая значимость:

Использование регионарной внутриартериальной перфузии, как компонента комбинированного хирургического лечения ранений конечностей ; позволяет существенно уменьшить число инфекционных осложнений и функциональных расстройств, значительно сократить сроки лечения. .

Использование длительной регионарной перфузии конечностей позволяет статистически значимо снизить инвалидизацию раненых с огнестрельной травмой и. позволяет вернуть в строй наиболее опытный контингент военнослужащих. ■

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Существующие в настоящее время методы хирургического лечения с применением длительной внутриартериальной перфузии антибиотиков и антигипоксантов позволяют военногполевым хирургам вьшолнять радикальную хирургическую обработку,, быстро купировать гнойные осложнения, не опасаясь получить дефекты тканей в различных анатомических областях. В настоящее время, благодаря значительному прогрессу микрохирургических и эндоваскулярных методов, такие дефекты могут быть закрыты кровоснабжаемыми комплексами тканей, в,том числе и костными, из отдаленных областей.

Регионарное внутриартериальное введение лекарственных препаратов: при. огнестрельных ранениях нижних конечностей должно применяться при развитии грозных осложнений в виде: нагноения раны, огнестрельного остеомиелита, анаэробной неклостридиальной инфекции. При неадекватном лечении перечисленные и многие другие ранние и поздние инфекционные осложнения могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до потери сегмента или всей конечности.

Реализация результатов исследования:

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику на клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ," Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва) и 32 Центральном военно-морском, клиническом госпитале МО' РФ, хирургических отделений Главного клинического госпиталя' Тихоокеанского флота и Главного клинического госпиталя Северного флота, Клиники* гнойно-септической хирургии им. В.Ф.Войно-Ясенецкого ФГУ «НМХЦ им. Н:И.Пирогова».

Результаты,проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».

Апробация диссертации:

Результаты исследования доложены:

- на всероссийских' и международных научных конференциях, посвященных лечению огнестрельной травмы (Опыт лечения боевой травмы в специализированном- госпитале.- Москва, 1997. Актуальные- вопросы клинической и военно-морской медицины.- Москва; 1998. V российский национальный конгресс, с международным участием: Человек и его» здоровье. - Санкт-Петербург, 2000: Второй международный* конгресс по пластической^ реконструктивной и эстетической' хирургии.

Москва,2001.Всероссийская научно-практическая конференция: Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии.- Москва,2010.);

- на заседании Московского общества хирургов (Протокол N 2580 03.11.2005, Протокол N 2634 19.02.2009), секции военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Протокол N 106 04.11.2002, Протокол N 126 19.04.2004). Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

выводы

1. Длительная внутриартериальная регионарная перфузия зоны огнестрельного повреждения нижней конечности при развитии инфекционных осложнений клинически и статистически значимо ускоряет течение периодов и стадий раневого процесса.

2. При применении РВП отмечено уменьшение сроков эрадикации микроорганизмов в ране (количественно и качественно).

3. Выявлено улучшение перфузии поражённого сегмента конечности вследствие ликвидации ангиоспазма при РВП.

4. Сочетанное применение сосудорасширяющих, антибактериальных препаратов и антигипоксантов при РВП достоверно сокращает сроки лечения до этапа реконструктивных и пластических операций.

5. Селективная катетеризация магистральных артерий позволяет, на основании повторных контрольных ангиографических исследований, проводить ангиологический мониторинг эффективности регионарной перфузионной защиты свободного костно-мышечного аутотрансплантата и зоны огнестрельного перелома у больных с огнестрельными ранениями нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регионарная внутриартериальная инфузионная терапия должна быть начата в дооперационном периоде и продолжена в течение всего раннего послеоперационного периода. Катетеризацию подвздошной артерии необходимо производить бедренным доступом с оставлением интрадьюссера. Удаление селективного перфузионного катетера рационально производить после проведения контрольной ангиографии зоны микрососудистого анастомоза, при условии его проходимости.

2. Для оценки состояния магистральных сосудов и степени нарушения регионарной перфузии тканей необходимо, выполнять ангиографию при поступлении пациента, далее еженедельно, либо ранее по показаниям.

3. Для улучшения микроциркуляции и регионарной перфузии при РВП необходимо вводить:

- раствор реополипокина 800-1000 мл/ сутки

- трентал 600 мкг/кг массы тела в час.

- но-шпа 80 мг/ сутки.

- мафусол 800 мл/ сутки .

4. Антибактериальную терапию целесообразно проводить через артериальный катетер(цефалоспорины в дозе 2 г/л, аминогликозиды - 240 мг/л, имипенемы -1г/л).

5. С целью оценки эффективности проводимой терапии необходимо исследовать раневое отделяемое микробиологическими (количественно и качественно) и цитологическими методами при поступлении и далее еженедельно.

6. Для предупреждения осложнений РВП необходимо:

Тщательное соблюдение требований по уходу за внутрисосудистыми катетерами

По окончании инфузии -введение «гепаринового замка» в интрадьюссер

При развитии тромбоза, механических повреждений, кровотечения в зоне доступа - удаление интрадьюссера с выполнением сосудистой операции (тромбэктомии, ушивания зоны дефекта)