Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Региональные особенности распространенности фатальных исходов мозгового инсульта

На правах рукописи

ПРИХОДЬКО АЛЕКСАНДР ЕФИМОВИЧ

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА (клинико-эпидемиологическое исследование)

14.01.11 - нервные болезни 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

1 9 ДПР 2012

005017889

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и поликлинической терапии в Институте медицинского образования ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

доцент Хайбуллин Талгат Нурмуханович

доктор медицинских наук,

доцент Шварцман Григорий Исаакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,

главный невролог СЗФО Баранцевич Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель НИЛ профилактической кардиологии ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии

имени В.А.Алмазова" Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится «16» мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Тол-, стого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « » марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду значительной частоты его развития, высоких показателей инвалидности и смертности (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2008). В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек (Суслина З.А., 2009; Скворцова В.И., 2009). В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается (Скворцова В.И., 2009). Среди них чаще встречаются ишемические - инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), ре-, же возникают геморрагические инсульты - кровоизлияние в мозг (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%). Главным фактором риска является возраст. В целом риск развития инсульта у мужчин на 3.0% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается.

По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. К 2020 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти - более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения (Скворцова В.И., Чазова И.Е.,

Стаховская Л.В., 2002).

В РФ средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2008 г. составил 283,1 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы - членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год). В структуре общей смертности в России доля инсульта составляет 21,4%. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 1215% к концу первого года после перенесенного инсульта (Варакин Ю.Я., Суслина З.А., 2007). Инвалидность после инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, а к труду возвращается не более 20% больных (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2008). Имеющуюся ситуацию, возможно, изменить путем развития двух направлений: активная первичная профилактика инсульта и совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с уже развившейся церебральной катастрофой. Реализация обозначенных задач возможна лишь при наличии точных эпидемиологических характеристик мозгового инсульта, (заболеваемость, смертность, летальность, основные факторы риска и осложнения, исходы). Эти данные позволят оценить сложившуюся ситуацию по ОНМК в каждом конкретном регионе, а в дальнейшем, при повторных эпидемиологических исследованиях - оценить эффективность проводимых мероприятий (Скворцова В.И., 2009).

Поэтому, безусловной необходимостью является разработка обоснованной системы профилактики осложнений АГ с учетом мани-фестности фатальных осложнений ОНМК на современном этапе с учетом региональных аспектов.

Цель настоящего исследования - изучить тендерные особенности фатального течения мозгового инсульта и влияние на его исход соматической патологии на региональном уровне.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Дать оценку, структуры мозгового инсульта и частоты его фатальных осложнений с учетом половозрастных особенностей.

2. Провести ранжирование и стратификацию основных соматических осложнений по интенсивности их воздействия на исходы мозгового инсульта.

3. Дать характеристику мозгового кровотока у больных с острым коронарным синдромом и изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных мозговым инсультом с АГ и ожирением 1-2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ и артериального, давления, их взаимосвязь с морфофункциональными показателями левого желудочка

4. Оценить влияние соматической патологии и соматических осложнений на исходы различных форм мозгового инсульта с учетом пола.

5. Используя критерии доказательной медицины определить основные факторы риска фатального исхода мозгового инсульта.

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. Летальность при разных типах мозгового инсульта имеет половозрастные особенности.

2. Степень влияния сопутствующей соматической патологии и соматических осложнений на развитие и исход мозгового инсульта зависит от пола и типа ОНМК.

3. Профилактику фатальных исходов мозгового инсульта необходимо проводить с учетом тендерных особенностей распространенности факторов риска, отягощающих его течение.

Научная новизна исследования. Выявлены региональные особенности структуры мозгового инсульта, его исходов в зависимости от пола и возраста. Установлена степень влияния сопутствующей соматической патологии на заболеваемость и исходы различных форм МИ, с учетом тендерных различий.

Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных МИ с АГ и ожирением 1-2 ст. является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней.

Впервые методами доказательной медицины на региональном уровне определены факторы риска фатальных исходов МИ с учетом осложнений соматической патологии.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая и практическая значимость, прежде всего, состоит в том, что получены новые данные о распространенности фатальных исходов мозгового инсульта с учетом осложнений соматической патологии на региональном уровне. Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа позволяет разработать систему мер профилактики фатальных исходов мозгового инсульта.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конференциях СЗФО РФ «Актуальные вопросы неврологии» - Псков (2010), В.Новгороде (2011), Мурманске (2011). На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В.Новгороде (2011). Конференции терапевтов, организованной СГТБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы» (2011). Межкафедральном совещании ИМО НовГУ (2011). Тематическом сертификационном цикле усовершенствования врачей по вопросам внутренних болезней среди терапевтов Новгородской области (Великий Новгород, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине 17-18 мая 2012 г., г. Москва.

Внедрение результатов исследования.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения региона. Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 13 научных работах (из них 2 в рецензируемых журналах).

Личный вклад автора. Автором лично отобраны и проанализированы 1140 историй болезни больных с мозговым инсультом и 6949 карт Регионального регистра больных сахарным диабетом. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе — до 100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, списка литературы. Работа' иллюстрирована 17 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель включает 488 источников, из них 307 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы собственных исследований

Глава 1 посвящена анализу литературных данных. Отмечена недостаточная изученность проблемы.

В главе 2 показаны материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: клинический, клинико-эпидемиологический, описательный, статистико-математический. Анализ осложнений ОНМК (в том числе, и фатальных) осуществлен по данным 1140 историй болезни. Исследование частоты и выраженности атеросклероза аорты и сонных артерий осуществлено по протоколам вскрытия 170 лиц в возрасте от 30 до 70 лет. Распространенность СД и его осложнений изучена по данным регионального регистра СД с углубленным анализом 6949 больных, из них 1345 мужчин и 4832 женщин.

Клиническая часть исследования. У поступивших в кардиологическое отделение 118 больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в остром периоде (время развития инфаркта составило 7,7±1,2 часов) проведено исследование церебральной гемодинамики в экстра-и интракраниальном отделах ультразвуковым методом аппаратом «Siemens» с мультичастотными датчиками 2,5 и 9,5 MHz в режимах энергетического цветного картирования и возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора. Во внутренних сонных и позвоночных артериях измерялись внутренний диаметр, комплекс интима-медиа, минимальная скорость кровотока, максимальная скорость кровотока (МСК) и ее контралатеральная асимметрия, объемная скорость кровотока, индексы резистентности. Параметры гемодинамики в интракраниальном отделе изучались в средних мозговых артериях первого порядка. Определялись максимальная и минимальная скорости кровотока, контралатеральная асимметрия максимальной скорости кровотока, индексы резистентности, а также функциональный резерв соединительных артерий Вилли-зиева круга. В зависимости от степени систолической дисфункции левого желудочка, определенной методом эхокардиографии, больные на основании Национальных клинических рекомендаций (2010) были разделены на 3 группы (Оганов Р.Г., 2010). Первую группу составили-56 больных с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) более

50%, вторую-38 больных с ФВ ЛЖ в пределах 40-50%, в третью группу вошли 24 больных с ФВ ЛЖ менее 40%. Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту.

Проведены исследования вариабельности сердечного ритма у 105 больных МИ с АГ и ожирением. Группа контроля, сопоставимая по возрасту (средний возраст 46,4±5,2 лет) состояла из 76 здоровых пациентов.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса КАРДШТЕХНИКА-4000 и 4000АД ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург. Оценивали вариабельность ритма сердца по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии:

1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов; 2) SDNNi (мс) - среднее значение стандартных отклонений для всех синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой записи; 3) SDANN (мс) - стандартное отклонение среднего значения RR для 5-ти минутных выбранных интервалов 24-часовой записи; 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов; 5) pNN50 (%) - процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс; 6) Mean NN (мс) - среднее значение всех синусовых RR интервалов. Изучали рассчитанные по суточной записи показатели геометрического и спектрального анализа без клинической интерпретации последних в связи с отсутствием разработанных критериев их оценки.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием носимого монитора КТ 4000АД (ЗАО ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Заданные нормальные значения соответствовали в период бодрствования <135/85 мм.рт.ст., в период сна <120/70 мм.рт.ст., степень снижения АД в ночные часы 10-20%. Оценивались: 1) усредненные показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток;

2) среднесуточное пульсовое АД (ПД); 3) среднее АД (АДср); 4) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 5) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 6) дневные и ночные показатели вариабельности САД, ДАД и ПД (ВАР САД, ДАД и ВАР ПД).

Эхокардиографичсское исследование проводили на аппарате "ULTRASONIX ОР" с помощью мультичастотного датчика 2.5/3.5 МГц. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по модифицированной формуле Симпсона (Schiller N.,1991) и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Koren et al.). Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L. Teicholtz. Рассчитывали минутный объем кровообраще-

ния (МО), сердечный индекс. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме с расчетом общепринятых показателей. Оценку нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.F. (1997).

Учитывая, что полученные нами данные характеризовались асимптотически нормальным распределением нами использовался коэффициент несогласия или отношение шансов (Odds ratio) Мантеля-Хэнзеля. В процессе математико-статистического анализа нами использовались как методы дескриптивной статистики, так и методы параметрического и непараметрического анализа. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А Лицензионный номер axr 107b218402fa.

В главе 3 дана характеристика исходов мозгового инсульта с учетом пола, возраста и типа инсульта. Как показали наши исследования средний возраст женщин, больных МИ составил среди выживших 60,2 лет, среди умерших 61,2 года; среди мужчин соответственно 57,2 и 58,6 лет.

При оценке показателя летальности установлено, что летальность у больных инсультом составила 13,2 % (14,2% у мужчин и 12,3% - у женщин). При этом у больных ИИ летальность составила в обеих тендерных группах 5,8 %. Летальность при ВМК в 6 раз превысила таковую у больных ишемическим типом ОНМК, составив 34,8 %.. ИИ, как у мужчин, так и женщин, преобладает в возрастной категории старше 60 лет (59,6 и 64,4% соответственно). ВМК у мужчин отмечены почти в равной степени как до, так и после 60 лет (49,3 и 51,7% соответственно). У женщин частота ВМК превалирует после 60 лет, составляя 57,4%. САК, независимо от тендерных различий, доминирует в возрасте до 60 лет (57,6 и 54,6% соответственно у мужчин и женщин). В группе больных до 40 лет на долю всех случаев САК приходится 13,9, ИИ составляет 4,8, а ВМК всего 2,8%.Отмечается омоложение геморрагических форм МИ с превалированием доли мужчин в общей структуре умерших.

Установлено, что доля первичных инсультов среди всех больных составила у мужчин 74,4 %, а у женщин - 78,8 %. Индекс отношения первичных инсультов к повторным (ОПП) оказался равным 2,9 у мужчин и 3,7 - у женщин. Обнаружено, что при всех типах ОНМК доля повторных инсультов у мужчин больше, чем у женщин.

Среди всех летальных случаев мозгового инсульта в первые сутки умерло 36,8 % мужчин и 33,5 % женщин. В течение 5 суток умерло 72,1 % мужчин и 74,2 % женщин. В последующее время нахождения в стационаре умерло 27,9 % и 25,8 %, соответственно мужчин и женщин.

Среди умерших больных при ИИ, наступление смерти в первые сутки отмечено у 11,9 % мужчин и 11,0 % женщин. Тогда, как доля

летальных исходов среди умерших больных геморрагическими инсультами, пришедшихся на тот же период времени, оказалась в 3,5 - 4 раза выше, чем при ишемическом типе ОНМК. Так, при ВМК наступление смерти в первые 24 часа отмечено у 49,1 % умерших мужчин и 47,6 % женщин, а при САК - 41,2 и 39,4 %, соответственно. Из умерших больных в первые 5 суток при ИИ оказалось 59,3 % мужчин и 60,3 % женщин, ВМК - 84,3 и 88,3 %, соответственно и САК - 55,9 и 60,6 %, соответственно. В последующий период времени наступление смерти было констатировано при ИИ у 40,7 % мужчин и 39,7 % женщин, ВМК- 15,7 и 11,7 %, соответственно и САК-44,1 и 39,4 %, соответственно.

При ИИ, среди умерших больных, локализация очага в каротид-ном бассейне составила 86,4%, а в вертебрально-базилярном - 13,6%. Причем доля вертебробазилярных инсультов у женщин оказалась больше, чем у мужчин, составив соответственно 15,1% и 11,9%. Индекс, соотношения между числом умерших больных с локализацией патологического очага в каротидном и вертебрально-базилярном артериальных бассейнах составил у мужчин 7,4, а у женщин - 5,6. Среди всех выживших больных локализация патологического очага в каротидном бассейне составила 65,5 %, а в вертебрально-базилярном -34,5 %. Доля вертебробазилярных инсультов у женщин так же оказалась больше, чем у мужчин (38,1 и 30,1 %, соответственно). Индекс соотношения между числом случаев с локализацией патологического процесса в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах среди выживших больных составил у мужчин 2,3, а у женщин - 1,6. При ВМК среди всех умерших больных супратенториальные геморрагии выявлены у 86,7 %, а субтенториальные - у 13,3 %. Доля субтентори-альных кровоизлияний у мужчин оказалась больше чем у женщин (14,8 и 11,7 %, соответственно). Индекс соотношения между супра-тенториальными и субтенториальными инсультами среди умерших у мужчин составил 5,8, а у женщин - 7,5. Среднее значение искомого показателя составило 6,5. Среди выживших супратенториальные геморрагии обнаружены у 95,7%, а субтенториальные - у 4,3%. Среднее значение выше указанного индекса составило у них 22,3. Искомый индекс составил у них среди мужчин 21,7, а у женщин - 22,8.

Вертебрально-базилярные инсульты, независимо от исхода заболевания чаще регистрировались у женщин и имели более благоприятный исход, а каротидные - у мужчин.

Как показали расчеты, шансы умереть наименее выражены в целом при ИИ (среди мужчин Ош= 0,37 при ИКР 0,27-0,5), (у женщин Ош= 0,44 при ИКР 0,34-Ю,59). Наиболее высокие шансы летального исхода отмечены при ВМК - (среди мужчин Ош= 3,61 при ИКР 2,73-4,79, у женщин Ош= 3,4 при ИКР 2,58-4,48). Несколько ниже шансы при САК - (среди мужчин Ош= 3,15 при ИКР 2,03-4,89 и у женщин Ош= 2,33 при ИКР 1,53-3,55).

Таким образом, в оцениваемой субпопуляции наиболее высокие шансы умереть имеют больные с геморрагическим инсультом независимо от пола, причем эти шансы в 3,5 -5 раза выше, чем при ИИ. При ИИ возможность повторного инсульта у женщин выше, чем у мужчин, хотя данные находятся в одном статистическом коридоре за исключением верхней квартили значения, которые в 2 раза выше, чем у мужчин и приближаются к значению 1,0. Возможность повторного инсульта при ВМК с учетом пола больного достигает значений Ош 2,8 (ИКР 1,65 - 4,76) у мужчин и 2,44 (ИКР 1,31 - 4,54) среди женщин При оценке шансов возможности летального исхода при ВМК с учетом очередности, отмечено, что при первичном ВМК шансы выше среди мужчин, хотя различия не достоверны (р>0,05). Отмечено, что величина ИКР также не имеет статистических различий, как по нижней, так и по верхней квартили, что указывает на общность причин, летальности у мужчин и женщин. Как показали расчеты, согласно коэффициента Мантеля -Хэнзеля, шансы умереть при САК равны 2,34 (ИКР 1,36 - 4,01) у мужчин и 2,21 (ИКР 1,37 + 3,56) среди женщин, что несколько ниже, чем при ВМК. Однако, при САК по величине Ош выявлена возможность повторного инсульта в 7 раз выше у мужчин и 3 раза выше у женщин, чем при ИИ и в 2 раза выше у мужчин, чем при ВМК.

Таким образом, методами доказательной медицины показано наличие высоких шансов летального исхода заболевания при ВМК и САК, причем шансы при САК многократно выше, чем при других типах МИ за счет возможности повторного инсульта независимо от пола пациента.

Глава 4 посвящена характеристике патогенетических факторов риска у больных мозговым инсультом.

Частота встречаемости АГ и ЦА у больных с учетом пола больного и типа инсульта. Распространенность ЦА оказался ниже распространенности АГ. При ИИ АГ у мужчин 81,7%, у женщин 87,6%, а ЦА - 80,2% и73,6% соответственно. При ВМК: АГ 94, 4% мужчин и 95,6% у женщин. ЦА: 64,9% и 63,9% соответственно. При САК АГ выявлена в 70,7%у мужчин , 85,8% женщин. ЦА: 50,5 и 49,3%. Наиболее значимые различия (Р< 0,0023) отмечены при ВМК, независимо от пола и при САК (Р< 0,012). При ИИ статистические различия у мужчин отсутствовали, у женщин имеются незначительные различия (Р<0,046) за счет превышения частоты АГ на 14%. При оценке различий частоты АГ среди умерших больных по отношению к выжившим установлено, что среди мужчин частота АГ была максимальной при ИИ (8,6%), при ВМК частота АГ даже была ниже, чем. среди выживших больных; среди женщин все показатели находятся в положительном диапазоне достигая максимума при САК (10,8%). При оценке различий частоты ЦА среди умерших больных по отношению к выжившим) установлено, что среди мужчин частота ЦА была выше

при ВМК на 16% и при ИИ - на 10,2%; среди женщин все показатели также находятся в положительном диапазоне достигая максимума при ВМК (10,2%) и ИИ (9,2%) Таким образом, для умерших больных АГ и ЦА является основными патогенетическими факторами риска, имеющими фатальное значение.

Распространенность СД у женщин, больных МИ почти в 2 раза превысила таковую у мужчин и составила, соответственно 17,2 и 9,1%.. Наиболее высокие значения частоты ОНМК среди больных СД приходятся на возрастные группы 60-64 года среди женщин и 65-69 лет среди мужчин при СД 1 типа, причем тип распределения в зависимости от возраста носит маятникообразный характер, что указывает на значительные влияния других факторов риска. В то же время при СД 2 типа распределение характеризуется линейным характером, достигая максимума в старших возрастных группах. Независимо от пола длительность заболевания СД 2 типа как правило в 2 раза выше чем при СД 1 типа. Частота ОНМК при СД 2 типа более выражена, если стаж заболевания СД от 9 до 14 лет, и более 15 лет среди женщин при СД 1 типа (Р<0,0024). В то же время частота заболеваний ОНМК у мужчин выше при СД 2 типа при стаже до 8 лет и при стаже 9-14 лет при СД 1 типа. При СД 1 типа независимо от пола при стаже заболевания СД от 5 до 8 лет отмечена наименьшая частота ОНМК. Таким образом, можно считать, что при ОНМК СД 2 типа является патогенетическим корригируемым фактором риска. При оценке исхода заболевания в зависимости от типа МИ установлено, что СД чаще встречался среди женщин, умерших от ОНМК (при всех типах, но чаще при ИИ), среди мужчин - только при ИИ. Обращает на себя внимание полное отсутствие заболевания при САК.

Мерцательная аритмия (МА) - наиболее частая причина кар-диоэмболического инсульта, среди женщин зарегистрирована в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (15,0 и 10,3%, соответственно). ЭКГ - иссле-■ дования выявили у 6,4% всех пациентов экстрасистолию (ЭС), выраженную в одинаковой степени, как у женщин, так и у мужчин. Среди фатальных исходов МИ МА у женщин зафиксирована в 21,6%, у мужчин в 9%. При САК у женщин МА фиксирована в 10,3%, у мужчин — не выявлена;, при ВМК: 6% у женщин и 4% у мужчин. При ИИ: 5,3% и 5,9%, соответственно. ЭС у женщин при ИИ и ВМК встречалась одинаково часто:6,4% и 6,3%. У мужчин 6,3% ЭС зафиксировано при летальных исходах ИИ. Стенокардия (СТК) зарегистрирована у 10,3% мужчин и 10,7%) женщин. Обращают на себя внимание значительные различия между частотой острого инфаркта миокарда (ОИМ) и постинфарктного кардиосклероза (ПИК). Так частота ПИК среди всех больных в 4 раза превысила распространенность ОИМ (соответственно 12,6 и 3,1%). Причем ПИК определялся у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин (16,6 и 8,5%, соответственно). Тогда как ОИМ регистрировался чаще у женщин, чем у мужчин (3,4 и 2,8%, соответствен-

но). Анализ частоты ИМ, ПИК, острой очаговой дистрофии миокарда среди умерших больных с МИ выявил следующее: ПИК в случаях ИИ в 2 раза чаще выявлялся у мужчин, чем у женщин (16,6%, 8,5% соответственно), и при ВМК 11,8% и 6,6% соответственно. При САК - по 4%. Однако, при САК чаще встречалась острая очаговая дистрофия миокарда: 9,7% у женщин и 6,1% у мужчин. Это проявление ИБС при ИИ составило 5,1% у женщин, 2,9% у мужчин. При ВМК по 8,5% и 2,0% соответственно. ОИМ при ИИ выявлен у 3,4% женщин и 2,8% мужчин, при ВМК - у 5, 3% женщин и 2,8% мужчин, при САК - 6,0% и 2,0% соответственно.

С учетом высокой частоты кардиальной патологии больных с МИ нами была исследована церебральная гемодинамика больных кардиологического отделения с острым коронарным синдромом. С учетом ФВ ЛЖ были выделены: 1гр.: ФВ ЛЖ более 50% 2 гр.: ФВ ЛЖ 40-50%, 3 гр. ФВ ЛЖ менее 40%.

Морфологические изменения сонных и позвоночных артерий у 99,2 больных характеризовались увеличением извитости (89,2%) сонных и/или извитости (78,8%) с экстравазальной компрессией (74,9%) позвоночных артерий. Нарушения эластичности артерий проявлялись утолщением комплекса интима-медиа до 1,6 мм и образованием ате-росклеротических бляшек различных по высоте, структуре и протяженности. Наиболее грубые морфологические изменения экстракраниальных артерий наблюдались у больных в Згруппе. У 38,7% больных данной группы в сонных артериях были отмечены статистически значимые снижения до 35,1 см/с и 12,1 см/с максимальной и минимальной скоростей кровотока соответственно. Во 2 группе статистически значимые снижения вышеописанных параметров кровотока до 39,9 см/с и 15,6 см/с отмечались у 27,7% больных, у 43,8% больных 3 гр. была констатирована статистически значимая межполушаная асимметрия более 50,9% и 54,1% максимальной скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях соответственно. Нарушения церебральной гемодинамики преимущественно отмечались на уровне ин-тракраниального отдела. На фоне лабильности величин сосудистого сопротивления изменялись параметры максимальной скорости кровотока, выявлялась межполушарная асимметрия. Вышеописанные изменения параметров кровотока наблюдались у всех больных, за счет ге-мисферной асимметрии кровотока в средних мозговых артериях но статистически значимые изменения отмечались в Згр. Нарушения сосудистого сопротивления отмечались у 87,7% больных из них у 16,4%, 25,1% и 46,2% больных первой, второй и третьей групп COOT-' ветственно, проявляясь в виде вазоконстрикции и вазодилатации. Ва-зодилатация выявлялась в группах больных в 25,8% случаев и наблюдалась при индексах резистентности в пределах от 0,49-0,43. Вазо-констрикция у 61,9% больных сопровождалась повышением индексов резистентности от 0,63 первой до 0,76 третьей групп, а у 28,6% боль-

ных - статистически значимое повышение до 0,81. При изучении коллатерального кровотока через соединительные артерии Виллизиева круга сниженная эффективность отмечалась у 86,2% и только у 13,8% больных достаточная. При анализе скоростных характеристик кровотока выявлялась статистически значимая (р<0,05) контралатерапьная гемисферная асимметрия 45,1±6,7% кровотока в средних мозговых артериях у больных третьей группы. Статистически значимых снижений параметров максимальной и минимальной скоростей кровотока в группах больных не отмечалось.

Таким образом, тенденция к снижению скоростных параметров кровотока, гемисферная асимметрия кровотока и лабильность сосудистого сопротивления указывают на развитие цереброваскулярной недостаточности, а больные 2 и 3 группы имеют повышенную вероятность развития ИИ.

Анализ вариабельности сердечного ритма у больных мозговым инсультом сочетанного с АГ и ожирением 2-3 степени при сопоставлении значений показателей временного ВРС группы контроля с основной группой выявило, что последняя является неоднородной. Менее половины больных (39%) имели снижение ВРС в сравнении с контрольной группой. Остальные пациенты либо не отличались по показателям ВРС от группы здоровых (35%), либо имели более высокие значения ВРС (26%). Значения показателей временного анализа ВРС существенно отличались в каждой из подгрупп больных. Если за 100% принять значение медианы в подгруппе с нормальной ВРС, то распределение отдельных показателей в подгруппах с высокой и низкой ВРС были представлены так: SDNN 128% (р=0,003) и 81% (р=0,003), SDNNi 120% (р<0,001) и 68% (р<0,001), SDANN 123% (р=0,006) и 86% (р=0,02), RMSSD 170% (р<0,001) и 55% (р<0,001), pNN50 276% (р<0,001) и 21% (р<0,001). Показатель MeanNN: 109% (р=0,004) и 91% (р=0,007), отражающий среднюю ЧСС характеризовал подгруппы как достоверно отличающиеся по частоте синусового ритма . Из всех временных показателей ВРС только ModeNN достоверно не отличался в подгруппах (р>0,07). Подгруппы не имели статистически значимых отличий по известным факторам риска и длительности болезни.

Анализ показателей СМАД выявил различный СИ САД в подгруппах больных МИ с АГ, с нормальной, высокой и низкой ВРС соответственно: 15%, 12%, 8% (р<0,05). Наиболее благополучным распределение больных по суточному профилю АД было в подгруппе с нормальной ВРС: «Dipper» (62%); «Non-dipper» (24%); «Over-dipper» (14%). Самым неблагоприятным было распределение больных по суточному профилю АД в подгруппе с низкой ВРС: «Dipper» (29%); «Non-dipper» (64%); «Night-реакег» (5%); «Over-dipper» (2%). Подгруппа с высокой ВРС занимала промежуточное значение: «Dipper»

(57%); «Non-dipper» (43%). Остальные показатели СМАД достоверно не отличались в выделенных подгруппах.

При анализе показателей ЭхоКГ отмечена тенденция к увеличению ММЛЖ и ИММЛЖ по мере снижения ВРС. Так если принять значения в подгруппе с нормальной ВРС за 100%, то в подгруппе с высокой ВРС ММЛЖ составляет 84% (р=0,96), а в подгруппе с низкой ВРС 101% (р=0,58). Для ИММЛЖ соответственно 94% (р=0,86) и 108% (р=0,49). В целом анализ показателей ЭхоКГ не выявил достоверных отличий подгрупп больных ГБ с различным статусом ВРС по морфометрическим показателям ЛЖ, показателям системной гемодинамики и диастолической функции.

Анализ взаимосвязей показателей ВРС, ЭхоКГ, СМАД в подгруппах с разным уровнем ВРС показал, что частота достоверных корреляций существенно отличалась в изучаемых подгруппах. В подгруппе с нормальной ВРС наиболее сильными оказались взаимосвязи размера левого предсердия с ПД (г=0,91, р<0,001) и ИВ САД (г=0,86, р<0,001), SDANN1 находился в достоверной обратной связи (г=-0,68) с сердечным индексом. В подгруппе с низкой ВРС по силе связи выделялись прямые корреляции SDANN с ударным объемом (г=0,72, р<0,001), а также ВАР ПД с толщиной задней стенки ЛЖ (г=0,73, р<0,001). Подгруппа с высокой ВРС характеризовалась умеренной прямой корреляционной связью САД с ИММЛЖ (г=0,71, р<0,01) и SDNNi с ВАР САД (г=0,66, р<0,05). Следует подчеркнуть, что достоверных корреляционных взаимосвязей показателей ВРС и СИ САД не выявлено. При исследовании спектральных показателей у больных МИ с АГ и ожирением по сравнению со здоровыми лицами имеет место снижение ВСР с угнетением парасимпатических модуляций, что видно по приросту низкочастотного LF-компонента по сравнению здоровыми лицами и что также указывает на снижение резервных возможностей симпатической регуляции системы кровообращения. Повышение показателей HF спектра, указывающее на преобладание активности парасимпатической регуляции, по средним величинам у пациентов диктует необходимость индивидуализации данных ВСР. Увеличение показателей спектра VLF у пациентов с МИ, АГ и ожирением говорит о высоком напряжении гуморальных факторов регуляции. Достоверные различия получены при сравнении циркадных индексов спектральных показателей, что говорит об изменчивости биологических ритмов при АГ.

Таким образом, низкие значения показателей ВРС могут служить независимыми маркерами, выделяющими подгруппу больных с неблагополучным суточным профилем АД и начальными изменениями сердца как органа-мишени, которые еще не удается диагностировать стандартными инструментальными методами, но они уже проявляют себя формированием различных патологических взаимосвязей, что находит отражение в статистически значимой

. корреляции множества морфофункциональных показателей: Это следует учитывать при определении тактики лечения пациентов с ОНМК.

Глава 5 посвящена характеристики распространенности фатальных осложнений у больных мозговым инсультом в зависимости от типа инсульта и пола больного.

Показано, что распространенность пневмонии среди всех больных ИИ составила в среднем 12,1%. При этом частота пневмонии среди всех больных данным типом инсульта оказалась выше у женщин по отношению к мужчинам (13,6 и 10,6 %, соответственно), а в группе умерших различия оказались не существенными (57,5% и 52,5%, соответственно).

У больных ВМК пневмония выявлена в 21,7% всех случаев. Причем, достоверных межгендерных различий не обнаружено. Так ' среди всех случаев ВМК пневмония составила 20,1 и 23,2 %, а среди умерших 36,1 и 36,9 %, соответственно у мужчин и женщин.

При САК пневмония отмечена в 22,3% всех случаев. При этом среди всех больных ее распространенность составила 22,1% и 22,4%, а среди умерших 44,1 и 48,5 %, соответственно среди мужчин и женщин.

При оценке других заболеваний легких обращает на себя внимание высокий удельный вес эмфиземы при геморрагических формах МИ независимо от пола. Так, частота эмфиземы у мужчин, умерших от ВМК составила 9%, среди женщин при САК - 13,4%. При остальных формах МИ доля заболеваний эмфиземой находилась в пределах 4%. Наличие пневмосклероза в пределах 3-6% отмечалось у всех умерших больных независимо от типа МИ.

Таким образом, при всех типах инсульта пневмония усугубляет прогноз основного заболевания, доминируя среди умерших. Несмотря на то, что пневмония регистрировалась почти в 2 раза чаще при геморрагическом инсульте, чем у больных ишемическим типом-ОНМК, сравнительный анализ летальных и благоприятных случаев продемонстрировал ее негативное влияние, прежде всего, на прогноз ИИ и, в меньшей степени, на исход САК и, особенно, ВМК. Указанные различия можно объяснить тем фактом, что пневмония обычно развивается в поздние сроки ОНМК и в этот период оказывает более значимое отягощающее влияние на течение ИИ, чем непосредственная деструкция в структурах головного мозга. Тогда как у больных ВМК прогноз, прежде всего, связан с выраженными морфологическими изменениями в структурах мозга и внутричерепными осложнениями, возникающими в самые ранние сроки заболевания, на что указывает высокий уровень среднесуточной летальности, более чем в 2 раза превышающий таковую у больных ИИ и САК. На прогноз САК пневмония оказывает более значимое влияние, чем на ВМК, что также, по всей видимости, связано с относительно поздним ее развитием при

оболочечном кровоизлиянии. В пределах 9-13% при геморрагических формах мозгового инсульта отмечалось наличие эмфиземы и практически у всех больных наличие пневмосклероза.

У больных ИИ ХБО выявлен у 24,4% всех больных, составив 26,1 и 22,7% соответственно у мужчин и женщин. В группе с летальными исходами ХБО обнаружен у 64,4% мужчин и 58,9% женщин, что превышает рассматриваемый показатель среди выживших почти в 3 раза.

При ВМК ХБО зарегистрирован у 35,6% всех больных, составив 38,5 и 32,6% соответственно у мужчин и женщин. В тоже время среди умерших данный фактор был отмечен у 64,4% мужчин и 58,9% женщин, что в 1,3 и 1,5 раза превысило его частоту среди выживших (соответственно у мужчин и женщин).

При САК ХБО обнаружен в 25,6% всех случаев данного типа ОНМК, составив 30,3 и 20,9% соответственно у мужчин и женщин. При этом среди умерших ХБО зарегистрирован у 38,2% мужчин и 33,3% женщин, что также превысило его распространенность среди выживших в 1,5 и 2 раза (соответственно у мужчин и женщин).

При рассмотрении частоты заболеваний бронхитом в зависимости от стадии установлено, что бронхит в стадии ремиссии имеется у всех больных независимо от пола и типа МИ в пределах статистического коридора равного 11-14%. Лишь при ВМК у женщин он равен 9%. Сопоставление различных стадий бронхита указывает на патогенетический механизм, приводящий к обострению бронхита, особенно при ВМК, приобретающий фатальный характер.

Таким образом, распространенность ХБО среди всех случаев ОНМК составила 36,6, 25,6 и 24,4% соответственно у больных ВМК, САК и ИИ. При всех типах инсульта отмечено преобладание ХБО среди умерших. Причем это в значительной мере характерно для ИИ (61,7%).

ХБО при ВМК и САК в группе с летальными исходами составил 44,1 и 35,8% соответственно. Как и следовало ожидать, указанный показатель превалировал при всех типах ОНМК у мужчин. Наличие ХБО, очевидно, усугубило исход всех типов мозгового инсульта и, особенно, ИИ. При этом, независимо от типа ОНМК, отягощающий эффект был наиболее выражен у женщин.

Инфицирование мочевыводящих путей возникает при тяжелых инсультах, сопровождающихся снижением уровня сознания, чаще всего у больных с нарушением мочеиспускания, обусловленного дисфункцией центральных механизмов, регулирующих акт мочеиспускания. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, особенно у ослабленных больных, могут приводить к развитию уросепсиса и в значительной мере ухудшать прогноз заболевания. По данным Вилен-ского Б.С. с соавт. (2000) инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) регистрируется у 12,8% больных ИИ и 2,4% - больных ВМК.

По нашим данным, ИМВП среди всех больных ИИ выявлена у 6,1 и 17,8% соответственно мужчин и женщин. Так, если в группе выживших ИМВП зарегистрирована среди женщин чаще более чем в 2,5' раза, то в группе умерших - почти в 6,5 раз чаще, чем у мужчин. Причем, если распространенность анализируемой патологии среди умерших женщин превосходит таковую среди выживших в 1,3 раза, то среди умерших мужчин, наоборот, отмечается в 1,8 раза реже, чем в группе с благоприятными исходами.

При ВМК, среди всех больных, ИМВП отмечена у 11,8% и 21,7%, соответственно мужчин и женщин. Среди умерших больных межгендерные различия оказались незначительные, составив 9,3% и 10,6 %, соответственно у мужчин и женщин. Необходимо отметить, что при данном типе ОНМК ИМВП регистрировалась чаще статистически достоверно среди выживших по отношению к умершим больным. Так, среди выживших больных ее распространенность составила 13,4% и 26,8 %, соответственно у мужчин и женщин.

У больных САК, также как и при других типах инсульта, отмечено значительное преобладание ИМВП среди женщин. Так, указанная патология среди всех больных данным типом инсульта регистрировалась в 3,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (17,9% и 5,1%, соответственно). Однако, если у женщин ИМВП отмечена у выживших больных в 3,5 раза чаще, чем среди умерших, то у мужчин, наоборот, данный фактор отмечался в 2,5 раза чаще среди умерших больных по отношению к выжившим пациентам.

При сопоставлении данных заболеваний гломерулонефритом в различных стадиях установлено, что гломерулонефрит в стадии ремиссии диагностировался только среди женщин независимо от типа МИ достигая максимальных величин при геморрагическом типе МИ. Пиелонефрит в стадии ремиссии встречался чаще, чем гломерулонефрит, за исключением САК у мужчин. Пиелонефрит в стадии обострения характерен для женщин при всех формах МИ, превышая значения у мужчин на 10-12%. Цистит в стадии ремиссии встречался реже, чем другие формы данного класса заболеваний и его наличие отмечалось лишь при геморрагических формах МИ у женщин. Цистит в стадии обострения характерен для женщин при ВМК достигая 10,7%.

Таким образом, независимо от типа инсульта, ИМВП преобладает и, причем в значительной мере, у женщин по отношению к мужчинам. Анализ распространенности рассматриваемой патологии среди умерших и выживших продемонстрировал ее негативное влияние на исход ИИ у женщин и САК у мужчин.

При оценке частоты встречаемости заболеваемости органов пищеварения и гепатобилиарной системы у больных с МИ установлено, что среди умерших больных заболевания гастритом в стадии обострения отмечались только среди мужчин при ВМК и ИИ; язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки среди умерших больных вообще

не регистрировалась, а среди лиц с благополучным исходом заболевания отмечалась только при ИИ среди мужчин как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, среди женщин - при ИИ как в стадии обострения, так и ремиссии и при ВМК только в стадии ремиссии.

Если гепатит отмечался чаще среди умерших больных при ВМК среди мужчин (в стадии обострения) и ИИ среди женщин (в стадии ремиссии), то панкреатит среди умерших больных не превалировал, хотя среди больных с благополучным исходом он отмечался при ВМК и ИИ независимо от пола больного, причем стадия обострения была характерна для женщин независимо от типа МИ и ИИ среди мужчин. Холецистит встречался чаще среди умерших больных при ИИ независимо от пола в стадии ремиссии.

Таким образом, заболевания органов пищеварения и гепато-билиарной системы не характерны для фатальных осложнений МИ, но могут провоцировать тяжесть заболевания и определять тактику медикаментозного лечения больного.

Отдельный раздел посвящен оценке шансов возможности летальных исходов при наличии патогенетических факторов риска и осложнений по критериям доказательной медицины. При использовании коэффициента несогласия или отношения шансов (Odds ratio) Манте-ля-Хэнзеля нами было рассчитано, что при наличии у больного кар-дипатологии наибольшие шансы умереть при наличии у больных АГ (Ош=6,5 при ВМК у женщин). Однако при АГ верхняя квартиль составляет 14,4 раз при САК и 5 раз при ИИ и ВМК у женщин. Среди мужчин максимальные шансы - при ИИ (4,8 раза). При ЦА среди женщин шансы независимо от типа МИ составляют 1,5 раза, среди мужчин - максимально при ВМК 1,4 раза. Однако 75 квартиль указывает на возможность увеличения шансов до 3 раз среди женщин и 5 раз при ИИ среди мужчин. При наличии у больного инфекционного миокардита шансы умереть, невелики по показателю Ош за исключением 75 квартили, равной при МИ у мужчин от 1,2 до 8,5 раз при САК. При наличии у больного постинфарктного кардиосклероза шан- • сы умереть имеют только больные женщины при САК (Ош= 1,67; ИР 0,19-14,6). Наиболее значительные шансы летального исхода отмечены при наличии у больного мерцательной аритмии. Так, среди женщин наиболее высоки шансы при ИИ и ВМК. Вместе с тем 75 квартиль указывает на возможность возрастания шансов до 8,7 раз при ВМК и 5,3 раза при САК и 6,56 раз при ИИ. Среди мужчин шансы несколько ниже и в 2,6 раз выше при ИИ, при ВМК в 1,95 раз. Однако 75 квартиль увеличивает шансы умереть до 6,3 раз при САК и в пределах 5 раз при остальных формах МИ. Наличие стенокардии у больных не превышают значений 1,0; 75 квартиль увеличивает шансы у женщин при геморрагическом инсульте до 2,5-3 раз и среди мужчин при ИИ и САК в 2,5 раза и при ВМК в 1,3 раза. Диффузный атеросклероз незначительно увеличивает шансы умереть за исключением 75 квартили

при САК независимо от пола от 1,6 раза у женщин и 3,2 раза у мужчин.

Острая очаговая дистрофия миокарда значительно увеличивает шансы у мужчин при ИИ (Ош= 6,72; ИКР 2,85-15,84); ВМК (Ош= 1,69; ИКР 0,41-6,91) и среди женщин при ВМК (Ош= 1,49; ИКР 0,67-3,35) и при САК (Ош= 1,41; ИКР 0,4-4,92). При экстрасистолии значения Ош наиболее высоки среди женщин при ВМК (Ош= 4,31; ИКР 1,67-11,17). 75 квартиль достигает значений 10,16 раз при САК и 3,6 раза при ИИ. Среди мужчин значение имеет только Ош при ИИ и 75 квартиль независимо от типа МИ когда шансы возрастают от 4 до 6 раз. Наличие пороков сердца имеет огромное значение при САК и ИИ независимо от пола (соответственно от 1,5 до 3 раз). Вместе с тем, при САК величина 75 квартили возрастает до 17 раз у женщин и 32 раз у мужчин.

Таким образом, полученные данные указывают на существенное влияние возможности фатальных исходов не только при наличии у больного АГ и мерцательной аритмии, но и других патогенетических проявлений атеросклероза и его осложнений.

При наличии у больного патологии бронхолегочного аппарата выявлено, что данная патология является ведущей при оценке шансов фатального исхода при МИ. Так, при наличии пневмонии у больного МИ шансы умереть при ИИ среди женщин составляют Ош= 11,08; ИКР 6,73-18,25, среди мужчин - Ош= 12,59; ИКР 7,18-22,06. Следующим по значимости результатам является наличие пневмонии при ВМК. Так, при ВМК у женщин Ош= 2,92; ИКР 1,71-5,0, среди мужчин - Ош= 4,79; ИКР 2,59-8,87. Если наличие пневмонии среди женщин при САК не имеет значение в летальном исходе заболевания, то среди мужчин величина Ош= 6,54; ИКР 2,32-18,43. Наличие бронхита в стадии обострения оказывает значительное влияние на возможный исход заболевания. Так, при ИИ у женщин величина Ош равна 5,34. среди мужчин 5,75. При ВМК соответственно 1,66 и 1,56 и при САК - 3,82 и 2,09. Вместе с тем, 75 квартиль достигает значений 9 раз при ИИ и САК среди.женщин и 10,4 и 5,3 среди мужчин. Бронхит в стадии ремиссии не увеличивает шансы летального исхода, так как его значения находятся в зоне менее 1,0. 75 квартиль увеличина до 2-х кратного значения при ИИ независимо от пола и при САК у женщин до 2 раз и 8 раз среди мужчин. При оценке значимости эмфиземы легких выявлена ее ведущая роль в структуре бронхолегочной патологии при МИ. Так, при ИИ независимо от пола величина Ош составила 5 раз, при ВМК 1,5 раза и при САК 18 раз у женщин и 3 раза у мужчин. Величина 75 квартили соответственно выросла среди женщин при САК до 60 раз и у мужчин до 10 раз.

Тем самым показано, что независимо от уровня поражения бронхолегочного аппарата у больных МИ основным клиническим синдромом является эмфизема легких. Практически у всех больных,

очевидно возрастного характера, основным спутником патологии является пневмосклероз, величина Ош которого может достигать 10 кратности шансов. При оценке шансов летального исхода при наличии у больного МИ инфекции мочевыводящих путей установлено, что шансы летального исхода при наличии у больных пиелонефрита имеются у женщин при ИИ (Ош = 1,56; ИКР 0,9-2,72) и у мужчин при САК (Ош= 3,05; ИКР 0,48-19,2). При наличии у больных цистита у. женщин при ИИ величина Ош = 1,62; ИКР 0,2-42,8), у мужчин величина Ош значительно выше и составляет 16,62; ИКР 1,03-26,9. При САК у женщин Ош= 1,56; у мужчин - Ош= 1,94; ИКР 0,12-32,0.Наличие нефросклероза имеет значение при САК у женщин (Ош=3,13) и у мужчин при ИИ (Ош= 3,31).

Таким образом, при наличии у больного МИ инфекции мочевыводящих путей манифестным может быть пиелонефрит при САК, цистит при ИИ у мужчин, которые могут быть фатальным осложнением МИ.

Наличие у больных сахарного диабета значительно увеличивают возможность летального исхода у женщин при геморрагической форме МИ и у мужчин при ИИ. При САК 75 квартиль указывает на возможность умереть у женщин больных СД в 31 раз чаще, а у мужчин в 10 раз чаще. Неблагоприятным является наличие СД у мужчин, больных ИИ (Ош= 3,13 раз).

Наличие ожирения также увеличивает шансы умереть у женщин, больных САК (Ош = 3,13), в целом по субпопуляции в 1,5 раза. Среди мужчин наиболее высоки шансы при ВМК (Ош= 3,42; ИКР

0.62. 19,01). Вместе с тем, если ориентироваться на 75 квартиль то шансы умереть достигают у женщин при ИИ и ВМК до 5 раз, а при САК до 51 раза. Среди мужчин аналогичные данные составят от 2 раз при САК, 10 раз при ИИ и 19 раз при ВМК.

Таким образом, СД и ожирение являются выраженными факторами отягощения, приводящими к фатальному исходу при наличии у женщин САК и мужчин ИИ.

ВЫВОДЫ

1. Средний возраст женщин, больных МИ составил среди выживших 60,2 лет, среди умерших 61,2 года; среди мужчин соответственно 57,2 и 58,6 лет. Доля первичных инсультов среди всех больных составила у мужчин 74,4 %, а у женщин - 78,8 %.

2. Показатель летальности у больных мозговым инсультом составила 13,2 % (14,2 % у мужчин и 12,3 % - у женщин). Среди больных ИИ - 5,8 %., ВМК 34,8 % (37,5% и 32,3 %, соответственно у мужчин и женщин). У больных САК - 28,8 % (34,3% и 24,6 % соответственно у мужчин и женщин). Для больных, умерших от ишемического инсульта, характерен возраст 65 лет, независимо от пола; на пять лет меньше - при ВМК. САК, независимо от тендерных различий, до-

минирует в возрасте до 60 лет (57,6% и 54,6% соответственно у мужчин и женщин). В группе больных до 40 лет на долю всех случаев САК приходится 13,9%.

3. Для умерших больных, АГ и ЦА является основными патогенетическими факторами риска, имеющими фатальное значение. СД является патогенетическим фатальным фактором риска для женщин и характерен для ИИ независимо от пола. МА среди женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (15,0% и 10,3%, соответственно). Стенокардия отмечена у 10,3% мужчин и 10,7% женщин. Частота ПИК среди всех больных в 4 раза превысила распространенность ОИМ (соответственно 12,6% и 3,1%). Причем ПИК определялся у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин (16,6% и 8,5% соответственно). Тогда как ОИМ регистрировался чаще у женщин, чем у мужчин (3,4% и 2,8% соответственно).

4. У больных ОИМ в остром периоде наблюдаются изменения церебрального кровотока, характер и глубина которых соответствовали величине фракции выброса и длительности систолической дисфункции левого желудочка. Группа больных с МИ в сочетании с АГ и ожирением 1-2 степени является неоднородной по уровню вариабельности ритма сердца. Низкие значения показателей ВРС могут служить независимыми маркерами, выделяющими подгруппу больных с неблагополучным суточным профилем АД и начальными изменениями сердца как органа-мишени, которые еще не возможно диагностировать рутинными инструментальными методами,

5. Распространенность пневмонии среди больных ИИ составила в среднем 12,1%; у больных ВМК - в 21,7%; при САК - в 22,3%. Распространенность ХБО среди всех случаев ОНМК составила 36,6%, 25,6% и 24,4% соответственно у больных ВМК, САК и ИИ. При всех типах инсульта отмечено преобладание ХБО среди умерших. Причем это в значительной мере характерно для ИИ (61,7%). ХБО при ВМК и САК в группе с летальными исходами составил 44,1% и 35,8% соответственно. Наличие ХБО усугубило исход всех типов мозгового инсульта и, особенно, ИИ. ИМВП среди всех больных ИИ выявлена у 6,1% и 17,8% соответственно мужчин и женщин. При ВМК, среди всех больных, ИМВП отмечена у 11,8% и 21,7%, соответственно мужчин и женщин. Среди умерших больных меж-гендерные различия оказались незначительные, составив 9,3% и 10,6%, соответственно у мужчин и женщин. У больных САК ИМВП регистрировалась в 3,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (17,9% и 5,1%, соответственно).

6. Методами доказательной медицины показано наличие высоких шансов летального исхода заболевания при ВМК и САК, причем шансы при САК многократно выше, чем при других типах ОНМК за счет возможности повторного инсульта независимо от пола пациента. Крайне высокие шансы отмечены при наличии у больных

ОНМК мерцательной аритмии, пневмонии и ХБО, а также ИМВП, СД и ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс мероприятий для профилактики фатальных исходов МИ необходимо строить дифференцированно с учетом влияния осложнений соматической патологии. Независимо от пола, необходимо проведение коррекции ожирения у больных.

2. У больных с ОИМ необходимо проведение допплерографического исследования для своевременного выявления гемодинамических нарушений, приводящих к развитию МИ.

3. У больных МИ с АГ и ожирением своевременную коррекцию гемодинамических нарушений необходимо проводить с учетом ВРС.

Работы, опубликованные в изданиях ВАК

1. A.Y.Prihodko. Possibility of the combination of anxiety-depressive syndrome ATB arterial hypertension in the population of the Northwest of Russia / B.B.Fishman, L.A.Fomenko, G.D.Shengeliya, A.I.Choroshevskaia, P.E.Kuprin, G.V.Michailova, O.V.Pavlova, V.V.Kondratiev, U.M.Rodionova, A.T.Nikiforov, A.S.Razdobreev, A.Y.Prihodko // Vestnik of Novgorod state university, Issue: Médical Sciences -2011, №62, p. 88-91.

2. Приходько A.E. Оценка эффективности мероприятий по уходу за больным мозговым инсультом в восстановительном периоде во вне-больничных условиях (на примере Новгородской области) / Б.Б.Фишман, Ю.М. Родионова, П.В.Стариков, Г.В. Михайлова, А.И. Хорошевская, JI.A. Фоменко, Б. Зиннштайн, А.Е. Приходько, А.В. Довгаль // Профилактическая медицина, Т. 14., № 5, -2011, -С. 21-26.

Работы, опубликованные в других научных изданиях

3. Приходько А.Е. Особенности типа отношения к собственной болезни у больных мозговым инсультом в восстановительном периоде. Б.Б.Фишман, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, П.В Стариков, А.И. Хорошевская, А.Е. Приходько, А.С. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, -2011. -С. 106-111.

4. Приходько А.Е. Особенности отношения во внебольничных условиях среди ближайшего окружения к больным мозговым инсультом в восстановительном периоде / Б.Б.Фишман, Ю.М.Родионова, П.В. Стариков, А.И. Хорошевская, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, А.С. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, -2011. -С.111-114.

5. Приходько А.Е. К оценке влияния психического статуса пациентов ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией 2-3 степени на их качество жизни / Б.Б. Фишман, А.И. Хорошевская, Ю.М. Родионова, Б. Зиннштайн, А.Е. Приходько, А.С. Раздобреев //Клиническая медици-

на. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, -2011. -С. 114-118.

6. Приходько А.Е. Характеристика качества жизни больных ИБС и/или АГ 2-3 степени / Б.Б.Фишман, А.И.Хорошевская, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, -2011. -С. 118-121.

7. Приходько А.Е. Влияние качества жизни пациентов с АГ и/или ИБС на исход заболевания / Б.Б. Фишман, А.И. Хорошевская, Ю.М. Родионова, Б. Зиннштайн, А.Е. Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы,-2011.-С. 121-124.

8. Приходько А.Е. Особенности отношения родственников к больному мозговым инсультом находящегося в восстановительном периоде в домашних условиях / Б.Б.Фишман, Л.А.Фоменко, Ю.М.Родионова, П.В. Стариков, Б. Зиннштайн, А.Е. Приходько // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, -2011, № 4 (58), С. 72-74.

9. Приходько А.Е. Характеристика информированности больных мозговым инсультом о факторах риска заболевания / Л.А.Фоменко, П.В. Стариков, А.Е. Приходько // Клиническая медицина. Том 20. Межвузовский сборник стран СНГ / Под редакцией профессоров Вебера В.Р., Ибальдильдина A.C. / Великий Новгород - Алматы, -2012. -С. 112-118.

10. Приходько А.Е. Характеристика влияния патогенетических факторов риска и осложнений церебрального инсульта на исход заболевания / А.С .Приходько, Т.Н.Хайбуллин, Г.И. Шварцман // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2012, № 2, -С.

11. Приходько А.Е. К оценке шансов летального исхода при наличии, кардиопатологии у больных церебральным инсультом / Б.Б.Фишман, А.Е.Приходько, Ю.О. Евстюхина / Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине. Москва, 17-18 мая 2012 г., - С.

12. Приходько А.Е. Заболевания мочевыводящих путей - как фатальные осложнения церебрального инсульта / Б.Б.Фишман, А.Е.Приходько, Г.И.Шварцман, Т.Н. Хайбуллин / Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине. Москва, 17-18 мая 2012 г., -С.

13. Приходько А.Е. Легочная патология - как причина фатальных осложнений церебрального инсульта / Б.Б.Фишман, А.Е.Приходько, Г.И. Шварцман, Т.Н. Хайбуллин / Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине. Москва, 17-18 мая 2012 г., -С.

Список сокращений

' А- скорость кровотока во время систолы предсердий

АГ- артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АДср- артериальное давление среднее

АМо- амплитуда моды

АС- атеросклероз

ВИР- время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВМК- виутримозговое кровоизлияние

ВСР- вариабельность сердечного ритма

ГИ- геморрагический инсульт

глж- гипертрофия левого желудочка

ДАД- диастолическое артериальное давление

ДЦЛЖ- диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ- диастолическая функция левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ии- ишемический инсульт

ИКР- интерквартильный размах

им- инфаркт миокарда

имвп- инфекция мочевыводящих путей

иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

имт- избыточная масса тела

ин- индекс напряжения

ипсс- индекс периферического сопротивления сосудов

ис- изометрическое сокращение

кдо- конечно-диастолический объем

КДР- конечно-диастолический размер

км- коэффициент монотонности

ксо- конечно-систолический объем

КСР- конечно-систолический размер

лж- левый желудочек

МА- мерцательная аритмия

МЖП- межжелудочковая перегородка

МИ- мозговой инсульт

ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка

НАБИ- национальная ассоциация по борьбе с инсультом

оим- острый инфаркт миокарда

онмк- острое нарушение мозгового кровообращения

осв- объемная скорость выброса

пд- пульсовое давление

пик- постинфарктный кардиосклероз

ПС-а пороки сердц

САД- систолическое артериальное давление

САК- субарахноидальное кровоизлияние

СД- сахарный диабет

си- сердечный индекс

стк- стенокардия

УИ- ударный индекс

ФВ- фракция выброса

ФР- факторы риска

ХБО - хронический бронхит в стадии обострения

ЭС- экстрасистолия

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 28.03.2012. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду значительной частоты его развития, высоких показателей инвалидности и смертности (Трошин В.Д. и соавт., 2000, 2006; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Тул Д.Ф., 2007; Суслина З.А., 2008). В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек (Суслина З.А., 2009; Скворцова В.И., 2009). В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается (Скворцова В.И., 2009). Среди них чаще встречаются ишемические -инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), реже возникают геморрагические инсульты - кровоизлияние в мозг (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%).Только в США каждые 3,1 минуты кто-то умирает от инсульта (Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др., 1998; Hankey G.J., Warlow С.Р., 1999; Голдштейн Л., Адаме Р. с соавт., 2001). По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 /1 (85% и 15%).

У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год. Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в пожилом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 45 человек. В 45 лет риск инсульта сравнительно низок в течение последующих 20 лет (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин). В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается. Исходы заболевания удручают.

Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели, умирает 35-40 человек. Примерно 40% больных умирает в течение года после мозговой катастрофы. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи.

Инсульт молодеет - перестали быть редкими случаи ОНМК у тридцати- и сорокалетних. За последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет (Голдштейн Л., Адаме Р. с соавт., 2001). По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. К 2020 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти - более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002).

В Российской Федерации средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2008 г. составил 283,1 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы - членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год). В структуре общей смертности в России доля инсульта составляет 21,4%. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Варакин Ю.Я., Суслина З.А., 2007). Инвалидность после инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, а к труду возвращается не более 20% больных. В среднем 60% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2008). Имеющуюся ситуацию возможно изменить путем развития двух направлений: активная первичная профилактика инсульта и совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с уже развившейся церебральной катастрофой. Реализация обозначенных задач возможна лишь при наличии точных эпидемиологических характеристик мозгового инсульта (МИ) (заболеваемость, смертность, летальность, основные факторы риска, исходы). Эти данные позволят оценить сложившуюся ситуацию по ОНМК в каждом конкретном регионе, а в дальнейшем, при повторных эпидемиологических исследованиях - оценить эффективность проводимых мероприятий (Сквор-цова В.И., 2009). В Российской Федерации достоверные статистические данные о частоте новых случаев такого тяжелого заболевания, как инсульт, и смертности от него до настоящего времени отсутствуют. Так, например, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний, по данным Регистров, превышают аналогичные официальной статистики в 2,5 - 3,0 раза (Скворцова В.И., Айриян Н.Ю., 2006). Как отмечает Гехт А.Б. (2005) за последние годы собрана весьма печальная статистика, согласно которой около 16% больных умирает в течение первого года после инсульта, всего лишь 10% - восстанавливаются, 25% - восстанавливаются с минимальными нарушениями, 40% - имеют выраженные нарушения, 10% - требуют постоянного ухода, у многих развивается повторный инсульт в течение первого года. Особенностями таких больных являются, как правило, пожилой возраст -старше 70 лет, госпитализированные больные находятся в очень тяжелом состоянии (более 60% - тяжелое и среднетяжелое состояние), высока частота развития повторного инсульта. Среди них основной причиной смертности является именно повторный инсульт в 70% случаев. Однако, по данным http://www.newspb.ru/allnews/27771/ в Санкт-Петербурге в 2002 году на 5% снизилась смертность от мозгового инсульта благодаря радикальным изменениям тактики ведения пациентов в острейшем периоде, существенно увеличилась госпитализация инсультных больных, а это значит, что в период "терапевтического окна" больше пациентов получили раннее, адекватное лечение и реабилитацию.

Однако до сих пор, несмотря на практическую и теоретическую актуальность проблемы, в литературе недостаточно работ, посвященных мульти-дисциплинарному подходу к организации помощи больным с инсультом (Алмазов В.А., 1990, 2000, 2001; Верещагин Н.В.и сравт., 2000; Виленский Б.С., 2000, 2002,2004; Бритов А.Н., 2003; Верещагин Н.В., 2003; Бойцов С.А., 2011;Bosh J.et al., 2002). Безусловной необходимостью является разработка системы профилактики осложнений АГ с учетом истинного "веса" ведущих факторов риска на современном этапе с учетом региональных аспектов ( Скворцова В.И. и соавт., 2002; Суслина и соавт., 2003, 2006). В связи с вышесказанным, настоящее исследование приобретает особую значимость, что определяет актуальность, ее цель и задачи.

Цель настоящего исследования - изучить тендерные особенности фатального течения мозгового инсульта и влияние на его исход соматической патологии на региональном уровне. Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Дать оценку, структуры мозгового инсульта и частоты его фатальных осложнений с учетом половозрастных особенностей.

2. Провести ранжирование и стратификацию основных соматических осложнений по интенсивности их воздействия на исходы мозгового инсульта.

3. Дать характеристику мозгового кровотока у больных с острым коронарным синдромом и изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных мозговым инсультом с АГ и ожирением 1-2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, их взаимосвязь с морфофункциональными показателями левого желудочка

4. Оценить влияние соматической патологии и соматических осложнений на исходы различных форм мозгового инсульта с учетом пола.

5. Используя критерии доказательной медицины определить основные факторы риска фатального исхода мозгового инсульта.

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. Летальность при разных типах мозгового инсульта имеет половозрастные особенности.

2. Степень влияния сопутствующей соматической патологии и соматических осложнений на развитие и исход мозгового инсульта зависит от пола и типа ОНМК.

3. Профилактику фатальных исходов мозгового инсульта необходимо проводить с учетом тендерных особенностей распространенности факторов риска, отягощающих его течение.

Научная новизна исследования. Выявлены региональные особенности структуры мозгового инсульта, его исходов в зависимости от пола и возраста. Установлена степень влияния сопутствующей соматической патологии на заболеваемость и исходы различных форм МИ, с учетом тендерных различий.

Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных МИ с АГ и ожирением 1-2 ст. является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней.

Впервые методами доказательной медицины на региональном уровне определены факторы риска фатальных исходов МИ с учетом осложнений соматической патологии.

Практическая значимость. Практическая значимость, прежде всего, состоит в том, что получены новые данные о распространенности фатальных исходов мозгового инсульта с учетом осложнений соматической патологии на региональном уровне.

Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа позволяет разработать систему мер профилактики фатальных исходов мозгового инсульта.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения региона. Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 13 научных работах (из них 2 в рецензируемых журналах).

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены на конференциях СЗФО РФ «Актуальные вопросы неврологии» - Псков (2010), в В.Новгороде, Мурманске (2011). На конференции «Избранные вопросы неврологии в практике терапевта, кардиолога, психиатра, невролога» в В.Новгороде (2011). На конференции терапевтов, организованной СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова в В.Новгороде «Заболевания внутренних органов: диагностика и лечение. Избранные вопросы» (2011). Межкафедральном совещании ИМО НовГУ (2011). Тематическом сертификационном цикле усовершенствования врачей по вопросам внутренних болезней среди терапевтов Новгородской области (Великий Новгород, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине 17-18 мая 2012 г., г. Москва.

Личный вклад автора. Автором лично отобраны и проанализированы 1140 историй болезни больных с мозговым инсультом и 6949 карт Регионального регистра больных сахарным диабетом. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 67 рисунком. Библиографический указатель включает 141 источников, из них 51 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Средний возраст женщин больных МИ составил среди выживших 60,2 лет, среди умерших - 61,2 года; среди мужчин соответственно 57,2 и 58,6 лет. Доля первичных инсультов среди всех больных составила у мужчин 74,4 %, а у женщин - 78,8 %.

2. Показатель летальности у больных мозговым инсультом составил 13,2 % (14,2 % у мужчин и 12,3 % - у женщин). Среди больных ИИ - 5,8 %, ВМК 34,8 % (37,5% и 32,3 %, соответственно у мужчин и женщин). У больных САК - 28,8 % (34,3% и 24,6 % соответственно у мужчин и женщин). Для больных, умерших от ишемического инсульта, характерен возраст 65 лет, независимо от пола; на пять лет меньше - при ВМК. САК, независимо от тендерных различий, доминирует в возрасте до 60 лет (57,6% и 54,6% соответственно у мужчин и женщин). В группе больных до 40 лет на долю всех случаев САК приходится 13,9%.

3. Для умерших больных, АГ и ЦА являются основными патогенетическими факторами риска, имеющими фатальное значение. СД является патогенетическим фатальным фактором риска для женщин и характерен для ИИ независимо от пола. МА среди женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (15,0%) и 10,3%, соответственно). Стенокардия отмечена у 10,3% мужчин и 10,7% женщин. Частота ПИК среди всех больных в 4 раза превысила распространенность ОИМ (соответственно 12,6% и 3,1%). Причем ПИК определялся у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин (16,6% и 8,5% соответственно). Тогда как ОИМ регистрировался чаще у женщин, чем у мужчин (3,4% и 2,8% соответственно).

4. У больных ОИМ в остром периоде наблюдаются изменения церебрального кровотока, характер и глубина которых соответствовали величине фракции выброса и длительности систолической дисфункции левого желудочка. Группа больных с МИ в сочетании с АГ и ожирением 1-2 степени является неоднородной по уровню вариабельности ритма сердца. Низкие значения показателей ВРС могут служить независимыми маркерами, выделяющими подгруппу больных с неблагополучным суточным профилем АД и начальными изменениями сердца как органа-мишени, которые еще не возможно диагностировать рутинными инструментальными методами,

5. Распространенность пневмонии среди больных ИИ составила в среднем 12,1%; у больных ВМК - в 21,7%; при САК - в 22,3%. Распространенность ХБО среди всех случаев ОНМК составила 36,6%, 25,6% и 24,4% соответственно у больных ВМК, САК и ИИ. При всех типах инсульта отмечено преобладание ХБО среди умерших. Причем это в значительной мере характерно для ИИ (61,7%). ХБО при ВМК и САК в группе с летальными исходами составил 44,1% и 35,8% соответственно. Наличие ХБО усугубило исход всех типов мозгового инсульта и, особенно, ИИ. ИМВП среди всех больных ИИ выявлена у 6,1% и 17,8% соответственно мужчин и женщин. При ВМК, среди всех больных, ИМВП отмечена у 11,8% и 21,7%, соответственно мужчин и женщин. Среди умерших больных межгендерные различия оказались незначительные, составив 9,3% и 10,6%, соответственно у мужчин и женщин. У больных САК ИМВП регистрировалась в 3,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (17,9% и 5,1%, соответственно).

6. Методами доказательной медицины показано наличие высоких шансов летального исхода заболевания при ВМК и САК, причем шансы при САК многократно выше, чем при других типах ОНМК за счет возможности повторного инсульта независимо от пола пациента. Крайне высокие шансы отмечены при наличии у больных ОНМК мерцательной аритмии, пневмонии и ХБО, а также ИМВП, СД и ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс мероприятий для профилактики фатальных исходов МИ необходимо строить дифференцированно с учетом влияния осложнений соматической патологии. Независимо от пола, необходимо проведение коррекции ожирения у больных.

2. У больных с ОИМ необходимо проведение допплерографического исследования для своевременного выявления гемодинамических нарушений, приводящих к развитию МИ.

3. У больных МИ с АГ и ожирением своевременную коррекцию гемодинамических нарушений необходимо проводить с учетом ВРС.

118