Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Региональные особенности патологии кожи в пожилом возрасте в условиях промышленного центра Западной Сибири (сравнительное эпидемиологическое и клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

гг а в г 2008

СЕРГЕЕВА

Ирина Геннадьевна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ КОЖИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ (СРАВНИТЕЛЬНОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003445618

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный университет»

Научный консультант:

академик РАЕН,

доктор медицинских наук,

профессор

ЯКУБОВИЧ Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

МАСЮКОВА Светлана Андреевна

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Олег Леонидович КОРСУНСКАЯ Ирина Марковна

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Российская военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «28» октября 2008 г в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул. Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат диссертации разослан « »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор БАКУ ЛИН И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Постарение населения Земли является сегодня общепланетарной тенденцией, представляет собой важнейший социально-демографический процесс, которому в большинстве экономически развитых стран мира уделяется самое пристальное внимание В этом отношении для Российской Федерации, еще в XX веке вступившей в эпоху демографической старости, также актуальным является решение проблем, связанных с ростом численности пожилых людей и удельного веса лиц престарелого возраста [Крупенко М И и др., 1997, Перфильева Г М, 1998, Галкин РА и др , 1999, Ахтямов С Н, Кягова А А, 2005]

Важность решения проблем, касающихся жизнедеятельности стариков, их роли и места в обществе, все острее ощущается не только на государственном, но и на региональном и локальном уровнях [Платонов А В и др , 2007] В этом аспекте особняком стоят крупные мегаполисы, которые сосредотачивают заметную и весомую часть населения страны.

По данным Госкомстата России, в 2003 г пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения

Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во всех развитых странах, здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов Урбанизация населения, имевшая место на протяжении XX века, также оказывает влияние на особенности состояния здоровья и течения заболеваний у пожилых людей, испытывающих техногенные загрязнения окружающей среды на протяжении многих лет жизни

ЕС Введенская и соавт (1999) при оценке общей заболеваемости городского пожилого населения отмечают ее высокий уровень, в котором болезни кожи и подкожной клетчатки занимают одиннадцатое место, в структуре первичной патологии болезни кожи выходят на шестое место Показано увеличение первичной заболеваемости дерматозами у пожилых людей старше 70 лет [Фитцпатрик ДЕ, Эллинг ДЛ, 1999]

При этом вопросы патологии кожи у пожилых людей изучены недостаточно [Rubegni et al, 2007]

Медицинские аспекты состояния здоровья людей пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и различными сопутствующими заболеваниями [Смирнов А В и др, 1999, Bernstein et al, 1996, Gmadecka et al, 1998]

Процессы постарения населения и изменения структуры заболеваемости с преобладанием хронической дегенеративной патологии взаимосвязаны и приводят к увеличению числа пациентов с тяжелыми хроническими расстройствами [Симонова H , Михайлова С , 1996, Воробьев ПА, 2001] Около 75% пациентов пожилого возраста хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти [Комиссаренко И А, 2001, Либов И А и др., 2001; Александрова Г Ф. и др, 2002, Демидова И Ю, 2002] Учитывая высокую частоту кожной патологии в пожилом возрасте [Довжан-ский С И, 2002], дерматолог часто является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии При этом «переплетение» симптомов дерматоза с признаками сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается (до 3 - 5 и более), создает значительные диагностические затруднения [Лазебник Л Б , Дроздов В H , 2001, Александрова Г Ф и др , 2002]

В целом, несмотря на достаточно большое количество публикаций [Полканов В С , Генералова H А , 1998, Альбанова В И, 2002, Самсонов В А. и др, 2002], в России достаточно малочисленны эпидемиологические исследования распространенности дерматозов в пожилом и старческом возрасте, недостаточно изучена взаимосвязь заболеваний кожи у пожилых со сцепленной с возрастом соматической патологией, не для всех заболеваний кожи разработаны алгоритмы оказания дерматологической помощи в пожилом возрасте

При изучении старения кожи зачастую не рассматриваются региональные особенности состояния кожи пожилого человека, влияние на процессы возрастного развития экзо- и эндогенных факторов, кроме ультрафиолетового облучения [Ries et al, 1990, Ткаченко С Б, Потекаев H H, 2003] Малочисленны медико-социальные исследования, направ-

ленные на разработку научно-обоснованных подходов к решению сложных научных проблем (профилактика и лечение новообразований кожи, пигментаций, включая возрастные изменения кожи) с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния многочисленных факторов с использованием медико-математического моделирования, позволяющих подойти к более точному прогнозированию уровня и оценке эффективности мероприятий [Глубокова И Б и др , 2007]

Несмотря на важность морфологических исследований в дерматологии, мало изучены особенности патоморфологического состояния кожи при распространенных дерматозах в пожилом возрасте

Не полностью разработаны методы лечения многих распространенных в пожилом возрасте заболеваний кожи в аспекте теории поли-морбидности и риска полицрагмазии, характерных для данной возрастной группы На сегодняшний день одной из наиболее сложных проблем по оказанию микологической помощи населению является лечением микозов стоп с поражением ногтей у лиц пожилого возраста Платонов А В и соавт (2007) отмечают, что в современных условиях для успешного решения этой проблемы необходима не только тесная взаимосвязь лечебных учреждений и аптечных организаций, но и, что особенно важно, мониторинг потребностей данного контингента больных

Учитывая отмеченные выше трудности в исследовании заболеваний кожи в пожилом возрасте, необходимыми являются получение и анализ комплексных данных о состоянии кожных покровов пожилого человека в современных экологических и социальных условиях и поиск наиболее рациональных для данного возраста путей оказания дерматологической помощи

Цель работы: выявить региональные закономерности развития возрастных и патологических изменений кожи в процессе геронтогенеза в условиях техногенных загрязнений и разработать интегральный подход к диагностике, лечению и профилактике дерматозов в пожилом возрасте Задачи исследования:

1 Изучить популяционную структуру и распространенность кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста

2 Выявить основные маркеры старения кожи в условиях техногенных

загрязнений окружающей среды, воздействия дерматотропных антропогенных факторов, наличия дерматологической патологии и сцепленных с процессом старения соматических состояний

3 Выявить характер полиморбидности и особенности течения хронических дерматозов в пожилом возрасте на фоне сцепленных со старением соматических состояний

4 Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование возрастной динамики влияния инволютивных изменений на развитие альтеративных и пролиферативных процессов в коже

5 Оптимизировать тактику ведения и лечения микозов у пациентов пожилого возраста на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии

6 На основе предложенных критериев разработать основу интегрального подхода к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом возрастных и патоморфологических изменений кожи

Научная новизна

1 Впервые изучены региональные особенности популяционной структуры заболеваний кожи и распространенности дерматозов среди лиц пожилого и старческого возраста в условиях техногенного загрязнения окружающей среды на территории промышленного города Западной Сибири, показано преобладание микозов стоп и доброкачественных новообразований кожи

2 Для характеристики возрастных изменений кожи предложено использовать в качестве маркеров 4 дерматоза (сенильные ангиомы, се-нильные лентиго, себорейные кератомы, папилломы), доминирующих в структуре кожной патологии, установлена зависимость распространенности данных состояний от экзогенных (техногенные и ятрогенные) и эндогенных (сцепленная с возрастом соматическая патология) воздействий.

3 Выполнено изучение коэффициентов полиморбидности для лиц пожилого и старческого возраста в условиях Сибирского региона по дерматологической и соматической патологии Впервые отмечено, что полиморбидность по дерматозам не зависит от наличия сцепленной с возрастом патологии, изменяется только семиотика составляющих полиморбидность заболеваний Проведено изучение влияния у пациентов с

дерматозами на полиморбидность по соматической патологии нарушений липидного обмена, сахарного диабета и гипотиреоза

4 Проведено комплексное клинико-морфологическое сравнительное исследование возрастной динамики взаимовлияния патологических и инволютивных изменений кожи на моделях альтеративного и пролифе-ративного воспалительных процессов, что в подобном аспекте выполнялось впервые Изучены взаимоотношения типичных нарушений тканевого гомеостаза в эпидермисе при экземе и псориазе с возрастными изменениями кожи Показано, что общими процессами при воспалительных дерматозах в пожилом возрасте являются атрофия, дистрофия, гиперплазия, реакция сосудистого компонента дермы и фиброз; при экземе в стадии обострения дистрофия, гиперплазия и реакция сосудов маскируют сенильные процессы (агрофия, фиброз), а при псориазе воспалительные изменения сглаживаются атрофическими, в результате чего формируется мозаичность морфологических изменений в коже

5 Проведено выделение ведущих клинико-лабораторных показателей, определяющих тактику ведения пациентов пожилого возраста с микозами в зависимости от сопутствующей патологии, что позволило оптимизировать терапевтические воздействия, избежать полипрагмазию и разработать алгоритм оказания рациональной дерматологической помощи пациентам пожилого возраста с микозами стоп в условиях страховой медицины Разработан и предложен интегральный подход к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом наличия маркеров возрастных изменений кожи и клинико-морфологической характеристики течения дерматозов

Практическая значимость

Показана необходимость учета полиморбидности и клинических особенностей заболеваний кожи, а также связи соматической патологии и развития процессов старения в коже для коррекции назначаемой терапии и достижения состояния ремиссии или выздоровления

Проведен дерматологический мониторинг, позволяющий определить спектр потребностей оказания помощи при дерматозах в пожилом возрасте Определены рациональные адресные пути работы с пациентами этого возраста по выявлению и лечению кожных заболеваний, тактика ведения пациентов с микозами стоп в пожилом возрасте

Разработаны критерии оценки состояния кожи пациента пожилого возраста для осуществления дифференцированного подхода к проведению клинико-лабораторного обследования при определении прогноза течения и возможностей профилактики кожных заболеваний Реализация результатов исследования

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы дерматологических кабинетов кожно-венерологических диспансеров (Новосибирск), используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, обучающих школах для дерматологов Новосибирского государственного университета, Иркутского государственного медицинского университета

Основные положения диссертации, выносимые на защиту В условиях техногенных загрязнений окружающей среды формируется определенная структура кожной патологии в пожилом возрасте, отражающая характер эндогенных и экзогенных воздействий Популяци-онный анализ показал преобладание микозов стоп (у 60% пациентов), ангиом (доброкачественная сосудистая неоплазия) - у 46,3%, лентиго (очаговое нарушение пигментообразования) - у 39%, кератом (доброкачественные очаговые нарушения дифференцировки клеток эпидермиса) - у 32,3%, папиллом (очаговая патологическая пролиферация) - у 20,1%.

Установлены некоторые закономерности возрастной динамики морфологических изменений кожи При экземе нарушения тканевого го-меостаза эпидермиса преобладают над возрастными процессами в коже пациентов, приводя к стереотипности морфологической картины в разных возрастных группах. При псориазе инволютивные процессы уменьшают выраженность основных воспалительных изменений, что определяет стертость морфологической картины

Выдвинута концепция, определяющая этиопатогенетические механизмы развития и семиотику кожной патологии в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири в зависимости от сцепленной с возрастом соматической патологии Разработанный интегральный подход к оценке состояния пациентов пожилого возраста с кожной патологией позволяет выявлять изменения в метаболизме, группы риска по онкопатологии, закономерности между клинической картиной, метаболическим статусом и индивидуальными особенностями старения кожи

Предложенные критерии оценки полиморбидности заболеваний у пожилых пациентов позволяют оптимизировать оказание медицинской помощи при наиболее распространенных дерматозах в регионе Западной Сибири (микозы стоп)

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2003), III научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2003), «Краевой день специалиста-дерматовенеролога» (Барнаул, 2003), II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004), «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), XXV городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирского государственного медицинского университета «Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, 2005), областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2006), Обществе врачей-дерматовенерологов в рамках заседания Сибирской Ассоциации дерматовенерологов (Новосибирск, 2006), IV межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов (Хабаровск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006), XVI конференции дерматовенерологов Красноярского края «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Красноярск, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), научно-практической конференции сибирского филиала Национальной академии микологии «Актуальные вопросы медицинской микологии» (Новосибирск, 2006), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006); II Всероссийской конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2006» (Новосибирск, 2006), областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2007)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им Н Н Бурденко 28 января 2008 г

Публикации. По теме диссертации, опубликовано 63 работы, из них 13 - в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на /^/страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (111 отечественных и 142 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 34 таблицами и 51 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения сравнительного эпидемиологического и клинико-морфологического исследования региональных особенностей патологии кожи в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста была проведена популяционная выборка из 1524 лиц в возрасте от 61 до 96 лет (рис 1). Исследования проводили на базе Новосибирского областного геронтологического центра, Муниципальной поликлиники № 25, МУЗ Кожно-венерологического диспансера № 4, стационара Дорожной клинической больницы г Новосибирска

Все клинические наблюдения были представлены двумя группами.

1-я группа - 398 человек в возрасте 61-96 лет, осмотренных методом активной диспансеризации. Все пациенты проживали в условиях хронического воздействия антропогенных неблагоприятных факторов окружающей среды В качестве модели выбран крупный промышленный город Западной Сибири (Новосибирск), с развитым сектором промышленных предприятий и большим количеством автомобильных трасс, проходящих по городской территории Основным условием включения в данную группу было проживание на территории Новосибирска более 30

Популяционная выборка лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в г Новосибирске (п = 398)

Проживающие на урбанизированной территории

Воздействие дерма-тотропных антропогенных факторов на производстве

Региональная распространенность дерматозов

Получающие регулярные курсы дерматотропной терапии

Популяционная выборка лиц пожилого возраста по обращаемости к дерматологу (п= 1126)

С сахарным диабетом 2 типа, гипотиреозом, гиперли-пидемией

^__^

Выявление маркеров старения кожи

Полиморбидность при дерматозах в пожилом возрасте

С другой соматической патологией

Соматически здоровые

Структура кожной патологии в пожилом возрасте

Рис. 1. Дизайн проведенного сравнительного эпидемиологического и клинико-морфологического исследования региональных особенностей патологии кожи в пожилом возрасте в условиях промышленного центра Западной Сибири

лет Во время проведения данной части исследования индекс загрязнения атмосферы по пяти приоритетным веществам (ИЗА 5) составил 8,23 и 7,67 соответственно по годам. Воздух в Новосибирске в 1998 г был более всего загрязнен формальдегидом (среднегодовая концентрация 2,4 ПДК), пылью (1,1 ПДК), фенолом (ИЗА = 1,11), аммиаком (1,3 ПДК) Вклад в загрязнение воздуха вносили автотранспорт (выбросы -187 тыс т), электростанции (77,739 тыс т), котельные (11,7 тыс т), предприятия (около 14,0 тыс т), выбросы от печей частных домовладений (,12 - 15 тыс т/год) Уровень загрязнения атмосферы зависел и от неблагоприятных метеорологических условий, при которых происходит рост концентраций окислов азота, оксида углерода, сажи, пыли При температуре воздуха свыше 22 - 24°С и ее незначительном изменении в течение суток происходит увеличение содержания формальдегида в городской атмосфере Метеопотенциал загрязнения атмосферы составлял 2,7 - 3,6

Из данной группы 70 человек дополнительно подвергались воздействию дерматотропных антропогенных факторов на производстве (сварочные аэрозоли, древесина, цемент, гипсовая пыль, растворители, органические кислоты, хром, марганец) В производственных помещениях отмечали шум, вибрацию, перепады температуры воздуха Особое внимание уделяли стажу работы в неблагоприятных условиях

2-я группа - 1126 человек в возрасте 61-70 лет с кожной патологией, обратившихся на амбулаторный прием к дерматологу или госпитализированных в кожное отделение стационара В зависимости от целей проводимой части исследования делали выборки различных подгрупп больных

Для выявления влияния экзогенных факторов на формирование основных маркеров старения кожи были отобраны 105 человек с хроническими воспалительными дерматозами, ежегодно в течение 10 лет и более получающие базисные курсы терапии кожного заболевания

Изучение влияния эндогенных факторов проводили среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа, гипотиреозом, гиперлипидемией Подгруппа пациентов с сахарным диабетом 2 типа состояла из 132 человек, средняя продолжительность сахарного диабета 9,92 ± 7,91 лет, уровень глюкозы крови натощак составлял 7,2 ±1,9 ммоль/л Среди 114 пациен-

тов с гипотиреозом, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в течение последнего года 20,6 ± 7,8 нмоль/л, 32 (34,2%) человека получали заместительную терапию L-тироксином Из 104 пациентов с нарушением ли-пидного обмена уровень липидов в крови составлял холестерин - 7,1 ± 0,7 ммоль/л, ß-липопротеиды - 0,5 ± 0,08, триглицериды - 2,07 ± 0,56

Для оценки характера полиморбидности по кожной патологии проводили сравнительное исследование среди 118 соматически здоровых пожилых пациентов с дерматозами и больных сахарным диабетом 2 типа, гипотирезом, гиперлипидемией Изучение полиморбидности по соматической патологии - среди лиц с перечисленными состояниями и 116 человек с отсутствием таких заболеваний

Для клинико-морфологического исследования возрастных особенностей экземы и псориаза выборка включала 369 пациентов, для разработки алгоритма терапии пациентов с микозами стоп - 194 человека

Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови (концентрация гемоглобина в периферической крови, количество эритроцитов, относительный цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы на автоматическом анализаторе «KULTER» (Франция), с проверкой в сомнительных случаях с помощью камеры Горяева), скорость оседания эритроцитов (микрометод в модификации Панченкова), общий анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, ацетон, количество лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток), сахар капиллярной крови натощак

Микроскопическое исследование соскобов с очагов поражения и ногтевых пластинок на грибок проводили скальпелем на предметное стекло, с последующим просветлением препарата в 20% растворе КОН с подогреванием и изучением последовательно под малым (ув 20) и большим без иммерсии (ув 40) увеличением и оценкой наличия нитей мицелия, спор и клеток дрожжей [Сергеев А Ю , 2001]

Культуральные исследования выполняли в бактериологической лаборатории МУЗ Кожно-венерологического диспансера № 4 (Новосибирск) Для выделения грибковой культуры чешуйки, полученные при соскобе с патологического очага, простерилизованной в пламени и ох-

лажденной бактериологической петлей наносили на поверхность скошенного агара в пробирке, закрывая ватно-марлевой пробкой Для исследования использовали среду Сабуро, подавляющую рост бактерий Культивирование проводили в термостате при температуре 30°С

ПЦР-диагностику Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes проводили в ООО «Лабораторная диагностика» Изучаемые образцы (соскобы ногтевых пластинок) были получены от больных с клиническим диагнозом онихомикоза, причем для каждого было выполнено исследование под световым микроскопом с дальнейшей идентификацией возбудителя методом ПЦР Выделение ДНК из соскобов для ПЦР-анализа проводили на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в течение 2 ч при 37°С в лизирующем растворе, амплификацию - на диагностическом наборе «ТрифАм» ООО НПФ «Гентех», с праймерами, специфичными для Trichophyton (ген ДНК топоизомеразы И, размер ам-плифицируемого фрагмента - 925 п н)

Биохимические методы исследования. Пробы крови брали натощак из локтевой вены, сыворотку крови получали обычным методом после образования сгустка Пациентам проводили исследования на содержание холестерина (ферментативный метод с холестеролэстеразой), ß-липопротеидов в периферической крови (турбидинамический метод), общего белка (турбидинамический метод), альбуминов и глобулинов крови (метод электрофоретической диссоциации на ацетатцеллюлозной пленке), мочевины в периферической крови по унифицированному методу цветной реакции с диацетилмонооксимом, концентрации аланина-минотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови (унифицированный динитрофенилгидрозиновый метод Рай-тмана-Френкеля) с использованием стандартных наборов для определения аминотрансфераз фирмы «Лахема» (Чехия), уровня глюкозы плазмы крови (глюкозооксидазный метод); общего и связанного билирубина унифицированным методом по диазореакции в присутствии акселератора (метод Еллеггорна-Грофа) с помощью стандартных наборов реактивов фирмы «Лахема» (Чехия) и расчетом по калибровочным графикам, сулемовую пробу (унифицированный метод), тимоловую пробу с помощью набора реактивов Био-Ла-Тест («Лахема», Чехия)

Инструментальные методы обследования. У пациентов с экземой и псориазом проводили комплексное обследование, включающее следующие инструментальные методы электрокардиографию (ЭКГ) деятельности сердца, обзорные рентгенограммы грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, при гипотиреозе - УЗИ щитовидной железы

Методы комплексного морфологического исследования биопта-тов кожи. Морфологическую часть исследования проводили в патолого-анатомическом отделении ИКБ № 1 (Новосибирск) Для исследования были отобраны биоптаты кожи больных экземой и псориазом 3 возрастных групп лица 21 - 30 лет (25 биоптатов), 41 - 50 лет (38 биоптатов) и 61 - 70 лет (37 биоптагов) Для комплексного морфологического исследования использовали биопспйный материал, полученный при проведении диагностических биопсий кожи Биопсии брали инцизионным способом путем иссечения скальпелем части пораженного участка из патологического очага После обработки тампоном, смоченным в 96° спирте, под кожу вводили 1 мт 2% раствора лидокаина Затем проводили иссечение фрагмента кожи размером 3x3 мм, образовавшийся дефект обрабатывали спиртовыми растворами анилиновых красителей Для световой микроскопии ткань фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию

Статистические методы исследования. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ «БТАТСКАНСБ» и «КНУТНМБТАТ», в которых были реализованы параметрические методы Фишера-Стьюдента, корреляционный анализ При проведении корреляционного анализа рассчитывали г - коэффициент корреляции Для графического отражения силы степени корреляционной связи были выбраны линейные обозначения (табл. 1)

Оценка степени корреляционной связи по коэффициенту корреляции (г)

Корреляционная связь

Характер кореляционной связи Прямая Обратная

И. Схема* г Схема*

Отсутствует 0 0

Слабая От 0 до +3 - От 0 до -3 ----

Умеренная От+0,31 до+0,7 _ От -0,31 до -0,7 ____

Сильная От+0,71 до+1,0 и. От-0,71 до-1,0 ■ « т я ■

Функциональная + 1,0 + 1,0

* Обозначения для рис 8, 9, 10 и 11

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности развития возрастных изменений кожи при воздействии техногенного загрязнения окружающей среды выявляли, проводя определение регионального фенотипа старения кожи Для этого 328 человек в возрасте 61-96 лет были осмотрены методом активной диспансеризации, сравнительную оценку проводили в возрастных подгруппах 139 человек (61-70 лет), 139 (71 - 80 лет), 50 (81 год и старше) В результате проведенного исследования нами было обнаружено наличие у 315 (96,0%) пациентов 4 дерматозов, являющихся возрастными изменениям кожи сенильные ангиомы Дюбрея, сенильные лентиго, себорейные кератомы и папилломы (табл 2), отмечена небольшая распространенность признаков фотостарения кожи (синдром Фавра-Ракушо обнаружен в 1,1% наблюдений, актинический кератоз - в 0,6%

По результатам исследования было выделено 3 варианта возрастной динамики изменения популяционной частоты маркеров старения кожи (рис 2)

Статический вариант - характерен для сенильных ангиом и лентиго, частота которых остается постоянной после 60 лет, что, на наш взгляд, связано с устойчивостью кожи отдельных лиц к действию факторов, вызывающих их образование

Популяционная распространенность маркеров возрастных изменений кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды

Возраст Ангиомы Лентиго Папилломы Кератомы

п % п % п % п %

61-70 66 47,5 48 34,5 31 22,3 31 22,3

71-80 65 46,8 60 43,2 28 20,1 54 38,8

81-90 21 42,0 20 40,0 7 14,0 21 42,0

Всего 61-90 152 46,3 128 39,0 66 20,1 106 32,3

100

90 ■

80 -

70 ■

60 ■

50 - 4- -»

40 30 20 __—-------

10 ■ ■ - - -X

л

1 1 1

61-70 лет 71-80 пет 81 - 90 лет

[—4—ангиомы —■—лантиго —А—кератомы - К - папилломы |

Рис. 2. Динамика изменения популяционной частоты маркеров старения кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды

Прогрессивный вариант - характерен для себорейных кератом, частота которых в популяции увеличивается после 60 лет, что показывает продолжение действия фактора, вызывающего их образование, и сохранение возможности кожных покровов отвечать на его воздействие

Регрессивный вариант - характерен для папиллом, частота которых снижалась после 60 лет Учитывая, что папилломы не имеют обратного развития, мы считаем, что регресс частоты папиллом в популяции связан

Популяцнонная распространенность маркеров возрастных изменений кожи при влиянии экзогенных и эндогенных факторов

Влияющий фактор Ангиомы Лентиго Папилломы Кератомы

п % п % п % п %

Дерматотропные антропогенные факторы на производстве 14 46,6 17 56,6 13 43,3 12 40,0

При хронических дерматозах 30 28,6 28 26,7 26 24,8 27 25,7

При сахарном диабете 2 типа 55 41,6 39 29,5 61 46,2 72 54,5

При гипотиреозе 38 33,4 46 40,4 49 42,9 84 73,7

При гиперлипидемии 41 39,4 36 36,4 67 64,4 52 50,0

с элиминацией носителей данного признака Таким образом, в условиях техногенного загрязнения окружающей среды папилломы являются наиболее прогностически неблагоприятным маркером старения кожи

Для оценки влияния экзогенных факторов на процессы старения кожи нами были выбраны разнонаправленные воздействия на кожный покров - дерматотропные антропогенные факторы на производстве (профессиональные вредности) и базисная терапия дерматозов (табл 3)

У больных дерматозами, получавших базисную терапию, нами было отмечено, что у 10,5% человек цвет кожи имел землистый оттенок, у 0,9% наблюдали эритему лица и верхней части туловища, у 10,5% - дис-хромии, у 0,9% - ксантомы в периорбитальной области У значительной части пациентов выявлены побочные эффекты стероидной терапии (очаговая атрофия кожи - 6,9%, телеангиэктазии - 15,2%, комедоны - у 7,6%) Частое наличие признаков фотостарения (ромбовидная складчатость кожи шеи у 11,4% пациентов), на наш взгляд, было связано с регулярными курсами ПУВА-терапии Следовательно, в целом воздействие на кожный покров длительных базисных курсов терапии хронических дерматозов оказывало неблагоприятное влияние по отношению к общему состоянию кожи, усиливая возрастные изменения. В то же время, анализируемые нами маркеры возрастных изменений встречались в 79%

наблюдений (реже, чем в контрольной группе), отмечено достоверное снижение количества ангиом (см табл 3)

Особенностью состояния кожи при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипидемии являлась более высокая частота себорейных кератом и папиллом (см табл 3) При гипотиреозе преобладали себо-рейные кератомы, при гиперлипидемии - папилломы.

Учитывая, что возраст человека является интегральным показателем длительности воздействия неблагоприятных факторов, и лица 50 - 70-летнего возраста являются индикаторной группой оценки воздействия этих факторов [Ильин В П , 2000], проведенное нами сравнительное исследование позволило выявить наиболее значимые факторы, влияющие на формирование маркеров старения кожи (рис 3)

Рис. 3. Популяционная распространенность лентиго (а), ангиом (б), папиллом (в) и кератом (г) в пожилом возрасте в условиях техногенных загрязнений окружающей среды (1), действии дерматотропных антропогенных факторов на производстве (2), терапевтических воздействиях (3), сахарном диабете 2 типа (4), гипотиреозе (5), гиперлипидемии (6)

Нами установлено, что дерматотропные антропогенные факторы на производстве оказывают наибольшее влияние на образование лентиго (активируют очаговое пигментообразование), а базисная терапия дерматозов усиливает процессы фотостарения, но уменьшает патологическую пролиферацию сосудистого компонента кожи (формирование ангиом) Значимое влияние на очаговое нарушение дифференцировки (образование кератом) оказывает снижение функции щитовидной железы, на очаговое нарушение пролиферации - изменения в липидном обмене

Полученные результаты согласуются с выделенными регрессивным и прогрессивным вариантами изменения популяционной частоты папиллом и кератом Так, гиперлипидемия на сегодняшний день является основной причиной, повышающей вероятность смерти от неинфекционных заболеваний [Лазебник Л Б, Дроздов В Н, 2001] Связь гиперлипидемии с очаговой активацией патологической пролиферации в коже, проявляющаяся образованием папиллом, объясняет регрессивный вариант популяционной частоты папиллом Отмеченное в литературе нарастание субклинического гипотиреоза в популяции пожилых людей [Петунина Н А, 2002] позволяет объяснить прогрессивную динамику частоты кератом после 60 лет увеличением количества лиц с латентным гипотиреозом

Важной составляющей исследования являлось выявление региональных особенностей состояния полиморбидности по совокупности дерматологической и соматической патологии у пожилых пациентов в условиях промышленного центра Западной Сибири Среди 328 пациентов, проживающих на территории Новосибирска хронические дерматозы были диагностированы в 272 (83%) наблюдениях, что показало большую распространенность кожной патологии и актуальность оказания дерматологической помощи для данной группы населения Наиболее распространенным заболеванием кожи и ее придатков являлся микоз стоп, выявленный у 60% человек, другие дерматозы встречали в 8% случаев и реже (рис 4) Среди контактирующих с дерматотропными антропогенными факторами на производстве обнаружена более высокая частота микозов стоп и кистей (рис 5)

50

60

Рис. 4. Популяционная структура кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста

Рис. 5. Распространенность микозов стоп и клетей в популяции городских пожилых жителей Западной Сибири (1) и при контакте с дерма-тотропными антропогенными факторами на производстве (2)

При изучении семиотики составляющих полиморбидность заболеваний кожи в пожилом возрасте науи было выявлено, что причиной обращения к дерматологу соматически здоровых пациентов является 28 заболеваний, больных сахарным диабетом 2 типа - 30, гипотиреозом - 24, гиперлипидемией - 20; многие пациенты имеют 2 и более дерматоза одновременно (рис. 6). Наиболее часто причиной обращения к дерматологу являлись микозы стоп, которые при сахарном диабете 2 типа, гипотирео-

80

зе и гиперлипидемии встречали чаще (р < 0,05), чем среди соматически здоровых пациентов.

В группе больных, с сахарным диабетом 2 типа чаще, чем среди соматически здоровых пациентов с кожной патологией встречали зуд кожи, гемосидероз, эритразму (р < 0,05), при гипотиреозе - крапивницу, опоясывающий и простой герпес, алопецию, витилиго (р < 0,05), при гиперлипидемии - гемосидероз и себорейный дерматит (р < 0,05). Только в группе больных с сахарным диабетом 2 типа были пациенты с пузырными дерматозами (буллезный пемфигоид Левера, себорейная пузырчатка); с гипотиреозом - контагиозным моллюском; с гиперлипидемией -ксантелазмами, склеродермией, в группе пациентов с гиперлипидемией не было ни одного обращения с псориазом.

Для оценки состояния полиморбидности в группах пациентов проводили расчет коэффициента полиморбидности:

Кп = количество заболеваний / количество наблюдений.

Рис. 6. Характер кожной патологии в пожилом возрасте среди соматически здоровых пациентов (1), при наличии сахарного диабета 2 типа (2), гипотиреоза (3), гиперлипидемии (4)

Кп по кожной патологии при нарушении липидного обмена и гипотиреозе составил 1,7; при сахарном диабете - 1,9. Таким образом, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, гиперлипидемия не изменяли полимор-бидность по кожной патологии, но оказывали влияние на семиотику составляющих полиморбидность заболеваний.

Проведенное нами изучение полиморбидности по сопутствующей патологии при дерматозах показало, что у пациентов пожилого возраста с дерматозами преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы (41,4% человек) и желудочно-кишечного тракта (30,2% случаев). Кп по сопутствующей патологии при дерматозах составил 1,8; сахарном диабете 2 типа - 2,2; гипотиреозе - 2,8; гиперлипидемии - 3,8. Отличительной особенностью пациентов с гипотиреозом являлось увеличение частоты онкологических заболеваний, больных с гиперлипидемией - заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта, опухолевых процессов (рис. 7).

Корреляционный анализ позволил выявить особенности популяци-онной структуры отношений, складывающихся под влиянием возраста, отражая характер патогенетических связей. Поскольку большинство дерматозов представляют собой мультифакторные заболевания, оптимальными для дерматозов являются малые коэффициенты корреляции.

[«М 02 0 3 аТ|

Рис. 7. Характер сопутствующей патологии при дерматозах в пожилом возрасте (1), при наличии сахарного диабета 2 типа (2), гипотиреоза (3), гиперлипидемии (4)

У соматически здоровых пациентов сильные прямые корреляционные связи наблюдали между возрастом и заболеванием герпесом (рис. 8).

На фоне сахарного диабета 2 типа, гипотиреоза и гиперлипидемии изменение гомеостатических механизмов регулирования деятельности организма приводило к смещению баланса отношений, с изменением и увеличением сильных связей (микоз кистей и отрубевидный лишай) и появлением нехарактерных для контрольной группы связей (на примере воспалительных и опухолевых заболеваний), при этом возрастной фактор начинал играть определяющую роль (рис 9)

Возраст

Рис. 8. Корреляционные связи возраста и дерматозов

Возраст

Рис. 9. Корреляционные связи возраста и дерматозов при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе, гиперлипидемии

Появлялись сильные корреляционные связи между популяционной распространенностью наиболее распространенных заболеваний (рис 10,

11) Таким образом, при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гипер-липидемии формируются корреляционные связи между возрастом и по-пуляционной частотой дерматозов, не характерные для лиц без данных соматических заболеваний, что свидетельствует об изменении характера повреждающих воздействий, имеющих этиопатогенетическое значение в развитии кожной патологии

Микоз стоп

Рис. 10. Корреляционные популяционные связи между дерматозами в пожилом и старческом возрасте

Микоз стэп Розацеа

Рис. 11. Корреляционные популяционные связи дерматозов в пожилом и старческом возрасте при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе, гиперлипидемии

В результате проведенного исследования у больных при разной степени тяжести течения экземы и псориаза, были выявлены региональные клинические особенности данных воспалительных дерматозов в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири (рис 12) Отмечено, что наиболее частой формой была микробная экзема, на которую приходится большинство случаев госпитализации

Из форм микробной экземы наиболее распространенной была варикозная, с двумя возрастными пиками начала заболевания (50,2 + 9,5 и 66,2 ± 4,8 лет) и обращения пациентов (60 и 80-летний возраст) Нами выявлено, что, несмотря на широкое распространение микозов стоп в популяции пожилых людей, микотическая экзема развивалась редко

Для псориаза при легком течении характерно преобладание вульгарной формы дерматоза в стадии дежурных бляшек Тяжелое течение псориаза наблюдали преимущественно у мужчин при раннем начале дерматоза и большем количестве сопутствующих заболеваний

Проведенное морфологическое исследование у больных экземой в возрастной динамике показало, что, несмотря на наличие возрастных изменений в структуре эпидермиса и дермы (атрофия, изменение волокнистого аппарата), альтеративко-экссудативное воспаление развивается с типичными морфологическими проявлениями, выраженными во всех возрастных группах (спонгиоз, акантоз, дистрофия клеток, паракератоз, формирование пузырей и пустул, периваскулярных инфильтратов) Яркость воспалительных проявлений «стирает» морфологическую картину возрастных изменений кожи После лечения, когда наблюдалась нормализация в структуре всех клеточных слоев, возрастные изменения становились определяющими в морфологической картине Для больных пожилого возраста характерно сохранение очагов воспалительных изменений, в молодом и среднем возрасте воспалительные изменения полностью регрессировали

Гистологическое исследование при псориазе показало взаимозависимость патологических и инволютивных изменений в эпидермисе и дерме в прогрессирующей стадии дерматоза и после курса терапии В коже пожилых пациентов отмечена меньшая выраженность воспалительных реакций, преобладание дегенеративных изменений и медленное восстановление морфологической структуры На участках кожи с неяр-

Рис. 12. Клинико-эпидемиологические особенности экземы и псориаза у больных в пожилом возрасте

кими возрастными изменениями (атрофией и фиброзом) воспалительные пролиферативные реакции были выражены максимально, в областях со сглаженностью сосочкового слоя и атрофией эпидермиса наблюдали небольшой акантоз и незначительную инфильтрацию Возрастные и патологические изменения в коже при псориазе имели разнонаправленный характер, дистрофические изменения сочетались с пролиферативными реакциями и нарушением дифференцировки клеток, в то время как возрастная атрофия ограничивала выраженность этих изменений, являясь

ведущим фактором формирования выявленной нами «мозаичности» морфологических изменений в коже пожилых больных псориазом

Таким образом, нами установлено, что при развитии воспалительных дерматозов возрастные изменения кожи оказывают большее влияние на развитие процессов, связанных с пролиферацией (рис 13)

Исследование распространенного кожного заболевания (микоза стоп) у пожилых пациентов проводили с определением клинико-диагностических параллелей и алгоритма выбора рациональной терапии На основании клинической картины нами были выделены особенности течения микозов стоп в пожилом возрасте на фоне сахарного диабета 2 типа (сквамозная форма в 100% наблюдений), гипотиреоза (осложнение микотической экземой голеней в 29,3% случаев) и гиперлипидемии (ги-перкератотическая форма у 31,3% больных) (рис 14)

Нами установлено, что региональной особенностью поражения ногтевых пластинок в городских условиях Западной Сибири является относительно невысокая частота обнаружения грибов рода Trichophyton как возбудителей поражения ногтевых пластинок стоп, что подтверждают результаты культуральных исследований (38,3%) и ПЦР-диагностика (39,9%) (рис 15), это необходимо учитывать при выборе терапии

В целях оптимизации тактики дерматолога по лечению микозов стоп с поражением ногтевых пластинок у пациентов пожилого возраста было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности проводимой системной терапии у 194 пациентов, среди которых 47 являлись соматически здоровыми соответственно возрасту, 51 имели сахарный диабет 2 типа, 49 - гипотиреоз, 47 - гиперлипидемию

Назначение системных антимикотиков проводили в соответствии с рекомендациями А А Кубановой и соавт (2005) итраконазол по схеме пульс-терапии по 200 мг 2 раза в день 7 дней, повторяя пульсы через 3 недели, всего 3 пульса на курс лечения, или тербинафин по 250 мг 1 раз в день 3 мес Выбор лекарственного препарата осуществляли с учетом возбудителя, соматической патологии, сопутствующей терапии

Нами была разработана следующая тактика ведения пациента пожилого возраста с онихомикозом стоп (рис 16)

Рис. 13. Взаимозависимость возрастных и воспалительных изменений в коже в пожилом возрасте

Рис. 14. Клинические особенности течения микозов стоп у пациентов пожилого возраста без соматической патологии (1), на фоне гипер-липидемии (2), сахарного диабета 2 типа (3), гипотиреоза (4)

Рис. 15. Частота определения грибов рода Trichophyton из ногтевых пластинок стоп по данным культурального исследования и ПЦР-диагностики

Проведенное исследование эффективности системных антимикоти-ков у соматически здоровых пациентов пожилого возраста показало эффективность монотерапии системными антимикотиками и отсутствие необходимости назначения препаратов, улучшающих периферическое

Через 1 мес

Переносимость лекарственного препарата

Через 3 мес

Начало роста ногтевой пластинки

Идентификация возбудителя с гладкой кожи стоп

Рис. 16. Тактика ведения пациентов пожилого возраста с онихоми-козами

кровообращение и витаминотерапии в целях улучшения результатов противогрибковой терапии (рис 17) Исследование эффективности системной терапии при сахарном диабете 2 типа, гипотиреозе и гиперлипи-демии проводили, разделив пациентов на группы, получающие монотерапию системными антимикотиками, и комбинированную терапию (в сочетании со средствами, контролирующими основное заболевание) Нами было показано, что компенсация сахарного диабета и гипотиреоза является определяющим фактором в эффективности проводимого лечения и позволяет получить результаты, сопоставимые с результатами у пациентов без данных заболеваний.

Полученные данные позволили установить, что наиболее сложной группой для лечения микозов стоп являлись пациенты с гиперлипидеми-ей, у которых даже достижение оптимальных лабораторных показателей липидного обмена не приводило к возможному в пожилом возрасте про-

центу выздоровления. Назначение второго дополнительного полного курса противогрибковой терапии у 13 пациентов через год от начала лечения привело к клинико-лабораторному выздоровлению еще 7 пациентов, повысив процент излеченности до 75%, что соответствовало средним показателям выздоровления в пожилом возрасте.

12 3 4

)■ момотерапия О комбинированная терапия]

Рис. 17. Эффективность системной терапии микозов стоп с онихо-микозом в пожилом возрасте у соматически здоровых пациентов (1), при сахарном диабете 2. типа (2), гипотиреозе (3), гиперлипидемии (4)

На основании анализа полученных данных установлено, что для изучения патологических процессов, развивающихся в коже в пожилом и старческом возрасте, недостаточно анализа возрастной эволюции отдельных дерматозов, наиболее информативной является характеристика процессов в коже с выявлением внутри- и межсистемных механизмов формирования патологии. Такой подход позволил выявить наиболее значимые факторы, без преувеличения роли общих возрастных изменений, характерных для данного контингента больных, как это нередко происходит при исследовании только одной из клинических нозологий.

Важность оценки доброкачественных новообразований кожи связана и с возможностью развития данных состояний как паранеопластиче-ских [Тухватуллина З.Г. и др., 2007]. Нами установлено, что при гипотиреозе и гиперлипидемии у лиц с хроническими дерматозами в регионе Западной Сибири повышена частота онкологической патологии внутренних органов (12,3% при гипотиреозе и 18,3% при гиперлипидемии),

что достоверно выше по сравнению с группой пациентов без данных заболеваний (5,2%) Одновременно выявлена активация пролиферативных процессов в коже на фоне данных нарушений, проявляющаяся в развитии большого количества кератом и папиллом, а также гиперкератотиче-ской формы микозов стоп (31,3%) при гиперлипидемии

В результате проведенного исследования нами был предложен системный интегральный подход к оценке состояния кожи пациента пожилого возраста, который требует междисциплинарного взаимодействия ряда специалистов, и позволяет оптимизировать и рационализировать оказание специализированной дерматологической помощи людям пожилого возраста (рис 18)

ВЫВОДЫ

1 Распространенность кожной патологии в популяции промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста составляет 83% Популяционная структура дерматозов представлена микозами стоп - у 60% пациентов, ангиомами - у 46,3% (нарушения ангиогенеза в коже), лентиго - у 39% (нарушения пигментообразования), кератомами - у 32,3% (нарушение дифференцировки эпидермоцитов), папилломами - у 20,1% (активация пролиферативных процессов)

2 Основными маркерами возрастных изменений кожи, определяющими региональный фенотип старения кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды, являются ангиомы, кератомы, лентиго и папилломы, воздействие дерматотропных антропогенных факторов приводит к увеличению частоты лентиго (56,6%), папиллом (43,3%) и микозов стоп (80%) Гиперлипидемия увеличивает популяционную частоту папиллом (64,4%), гипотиреоз - кератом (73,7%) Длительные курсы терапии хронических дерматозов снижают частоту ангиом (28,6%) при общем усилении старения кожи

3. Полиморбидность кожной патологии в пожилом возрасте составляет у соматически здоровых пациентов 1,4 заболевания, соматической у больных с дерматозами - 1,8 Наличие сопутствующей патологии (гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия) не влияет на характер полиморбидности дерматозов (1,7, 1,9 и 1,7 заболеваний соответствен-

Дер матол о гическн й мониторинг

• Распространенность патологии (по данным активной диспансеризации)

• Выявление групп риска

• Актуальность для пациентов (по данным обращаемости)

• Разработка индивидуальных методов лечения

Общесоматический мониторинг

• Мониторинг соматических заболеваний в пожилом возрасте в данной популяции » Оценка факторов риска наличия соматической патологии у пациента с дерматозами

Оптимизация выбора терапии в зависимости от сопутствующей патологии

Косметологический мониторинг

1 Оценка косметических дефектов кожи по группе патологических процессов ■ Определение основного фактора риска развития косметически значимых состояний Составление индивидуальной грограл'мы ведения па^иечта с косметологической патологией, связанной со старением кожи

Эпидемиологический мониторинг

• Учет экзогенных факторов воздействия на организм

• Характеристика экологических условий проживания

» Оценка микробиологических данных о возбудителях микозов, характерных для данного регьоьа

Разработка простых критериев индивидуальной программы реабилитации

Выбор наиболее оптимальной тактики терапии Разработка адресных путей проведения профилактических мероприятий

Рис. 18. Системный интегральный подход оказания специализированной помощи пациентам пожилого возраста с дерматозами

но), но изменяет семиотику кожных заболеваний Отмечено значительное влияние на полиморбидность соматической патологии гиперлипиде-мии (3,8 заболеваний на человека)

4 Частота экземы (22,3% обращений) и псориаза (4,4%) не зависит от наличия сахарного диабета 2 типа, гипотиреоза, гиперлипидемии Основным феноменом морфогенеза псориаза в пожилом возрасте является доминирование процессов атрофии и дистрофии над воспалением Раз-нонаправленность процессов атрофии и гиперплазии (акантоза) в некоторой степени компенсирует инволютивные изменения Отмечена важность состояния микроциркуляторного русла в соотношении процессов атрофии и гиперплазии эпидермиса у больных псориазом Основным феноменом морфогенеза экземы является доминирование процессов воспаления и дистрофии над возрастной атрофией в острой стадии процесса

5. Микозы стоп являются наиболее частой причиной обращения к дерматологу пожилых пациентов (33,9% соматически здоровых, 53% больных с сахарным диабетом 2 типа, 50,9% — с гипотиреозом, 61,5% - с гиперлипидемией) Грибы рода Trichophyton вызывают до 39% случаев онихомикозов в популяции Западной Сибири Наличие современных ан-тимикотиков с пролонгированным действием и введение принципов страховой медицины позволило разработать алгоритм ведения пациентов пожилого возраста, включающий необходимое для контроля количество посещений и микологических анализов Компенсация сахарного диабета и гипотиреоза приводит к повышению частоты клинико-микологического выздоровления, пациентам с гиперлипидемией требуются повторные курсы системной терапии

6 Интегральный подход к оценке состояния пациента пожилого возраста с дерматозами, включающий анализ популяционной структуры дерматозов, маркеров старения кожи, клинико-морфологических данных и определения индивидуальных подходов к терапии и профилактике, позволяет разработать рациональные пути оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с дерматозами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У пожилых пациентов с микозами стоп и онихомикозами, а также дерматозами, являющимися маркерами старения кожи (сенильные ангиомы, себорейные кератомы, сенильные лентиго, папилломы) необходимо проводить анализ профессионального маршрута в течение жизни, исследование уровня сахара крови, тиреотропного гормона и липидного спектра крови, которые у данных категорий пациентов являются прогностическими критериями эффективности терапии, определяя продолжительность курса лечения

2 У пациентов с микозами стоп и онихомикозами при изменении углеводного обмена и снижении функции щитовидной железы системную терапию грибкового процесса следует начинать только после коррекции выявленных изменений или при наличии стойкой положительной динамики измененных показателей При нарушении липидного обмена следует рекомендовать удлинение курса системных противогрибковых препаратов независимо от состояния коррекции уровня липидов крови

3 У пациентов обращающихся с дерматозами, являющимися маркерами старения кожи (сенильные ангиомы, себорейные кератомы, сенильные лентиго, папилломы) при выявлении изменений в уровне тиреотропного гормона показано проведение консультации онколога, при нарушении липидного обмена - консультации кардиолога, уролога, гастроэнтеролога и онколога

4 В процессе послевузовской подготовки врачей (ординатура, аспирантура) необходимо уделять большее внимание особенностям состояния кожи и кожной патологии в пожилом возрасте, взаимосвязи заболеваний кожи с характерной для данного возраста соматической патологией, необходимости коррекции методик лечения дерматозов в зависимости от возраста и выявленных нарушений

5 Недостаточный уровень знаний у врачей дерматологов, косметологов, врачей общей практики, терапевтов, геронтологов, патологов касающийся возрастной патологии кожи является основанием для активного внедрения и доведения до практикующих специалистов рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике кожной патологии в пожилом возрасте

6 Для разработки адресных путей проведения профилактических мероприятий необходимо проведение регионального мониторинга экологических условий проживания, влияния экзогенных факторов, общесоматической патологии, эпидемиологической ситуации, в том числе микробиологического пейзажа возбудителей кожной патологии

7 При оценке биопсийного материала у пациентов пожилого возраста с воспалительными дерматозами следует учитывать особенности соотношения воспалительных и инволютивных процессов в патологических очагах, влияющих на выраженность типичных морфологических характеристик, что необходимо для объективизации результатов гистологического исследования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинические и патоморфологические особенности псориаза в современных экологических условиях Западной Сибири // Актуальные вопросы современной медицины Тез докл 9 науч -практ конф. врачей - Новосибирск, 1999 - С 411—412 (соавт Криницына Ю М , Непомнящих Г И)

2 Влияние описторхозной инвазии на течение аллергодерматозов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Матер научн -практ конф ОКБ - Новосибирск, 2000 - С 97 (соавт. Пальцев А И, Сенчукова С Р , Бирюкова А Г)

3 Фамцикловир и ацикловир в терапии опоясывающего лишая // Актуальные вопросы современной медицины Тез докл. 10 науч -практ конф врачей. - Новосибирск, 2000 - С 377 (соавт Кривошеев Б Н , Криницына Ю М , Ефремова Е Г , Шкурина О В , Карпова А В , Семенова А В)

4 Геронтологические аспекты эпидемиологии микозов стоп у жителей промышленного города // VIII Всерос съезд дерматовенерол - М, 2001 - Т 1 - С 221 (соавт.- Криницына Ю М)

5 Патогистологическая картина псориаза в пожилом возрасте при коррекции элокомом // VIII Всерос съезд дерматовенерол - М, 2001 -Т 1 - С 208 (соавт Криницына Ю М)

6 Терапевтическая эффективность и экономические затраты при лечении больных атопическим дерматитом элокомом и фторированными топическими кортикостероидами // VIII Всерос съезд дерматовене-рол - M , 2001 - TI - С 207 (соавт. Кривошеев Б Н., Криницына Ю M, Ефремова Е Г, Шкурина О В )

7 Терапевтическая эффективность фамцикловира в сравнении с ацикло-виром у больных опоясывающим лишаем // Болезни кожи Инфекции, передаваемые половым путем - Иркутск, 2001 - С 79-81 (соавт Кривошеев Б H , Криницына Ю M, Ефремова Е Г, Шкурина О В , Карпова А В )

8 Болезнь Рейтера к вопросу дифференциальной диагностики // Рос журн кожн и венерич бол. - 2002 - № I - С 45-50 (соавт Кривошеев Б H, Криницына Ю M )

9 Грибковые заболевания ногтей // Учебно-методич пособ для студ медико-биол. ф-та к курсу «Кожные и венерические болезни» - Новосибирск, 2002 -15с (соавт. КриницынаЮМ)

10 Методика обследования больного кожным заболеванием // Учебно-методич пособ для студ медико-биол ф-та к курсу «Кожные и венерические болезни» - Новосибирск, 2002 - 18 с (соавт Криницына ЮМ)

11 Препарат «Тридерм» в терапии экземы ушных раковин // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Матер науч -практ конф, посвящ 110-летию каф дерматовенерол Сибирского государственного медицинского университета - Томск: Том гос ун-т систем управл и ра-диоэлекгр , 2002 - С 121-122 (соавт КриницынаЮМ)

12.Вопросы распространенности микозов кожи у спортсменов и перспективы терапии системными антимикотиками // 1-й Рос конгресс дерматовенерол - СПб, 2003. - Т 1 - С 294 (соавт. Котюков А А, Криницына ЮМ)

13 Грибковые заболевания кожи и ногтей Современные методы терапии - Новосибирск, 2003 - 16 с (соавт Криницына Ю.М )

14 Опыт применения препаратов фузидиевой кислоты в дерматологии // 1-й Рос конгр дерматовенерол - СПб, 2003 - Т. 1 - С. 112 (соавт. Криницына ЮМ)

15 Применение глугоксима в комплексной терапии акантолитической пузырчатки//1-й Рос конгр дерматовенерол - СПб , 2003 -Т 1 -С 34 (соавт Гребнева Н Н, Тоньшева Л Н , Криницына ЮМ)

16 Применение препарата Акридерм в кожно-венерологической практике // Медицинская кафедра - 2003 - № 2 - С 69-71 (соавт Гребне-ваНН)

17 Клинические проявления микотических и дистрофических процессов в коже при воздействии химических факторов, вызывающих алдерго-дерматозы // Вестн дерматол. и венерол - 2004. - № 1. - С. 50-52 (соавт Криницына Ю М, Котюков А А)

18 Спарфло в терапии инфекций кожи // IV науч -пракг конф Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии -М, 2004 - С 169-170 (соавт Криницына Ю М)

19 Характеристика причин обращаемости к дерматологу пациентов с патологией щитовидной железы // IV науч -пракг конф Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии - М ,

2004 - С 168-169

20.Возрастные особенности патоморфологических изменений в коже при псориазе // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 7 (45) - С 53-55 (соавт. Криницына Ю М., Якубович А И)

21 Геронтогенез и патология кожи при гипотиреозе в пожилом и старческом возрасте // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005. - № 7 (45) - С 117119 (соавт: Якубович А И)

22 Геронтогенез и патология кожи при нарушении углеводного обмена в пожилом и старческом возрасте II Сибирь-Восток. - 2005 - № 11 - С 19-21 (соавт Якубович А И)

23 Мазь Микозорал в терапии микозов кожи // Успехи мед микол -

2005 - Т 6 - С 251-252 (соавт Криницына Ю М, Котюков А А)

24 Микозы при инволютивно-дистрофических изменениях в коже, алгоритмы рациональной фармакотерапии // Успехи мед микол - 2005. -Т 6 - С 128-131 (соавт Криницына Ю М., Котюков А А )

25 Опоясывающий лишай возрастные особенности и варианты терапии

// Клин дерматол и венерол - 2005 - № 4 - С. 57-59 (соавт • Кри-ницына Ю М, Фео1сгистова Е А, Емельянова 0 0)

26 Патоморфологическая характеристика псориатической болезни в аспекте возрастной инволюции // V науч.-практ конф . Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные средства в дерматологии и косметологии - М., 2005 - С 169-170 (соавт Феоктистова Е А)

27 Псориаз в пожилом и старческом возрасте- клинические формы и соматическая патология // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 6 (44). -С 215-217 (соавт Якубович А И )

28 Характеристика пациентов старше 60 лет с тяжелыми формами псориаза // V науч -практ конф Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные средства в дерматологии и косметологии. - М, 2005 -С 170-171 (соавт Феоктистова ЕА)

29 Характеристика причин обращаемости к дерматологу пациентов с гастритами // V науч -практ конф . Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные средства в дерматологии и косметологии -М,2005 - С 141 (соавт Криницына ЮМ)

30 Характеристика причин обращаемости к дерматологу пациентов с патологией почек // V науч -практ конф • Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные средства в дерматологии и косметологии - М, 2005 - С 141—142 (соавт Криницына ЮМ)

31 Хронические дерматозы и процессы инволюции в коже при нарушении липидного обмена // Сибирь-Восток - 2005 - № 12 - С 17-19 (соавт ЯкубовичАИ)

32 Возрастная динамика состояния кожи при воздействии производственных факторов, вызывающих аллергодерматозы // Сибирь-Восток - 2006 - № 2 - С. 18-20 (соавт Якубович А И)

33 Воспалительные заболевания кожи в пожилом и старческом возрасте // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2006 - № 5 - С 161-163 (соавт-А И Якубович)

34 Исследование эффективности и безопасности крема Залаин (2% сер-таконазол) в терапии микозов кожи // Клин дерматол и венерол -2006 - №2 - С 89-91 (соавт КриницынаЮМ)

35 Качество жизни пациентов, страдающих псориазом // Тез науч.-практ конф Актуальные вопросы дерматовенерологии - Иркутск, 2006 - С 78-80 (соавт Якубович А И, Новицкая Н Н , Салдамаева ЛС)

36 Клинико-диагностические параллели при микозах стоп и кистей // Сиб журн дерматол и венерол -2006 - № 7. - С 31-34 (соавт • Феоктистова Е А, Иванова JIM).

37 Межсистемные взаимодействия при развитии патологических процессов в коже в пожилом и старческом возрасте // Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 -№ 5 -С 164-166 (соавт А И Якубович)

38 Опыт применения препаратов линейки «Акридерм» в клинической практике // Тез науч -практ конф , посвящ 85-летию каф дерматове-нерол и 5-летию каф дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Ирк ГМУ Актуальные вопросы дерматовенерологии - Иркутск, 2006 - С 63-65 (соавт • Якубович А И )

39 Особенности корреляционых связей при микозах стоп // Матер регион науч -практ конф Актуальные вопросы дерматовенерологии — Кемерово, 2006 - С 74-75

40 Особенности течения витилиго в условиях Западной Сибири, методика терапии эксимерным светом // Тез науч -практ конф , посвящ 85-летию каф дерматовенерол и 5-летию каф дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Ирк ГМУ Актуальные вопросы дерматовенерологии - Иркутск, 2006 - С 61-63 (соавт КриницынаЮМ)

41 Особенности течения микозов у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне гипотиреоза // Успехи мед. микол - 2006 - Т 8 - С 222 (соавт Криницына Ю М, Феоктистова Е А)

42 Особенности течения микозов у пациентов пожилого и старческого возраста при гиперхолестеринеми // Успехи мед микол - 2006 - Т 8 - С 220-221 (соавт Криницына Ю М , Феоктистова Е А)

43.Особенности течения микозов у пациентов пожилого и старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа // Успехи мед микол - 2006 -

Т 8 - С 223-224 (соавт Криницына Ю М , Феоктистова Е А)

44 Оценка роста грибов в культуре при поражении кистей и стоп у пациентов, проживающих в Западной Сибири // Успехи мед микол -2006 -Т 8 -С 76-77 (соавт Иванова Л М, Феоктистова Е А)

45 Применение пантодерма в клинической практике Методич реком -М Акрихин, 2006 - 10 с

46 Применение эксимерного лазера в терапии псориаза // Частные вопросы дерматовенерологии - Саратов, 2006 - С 67-68 (соавт Криницына ЮМ)

47 Применение эксимерного лазера в терапии стационарной стадии псориаза // Тез науч -практ конф, посвящ. 85-летию каф дерматовене-рол и 5-летию каф дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Ирк ГМУ Актуальные вопросы дерматовенерологии - Иркутск, 2006 -С 59-61 (соавт: Криницына Ю М, Феоктистова Е.А)

48 Процессы острого воспаления в коже- клинические варианты и терапия // Тез XXI краевой и IV межрег науч -практ конф дерматовене-рол - Хабаровск, 2006 - С. 118-119

49 Реакция кожи на воздействие эксимерного света риск развития и коррекция контактного дерматита препаратом пантодерм-мазь // Клин дерматол и венерол - 2006 - № 3 - С 65-68 (соавт. Криницына Ю М, Феоктистова Е А)

50 Течение псориаза и соматическая патология у пациентов пожилого возраста // Частные вопросы дерматовенерологии - Саратов, 2006 -С 68-70 (соавт Криницына Ю М, Феоктистова Е А)

51 Аллергодерматозы Методика постановки клинического диагноза Методич реком - Новосибирск НГУ, 2007 - 64 с (соавт: Криницы-наЮМ)

52 ВИЧ-инфекция Дерматологические аспекты Методич реком - Новосибирск НГУ, 2007 - 65 с. (соавт - Криницына ЮМ., Гладкий ПА)

53 Возрастные особенности патологии кожи - Иркутск, 2007 - 167 с (соавт: Якубович А И)

54 Вопросы дифференциальной диагностики микозов стоп и кератодер-мий // Успехи мед микол - 2007 - Т X - С 112-113 (соавт • Горбу-

нова И С , Криницына Ю М , Иванов Г Я)

55 Дифференциальная диагностика кандидоза крупных складок // Успехи медицинской микологии - 2007 — Т X - С. 139-140 (соавт. Криницына Ю М, Иванов Г Я)

56 Инволютивные и патологические процессы в коже - Новосибирск. НГУ, 2007 - 144 с (соавт: Якубович А И , Криницына Ю М, Коры-тов Л.И)

57 Ониходистрофия и онихомикоз кистей, тактика обследования пациентов II Актуальные вопросы врачебной косметологии Матер науч -практ конф - Иркутск, 2007 -С 153-155

58 Оценка обоснованности самостоятельного применения пациентами препаратов при дерматологической патологии // Сиб журн дерматол и венерол - 2007 - № 8 - С 55-57 (соавт Криницына Ю М, Феоктистова Е А)

59 Оценка обоснованности самостоятельного применения пациентами препаратов при микозах стоп и кистей II Успехи мед микол - 2007 -Т. X - С. 123-124 (соавт Криницына Ю М )

60 Оценка обоснованности самостоятельного применения пациентами препаратов с противогрибковыми свойствами при дерматозах // Успехи мед микол - 2007 - Т. IX - С 289-291 (соавт Криницына Ю М., Феоктистова Е А.)

61 Современные антигистаминные средства в комплексной терапии ал-лергодерматозов // Дальневост вестн дерматовенерол, дерматокос-метол. и сексопатол - 2007 - N° 1 - С 37-39 (соавт Криницына ЮМ)

62 Характер корреляционных связей при микозах стоп и кистей в возрастной динамике // Успехи мед микол - 2007 - Т X. - С 64- 66

63 Skin diseases in patients advanced in years with hypercholesterolaemia // 16th Congress EADV, 2007, P 397 (Knnil

Актуальность темы

Постарение населения Земли является сегодня общепланетарной тенденцией, представляет собой важнейший социально-демографический процесс, которому в большинстве экономически развитых стран мира уделяется самое пристальное внимание. В этом отношении для Российской Федерации, еще в XX веке вступившей в эпоху демографической старости, также актуальным является решение проблем, связанных с ростом численности пожилых людей и удельного веса лиц престарелого возраста [11, 20, 50, 68].

Важность решения проблем, касающихся жизнедеятельности стариков, их роли и места в обществе, все острее ощущается не только на государственном, но и на региональном и локальном уровнях [71]. В этом аспекте особняком стоят крупные мегаполисы, которые сосредотачивают заметную и весомую часть населения страны.

По данным Госкомстата России, в 2003 г. пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения.

Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во всех развитых странах, здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Урбанизация населения, имевшая место на протяжении XX века, также оказывает влияние на особенности состояния здоровья и течения заболеваний у пожилых людей, испытывающих техногенные загрязнения окружающей среды на протяжении многих лет жизни.

Е.С.Введенская и соавт. (1999) при оценке общей заболеваемости городского пожилого населения отмечают ее высокий уровень, в котором болезни кожи и подкожной клетчатки занимают одиннадцатое место, в структуре первичной патологии болезни кожи выходят на шестое место. Показано увеличение первичной заболеваемости дерматозами у пожилых людей старше 70 лет [99]. При этом вопросы патологии кожи у пожилых людей изучены недостаточно [223].

Медицинские аспекты состояния здоровья людей пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и различными сопутствующими заболеваниями [91, 125, 158].

Процессы постарения населения и изменения структуры заболеваемости с преобладанием хронической дегенеративной патологии взаимосвязаны и приводят к увеличению числа пациентов с тяжелыми хроническими расстройствами [18, 90]. Около 75% пациентов пожилого возраста хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти [4, 24, 44, 57]. Учитывая высокую частоту кожной патологии в пожилом возрасте [29], дерматолог часто является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии. При этом «переплетение» симптомов дерматоза с признаками сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается (до 3 - 5 и более), создает значительные диагностические затруднения [4, 55].

В целом, несмотря на достаточно большое количество публикаций [5, 74, 82], в России достаточно малочисленны эпидемиологические исследования распространенности дерматозов в пожилом и старческом возрасте, недостаточно изучена взаимосвязь заболеваний кожи у пожилых со сцепленной с возрастом соматической патологией, не для всех заболеваний кожи разработаны алгоритмы оказания дерматологической помощи в пожилом возрасте.

При изучении старения кожи зачастую не рассматриваются региональные особенности состояния кожи пожилого человека, влияние на процессы возрастного развития экзо- и эндогенных факторов, кроме ультрафиолетового облучения [95, 216]. Малочисленны медико-социальные исследования, направленные на разработку научно-обоснованных подходов к решению сложных научных проблем (профилактика и лечение новообразований кожи, пигментаций, включая возрастные изменения кожи) с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния многочисленных факторов с использованием медико-математического моделирования, позволяющих подойти к прогнозированию уровня и оценке эффективности мероприятий [21].

Несмотря на важность морфологических исследований в дерматологии, мало изучены особенности патоморфологического состояния кожи при распространенных дерматозах в пожилом возрасте.

Не полностью разработаны методы лечения многих распространенных в пожилом возрасте заболеваний кожи в аспекте теории полиморбидности и риска полипрагмазии, характерных для данной возрастной группы. На сегодняшний день одной из наиболее сложных проблем по оказанию микологической помощи населению является лечением микозов стоп с поражением ногтей у лиц пожилого возраста. Платонов A.B. и соавт. (2007) отмечают, что в современных условиях для успешного решения этой проблемы необходима не только тесная взаимосвязь лечебных учреждений и аптечных организаций, но и, что особенно важно, мониторинг потребностей данного контингента больных.

Учитывая отмеченные выше трудности в исследовании заболеваний кожи в пожилом возрасте, необходимыми являются получение и анализ комплексных данных о состоянии кожных покровов пожилого человека в современных экологических и социальных условиях и поиск наиболее рациональных для данного возраста путей оказания дерматологической помощи.

Цель работы: выявить региональные закономерности развития возрастных и патологических изменений кожи в процессе геронтогепеза в условиях техногенных загрязнений и разработать интегральный подход к диагностике, лечению и профилактике дерматозов в пожилом возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить популяционную структуру и распространенность кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста.

2. Выявить основные маркеры старения кожи в условиях техногенных загрязнений окружающей среды, воздействия дерматотропных антропогенных факторов, наличия дерматологической патологии и сцеплен-пых с процессом старения соматических состояний.

3. Выявить характер полиморбидности и особенности течения хронических дерматозов в пожилом возрасте на фоне сцепленных со старением соматических состояний.

4. Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование возрастной динамики влияния инволютивных изменений на развитие альтеративных и пролиферативных процессов в коже.

5. Оптимизировать тактику ведения и лечения микозов у пациентов пожилого возраста на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии.

6. На основе предложенных критериев разработать основу интегрального подхода к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом возрастных и патоморфологических изменений кожи.

Научная новизна

1. Впервые изучены региональные особенности популяционной структуры заболеваний кожи и распространенности дерматозов среди лиц пожилого и старческого возраста в условиях техногенного загрязнения окружающей среды на территории промышленного города Западной Сибири, показано преобладание микозов стоп и доброкачественных новообразований кожи.

2. Для характеристики возрастных изменений кожи предложено использовать в качестве маркеров 4 дерматоза (сенильные ангиомы, сенильные лен-тиго, себорейные кера!омы, папилломы), доминирующих в структуре кожной патологии, установлена зависимость распространенности данных состояний от экзогенных (техногенные и ятрогенные) и эндогенных (сцепленная с возрастом соматическая патология) воздействий.

3. Выполнено изучение коэффициентов полиморбидности для лиц пожилого и старческого возраста в условиях Сибирского региона по дерматологической и соматической патологии. Впервые отмечено, что полиморбид-ность по дерматозам не зависит от наличия сцепленной с возрастом патологии, изменяется только семиотика составляющих полиморбидность заболеваний. Проведено изучение влияния у пациентов с дерматозами на полиморбидность по соматической патологии нарушений липидного обмена, сахарного диабета и гипотиреоза.

4. Проведено комплексное клинико-морфологическое сравнительное исследование возрастной динамики взаимовлияния патологических и инволю-тивных изменений кожи на моделях альтеративного и пролиферативного воспалительных процессов, что в подобном аспекте выполнялось впервые. Изучены взаимоотношения типичных нарушений тканевого гомеостаза в эпидермисе при экземе и псориазе с возрастными изменениями кожи. Показано, что общими процессами при воспалительных дерматозах в пожилом возрасте являются атрофия, дистрофия, гиперплазия, реакция сосудистого компонента дермы и фиброз; при экземе в стадии обострения дистрофия, гиперплазия и реакция сосудов маскируют сенильные процессы (атрофия, фиброз), а при псориазе воспалительные изменения сглаживаются атрофически-ми, в результате чего формируется мозаичность морфологических изменений в коже.

5. Проведено выделение ведущих клинико-лабораторных показателей, определяющих тактику ведения пациентов пожилого возраста с микозами в зависимости от сопутствующей патологии, что позволило оптимизировать терапевтические воздействия, избежать полипрагмазию и разработать алгоритм оказания рациональной дерматологической помощи пациентам пожилого возраста с микозами стоп в условиях страховой медицины. Разработан и предложен интегральный подход к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом наличия маркеров возрастных изменений кожи и клинико-морфологической характеристики течения дерматозов.

Практическая значимость

Показана необходимость учета полиморбидности и клинических особенностей заболеваний кожи, а также связи соматической патологии и развития процессов старения в коже для коррекции назначаемой терапии и достижения состояния ремиссии или выздоровления.

Проведен дерматологический мониторинг, позволяющий определить спектр потребностей оказания помощи при дерматозах в пожилом возрасте. Определены рациональные адресные пути работы с пациентами этого возраста по выявлению и лечению кожных заболеваний, тактика ведения пациентов с микозами стоп в пожилом возрасте.

Разработаны критерии оценки состояния кожи пациента пожилого возраста для осуществления дифференцированного подхода к проведению кли-нико-лабораторного обследования при определении прогноза течения и возможностей профилактики кожных заболеваний.

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы дерматологических кабинетов кожно-венерологических диспансеров (Новосибирск), используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, обучающих школах для дерматологов Новосибирского государственного университета, Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В условиях техногенных загрязнений окружающей среды формируется определенная структура кожной патологии в пожилом возрасте, отражающая характер эндогенных и экзогенных воздействий. Популяционный анализ показал преобладание микозов стоп (у 60% пациентов), ангиом (доброкачественная сосудистая неоплазия) - у 46,3%, лентиго (очаговое нарушение пиг-ментообразования) - у 39%, кератом (доброкачественные очаговые нарушения дифференцировки клеток эпидермиса) - у 32,3%, папиллом (очаговая патологическая пролиферация) - у 20,1%.

Установлены некоторые закономерности возрастной динамики морфологических изменений кожи. При экземе нарушения тканевого гомеостаза эпидермиса преобладают над возрастными процессами в коже пациентов, приводя к стереотипности морфологической картины в разных возрастных группах. При псориазе инволютивные процессы уменьшают выраженность основных воспалительных изменений, что определяет стертость морфологической картины.

Выдвинута концепция, определяющая этиопатогенетические механизмы развития и семиотику кожной патологии в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири в зависимости от сцепленной с возрастом соматической патологии. Разработанный интегральный подход к оценке состояния пациентов пожилого возраста с кожной патологией позволяет выявлять изменения в метаболизме, группы риска по онкопатологии, закономерности между клинической картиной, метаболическим статусом и индивидуальными особенностями старения кожи.

Предложенные критерии оценки полиморбидности заболеваний у пожилых пациентов позволяют оптимизировать оказание медицинской помощи при наиболее распространенных дерматозах в регионе Западной Сибири (микозы стоп).

Апробация диссертации

Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2003); III научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2003); «Краевой день специалиста-дерматовенеролога» (Барнаул, 2003); И Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), XXV городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирского государственного медицинского университета «Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, 2005); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2006); Обществе врачей-дерматовенерологов в рамках заседания Сибирской Ассоциации дерматовенерологов (Новосибирск,

2006); IV межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов (Хабаровск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006); XVI конференции дерматовенерологов Красноярского края «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Красноярск, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); научно-практической конференции сибирского филиала Национальной академии микологии «Актуальные вопросы медицинской микологии» (Новосибирск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006); II Всероссийской конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2006» (Новосибирск, 2006); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск,

2007).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. H.H. Бурденко 28 января 2008 г.

Публикации. По теме диссертации, опубликовано 63 работы, из них 13 - в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (111 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 51 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кожной патологии в популяции промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста составляет 83%. По-пуляционная структура дерматозов представлена микозами стоп - у 60% пациентов, ангиомами - у 46,3% (нарушения ангиогенеза в коже), лентиго - у 39% (нарушения пигментообразования), кератомами - у 32,3% (нарушение дифференцировки эпидермоцитов), папилломами - у 20,1% (активация пролиферативных процессов).

2. Основными маркерами возрастных изменений кожи, определяющими региональный фенотип старения кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды, являются ангиомы, кератомы, лентиго и папилломы, воздействие дерматотропных антропогенных факторов приводит к увеличению частоты лентиго (56,6%), папиллом (43,3%) и микозов стоп (80%). Гиперлипидемия увеличивает популяционную частоту папиллом (64,4%), гипотиреоз - кератом (73,7%). Длительные курсы терапии хронических дерматозов снижают частоту ангиом (28,6%) при общем усилении старения кожи.

3. Полиморбидность кожной патологии в пожилом возрасте составляет у соматически здоровых пациентов 1,4 заболевания, соматической у больных с дерматозами - 1,8. Наличие сопутствующей патологии (гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия) не влияет на характер по-лиморбидности дерматозов (1,7; 1,9 и 1,7 заболеваний соответственно), но изменяет семиотику кожных заболеваний. Отмечено значительное влияние на полиморбидность соматической патологии гиперлипидемии (3,8 заболеваний на человека).

4. Частота экземы (22,3% обращений) и псориаза (4,4%) не зависит от наличия сахарного диабета 2 типа, гипотиреоза, гиперлипидемии. Основным феноменом морфогенеза псориаза в пожилом возрасте является дом инирование процессов атрофии и дистрофии над воспалением. Разнона-правленность процессов атрофии и гиперплазии (акантоза) в некоторой степени компенсирует инволютивные изменения. Отмечена важность состояния микроциркуляторного русла в соотношении процессов атрофии и гиперплазии эпидермиса у больных псориазом. Основным феноменом морфогенеза экземы является доминирование процессов воспаления и дистрофии над возрастной атрофией в острой стадии процесса.

5. Микозы стоп являются наиболее частой причиной обращения к дерматологу пожилых пациентов (33,9% соматически здоровых, 53% больных с сахарным диабетом 2 типа, 50,9% - с гипотиреозом, 61,5% - с гиперли-пидемией). Грибы рода Trichophyton вызывают до 39% случаев онихоми-козов в популяции Западной Сибири. Наличие современных антимикоти-ков с пролонгированным действием и введение принципов страховой медицины позволило разработать алгоритм ведения пациентов пожилого возраста, включающий необходимое для контроля количество посещений и микологических анализов. Компенсация сахарного диабета и гипотиреоза приводит к повышению частоты клинико-микологического выздоровления, пациентам с гиперлипидемией требуются повторные курсы системной терапии.

6. Интегральный подход к оценке состояния пациента пожилого возраста с дерматозами, включающий анализ популяционной структуры дерматозов, маркеров старения кожи, клинико-морфологических данных и определения индивидуальных подходов к терапии и профилактике, позволяет разработать рациональные пути оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с дерматозами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пожилых пациентов с микозами стоп и онихомикозами, а также дерматозами, являющимися маркерами старения кожи (сенильные ангиомы, себорейные кератомы, сенильные лентиго, папилломы) необходимо проводить анализ профессионального маршрута в течение жизни, исследование уровня сахара крови, тиреотропного гормона и липидного спектра крови, которые у данных категорий пациентов являются прогностическими критериями эффективности терапии, определяя продолжительность курса лечения.

2. У пациентов с микозами стоп и онихомикозами при изменении углеводного обмена и снижении функции щитовидной железы системную терапию грибкового процесса следует начинать только после коррекции выявленных изменений или при наличии стойкой положительной динамики измененных показателей. При нарушении липидного обмена следует рекомендовать удлинение курса системных противогрибковых препаратов независимо от состояния коррекции уровня липидов крови.

3. У пациентов обращающихся с дерматозами, являющимися маркерами старения кожи (сенильные ангиомы, себорейные кератомы, сенильные лентиго, папилломы) при выявлении изменений в уровне тиреотропного гормона показано проведение консультации онколога, при нарушении липидного обмена - консультации кардиолога, уролога, гастроэнтеролога и онколога.

4. В процессе послевузовской подготовки врачей (ординатура, аспирантура) необходимо уделять большее внимание особенностям состояния кожи и кожной патологии в пожилом возрасте, взаимосвязи заболеваний кожи с характерной для данного возраста соматической патологией, необходимости коррекции методик лечения дерматозов в зависимости от возраста и выявленных нарушений.

5. Недостаточный уровень знаний у врачей дерматологов, косметологов, врачей общей практики, терапевтов, геронтологов, патологов касающийся возрастной патологии кожи является основанием для активного внедрения и доведения до практикующих специалистов рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике кожной патологии в пожилом возрасте.

6. Для разработки адресных путей проведения профилактических мероприятий необходимо проведение регионального мониторинга экологических условий проживания, влияния экзогенных факторов, общесоматической патологии, эпидемиологической ситуации, в том числе микробиологического пейзажа возбудителей кожной патологии.

7. При оценке биопсийного материала у пациентов пожилого возраста с воспалительными дерматозами следует учитывать особенности соотношения воспалительных и инволютивных процессов в патологических очагах, влияющих на выраженность типичных морфологических характеристик, что необходимо для объективизации результатов гистологического исследования.