Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Реализация программ "Модернизация здравоохранения субъектов Российской Федерации": опыт медико-социологической экспертизы

На правах рукописи

КАМКИН Евгений Геннадьевич

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»: ОПЫТ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук £ ¿1)]3

005533047

Волгоград, 2013

005533047

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЗЮБИНА Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШИПУНОВ Дмитрий Александрович, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом общественного здоровья и здравоохранения ФУВ, ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор социологических наук, профессор АНИПКИН Михаил Александрович, заведующий кафедрой социологии ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный университет»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита состоится 5 октября 2013 г в 10 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д. 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «02» О^) 2013 г

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор И. В. Фирсова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ситуация в отечественном здравоохранении в настоящее время не соответствует ожиданиям общества, поэтому государством принимаются серьезные социальные меры по поддержке и реформированию данного социального института. Здесь и Национальный проект «Здоровье», и работа над стандартами оказания медицинской помощи, и мероприятия по совершенствованию системы медицинского страхования, и корректировка программ подготовки квалифицированных кадров. Однако неудовлетворенность населения работой медицинских учреждений продолжает фиксироваться как на региональном, так и на федеральном уровнях. Во многом это связано с тем, что люди ожидают немедленных результатов реформ, тогда как многие мероприятия предполагают отдаленный результат. Для того, чтобы его определить и спрогнозировать, была разработана «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», в которой четко определены задачи не только здравоохранения как социального института, но и всего общества в направлении укрепления и охраны здоровья нации. При этом проект модернизации здравоохранения занимает в ней ключевое место, о чем ясно сказано уже в первом разделе данного документа:

«В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации, одним из приоритетов государственной политики должно являться сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи»1.

Здесь же определены основные системообразующие факторы эффективного функционирования системы здравоохранения: формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации; развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации; подготовка медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации.

Далее отмечается, что указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи с чем модернизация здравоох-

1 Концепция развития системы здравоохранения в российской Федерации до 2020 года// Режим доступа: http://federalbook.ru/files/FSZ/ 5ос1е1£11ате/Тот%2012/1-9.pdf

ранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом.

Очевидно, что модернизация здравоохранения рассматривается как задача социальная, в ее решении должны принимать участие различные институты общества, но пока согласованность их действий не достигнута. Программа модернизации была рассчитана на 2011 - 2012 гг., но в настоящее время продлена и на 2013 г. в связи с тем, что некоторые трудности на пути ее реализации преодолеть не удалось. Что это за трудности, почему они возникли и не нужна ли корректировка программы для повышения эффективности ее реализации? Ответить на эти вопросы можно, только выйдя за рамки собственно медицины и оценив происходящие в ней перемены с позиций социальной экспертизы. Сделать это возможно на основе теории и методологии социологии медицины, которая позволяет провести комплексный анализ как медицинских, так и социальных проблем модернизации. До сих пор подобная работа не проводилась.

Цель исследования — на материале медико-социологического исследования выяснить отношение социальных субъектов-участников программы модернизации здравоохранения к ее содержанию и перспективам реализации. На этой основе разработать рекомендации по оптимизации процесса модернизации для региональных систем здравоохранения.

Научные задачи исследования:

♦ на основе методологического анализа литературы определить социальные критерии модернизации, применимые в функционировании такого института как медицина;

♦ обосновать необходимость социологической экспертизы программы модернизации здравоохранения;

♦ эксплицировать при помощи метода контент-анализа оценку проводимых модернизационных мероприятий их инициаторами;

♦ выяснить по материалам анкетирования отношение пациентов к эффектам модернизации в конкретном регионе;

♦ провести компаративный анализ мнений жителей региона, среднего медицинского персонала и врачей к процессу модернизации здравоохранения;

♦ предложить рекомендации по оптимизации модернизационного процесса на региональном уровне.

Объект исследования - модернизация региональной системы оказания медицинской помощи.

Предмет исследования - отношение социальных субъектов - участников программы модернизации регионального здравоохранения к ее содержанию и результатам.

Гипотеза исследования.

Программа модернизации здравоохранения является комплексным социальным мероприятием, осуществляемым с учетом региональной специфики с целью повышения качества оказания медицинской помощи. Она включает в себя создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, оснащение лечебных учреждений высокотехнологичным оборудованием и приведение состояния помещений этих учреждений в соответствие с современными требованиями, совершенствование системы подготовки высококвалифицированных кадров и информатизацию медицинской отрасли. Участниками программы модернизации являются не только медицинские работники, но и представители других социальных институтов общества. Итогом реализации программы должно стать повышение уровня качества жизни населения регионов.

Однако активное включение населения в процесс модернизации программой не предусмотрено. Низкая информированность жителей регионов, высокая степень некомплаентности пациентов, несоответствие проводимых мероприятий их ожиданиям существенно снижают эффективность реализации программы. При подведении итогов модернизации не изучается и не принимается во внимание мнение врачей и среднего медицинского персонала. Отсюда-отсутствие достоверного прогноза темпов и результатов изменений, связанных с модернизацией системы оказания медицинской помощи. Для изменения ситуации в лучшую сторону необходима социологическая экспертиза программы и хода ее выполнения.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен социологический анализ результатов реализации программы модернизации здравоохранения на региональном уровне, получены достоверные данные об отношении к этим результатам социальных субъектов-участников процесса модернизации и разработаны рекомендации по его оптимизации.

Диссертантом на материале проверок реализации Программы модернизации региональными министерствами здравоохранения (24 региона) методом контент-анализа выявлены и иерархизированы основные трудности реализации программы: создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи -34,8%, ремонт помещений и оснащение их медицинским оборудованием -30,4%, внедрение стандартов оказания медицинской помощи -23,9%, информатизация здравоохранения-10,9%.

Проведен компаративный анализ отношения к реализации программы жителей региона, среднего медицинского персонала и врачей, показавший различия в их ожиданиях, выявлены компоненты программы, вызывающие негативную реакцию у каждой из этих групп.

Типологизированы положительные оценки изменений в медицинском обслуживании пациентов тех медицинских учреждений, в которых мероприятия по модернизации уже реализованы, сформулированы предложения по включению в программу новых позиций, на которых настаивают пациенты.

Положения, выносимые на защиту

1. Модернизация общества — это глобальная трансформация социальных институтов, вызванная последним технологическим скачком и описываемая новой научной парадигмой. Интеграция в модернизацион-ный процесс является закономерностью развития каждого социального института, в том числе и медицины. Гуманитарная экспертиза модерниза-ционных процессов показывает известное отставание в развитии институтов жизнеобеспечения по сравнению с институтами технологической, экономической и политической сфер социума, поэтому задача модернизации здравоохранения является актуальной.

2. Наибольшие проблемы в реализации программы модернизации здравоохранения наблюдаются в структурировании трехуровневой системы медицинской помощи, в создании инфраструктуры для маршрутизации пациентов, что не удивительно в условиях больших расстояний и плохих дорог в России. Это говорит о том, что модернизация - системный процесс, и проводить ее на платформе только одного социального института—здравоохранения — достаточно проблематично.

3. Пациенты заинтересованы в процессе модернизации отечественного здравоохранения, но плохо представляют себе, что это такое. Они понимают свою зависимость от улучшения условий труда и жизни врачей, повышения их квалификации, насыщения клиник новым медицинским оборудованием и информатизацией процесса лечения, но не связывают непосредственно выполнение этих задач с Программой модернизации.

4. Жители региона (за исключением медицинских работников) не считают, что Программа модернизации может дать ожидаемый эффект без соответствующей реорганизации системы финансирования здравоохранения. Они отмечают положительные моменты реализации программы: информатизация медицинских учреждений (в первую очередь, внедрение интерактивной регистратуры), наличие медицинских центров с вы-

сокстгехнапогичным оборудованием и квалифицированными кадрами (третий уровень).

5. Медицинские работники, в целом, положительно относятся к модернизации, отличается в этом вопросе позиция сельских медиков:

♦ сельские фельдшеры положительных изменений после проведения модернизации, не отметили; вопрос о заработной плате остается для них главным, т.к. в процессе проведения модернизации он так и не был решен;

♦ врачи ЦРБ считают, что Программа модернизации полезна для создания и функционирования медицинских учреждений третьего уровня -крупных высокотехнологичных медицинских центров, расположенных в столичных городах, мегаполисах и «столицах» субъектов Российской Федерации, но она малоэффективна для учреждений первого уровня.

Методологическая база исследования

Исследование выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированы в фундаментальной работе академика А.В.Решетникова «Социология медицины». В качестве базовой концепции модернизации использованы теории С. Хантинггона В. Цапфа, Э. Гидценса, Д.Аптера. Методология Программы модернизации отечественного здравоохранения формулировалась на основе «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года».

Диссертант пользовался общенаучными методами - структурно-функционального анализа, системного подхода, единства исторического и логического.

Выводы диссертации получены на основе конкретных социологических исследований, в процессе которых применялись методы контент-анализа, фокус-групп и анкетирования.

Теоретическая и практическая значимость исследования логически вытекают из его новизны. Предложение диссертанта о проведении социологической экспертизы Программы модернизации и хода ее выполнения основано на разработке конкретных методов исследования, которые дают положительные результаты. Идея социологической экспертизы может быть использована и при разработке и реализации других проектов в области реформирования отечественного здравоохранения.

Изучение экспектаций пациентов поможет региональным органам здравоохранения при корректировке проводимых в рамках Программы модернизации мероприятий. Полученные данные могут быть использованы как в дальнейшей реализации программы модернизации, так и для изменения некоторых ее задач и формулировки новых.

Апробация работы.

Материалы исследования обсуждались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010,2013, Москва, 2011, Казань, 2011, Уфа, 2012 и др.).

Диссертантом разработана программа социологического исследования отношения населения к модернизации здравоохранения, закрепленная авторским свидетельством, а также сценарии фокус-групп, проведенных на базе Волгоградского Медицинского Научного Центра. Материалы исследования легли в основу методического пособия для слушателей ФУВ «Социологическая экспертиза в медицине и здравоохранении» (Волгоград, 2013).

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, три из которых — в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, Списка литературы (258 источников, в том числе 54 - зарубежных авторов) и двух Приложений. Объем работы - 157 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа, отражающие степень разработанности проблемы в медицине (на примере хирургии) и социологии.

В § 1.1 «МОДЕРНИЗАЦИЯ В СОЦИОЛОГИЧЕСКОМ ДИСКУРСЕ» отмечается, что термин «модернизация» заимствован из социальных наук. Первоначально он был адаптирован в экономической и технологической сферах, а затем начал использоваться и в других областях знания. Программа модернизации здравоохранения не использует методологию, обусловившую правильное употребление данного понятия. Поэтому для того, чтобы достоверно оценить эффект модернизационных процессов в медицине, необходимо соотнести их с родовым значением самого понятия. В этой связи дан обзор концепций Apter D., Eisenstadt S., Giddens A., Inglehart R., Levy M., RostowW., а также Парсонса Т., Тойнби А. и Шпенглера О. Диссертант констатирует, что модернизация — результат развития западной цивилизации. В качестве ее основных характеристик можно назвать следующие: господство идеи социального и технического прогресса; рационализация всех социальных и межличностных отношений; готовность и стремление к постоянным переменам как в образе жизни, так и в социально-

экономических и политико-правовых институтах; возведение в ранг непреложных ценностей личной свободы и индивидуализма; взгляд на окружающий мир-природу как объект реализации человеческих знаний и сил; постоянный интерес к будущему как «лучшему настоящему»2.

Адекватность этих установок развитию медицины рассмотрена в § 1.2.«ХИРУРГИЯ КАК ОБЪЕКТ МОДЕРНИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ» на примере хирургии. Данная область медицинской науки и практики выбрана по двум основаниям: а) невозможность в рамках одного исследования проследить все модернизационные тенденции в медицине в силу высокой степени дифференцированности данного социального института, и б) уникальность данной отрасли медицины в плане интериориза-ции ею новейших научно-технических достижений. Предпринятый в данном разделе обзор научных источников подтвердил гипотезу диссертанта о том, что главными целями модернизации здравоохранения в России, которая проводится в данный момент, являются повышение качества и увеличение продолжительности жизни населения. Конкретизация мероприятий по достижению этих целей в хирургии состоит в решении следующих задач: оснастить хирургические стационары современным диагностическим и лечебным оборудованием, необходимым количеством высокотехнологичных расходных материалов; повысить качество подготовки врачей и среднего медицинского персонала; модернизировать материальную базу хирургических стационаров, увеличить заработную плату медицинских работников; более активно освещать в средствах массовой информации положительные примеры работы отдельных врачей и целых коллективов, успехи и достижения отечественной медицины.

В Главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дана характеристика методов, которые использованы в диссертации: контент-анализ, анкетирование, фокус-группа. Материалом для контент-анализа послужили справки, представленные в Минздрав России комиссиями, работавшими в регионах (кроме г. Москвы и Московской области). Всего было проанализировано 24 документа (29,6 %), что позволяет говорить о достоверности результатов. Анкетирование проводилось на базе хирургических и терапевтических отделений стационаров г. Волгограда. Опрос пациентов - на базе Клиники № 1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В опросе участвовали только пациенты в удовлетворительном состоянии, как на дооперационной, так и

2 См.: Модернизация: Зарубежный опыт и Россия. М., 2004.

9

на послеоперационной стадии лечения. Для данной группы была применена сплошная выборка. Компаративный анализ мнения пациентов, среднего медперсонала и врачей по поводу модернизации здравоохранения предполагал выяснение мнения экспертов, что и было сделано при помощи метода фокус-групп. Было проведено 3 фокус группы на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра. Монитор прошел подготовку по социологии медицины в Волгоградском Социально-Гуманитарном центре. Раздаточный материал — документы Минздрава России и Минздрава Волгоградской области по реализации Программы модернизации здравоохранения. В главе также дана характеристика исследовательского поля.

Глава 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит четыре параграфа.

В §3.1 «НЕОБХОДИМОСТЬ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРОБЛЕМ МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» обосновывается необходимость медико-социологической экспертизы процессов модернизации здравоохранения. По мнению диссертанта, для реализации программы модернизации медицины крайне актуальна задача разработки теоретических основ и технологий организации медико-социологического мониторинга системы общественного здоровья и здравоохранения. В условиях реформирования здравоохранения только регулярное своевременное получение высокодостоверной медико-социологической информации и ее анализ позволяют: оценивать медицинские, экономические, политические и социальные проблемы охраны здоровья населения; анализировать социально-психологический климат в коллективах медицинских организаций; знать позицию предоставителей медицинских услуг о состоянии и перспективах развития системы общественного здравоохранения и ОМС; используя социологические подходы, принимать обоснованные управленческие решения в системе охраны здоровья; вырабатывать оптимальные технологии для совершенствования системы управления в здравоохранении. Важной задачей в области модернизации медицины в нашей стране является разработка эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в деле охраны здоровья, а также интеграция в социально-экономическую модель отрасли систем обязательного и добровольного медицинского страхования как самостоятельной формы социальной защиты.

В этой связи в диссертации формулируются основные прикладные задачи в осуществлении модернизации в области медицины: система-

тизация, совершенствование методологии, стратегическое планирование медико-социологических исследований в системе охраны здоровья; реализация государственного заказа по оценке медико-социальных результатов экономических нововведений, структурных преобразований и реформирования отрасли; использование результатов медико-социологических исследований в планировании и прогнозировании развития сети здравоохранения; использование конкретных медико-социологических исследований для гармонизации интересов субъектов и участников системы охраны здоровья, интегральной оценки качества жизни и эффективности деятельности медико-социальной системы и др.; расширение социологического кругозора надо- и последипломном этапе подготовки специалистов для здравоохранения. Рассмотрение здравоохранения как социального института и подсистемы социальной системы в целом с социологических позиций объективно расширяет диапазон теоретических и эмпирических целей и задач модернизации медицины.

Результатам применения на практике методов социологической экспертизы реализации программ модернизации здравоохранения посвящены следующие разделы диссертации. В §3.2 «ОЦЕНКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТАМИ-ИНИЦИАТОРАМИ (по материалам контент-анализа)» дан перечень документов, регламентирующих описываемый процесс, и охарактеризованы основные направления программ. Для контент-анализа было отобрано 24 документа. Анализировалась только та часть документов, которая содержала критические замечания и рекомендации, поскольку именно этот раздел соответствовал целям исследования. Единица анализа -1 документ (справка). Ключевые слова: «3-хуровневая система медицинской помощи», «ремонт», «информатизация», «стандарты оказания медицинской помощи» (все словоформы, включая сокращения).

Полученные данные показывают, что наибольшие проблемы в реализации Программы модернизации здравоохранения наблюдаются в структурировании трехуровневой системы оказания медицинской помощи. В контексте анализируемых документов чаще всего можно встретить упоминание о недостатках в создании инфраструктуры для маршрутизации пациентов, что не удивительно в условиях больших расстояний и плохих дорог в России. Это говорит о том, что модернизация - системный процесс, и проводить ее на платформе только одного социального института -здравоохранения - достаточно проблематично. В целом распределение трудностей в процессе модернизации по результатам контент-анализа мож-

но представить следующим образом: создание трехуровневой системы здравоохранения - 34,8 %, ремонт помещений и оснащение их современным оборудованием — 30,4 %, внедрение стандартов оказания медицинской помощи — 23,9 %, информатизация здравоохранения — 10,9 %. Были рассмотрены конкретные региональные программы модернизации на основе выделения ключевого слова «хирургический» (все словоформы). Оказалось, что смысл употребления данного термина в этих документах не имеет существенных отличий, поэтому в качестве типового образца была взята Программа модернизации здравоохранения Волгоградской области, где проводилось полевое исследование (Приложение 2). Ключевое слово в анализируемом документе использовано 306 раз, но—только там, где необходимо - при определении индикаторов, в статистических таблицах и т.п. Специальных мероприятий по реорганизации хирургических стационаров или кабинетов не предусмотрено. Это значит, что на хирургическое направление автоматически распространяются веете положения программы, которые являются инвариантными и обязательными для других направлений. По мнению диссертанта, такой подход представляется ограниченным.

В § 33 «ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (по материалам анкетирования)» представлена интерпретация опроса пациентов терапевтического и хирургического отделений медицинской организации, в которой уже успешно прошла модернизация. Мы исходили из предположения о том, что если мероприятия модернизации будут адресованы неподготовленным и неинформированным субъектам, они не смогут воспользоваться ими должным образом. Все это обусловило решение такой задачи исследования как выяснение мнения пациентов о проводимой модернизации здравоохранения. Анализ ответов позволил оценить качество информации, имеющейся у респондентов. Оказалось, что уровень данной информации очень разный в группе хирургических пациентов и в группе пациентов терапевтического профиля— 49,48% и 29,41 % соответственно. Компетентность пациентов определялась несколькими вопросами, прежде всего, выяснялось, какой опыт пользования медицинскими услугами они имеют. Оказалось, что достаточным опытом общения с врачом обладает примерно половина опрошенных — 52,94% хирургических пациентов и 47,43 % пациентов терапевтического профиля. Учитывая полученные данные, можно было считать мнение пациентов о текущем стационарном лечении вполне обоснованным — им было с чем сравнивать, они достаточно хорошо ориентировались в больничной ситуации.

Варианты ответов на вопрос об оценке качества лечения содержали те компоненты, которые были предписаны Программой модернизации и реализовывались в данном медицинском учреждении по мере ее выполнения, но пациентам об этом не сообщалось, дабы не оказывать влияние на их мнение вводом еще одной переменной. Поэтому удалось получить суждения с высокой степенью независимости (табл.1).

Таблица 1

Оценка пациентами положительных эффектов модернизации в конкретном медицинском учреждении

Отметьте, пожалуйста, положительные черты текущего стационарного лечения (можно подчеркнуть несколько вариантов) ХИРУРГИЯ ТЕРАПИЯ

Не было очереди на госпитализацию 38,14 29,41

Высококвалифицированные врачи 88,66 78,43

Опытные медсестры 62,89 56,86

Доброжелательное отношение персонала 69,07 60,78

Эффект от полученного лечения 56,70 35,29

Новое и современное оборудование клиники 51,55 27,45

Обеспеченность нужными медикаментами и медицинскими изделиями 39,18 27,45

Палаты уютные, оборудованы всем необходимым 45,36 47,06

В клинике чисто, проведен ремонт 63,92 64,71

Хорошее питание 42,27 31,37

Применение новых информационных технологий 20,62 15.69

Быстро проведенная диагностика в полном объеме 44,33 41,18

Другое (напишите) 0,00 1,96

Ничего положительного отметить не могу 0,00 0,00

Затрудняюсь ответить 0,00 0,00

Мы попытались на базе косвенного вопроса выяснить, какие недоработки в процессе модернизации здравоохранения отмечают пациенты конкретной медицинской организации. Основное внимание пациенты обращают на условия труда и жизни самих врачей. На первом месте — обеспечение достойной зарплаты за их труд (в среднем, 71,74 %), на втором - улучшение условий труда врачей, причем, именно в модерни-зационном аспекте (в среднем, 33,77 %), на третьем - снижение нагрузки на врачей (в среднем, 30,95 %). Нужно отметить, что пациенты имеют в виду сокращение числа больных на одного врача, уменьшение количества дежурств и т.п. Но мы полагаем, что та же информатизация значительно облегчает труд врачей и делает его более эффективным. Интересно, что пациенты тоже отмечают необходимость улучшения информационно-компьютерного обеспечения работы врачей (в среднем, 21,1 %). Очень интересным оказалось мнение о том, что в отделении должны работать разные врачи, чтобы пациенты имели больше возможностей для выбора.

Был проведен также анализ критических замечаний. Больше всего пожеланий высказано по поводу улучшения работы пищеблока медицинской организации (в среднем, 38,53 %). Относится ли это к процессу модернизации? На первый взгляд, нет, поскольку в Программе ее реализации про питание больных ни слова не сказано. Как видим, проблема питания оказалась «забытой» и, как всегда, недостаточно профинансированной. Пациенты это сразу заметили.

Вопросы об отношении к стандартам оказания медицинской помощи в нашей анкете были закрытыми, поскольку пациенты не обладали достаточной информацией для выбора или формулировки свободных ответов. Осведомленность о внедрении стандартов проявили немногим более 50 % респондентов. Вопрос об отношении к их внедрению мы могли задать только осведомленным о них пациентам, но ответить пожелали и многие из тех, кто до этого момента не знал о стандартах. Хотя это только увеличило число неопределенных ответов («мне все равно» и «затрудняюсь ответить»), И таких ответов оказалось столько же, сколько и положительных (48,17%). Противников стандартов очень мало (6,19 % в хирургическом стационаре и 1,96 % в терапевтическом), но число равнодушных настораживает.

Важно отметить, что, будучи плохо осведомлены о ходе модернизации, пациенты положительно оценили ее итоги. Тем не менее, мы попытались конкретизировать впечатления пациентов, чтобы лучше представить удачи и неудачи модернизации (табл.2).

Таблица 2

Мнение пациентов о положительных и отрицательных результатах модернизации

Укажите, пожалуйста, какие изменения Вы заметили? (можно подчеркнуть несколько вариантов) ХИРУРГИЯ ТЕРАПИЯ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ

Стало чище, уютнее 38,14 33,33

Много новых приборов и оборудования 19,59 17,65

Больше молодых врачей 40,21 37,25

Персонал более вежливый 29,90 25,49

Все компьютеризировано 25,77 11,76

Улучшилось питание 13,40 11,76

Нет проблем с медикаментами 21,65 15,69

Другое (напишите) 0,00 0,00

Все стало лучше 87,63 45,10

Всего 254,64 198,03

ОТРИЦАТЕЛЬН ЫЕ

Помещение более ветхое, неряшливое 0,00 0,00

Нехватка оборудования 1,03 0,00

Меньше стало опытных врачей 3,09 0,00

Персонал равнодушный 0,00 0,00

Есть компьютеры, но сотрудники на них в игры играют 0,00 0,00

Кормят плохо 16,49 1,96

Нет нужных лекарств 4,12 0,00

Другое (напишите) 0,00 0,00

Все стало хуже 0,00 1,96

Все так же, как и было 5,15 0,00

Всего 29,88 3,92

Затрудняюсь ответить 7,22 21,57

Таким образом, мы получили косвенное подтверждение пользы мо-дернизационных процессов в конкретной клинике. Но прямого подтверждения получить не удалось, потому что пациенты плохо информирова-

ны в данном вопросе и не могут квалифицированно судить о пользе модернизации для своей личной ситуации.

В § 3.4 «ОТНОШЕНИЕ К МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕГИОНА, СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ВРАЧЕЙ (по материалам фокус-групп)» интерпретируются результаты фокус-групп, проведенных диссертантом на базе Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Медицинского Центра.

С целью расширения и углубления материалов анкетирования и интервью автором были проведены серии фокус-групп, разделенные по составу респондентов в течение 2011-2013 гг. Фокус-группы проводились в трех районных центрах Волгоградской области, а также двух районах г. Волгограда, которые в целом, охватывают все разнообразие социально-экономического и демографического развития региона.

Респондентами 1 серии фокус-групп являлись жители региона-пациенты участковых поликлиник и ЦРБ. Всего было проведено 10 фокус групп в 2012-2013 гг. Каждая фокус-группа состояла из 15-25 человек (всего 208 респондентов).

Вторая серия фокус-групп охватывала средний медицинский персонал медицинских организаций указанных районов. Всего было проведено 9 фокус-групп, в которых приняли участие 184 ч.

Третья серия фокус-групп представлена главными врачами и их заместителями медицинских организаций данных регионов. Всего было проведено 12 фокус-групп в 2011-2013 гг., с общим количеством респондентов- 171.

Анализ результатов проведения фокус групп позволил не только глубже понять проблемы хода модернизации системы здравоохранения, но и выявить ее динамику. Так, на первом этапе исследования (начало 2012 г) пациенты практически не имели представления о программе модернизации, ее целях и задачах. На втором этапе (начало 2013 года) пациенты стационаров областного центра были осведомлены о проводящихся изменениях в системе здравоохранения в рамках реализуемой Программы модернизации значительно лучше. Анализ проведенных фокус - групп в целом подтвердил результаты анкетирования, приведенные ранее. Среди положительных моментов реализации программы были отмечены: информатизация медицинских организаций (в первую очередь, внедрение интерактивной регистратуры), наличие лечебных учреждений с высокотехнологичным оборудованием и квалифицированными кадрами (третий уровень).

Значительно сложней представляется ситуация в сельских районах области. Пациенты данных регионов выказывают негативное отношение, как к ходу, так и итогам модернизации. Более 50 % респондентов выражают желание восстановить советскую модель здравоохранения, вернуть санавиацию, выступают против закрытия существующих ФАПов, считают, что быстрая и квалифицированная медицинская помощь стала менее доступной.

В целом пациенты достаточно настороженно воспринимают модернизацию здравоохранения. Программа модернизации не повышает заинтересованность врачей в результатах своего труда, она является единовременным мероприятием, не меняющим саму систему здравоохранения и осуществляемую за бюджетные средства, она не решает проблему профилактики заболеваний. Жители региона не ждут от Программы модернизации большого эффекта без соответствующей реорганизации системы финансирования здравоохранения.

Картину расслоения отношения населения к результатам Программы модернизации подтверждает анализ результатов фокус-групп среди среднего медицинского персонала. Если средний медперсонал в стационарах областного центра отмечает положительную динамику как в развитии материально-технической базы, так и повышении своего социального статуса (в том числе, возможность повышения квалификации, рост уровня зарплаты), то негативное отношение к Программе модернизации высказали фельдшеры ФАПов.

На основании фрагмента фокус-группы, касающегося вопросов модернизации здравоохранения делается следующий вывод: по мнению среднего медицинского персонала, Программа модернизации затронула ФАПы только в двух моментах - некоторые из них были отремонтированы, а некоторые - закрыты. Вместе с тем, ФАПы относятся к лечебным учреждениям первого уровня («помощь шаговой доступности») и, в соответствии с Программой модернизации, их число должно быть оптимизировано. Реально происходит их сокращение. Сельские фельдшеры положительных изменений после проведения модернизации не отметили. Вопрос о заработной плате остается для них главным, т.к. в процессе проведения модернизации он так и не был решен.

Особенно тревожным, по мнению автора, является тот факт, что число лиц из состава среднего медицинского персонала, желающих сменить работу не только не сократилось, но даже выросло с 38 % в начале 2012 г. до 44,5 % к лету 2013 г. При этом данные показатели находятся на

уровне среднестатистической погрешности как в областном центре, так и в сельских районах. Существенное различие заключается в том, что если в областном центре большая часть среднего медицинского персонала стремится перейти на аналогичную работу в частные клиники, то в сельских районах больше желающих уйти из профессии. При острой нехватке среднего медицинского персонала в целом по отрасли этот факт не может не вызывать серьезную озабоченность руководителей здравоохранения всех уровней.

По материалам дискуссии среди респондентов третьей серии фокус-групп автором сделан вывод о том, что главными врачами городских стационаров и ЦРБ Программа модернизации оценивается как полезная для создания и функционирования медицинских учреждений третьего уровня - крупных высокотехнологичных медицинских центров, расположенных в столичных городах, мегаполисах и «столицах» субъектов Российской Федерации. Но она, по их мнению, пока недостаточно эффективна для учреждений первичного звена здравоохранения, на решение проблем которых она и была направлена в первую очередь. Врачи считают достаточно типичной проблему несоответствия устанавливаемого оборудования наличию подготовленных кадров. Неэффективной или малоэффективной считают врачи систему государственных закупок по приобретению оборудования, в форме аукционов и котировочных заявок на право ремонта помещений. Очень негативно оценивают сокращение числа медицинских учреждений первого уровня, а также применяемый администраторами здравоохранения прием, когда увеличение площадей на 1 пациента в медицинском учреждении достигается путем сокращения числа коек.

Автор делает вывод, что столь противоречивые оценки хода модернизации здравоохранения в Волгоградской области в немалой степени объясняются общим уровнем социально-экономического развития региона, который за последние 15 лет превратился из региона донора в дотационный регион. К сожалению, к дотационным сегодня относятся большинство регионов России, так что подученную в результате медико-социологической экспертизы картину, можно считать типичной.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги проделанной работы, один из которых — подтверждение гипотезы исследования в том, что применение методов социологии медицины к анализу ситуации в сфере модернизации здравоохранения позволило обнаружить резервы ее оптимизации, выявить ошибки, одной из которых является отсутствие методологического обоснования и узкопрофильность проводимых мероприятий.

выводы

1. Оценка реализации Программы модернизации субъектами-инициаторами содержала достаточное количество критических замечаний, что послужило поводом для того, чтобы действие Программы было продлено на 2013 г. В целом распределение трудностей в процессе реализации Программы модернизации по результатам контент-анализа можно представить следующим образом - создание трехуровневой системы здравоохранения в регионах - 34,8 %, ремонт помещений и оснащение их необходимым оборудованием - 30,4 %, внедрение стандартов оказания медицинской помощи -23,9 %, информатизация здравоохранения - 10,9 %.

2. В стационарах, прошедших модернизацию, пациенты хирургического и терапевтического профиля положительно оценили:

а) эффект от полученного лечения (56,70 % и 35,29 % соответственно), что объяснимо разницей содержания и формы хирургических и терапевтических мероприятий, но может свидетельствовать и о технологическом «опережении», связанным с внедрением инновационных методов в хирургии;

б) обеспеченность необходимыми медикаментами и медицинскими материалами (39,18% и 27,45% соответственно), что может быть следствием большей потребности в лекарственных препаратах, сопровождающих терапевтическое лечение, вместе с тем, в целом следует отметить низкую оценку уровня лекарственного обеспечения;

Приведенные цифры свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациентов терапевтического профиля качеством оказания медицинской помощи.

в) сроки ожидания госпитализации (38,14 % и 29,41 % соответственно).

3. Жители региона (за исключением медицинских работников) отмечают следующие недостатки Программы модернизации: она не повысила заинтересованность врачей в результатах своего труда, она является разовым мероприятием, осуществляемым за счет бюджетных средств и не меняющим систему оказания медицинской помощи, она не решает проблемы, связанные с профилактикой заболеваний и не распространяется на сферу реабилитации пациентов.

4. Медицинские работники среднего звена в сельской местности отмечают, что Программа модернизации позволила модернизировать только часть ФАПов, а некоторые из них даже были закрыты. Согласно Программе модернизации здравоохранения, ФАПы относятся к первому уровню оказания медицинской помощи («помощь шаговой доступности») и их число должно быть оптимизировано, но реально произошло их сокращение.

5. Медицинские работники учреждений здравоохранения второго уровня - врачи центральных районных больниц отмечают бессистемный подход к оснащению медицинским оборудованием медицинских организаций при отсутствии подготовленных кадров и наоборот. Кроме этого большая часть респондентов отрицательно относится к сокращению числа медицинских организаций первого уровня, считают это негативным последствием модернизации и признают неэффективной существующую систему государственных закупок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Эффективность модернизационных мероприятий в большой степени зависит от способности пациентов понять и воспринять нововведения в здравоохранении. Принятие документов, подобных Программе модернизации, должно проходить на основе тщательного изучения мнения не только руководителей здравоохранения, но и медицинских работников, и пациентов. Социологический мониторинг мнения заинтересованных групп поэтому является объективной необходимостью любых реформ в здравоохранении. Но пока он не проводится. Организация такого мониторинга - задача региональных органов управления здравоохранением.

2. Пациенты сдержанно относятся к введению стандартов оказания медицинской помощи и настаивают на индивидуальном подходе к больному. Но такая позиция может объясняться тем, что осведомленность в вопросах внедрения стандартов у пациентов чрезвычайно низкая, информация о них является вопросом личной инициативы врачей и до сих пор никак не отражена в формах информированного согласия. Необходимо отразить этот компонент в единой форме информированного согласия, которая в настоящее время разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

3. В результатах модернизации большую заинтересованность проявили пациенты хирургического профиля, поскольку в их представлениях она связана с насыщением клиник высокотехнологичным оборудованием и внедрением новых, малоинвазивных методов лечения, что находит большее применение в хирургии, чем в терапии. Но специальных мероприятий по реорганизации хирургических стационаров или кабинетов не предусмотрено. Это значит, что на хирургическое направление автоматически распространяются все те положения программы, которые являются инвариантными и обязательными для других направлений. Не-

обходимо оговорить специфику модернизации в хирургической сфере, связанную с распределением высокотехнологичного оборудования и маршрутизацией пациентов.

4. Модернизация - это процесс, который в обществе происходит постоянно. Основные проблемы внедрения Программы модернизации здравоохранения связаны с тем, что она а) плохо скоординирована с модернизацией других социальных институтов и б) носит единовременный характер. Необходимо, на основе приобретенного опыта, разработать постоянно действующие критерии модернизации в здравоохранении, которые были бы включены во все планы деятельности региональных органов управления здравоохранением, предусмотреть поддержку этих мероприятий другими социальными институтами общества.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Камкин Е.Г. Медицинская помощь женщинам в малых городах России / А.Ю. Барковская, Г.А. Хуако, Е.Г. Камкин // Социология города. - 2013. - № 1. - 0,5 п.л.

2. Камкин Е.Г. Проблемы юридического обеспечения программы модернизации здравоохранения / Г.Ю. Бударин, Е.Г. Камкин // Медицинское право. - 2013- № 2 - 0,35 п.л.

3. Камкин Е.Г. Некоторые результаты реализации программы модернизации здравоохранения в сердечно-сосудистой хирургии / П.В. Мозговой, Б.М. Шукуров, E.H. Зюбина, Е.Г. Камкин, М.И. Туро-вец, М.В. Герасимов // Вестник ВолгГМУ- 2013. - № -1(45). - 0,4 п.л.

4. Камкин Е.Г. Отношение пациентов к результатам модернизации здравоохранения (по материалам анкетирования)// Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград. - 2013. - 0,3 пл.

5. Камкин Е.Г. Социологическая экспертиза в медицине и здравоохранении." Волгоград: Изд-во ВолгГМУ,- 2012. - 1,2 п.л.

6. Камкин Е.Г. Необходимость и закономерность модернизационных процессов в медицине //Стратегия безопасного развития современной цивилизации в контексте биоэтики, философии и медицины. - Кишинев. 2011. - Т.2. - 0,3 пл.

7. Камкин Е.Г. Современные возможности лечения кровотечений из хронических язв двенадцатиперстной кишки / В.А. Ступин, C.B. Силуя-нов, Е.Г. Камкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2006. - № 3 - 0,3 пл.

8. Камкин Е.Г. Отдаленные результаты течения язвенной болезни при кровотечениях из хронических язв двенадцатиперстной кишки / Д.В. Васильков, Е.Г. Камкин // Пироговская научная конференция. - Москва. -2004. - 0,3 п.л.

9. Камкин Е.Г. Лечебно-диагностическая тактика при кровотечениях из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / C.B. Силуянов, В.И. Кан, Г.О. Смирнова, О.Ю. Огрызкова, Е.Г. Камкин // Актуальные проблемы современной хирургии. - Москва. - 2003 год. - 0,3 п.л.

КАМКИН Евгений Геннадьевич

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ «МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»: ОПЫТ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.08.2013 Формат 60x84x16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 197.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, уя. Дзержинского, 45.