Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реакция организма и тканей при контурной пластике лица полиакриламидным гелем "Формакрил" (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи УДК 617-089.844

ЮРКОВСКИЙ Олег Иванович

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА И ТКАНЕЙ ПРИ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКЕ ЛИЦА ПОЛИАКРИЛАМИДНЫМ ГЕЛЕМ «ФОРМАКРИЛ»

(клиннко-экспериментальное исследование)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Неробеев А.И. Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Ипполитов В.П. -доктор медицинских наук, профессор Шехтер А.Б.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт (г. Москва)

Защита состоится 16 июня 1999 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 169.05.01 ОАО «Стоматология» по адресу: 119840, г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан 15 мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.К. Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. История развития пластической и восстановительной хирургии непосредственно связана с поиском материалов, которые могли бы служить заменителями биотканей: костной, хрящевой, мышечной, жировой, покровной (Valauri A.J., 1992, Адамян A.A., 1997, Брусова Л.А., 1990, Хитров Ф.М., 1954).

Коррекцию дефектов и деформаций лицевого скелета чаще всего проводят с применением естественных и искусственно созданных биоматериалов (ауто- и аллокостные и хрящевые трансплантаты лица, коллаген, жировая ткань, твердая мозговая оболочка и др.). Однако все они имеют недостатки: из биотрансплантатов трудно моделировать протез, особенно при обширных и сложных дефектах; резорбция или рассасываемость биопротезов приводит к потере достигнутого при операции функционального и косметического эффекта. Поэтому специалисты постоянно ищут новые материалы, которые можно использовать в хирургии лица (Costantino P.D., Friedman C.D., 1994).

В эстетической хирургии широкое распространение получил инъекционный метод контурной пластики, который отличается простотой и минимальной травматичностью воздействия на ткани.

С конца XIX века, когда для коррекции спинки носа впервые был применен расплавленный парафин, и до настоящего времени было испытано множество материалов для инъекционного введения в ткани. Каждый из них имеет свои недостатки. Так, использовавшиеся в начале века инъекции вазелинового масла приводили к образованию оле-огранулем, миграции по межфасциальным пространствам, жировой эмболии (Biggs Т.М., 1981). Жидкий силикон, который использовался в 50-60 годы, вызывал на месте инъекции силикономы, а также мигрировал и накапливался клетками ретикулоэндотелиальной системы с нарушением функции печени, легких, почек (Boo-Chai К., 1969, Parsons R.W., 1977, Yi С.Н. 1991, Steinbach, 1992). Самоотверждающиеся си-локсановые материалы из-за сложности использования и контроля за процессом полимеризации широкого распространения не получили

(БрусоваЛ. А., 1990,1996,1998, Wolfaardt J.F., 1992). Канцерогенность силиконового геля и связь его с развитием аутоиммунных заболеваний не позволяют использовать его без защитной оболочки (Peters W., 1994, 1997, KossovskyN., 1995,Raso D.S., 1997). Не получили широкого распространения инъекции жидкого коллагена, так как он быстро рассасывается и может вызвать сенсибилизацию организма и аллергическую реакцию (Бажанов H.H., 1997, Ford Ch., 1984).

В последние годы широкое распространение получило использование полиакриламидного геля, который обладает многими преимуществами перед другими материалами для эндопротезирования. Исследования последних лет показали высокую эффективность этого геля для контурной пластики (Кебуладзе И.М., 1996, Неробеев А.И., 1997, 1998., Миланов Н.О., 1997). Биогель, после введения его в мягкие ткани не меняет своих физико-химических свойств и, будучи инертным биосовместимым материалом, дает устойчивый косметический и функциональный эффекты.

Однако появились также данные о том, что у некоторых больных в результате введения полиакриламидного геля возникают осложнения в виде воспаления и даже некрозов (Неробеев А.И., 1997, Плаксин С.А., 1998). Причина осложнений не известна. Нельзя исключить, что она связана с развитием иммунодефицитного состояния, которое предшествовало введению геля и не было диагностировано своевременно. Поэтому актуальной проблемой эстетической хирургии является изучение реакции тканей на полиакриламидный гель при иммунодефи-цитном состоянии различной степени выраженности и использование иммуномодуляторов для устранения нежелательных последствий контурной пластики у этих больных. Это обстоятельство и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы:

Изучить общую и тканевую реакцию организма на подкожное введение используемого для контурной пластики мягких тканей полиакриламидного геля «Формакрил» в условиях иммунодефицитного состояния различной степени выраженности, а также обосновать це-

лесообразность применения иммуномодулятора Т-активина для профилактики возможных осложнений, возникающих при имплантации полиакриламидного геля в условиях иммунодефицитного состояния.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений в системе крови и реакцию тканей на имплантацию полиакриламидного геля у животных при нормальном иммунном статусе.

2. Оценить изменения в системе крови и реакцию тканей на имплантацию полиакриламидного геля у животных со слабовыраженным иммунодефицитным состоянием.

3. Оценить изменения в системе крови и реакцию тканей на имплантацию полиакриламидного геля у животных с выраженным иммунодефицитным состоянием.

4. Определить эффективность применения Т-активина для нормализации тканевой реакции у животных на полиакриламидный гель при иммунодефицитном состоянии.

5. Изучить особенности клинического течения возникающих осложнений после введения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей и установить их связь с состоянием иммунитета у больных.

Научная новизна работы заключается в следующем:

- впервые экспериментально доказана роль иммунодефицитного состояния в развитии воспалительных осложнений при инъекции ПААГ «Формакрил»;

- установлено, что при ИДС усиливается тканевая реакция на полиакриламидный гель, повышается его резорбция;

- показано, что полиакриламидный гель (низкомолекулярные продуктами его резорбции) обладает иммунореактивностью, которую усиливает иммунодефицитное состояние;

- доказано, что применение Т-активина при иммунодефицитном состоянии нормализует системную и тканевую реакцию организма на имплантацию ПААГ.

Практическая ценность

Впервые установлено, что в клинической практике осложнения, возникающие при имплантации полиакриламидного геля, могут быть обусловлены иммунодефицитным состоянием, которое усугубляется введением геля. В эксперименте раскрыты некоторые механизмы нарушения системной и тканевой реакции организма на ПААГ в условиях иммунодефицита.

Экспериментально обоснована эффективность применения Т-ак-тивина для коррекции осложнений, возникающих при введении полиакриламидного геля на фоне иммунодефицитного состояния, что является показанием для его применения в клинической практике для профилактики возможных осложнений, возникающих при контурной пластике мягких тканей полиакриламидным гелем.

Апробация работы. По материалам диссертации сделаны доклады на заседаниях ЦНИИ стоматологии, на III Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных импланта-тов» в Москве 1998 г., на Международном конгрессе Европейской ассоциации челюстно-лицевых хирургов в Хельсинки 1998 г.

Публикации. По теме работы опубликовано три статьи.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций; содержит 112 страниц основного текста, 46 рисунков, 26 таблиц, список литературы из 121 наименования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе использовался полиакриламидный водосодержащий гель для эндопротезирования мягких тканей "Формакрил", синтезированный в НИИ резиново-латексных изделий.

«Формакрил» представляет собой однородную, слегка желтоватую прозрачную студенистую массу. Гель на 95 % состоит из слабощелочной воды и содержит 5 % полиакриламида, полученного в процессе сополимеризации акриламида и метилен-бис-акриламида в присутствии катализатора персульфата аммония. В результате реакции образуется сетчатый полимер, не содержащий, по данным изготовителя, примесей токсичных для тканей непрореагировавших мономеров и содержание не связанных ЫН2-радикалов в нем не превышает 1%.

По своим физико-химическим (плотность 0,9-1,2 кг/м3, химическая инертность, узкие пределы рН 7-7,8, отсутствие усадки и набухания после помещения в организм) и биологическим (отсутствие реакции отторжения и сенсибилизирующего эффекта,минимальная тканевая реакция, отсутствие некротических и дистрофических изменений) свойствам полиакриламидный гель (ПААГ) соответствует требованиям, предъявляемым к материалам медицинского назначения, используемым для эндопротезирования мягких тканей. Гелеобразная консистенция материала позволяет вводить его в ткани инъекционным способом.

Результаты клинического исследования

Изучение влияния полиакриламидного геля на организм и ткани человека при контурной пластике мягких тканей лица проводилось на пациентах отделения восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи клиники ЦНИИС АО «Стоматология» в период 19951999 годов.

Всего обследовано 64 последовательных пациента в возрасте от 17 до 63 лет, из них 6 - мужчины, 58 — женщины. Основную массу составили пациенты в возрасте 20-40 лет.

За несколько дней до введения геля всем пациентам проводились предварительная консультация и осмотр. Определялась целесообраз-

ность проведения манипуляции, собирался анамнез, назначались необходимые лабораторные исследования. По результатам объективного осмотра пациентов и лабораторных исследований перед операцией противопоказаний к имплантации не было ни у кого. Однако на основании анамнестических данных была определена группа риска из 5 человек с клиническими признаками иммунодефицитного состояния. В эту группу отнесены пациенты, склонные к частым простудным заболеваниям, перенесшие тонзилэктомию, несколько пневмоний, с неблагоприятным аллергологическим анамнезом, страдающие аутоиммунными заболеваниями, а также лица старше 60 лет.

Перед операцией у пациентов собирался анамнез, проводилось обследование с лабораторными исследованиями, фотографирование. Противопоказаний для применения геля ни у кого не было. Дальнейшее наблюдение с фотографированием проводилось в течение 12 месяцев.

«Формакрил» применялся для коррекции гемиатрофий лица и недоразвития лицевого черепа в 4 случаях; при рубцовых деформациях -в 3; как дополнение (коррекция) к предшествующим кожно-пластичес-ким операциям — в 11; для исправления формы спинки носа - в 1; носо-губных складок - в 6; губ — в 39 случаях.

Операции в основном проводились под местной анестезией - 52 случаев, под внутривенным наркозом -11, под эндотрахеальным наркозом - 1. Перед применением гель разводили из расчета 5 мл 0,5 % раствора новокаина на 20 мл геля. Через проколы кожи гель вводили в толщу тканей (рис. 10), затем его равномерно мануально распределяли, проводя массаж. В среднем вводилось от 1 до 40 мл геля. Продолжительность операции была от 15 до 40 минут.

Послеоперационный период, как правило, протекал без особенностей. Отек спадал на 4 сутки, чувствительность не страдала.

Изучение применения полиакриламидного геля в клинической практике выявило следующее:

В большинстве случаев полиакриламидный гель «Формакрил» зарекомендовал себя как хороший биосовместимый материал для пластики мягких тканей. ПААГ по механическим свойствам близок к мягким тканям. Желеобразная консистенция «Формакрила» позволяет

вводить его в мягкие ткани инъекционным способом в амбулаторных условиях под местной анестезией, что значительно уменьшает длительность и травматичность имплантации. При его внедрении достигается хороший непосредственный и устойчивый косметический результат.

По данным опроса пациентов после введения полиакриламидно-го геля «Формакрил» 48 человек (75 %) отмечают хороший косметический эффект, 15 (23,4 %)- удовлетворительный, 1 (1,6 %) считает операцию безрезультатной.

Осложнения, которые возникли при применении полиакриламид-ного геля, мы разделили на две группы: невоспалительного и воспалительного характера.

Гнойных осложнений не наблюдалось.

К осложнениям невоспалительного характера относится возникшая в одном случае из-за гиперкоррекции бугристость мягких тканей, которая затем была исправлена дополнительным введением геля.

Воспалительные осложнения наблюдались у двоих пациентов из группы с клиническими проявлениями иммунодефицитного состояния. У обоих пациентов после проведенной противовоспалительной, десен-себилизирующей и антибактериальной терапии состояние нормализовалось. В отдаленном периоде, сохраняется устойчивый хороший косметический эффект.

Развитие воспалительной реакции в этих случаях мы связываем с измененнной местной тканевой реакцией на введение повреждающего агента (ПААГ) в условиях иммунодефицита, который усугубляется нарушением микроциркуляции из-за механического сдавления тканей объемом введенного геля. Однако, вышесказанное не исключает также инфекционный характер воспаления.

В общем, клиническое изучение применения полиакриламидного геля выявило, что в большинстве случаев полиакриламидный гель «Формакрил» зарекомендовал себя как хороший биосовместимый материал для пластики мягких тканей.

Тем не менее следует признать, что имеющие место в клинической практике осложнения диктуют необходимость изучения их причин. Возможно, одной из них является иммунодефицитное состояние, что подтверждено иммунограммами некоторых больных, которые по-

ступили в наше отделение с осложнениями, возникшими после введения полиакриламидного геля в других клиниках.

Вышеизложенное послужило основанием для исследования системной и тканевой реакции в условиях экспериментального иммунодефицита различной степени выраженности, а также обоснования эффективности применения иммуномодулятора Т-активина для профилактики возможных осложнений.

Экспериментальное исследование реакции организма и тканей на полиакриламидный гель «Формакрил»

Эксперимент проводился на 45 белых крысах-самках линии Астра, массой 180-200 грамм. Животных распределили на 5 групп:

1 группа - интактные крысы;

2 группа - слабый иммунодефицит;

3 группа - выраженный иммунодефицит;

4 группа - слабый иммунодефицит с лечением Т-активином;

5 группа - выраженный иммунодефицит с лечением Т-активином.

Иммунодефицитное состояние (ИДС) создавалось по стандартной

методике путем введения циклофосфана перед началом эксперимента и в последующие каждые 14 суток.

В зависимости от дозы циклофосфана индуцировался различный уровень ИДС:

— по 0,25 г во 2 и 4 группах - слабый иммунодефицит;

— по 0,5 г в 3 и 5 группах — выраженный иммунодефицит.

В 4 и 5 группах проводилась иммуномодулирующая терапия Т-активином по 0,1 мл подкожно через сутки.

Продолжительность опыта 10, 30 и 60 суток после введения геля.

Функцию почек оценивали по содержанию азота мочевины, электролитов в сыворотке крови.

Функцию печени оценивали по активности трансаминаз (AJ1T и ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ). Кроме того, определяли общий белок крови, холестерин, глюкозу в сыворотке крови.

Из гематологических показателей периферической крови определялись содержание эритроцитов и лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула.

Полученные данные усредняли по вышеуказанным группам и подвергали статистической обработке.

Кроме того, расчетным методом определялись

- индекс сдвига нейтрофилов (ИС = (Мл + П)/С);

- индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК = (Э + Мл + П + С)/(М + Л));

- лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ = ((4Мл + 2П + С)х(Пл + 1))/((М + Л)г(Э + 1))),

где Мл - миелоциты, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, М - моноциты, Л - лимфоциты, Пл - плазматические клетки.

Для морфологической оценки реакции тканей кожу животных с подкожной клетчаткой и имплантатами отсепаровывали и фиксировали в 10 % нейтральном формалине, в течение 10 суток. Затем вырезали имплантат вместе с капсулой и дофиксировали ещё 3 суток. Кусочки имплантата с капсулой заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином, толлуидиновым синим на кислые гликозаминогли-каны (ГАГ) и тучные клетки.

Гель во время морфологической обработки часто выпадал из капсулы, и в срезах была видна только его пристеночная часть небольших размеров. Толщину капсулы измеряли окуляр-микрометром в 10 точках на равном расстоянии друг от друга.

Для полуколичественной оценки препаратов тканей в области имплантации геля выделено 18 морфологических признаков, разделенных на следующие группы: экссудативные воспалительные проявления, макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация, продуктивные процессы, фиброз капсулы, резорбция и прорастание геля клетками, тучные клетки.

Полученные данные усредняли по всей группе животных, забитых в один срок с одинаковыми имплантатами и подвергали статистической обработке.

Полиакриламидный гель после имплантации его крысам оставался в месте инъекции, растекания его в подкожной клетчатке не отмечалось. Гель пальпаторно определялся под кожей как смещаемое эластичное образование сферической формы. Изменения формы геля и его плотности до конца эксперимента клинически не отмечалось. Так же не было видимых изменений кожи над имплантатом у всех крыс.

Лейкоцитарный индекс интоксикации

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Ш10 сут □ 30 сут ■ 60 сут

Рис. 1. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации при подкожной имплантации геля «Формакрил» в эксперименте

Таблица 1

Изменение содержания гранулоцитов крови в эксперименте

Норма: 0,7-1,83 х109/л Продолжительность исследования

10 сут 30 сут 60 сут

1 группа интактные животные 1,54± 0,48 1,23± 0,31 1,32± 0,40

2 группа слабый иммунодефицит 2,77± 0,57 2,28± 0,36 1,47± 0,26

3 группа выраженный иммунодефицит 3,22± 0,57 3,00± 0,32 1,40± 0,41

4 группа слабый иммунодефицит с лечением Т-активином 5 группа выраженный иммунодефицит с лечением Т-активином 2,87± 0,42 3,95± 0,57 2,25± 0,47 2,72± 0,25 2,01± 0,46 1,10± 0,32

Исследование показателей периферической крови

В первой (интактной) группе животных при введении геля количественные характеристики лейкоцитов находятся в пределах нормы. При расчете лейкоцитарного индекса интоксикации он на 10 сутки повышен до верхней границы нормы (Рис. 1).

В дальнейшем этот показатель нормализуется, что свидетельствует о слабовыраженной общей воспалительной реакции в первые сутки после имплантации геля и о быстром ее восстановлении в интактной группе животных.

Из биохимических показателей на применение полиакриламидного геля наиболее остро реагируют ферменты крови.

Так, уровень щелочной фосфатазы на 10 сутки повышается до верхней границы нормы (Рис. 2).

Активность АЛТ повышается в 1,5 раза и сохраняется на уровне 12-14 ед. до 30 суток (Рис. 3).

Также на 30 сутки возрастает содержание мочевины крови (Рис. 4).

К концу второго месяца биохимические показатели крови нормализуются. Достоверность полученных изменений по сравнению с контролем р<0,05.

Указанные результаты свидетельствуют о влиянии продуктов резорбции полиакриламидного геля на клетки паренхиматозных органов. «Формакрил», по сути, является одной молекулой, полимером, образованным поперечносвязанными цепями. На изменение показателей крови могут влиять низкомолекулярные продукты, образующиеся в результате разрушения некоторых неустойчивых поперечных связей под действием свободных радикалов, продуцируемых нейтрофилами и макрофагами.

Таким образом, при подкожной инъекции полиакриламидного геля на первые сутки проявляется незначительная общая реакция, вызванная низкомолекулярными продуктами ПААГ. После резорбции и выведения указанных веществ из организма к концу второго месяца общее состояние организма нормализуется.

Во второй группе животных создавался индуцируемый циклофос-фаном иммунодефицит, который проявлялся лимфопенией и обострением общей воспалительной реакции,

Щелочная фосфатаза

мккат/л

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа _

|¥01-АВ

Рис. 2. Динамика изменения активности щелочной фосфатазы крови при подкожной имплантации геля «Формакрил» в эксперименте

Таблица 2

Изменение активности щелочной фосфатазы крови в эксперименте

Норма: 1,3-1,9 мккат/л Продолжительность исследования

10 сут 30 сут 60 сут

1 группа интактные животные 1,90± 0,20 1,20± 0,20 1,33± 0,15

2 группа слабый иммунодефицит 1,49± 0,31 1,90± 0,56 1,57± 0,59

3 группа выраженный иммунодефицит 0,84± 0,25 2,00± 1,13 1,50± 0,28

4 группа слабый иммунодефицит с лечением Т-активином 5 группа выраженный иммунодефицит с лечением Т-активином 1,46± 0,81 1,10± 0,00 1,12± 0,10 1,30± 0,78 1,70± 0,10 1,40± 0,10

Апанинаминотрансфераза (АЛТ)

ед.

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа _

|уоиш|

Рис. 3. Динамика изменения активности аланинаминотрансферазы в крови при подкожной имплантации геля «Формакрил» в эксперименте

Таблица 3

Изменение активности АЛТ крови в эксперименте

Норма: 6,4-9,6 ед. Продолжительность исследования

10 сут 30 сут 60 сут

1 группа интактные животные 13,0± 2,4 12,2± 2,2 8,9± 1,1

2 группа слабый иммунодефицит 7,1±1,8 10,6± 1,7 7,9± 1,3

3 группа выраженный иммунодефицит 9,0± 0,9 8,5± 2,8 8,5± 3,1

4 группа слабый иммунодефицит 7,3± 1,5 10,5± 2,8 8,4± 1,8

с лечением Т-акгивином

5 группа выраженный иммунодефицит 8,6± 1,4 7,3± 0,4 7,2± 1,1

с лечением Т-активином

Мочевина

мм оль/л

Рис. 4. Динамика изменения концентрации мочевины в крови при подкожной имплантации геля «Формакрил» в эксперименте

Таблица 4

Изменение концентрации мочевины в крови в эксперименте

Норма: 3,62-6,24 ммоль/л Продолжительность исследования

10 сут 30 сут 60 сут

1 группа интактные животные 5,22± 0,70 6,66± 0,88 4,92± 0,53

2 группа слабый иммунодефицит 4,37± 0,63 6,54± 1,50 6,43± 1,88

3 группа выраженный иммунодефицит 6,34± 1,96 7,87± 0,24 6,09± 1,25

4 группа слабый иммунодефицит с лечением Т-активином 5 группа выраженный иммунодефицит с лечением Т-активином 6,10± 1,84 5,94± 1,18 6,63± 1,25 7,20± 1,50 5,64± 1,47 6,02± 2,05

На 10 сутки возрастало общее количество гранулоцитов (табл. 1), усилился палочкоядерный сдвиг нейтрофилов до 0,07, в крови появились в 1-2 % миелоциты.

В общем, лейкоцитарный индекс интоксикации вырос в 3 раза по сравнению с интактной группой.

На последующие сутки сохраняется индуцируемая лимфопения, количество нейтрофилов уменьшается, из крови исчезают миелоциты, палочкоядерный сдвиг на верхней границе нормы.

Из биохимических показателей на 10 сутки активность щелочной фосфатазы и АЛТ снижена по сравнению с 1 группой и находится в пределах нормы, что, по-видимому, связано с цитостатическим действием циклофосфана.

К 30 суткам содержание щелочной фосфатазы, аланинаминотран-сферазы повышаются на 40 %, вырастает уровень мочевины в 1,5 раза.

На 60 сутки показатели нормализуются (табл. 2, 3, 4).

Таким образом, имплантация «Формакрила» на фоне слабого иммунодефицита приводит к выраженной пролонгированной общей воспалительной реакции и замедлению резорбции и выделения низкомолекулярных продуктов полиакриламидного геля.

Более выраженные изменения наблюдаются в 3 группе с выраженным иммунодефицитным состоянием, где лимфопения ниже 0,9гЮ7л на 30 сутки, еще больше увеличивается количество нейтрофилов и палочкоядерный сдвиг усиливается до 11%, количество мие-лоцитов в крови возрастает до 2-4 %,

К 30 суткам при глубокой лимфопении лейкоцитарный индекс интоксикации в 9 раз превышает нормальные значения (Рис. 1).

Как и во 2 группе, активность ферментов на 10 сутки находится в пределах нормы.

На 30 сутки уровень щелочной фосфатазы повышается до 2 мккат/л, одновременно с ним растет содержание мочевины до 7,8 ммоль/л.

Изменения воспалительного характера в 3 группе аналогичны таковым во 2-й, но более выражены из-за более глубокого иммунодефицита.

В 4 и 5 группах при иммунокоррекции Т-активином отмечаются некоторые особенности.

Так, на 10 сутки лимфопения еще больше усиливается. Грануло-

цитоз также увеличивается, палочкоядерный сдвиг достигает 7-10 %, в крови в 1-2 % появляются бластные клетки, что привело к росту лейкоцитарного индекса интоксикации до 3,19.

К концу месяца состояние нормализируется:

по сравнению со 2 и 3 группами — повышается количество лимфоцитов на 25-30 %, содержание нейтрофилов снижается, уменьшается палочкоядерный сдвиг.

К 60 суткам количество лейкоцитов и их состав достигают нормальных значений.

Изменения в биохимических показателях крови сопоставимы с таковыми в первой группе, за исключением более низкой активности щелочной фосфатазы и АЛТ на 10 сутки.

Таким образом, морфологические и биохимические анализы крови показывают, что полиакриламидный гель «Формакрил» вызывает низкую общую воспалительную реакцию.

Изменения, проявляющиеся в повышении активности специфических ферментов, нормализуются к концу второго месяца.

Слабый иммунодефицит приводит к выраженной пролонгированной общей воспалительной реакции и более длительным изменениям в биохимических анализах.

Сильный иммунодефицит еще больше усиливает вызванные нарушения.

Лечение Т-активином животных с выраженным иммунодефицитом значительно уменьшает воспалительные проявления, нормализует биохимические изменения в крови. В группе со слабым иммунодефицитом эффект лечения выражен слабее.

Сравнительное гистологическое, гистохимическое изучение и балльная оценка тканевой реакции на подкожную имплантацию геля выявило следующие закономерности:

К 10 суткам вокруг имплантата у интактных животных в контрольной группе формируется очень тонкая (в среднем 26 мкм) капсула, состоящая из нескольких рядов фибробластов и зрелых коллагеновых волокон. Воспалительная реакция окружающей ткани на

Таблица 5

Толщина капсулы (в мкм) вокруг имплантата «Формакрил» в условиях иммунодефицита и лечения Т-активином

Продолжительность исследования

10 сут 30 сут 60 сут

1 группа

интактные животные 26,6± 1,2 20,5± 4,2 15,8± 0,5

2 группа

слабый иммунодефицит 68,5± 2,3 42,6± 6,3 27,1± 3,4

3 группа

выраженный иммунодефицит 64,6± 5,8 72,8± 14,5 52,5± 10,4

4 группа

слабый иммунодефицит 41,2± 7,3 37,9± 11,3 35,3± 10,8

с лечением Т-активином

5 группа

выраженный иммунодефицит 42,4± 3,2 23,2± 2,3 24,6± 1,1

с лечением Т-активином

Достоверность по сравнению с контролем.

10 сутки. 2 и 3 группыр < 0,01, 4 группа-р <0,05, 5 группар <0,05 30 сутки. 2 группа-р < 0,05, 3 группа -р < 0,01, 4 и 5 группы -р < 0,05 60 сутки. 2группа~р< 0,05,3группа-р<0,001,4группа-р< 0,05,5группа-р< 0,05

этот срок наблюдения минимальна.

В последующие сроки после имплантации геля тканевая реакция на него еще больше ослабляется, а соединительнотканная капсула истончается (Табл. 5). При этом окончательное формирование капсулы завершается к 30 суткам и дальнейшее ее изменение к 60 суткам не наблюдается. Местами между двумя листками капсулы и реже в закап-сульной зоне (между капсулой и клетчаткой) обнаруживаются небольшие фрагменты геля, обычно окруженные макрофагами. Резорбция геля происходит именно в этих участках, тогда как основной массив геля практически не прорастает соединительной тканью и не резорбирует-ся, хотя макрофаги местами проникают в гель (Рис. 5).

Во 2 группе животных (с умеренным иммунодефицитом) основным отличием является большая толщина соединительнотканной кап-

Рис. 5. 1 группа - контроль, 30 сутки

Очень тонкая капсула вокруг имплантата. Прорастание и резорбция геля не усиливается по сравнению с предыдуицш сроком. Окраска г-э, х250

Рис. 6. 2 группа — слабый иммунодефицит, 10 сутки Капсула вокруг имплантата более толстая, чем в контроле, и содержит внутри вакуоли с гелем. На внутренней поверхности капсулы слой макрофагов. В окружающей клетчатке явления отека и макрофагальные клетки. Окраска г-э, х 400

сулы вокруг имплантата (68 мкм на 10 сутки по сравнению с 26 в контроле). Такое различие объясняется как меньшей степенью зрелости соединительной ткани капсулы, так и наличием в ней уже на этот срок внутрикапсульных фрагментов геля, которые резорбируются макрофагами. Макрофагальная реакция усиливается, но в еще большей степени усиливаются экссудативные проявления (отек и нейтрофильная инфильтрация). Однако усиления прорастания геля клетками и его резорбции не отмечается (Рис. 6).

На 30 и 60 сутки после начала опыта толщина капсулы вокруг имплантата остается вдвое выше, чем в контроле. Воспалительные экссудативные проявления уменьшаются. Можно отметить увеличение количества тучных клеток и их дегрануляцию. В целом слабый иммунодефицит существенно не меняет тканевую реакцию окружающей ткани на инъекцию геля «Формакрил».

Более заметные отличия обнаруживаются в 3 группе опытов, где у животных индуцировался выраженный иммунодефицит. К 10 суткам после инъекции геля капсула вокруг имплантата толще и состоит из менее зрелой соединительной ткани, богатой кислыми гликозаминоглика-нами, незрелыми фибробластами, макрофагами. В ней значительно больше представлены лимфоциты и нейтрофильные лейкоциты (Рис. 7).

Такая задержка созревания соединительной ткани связана с более выраженной воспалительной реакцией на имплантат. Действительно в окружающей клетчатке отчетливо проявляются нарушения микроциркуляции в виде стаза капилляров, сладжа эритроцитов, отека и увеличенной миграции нейтрофилов в ткань из просвета микрососудов.

На следующих этапах тканевая реакция на имплантат по-прежнему значительно усилена по сравнению с контролем и 2 группой. Так соединительная ткань капсулы на 30 сутки отличается меньшей зрелостью, она остается рыхлой и более, чем втрое толще, чем капсула у интактных животных (73 и 20 мкм соответственно). Макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация в капсуле и окружающей клетчатке указывают на хронизацию воспалительного процесса.

На 60 сутки капсула по-прежнему остается наиболее толстой (52 мкм). При этом в ней возникают дистрофические изменения в виде гиалиноза соединительной ткани, деструкции части фибробластов

Рис. 7. 3 группа - сильный иммунодефицит, 10 сутки Относительно толстая и незрелая капсула, прорастание соединительной ткани в пристеночные слои геля. Диффузия макрофагов в гель. Окраска г-э, х250

Рис. 8. 3 группа — сильный иммунодефицит, 60 сутки Выраженное врастание соединительнотканных тяжей в основной массив геля. Четкая капсула в этих участках отсутствует. Окраска г-э, х 250

Рис. 9. 5 группа - сильный ИДС с лечением Т-активином, 30 сутки Тонкая зрелая соединительнотканная капсула без воспалительных изменений в окружающей ткани. Окраска г-э, х 250

(Рис. 8). По-видимому, это связано со значительным усилением в этот период прорастания соединительной ткани в гель и резорбции последнего. При этом, очевидно, образуются относительно токсичные низкомолекулярные продукты деградации геля - олигомеры и мономеры акрила, что и обуславливает их воздействие на клетки, а также поддерживает воспалительную реакцию. Так, экссудативные проявления на этот срок составляют 4,5 балла при отсутствии их в контроле. Более выражена макрофагальная и лимфоцитарная реакция, а также реакция тучных клеток (Табл. 6).

Лечение Т-активином наиболее демонстративно проявляется на тканевой реакции животных с выраженным иммунодефицитом (5 группа). Экссудативные воспалительные проявления у леченых животных на 10 сутки после инъекции геля выражены значительно меньше, чем у нелеченых животных 3 группы. То же самое относится к макрофа-гальной и лимфоцитарной реакции. В связи с ингибицией Т-активи-ном воспалительной реакции уменьшается также миграция макрофагов в гель, его резорбция и прорастание клетками. Уменьшается общее ко-

Таблица 6.

Суммарная балльная оценка морфологических проявлений тканевой реакции на имплантат «Формакрил» в условиях иммунодефицита и лечения Т-активином

Признаки 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

10 сутки:

Экссудативные воспалительные 1,7 3,0 5,7 2,4 2,7

проявления

Макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация 5,3 7,4 10,0 6,0 5,3

Продуктивные процессы 2,0 1,6 2,6 2,0 2,0

Фиброз капсулы 1,3 1,0 0,3 1,3 1,7

Резорбция геля 1,0 1,0 2,0 1,0 1,0

Прорастание геля клетками 1,0 1,3 2,0 1,0 0,7

Тучные клетки 1,3 1,3 1,7 1,0 1,0

30 сутки:

Экссудативные воспалительные 0 1,6 3,0 0,3 0

проявления

Макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация 6,6 7,6 10,5 5,6 6,0

Продуктивные процессы 2,0 2,0 2,5 1,7 1,0

Фиброз капсулы 2,7 2,7 1,0 3,0 3,0

Резорбция геля 1,0 1,3 2,0 1,0 1,0

Прорастание геля клетками 1,0 1,3 2,0 1,0 1,0

Тучные клетки 1,0 1,3 1,5 1,0 1,0

60 сутки:

Экссудативные воспалительные 0 2,0 4,5 0,3 0,7

проявления

Макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация 5,0 6,7 9,0 5,3 5,7

Продуктивные процессы 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Фиброз капсулы 3,0 1,0 3,5 3,0 3,0

Резорбция геля 1,0 1,3 2,0 1,0 1,3

Прорастание геля клетками 1,5 2,0 3,0 1,7 1,3

Тучные клетки 1,0 2,0 1,0 1,0 1,3

личество тучных клеток и особенно их дегрануляция, что также связано с ослаблением микроциркуляторной реакции. Толщина капсулы в этой группе уменьшена по сравнению с нелечеными животными: 42 и 68 мкм соответственно. Соединительная ткань капсулы значительно более зрелая, приближается по структуре к капсуле контрольных животных.

К 30 суткам эффект от лечения Т-активином оставался отчетливо выраженным. Тканевая реакция на имплантацию геля резко снижена по сравнению с нелечеными животными и в количественном и качественном отношении приближается к тканевой реакции у контрольных животных. В частности, полностью исчезают экссудативно-воспали-тельные проявления, значительно ослабляется макрофагальная, гиган-токлеточная и лимфоцитарная инфильтрация, т.е. элементы хронического воспаления, меньше прорастание и резорбция геля. При этом зрелость соединительнотканной капсулы существенно возрастает, а толщина ее втрое меньше, чем в 3 группе (Рис. 9).

К 60 суткам толщина капсулы уже практически не меняется. Капсула не подвергается дистрофическим изменениям, как в 3 группе. Воспалительные изменения в капсуле и окружающей ткани минимальны, а резорбция и прорастание геля значительно слабее, чем у нелеченых животных.

Т-активин также снижает тканевую реакцию на имплантацию геля у животных со слабым иммунодефицитом, но эффект лечения не так выражен вследствие того, что изначально слабый иммунодефицит не дает заметного изменения тканевой реакции по сравнению с контрольными животными.

Общие выводы

1.Общая реакция организма на подкожное введение полиакрила-мидного геля в эксперименте минимальна, все биохимические и гематологические показатели находятся в пределах нормы или, максимум, повышены до ее верхней границы. Общая реакция организма на гель нормализуется к 30 суткам после введения геля.

2.Тканевая реакция на подкожную имплантацию геля «Формак-рил» в эксперименте минимальна. На границе с гелем образуется очень тонкая капсула. Формирование соединительнотканной капсулы вокруг имплантата окончательно завершается на 30 сутки. Дистрофических изменений соединительной ткани капсулы не отмечается. Резорбция геля в прикапсульной зоне минимальная.

3.В экспериментах на животных установлено, что иммунодефицит усиливает и пролонгирует местную и общую воспалительную реакцию на введение геля. На фоне лимфопении увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации и повышается уровень печеночных ферментов в крови. Созревание капсулы замедляется, она утолщается, в ней возникают дистрофические изменения, резорбция геля усиливается. Более заметные изменения наблюдаются при выраженном иммунодефиците.

4. При лечении Т-активином нарушенные звенья иммунорегупя-ции нормализуются, происходит коррекция патологической реакции, что подтверждается уменьшением воспаления и резорбции геля. Общая и местная реакции на введение геля значительно снижаются, нормализуется формирование соединительнотканной капсулы.

5.У большинства пациентов «Формакрил» после введения в мягкие ткани не меняет своих физико-химических свойств, не вызывает воспалительной реакции, и, будучи инертным биосовместимым материалом, дает устойчивый косметический и функциональный эффекты.

Практические рекомендации

1 .Полиакриламидный гель «Формакрил» у пациентов с измененным иммунитетом не следует применять или необходимо использовать только на фоне иммуномодулируюшей терапии.

2.Для достижения максимального косметического эффекта при пластике полиакриламидным гелем необходимо соблюдать технику его имплантации, а также строжайшую асептику и антисептику.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Заричанский В.А., Сенюк А.Н., Юрковский О.И. Применение полимерных имплантатов в челюстно-лицевой хирургии // сб. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. - М., 1996. -Т. 5. - с. 92.

2. Iourkovski О., Osipov G., Vologin A. Experimental study of organ and tissue reaction to the hypodermic injection of Polyacrylamid gel (PAAG) // J. Cranio-Maxillofäc. Surg. - 1998. - Vol. 26. - p. 82.

3. Неробеев А.И., Юрковский О.Й. Инъекционные материалы в контурной пластике мягких тканей лица// Военно-мед. журнал. - 1999. -№ 5.-с. 42-47.

Олег Иванович Юрковский РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА И ТКАНЕЙ ПРИ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКЕ ЛИЦА ПОЛИАКРИЛАМИДНЫМ ГЕЛЕМ «ФОРМАКРИЛ»

(клинико-экспериментальное исследование) Автореферат

Подписано в печать: 05.05 .99 г., Формат 21x29,7/2. Бумага «Zoom». Физ.печл. 6. Тираж 100 экз. Зак. 170 . МАДИ(ТУ). 125829, Москва, Ленинградский проспект, 64 Лицензия ЛР № 021090 от 14.01.1997 г.