Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.

На правах рукописи

Келехсаева Мадина Витальевна

Хирургическое лечение осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003170877

Работа выполнена в отделе восстановительной микрохирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Академик РАМН, профессор НО Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Руководитель Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, академик РАМН, профессор А А Адамян

Заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 ММА им И М Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор А М Шулутко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «_» _ 2008 г в 15 часов на заседании

диссертационного совета Д 001 027 02 ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э А Годжелло

Актуальность проблемы. Молочная железа относится к тем частям тела, к которым женщина предъявляет особые требования, считая грудь одним из главных атрибутов собственной женственности, молодости и сексуальности

Неудовлетворенность своим внешним обликом часто приводит к существенному нарушению психоэмоционального состояния женщин, порождает чувство неуверенности к себе, снижает трудовые и духовные возможности личности (В H Герасименко и соавт, 1980, А А Вишневский, 1984, Q F Millard et al, 1982)

История пластической хирургии сопряжена с поиском хирургами оптимальных материалов и малотравматичных методик, направленных на коррекцию эстетических дефектов молочных желез

Со второй половины 1990-х годов в России стала широко использоваться методика увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакриламидного геля (ПААГ) (Г И Лукомский, С JI Чочия, 1998) Несколько позже его стали применять в странах Европы и Китае (Cheng N-X, Wang Y-L, Wang J-H et al, 2002; Lemperle G et al, 2003) Во многом этот интерес был связан с тем, что методика контурной пластики мягких тканей ПААГ достаточно проста (он вводится инъекционным методом), не требует хирургического мастерства и значительных материальных вложений (В А Брагилев, 1998)

Несмотря на привлекательные свойства ПААГ, использование его в больших объемах для изменения контуров нижних конечностей и молочной железы у человека, как видится сейчас, было преждевременным, до конца экспериментально не обоснованным и рискованным (А Б Шехтер, В В. Лопатин и др, 1997) За последнее время появилось значительное число сообщений, касающихся осложнений, которые не только нивелируют косметический эффект от введения ПААГ, но и приводят к более тяжелым последствиям (НИ Острецова и соавт, 2003, О Г Казинникова, А.И Неробеев, 2000, N-X Cheng, Y-L Wang et al, 2002, L H Christensen, V В

3

ВгеШгщ й а1, 2003) Некоторые авторы объединяют эти осложнения в один симптомокомлекс под названием «полиакриламидного маммарного синдрома» (А А Адамян и соавт, 2003) Другие предлагают различные их классификации в виде «ранних и поздних послеоперационных осложнений» (Белоусов А Е и соавт,1998)

Можно с уверенностью заключить, что на сегодняшний день в пластической хирургии обозначилась проблема, связанная с устранением последствий использования порочных методик и лечения осложнений, вызванных ими Порочность методики определяется неконтролируемостью результатов вмешательства и непредсказуемостью последствий в организме человека, к которым она может привести Единственно радикальным способом лечения осложнений ПААГ является хирургическое удаление геля В настоящее время не остается сомнений, что именно непредсказуемость поведения ПААГ в организме женщины, тяжесть осложнений, к которым приводит его использование, обуславливают однозначно отрицательное отношение к данной методике среди врачей

В нашей работе мы никогда не использовали методику инъекционного введения ПААГ с целью увеличивающей пластики молочных желез, однако, накопили опыт лечения ее последствий В связи с отсутствием на сегодняшний день четких позиций в отношении лечения и ведения пациентов с осложнениями после введения ПААГ мы считаем актуальным систематизировать и проанализировать собственный опыт, а также разработать оптимальную хирургическую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики ПААГ

Цель исследования: изучить негативные последствия инъекционной увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакриламидного геля и выработать оптимальный алгоритм их устранения

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи

1 Дать анализ проявлениям негативных последствий увеличивающей маммопластики с помощью инъекций полиакриламидного геля

2 Разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез

3 Разработать хирургическую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем

4 Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после введения полиакриламидного геля

5 Проанализировать, сравнить результаты и эффективность различных методов хирургического лечения осложнений увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем

Научная новизна.

Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении

проведен анализ и дана клиническая оценка осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем,

разработан алгоритм лечения и обследования пациенток с последствиями инъекционной пластики полиакриламидным гелем,

доказано преимущество отсроченной эстетической коррекции молочных желез после удаления полиакриламидного геля перед одномоментным удалением полиакриламидного геля с одномоментной эстетической коррекцией

Практическая значимость.

Определен симптомокомплекс проявления последствий инъекционной увеличивающей маммопластики с помощью полиакриламидного геля

Разработанный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез позволяет определить точную локализацию, пути миграции геля и состояние тканей молочных желез

Разработанный алгоритм лечения пациенток позволяет эффективно устранять различные негативные проявления увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем

Определены возможные осложнения при различных методах лечения последствий увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем Реализация результатов работы.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН Апробация.

Материалы диссертации доложены

- V Международный конгресс COSMETIC International имени Евгения Лапутина 8-11 февраля 200бг Москва

- Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 12-14 апреля 2006г Ереван

7й IQUAM Consensus Conference for Plastic Surgeons July п"1-^"1-2006 Regensburg, Germany

- IV съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Декабрь 2006 Москва

14-th International Congress IPRAS, 26-30th of June, 2007 Berlin, Germany

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов и отечественной периодической литературе, 1 статья в центральной научной печати Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 80 отечественных

и 75 иностранных источников Работа иллюстрирована 6 таблицами, 51 рисунком

Содержание работы.

За период с 2000 года по 2007 год в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН было обследовано и прооперировано 30 пациенток с последствиями введения ПААГ в область молочных желез

Сроки обращения в клинику с момента введения геля варьировали от 2 до 10 лет В большинстве случаев сроки составили от 5 до 7 лет—12 пациенток (40%), 8 пациенток (26,7%) не помнили сроки с момента введения ПААГ

Что касается вида ПААГ, который использовали у обратившихся к нам пациенток, то в наших наблюдениях преобладали пациентки с последствиями введения «Интерфала» - 20 пациенток (66,7%) Возможно, это связано с более ранним появлением его на рынке, всего 2 пациентки обратились после введения «Фармакрила» Треть пациенток не смогли назвать препарат, с использованием которого им выполняли инъекционную пластику молочных желез

Анализируя последствия введения ПААГ в область молочных желез, всех пациенток мы разделили на две группы по выраженности клинических проявлений и остроте состояния-

I Группа - впервые поступившие пациентки в периоде острого воспаления в области молочных желез

II Группа -впервые поступившие пациентки в «латентном» периоде, без симптомов острого воспаления в области молочных желез

Кроме того, мы выделили отдельно группу III - пациентки, которым потребовались дополнительные хирургические вмешательства В эту группу вошли повторно оперированные пациентки из первых двух групп (Таб № 1)

Таблица № 1 Распределение пациенток по клиническому течению и возрасту

Период заболевания Возраст пациентов Общее количество

21-30 31-40 41-52

I группа Период острого воспаления 1 (3,33%) — 2 (6,67%) 3(10%)

II группа «латентный» период 8 (26,67%) 15(50%) 4 (13,33%) 27 (90%)

Всего 9 (30%) 15(50%) 6 (20%) 30(100)%

Таким образом, из 30 пациенток, впервые обратившихся за лечением в отдел восстановительной микрохирургии, 27 (90%) пациенток поступили без симптомов воспаления, 3 (10%) пациентки поступили в периоде острого воспаления Из 30 пациенток 15 (50%) были оперированы повторно (20% из них составили повторно оперированные пациентки из группы I и 80% пациентки из группы II)

Первая группа пациенток в наших наблюдениях выделена по принципу остроты процесса в молочной железе, определяющему проведение хирургического вмешательства по экстренным или срочным показаниям

В период острого воспаления мы сталкивались с асептическим воспалительным процессом или с проявлениями острого гнойного мастита

Острый гнойный мастит мы наблюдали у одной пациентки при инфицировании гелеом (скопления геля в ткани молочных желез), после попыток удаления геля и рецидивирования воспалительного процесса

Острое асептическое воспаление характеризуется прогрессивным увеличением молочной железы в объеме, как правило, с одной стороны, в течение нескольких месяцев Иногда увеличение объема носит стремительный характер — молочная железа увеличивается в течение нескольких дней. Острое асептическое воспаление мы наблюдали у двух пациенток

Более многочисленную категорию пациенток мы относим ко второй группе, у них не было острых проявлений, но имелись симптомы, насторожившие и побудившие обратиться к врачу В отличие первой группы данные пациентки находились в «латентном» периоде

Симптомы, с которыми обращались пациентки II группы, проявлялись основными жалобами, которые присутствовали изолированно или сочетались друг с другом

1 Боль носит периодический или постоянный характер, может возникать при пальпации или наблюдаться в покое В той или иной степени болевой синдром присутствовал у 50% пациенток

2 Увеличение объема молочных желез Некоторые пациентки отмечали увеличение объема молочных желез в течение длительного времени (1-2 лет), молочные железы при этом увеличиваются равномерно на один размер в течение года Увеличение молочных желез мы наблюдали в 10% случаев

3 Миграция геля Одно из наиболее часто встречающихся осложнений контурной пластики молочных желез Распространение геля может происходить в различных направлениях Чаще всего ПААГ мигрирует в подмышечные области, под фасцию большой грудной мышцы и определяется в подкожно жировой клетчатке Это можно объяснить тем, что капсула, которая образуется вокруг геля, неоднородная, рыхлая и тонкая и не изолирует гель от окружающих тканей в ретромаммарном пространстве Миграцию геля в той или иной степени наблюдали у всех 90% пациенток II группы В некоторых случаях миграция геля носила необычный характер, когда гель в течение нескольких недель выходил из ретромаммарного пространства и начинал определяться в области грудины и передней брюшной стенки

4 Пальпируемые образования в молочных железах - гелеомы (очаг хронического асептического лимфоцитарного воспаления вокруг скоплений

геля, который формируется при продолжительном нахождении геля в ткани молочной железы) Гелеомы представляют собой плотные, иногда болезненные при пальпации образования, различных размеров (от 2x1 до 6x4см-10x6см) Возникающая при пальпации боль чаще всего связана с наличием гелеом Гелеомы наблюдались у 24 пациенток (80%)

5 Эстетические проблемы Нередко пациенток беспокоят только эстетические проблемы, связанные с асимметрией и деформацией молочных желез Асимметрия молочных желез является как следствием миграции, так и следствие образования деформирующих гелеом Асимметрию и деформацию молочных желез визуализировали при обычном осмотре У большинства пациенток мы наблюдали более двух симптомов заболевания

Третью группу пациенток мы анализировали отдельно, так как в нее вошли повторно оперированные пациентки из двух предыдущих групп Это пациентки, которые нуждались в дальнейшем лечении и дополнительных хирургических вмешательствах, направленных как на повторное удаление геля, который невозможно было удалить во время первичного вмешательства, так и на эстетическую коррекцию молочных желез, а также лечение осложнений Из 30-ти первично обратившихся к нам за помощью пациенток - 15 (50%) поступили на повторные оперативные вмешательства

Оперативное лечение было оказано всем 30 пациенткам Хирургическая тактика при устранении последствий ПААГ зависит от клинических проявлений и остроты процесса

Гнойные осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства согласно принципам гнойной хирургии

Для лечения второй группы пациенток мы рассматриваем несколько видов хирургических вмешательств в зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациентки

1. Удаление геля и дренирование ретромаммарного пространства 2 Удаление геля с одномоментной коррекцией молочных желез а) эндопротезирование

б) мастопексия + эндопротезирование 3 Отсроченная хирургическая коррекция

Удаление геля выполняли двумя способами через разрез в области инфрамаммарной складки (длиной до 5 см) с ревизией ретромаммарного пространства и с помощью вакуумного аспиратора через разрез 1см

У большинства пациенток удаление геля сочетали с одномоментным эндопротезированием молочных желез силиконовыми эндопротезами Мы считаем, что одномоментное эндопротезирование оправдано, так как в случае неполного удаления геля, протез будет способствовать выходу геля в парапротезное пространство (протез выдавливает его как помпа), и последний будет легче удалить впоследствии

Одномоментное удаление геля и эндопротезирование считаем показанным не всем пациенткам Если имеются признаки хронического воспаления (увеличение объема молочных желез в течение длительного времени), выраженная миграция с соединением ретромаммарных пространств и с нарушением контуров ретромаммарных складок, мы откладываем эндопротезирование на второй этап

В тех случаях, когда отмечался выраженный птоз молочных желез, сочетали эндопротезирование с мастопексией (Табл № 2)

Таблица Кг2 Распределение пациенток по видам хирургического лечения

Группы Удаление геля и гелеом Удаление геля и гелеом с одномоментной коррекцией Удаление геля и гелеом с отсроченной коррекцией Всего

Вакуум ной аспира цией Через разрез Эндопротези рование Эндопротези рование +мастопексия

I группа — — — — 3 (10%) 3 (10%)

II группа 3 (10%) 7 (23,33%) 11 (36,67%) 4(13,33%) 2 (6,67%) 27 (90%)

Всего 10(33,33%) 15 (50%) 5(16,67%) 30 (100%)

К повторным операциям, выполнявшимся, пациенткам, составившим III группу, мы относим

1 Дополнительное удаление геля и гелеом, не удаленных по тем или иным причинам при первичном вмешательстве

2 Реэндопротезирование с дополнительным удалением геля, который был выдавлен эндопротезом после первичного удаления геля

3 Отсроченная эстетическая коррекция

4 Хирургическое лечение осложнений, возникших после первичного вмешательства

Осложнения после первичного хирургического вмешательства возникли у 3 пациенток (20%) Осложнения носили воспалительный характер и проявлялись в виде острого гнойного мастита

При обследовании пациенток в предоперационном периоде, помимо сбора жалоб и анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования, мы учитывали пожелания пациентов и давали объективную оценку хирургической возможности одномоментной корригирующей операции

Всем пациенткам, как при первичных, так и при повторных операциях, мы выполняли ультразвуковое исследование ретромаммарного пространства молочных желез, окружающей подкожно-жировой клетчатки, клетчаточного пространства большой и малой грудной мышц и подмышечной ямки с обнаружением и разметкой всех очагов скопления геля Главное предназначение УЗИ молочных желез у пациенток подвергшихся контурной пластике ПААГ - это наблюдение за состоянием оставшихся гелеом и геля в динамике Всем прооперированным пациенткам УЗИ выполняли на 1, 3 и 6 месяцы после операции В случае развития тяжелых осложнений УЗИ выполняется для решения тактических вопросов хирургической коррекции

МРТ молочных желез мы выполняли всем пациенткам при поступлении, в сложных клинических ситуациях, при необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств выполняли повторно

12

Этот метод исследования несет наиболее точную информацию о состоянии собственно ткани молочной железы, о месте локализации ПААГ и путях его миграции

Для оценки результатов хирургического вмешательства мы выполняли фотографии пациенток в пяти стандартных проекциях (фронтальной, правой и левой боковых, правой полубоковой и левой полубоковой) Фотографии выполняли до, и после операции через 1,3,6 месяцев, 1,2 года

Показания и тактика хирургического лечения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ. Безусловным показанием к операции для пациенток всех групп мы считаем наличие ПААГ в ретромаммарном пространстве и окружающих тканях Таким образом, главная цель, которую мы преследуем при первичном вмешательстве - это удаление максимального количества ПААГ и его скоплений в тканях молочной железы и мышцах

Пациенткам I группы операции выполняли по срочным показаниям В данных наблюдениях вопрос об эстетических проблемах отходит на второй план

При остром гнойном мастите показано экстренное хирургическое вмешательство в соответствии с принципами гнойной хирургии. Как правило, воспалительный процесс носит рецидивирующий характер и требует неоднократных хирургических вмешательств При остром асептическом воспалении операции мы выполняли по срочным показаниям

Мы считаем возможным удаление геля с использованием вакуумного аспиратора у пациенток с астеническим типом телосложения и/или наличием миграции геля за пределы ретромаммарного пространства в другие анатомические области

Сочетание одномоментного удаление геля и эстетической коррекции считали возможным только у пациенток II группы Удаление геля у этих пациенток осуществляли преимущественно через разрез в инфрамаммарной области

Тактика хирургического лечения последствий увеличивающей

пластики молочных желез ПААГ. Хирургическая тактика при устранении последствий ПААГ зависит от клинических проявлений и остроты процесса Гнойные осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства в соответствии с принципами гнойной хирургии

При остром асептическом воспалении мы выполняли операции по срочным показаниям Операция заключается в удалении геля, дренировании полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток Разрез выполняли в области инфрамаммарной складки размером до 5см, как при эндопротезировании молочных желез (имея ввиду возможность последующего отсроченного эндопротезирования, чтобы не создавать дополнительных рубцов) Устанавливали трубчатый силиконовый дренаж «Уновак» № 18, производства фирмы ШотесЬса! (Дания) Во всех наших наблюдениях мы считали целесообразным первично оперировать только на стороне воспаления, с другой стороны убирать гель отсрочено, так как не были уверены, что воспаление асептическое

Для лечения второй группы пациенток без симптомов острого воспаления мы рассматриваем несколько видов хирургического вмешательства в зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациентки

1 Удаление геля с дренированием ретромаммарного пространства

а) через разрез в инфрамаммарной складке,

б) с помощью вакуумного аспиратора

2 Удаление геля с одномоментной коррекцией молочных желез

а) эндопротезирование

б) мастопексия + эндопротезирование

Удаление геля с дальнейшим динамическим наблюдением, не рассматривая возможность одномоментного эндопротезирования, мы выполняем при наличии признаков хронического воспаления, нарушении

14

целостности ретромаммарного пространства (выраженная миграция геля) Удаление геля выполняли через инфрамаммарный разрез размером до 5см, как при эндопротезировании молочных желез (рассматривая возможность последующего отсроченного эндопротезирования, чтобы не создавать дополнительных рубцов) Операция включает в себя эвакуацию ПААГ из ретромаммарного пространства, ревизию, удаление гелеом, иссечение капсулы, дренирование В послеоперационном периоде дренажи промывали до «чистой воды» и удаляли на 3 - 5-е сутки

В некоторых случаях мы считали возможным выполнять удаление геля с помощью вакуумного аспиратора, через разрезы до 1см Всех этих пациенток объединяло то, что они были астенического телосложения, с миграцией геля в область передней брюшной стенки и с соединением ретромаммарных пространств

Удаление геля приводит к выраженному уменьшению объема молочных желез В большинстве случаев пациентка настаивает на одномоментном восполнении объема молочных желез с помощью имплантатов Если нет признаков воспаления клинически и по данным МРТ, мы считали возможным удалять гель и одномоментно выполнять эндопротезирование Дренажи оставляли после операции на 3-4 дня Всем пациенткам после операции для фиксации эндопротезов рекомендовали ношение эластического компрессионного белья, на срок 4-5 недель Если увеличивающая пластика ПААГ была выполнена по поводу постлактационной инволюции молочных желез, и наблюдался рецидив птоза, то наша тактика включала в себя удаление геля, мастопексию и эндопротезирование молочных желез Наличие птоза молочных желез, является показанием для сочетания удаления геля с одномоментными эндопротезированием и мастопексией Мы применяли вертикальную мастопексию, Т-образную мастопексию или параареолярную циркулярную мастопексию

Основываясь на нашем опыте, мы выработали алгоритм лечения пациенток с последствиями введения ПААГ в молочные железы (Рис № 1) При наличии у пациентки воспалительного процесса в области молочных желез, операция заключается в удалении геля, дренировании полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток Если отсутствуют признаки воспаления в области ретромаммарного пространства, то считали возможным сочетать удаление ПААГ с одномоментной эстетической коррекцией В этом случае ретромаммарное пространство дренировали в течение 3-4 суток

Всем пациенткам назначали антибиотики широкого спектра действия После первичной операции мы продолжали наблюдение за пациентками в динамике, выполняя им УЗИ на 1,3, и 6 месяцы после операции

Рис. № 1 Алгоритм лечения пациенток с последствиями увеличивающей пластики молочных желез ПААГ

Таким образом, тактика хирургического лечения определяется остротой процесса и зависит от наличия или отсутствия воспалительных проявлений, которые ограничивают возможность одномоментной эстетической коррекции молочных желез

Анализ повторных операций после хирургического устранения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ. Наличие геля и гелеом или осложнений после первичной операции, необходимость отсроченной коррекции являются показаниями к повторной операции Мы выявили, что наибольшее количество повторно оперированных составили пациентки с удалением геля и одномоментной коррекцией молочных желез - 5 наблюдений из 15 Им было выполнено повторное удаление геля и реимплантация эндопротезов молочных желез Отсроченную эстетическую коррекцию мы выполнили 5 пациенткам Трем пациенткам потребовалось хирургическое лечение воспалительных осложнений (Таб №3)

Таблица N°3 Количество пациенток и виды выполненных им повторных операций

Виды повторных операций Удаление геля Удаление геля и коррекция Всего

I группа II группа I группа Игруппа

Дополнительное удаление геля и гелеом — 2 (13,33%) — — 2 (13,33%)

Удаление геля и реэндопротезир-ование — — — 5 (33,33%) 5 (33,33%)

Отсроченная эстетическая кор рекция 3 (20%) 2 (13,33%) — — 5 (33,33%)

Хирургическое лечение воспалительных осложнений — 1 (6,67%) — 2 (13,33%) 3 (20%)

Всего 3 (20%) 5 (33,33%) — 7 (46,67%) 15 (100%)

В ряде случаев пациентки обращаются для повторного удаления гелеом, которые были недоступны при первичном хирургическом вмешательстве, так, после удаления основного объема геля они становятся более заметными и легко пальпируются Удаление гелеом осуществляли с использованием инфрамаммарного доступа (через старый разрез), устанавливали активный дренаж на 2-3 суток

Из-за миграции ПААГ, распространения его в межмышечных пространствах, тканях железы, подкожно жировой клетчатке, удалить гель полностью, на наш взгляд, крайне сложно, иногда невозможно Нередко приходится повторно удалять гель, в том числе, на фоне установленного эндопротеза молочной железы Имплантат спообствует выдавливанию остатков геля из тканей и накоплению его в перипротезной полости В наших наблюдениях повторное удаление геля и гелеом на фоне установленного имплантата мы сочетали с реэндопротезированием или реимплантацией эндопротезов Реэндопротезирование выполняли при желании пациентки изменить размер молочных желез

Таким образом, наличие геля в перипротезном пространстве после удаления геля и одномоментного эндопротезирования и необходимость его удаления в ряде случаев - прогнозируемый фактор Необходимо стремиться максимально удалить гель и все измененные ткани, так как в противном случае, наличие инородного тела на фоне пораженных тканей может способствовать прогрессированию хронического воспаления

Иногда вмешательства по удалению геля в наших наблюдениях приводили к воспалительным осложнениям, подобные осложнения наблюдались у трех пациенток Воспалительные осложнения требовали длительного лечения

При наличии осложнений и невозможности достичь приемлемого эстетического результата в некоторых случаях приходилось выполнять до 7 -8 операций

Анализ результатов хирургического лечения последствии увеличивающей пластики молочных желез ПААГ. Анализ результатов проведенных нами операций мы оценивали по объективным и субъективным критериям К объективным критериям мы отнесли наличие асимметрии и деформации молочных желез, т е достигнутый эстетический эффект и наличие гелеом (по данным УЗИ) К субъективным критериям относили оценку результата пациенткой

Оценку полученных результатов мы разделяли на три градации-хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

Хорошим считали результат, при котором после первичного вмешательства или после дополнительных вмешательств, пациентки максимально избавлялись от скоплений геля и были удовлетворены эстетическим результатом

Учитывая специфику данной категории пациенток (первично они обращались для увеличивающей пластики молочных желез), мы считали, что избавление от ПААГ недостаточно для их полного удовлетворения от лечения, поэтому хорошим считали результат, включающий помимо адекватного удаления геля эстетическую реабилитацию.

При удовлетворительном результате была решена проблема максимального избавления от геля, но не решены эстетические проблемы, волнующие пациентку Практически всем пациенткам, которым было выполнено удаление геля, предполагали возможную отсроченную эстетическую коррекцию Поэтому полученный результат мы считали промежуточным и расценивали его только как удовлетворительный

Неудовлетворительным считали результат, при котором отмечена невозможность решения задачи эстетической коррекции молочных желез после устранения результата последствий увеличивающей пластики ПААГ, которую ставит пациентка перед хирургом множественные операции, гнойные осложнения

Результаты оперативных вмешательств оценивали в срок, охватывающий 6 месяцев со дня операции

У всех пациенток в I группе после отсроченной коррекции наблюдался хороший результат В группе II результаты операций, согласно проведенным методам лечения, приведены в таблице № 4

Таблица № 4 Распределение послеоперационных результатов в зависимости от вида

операции

Результаты Удаление геля Удаление геля и одномоментная коррекция Удаление геля и отсроченная коррекция Всего 1

С помощью вакуумного аспиратора Через разрез Эндопротезирова ние 1 Эндопротезирова ние и мастопексия Эндопро тезирова ние Эндопротезирова ние и мастопек сия

I и I II I 11 I II 1 и I II

Хороший 9 (60%) - 3 (20%) 3 (60%) 2 (40%) - - 17 (56,7%)

Удовлетво рительный - 3 (30%) - 7 (70%) - - - - - - - - 10 (33,3%)

Неудовле гворитель ный - - - - - 2 (13,3%) - 1 (6,7%) - - - - 3 (10%)

Всего 10 (100%) 15 (100%) 5 (100%) 30 (100%)

Таким образом, оценивая результаты хирургического лечения пациенток, мы отметили, что в большинстве наблюдений удалось получить хороший окончательный результат (56,67%), при этом при первичном удалении геля и одномоментной коррекции молочных желез хороший результат был достигнут у 80% пациенток, которым был выполнен данный вид вмешательств Тем не менее, у 3 пациенток был получен неудовлетворительный результат, что составило 20% от всех пациенток, которым удаление геля было выполнено вместе с одномоментной коррекцией

Среди пациенток, которым эндопротезирование было выполнено отсрочено, после максимального удаления геля, хороший результат был достигнут во всех наблюдениях, при этом повторных вмешательств после установки имплантатов не потребовалось

Полученные результаты заставляют нас более настороженно относиться к одномоментному удалению геля и эстетической коррекции молочных желез (эндопротезированию или эндопротезированию с мастопексией) Возможно, отсроченое эндопротезирование молочных желез более оправдано, так как мы не наблюдали осложнений, и не потребовалось дополнительных вмешательств

В заключение следует отметить, что наш опыт лечения пациенток с последствиями увеличивающей маммопластики путем инъекционного введения ПААГ показывает, что этот метод является непредсказуемым, сопровождается развитием серьезных осложнений Введение ПААГ с целью увеличивающей пластики в область молочных желез, несмотря на техническую легкость, заканчивается развитием серьезных осложнений, лечение которых стало одной из проблем пластической хирургии не только в России, но и за рубежом Позволяя достичь желаемого результата на ограниченный период времени, введение ПААГ неизбежно приводит к негативным последствиям. Пребывая в организме женщины асимптомно даже длительное время, ПААГ является «миной замедленного действия», создавая значительный риск неблагоприятных проявлений Что касается тактики лечения последствий инъекционной пластики ПААГ, то, проанализировав наш опыт работы, мы считаем, что ПААГ следует удалять как можно раньше, что бы не допустить развитие тяжелых осложнений Устранение последствий увеличивающей маммоплатики ПААГ показывает неизбежность повторных операций на молочных железах, так как полное удаление геля, инфильтрующего мягкие ткани, практически не возможно

Выводы

1 Процесс биоинтеграции полиакриламидного гела (ПААГ) при увеличивающей маммопластике сопровождается клиническими проявлениями и осложнениями острого (гнойное или асептическое воспаление) и/или латентного характера (миграцией геля, образованием гелеом, болевым синдромом, эстетическими проблемами)

2 Оптимальный алгоритм обследования пациенток должен включать в себя ультразвуковое исследование молочных желез (позволяющее не только диагностировать гелеомы молочных желез и пути миграции геля, но и обеспечить объективное и адекватное динамическое наблюдение за направлением перемещения геля в процессе лечения), магнитно-резонансную томографию как метод, дающий наиболее полное представление о взаимоотношениях ПААГ с окружающими тканями

3 Хирургическая тактика при устранении последствий введения ПААГ зависит от биоинтеграции геля и должна быть направлена на максимальное удаление геля и гелеом.

4 Сочетание удаления геля и эстетической коррекции молочных желез приводит к наибольшему количеству осложнений воспалительного характера и повторных вмешательств.

5 Одномоментное удаление ПААГ и эстетическая коррекция молочных желез показана в случае отсутствия признаков воспаления в области молочных желез.

6 Осложнениями после удаления ПААГ различными методами являлись неудовлетворительные эстетические результаты, а также развитие воспалительного процесса Наилучшие результаты были получены при удалении геля с отсроченной эстетической коррекцией Наибольшее количество осложнений было отмечено после удаления геля с одномоментной эстетической коррекцией

Практические рекомендации

1 Последствия введения ПААГ необходимо устранять хирургическим путем, иссекая гелеомы и добиваясь максимального удаления ПААГ

2 Удаление геля и гелеом целесообразно осуществлять через разрез в области инфрамаммарной складки длиной до 5см (данный разрез может быть использован при дальнейшем эндопротезировании молочных желез)

3 Необходимо использовать активное дренирование ретромаммарного пространства с промыванием полостей антисептиками до прекращения отхождения крупиц геля в течение 5-7 суток

4 У пациенток астенического телосложения с выраженной миграцией геля за пределы ретромаммарного пространства возможно применение вакуумной аспирации для удаления ПААГ

5 Необходимо тщательное предоперационное обследование пациенток с применением УЗИ и МРТ молочных желез Эти методы диагностики направлены на определение точной локализации, путей миграции геля и состояния молочных желез и окружающих тканей

6 При остром асептическом воспалении операцию необходимо выполнять по срочным показаниям Операция заключается в удалении геля, дренировании полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток

7 Необходимо выполнение удаления ПААГ и одномоментной эстетической коррекции (эндопротезирование молочных желез и сочетание эндопротезирования с мастопексией) при отсутствии признаков хронического воспаления, выраженной миграции геля с нарушением целостности ретромаммарного пространства

8 Целесообразно выполнять максимальное удаление геля с отсроченым эндопротезированием, так как при данной тактике не получено осложнений и не потребовалось дополнительного удаления геля

9 Необходимо длительное наблюдение за пациентками в послеоперационном периоде для своевременного выявления послеоперационных осложнений и решения вопроса о необходимости повторных операций

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1 Н О Миланов, О И Старцева, М В Келехсаева Хирургическая тактика лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением ПААГ // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4 2006 Москва с 108-109

2 О И Старцева, К Б Липский, М В Келехсаева Коррекция дефектов мягких тканей (молочных желез) после инъекционного введения ПААГ И Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, 2007 Санкт-Петербург, с 204.

3 НО Миланов, Р Т Адамян, Д А Сидоренков, Е П Фисенко, О И Старцева, К Б Липский, С И Чаушева, М В Келехсаева Тактика обследования и лечение пациентов после контурной пластики молочных желез с использованием полиакриламидного геля // Тезисы пятого международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 12-14 апреля 2006. Ереван с 108

4 Н О Миланов, Р Т Адамян, Д А Сидоренков, Е П Фисенко, О И Старцева, КБ Липский, MB Келехсаева Корригирующие операции в исходе первичной контурной пластики тела с использованием полиакриламидного геля И Тезисы пятого международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2006. Ереван 12-14 апреля, с 108

5 N О Milanov, ОI Starceva, М V Kelekhsaeva The complications of breast augmentation // Abstracts of 14-th international congress IPRAS June 26-30, 2007 Berlin

6 N O Milanov, 01 Starceva, E P Fisenko, M V Kelekhsaeva The complications of breast contour graft using Polyacrylamide gel, diagnosis and treatment // Abstracts of IX international Eurasian congress of surgery and gastroenterology May 15-18, 2006, Baku p 57

Тип ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Зак № 140 тир- 100 экз

Актуальность проблемы. Молочная железа относится к тем частям тела, к которым женщина предъявляет особые требования, считая грудь одним из главных атрибутов собственной женственности, молодости и сексуальности.

Неудовлетворенность своим внешним обликом часто приводит к существенному нарушению психоэмоционального состояния женщин, порождает чувство неуверенности к себе, снижает трудовые и духовные возможности личности (В.Н. Герасименко и соавт., 1980; А.А. Вишневский, 1984; Q.F. Millard et а1., 1982), иногда приводит к возникновению интеркуррентных заболеваний психосоматического характера (А.А. Адамян, 1994; Shipley R.H., J.M CTDonnell, K.F. Bader, 1997)

История пластической хирургии сопряжена с поиском хирургами оптимальных материалов и малотравматичных методик, направленных на коррекцию эстетических дефектов молочных желез.

Со второй половины 1990-х годов в России стала широко использоваться методика увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакрила-мидного геля (ПААГ) (Г.И. Лукомский, C.JI. Чочия 1998). Несколько позже его стали применять в странах Европы и Китае (Cheng N-X, Wang Y-L, Wang J-H et al., 2002 Lemperle G. et al., 2003.). Во многом этот интерес был связан с тем, что методика контурной пластики мягких тканей ПААГ достаточно проста (он вводятся инъекционным методом), не требует хирургического мастерства и значительных материальных вложений (Брагилев В.А., 1998).

Несмотря на привлекательные свойства ПААГ использование его в больших объемах для изменения контуров нижних конечностей и молочной железы у человека, как видится сейчас, было преждевременным, до конца экспериментально не обоснованным и рискованным (А.Б. Шехтер, СЛ. Лопатин и др., 1997). За последнее время появилось значительное число сообщений, касающихся осложнений, которые не только нивелируют косметический эффект от введения ПААГ, но и приводят к более тяжелым последствиям (Н.И. Остре-цова и соавт., 2003; О.Г. Казинникова; А.И. Неробеев, 2000; N-X. Cheng, Y-L.

Wang et al., 2002. L.H. Christensen, V.B. Breiting et al., 2003). Количество женщин, обращающихся по поводу проблем, связанных с введением ПААГ в область молочных желез в последние годы растет. Это связано с тем, что осложнения после введения ПААГ возникают на различные сроки и по своему характеру они относятся к тяжелым (Н.О.Мшганов, СХИ.Старцева, 2006). Проявление осложнений разнообразно: миграция геля из зон введения, выраженная ассим-метрия и деформация контуров, острое и хроническое воспаление с выраженной болевой симптоматикой.

Некоторые авторы объединяют эти осложнения в один симптомокомлекс под названием «полиакриламидного маммарного синдрома» (А. А. Адамян и соавт.,.2003). Другие предлагают различные их классификации в виде «ранних и поздних послеоперационных осложнений» (Белоусов А.Е. и соавт.,1998).

В настоящее время не остается сомнений, что именно непредсказуемость поведения ПААГ в* организме женщины, тяжесть осложнений, к которым приводит его использование, обуславливают однозначно отрицательное отношение к данной методике среди врачей. Можно с уверенностью заключить, что на сегодняшний день в пластической хирургии обозначилась проблема, связанная с устранением последствий использования порочных методик и лечения осложнений, вызванных ими. Порочность методики определяется неконтролируемо-стыо результатов вмешательства и непредсказуемостью последствий в организме человека, к которым она может привести. Единственно радикальным способом лечения осложнений ПААГ является хирургическое удаление геля. Если после введения геля прошло много времени, то полностью удалить гель очень сложно.

В нашей работе мы никогда не использовали методику инъекционного введения ПААГ с целью увеличивающей- пластики молочных желез, однако, накопили опыт лечения ее последствий. В связи с отсутствием на сегодняшний день четких позиций в отношении лечения и ведения пациентов с осложнениями после введения ПААГ мы считаем актуальным систематизировать, и проанализировать собственный опыт, а также разработать оптимальную хирургическую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики ПААГ.

Цель исследования: изучить негативные последствия инъекционной увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакриламидного геля и выработать оптимальный алгоритм их устранения.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Дать анализ проявлениям негативных последствий увеличивающей маммопластики с помощью инъекций полиакриламидного геля.

2. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез.

3. Разработать хирургическую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.

4. Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после введения полиакриламидного геля.

5. Проанализировать, сравнить результаты и эффективность различных методов хирургического лечения осложнений увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.

Научная новизна.

Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении: проведен анализ и дана клиническая оценка осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем; разработан алгоритм лечения и обследования пациенток с последствиями инъекционной пластики полиакриламадным гелем; доказано преимущество отсроченной эстетической коррекции молочных желез после удаления полиакриламидного геля перед одномоментным удалением полиакриламидного геля с одномоментной эстетической коррекцией.

Практическая значимость.

Определен симптомокомплекс проявления последствий инъекционной увеличивающей маммопластики с помощью полиакриламидного геля.

Разработанный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез позволяет определить точную локализацию, пути миграции геля и состояние тканей молочных желез.

Разработанный алгоритм лечения пациенток позволяет эффективно устранять различные негативные проявления увеличивающей маммопластики по-лиакриламидным гелем.

Определены возможные осложнения при различных методах лечения последствий увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.

Реализация результатов работы.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация.

Материалы диссертации доложены:

- V Международный конгресс COSMETIC International имени Евгения Лапутина. 8-11 февраля 2006г. Москва.

- Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12-14 апреля 2006г. Ереван.

- 7th IQUAM Consensus Conference for Plastic Surgeons. July 13th-15th' 2006. Regensburg, Germany.

- IV съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Декабрь 2006. Москва.

- 14-th International Congress IPRAS, 26-30th of June, 2007. Berlin, 3

Germany.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов и отечественной периодической литературе, 1 статья в центральной научной печати.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 79 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 47 рисунками.

Выводы

1. Процесс биоинтеграции ПААГ при увеличивающей маммопластике сопровождается клиническими проявлениями и осложнениями острого (гнойное или асептическое воспаление) и/или латентного характера (миграцией геля, образованием гелеом, болевым синдромом, эстетическими проблемами).

2. Оптимальный алгоритм обследования пациенток должен включать в себя ультразвуковое исследование молочных желез (позволяющее не только диагностировать гелеомы молочных желез и пути миграции геля, но и обеспечить объективное и адекватное динамическое наблюдение за направлением перемещения геля в процессе лечения); магнитно резонансную томографию как метод, дающий наиболее полное представление о взаимоотношениях ПААГ с окружающими тканями.

3. Хирургическая тактика при устранении последствий введения ПААГ зависит от биоинтеграции геля и должна быть направлена на максимальное удаление геля и гелеом.

4. Сочетание удаления геля и эстетической коррекции молочных желез приводит к наибольшему количеству осложнений воспалительного характера и повторных вмешательств.

5. Одномоментное удаление ПААГ и эстетическая коррекция молочных желез показана в случае отсутствия признаков воспаления в области молочных желез.

6. Осложнениями после удаления ПААГ различными методами являлись неудовлетворительные эстетические результаты, а также развитие воспалительного процесса. Наилучшие результаты были получены при удалении геля с отсроченной эстетической коррекциеи.1 Наибольшее количество осложнений было отмечено после удаления геля с одномоментной эстетической коррекцией.

Практические рекомендации

1. Последствия введения ПААГ необходимо устранять хирургическим путем, иссекая гелеомы и добиваясь максимального удаления ПААГ.

2. Удаление геля и гелеом целесообразно осуществлять через разрез в области инфрамаммарной складки длиной до 5см (данный разрез может быть использован при дальнейшем эндопротезировании молочных желез).

3. Необходимо использовать активное дренирование ретромаммарного пространства с промыванием полостей антисептиками до прекращения отхож-дения крупиц геля в течение 5-7 суток.

4. У пациенток астенического телосложения с выраженной миграцией геля за пределы ретромаммарного пространства возможно применение вакуумной аспирации для удаления ПААГ.

5. Необходимо тщательное предоперационное обследование пациенток с применением УЗИ и МРТ молочных желез. Эти методы диагностики направлены на определение точной локализации, путей миграции геля и состояния молочных желез и окружающих тканей.

6. При остром асептическом воспалении операцию необходимо выполнять по срочным показаниям. Операция заключается в удалении геля, дренировании полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток.

7. Необходимо выполнение удаления ПААГ и одномоментной эстетической коррекции (эндопротезирование молочных желез и сочетание эндопротезирования с мастопексией) при отсутствии признаков хронического воспаления, выраженной миграции геля с нарушением целостности ретромаммарного пространства.

8. Целесообразно выполнять максимальное удаление геля с отсроченым эндо-протезированием, так как при данной тактике не получено осложнений и не потребовалось дополнительного удаления геля.

9. Необходимо длительное наблюдение за пациентками в послеоперационном периоде для своевременного выявления послеоперационных осложнений и решения вопроса о необходимости повторных операций.