Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ТЕЛА ГЕЛЕВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ

На правах рукописи

ФИСЕНКО ЕЛЕНА ПОЛИЕКТОВНА

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ТЕЛА ГЕЛЕВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003466693

Работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Валерий Александрович Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Зубарев Владимир Вячеславович Митьков Анатолий Ильич Шехтер

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « /У»■¿Z&JL^ 2009 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В современной пластической хирургии для выполнения контурной пластики тела используют различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: оболочечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными, способом введения и др. (Чайковская Е.А., 2004; Адамян A.A. с соавт., 2005). Несмотря на современные технологии результаты пластики не всегда удовлетворительные (Неробеев А.И., 2000; Кузанов Е.И. с соавт., 2008 и др.). Нарастание проблем происходит в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с развитием ряда осложнений - от эстетических до тяжелейших гнойно-дистрофических, что влечет за собой необходимость проведения многократных повторных хирургических вмешательств (Andersen В., 1989; Terino Е.О., 1991; Миланов Н.О., 2004; Боровиков A.M., 2007).

Решение проблемы видится не только в применении современных, высококачественных имплантатов (Дирш A.B. с соавт., 2004; Лопатин В.В. с соавт., 2004), в совершенствовании техники оперативных вмешательств (Брусова JI.A. с соавт., 1997; Павлюченко JI.JI., 2007), но и в поиске путей предупреждения возможных осложнений, а также их раннего выявления с помощью инструментальных методов диагностики (Адамян A.A. с соавт., 2001; Миланов Н.О., 2008).

Наиболее информативным современным инструментальным методом изучения молочной железы и мягких тканей после пластических операций является магнитно-резонансная томография - МРТ (Middleton M.S., 1998; Марьяшева Ю. с соавт., 2005; Келехсаева М.В., 2008). Диагностическая информативность метода в выявлении осложнений увеличивающей маммопластики достаточно высока: чувствительность достигает 97.0%, специфичность составляет 88,5-99,4% (Huch R.A., 1998; Kubik-Huck R.A., 2000; Montemezzi S., 2005). Однако в современных условиях количество аппаратов в учреждениях практического здравоохранения, особенно отечественного, пока невелико,

3

метод достаточно трудоемок, имеет ряд серьезных противопоказаний. В силу этих причин МРТ не используют широко для скрининговых и динамических исследовании (Агуа S. et al., 2000; Боровиков A.m., 2007).

Неионизирующий, мобильный, простой в техническом исполнении метод ультразвуковой диагностики (УЗИ), активно применяемый для скрининговых исследований в других разделах медицины (Зубарев A.B., 1999; Митьков В.В., 2003; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2008), в практике пластических хирургов пока не нашел широкого применения. Наиболее вероятно, это связано с низкими показателями диагностической информативности УЗИ середины 1990-х в выявлении осложнений гелевой пластики: чувствительность составляла 59,0-85,0%, специфичность - 55,0-79,0% (Gordon Р., 1997; Friedrich М., 1998; Shumakova Т.А. et al., 2001).

Появление современных ультразвуковых приборов, использующих высокие технологии, открыло новые возможности для изучения состояния поверхностно расположенных мягких тканей человека, в том числе после выполнения пластических операций (Зубарев A.B. с соавт., 2003; Заболотская Н.В. с соавт., 2005). Однако в современной литературе количество работ, посвященных проблеме изучения пациентов после выполнения контурной гелевой пластики с помощью УЗИ, немногочисленно (Holm H.H., 1996; Терентьев И.Г. с соавт., 1997; Сандриков В.А. с соавт.,2004 и др.). В них затрагивались в основном вопросы оценки изменения формы эндопротеза и целостности его капсулы (Solbiati L. et al., 1995; Stavros A.T., 2003; Hahn M. et al., 2005; Галич С.П. с соавт., 2005; Синюкова Г.Т. с соавт, 2007).

Отдельные исследования посвящены проблеме изучения мягких тканей после инъекционной контурной пластики (Gannot М.А. et al., 1992; Kamalov Ju. et al., 2002; Qun Qiao et al., 2005; Крайник И.В. с соавт., 2002). Авторы едины во мнении, что миграция геля в ткань собственной молочной железы значительно затрудняет интерпретацию полученных результатов (Cole-Beuglet С., 1983; Leibman A.J. et al., 1994) и симулирует

4

наличие ряда заболеваний, таких как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) и новообразования железы (Брагилев В.А., 1998; Виссарионов В.А., 2000; Плеханов A.B., 2000). Отсутствие разработанных дифференциально-диагностических критериев данных состояний значительно затрудняет исследовательский процесс. Кроме того, авторы отмечают необычность и непредсказуемость течения патологических изменений в тканях вокруг гелевых фрагментов (Миланов И.О. с соавт., 2004, 2006), что определяет необходимость проведения за ними тщательного динамического инструментального наблюдения (Адамян A.A. с соавт., 2005; Пшениснов К.П. с соавт., 2006).

Однако до настоящего времени отсутствуют научные исследования по созданию оптимального инструментального контроля за пациентами после контурной пластики тела гелевыми имплантатами с разработкой системы оценок зон коррекции.

Все вышеперечисленное определило актуальность и перспективность дальнейших научных разработок с целью повышения; эффективности исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела и своевременного выявления осложнений с помощью инструментальных методов диагностики.

Цель исследования. Разработать систему динамического контроля и создать алгоритм диагностики ранних форм осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами, основанный на результатах современных инструментальных методов исследования.

Основные задачи:

1. Доказать необходимость и возможность проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных диагностических методов исследования.

2. Разработать показатели динамической оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), окружающих их мягких тканей и критерии ранней диагностики осложнений контурной гелевой пластики тела.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики с помощью инъекционного введения безоболочечного геля.

4. В целях повышения диагностической эффективности метода ультразвуковой диагностики разработать методические аспекты и оптимизировать протокол ультразвукового исследования молочной железы и мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике, и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных).

5. Оценить возможности ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики методом сравнения полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.

6. Разработать алгоритм этапного инструментального динамического контроля за пациентами после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (оболочечными и безоболочечными) с помощью инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование/ магнитно-резонансная томография).

Научная новизна работы Впервые систематизированы вопросы инструментальной диагностики осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Создана система инструментальной оценки состояния мягких тканей после выполнения гелевой пластики.

Предложены протоколы исследований гелевых имплантатов мягких тканей (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционно вводимых гелей) в зависимости от области коррекции и их технических характеристик.

На основании изучения и обобщения результатов ультразвукового исследования и данных магнитно-резонансной томографии разработан оптимальный алгоритм динамического этапного инструментального наблюдения за пациентами после выполнения контурной гелевой пластики тела.

Разработаны критерии оценки перипротезной фиброзной капсулы в неосложненном варианте (представлены типы ее формирования после увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами) и критерии ранней диагностики капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры.

Впервые приведены обобщенные данные результатов инструментального исследования пациенток с осложнениями контурной гелевой пластики тела методом инъекционного введения геля, в том числе на доклинической стадии их развития. Разработаны диагностические критерии и схемы поиска очагов миграции инъекционно введенного безоболочечного геля в зависимости от места коррекции.

Представлены дифференциально-диагностические признаки заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.

Практическая значимость работы Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки-состояния мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после выполнения контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных методов диагностики. Разработаны критерии ранней диагностики осложнений данного вида пластики. Показана необходимость динамического наблюдения за пациентами после данного вида пластики с помощью инструментальных методов по разработанному алгоритму, где скрининговую часть наблюдения выполняет ультразвуковое исследование, уточняющим методом является магнитно-резонансная томография.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимым условием после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами (как оболочечными, так и безоболочечными) является динамический контроль за пациентами современными инструментальными методами диагностики с целью выявления осложнений.

2. Разработанные критерии оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционных гелей) и окружающих их мягких тканей позволяют проводить эффективный динамический инструментальный контроль за пациентами после контурной гелевой пластики тела, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах и диагностировать возникающие осложнения на ранних стадиях их развития.

3. Выявленные варианты формирования перипротезной фиброзной капсулы являются прогностически значимыми для оценки течения послеоперационного периода у пациенток после увеличивающей маммопластики силиконовыми оболочечными эндопротезами, что позволяет своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений.

4. Активное выявление очагов миграции инъекционно введенного геля с помощью ультразвукового исследования по предложенным методикам и схемам является обязательным при динамическом наблюдении за пациентами после инъекционной гелевой пластики мягких тканей.

5. Предложенные протоколы ультразвукового исследования молочной железы, мягких тканей нижних конечностей и лица повышают диагностическую информативность метода, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового этапа в разработанном алгоритме инструментального исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела. Метод магнитно-резонансной томографии следует использовать в качестве уточняющего этапа диагностики осложнений данного вида пластики.

Внедрение в практику

Проведение динамического инструментального наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела, а также диагностика осложнений, возникающих после данного вида пластики по разработанному алгоритму, внедрены в клиническую практику в отделах инструментальной диагностики, восстановительной хирургии и

8

микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, в учебный курс (лекции, семинарские и практические занятия) кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Круглого Стола "Использование инъекционных имплантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", Москва, декабрь 2000; на VII симпозиуме "Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение", Москва, сентябрь 2002; на юбилейной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РАПДО, Москва, апрель 2002; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, февраль 2003; на 4-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, октябрь 2003; на II Международном Форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, март 2004; на 1 Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального округа, Москва, февраль 2005, на Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической хирургии, Ереван, апрель 2006; на съезде Радиология, Москва, июнь 2007; на 5 Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, сентябрь 2007; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 22 января 2009.

Апробация работы состоялась 12 декабря 2008 г. на научной конференции сотрудников отдела инструментальной диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (список работ приведен в автореферате), из них i - методические рекомендации, 1- CD-ROM диск, 8 работ в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 124 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает в себя 349 источников, из них 211 отечественных и 138 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Для решения поставленных задач были исследованы 412 женщин в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 32,8±8,4 года), обследованных и наблюдавшихся в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1996 по 2008 г. В зависимости от поставленных задач сформированы 4 группы наблюдений. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. В I и II группы вошли 292 пациентки после контурной пластики тела различными гелевыми имплантатами. Группы разделены по типу установленных имплантатов. Пластические операции выполнены в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (рук. отдела - акад. РАМН, д.м.н., проф. Н.О. Миланов).

I группу составили 203 женщины (средний возраст 32,1±7,4 года) после пластики с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов с гелевым наполнителем: увеличивающая маммопластика выполнена -183, пластика нижних конечностей - 20 женщинам.

129 женщинам маммопластика выполнена в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (102 женщинам по поводу постлактационной инволюционной гипотрофии, из них у 45

эндопротезирование выполнено одномоментно с мастопексией, и 27 - по поводу врожденной гипоплазии молочной железы).

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по возрасту

' —-—___jio3pacT (пет) до 30 31 - 40 свыше 40 Итого

Группа

1 группа: пластика 94 80 29 203

оболочечными эндопротезами:

- молочная железа 83 75 25 183

- ноги 11 5 4 20

II группа: инъекционная 21 38 30 89

пластика безоболочечными

гелями:

5 8 14 27

- лицо 9 24 10 43

- молочная железа 7 6 6 19

- ноги

III группа: ФКБ 24 19 12 55

IV группа: норма 25 23 17 65

Всего 164 160 88 412

У 68 человек (средний возраст 34,4±8,1 года) выявлены осложнения увеличивающей маммопластики (у 14 из них первичная пластика была выполнена в РНЦХ РАМН, у 54 - в других медицинских учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья): капсулярная контрактура Ш-1У степень по Бейкеру у 24 пациенток, 1-П степень по Бейкеру у 14, острый мастит у 15, разрыв эндопротеза у 14, серома у 11, гематома у 7 человек. Имело место сочетание патологии, а также развитие повторных осложнений, наибольшее число которых выявлено в отдаленном послеоперационном периоде (рис.1).

Эндопротезирование мягких тканей нижних конечностей (20 женщин, средний возраст 32,1±10,5 года) выполнено по поводу врожденной гипотрофии мягких тканей: протезирование ягодичной

области - у 4, голеней - у 16 женщин. Осложнений после данного вида пластики выявлено не было.

70 60 50 40 30 20 10 0

/

/ 52

14

Пластика выполнена:

□ вРНЦХ

□ в других учреждениях

(0,7%)

(3,9%)

(10,8%)

Интраоперационный Ранний Поздний период п/о период п/о период

(до 2 мес.) (после 2 мес.)

Рис.1. Осложнения, выявленные у пациенток I группы после эндопротезирования оболочечными силиконовыми эндопротезами

В анализ не вошли пациенты с осложнениями пластики оболочечными эндопротезами, не требующими выполнения инструментальной диагностики (птоз, асимметрия зон коррекции, гипертрофия послеоперационных рубцов и др.).

II группу составили 89 женщин (средний возраст 36,1±9,3 лет), обследованных, в связи с обращением по поводу развившихся осложнений после пластики с помощью инъекционного введения безоболочечных гелей, выполненной в различных учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья (в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В Петровского РАМН данный вид пластики не выполняется, т.к. метод считается порочным): 43 человека после инъекционной гелевой увеличивающей маммопластики; 19 - после пластики ног, 27 - лица. У 11 человек было сочетание инъекционной пластики лица с пластикой молочной железы и ног. Распределение пациенток по области коррекции мягких тканей

инъекционным введением безоболочечного геля в области лица и ног представлено на рис.2.

ягодичная область

носогубн складки

губы ,40%

бедро 28%

8%

64%

55%

вертикальные морщины лба

5%

голени

А

Б

Рис.2. Распределение пациенток по областям коррекции мягких тканей

Сроки первичного обращения после пластики, в связи с развитием осложнений, варьировали от 2 недель до 12 лет (рис.3). Более ранние осложнения выявлены после пластики лица и молочной железы. После коррекции мягких тканей ног максимальное количество осложнений приходилось на 4 год, после пластики молочных желез на 4-7 годы.

Рис.3. Сроки первичного обращения пациенток, в связи с развитием осложнений инъекционной контурной гелевой пластики тела

Название гелей, примененных для инъекционной пластики, 76,0% обследованных не знали. 14 женщин утверждали, что им введен

ног (А) и лица (Б) инъекционным введением геля

-♦—лицо

—»—молочная железа

ноги

полиакриламидный гель «Интерфал», 7 - «Формакрил». Объем введенного имплантата не могла назвать ни одна пациентка.

Оперативное лечение было выполнено 68 пациенткам по удалению геля из зоны введения и зон миграции. Повторные операции выполнены у 18,5% пациентов после пластики лица, у 55,8% после пластики молочной железы и 63.1% пациентов после пластики ног (рис.4).

кратность

Рис.4. Частота выполнения повторных хирургических вмешательств у пациенток с осложнениями инъекционной контурной гелевой пластики в зависимости от срока послеоперационного периода

Развитие полиакриламидного маммарного синдрома и гелевой болезни ног потребовало удаления больших объемов мягких тканей у 43 пациенток. Для восполнения утраченного объема им выполнено реэндопротезирование силиконовыми эндопротезами: у 33 пациенток реэндопротезирование молочной железы (76,7% наблюдений), из них у 4 (9,3%) - с одномоментной мастопексией; у 10 пациенток реэндопротезирование мягких тканей ног (52,6% наблюдений): 1 пациентке выполнена - коррекция ягодиц, у 9 — голеней, из них у 2 в сочетании с коррекцией бедра.

III группу составили 55 женщин с фиброзно-кистозной болезнью

(средний возраст - 35,1± 10.6 лет). УЗИ молочной железы и регионарных

лимфоузлов выполняли с помощью УЗИ по стандартным методикам

14

(Svensson W.E., 1997; Заболотская H.B. с соавт., 1997; Огнерубов H.A. с соавт., 1998; Трофимова Е.Ю. с соавт., 2001, Сандриков В.А. с соавт., 2002). Результаты исследования данной группы пациентов использованы для разработки дифференциально-диагностических критериев заболеваний молочной железы с осложнениями увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.

IV группу - контрольная группа - составили 65 практически здоровых женщин (средний возраст - 34,2+10,8 года). Помимо изучения молочной железы по стандартным методикам, проводили УЗИ мягких тканей ног и лица, взяв за основу ранее предложенные методики (Solbiati L. et al., 1995; Надточий А.Г., 2000 и Зубарев A.B. с соавт., 2003). Результаты исследования данной группы пациентов использованы для проведения последующего сравнения с ультразвуковой картиной аналогичных тканей после контурной гелевой пластики тела.

План обследования пациенток после контурной пластики гелевыми имплантатами I и II групп включал в себя:

1. Клинический осмотр.

2. Ультразвуковое исследование по разработанному протоколу, включающему в себя:

- УЗИ мягких тканей, подвергающихся коррекции гелевыми имплантатами по ранее предложенным методикам в серошкальном режиме (B-режим) и самих гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), взяв за основу методики, предложенные Н. Madjar (2000) и А.Т. Stavros (2003).

УЗИ зон регионарного лимфооттока и лимфоузлов (околоушных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, парастернальных, паховых, бедренных, подколенных) в серошкальном режиме (В-режим).

Цветовое допплеровское картирование тканей (ЦДК, в обязательном порядке) и спектральный анализ кровотока (по показаниям) в сосудах

мягких тканей, подвергающихся коррекции гелевыми имплантатами, и регионарных лимфатических узлов.

УЗ II выполнены в лаборатории ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. лаб. - проф. Ю.Р. Камалов) на аппаратах Aloka 5500 (Япония), Sonoline Elegra Simenes (Германия), Logiq 700MR GE, (США), ACUSON-128X/P ЮМ, ACUSON Sequoia 512 (США), интраоперационное УЗИ - В-К Medical pro Focus (Дания) датчиками с частотой от 9,0 до 14,0 МГц.

Дополнительно для оптимизации исследования применяли режим второй гармоники, построение трехмерного изображения (3D) и режим панорамного сканирования (Sie Scape). Использовали максимально возможное 5-7-кратное увеличение изображения. При исследовании ягодичной области и в ряде случаев для осмотра крупной молочной железы для получения всей толщины мышечного массива (более 4-5 см), использовали линейные датчики с частотой сканирования 7,5 МГц и конвексные датчики с частотой 3,5 МГц.

3. Магнитно-резонансная томография (по показаниям) выполнена на высокопольном MP-томографе General Electric Signa Horizont (США) 1,5T в межклиническом отделении магнитно-резонансной томографии ММА им. И.М. Сеченова (зав. отделением - к.м.н. Е.С. Белышева) по ранее предложенным методикам (Azavedo Е. et al., 1999, Middleton М.М. et al., 2006; Терновой C.K. с соавт., 2007) без контрастирования. МРТ выполняли с целью оценки состояния имплантатов. В данном исследовании МРТ служила "Золотым стандартом" для оценки возможностей УЗИ в определении неосложненных вариантов течения послеоперационного периода после контурной пластики тела оболочечными и безоболочечными гелевыми имплантатами, а также при выявлении различного рода осложнений данного вида пластики. Использованный режим исследования не позволял судить о наличии или об отсутствии неопластических процессов в собственной молочной железе.

4. Рентгеновская маммография (по показаниям) выполнена на аппарате Mammodiagnost фирмы Philips (Германия) по стандартным методикам (Рожкова Н.И., 1993) в отделе инструментальной диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (рук. отдела - акад. РАМН, проф. В.А. Сандриков).

5. Морфологические методы исследования (цитология, гистология) выполнены в отделении патанатомии (зав. отделением проф.

Г.Ф. Шереметьева

) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одна из задач, поставленных в данном исследовании, часто встречающаяся в клинической практике, это оптимизация методов диагностики и протокола инструментального исследования пациенток после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Стандартное панорамное изображение зоны интереса с четкой дифференцировкой тканей и структур получали при выполнении МРТ, что позволяло достоверно оценить локализацию имплантата, его форму, симметричность, целостность его капсулы и место разрыва, наличие жидкостных и гелевых скоплений с определением их объема.

С помощью УЗИ, выполненного по разработанному протоколу, изучали отдельные срезы исследуемого объекта, применяя режим максимального увеличения, с детализацией мельчайших фрагментов изображения, что недоступно другим инструментальным методам диагностики, в т.ч. и МРТ. Однако метод субъективен, его результат определялся в первую очередь качеством ультразвуковой диагностической аппаратуры, частотой используемого датчика, а также опытом врача, проводящего исследование.

В результате проведенного анализа разработаны параметры оценки гелевых имплантатов как общие для оболочечных и безоболочечных имплантатов, так и конкретные для каждого из видов, на основании чего предложен протокол исследования пациенток после выполнения

17

контурной гелевой пластики, представленный в таблице 2, использованный для изучения пациенток I и II групп.

Таблица 2

Протокол инструментального исследования гелевых имплантатов

—-~Дид имплантата Критерии оценйт~^ Оболочечные (силиконовые эндопротезы) Безоболочечные (инъекционно введенные гели)

Локализация Субпекторальная, субмаммарная Ретромаммарное пространство, под мышечной фасцией ног, над мышечно-фасциальным комплексом лица, вне зон коррекции

Размер Длина, толщина, симметричность Размер и объем гелевых массивов

Форма Овальная, полулунная, сигарообразная, др. Единый массив, фрагменты, ячеистый тип в области лица

Контуры Ровные, четкие (Не)ровные, (не)четкие

Капсула: толщина, структура, форма Капсула эндопротеза, фиброзная капсула Фиброзная капсула

Структура геля Однородная

Миграция геля Нет/есть - с указанием локализации, размеров и объема фрагментов

Окружающие ткани: - структура - сосудистый рисунок Сохранена

Не усилен

Результаты исследования пациентов после пластики оболочечными силиконовыми эндопротезами (I группа)

Проведен сравнительный анализ результатов дооперационного УЗИ молочной железы женщин I группы с врожденной гипоплазией железы и молочной железы женщин аналогичного возраста контрольной IV группы. Установлено достоверное уменьшение толщины железистого треугольника менее 1,0 см при врожденной гипоплазии (р<0,05), соответственно: 0,68±0,15 см и 1,6±0,2 см. Скорости кровотока в обеих группах достоверно не отличались и составили: максимальная скорость ^тах)=0,13±0,02 м/с; минимальная скорость (Утт)=0,03±0,02 м/с;

18

средняя скорость (Ушеап)=0,07±0,02 м/с; резистивный индекс (Ы)=0,73±0,07; пульсативный индекс (Р1)=1,43 ± 0,33.

При неосложненном варианте течения послеоперационного периода форма оболочечных (силиконовых) эндопротезов молочной железы и ягодиц была овальная, полулунная или веретеновидная, голени и бедра -вытянутая, веретеновидная или сигарообразная. Контур эндопротезов был четкий, непрерывный, слабоволнистый. Внутренняя структура содержимого эндопротезов была однородная, без дополнительных включений.

В раннем послеоперационном периоде наличие умеренного количества жидкости вокруг силиконового имплантата закономерно. Толщина его на ногах составляла по данным УЗИ 0,3±0,11 см. В ретромаммарном пространстве жидкость хорошо определялась между волнами капсулы имплантата, толщина ее достигала 0,6±0,18 см, по краям эндопротеза - 0,8±0,45 см. При этом глубина волн составила 0,5±0,12 см. При проведении динамического теста (давление ультразвуковым датчиком или пальпация под датчиком) волны легко расправлялись и меняли конфигурацию.

Через 3-4 недели после операции при проведении динамического УЗИ между мышечной фасцией и капсулой эндопротеза выявлялась дополнительная гиперэхогенная структура линейной формы, первоначально прерывистая - формирующаяся фиброзная капсула вокруг инородного тела. В последующем капсула лоцировалась вокруг эндопротеза в виде тонкой непрерывной гиперэхогенной полоски толщиной 0,3±0,04 мм. Это не затрудняло пальпацию эндопротеза под датчиком, волны его капсулы легко расправлялись и перемещались в другие участки имплантата.

Показано, что фиброзная капсула повторяла контур расположенных вокруг нее анатомических структур (молочная железа, грудные мышцы, фасции, т.е. ложе эндопротеза), формируясь вокруг эндопротеза вместе с окружающей его жидкостью, а не вокруг непосредственно самого

19

эндопротеза, как это представлялось ранее (Рябчикова Е.И. с соавт., 1999; Добрякова О.Б. с соавт., 2004 и др.). В последующем формирование комплекса фиброзная капсула/капсула эндопротеза проходило по трем вариантам.

Вариант 1. Жидкость равномерно окружала слабоволнистый контур эндопротеза, при этом площадь поверхности формирующейся перипротезной фиброзной капсулы превышала площадь поверхности имплантата. В позднем послеоперационном периоде при постепенном уменьшении количества жидкости фиброзная капсула приближалась к капсуле эндопротеза и повторяла его контур. Данный вариант считали благоприятным. Он выявлен у большинства пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода - 76,8% наблюдений.

Вариант 2. Определен в 4,5% наблюдений (при установке эндопротеза большего объема, чем это необходимо, в связи с настойчивой просьбой пациенток). Процесс формирования перипротезной фиброзной капсулы происходил так же, как при первом варианте. Однако волнистость контура эндопротеза была более выражена и сохранялась в отдаленном послеоперационном периоде.

Вариант 3. Неравномерное распределение жидкости и скопление ее между глубокими волнами (преимущественно по периферии эндопротеза) в раннем послеоперационном периоде приводило к формированию фиброзной капсулы изначально по площади меньше площади поверхности имплантата. Фиброзная капсула не повторяла контур эндопротеза. Натягиваясь между глубокими его волнами как «тетива», фиброзная капсула не давала волнам расправляться. При незначительном ее уплотнении и сокращении, происходило увеличение глубины складок капсулы эндопротеза, формировались «углообразные выпячивания», на возникновение которых указывает ряд авторов, как на проявление капсулярной контрактуры (Павлюченко Л.Л., с соавт., 1997; Боровиков A.M., 2007). Данный вариант выявлен в 18,7% наблюдений. У 5 из них в дальнейшем выявлен капсулярный фиброз, с последующим

20

развитием капсулярной контрактуры у 2 пациенток, что позволило этот вариант считать прогностически неблагоприятным по развитию данного осложнения. К мерам профилактики подобного формирования фиброзной капсулы можно отнести выполнение в раннем послеоперационном периоде более тщательной компрессии и для равномерного распределения жидкости вокруг эндопротеза - более продолжительного курса массажа (до момента образования фиброзной капсулы).

Выявлена закономерность изменения контура эндопротеза, свободной жидкости и состояния перипротезной фиброзной капсулы как в неосложненном варианте, так и при развитии ряда осложнений (рис.5,6).

волны

жидкость

фиброзная капсула

сГ

с/

<0^

Рис.5. Динамика изменений глубины волн капсулы эндопротеза, уровня свободной жидкости и толщины перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ в неосложненном варианте после увеличивающей маммопластики с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов

При неосложненном течении количество свободной жидкости и глубина волн капсулы эндопротеза уменьшались постепенно в течение первых 12 месяцев. В последующем жидкость определялась только на большом увеличении в виде тонкой полоски, волнистость капсулы

эндопротеза была слабо выражена. Фиброзная капсула оставалась в пределах нормальных показателей.

Преходящее локальное утолщение фиброзной капсулы определялось в зоне развития серомы. Стойкое локальное утолщение фиброзной капсулы до 0,55±0,07 мм выявлено в зоне развития гематомы и воспалительного процесса, что совпадает с мнением А.Б. Шехтера с соавт. (1995) и Л.Л. Павлюченко с соавт. (1997) об учащении развития капсулярного фиброза после сером, гематом и воспалительных процессов.

мм

10

9 -

3 ♦ волны

7

г

" —«—жидкость

о

4

3 -фиброзная

2 капсула

О

Рис.6. Диапазон распределения средних значений глубины волн капсулы эндопротеза, уровня свободной жидкости и толщины перипротезной фиброзной капсулы при осложнениях увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами

По результатам динамического УЗИ разработаны ранние признаки капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры по состоянию перипротезной фиброзной капсулы и капсулы эндопротеза, соответствующие клинической классификации степени уплотнения молочной железы по Бейкеру.

В случае развития начальных проявлениях капсулярного фиброза (1-П степень по Бейкеру) отмечено изменение перипротезной фиброзной

капсулы в виде неравномерного повышения ее эхогенности и толщины до 0,5±0,04 мм, Динамические тесты указывали на сохранение подвижности волн капсулы эндопротеза, но с быстрым восстановлением их первоначальной формы. Присоединение капсулярной контрактуры характеризовалось изменением (округлением) формы силиконового эндопротеза, появлением глубоких (более 0,6 см), грубых, устойчивых к давлению датчиком или пальпации, волн, увеличением эхогенности и толщины перипротезной фиброзной капсулы до 0,9±0,04 мм (что достоверно отличалось (р<0,05) от ее величины при неосложненном варианте течения послеоперационного периода - рис.7), нарушением дифференцировки между слоями капсулы эндопротеза, перипротезной фиброзной капсулой и окружающими гиперэхогенными мягкими тканями, слиянием их изображений в общий конгломерат. Эта картина соответствовала Ш-1У степени уплотнения молочной железы по Бейкеру. мм 1,2 -] 1,1 -1 -0,9 -0.8 -0.7 0.6 -0.5 -0.4 -0,3 -0,2 -

капсулярная неосложненный

контрактура вариант

Рис.7. Средние значения величины перипротезной фиброзной капсулы при неосложненном варианте течения послеоперационного периода и при развитии капсулярной контрактуры ПМУ степени по Бейкеру

Чувствительность УЗИ в диагностике капсулярной контрактуры составила 96.8%.

Ш ±Э1с). Эеу. □ ±5К1 Егг. ж Меап

В таблице 3 представлено соотношение клинических проявлений и ультразвуковых признаков капсулярной контрактуры по стадиям Бейкера.

Таблица 3

Соотношение ультразвуковых и клинических признаков капсулярной контрактуры по Бейкеру

признаки Степейь-. контрактуры^^. Толщина фиброзной капсулы (мм) Глубина волн эндопротеза (см) Динамический тест

1 степень 0,3±0,04 0,2-0,5 см Волны легко расправляются

II степень 0,5±0,04 >0,5 см Волны восстанавливают конфигурацию

III - IV степень 0,9±0,045 (р<0,05) > 0,6 см Волны не расправляются

Анализ полученных результатов инструментального исследования пациенток I группы после увеличивающей маммопластики с помощью силиконовых эндопротезов в неосложненном варианте и при выявлении осложнений подтвердил мнение, высказанное Г.И. Лукомским с соавт. (1997), о целесообразности разграничения понятий «капсулярный фиброз» и «капсулярная контрактура», а также о возможности развития капсулярного фиброза без наличия капсулярной контрактуры. Выявленные варианты формирования фиброзной капсулы показали один из механизмов возможного развития наиболее частого осложнения данного вида пластики - капсулярной контрактуры.

Так, при втором варианте течения послеоперационного периода даже незначительное уплотнение фиброзной капсулы и ее сокращение, приведет к развитию контрактуры эндопротеза, что подтверждает мнение ряда исследователей, указывающих на высокую вероятность развития капсулярной контрактуры после установки эндопротеза большего размера, чем сформированное ложе эндопротеза (Павлюченко Л.Л. с соавт., 1997; Айвазьян Г.В. с соавт., 1998 и др.).

Показано, что при клинических признаках II степени изменений эндопротеза по Бейкеру, по данным УЗИ могли быть выявлены только признаки локального капсулярного фиброза, также могло быть сочетание капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. У всех пациенток с клиническими проявлениями капсулярной контрактуры III - IV степени по Бейкеру определялись признаки и капсулярного фиброза, и капсулярной контрактуры.

Возможности МРТ не позволили выявить развитие начальных признаков капсулярного фиброза. Диагностика капсулярной контрактуры проводилась по совокупности признаков, включающих изменение формы эндопротеза (его округление), выявление грубых складок имплантата, деформирующих его контур,' изменение фиброзной капсулы и ее утолщение более 1,0 мм.

В результате проведенного исследования подтверждена высокая эффективного выявления жидкостных скоплений мягких тканей (серомы, гематомы, гель) с помощью УЗИ и МРТ, показанная в работах предшествующих лет (Middleton M.S., 1998; Заболотская H.B. с соавт., 2005 и др.). Чувствительность обоих методов достигала 100,0%.

МРТ с высокой чувствительностью (100,0%) и специфичностью (88,2%) позволяла диагностировать надрывы и разрывы оболочечных силиконовых эндопротезов как внутренние без нарушения целостности фиброзной капсулы, так и наружные с нарушением фиброзной капсулы (классификация по Azavedo Е. et al., 1999). Анализируя результаты УЗИ, выявлен дополнительный тип ультразвуковой картины разрыва у пациентов с капсулярной контрактурой, перенесших многократные хирургические вмешательства. Плотная фиброзная капсула или ее фрагменты не пропускали ультразвуковые лучи, затрудняя локацию глубже расположенных тканей, что явилось причиной снижения чувствительности метода до 83,3%, при специфичности 86,7%, сопоставимой с МРТ.

Следует отметить, что во всех наблюдениях предварительный диагноз, сформулированный на основании клинических показателей и данных УЗИ, полностью совпадал с результатами последующих МРТ.

Результаты исследования пациентов после выполнения пластики

инъекционным введением безоболочечных гелей (II группа)

Анализ результатов инструментального исследования пациенток после контурной пластики тела безоболочечными гелевыми имплантатами позволил выделить признаки начальных процессов дегидратации и деградации инъекционно введенного геля с помощью УЗИ, в виде его неравномерного уплотнения и фрагментации, в фазу латентных изменений, без клинических проявлений. Мы согласны с мнением Ю.В. Неугодова с соавт. (1999) и И.В. Крайника с соавт. (2002), что данная ультразвуковая картина геля указывает на возникновение ранних осложнений данного вида пластики, и не позволяет согласиться с выводами A.B. Плеханова (2000), считающего зоны неоднородности внутри инъекционно введенного геля вариантом неосложненного послеоперационного периода.

После увеличивающей маммопластики подобные изменения были зафиксированы уже через 2 недели, мягких тканей лица и ног - через 3-6 месяцев, что указывает на необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов через 1, 6, 12 месяцев после пластики и далее ежегодно.

Процесс миграции геля от места введения выявлен у всех обследованных пациенток после увеличивающей маммопластики (100,0%), а также после пластики ног (100,0%) и у 81,5% пациенток после коррекции лица. Очаги миграции определялись в подкожной клетчатке, мышцах, межмышечных пространствах, лимфатических узлах.

Определены преимущественные пути миграции инъекционно введенного геля и разработаны схемы поиска очагов миграции геля в зависимости от зоны коррекции:

после увеличивающей маммопластики из ретромаммарного пространства миграция осуществлялась в ткань молочной железы (100,0%) и окружающие мягкие ткани грудной клетки (100,0%), преимущественно веерообразно вверх до подмышечной, подключичной и парастерналыюй областей, реже - вниз до подвздошной области (4,8%); - после пластики ног в 100,0% случаях миграция осуществлялась вниз по внутренней поверхности ноги вплоть до стопы (36,8%), реже - по наружной и передней поверхностям (5,3%);

после пластики лица гель мигрировал из области вертикальных морщин лба в область переносицы, из области губ - к основанию губы, в проекцию носогубных складок, из носогубных складок - веерообразно вверх и латерально (81,5%), реже вниз до угла нижней челюсти и на шею (1,1%).

Тщательное планомерное УЗИ, выполненное по разработанным схемам, позволило выявить мелкие очаги миграции геля, начиная от 3-4 мм, еще до появления клинической картины. Панораму поражения, особенно при обширной отдаленной миграции, а также общий объем геля в мягких тканях определяли с помощью МРТ.

Миграция геля в ткань молочной железы вызывала формирование картины, симулирующей наличие у пациенток ФКБ, на что также было указано в ряде предшествующих работ (Плеханов A.B., 2000; Пшениснов К.П. с соавт., 2006). В результате проведенного исследования определены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии ФКБ и миграции геля в ткань молочной железы по совокупности признаков: локализация максимально расширенных протоков (при ФКБ -за соском, при прорыве геля - над местом прорыва), их форма и внутреннее содержимое (ветвистые анэхогенные при ФКБ, трубчатые, причудливые с неоднородным внутренним содержимым - при прорыве геля), наличие в окружающих мягких тканях вне железистого треугольника дополнительных жидкостных включений - очаги миграции геля из ретромаммарного пространства.

27

Отдельно лежащие фрагменты геля, окруженные плотной гиперэхогенной капсулой неравномерной толщины (от 0,3 до 1,5 мм), с неоднородным внутренним содержимым и перегородками, по данным гистологии представляли собой гелеому: очаг хронического асептического лимфоцитарного воспаления, формирующийся вокруг скоплений геля при продолжительном нахождении последнего в ткани.

По данным УЗИ соотношение ан-, гипо- и гиперэхогенных включений в гелеомах было различным, что совпадает с мнением W.E. Svensson (1997) и Н. Madjar (2000): преобладание анэхогенного компонента выявлено в 46,0% наблюдений - кистозный тип, преобладание гиперэхогенных (склеротических) структур - в 3,0%, смешанный тип - в 51,0% наблюдений. В крупных гелеомах, размер которых был более 1,0 см, в 61,0% наблюдений определялись кровеносные сосуды, в том числе радиально направленные к центру образования (по данным гистологии врастание соединительной ткани и кровеносных сосудов происходит с периферии гелеомы), скорость кровотока в них достоверно не отличалась от аналогичных показателей артерий окружающих мягких тканей. Так в гелеомах молочной железы показатели скорости кровотока составили: Vmax=0,ll±0,04 м/с; Vmin=0,04±0,02 м/с; RI=0,64±0,06; Р1=2,08±0,52 и были сопоставимы с показателями кровотока в собственных артериях молочной железы у женщин контрольной группы.

Выявление гелеом в области мягких тканей лица и ног не вызывало больших затруднений. Наибольшие сложности для диагностики представляли гелеомы, сформированные в проекции молочной железы, симулирующие наличие таких образований, как кисты, абсцессы, фиброаденомы и рак. Наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки новообразований молочной железы и осложнений гелевой пластики (гелеом) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии новообразований молочной железы и гелеом

Вид_образования Критерии оценки""""-—-—___ Доброкачественные образования Злокачественные образования Гелеомы

Локализация Железистый треугольник Железистый треугольник Все слои мягких тканей передней грудной стенки и молочной железы

Дополнительные образования вне молочной железы Не характерно Не характерно Характерно (100%)

Форма образования Правильная Неправильная Неправильная

Контур образования Ровный Неровный Неровный

Границы образования Четкие Нечеткие (Не) четкие

Структура образования Однородная Неоднородная Неоднородная

Сосудистый рисунок окружающих тканей Не усилен * Усилен (95.1%) Не усилен *

Пограничные артерии Определяются (94,5%) Определяются (98,4%) Не определяются

Радиальный ход сосудов Не отмечено Отмечено Отмечено

Изменения спектра кровотока: -отсутствие позднего диастолического потока -наличие ретроградного потока Не отмечено Отмечено: (23,8%) (21,4%) Не отмечено

* Локальное усиление сосудистого рисунка мягких тканей выявлено только при развитии острого воспалительного процесса.

В результате проведенного исследования по совокупности ультразвуковых признаков (В-режим, ЦДК, спектральный анализ кровотока) чувствительность УЗИ в выявлении гелеом молочной железы составила 98,0%, специфичность - 88,7%, точность диагностики - 92,1%. При подозрении на злокачественный процесс пациентам выполняли рентгеновскую маммографию по стандартному протоколу с морфологической оценкой процесса.

Для скрининговой оценки мягких тканей на предмет наличия острого воспалительного процесса применяли УЗИ. Многократные оперативные вмешательства изменяли типичную ультразвуковую картину тканей: структура была перестроенная, грубая, с множественными гиперэхогенными включениями (зоны фиброза) и не имела специфических признаков воспаления по данным В-режима. Применение ультразвуковой допплерографии позволило выявить в этих зонах дополнительные признаки - локальное усиление сосудистого рисунка и повышение скорости кровотока по сравнению с симметричными участками тела или неизмененными тканями в 1,5-2,0 раза в 100,0% наблюдений, что привело к повышению эффективности диагностики острого воспалительного процесса на 48,0%, а у пациентов II группы после инъекционной гелевой пластики - на 65,6 % (рис.8).

В зонах регионарного лимфооттока соответствующих анатомических областей (подмышечные, паховые, подчелюстные и околоушные) в 69,7% наблюдений выявлялись увеличенные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что указывало на их реактивную гиперплазию. Васкуляризация их была повышена в 38,2% наблюдений.

Наиболее тяжелыми были гнойно-деструктивные осложнения (абсцессы - 19,1%, флегмоны - 10,1% наблюдений), развившиеся в области мягких тканей ног и молочной железы (рис.9), у пациенток после инъекционной пластики безоболочечными гелями, с вовлечением в процесс всех слоев мягких тканей анатомической зоны поражения: на ногах - мышцы, подкожная клетчатка и кожа, в молочной железе -

железистый треугольник, подкожная клетчатка, кожа и прилежащие

грудные мышцы. %

молочная ноги лицо

железа

Рис.8. Частота выявления острого воспалительного процесса у пациенток после инъекционной контурной гелевой пластики тела по данным УЗИ с применением режима ЦДК

Это приводило к необходимости удаления больших фрагментов мягких тканей с последующим возмещением утерянного объема путем реэндопротезирования с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов.

Удалить одномоментно полностью мелкие островки геля технически не представлялось возможным. Повторные удаления фрагментов геля необходимы, т.к. они являются источниками хронической инфекции, создают условия для рецидива и прогрессирования осложнений. Однако это становится возможным только после их слияния в более крупные "озера", доступные для манипуляций хирурга. Процесс укрупнения мелких гелевых фрагментов фиксировали только при проведении динамического УЗИ. При этом у всех пациенток через 3-12 месяцев определялось увеличение объема оставшихся фрагментов геля (за счет выдавливания их оболочечным эндопротезом и дополнительного притока геля от периферийных фрагментов) и формирование гелеом. Повторные

□ по ЦДК

□ первичные

воспалительные процессы вокруг оставшихся фрагментов геля выявлены у 32 пациенток (74,4%).

фрагментация миграция острое гнойно-дистрофические геля геля воспаление процессы

Рис.9. Выявленные осложнения у пациенток после контурной пластики тела инъекционным введением безоболочечного геля

Непосредственно перед очередной операцией проводили активный поиск геля по предполагаемым путям миграции, применяя разработанные схемы, с проведением предоперационной разметки фрагментов геля.

Дополнительно проводилась оценка оболочечного силиконового эндопротеза по разработанному протоколу. В случаях прилежания гелеом к стенке эндопротеза отмечена деформация контура последнего, большая волнистость его капсулы, локальное утолщение перипротезной фиброзной капсулы в зонах прилежания к гелевым скоплениям. Оценка перипротезной фиброзной капсулы была затруднена из-за выраженной неоднородности окружающих мягких тканей из-за развития фиброза. Капсулярная контрактура развилась у 2 пациенток, в двух наблюдениях выявлен разрыв силиконовых эндопротезов голеней. У 1 пациентки обнаружен рак молочной железы. Патология, выявленная в результате

динамического наблюдения за пациентами после повторных оперативных вмешательств, представлена на рис. 10.

1

Рис.10. Патология, выявленная у пациенток II группы, перенесших многократные повторные хирургические вмешательства

В результате применения разработанной методики и оптимизации ультразвукового изображения удалось повысить показатели диагностической информативности УЗИ в выявлении осложнений контурной пластики тела с помощью оболочечных и безоболочечных гелевых имплантатов: чувствительность - до 95,9%, специфичность до 82,6%, точность диагностики - до 90,8%. Высокая чувствительность метода позволила применять его как основной инструментальный метод на этапе скринингового обследования и динамического контроля за пациентами после данного вида пластики. МРТ использовали в качестве уточняющего метода при неясных и сомнительных результатах УЗИ.

На основании полученных данных разработан этапный алгоритм инструментального исследования пациенток после контурной гелевой пластики тела оболочечными и безоболочечными гелевыми имплантатами (рис.11).

I этап - скрининг. УЗИ по разработанному протоколу с оценкой имплантата и мягких тканей в зоне коррекции (с обязательным применением режима цветового картирования). При отсутствии патологии на этом инструментальное исследование завершали. При выявлении отклонений формулировали предварительную концепцию заключения на

основании клинического осмотра, дополненного данными УЗИ, и определяли конкретные задачи для МРТ.

II зтап - уточняющий (по показаниям). Выполнение МРТ: при подозрении на разрыв силиконовых эндопротезов, для получения панорамной картины поражения мягких тканей, для определения общего объема геля в мягких тканях.

III этап - детализация, разметка. При выявлении осложнений, подлежащих хирургической коррекции, УЗИ выполняли повторно непосредственно перед операцией для определения динамики изменений, для более детальной оценки интересуемых участков и для предоперационной разметки объектов, подлежащих удалению. При необходимости выполняли лечебные и диагностические пункции под ультразвуковым контролем.

IV этап - динамическое наблюдение. УЗИ по разработанным протоколам с оценкой состояния мягких тканей в зоне коррекции и имплантата. При отсутствии отрицательной динамики на УЗИ, МРТ не выполняли.

Первый осмотр после установки оболочечных силиконовых эндопротезов молочной железы важно проводить в раннем послеоперационном периоде, далее - 1 раз в 2 года. После пластики безоболочечными имплантатами и удаления геля из мягких тканей первый осмотр необходимо проводить через месяц после операции, через полгода, далее - не реже 1 раза в год. При отсутствии отрицательной динамики на УЗИ МРТ не выполняли, что позволило уменьшить частоту проведения МРТ в 2,6 раза.

Первичное эндопротезирование

•Скрининговое УЗИ •Динамическое наблюдение

• Ранний п/о период:

(до 20 дня)

• Поздний п/о период:

через 6,12 месяцев, далее...

Пластика силиконовыми экдопротезами: 1 раз в 2 года

Пластика инъекционным введением геля: 1 раз в гол

Лечение осложнений, реэндопротезирование

МРТ

(по показаниям) *

Уточнение изменений, выявленных при УЗИ

УЗИ

Пункция под

УЗ-контролем *

Предоперационная разметка

Выявление осложнений

Рис.11. Алгоритм инструментального исследования пациентов после выполнения контурной гелевой пластики тела

выводы

1. Необходимость проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с применением инструментальных методов исследования продиктована возрастающей частотой и тяжестью развивающихся осложнений в послеоперационном периоде.

2. Разработанная система оценок, протокол исследования мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после контурной гелевой пластики тела позволяют повысить чувствительность ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики до 96,0%.

3. Наиболее частыми осложнениями увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами, требующими проведения лечебных мероприятий, являются капсулярная контрактура (13,1%), воспалительные изменения (8,2%) и разрывы имплантата (6,5%).

4. Оценка состояния перипротезной фиброзной капсулы необходима для раннего выявления капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. При неосложненном варианте увеличивающей маммопластики толщина фиброзной капсулы составляет 0,3±0,04 мм, при капсулярном фиброзе достигает 0,5±0,04 мм (р<0,05), капсулярной контрактуре - 0,9±0,045 мм (р<0,05). Локальный капсулярный фиброз развивается в зоне формирования серомы, гематомы и воспалительных изменений мягких тканей, окружающих эндопротез. Ранняя диагностика патологического капсулообразования позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на изменение размеров перипротезной полости.

5. Чувствительность магнитно-резонансной томографии в диагностике разрывов оболочечных силиконовых эндопротезов после увеличивающей маммопластики составляет 100,0%, чувствительность ультразвукового исследования снижается у пациенток с капсулярной контрактурой после

повторных хирургических вмешательств и составляет 88,3%, специфичность методов сопоставима - 88,2% и 86,7%, соответственно.

6. Преимуществом ультразвукового исследования перед магнитно-резонансной томографией является возможность детализации обнаруженных изменений, что позволяет выявить начальные проявления осложнений контурной пластики тела инъекционно введенными безоболочечными гелями в виде уплотнения, фрагментации и миграции геля еще на стадии латентных изменений независимо от места коррекции.

7. Дифференциальная диагностика заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей маммопластики проводится по совокупности ультразвуковых признаков в режиме серой шкалы, состоянию сосудистого рисунка и спектров кровотока в режиме ультразвуковой допплерографии. Точность диагностики гелеом молочной железы составляет 92,1% при чувствительности достигающей 98,0%.

8. Состояние мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после контурной пластики тела следует оценивать с помощью инструментальной диагностики по разработанному алгоритму: первоначальным скрининговым этапом является ультразвуковое исследование и при осложненных вариантах течения уточняющим методом служит магнитно-резонансная томография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первый осмотр после установки оболочечных силиконовых эндопротезов молочной железы необходимо проводить в течение первых двух недель, далее регулярно - 1 раз в 2 года. После удаления инъекционно введенного безоболочечного геля первый осмотр важно проводить через месяц после операции, через полгода, далее - 1 раз в год для выявления оставшихся фрагментов геля. По показаниям скрининговое ультразвуковое исследование может проводиться так часто, как требует этого клиническая необходимость.

2. Для повышения эффективности ультразвукового исследования необходимо использовать высокочастотные датчики и современные технологии, улучшающие качество получаемого изображения.

3. После контурной инъекционной гелевой пластики тела всем пациентам необходимо проводить активный поиск очагов миграции геля по предложенным схемам, в зависимости от места коррекции.

4. Исследование мягких тканей необходимо выполнять с обязательным применением ультразвуковой допплерографии, что позволяет повысить диагностику острых воспалительных процессов на 48,0%, а после инъекционной гелевой пластики - на 65,6%.

5. Для предотвращения развития капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества жидкости вокруг силиконового эндопротеза в раннем послеоперационном периоде (тщательная компрессия, противовоспалительная терапия, пункция серомы и гематомы, более продолжительный курс массажа для предотвращения развития патологического формирования фиброзной капсулы) под контролем ультразвукового исследования.

6. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозной болезни и миграции геля в ткань молочной железы проводится по определению локализации максимально расширенных протоков (при фиброзно-кистозной болезни - за соском, при прорыве геля - над местом прорыва), их форме и внутреннему содержимому (ветвистые анэхогенные при фиброзно-кистозной болезни, трубчатые, причудливые с неоднородным внутренним содержимым - при прорыве геля).

7. При необходимости проведения дифференциальной диагностики новообразований молочной железы с очагами миграции безоболочечного геля и гелеомами рекомендуется использовать разработанные серошкальные и допплерографические ультразвуковые критерии по характеристике локализации образований, их эхоструктуре,

васкуляризации и спектральному анализу кровотока. При подозрении на злокачественное новообразование в собственной молочной железе следует выполнять стандартную рентгеновскую маммографию с последующей морфологической оценкой процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Контурная пластика полиакриламидными гелями. Мифы и реальность./соавт. Миланов И.О., Донченко Е.В.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2000, N4, с.63-69.

2. Локальное усиление сосудистого рисунка тканей -допплерографический признак неблагополучия в молочной железе. В сборнике «Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики», /соавт. Ратникова Н.П., Михайлова О.Ю. Шереметьева Г.Ф., Хижняк Л.Н.//М., АирАрт, 2000, с. 305-310.

3. Алгоритмы комплексного ультразвукового исследования молочной железы. Материалы VIII всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого комплексного лечения больных». М., 2001, с. 168.

4. Допплерографические критерии дифференциальной диагностики опухолей молочной железы. В сборнике «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». "Ангиодоп-2001". Сочи, 2001, с. 250-251.

5. Методика ультразвукового исследования молочной (грудной) железы, /соавт. Трофимова Е.Ю., Смольянинова Н.Г.//Визуализация в клинике, 2001, N19, с.61-65.

6. Ultrasound in evaluation of plastic contour correction after Polyacrylamide gel (PAAG) injection. 14th Congress of European Federation of Socienties for Ultrasound in Medicine and Biolody,

Warsaw, July. / Kamalov Ju., Donchenko E.// Ultrasonografia, N8, 2002, p. 75.

7. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Методические рекомендации, /соавт. Сандриков В.А.// М., 2002,44 с.

8. Допплерографические критерии рака молочной железы. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА и здравоохранения Тульской области. М., Тула, 2002, с. 321-322.

9. Ультразвуковое исследование в диагностике осложнений контурной пластики полиакриламидными гелями /соавт. Донченко Е.В., Флеров К.Е.//Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002, N1, с. 23-26.

10.Комплексная ультразвуковая диагностика и дифференциальной диагностика новообразований молочной железы. В сборнике "Из будущего в настоящее". Невский радиологический Форум. С.-П.,

2003, с. 165-166.

11.Ультразвуковая диагностика злокачественных новообразований молочной железы. Врач, 2004, N11, с. 61-63.

12.Комплексное ультразвуковое исследование молочной железы, /соавт. Сандриков В.А.// M., CD-ROM, Iskra Médical Corporation,

2004.

13.Хирургическое лечение осложнений после контурной пластики полиакриламидным гелем различных анатомических областей. В сборнике научных трудов Первой международной конференции "Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. /соавт. Миланов Н.О., Сидоренко Д.А., Донченко Е.В.// М., 2004, с. 65-66.

14.Возможности комплексной ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей молочной железы, /соавт. Ратникова

Н.П., Михайлова О.Ю., Шереметьева Г.Ф.//Анналы РНЦХ РАМН,

2005, вып. 14., с. 84-86.

15.Комплексное ультразвуковое исследование в оценке состояния гелевых имплантатов мягких тканей. Здравоохранение и медицинская техника, 2005, N10, с. 40-41.

16.Ультразвуковые критерии рака молочной железы малых размеров. Ультразвуковая и функциональная диагностика, N2,2005, с. 161.

17.Тактика обследования и лечения пациентов после контурной пластики молочных желез с использованием полиакриламидного геля, /соавт. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Сидоренков Д.А., Старцева О.И., Липский К.Б., Чаушева С.И., Джуссоева М.В.//Мед. Вестник Эребуни, №1 (25), Ереван, 2006, с. 108.

18.Комплексное ультразвуковое исследование осложнений гелевой пластики мягких тканей. Здравоохранение и медицинская техника,

2006, N5, с. 28-29.

19.К вопросу об ультразвуковой диагностике капсулярного фиброза у пациенток с силиконовыми эндопротезами молочной железы. Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике». М., 2006, с. 119.

20.Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика гелеом мягких тканей с новообразованиями молочной железы. Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике». М., 2006, с. 118.

21.Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозной болезни и новообразований молочной железы с осложнениями увеличивающей гелевой маммопластики. Материалы 5 Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2007, с. 187.

22.Ультразвуковое исследование гелевых имплантатов молочной железы. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2007, N4, с. 28-40.

23.Ультразвуковая диагностика осложнений инъекционной гелевой пластики молочной железы, мягких тканей лица и ног. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, 2008, Т.З, N2, с. 38-41.

24.Ультразвуковая диагностика капсулярной контрактуры и капсулярного фиброза. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2008, N4, с. 31-37.

25.Алгоритм инструментального исследования пациенток после гелевой пластики мягких тканей и молочной железы. Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики». М., 2008, с. 71-72.

26. Изменения кровотока как критерий диагностики рака молочной железы. Ангиология и сосудистая хирургия, 2009, Т.15, N1, с. 3338.

Список сокращений

В-режим - ультразвуковое исследование в режиме "серой шкалы'

МРТ - магнитно-резонансная томография

п/о период - послеоперационный период

УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКБ - фиброзно-кистозная болезнь

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Vmax - максимальная скорость кровотока

Vmin - минимальная скорость кровотока

PI - пульсативный индекс

RI - резистивный индекс

Заказ № 22/03/09 Подписано в печать 05.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30

>0"// www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru

' ~..... -

Актуальность проблемы. Миллионы людей, преимущественно женщин, обращаются за помощью к пластической хирургии по ряду причин: для устранения природных косметических недостатков или улучшения фигуры (исправление контура голеней, бедра, увеличение объема молочной железы, др.), для восстановления дефекта объема тела после оперативных вмешательств (мастэктомия), травм (например, восстановление контура ягодиц), для устранения инволютивных изменений кожи лица с помощью гелевых имплантатов (Адамян А.А. с соавт., 2001; Фонд Г. с соавт., 2002).

Для выполнения контурной пластики тела используют различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: обол очечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными, способом введения и др. (Чайковская Е.А., 2004; Адамян А.А. с соавт., 2005).

Несмотря на современные технологии, улучшающие свойства создаваемых гелевых имплантатов, результаты пластики не всегда удовлетворительные (Неробеев А.И., 2000; Адамян А.А с соавт., 2001, Кузанов Е.И. с соавт., 2008 и др.). Нарастание проблем происходит в отдаленном послеоперационном периоде с развитием ряда осложнений от эстетических до тяжелейших гнойно-дистрофических, требующих проведения многократных повторных хирургических вмешательств (Миланов Н.О., 2000; Боровиков A.M., 2007).

Необходим поиск путей предупреждения возможных осложнений, а также их раннего, в том числе объективного выявления с помощью инструментальных методов диагностики (Адамян А.А. с соавт., 2001). Существующая ныне практика исследования пациентов после контурной гелевой пластики нацелена на выявление грубых, далеко зашедших изменений в тканях и самих имплантатах (Madjar Н., 2000; Magistrelli A. et al., 2005; Труфанов Г.Е., 2006; Абдураимов А.Б. с соавт., 2008 и др.).

Наиболее информативным современным инструментальным методом изучения молочной железы и мягких тканей после пластических операций является магнитно-резонансная томография — МРТ (Марьяшева Ю. с соавт., 2005; Келехсаева М.В., 2008). Диагностическая информативность метода в выявлении осложнений увеличивающей маммопластики достаточно высока: чувствительность достигает 97,0%, специфичность составляет 88,5-99,4% (Huch R.A., 1998; Kubik-Huck R.A., 2000; Montemezzi S., 2005). Однако, в современных условиях количество аппаратов в учреждениях практического здравоохранения пока невелико, метод сложен в техническом исполнении, имеет ряд серьезных противопоказаний. В силу этих причин МРТ не используют широко для скрининговых и динамических исследований (Arya S. et al., 2000; Боровиков A.M., 2007).

Золотым стандартом" для диагностики заболеваний молочной железы считается рентгеновская маммография (Anderson I., 1997; Бурдина JI.M: с соавт., 2005). Однако после выполнения увеличивающей маммопластики с помощью силиконовых эндопротезов применение метода ограничено (Gorczyca D.P. et al., 1994; Fischer U., 2001, Терновой C.K., 2008): чувствительность метода в диагностике рака молочной железы на фоне эндопротезов снижается до 32,0-54,0% (Carlson G.W. et al., 1993; Fornage B.D. et al., 1994). Тем не менее, показано, что рентгеновская маммография лучше других инструментальных методов диагностики позволяет выявлять микрокальцинаты в ткани молочной железы - наиболее ранний признак непальпируемого рака (Leibman A.J. et al., 1990; Azavedo E. et al., 1999). Ряд авторов считают, что повысить точность диагностики возможно при сочетании рентгеновского и ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы (Rosenbaum J.L. et al., 1981; Зондерланд Г.М., 1995; Gordon P., 1997).

Неионизирующий, мобильный, простой в техническом исполнении метод ультразвуковой диагностики, активно применяемый для скрининговых исследований в других разделах медицины, в практике пластических хирургов пока не нашел широкого применения (Митьков В.В., 2003;

Гаврилин А.В. с соавт, 2007; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2008). Наиболее вероятно, это связано с низкими показателями диагностической информативности УЗИ середины 1990-х в выявлении осложнений гелевой пластики: чувствительность составляла 59,0-85,0%, специфичность 55,0-79,0% (Gordon Р., 1997; Friedrich М., 1998; Shumakova Т.А. et al., 2001).

Появление современных ультразвуковых приборов, использующих новые технологии, открывает большие возможности для изучения состояния поверхностно расположенных мягких тканей человека, в том числе после выполнения пластических операций (Надточий А.Г., 2000; Зубарев А.В. с соавт., 2003; Заболотская Н.В. с соавт., 2005).

Тем не менее, в современной литературе количество работ, посвященных проблеме исследования пациентов после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами с помощью УЗИ, немногочисленно (Holm Н.Н., 1996; Терентьев И.Г. с соавт., 1997; Сандриков В.А. с соавт., 2004 и др.). Большинство из них связано с изучением силиконовых эндопротезов молочной железы. Основным моментом, объясняющим это положение, является тот факт, что увеличивающая маммопластика является наиболее популярной в пластической хирургии (Спесивцев Ю.А., 1990; Плаксин С.А. с соавт., 2004; Krieger L. et al., 2004).

В задачи разрозненных исследований входили в основном вопросы, касающиеся оценки изменения формы эндопротеза и целостности его капсулы, возникающие при развитии капсулярной контрактуры и разрывах (Solbiati L. et al., 1995; Stavros A.T., 2003; Hahn M. et al., 2005; Галич С.П. с соавт., 2005; Синюкова Г.Т. с соавт., 2007 и др.), не затрагивающие поиск ранних проявлений данных осложнений.

Отдельные исследования посвящены проблеме изучения мягких тканей после инъекционной контурной пластики (Gannot М.А. et al., 1992; Kamalov Ju. et al., 2002; Qun Qiao et al., 2005; Крайник И.В. с соавт., 2002). Авторы едины во мнении, что миграция геля в ткань собственной молочной железы значительно затрудняет интерпретацию полученных данных (Cole-Beuglet С., 1983; Leibman A.J. et al., 1994) и симулирует наличие ряда заболеваний, таких как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) и новообразования железы (Брагилев В.А., 1998; Плеханов А.В., 2000; Виссарионов В.А., 2000; Пшениснов К.П. с соавт., 2006). Отсутствие разработанных дифференциально-диагностических критериев данных состояний значительно затрудняет диагностический процесс. Кроме того, авторы отмечают необычность и непредсказуемость течения патологических процессов и изменений в тканях вокруг гелевых фрагментов (Миланов И.О. с соавт., 2004, 2006), что определяет необходимость проведения за ними тщательного динамического инструментального наблюдения (Пшениснов К.П. с соавт., 2006).

Однако до настоящего времени не разработаны схемы, алгоритм оптимального инструментального контроля за пациентами после контурной гелевой пластики. Необходима разработка системы оценок гелевых имплантатов и мягких тканей в зонах коррекции на основе систематизации имеющихся разрозненных знаний.

Все вышеперечисленное определяет актуальность и перспективность дальнейших научных разработок с целью повышения эффективности исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела и своевременного выявления осложнений с помощью инструментальных методов диагностики.

Цель исследования. Разработать систему динамического контроля и создать алгоритм диагностики ранних форм осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами, основанный на результатах современных инструментальных методов исследования.

Основные задачи:

1. Доказать необходимость и возможность проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных диагностических методов исследования.

2. Разработать показатели динамической оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), окружающих их мягких тканей и критерии ранней диагностики осложнений контурной гелевой пластики тела.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики с помощью инъекционного введения безоболочечного геля.

4. В целях повышения диагностической эффективности метода ультразвуковой диагностики разработать методические аспекты и оптимизировать протокол ультразвукового исследования молочной железы и мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике, и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных).

5. Оценить возможности ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики методом сравнения полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.

6. Разработать алгоритм этапного инструментального динамического контроля за пациентами после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (оболочечными и безоболочечными) с помощью инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование/ магнитно-резонансная томография).

Научная новизна работы

Впервые систематизированы вопросы инструментальной диагностики осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Создана система инструментальной оценки состояния мягких тканей после выполнения гелевой пластики.

Предложены протоколы исследований гелевых имплантатов мягких тканей (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционно вводимых гелей) в зависимости от области коррекции и их технических характеристик.

На основании изучения и обобщения результатов ультразвукового исследования и данных магнитно-резонансной томографии разработан оптимальный алгоритм динамического этапного инструментального наблюдения за пациентами после выполнения контурной гелевой пластики тела.

Разработаны критерии оценки перипротезной фиброзной капсулы в неосложненном варианте (представлены типы ее формирования после увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами) и критерии ранней диагностики капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры.

Впервые приведены обобщенные данные результатов инструментального исследования пациенток с осложнениями контурной гелевой пластики тела методом инъекционного введения геля, в том числе на доклинической стадии их развития. Разработаны диагностические критерии и схемы поиска очагов миграции инъекционно введенного безоболочечного геля в зависимости от места коррекции.

Представлены дифференциально-диагностические признаки заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки состояния мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после выполнения контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных методов диагностики. Разработаны критерии ранней диагностики осложнений данного вида пластики. Показана необходимость динамического наблюдения за пациентами после данного вида пластики с помощью инструментальных методов по разработанному алгоритму, где скрининговую часть наблюдения выполняет ультразвуковое исследование, уточняющим методом является магнитно-резонансная томография.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Необходимым условием после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами (как оболочечными, так и безоболочечными) является динамический контроль за пациентами современными инструментальными методами диагностики с целью выявления осложнений.

2. Разработанные критерии оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционных гелей) и окружающих их мягких тканей позволяют проводить эффективный динамический инструментальный контроль за пациентами после контурной гелевой пластики тела, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах и диагностировать возникающие осложнения на ранних стадиях их развития.

3. Выявленные варианты формирования перипротезной фиброзной капсулы являются прогностически значимыми для оценки течения послеоперационного периода у пациенток после увеличивающей маммопластики силиконовыми оболочечными эндопротезами, что позволяет своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений.

4. Активное выявление очагов миграции инъекционно введенного геля с помощью ультразвукового исследования по предложенным методикам и схемам является обязательным при динамическом наблюдении за пациентами после инъекционной гелевой пластики мягких тканей.

5. Предложенные протоколы ультразвукового исследования молочной железы, мягких тканей нижних конечностей и лица повышают диагностическую информативность метода, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового этапа в разработанном алгоритме инструментального исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела. Метод магнитно-резонансной томографии следует использовать в качестве уточняющего этапа диагностики осложнений данного вида пластики.

Внедрение в практику

Проведение динамического инструментального наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела, а также диагностика осложнений, возникающих после данного вида пластики по разработанному алгоритму, внедрены в клиническую практику в отделах инструментальной диагностики, восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, в учебный курс (лекции, семинарские и практические занятия) кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Круглого Стола "Использование инъекционных имплантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", Москва, декабрь 2000; на VII симпозиуме "Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение", Москва, сентябрь 2002; на юбилейной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РАПДО, Москва, апрель 2002; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, февраль 2003; на 4-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, октябрь 2003; на II Международном Форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, март 2004; на 1 Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального округа, Москва, февраль 2005, на Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической хирургии, Ереван, апрель 2006; на съезде Радиология, Москва, июнь 2007; на 5 Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, сентябрь 2007; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 22 января 2009.

Апробация работы состоялась 12 декабря 2008 г. на научной конференции сотрудников отдела инструментальной диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (список работ приведен в автореферате), из них 1 - методические рекомендации, 1- CD-ROM диск, 8 работ в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 124 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает в себя 349 источников, из них 211 отечественных и 138 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость проведения динамического наблюдения за пациентами после K0HTypH0ftf гелевой пластики тела с применением инструментальных методов исследования продиктована возрастающей частотой и тяжестью развивающихся осложнений в послеоперационном периоде.

2. Разработанная система оценок, протокол исследования мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после контурной гелевой пластики- тела позволяют повысить чувствительность ультразвукового исследования в> выявлении осложнений, гелевой пластики до 96,0%.

3. Наиболее частыми осложнениями увеличивающей маммопластики! оболочечными силиконовыми эндопротезами, требующими^ проведения1 лечебных мероприятий, являются капсулярная контрактура (13,1%), воспалительные изменения (8,2%) и разрывы имплантата (6,5%).

4. Оценка состояния перипротезной фиброзной капсулы необходима для раннего выявления капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. При неосложненном варианте увеличивающей маммопластики толщина фиброзной капсулы составляет 0.3±0.04 мм, при капсулярном фиброзе достигает 0.5±0.04 мм (р<0.05), капсулярной контрактуре - 0.9±0.045 мм (р<0.05). Локальный капсулярный фиброз развивается в зоне формирования серомы, гематомы и воспалительных изменений мягких тканей, окружающих эндопротез. Ранняя диагностика патологического капсулообразования позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на изменение размеров перипротезной полости.

5. Чувствительность магнитно-резонансной томографии в диагностике разрывов оболочечных силиконовых эндопротезов после увеличивающей маммопластики составляет 100,0%, чувствительность ультразвукового исследования снижается у пациенток с капсулярной контрактурой после повторных хирургических вмешательств и составляет 88,3%, специфичность методов сопоставима - 88,2% и 86,7%, соответственно.

6. Преимуществом ультразвукового исследования перед магнитно-резонансной томографией является возможность детализации обнаруженных изменений, что позволяет выявить начальные проявления осложнений контурной пластики тела инъекционно введенными безоболочечными гелями в виде уплотнения, фрагментации и миграции tгеля еще на стадии латентных изменений-независимо от места коррекции.

7. Дифференциальная диагностика заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей маммопластики проводится по совокупности ультразвуковых признаков, в режиме серой шкалы, состоянию сосудистого рисунка И' спектров' кровотока в- режиме ультразвуковой допплерографии. Точность диагностики гелеом молочной железы составляет 92,1% при чувствительности достигающей 98,0%.

8. Состояние мягких тканей и гелевых имплантатов, (оболочечных и безоболочечных) после контурной пластики тела следует оценивать с помощью инструментальной диагностики по разработанному алгоритму: первоначальным скрининговым этапом является ультразвуковое исследование и при осложненных вариантах течения уточняющим методом служит магнитно-резонансная томография.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первый осмотр после установки оболочечных силиконовых эндопротезов молочной железы важно проводить в течение первых двух недель, далее — желательно 1 раз в 2 года. После удаления инъекционно введенного безоболочечного геля первый осмотр желательно проводить через месяц после операции, через полгода, далее - не реже 1 раза в год для выявления оставшихся фрагментов геля. По показаниям скрининговое ультразвуковое -'; !:"' ' . ' ' . ■' • . ' 239 ' . ■ ' " . ■ ." " исследование может проводиться так, часто, как требует этого клиническая1 необходимость. . ■

2. Для повышения эффективности ультразвукового исследования необходимо использовать высокочастотные датчики и современные технологии, улучшающие качество получаемого изображения. .

3. После контурной инъекционной гелевой пластики тела всем, пациентам необходимо проводить активный поиск очагов миграции геля по предложенным схемам, в зависимости от места коррекции.

4'i Исследование мягких тканей- необходимо выполнять с обязательным применением; ультразвуковой! допплеррграфии, что позволяет повысить диагностику острых воспалительных процессов на 48,0%, а после: инъекционной гелевой пластики - на 65,6%.

5. Для предотвращения развития- капсулярного фиброза, и капсулярной контрактуры необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных; на уменьшение количества! жидкости, вокруг силиконового эндопротеза в раннем послеоперационном "периоде (тщательная компрессия, , противовоспалительная: терапия, пункция серомы и гематомы, более продолжительный, курс массажа для предотвращения развития патологического формирования фиброзной капсулы) под контролем ультразвукового исследования.

6. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозной болезни и миграции геля в ткань молочной железы проводится по определению локализации максимально расширенных протоков (при фиброзно-кистозной болезни. — за соском, при прорыве геля - над местом прорыва); их форме и внутреннему содержимому (ветвистые анэхогенные при фиброзно-кистозной болезни, трубчатые, причудливые с неоднородным внутренним содержимым - при прорыве геля).

7. При необходимости проведения дифференциальной диагностики новообразований молочной железы с очагами миграции безоболочечного геля и гелеомами рекомендуется использовать разработанные серошкальные и допплерографические ультразвуковые критерии* по характеристике локализации образований, их эхоструктуре, васкуляризации и спектральному анализу кровотока. При подозрении на злокачественное новообразование в* собственной молочной железе следует выполнять стандартную' рентгеновскую маммографию с последующей морфологической оценкой процесса.