Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реакция лактотропной и гонадотропной функции гипофиза на рецепторный опиоидный антагонист налоксон у женщин с нормогонадотропной и гипогонадотропной аменореей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д.О.ОТТА

АГАНЕЗОВ Сергей Станиславович

РЕАКЦИЯ ЛАКТОТРОПНОЙ И ГОНАДОТРОПНОЙ ФУНКЦИИ ГИПОФИЗА НА РЕЦЕПТОРНЫЙ ОПИОИДНЫЙ АНТАГОНИСТ НАЛОКСОН У ЖЕНЩИН С НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ И ГИПОГОНАДОТРОПНОЙ АМЕНОРЕЕЙ

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.03. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДНИ

На правах рукописи

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН з.д.н. РФ доктор медицинских наук профессор Э.К.Айламазян

доктор медицинских наук профессор В.В.Потин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Савицкий Г.А.

доктор биологических наук профессор Савченко О.Н.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 10 декабря 1996 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.21.01) при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИАГ им. Д.0. Отта РАМН.

Автореферат разослан " ноября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Репродуктивная система организма женщины является сложной, многокомпонентной, организованной по иерархическому принципу [Бодяжина В.И. и соавт., 1990].

Одним из высших уровней регуляции репродуктивной системы организма являются экстрагипоталамические структуры. Они перёдают импульсы, воспринимаемые из внешней среды, к нейросекреторным ядрам гипоталамуса посредством нейротрансмиттеров. Функцией нейротрансмит-теров обладают, в частности, нейропептиды морфиноподобного действия - эндогенные опиоидные пептиды (эндогенные опиоиды), которые делятся на три группы: эндорфины, энкефалины и динорфины.

Эндогенные опиоидные пептиды оказывают как стимулирующее, так и тормозящее воздействие на определенные функции гипоталамуса и гипофиза. Изучению влияния опиоидной системы организма на репродуктивную функцию посвящено немалое количество работ [Рулев В.В.и соавт., 1988; Chuong G.J. et al., 1989; Schwelger H. et al., 19923. Существуют значительные трудности в определении опиоидных пептидов в различных биологических жидкостях. При этом возможно непосредственно определять концентрацию различных эндогенных опиоидов в крови периферических вен. Эндогенные опиоидные пептиды нестойки, что затрудняет определение их истинного содержания в средах, и кроме того, и это главное, при изучении уровней отдельных опиоидных пептидов (а их известно более 30) невозможно оценить комплексное воздействие опиоидной системы на взаимоотношения различных уровней регуляции репродуктивной системы у здоровых женвщн и у женщин с различными формами недостаточности яичников. В связи с этим более информативно использование препаратов блокаторов опиатных рецепторов.

Представляет актуальность исследование значения опиоидных пептидов в патогенезе так называемой "гипоталамической" аменореи, под которой подразумеваются практически все формы ановуляции и функциональной аменореи при неизмененном уровне гонадотропных гормонов в крови.

Ряд работ посвящен изучению гиперпролактинемической нормогона-дотропной недостаточности яичников [Дедов В.И., 1985; Исаков A.B., 1986], в том числе роли эндогенных опиоидов при данной патологии СРулев В.В., 1989; Cook C.B. et al., 1991; De Wit W. et al., 1995; Matera С. et al., 1995]. В то же время в 40-60% случаев недостаточ-

ности яичников имеет место нормогонадотропный нормопролактинемичес-кий ее вариант. Особый интерес представляет нормогонадотролная нор-мопролактинемическая вторичная аменорея, не связанная с ожирением или с дефицитом массы тела, с различными формами гиперандрогенемии, с развитием синдрома поликистозных яичников. Патогенез так называемой "гипоталамической аменореи" до конца не ясен. Нет точных данных о влиянии опиоидной системы на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения при данной форме аменореи.

Среди исследователей, изучавших гонадотропную функцию гипофиза у больных с гипоталамической аменореей [Berga S.L. et al., 1989; Gandar R. et al., 1993], большинство авторов при нормальном базаль-ном уровне ЛГ выявили снижение частоты или амплитуды импульсов ЛГ, при этом была сохранена нормальная чувствительность гонадотрофов гипофиза к ЛГ-РГ [Berga S.L. et al., 1989; Judd S. et al., 1989]. Отмечается, что у больных с гипоталамической аменореей имеется повышенная активность нейротрансмиттеров, в частности эндогенных опиои-дов. Однако, в целом влияние опиоидной системы на гонадотропную функцию гипофиза при вторичной нормогонадотропной нормопролактинеми-ческой аменорее до конца не ясно. При использовании методики введения антагонистов опиоидов одни исследователи [Haber J. et al., 1987] указывает на повышение уровня ЛГ в крови примерно у половины больных с "гипоталамической аменореей", другие авторы [Manier! С. et al., 1993] вообще не отмечают реакции со стороны секреции ЛГ.

В отношении влияния опиоидных пептидов на пролакгинсекретирую-шую функцию гипофиза большинство авторов [Barb C.R. et al., 1992; De Сгее С. et al., 1989; Kremer J.A. et al., 19913 указывает на стимулирующий эффект опиоидов на синтез пролактина гипофизом. Но отдельные исследователи [Amoroso S. et al., 1988] не исключают и ингибиру-ющее влияние опиоидов на активность лактотрофов гипофиза. При использовании антагониста опиоидных рецепторов налоксона получены разноречивые данные: некоторые авторы [Argenio G. et al., 1991] вообще не обнаружили изменений содержания пролактина после введения налоксона у здоровых женщин, другие исследователи [Gindoff P.R. et al., 1988; Steardo L. et al., 1985] нашли разнонаправленные изменения секреции пролактина в ответ на введение налоксона в зависимости от фазы менструального цикла. При гипоталамической аменорее немногочисленные исследования не позволили выявить однозначных изменений активности лактотрофов гипофиза [Dobson P.R. et al., 1988; Berga S.L. et al., 1989].

И наконец, известно, что опиоидные пептиды обладают активностью только при определенном уровне яичниковых эстрогенов töhanot R. et al., 1989; D'Amico J.F. et al., 1991; Rubin B.S., 1993]. В литерату-

ре на сегодняшний день не имеется достаточно четких данных о взаимовлиянии опиоидных пептидов стероидогенеза в яичниках.

Отсутствие убедительных данных о влиянии опиоидных пептидов на функциональную активность системы гипоталамус-гипофиз у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической вторичной аменореей определяет необходимость изучения роли эндогенных апиоидов в патогенезе этой формы недостаточности яичников.

Цель исследования.

Изучение роли опиоидных пептидов в патогенезе нормогонадотропной и гипогонадотропной недостаточности яичников.

Задачи исследования.

1. Выявить характер влияния эндогенных опиоидных пептидов на гонадотропную и лактотропную функцию гипофиза больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей и у здоровых женщин, используя методику кратковременной блокады опиоидных рецепторов.

2. Уточнить участие опиоидной системы в патогенезе аменореи, связанной с дефицитом массы тела.

3. Изучить влияние однократного введения налоксона на функцию яичников у здоровых женщин и у больных с овариальной недостаточностью.

4. Выявить факторы, влияющие на клиническую эффективность кратковременной блокады опиоидных рецепторов у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей.

5. Определить клиническую эффективность кратковременной блокады опиоидных рецепторов у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей.

Научная новизна.

В работе изучено воздействие опиоидной системы на гонадотропную и лактотропную функцию гипофиза у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей и уточнена роль эндогенных опиоидных пептидов в патогенезе данной патологии. На достоверном клиническом материале показано усиление тонуса опиоидэргической системы гипоталамуса при этой форме аменореи.

На значительном клиническом материале впервые представлены достоверные данные о том, что лактотропная функция гипофиза в большей степени отражает изменение опиодергического тонуса гипоталамуса, чем гонадотропная функция гипофиза.

Впервые приведены данные, указывающие на непосредственное влия-

ние опиоидных пептидов на стероидогенез в яичниках.

У больных с аменореей, связанной с дефицитом массы тела, впервые получены данные, противоречащие представлению о ведущей роли усиления опиодергического тонуса гипоталамуса в патогенезе этого заболевания.

Теоретическая значимость работы состоит в углублении представлений о роли опиоидной системы в регуляции репродуктивной функции в физиологических и патологических условиях.

Практическая значимость работы.

Разработан вариант пробы с опиоидным антагонистом налоксоном, позволяющий оценивать опиоидергическое влияние при различных нарушениях в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе. Показана клиническая эффективность однократного введения опиоидного антагониста налоксона у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Результаты работы доложены на XXIII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (С.-Пб., 1994), на XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (С.-Пб.. 1995), на XXV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (С.-Пб., 1995), на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Обследование больных, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Достоверное снижение уровня зстрадиола в крови здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла через 5 часов от начала проведения пробы с налоксоном при отсутствии реакции со стороны гонадотропинов и пролактина указывает на непосредственное влияние опиоидных пептидов на стероидогенез в яичниках.

2. Налоксон вызывает достоверное снижение уровня пролактина в крови женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей, что указывает на усиление тонуса опиоидэргической системы гипоталамуса при данной патологии.

3. Отсутствие изменений в содержании гонадотропинов и пролактина в крови больных с аменореей, связанной с дефицитом массы тела, в

ответ на внутривенное введение налоксона противоречит представлению о ведущей роли усиления опиодергического тонуса гипоталамуса в патогенезе этого заболевания.

4. Однократное внутривенное введение 2 мг налоксона приводит к восстановлению регулярного менструального цикла у 59% больных с нор-могонадотропной нормопролактинемической аменореей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на -/¿У страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, содержащего современные представления о роли эндогенных опиоидных пептидов в регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы в патогенезе этой патологии вторичной аменореи. Далее следуют 3 главы, в которых изложены материалы и методы исследования и результаты собственных исследований. Завершают работу: обсуждение, выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы, включающий 31 отечественных и 188 зарубежных наименований. Диссертация содержит 21 таблицу и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Всего обследовано 56 женщин: в первой группе было 37 больных с нормогонадотропной нормопролактинемической вторичной аменореей, во второй группе - 10 больных с гипогонадотропной нормопролактинемической аменореей, связанной с дефицитом массы тела. Контрольную группу составили 9 здоровых женщин. Возраст больных колебался от 18 до 38 лет и в среднем составлял 22,5Ю,б года. Клиническая характеристика женщин представлена в таблице 1.

У 11 (19,6%) обследуемых больных была выявлена отягощенная наследственность по эндокринной патологии (у 4 - диффузный нетоксический зоб, у 3 - сахарный диабет второго типа, и нарушения менструального цикла - у 4 больных).

Гинекологические заболевания имели место у 7 женщин (12,5%): трое больных страдали хроническим сальпингоофоритом, у четырех женщин была выявлена эрозия шейки матки. Беременности были в анамнезе у 5 больных первой группы (13,5%), у одной больной во второй группе (10,0%), и у 5 женщин контрольной группы (55,5%). Из 46 пациенток с аменореей различной этиологии у четырех (8,7%) в прошлом были роды, у двух - медицинские аборты. Жалобы на бесплодие предъявляли четверо больных первой группы.

Возраст менархе у больных с нормогонадотропной аменореей составлял 13,5±0,2 года, что достоверно не отличалось от показателей во второй (12,9+0,4 года) и в контрольной группах (13,1±0,5 лет) (р>0,05). Регулярные менструации до аменореи были у 81,1% больных первой группы и у половины больных второй группы. В контрольной группе у всех пациенток отмечался регулярный двухфазный менструальный цикл.

Продолжительность аменореи к моменту начала обследования достоверно не отличалась в первой и второй группах (14,3+1,5 и 14,2±3,8 мес соответственно) (р>0,05). За дефицит массы тема (или ожирение) принимался недостаток (или, соответственно, избыток) веса более чем на 10Х от "идеального" веса (высчитываемого по индексу Ерока). Временной промежуток, в течении которого у обследуемых больных первой и второй групп отсутствовали менструации, колебался от 6 до 57 мес.

До начала аменореи вес женщин первой и второй групп, как и вес здоровых зкенвдн достоверно не различался (р>0,05). Снижение веса до

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных с нормогонадотропной аменореей (1-ая группа), больных с аменореей, связанной с дефицитом массы тела (II) и здоровых женщин (III).

Группы Возраст (лет) Возраст menarche (лет) Рост (см) Вес до начала аменореи (кг) Вес к моменту проведения пробы (кг) Длительность аменореи (мес)

I (п=37) 21,8±0,7 13,5+0,2 164,1±0,9 58,1±1,5 56,5±1,4 14,3+1,5

II (п=10) 21,7+1,5 12,9±0,4 166,2+0,4 55,7+1,1 49,5±1,6* 14,2±3,8

III (п=9) 26,7±1,9 13,1±0,5 164,6+1,0 55,9±1,5

(*) - достоверное (р<0,05) отличие от группы контроля

начала, аменореи наблюдалось у 80,0% больных второй группы, и только в 35,1% случаев у больных, первой группы. Снижение веса после наступления аменореи отмечалось только у 8-10 % женщин в обеих группах. Прибавка веса во время аменореи наблюдалась у каждой третьей больной из первой и только у одной из пяти женщин второй группы соответственно. Восстановление исходной массы тела к моменту обследования имело место у каждой четвертой женщины первой группы, и только у 10,0% больных второй группы.

Всем женщинам до проведения пробы с налоксоном проводилось общеклиническое обследование, включавшее в себя исследование уровня гликемии натощак, осмотр окулиста для уточнения состояния глазного дна и полей зрения, прицельную рентгенографию турецкого седла, ЭКГ. По результатам этого обследования не было выявлено отклонений от нормы. Больным, предъявлявшим жалобы на бесплодие, выполнялось рентгенологическое исследование проходимости маточных труб (для исключения трубного бесплодия). Мужья этих пациенток были направлены к анд-рологу. Кроме общеклинического и обычного гинекологического осмотра, всем больным определение содержания гонадотропных гормонов, пролак-тина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в сыворотке крови; у здоровых женщин взятие крови для определения гормонов крови проводили в раннюю фолликулярную и среднюю лютеиновую фазу цикла. Гормоны крови определяли иммуноферментными методами с использованием системы "Amerlite" (Англия). Для определения состояния внутренних половых органов всем женщинам проводили ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере Aloka-SSD 500 (Япония) с использованием вагинального датчика с частотой 7 МГц.

Функциональную пробу с опиоидным антагонистом налоксоном (Nar-canti,"Du Pont", USA) проводили по следующей методике. Налоксона гидрохлорид в дозе 2 мг или 4 мг вводили внутривенно капельно в течении 2-х часов в 500 мл 0,9% раствора NaCl. Скорость введения составила 1 мг/час или, соответственно, 2 мг/час. Первая группа была разделена в зависимости от способа проведения пробы-на две подгруппы: в первой подгруппе (30 больных) однократно вводили налоксон в дозе 2 мг, во второй подгруппе (7 больных) однократно вводили 4 мг препарата. Из первой группы 6 больным с невосстановившимся после первой пробы с 2 мг препарата менструациями через 2-3 мес проводили повторную инфузию 4 мг. опиатного антагониста. Во второй и контрольной группах все функциональные пробы выполнялись только с 2 мг налоксона'. Здоровым женщинам проба с налоксоном проводили на 4-5 день цикла. Взятие крови из периферической вены осуществлялось непосредственно перед началом введения налоксона, через 2 часа от начала его

введения, и далее через 3, 5 и £4 часа. Оценку реакции гонадотропной и лактотропной функции гипофиза, стероидогенеза в яичниках проводили по изменению уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в периферическом крови после введения налоксона по вышеописанной методике. Результаты функциональной пробы с рецепторным опиоидным антагонистом налоксоном оценивали по ультразвуковому контролю за состоянием яичников и эндометрия, содержанию $СГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в периферический крови обследуемых женщин, восстановлению регулярного менструального цикла, ректальной температуре.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере IBM РС-486 по программе MIDAS.

Результаты исследования и их обсуждение.

Уровень ФСГ в периферической крови в обеих группах достоверно не отличался от контрольной группы (р>0,05) (таблица 2). Уровень лю-теонизирующего гормона в группе больных с нормогонадотропной аменореей был таким же, как и у женщин контрольной группы (4,9±0,б МЕ/л и 5,0±0,5 МЕ/л соответственно). Во второй группе концентрация ЛГ в периферической крови была достоверно (р<0,001) ниже контрольного уровня (0,7+0,1 МЕ/л и 5,0±0,5 МЕ/л соответственно). Именно различие в содержании лютеонизирующего гормона и позволило выделить данную группу больных. При исследовании содержания пролактина в периферической крови не было обнаружено достоверных различий у больных первой и второй группы по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы.

Содержания эстрадиола в периферической крови в первой группе не отличалось показателей в контрольной группе на 5-6 день менструального цикла (161,7±20,8 пмоль/л и 129,9±18,4 пмоль/л соответственно) (р>0,05), а при гипогонадотропной аменорее, связанной с дефицитом массы тела, содержание эстрадиола было достоверно (р<0,05) ниже (70,3±10,1 пмоль/л). Результаты определения концентраций прогестерона и тестостерона в периферической крови у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу и в среднюю лютеиновую фазу у больных обеих групп находились в пределах физиологических норм и достоверно не отличалось.

При ультразвуковом исследование матки и яичников у больных первой и второй групп была выявлена гипоплазия матки (таблица 3). Достоверных отличий не было обнаружено в обследованных группах как в размерах яичников, так и и в размерах максимального фолликула. При ультразвуковом измерении эндометрия выявлено статистически достоверное (р<0,05) отличие его толщины в первой группы по сравнению с по-

Таблица 2

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона (М±ш) в крови больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аме-юреей (первая группа), больных с гипогонадотропной нормопролактинеми-1еской аменореей (вторая группа) и женщин контрольной группы (в первую 1 вторую фазы менструального цикла)

ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/Л) Пролактин (мМЕ/л) Эстрадиол (пмоль/л) Прогестерон (нмоль/л) Тестостерон нмоль/л

1 2 3 4 5 б

I Первая группа: (п-37) 5,4±0,3 4,9+0,6 259,6+24,3 161,7±20,8 1,4±0,2 2,2±0,3

II Вторая группа: (п=10) 4,5±0,9 0,7±0,1 240,6±27,0 70,3+10,1 1,3±0,2 1,8±0,1

III (а) Группа контроля: (п=9) а) 5-6 день цикла 5,3±0,7 5,0+0,5 276,0+34.1 129,9+18,4 1.2±0,3 1,9±0,2

III (б) б) 20-22 день цикла 6,0±1,0 5,4±0,9 242,6±51,1 460,7+47,5 40.5±5,9 2,2±0,1

1 2 3 4 5 6

1 - И р>0,05 р<0,001 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

I - 111 (а) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

I - Ш(б) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р>0,05

II - III(а) р>0,05 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

II - Ш(б) р>0,05 р<0,001 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р>0,05

Таблица 3

Размеры матки, наибольшего фолликула и толщины эндометрия по данным ультразвукового исследования в обследуемых группах

Первая группа Вторая группа Группа контроля

Размеры матки:

- длина (см) 3,8+0,1* 3,6+0,1* 4,6+0,2

- передне-задний 2,7+0,1* 2,5±0,1* 3,6+0,2

- ширина (см) 3,6+0,1* 3,3+0,2* 4,4±0,3

Размер наибольшего фолликула (мм) 5,9±0,8 5,3+0,3 4,8+0,4

Эндометрий (мм) 3,0+0,4 * 1,4+0,3 ** 4,1+0,4

(*) - достоверное (р<0,05) отличие от группы контроля (**) - достоверное (р<0,01) отличие от группы контроля

казателями во второй группе (3,0±0,4 мы и 1,4±0,3 мм соответственно), а также достоверное различие (р<0,01) этого параметра во второй и контрольной группах (1,4±0,3 мм и 4,1±0,4 мм соответственно). При ультразвуковом исследовании нормальная структура яичников была выявлена у 16 больных первой группы (44,4%), 4 больных второй группы (40,0%) и 7 пациенток группы контроля (77,2%). Умеренный вторичный поликистоз яичников диагностирован у 21 (55,%) и 6 (60,0%) женщин соответственно. Ультразвуковая картина яичников с вторичным умеренным поликистозом характеризовалась наличием 5-6 атретических фолликулов диаметром 4-7 мм, расположение их в объеме яичника было достаточно равномерным.

Достоверных изменений у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла в содержании гонадотропных гормонов, про-лактина и прогестерона в периферической крови после введения опиат-

Таблица 4

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина эсградиола и прогестерона до и через 2,3,5 и 24 часа от начала введения 2 мг налоксона здоровым женщинам на 4-5 день менструального цикла

ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/Л) Пролактин (мМЕ/л) Эстрадиол (пмоль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Перед введением 5,4+0,7 4,6±0,7 267,3+51,4 113,3±11,0 1,4±0,3

Через 2 часа 5,0+0,7 5,2+0,8 246,8+53,1 114,8±13,8 0,6+0,3

Через 3 часа 6,0+0,7 5,4+0,8 230,3+53,8 116,3+16,5 0,7±0,3

Через 5 часов 6,0+1,3 5,8+0,1 266,4+54,4 80,8±10,8* 1,0+0,4

Через 24 часа 4,9+0,4 5,4+0,8 271,0±51,7 70,9+9,3 * 1,1±0,2

(*) - достоверное (р<0,05) отличие от исходных значений

ного рецепторного антагониста не наблюдалось (таблица 4). Было зафиксировано статистически достоверное снижение уровня эстрадиола в периферической крови. Исходная концентрация эстрадиола (113,3±11,5 пмоль/л) достоверно (р<0,05) снижалась через 5 часов от начала пробы (80,8±10,8 пмоль/л) и сохранялась на низком уровне до 24 часов (70,9±9,3 пмоль/л).

В группе больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей, которым было осуществлено введение 2 мг опиатного рецепторного антагониста (первая подгруппа), достоверных изменений концентрации ФСГ в периферической крови в течении всего времени наблюдения не было выявлено (таблица 5). У 53,5% больных наблюдалось снижение содержания ЛГ через 3 часа от начала пробы по сравнению с исходными цифрами (3,9+0,4 МЕ/л и 5,7±0,4 МЕ/л соответственно). В то

же время у подавляющего числа больных (81,47.) было отмечено изменение уровня пролактина на введение опиатного рецепторного антагониста. Через 3 часа от начала пробы отмечалось достоверное (р<0,05) снижение пролактина (215,6±22,8 мМЕ/л) по сравнению с исходным показателем (290,9±24,0 мМЕ/л), которое сохранялось на этом уровне еще в течении двух часов, с последующим возрастанием (238,8±26,4 мМЕ/л) через 24 часа от начала проведения пробы. При изучении содержания половых стероидных гормонов до и после введения 2 мг налоксона достоверных изменений не было выявлено.

Таким образом, при изучении содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в периферической крови до и после введения 2 мг налоксона больным с нормогонадотропной нормопролактинемической

Таблица 5

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона до и через 2,3,5 и 24 часа от начала введения 2 мг налоксона больным с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей (п=30)

ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/л) Пролактин (мМЕ/л) Эстрадиол (пмоль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Перед введением 5,2±0,4 5,1+0,5 290,9 24,0 187,0±26,6 1,4+0,2

Через 2 часа 4,8±0,6 4,7+0,5 243,2 22,1 207,8±35,1 1,0+0,1

Через 3 часа 4,9±0,5 5,0+0,4 215,6 22,8* 204,4±40,6 1,1+0,2

Через 5 часов 4,9±0,5 4,6±0,4 225,4 24,5* 215,2+32.6 1,2+0,2

Через 24 часа 5,2±0,3 4,5±0,4 238,8±26,4 218,1+33,8 1,3+0,1

(*) - достоверное (р<0,05) отличие от исходных значений

аменореей выявлена только достоверная реакция лактотрофов гипофиза.

Сходные результаты наблюдались в группе больных, состоящей из 7 женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей, которым вводили 4 мг налоксона (вторая подгруппа). Не было обнаружено крови после введения налоксона, но исходные цифры (236,7+52,8 мМЕ/л) и максимальное падение, отмеченное через 5 часов (182,9±19,9 мМЕ/л), статистически достоверно не отличались (р>0,05). Отличий в содержании эстрадиола и прогестерона в крови по сравнению с исходными значениями не было.

Шести больным с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей после первой пробы с 2 мг налоксона через 2-3 месяца провели повторное введение препарата с увеличением дозировки до 4 мг налоксона. Результаты исследования реакции гонадотропных гормонов, про-лактина, эстрадиола и прогестерона не позволили обнаружить достоверных изменений данных гормонов в ответ на инфузию опиатного антагониста. В этой группе, не смотря на увеличение дозы налоксона, не наблюдалось не только достоверных изменений, но и тенденции к снижению концентрации пролактина в течении всей функциональной пробы.

Среди женщин с гипогонадотропной нормопролактинемической аменореей, связанной с дефицитом массы тела (вторая групп), не было выявлено статистически достоверных изменений гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона при проведении функциональной пробы с 2 мг налоксона. Также не было выявлено изменения содержания пролактина в ответ на внутривенное капельное введение опиоидного антагониста у больных данной группы.

Значительный интерес также представляли изменения в эндометрии и структуре яичников, которые возникали после однократной инфузии налоксона. Для точного наблюдения за этими изменениями после функциональной пробы всем больным с различными формами аменорей проводились ультразвуковое исследование органов малого таза, которое позволяло точно оценить как толщину и структуру слизистой оболочки полос-.ти матки, так и наличие фолликулов в яичниках и динамику их развития. Ультразвуковое исследование больным первой и второй групп выполнялось через 4, 7, 10, 14 и 21 день после проведения пробы с налоксоном. В дни, когда больные направлялись на ультразвуковое исследование, определяли уровень ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола в периферической крови.

Здоровым женщинам ультразвуковая диагностика органов малого таза после внутривенного капельного введения налоксона использовалась для контроля за развитием доминантного фолликула в первую фазу менструального цикла, наличием желтого тела и превращением пролифератив-ного эндометрия в секреторный в лютеиновую фазу менструального цикла, Было показало, что введение здоровым женщинам рецепгорного опи-атного антагониста налоксона в раннюю фолликулярную фазу цикла не оказывало существенного влияния на взаимосвязанные изменения концентраций гормонов и структуры эндометрия и яичников, соответствующих двухфазному овуляторному менструальному циклу.

Таблица 6

Уровень зстрадиола до и через 4, 7, 10, 14 и 21 день после проведения пробы с 2 мг налоксона у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей (первая группа) и с гипогонадотропной нормопролактинемической аменореей (вторая группа)

Эстрадиол (пмоль/л)

Первая группа (п=37) Вторая группа (п=9)

До пробы 187,6123,4 103,6+18,2

Через 4 дня 299,3+75,3 * 132,7+54,8

Через 7 дней 147,9±14,7 ** 119,0+39,4

Через 10 дней 188,8132,1 90,0+26,1

Через 14 дней 221,4±32,8 **н 103,9±34,3

Через 21 дней 178,9133,0 140,9148,1

(**) - достоверное (р<0,05) отличие от (*)

(***) - достоверное (р<0,05) отличие от (**)

Среди больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей (первая группа) отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение толщины эндометрия через 14 дней и 21 день после введения налоксона по сравнению с исходными данными (6,0±0,8 мм, 6,2±0,9 мм и 2,9±0,4 мм соответственно). В группе больных с гипогонадотропной аменореей (вторая группа) данные показатели до и после пробы не имели существенных различий. При измерении максимального фолликула также было обнаружено статистически достоверное увеличение его размеров в первой группе больных уже через 7 дней от момента проведения инфузии налоксона (8,9±0,7 мм), с дальнейшим ростом фолликула, который достигал через 21 день 11,3±2,2 мм по сравнению с 5,9±0,8 мм до пробы с налоксоном (р<0,01). В группе больных с гипогонадотропной аменореей максимальные размеры фолликула существенно не изменялись.

При определении уровня гормонов были получены следующие результаты. Достоверных изменений ФСГ, ЛГ и пролактина после функциональной пробы выявлено не было ни в первой, ни во второй группах. В то же время изучение содержания эстрадиола в периферической крови у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей выявило следующие тенденции (таблица 6): после некоторого повышения уровня эстрогена на 4 день после пробы по сравнению с исходными значениями происходило его статистически достоверное снижение на 7-ой день с последующим достоверным ростом эстрадиола на 14-ый день после введения налоксона. Уровень эстрадиола во второй группе после проведения функциональной пробы колебался в незначительных пределах.

После однократного введения налоксона у 59 % женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей восстанавливался регулярный менструальный цикл. Вся группа больных с данной патологией была разделена в зависимости от восстановления регулярного цикла на две подгруппы - 22 человека с возобновившимися менструациями (первая подгруппа) и 15 человек, у которых после пробы с налоксоном не восстановился менструальный цикл (вторая подгруппа).

При изучении анамнестических данных (таблица 7) обращал на себя внимание тот факт, что из 22 женщин первой подгруппы у 16 (72,7%) до наступления аменореи был регулярный менструальный цикл. Во второй подгруппе 76,9% больных имели до прекращения менструаций нерегулярный цикл. Из 18 женщин, у которых наблюдалось снижение веса до развития аменореи, 6 больных отмечали возвращение к исходной массе тела перед пробой, и у 5 из них (83,3%) восстановился менструальный цикл.

При анализе других данных - вес перед проведением пробы, про-

Таблица 7

Клинические особенности больных с нормогонадотропной аменореей, отреагировавших и не отреагировавших на введение налоксона восстановлением менструального цикла

Менструации восстановились (первая подгруппа) (п=22) Менструации не восстановились (вторая подгруппа) (п=15)

До аменореи цикл: -регулярный -нерегулярный 16 12,77. 6 27,3% 4 26,7% 11 73,3£

Перед пробой вес (при снижении до аменореи; п=18) - вернулся к исходному (п=6) - остался дефицит веса (п=12) 5 83,3% 5 41,7% 1 16,7% 7 58,3%

Вес перед пробой 57,2+1,3 кг 57,8±2,4 КГ

Длительность аменореи 12,9±1.4 мес 17,2±2,б мес *

Возраст менархе 13,5+0,3 лет 13,8±0,3 лет

Эндометрий перед пробой 2,5+0,4 мм 2.9±0,5 мм

Максимальный размер фолликула 6,2±0,9 мм 6,0±1,3 мм

Эстрадиол перед пробой 201,0+31,8 пмоль/л 158,2+21,3 пмоль/л

(*) - достоверное (р<0,05) отличие

должительность аменореи и возраст менархе, - единственным статистически достоверным отличием явилась продолжительность аменореи к моменту выполнения функциональной пробы. В первой подгруппе средняя продолжительность аменореи составила 12,9±1.4 мес, во второй -

17,2±2,6 мес (р<0,05). Уровень эстрадиола и ультразвуковые характеристики (толщина эндометрия и размер максимального фолликула) также не различались в обеих подгруппах.

В зависимости от дозировок препарата, используемого для функциональной пробы, было выявлено, что при первичных пробах как с 2 мг, так и с 4 мг налоксона частота восстановления регулярных менструаций практически не отличалась. Однако в группе из 6 больных, которым после первой инфузии с 2 мг налоксона и продолжающейся аменореи было проведено повторное внутривенное капельное введение налоксона в дозе 4 мг, восстановление регулярного цикла было отмечено у 5 женщин (83,3%).

Сравнение реакции ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола на введение опиатного рецепторного антагониста налоксона не позволило выявить статистически достоверных отличий по первой и второй подгруппам.

Таблица 8

Толщина эндометрия и размер максимального фолликула до и через 4, 7, 10, 14 и 21 день после проведения пробы с налоксоном у больных с восстановившимся (первая подгруппа) и невосстановившимся (вторая подгруппа) менструальным циклом.

Эндометрий после пробы (мм) Размер максимального фолликула (мм)

Первая подгруппа (п=22) Вторая подгруппа (п=15) Первая подгруппа (п=22) Вторая подгруппа (п=15)

До пробы 2,5±0,3 2,9+0,5 б,2±1,0 6,0+1,3

Через 4 дня 4,1±0,9 3,1±0,6 6,6±0,9 6,2±1,3

Через 7 дней 4,9+0,9 3,8+0,8 8,8+0,8 9.4±1,3

Через 10 дней 6,4±1,1 * 4,0+1,1 9,8+1,7 10,0±2,7

Через 14 дней 6,4+1,2 * 5,2+0,9 11,0+1,9 * 11,5+2,9

Через 21 день 8,0+1,4 ** 4,8+1,0 14,4±3,0 ** 7,5±2,1

(*) - достоверное (р<0,05) отличие от исходных значений (**) - достоверное (р<0,01) отличие от исходных значений

Для уточнения изменений, происходящих в половом аппарате больных с нормогонадогропной нормопролактинемической аменореей после од-

нократного внутривенного введения налоксона всем женщинам через 4, 7, 10, 14 и 21 день после пробы проводили ультразвуковое исследование органов малого таза (таблица 8).

В первой подгруппе измерение эндометрия после пробы позволило выявить достоверное (р<0,05) увеличение толщины слизистой оболочки полости матки через 10 дней от момента проведения функциональной пробы по сравнению с исходными показателями, с последующим ростом слизистой до 21 дню наблюдения. Во второй подгруппе (больные с нор-могонадотропной аменореей, у которых не произошло восстановление менструаций) не было отмечено достоверного увеличения толщины эндометрия в течении всего срока наблюдения после пробы.

При определении размеров наибольшего фолликула получены следующие результаты. В первой подгруппе через 14 дней от времени внутривенного капельного введения налоксона размер максимального фолликула был достоверно больше, чем до пробы, продолжая расти до 21 дня наблюдения. В группе больных с продолжающейся аменореей имелась тенденция роста фолликула на 14-ый день после функциональной пробы, но в последующие дни отмечалось уменьшение размеров максимального фолликула.

После проведения однократной инфузии опиатного рецепторного антагониста менструация начиналась в промежутке от 7 до 56 дней, составляя в среднем 24,0±2.4 дня. Достоверных отличий в сроках начала менструации в зависимости от дозировок препарата, используемых для пробы, не наблюдалось.

Длительность наблюдения за больными, у которых восстановился менструальный цикл, составляла от 6 месяцев до 3 мес. Только в одном случае после пробы с налоксоном восстановившийся менструальный цикл был нерегулярным и через 5 мес вновь наступила аменорея. Остальные больные отмечали на всем протяжении наблюдения после пробы регулярный характер менструаций. Для уточнения характера восстановившегося менструального цикла определяли уровень прогестерона в периферической крови на 20-22 день цикла. У 21 больных из 22 было выявлено стойкое отсутствие овуляции в течении всего периода наблюдения.

Жалобы на бесплодие предъявляли 4 женщины, из них у трех произошло восстановление менструального цикла. В одном случае самостоятельно восстановился двухфазный овуляторный цикл, и через 3 месяца наступила беременность, которая закончилась срочными родами живым доношенным ребенком. Еще у двух больных имел место ановуляторный цикл, и после назначения клостилбегида наступила беременность, также закончившаяся срочными родами без осложнений.

Таким образом, можно констатировать, что однократное внутривенное введение опиатного рецепторного антагониста налоксона у женщин

с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей приводит к достоверному увеличению толщины эндометрия и росту фолликула в яичнике, с последующим восстановлением регулярного ановуляторного менструального цикла у 59 X больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей. Корреляции между реакцией лактотропов гипофиза на введение налоксона и восстановлением цикла выявлено не было. Причиной восстановления регулярного менструального цикла у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей, возможно, является снятие патологического опиоидергического торможения гипоталамуса, нормализация импульсной секреции люлиберина, и как следствие, восстановление адекватной импульсной секреции гонадотропных гормонов гипофиза. Нельзя исключить прямое воздействие опиатного рецепторного антагониста на стероидогенез в яичниках. Однако решение данных вопросов требует дальнейших дополнительных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное капельное введение 2 мг опиатного антагониста налоксона не вызывает в течение, суток достоверных изменений в содержании пролактина и гонадотропинов в крови здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла.

2. Достоверное снижение уровня эстрадиола в крови здоровых женщин через 5 часов и 24 часа от начала проведения пробы с налоксоном, не связанное с изменением содержания гонадотропинов и пролактина, указывает на непосредственное влияние опиоидных пептидов на стероидогенез в яичниках.

3. Налоксон вызывает достоверное снижение уровня пролактина в крови женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей, что указывает на усиление тонуса опиоидэргической системы гипоталамуса при данной патологии.

4. Лактотропная функция гипофиза в большей степени отражает изменение опиодергического тонуса гипоталамуса, чем гонадотропная функция гипофиза.

5. Отсутствие изменений в содержании гонадотропинов и пролактина в крови больных с аменореей, связанной с дефицитом массы тела, в ответ на внутривенное введение налоксона противоречит представлению о ведущей роли усиления опиодергического тонуса гипоталамуса в патогенезе этого заболевания.

6. Однократное внутривенное введение 2 мг опиатного антагониста налоксона приводит к восстановлению регулярного менструального цикла у 59 % больных с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей.

7. Клиническая эффективность однократного ведения налоксона больным с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей не связана с реакцией лактотропной функции гипофиза больных на введение препарата и зависит от продолжительности аменореи и характера менструального цикла до наступления аменореи.

Рекомендации для внедрения в практику:

1. Функциональная проба с 2 мг налоксона может использоваться как вариант метода оценки опиоидергического торможения лактотропной функции гипофиза при различных патологических состояниях репродуктивной системы женщин.

2. Клиническая эффективность однократного введения опиоидного антагониста налоксона у больных с нормогонадотропной нормопролактинемической вторичной аменореей позволяет использовать функциональную пробу с налоксоном для снятия патологического опиоидного торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и восстановления циклической работы яичников.

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1. Результаты функциональной пробы с налоксоном у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей Л Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: Материалы XXIII научн. сессии НИИАГ, октябрь 1934 / Под ред. Э.К. Айламазяна;

- СПб., 1994. - С. 13-14 (Соавт. Потин В.В., Ткаченко H.H.)

2. Результаты функциональной пробы с налоксоном у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической аменореей // Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: Материалы XXIV научн. сессии НИИАГ, декабрь 1995 / Под ред. Э.К. Айламазяна;

- СПб., 1995. - С. 13-15 (Соавт. Потин В.В., Ткаченко H.H.)

3. Реакция лактотропной и гонадотропной функции гипофиза на опи-оидный антагонист налоксон у женщин с различными формами аменореи // Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: Материалы XXV научн. сессии НШАГ, октябрь 1996 / Под ред. Э.К. Айламазяна; - СПб., 1996. (Соавт. Потин В.В., Ткаченко H.H.)

4. Реакция лактотропной и гонадотропной функции гипофиза на опи-оидный антагонист налоксон у женщин с различными формами аменореи // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы III Всероссийский съезд эндокринологов, июнь 1996 / Под. ред. И.И. Дедова. - М., 1996. - С. 179 (Соавт. Потин В.В., Ткаченко H.H.)