Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Реабилитация кардиохирургических больных в условиях клинического кардиологического санатория, оценка её эффективности и прогноза

рГ6 од

~3 СЕН МР7

На правах рукописи

косов

Валерий Алекеевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 5 УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАТОРИЯ, ОЦЕНКА ЕЁ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗА.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Центральном военном клиническом санатории " Архангельское".

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Раков А.Л. доктор медицинских наук Ойноткинова О.Ш.

Социальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко В.В.

доктор медицинских наук, профессор Булавин В.В.

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Jl.fl

Ведущая организация: Московский Областной Научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится " "__1997г. в__

часов на заседании специализированного совета Д 106.06.01 на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.06-кардиология.

С диссертацией можно познакомится в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны по адресу: 107392, ул. Малая Черкизовская, дом 7 Автореферат разослан " "_______1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор БЕЛКОВ С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Повышение эффективности методов лечения и последующей профилактики заболеваний сердечно- сосудистой системы в настоящее время приобрела новые аспекты в связи с учащением проводимого оперативного лечения ишемической болезни и приобретенных пороков сердца у лиц различных возрастных групп и наличием у них выраженных патологических изменений внутренних органов. Кроме того, на пациентов воздействуют факторы, вызывающие чрезмерное психоэмоциональное напряжение, в связи с чем возникает необходимость надежной защиты кардиохирургических больных от неблагоприятных последствий повторяющихся стрессовых ситуаций и разработке новых методов улучшения регуляторных способностей систем гомеостаза, расширения границ адаптации организма [Сорокина Е.И, 1989, Зайцев В.П., 1990, Работников B.C., 1992, Меерсон Ф.З, 1993, Чазов E.H., 1993, Литвитская П.Ф, 1994, Лодиновскова Р.А, 1995, Маликов В.Е, 1995 , Кложев В.М., 1995, Михеев A.A., 1995, Шевченко Ю.Л., 1997].

Реабилитация кардиохирургических больных - сложный и многокомпонентный процесс, вклочающий изменения клинического, физиологического, социально-психологического, профессионального характера и во многом определяющийся механизмами адаптации к новым условиям жизнедеятельности. По данным ряда авторов [Аронов Д.М. 1983, Николаева Л.Ф.,1987, Кассирский Г.И., 1988, Белов Ю.В.,1989, Князева Т.А, 1992, Замотаев Ю.Н.1996], в комплексном лечении больных после операций на сердце и сосудах важная роль принадлежит психотерапевтическим, климатическим, физическим и физиотерапевтическим воздействиям. Однако, проблема санаторно-курортного лечения кардиохирургических больных до сих пор остается недостаточно изученной, методы дифференцированной климатофизиотерапии не разработаны. Представляется целесообразным исследование рож различных видов физиотерапии в этапном лечении больных, перенесших оперативное вмешательство на сердце и сосудах, влияния на них геофизических факторов, а также особенностей течения процесса адаптации у пациентов различного возраста для разработки индивидуальных программ медицинской реабилитации.

В работах Бокша В.Г.,1983, Боголобова В.М.,1985, Ермолаева Г.Т.,1990, Клячкина Л.М.,1996, K.Luhr,1985 и др. отмечено, что расширение использования немедикаментозных методов лечения - насущная потребность для профилактики, лечения и медицинской реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний и послеоперационных осложнений. Возникла практическая необходимость совершенствовать эти направления в плане оптимизации психо - и физиотерапевти-

ческого воздействия и у кардиохирургических больных, в том числе используя методы системного анализа и математического моделирования.

В последние годы направленная коррекция функций организма с позиций теории адаптивной регуляции рассматривается как наиболее адекватный путь решения конкретных лечебно - профилактических задач, что позволяет подобрать оптимальные параметры воздействия лечебных факторов для проявления специфического компонента терапевтического эффекта.

Принимая во внимание ухудшающуюся экологическую и социальную ситуацию, рост аллергической патологии и лекарственной зависимости, довольно частое отсутствие эффекта от фармакотерапии и астенизацио кардиохирургических больных, возникла необходимость дальнейшей разработки различных аспектов медицинской, физической и социальной адаптации, психотерапии указанного контингента больных для обоснования принципов адекватного образа жизни с коррекцией факторов риска основного заболевания и послеоперационных осложнений, повышения их работоспособности и качества жизни. В связи с актуальностью проблемы на основе изучения механизма действия различных естественных и преформированных факторов разработаны и практически используотся новые способы вторичной профилактики, лечения и реабилитации оперированных больных в сочетании с лечебной физкультурой, новьми вариантами физиотерапевтических воздействий, комплексные программы, вклочающие в себя традиционные и нетрадиционные методы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось комплексное исследование закономерностей реабилитации больных, перенесших операции на сердце, разработка теоретических и практических основ оценки и прогнозирования эффективности этого процесса.

С учетом целевой установки в задачи исследования входило: 1. Изучить медико - психологические закономерности процесса восстановительного лечения кардиохирургических больных.

2. Установить влияние вида оперативного вмешательства на сердце и сосудах на реабилитацию кардиохирургических больных.

3. Выявить влияние метео-геофизических факторов на течение болезни оперированного сердца на санаторном этапе реабилитации.

4. Проанализировать эффективность различных методов физического и физиотерапевтического воздействия на адаптацию кардиохирургических больных в ближайшем и отдаленном периодах реабилитации.

5. Разработать математическую модель прогнозирования эффективности процесса реабилитации и определить систему совершенствования восстанови-

тельного лечения кардиохирургических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые определено понятие болезни оперированного сердца (БОС) и выявлены количественные и качественные клинико - функциональных показатели ее течения, установлены медико - психофизиологические закономерности адаптации организма после операции на сердце на санаторно-курортном этапе реабилитации.

2. Впервые выявлено влияние вида оперативного вмешательства, метео-ге-офизических факторов и факторов риска основного заболевания и операционной травмы на адаптацию кардиохирургичеких больных.

3. Обоснованы приоритетные методы восстановительного лечения болезни оперированного сердца с применением естественных и преформированных факторов и предложены комплексные программы реабилитации оперированных больных.

4. Доказана возможность математического прогнозирования эффективности реабилитации кардиохирургических больных с последующим целенаправленным мультипараметрическим регулированием характеристик ее определяющих.'

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Выявлены однородные группы больных БОС, на основе синдромного похода, нувдающихся в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях на санаторном этапе реабилитации.

2. Определены оптимальные способы рационального воздействия на различные патофизиологические изменения в организме оперированных больных с использованием естественных и преформированных факторов.

3. Разработаны модели и алгоритмы прогнозирования эффективности реабилитации кардиохирургических больных.

4. Создана автоматизированная система совершенствования восстановительного лечения больных после реконструктивных операций на сердце и коронарных артериях.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Разработанные положения и методики лечения внедрены в работу ЦВКС "Архангельское" , 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского, Звенигородского военного санатория, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре реабилитации и нетрадиционных методов лечения и кафедре терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Изданы методические рекомендации "Принципы отбора, ведения и консервативной терапии больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца"; "Аутогенные тренировки с биологической обратной связью в реабилитации

кардиохирургических больных". Информационные письма " Применение СВРВ у больных ИБС после АКШ", " Климатотерапия в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, в раннем восстановительном периоде".

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 18 в центральной печати; изданы 2 методических пособия и 2 методических письма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГВМУ МО РФ и апробирована на заседании научно-методического бюро ЦВКГ им. А.А.Вишневского.

Результаты исследования представлены в докладах и материалах Меэдуна-родного симпозиума по реабилитации больных (г.Москва, 1991г.), Всероссийской научной конференции кардиологов (г.Санкт-Петербург, 1993г.), 1-й Российской гастроэнтерологической недели (г.Санкт-Петербург 1995г.), Всероссийской конференции реабилиатологов ( г.Москва, 1995г.), научно-практических конференций по реабилитации сердечно-сосудистых больных на санаторном этапе (ЦВКС "Архангельское, 1994, 1995, 1996гг.).

По теме диссертации внедрено 7 рацпредложений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Определение практической целесообразности создания рабочей классификации болезни оперированного сердца (БОС), позволяющей на основе синдромно-го подхода установить степень адаптации оперированных больных.

2.Выявление эффективности предложенных моделей реабилитации кардиохирургических больных в условиях кардиологического санатория для купирования синдромов БОС.

3.Необходимость последовательного применения естественных и преформиро-ванных факторов, их сочетания и комбинации, оказывающих максимально возможное положительное влияние на механизмы адаптации у кардиохирургических больных в процессе санаторно-курортного лечения.

4.Формирование критериев оценки эффективности реабилитации и прогноза с применением математических программ" Медкарта" и "Прогноз".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, вьводов, практических рекомендаций, приложения.

Содержание работы изложено на страницах машинописи, вклочает

таблиц, рисунков и страниц приложения.

Список использованной литературы содержит 176 наименований работ отечественных и 194 зарубежных авторов.

I.КОНТИНГЕНТ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В основу работы положены данные обследования 528 кардиохирургических больных (507 мужчин и 21 женщин), в возрасте от 28 до 64 лет. 452 больных исследовались в раннем послеоперационном периоде: поступили в санаторий на 30-50 дни после операции (в среднем на 38+ 2,3 день). У 76 кардиохирургических больных изучались отдаленные результаты их реабилитации, которая проходила при повторном санаторно-курортном лечении в течение пяти лет. Из всех больных 164 (31,7%)-кадровые офицеры, 332 (64,0%) - офицеры в отставке, две трети которых до операции работали. Сроки установления диагноза ИБС до операции составляли от 1года до 15 лет ( в среднем 6,27j;0,8), время стационарного лечения до операции АКШ- от 1 до 8 мес ( в среднем 2,1±0,3), продолжительность времени нетрудоспособности -от 1,5 до 5 мес.( в среднем 3,4+0,7 мес). Сроки установления пороков сердца до операции составляли от 1 до 36 лет, время стационарного лечения до операции КПС- от 2 до 6 ( в среднем 3,2+0,5) месяцев. Подавляющее большинство обследуемых-это работники высокоэмоционального, малоподвижного труда (инженеры, штабные работники, преподавательский состав, врачи, юристы), лишь у 12,9% характер трудовой деятельности сопровождался высоким как психоэмоциональным, так и физическим перенапряжением ( летчики, моряки, десантники). До АКШ 319 (60,4%) больных перенесли инфаркт миокарда, из них 12 (3,7%) - в интраоперационном периоде, у 54 (16,9%) документально зарегистировано два, у 31 (9,7%) - три инфаркта миокарда, у 98 (18,6%) наблодалась постинфарктная стенокардия.

У 178 (33,7%) в анамнезе отмечалась гипертоническая болезнь, у 197 (37,7%) - атеросклероз церебральных артерий, у 112 (21,2%) - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. 157 больных (29,7%) страдали хроническими неспецифическими заболеваниями легких, 188 (35,6%) -заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 218 (41,2%) -заболеваниями опорно-двигательного аппарата. При поступлении в санаторий 223 (42,2%) больных отмечали одышку при подъеме на второй этаж, сердцебиения при умеренных физических нагрузках. У 311 (58,9%) определялась синусовая тахикардия от 88 до 108 ударов в минуту. При исследовании крови у 142 (26,9%) больных имела место анемия, у 158 (29,9%) -ускорение С0Э. у 395 (74,8%) выявлено нарушение реологии крови. На различных этапах исследования сравнивались репрезентативные группы, отобранные методом случайной выборки по функциональному классу по NYHA, полу, возрасту, виду оперативного лечения, послеоперационным осложнениям и сопутствующим заболеваниям . При построении математических моделей полученные данные сравнивались с параметрами физиологических норм.

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ, СОЦИАЛЬНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНТИНГЕНТА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПОЛОВОЙ СОСТАВ до операции М - 431 Ж - 21

95,4% ДО 1года 2-4 5-9 10-15 15 лет и>

4,6% 149 33 % 159 35,2% 76 16,8% 32 7% 36 8%

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА мес

после операции М- 507 96,(

Ж- 21 4,(

до 4

452 100

6-12

76 14,3

13-24

78 14,7

25-37

78 14,7

38 мес и>

76 14,с

СОЦИАЛЬНЫЙ СОСТАВ, % п=452

не работают 113 25% работают 339 75% в том числе: % военноелуж.140 31,0% члены семей 10 2,2% пенсионеры 302 66,8% СПЕЦИФИКА ТРУДА умственный 296 65,5% физический 29 6,4% смешанный 127 28,1%

СТРУКТУРА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У КХБ

БОЛЕЗНИ СИСТЕМ

кровообращения дыхания нервной (ЦНС) (ПНС) пищеварения эндокринной мочеполовой костно-мышечной

30-40

8,3

3.8 15,4

4.9 18,1

4,8 8,7 26,8

40-50

12,6 28,8 23,7 18,5 43,2 11,2 16,7 37,5

50-60

31,2

37.8

36.1

63.2 57,1 16,1

23.9 64,1

60 лет>,%

43,2 36,2

48.2

56.8

62.3 18,3 33,1

68.9

РАБОТА ВО ВРЕДНЫХ и

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ 104 23,0%

В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ 348 77,0%

КРАТНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВОЗРАСТ 452 30-40 78 40-50 142 50-60 169 60 и> 63

КРАТНОСТЬ ВПЕРВЫЕ 2-4 5 раз >

1,8 61,2 % 28,1% 10,7 %

3,6 18,1 % 62,2% 9,7 %

4,9 12,1 % 68,5% 19,4 %

7,8 - 32,1% 67,9 %

Сопутствующие заболевания (см. табл. 1) у кардиохирургических больных охватывают практически все системы организма и составляет" до 53% для возрастной категории 30-50 лет и до 88% -для возрастной категории старше 50-60 лет. При этом с возрастом увеличивается удельный вес болезней центральной и периферическй нервной систем, гипертонии, периферических сосудов, ХНЗЛ и заболеваний суставов, что оказьвает неблагоприятное влияние на адаптацию пациента и является лимитирующим фактором при построении программ реабилитации с использованием физических нагрузок.

У большинства больных выявлялись следующие факторы риска: курение ( у 64%), частое употребление алкоголя у (52%), гиподинамия у (88%); нервно-психические перегрузки на службе и на работе (89%).

При этом из 77,8% работающих пациентов большая их часть (56,7%) потеряла трудоспособность непосредственно перед операцией в результате прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда или инфекционного эндокардита. При этом только 36,8% были оперированы в плановом порядке, что снижало эффективность реабилитации и выработку оптимальных методов дальнейшего лечения.

В связи с полиморбидностью и мультивариантностью клинической картины у кардиохирургических больных на всех этапах реабилитации при проведении исследования мы руководствовались двумя основными принципами: системностью и комплексностью. Системность вклочала всесторонний учет во взаимосвязи всех ранее перечисленных факторов, особенно при отборе на СКЛ, комплексность кроме того, при обследовании и лечении как основного, так и сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений.

В соответствии с целью и задачами исследования и в зависимости от вида и объема оперативного пособия больные были разделены на 4 группы. 1-я группа - после операции АКШ - 398 больных, из них в ранние сроки 346, в отдаленные - 52 больных; средний возраст составил 49,113,1 лет. При этом 60.4% больных перенесли инфаркт миокарда; из них 3,7% интраоперационно, у 16,9% зарегистрировано 2 инфаркта миокарда, у 9,7% -3, у 18.6% ранняя постинфарктная стенокардия. П-группа - после резекции аневризмы сердца-23 больных: в раннем периоде -16, в отдаленном -7 больных, которые все перенесли инфаркт миокарда, средний возраст 46,3+2,9 лет, Ш-группа после протезирования клапанов - 69 больных: в раннем периоде -62, в отдаленном-7 больных, 11,5% перенесли инфаркт миокарда; средний возраст 43,9 1 2,3 лет, IV группа - пос-

ле комбинированных операций на сердце - 38 больных: в раннем периоде 31, в отдаленном -7 больных, 21,1% перенесли инфаркт миокарда; средний возраст 51,2+2,3 лет.

Как видно, во всех исследуемых группах возрастная разница статистически незначима, основную массу во всех группах составляли больные от 40 до 60 лет.

При исследовании психоэмоционального статуса у всех больных выявлены ведущие психологические синдромы: у 143 (27,0%) -астенический, у 114 (21,5%) -астено-невротический, у 64 (12,1%) -кардиофобический , у 51 (9,6%) -ипохондрический,у 49 (9,2%) -депрессивный, у 78 (14,8%)- агрипнический.

У 311 (58,9%) больных отмечалась болезненность в области послеоперационных рубцов, у 94 (17,8%) - имелись лигатурные свищи , у 26 (4,9%) -диастаз грудины, у 68 (12,9%) - отечность голеней в месте взятия сосудистого ауготрансплантанта.

Во всех группах преобладали больные с II-III ФК: в 1-й группе их было 87,7%, во И-й - 91,3%, в Ш-й - 86,9%, в IV-92,1% больных. При клиническом обследовании обращено внимание на высокую метеолабильность кардиохирур-гических больных во всех группах, что свидетельствовало о плохой адаптации пациентов как при поступлении их на реабилитацию, так и при повторном санаторно-курортном лечении. При этом количество метеотропных реакций в холодный период года было достоверно выше во всех группах, чем в теплый период. Особенно ярко это проявлялось при поступлении больных на санаторно-курортное лечение из отдаленных регионов Дального Востока, Сибири, Севера, что удлинят период адаптации и требовало проведения медикаментозной и физиотерапевтической коррекции.

Средняя величина пороговой нагрузки больных 1-й группы составила 58,71 2,5 Вт, П-й - 53,9+2,3, Ш-й - 61,8+2,9, IV-й - 51,7+ 3,9 Вт.

Средняя величина ФВ в 1-й группе составила 48,4+ 1,9%, И-й -46,8+2,5%, Ш-й - 52,8+4,1%, IV-49,3+1,1%.

Послеоперационные осложнения были представлены соответственно по группам: инфарктом миокарда - 3,0%, 8,7%, 2,9%, 7,9%; аритмиями - 19,8%, 52,1%, 44,9%, 60,6%; перикардитом - 4,5%, 21,7%, 8,7%, 10,4%; диастазом груди-ны16,8%, 13,0%, 2,9%, 13,2% ; лигатурными свищами - 20,9%, 26,0%, 10,1%, 18,4%

Работа выполнена на базе клиник РГМУ г.Москвы, ЦВКГ им.А.А.Вишневского, ЦВКС "Архангельское".

При поступлении в санатории и окончании санаторного лечения всем больным проводилось общеклиническое обследование, вклочающее оценку функционального состояния методами ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии, кинетокар-диографии (ККГ) и тетраполярной грудной реографии (ТПГР) в покое и в момент проведения постуральной пробы. Проводилась ритмография по методике А.Д.Риф-тина (1987г.). Посредством эхокардиографии определялось состояние сократительной функции миокарда и состояние клапанного аппарата. Исследованы показатели функции внешнего дыхания. Проводилось исследование микроциркуляции-телекапилляроскопически на капилляроскопе М-70-А, оценивалось состояние капиллярной сети в области ногтевого ложа. Определялись реологические свойства крови с помощью анализатора "АКР-2", исследовалсь предел текучести (Т), кажущаяся вязкость крови (п), индекс деформированное™ эритроцитов ( ИДЭ) Определялась степень агрегации тромбоцитов на анализаторе "Инфра А" с индуктором АДФ. Коагулогическое исследование проводилоь по общепринятой методике. Определение активности ПОЛ проводилось спектрофотометрическим методом (Ishihara,1978), ДОС- по методу (Веграпа, 1976г). Исследование липидов плазмы го общепринятой методике и флооресцентным экспрес-методом. Психологическое исследование проводилось по методикам САН, СМОЛ, тесту Лошера (МЦТ).

При реабилитации КХБ и при повторном СКЛ в основном использовались 5-6 реабилитационных программ (комплексов), в основу которых входили естественные и преформированные факторы и поддерживающая медикаментозная терапия, которые назначались в зависимости от проявления тех или иных синдромов заболевания.

Реабилитационные программы вклочали климатотерапию, лечебную физкультуру, лечебное питание, составляющие "базис" лечения, минеральную воду "Архангельское", суховоздушные ванны (СВУРВ), магнитолазерную терапию (МЛТ), комбинированную физиотерапию (КФТ), гипербарическую оксигенацию в барокамере "ОКА-МТ" при давлении 1,5-2 ата с длительности) сатурации 50-60 мин, (5-6 сеансов), которые назначались дифференцированно с учетом выявленных синдромов и симптомов заболевания.

С целью оценки результатов эффективности реабилитации и прогноза были разработаны программы " МЕДКАРТА" и "ПРОГНОЗ". Полученные результаты обрабатывались на ПЭВМ (IBM ) с использованием прикладных программ " STATGRAF"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ У 360 больных ИБС после АКШ на этапе санаторного лечения проведена оценка влияния различных процедур на психосоматическое состояние.

В соответствии с видом физиопроцедур больные были разделены на 4 группы: 1-я группа сравнения (контрольная) - 68 больных не принимали физиопроцедур, Н-я 116 больных принимали СВУРВ, II 1-я 67-ГБО, IV-я 109-КФТ.

В конце санаторного лечения во всех группах отмечено улучшение общего состояния: исчезли приступы стенокардии у больных 1-й группы у 89,7%, П-й -92,2%, Ш-й - 91,4%, IV-93,5%, а у ряда больных уменьшлись приступы стенокардии, были купированы проявления сердечной недостаточности в виде одышки у 45,5% I группы, 55,1%-П, 49,2% -III, 61,5%-IV группы, сердцебиения у 47% I группы, 80,2% -II, 82,4%-Ш, 84,3 -IV группы. Полностью зажили послеоперационные рубцы на грудине и в месте взятия ауготрансплантанта соответственно по группам у 36,2%; 81,9%; 70,1%; 89,9%. 1-Й, III, IV (Р<0,05) При оценке пороговой нагрузки выявлено повьшение ее средней величины в конце лечения во всех группах: у больных I - 60,2 %, П-71,5 %, Ш-71,6 %, IV- 76,0 % (Р>0,05) , что говорит о более высокой эффективности применения СВВ и особенно КФТ. Разница между 1 и 2, 3, 4 группами статистически достоверна (Р<0,001).

Изменился функциональный класс у 41 (60,2%) больных первой группы, у 92 (79,3%) больных второй группы, у 53 (79,1%) больных третьей группы и у 82 (75,2%) больных четвертой группы. Разница этого показателя мевду 1 и 2,3,4 группами статистически достоверна (Р< 0,05).

Во всех группах отмечено увеличение фракции выброса. В среднем она составила 52,710,6%. Разница меаду первой и второй, третьей, четвертой группами достоверна (Р<0,05). При исследовании обращала на себя внимание динамика размера левого предсердия: у 48% больных оно уменьшилось, у 47% -не изменилось, а у 5% увеличилось (Р<0,05). Уменьшение размера левого предсердия сопровождалось исчезновением митральной регургитации или уменьшением ее степени. Разница в группах по этим данным недостоверна (Р>0,05). Независимо от метода лечения, полученные данные свидетельствуют об уменьшении размеров сердца, устранении регургитации крови через клапаны, снижении нагрузки на предсердия, нормализации скорости сокращения круговых волокон (Vcf). В результате этого стабилизировалась гемодинамика, особенно в малом кругу, что подтвервдалось исчезновением одышки и цианоза.

У 87% больных после лечения отмечалось улучшение функции внешнего дыхания, преимущественно за счет повышения ЖЕЛ, которая в среднем составляла

72,613,8% от должных величин. В контрольной группе, которая не получала физиопроцедур, улучшение функции внешнего дыхания наблодалось у 8,5% больных, тогда как в группе больных, получавших физиотерапию, этот показатель имел место у 29,7% пациентов (Р < 0,05).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у больных, не получавших физиопроцедур, повысилась лишь до 81,3+2,9 % от должной величины, тогда как в группе больных, которые принимали СВУРВ, ГБО и КФТ достигала 92,3+ 3,6 % от должной величины.

Убедительно демонстрирует положительное влияние физиопроцедур на функцию внешнего дыхания индекс Тифно, отражающий бронхиальную проходимость. В контрольной группе до лечения он составлял 81,912,24%, после лечения - 86,712,4%. В группах больных, получивших курс физиопроцедур (СВВ, ГБО, КФТ), индекс Тифно достигал от 81,61 4,1 до 93,713,7% от должного.

По данным исследования, к 60 суткам улучшились показатели реологии крови: Ж: нормализовался у 91,9%, Т - у 87,8%, п-у 83,1%, улучшилась микроциркуляция у 89,3%, уменьшились явления пероксидации и нормализовалась функция антиоксидазной защиты клетки у 78,5%, нормализовались показатели шпидного спектра у 65,6%, тем самым уменьшилась или нормализовалась капил-ляро-трофическая недостаточность и улучшился тканевой метаболизм миокарда. Разница между I и II, III, IV достоверна (Р<0,05), мевду П-НЫУ - нет.

Под влиянием курса СВУРВ, ГБО и КФТ улучшается периферическое кровообращение. Динамика микроциркуляции (порозовение и помутнение капилляроскопи-ческого фона поля зрения, расширение артериальных и венозных браншей капиллярных петель, гомогенизация и ускорение капиллярного кровотока, увеличение количества функционирующих капилляров) чаще наблодается во время приема ГБО и КФТ, несколько менее активны в этом отношении СВУРВ, хотя реакция на них лучшая, чем в группе больных, не принимавших физиопроцедур.

По данным таблицы 2, отмечается положительная динамика в нормализации показателей психологического статуса во всех группах. Надо отметить, что лучше результаты были отмечены у пациентов, принимавших ГБО, КФТ и СВУРВ, что коррелирует с более выраженной положительной динамикой клинических, функциональых и лабораторных показателей, чем в группе не принимавших фи-зопроцедур. Это позволяло раньше расширять двигательный режим пациента, вселять в него увереность в положительном результате проводимого лечения ишемической болезни сердца.

Таблица 2.

ДИНАМИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ АКШ ПРИ ПРИЕМЕ СВВ, ГБО, КФТ (МЕТОДИКА САН, ТЕСТ ЛОШЕРА)

ПОКАЗАТЕЛИ

САМОЧУВСТВИЕ, (50-60 баллов) АКТИВНОСТЬ, (50-60 баллов) НАСТРОЕНИЕ, (50-60 баллов) УРОВЕНЬ СТРЕССА (16-30 %) РАБОТОСПОСОБНОСТЬ , у.е.

а) 46,62+1,

б) 50,30+0,

а) 47,12+0,

б) 49,60+0,

а) 47,17+2,

б) 50,33+1,

а) 38,70+0,

б) 26,40+0,

а) 49,64+0,

б) 68,34+0,

14 47,36+1, 85*52,04+0, 64 48,45+0, 81 53,18+0, 16 48,82+1, 80*53,91+1, 50 37,80+0, 41 18,60+0, 80 54,38+0, 80*78,91+0,

13 45,07+2, 08*50,67+0, 87 48,84+1, 71*50.84+1, 16 45,89+0, 03*51,69+1, 70 39,72+0, 40*18,40+0, 75 58,25+0, 68*76,40+0,

53 47,61+0,85 81*53,13+0,51* 37 46,87+0,47 12*53,14+0,71* 63 47,5311,02 16*54,26+0,72* 70 37,90+0,40 70*19,36+0,30* 81 53,54+0,63 89*76,1813,72*

ПРИМЕЧАНИЕ: а) до лечения, б) после лечения; * Р<0,05 Таким образом, у больных ИБС после АКШ дифференцированное применение СВУРВ, ГБО и КФТ способствует устранению воспалительных и спастических симптомов. Они улучшают микроциркуляцию и тканевой метаболизм как миокарда, так и сосудистой стенки, тем самым являясь профилактическим методом развития ретромбоза шунта.

Наиболее эффективным действием обладали СВУРВ и КФТ, которые, улучшая состояние сосудодвигательного и дыхательного центров, влияя на системною гемодинамику, оказывая седативное действие, уравновешивая процессы возбуждения и торможения, стимулировали механизмы саногенеза и окислительно-восстановительные процессы в организме, тем самым предупреждали развитие послеоперационных осложнений.

При этом у пациентов с превалированием астенического, реперфузионно-го, вегетососудистого синдромов лучшее воздействие оказывают СВУРВ, а при недостаточности кровообращения, постоперационном, дезадаптационнном синдро-мах-ГБО, при выраженных гемореологическом, гиподинамическом синдромах -КФТ. Достоверной разницы мевду группами больных, принимающих физиопроцедуры, не выявлено (Р>0,05), а мевду контрольной группой пациентов, не принимавших физиопроцедур и основными группами разница была достоверной (Р<0,05).

ОСОБЕННОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И СОСУДАХ

Согласно задачам исследования у 109 больных после реконструктивных операций на сердце на этапе санаторного лечения проведена оценка влияния различных процедур на психо-соматическое состояние.

В соответствии с видом операции больные были разделены на 4 группы: 21 больных после резекции аневризмы сердца принимали СВУВ, 31 после протезирования клапанов сердца-ГБО, 31- после комбинированных операций на сердце проводилась КФТ, группа сравнения (26 больных) физиопроцедур не принимала. В конце санаторного лечения во всех группах отмечено улучшение общего состояния: исчезли приступы кардиалгии у больных 1-й группы у 80,7%, Н-й -90,4%, Ш-й - 90,3%, 1\МЮ,6%, а у ряда больных уменьшились проявления кардиалгии, были купированы проявления сердечной недостаточности в виде одышки у 28,6% I группы, 71,4%-П, 51,6% -III, 59,4%-1У группы, сердцебиения у 61,5% I группы, 85,7% -II, 74,2%-Ш, 87,5 -IV группы. Полностью зажили послеоперационные рубцы на грудине и в месте взятия аутотрансплантанта соответственно по группам: у 53,8%, 83,8%, 90,4, 90,6% больных (Р< 0,05).

При оценке пороговой нагрузки выявлено повышение ее средней величины в конце лечения во всех группах: у больных 1-й 61,5 %, Н-й 74,2 %, Ш-й 80,9 %,1У-й 81,3 %. ( Р< 0,05). При этом более эффективными были результаты у больных, принимавших КФТ и ГБ0.

Изменился функциональный класс у 4 (15,4%) больных первой (контрольной) группы, у 6 (28,5%) больных второй группы, у 8 (25,8%) больных третьей группы и у 10 (31,3%) больных четвертой группы. Существенной разницы показателей мевду 1 и 2,3,4 группами не выявлено ( Р>0,05).

Во всех группах отмечено увеличение фракции вьброса. В среднем она составила 54,7±0,6%. Разница между первой и второй, третьей, четвертой группами недостоверна (Р>0,05).

При исследовании обращала на себя внимание динамика величины левого предсердия: у 48% больных она уменьшилась, у 49% - не изменилась, а у 3% увеличилась (Р<0,05). Уменьшение величины левого предсердия сопровождалось исчезновением митральной регургитации или уменьшении ее степени. Разница в группах по этим данным недостоверна (Р>0,05).

У 80,5% больных после лечения отмечалось улучшение функции внешнего дыхания преимущественно за счет повышения ЖЕЛ, которая в среднем составила 87,613,8% от должных величин. В группе, которая не получала физиопроцедур, улучшение функции внешнего дыхания наблюдалось у 17,5% больных, тогда как в

группах больных, получавших КФТ, ГБО И СВУВ, улучшение имело место у 28,3% пациентов ( Р< 0,05).

Жизненная емкость легких (ЖЕ/1) у больных, не получавших физиопроцедуры, повысилась лишь до 78,3+2,9 % от должной величины, тогда как в группе больных, которые принимали СВУВ, ГБО, КФТ, достигала соответственно 85,4+ 3,6 %, 89,1%, 88% от должной величины.

При исследовании выявлено положительное влияние физиопроцедур на функцию внешнего дыхания, в частности индекс Тифно, отражающий бронхиальную проходимость. В контрольной группе до лечения он составлял 82,6+2,24%, после лечения 88,712,4%. В группе больных, получивших курс СВУВ, индекс Тифно достигал 90,7+3,7%, ГБО - 91,5%, КФТ - 90,7% от должной величины ( Р<0,05).

По данным исследования, на фоне лечения в контрольной группе и принимающих СВУВ отмечается незначительная тенденция к улучшению показателей реологии крови: снизился гематокрит и предел текучести крови на 3,7%, степень агрегации эритроцитов - на 9,7%, вязкость крови - на 5,6%, индекс деформируемости эритроцитов - на 0,97%. Такие же статистически незначимые изменения гемореологических показателей отмечены и в группах больных, принимавших ГБО и КФТ (Р>0,05).

По окончании санаторного этапа реабилитации у больных улучшились показатели реоюгии крови: Ж: нормализовался у 61,9%, Т - у 57,8%, п- у 33,1%, улучшлись показатели микроциркуляции, уменьшились явления пероксидации и нормализовалась функциия антиоксидазной защиты клетки, нормализовались показатели липидного спектра, тем самым уменьшилась или нормализовалась ка-пилляро-трофическая недостаточность и улучшился тканевый метаболизм миокарда.

При астеническом, гемореологическом, реперфузионном синдромах лучшее действие оказывает ГБО, при дизадаптационном, недостаточности кровообращения - СВУВ, при постоперационном и гиподинамическом - КФТ, хотя достоверной разницы мещу основными группами не выявлено (Р>0,05), а меаду контрольной группой пациентов (не принимавших физиопроцедур) и другими группами сравнения статистически достоверна (Р<0,05).

При сравнении результатов реабилитации в четырех равноценных группах по клинико-инструментальным показателям наиболее предпочтительньми оказывались программы с применением ГБО и особенно КФТ.

В связи с задачей исследования изучалась динамика некоторых психологических показателей в группах, принимавших различные виды физиопроцедур, которые представлены в табл.3.

Таблица 3.

ДИНАМИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ ПРИ ПРИЕМЕ ФИЗИОПРОЦЕДУР ( СВУВ, КФТ) и ГБО.

| ГРУППЫ ПОКАЗАТЕЛИ -------------------

I БЕЗ ФТп=26

СВУВ п=21

ГБО п=31 | КФТ п=31

САМОЧУВСТВИЕ, а) 47,62+1,14 47,36+1,13 45,07+2,53 47,61+0,85 (50-60 баллов) б) 51,20+0,85*52,04+0,08*50,67+0,81*54,13+0,51* АКТИВНОСТЬ, а) 49,12+0,64 48,45+0,87 48,84+1,37 46,87+0,47 (50-60 баллов) б) 50,60+0,81 53,18+0,71*50.84+1,12*53,34+0,71* НАСТРОЕНИЕ, а) 48,17+2,16 48,82+1,16 45,89+0,63 47,53+1,02 (50-60 баллов) б) 54,33+1,80*53,91+1,03*51,69+1,16*54,26+0,72* УРОВЕНЬ СТРЕС- а) 34,70+0,50 32,80+0,70 29,72+0,70 27,90+0,40 СА,(16-30 %) б) 22,40+0,41 18,60+0,40*18,40+0,70*19,36+0,30* РАБОТОСПОСОБ- а) 49,64+0,80 54,38+0,75 58,25+0,81 53,54+0,63 ГОСТЬ, (65-100%)б) 68,34+0,8^-68,91+0,68*72,40+0,89*70,18+0,72*

ПРИМЕЧАНИЕ: а) до лечения, б) после лечения; * Р<0,05

Как видно из таблицы, отмечается положительная динамика в нормализации показателей психологического статуса во всех группах. Надо отметить, что лучшие результаты были выявлены у пациентов, принимавших КФТ и ГБО, что коррелирует с более выраженной положительной динамикой клинических, функциональных и лабораторных показателей, чем в группах, принимавших, СВУВ, и контрольной. Зто позволяло раньше расширять двигательный режим пациента, тем самым вселять в него уверенность в положительном результате проведенного оперативного лечения.

Таким образом, у больных после реконструктивных операций на сердце, дифференцированное применение СВУВ, ГБО и КФТ способствует устранению воспалительных, спастических симптомов. Они улучшают микроциркуляцио и тканевый метаболизм как миокарда, так и сосудистой стенки, тем самым являясь профилактическим методом развития ретромбозов. Наиболее эффективным действием обладали ГБО и КФТ.

БЛИЖАЙШЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ АКШ Динамика ближайших результатов восстановительного лечения кардиохирур-гических больных представлена в таблице 4.

Таблица 4.

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У КАРДИО-ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ (п=398)-основная группа, (п=26)-контрольная

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ И ПРИ ВЫПИСКЕ

СИНДРОМЫ

КОНТРОЛЬНАЯ п = 26 ОСНОВНАЯ ГРУППЫ п= 398

И ПОКАЗАТЕЛИ

абс % абс % абс % абс %

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ 18 69,2 15 57,6 276 69,3 39 12,3 *

НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ 23 88,5 13 50,0 327 82,2 98 25,9 *

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ 9 34,6 8 30,8 104 26,1 56 14,0 *

БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ И 42,3 4 15,4 108 27,1 43 10,8 *

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ 23 88,5 6 23,0 376 94,4 57 14,8 *

АСТЕНИЧЕСКИЙ 22 84,6 10 38,5 384 96,5 65 24,8 *

ДИЗАДАПТАЦИОННЫЙ 25 96,2 12 46,2 391 98,2 68 25,9 *

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ 21 80,8 14 53,8 276 69,3 104 13,9 *

ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ 23 88,5 12 46,2 388 97,5 57 14,3 *

МОЩНОСТЬ НАГРУЗКИ, 56.8+3.2 72.6+2.3 56,8 +3,6 97,9+3,1 *

ФРАКЦИЯ ВЬБРОСА,% 48.3+1.2 50.1+1.2 48,6 +1,1 52,3+2,1 *

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТ 33.2+1.8 48.1+1.6 34,5 +2,1 53,3+1,9

УРОВЕНЬ СТРЕССА,% 48.1+3.1 34.7+3.1 42,3 +3,2 20,6+2,3 •

ХОЛЕСТ.+ТРИГЛ.мг/дл 348.6+6.8 347.1+8.1 338,6+10,3 313,2+8,7

САМОЧУВСТВИЕ,баллов 48.2+2.1 48.3+2.1 44,8 ±2,1 53,9+3,3 *

АКТИВНОСТЬ, баллов 47.8+3,1 49.1+2.6 47,2 +2,3 52,5+2,9 *

НАСТРОЕНИЕ, баллов 49.2+3,6 50.1+3.7 42.6 +3.6 53,1+3,2 *

Примечание: * Р < 0,05

Рис. 1 Динамика клинических показателей у кардиохирургических больных на санаторном этапе реабилитации.

■ Кардиаягичес кий

НТахиаритмиче ский

■ Постоперацио нный

¡□Астенический

Контро Основн Контро Основн льная ая льная ая

Динамика инструментальных показателей у КХБ на санаторном этапе.

Мощность нагр., Вт

Фракции выброса, %

Уровень $ЭБса, %

эоение,

Контро Основн Контро Основн льная ая льная ая

По данным табл.4 видно, что в результате восстановительного лечения у большинства КХБ (ОГ) наблюдалось улучшение самочувствия, уменьшение болей в области сердца у 57,0%, тахиаритмии у 56,3%, недостаточности кровообращения у 12,1% , нормализация психологического статуса у 86,7% пациентов (Р< 0,05). Соответственно в (КГ) 11,6%; 28,3%; 3,8%; 79,8%. Рис.1.

Подавляющее большинство больных (ОТ) - 79,5% повысило толерантность к физической нагрузке в среднем на 25,710,9 Вт., а в (КГ) только 67,8%.Рис.1.

Данные телекапилляроскопии показывают у 89% (ОТ) больных положительные изменения со стороны микроциркуляции: наблодалось увеличение количества капилляров и улучшение в них кровотока, в (КГ) у 54,2%.

Полученные нами данные о динамике липидного обмена и реологии крови показывают, что у 72,3% КХБ (ОТ) нормализовался липидный обмен, о чем свидетельствует снижение холестерина и повышение на 23% уровня липопротеидов высокой плотности . Повышение антиоксидантной защиты, проявляющееся увеличением каталазы и снижением в организме ПОЛ (МДА), на 46%, в (КГ) соответственно у 52,1%; у 14,7% и 28,3%.

У 78,9% КХБ (0Г) нормализова/мсь гемореологические показатели, проявляющиеся снижением вязкости крови на 43%, предела текучести - на 37%, агрегации эритроцитов - на 18% и тромбоцитов - на 14%, в (КГ) соответственно у 67,1%; 23,1%; 27,1%; 18%; 10,7%.

Таблица 5.

ДИНАМИКА РАБОТОСПОСОБНОСТИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

КОНТРОЛЬНАЯ (п=32) ОСНОВНАЯ (п=398)ГРУППЫ

ПОКАЗАТЕЛИ -----------------------------------------

абс % абс % абс % абс % до леч. после до леч. после

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ 12 37.5 21 65.6 156 39,2 365 91,7 • ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И 34.3 19 57.4 238 59,8 317 79,6 * КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 22 68.8 28 87.5 287 72,1 387 97,2 *

Примечание: * Р< 0,05 По данным табл. 5. у 91,7% кардиохирургических больных (0Г), принимавших физиопроцедуры, возрасла по данным велоэргометрии работоспособность, у 97,2% улучшилось качество жизни, а 79,6% больных продолжали трудится в полном объеме; в (КГ) соответственно - 65,6%; 57,4%; 68,8%.

Таким образом, дифференцированное применение физиопроцедур является

более рациональным средством воздействия на сложные патогенетические механизмы адаптации.

При этом сочетанное и комбинированное применение физиопроцедур в комплексной программе реабилитации КХБ существенно повышает возможности врача воздействовать на патогенетические механизмы различных синдромов и способствует возрастанию адаптации этой категории больных к новым условиям жизни.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Нас интересовали продолжительность улучшения состояния пациента после выписки из санатория; динамика течения послеоперационного синдрома, в частности, состояние шунтов, искусственных клапанов сердца, центральной и периферической гемодинамики, "изменения качества жизни", психологического статуса. Особое внимание обращалось на то, сколько наблодаемых лиц смогли вернуться к трудовой деятельности и какие для этого потребовались сроки, табл.

Таблица 6.

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АКШ через 1-5 лет. ОТ (п = 76); КГ (п = 32)

ПЕРИОДЫ НАБЛОДЕНИЯ СИНДРОМЫ 4мес 12мес бОмес > 60 мес

абс % абс % абс % абс %

КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ а) 12 15,8 10 13,2 16 21,0* 27 30,3*

б) 6 18,8 5 15,6* 8 25,а* 12 37,5

АСТЕНИЧЕСКИЙ а) 16 21,0 15 19,7* 12 15,8* 18 23,7 б) 8 25,0 9 28,1* 11 34,2 12 37,5

ДИЗАДАПТАЦИОННЫЙ а) 22 28,9 17 22,4* 19 25,0* 21 27,6

б) 10 31,3 12 37,5 11 34,4 15 46,9*

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ а) 15 19,7 9 11,8 8 10,5 23 3,9-*

б) 12 37,5 9 28,1* 4 12,5* 2 6,2*

ПРИМЕЧАНИЕ: * Р < 0,05 1-2,3,4; а - основная группа, б - контрольная.

По данным исследования, у лиц получавших КФТ, в течение 10-12 мес. отмечалось улучшение самочувствия и повышение работоспособности. После этого срока состояние стабилизировалось, а у некоторых больных, которые переставали выполнять назначения врача (принимать регулярно антиагреганты, антикоагулянты, нарушали диету, не выполняли комплексы лечебной физкультуры) даже

ухудшалось. У лиц, получавших ГБО и СВВ, продолжительность положительного эффекта санаторно-курортного лечения составляла 8-9 месяцев, в дальнейшем они нувдались в фармакотерапии, в (КГ) - 5-6 месяцев.

По полученным нами данным, средний возраст вернувшихся к труду составил 47,812,1 лет, однако 14,3% пациентов с достаточно высокой толерантностью к физической нагрузке мощностью 75-100 Вт не стали продолжать трудовую деятельность, хотя по объективным данным у них трудовой потенциал восстановился быстрее, но у /мц среднего и пожилого возраста мотивация к труду была более выраженная, поэтому 86% оперированных работающих пенсионеров (ОТ) возвратились на прежнюю работу, в (КГ) только 59,2%.

Таблица 8

ДИНАМИКА ТРУДОУСТРОЙСТВА, ИНВАЛИДНОСТИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПЕРИОДЫ

ПЕРИОДЫ НАБЛОДЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛИ 4 мес 12 мес 60 мес >60 мес

0Г(п=76), КГ(п=32) абс % абс % абс % абс %

ТРУДОУСТРОЙСТВО а) 58 76,3 60 78,9 52 68,4 47 61,(

б) 19 59,3 20 62,5 19 52,4 17 53,:

ИНВАЛИДНОСТЬ а) 8 10,5 16 21,0 18 23,7 23 зо,;

б) 6 18,8 8 25,0 12 37,5 15 46,!

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ а) 68 89,5 72 94,7 72 94,7 70 92,:

б) 25 78,1 26 81,6 25 78,1 23 71,1

Примечание: * Р< 0,05; а - основная, б - контрольная группы.

Ведущими мотивами отказа от трудовой деятельности явля/мсь ссылки на плохое самочувствие, опасения, что работа может плохо отразится на состоянии здоровья, нежелание и отсутствие возможности для переквалификации.

Использование диагностического алгоритма при анализе клинической картины в ближайшем и отдаленном периодах позволило нам выделить синдромы : реперфузионный кардиальный, недостаточности кровообращения, нейровегетатив-ный, дизадаптационный и др., характеризующиеся как качественными, так и количественными показателями. Табл. 9.

При этом не исклочена возможность преобладания одного из названных синдромов, что обусловливает существование различных вариантов клинического течения и развития послеоперационных осложнений. Это выдвигает вопрос о рассмотрении клинико-патогенетической классификации, позволяющей развертывать диагностические и реабилитационные программы на всех этапах. Табл.10.

Таблица 9.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1 ПОЛУЧЕНИЕ ИСХОДНЫХ ДАННЫХ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ ПЕРЕЧЕНЬ ДАННЫХ

ВИД ОПЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

АКШ.МКШ, ТЛАП, РАС, КПС,ИМПЛАНТА ЦИЯ ЭКС,КОС, ББШ,АБШ. И ДРУГИЕ ОПЕРАЦИИ АНАМНЕЗ, ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ, КАТАМНЕЗ, АНКЕТА. ЭКГ,БТМ,ВЭМ, ЭКГ-монитор, АД-монитор, ТПГР, ККГ с постуральной пробой, ЭКГ-медикаментоз ные пробы Анализ крови, мочи, кала, реология крови коагулограмма ПОЛ и ДОС, хс, липидограмма, Агрегация тромбоцитов АНКЕТА, САН,СМОЛ,МЦТ Л0ШЕРА,ММР1, Спилбергера, Айзенка

2 ИССЛЕДОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ ПОЛУЧЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ О ПАЦИЕНТЕ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ, КОРОНАРОГРАФИЯ, СЦИНТИГРАФИЯ, УЗИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

3 1 АНАЛИТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПОСТАНОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО СЕРДЦА |

4 1 ВЬБОР НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛО В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (ГРУППА КОНТРОЛЬНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ БОЛЬНОГО)

5 ВЬБОР ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА БОЛЬНОГО И МЕТОДОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (ПРИМЕНЕНИЯ ФАКТОРОВ)

6 НАЗНАЧЕНИЕ (РАЗРАБОТКА) ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО И РЕАЛИЗАЦИИ I ЭТАПА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

7 КОНТРОЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ГРУППЫ УПРАВЛЯЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ.ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР. КОРРЕКЦИЯ НАЗНАЧЕНИЙ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ПРОГРАММЫ. ПЕРЕХОД К СЛЕДУЮЩЕМУ ЭТАПУ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

8 ЗАКЛОЧИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ. РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИЙ НА БУДУЩЕЕ

Таблица 10.

РАБОЧАЯ КЛИНЖ0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО СЕРДЦА (БОС)

I. ЭТИОЛОГИЯ: атеросклероз (стенокардия, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма и проводимости, HKI-IIIct.); ревматизм (митральный , аортальный , трикуспидальный, сочетан-ные и комбинированные пороки сердца); эндокардит (митральный, аортальный, трикуспидальный, сочетанные и комбинированные пороки сердца), вровденные пороки сердца (тетрада Фалло, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки и др).

II. ВИД ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ, ЕЕ ОБЪЕМ И РАДИКАЛЬНОСТЬ

- операции на перикарде (удаление кисты, опухоли)

- операции на коронарных артериях (ЧТКА, АКШ, MKU, эндарте-рэктомия и пластика артерий и др.)

- операции на миокарде (резекция и пластика аневризмы, удаление опухоли, имплантация искусственных клапанов)

- Операции на проводящей системе сердца ( установка ЭКС, криодеструкция дополнительных проводящих путей и др)

III.КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО СЕРДЦА (БОС)

1) Постоперационный синдром (стерналгия, диастаз грудины и др.)

2) Реперфузионный кардиальный синдром

3) Нейровегетативный синдром

4) Гиперпероксидантный синдром

5) Капилляротрофический синдром

6) Иммунологический синдром

7) Гиподинамический синдром

8) Психоневрологический синдром (астенический, кардиофобический, астено-невротический, депрессивный, "кардиопротезный" и др)

9) Адаптационный синдром I-III ст.

IV. Функциональный класс I- IV по NYHA

V. Недостаточность кровообращения I- III ст.

VI. Осложнения: инфаркт миокарда, ТЭЛА, нарушение ритма и проводимхти высоких градаций, перикардиты и др.

Таким образом, БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО СЕРДЦА (БОС)- это состояние после перенесенного хирургического вмешательства на сердце и перикарде, характеризующееся развитием особого симптомокомплекса, вклочающего остаточные явления основного заболевания, оперативного вмешательства и нервно-психологических изменений с формированием новых механизмов адаптации. БОС - включает разнообразные синдромы, многие из них сочетаются, но ведущими являются реперфузионный, нейровегетативный, постоперационный, гемореологический и дезадаптационный.

Джтельность заболевания сердца и сосудов до оперативного вмешательства определяет тяжесть и прогноз БОС, чем длиннее период до оперативного пособия, тем выраженней клинические проявления заболевания и хуже прогноз.

Комплекс отрицательных воздействий, возникающих во время операции, в первые часы и дни после оперативного вмешательства (боль в грудной клетке, необходимость постороннего ухода, тревога за последствие операции, ятроген-ные осложнения, нуждаемость в длительном восстановительном лечении и необходимость в изменении образа жизни), определяет степень выраженности БОС и стадию физической, психической и социальной адаптации.

Использование в практической работе рабочей клинико-физиологической классификации болезни оперированного сердца позволяет оптимизировать реабилитацию КХБ и сохранить преемственность на всех этапах.

ОПТИМИЗАЦИЯ АДАПТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Санаторный этап реабилитации КХБ, требует комплексного подхода к оценке состояния, индивидуального дозирования и дифференцированного назначения программ восстановительного лечения с учетом коронарной, сердечной недостаточности, реологических свойств крови и психологического статуса пациентов, послеоперационных осложнений, возраста и наличия сопутствущих заболеваний бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта.

Как известно, оперативное лечение и связанные с ним виды агрессии (хо-лодовая, химическая, травматическая и психическая) отрицательно сказываются на механизмах адаптации, приводят к их поломкам.

У большинства кардиохирургических больных наблодаются метеопатические реакции как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде , что снижает их работоспособность, трудоспособность и качество жизни.

Результаты исследования по влиянию геофизических факторов и эффективности адаптации кардиохирургических больных отражены в табл. И. и Рис. 2

0,4 0,2 0 -0,2 -0,4

Коэффициенты корреляции между периодами суточного ритма физиологических показателей организма и метео-геофизическими факторами (у 108 КХБ, г.ркднав анячянив).

Атм Д Т воз Ск-ть ветр Относ вл Магн инд Солн акт

Коэффициенты корреляции между среднесуточными уровнями суточного ритма физиологических показателей организма и метео-геофизическими факторами (среднее значение у 108 КХБ)

Атм Д Т воз Ск-ть ветр Относ вл Магн инд Солн акт

Коэффициенты корреляции между акрофазами суточного ритма физиологических показателей организма и метео-геофизическими факторами (средние значения у 108 КХБ)

• Атм Д Я Т воз Ск-ть ветр —х— Относ вл Ж Магн инд —•— Солн акт

Коэффициенты корреляции между амплитудами суточного ритма физиологических показателей организма и метео-геофизическими факторами (среднее значение у 108 КХБ-)-

Атм Д Твоз Ск-ть ветр Относ вл Магн инд Солн акт

Рис.2

Рис. 2. КОЭФФИЦИЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИИ МЕВДУ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ОРГАНИЗМА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТЕ0-ГЕ0ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ.

По оси абсцис физиологические показатели организма: 1. АДмакс; 2. АДмин; 3. ЧСС; 4. Тест отсчета; 5. Температура тела; 6. Жизненная ёмкость легких; 7. Пневмотахометрия вдох; 8. Пневмо-тахометрия вьдох; 9. Проба Штанге.

По оси ординат значения коэффициентов корреляции. По результатам исследования самое сильное влияние на степень адаптации кардиохирургических больных оказывают атмосферное давление и температура окружающей среды, несколько меньшее солнечная активность и магнитньй индекс, незначительное скорость ветра и относительная влажность. При сочетании этих факторов риск метеопатических реакций у оперированных больных увеличивается в два - три раза.

Таблица 11.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ АДАПТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В САНАТОРИИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АДАПТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПЕРИОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ % И МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА %

-ТП—ХП—

ПОКАЗАТЕЛИ

%

ТП п=146,ХП п=183

1. СОСТОЯНИЕ хорошее удовлетворит.

2. АДАПТАЦИЯ

а)полная

б)неполная

3. ОБОСТРЕНИЕ основного забол сопугствущего.

4. ИНТЕРКУРЕНТНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ПЕРИОД ГОДА

-ТП-

19,1 80,9

36,3 63,7

1,2

28,6

ЗА

-ХП—

17,3 82,7

13,5 86,5

3,6 61,1

21,7

АДАПТАЦИЯ полная СЕВЕР

УРАЛ, СИБИРЬ ДАЛЬНИЙ ВОСТОК ЮЖНЫЕ ОБЛАСТИ

56.8 43,2

76.9 23,1 71,4 18,6 87,1 68,9

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАЙОН 78,9 69,3

ЧАСТОТА КЛИМАТОАДАПТАЦИОНЫХ НАРУШЕНИЙ ПО ВОЗРАСТУ

ЛЕТ 30-40 40-50 50-60 60 и>

АБС 78 142 169 63

ТП 18,1 16,7 24,3 35,1

ТРУД0П0ТЕРИ ДНИ 18,4

ХП 21,6 22,3 26,8 39,3 22,1

Примечание: ТП-теплый период года; ХП-холодный период года

Как видно из данных табл.11, к исследованию привлекались 329 больных. Все они поступили в санаторий в удовлетворительном состоянии, а 17,9 % даже в хорошем, хотя их адаптация была в основном неполная (63-86%). Вместе с тем, из этих данных видно, что в короткое время адаптация больных поднялась до полной и в большинстве регионов страны составила от 56 до 87% в теплое время года и от 18 до 69%- в холодное время года.

Степень реадаптации изучена у 329 больных БОС. Из них полная адаптация установлена у 63 (19.1 %) , неполная I степени у 125 (38,0%), II степени у 94 (28,6%), III степени у 46 (14,3%) больных. Установлено, что степень реадаптации зависела от состояния реактивности больных. Четкая связь установлена с активностью воспалительного процесса. Обнаружена прямая зависимость между полнотой адаптации и показателями, характеризующими состояние вегетативной и психологической резистентности. У лиц с полной адаптацией эти показатели были лучшими.

Степень восстановления адаптации зависела также от обстоятельств, на которые больной повлиять не мог, в частности, от сезона года пребьвания в санатории. Лечение больных в теплый период года способствовало увеличению количества лиц с полной адаптацией с 47 (28,9%) до 53 (36,3%). Количество больных, имеющих неполную адаптацию I степени, увеличилось с 46 (31,8%) до 59 (40,5%), II степени уменьшилось с 41 (28,4 %) до 25 (17,0%), III степени - с 16 (11,0%) до 9 (6,2%).

Лечение больных в холодный период года формировало более неблагоприятна динамику адаптации. Так, количество больных с полной адаптацией было только 21 (11,5%), к концу лечения их стало 26 (13,5%), на прежнем уровне 79 (43,0%) в начале и 91 (40,5%)- в конце лечения оставалось количество больных, имеющих неполную адаптацию I степени. Количество больных с неполной адаптацией II степени уменьшилось с 53 (29,3%) до 48 (26,0%). Отмечалось незначительное уменьшение лиц, имеющих неполную адаптацию III степени (с 30 (16,2%) до 20 (11,0%)).

Сопоставление степени адаптации и результатов лечения позволило установить следующую зависимость. У лиц с полной адаптацией эффективность лечения была равна 98%, с неполной I степени - 86%, с неполной II- 64% и III степени - 56%.

Направленное воздействие на приспособительные механизмы при помощи рационального, с учетом адаптационных возможностей больного, построения климатотерапии, а также при помощи физических методов лечения позволило существенно повысить эффективность восстановительного лечения, что характеризовалось увеличением количества лиц с полной адаптацией на 11,2%, неполной

I ст. - на 55,9% и соответственно снижением у больных с II ст. на 23,7% и III ст. на 9,2%. Такой подход, направленный на стимуляцию адаптационных реакций, снижает риск реадаптационных расстройств по возвращению больного из . санатория.

Поэтому определение климатоадаптации больных БОС, поступающих на санаторное лечение, дает дополнительную информацию о степени их клинической ремиссии, позволяет с большей степенью вероятности прогнозировать конечный эффект лечения на курорте. Оценка адаптивных возможностей больного позволяет более объективно осуществлять санаторно-курортный отбор и индивидуально подходить к лечению больного в период реабилитации.

С целью уточнения влияния различных комплексов санаторно-курортных факторов на продолкительность ремиссии БОС проведено сравнение отдаленных результатов у 4-х групп больных. Больные 1-й группы - 36 пациентов получали климатотерапию, Ж, СВУВ, больным П-й- 34 предпочтение отдавалось климатотерапии, ЛФК, СВРВ и Ш-я группа (37 больных) получала климатотерапию, ЛФК, комплексную физиотерапию (СВУРВ). Группа сравнения (32 больных) физиопроцедур не получала.

Как показали наши исследования, использование в курортной терапии лечебных комплексов во II и IV группах больных, принимавших СВРВ и СВУРВ, достоверно (Р<0,05) снижали частоту обострений сроком от 9 до 12 месяцев, а I и II комплекса без физиопроцедур и использования СВУВ - от 6 до 8 месяцев.

Однако в дальнейшем различие между частотой рецидивов в указанных группах больных было несущественным. Указанный эффект достигался, вероятно, за счет наиболее оптимального сочетания климатолечения, ЛФК и СВУРВ, способствующих более устойчивой ремиссии заболевания.

Эффективность реабилитации КХБ на санаторном этапе находится в прямой зависимости от полноты климатоадаптации больных, поэтому ее объективная оценка и активные действия по ее оптимизации способны реально повысить конечный результат лечения. Оценка двигательных возможностей больного в системе функциональных классов, наряду с оценкой степени адаптации, позволила определить климатодвигательный режим, наиболее адекватный для кавдого больного, то есть построить индивидуальную программу его реабилитации в санатории. Стимуляция неспецифической резистентности больных, обеспечиваемая ходом климатоадаптации, и использование немедикаментозных методов, относительно новых для санаторной практики, также способствует максимальной результативности лечения. Для оценки резервов адаптации у больных ИБС после АКШ использовали математический анашз сердечного ритма по методике Баевского.

При анализе полученных данных в группе больных, получавших СВРВ и СВУРВ в положении лежа, достоверно снижался индекс напряжения Баевского (Р<0,05), индекс централизации и показатель активности уровня "В" центрального контура. У больных, принимавших СВУРВ, отчетливо снизилась мощность медленных волн 1-го и 2-го порядка, доминирующей в спектральной характеристике стала мощность дыхательных волн. Произошли положительные изменения и в сочетании индексов активности автономного и центрального контуров -1а, 1ц (в), 1ц (ав). Аналогичные статистически достоверные изменения у пациентов, принимавших СВРВ и СВУРВ, отмечены и при исследовании больного в положении стоя. В то же время, в контрольной группе больных и у принимавших СВУВ показатели математического анализа сердечного ритма при исследовании как в положении лежа, так и положении стоя имели лишь тенденцию к улучшению.

Такие изменения свидетельствуют о том, что применение в программе реабилитации КХБ СВРВ и СВУРВ ведет к снижению симпатических и усилению парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма, уменьшает активность центрального и увеличивает активность автономного контура управления ритмом сердца, что снижает степень рассогласования в функционировании регуляторных механизмов.

Положительные изменения в структуре сердечного ритма под влиянием СВВ находят отражение и в показателях оптимальности и равновесности функционирования систем регуляции ритмом сердца при выполнении АОП. В результате лечения статистически улучшились сочетания значений активности контуров регуляции как в положении больного лежа (ИР2.1), так и положении стоя (ИР2.2). ИР 2.1 после курса лечения СВВ увеличился соответственно во II группе с 12,312+1,11 до 16,213+1,12 (Р<0,05), в III группе - с 13,214+1,17 до 15,987+1,119(Р<0,05). ИР 2.2 во II группе - с 11,567+1,112 до 15,321 + 1,076 (Р<0,05) и в III группе - с 12,342 + 1,113 до 14,418+1,109 (Р<0,05). Улучшилась равновесность (ИР1) функционирования регуляторных систем: во II группе индекс равновесности снизился - с 2,87610,456 до 1,862+0,537 , в III - с 2,613 + 0,511 до 1,901+0,443 (Р<0,05). В контрольной группе и принимающих СВУВ такие изменения не носили достоверного характера (Р>0,05).

Комплексное санаторно-курортное лечение оказьвает положительное воздействие на функциональное состояние систем регуляции сердечного ритма и адаптационные механизмы. Во всех группах больных отмечено уменьшение коэффициентов обеих фаз переходного процесса и индекса ортопробы, что свидетельствует об улучшении как хронотропной реакции миокарда, так и о повышении эффективности механизмов регуляции периферического сосудистого тонуса. Курс лечения с вклочение СВВ приводит также к более выраженным изменениям

параметров переходного периода. Так, коэффициент 1-й фазы во II и III группах уменьшился соответственно с 0,812+0,011 до 0,689+0,016 и с 0,789+0,034 до 0,567 +0,058 (Р<0,05), коэффициент 2-й фазы - с 0,779 +0,038 до 0,567 +0,089 и с 0,854 + 0,071 (Р<0,05), индекс ортопробы - с 1,221+0,015 до 1,117+0,011 и с 1,217+ 0,013 до 1,169 +0,009 (Р<0,05). В контрольной и I группах больных аналогичные изменения не были статистически достоверны (Р<0,005).

Анализ ритмограмм, зарегистрированных по завершении санаторно-курортного лечения и проведенных с позиций оценки адаптационно-приспособительной деятельности организма в ответ на А0П, показал, что в группе больных, получавших СВУВ и СВУРВ, на 13,4% увеличился удельный вес больных с ритмограммами, относящихся к 4 классу, в основном за счет уменьшения удельного веса больных с ритмограммами 5 и 6-го классов. Обращает на себя внимание судественное изменение в структуре ритмограмм, относящихся к 3 и 4 классам. Произошло увеличение удельного веса ритмограмм, относящихся к 3.1 -4.1 подклассам на 14,4%, в основном за счет снижения удельного веса ритмограмм 3.4 -4.3 подклассов. В контрольной и I группах распределение больных по классам ритмограмм и в структуре ритмограмм 3 класса отмечается менее выраженная динамика. Такие изменения можно характеризовать как положительные, так как переход в более высший класс, а также динамика внутри одного класса, свидетельствуют о снижении напряжения, перенапряжения или ас-тенизации адаптационных механизмов.

Как видно, по данньм проведенного исследования, у кардиохирургичес-ких больных преобладает симпатическая активность вегетативной нервной системы, в связи с чем механизм регуляции сердечного ритма на обоих этапах выполнения А0П функционирует не в оптимальном режиме и находится под контролем центрального контура управления при снижении активности автономного. Это позволяет считать, что указанные нарушения являются составной частью проявления БОС наряду с другими клинико-физиологическими параметрами.

Переходный процесс при выполнении А0П у КХБ характеризуется преимущественным снижением второй фазы, восстановление структуры сердечного ритма в ортостазе не отвечает условиям равновесия, что свидетельствует об ухудшении функционального состояния сердца и уменьшении его адаптационных резервов.

Курс санаторно-курортного лечения с вклочением СВВ приводит к перестройке регуляторных механизмов ритма сердца и центральной гемодинамики, которая лежит в основе его тренирующего действия и увеличения механизмов миокардиального и коронарного резервов сердца.

Таким образом, в этапной системе медицинской реабилитации больных БОС санаторный этап, используощий климатотерапию, аппаратную физиотерапию, ЛФК, психотерапию, занимает клочевое место, позволившее уменьшить прием медикаментозных средств. По полученным данным, наиболее эффективными оказались КФТ, ГБО и СВУРВ, снижающие выраженность патологических процессов и нормализующие клинические, функциональные и гемореологические показатели у оперированных больных. В то же время сочетанное и комбинированное физиотерапевтическое воздействие на сложные патогенетические механизмы адаптации позволяет управлять процессом реабилитации кардиохирургических больных и прогнозировать ее результаты восстановления как на ближайший, так и на отдаленный послеоперационный период.

Математический анализ сердечного ритма является информативным методом оценки функционального состояния систем регуляции ритма сердца и резервов адаптации, а также может использоваться при контроле за адекватностью и эффективностью лечебных мероприятий у больных БОС на санаторном этапе и прогнозе заболевания.

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗА РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В САНАТОРИИ

Для решения практических задач при оценке эффективности проводимого лечения кардиохирургических больных нами разработан пакет программ " Медкарта" и "Прогноз" с использованием ПЭВМ. С нашей точки зрения, применение такой методики позволило определить критерии эффективности реабилитации , обеспечить оптимизацию санаторного лечения и сделать прогноз течения заболевания на поликлинический этап реабилитации оперированных больных.

Важнейшими показателями эффективности реабилитации и прогноза являются:

1. Радикальность оперативного лечения (реваскуляризация миокарда, ре-моделирование левого желудочка, рестимуляция миокарда).

2. Динамика клинических показателей (функционального класса, недостаточности кровообращения, консолидации грудины, социально-бытовой адаптации)

3. Динамика функциональных показателей (мощности пороговой нагрузки, объема выполненной работы, изменений на ЭКГ, функции внешнего дыхания, индекса напряжения по Баевскому).

4. Динамика гемореологических показателей (липидограммы, коагулограм-мы, перекисного окисления липидов, агрегаций тромбоцитов, реологии крови).

На основе этих параметров были сформированы основные блоки данных, являющиеся критериями оценки эффективности реабилитации кардиохирургических больных и прогноза.

Рис 3. Модель процесса автоматизированного управления реабилитации кардиохирургических больных адаптационные механизмы организма Н- измерительные приборы 1_- программы ПЭВМ О- врач

й- показания состояния систем организма в момент I. Математический подход

? [х 0:),и0;)] = х^+1) - функция переходов Н [х ^+1) ] = у(1+1) - функция выходов х(1;)- вектор внутренних состояний организма иШ, V (1:) - внешние воздействия у(1+1) - выходная реакция организма в состоянии х(1+1) В данном случае процесс управления состояниями предпо-

лагается дискретным. Задача сводится к наховдению функции и^), максимили-зирующей скорость возрастания показаний велоэргометра у (и.Таким образом, как видно из модели у(1:)= 0 [(u(t), x(t), у(0], т.е. показания ВЭМ есть функция от дозированной нагрузки и (и^), который максимилизировал бы производную с!у (1) /&.

Наилучшим управлением считаем то, которое отвечает этому критерию. Каждый параметр уКО определен так, что его прирост свидетельствует об улучшении состояния здоровья больного. Тогда в качестве обобщенного показателя южно принять скорость возрастания положительного значения у^), т.е. с1уК^ /дк.. Тогда влияние лечебных факторов на состояние больного оценивается по скорости возрастания (убывания) величины комплексного показателя.

По результатам проводимого исследования выявлены критерии оценки эффективности реабилитации и прогноза, которые можно использовать для пострения математической модели управления ходом восстановительного лечения КХБ, применяя естественные и преформированные факторы. Табл. 12, рис. 4.

Рис. 4 Динамика мощности физической нагрузки и фракции выброса у больного Д. на этапах реабилитации.

Таким образом, в соответствии с проведенными исследованиями решена научная проблема повышения эффективности реабилитации кардиохирургических больных в условиях клинического кардиологического санатория, имеющая важное социально-экономическое значение, и разработаны новые научные положения теоретических и организационных основ восстановительного лечения оперированных больных, предложены методы оценки эффективности и прогноза лечения, позволяющие решить и реализовать ряд практических задач, которые возникают на этапах реабилитации.

Таблица 12.

ПРОГРАММА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И СОСУДАХ

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ КАРДИОТОНИКИ АНГИОПРОТЕКТОРЫ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

АД,ПУЛЬС,ЧД; ЭКГ; ВЭМ; СУТОЧНАЯ-ЭКГ; ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ; СПИРОГРАФИЯ; ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ; АНТРОПОМЕТРИЯ; РЕОЛОГИЯ КРОВИ, ЛИПИДЫ

СОСТОЯНИЕ; НАСТРОЕНИЕ ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ; УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТРУДУ; СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ

КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ ПРОЦЕДУР

ВЫВОДЫ

1. Реабилитация кардиохирургических больных характеризуется определенными закономерностями, отражающими течение процесса их адаптации к новьм условиям жизнедеятельности. При этом у 85% оперированных больных четко выявляются три стадии адаптация: неустойчивая в ранний послеоперационный период, неполная на этапах реабилитации и стабильная через 8-12 месяцев после операции.

2. У 75-85% кардиохирургических больных, поступающих на реабилитацию в кардиологический санаторий из разных лечебных учревдений выявляются различные клинико-функциональные изменения, которые являются как проявлением основного заболевания ( атеросклероз, ревматизм и др.), так и последствием операционных травм. Указанные изменения предложено обозначить новой нозологической формой- болезнью оперированного сердца ( БОС).

3. Болезнь оперированного сердца проявляется следующими наиболее часто встречающимися синдромами или их сочетанием: астеническим (86%), геморео-логическим (87%), постоперационным (82%), дизадаптационным (89%) и др. В практических целях целесообразно указанные синдромы объединить в варианты: по тяжести и фазе течения. При этом выделяют легкуо, среднюю и тяжелуо степень тяжести, фазу обострения и ремиссии.

4. Эффективность реабилитации КХБ зависит как от вида и обьема оперативного вмешательства, так и от факторов риска основного заболевания и оперативного пособия и предполагает раннее назначение естественных и преформи-рованных факторов для купирования синдромов БОС на всех этапах восстановительного лечения и профилактики факторов риска.

5. Уровень физической работоспособности в процессе лечения имеет ряд особенностей: сниженный в начальный период реабилитации с последующим восстановлением до исходного состояния в течение первых двух месяцев, а у некоторых больных с проявлением феномена суперкомпенсации.

7. При определенных вариантах течения БОС в комплексной программе лечения целесообразно назначать в первуо очередь естественные и преформиро-ванные факторы (аэротерапию, СВВ, ЛТ, ПеМП, их сочетания (СВУРВ, МЛТ) или комбинации (КФТ), учитывая степень адаптации пациента.

8. В зависимости от ведущего синдрома БОС дифференцированное использование физических факторов ( СВУРВ, ГБО, КФТ) статистически достоверно повышает толерантность к физическим и психическим нагрузкам и позволяет 86% оперированным вернуться к прежней трудовой деятельности.

9. СВУВ и СВУРВ нормализуют системную гемодинамику, улучшают микроциркуляцию, нормализуют возбудительный и тормозной процессы в ЦНС и вегетативной нервной системе, ГБО и СВРВ оказывают стимулирующее действие на иммуно-компетентные системы, репаративные процессы, снимают болевые ощущения, обладают противовоспалительным и седативным действием. При этом в связи с повышением сосудистого периферического сопротивления их целесообразно сочетать с магнитолазерной терапией, что вызывает потенцирование положительных лечебных свойств.

10. Толерантность к физической нагрузке, предел текучести крови, состояние ГОЛ и ДОС, уровень тревожности и работоспособности имеют значимые корреляционные связи с эффективностью реабилитации и могут быть прогностическими характеристиками параметров состояния гомеостаза организма.

11. Использование математического прогнозирования эффективности реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце позволяет своевременно выявлять среди них лиц со склонностью к рестенозам и тромбозам, проводить им дифференцированное лечение.

12. Выявленные тенденции реабилитации кардиохирургических больных, а также зависимость информативных характеристик этого процесса и его внешнего критерия позволили разработать математическую модель прогнозирования эффективности санаторно- курортного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод разделения больных после кардиохирургических операций на группы по синдромному подходу, а также способ прогнозирования хода развития процессов адаптации после оперативного лечения, позволяет оптимизировать эффективность реабилитации.

2. Созданная и практически проверенная в санатории МО " Архангельское" система совершенствования реабилитации, опирающаяся на результаты прогнозирования и выявленные тенденции хода развития реабилитационного периода позволяет дифференцированно применять естественные и преформированные санатор-но-курортнные факторы.

3. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только вид оперативного вмешательства, возраст пациента, но и факторы риска, а также состояние его психоэмоционального статуса.

4. В процессе выбора лечебных факторов необходимо выявлять выраженность и динамику синдромов болезни оперированного сердца (дизадаптационно-го, постоперационного, гиподинамического, астено-невротического, гемореоло-

гического, вегетососудистого и др.) для их коррекции.

5. Проводя обучение в школах "коронарных" больных на этапах реабилитации, целесообразно использовать разработаные и практически проверенные в санатории программы психологической, физической и социально-бытовой реадаптации.

6. Составляя комплексы санаторно-курортного лечения кардиохирургичес-ких больных необходимо учитывать стадию и фазу патологического процесса, наличие сопутствующих заболеваний.

7. Оценку адаптации КХБ и прогнозы необходимо проводить с учетом сезонов года и метео- и геофизических особенностей регионов.

8. Кардиохирургическим больным, страдающим метеочувствительностью, для ее снижения и повышения эффективности санаторно-курортного лечения целесообразно проводить курсовую метеопрофилактику с вклочением суховоздушных ванн, а в домашних условиях - максимальное использование аэротерапии.

9. Полученные результаты служат основой создания автоматизированной системы на базе компьютерных сетей ПЭВМ для поддержки решения клинициста при проведении реабилитационных мероприятий послеоперационным больным .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние суховоздушных радоновых ванн на клинико-гемодинамические показатели больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронар-ного шунтирования (соавторы Нечипорук С.А., Петров В.И., Степанова H.A.) // Информационный сборник. - 1992,- N 3 - С.75-76.

2. Опыт психологической реабилитации в условиях санатория больных после операции аортокоронарного шунтирования (соавторы Папикян И.И., Мандрыкин Ю.В., Нечипорук С.А.) // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов.// Информационный сборник. - 1993,- N 3 - С.69.

3. Эффективность применения "сухих" углекислых ванн у больных ишемической болезнью сердца , сочетающейся с гипертонической болезнью (соавторы Никифоров В.К., Сушков А.Н.) // Информационны?! сборник. - 1993 - N 3 -С.70.

4. Особенности дифференцированного применения бальнеотерапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца после ауговенозного аортокоронарного шунтирования (соавтор Нечипорук С.А.) // Информ. сборник.-1993.-N 3- С.73.

5. Опыт психической реабилитации больных после операций на сердце в условиях санатория// Там же. - 1993.-N 3,- С.115.

6. Оптимизация реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в условиях санатория, (соавторы Нечипорук С.А., Степано-

ва H.A.) // Информационньй сборник.-1993.-N 3 - С.124.

7. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (соавторы Петров В.И., Мандрыкина Т.А., Голунова А.Г., Ковалевская И.В.) // Информационньй сборник. - 1993. -С. 138.

8. Результаты суточного ЭКГ-мониторирования и ЭКГ высокого разрешения у больных , перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (соавторы Петров В.И., Голунова А.Г., Мандрыкина Т.А.) // Там же.- С.139.

9. Оценка сократительной и насосной функции миокарда у больных с аор-токоронарным шунтированием (соавторы Петров В.И., Голунова А.Г., Мандрыкина Т.А.) // Информационньй сборник. - 1993,- С.141.

10. Физическая реабилитация больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования на санаторном этапе (соавторы Никифоров В.К.,Голунова А.Г.) // Информ.сборник.-1993.-С.131.

11.Коррекция дислипидемий, перекисного окисления липидов и реологических свойств крови у больных ИБС как способ улучшения результатов операции АКШ и эндоваскулярной ангиопластики ( соавторы Бершин A.B., Джанашия П.Х., Ойноткинова 0.11, Дедов Е.И.) // Рукопись депонирована в ГЦНМБ.-1993. -N 25721.

12. Оптимизация реабилитации больных, перенесших операцию АКШ, в условиях кардиогогического санатория (соавторы Нечипорук С.А.,Попов Ю.В.) // Всероссийская научная конференция. Тезисы докладов. - 1993.-С.428.

13. Опыт психической реабилитации больных после операции на сердце в условиях санатория (соавторы Мосежный А.Е., Папикян И.И.) // Там же. -С.427.

14. Санаторньй этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (соавторы Никифоров В.К., Голунова А.Г., Кудряшов Ю.А.) // Там же .-1993. -С.429.

15. К вопросу использования санаторно-курортных факторов в реабилитации больных, перенесших операцию по протезированию клапанов сердца (соавторы Никифоров В.К., Волков B.C., ^анец С.И.) // Там же.- С.126-127.

16. Управление лечебньм процессом и оценка его эффективности на санаторном этапе реабилитации с помощью экспертно-медицинской системы " Медкарта" (соавтор Лукин В.В.) // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в санаторно-курортной практике. - 1993,- Информационньй сборник N4, вып.69,- Москва.

17. Реабилитация больных ИБС после аортокоронарного шунтирования (санаторньй этап) соавторы Никифоров В.К, Голунова А.Г, Кудряшов Ю.А) // Врач.

- 1994. - N 12 - С.15-16.

18. Психологическая реабилитация после операции на сердце в условиях санатория ( соавторы В.К.Никифоров, А.Л.Кос тюк, А.Н.Костин) // Врач,-N5.-1995.-0.41-42.

19. Отчет по НИР " Санаторно-курортный этап реабилитации . кардиохирур-гических больных"// ГВМУ МО РФ.-1995.- С.34-69.

20. Состояние гепатобилиарной системы у кардиохирургических больных (соавтор С.Н.Ермолин)// Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. - N 372. - 1995,- С.56-57.

21. Динамика физической работоспособности и психического статуса больных ИБС после артокоронарного шунтирования под влиянием комплексной психорегуляции на санаторном этапе реабилитации (соавторы Ю.Н.Замотаев, Ю.В.Мандрыкин,И.И.Папикян)// Вопросы реабилитации в кардиологии. 1995.-С.23-24.

22. Лечебное чтение в системе реабилитации больных в кардиологическом санатории (соавторы В.К.Никифоров, С.Е.Подшибякин, Ю.А.Кремнев, А.Л.Костюк, И.И.Папикян, Э.З.Голованова) // Там же.-1995,- С.67-69.

23. Лечебное чтение как метод коррекции "Внутренней картины болезни" у больных после операций на сердце и магистральных артериях (соавторы С.Е.Подшибякин, А.Л.Костюк, Т.В.Апольская) // Там же.- 1995.- С. 73-74.

24. Коррекция психоэмоциональных реакций у кардиохирургических больных на санаторном этапе реабилитации, (соавторы Замотаев Ю.Н., Мандрыкин 43.)// Врач,- N 5.-1996,- С. 18-19.

25. Использование воздушных углекисло-радоновых ванн в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца после операции ауговенозно-го аортокоронарного шунтирования" , дисс. канд. мед.наук, 1995г.- С.161.

26. Метеопатология и метеопрофилактика у кардиохирургических больных в условиях клинического санатория (соавтор С.Ермолин) //рукопись депонирована в ВИНИТИ-.N 2674-В96.-1996.

27. Прогнозирование эффективности реабилитации кардиохирургических больных в условиях санатория ( соавтор С.Н.Ермолин) // рукопись депонирована в ВИНИТИ.2675-В96.-1996.;

28. Болезнь оперированного сердца ( соавтор Ермолин С.Н) // рукопись депонирована в ГЦНМБ N 25253 - 1996.

29. Причины послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных и их коррекция (соавтор С.Ермолин С.Н.) // рукопись депонирована в ГЦНМБ N 25254- 1996.

30. Математический анализ сердечного ритма в оценке психовегетативных

нарушений у кардиохирургических больных. (В.Косов, Ю.Замотаев, Ю.Мандрыкин) // Врач,- 1996.- С.17-18.

31. Фитовит и другие лекарственные сборы в лечении дисбактериоза. (соавторы С.Ермолин, Ю.Попов) //Военнно-медицинский журнал.-1996.- С.53-56.

32. Влияние патологии печени на эффективность лечения больных после операции аорто-коронарного шунтирования в клиническом санатории, (соавторы С.Ермолин, В.Горбаков) // Новые направления в гепатологии.-Фальк симпозиум. Санкт-Петербург. 1996,- С. 194.

33. Гипербарическая оксигенация в комплексной реабилитации больных с коррегированньми приобретенными пороками сердца в условиях санатория ( соавторы В.С.Волков, А.Б.Скиба)//В сб. " Проблемные вопросы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на санаторном зтаме", тезисы статей ,-1996-С.Ю

34. Комплексная реабилитация больных с корригированными пороками сердца в условиях клинического кардиологического санатория ( соавторы В.С.Волков, А.Б.Скиба )// Там же.-С.12

35. Применение иглорефлексотерапии и лазерной пунктуры для реабилитации больных после кардиохирургических операций (соавторы В.М.Грушков, А.Н.Нагаткин// Там же.-1996.- С.14

36. Оценка эффективности иммунореабилитации кардиохирургических больных на санаторном этапе ( соавтор С.Н.Ермолин)// Там же.-1996.-С.19.

37. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных ибс после аортокоронарного шунтирования (соавторы Т.Г.Батищева, А.Н.Сушков)// Там же.-С.38.

38. Использование методов рефлексотерапии в восстановительном лечении кардиохирургических больных в условиях санатория ( савторы В.М.Грушков, А.Н.Нагаткин)// Там же.-С.38.

39. Опыт гетероаутогенных воздействий на кардиохирургических больных для коррекций психо-соматических нарушений в условиях санатория ( соавторы Ю.Замотаев)// Там же.-С.41.

40. Оценка эффективности физической реабилитации кардиохирургических больных на автоматизированной системе "Риста-131-тренинг" ( соавторы Ю.А.Кудряшов, С.Е.Подшибякин ) // Там же.-1996.-С.42.

41. Применение гидрокинезотерапии в реабилитации кардиохирургических больных в условиях санатория ( соавторы В.К.Никифоров, И.Б.Мицкевич)// Там же.-1996.-С.44.

42. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении у больных после операции аорто-коронарного шунтирования в раннем реабилитаци-

онном периоде в условиях'кардиологического санатория ( соавторы Ю.А.Кудря-шов, А.Б.Скиба)// Там же.- 1996.-С.53.

43. Оптимизация реабилитации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, на санаторном этапе. ( соавторы В.К.Никифоров, И.В.Ильницкий, Ю.А.Кудряшов) // Там же.-1996.-С.57.

44. Использование лекарственных растений в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории ( соавторы С.Е.Подшибякин, А.Н.Нагаткин.А.Л.Костюк, О.Б.Костина)// Там же.-1996.-С.63.

45. Влияние кардиохирургических операций на психический статус больных и его коррекция в условиях санатория ( соавторы В.К. Никифоров, С.Е.Подшибякин, А.Л.Костюк, Ю.Н.Замотаев, И.И.Папикян)// В сб. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста" (материалы XXI научной конференции ЦВКГ им.Мандрыка,- Москва,- 1996 .- С.47.

46 "Суховоздушные газовые ванны как метод патогенетической терапии гипертонической болезни на санаторном этапе", (соавторы Ю.Кремнев, Л.Клячкин, А.Щегольков) // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК,- 1996,- N 6.-С.3-5.

47. Лечебное плавание в реабилитации больных после операции на сердце ( соавторы С.Е. Ермолин, В.В.Мурашко) // Врач, -1997.-N1.-C.22.

Информационные письма и методические рекомендации :

1. Климатотерапия в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в раннем восстановительном периоде (соавторы Нечипорук С.А., Сучков А.И., Прусаков H.H.//Информационное письмо ГВМУ МО РФ. - 1993. - Москва.

2. Воздушно-радоновые ванны в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных,перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (соавторы Нечипорук С.А..Виноградова М.И.,Никифоров В.К., Гусаров VIM.).// Информационное письмо ГВМУ МО РФ. - 1993. - Москва.

3. Принципы отбора , ведения и консервативной терапии больных по поводу ишемической болезни сердца (соавторы Ивашкин В.Т., Немытин Ю.В.,Домни-ков А.Д.,Вершин A.B., Ойноткинова O.Iii., Шуварин М.И.,Дедов Е.И.)// Методические рекомендации ГВМУ МО РФ, 1993 - Москва.

4. Аутогенная тренировка с биологической обратной связью в реабилитации кардиохирургических больных ( соавторы Замотаев Ю.Н., Мандрькин Ю.В.и др) //Методические рекомендации ГВМУ МО РФ, 1996 - Москва;

Рационализаторские предложения:

1. Прибор для индикации биологически активных точек и проведения элект-роакопунктуры (удостоверение N3 от 12.02.91г.).

2. Злектронньй метроном для проведения сеансов суггестивной терапии и велотренировок (удостоверение N6 от 18.03.92г.).

3. Методики и программы для психологической коррекции психо-эмоциональ-ного состояния кардиохирургических больных (удостверение N10 от 26.02.93г.).

4. Метод аутотренинга с БОС у кардиохирургических больных в условиях клинического санатория (удхтоверение N 12 от 16.12.94г.).

5. Метод экспертной оценки состояния КХБ, прогноза заболевания с помощью программ " Медкарта" и "Прогноз" (удостоверение N 15 от 22.06.1995г.).

6. Метод применения аутогенной тренировки с биологической обратной связью с помощью системы" БОС-тренинга - Ритм"(удостоверение N18 от 06.1995г)

7. Бокс для проведения баротренировок у больных с метеотропными реакциями в условиях клинического кардиологического санатория (удостоверение N 19

12.10.96г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

1. АКШ - аортокоронарное шунтирование;

2. А0С - антиоксидантная система;

3. вэм - велоэргометрия;

4. ГБ0 - гипербарическая оксигенация;

5. ИБС • - ишемическая болезнь сердца;

6. КГ - контрольная группа;

7. КОС ■ - комбинированные операции на сердце;

8. КПС • - коррегированные пороки сердца;

9. КХБ • - кардиохирургические больнье;

10. КФТ • - комбинированная физиотерапия;

11. МЛТ • - магнитолазерная терапия;

12. ОТ - основная группа;

13. ппс ■ - приобретенные пороки сердца;

14. СВУВ - суховоздушные углекислые ванны;

15. СВУРВ - суховоздушные углекисло-радоновые

16. СКЛ ■ - санаторно-курортное лечение;

17. № - гематокрит;

18. Т - кажущаяся вязкость крови;

19. п - предел текучести крови;