Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Реабилитация голоса при парезах гортани и стойкой гипотонусной дисфонии

На правах рукописи

ФИЛАТОВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ ГОРТАНИ И СТОЙКОЙ ГИПОТОНУСНОЙ ДИСФОНИИ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1с У.НЗ ¿015

Ярославль - 2015

005557253

005557253

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Шиленкова Виктория Викторовна

Официальные оппоненты:

Солдатский Юрий Львович

доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий ЛОР отделением

Кирасирова Елена Анатольевна -

доктор медицинских наук, профессор Московского научно-практического Центра оториноларингологии имени Л.И. Свержевско-го, заведующая отделом реконструктивной хирургии полых органов шеи

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ' 015 г. в /^часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России», по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19. Сайт: www.rmapo.ru

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

Яценко Олег Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Голос является одним из важных составляющих системы коммуникативных функций человека. Поэтому вопросы лечения и профилактики голосовых расстройств занимают одно из ведущих мест в оториноларингологии в целом и фониатрии в частности (Карпова О.Ю., 1997; Василенко Ю.С., 2002; Sataloff R.T., 1997; Jonsdottir V. et al., 2003). Болезни голосового аппарата значительно снижают работоспособность практически здоровых людей, создают угрозу профессиональной непригодности для лиц голосовых профессий. Ситуация усугубляется еще и тем, что в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости патологией гортани (Василенко Ю.С., 2002; Аникеева З.И., 2009). В связи с этим проблема нарушений голоса приобретает все большее социальное и экономическое значение.

Особое место среди всех расстройств голоса принадлежит парезам голосовых складок (ПГС) и функциональной дисфонии (ФД), разновидностью, которой, наиболее часто встречающейся в практике, считается гипотонусная дис-фония (ГД). Общность этих заболеваний состоит не только в сходстве клинических проявлений, но и в методике реабилитации голоса - стимулирующей терапии. В последнее время с этой целью все большую популярность приобретает нейромышечная электрофонопедическая стимуляция (НМЭФС), представляющая собой комбинацию импульсной терапии мышечного аппарата гортани и фонопедии, осуществляемой путем выполнения специально разработашсых для этой цели комплексов упражнений согласно выраженности расстройства иннервации гортани (Шиленкова В.В., 2009; Романова Ж.Г., Конойко Н.С., 2009; Романенко С.Г. с соавт., 2010; Шиленкова В.В., Коротченко В.В., 2011; Dahl R., Witt G., 2006). Доказаны сосудорасширяющий, мионейростимулирующий и голо-состабилизирующий лечебные эффекты НМЭФС, нивелирующие различные звенья патогенеза заболеваний голосового аппарата. Установлено, что НМЭФС улучшает тонус внутренних мышц гортани, восстанавливает вибраторные, цикличные колебания голосовых складок (Махоташа H.H., 2009). В работах отечественных ученых показано, что данный метод повышает результативность лечения функциональных и органических дисфоний не только у взрослых, но и у детей (Махопшна H.H., 2009; Романенко С.Г. с соавт., 2011; Коротченко В.В., 2012).

Степень разработанности проблемы.

НМЭФС в классическом исполнении не лишена определенных недостатков, которые связаны с характером фонопедических упражнений, включенных в комплекс данной методики, и отсутствием адаптации метода применительно к функциональной дисфонии по гипотонусному типу (ФГД). Так, В.В. Шиленкова и В.В. Коротченко (2010,2012) отмечали возникновение у больных с ФГД кашля, болей в глотке, ухудшения тембра голоса в ответ на проведение НМЭФС. По данным H.H. Махоткиной (2009) НМЭФС не обеспечивала полного восстановления подвижности голосовой складки при

ПГС, а ее результативность, как правило, не превышала 52%. Кроме того, остается неясным возможность использования метода при двусторонних ПГС. Не изучены отдаленные результаты применения НМЭФС.

Таким образом, реабилитация голосовой функции при заболеваниях гортани, обусловленных нарушением подвижности голосовых складок, а также их функциональной способности к фонации, требует дальнейшего исследования.

Цель работы: совершенствование подхода к реабилитации больных с нейрогенными парезами гортани и функциональной дисфонией по гипотонус-ному типу.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности акустических параметров голоса у больных с парезами голосовых складок и стойкой функциональной дисфонии по гипотонусному типу.

2. Изучить характер спектрограмм при парезах гортани и стойком течении функциональной дисфонии.

3. Определить уровень нарушений качества жизни у больных с исследуемой хронической патологией гортани.

4. Разработать новый подход к стимулирующей терапии гортани при парезах голосовых складок и стойкой функциональной дисфонии по гипотонусному типу.

5. Сравнить эффективность и комфортность нового подхода с классическим методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани.

6. Проанализировать отдаленные результаты стимулирующей терапии при парезах голосовых складок и стойком течении функциональной дисфонии.

Научная новизна исследования.

Впервые с использованием стандартизированных объективных и субъективных методик проведена комплексная клиническая и функциональная оценка состояния больных с ПГС и ФГД. Изучены характер речевого профиля и разновидности спектров гласных звуков в голосе у взрослых с ФД и ПГС. Доказано, что смещение ЧОТ в сторону низких частот не является характерным признаком при данной патологии. Установлено, что этот параметр не может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии.

Показано, что ведущими критериями оценки качества голоса, а, следовательно, и результатов лечения, являются данные спектрографии, а также некоторые параметры певческого профиля, такие как время максимальной фонации (ВМФ), Jitter, DSI и динамический диапазон. В то же время показатели речевого профиля не играют столь существенной роли.

Впервые на основании катамнестических данных показано, что НМЭФС гортани обеспечивает длительную стабильность достигнутых результатов. До-

казан приоритет собственных, оригинальных методик НМЭФС гортани по сравнению с традиционной техникой метода.

Практическая значимость работы.

Изучены недостатки метода стандартной НМЭФС гортани. Доказано, что использование метода в традиционной технике повышает риск развития побочных эффектов и негативных моментов, которые отрицательно сказываются на результатах терапии.

Разработан способ лечения больных со стойким течением ФГД, позволяющий эффективно и с большей комфортностью использовать метод НМЭФС гортани при данной патологии. Усовершенствована методика НМЭФС при ПГС. Определены критерии отбора больных для такого рода лечения.

Впервые показана возможность использования метода при двусторонних ПГС. Разработан алгоритм применения НМЭФС гортани при ПГС и стойком течении ФГД, позволяющий оптимизировать процесс реабилитации пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По сравнению с функциональными дисфониями ПГС характеризуются более выраженными изменениями в спектрах гласных звуков, певческого и речевого профиля при относительно одинаковых нарушениях качества жизни пациентов.

2. Заявленный способ проведения НМЭФС гортани, в основе которого лежит изменение технологии процедуры и характера голосовых упражнений, позволяет повысить эффективность метода, ускорить процесс реабилитации голоса и достичь стойкого положительного эффекта у пациентов с ПГС и ФГД.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования апробированы и используются в работе ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева (Ярославль), ООО Медицинский Центр «Авиценна» (Ярославль), ООО «Авторитет» (Ярославль), ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздрава РФ».

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, хирургии педиатрического факультета, кафедры ЛФК и ВК с физиотерапией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (протокол заседания №3 от 19.09.2014г.). Материалы диссертации доложены на Международных на-

учно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (С.Петербург, 2007, 2008); на Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2007), «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (С.-Петербург, 2009); на XIX международном конгрессе оториноларингологов (Бразилия, Сан-Пауло, 2009). Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований (10 сентября 2014г. число, №15).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 1 - за рубежом, 1 учебное пособие «Парезы и параличи голосовых складок», 1 Патент РФ на изобретение №2413547 «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 155 страницах и состоит из введения, пяти глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 252 библиографических источников, в том числе 120 работ отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 19 таблицами.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

В соответствии с формой специальности 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа. Медицинские науки, охватывающей болезни горла, занимающейся методами диагностики, терапевтического лечения заболеваний горла. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения ЛОР заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения ЛОР заболеваний и внедрение их в клиническую практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период 2006-2012 г.г. на клинической базе кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ЯГМА в ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева обследовано и пролечено 150 больных (128 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 18 до 72 лет, которые в зависимости от исследуемой патологии гортани сформировали две клинические группы: группу I - 90 больных с ПГС (75 женщин и 15 мужчин) и группу II - 60 больных с стойкой ФГД (53 женщины и 7 мужчин).

Критериями исключения из исследования явились ОРЗ, наличие эпизодов судорожного синдрома, кардиологических или других имплантированных электростимуляторов, металлических протезов в области шеи и головы,

злокачественных новообразований любой локализации, в том числе хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы, поражение участков кожи, подвергаемых электростимуляции, беременность. Из исследования были исключены пациенты с двусторонним ПГС при медианной позиции обеих голосовых складок и присутствием симптомов, соответствующих стенозу гортани II-III стадии.

Причиной развития ПГС в клинической группе I явились хирургические вмешательства на щитовидной железе (60% случаев), на сердце по поводу приобретенного порока (1,1%), вирусная инфекция (13,3%), стрессовые состояния (10%). В 15,6% случаев причину заболевания установить не удалось (идиопатический ПГС). В клинической группе II ведущим фактором развития стойкой ФГД явились несоблюдение гигиены голоса и значительные голосовые нагрузки. В каждой группе на основе случайной рандомизации было выделено две подгруппы А и Б, идентичные по возрастным, половым признакам, клиническим и функциональным характеристикам, длительности течения заболевания, LeveneTest: р>0,05 (таблица 1).

Таблица 1.

Группа I (ПГС) Группа II (ФГД)

IA 1Б IIA IIB

Количество больных 50 40 34 26

Мужчины 9 (18%) 6(15%) 4(11,8%) 3(11,5%)

Женщины 41 (82%) 34 (85%) 30 (88,2%) 23 (88,5%)

Средний возраст (лет) 42,7±13,8 46,7±10,8 33,8±14,6 36,8±14,0

Давность болезни (мес.) 2,1 ±0,7 2,8±0,9

Давность болезни (лет) 3,2±0,8 3,7±0,5

В подгруппе IA односторонний ПГС диагностирован у 43 больных (86%), в подгруппе 1Б - у 37 (92,5%). Двустороннее поражение в подгруппе IA наблюдалось в 2 раза чаще, чем в подгруппе 1Б (14% и 7,5% соответственно), что указывало на более тяжелое течение заболевания и в дальнейшем имело значение в оценке эффективности проведенного лечения.

Всем больным проведено комплексное обследование, позволяющее оценить клиническое и функциональное состояние гортани. В частности, помимо стандартного осмотра ЛОР органов использовалась оптическая ларингостробо-скопия с помощью портативного стробоскопа (x-PULSAR®40 («Karl Storz»), Голосовая функция гортани оценивалось по результатам трех методик: субъективных (стандартной шкалы GRBAS и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) Hulterantz) и объективных (акустического анализа голоса). ВАШ Hulterantz использовалась для оценки пациентом выраженности 4 симптомов: охриплости, утомляемости голоса, расстройства дыхания, болевого синдрома в баллах от 0 до 5. Акустический анализ голоса проводили с помощью компьютерного программного обеспечения "The lingWAVES Phonetogram Pro" («ATMOS») с запи-

сью певческого и речевого профиля голоса и определением частоты основного тона (ЧОТ), времени максимальной фонации (ВМФ), нестабильности ЧОТ - Jitter, частотного диапазона (Fdelta), динамического диапазона (SPLdelta), силы певческого голоса на forte (SPLmax) и на piano (SPLmin), индекса выраженности дисфонии (DSI), интенсивности громкого и тихого разговорного голоса, разговорного комфорта (PK), суммарного объема речевого профиля (СОРП). Кроме того, осуществлялась спектрография голоса с последующим анализом получетшх спектрограмм и их разделением на пять типов и три подтипа по N.Yanagihara (1967) в модификации Д.К. Вильсона (1990) и В.В. Коротченко (2012).

Дыхательную функцию гортани исследовали только у больных I группы. Для этого использовали метод скрининговой флоуметрии при помощи портативного флоуметра ATS 97 с фиксацией объема форсированного вдоха (ОФВ) в л/мин. Всем пациентам произведена оценка качества жизни с помощью стандартизированного, специализированного опросника Voice Handicap Index, VHI (Jacobson В., 1997). Данные флоуметрии и VHI были сравнены с физиологической нормой, полученной при проведении аналогичных методов исследования у 100 здоровых взрослых добровольцев 18-55 лет (50 мужчин и 50 женщин, средний возраст - 32±12,4 лет).

Основу реабилитационных мероприятий в обеих группах составил метод НМЭФС гортани. С этой целью применен одноканальный прибор vocaSTIM MASTER («Физиомед», сертификат №РОСС DE.HM02.B13518), работающий в режиме импульсов низких и средних частот. Однако методология применения НМЭФС в исследуемых группах и подгруппах была различной.

У больных с ПГС в режиме «прогревание» следовали согласно инструкции. В режиме «терапия» в подгруппе 1Б использовали голосовые упражнения, выбранные согласно коэффициенту аккомодации а с CD-дисков, прилагаемых к прибору. В подгруппе IA был применен собственный комплекс голосовых упражнений, из которого были исключены упражнения с покашливанием, шумным вдохом и форсированным выдохом, которые могли провоцировать ухудшение голоса. В основе комплекса лежало произношение твердых звонких звуков, в том числе, и в составе слогов, а также специально подобранных слов. Упражнения выполнялись в определенной последовательности: 1) Счет: «раз»; «раз, два»; «раз, два, три»; «раз, два, три, четыре» и т.д. до 10 (5 раз); 2) «Р-Р-Р» (10 раз); 3) «Ж-Ж-Ж» (10 раз), 4) «М-М-М» (10 раз); 5) «К», «КА», «КО», «КУ», «КИ», «КЭ» (5 раз); 6) «Р», «РА», «РО», «РУ», «РИ», «РЭ» (5 раз); 7) Резко, твердо: «РУ», «БРУ», «ТРУ», «КРУ», «МРУ», «ГРУ», «ДРУ» (5 раз); 8) Протяжно: «РИ», «БРИ», «ТРИ», «КРИ», «МРИ», «ГРИ», «ДРИ» (5 раз). Количество процедур в день - по две с перерывом в 30 минут. В случаях двустороннего ПГС предложено менять положение рабочего электрода над областью щитовидного хряща: во время первой процедуры - с одной стороны, во время второй процедуры - с

противоположной стороны. При одностороннем ПГС электрод размещали только на стороне поражения.

При ФГД был предложен собственный способ НМЭФС, основанный на патофизиологии данного заболевания и отличающийся от стандартного метода тем, что импульсное воздействие на гортань осуществляли в режиме выбора опции «верхний гортанный нерв», располагая рабочий электрод спереди от гребня щитовидного хряща и обеспечивая тем самым стимуляцию сократительной способности обеих перстнещитовидных мышц. Такой подход был обусловлен тем, что при ФГД наблюдается снижение тонуса обеих вокальных мышц. В связи с этим требовалось проводить стимуляцию мышечного аппарата гортани с обеих сторон одновременно. При этом использовался комплекс фо-нопедических упражнений, указанный выше. Новая методика НМЭФС была оформлена в виде изобретения (Патент РФ №2413547 от 10.02.10) и применена у пациентов с ФГД в подгруппе IIA. В подгруппе НБ подбор фонопедических упражнений осуществлялся на основе прилагаемых к прибору CD-дисков. В остальном техника процедуры не отличалась от таковой в подгруппе IIA. Процедуры проводили 1 раз в день. Все сеансы НМЭФС осуществлялись под контролем врача-физиотерапевта на основании информационного согласия больного.

В группе I стимулирующая терапия осуществлялась в два этапа: I этап -10 дней терапии (20 процедур НМЭФС), II этап - последующие 10 дней (дополнительно еще 20 процедур). Второй этап был предназначен для тех пациентов, у которых отмечалась положительная динамика клинической картины заболевания на первом этапе терапии. В группе II ограничивались курсом в 10 дней (10 процедур). Помимо этого все пациенты группы I получали Ипидакрина гидрохлорид моногидрат в дозировке по 20 мг 2 раза в сутки внутрь в течение всего периода проведения НМЭФС. Больным группы И какого-либо дополнительного лечения не проводилось.

Наблюдение за пациентами осуществлялось в несколько визитов. В группе I их было семь (Т0-Т6), в группе II - шесть (Т0-Т5), где: ТО - визит отбора для лечения (день первой процедуры НМЭФС), Т1 - 3-й день терапии, Т2 - 5-й день, ТЗ - 7-й день, Т4 - 10-й день (день окончания НМЭФС для больных с ФГД), Т5 - 20-й день терапии для больных с ПГС и катамнез (через 1 год) для больных с ФГД, визит Т6 - катамнез через 1 год для больных с ПГС.

Критериями оценки эффективности сравниваемых методик НМЭФС явились анализ жалоб, динамика ларингостробоскопической картины, данные ВАШ Hulterantz, GRBAS, флоуметрии, VHI, спектрографии, певческого и речевого профиля голоса. В группе I восстановление подвижности голосовой складки на стороне поражения (либо с двух сторон) оценивалось как «выздоровление», восстановление звучности голоса при сохранении ларингоскопической картины пареза характеризовалось как «улучшение», сохранение дисфонии и неподвижности голосовой складки - «без эффекта». В группе II за «выздоровление» были приняты случаи, когда отмечалась нормализация ларингостробоскопической картины и восстановление звучного голоса, за «улучшение» - слу-

чаи, когда сохранялись симптомы гипотонуса голосовых складок при улучшении качественных показателей голосовой функции. Сохранение симптоматики заболевания без какой-либо динамики акустических параметров голоса расценивалось как «без эффекта». Помимо этого, изучена степень комфортности разных методик НМЭФС. С этой целью была разработана анкета, содержащая 10 вопросов и 1 задание - оценить комфортность процедур по шкале от 0 до 5.

Статистический анализ полученных в ходе исследования данных осуществлялся с помощью программ STATISTICA®, версия 8.0 и Primer of Biostatis-tics, версия 4.03. При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия, если полученное значение р для критерия было ниже критического уровня а=0,05. Для оценки исследуемых критериев и проверки статистических гипотез использовались анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, описательная статистика, двусторонний т-тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий, параметрический анализ вариаций. С целью детального выяснения характера различий и преодоления эффекта множественных сравнений, сопоставление внутри групп по признакам с достоверно неоднородными дисперсиями производилось с использованием критерия Тью-ки для выборок разного объема.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования, прежде всего, была подтверждена значимость стробоскопии как метода более точной дифференцировки пареза и паралича голосовых складок по сравнению с эндоскопией. Так, на основании эндоскопии в подгруппе IA диагноз паралича был выставлен в 74,4% случаев, в подгруппе ГБ

— в 72,9% наблюдений. После проведения стробоскопии, которая позволила визуализировать вибрации голосовых складок в замедленном темпе, окончательный диагноз паралича выставлен только в 56% случаев в подгруппе IA и в 57,5% наблюдений в подгруппе 1Б (р<0,05). Полученные результаты подтверждают данные литературы, свидетельствующие о важности ларингостробоско-пии в комплексном обследовании больных с ПГС (Осипенко Е.В., 2004; Рома-ненко С.Г., Павлихин О.Г., 2009).

Интересными явились данные, полученные при акустическом анализе голоса. Доказано, что у женщин при ФГД и ПГС не происходит смещения ЧОТ в сторону низких частот и понижения тональности голоса, как на это ранее указывалось в отечественной литературе (Аникеева З.И., 2009; Василенко Ю.С., 2002). Среднее значение ЧОТ у женщин подгруппы IA составило 228,1 Гц, подгруппы 1Б - 215,6 Гц (для всей выборки -212,1±59,2 Гц), в подгруппах IIA и IIB

- 224,5 Гц и 221,2 Гц соответственно (215,5±40,3 Гц). Аналогичные данные были получены при обследовании мужчин при ФГД: ЧОТ у них в среднем составила 154,8 Гц. Напротив, при ПГС у 33,3% мужчин отмечалось повышение тональности голоса, однако среднее значение ЧОТ все же находилось в пределах

возрастной нормы — 199,7 Гц. Кроме того, установлено, что далеко не все акустические параметры голоса страдают при ПГС и ФГД. Чаще изменения касались ВМФ, Jitter, DSI и Fdelta (таблица 2).

Таблица 2.

Акустические параметры голоса при парезах гортани

и стойкой < ¡ункциональной днсфонии по гипотонусному типу

Акустические параметры ПГС Стойкая ФГД Средние показатели Нормы (по В.В.Шиленковой, В.В.Румянцевой, 2013)

Параметры певческого профиля

ВМФ (сек.) 5,8±2,8 11,3±4,4 15,4±4,2

Jitter (%) 3,7±2,9 1,7±0,8 1,6±1,4

DSI -3,8±4,2 -0,2±2,9 0,7±2,9

Fdelta (Гц) 145,7±97,9 336,8±206,2 384,1±205,1

SPLmax (дБ) 76,9±8,0 89,5±10,2 87,4±7,3

SPLmin (дБ) 56,8±5,6 56,5±5,2 56,4±7,8

SPLdelta (дБ) 20,6±10,7 32,7±11,1 31,0±9,5

Параметры речевого профиля

Сила громкого голоса (дБ) 63,3±4,4 72,9±4,1 75-80

Сила тихого голоса (дБ) 57,5±3,5 59,4±4,1 50-60

РК (дБ) 59,4±3,8 64,2±5,2 65-70

СОРП (дБ) 5,9±2,8 13,5±3,5 25-30

Характерным для обеих патологий явилось укорочение ВМФ, в большей степени выраженное при ПГС - 5,8±2,7 сек. в подгруппе IA, 5,8±3,0 сек. в подгруппе 1Б. В подгруппах IIA и НБ данный показатель был больше - 10,7±4,0 сек. и 11,7±4,9 сек. соответственно, что указывало на лучшие возможности фонационного дыхания у больных с функциональными расстройствами голосовой функции (р<0,05). Низкие показатели ВМФ у больных ПГС, безусловно, были связаны с катастрофически малым ОФВ, практически вдвое меньшим по сравнению с нормой (242,6±53,2 л/мин.), а именно: 137,0±67,0 л/мин. в подгруппе IA, 122,6±31,8 л/мин. в подгруппе 1Б (р<0,05). Кроме того, больные с ПГС отличались более выраженной нестабильностью голоса. Jitter у них превысил норму в 4 раза и составил в среднем в подгруппе IA - 4,0%, в подгруппе 1Б — 3,3%. У больных со стойкой ФГД Jitter не имел столь высоких значений: 1,7% для обеих подгрупп. Тем не менее, даже незначительная нестабильность ЧОТ приводила к появлению в голосе признаков тремоляции и диплофонии.

Впервые в отечественной литературе у взрослых пациентов старше 18 лет определены средние значения DSI. И при ПГС, и при ФГД отмечалось смещение показателя в сторону отрицательных значений. Однако в большей степени

это было выражено при ПГС, чем при ФГД, что еще раз подтвердило худшее состояние голоса у больных с органической патологией гортани (р<0,05).

Пациенты с ПГС демонстрировали чрезвычайно узкий певческий профиль. Р(1ека в подгруппе 1А составил 153,4±113,9 Гц, БРЬёеИа - 20,2±10,3 дБ. В подгруппе 1Б эти параметры были равны 147,2±66,5 Гц и 20,9±6,9 дБ. Напротив, больные ФГД имели хорошие возможности вариации голоса, как по частоте, так и по интенсивности. Рёека в подгруппе ПА составил 309,3± 186,5 Гц, в подгруппе ПБ - 364,9±227,3 Гц, что в 2 раза шире, чем в первой группе (р<0,05). Динамический диапазон в подгруппе ПА составил 34,2±10,6 дБ, в подгруппе ПБ - 30,0±11,9 дБ. Различия между группами достоверны, р<0,05.

Кроме того, при ПГС наблюдалось значительное ослабление силы голоса, что не демонстрировали больные с ФГД. БРЬтах в подгруппе 1А составил 76,3±8,9 дБ, в подгруппе 1Б - 77,6±7,1 дБ, в подгруппе НА - 90,2±9,5 дБ, в подгруппе ПБ - 87,7±11,7 дБ. Различия между группами достоверны, р<0,05. Аналогичные результаты были получены при исследовании речевого профиля. Для пациентов с ПГС были характерны малая сила разговорного голоса (62,1 ±4,7 дБ в подгруппе 1А; 64,6±4,1 дБ в подгруппе 1Б), узкий СОРП - (5,7±2,3 дБ и 6,2±3,3 дБ соответственно), ослабление силы РК - (58,3±4,1 дБ и 59,6±3,5 дБ). Пациенты с ФГД демонстрировали лучшие показатели речевого профиля. Сила громкого разговорного голоса у них составила 73,1±3,2 дБ (ПА) и 72,3±4,6 дБ (ПБ), что достоверно не отличалось от физиологической нормы. СОРП в 2-3 раза превышал таковой при ПГС - 14,7±3,3 дБ (ПА) и 11,6±3,1 дБ (ПБ). Естественно, и сила РК у пациентов с ФГД оказалась достоверно выше, чем при ПГС: 64,1±5,2 дБ (ПА) и 64,4±5,3 дБ (ПБ). Различия между группами достоверны, р<0,05.

У больных ПГС преобладали спектрограммы П1А и IV типов (60% наблюдений в подгруппе 1А и 57,5% в подгруппе 1Б), в то время как у больных ФГД превалировали спектры второго типа и его подтипа А (58,8% в подгруппе ПА и 57,7% в подгруппе ПБ). Этот факт явился еще одним доказательством лучшего состояния голосовой функции при функциональных заболеваниях гортани. Об этом свидетельствовали и другие критерии, в частности показатели субъективной оценки голоса - ВАШ НиИегаШг и шкала СЯВА8. Так, параметр оценки по ВАШ НиНегаШг был достоверно выше при ПГС: в подгруппе 1А -10,9±3,3 баллов, в подгруппе 1Б - 11,1±2,8 баллов, в подгруппе ПА - 7,6±3,5 баллов, в подгруппе НБ - 7,7±1,6 баллов. Аналогичные данные были получены в отношении СЯВАБ: в подгруппе 1А - 8,9±2,9 баллов, в подгруппе 1Б - 9,3±2,9 баллов, в подгруппе ПА - 6,3±1,8 баллов, в подгруппе ПБ - 6,8±1,6 баллов. Различия между группами достоверны, р<0,05.

При изучении качества жизни достоверных различий между группами не установлено. УН1 в подгруппе 1А составил 76,9±22,6 баллов, в подгруппе 1Б -77,9±20,2 баллов, в подгруппе НА - 67,0±25,6 баллов, в подгруппе ПБ -70,8±17,8 баллов (р>0,05), что соответствовало тяжелой степени нарушений и значительно превысило физиологическую норму (УН1 у здоровых доброволь-

цев - 9,5±6,6 баллов). Данный факт указывает на то, что качество жизни у больных ПГС и ФГД снижается в одинаковой степени, т.е. в большинстве случаев не зависит от характера заболевания: органическая патология гортани либо функциональное расстройство.

В ходе исследования доказано значимое преимущество авторских модификаций НМЭФС по сравнению с традиционной методикой в терапии ПГС и ФГД. В частности, при ПГС в подгруппе 1А выздоровело 20% больных, улучшение наступило у 64%, отсутствие какой-либо положительной динамики отмечено у 12% больных. В подгруппе 1Б выздоровление зафиксировано только у 7,5% пациентов, улучшение - у 65%, без эффекта было 27,5% случаев. В целом, общая результативность собственной методики НМЭФС составила 87,5%, НМЭФС, выполняемой по традиционной схеме - только 72,5% (р<0,05). При стойкой ФГД в подгруппе ПА выздоровело 35,3% больных, улучшение наступило у 55,9% пациентов, без эффекта было 8,8% больных. В подгруппе ПБ выздоровление достигнуто лишь у 26,9% пациентов, улучшение - у 53,9%, без эффекта было 19,2% пациентов. Общая результативность НМЭФС в подгруппе ПА составила 91,2%, в подгруппе ПБ - 80,8%, что также указывало на явное преимущество нашей модификации метода (р<0,05). Эффективность предложенной методики, безусловно, связана с изменением характера голосовых упражнений, использованием в них твердых звонких звуков, имеющих гортанный механизм образования, в отличие от шипящих и глухих звуков, произношение которых в большей степени обусловлено активацией не гортани, а губ, неба и языка.

Кроме того, доказано еще одно преимущество авторской методики НМЭФС - способность ускорять процесс реабилитации пациентов. Данный факт достаточно ярко прослеживался при анализе изменений показателя ВАШ НикегаЩг на визитах Т0-Т4 (рис. 1, 2).

8 /

6

4

2 А

0

Р

I I Р1

I Г

ТО Т1 Т2 ТЗ ■ ПА ■ ПБ

Т4

Рис. 1. Динамика ВАШ НикегаШг (в Рис.2. Динамика ВАШ НикегаЩг (в баллах) у больных с ПГС. баллах) у больных с ФГД.

В подгруппе IA статистически значимая положительная динамика параметра зафиксирована на 3-й день терапии (Т1), в то время как в подгруппе 1Б -лишь 5-й день (Т2). К визиту Т4 в подгруппе IA показатель снизился с 10,9±3,3 до 4,4±3,6 баллов, в подгруппе 1Б - с 11,1±2,8 до 6,1±3,2 баллов, различия между подгруппами достоверны (р=0,028386). Аналогичная тенденция отмечена в группе II. Статистически значимая динамика параметра Hulterantz у больных подгруппы IIA зафиксирована на 5-й день (Т2), в подгруппе НБ - лишь на 7-й день (ТЗ). К визиту Т4 в подгруппе IIA показатель снизился с 7,6±3,5 до 1,8±1,4 баллов, в подгруппе ПБ — с 7,7±1,6 до 5,1±1,9 баллов, различия между подгруппами достоверны (р=0,000000).

Отмечено, что эффект НМЭФС далеко не в равной степени сказывался на улучшении параметров речевого и певческого профиля. Так, при ПГС в подгруппе IA к визиту Т4 существенные изменения зафиксированы в отношении Fdelta, SPLdelta, SPLmax, ВМФ, Jitter и DSI, в подгруппе 1Б они касались только SPLdelta, SPLmax и ВМФ. В частности, наблюдалось расширение динамического диапазона голоса (в подгруппе IA - до 26,8±11,4 дБ, в подгруппе 1Б - до 26,5±8,1 дБ), нарастание интенсивности голоса (в подгруппе IA - до 82,8±9,3 дБ, в подгруппе 1Б - до 82,4±7,4 дБ), удлинение ВМФ (в подгруппе IA - до 9,4±6,1 сек., в подгруппе 1Б - до 7,2±3,0 сек.). В подгруппе IA отмечено расширение частотного диапазона до 215,1±155,8 Гц (в подгруппе 1Б - только до 166,9±76,1 Гц), снижение Jitter практически в 2 раза (2,1±1,7% по сравнению с подгруппой 1Б - 3,0±2,1%), смещение DSI в сторону положительных значений до (-)1,0±2,3. В подгруппе 1Б DSI в большинстве случаев оставался отрицательным: (-)2,6±3,0. Остальные параметры певческого профиля оставались без существенной динамики, в том числе и ЧОТ.

Сравнительный анализ речевого профиля показал существенную положительную динамику всех его показателей. Однако ни в одной из подгрупп I группы не удалось достичь силы голоса в 75-80 дБ. В подгруппе IA интенсивность разговорного голоса составила 68,0±4,8 дБ, в подгруппе 1Б - 66,9±3,5 дБ. Не соответствовали физиологическим нормам и другие оценочные критерии, такие как ВМФ, Jitter, DSI, Fdelta, SPLdelta, GRBAS, VHI. Необходимо также подчеркнуть, что на визите Т4 в подгруппе IA преобладали спектрограммы первого и второго типов и их подтипы (88%). В подгруппе 1Б превалировали спектры второго и третьего типов и их подтипы (77,5%). С одной стороны, это в очередной раз свидетельствовало о преимуществах нашей методики НМЭФС, с другой - указывало на недостаточную эффективность проведенного лечения. Это подтверждали и данные флоуметрии. В подгруппе IA ОФВ не превысил 170,7±53,2 л/мин., в подгруппе 1Б - 146,5±22,4 л/мин., что свидетельствовало о сохраняющемся расстройстве дыхательной функции гортани.

Данный факт явился основанием для проведения при ПГС второго этапа лечения, который продолжили 36 пациентов подгруппы IA и 28 из подгруппы 1Б, т.к. итоговая оценка первого этапа у них соответствовала критерию «улучшение», а не «выздоровлению». В ходе этого этапа также были получены ре-

зультаты, подтверждающие преимущество модифицированной методики НМЭФС гортани. В частности, в обеих подгруппах отмечена положительная динамика оценочных параметров, однако пациенты подгруппы IA демонстрировали лучшие показатели GRBAS, Hulterantz, качества жизни, флоуметрии, речевого и певческого профиля. Так, VHI в подгруппе IA соответствовал норме - 6,2±4,1 баллов, в подгруппе 1Б оставался высоким - 21,6±17,3 баллов (р<0,05). GRBAS в подгруппе IA уменьшился до 2,0±1,5 баллов, в подгруппе 1Б - только до 3,1±2,0 баллов (р<0,05). По шкале Hulterantz оценка голоса у пациентов подгруппы IA составила 1,5±1,1 баллов, в подгруппе 1Б - 3,2±1,8 баллов (р<0,05). ОФВ в подгруппе IA соответствовал норме - 246,7±44,8 л/мин., в подгруппе 1Б был ниже нормативного значения - 191,7±29,5 л/мин. (р<0,05).

Несмотря на то, что в обеих подгруппах отмечалось нарастание ВМФ (13,1±3,7 сек. в подгруппе IA, 12,2±7,5 сек. в подгруппе 1Б). Jitter в подгруппе 1Б оставался высоким - 2,2±1,6% по сравнению с 1,1±0,6% в подгруппе IA. Этот факт, по-нашему мнению, объясняет худшие показатели субъективной (GRBAS, Hulterantz) и объективной (DSI) оценки качества у пациентов в подгруппе 1Б при отсутствии различий между подгруппами в величине частотного и динамического диапазона, а также интенсивности голоса. Так, DSI в подгруппе 1Б был отрицательным (-1,3), в подгруппе IA, напротив, имел положительные значения: +1,3. Об этом свидетельствовали и результаты спектрографии. В подгруппе IA преобладали спектрограммы первого типа и его подтипа (72,2%), в то время как в подгруппе 1Б превалировали спектры второго типа и его подтипа (53,6%), характеризующиеся большей выраженностью шумовых компонентов и маскировкой ими певческих формант. Кроме того, в обеих подгруппах отмечалось pacnmpeime Fdelta (в подгруппе IA - до 264,4 Гц, в подгруппе 1Б -до 248,2 Гц), SPLdelta (30,5 дБ и 29,9 дБ соответственно), СОРП (15,1 дБ и 10,1 дБ), нарастание силы певческого голоса (87,1 дБ и 86,2 дБ), разговорного голоса (87,9 дБ и 77,0 дБ) и РК (79,5 дБ и 72,6 дБ). Однако существенные различия между подгруппами зафиксированы только в отношении параметров речевого профиля. Тем не менее, полученные данные подтвердили необходимость проведения второго этапа лечения у больных ГТГС.

Необходимо также отметить, что и на втором этапе наблюдения каких-либо значимых изменений ЧОТ при ПГС не выявлено. Аналогичные данные получены при анализе ЧОТ у больных с ФГД. В связи с этим данный параметр не следует рассматривать как критерий оценки эффективности проводимой терапии.

В ходе исследования доказана возможность применения НМЭФС при двусторонних парезах гортани. Хотя ни одном из 10 случаев не наступило выздоровления, вполне удовлетворительная звучность голоса достигнута у 6 больных, что обусловлено восстановлением подвижности одной из голосовых складок. Причем, и здесь лидировала подгруппа IA - 10% наблюдений против 2,5% в подгруппе 1Б. Однако, следует отметить, что при двусторонних ПГС возможен отрицательный эффект от НМЭФС в виде нарастания одышки, что

имело место в 2-х случаях из 10. Оба пациента входили в подгруппу IA. При стробоскопии у них подтвержден паралич обеих голосовых складок, последние находились в парамедианной позиции. Данный факт позволил сделать вывод о необходимости тщательного отбора пациентов с ПГС для НМЭФС, исключая больных с двусторонним параличом гортани не только при медианном, но и па-рамедианном положении голосовых складок. Целесообразно отдавать предпочтение пациентам, у которых на основании стробоскопии или каких-либо иных методов исследования установлена даже незначительная вибраторная активность хотя бы одной из голосовых складок либо имеется расстройство абдукции голосовых складок, а не аддукции.

В целом показания для проведения НМЭФС гортани при ПГС могут бьггь сформулированы следующим образом:

1. Односторонний парез или паралич гортани при любой позиции голосовой складки на стороне поражения (медианной, парамедианной, латеральной).

2. Двусторонний парез или паралич гортани при латеральной позиции обеих голосовых складок.

3. Двусторонний парез гортани с парамедианной позицией голосовых складок при сохранении вибраторной активности хотя бы одной голосовой складки и отсутствии симптомов стеноза гортани II и III стадии.

Если у больных с ПГС в ходе исследования установлена необходимость увеличения количества процедур НМЭФС, то при стойкой ФГД уже на визите Т4 были получены достаточно значимые результаты. В частности, пациенты обеих подгрупп демонстрировали вполне достаточную силу голоса (в подгруппе IIA - 96,6±9,1 дБ, в подгруппе ПБ - 87,7±13,2 дБ), хорошие показатели ВМФ (13,4±3,4 сек. и 11,3±4,7 сек. соответственно), удовлетворительный частотный диапазон (377,8±219,5 Гц и 366,4±235,6 Гц), широкий динамический диапазон (39,8±10,5 дБ и 31,9±13,9 дБ), невысокий Jitter (0,8±0,4% и 1,6±1,3%), положительный DSI (1,6±1,5 и 0,2±3,1). Это позволило при данной патологии гортани ограничиться десятью процедурами НМЭФС.

Однако установлено, что и при ФГД более значимая динамика оценочных критериев отмечалась в подгруппе, где использовалась собственная методика НМЭФС. Об этом, в частности, свидетельствовали данные спектрографии, GRBAS и VHI. Так, в подгруппе НА на визите Т4 преобладали спектрограммы нулевого типа (35,3%), в то время как в подгруппе ПБ - спектры первого и второго типов и их подтипы (53,9%), р<0,05. По шкале GRBAS пациенты подгруппы IIA были оценены в 1,6±1,7 баллов, в подгруппе ПБ - в 5,2±2,2 баллов (р<0,05). Качество жизни у больных подгруппы IIA было сравнимо с нормой: VHI=18,1 баллов. Больные подгруппы ПБ демонстрировали худший показатель - 55,6 баллов (р<0,05). Помимо этого, в подгруппе IIA отмечен статистически значимый прирост значений параметров речевого профиля, ВМФ и DSI по сравнению с подгруппой ПБ. В подгруппе IIA ВМФ увеличилось до 13,4±3,4 сек., подгруппе НБ - до 11,3±4,7 сек. (р<0,05). DSI в подгруппе IIA составил 1,6±1,5, в подгруппе ПБ - 0,2±3,1(р<0,05). Сила громкого разговорного голоса в

подгруппе IIA выросла до 79,7±5,6 дБ, в подгруппе НБ - до 75,5±4,5 дБ (р<0,05). СОРП в подгруппе IIA имел значение 17,4±5,8 дБ, в подгруппе ИБ -13,6±4,0 дБ (р<0,05).

Интересным в нашей работе явилось изучение отдаленных результатов НМЭФС. Подобные исследования проведены впервые и в литературных источниках отсутствуют. С этой целью через год после лечения проведено комплексное обследование больных, в котором приняло участие 66 пациентов с ПГС и 47 больных со стойкой ФГД. Полученные данные, прежде всего, свидетельствовали о приоритете предложенных нами методик. Так, в подгруппе IA (п-37) удовлетворительные показатели дыхательной и голосовой функции гортани имели место во всех случаях (100%), в подгруппе 1Б (п-29) - только в 72,4% наблюдений (р<0,05). Пациенты подгруппы IA демонстрировали относительно лучшие параметры речевого профиля (сила громкого голоса - 80,6±6,3 дБ, сила тихого голоса - 63,1±4,1 дБ), Hulterantz (1,0±0,3 баллов), GRBAS (1,1±0,4 баллов) по сравнению с подгруппой 1Б (сила громкого голоса - 76,8±5,1 дБ, сила тихого голоса - 66,0±5,5 дБ, Hulterantz=3,0±l,l баллов, GRBAS=2,8±0,9 баллов), р<0,05. В подгруппе IA VHI был достоверно ниже, чем в подгруппе 1Б (5,3±1,6 и 24,2±7,9 баллов соответственно), ОФВ значительно превосходил данный параметр в подгруппе 1Б (237,6±44,8 и 190,0±38,3 л/мин.), р<0,05.

Если в подгруппе IA преобладали спектрограммы нулевого и первого типов (91,9%), то в подгруппе 1Б - спектры первого и второго типов (79,3%), что, естественно, явилось еще одним подтверждением худшего состояния голосооб-разующей функции у пациентов этой подгруппы (р<0,05). Кроме того, в подгруппе 1Б отмечена отрицательная динамика отдельных акустических параметров голоса, в частности SPLdelta и DSI. Динамический диапазон в этой подгруппе к визиту Т6 уменьшился до 23,5±8,4 дБ, в подгруппе IA оставался достаточно широким - 29,2±8,7 дБ (р<0,05). DSI в подгруппе 1Б сместился в сторону отрицательных значений (-3,1), в подгруппе IA был достоверно выше (-0,7), р<0,05. Остальные параметры, такие как Fdelta, SPLmax, Jitter и ВМФ, оставались относительно стабильными и не имели достоверных различий в сравниваемых подгруппах.

По конечным результатам обследования в катамнезе особых различий между подгруппами больных с ФГД не установлено. В подгруппе IIA (п-27) 88,9% больных были вполне удовлетворены результатами лечения и не требовали дополнительной терапии, в подгруппе ИБ (п-20) таких пациентов было 80% (р<0,05). Для обеих подгрупп характерным явилась стабильность большинства оценочных показателей. В частности, не отмечено какой-либо отрицательной либо положительной динамики при анализе речевого профиля, ЧОТ, ВМФ, SPLmin, SPLmax, SPLdelta, Fdelta, Jitter и DSI. Однако пациенты подгруппы НА демонстрировали достоверно лучшие показатели качества жизни, GRBAS, силы голоса, Jitter, DSI, а также спектрографии. VHI в подгруппе IIA составил 16,4±7,6 баллов, в группе ПБ - 27,0±8,6 баллов (р<0,05). GRBAS в подгруппе НА был в 3 раза меньше (0,8±0,4 баллов) по сравнению с подгруппой

ПБ (2,6±1,2 баллов), р<0,05. Пациенты подгруппы IIA отличались хорошей силой голоса (SPLmax=96,8±9,7flB) и относительной стабильностью ЧОТ (Jitter=0,9±0,6%). В подгруппе ПБ SPLmax не превысил 88,1±11,3 дБ, Jitter оставался высоким - 1,5±0,4% (р<0,05). DSI в подгруппе IIA был достоверно выше (1,7±2,0), чем в подгруппе ПБ (-0,3±1,6), р<0,05. Кроме того, в подгруппе IIA абсолютное большинство составили спектрограммы нулевого и первого типов - 77,8%, в подгруппе ПБ - только 50% (р<0,05). В подгруппе ПБ значительное место (35%) заняли спектры третьего типа и его разновидности, что свидетельствовало о худшем качестве голоса пациентов этой подгруппы. В целом к выздоровевшим в подгруппе IIA можно было отнести 63% больных, в подгруппе ПБ - только 45% (р<0,05). Рисунки 3-6 наглядно демонстрируют сравнение фонетограмм пациентов исследуемых подгрупп в динамике.

Рис.3. Фонетограмма больной А., 42 года. Подгруппа 1А. Парез левой голосовой складки.

Визиты ТО (кластерный тип), Т5

Рис.4. Фонетограмма больной К., 38 лет. Подгруппа 1Б. Парез левой голосовой складки. (красная линия), Тб (желтая линия).

И И 1М II 11> ИIIIИIII и Г

Рис.5. Фонетограмма больной А., 28 лет. Подгруппа ПА. ФГД.

Визиты ТО (кластерный тип), Т4

Рис.6. Фонетограмма больной В., 44 года. Подгруппа ПБ. ФГД.

(красная линия), Т5 (желтая линия).

В ходе исследования установлено, что выполнение процедур НМЭФС по модифицированной нами методике в меньшей степени вызывает появление у

больных неприятных ощущений, дискомфорта и переутомления по сравнению с воспроизводством ее в традиционной технике. Индекс комфортности в подгруппах категории А был достоверно выше (4,1 ±0,3 баллов), чем в подгруппах Б (3,0±0,4 баллов), р<0,05. Пациенты подгрупп А реже испытывали трудности и дискомфорт при выполнении голосовых упражнений (28,2%). В отличие от больных подгрупп Б у них не возникали негативные реакции, такие как першение в глотке, сонливость, головокружение, кашель. Они не отмечали ухудшения тембра голоса после процедур. В подгруппах Б побочные эффекты имели место в 47,8% случаев. Лучшая переносимость модифицированных методик НМЭФС, безусловно, объясняется использованием собственного комплекса фонопедии, полного исключения из него упражнений с покашливанием, форсированным вдохом и шумным выдохом.

Таким образом, в работе не только доказан приоритет собственных методик НМЭФС гортани, но и с учетом представленных катамнестических данных продемонстрирована стабильность достигнутых результатов. Полученные в ходе исследования данные и практический опыт позволили разработать следующие алгоритмы применения НМЭФС при ПГС и стойкой ФГД.

Алгоритм применения НМЭФС гортани при ПГС

ПГС

Односторонний

I этап \

Двусторонний

Стеноз гортани

Выздоровление

Улучшение Без эффекта

^ II этап ^

1__А

НМЭФС проги вопоказана

НМЭФС 10 сеансов

Фонопедия

Наблюдение. Осмотр через 1 год.

Алгоритм применения НМЭФС гортани при со стойкой ФГД

Стойкая ФГД

НМЭФС 10 сеансов

L

Выздоровление

Улучшение

Без эффекта

Наблюдение Осмотр через 1 год

Фонопедия

ВЫВОДЫ

1. Для парезов голосовых складок характерным является значительное укорочение ВМФ (5,8±2,8 сек.), высокая нестабильность ЧОТ (Jitter=3,7±2,9%), смещение DSI в сторону отрицательных значений (-3,8±4,2), сужение речевого профиля (5,9±2,8 дБ) и частотного диапазона (145,7±97,9 Гц). При стойкой функциональной дисфонии по гипотонусному типу эти изменения выражены в меньшей степени и касаются только ВМФ (11,3±4,4 сек.), Jitter (1,7±0,8%) и DSI (-0,2±2,9).

2. При парезах голосовых складок в большинстве случаев (до 60%) преобладают спектрограммы IIIA и IV типов, основным признаком которых является замещение вторых формант гласных звуков высокочастотными шумовыми компонентами и полная утрата первых формант. Напротив, для стойкой гипо-тонусной дисфонии более характерны спектры II и 1IA типов (до 58,8% случаев), проявляющиеся не столь выраженными шумовыми компонентами в области высокочастотного диапазона свыше 3000 Гц, что свидетельствует о лучшем состоянии голосовой функции при функциональном расстройстве гортани.

3. Уровень снижения качества жизни у больных, страдающих парезами голосовых складок и стойкой гипотонусной дисфонией, не зависит от характера заболевания и соответствует тяжелой степени нарушений. Как органические, так и функциональные расстройства гортани в большей степени отражаются на физической стороне качества жизни больного, чем на функциональных или эмоциональных его характеристиках.

4. Разработан новый подход к стимулирующей терапии парезов гортани и стойкой функциональной, гипотонусной дисфонии, основанный на нейромы-шечной электрофонопедической стимуляции гортани и отличающийся от традиционной методики использованием собственного комплекса фонопедических упражнений, выполняемых в определенной последовательности и кратности

повторения и заключающихся в произношении твердых звонких звуков. Для лечения больных с функциональной дисфонией предложено осуществлять импульсную стимуляцию одновременно обеих перстнещитовидных мышц в режиме воздействия на верхний гортанный нерв (Патент РФ №2413547 от 10.02.10).

5. По сравнению с классической НМЭФС гортани использование собственной методики обеспечивает высокую комфортность метода, снижает риск развития побочных эффектов и негативных реакций, оптимизирует процесс восстановления звучного голоса и повышает эффективность терапии с 72,5% до 87,5% у больных с парезами голосовых складок и с 80,8% до 91,2% при стойкой функциональной дисфонии по гипотонусному типу (р<0,05).

6. Модифицированная методика стимулирующей терапии гортани демонстрирует относительную стабильность показателей голосовой и дыхательной функции в отдаленном периоде (в течение 1 года): при парезах голосовых складок - в 100% наблюдений, при функциональной дисфонии — в 88,9% случаев, в отличие от традиционного метода, где стабилизация процесса имеет место лишь в 72,4% (р<0,05) и 80% (р>0,05) наблюдений соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации лечения больных с ГТГС и стойкой ФД по гипотонусному типу целесообразнее использовать модифицированные методики НМЭФС гортани с учетом патологии гортани и особенностей фонопедических упражнений.

2. Пациентам с ГТГС рекомендуется проводить НМЭФС гортани курсом не менее 20 процедур (по 2 сеанса в день). В случае получения положительного эффекта от лечения следует продолжить стимулирующую терапию в объеме еще 20 процедур. При стойком течении ФГД достаточным является курс, состоящий из 10 процедур.

3. Возможно применение НМЭФС при двусторонних парезах гортани при условии латеральной или парамедианной позиции голосовых складок и отсутствия клиники стеноза дыхательных путей. В случае появления одышки в ходе лечения процедуры следует немедленно прекратить.

4. При двусторо1шем нарушении подвижности голосовых складок требуется менять расположите рабочего электрода: во время первой процедуры устанавливать его над областью пластинки щитовидного хряща с одной стороны, во время второй процедуры - с противоположной стороны.

5. При ФГД стимуляцию мышечного аппарата гортани рекомендуется осуществлять в режиме подключения опции «верхний гортанный нерв», располагая рабочий электрод спереди от гребня щитовидного хряща.

6. Контроль за эффективностью стимулирующей терапии при ПГС и стойкой ФГД необходимо проводить с учетом не только клинической картины заболевания, но и динамики субъективных и объективных (акустических)

параметров голоса, дыхательной функции гортани и качества жизни пациента. С этой целью целесообразно использовать комплекс методик, включающий ВАШ Hulterantz, GRBAS, фонетографию, спектрографию голоса, портативную флоуметрию и специализированный опросник VHI.

7. Наблюдение за пациентами с ПГС и стойкой ФГД, получавшими стимулирующую терапию гортани, следует осуществлять длительно, в течение минимум одного года с обязательным проведением фонетографии и спектрографии голоса в динамике.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филатова Е.А. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция в лечении гипотонусной дисфонии у профессионалов голоса // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №5. - Приложение.- С. 347-348. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

2. Филатова Е.А. Реабилитация голоса у больных гипотонусной дисфо-нией методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани // Росс, оториноларингология. -2007.- №2 (27).- С. 121-126. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

3. Филатова Е.А. Алгоритм реабилитации больных парезами и параличами гортани // Вестник оториноларингологии. - 2007.- №5. Приложение. - С. 247-248. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

4. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Росс, оториноларингология. - 2008. - №1 (32).-С.155-159. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

5. Филатова Е.А. Опыт применения метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции при нарушениях голоса // Росс, оториноларингологии. - 2009. - №2 (32). - Приложение. - С. 384-390. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

6. Филатова Е.А. Применение метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции при парезах / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всеросс. конференции «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С. 87-88.

7. Филатова Е.А. Хирургическое лечение односторонних параличей гортани // Актуальное в оториноларингологии. Мат. III научно-практ. конференции оториноларингологов Центр.федерального округа РФ. М., - 2009. - С. 67-68. (в соавт. с Шиленковой В.В., Шиленковым A.A., Жуковым С.К.)

8. Филатова Е.А. Индекс дисфонии как объективный критерий оценки качества голоса при парезах и параличах гортани / Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, поев. 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С. 192-194. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

9. Филатова Е.А. Парезы и параличи голосовых складок: Учебное пособие. - Ярославль, «Аверс плюс» - 2010. - 44 с. (в соавт. с Шиленковой В.В., Шиленковым A.A., Коротченко В.В.)

Ю.Филатова Е.А. Патент 2413547 РФ, МПК7 А 61 N 1/32. Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса / №2009138772/14; заявл. 20.10.09; опубл. 10.02.10, Бюл. №4 (Печ.). - 12 с. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

11. Филатова Е.А. Оценка качества жизни при нарушениях голоса различной этиологии / Мат. IV научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальное в оториноларингологии»,- М., 2011,- С.27-28. (в соавт. с Шиленковой В.В., Коротченко В.В.)

12. Филатова Е.А. Качество жизни при нарушениях голоса у взрослых // Росс, оториноларингология. - 2012. - №1 (56). - С. 174-178.

13. Филатова Е.А. Новый подход к реабилитации голосовой функции при парезах голосовых складок / Мат. I Петербургского Форума оториноларингологов России. - С.-Пет., 2012. - Том 1. - С. 353-355. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

14. Ближайшие и отдаленные результаты применения нейромышечной элек-трофонопедической стимуляции гортани при парезах голосовых складок / Мат. V научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии». - М., 2013. - С. 145. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

15. Filatova Е. Rehabilitation of voice in patients with vocal fold paresis / XIX INT World Congress, Brazil, 2009. Abstract book. - P. 268. (V. Shilenkova, V. Korotchenko)

Список сокращений

DSI - Dysphonia Severity Index

VHI - Voice Handicap Index

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВМФ - время максимальной фонации

гд - гипотонусная дисфония

ГС - голосовые складки

КА - коэффициент аккомодации (а)

НМЭФС - нейромышечная электрофонопедическая стимуляция гортани

ОФВ - объем форсированного вдоха

пгс - парез голосовых складок

PK - разговорный комфорт

СОРП - суммарный объем речевого профиля

ФГД - функциональная гипотонусная дисфония

ФД - функциональная дисфония

чот - частота основного тона

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, ул. Победы, 34. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,5. Заказ № 398. Подписано в печать 24.12.2014 г.