Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические и морфофункциональные аспекты дискинезий гортани

р Г Б ОД 1 п АПР 1995

На правах рукописи

АЛИМЕТОВ ХАЛИД АРАЗХАНОВИЧ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИСКИНЕЗИЙ ГОРТАНИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.04 - оториноларингология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

АЛИМЕТОВ ХАЛИД АРАЗХАНОВИЧ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОФУККЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИСКИНЕЗИЙ ГОРТАНИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.04 - оториноларингология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Казанского Медицинского Университета им. С.В.Мурашова, кафедре традиционной медицины и кафедре невропатологии Казанского ГИДУВа.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Иваничев доктор медицинских наук, профессор В.П.Веселовский доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Василенко доктор медицинских наук, профессор Вейн A.M. доктор медицинских наук, профессор Богданов Э.И. доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

Ведущие учреждения: Московская Академия последипломного обучения

Защита диссертации состоится "_"_1995 г.

в _ часов на заседании диссертационного Совета

Д.074.12.03 при Казанском государственном институте усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул.Комлева, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского ГИДУВа по адресу: 420012, г.Казань, ул.Комлева, 11. Автореферат разослан " /7-" 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент ;^ \ Л Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается рост числа больных с расстройствами голоса. Наряду с повышенным фоном загрязнения окружающей среды, стрессовыми ситуациями, в развитии дисфоний большое значение имеет перегрузка голосового аппарата, неправильная постановка голоса, работа в шумной обстановке, интоксикация медикаментами (Rontal Е. et all., 1981; Martin Е., 1986; Вильсон Д.К., 1990 и др.), травма возвратного нерва (Kratz R.G., 1978; Hoscauf H., Sailer R., 1980), вертеброгенная мышечная патология (Долгих П. и соавт., 1981) и др.. Нестойкий положительный результат после лечения дисфоний диктует необходимость пересмотра и дополнения существующих представлений о генезе их, методах диагностики и лечения.

Клинический опыт свидетельствует о том, что процесс го-тосообразования и правильного функционирования гортани зависит не только от состояния ее тканей, но также и от состояния связанных : гортанью органов и систем, в частности шейного отдела позвоноч-шка. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника встречаются различные миофиксационные комплексы, которые проявляются регио-1арным мышечным дисбалансом. В.П.Веселовский (1991) описывает ми-зфиксационный симптомокомплекс в области шеи,"для которого характерно ограничение движений не только в пораженном отделе позво-гочника, но и в верхнегрудном. Хотя в литературе имеются единичное сообщения о связи нарушений голосовой функции гортани с па-'ологией шейного отдела позвоночника и появлением тригге-юв в грудино-ключично-сосцевидной и других мышцах (Крымская 1.В., Григорьев Г.Н., 1991), провести параллели между патологией

позвоночника и определенной формой дискинезии гортани до настоя щего времени не удавалось. Отсутствие стандартных критериев коли чествекной оценки состояния нервно-мышечного аппарата гортан: привело к возникновению разных классификаций, необоснованному делению дисфоний на органические и функциональные и, соответствен» этому, назначению неадекватного лечения. Деление дисфоний на органические и функциональные оказалось беспочвенным, так как функциональные нарушения всегда имеют в основе органическую патологию, может быть невыясненную в момент постановки диагноза. Характеристика функциональных дисфоний как заболеваний, при которых I гортани нет видимой патологии также необоснованна, ибо гортань при каждой форме дисфонии имеет характерную для нее клиническуя картину.

Термин "дисфония", охватывая все формы нарушения голоса от едва заметного до резко выраженного, не отражает сути заболевания. Применение вместо него термина "дискинезия гортани", отражающего нарушение двигательной функции, с указанием причины дискинезии, было бы удачным.

Существующее в настоящее время деление дисфоний на гипото-нусную, гипертонусную, смешанную и др., основанные только на оценке визуальной картины гортани, приводит к диагностическим ошибкам и разному толкованию одного и того же состояния гортани. Проведение различий между формами дискинезии на основе количественной оценки состояния тонуса мышц, регулирующих напряжение и расслабление голосовых складок, носит более объективный характер.

Известные методы лечения дискинезий основаны на воздействии на всю гортань непосредственно или опосредованно, через весь организм. Такое лечение не устраняет возникший в нервно-мышечном

аппарате гортани дисбаланс тонуса. Поэтому разработка способов топической диагностики патологии гортани, выявление заболеваний других органов и систем, влияющих на голосовую функцию, а также разработка способов локального воздействия на отдельный участок "ортани и связанные с ней органы приобретает важное значение в течении больных с нарушениями голоса. Указанные выше изменения в зервно-мышечном аппарате гортани могут быть вызваны мышечно-тони-гескими реакциями, возникающими при шейном остеохондрозе.

Целью работы явилось изучение клинических особенностей и патогенеза дискинезий гортани с последующей разработкой и внедрени->м в медицинскую практику эффективных способов диагностики и ле-гения этих нарушений.

Задачи исследования: .. Дать клиническую характеристику различным формам дискинезий гортани.

I. Определить соотношение тонуса между мышцами, напрягающими голосовые складки и их антагонистами среди передних мышц гортани у здоровых лиц и у больных с дискинезиями.

. Разработать диагностические критерии различных форм дискинезий гортани.

. Выявить роль патологии шейного отдела позвоночника, в частности остеохондроза, в генезе дискинезий гортани.

. Экспериментально обосновать возможность пересечения отдельных мышц и изменение каркаса гортани с целью перераспределения силы между антагонистическими группами мышц.

. Разработать консервативные методы локального воздействия на отдельные мышцы и их группы при дискинезиях гортани.

. Разработать способы хирургического лечения при дискинезиях

гортани.

Научная новизна.

1. Научно 'обоснована целесообразность выделения так называемы: мышечных форм дискинезий гортани.

2. Установлена значительная роль в патогенезе дискинезий горташ мышечной патологии в виде локального мышечного гипертонуса мышечной дистрофии и миофиброза, осложненных триггером.

3. На основании клинико-статистического анализа выявлена роль но-цицептивной импульсации из дистрофически измененных цервикаль-ных межпозвонковых дисков в формировании дискинезии гортани.

4. Выявлено значение регионарного мышечного дисбаланса в клиническом формировании отдельных форм дискинезий гортани.

5. Впервые дана количественная электромиографическая характеристика нормального соотношения тонуса между передними мышцам; гортани и на основе изменения этого показателя дана оценк; различным формам дискинезии гортани и гиперпластическому ларингиту. Предложен способ диагностики дисфоний.

6. Впервые установлена связь неприятных субъективных ощущений I горле и области шеи ("ком" в горле, чувство сдавления, удушья' с дискоординацией тонуса среди передних мышц гортани.

7. Научно обоснована целесообразность дифференциального леченю больных с различными формами дискинезии гортани с использованием как консервативных методов лечения, так и хирургических.

8. Проведенные исследования позволили выделить новое научное направление в оториноларингологии - нейровертеброларингология.

Практическая значимость работы.

1. Дана клиническая характеристика различных форм дискинезий гор-

тани: вентрикулярной, гипотонусной, смешанной, гипертонусной и спастической.

2. Разработаны диагностические критерии различных форм дискинезии гортани.

3. Установлена связь дискинезий гортани с патологией шейного отдела позвоночника, в частности шейного остеохондроза и описана клиническая картина заболевания при поранении определенных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС).

4. Разработаны и предложены методы локального воздействия на определенную группу передних мышц гортани при различных формах дискинезии (точечный массаж, постизометрическая релаксация, новокаиновые блокады, пунктурная аналгезия триггеров).

5. Разработаны и применены методы хирургической коррекции соотношения тонуса между передними мышцами гортани (верхняя и нижняя миотомии, боковая и срединная крикотиреопексии, иссечение фрагмента щитовидного хряща).

6. Установлена связь гиперпластического ларингита и узелков голосовых складок с дискоординацией тонуса среди передних мышц гортани.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены и применяются в практической деятельности неврологических и ЛОР отделений РКБ и 18 -городской клинической больницы, Детского Республиканского центра, межреспубликанского фониатрического центра при РКБ и центра восстановительной хирургии верхних дыхательных путей при 18 - городской больнице г.Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета и на кафедрах невропатологии и

традиционной медицины Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения. выносимые на защиту.

1. Клинические проявления дискинезий гортани неоднородны и целесообразно выделять пять форм дискинезий: вентрикуляркую, гипотонусную, смешанную, гипертонусную и спастическую.

2. Лечение дискинезий гортани требует специальных дифференцированных воздействий с учетом формы поражения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 авторских свидетельства.на изобретение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены

на:

1) Проблемной комиссии МЗ России (1988);

2) 1 - Европейском конгрессе фониатро.в и фонопедов (1991);

3) 3 - Международном конгрессе вертеброневрологов (1993);

4) Международном конгрессе фониатров и фонопедоз (1994);

5) Международном конгрессе по нейропсихореабилитации (1994);

6) Республиканских научно-практических конференциях оториноларингологов (1992, 1991);

7) заседаниях научного общества оториноларингологов РТ (1992, 1993, 1994);

8) Проблемной комиссии и ректорском совещании КГМУ (1992);

9) научных конференциях и заседаниях кафедры оториноларингологии Казанского государственного медицинского университета (1992, 1993);

10) Совместном заседании кафедр невропатологии и традиционной медицины Казанского ГИДУВа и кафедры оториноларингологии КГМУ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 254 стра-

ницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, 7 глав, отражающих собственные результаты исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 203 отечественных и 295 зарубежных источников .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАТЕРИАЛ

Методы исследования Осмотр

Осмотр контуров гортани и шеи производился в положении больного сидя с равномерным освещением. При этом обращалось внимание на контуры и опознавательные пункты передней поверхности шеи и гортани, дыхание (свободное, затрудненное, учащенное и т.д.), разговор (свободный, затрудненный, скованный, напряженный), голос (свободный, ограниченный в диапазоне), напряжение мышц шеи и плечевого пояса. '

Пальпация

При пальпации определялось наличие напряжения и болезненного уплотнения мышц гортани и шеи, изменение конфигурации гортани, сокращение или удлинение расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью, щитовидным и перстневидным хрящами, смещение подъязычной кости по отношению к остальным эрганам шеи.

Ларингоскопия

При непрямой ларингоскопии обращалось внимание на состояние внутренних структур гортани:

1) цвет слизистой оболочки;

2) величину вестибулярных и голосовых складок;

3) участие голосовых и вестибулярных складок в акте фонацик

4) тонус вестибулярных и голосовых складок;

5) форму голосовой щели при фонации;

6) неврологические проявления в глотке и гортани (повышенны глоточный рефлекс, подергивания (тики) голосовых складс и др.).

Рентгенография

Рентгенография преимущественно применялась для выявления па тологии шейного отдела позвоночника и изменения положения подъя зычной кости. Для оценки изменения расстояния между хрящами гор тани метод рентгенографии недостаточно информативен, так как кок туры неокостеневших хрящей гортани на снимках получаются нечетки ми.

Электромиография

Регистрация биопотенциалов мышц гортани нами проводилась помощью^4-канального электромиографа МД-42 (Медикор). Потенциал действия мышц отводились с помощью поверхностных электродов диа метром 0,5 см, наклеиваемых на кожу в области интересующей мыши или их группы. Биопотенциалы регистрировались в покое, пр активном сокращении мышцы и при пассивном их растяжении. Количес твенная оценка электромиограмм (ЭМГ) проводилась с использование коэффициентов адекватности, синергий и реципрокности.

Электромиография проведена 335 больным с дискинезиями горта ни (19 больных с вентрикулярной, 120 больных с гипотонусной, 11 - с гипертонусной, 65 - со смешанной и 21 - со спастической фор мами) и 45 больным с узелковыми образованиями голосовых складок Контрольная группа составляла 100 здоровых лиц.

Как известно, основная тяжесть при натяжении голосовых складок ложится на щитоперстневидную мышцу, сокращение которой приближает нижний край щитовидного хряща к дуге перстневидного хряща. В этом случае щитовидный хрящ наклоняется вперед под углом до 50°, а голосовые складки натягиваются и растягиваются в зависимости от наклона хряща на 25% первоначальной их длины (Крылов Б.С. и соавт., 1983). Однако в акте изменения угла наклона щитовидного хряща участвуют и другие мышцы, прикрепляемые к щитовидному хрящу. Изменение нормального соотношения тонуса их в ту или другую сторону может сказаться на степени натяжения голосовых складок.

Учитывая этот фактор, мы разделили мышцы, участвующие в изменении наклона щитовидного хряща на 2 антагонистические группы: 1) мышцы, наклоняющие щитовидный хрящ кпереди и способствующие натяжению голосовых складок (щитоперстневидная, грудинощитовид-ная) и 2) мышцы, наклоняющие щитовидный хрящ кзади и способствующие расслаблению голосовых складок (щитоподъязычная, щитоглоточ-ная).

Для исследования мышц верхней группы электрод накладывали на переднюю поверхность шеи на уровне средней трети щитовидного хряща, а для исследования нижней группы - на уровне конической связки. Отведение биопотенциалов проводилось одновременно по четырем каналам, что позволяло регистрировать активность исследуемых мышц при выполнении комплекса движений. Измерение амплитуды ЭМГ проводилось общепринятым методом (Юсевич Ю.С., 1958, 1972). Регистрация ЭМГ проводилась на осциллографическую бумагу стандартного формата и визуально по монитору.

Для исследования мышц, прикрепляемых к подъязычной кости

электроды накладывали к боковым отделам подъязычной кости и на уровне конической связки. Контролем служили данные исследования этих параметров у 50 здоровых лиц. В норме тонус мышц около подъязычной кости выше тонуса нижней группы в 1,8 - 2,0 раза.

Неврологическое обследование Всем больным с нарушениями голоса проводилось неврологическое обследование с целью выявления латентно протекающего остеохондроза шейного отдела позвоночника, установления сеязи дискинезии гортани с патологией позвоночника и другими неврологическими заболеваниями. Особенно необходимо неврологическое обследование при наличии явлений миофиксации, деформации скелета гортани и изменении положения подъязычной кости.

В комплекс мероприятий по обследованию больных кроме вышеприведенных исследований входили микроларингоскопия, стробоскопия, определение времени максимальной фонации, запись голоса на магнитофонную ленту до-, во время и в конце лечения.

Материал исследования Мы обследовали 410 больных с различными заболеваниями дзи-гательного аппарата гортани. Из них 335 с дискинезиями, 75 - с различными доброкачественными новообразованиями голосовых складок и нейропатиями возвратного нерва. Дискинезии гортани в зависимости от выявления у большинства больных миофиксационной патологии, обусловленной поражением шейного отдела позвоночника мы расположили в следующей последовательности: вентрикулярная, гипотонус-ная, смешанная, гипертонусная, спастическая.

Для объективной оценки состояния больного и назначения адекватного лечения в кавдой форме дискинезии гортани мы выделили 3 степени тяжести: 1) с малой объективной и субъективной симптома-

тиной, компенсированной функцией голосового аппарата и незначительными изменениями в электрической активности мышц какой-либо группы; 2) с выраженной клинической картиной и изменениями по данным дополнительных методов исследования. Стадия расценивается как субкомпенсированная или декомпенсации 1-стадии; 3) ярко выраженная форма с декомпенсацией голосовой функции, деформацией скелета гортани, изменениями по данным дополнительных методов исследования и явлениями выраженной миофиксации.

По нозологическим формам заболевания больные распределялись следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по формам и характеру поражения

N п/п Форма дискинезии гортани и другие поражения Число больных

1 Вентрикулярная 19

2 Гипотонусная 120

3 Смешанная 65

4 Гипертонусная 110

5 Спастическая 21

6 Доброкачественные образования голосовых складок 45

7 Нейропатия зозвратного нерва 30

Всего 410

По возрастным группам больные распределялись следующим образом (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрастным группам

N п/п Формы дискинезии гортани и"другие поражения Количество лиц в возрастных группах Всего

до 20 лет 21-30 31-40 41-50 Старше 50 лет

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Гипотонусная 4 32 37 29 18 120

2 Гипертонусная 1 29 35 32 13 110

3 Смешанная 0 19 28 15 3 65

4 Вентрикулярная 0 3 12 4 0 19

5 Спастическая 0 3 8 8 2 21

6 Образования голосовых складок 4 10 18 9 4 45

7 Нейропатия возвратного нерва 0 ,12 5 6 30

Всего 7 101 143 95 45 410

Как видно из таблицы, больные с нарушениями голоса чаще встречаются в возрасте от 21 до 50 лет.

Статистическая обработка полученных данных произведена по Стьюденту.

На экспериментальных животных (кроликах) выполнялись 3 вида операций по изменению напряжения голосовых складок: сближение щитовидного и перстневидного хрящей друг к другу с помощью стягивающей лигатуры (крикотиреопексия) - 20 операций, перерезка части мышц верхней группы (верхняя миотомия) - 15 операций и перерезка части мышц нижней группы (нижняя миотомия) - 15 операций. Через 1-1,5 месяца кроликов выводили из эксперимента, брали гортань для исследования мышц и реакции хрящей на хирургическое вмешательство.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональная дисфония, хотя характеризуется как заболевание, при котором в гортани нет видимой патологии, но при внимательном осмотре больного выявлялись как внешние - наружные, так и внутригортанные проявления, указывающие на причинный фактор. Так у большинства больных, у которых дискинезия гортани связана с шейным остеохондрозом, отмечалось напряжение шейных мышц, особенно грудиноключичнососцевидной и подкожной (т. platysraa) на стороне поражения.

Явления дискомфорта в горле и нарушения голоса часто выступали на первый план при латентно протекающей патологии позвоночника. Так остеохондроз верхних шейных ПДС в гортани проявлялся в виде вентрикулярной и гипотонусной форм дискинезии, а поражение нижнешейных и верхнегрудного ПДС - в виде гипертонусной и спастической форм. Поражение всего шейного отдела позвоночника вызывало картину смешанной формы дискинезии с превалированием симптоматики на стороне большего проявления синдромов остеохондроза. Кроме гортанной симптоматики при остеохондрозе шейного отдела позвоночника была выявлена болезненность в проекции соответствующих ПДС, явления миофиксации и другие неврологические симптомы и синдромы. Данные о локализации болезненности в ПДС у больных с дискинезиями гортани приведены в таблице 3.

Таблица 3

Число лиц с различной локализацией болезненности ПДС при дискинезиях гортани

Формы Число лиц с болезненностью в ПДС

дискинезии С и-111 С III-IV с I V-V С У-У1 С VI-V I I

1 2 3 4 5 6

1. Вентрикулярная 19 - - - -

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5 6

2. Гипотонусная 92 64 - - -

3. Смешанная 43 37 32 45 49

4. Гипертонусная - - 39 74 97

5. Спастическая 1 3 7 16 21

Как видно из таблицы 3 при венгрикулярной и гипотонусной формах дискинезии гортани чаще отмечается болезненность верхних шейных ПДС (С ), а при спастической и гипертонусной формах - нижнешейных (Су )■ При смешанной форме дискинезии гортани соотношение болезненности верхних и нижних шейных ПДС примерно одинаковое. Каждой форме миофиксации в шейном отделе соответствовала определенная форма нарушения голоса. В таблице 4 приведены данные выраженности миофиксации у больных с различными формами дискинезии гортани.

Таблица 4

Число лиц с различными видами миофиксации при дискинезиях гортани

Вид Число лиц в группах с формами дискинезии гортани

миофиксации вентри-кулярная гипотонусная смешанная гипертонусная спасти-, ческая

1. Краниовертебральная 19 57 12 - 5

2. Шейная 6 74 61 81 21

3. Шейногрудная - - 12 78 21

4. Сочетанная - 3 4 18 7

Примечание. У части больных выявлено несколько видов миофиксации, из-за чего число случаев с миофиксацией не соответст-

вует числу больных в группах с различными формами дискинезии гортани.

Как видно из таблицы краниовертебральная миофиксация выявлена у всех больных с вентрикулярной формой дискинезии. Аналогично при спастической форме дискинезии гортани у всех больных выявлена шейная и шейногрудная миофиксация. Явления миофиксации сильнее выражены при спастической форме.

Неврологические синдромы при различных формах дискинезии гортани встречались с различной частотой. В таблице 5 приведены синдромы шейного остеохондроза, выявленные у больных с дискинези-ями гортани.

1 Таблица 5

Число больных с различными синдромами шейного остеохондроза в группах

Синдромы шейного остеохондроза с Число лиц в группах формой дискинезии гортани

вентрикулярной гипото-нусной смешанной гиперто-нусной спастической

1. Вертебральный 17 76 64 83 18

2. Позвоночной артерии 2 4 3 2 2

3. Брахиалгический

мышечно-тонический 19 68 52 76 21

мышечно-дистрофи-ческий 3 12 8 4 -

4. Корешковый 7 24 13 31 4

5. Миелопатический - - - -

6. Плечелопаточного периартроза - - 10 12 6

Как свидетельствуют данные таблицы 5 из синдромов шейного остеохондроза при дискинезиях гортани чаще встречаются верте-

бральный и брахиалгический мышечно-тонический.

Анализируя результаты клинического обследования больных с нарушениями голоса можно придти к заключению, что гортань дает адекватную реакцию на патологию шейного отдела позвоночника, так как для каждого шейного ПДС имеются свои особенности миофиксации, что, в свою очередь, не может не отразиться на функционировании голосообразовательного аппарата.

Непрямая ларингоскопия позволила улавливать некоторые характерные для одностороннего поражения симптомы. Так голосовая складка на стороне локализации синдромов шейного остеохондроза отличалась от противоположной чрезмерным натяжением или расслаблением. Чаще отмечался гипертонус ее. У некоторых больных в фазе расслабления (после фонации) наблюдались подергивания голосовой складки (тик) на стороне поражения. Пальпаторно в передних мышцах гортани определялись болезненные мышечные уплотнения, локализованные в группе (верхней или нижней) с превалированием тонуса. Иногда болезненные мышечные уплотнения прощупывались как в верхней, так и в нижней группах мышц с одной стороны, соответствующей, как правило, значимой патологии позвоночника. Электромиографическое исследование передних мышц гортани отмечало превышение тонуса их на больной стороне.

При шейном остеохондрозе с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами иногда у больных определялась симптоматика дискинезий гортани. Эта группа "спондилогенных" дискинезий имела в клинических проявлениях отличия, связанные с механизмом их возникновения. Прежде всего, ведущим симптомом при дискинезиях этого генеза был болевой, локализованный не только в позвоночнике, но и в группе шейных мышц.

В дискоординированную деятельность вовлекалась большая масса мускулатуры шеи, частью которой является мускулатура гортани. Иначе, дискинезия гортани при обострении шейного остеохондроза "вплетается" в структуру развернутых рефлекторных мышечно-тонических синдромов, выраженность которых может быть значительной . Вследствие этого возможны диагностические ошибки в пользу переоценки роли корешковой компрессии с предполагаемыми, но не существующими денервационными изменениями мышц гортани. В условиях уменьшения интенсивности болей в позвоночнике и снижения актуальности алгических тонических реакций паравертебральной и шейной мускулатуры дискинезии гортани претерпевают определенную положительную динамику в сторону регресса наиболее значимых симптомов. Тем не менее, после компенсации клинических проявлений синдромов шейного остеохондроза дискинезия гортани может принять характер самостоятельного синдрома, что в ряде наблюдений создает иллюзию отдельного заболевания. Этому ложному выводу способствует плохо собранный анамнез или длительный временной интервал между последним обострением остеохондроза и диагнозом дискинезии гортани, устанавливаемым как правило не неврологом, а оториноларингологом.

Наши исследования показали, что наряду с резко выраженным напряжением задней группы мышц шеи при остеохондрозе наблюдается также напряжение передних мышц шеи и собственных мышц органов шеи, в частности гортани, причем каждая форма дискинезии сопровождается напряжением определенной группы мышц вокруг пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Напряжение мышц органов шеи может быть выражено слабее, чем напряжение мышц, прикрепляемых к позвоночнику. Возможно это напряжение вторичное, опосредованное.

В последующем в процесс напряжения и сокращения вовлекаются и связки гортани (коническая, щитоподъязычная). В результате даже незначительного ограничения движений мышц гортани функция ее страдает сильно. В этом причина несоответствия богатой субъективной симптоматики и отсутствия грубой видимой патологии в глотке и гортани. Соответственно напряжению, в мышцах относящихся к пораженному ПДС могут появиться триггеры первичного и вторичного характера.

При симметричной ирритации из шейных ПДС развивается типичная картина заболевания, например гипотонусной формы дискинезии, а при асимметричной ирритации картина на одной стороне бывает выраженой больше, на другой - меньше.

Вентрикулярная Форма

Валобы больных с вентрикулярной формой дискинезии гортани сводились к охриплости и изменению тембра голоса, который становился низкотональным и грубым, чувству "кома" в горле, затруднению разговора, болезненным ощущениям в верхних отделах шеи, за углом нижней челюсти и в области дна полости рта.

Ларингоскопическая картина характеризовалась застойной отечностью слизистой оболочки, особенно вестибулярного отдела гортани, утолщением вестибулярных складок, увеличением их в объеме и смещением к средней линии.

Характерен также внешний вид больных с вентрикулярной формой дискинезии гортани. Вследствие краниоцервикальной миофиксации голова у них "вдавлена в шею", нижняя челюсть выдвинута вперед и приподнята кверху, плоскость лица расположена под углом и находится выше горизонтальной линии.

Подъязычная кость участвует в реализации регионарного посту-

рального мышечного дисбаланса и принимает вследствие краниоцерви-кальной миофиксации определенную позицию, которая зависит от силы напряжения и сокращения мышц. Так она может симметрично или асимметрично приближаться к щитовидному хрящу, иногда до полного исчезновения расстояния между ними. Преимущественная ирритация из верхних шейных ПДС и те моменты, которые приводят к миофиксации краниовертебрального перехода, вовлекают в процесс напряжения мышцы, подтягивающие подъязычную кость к позвоночнику. В результате этого она смещается кзади и между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью образуется "ступень".

Миофиксацией можно объяснить неудачу попыток возвращения подъязычной кости в естественное положение путем массажа, ПИР и новокаиновых блокад. В этом ее защитная, поддерживающая миофик-сацию, роль. Наряду с вышеуказанным, гипертонусом охватываются и мышцы вестибулярного отдела гортани. Клиническим выражением такой деформации системы "гортань-подъязычная кость" является гипертрофия, гипертонус вестибулярных складок гортани и их преждевременное смыкание с формированием грубого, вентрикулярного голоса. Сокращение лопаточно-подъязычной мышцы усиливает смещение подъязычной кости книзу и сокращение щитоподъязычного расстояния. Кроме определяемых пальпаторно болезненности, напряжения, появления триггеров в мышцах, прикрепляемых к подъязычной кости, электромиография свидетельствовала о превышении тонуса их по сравнению с нормой в 1,5 - 2,0 раза. Рентгенография подтверждала остеохондроз верхних шейных ПДС (С ).

Итак, центр "болевой тяжести" при вентрикулярной форме дис-кинезии гортани локализован в промежутке между боковыми отделами подъязычной кости и краниовертебральным переходом. Поэто-

му и нет выраженного гипертонуса в верхней группе передних мышц гортани. Гипертонус нижней группы передних мышц гортани вызван компенсаторным перенапряжением их с целью улучшения голосовой функции. В начальных стадиях заболевания вентрикулярная форма дискинезии гортани проходит под разными диагнозами, основанными только на клинических проявлениях, в последующем, при развитии вторичных изменений в структурах гортани в виде изменения тембра голоса, гипертрофии слизистой оболочки и мускулатуры вестибулярных складок, она маркируется как гиперпластический ларингит или гипертонусная дисфония.

Гипотонусная форма

Жалобы больных в этой группе сводились к слабости голоса, утомляемости его после голосовой нагрузки, охриплости, чувству кома в горле, затруднению дыхания, першению, саднению, чувству напряжения мышц в подбородочной области, боли в верхних отделах передней поверхности шеи, особенно в области верхнего края щитовидного хряща. Некоторые больные (39 чел. из 120 (32,5%)) локализовали боль в области щитоподъязычной мембраны и в проекции щито-подъязычной мышцы.

Пальпаторно у больных с гипотонусной формой дискинезии отмечалось напряжение щитоподъязычной мышцы и в ней прощупывались болезненные мышечные уплотнения (триггеры). Повышенная болевая чувствительность в проекции щитоподъязычной мышцы определялась у 109 из обследованных нами 120 больных (90,8%). Симметричная боль одинаковой интенсивности с обеих сторон наблюдалась редко (28 больных из 120 (23,3%)), чаще одна сторона превалировала.

При гипертонусе верхней группы передних мышц гортани ларингоскопическая картина соответствовала гипотонусной дискине-

зии - отмечался слабый тонус голосовых складок, неполное смыкание их при фонации, напряжение краев голосовых складок во время голосовой нагрузки. Электромиография показывала превышение тонуса верхней группы мышц над нижней в 1,5 - 2,0 раза и более. Рентгенография выявляла поражение верхних шейных ПДС.

Стробоскопическая картина также соответствовала степени натяжения или расслабления голосовых складок - на стороне, где электромиография определяла снижение тонуса, отмечалось отставание голосовой складки во время фонации.

Расстояние между щитовидным хрящом и подъязычной костью при гипотонусной форме дискинезии уменьшалось симметрично при одинаковом тонусе с обеих сторон или асимметрично, при разных величинах тонуса справа и слева, но степень уменьшения этого расстояния всегда соответствовала степени превышения тонуса в верхней группе мышц над нижней.

Итак, при гипотонусной форме дискинезии гортани явления напряжения мышц и миофиксации локализованы преимущественно в промежутке между гортанью и подъязычной костью. Изменение угла наклона щитовидного хряща в результате сокращения мышц верхней группы приводит к укорочению передне-заднего размера гортани и расслаблению голосовых складок.

Смешанная форма

Иалобы больных со смешанной формой дискинезии гортани сводились к чувству "кома" в горле, болезненности всей области гортани, напряжению и скованности при разговоре. Большинство больных (47 из 65 - 72,4%) жаловались на ограничение диапазона голоса, утрату способности петь, кричать. Одновременно у этих больных наблюдались эмоциональная лабильность и раздражительность.

Классические формы гипо- и гипертонусной дискинезии встречаются не всегда. При дискинезии гортани, связанной с мышеч-но-тонической формой брахиалгии при шейном остеохондрозе, клинические проявления зависят от количества пораженных позвоноч-но-двигательных сегментов, патологическая импульсация из которых доходит до различных участков гортани. Вследствие этого клиническая картина дискинезии гортани имеет отпечаток патологии шейного отдела позвоночника. Поэтому ларингоскопическая картина при смешанной форме дискинезии не имеет типичных для данной формы признаков. Она складывается из симптомов гипо- и гипертонусной форм, в зависимости от их выраженности. Пальпация выявляет напряжение и болезненность как в верхней, так и в нижней группе передних мышц гортани, но обязательным признаком является асимметрия сторон. Аналогичное состояние наблюдается во всех мышцах шеи в проекции гортани, что свидетельствует о формировании цервикаль-ной миофиксации.

Электромиографическое исследование верхней и нижней групп передних мышц гортани показывало незначительное отклонение электрической активности мышц в ту или другую сторону от нормы. Размах на 0,2 - 0,3 единицы от нормы мы расценивали как характерный для смешанной формы дискинезии. Однако такая же картина данных электромиографии бывает и при спастической форме дискинезии. В отличие от спастической формы при смешанной форме дискинезии наблюдается выраженная асимметрия сторон. Поэтому очень важным для диагностики смешанной формы дискинезии является отдельное исследование мышц правой и левой половин гортани. При смешанной форме дискинезии наблюдалась хорошая амплитуда сокращений мышц обеих групп, что не бывало при спастической форме. Рентгенологич-

еское исследование часто выявляло поражение всех шейных ПДС (57 из 65 больных - 87,7%), в разной степени выраженное справа и слева.

Гипертонусная форма

Жалобы больных этой группы сводились к чувству напряжения и "кома" в горле, скованность при разговоре, першение, временами затруднение глотания. В отличие от больных с гипотонусной диски-незией у больных этой группы на первый план выступали эмоциональная лабильность, раздражительность, чувство удушья. Затруднение разговора наступало даже при малейшем волнении, резких движениях, даже при смене температуры вдыхаемого воздуха.

Характерным внешним симптомом было напряжение наружных мышц гортани и шеи при разговоре; больные при этом как бы старались "приподнять гортань кверху". Особенно заметно было напряжение подкожной мышцы (т.рЗ^уэиа). При наклоне головы вперед некоторые пациенты отмечали затруднение дыхания, хотя никаких препятствий и образований сдавливающих дыхательные пути у них не было выявлено. Другим характерным признаком для гипертонусной формы дискинезии было напряжение передних мышц гортани, определяемое пальпаторно. Напряжение мышц иногда бывало настолько выраженным, что грудино-щитовидная мышца пальпировалась в виде плотного болезненного тяжа. Наибольшая болезненность грудинощитовидной мышцы чаще (87%) локализовалась над конической связкой и у места прикрепления ее к щитовидному хрящу. На втором месте по частоте стояла боль в мышце над дугой перстневидного хряща и ниже, до уровня 1-кольца трахеи (72%). Боль по ходу мышцы в среднем и нижнем отделах отмечалась еще реже (15%).

Определить вид мышечной патологии в перстнещитовидкой мышце

не всегда представлялось возможным. Особенно это касалось случаев с длительным анамнезом. У этих больных резко сокращалось расстояние между перстневидным и щитовидным хрящами, с одной или с

*

обеих сторон, иногда до полного исчезновения, а в редких случаях даже до захождения (или наползания) боковых отделов щитовидного хряща на перстневидный.

Ларингоскопическая картина характеризовалась напряжением голосовых складок, гиперемией краев и неполным смыканием их при фонации с оставлением треугольной щели в задней 1/3. Иногда напряжение голосовых складок достигало такой степени, что они напоминали перетянутые струны музыкального инструмента. Голос у этой группы больных становился слабым, ограниченным в диапазоне и во время фонации, отмечалось напряжение всей мускулатуры шеи.

Электромиографическое исследование отмечало превышение тонуса нижней группы над верхней в 1,5 - 2,0 раза и более. Рентгенография выявляет поражение нижних шейных ПДС.

Патогенез гипертонусной формы дискинезии гортани, имеющей связь с шейным остеохондрозом можно представить следующим образом.

Поражение нижних шейных ПДС приводит к вовлечению в процесс цервикоторакальной миофиксации нижней группы передних мышц гортани (грудинощитовидной, перстнещитовидной). Косвенно этому способствует также сокращение грудиноподъязычной и подкожной мышц. В результате такой деформации скелета гортани происходит сокращение перстнещитовидного расстояния, смещение переднего угла щитовидного хряща книзу, удлинение передне-заднего размера гортани и напряжение голосовых складок. Напряжение мышц нижнего отдела шеи приводит к смещению гортани книзу, ограничению ее в движе-

ниях, что клинически выражается в форме гипертонусной дискинезии с перенапряжением голосовых складок, ограничением диапазона голоса и остальными проявлениями этой формы заболевания.

Спастическая форма

Спастическая форма дискинезии гортани характеризуется напряженной фонацией и ограничением диапазона голоса. Пальпация определяла напряжение всех мышц шеи, в том числе и гортанных, болезненность их, наличие триггеров. Напряжение и болезненность были сильнее выражены в нижних отделах шеи. Расстояние между подъязычной костью и щитовидным хрящом, а также перстнещитовидное расстояние были укорочены. Гортань напоминала единый болезненный, туго-подвижный "конгломерат". Электромиография выявляла низкий вольтаж мышечных сокращений и незначительное отклонение тонуса мышечных групп от нормы, чаще превышение тонуса нижней группы. Рентгенологическое исследование показывало преимущественное поражение нижних шейных ПДС. Часто это сочеталось с поражением верхнегрудного ПДС.

Патология всех шейных и верхнегрудного ПДС способствовала вовлечению в симптомокомплекс миофиксации всех шейных мышц, в том числе и органов шеи. Вокруг органов шеи и позвоночника формировалась "муфта" краниоторакальной миофиксации. Тяжесть спастической формы дискинезии гортани, трудность лечения и достижения стойкого положительного эффекта можно объяснить обширностью поражения органов и систем, оказывающих воздействие на гортань. Поэтому узконаправленное лечение, имеющее цель воздействия только на гортань, не способно выводить ее из состояния спазма. Остальные механизмы, поддерживающие состояние спазма гортани, в том числе и центрального характера, легче получают возможность реализации при наличии

патологического фона вокруг гортани.

Исследование гортани и шейного отдела позвоночника у 45 больных с узелками голосовых складок и хроническим гиперпластическим ларингитом показало, что в возникновении их большую роль играет дискоординация тонуса среди мышц" гортани, причем узелки голосовых складок с одинаковой частотой наблюдаются как при гипо-тонусной, так и при гипертонусной формах дискинезии.

Связь неприятных ощущений в области гортани, таких как "ком в горле", чувство удушья, напряжения, скованности, с гипертонусной формой дискинезии гортани, улучшение состояния и исчезновение этих симптомов после нормализации соотношения тонуса среди мышц гортани, а также аналогичный эффект после освобождения нервных стволов из рубцов у больных с травматическими параличами голосовой складки после операций на щитовидной железе, подтверждают ведущую роль в возникновении сдавления веточек шейных нервов как туннельного характера при остеохондрозе, так и местного (сдавле-ние рубцами, напряженными тканями при миофиксации и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

В комплекс мероприятий при лечении дискинезий гортани входят седативная, стимулирующая, общеукрепляющая терапия, физиотерапия, рефлексотерапия и др. Однако это лечение, воздействуя на всю гортань, не устраняет существующий между ее мышцами дисбаланс тонуса. Поэтому основной лечебный эффект остается за локальным воздействием на вышедший из нормального ритма работы участок гортани. С этой целью мы применяли точечный массаж, новокаиновые блокады, пунктурную аналгезию триггеров, постизометрическую релаксацию (ПИР) а также мероприятия направленные на купирование ирритации из дистрофически измененного позвоночно-двигательного сегмен-

та по методике В.П.Веселовского (1991). При нестойком положительном эффекте консервативных методов лечения, в исключительных случаях, как единственный выход из создавшегося положения, мы применяли хирургические методы лечения, имеющие цель перераспределения силы между антагонистическими группами мышц гортани. Производились пересечения отдельных мышц или изменение каркаса гортани .

Обязательным компонентом лечения дискинезий является фоно-педия, которая способствует закреплению достигнутого положительного эффекта.

Точечный массаж. Этим методом мы пользовались для купироза-ния триггеров, выявленных в грудинощитовидной, щитоподъязычной мышцах и сухожилиях мышц, прикрепляемых в подъязычной кости. Наличие твердой основы под мышцами и сухожилиями (подъязычная кость, хрящи гортани, трахея) способствовало при этом достижению хорошего эффекта.

Новокаиновые блокады. Для инфильтрации наружных мышц и связок гортани мы применяли 0,5% раствор новокаина в количестве 5 мл (по 2,5 мл с каждой стороны). При гипотонусной форме диски-незии блокады производились с одной или с обеих сторон в зависимости от выраженности мышечного напряжения подтвержденных данными электромиографии. Хорошим ориентиром для попадания в заинтересованную мышцу служил щитовидный хрящ. В проекции мышцы делали вкол через все ткани до хряща, затем, оттянув иглу на 2 мм, вводили раствор новокаина.

При гипертонусной форме дискинезии гортани делались блокады грудинощитовидной и перстнещитовидной мышц. Ориентиром при этом служила дуга перстневидного хряща, достигнув которой выбиралось

дальнейшее направление иглы. Для инфильтрации грудинощитовидно: мышцы игла слегка оттягивалась на себя, а для попадания перстнещитовидную мышцу - направлялась кверху и кнаружи. При выявлении болезненных мышечных уплотнений в нижних отделах грудино-щитовидной мышцы производились блокады и этих участков.

При вентрикулярной форме дискинезии, а иногда и при гипотонусной форме производились блокады триггеров, выявленных в верхнем брюшке лопаточно-подъязычной мышцы, сухожилиях мышц, прикрепляемых к подъязычной кости, а также в мышцах дна полости рта. Болезненность лопаточно-подъязычной мышцы может симулировать невралгию верхнегортанного нерва. Кроме характерных для невралгической боли симптомов (болезненность в "точке" нерва, сильные, рвущие, жгучие боли), снятие их после новокаиновых блокад заинтересованной мышцы дополнительно дает возможность проведения дифференциальной диагностики.

Гипертонус мышц нижней группы больными переносится хуже, чек аналогичное состояние в мышцах верхней группы. Учитывая это, прк смешанной форме дискинезии гортани мы начинали лечение с блокад нижней группы мышц. В зависимости от выраженности дисбаланса в мышцах правой и левой сторон иногда производили перекрестную блокаду верхней и нижней групп одновременно.

Лечение спастической формы дискинезии гортани новокаиновыми блокадами мы также начинали с нижней группы. На следующий день под контролем электромиографии производили блокаду мышц верхней группы. Так до нормализации соотношения тонуса и достижения хорошей амплитуды мышечных сокращений, поочередно, проводились ново-каиновые блокады верхней и нижней групп наружных мышц гортани.

Ограничение количества раствора новокаина диктуется стремле-

нием локального воздействия именно на тот участок, который функционирует в патологическом режиме. Эффект блокады не столько зависит от аналгезирующего действия новокаина, сколько от механического действия жидкости, разрушающей триггеры. Поэтому при правильном выполнении процедуры аналогичный результат можно получить после накачивания в триггеры любой другой безвредной жидкости, например дистиллированной воды. На курс лечения в среднем требуются 3-5 процедур. Лечение блокадами мы проводили до нормализации соотношения тонуса между передними мышцами гортани, которое подтверждалось ЭМГ исследованием. В некоторых случаях заметный, а иногда и полный эффект достигался после одной процедуры, хотя болезнь расценивалась как II-III степень тяжести. Такой быстрый результат иногда был связан с гематомой мягких тканей, образовавшейся после блокады. Возможно при этом была нанесена травма сосуду крупного калибра (прямые вены шеи, сосуды першейка щитовидной железы). О размерах гематомы можно было судить через 2-3 дня, когда появлялись внешние проявления ее ("цветение"). Нами замечена такая особенность, что чем больше была площадь гематомы, тем сильнее был эффект проведенной блокады. Вероятно здесь имеет место потенцирование эффекта вследствие воздействия и на зону кожной чувствительности.

Лечение блокадами проводилось до нормализации соотношения тонуса между антагонистическими группами передних мышц гортани и до достижения хорошей амплитуды мышечных сокращений. Обычно хороший эффект, подтвержденный электромиографически и субъективно (по ощущениям больного) получали после 3-4 блокад. Блокады производились через день, иногда через 2 дня.

Обязательным условием при купировании болезненных мышечных

уплотнений при помощи инфильтрации новокаина является электромиографический контроль за достигнутым эффектом, иначе передозировка расслабления мышц может дать обратный (отрицательный) эффект.

Пунктурная аналгезия триггеров. После соответствующей обработки кожи длинной острой иглой мы наносили множественные уколы в триггеры, выявленные пальпаторно. Нанесение уколов в болезненные мышечные уплотнения производились как с одного вкола через кожу, меняя направление иглы в тканях, так и методом множественных уколов через кожу. Результаты обоих методов были хорошими, но второй метод был более эффективным. Вероятно аналгезия одновременно и кожной зоны чувствительности потенцирует положительный эффект. 20 больным мы произвели сочетанное воздействие на болез-лезненные мышечные уплотнения, применив одновременно пунктурную аналгезию и новокаиновые блокады. Положительный результат при сочетанием применении вышеуказанных методов достигался раньше и он был более демонстративным, чем при применении одного метода.

Постизометрическая релаксация (ПИР). До проведения мануальной терапии (ПИР) необходимо изучение рентгенограмм шейного отдела позвоночника в классических укладках и с функциональной нагрузкой. Исходное положение: лежа на спине. Голова должна свисать за край стола или кушетки и быть фиксирована врачом (поддерживается рукой или кладется на колени врача, сидящего у изголовья). ПИР проводилась по принятой методике, заключающейся в сочетании кратковременной изометрической работы в течение 5-7 с. и пассивного растяжения мышцы в последующие 6-10 с. Повторение таких сочетаний производились 4-6 раз. Результатом такой работы явилось появление в мышце стойкой гипотонии, релаксация ее и исчезновение исходной болезненности.

Учитывая небольшие размеры мышц гортани, особенность системы подъязычная кость-гортань, не имеющей точки фиксации, методика ПИР нами была видоизменена и приспособлена к данной области. Уже после одного сеанса ПИР больные отмечали ослабление мышечного напряжения в области гортани, улучшение дыхания, разговорной речи и уменьшение боли.

Хирургическое лечение Результаты экспериментов на кроликах по пересечению отдельных мышц верхней и нижней группы, а также .наложению стягивающей лигатуры на края щитовидного и перстневидного хрящей подтвердили возможность производства этих операций. Осложнений в послеоперационном периоде в виде нагноения раны, прорезывания лигатуры, образования лигатурных свищей не было. Исследование тканей гортани через 1-1,5 месяца после операции показало инкапсулирование лигатуры и сохранение вновь сформированной позиции хрящей.

При неустойчивых результатах консервативного лечения гипо-тонусной формы дискинезии мы применяли хирургическое лечение, цель которого заключалась в изменении архитектоники гортани и придания ей более выгодного в данной ситуации строения. Так при односторонней слабости голосовой складки мы применяли операцию сближения дуги перстневидного хряща к щитовидному хрящу с одной стороны (односторонняя крикотиреопексия). А при двухсторонней слабости - равномерного сближения вышеуказанных хрящей друг к другу с обеих сторон (срединная крикотиреопексия).

Во время срединной крикотиреопексии мы применяли круговой шов, имеющий то преимущество, что он саморегулирующийся и обеспечивает одинаковое натяжение или сближение хрящей с обеих сторон. Характерным клиническим симптомом гипотонусной формы диски-

незии является увеличение расстояния между щитовидным и перстневидным хрящами по средней линии. Укорочение вышеуказанного расстояния наполовину хирургическим путем обеспечивает работу перстнещитовидной мышцы в облегченном варианте, что не приводит к утомлению ее при голосовой нагрузке и возврату заболевания.

При нестойком положительном эффекте после 2-3 курсов консервативного лечения гипотонусной формы дискинезии гортани мы применяли и другой вид хирургического лечения - пересечение одной из мышц верхней группы с обеих сторон (миотомия). Пересекали щито-подъязычную мышцу.

Аналогично при гипертонусной форме дискинезии гортани мы применяли хирургическое лечение - нижняя миотомия, суть которой заключалась в пересечении грудинощитовидной мышцы с обеих сторон и ослаблении тем самым суммарного тонуса нижней группы мышц.

Обследование больных с рецидивом дискинезии гортани после миотомии выявило вновь сокращение щитоподъязычного и перстне-щитовидного расстояний и появление болезненности в этой области. На основании этого нами был сделан вывод, что радикально излечить дискинезию гортани с помощью избирательной миотомии не всегда удастся, так как продолжающая ноцицептивная импульсация из шейного отдела позвоночника или других сопряженных с гортанью участков приведет к возникновению других триггеров, вероятно, в данном случае выполняющих саногенетическую функцию. С другой стороны пересечение одной мышцы не гарантирует устранение всех триггеров, возможно, в данном случае действующих совместно. По вышеуказанным соображениям мы резко ограничили показания к операции миотомии.

Лечение больных с вентрикулярной формой дискинезии гортани

представляет определенные трудности, так как процесс гипертрофии медленно и трудно поддается обратному развитию при консервативном лечении. Учитывая этот фактор и неудовлетворенность больных, когда отсутствует заметный положительный эффект лечения, мы провели хирургическое лечение 8 больным. 4 из них была выполнена декортикация вестибулярных складок, 1 - рассечение вестибулярных складок, 1 - латерофиксация вестибулярных складок и 2 - реконструкция гортани путем иссечения фрагмента щитовидного хряща и пересечение мышц с целью ослабления вестибулярных складок.

Хотя каждый из вышеприведенных методов лечения в отдельности дает хороший эффект, сочетанное их применение обеспечивает получение быстрого и стойкого отдаленного результата. Поэтому при каждой форме дискинезии мы применяли несколько видов локального воздействия на гортань и мышцы шеи.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинических исследований выделено пять форм дис-кинезий гортани, которые обусловлены нарушением двигательной функции, причины которых могут быть локализованы как в самой гортани, в ее нервно-мышечном аппарате, так и в других органах и системах, имеющих прямую или опосредованную связь с ней.

2. У здоровых лиц тонус нижней группы передних мышц гортани, напрягающих голосовые складки, в 1,2-1,4 раза выше тонуса их антагонистов. Нарушение этого соотношения приводит к развитию дискинезии гортани.

3. Вентрикулярная форма дискинезии гортани сопровождается напряжением и болезненностью мышц, прикрепляемых к рогам подъязычной кости и верхним шейным позвонкам, повышением их тонуса, смещением подъязычной кости кзади с образованием "ступени"

между ней и щитовидным хрящом, вовлечением в процесс напряжения мышц вестибулярного отдела гортани с формированием низкотонального грубого голоса, остеохондрозом верхнешейных ПДС и краниоцервикальной миофиксацией.

4. Для гипотонусной формы дискинезии гортани характерны напряжение и болезненность верхней группы передних мышц гортани, повышение их тонуса, уменьшение щитоподъязычного расстояния, расслабление голосовых складок, слабость и утомляемость голоса, остеохондроз верхнешейных ПДС, сопровождаемый верхнецер-викальной миофиксацией.

5. Для смешанной формы дискинезии гортани характерно поражение как верхней, так и нижней групп передних мышц гортани разной степени выраженности, что приводит к различным деформациям скелета гортани, асимметрия напряжения голосовых складок, ограничение диапазона голоса, остеохондроз шейных ПДС, сопровождаемый цервикальной миофиксацией.

6. Гипертонусная форма дискинезии гортани сопровождается болезненностью и напряжением нижней группы передних мышц гортани, сокращением перстнещитовидного расстояния, перенапряжением голосовых складок, ограничением диапазона голоса, остеохондрозом нижнешейных ПДС и цервикоторакальной миофиксацией.

7. Спастическая форма дискинезии гортани сопровождается поражением всех мышц шеи, в том числе обеих групп передних мышц гортани, уменьшением щитоподъязычного и перстнещитовидного расстояний, низкой амплитудой мышечных сокращений, напряженной фонацией, ограничением диапазона голоса, остеохондрозом шейных и верхнегрудного ПДС с формированием своеобразной "муфты", реализующейся за счет краниоторакальной миофиксации.

8. Методы локального воздействия на вышедший из нормального режима работы участок гортани и причинный фактор в других органах, в частности в позвоночнике обеспечат получение стойкого положительного эффекта лечения.

9. Эксперименты на животных показывают, что пересечение отдельно взятых мышц и изменение конфигурации гортани путем наложения стягивающей лигатуры на щитовидный и перстневидный хрящи не вызывает осложнений в виде перихондрита, прорезывания швов и лигатурных свищей.

10.При неэффективности консервативных методов лечения с целью перераспределения мышечной силы среди антагонистических групп мышц можно применить хирургическое лечение.

11.Дискоординация тонуса среди мышц гортани является одной из причин возникновения гиперпластического ларингита и нодозных образований голосовых складок.

12.Неприятные субъективные ощущения в виде чувства "удушья", "кома" в горле своим происхождением обязаны дискоординации тонуса в антагонистических группах мышц гортани, сдавлению нервов при шейном остеохондрозе и Рубцовым процессом после хирургических вмешательств.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При дискинезиях гортани наряду с остальными причинами, вызывающими расстройство голоса, следует обследовать органы шеи, в частности шейный отдел позвоночника.

2. У больных с синдромами шейного остеохондроза следует различать следующие формы дискинезий гортани: вентрикулярная, гипотонус-ная, смешанная, гипертонусная и спастическая.

3. Лечение дискинезий гортани у лиц с синдромами остеохондроза

шейного отдела позвоночника должно состоять не только из воздействий на пораженный позвоночно-двигательный сегмент, но и на патологически измененные мышцы:

3.1. при вентрикулярной форме - на мышцы верхнего отдела шеи и прикрепляемые к подъязычной кости;

3.2. при гипотонусной форме - на верхнюю группу передних мышц гортани;

3.3. при гипертонусной форме - на нижнюю группу передних мышц гортани;

3.4. при смешанной форме - на верхнюю и нижнюю группу передних мышц гортани поочередно;

3.5. при спастической форме - на все мышцы шеи, но преимущественно на нижнюю группу передних мышц гортани и на мышцы нижнего отдела шеи.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ПДС - позвоночно-двигательный сегмент ПИР - постизометрическая релаксация

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Опыт применения микроларингоскопии и эндоларенгиальной микрохирургии по материалам фониатрического центра. (Джаба-ров Д.Д.)//Казанский мед. журнал. - 1990. - в.- С. 451-455.

2. Способ лечения рубцовой мембраны гортани. (Джабаров Д.Д.) //Вестник оториноларингологии.- 1990 3- С. 58-60.

3. Электромиография наружных мышц гортани в диагностике дисфо-ний. (Джабаров Д.Д.)//Вестник оториноларингологии. - 1991. -3. - С. 41-45.

4. Организация фониатрического центра в Татарской АССР. (Джабаров Д.Д.)//Материалы Всероссийского съезда оториноларинголо-

гов. - Оренбург. - 1990 г. - С. 20.

5. Электростимуляция наружных мышц гортани при гипокинезе голосовых складок. (Джабаров Д.Д.)//Тезисы матер, научно-практической конференции "Патофизиологические механизмы речевых нарушений". - Ленинград. - 1990 г. - С. 23-24.

6. Функциональное состояние наружных мышц гортани у больных гипокинетическими дисфониями. (Сватко Л.Г., Джабаров Д.Д.)//Ма-териалы XVII конгресса союза европейских фониатров. - Москва.

- 1991. - С. 96-97.

7. Способ диагностики дисфоний. (Джабаров Д.Д.)//Бюллетень "Изобретения" - 1992. - 9. - С. 20.

8. Болевые точки гортани при функциональной дисфонии.//Журнал "Вертеброневрология". - 1994. - 1. - С. 18-19.

9 футттпщонлльтшп ттипфптпти при 1ЧРЙТТПЧ nwnAmixnpn.in ■■ ГИппутн

..'.нпп Г А V/Дурттял "Впртабрпнпврология" - 199Д - 7.

10. Состояние опорно-двигательного аппарата гортани при функциональных дисфониях.//Казанский мед. журнал. - 1995 - 1. -С. 42-43.

11. Узелки голосовых складок и функциональная дисфония. (Загидул-лина P.A.)//Казанский мед. журнал. - 1995. - 1. - С. 44-45.

12. Основные этапы деятельности кафедры оториноларингологии. (Сватко Л.Г., Галочкин В.И.)//Казанский мед. журнал. - 1995.

- 1. - С. 1-6.

13. Организация работы межреспубликанского фониатрического центра. (Довгалюк А.Ю., Раупов М.Г., Зиятдинова Л.А.)//Казанский мед. журнал.- 1995,- 1. - С. 70-71.

14. Функциональные дисфонии при шейном остеохондрозе (Ивани-чев Г.А.)//Вестник Евроазиатской-Академии медицинских наук. -

1994. - 2. - С. 47-50.

15. К вопросу о патогенезе вертеброгенных мышечных дискинезий гортани. (Веселовский В.П., Иваничев Г.А.)//Вестник Евроазиатской Академии медицинских наук. - 1994. - 2. - С. 50-54.

16. Способ диагностики дисфоний. (Джабаров Д.Д.)// Авторское свидетельство N 1717103 от 8 ноября 1991 г. .

. Способ лечения миопатических парезов гортани.//Авторское свидетельство, Заявка 4912106/14 15479. Положительное решение о выдаче патента.

Подписано к печати / 37 0.5 /535т, Формат 60x90/16

Бумага типографская Печать офсетлая

Усл.печ.л. / 7 Тираж 15'0 Заказ

Офсешый участок КГМУ, Казань, Бутлерова, 49