Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Стойкая гипотонусная дисфония (диагностика, клиника и лечение)

РГ6 Ой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭ МОСКСВСИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА,ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВ ФАЗАМ МУСТАОА ОГЛЫ 7Ж 616.22-0085-071-08

СТОЙКАЯ ГШОТОНУСНАЯ ДИСФОНИЯ /ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧ2Щ/

14.00.04 - Болезни уха, горла н носа

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата мэдвдннскнх наук

Москва - 1993г.

ШВКСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И? МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА,ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

АЛЕКПЕРОВ ФАЗАИЛ МУСТАСА ОГЛЫ УДК 616.22-0085-071-08

СТОЙКАЯ ГШОТОНУСНАЯ ДИСФОНИЯ /ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И'ЛЕЧЕНИЕ/

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Р5.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Юрий

Стефанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий

Федорович '

доктор медицинских наук Зэнгер Владимир

Георгиевич

Ведущая организация, дапцая отзыв - Ленинградский научно-исследовательский институт по болезням уха, горла, носа и речи Министерства'здравоохранения РФ.

Защита состоится " 1993 г. в 12 часов

на заседании специализированного Совета Д 084 03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа ИЗ РФ (адрес: 125101, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5, к.8).

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа.

Автореферат разослан " иАЛЛ^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских

наук Ачкасова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Функциональные нарушения голоса, основным компонентом которых является дискоординационная деятельность всех отделов голосового аппарата, в настоящее время составляют группу наиболее частых заболеваний в фониатрической практике /В.С.Кузнецов, А.А.Егоров, 1972; Д.И.Тарасов, Ю.С.Василенко, 1991/.

Стойкая гипотонусная дисфония в структуре функциональных заболеваний гортани занимает особое место. По данным разных авторов, удельный вес гипотонуснах состояний голосового аппарата составляет приблизительно 70-80% /Л.Е.Гончарук, 1985; Максимов, 1987/.

Постоянно возрастающие темпы социально-экономического прогресса предъявляют повышенные требования к нервно-психической сфере человека, способствуя формированию различных функциональных заболеваний организма, в том числе голосовых нарушений. Стойкие гапотонусныэ расстройства голосового аппарата снижают трудоспособность - практически здоровых лиц, а для некоторых создают угрозу профессиональной нецригодности. Поэтому лечение и профилактика этих заболеваний приобретают социальное значение.

Функциональные дисфонии, как проявление нарушения процессов на разных уровнях условно-рефлекторных взаимоотношений, о течением времени приобретают характер патологии преимущественно периферического отдела голосового аппарата - гортани. В неправильно функционирующем органе со временем формируются изменения органического характера, то есть первоначально чисто функциональные расстройства голосового аппарата приводят к органи-

ческим патологическим изменениям.

Однако, морфологические изменения гортани при длительном пшотонусном состоянии голосовых складок изучены недостаточно. В то же время именно эти данные могут иметь решающее значение при выборе хирургического или консервативного метода лечения.

Немаловажная роль в дифференциальной диагностике гипото-нусной дисфонии отводится изучению функционального состояния голосового аппарата. Функциональные сдвиги предшествует развитию органических изменений гортани, которые не определяются ларингоскопически, не фиксируются ларингостробосколией. Применение увеличительной оптики - микроларингостробоскопии /В.Ф.Антониев, И.Г.Триантафшгади, 1973; В.Д.Тахтамыаев, 1975; Ю.С.Василенко, 1982; Г.Ф.Иванченко, 1992; W.Seidner et al, 1972; Ь. Saito , V. £„za:ci , I973;V. 2arth , J. Pilorget , 1983/ дает возможность изучать тонкие параметры вибраторного цикла -смещение слизистой оболочки по свободному краю, отсутствие колебаний ограниченных участков голосовых складок, что приобретает большую значимость в дифференциальной диагностике, расстройств голосового аппарата. В последнее время применение видеоларинго-■ стробоскопии позволяет не только выявить особенности функционального состояния голосового аппарата, но и документировать полученные данные, а также допускает участие самого больного в процессе лечения.

Одним из важнейших методов исследования и объективной регистрации колебательных движений голосовых складок является предложенный Fabre в 1957 году метод электроглоттографии. Этот метод дает возможность определять и анализировать по параметрам записанной кривой колебания голосовых складок в процес-

се фонации.

Алализ литературы последних лет показывает, что реабилитационные мероприятия при стойком гшотонусном состоянии голосовых складок не всегда оказываются эффективными. Предлагается много различных средств, что ухе доказывает отсутствие достаточно надежного метода лечения. Недостаточно изучены возможности применения имплантатов при стойких несшканиях голосовых складок, функциональные показания к их введению, рациональность использования хирургических и сочетанных методов лечения. Изучение клинических проявлений данных дисфоний дает возможность дифференцированно подходить к выбору лечебных мероприятий, что мохет способствовать повышению их эффективности, снижению реце-дивов и профилактике возникновения вышеуказанных заболеваний.

Пэлыо настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных со стойкими гипотонусныш дасфониями.

Это определило постановку следующих аадач:

1. Уточнить вопросы этиологии стойких гипотонусных дисфоний.

2. Изучить особенности клишшз-функционального состояния голосового аппарата у лиц со стойкими гипотонусными дасфониями.

3. Выявить клшнко-морфологические параллели при различных . формах стойких гипотонусных дисфоний.

4. Разработать раца. .альные консервативные и хирургические методы лечения больных со стойкими гипотонусными дисфониями.

Объем л методы исследования. Основой для разрешения поставленных задач явились результаты комплексного исследования 160 больных со стойкими гипотонусными нарушениями голоса, -находившихся на лечении в отделении фониатрии с группой восстано-

витальной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ с 1986 по 1992 годы.

В процессе лечения этим (Зольным произведены 83 различных эндоларингеальных микрохирургических вмешательств, а такие проведены исследования: общеклинические, физические, неврологические, рентгенологические, эндоскопические (микроларингоскопия, микроларингостробоскопия, видеоларингостробоскопия), акустический анализ голоса, глоттография, социальные (анкетирование), статистические, гистологические.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного многостороннего изучения функционально-морфологического состояния гортани при стойких гипотонусных дисфониях уточнены диагностические критерии вторичных органических изменений голосового аппарата.

Установлены параметры нарушения вибраторного цикла, определяемые с помощью микроларингостробоскопин, видеоларингостро-боскопии и электроглоттографии, которые являются дифференциально диагностическими признаками ранних стадий органических изменений голосовых складок.

Разработан метод периневральной блокада верхне-гортанного нерва ацетилхолином хлоридом, обеспечивающий.стойкий стимулирующий эффект.

Предложен метод комбинированного лечения больных стойким гипотонусными дисфониями с выраженными клинико- морфологическими изменениями, сочетающий микрохирургию, с блокадой ацетилхоли-ном хлоридом и лечебной фонопедией.

Практическая ценность. Предложенный комплекс электрофизио-логжчесгах исследований, а также глоттографический индекс поз-

водяет выражать степень голосовых расстройств в количественных измерениях, выявлять вторичные органические изменения голосовых складок, оценивать результаты проводимой терапии.

Предложенные способы микрохирургической коррекции утолщения края голосовой складки, лечебно-медикаментозные блокада с ацетилхолином хлоридом и комбинированные методы терапии при стойкой гипотонусной днсфонни безопасны, обладают высокой функциональной эффективностью, малой травкаточностью.

Применение предлагаемой системы на стационарном этапе является обязательным условием полноценного восстановления голосовой функции, сокращения сроков лечения, возвращения больных к общественно-полезному труду.

Реализация результатов работы. Новый способ периневральной блокады с ацетилхолином хлоридом при стойкой гипотонусной дис-фонии внедрены в ЛОР отделениях областных клинических больницах и кабинетах фониатрии: больница им.С.П.Боткина г.Москвы, городов Ангарска, Иркутска, Читы, в ЛОР-клиниках Иркутска, Читы.

Основные предложения работЬ доложены:

- на научных конференциях МНИИ уха, горла и носа МЗ РХ> и ЛОР отделения клинической ордена Ленина больницы им.С.П.Боткина /1989,1990,1991,1992 гг./;

- на Всесоюзном семинаре по актуальным вопросам фониатрии 7-11 мая 1990 года;

- на ХУЛ Конгрессе Союза Европейских фониатров 17-21 сентября 1991 г. г.Киев.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Дифференциально-диагностические критерии, основанные на данных микроларингоскопии и видеоларингоскопии в их взаимосвязи с морфологическими изменениям слизистой оболочки голосовых складок при стойких гипотонусных нарушениях голосового аппарата .

2. Микроларингоскопическая ь электроглоттографичяская оценка функционального состояния гортани в дифференциальной диагностике ранний стадий органического изменения.

3. Разработка и применение комбинированного метода лечения прк оргаияческих формах стойких гипотонусных дисфонвй.

Объем к структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации и злого д на страницах машинописи, иллюстрирован рисунками и /У таблицами.

Объект р методы исслыдования. За. период с 1986 по 1992 годы проведено обследование и лечение 150 больных со стойкими гипотонусными дисфониями.

Среда обследованных лиц мужчин было 50, женщин 110 в возрасте от 21 до 65 лет. Основную группу составляли лица в возрасте 21-40 лет. Третья часть обследованных 59 (371?) больных были представителями интеллектуального труда с высокими требованиями к качеству голоса. Длительность заболевания составляла

Список литературы включает ff р работ отечественных иностранных авторов.

и

СОДЕРНАНИЕ РАБОТЫ

от 6 месяцев до 10 лет.

Изучение контингента больных стойкими глпотонусными расстройствами голоса показало преобладание среди них жедщин (68,8$). Преобладание женщин среди больных можно связать с меньшей выносливостью голосового аппарата, лабильностью нервной системы, склонностью к вегетативно-сосудистой дистонии и особенностями эндокринной системы, которые создают благоприятный фон для возникновения нарушений голоса.

Наиболее часто заболевание возникает в работоспособном возрасте от 21 до 40 лет. Именно в это время возрастают нагрузки на голосовой аппарат и усиливается роль нервно-сосудистого фактора.

Всем больным проводили углубленное изучение голосового аппарата, включавшее помимо общего оториноларингологпческого осмотра микроларпнгоскошш, микроларингостробоскошш, видооларин-гостробоскопию, электроглоттографию, прицельную биопсию утолщенных краев голосовых складок.'Применение увеличительной оптики и видеоаппаратуры нашло свое отражение в трех аспектах: для осмотра гортани с целью улучшения качества диагностики, для исследования функционального состояния голосового аппарата, для контроля в динамике результатов проводимого лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение этиологии стойких гипотонусннх дисфсний показало, что в формировании заболевания участвовало несколько факторов, которые могли действовать одновременно или отставать друг от друга по времени, наслаиваться один на другой, зачастую маскируя основную причину заболевания.

На основании анамнеза ш смогли выделить 4 ведущих этиологических фактора, обусловливапцих возникновение голосового расстройства: это конституционально-наследственная слабость голосового аппарата - (34,8$), перенапряжение голосового аппарата - (31,3/0, раннее перенесенные простудные заболевания -(20,556) и психотравмирупцие ситуации - (13,4*). Наши данные согласуется с результатами исследования Л.Е.Гончару* (19Б5). Полиэтиологичность заболевания подтверждается тем, что среди наблюдаемых нами больных лишь в 21,5/5 случаев выявилась одна конкретная и наиболее вероятная причина болезни, у 26,4$ больных имелось сочетание двух наиболее вероятных прпчин, у 12,8 -сочетание трех, и у 13,7$ более трех причин.

Динамическое наблвдение за больными позволило изучить мик-роларингоскодическую картину при пограничных состояниях голосовых складок и прогрессирование вторичных органических изменений, а также их обратное развитие. При этом основным методом, подтверждающим и раскрывающим истинную сущность ларингоскопических изменений слизистой оболочки голосовых складок, явилось гистологическое исследование. Б своей работе по изучению клшико-функциопального состояния гортани при данной патологии мы стре- . мились отметить симптомы, обнаруживаемые с помощью увеличительной оптики, видеосистемы, и сопоставить их с данными морфологической характеристики слизистой оболочки. Это в дальнейшем определило тактику рационального клинического ведения больных.

На основании вышеуказанных методов исследования установлено, что стойкие гипотонусные расстройства голоса характеризуются слабостью голосового аппарата, атонией голосовых складок и подразделяются на три клинические формы: простая форма (56^),

гипертрофическая форма (23%) и атрофическая форма (21%). Редко встречающиеся и атипичные формы не включены в данное исследование. Каздая из выделенных клинических групп имела ряд характерных клинических признаков.

Простую форму гилотонусной дисфонш наблюдали у 90 больных. Эта форма чаще встречалась у лиц голосовых профессий. Типичным при ларингоскопическом обследовании являлось неполное замыкание голосовой щели при фонации. Форма голосовой дэли была различна: в ввде вытянутого овала (77,8/5), линейной щели (14,4$) и треугольника .в задней трети голосовых складок (7,8$).

Михроларингостробоскопическое и видеоларингостробоскопичес-кое исследование позволило выявить преобладание ослабленных фона торных колебаний голосовых складок (47,8^) малой или средней амплитуды (30,0$), равномерных по частоте (69,0$). Смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок у всех больных определялось довольно четко, а у 6,7$ пациентов даже уоиленно.

Акустическое исследование показало уменьшение времени максимальной фонации в среднем у женщин до 11,3 - 0,8 с и у мужчин - 11,4 - 2,5 с и снижение интенсивности у женщин до 67,5 -1,1 дБ, у мужчин до 73,2 ±1,7 дБ.

Гипертрофическую форму наблццали у 37 больных. Ларингологическая картина характеризовалась тем, что архитектоника гортани была изменена утолщением слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок. Подвижность голосовых складок была сохранена, преобладали ослабленные колебания малой амплитуды (77%), неравномерные по частоте (97$). Смещение слизистой 'оболочки по свободному 1фаю голосовых складок уменьшалось в зави-

скмости от длительности заболевания. Во время фонации отмечалось неполное смыкание голосовых складок по всей длине в виде вытянутого узкого овала (98,4$).

У 62,2$ больных поражение было односторонним и только у 37,8$ - двусторонним. Характерно, что почти у всех больных поражалась средняя часть голосовых складок.

Акустические параметры голоса были ниже чем у больных с простой формой. Время максимальной фонации било у женщин в среднем 10,0 ~ о,6 с, а у мухош составляло 10,5 £ 1,4 с. Интенсивность голоса в данной группе соответственно была у женщин 57,1 ± 1,3 дБ, у мужчин составляла 62,5 £ 1,9 дБ. Глоттографи-ческий индекс ( С ) был в пределах 0,8 - 0,3 с.

Морфологические исследования утолщенной части голосовых складок показали четкую зависимость степени фиброза собственной пластинки от длительности заболевания. Именно гилотонусная дис-фоккя является причиной мякроциркуляторных расстройств, которые при длительном течении заболевания закрепляются в структурной перестройке в виде полипозных изменений слизистой оболочки голосовых складок с последутсиим фиброзом по свободному краю голосовых складок.

Атрофическую форму наблвдали у 33 больных. При ларингоско-■ пяческом осмотре голосовые складки выглядели атрофичными, истонченными с наличием вдоль медиального края бороздки /аи1сйв в1о«1<118 /. При данной форме гипотонусной десфояки фокаторные колебания обычно отсутствуют - 69,7$, реже сохранены 30,3^ больных. Колебания голосовых складок были неравномерными (асинхронными) по частоте и амплитуде, но амплитуда колебаний была уменьшена, носила затухающий характер. У всех больных отмеча-

лось неполное эа'.жание голосовой цели в размере 3-4 мм. Голосовая щель у всех пациентов имела вид вытянутого узкого овала. Смещение слизистой оболочки по свободному крап голосовых складок не определялось. У 72,355 пациентов бороздки были односторонними и только у 21,1$ - двусторонними.

Акустические показатели при данной форме били самыми низки?,та. Время максимальной фонации составляло у женщин в среднем 8,9 £ 0,4 с, у мужчин 9,8 £ 0,5 с. Интенсивность голоса в дал-но* группе соответственно была у генщин 54,6 £ 1,2 дБ, у муз-чин - 56,1 £ 0,8 дБ. Глоттографичоский индекс составлял 0,4 £ 0,5 с.

Рациональное и эффективное лечение стойких гипотонусных дисфоний возможно только яри всесторонней оценке клинико-функ-цзональных п структурных нарушений голосовых «сладок. Подход к лечению больных с гипотонусяыми расстройствами гортани бил комплексным. Он заключался в воздействии на этиологические факторы: ограничении голосовых нагрузок, устранении психотравмл-рупцкх ситуаций, санации очагов хронической инфекции; кедпка-азьх'онной тератш, складывающейся из мероприятий общего и местного характера, лечебной фонопедпи.

Обчие мероприятия слагались из стпмулирукщих и сосудист)« препаратов. В комплекс лечегая включалась носпецяфячоская гидо-сенсибилизация и лечебная длительная гшапеттпеа, направленная на релаксацию всего организма и, прояцо всого, ютщ шеи. Усвоение навыков правильного глубокого дыхания, с учетом применения его для фонации, сокращало сроки фонопедпческих занятий в послеоперационном периоде.

Ведущая роль принадлежала местной терапии, поскольку при ней осуществлялось непосредственное воздействие лекарственных оредств на патологический очаг. В зависимости от выраженности клинико-морфологических изменений, всем больным проводилось либо консервативное, либо комбинированное .лечение, вкачавшее помимо стимулирующей терапии, лечебные медикаментозные блокады, микрохирургические вмешательства.

Результаты проводимого нами лечения изучали в динамике (в конце курса, через 6 и 12 месяцев после него). В процессе лечения, кроме клинических данных, оценивали результаты специальных исследований: микродарингостробоскошш, видеоларинго-стробоскопии, электроглоггографии. Анализ результатов проводили по совокупности признаков.

Лечение получали 90 пациентов с простой формой гипотонус-ной дисфонии, из которых лиц мужского пола было 17, а женского 73. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 3 лет, возраст больных составлял от 35 до 65 лет. 68$ больных являлись представителями голосо-речевой профессии.

Медикаментозная терапия у больных с простой формой гипото-нусной дисфонии была направлена на повышение тонуса голосовых складок. С этой целью назначали стимулиру! дй препарат - прозе-рин 0,015 два раза в день внутрь, в течение двух недель.

Для оптимизации стимулирующего аффекта нами предложены лечебные медикаментозные блокады с ацетилхолином хлоридом на область верхнегортанного нерва. Эта блокада стимулировала перстно-щитовидные мышцы, повышала их сократительную способность.

Инъекции раствора ацетилхолина хлорида в количестве 0,1 мл вводили ^ерез кожу шеи в область верхнего края печатки перстно-

видного хряща с чередованием сторон, введения через день. Курс лечения состоял из 2-6 инъекций. Полученный результат закрепляли фснопедаческими упразднениями, которое в работе над голосом ка этом этапе занимали центральное место.

По окончании лечения ларангоскопкчески у 67,6$ больных отмечали полное сшкание голосовых складок. У 20,6% больных имело место частичное улучшение, а у II,больных картина гортали осталась без изменений. При пологлт-льных результатах лечения после блокада отмечали увеличение амплитуда фонаторных колебаний голосовых складок. Она стали более энергичныг.я я равномерными по частоте к атл^туде. Время максимальной фонации у лиц женского пола составило 18,4 ± 0,7 с, у мугского - 21,1 ± 4,3 с.• Интенсивность голоса для жагацш соответствовала 76,5 ± 1,1 дБ, для музсчин 80,4 - 2,6 дБ. При слуховой оценке голос стал более звучным у 73 человек. Глоттографичоский индекс у этшс больных увеличился до 0,9 £ 0,4 с.

Анализируя причины неудовлетворительных результатов лече-ни мы обнаружили, что у 18,9;« пациентов наблюдали охриплость различной степени, при заметном улучшении других акустических показателей голоса. Ео нашему мнению, основной причиной нарушения голосообразования у этих больных, бшга эндокринная недостаточность и латентные формы цсюаческих расстройств.

Лечение больных с гипертрсфлчоской формой гдпотонусной дпс-фонией осуществлялось'в два этапа. Вначале все больные в этсЗ группа получали комплексное консервативное лаченяа в еидо ингаляций, лечебных блокад с ацетклхолшюм хлоридом, фонофорэза гроксовазина. При неэффективности консервативных мероприятий на втором этапа лечения прибегали к микрохирургическим вмопательст-

вам.

Нами проведено лечение 37 больных гипертрофической формой гилотонусной дисфонии. Из них лиц мужского пола было 6, женщин - 31. Длительность заболевания составила от I года до 6 лет.

Из общих средств больным назначали антнгистаминные препараты (диазолин, фенкарол) и прозерин. Курс лечения состоял из 10-12 ингаляций суспензии ацетата гидрокортизона, проводимых ежедневно.

Всем больным проводили наружное введение троксевазина с помощью ультразвука. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.

В результате проведенного консервативного лечения положительный терапевтический аффект отмечен у 9 (24,3$) больных, в 5 (13,5$) случаях наблвдали улучшение, выражавшееся в уменьшении гипертрофированных краев голосовых складок. У 23 больных (62,2$) - лечение оказалось неэффективным. В груше больных с положительным терапевтическим эффектом (14 больных) на завершающем этапе проводили лечебные медикаментозные блокады в сочетании с голосовыми упражнениями (6-8 блокад в течение 3-4 недель занятий). Обследование больных этой группы показало нормализацию ларингоскопической картины, улучшение подвижности голосовых складок и их смыкания.

После окончания консервативного лечения у 23 больных с неудовлетворительными результатами проведена микрохирургическая коррекция голосовой складки.

В послеоперационном периоде мы применяли аэрозольные ингаляции с выульсией Солю-Кортеф, антигистаминные препараты, лечебные медикаментозные блокады с ацетилхолином.

Такое ведение больного позволяло добиваться нормализации

основных параметров вибраторного цикла (частота, амплитуда, равномерность колебаний), обнаруживаемых при микролариягостробоскопии к 7-10 дни с момента операции. Последующая голосовая тренировка направлена на стабилизацию и закрепление подученного эффекта.

В результате проведанного леченая у 59,5$ больных отмечали полнор смыкание голосовых складок, у 26,3% больных имело место частичное улучшение, а у 14,2$ больных осталось без измзь'эяий. Увеличилось время максимальной фонации у лиц ганского пела до 15,7 ± 1,4 с, у ,>.:уяского 19,3 ¿3,1 о. Интенсивность голоса для генцин соответствовала 73,2 ± 0,09 дБ, для муячтп 78,4 -2,7 дБ. При слуховой оценке голос стал более звучным у 25 человек.

Тактика лечения больных атрофической формой стойкой гнпс-тонусной днсфснЕи определялась данными клинико-функциснального исследования, которые диктовали необходимость дЕффоренцирован-ного комплексного лечения. На первом этапе все больные получали ингаляции с гумизолом, лечебные медикаментозные блокады с ацетилхолином хлоридом, наружный фонофорез троксэзазйна. При неэффективности проведенного курса лечения на втором этапе осуществляли микрохирургическую коррекцию края голосовых складок имплантацией тефлоновой пасты.

Нами проведено лечение 33 больных с атрофлческой формой стойкой гппотонусной даофонией. Курс лечения состоял из 10-15 ингаляций 1$ раствора гумизоля, 8-10 лечебных медикаментозных блокад и 10 сеансов фоиофероза трокеэваэина.

Оценка результатов проводимого лечения показала, что по-лоеттельный эффект достигнут у 3-х больных с нерезко выргасенпы-

ки атрофическими изменениями голосовых складок. У 1/3 больных отмечалось незначительное улучшение голоса. Таким образом у большинства- больных не получено положительного терапевтического эффекта. Это побудило нас применить метод имплантационной микрохирургии, в основу которого положена коррекция формы и плотности смыкания голосовых складок.

В послеоперационном периоде постепенно улучшались показатели вибраторного цикла: увеличилась амплитуда колебаний, определялось смещение слизистой оболочки в области свободного края голосовых складок.

Исследование акустических характеристик голоса подтвердило увеличение его интенсивности у лиц женского пола до 70,7 -1,1 дБ, у мужского 74,3 - 1,9 дБ. Время максимальной фонации для женщин соответствовало 15,2 £ 1,8 с, для мужчин 17,6 ± 2,9 о. При слуховой оценке голос стал более звучный у 16 человек. Голос больных становился более громким, модулированным. При комплексной оценке у 51,9$ больных отмечались хорошие результаты, у 31,1$ больных имело место частичное улучшение, а у 17$ больных без изменений.

Изучение отдаленных результатов проводили в сроки от I года до 3 лет. Для контрольного осмотра явилось НО человек. Из них 55 больных о простой формой, 30 больных с гипертрофической формой и 25 больных с атрофической формой данной патологии. Рецидивы выявлены у 3 больных с простой формой гипотонусной днсфонии. У 2 больных рецидив возник через год, у I - через 2 года. Причиной возникновения рецидива у 2 больных отметили перенесенные простудные заболевания, I - повышенную голосовую нагрузку,- У I больного с гипертрофической формой причину выя-

вить не удалось. В группе больных о атрофической формой рецидивы отмечены у 4 человек. У одного больного нарушение голоса возникло после нервного напряжения через 2 года. У 3 больных после перенесенного простудного заболевания через год.

Оценка эффективности лечения проводили с помощью комплекса диагностических методик. Оценивали непосредственные результаты лечения перед выпиской и в отдаленнее сроки.

В качестве контрольной группы служили пациенты, которые проходили курс лечения по традиционной методике. Численность контрольной группы 30 человек.

Средняя длительность лечения в группе с простой формой составила 14-18 дней, с гипертрофической формой 20-23 дня, с атрофической формой 25-28 дней, а в контрольной группе 35-39 дней.

Таким образом, проведенные нами мероприятия, в виде лечебно-медикаментозных блокад, микрохирургии, фонопедии дают стойкий терапевтический эффект, способствуй стабилизации голосовой функции на длительный срок, сокращают число рецидивов.

ВЫВОД!

1. Клинические особенности стойких гипотонусных дисфоний, данные микроларингоскопической характеристики слизистой оболочки о состоянии субэпитрлиальных сосудов голосовых складок являются весьма характерными и могут служить критерием для выделения 3-х форм поражения: простая форта 56,0%, гипертрофическая 23,0* и атрофическая 21,0%.

2. В формировании стойких гипотонусных дпефоний выявлено 4 основных этиологических фактора: перенапряжение голосового

аппарата, психогенная травма, простудные заболевания и врожденная функциональная неполноценность голосового аппарата. У всех больных выявлено сочетание двух и более причин;

3. Применение микроларингостробоскопии и видеоларингостро-боскопии при стойкой гипотонусной дисфонии позволяет оценивать тонкие параметры пограничного состояния голосовых складок и определять разную степень тяжести нарушений нервно-мышечного аппарата гортани, что способствует ранней и более точной диагностике вторичных органических изменений.

4. Данные электроглоттографии объективно отражают функциональное состояние гортани, характер смыкания голосовых складок во время фонации. Использование глоттографического индекса является одним из наиболее информативных объективных зфитериев эффективности проводимого лечения.

5. По результатам световой микроскопии установлено, что при гипотонусной дисфонии имеют место микроциркулярные расстройства, которые при длительном течении заболевания закрепляются

в структурной перестройке в виде полипозных изменений слизистой оболочки голосовых складок с последующим фиброзом. Выявлена однотипность и четкая зависимость степени фиброза собственной пластинки голосовых складок от длительности заболевания.

6. Разработанная методика лечебной медикаментозной перинев-ральной блокада верхнего гортанного нерва с ацетилхоливом является надежным и эффективным способом коррекции тонуса голосовых складок.

7. Применение имплантационной микрохирургии при атрофии голосовых складок обеспечивает благоприятную структурную основу для последующего восстановления голосовой функции.

8. При лечении стойкой гипотонусной дисфонки необходимо учитывать совокупность выявленных клинико-морфологических изменений. У больных без органических или с умеренно выраженными поражениями эффективно проводить консервативное лечение.

Яри сформировавшееся склерозе ткани голосовых складок необходимо проводить комбинированное лечение, сочетающее микрохирургическое воздействие, блокады с ацетилхоллн-хлоридом и фонопедж).

ПРАтЧЗСКЕ РЕКОлЕгЩЩМ

1. При стойких гипотонуснкх дисфониях для даффоренциаль-ной диагностики наряду с общепринятыми клиническими методами необходимо проводить комплексное электрофизиологичэское обследование больного: микроларикгсскопкю, мпкроларкнгостробоскопик, видеоларингостробоскопию, электроглоттографию, измерение времени максимальной фонации и уровня звукового давления.

2. На основании выявленных нами клинических признаков вс .можно выделение трех форм стойких гипотонусных дасфоний: простой, гипертрофической и атрофичэской.

Это дает возможность выбрать оптимальный способ лечения.

3. Схема лечения простой формы гипотонусной дисфонии направлена на повышение тонуса голосовых складок. С этой целью назначается (аятихолияэстеразный препарат) - прозерин 0,015 два раза в день во внутрь в течение двух недель.

Медикаментозная терапия подкрепляется лечэб.чой блокадой с ацетилхолином хлоридом на область верхнегортанкого нерва. Инъекции раствора ацетилхоляна хлорида в количестве 0,1 мл необходимо вводить через коху паи в области верхнего крчя печат-

кн перстневидного хрязца с чередованием сторон введение через день.

Полученный результат закрепляется фонопедическима упражнениями.

4. При гипертрофической форме гипотонусной дисфонии вначале назначается лечение в виде ингаляции с гидрокортизоном, лечебных блоках о ацетилхолином хлоридом, фонофореза троксевазина. При неэффективности консервативных мероприятий показана микрохирургическая коррекция голосовых складок.

5. Схема лечения атрофической формы гипотонусной дисфонии включает ингаляции о гумизолем, лечебные медикоментозные блокады с ацетилхолином хлоридом, наружный фонофорез троксевазина. При неэффективности проведенного курса лечения осуществляется микрохирургическая коррекция краев голосовых складок, имплантацией тефлоновой пасты.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Современные методы диагностики функциональных нарушений голоса // Современные методы диагностики и лечения заболеваний гортани. - М., 1988. - С.12-17 /в соавторстве/.

2. Применение ацетилхолина в комплексном -лечении гипотонус-ных дисфоний // Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: Сб.научн.трудов МНИИ уха, горла и носа. Вып. ХПУ. - Ы., 1989. - С.171-175 /в соавторстве/.

3. Биологическая обратная связь в процессе реабилитации больных с нарушением голоса // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез.докл. к Н Краснодарской краевой 10Р-конференций с участием оториноларингологов других регионов РС5СР.

- Краснодар. - 1989. - С.74-76 /в соавторстве/.

4. Медикаментозное лечение гипотонусных состояний голосовых складок // Научно-технический прогресс в медицине. - Харьков. - 1990. - С.17-17.

5. Лечение функциональных гипотонусных дисфонип с применением инъекций раствора галантамина гидробромида в область ствола пижне-гортакного нерва // 17-й Конгресс Союза Европейских фониат^ов: Тез. докл. 17-21 сент., г.Киев. - М., 1991. -

С.61-62.

6. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с нарушением голоса // Физические методы диагностика и лечения в оториноларингологии. - Ы., 1992. - С.80-83.