Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти

На правах рукописи

УДК: 61

005006406

ЕРАДЗЕ НИКОЛАИ ЕВГЕНЬЕВИЧ

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТСУТСТВИЕМ ПОСТОЯННЫХ РЕЗЦОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Москва-2011

005006406

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лебеденко Игорь Юльевич Топольницкий Орест Зиновьевич

Мамедов Адиль Аскерович

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация: ГБО «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится ¿¿И/ §ШСЦ))иЛ' 2011 года в часов на заседании диссертационного совета^ Д /08.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ

Известно, что отсутствие даже одного зуба может привести к необратимым деформациям зубочелюстной системы (Арсенина О.И., Рогинский В.В., 1998). Это справедливо для людей всех возрастных групп, однако в наибольшей степени относится к пациентам детского возраста, что обусловлено постоянно продолжающимся ростом всех органов и систем (в том числе и челюстных костей). Нередко отложенное протезирование в детском возрасте приводит к вторичным деформациям зубных рядов, нарушению развития органов челюстно-лицевой области, появлению заболеваний пищеварительного тракта, возникновению чувства собственной неполноценности у ребенка, нарушению социальной адаптации (Криштаб С.И., Стрелковский K.M., 1987; Луцевич О.В., Марков Б.П., 2002; Персии Л.С. с соавт., 2004-2007). Частота потери постоянных зубов у детей в возрасте от 9 до 17 лет, по данным Дмитриенко Д.С. (2006), составляет 5,50%, причем у большинства детей с дефектами зубных рядов наблюдается отсутствие одного зуба.

Проблема реабилитации детей с отсутствием постоянных зубов широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе (Луцевич О.В., 2002; Дмитриенко C.B., Лепилин A.B., 2006; Гаязов А.Р., 2007; Бакерникова Т.М., 2008; Bergendal В., Ekman A., Nilsson Р., 2008 и др).

Однако, единого мнения среди исследователей о методах лечения пациентов детского возраста с дефектами зубных рядов до сих пор нет. Для замещения отсутствующих зубов в период сменного и формирующегося постоянного прикуса мостовидные протезы практически непригодны, так как они могут задерживать рост челюстей. Раздвижные протезы дороги и трудоемки, консольные протезы - нефизиологичны и малоэффективны. В связи с этим наиболее часто дефекты зубных рядов у детей замещают при помощи съемных протезов (Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991), которые менее дорогие, но также не являются физиологичными. Замещение дефектов зубных рядов съемными протезами может быть затруднительным, так как дети болезненно воспринимают

необходимость пользования съемной конструкцией. Нередко дети безответственно подходят к гигиеническим мероприятиям по уходу за протезом, что также негативно сказывается на экологии в полости рта (Давыдов Б.Н. с соавт., 2008).

В связи с широким распространением методик протезирования с опорой на дентальные имплантаты у взрослых (Арутюнов С.Д. с соавт., 2009; Базикян Э.А. с соавт., 2004; Иванов С.Ю. с соавт., 2004-2006; Кулаков A.A. с соавт., 2006; Олесова В.Н. с соавт., 2009; Робустова Т.Г., 2003; Широков Ю.Е. с соавт., 2007) в медицинских изданиях все активнее поднимается вопрос о протезировании детей на имплантатах. Главной проблемой практически всех исследований была взаимосвязь имплантата с постоянно меняющимися (вследствие роста) условиями в челюстно-лицевой области. В 1989г. германское общество имплантологов DGZMK рекомендовало не проводить имплантацию до достижения 15-летнего возраста из-за возможного нарушения развития челюстей. Исключение могут составить дети с врожденными заболеваниями, сопровождающимися множественной первичной адентией. Oesterle L.J. с соавт. (1993) наблюдали детей после имплантации, проведенной во время активного роста (6-8 лет), и определили нарушение формирования челюстей во всех трех измерениях. Vargervik К., Sharma A.B. (2006) не рекомендуют использовать данный метод реабилитации до пубертатного возраста в связи с нарушением роста челюстей, однако отмечают, что не у всех пациентов это нарушение обязательно произойдет. В частности, они обращают внимание на необходимость рассматривать возможность использования имплантатов в тесной связи с возрастом ребенка, числом потерянных зубов и сроками их формирования.

Однако, по данным Hotz R.P. (1989), после прорезывания всех постоянных зубов (кроме 3-х моляров) челюстные кости перестают увеличиваться в сагиттальном и трансверсальном направлениях, но продолжается рост альвеолярного отростка и альвеолярной части в вертикальном направлении. Это же подтверждают работы Odman J. (1991) и Дмитриенко Д.С. (2006). В связи с этим, в достаточно большом числе работ допускается возможность применения

дентальных имплантатов у детей. Например, Escobar V., Epker B.N. (1998) считают, что использование имплантатов у растущих детей позволяет сохранить объем кости и при этом практически не влияет на рост челюсти. Ledermann P.D., Schroeder A., Sutter F. (1982) полагают, что костный сегмент с имплантатами не отстает в росте от соседних участков челюстных костей. Kearns G. с соавт. (1999) так же как и Ким Л.Е. (2006) при исследовании зависимости роста челюстей от наличия дентальных имплантатов у детей с врожденной адентией при гипогидротической эктодермальной дисплазии отрицательного влияния имплантатов на рост нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях не выявили. Жук А.О. (2007) на основании собственных исследований по протезированию детей в возрасте от 9 до 17 лет с отсутствием первых постоянных моляров внутрикостными имплантатами делает вывод об отсутствии каких-либо нарушений в развитии челюстно-лицевой области пациентов.

Большинство опубликованных работ по данной тематике в основном рассматривают вопрос замещения дефектов зубных рядов в боковых отделах, и лишь незначительное число исследований посвящено замещению дефектов во фронтальном участке верхней челюсти - в наиболее важной, с точки зрения эстетики, зоне, хотя в последние годы требования пациентов значительно повысились к эстетической составляющей при оказании стоматологической помощи (Лебеденко И.Ю., Ретинская М.В., 2006; Перегудов А.Б., 2006; Крихели Н.И., 2008; Максимовский Ю.М. с соавт., 2008; Ряховский А.Н., 2008; Персии Л.С. с соавт., 2009; Польма Л.В., 2009).

Практически не изучено влияние съемных протезов на психологическое состояние пациентов 10-17 лет с утратой постоянных резцов верхней челюсти, болевую чувствительность протезного ложа у этих детей, уровень гигиены, состояние пародонта рядом стоящих зубов. Таким образом, общепринятого алгоритма реабилитации детей с отсутствием постоянных зубов в эстетически значимой зоне в настоящее время нет, хотя вопрос этот является весьма актуальным с научной и практической позиций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качества стоматологического ортопедического лечения детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, разработка алгоритма стоматологической реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту утраты постоянных резцов верхней челюсти у детей г. Москвы.

2. Исследовать уровень тревожности и уровень самоуважения детей с отсутствием постоянных резцов, пользующихся съемными пластиночными протезами.

3. Оценить порог болевой чувствительности протезного ложа у этих пациентов.

4. Определить состояние маргинальной десны, количество десневой жидкости в зубодесневой борозде сохранившихся зубов _ фронтальной группы верхней челюсти, оценить состояние микроциркуляции в пародонте сохранившихся зубов фронтальной группы верхней челюсти у этой категории больных.

5. Провести ортопедическое лечение детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, в том числе с помощью искусственных коронок с опорой на внутрикостные имплантаты, и сравнить клинические результаты ортопедического лечения детей при помощи съемного пластиночного протеза и искусственных коронок с опорой на внутрикостные имплантаты, а также изучить изменение психологического состояния, болевой чувствительности протезного ложа, состояния пародонта и качества жизни детей до устранения дефектов фронтального отдела зубного ряда верхней челюсти и после него.

6. Предложить алгоритм ортопедического лечения детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена частота потери постоянных резцов верхней челюсти у детей г. Москвы. Получены новые данные комплексного обследования детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти и пользующихся съемными пластиночными протезами:

• о влиянии съемных протезов на состояние протезного ложа у детей;

• о состоянии пародонта рядом стоящих зубов;

• об уровне гигиены полости рта;

• об изменении болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта;

• об особенностях гемодинамики протезного ложа.

Определено психологическое состояние детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, до и после реабилитации различными зубными протезами, в том числе с опорой на внутрикостные имплантаты.

Впервые методом оценки качества жизни изучены результаты стоматологической ортопедической реабилитации детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, с использованием внутрикостных имплантатов.

Получены новые данные об изменении гемодинамики (по показателям лазерной допплерфлоуметрии) протезного ложа, болевой чувствительности, продукции десневой жидкости при различных видах ортопедической стоматологической реабилитации детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти.

Убедительно показана важность своевременного протезирования детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, высокая профилактическая эффективность зубопротезирования с позиций психического здоровья и социальной адаптации детей.

Доказана важность мотивации детей и родителей к соблюдению правил гигиены полости рта, особенно при пользовании зубными протезами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Тщательное изучение имеющейся специальной литературы показало противоречивость мнений по поводу использования дентальной имплантации у детей: отмечены как случаи успешного лечения, так и осложнения в виде отставания альвеолярного отростка в росте в зоне имплантации.

Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм стоматологической ортопедической реабилитации детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, определены показания к применению дентальных имплантатов у этой категории пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дети в возрасте от 10 до 17 лет с отсутствием одного и более постоянных резцов верхней челюсти и пользующиеся съемными пластиночными протезами имеют нарушение чувствительности слизистой оболочки и микроциркуляции под базисом протеза, нарушение гигиенического состояния полости рта, ухудшение состояния пародонта рядом стоящих с дефектом зубов, снижение уровня самоуважения и повышение уровня тревожности.

2. Предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм стоматологической ортопедической реабилитации детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти, в том числе с использованием дентальных имплантатов.

3. Результаты комплексного клинического, параклинического и психологического обследования детей после реабилитации по предложенному алгоритму свидетельствуют о возросшем качестве результатов лечения в сравнении с протезированием съемным пластиночным протезом или отсутствием протеза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы и предложенный алгоритм стоматологической ортопедической реабилитации детей с утратой постоянных резцов верхней челюсти при помощи дентальных имплантатов используются в учебном процессе на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ

ВПО МГМСУ на элективном курсе со студентами 5 курса стоматологического факультета, врачами-стоматологами интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также внедрены в клиническую практику детской поликлиники ЦС и ЧЛХ МГМСУ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично: проведена выборка 3350 медицинских карт стоматологических больных в возрасте от 10 до 17 лет с целью выявления пациентов с отсутствием одного или нескольких постоянных резцов верхней челюсти в детских стоматологических поликлиниках города Москвы №29, №47, №58, детской поликлинике ЦС и ЧЛХ МГМСУ, в частной клинике г. Москвы «РгойсНшс»; проведен стоматологический осмотр 958 детей в средних общеобразовательных школах г. Москвы (№496, №514 ЮАО); проведено стоматологическое обследование 130 пациентов, включенных в исследование, из них 50 пациентов - контрольная группа, 80 - пациенты с дефектами зубных рядов во фронтальном отделе верхней челюсти; проведено ортопедическое лечение съемными пластиночными зубными протезами, цельнокерамическими коронками с опорой на внутрикостный имплантат. Освоены и применены методики: эстезиометрии, определения количества десневой жидкости, допплерфлоуметрии, психодиагностики, оценки качества жизни детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти до и после проведенного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на

XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2010 - стендовая сессия;

XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2011 (стендовая сессия и устный доклад);

совместном заседании кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры ортодонтии и детского протезирования, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, лаборатории НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (сентябрь 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 6 работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, иллюстрирована 24 рисунками, содержит 21 таблицу. Указатель использованной литературы включает 173 источника, из них 69 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В введении приведены сведения об актуальности выбранной темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость диссертации, личный вклад автора.

В обзоре литературы показаны противоречия современных данных о лечении детей с утратой постоянных резцов верхней челюсти, об отсутствии единого алгоритма протезирования таких детей.

Глава 2 посвящена материалам и методам собственных исследований.

В рамках данной диссертаций была проведена выборка 3350 медицинских карт стоматологических больных в возрасте от 10 до 17 лет с целью выявления пациентов с отсутствием одного или нескольких постоянных резцов верхней челюсти в детских стоматологических поликлиниках №58 ЮАО, №47 ЮАО, №29 ЮАО города Москвы и детской поликлинике ЦС и ЧЛХ МГМСУ, частной клинике г. Москвы «РгоАсНшс». Для выяснения частоты утраты постоянных резцов верхней челюсти проведен стоматологический осмотр 958 детей в средних общеобразовательных школах г. Москвы №496 и №514 ЮАО.

Согласно целям и задачам в рамках данного исследования на кафедре ДХС и ЧЛХ и кафедре ГОС проведено обследование и лечение 80 пациентов с отсутствием постоянных резцов (одного или двух) верхней челюсти до

протезирования, на этапах ортопедического лечения и после него. Для формирования группы контроля было обследовано 50 детей (мальчиков - 25, девочек - 25) без патологии зубных рядов и общесоматической патологии. Родители всех детей, включенных в исследование, дали письменное согласие на участие в работе и возможность публикации полученных данных и фотографий.

В клиническом исследовании приняли участие соматически здоровые пациенты в возрасте от 10 до 18 лет с отсутствием резцов верхней челюсти (без других дефектов зубных рядов) до лечения, на этапах ортопедического лечения и после лечения съемным пластиночным протезом или коронкой на имплантате.

Критериями невключения в исследование были: возраст до 10 лет или старше 17 лет; наличие заболеваний, являющихся абсолютным противопоказанием к операции имплантации; пациенты с уровнем гигиены ИГР-у выше 3,0.

Обследование проводилось при первичном посещении и спустя 3, 6 и 9 месяцев после окончания ортопедического лечения по следующему алгоритму: 1) клиническое обследование, определение индекса ИГР-у; 2) эстезиометрия слизистой оболочки верхней челюсти; 3) лазерная допплерфлоуметрия пародонта зубов, ограничивающих дефект; определение индекса РМА, количества десневой жидкости; 4) психологическое тестирование пациентов; 5) оценка качества жизни пациентов до и после лечения.

При клиническом стоматологическом обследовании, проводившемся стандартно, определяли индекс гигиены по Green J.C., Vermillion J.R.. Получали оттиски зубных рядов с последующим изготовлением гипсовых моделей и установкой их в артикулятор для детального изучения и планирования лечения. Проводили фотографирование пациента с акцентированием внимания на стоматологическом статусе.

Рентгенологическое обследование проводили по показаниям (прицельные снимки, ортопантомограммы, спиральная компьютерная томография) для уточнения диагноза, планирования операции дентальной имплантации и контроля остеоинтеграции внутрикостных имплантатов перед протезированием.

и

После первичного осмотра, при необходимости, с использованием рентгенограмм и изучением гипсовых моделей челюстей (на предмет возможности установки имплантатов) пациенты распределились на 3 группы: 1) пациенты, использующие съемный пластиночный протез (38 человек: 24 мальчика, 14 девочек); 2) пациенты, ранее не получавшие ортопедическое лечение (34 человека: 19 мальчиков, 15 девочек); 3) пациенты, для лечения которых, предполагалась операция дентальной имплантации (8 человек: 5 мальчиков, 3 девочки), в этой группе все 8 детей использовали съемный протез; 4) контрольная группа - «стоматологически здоровые» (50 человек: 25 мальчиков; 25 девочек). Всего обследовано 130 пациентов.

Оценку болевой чувствительности проводили на всех этапах лечения и в отдалённые сроки путем определения уровня болевого порога (г/мм2) при помощи механического эстезиометра конструкции Беликовой З.П. и Ирошниковой И.С., в 7 точках переднего отдела твердого неба и у резцового отверстия. Исследования проводили при научном консультировании проф. Будылиной С.М., которой выражаем глубокую благодарность.

Изучение микроциркуляции в тканях краевого пародонта фронтальной группы зубов верхней челюсти осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Москва). Оценивали значения показателя микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единицах (п.е.). Для определения разницы показателей микроциркуляции в различных точках использовали вычисление градиента различий микроциркуляции: Gr = ПМ мах - ПМ min

Определение количества десневой жидкости на всех этапах лечения и в отдалённые сроки проводили по методу Brill N. и Krasse В. (1958; 1960) в десневой бороздке зубов, ограничивающих дефект (по 2 зуба с каждой стороны), с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15 х 4 мм в течение 3 минут.

Индекс РМА определяли по стандартной методике (Кузьмина Э.М., 1997)

Психологическое тестирование личностной тревожности (общей, школьной, межличностной, тревожностной) (по методу Прихожан A.M.) и исследование по шкале самоуважения (по методу Rosenberg М.) проводили всем пациентам с дефектами постоянного зубного ряда верхней челюсти во фронтальном отделе. Совместно с сотрудниками факультета клинической психологии МГМСУ, под руководством проф. Орестовой Е.В. (которой выражаем глубокую благодарность), были разработаны специальные анкеты для оценки качества жизни детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти до и после различного проведенного лечения. Анкеты выдавали на дом для заполнения отдельно детьми и родителями.

Качество жизни оценивали с помощью валидированной упрощенной русскоязычной версии международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU» .

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществляли с использованием пакета прикладных программ «Statsoft Statistica v7.0.61.0 EN».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследование детей в общеобразовательных школах г. Москвы показало, что частота утраты постоянных резцов верхней челюсти у детей в возрасте от 10 до 17 лет достигает 2,19%. Анализ 3350 амбулаторных стоматологических карт в детских поликлиниках г. Москвы позволил установить, что утрата резцов чаще всего происходит в возрасте 15 лет (14,5%).

По нашим данным, основными причинами отсутствия постоянных резцов верхней челюсти является первичная адентия (38%), травма (32%), осложнения кариеса (21,5%), врачебные ошибки (8,5%). У мальчиков отсутствие резцов встречается чаще (54,5%), чем у девочек (45,5%). Основная причина отсутствия постоянных резцов у девочек - первичная адентия, у мальчиков - травма (таб.1).

Анализ гигиенического состояния полости рта (таб. 2) на исходном этапе позволил сделать заключение о различиях показателей у детей, пользующихся съемными зубными протезами (1-я и 3-я группы) с показателями детей, не пользующихся протезом, и показателями «стоматологически

здоровых». Статистически достоверные различия показателей ИГР-у среди обследованных детей 2-й и 4-й групп, а также детей 1-й и 3-й групп не установлены (р>0,1).

Таблица 1

Распределение пациентов по этиологии утраты постоянных резцов

верхней челюсти

Причина адентии Пациенты Всего

Мальчики Девочки

Первичная адентия 70 82 152

Травма зубов 82 46 128

Осложнения кариеса 50 36 86

Ятрогенные факторы 16 18 34

ВСЕГО 218 182 400

Таблица 2

Гигиеническое состояние полости рта (ИГР-у) у обследованных пациентов

[М+т Ме (н.кв; в.кв)1; р]

Сроки исследования 1-я группа (п=38) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=8) 4-я группа (п=50)

Исходные данные 2,7+0,21 2,7(2,6;2,9) 2,1+0,21 2,1(1,9; 2,2) 2,8+0,12 2,85(2,75;2,95) 2,0+0,18 1,95 (1,8;2,1)

3 месяца 2,7+0,28 2,5(2,3 ;2,8) Ри>0,1 2,9+0,12 2,7 (2,5; 3,2) Ри<0,05 2,2+0,32 2,11(1,95;2,48) Р„<0,05 1,9+0,21 1,84(1,78;2,2) Р„>0,1

6 месяцев 2,7+0,32 2,64(2,5;2,86 )Ри>0,1 Рз>0,1 2,7+0,23 2,6(2,56;2,81) Ри<0,05 р3<0,1 2,2+0,37 2,17(1,99;2,32) ри<0,05 Рз>0,1 2,1+0,24 1,9(1,8^,1) Ри>0,1 Рз>0,1

9 месяцев 2,7+0,24 2,69(2,61;2,9 )Ри>0,1 Рз>0,1 Рб>0,1 2,8+0,22 2,7(2,43; 3,1) р„<0,05 Рз<0,1 Рб>0,1 2,1+0,32 2,05(1,91 ;2,24) Р„<0,05 Рз>0,1 Рб>0,1 2,1+0,27 1,96(1,8;2,16) Р„>0,1 Рз>0,1 Рб>0,1

1 - непараметрическое распределение, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

При исследовании гигиенического состояния полости рта у детей первой группы (дети с протезами) несмотря на проведение диспансерного наблюдения, беседы с детьми и родителями о необходимости тщательного проведения

гигиенических мероприятий, достоверно значимого улучшения индекса гигиены с момента первого осмотра и до 9-го месяца после протезирования не произошло. У детей второй группы, получивших ортопедическое лечение съемными пластиночными зубными протезами, через 3 месяца произошло ухудшение уровня гигиены. На сроке 6 месяцев наблюдается незначительное улучшение гигиены, и показатели становятся даже лучше, чем у детей первой группы. Однако в дальнейшем, на этапе 9-ти месячного исследования уровни гигиены пациентов этих двух групп практически сравниваются, что связано, по-видимому, со снижением мотивации и привычкой к тщательному уходу лишь за съемным протезом. В группе детей с коронкой на имплантате наблюдалась стойкая достоверная тенденция к улучшению гигиены сразу после протезирования на протяжении всего срока наблюдения. К 6 месяцам у пациентов 3-й группы показатели ИГР-у статистически достоверно совпадают с показателями здорового контроля (группа 4, таб. 2).

Оценка болевой чувствительности. У пациентов 1-й, 3-й, 4-й групп мы наблюдали повышение болевого порога от центральной точки к периферическим, с минимальным уровнем порога болевой чувствительности в точке №8 (проекция резцового отверстия). У пациентов 1-й группы выявлен достоверно повышенный порог болевой чувствительности по сравнению с 4-й (контрольной) группой: в каждой отдельно взятой исследуемой точке, максимальное и минимальное значение в группе и среднее значение чувствительности внутри группы. При сравнении показателей 2-й группы с контрольной также отмечено снижение средней чувствительности, за счет области отсутствующих зубов (рис. 1). После проведенного лечения чувствительность слизистой оболочки твердого неба у детей 1-ой и 4-ой групп осталась на прежнем уровне. У детей 2-ой группы уже на этапе 3-х месячного исследования порог болевой чувствительности достоверно повысился на 14%, к 6-му месяцу данные превысили таковые в 1-ой группе, а к 9 месяцу достоверно сравнялись (рис. 2).

—А— 1 группа 2 группа ЧВ-4 группа

Р (г\мм2)

43 40,5 38 35,5 33 30,5

28 Н-1-1-|-1-1-г

точка точка точка точка точка точка точка точка 1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 1. Показатели болевой чувствительности слизистой оболочки твердого неба у пациентов 1, 2, 4 групп до лечения

Р (г\мм2) 50

□ 1 группа

□ 2 группа ИЗ группа

□ 4 группа

Т"--—

исходная 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев ситуация после протезирования

Рис. 2. Средние показатели болевой чувствительности слизистой оболочки твердого неба на разных сроках обследования пациентов

У детей с коронкой на имплантате чувствительность неуклонно повышалась: к 6-му месяцу - на 7%, к 9-му - на 11%. Тем не менее, к 9 месяцу у детей 3-й группы порог болевой чувствительности достоверно превышал порог 4-й группы («здоровый контроль»).

I

16

Для исследования состояния пародонта определяли индекс РМА, проводили измерение количества десневой жидкости и лазерную допплерфлоуметрию.

Исходно у пациентов 1-й и 3-й групп выделение десневой жидкости из зубодесневой бороздки зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, замещенного съемным пластиночным протезом, было на 30% выше по сравнению с контрольной группой (р<0,1) и группой №2 (р<0,05), рис.3.

|

!

Рис. 3. Площадь фильтровальной бумаги (Б), пропитанной десневой жидкостью на разных сроках у обследованных пациентов

I

Через 3 месяца после наложения съемного протеза (гр. 2) увеличилось выделение десневой жидкости на 40%. В группе детей с коронкой на имплантате (гр.З) наоборот, произошло уменьшение количества десневой жидкости на 17%. К 9 месяцу выделение десневой жидкости у детей 2-ой группы достоверно снизилось на 15 % по сравнению с 3-м месяцем. А в 3-ей группе: к 6 месяцу снизилось на 27% от исходного, к 9 месяцу на 34% от исходного и достоверно достигло возрастной нормы (гр.4).

Результаты допплерфлоуметрии подтвердили тенденцию улучшения состояния пародонта и слизистой оболочки твердого неба в группе №3 и

S (мм2) 0,75 0,6 0,45 0,3 0,15 0

исходная 3 месяца 6 месяцев 9 ситуация

после протезирования

месяцев

группа

□ 2 группа

□ 3 группа

□ 4 группа

ухудшение в группе №2. Полученные на начальном этапе данные свидетельствуют о существенном снижении микроциркуляции в исследуемой зоне у пациентов 2-ой группы по сравнению с пациентами с полными зубными рядами (4 группа) - р<0,05, а также об увеличении кровенаполнения участка с дефектом под съемным пластиночным протезом. Это, по-видимому, связано с воспалительными явлениями в краевом пародонте, т.к. при сравнении градиентов микроциркуляции можно отметить существенную разницу в различных исследуемых точках у пациентов 2-й и 4-й групп.

При использовании съемного пластиночного протеза в первые 3 месяца происходит увеличение кровенаполнения в зоне дефекта и развитие застойных явлений, которые на дальнейших этапах изучения уменьшаются и стабилизируются на одном уровне. У пациентов 3-ей группы градиент различий показателя микроциркуляции в зоне дефекта и интактной десне достоверно снижается, что свидетельствует о значительном улучшении микроциркуляции в зоне дефекта и достоверном сходстве с контрольной группой.

При исследовании психологического состояния оценивали общую тревожность, состоящую из школьной, межличностной и самооценочной, каждая из которых описывает различные аспекты существования ребенка в социуме. До лечения мы наблюдали достоверное различие показателей общей тревожности (р<0,05) групп №1 (на 12%), 2 (на 20%), 3 (на 12%) по сравнению с 4 (контрольной), и уровней самоуважения. При исследовании психологического состояния пациентов 1-й и 4-й групп ни в одной из них достоверного различия показателей за все время эксперимента выявлено не было. При анализе анкет детей 2-ой группы через 3 месяца после наложения съемного протеза мы обнаружили увеличение всех видов тревожности и снижение уровня самоуважения, однако на этапе 6 и 9 месяцев показатели тревожности уменьшились на 10 - 12%, а показатели самоуважения повысились на 13% от исходного состояния и эти данные достоверно сравнялись с данными первой группы. У детей с коронкой на имплантате все виды тревожности неуклонно снижались на протяжении всего времени наблюдения (к 9 месяцу - на 17-19%), а

уровень самоуважения повышался (к 9 месяцу - на 13%), хотя и не достиг уровня группы контроля за 9 мес. наблюдения.

Анализ показателей качества жизни свидетельствует о достоверном улучшении к 9 месяцам исследования в группах 1,2 и 3. (таб. 3). Причем в группе №3 улучшение достоверно больше чем в группах 1 и 2 (соответственно 1,7; 2,1; 2,5; р<0,05)

-Л—1 группа 2 группа—¿—3 группа-В-4 группа

баллы

40 35 30 25 20

исходная ситуация 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев

после протезирована

Рис.4. Уровень самоуважения испытуемых

Таблица 3

Средние значения качества жизни (ОН1Р-14) у обследованных пациентов (баллы)

Сроки исследования 1-я группа (п=38) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=8) 4-я группа (п=50)

Исходные данные 2,4+0,22 2,35(1,9;3,0) 3,5+0,31 3,4(2,9; 3,8) 2,6+0,31 2,3 (2,1;2,75) 1,3+0,12 1,2 (1,0;1,5)

9 месяцев 2,1+0,34 2,0(1,8;2,4) Р„<0,1 2,5+0,31 2,5(2,4; 2,8) р„<0,05 1,7+0,21 2,05(1,9;2,24) Р„<0,05 1,3+0,22 1>2(1,0;1,6) Ри>0,1

1 - непараметрическое распределение, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

По итогам нашего исследования мы сформулировали показания к протезированию косметической коронкой на имплантате пациентов школьного возраста с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти (рис.5).

м о

Йя^

0

и«

я «

Л

В

1

4"

Отсутствие общих противопоказаний - к имплантации -

Достаточная костная опора

костная пластика

Наличие места для коронки - в зубном ряду -

ортодонтическое лечение

Сформированность корней зубов, - ограничивающих дефект —

отсроченная имплантация

санпросвещение

Наличие мотивации к лечению у детей и родителей -

обучение гигиене

Удовлетворительная гигиена полости рта -

РИС.5. АЛГОРИТМ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОТСУТСТВИЕМ ПОСТОЯННЫХ РЕЗЦОВ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ВЫВОДЫ

1. При обследовании школьников г. Москвы в возрасте от 10 до 17 лет установлена частота утраты постоянных резцов верхней челюсти на уровне 2,19 % (п=958).

2. Анализ 3350 стоматологических амбулаторных карт пациентов 5 детских стоматологических поликлиник г. Москвы позволил установить, что наиболее частыми причинами отсутствия постоянных резцов верхней челюсти у детей в возрасте от 10 до 17 лет являются первичная адентия (38%) и травма (32%), причем первая причина превалирует у девочек, а вторая у мальчиков.

3. У пациентов, пользующихся съемным зубным протезом, замещающим отсутствующий постоянный резец верхней челюсти, болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа снижена во всех изученных зонах, в среднем на 20%.

4. Замена съемного зубного протеза коронкой с опорой на внутрикостный имплантат приводит к частичному восстановлению чувствительности слизистой оболочки твердого неба до 90% от возрастной нормы через 9 месяцев после лечения.

5. Оценка состояния пародонта зубов фронтальной группы верхней челюсти по обеим сторонам от отсутствующего резца путем определения количества десневой жидкости, индекса РМА и показателя микроциркуляции свидетельствует о гемодинамических нарушениях в области отсутствующего зуба, воспалительных процессах под базисом съемного протеза. Одной из причин такого состояния является недостаточная гигиена полости рта у детей со съемными зубными протезами (ИГР-у - 2,7 - 2,9).

6. Изучение психологического состояния показало увеличение уровня тревожности на 40% и снижение самооценки на 20% в группе детей со съемным пластиночным протезом по сравнению с нормой, а также снижение уровня самоуважения на 30% у детей без замещения дефекта зубного ряда по сравнению с нормой. Качество жизни детей с протезом ниже, чем в группе сравнения в 1,8 раза, детей без протеза - в 2,7 раза.

7. Замена съемного пластиночного протеза на коронку, опирающуюся на внутрикостный титановый имплантат, приводит к статистически достоверному улучшению всех изученных показателей: болевая чувствительность слизистой оболочки твердого неба восстанавливается до 90% от возрастной нормы, индекс РМА и количество выделения десневой жидкости - в полном объеме, показатель микроциркуляции восстанавливается до 95%, уровень тревожности и самооценка на 90% от нормы, качество жизни улучшается в 1,5 раза к 9 месяцу после ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти следует безотлагательно проводить протезирование во избежание серьезных психологических нарушений (повышение общей, школьной, межличностной, самооценочной тревожности и снижение уровня самоуважения), а также с целью профилактики деформаций зубочелюстной системы.

2. Для выбора оптимального варианта стоматологической реабилитации детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти целесообразно руководствоваться разработанным алгоритмом.

3. Дети со съемными зубными протезами требуют диспансерного наблюдения с обязательным контролем гигиены полости рта и проведением соответствующих профилактических мероприятий (беседы с родителями и детьми, контрольная чистка зубов, профессиональная гигиена, обучение правилам пользования и ухода за протезом и зубами).

4. При протезировании детей от 10 до 17 лет с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти целесообразно отдавать предпочтение керамическим коронкам с опорой на внутрикостный имплантат при наличии достаточной костной опоры, отсутствия общих и местных (аномалии и деформации зубных рядов и челюстей, патология пародонта, хронические заболевания слизистой оболочки и др.) противопоказаний к имплантации.

5. Следует шире проводить санпросвет работу в детских стоматологических ЛПУ с родителями и детьми старшего школьного возраста, в СМИ о преимуществах протезирования с опорой на дентальные имплантаты.

6. Целесообразно включить протезирование на внутрикостных имплантатах детей с отсутствием постоянных резцов верхней челюсти в перечень высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ерадзе Н.Е., Топольницкий 0.3., Ерадзе П.Е., Лебеденко И.Ю. Протезирование дефектов зубных рядов у детей с опорой на внутрикостные имплантаты // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- Саратов, 2008.-С.234-236.

2. Ерадзе Н.Е., Лебеденко И.Ю., Топольницкий О.З., Ерадзе П.Е. Применение у детей зубных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты // Российский стоматологический журнал. - 2009. -№2. - С. 54-56.

3. Ерадзе Н.Е. Некоторые психологические особенности детей с отсутствием резцов верхней челюсти // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».-М. - 2011.

4. Ерадзе Н.Е. Чувствительность слизистой оболочки твердого неба у детей, пользующихся съемными пластиночными протезами // XXXIII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ// Dental forum - 2011.- №3 - С.50-51.

5. Ерадзе Н.Е. Психологический статус детей с отсутствием резцов верхней челюсти. // XXXIII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ// Dental forum. - 2011. - №3.- С.51-52.

6. Ерадзе Н.Е., Ерадзе П.Е. Гигиеническое состояние полости рта у детей с отсутствием резцов верхней челюсти, пользующихся съемными протезами // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета, посвященный памяти академика РАМН, профессора H.H. Бажанова. М. - 2011. - С.20.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1030. Тираж 100 экз.