Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Реабилитация детей и подростков, страдающих различными клиническими вариантами низкорослости

На правах рукописи

Г Г Г; ОД

4 :.;л? 200?

ШЕРЕНКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ НИЗКОРССЛССТИ

Специальность 14.00.С9 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицине»« наук

Томск -2002

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете

Научный руководитель: . доктор медицинских наук

профессор КравецЕ.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Бушмелева Л.П. доктор медицинских наук профессор Аксенов М.М.

Ведущая организация - Новосибирская государственная медицинская академия (г.

Новосибирск)

СЯ об/^/р-^^ 2002г.

оащита состоится У2002г. е_час.

На заседании диссертационного совета Д 208.056.02 в Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С работой можно ознакомится в научной библиотеке Сибирского государственного медицинского университета по адресу: 634050, г. Томск, пр. Ленина, 107

Автореферат рассслан « а » ^ ' 2001 г

К М

Ученый секретарь

диссертационного совета у / ^ г

доктор медицинских наук ТюкаловаЛ.И.

,/ ■ ^ < / / < ^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Физическое развитие является важнейшим индикатором здоровья детей. С 80-х годов наметились негативные тенденции в физическом развитии детей и подростков. Неблагоприятные демографические процессы в нашем обществе, ухудшение экологической обстановки, включая техногенные нагрузки, наличие йодного дефицита, снижение качества питания, увеличение стрессовых ситуаций в повседневной жизни детей, ухудшение соматического здоровья не могли не сказаться на физическом развитии. Устойчивость наметившейся тенденции в снижении физического развития, появление у детей трофологического синдрома ставят данную проблему в ряд актуальных медико-социальных проблем современности (Щеплягина Л.А. 1995; Мальцев C.B. 1997; Баранов A.A. 1998; Вельтищев Ю.Е. 1998). В целом по России, за последние 3 года, в два раза увеличилось количество лиц, получивших отсрочку от призыва в Вооруженные Силы страны из-за низкого физического развития, что требует проведения активных медико-социальных мероприятий по улучшению качества здоровья не только подростков, но и детей всех возрастных групп. Таким образом, серьезность сложившейся ситуации трудно переоценить, так как именно дети и подростки 90-х годов будут определять уровень благосостояния страны её интеллектуальный, экономический и научный потенциал (Баранов A.A. 1998)

Исследования, проведенные в Канаде, свидетельствовали, что из пациентов с ростом ниже 3 перцентили только 1% окончили колледж, профессиональная занятость их на работе ниже национального уровня на 20%, брачностъ этой группы населения составляет лишь 15%. Данные анкетирования показывают, что окружающие считают низкорослых людей нелюдимыми, ненадежными, несмелыми, негативно настроенными и пессимистами.

Низкорослость является одним из наиболее характерных проявлений разнообразных наследственных синдромов, врожденных пороков развития, хронических и системных, соматических заболеваний. Наиболее изученными формами низкорослости являются эндокринозависимые варианты задержки роста у детей. С 1985 года в лечении некоторых форм задержки роста (соматотропной недостаточности, синдром Шерешевского - Тернера) стали использовать генноинженерные препараты гормона роста, дающие хороший лечебный эффект. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностики и лечении этих больных,

последние нуждаются в психотерапевтической помощи, к сожалению, этот метод терапии используется редко или несвоевременно. Цель психотерапии изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению (Рожнов В.Е. .ЛибихС.С. 1979 г.).

Психо-социальная и соматическая реабилитация этих детей является необходимой для тоге, чтобы восстановить личностный и социальный статус пациентов.

Проведенный анализ отечественной и доступной зарубежной литературы выявил отсутствие комплексных работ, по изучению и коррекции психосоматического статуса детей с низкорослостью. что явилось основанием для определения цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать программы по реабилитации детей и подростков с различными клиническими формами низкорослости, с учетом их психо-соматического здоровья.

А ПАМК И^ОПСПГ^ГЗЛиМГЗ.

Реализация поставленной цели осуществлялась решением следующих задач:

1. Проанализировать преморбидный' фон у детей и подростков с различными клиническими вариантами низкорослости (с оценкой биологического, генеалогического, соматического, социального и психоанамнеза).

2. Исследовать соотношения соматических и психоэмоциональных нарушений в зависимости от клинических форм задержки роста, возраста, пола детей с изучаемой патологией.

3. Выделить группы риска по развитию психо-соматических расстройств у детей и подростков с различными формами задержки роста.

4. Разработать и оценить эффективность реабилитационных программ, направленных на коррекцию выявленных психо-ссматических нарушений у детей и подростков с различными клиническими формами задержки роста, в условиях первичного звена здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

В результате проведенного исследования впервые дана комплексная характеристика соматического и психического здоровья детей и подростков с различными формами низкорослости. •

Установлено, что на формирование низкорослости у детей оказывают влияния следующие факторы: гестозы второй половины беременности у матери, перенатальное поражение ЦНС, высокий инфекционный индекс, особенно на первом году жизни, нарушение вскармливания детей первых 3 лет, неполноценное, несбалансированное по основным питательным веществам и нутриентам питание детей и подростков, сочетание нескольких хронических заболеваний, паразитарные инвазии, операции под общим наркозом. Для соматогенных и конституциональных форм задержки роста большую роль играет наследственный фактор, отягощенность по низкорослости у половины этих детей отмечалась по линии матери, у трети детей - по линии отца и матери. При соматотропной недостаточности выраженность клинической картины зависит от степени нарушения выработки СТГ, в каком возрасте выявлено заболевание, длительности заместительной терапии и не зависит от пола ребенка.

Показано, что дети с низкорсслсстью обладают сохранной психикой и полноценным интеллектом, отличаясь от здоровых сверстников несколько повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, замкнутостью, или чрезмерными амбициями, повышенным стремлением к лидерству, фиксацией внимания на своем физическом и половом развитии.

Установлено, что различные клинические формы низкорослости формируют специфические психологические черты личности. Каждая клиническая форма заболевания имеет свой сомато-психологический портрет, который складывается из особенностей клиники, совокупности личностных и эмоциональных характеристик, сформировавшихся под влиянием патологического процесса.

Проведена оценка эффективности комбинированного метода обучения в "Школе роста". Показано, что эффективным является вариант комбинированного обучения, 'включающий элементы психологического трененга, направленного на коррекцию наиболее часто встречающихся форм психо-социальной дезадаптации и доказано целесообразность введения должности психолога в штат сотрудников эндокринологических диспансеров и детских больниц на базе которых ведется обучение.

Выполненное исследование позволило разработать научно-обоснованные принципы комплексного медико-психосоциального мониторирования, схему взаимодействия врачей, родителей и психологов при проведении реабилитации детей и подростков с различными формами задержки роста в условиях первичного звена здравоохранения, что дает возможность повысить уровень социально-психологической адаптации в обществе и качество жизни пациентов и их семей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный вариант комбинированного обучения в "Школе роста" с включением элементов игротерапии для всех детей, а для пациентов старшего возраста с использованием элементов психологического тренинга позволяет улучшить результаты проводимой терапии и повысить уровень социально-психологической адаптации в обществе.

С помощью разработанных принципов сомато-психо-социального мониторирования предлагается районным эндокринологам и педиатрам индивидуализировать план диспансеризации больных с различными вариантами низкорослости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического отделения детской больницы № 1 г. Томска. В учебный процесс для студентов, интернов, ординаторов на кафедре поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней. Готовятся к публикации методические рекомендации для врачей-эндокринологов, педиатров по теме "Обучение больных с низкорослостью в "Школе роста".

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции, посвященной 150-ти летию со дня рождения И.П. Павлова (г. Томск 1999); на областной педиатрической конференции «Актуальные проблемы низкорослости у детей и подростков» (г. Томск 2ООО); на конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (Москва 2000); на IX Съезде Педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия

развития» (Москва 2001); на заседании кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней (г. Томск 2001);. на заседании проблемной комиссии по педиатрии Сибирского государственного университета (г. Томск 2001). По теме проведенного исследования защищена дипломная работа на заседании ГЭК кафедры' социальной и гуманистической психологии Томского государственного университета (г. Томск 2000).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ в местной и центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Различные клинические фермы низкорослости формируют особые черты сомато-психологического портрета личности ребенка.

2. Внедрение разработанного комплексного медико-психосоциального мониторирования, как метода реабилитации детей и подростков с различными фермами задержки роста, способствует снижению степени воздействия низкорсслссти на психику детей.

ОБЪЕМ И СРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, включающего 229 источника, из которых работы зарубежных авторов 88, отечественных 141.

Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 20 рисунками, 4 схемами и 1 графиком.

Содержание работы:

Материалы и методы:

Для решения поставленных задач в исследовании приняли участие 139 человек:

В основную группу обследованных включено 104 пациента с различными клиническими вариантами низкорослости в возрасте от 7 до 16 лет (89 мальчиков, 15девочек) (рис.1). Городские дети составили 65.4%, сельские - 34.6% (рис.2).

У'г!1?? ^

»9 ;

'•"•15'

ЦОМ. 5(1»% •ЦО'/» 3(1««« ЩОУ» 1(104'« О.ОУо

/

,346«,

»МЬ'ШШ

делочкк

Рисунок 1. Количество обследованных детей

гор о дежке

Рисунок 2. Соотношение городских и сельских детей.

Все дети были распределены на 3 группы по клиническому диагнозу, (рис.3) 1 группа - 28 детей с соматотропной недостаточностью, 2 группа - 37 больных с соматогенной формой низкорослости, 3 группа -39 детей с конституциональной ¡¡изксрсслсстыо, из ни;; семейная низкорослость у 19 детей, синдром позднего пубертата 20 человек. В 85,5% всех обследуемых были мальчики, девочки обращались в 14,5% случаев, из них 6 имели диагноз семейная низкорослость, 3-соматотропная недостаточность, 3 - соматогенная низкорослость , 3 - синдром Шерешевского - Тернера.

35,5%

27%

37,5%

| Рсомаютропная Исоматогенная □ конституциональная [

Рисунок 3. Клинические варианты низкорослости.

На всех детей с низкорослостью было заполнено 104 специально составленных анкеты с учетом биологического, генеологического, социального и психоанамнеза. данных клинико-лабораторного, психологического и инструментального обследования.

Контрольную группу составили 35 практически здоровых детей, проживающих в г. Томске, Все дети были без отягощенного анамнеза с нормальными показателями физического развития, без очагов хронической инфекции, без отклонений в психологическом развитии.

Для проведения психо-соматического мониторирования дети были подразделены на 2 группы соматотропная недостаточность и неэндокринные формы низкорослости, реабилитация проводилась по двум комплексам (схема 1 и схема 2), в каждый из них входило обучение в «Школе роста» комбинированным методом с элементами психологического трененга и игротерапии. Программа комбинированного обучения состояла из трех основных блоков:

1. Начальный

2. Обучающий блок с элементами психокоррекции

3. Заключительный блок

Первый блок включал в себя оценку кпинико-психологических особенностей детей и подростков с низкорослостью. Дети, имеющие выраженные психологические нарушения и требующие длительней, профессиональной психокоррекционной работы, направлялись в центры психс-ссциальнсй и педагогической помощи "Круг", "Семья", "Биоинтермед".

Второй блок подразделялся на два направления, по которым проводилась работа с пациентами:

А. Обучающее. Б. Психокоррекционное.

Теоретические занятия проводились с использованием наглядного материала, цветные таблицы, видеокассеты. На теоретических занятиях

Пациенты получали знания о процессах роста и факторах, которые вызывают ту или иную форму задержки роста. Информационная терапия направлена на то, чтобы пациенты могли лучше понять свое заболевание и правильно выполнять назначения врача. Для детей с соматотропной недостаточностью и их родителей в теоретические занятия включалось обучение пользованием специальной шприц -ручкой для подкожных инъекций генотропина. Для этого использовались видеокассеты, учебные пособия помогающие освоить технику подкожных инъекций шприц - ручкой (программа 1).

Схема 1

Реабилитационный комплекс для соматотропной недостаточности.

Схема 2

Реабилитационный комплекс для соматотропной недостаточности.

Вторая программа не включала информационный материал по методам лечения соматотропной недостаточности. Практической частью обучающего блока являлся подбор комплекса лечебной физкультуры, который проходил в зале ЛФК. Комплекс ЛФК формировался с учетом физических и бытовых условий пациентов.

Основной целью психокоррекционного блока, состоящего из игровых, трененговых занятий, бесед было снятие барьеров общительности, коррекции уровня тревожности, развитие эмоционально-волевой и коммуникативной сфер, формирование уверенности в себе, изменение поведения связанного с заболеванием. Психокоррекция проводилась с позиций психодинамического, гуманистического, бихевиорального направления с использованием поведенческой, когнитивной, позитивной арт - игротерапии. Занятия, проводимые в виде игр, вызывали наибольший интерес у пациентов. Нами использовались игры: "Репортер", "Волшебный мешочек", "Ищем секрет", "Зоопарк" и др. С детьми старшего возраста и подростками проводились трененги: личностного роста, коммуникативный.

В заключительный блок работы входило отработка принципов рационального питания, коррекция и подбор доз медикаментозного лечения, а так же определение эффективности проведенной психоксррегирующий терапии. Через 3-6 месяцев после обучения детям и подросткам с низкорослостью были повторно предложены тесты: Кондаша и Люшера.

Определение контрольных параметров в процессе исследования 1. Для оценки антропометрических показателей до и после лечения на каждого ребенка с низкорослостью строилась кривая роста на перцентильной таблице, разработанной отдельно для мальчиков и девочек, и рассчитывался БОБ.

Перцентили роста и веса (97(95)-90-75-50-25-10-3(5)) представляют собой отклонения медианы (50 перцентиль). Верхняя (97(95)) и нижняя (3(5)) перцентили являются верхней и нижней границами нормы. 97 прецентиль соответствует +2 стандартным отклонениям (Эй) от среднего, 3 перцентиль соответствует -2 БО от среднего. Расчет коэффициента стандартного отклонения (ЗОБ) (на сколько рост ребенка отличался от среднего для данного пола и хронологического возраста), производился по формуле: 303 = (х-Х)/30,

где х - рост ребенка, X - рост для данного пола и хронологического возраста, БР -стандартное отклонение роста для данного пола и хронологического возраста. Для X и БЭ использовались таблицы "Возрастные нормативы роста, БЭ роста, скорости роста, Эй скорости роста " (И.И Дедова, и соавт. 1998г).

2. Оценка психологических особенностей детей и подростков проводилась с помощью психологических тестов

• Шкала социально-ситуативной тревожности - тест Кондаша

Методика позволяет: во-первых, выявить область действительности, объекты, являющиеся для ребенка, подростка основными источниками тревоги.

• Факторный личностный тест Кеттелла

Опросник позволяет подробно описать личностную структуру, вскрыть взаимосвязь отдельных характеристик личности, выявить скрытые личностные проблемы, оценить эмоциональные и поведенческие отклонения . найти компенсаторные механизмы поддержания психологического здоровья.

• Цветовой личностный тест Люшера

В настоящей работе использовался сокращенный вариант теста Люшера, который не столь подробен, как полный тест Люшера, тем не менее, он высвечивал важные стороны человеческой индивидуальности и обращал внимания на существования зон психологического и физического напряжения

• Для выяснения особенностей темперамента был использоезн подростковый вариант опросника Айзенка (1995г.) и опросник структуры темперамента (ОСТ.) - используемый для диагностики свойств «предметно-деятельного» и «коммуникативного» аспектов темперамента. Особенности темперамента по опроснику Айзенка оценивались по двум шкалам " ЭкстраЕерсия - интроверсия" и Нейротизм".

3. Статистические методы:

Статистическая обработка данных проводилась с помощью IBM PC, программы "Statistica" - версия 5. В зависимости от данных и решаемых задач использовались определение среднего значения, ошибки среднего, критерий Колмогорова - Смирнова, критерий Стьюдента, критерий Манна - Уитни. Для графического представления материалов использована программа фирмы Microsoft - Excel 97 для Windows.

Результаты и обсуждение собственных результатов:

Анализ, проведенного нами исследования показал, что большинство детей с низкорослостью обращаются за помощью к эндокринологу в возрасте 12-14 лет, когда дефицит роста со сверстниками становится наиболее очевидным. При этом городские дети составляют значительную часть от всех обратившихся пациентов, это связано с тем, что в районах области нет детских эндокринологов, а выехать в город на консультацию к специалисту имеют возможность не все в этом нуждающиеся. Низкий уровень доходов семей детей с низкорослостью наблюдался в 50% случаев, высокий в 4,5% случаев. Анализ клинического материала показал, что задержка физического развития детей встречается очень часто, 45% детей на приеме у эндокринолога предъявляют жалобу на дефицит роста, наиболее частой клинической формой низкорослости является конституциональный вариант задержки роста, на втором месте соматогенная низкорослость. Сомато-психологическиий портрет складывался из данных анамнеза, жалоб, антропометрии, клинической картины, параклинических исследований и психологических характеристик.

Соматотропная недостаточность.

Наследственный анамнез не отягощен. В бслыиинстзе случаев, дети рождались от псвтсрной беременности протекавшей на фоне гестоза второй половины. В раннем анамнезе пятая часть детей наблюдалась у невропатолога с диагнозом ППЦНС. Больше половины детей 61% находилась на искусственном вскармливании, Появление молочных зубов задерживалось на 2-4 мес., а смена их начиналась в 8,5 -9,5 лет, при этом у 60% отмечался кариес. Основные жалобы: задержка роста, и полового развития, утомляемость. Начало задержки роста наблюдалось с 2-3 лет у половины пациентов этой группы, чем раньше регистрировалось остановка роста, тем большей дефицит роста накапливался к моменту обращения. Задержка роста варьировалась от 15 до 58,6 см. SDS от - 2,00 до - 8,83. Скорость роста в данной группе не превышала 3,5-4 см в год. Строение тела сохраняло детские пропорции, по сравнению со здоровыми сверстниками, относительное укорочение конечностей (мелкие стопы и кисти),, мелкие черты лица, увеличение длинны туловища. Чаще всего отмечались такие стигмы дисэмбриогенеза, как высокое небо и диспластичные ушные раковины. При обследовании ССС выявлены функциональные нарушения, самый распространенный из них аномально расположенная хорда. Половое развитие допубертатное и, как правило, соответствовало костному возрасту. При параклиническом обследование выявлены изменения:

- у всех детей задержка костного возраста от 3 до 10 лет

- при проведении стимуляционной пробы с клофеллином на СТГ: значения СТГ было от 0,0 до 6,9 нг/ мл. Уровень половых гормонов снижен и соответствует костному возрасту.

В большинстве случаев дети росли в полных семьях. Материальный уровень чаще средний. Успеваемость в школе хорошо и удовлетворительно. Замкнутость и конфликтность у 1/5 всех детей.

При психологическом исследование выявлено:

- По тесту Кеттелла - прямая зависимость с низкими значениями фактора Е (г = 0.36)

- По тесту Люшера: на 1 месте чаще зеленый цвет, но у 14% черный в сочетании с синим и коричневым на 2 -месте; на 8 месте - чаще серый цвет.

Все это говорит о замкнутости, ригидности, ребенок не стремится доминировать, зациклен на утверждение себя, добивается самоутверждения за счет экстровертированного поведения, конфликтное поведение, бунт с неприятием себя.

Соматогенная низкоросяость.

Отягощенность анамнеза по низкорослости у 48% из них 51% по линии матери. Частые респираторные заболевания, хронические очаги инфекции носоглотки и гепатобилиарной системы, операции под общим наркозом. Жалобы: задержка роста и полового развития, утомляемость, головные боли, плохой аппетит, боли в животе плохое усвоение школьной программы. Антропометрия Задержка роста от 11-31 см Рост ниже 3 центили или равен ей SDS от - 1,5 до -3,87. В период ремиссии заболеваний максимальная скорость роста 5-6 см год. Телосложение грацильное астеничное. Бледные кожные покровы снижен тургор тканей, много невусов. Стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, 'диспластичные ушные раковины. Задержка пубертата. При обследовании ССС самым частым функциональным отклонением были метаболические изменения миокарда. Задержка костного возраста от 2до 4 лет. При рентгенографии черепа признаки внутричерепной гипертензии. Гормональный профиль хороший ответ на пробу с клофеллином для стимуляции СТГ - значения выше 10 нг/мл. В большинстве случаев дети воспитывались в неполных семьях с низким или средним материальным уровнем. Школьная •успеваемость удовлетворительная. Замкнутость и конфликтность регистрируется у 20% детей.

При психологическом исследовании

- тест Кондаша «Шкала социально-ситуативной тревожности» - повышенная школьная тревожность

- Цветовой тест на первом месте чаще синий цвет, черный цвет в 11%, на восьмом месте чаще коричневый

При соматогенной низкорослости наблюдается малообщительность, повышенная чувствительность к физическому и телесному здоровью, обидчивость зависимость от мнения других, высокая школьная тревожность на фоне плохой успеваемости в школе.

Конституциональная низкорослость.

Анамнез по низкорослости отягощен у46% из них по линии матери 57%. Дети рождались от повторно беременных в 53%, осложнения в родах имели место у 12,8%. Жалобы: задержка роста и полового развития, утомляемость, плохой аппетит, боли в животе. Антропометрия Задержка роста от 10-25 см Рост ниже 3 центили или равен ей SDS от - 1,38 до -3,03. Скорость роста не превышает 5 см год в школьном возрасте. Телосложение гиперстеническое. Стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, диспластичные ушные раковины. Задержка пубертата, кроме детей с семейной задержкой роста. При обследовании ССС самым частым функциональным отклонением была аномально расположенная хорда. Задержка костного возраста от 0 до 3 лет. Гормональный профиль хороший ответ на пробу с кпофеллином для стимуляции СТГ - значения выше 10 нг/мл. В большинстве случаев дети воспитывались в полных семьях чаще со средним материальным уровнем. Школьная успеваемость на хорошо и удовлетворительно.

При психологическом исследовании

-Тест Кеттелла прямая зависимость с низкими значениями фактора О (г =

0.36) и высокими значениями фактора F(r = 0.36).

- Тест ОСТ прямая зависимость с высокими показателями шкалы «социальный темп» (г = 0.36)

- Цветовой тест Люшера на первом месте чаще желтый, но 12% выбрали черный чаще в сочетании с желтым на 2 месте. На 8 месте чаще черный цвет.

Конституциональная низкорослость формирует «мускулинное» поведение: беспечность, сниженные чувства опасности и вины, снижен контроль за поступками. Все это сочетается с высоким темпом поведения и речи, гипердинамический тип личности. В эмоциональном плане они оптимисты, нацелены на будущее, высокая потребность в ярких впечатлениях, включая демонстративное поведение.

Проведенное психологическое исследование показало, что дети с низкорослостьга обладают сохранной психикой и полноценным интеллектом, отличаясь от здоровых сверстников несколько повышенной школьной тревожностью. Пациенты с низким ростом в большинстве случаев экстраверты с эмоциональной неустойчивостью, высоким темпом поведения, легкостью переключения с одного вида деятельности на другой, повышенной эмоциональностью в коммуникативной сфере, чувствительностью к неудачам общения и неуверенностью в себе. При этом они имеют богатое воображение, эстетические наклонности, зависимые, доверчивые, нуждающиеся в поддержке взрослыми, фиксируют внимание на своем физическом и половом развитии, очень подвержены влиянию внешней среды. Влияние степени задержки роста сказывается на эмоциональной сфере детей и на их потребности в социальных контактах. Чем выше задержка роста, тем ребенок более суровый, жесткий, более импульсивный, с плохим самоконтролем, неумением организовать свое время, при этом у них высокая потребность в социальных контактах, стремление к лидерству, высокий уровень притязаний. С уменьшением дефицита роста все эти проявления сглаживаются.

Для соматотрспной недостаточности и незндскринных ферм низкорсслссти были разработаны два комплекса реабилитационных мероприятий (схемы 1-2) с учетом клинического диагноза и психологического статуса. Занятия проводились комбинированным методом, объединяющие в себе все достоинства группового и индивидуального методов обучения, и элементов психологического трененга для детей старшего возраста и подростков, а также элементами игротерапии для всех детей. Занятия проводились в кабинете "Школе роста" и зале ЛФК.

В результате проведенных комплексных мероприятий у детей посещавших «Школу роста» достоверно изменился высокий уровень школьной тревожности в 1 и 2 группах, после психокоррекции высокий уровень школьной тревожности в этих группах не регистрировался (рис.4-5). А так же достоверно изменился в межличностной тревожности у детей 2 и 3 групп уровень чрезмерное спокойствие, после психокоррекции данный уровень больше не отмечался, (рис.6-7)

Рисунок 4. Уровень школьной тревожности у детей первой группы до и после психокоррекции

(р<0,05).

после

□ несколько повышенный £3 высокий □ нормальный

Рисунок 5 Уровень школьной тревожности у детей второй группы до и после психокоррекции

(р<0,05).

до

□ несколько повышенный ■чрезмерное спокойствие

□ нормальный

Рисунок 6. Уровень межличностной тревожности у детей второй группы до и после психокоррекции

(р<0,05).

□ несколько повышенный ■ чрезмерное спокойствие

□ нормальный_□ высокий_

Рисунок 7. Уровень межличностной тревожности у детей третьей группы до и после психокоррекции

(р<0,05).

Изменения в цветопредпочтении по тесту Люшера имели место во всех 3 группах: значительно снизилась доля черного цвета на первом месте, а цвета рабочей группы - красный, синий, зеленый, в основном - вышли на первое место, что указывает на повышение эмоциональной активности, дети стали более спокойными. В восьмой позиции значительные изменения в 1 группе уменьшилась доля серого цвета, в остальных группах на этой позиции чаще регистрировались черный и коричневый, что говорит об общительности, активности, потребности решать свои проблемы, снижение актуальности соматических ощущений дети меньше фиксировали свое внимание на заболевании.

непролазном

ке лрохэзнлн

Рисунок 8. Динамика роста у детей с самстотрспной недостаточностью, проходивших и не проходивших обучение о школе роста (р<0,05).

Рисунок 9. Динамика роста у детей с неэндокринными формами низкорсслссти, проходивших и не проходивших обучение в школе роста (р<0,05).

Дети, регулярно занимавшиеся в «Школе роста», более ответственно относились к лечению, соблюдали режим, диету, были пунктуальны в приеме лекарств, что положительным образом отразилось на результатах терапии. Так, у детей с соматотропной недостаточностью обученных в школе роста прибавки в росте в среднем были на 5-7 см выше, чем у тех кто не прошел полный курс реабилитации. (рис.8) Аналогичные результаты и у детей с неэндокринными формами

низкорослости. У посещавших «Школу роста» прибавки в росте увеличились на 2,54 см у не посещавших 0,5-1,5см (рис.9).

Учитывая все выше изложенное можно сказать, что включение в реабилитацию детей с низкорослостью комбинированного метода обучения в «Школе роста» с элементами психологического трененга для подростков и игротерапии способствуют повышению уровня мотивации при выполнении назначений врача, что неизбежно приводит к повышению уровня результатов от проводимой терапии, улучшению их адаптации в обществе.

Таким образом, данный метод можно считать одним из составляющих реабилитации детей с низким ростом в условиях первичного звена здравоохранения.

В связи с тем, что выраженность психологических изменений у больных с низкорослостью очевидна и их влияние на результаты лечения существенны, нами разработан, реализован комбинированный метод обучения пациентов в «Школе роста» с включением элементов психологического трененга для подростков и игротерапии для детей и подростков. Анализ работы «Школы роста» показал, что данный метод, способствуя повышению уровня мотивации при выполнении •зрачебных назначений, и как следствие этого, улучшение результатов от проводимой терапии. Очевидно элементы психологической коррекции, адаптация информации о заболевании к восприятию детей позволили изменить их отношение к себе и своей болезни.

Практическая реализация нашего исследования позволила разработать принципы сомато-психосоциального мониторирования больных с низкорослостью на этапах реабилитации.

1. Принцип системной преемственности, который подразумевает взаимодействие между врачами, психологами, стационара и детских поликлиник, эндокринологических диспансеров, где наблюдаются дети и подростки с низкорослостью и специалистами взрослой поликлинической сети. Данный принцип дает возможность обеспечения непрерывного диспансерного наблюдения больных с низкорослостью.

2. Принцип этапности основной смысл, которого заключается в том, что обучение в «Школе роста» проводится комбинированным методом с использованием элементов психокоррекции на всех этапах реабилитации, но на каждом из них преследуя разные цели.

1 этап - установление диагноза низкорослость, определение клинического варианта задержки роста, выбор метода лечения, подбор дозы препаратов, комплекса ЛФК, помочь ребенку адаптироваться к новым условиям жизни. В это время проводится максимальная психодиагностика. В период установление диагноза проводятся индивидуальные занятия с обучением практических навыков лечения, работа с тревожностью и эмоциями.

2 этап - динамического наблюдения в условиях детской поликлинике или эндокринологического диспансера. Ведутся групповые занятия с детьми по 5-6 человек, теоретические занятия сочетаются с элементами игротерапии и психологических трененгов, коррегируется медикаментозная терапия и ЛФК, оценивается эффективность проведенного курса терапии и психологический статус пациентов.

3 этап - Период диспансеризации пациентов старше 18 лет. Продолжается динамическое наблюдение за больными, проводится коррекция терапии, психологическая коррекция направлена на профессиональную и социальную реабилитацию пациентов с данной патологией.

Выводы:

1. Соматическая и психологическая характеристика низкорослости зависит от клинической формы заболевания и степени выраженности основного процесса.

2. Дети с низкорослостью имеют особые черты личности, характеризующиеся повышенной школьной тревожностью, высоким темпом поведения, повышенной эмоциональной чувствительностью, эмоциональной неустойчивостью, экстравертивностью, подвержены сильному влиянию внешней среды.

3. Дефицит роста более 25 см, влияет на психику ребенка, приводя к изменениям в эмоциональной сфере и потребности в социальных контактах.

4. В условиях амбулаторного звена здравоохранения (детские поликлиники, эндокринологические диспансеры) необходимо создавать «Школы роста» с комбинированным методом обучения и элементами психологического трененга, игротерапии.

5. Создана модель психо-социальнсго мониторирования с целью реабилитации детей и подростков с низкорослостью в «Школе роста», сочетающая современные методы диагностики, комплексное лечение, психокоррекцию.

Практические рекомендации:

1. Разработка комплексного медико-психосоциального мониторирования пациентов с низкорослостью в амбулаторных условиях позволяют оптимизировать диспансеризацию данной категории больных.

2. Для выявления психологических нарушений у детей и подростков с низкорослостью и своевременной коррекции необходимо в штат эндокринологических центров, детских поликлиник включать должность психолога.

3. С целью повышения уровня восприятия лечения внедрять «Школу роста» с комбинированным вариантом обучения, элементами психологического трененга и игрстерапии.

4. Целесообразно в план диспансерного наблюдения больных с низкорослостью включить консультации психолога 1 раз б 6 месяцев.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Психологические аспекты у детей и подростков с низкорослостью // Материалы межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока. Томск, 1959 (к 150-ти летию со дня рождения И.П. Павлова) с. 102-103. (Соавт. Кравец Е.Б.)

2. Распространенность патологии щитовидной железы у современных школьников с симптомом децелерации И Материалы 1 Всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». Москва, 2000, с.77. (Соавт. Кравец Е.Б.)

3. Психологические особенности детей с различными клиническими вариантами низкорослости // Сибирский психологический журнал, Еыпуск № 12, Томск, 2000, с.51-54. (Соавт. Бохан Т.Г., Кравец Е.Б.)

4. Психологические аспекты детей и подростков с низкорослостью // Сборник научных работ посвященный 55 летию педиатрического факультета «Актуальные вопросы медицины» Томск, 2000, с.59. (Соавт. Кравец Е.Б.)

5. Сомато-психологическая реабилитация детей и подростков с неэндокринными и эндокринными формами низкорослости // Материалы 9 съезда педиатров России - Москва 19-23 февраля 2001, с. 648. (Соавт. Кравец Е.Б.)

6. Проблемы клинико-психологической адаптации детей и подростков с низкорослостью и возможности их коррекции //Российский педиатрический журнал, № 4, 2001, с 17-21. (Соавт. Кравец Е.Б.)

-

Список сокращений:

SDS - standart deviationi score

ЛФК - лечебная физкультура

ОСТ - опросник структуры темперамента

ППЦНС - перенатальное поражение центральной нервной системы ССС - сердечно-сосудистая система СТГ - соматотропный гормон

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Физическое развитие является важнейшим индикатором здоровья детей. С 80-х годов наметились негативные тенденции в физическом развитии детей и подростков. Неблагоприятные демографические процессы в нашем обществе, ухудшение экологической обстановки, включая техногенные нагрузки, наличие йодного дефицита, снижение качества питания, увеличение стрессовых ситуаций в повседневной жизни детей, ухудшение соматического здоровья не могли не сказаться на физическом развитии. Устойчивость наметившейся тенденции в снижении физического развития, появление у детей трофологического синдрома ставят данную проблему в ряд актуальных медико-социальных проблем современности (Щеплягина Л.А., 1995; Мальцев С.В., 1997; Баранов А.А., 1998; Вельтищев Ю.Е., 1998). В целом по России, за последние 3 года, в два раза увеличилось количество лиц, получивших отсрочку от призыва в Вооруженные Силы страны из-за низкого физического развития, что требует проведения активных медико-социальных мероприятий по улучшению качества здоровья не только подростков, но и детей всех возрастных групп. Таким образом, серьезность сложившейся ситуации трудно переоценить, так как именно дети и подростки 90-х годов будут определять уровень благосостояния страны её интеллектуальный, экономический и научный потенциал (Баранов А.А., 1998).

На III международном рабочем совещании по проблемам роста (Копенгаген) подчеркивалось, что прогноз, как в профессиональном плане, так и в эмоциональной и поведенческой сфере у взрослых с низким ростом все еще неблагоприятный. Исследования, проведенные в Канаде, свидетельствовали, что из пациентов с ростом ниже 3 перцентили только 1% окончили колледж, профессиональная занятость их на работе ниже национального уровня на 20%, брачность этой группы населения составляет лишь 15%. Данные анкетирования показывают, что окружающие считают низкорослых людей нелюдимыми, ненадежными, несмелыми, негативно настроенными и пессимистами.

Низкорослость является одним из наиболее характерных проявлений разнообразных наследственных синдромов, врожденных пороков развития, хронических и системных, соматических заболеваний. Наиболее изученными формами низкорослости являются эндокринозависимые варианты задержки роста у детей. С 1985 года в лечении некоторых форм задержки роста (соматотропной недостаточности, синдром Шерешевского - Тернера) стали использовать генноинженерные препараты гормона роста, дающие хороший лечебный эффект. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностики и лечении этих больных, последние нуждаются в психотерапевтической помощи, к сожалению, этот метод терапии используется редко или несвоевременно. Цель психотерапии изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению (Рожнов В.Е., Либих С.С., 1979).

В психологическом плане значительный интерес представляет проблема отношения к своему физическому развитию. У детей и подростков с данным дефектом часто возникает чувство неполноценности, ущербности, отсутствие возможности реализовать свою мечту. Данная патология может оказать влияние на весь жизненный путь (Кравасарский Б.Д., 1982). Наличие физического дефекта подразумевает развитие аффективно насыщенных переживаний, что может приводить к психической дезадаптации. У младших школьников наблюдались астенические реакции с активным и пассивным протестом. Это первичные психогенные реакции на дефект роста, особенно отчетливо они выявляются в тех случаях, когда пациент оказывается в ситуации "мишени" для насмешек со стороны сверстников. В начале пубертата психотравмы связаны с отрицательным отношением окружающих к росту этих больных, что в значительной степени влияет на формировании их самооценки. В период пубертата больные остро переживают неудачи в личной жизни, обособленное положение в обществе (Аносова Г.П., 1979).

Проведение этим детям психо-социальной и соматической реабилитации является необходимым для того, чтобы восстановить личностный и социальный статус пациентов.

Проведенный анализ отечественной и доступной зарубежной литературы по данной проблеме выявил отсутствие комплексных работ, по изучению и коррекции психосоматического статуса детей с низкоросл остью, что явилось основанием для определения цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать программы по реабилитации детей и подростков с различными клиническими формами низкорослости, с учетом их психосоматического здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать преморбидный фон у детей и подростков с различными клиническими вариантами низкорослости (с оценкой биологического, генеалогического, соматического, социального и психоанамнеза).

2. Исследовать соотношения соматических и психоэмоциональных нарушений в зависимости от клинических форм задержки роста, возраста, пола детей с изучаемой патологией.

3. Выделить группы риска по развитию психо-соматических оасстройств у детей и подростков с различными формами задержки роста.

4. Разработать и оценить эффективность реабилитационных программ, направленных на коррекцию выявленных психо-соматических нарушений у детей и подростков с различными клиническими формами задержки роста, в условиях первичного звена здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: « •

В результате проведенного исследования впервые дана комплексная характеристика соматического и психического здоровья детей и подростков с различными формами низкоросл ости.

Установлено, что на формирование низкорослости у детей оказывают влияния следующие факторы: гестозы второй половины беременности у матери, перенатальное поражение ЦНС, высокий инфекционный индекс, особенно на первом году жизни, нарушение вскармливания детей первых 3 лет, неполноценное, несбалансированное по основным питательным веществам и нутриентам питание детей и подростков, сочетание нескольких хронических заболеваний, паразитарные инвазии, операции по общим наркозом. Для соматогенных и конституциональных форм задержки роста большую роль играет наследственный фактор, отягощенность по низкорослости у половины этих детей отмечалась по линии матери, у трети детей - по линии отца и матери. При соматотропной недостаточности выраженность клинической картины зависит от степени нарушения выработки СТГ, в каком возрасте выявлено заболевание, длительности заместительной терапии и не зависит от пола ребенка.

Показано, что дети с низкорослостью обладают сохранной психикой и полноценным интеллектом, отличаясь от здоровых сверстников несколько повышенной тревожностью, неуверенностью в себе, замкнутостью, или чрезмерными амбициями, повышенным стремлением к лидерству, фиксацией внимания на своем физическом и половом развитии.

Установлено, что различные клинические формы низкорослости формируют специфические психологические черты личности. Каждая клиническая форма заболевания имеет свой сомато-психологический портрет, который складывается из особенностей клиники, совокупности личностных и эмоциональных характеристик, сформировавшихся под влиянием патологического процесса.

Проведена оценка эффективности комбинированного метода обучения в "Школе роста". Показано, что эффективным является вариант комбинированного обучения, включающий элементы психологического трененга, направленного на коррекцию наиболее часто встречающихся форм психо-социальной дезадаптации и доказано целесообразность введения должности психолога в штат сотрудников эндокринологических диспансеров и детских больниц на базе которых ведется обучение.

Выполненное исследование позволило разработать научно-обоснованные принципы комплексного медико-психосоциального мониторирования, схему взаимодействия врачей, родителей и психологов, при проведении реабилитации детей и подростков с различными формами задержки роста в условиях первичного звена здравоохранения, что дает возможность повысить уровень социально-психологической адаптации в обществе и качество жизни пациентов и их семей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный вариант комбинированного обучения в "Школе роста" с использованием элементов игротерапии для всех детей, а для пациентов старшего возраста с использованием элементов психологического тренинга позволяет улучшить результаты проводимой терапии и повысить уровень социально-психологической адаптации в обществе.

С помощью разработанных принципов сомато-психо-социального мониторирования предлагается районным эндокринологам и педиатрам индивидуализировать план диспансеризации больных с различными вариантами низкорослости.

Результаты диссертации внедрены в практику работы эндокринологического отделения детской больницы № 1 г. Томска. В учебный процесс для студентов, интернов, ординаторов на кафедре поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней. Готовятся к публикации методические рекомендации для врачей-эндокринологов, педиатров по теме "Обучение больных с низкоросл остью в "Школе роста".

Результаты проведенного исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции, посвященной 150-ти летию со дня рождения И.П. Павлова (г. Томск, 1999); на областной педиатрической конференции «Актуальные проблемы низкорослости у детей и подростков» (г. Томск, 2000); на конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы » (Москва 2000); на IX Съезде Педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001); на заседании кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней (г. Томск, 2001); на заседании проблемной комиссии по педиатрии Сибирского государственного университета (г. Томск, 2001).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме проведенного исследования защищена дипломная работа на заседании ГЭК кафедры социальной и гуманистической психологии Томского государственного университета (г. Томск, 2000).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ в местной и центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Различные клинические формы низкорослости формируют особые черты сомато-психологического портрета личности ребенка.

2. Внедрение разработанного комплексного медико-психосоциального мониторирования, как метода реабилитации детей и подростков с различными формами задержки роста, способствует снижению степени воздействия низкорослости на психику детей.

ОБЪЕМ И СРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, включающего 229 источника, из которых работы зарубежных авторов 88, отечественных 141.

ВЫВОДЫ:

1. Соматическая и психологическая характеристика низкорослости зависит от клинической формы заболевания и степени выраженности основного процесса.

2. Дети с низкорослостью имеют особые черты личности, характеризующиеся повышенной школьной тревожностью, высоким темпом поведеьич, повышенной эмоциональной чувствительностью, эмоциональной неустойчивостью, экстравертавностью, подвержены сильному влиянию внешней среды.

3. Дефицит роста более 25 см, влияет на психику ребенка, приводя к изменениям в эмоциональной сфере и потребности в социальных контактах.

4. В условиях амбулаторного звена здравоохранения (детские поликлиники, эндокринологические диспансеры) необходимо создавать «Школы роста» с комбинированным методом обучения и элементами психологического трененга, игротерапии.

5. Создана модель психо-социального мониторирования с целью реабилитации детей и подростков с низкорослостью в «Школе роста», сочетающая современные методы диагностики, комплексное лечение, психокоррекцию.

1. Разработка комплексного медико-психосоциального мониторирования пациентов с низкорослостью в амбулаторных условиях позволяют оптимизировать диспансеризацию данной категории больных.

2. Для выявления психологических нарушений у детей и подростков с низкорослостью и своевременной коррекции необходимо в штат эндокринологических центров, детских поликлиник включать должность психолога.

3. С целью повышения уровня восприятия лечения внедрять «Школу роста» с комбинированным вариантом обучения, элементами психологического трененга и игротерапии

4. Целесообразно в план диспансерного наблюдения больных с низкорослостью включить консультации психолога 1 раз в 6 месяцев.