Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика и современные аспекты лечения задержки роста различного генеза у детей

На правах рукописи

Ж

АТАНЕСЯН РОЗА АРТУРОВНА

ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Ставрополь — 2014

005550689

005550689

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Климов Леонид Яковлевич Официальные оппоненты:

Бережанская Софья Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник педиатрического отдела

Биленко Николай Петрович — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» сентября 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан « - 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, ~

д.м.н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение задержки роста является одним из приоритетных направлений педиатрии. По данным популяци-онных исследований, от 2% до 3% детского населения Российской Федерации страдают низкорослостью (Петеркова В.А., Касаткина Э.П., 2009).

Отклонения от средних величин антропометрических показателей всегда вызывает обоснованную тревогу педиатров, так как в любой задержке роста существует опасность необратимости и утраты возможностей достижения более высоких уровней.

В последние годы происходит интенсивное накопление научных данных, посвящённых изучению этиологии и патогенезу различных форм низкорослости у детей (Витебская A.B., 2007; Audi L. et al., 2013). Важно отметить, что задержка физического развития (ЗФР) является частым, а нередко и первостепенным неспецифическим проявлением ряда серьёзных заболеваний.

Многочисленные исследования, посвященные этиологической расшифровке причин задержки роста, подтверждают актуальность проблемы и необходимость разработки эффективных схем лечения ЗФР у детей и подростков (Дедов И.И., 2004; Grote F.K. et al, 2008).

Расширение возможностей диагностики эндокринных и неэндокринных причин низкорослости, расшифровка молекулярно-генетических основ гормональной регуляции роста ребёнка позволяют установить этиологию у подавляющего числа детей с задержкой роста (Орловский И.Н. и др., 2004; Gorbenko D.B. et al., 2011).

В структуре причин низкорослости у детей и подростков значительную часть занимают неэндокринные формы задержки роста, среди которых идиопатическая низкорослость (ИН), наследственные синдромы, осложненные низкорослостью (НС), наследственные формы костных дис-плазий, соматические заболевания (Коровина Е.А., 2008; Attie K.M., 2000; Medoff-Cooper В. et al., 2013). Крайне интересным междисциплинарным направлением является изучение низкорослости эндокринного генеза, обусловленной соматотропной недостаточностью (СТН).

Совершенствование биосинтетических технологий позволило открыть новую эру в лечении детей и подростков с задержкой роста. Благодаря появлению в практической медицине препаратов рекомбинантного гормона роста (рГР) пациенты с низкорослостью приобрели эффективный способ лечения, позволяющий им достигать социально приемлемого роста (Дедов И.И. и др., 2011; Binder G., 2011).

Гормон роста (ГР) наряду с усилением линейного роста обладает другими важными для организма эффектами, гармонизирующими показатели физического развития и значительно повышающими качество жизни: уве-

личивает т.н. тощую массу тела, повышает минерализацию костной ткани, нормализует липидный обмен, кардиальную функцию, интеллектуальную активность (Hull К., Harvey L.S., 2003; Conway G.S. et al., 2009; Geisler A. etal., 2012).

Несмотря на проведённые исследования по изучению эффективности заместительной терапии у пациентов с дефицитом гормона роста (ДГР) и другими формами низкорослости, остаётся немало нерешённых вопросов, в частности, связанных с анализом экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на результаты гормональной терапии.

Цель исследования - совершенствование клинико-лабораторной диагностики различных форм низкорослости у детей и подростков, оптимизация заместительной терапии препаратами рекомбинантного гормона роста пациентов с соматотропной недостаточностью и низкорослостью, обусловленной генетическими синдромами.

Задачи исследования:

1. Изучить нозологическую и возрастно-половую структуру задержки роста у детей и подростков Ставропольского края.

2. Изучить распространённость эндокринных и неэндокринных форм низкорослости среди детей и подростков Ставропольского края.

3. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с различными формами низкорослости.

4. Проанализировать динамику антропометрических показателей у пациентов с соматотропной недостаточностью на фоне продолжительной заместительной терапии препаратами рекомбинантного гормона роста.

5. Представить клинико-антропометрическую характеристику и оценить эффективность заместительной терапии у детей и подростков с парциальным и тотальным дефицитом гормона роста.

6. Установить влияние ряда факторов (возраста начала терапии, исходного уровня задержки роста и степени биологической зрелости) у детей и подростков с дефицитом гормона роста на результаты заместительного гормонального лечения.

Научная новизна работы. Впервые представлена возрастно-половая и нозологическая структура заболеваний, сопровождающихся формированием низкорослости у детей и подростков Ставропольского края.

Впервые изучена распространённость неэндокринных и эндокринных форм низкорослости у детей и подростков Ставропольского края.

Впервые проведена комплексная оценка клинико-антропометрических и лабораторно-инструментальных показателей у детей в зависимости от формы низкорослости.

Проанализированы результаты лечения препаратами рекомбинантного

гормона роста у детей и подростков с соматотропной недостаточностью в зависимости от уровня стимулированного гормона роста в провокационных пробах.

Впервые проведён комплексный анализ клинико-анамнестических факторов, влияющих на результаты ростостимулирующей терапии у детей и подростков с дефицитом гормона роста.

Выявлена взаимосвязь между уровнем биологической зрелости и результатами заместительной терапии препаратами рекомбинантного гормона роста у детей и подростков с соматотропной недостаточностью.

Практическая значимость. В результате проведённого исследования получены достоверные данные о распространённости дефицита гормона роста среди детей и подростков Ставропольского края. Определена нозологическая и возрастно-половая структура пациентов с нанизмом эндокринного и неэндокринного генеза по данным обращаемости.

Показано, что возраст этиологической верификации задержки роста у детей в Ставропольском крае приходится на начало пубертата, что свидетельствует о низкой настороженности врачей амбулаторного звена и недостаточном первичном скрининге детей с низкорослостью.

Продемонстрировано, что тактика наблюдения и результаты ростостимулирующей терапии детей с соматотропной недостаточностью не зависят от уровня исходного показателя стимулированного гормона роста в провокационных пробах с инсулином и клофелином.

Установлено, что своевременная диагностика и начало терапии препаратами рекомбинантного гормона роста до наступления пубертатного периода является благоприятным прогностическим фактором, определяющим более высокую эффективность заместительной ростостимулирующей терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нозологическая, возрастно-половая структура, клинико-анамнестическая, антропометрическая и лабораторно-инструментальная характеристика детей и подростков с различными формами низкорослости.

2. Эффективность и безопасность заместительной гормональной терапии с использованием препаратов рекомбинантного гормона роста у детей и подростков с низкорослостью эндокринного (дефицит гормона роста) и неэндокринного (наследственные синдромы, сопровождающиеся нанизмом) генеза.

3. Влияние возраста начала терапии, взаимосвязь между задержкой костного возраста, степенью биологической зрелости тг выраженностью ростостимулирующего эффекта заместительной терапии у детей с дефицитом гормона роста.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно сформулировала цель и задачи работы, самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, анкетирование пациентов и анализ историй болезни.

Автор лично проводила клинико-анамнестическое обследование пациентов, наблюдение за больными в динамике, оценку клинико-лабораторной, антропометрической эффективности заместительной терапии препаратами рГР.

Диссертант самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения МБУЗ «Детская городская клиническая больница имени Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, педиатрического отделения ГБУЗ СК «Городской клинический центр общей врачебной практики (семейной медицины)» и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе детских эндокринологических отделений, поликлиник, специализированных центров.

Основные положения работы используются в педагогическом процессе кафедр факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней, госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 6 работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), VI Международной научной студенческой Пироговской конференции (Москва, 2011), XIX Итоговой научной конференции СНО СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2011), научно-практической конференции, посвященной 45-летию педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии последипломного и дополнительного образования СтГМА (Ставрополь, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященной 75-летию СтГМА (Ставрополь, 2012), II межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ставрополь, 2014).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объёма проведенных исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников, среди которых 97 отечественных и 160 иностранных. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 33 рисунками и 4 клиническими примерами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации № 01201356843.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Проанализированы результаты клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования 359 пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет, госпитализированных в течение 2005 - 2012 гг. в краевое детское эндокринологическое и краевое детское гастроэнтерологическое отделение МБУЗ «ДГКБ им. Г.К. Фи-липпского» с жалобами на выраженную задержку роста.

Всем пациентам было проведено клинико-анамнестическое и лабора-торно-инструментальное обследование, включавшее тщательный сбор анамнеза, оценку антропометрических показателей, определение костного возраста (КВ), исследование гормонального профиля, ультразвуковое исследование щитовидной железы. Пациентам, у которых на основании клинико-анамнестических данных высказано предположение об органическом характере патологии, проведена МРТ головного мозга.

Обработка результатов антропометрических измерений проводилась с учётом пола и возраста пациента с помощью компьютерной программы AnthroPlus WHO и оценивалась в стандартных отклонениях для данного возраста. Таким образом, рассчитывались SDS длины тела, SDS массы тела и SDS индекса массы тела. Определение КВ или биологического возраста осуществлялось с помощью рентгенографии кистей с лучезапяст-ными суставами и определением по методу Грейлиха-Пайла с использованием рентгенологического атласа (Greulich W.W., Pyle S.I., 1959). Использовался аппарат фирмы Apelern (Франция). С целью визуализации структурных изменений селлярной области, таких как, гипоплазия гипофиза, эктопия нейрогипофиза, синдром «пустого турецкого седла» прово-

дилось MPT головного мозга. MPT осуществлялось на томографе фирмы Hitachi (Aperto, Япония) с напряжённостью магнитного поля 0,4 Тесла.

С целью исследования соматотропной функции аденогипофиза пациентам были проведены провокационные пробы с фармакологическими препаратами. Стимулированная секреция ГР исследовалась на фоне стандартных тестов с инсулином и клофелином. Определение концентрации гормона роста (ГР) в сыворотке крови проводилось иммуно-хемилюминесцентым методом на анализаторе IMMULITE 2000XPÍ (компании «Siemens Healthcare Diagnostics Inc», США) с использованием стандартного набора реактивов.

Первым фармакологическим тестом, проводимым пациентам с нанизмом, был инсулинотолерантный тест (ИТТ), при необходимости в качестве второго теста проводили клофелиновую пробу. Стимулированная секреция оценивалась по максимальному уровню ГР на фармакологический стимул. Гормоны гипофиза (тиреотропный гормон, пролактин, адрено-кортикотропный гормон), гормон щитовидной железы (свободный тироксин), кортизол определялись с помощью иммуноферментного метода на иммунохимическом анализаторе UniCel Dxl 800 (Beckman Coulter, США) с использованием систем иммунного анализа Access (США).

Для исследования холестерина (ХС) проводился забор венозной крови у пациента не менее чем через 12 часов после последнего приёма пшци.

Молекулярно-генетическое консультирование пациентов с целью исключения генетической патологии проводилось в центре планирования семьи и репродукции АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр».

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и пакета программ Microsoft Excel 2007 и Attestat с использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты представлены в виде: среднее значение ± стандартная ошибка (SD) для параметрических критериев.

Для статистической оценки результатов нами использовались методы вариационной статистики путем расчета среднего арифметического значения (М), среднеквадратического отклонения (s) и ошибки средней арифметической величины (т). Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента для парных и непарных групп. Для выявления связей между параметрами использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (г). Вычисляя показатель существенной разности (t) и учитывая число измерений по таблице t-распределений Стьюдента, определяли вероятность различий (р). Различие считалось статистически достоверным, начиная со значений р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам комплексного обследования пациентов с задержкой роста, ИН диагностирована у 126 (35,1%) детей, в структуре которой семейная низкорослость (СН) выявлена у 55 (43,7%), конституциональная задержка роста (КЗР) — у 71 (56,3%) пациента.

Низкорослость, обусловленная ДГР различного генеза, верифицирована у 96 (26,7%) пациентов, из которых у 78 (81,3 %) детей выявлен изолированный дефицит гормона роста (ИДГР), у 11 (11,4%) - пангипопитуи-таризм опухолевого генеза (9 человек — краниофарингиома, 2 - астроци-тома), у 7 (7,3%) детей имел место пангипопитуитаризм или множественный дефицит гормонов аденогипофиза (МДГА) идиопатического происхождения.

У 65 (18,1%) пациентов причиной выраженной задержки роста являлись генетические синдромы. В структуре генетически детерминированной низкорослости в 20 (30,8%) случаях диагностирован синдром Шере-шевского-Тернера, у 12 (18,5%) детей - различные формы хондродиспла-зии, у 11 (16,9%) детей - синдром Нунан, у 9 (13,8%) - синдром Рассела-Сильвера, у 5 (7,7%) - синдром Прадера-Вилли, у 3 (4,6%) - несовершенный остеогенез, у 2 (3,1%) - челюстно-лицевой дизостоз Крузона, по 1 (1,5%) случаю - синдромы Блоха-Сульцбергера, Аарского и Опитца-Фриаса.

Нанизм соматического генеза, представленный целиакией, диагностирован у 61 (17,0%) пациента. Депривационный нанизм выявлен у 5 (1,4%) детей. Несмотря на проведённое обследование, в 6 (1,7%) случаях причину низкорослости установить не удалось.

При анализе тендерной структуры больных заметно, что мальчики составляют 253 (70,5%) пациента, а девочки - лишь 106 (29,5%).

Показательно, что жалобы на задержку роста и/или низкорослость заметно чаще предъявляют мальчики, так как величина социально приемлемого роста для мужчин традиционно выше, чем для женщин. Закономерно, что задержка роста у мальчиков вызывает у родителей гораздо большие опасения, требует обследования, а в последующем - лечения.

Таблица 1

Возрастпо-половая структура больных с ннзкорослостью

Возраст Пол

мальчики % девочки % всего %

До 3 лет 15 5,9 24 22,6 39 10,9

От 3 до 7 лет 53 21,0 22 20,8 75 20,9

От 7 до 12 лет 68 26,9 42 39,6 110 30,6

От 12 до 18 лет 117 46.2 18 17,0 135 37,6

Итого 253 100,0 106 100.0 359 100,0

В таблице 1 представлен анализ возрастно-половой структуры обследованных больных.

Весомый удельный вес в возрастной структуре занимают подростки от 12 до 18 лет, что, к сожалению, подтверждает весьма позднее обращение пациентов с низкорослостью за специализированной помощью. Нами проанализирована распространённость эндокринных (ДГР) и неэндокринных форм (ИН) низкорослости у детей и подростков Ставропольского края (рис. 1).

— ■ — ■ Дефицит гормона роста

---Идиопатическая

| шзкорослость

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рис 1. Распространённость ДГР и ИН среди детей и подростков Ставропольского края

Отметим, что распространённость как неэндокринных, так и эндокринных форм нанизма прогрессивно растёт. Заметно, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению выявления среди детей с низкорослостью пациентов с ДГР, что связано с улучшением диагностики заболевания.

Тем не менее, результаты анализа показателей среднего возраста диагностики у детей и подростков СТН являются не столь оптимистичными. Так в 2005 г. возраст верификации ДГР у детей составлял 11,5 ± 1,03 лет, а в 2012 г. - 10,4 ± 1,39 лет (р>0,05).

С целью выявления дифференциальных признаков нами проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных пациентов с различными формами низкорослости, а именно между пациентами с ИН, ДГР и НС, сопровождающимися наиболее выраженным отставанием в росте (синдром Шерешевского-Тернера, Нунан, Рассела-Сильвера). Значительной разницы между показателями длины тела при рождении у пациентов с ДГР и ИН не выявлено (р>0,05). Заметно, что средний показатель длины тела при рождении у детей с НС ниже в сравнении с пациентами с ДГР (р<0,001) и ИН (р<0,001) (таблица 2). Аналогично масса тела при рождении у пациентов с генетическими синдромами существенно ниже по сравнению с детьми с ДГР (р<0,001) и ИН (р<0,001).

Рост родителей пациентов с ИН существенно ниже такового у родителей детей с ДГР (р<0,05) и НС, сопровождающимися нанизмом (р<0,05). Существенной разницы в росте родителей между пациентами с ДГР и НС не выявлено (р -0.05).

Таблица 2

Антропометрические показатели при рождении детей _с различными формами нанизма_

Показатели ИН, п - 126 ДГР, п - 96 НС, п — 40

Длина при рождении, см 50,3 ±0,19 50,7 ± 0,26 48,4 ±0,71

Масса при рождении, кг 3109,2 ±40,7 3196,3 ±47,1 2719,5 ± 108,2

Индекс Кетле-1 61,6 ±0,70 62,9 ± 0,77 55.4 ± 1,68

Рост родителей, см 163,3 ±0,54 165,1± 0,6 165,1 ±0,71

Возраст постановки диагноза у детей с НС составлял 8,1 ± 0,67 лет, у пациентов с ДГР и ИН - 10,5 ± 0,40 лет и 11,5 ± 0,29 лет соответственно. Закономерно, что наиболее быстро диагностируется низкорослость, обусловленная НС, которые сопровождаются рядом патогномоничных фено-тииических признаков. Диагностика НС опережает диагностику ДГР в среднем на 2,4 года (р<0,01), а диагностику ИН - на 3,4 года (р<0,001). Наиболее поздно эндокринологическое обследование проводится пациентам с ИН, на 1,0 год позже, чем детям с ДГР (р<0,05). Таким образом, средний возраст обращения за специализированной помощью у пациентов с ДГР и ИН приходится на начало пубертата, что существенно ограничивает потенциал эффекта ростостимулирующей терапии.

Анализ показателей БОБ длины тела при различных формах задержки роста показывает, что наибольшее отклонение отмечается у пациентов с ДГР и генетическими синдромами (рис. 2).

□ Идиопатическая низкорослость

ОСоматотропная недостаточность

□ Наследственные синдромы

Рис. 2. Показатели отклонения роста при различных формах низкорослости

роста

Сравнительный анализ показывает, что у детей с ДГР отмечается более выраженное отставание длины тела в сравнении с пациентами с ИН (р<0,001). Дети с генетически детерминированной низко рослостью по степени отклонения среднего показателя роста также заметно превосходят детей с ИН (р<0,001). Достоверной разницы между детьми с ДГР и НС не выявлено (р>0,05).

Данные об отставании костного возраста у детей с низкорослостью эн-

Рис. 3. Средняя 57) костного возраста при различных формах низкоросло-

сти

Сравнительный анализ показателей отклонения КВ позволяет констатировать, что уровень биологического развития в наибольшей степени отстаёт у пациентов с ДГР. достоверно превосходя аналогичный уровень у детей с ИН (р<0,001) и генетическими синдромами (р<0,01). Отклонение КВ от ХВ у детей с наследственными синдромами превосходит аналогичный показатель у детей с ИН незначительно (р>0,05).

Помимо отрицательного влияния на линейный рост и биологическую зрелость, ДГР у детей негативно отражается на показателях обмена веществ, среди которых весьма чувствительным является уровень холестерина. Частота гиперхолестеринемии и средний уровень холестерина у детей с различными формами низкорослости представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели холестерина у детей с низкорослостью __различного генеза__

Показатели холестерина ИН, п - 126 ДГР, п — 96 НС, п — 40

менее 5,2 ммоль/л 113 (89,7%) 59(61,5%) 36 (90,0%)

более 5,2 ммоль/л 13 (10,3%) 37 (38,5%) 4(10,0%)

Средний уровень, ммоль/л 4,3 ± 0,08 4,9 ± 0,08 4,2 ±0,10

Доля пациентов с гиперхолестеринемией и уровень холестерина среди детей с ДГР достоверно выше аналогичных показателей в группах детей с ИН (р<0,001) и НС (р<0,001).

Нами проанализирована частота встречаемости триады клинико-лабораторных симптомов (отставание длины тела менее -2,0 808, отставание КВ от ХВ на 2,0 и более года и гиперхолестеринемии) при различных вариантах низкорослости. В группе детей с неэндокринными формами задержки роста (ИН и НС) сочетание этих признаков встречалось в 8 (6,3%) и 4 (10,0%) случаях соответственно, а в группе пациентов с ДГР — у 35 (36,5%) детей.

Очевидно, что на амбулаторном этапе при скрининге детей и подростков с задержкой роста выявление комбинации трёх признаков (отставание длины тела менее -2,0 8Э8, отставание КВ от ХВ на 2,0 и более года и гиперхолестеринемия) существенно повышает вероятность верификации эндокринного генеза низкорослости и требует проведения комплексного специализированного обследования.

В краевом детском эндокринологическом отделении ДГКБ имени Г.К. Филиппского г. Ставрополя нами проанализированы результаты заместительной гормональной ростостимулирующей терапии 34 пациентов с ДГР (29 мальчиков и 5 девочек). Препарат вводился ежедневно подкожно в 22:00 с помощью мультидозных шприц-ручек. Доза препарата составляла 0,033 мг/кг массы тела. Первые инъекции проводились в условиях клиники, дальнейшее лечение осуществлялось в амбулаторных условиях. На фоне проводимой терапии пациенты планово госпитализировались в среднем 1 раз в год с целью мониторинга антропометрических и клинико-метаболическнх показателей.

Дети с ДГР исходно имели резкую задержку роста и КВ (8Э8 длины тела составляло -3,53 ± 0,17 и 808 КВ -3,28 ± 0,16), а вот отклонения массы тела относительно длины тела не отмечалось (ЗОБ массы тела 0,74 ± 0,31). Возраст появления жалоб на задержку роста у детей исследуемой группы составлял 7,6 ± 0,49 лет, а возраст начала терапии препаратами рГР - 11,5 ± 0,48 лет (р<0,01). Очевидно, что столь длительный период, в течение которого низкорослость ребёнка в сознании родителей не представляла собой медицинскую проблему, и отсутствие лабораторно-инструменталыгого обследования со стороны врача-педиатра, свидетельствуют о недостаточной настороженности в отношении задержки роста как возможного симптома разнообразных эндокринных и соматических заболеваний. Т.е. несмотря на существующие алгоритмы обследования детей с низкорослостью, сохраняется тенденция игнорирования этой проблемы в структуре гетерогенных состояний со стороны врачей, либо со стороны родителей.

Терапию рГР длительностью 1 год получали 5 (14,7%) детей, от 1 до 2 лет - 5 (14,7%) и более 2 лет - 24 (70,6%) пациента. Средняя длительность заместительной гормональной терапии у обследованных нами детей составила 2,6 ±0,13 лет.

Нами проанализированы основные критерии эффективности заместительной терапии: динамика скорости роста, динамика отклонения роста и КВ.

Анализ динамики скорости роста пациентов с ДГР на фоне терапии рГР демонстрирует существенную положительную динамику показателей скорости роста, что, несомненно, является иллюстрацией абсолютной эффективности заместительной терапии. Так исходный показатель скорости роста в группе детей с СТН составлял 0,27±0,02 см/мес., а уже на первом Г0Ду _ 0,79±0,04 см/мес, на втором и третьем годах лечения - 0,67±0,03 0,45±0,04 соответственно. Среднемесячная скорость роста на первом году лечения препаратами рГР превосходит таковую до начала терапии в 2,9 раза (р<0,001). На втором году терапии она в 2,5 раза (р<0,001), а на третьем - в 1,7 раза (р<0,05) выше исходных показателей до начала лечения. Ростостимулирующий эффект рГР снижается на протяжении анализируемого периода заместительной терапии: на втором году - в 1,2 раза (р<0,01), а на третьем году - в 1,8 раза (р<0,001) по сравнению с первым годом лечения.

Очевидно, что прирост длины тела на первом (р<0,001), втором (р<0,001) и третьем (р<0,05) годах заместительной терапии достоверно превосходят показатель скорости роста до начала лечения препаратами рГР.

Влияние терапии препаратами рГР на отставание показателей ЗББ роста и КВ не менее весомо, чем на скорость роста. Так, ЗББ длины тела у детей с ДГР исходно составляло -3,53±0,17, а в процессе гормональной ростостимулирующей терапии на первом, втором и третьем году показатель составил -2,75±0,16, -2,18±0,16 и -1,79±0,14 соответственно. Отставание длины тела в течение первого года заместительной терапии рГР уменьшается на 22,1% по сравнению с исходными показателями (р<0,001). На втором году лечения ББЗ роста уменьшается на 20,7% по отношению к показателю первого года (р<0,01), а по отношению к стартовому показателю - на 38,2% (р<0,001). За третий год терапии отставание роста сокращается ещё на 17,9% (р<0,001) по отношению к показателю на втором году, однако в целом по итогам трёх лет лечения ЗОБ роста уменьшается на 50,7% по сравнению с исходным.

Показатель отклонения КВ от ХВ до начала терапии у детей с СТН составлял -3,28±0,16, но уже на первом году терапии он сократился до -2,15±0,17, на втором и третьем году составил: -1,28±0,16 и -0,79±0,17 со-

ответственно. Отметим, что отставание КВ в течение первого года заместительной терапии рГР уменьшается в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями (р<0,001). В течение второго года лечения БОБ КВ сократилось в 1,7 раза по отношению к показателю первого года (р<0,001), а по отношению к стартовому показателю в 2,6 раза (р<0,001). Суммарно по итогам трёх лет лечения БОБ КВ сокращается на 4,2 раза в сравнении с исходным показателем (р<0,001).

Очевидно, что отставание в росте на фоне лечения рГР компенсируется несколько позже, чем отставание КВ. Если до начала заместительной терапии разница между отставанием роста и КВ составляла лишь 0,25 БОБ, спустя год — 0,6 БОБ, то через 3 года от начала лечения — уже 1,0 БОБ, причём отставание КВ становится уже незначительным. По-видимому, значительное сокращение разницы между календарным и биологическим возрастом, достигаемое уже через год после начала лечения, является одним из предикторов замедления скорости роста на втором и третьем годах заместительной терапии.

Нами проанализированы показатели ХС крови через 1, 2 и 3 года от начала терапии препаратами рГР. Исходный уровень ХС у детей с ДГР составил 5,2±0,12 ммоль/л, через 1 год, 2 года и через 3 года лечения он достоверно снижался, составив 4,6±0,06 ммоль/л (р<0,001), 4,4 ± 0,05 ммоль/л (р<0,001) и 4,5±0,06 ммоль/л (р<0,001) соответственно. Частота гиперхолестеринемии до начала заместительной терапии составляла 50,0%, а спустя 1 год и 2 года на фоне терапии она сократилась до 2,9% (р<0,01) и 3,4% (р<0,001) соответственно. Очевидно, что помимо росто-стимулирующего эффекта, препараты рГР обладают выраженным позитивным влиянием на липидный обмен, а их использование у детей с ДГР благоприятно отражается на нормализации уровня ХС, снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний в последующей жизни.

В литературе неоднозначно описана связь между степенью исходного ДГР и рекомендуемой дозой препарата рГР в процессе заместительной терапии, а соответственно, и результатами лечения пациентов с парциальной и тотальной СТН (Ранке М., Гуилбауд О., 1993). Нами проанализированы результаты лечения препаратами рГР детей с различным уровнем стимулированного ГР.

Первую группу составили 11 (32,4%) детей с парциальным ДГР (9 мальчиков, 2 девочки), вторую группу — 23 (67,6%) пациента с тотальным ДГР (20 мальчиков, 3 девочки).

Сравнительный анализ результатов заместительной терапии пациентов с парциальным и тотальным ДГР приведён в таблице 4. Возраст начала лечения у детей первой группы составляет - 13,1±0,50 лет, а у детей с тотальным ДГР - 11,6±0,66 лет (р> 0,05). Отметим, что заместительная те-

рапия препаратами рГР является высокоэффективной у пациентов обеих групп. Динамика ростостимулирующего эффекта существенно не различается в зависимости от исходного уровня ДГР - в обеих группах максимальные показатели достигнуты на первом году, в дальнейшем - они снижаются. Суммарный прирост на фоне терапии у пациентов первой группы составил 17,0±2,34 см, у детей с тотальным ДГР — 18,6±1,41 см (р>0,05). Очевидно, что значимой разницы между суммарным приростом пациентов с СТН на фоне гормональной терапии в зависимости от показателя стимулированного ГР не выявлено.

Таблица 4

Результаты терапии препаратами гормона роста в зависимости от исходного уровня дефицита гормона роста

Показатели скоростп роста (см/мес) Парциальный ДГР, п = 11 Тотальный ДГР, п = 23 Р

до начала терапии 0,25 ± 0,03 0,28 ± 0,03 >0,05

на первом году терапии 0,80 ± 0,05 0,73 ± 0,05 >0,05

на втором году терапии 0,56 ± 0,04 0,62 ± 0,05 >0,05

на третьем году терапии 0,37 ± 0,07 0,41 ±0,05 >0,05

Нами проанализировано влияние возраста начала терапии на динамику ростостимулирующего действия рГР у детей с СТН (рис. 4). Анализируемые пациенты разделены на три группы в зависимости от возраста начала терапии. Первую группу составили дети в возрасте 8—10 лет (п-11), вторую - дети в возрасте 11-13 лет (п-11) и третью группу — подростки 1417 лет (п—12). Несмотря на то, что на фоне терапии препаратами рГР заметное ускорение роста происходит у детей и подростков во всех группах, в зависимости от возраста начала терапии выявлены существенные различия в реализации ростостимулирующего эффекта рГР. В течение первого года терапии скорость роста у пациентов первой группы выросла в 3,3 раза (р<0,001), второй группы — в 3,4 раза (р<0,01), а третьей - в 2,5 раза (р<0,01) по сравнению с показателями до начала терапии. Заметно, что прирост на первом году лечения в группе детей, начавших курс заместительной терапии в 8-10 лет, существенно выше аналогичного показателя во второй (р<0,01) и третьей группах (р<0,001).

На втором году терапии скорость роста в первой и второй группах замедлялась, однако, по-прежнему превосходила исходную в 2,6 раза (р<0,001) и в 2,6 раза (р<0,01) соответственно.

Анализ результатов терапии пациентов третьей группы показал гораздо более низкие показатели прироста, которые уступают аналогичным в первой и второй группах. Интересно, что I! этой группе не произошло значимого снижения скорости роста на втором году лечения (р>0,05). Не-

смотря на это, динамика скорости роста на третьем году лечения является минимальной, составляя лишь 64,8% (р<0,05) от показателя детей первой группы и 79,5% (р>0,05) в сравнении с показателем второй группы.

1 год ¡5551332 год ЕЕЕЗЗ год —Ф—До начала терапии

Рис. 4. Среднемесячная скорость роста в зависимости от возраста начала заместительной терапии препаратами рГР Суммарный прирост в течение трёх лет заместительной терапии у пациентов первой группы составил - 26,7±2,38 см/год, во второй и третьей группах - 16,9±1,96 см/год и 17,0±1,49 см/год соответственно. Таким образом, у пациентов, которым терапия была начата в допубертатном возрасте, общий прирост достоверно превосходит аналогичные показатели у детей второй (р<0,01) и третьей (р<0,01) групп.

Очевидно, что ростостимулирующий эффект препаратов рГР у детей, заместительная терапия у которых начата в возрасте 8-10 лет, максимально реализуется на протяжении всех трёх лет лечения, в то время, как у подростков 14-17 лет на третьем году терапии скорость роста практически не отличается от исходной величины.

Важным показателям, отражающим биологическую зрелость, является коэффициент костный возраст/хронологический возраст (КВ/ХВ), который в норме должен быть более 0,95. В зависимости от величины индекса КВ/ХВ пациенты с ДГР разделены на три группы. Первую группу составили 7 (20,6%) детей с наиболее выраженным отставанием биологического возраста (средний показатель КВ/ХВ составил 0,5±0,04), вторую - 9 (26,5%) пациентов с умеренным отставанием (КВ/ХВ от 0,55 до 0,75), средний показатель индекса - 0,7±0,01, а третью - 18 (52,9%) детей с незначительным отклонением (коэффициент КВ/ХВ от 0,75 до 0,95), у которых средний показатель индекса - 0,8±0,01.

Результаты терапии у пациентов с ДГР в зависимости от степени биологической зрелости приведены на рисунке 5.

Анализ показывает, что пациенты первой группы характеризуются наиболее высоким ростостимулирующим эффектом на фоне терапии препаратами рГР. В этой группе детей скорость роста на первом году лечения превысила исходный показатель в 5,0 раз (р<0,001), на втором году и третьем годах — в 4,0 раза (р<0,001) и 3.0 раза соответственно (р<0,01). Несмотря на общее замедление скорости роста, показатели детей первой группы выше таковых у детей второй и третьей групп на всём протяжении терапии.

Во второй группе детей с умеренным отставанием КВ/ХВ показатели прироста на первом (р<0,05), втором (р>0,05) и третьем (р<0,05) годах терапии существенно ниже аналогичных показателей детей в первой группе. У детей третьей группы скорость роста на первом и втором годах лечения достоверно выше исходного показателя (р<0,001) и (р<0,01) соответственно. Прирост в течение третьего года терапии достоверно выше стартового показателя (р<0,05), но в 1,5 раза ниже аналогичного уровня у детей первой группы (р<0,05).

1,2 0,9

| 0,6

5 и

0,3

о

Рис. 5. Среднемесячная скорость роста на фоне терапии препаратами рГР в завиатости от степени биологической зрелости Анализ показал, что у пациентов первой группы суммарный прирост составил 27,8=3,73 см/год, у детей второй и третьей групп — 16,2±2,49 см/год (р<0,01) и 19,0±1,21 см/год (р<0,01) соответственно. Таким образом, дети с наиболее выраженным отклонением коэффициента обладают достоверно более высоким ростостимулирующим эффектом на фоне терапии препаратами рГР. Корреляционный анализ продемонстрировал, что между исходным отставанием биологического возраста и суммарным приростом на фоне заместительной ростостимулирующей терапии суще-

0,25-0,55 0,55-0,75

гчум 1 год I 12 год 13 год —<

0,75-0,95

■До начала терапии

ствует отрицательная связь (г=-0,52, р<0,001), то есть, пациенты с наиболее выраженным отставанием КВ заметно лучше реагируют на терапию препаратами рГР.

Таким образом, анализ результатов терапии препаратами рГР у детей и подростков с СТН продемонстрировал её высокую эффективность на всём протяжении лечения. Использование препаратов рГР позволяет не только улучшить антропометрические показатели детей и подростков, но и нормализовать уровень ХС.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре низкорослости среди детей и подростков в Ставропольском крае выявлено преобладание неэндокринных форм задержки роста (73,3%), среди которой доминируют пациенты с идиопатической низкорослостью (конституциональной задержкой роста и семейной низкорослостью). Доля детей с дефицитом гормона роста, по данным обращаемости, составила 26,7%. Анализ возрастной и тендерной структуры детей с нанизмом продемонстрировал высокую частоту пациентов старшего школьного возраста и лиц мужского пола.

2. Распространённость идиопатической низкорослости у детей и подростков в Ставропольском крае составляет 10,57 на 100 ООО детского населения, распространённость дефицита гормона роста — 8,33 на 100 000 детского населения.

3. Важным метаболическим маркёром эндокринной формы низкорослости на этапе скрининга детей с задержкой роста является гиперхолестеринемия, сочетающаяся с отставанием длины тела более -2,0 БОБ и отставанием костного возраста от хронологического возраста более чем на 2 года.

4. Высокая эффективность препаратов рекомбинантного гормона роста у пациентов с нанизмом эндокринного генеза и наследственными синдромами выражается в существенном ускорении темпов роста и биологического созревания на протяжении длительного периода, однако эффект заместительной гормональной терапии в процессе лечения прогрессивно снижается.

5. Исходный уровень гормона роста, выявляемый в провокационных фармакологических тестах, у пациентов с соматотропной недостаточностью не влияет на антропометрическую характеристику детей и прогнозируемый эффект ростостимулирующей терапии.

6. Своевременная диагностика дефицита гормона роста и раннее начало заместительной терапии препаратами рекомбинантного гормона роста у детей в возрасте 8—10 лет позволяет достичь достоверно более высокого ростостимулирующего эффекта по сравнению с пациентами, у

которых лечение проводится в более позднем возрасте. Выявлена обратная корреляционная связь между исходным отставанием биологического возраста и увеличением длины тела на фоне заместительной ростостимулирующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной этиологической диагностики эндокринных и неэндокринных форм низкорослости в амбулаторных условиях у детей в возрасте старше 2-х лет необходимо проводить тщательный сбор биологического и генеалогического анамнеза, а также анализ не реже 1 раза в год антропометрических показателей в соответствии с современными нормативами.

2. Для исключения низкорослости эндокринного генеза дети любого возраста при выявлении задержки роста (менее -2,0 SDS) в сочетании с отставанием костного возраста более чем на 2,0 года и гиперхолестеринемии нуждаются в проведении углублённого клинико-инструментального и лабораторного обследования.

3. Детям с наследственными синдромами, сопровождающимися низкорослостью, должна проводиться ростостимулирующая гормональная терапии препаратами рекомбинантного гормона роста для улучшения антропометрических, метаболических показателей и повышения уровня социальной адаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А. Заместительная терапия гормоном роста у детей с гипофизарным нанизмом и генетическими синдромами, сопровождающимися низкорослостью // Журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». — 2010. - Т. 3, № 19. - С. 7 - 8.

2. Атанесян P.A. Заместительная терапия гормоном роста пациентов с соматотропной недостаточностью // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета (спец. выпуск, 24 марта). — Москва, 2011.-С. 389-389.

3. Случай синдрома Алажилля у девочки с мозаичной формой Шере-шевского-Тернера/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Стоян М.В., Вдовина Т.М., Курьянинова В.А., Погорелова Л.В., Долбня C.B., Кулешова O.K., Еремеева О.И., Углова Т.А. // Российский семейный врач. - 2011. — Т. 15, № 4. - С. 40 - 45.

4. Антропометрические показатели детей в периоде клинической манифестации целиакии/ Атанесян P.A., Курьянинова В.А., Климов Л.Я., Стоян М.В., Кашников B.C., Еремеева О.И., Шелегеда М.А., Хомякова Н.С., Кашникова С.Н., Захарова И.Н. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. — № 1. — С. 55—59.

5. Влияние приверженности соблюдения безглютеновой диеты на динамику антропометрических показателей детей с целиакией/ Атанесян P.A., Курьянинова В.А., Стоян М.В., Климов Л.Я., Шелегеда М.А., Герасименко Е.С., Дагужиева М.Д., Данилова О.С., Милуша Е.В. // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2013. - Т. 8, № 2. - С. 76-77.

6. Клинико-анамнестическая характеристика детей с соматотропной недостаточностью в зависимости от уровня дефицита гормона роста/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Углова Т.А. Стоян М.В., Вдо-вина Т.М., Александрович Г. А., Андреева Е.И. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2013. - Т. 92, № 3. - С. 169 - 170.

7. Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А. Нозологическая структура детей, наблюдаемых по поводу низкорослости // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 2010. — С. 42 — 42.

8. Атанесян P.A. Использование фармакологических проб в диагностике соматотропной недостаточности у детей и подростков с низкорос-лостью // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием: тезисы докладов. - Ставрополь, 2010. — С. 463-464.

9. Атанесян P.A. Структура низкорослости у детей и подростков в Ставропольском крае // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием: тезисы докладов. — Ставрополь, 2010.-С. 464-465.

10. Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А. Диагностика соматотропной недостаточности у детей и подростков с низкорослостью по результатам фармакологических проб // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Ставрополь, 2010. — С. 6 — 6.

11. Атанесян P.A., Климов Л.Я. Показатели тиреотропного гормона и свободного тироксина у детей с различными формами низкорослости// Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». -Ставрополь, 2010 — С. 7 — 7.

12. Атанесян P.A. Нозологическая структура низкорослости у детей и подростков в Ставропольском крае // Сборник тезисов 11-го Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» Российский Университет Дружбы Народов. — Москва, 2010. - С. 18 — 19.

13. Гормональный статус пациентов с различными формами низкорослости/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А., Курьянинова В.А. //

Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2011. - С. 34- 34.

14. Эффективность заместительного лечения пациентов с сомато-тропной недостаточностью в зависимости от возраста начала терапии / Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А., Еремеева О.И. // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 2011. - С. 35- 35.

15. Атанесян P.A., Климов Л.Я Гиперхолестеринемия у пациентов с различными формами задержки роста // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием: тезисы докладов. — Ставрополь, 2011. — С. 137 — 138.

16. Атанесян P.A., Климов Л.Я Оценка эффективности заместительной терапии препаратами рекомбинантного гормона роста пациентов с соматотропной недостаточностью // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием: тезисы докладов. — Ставрополь, 2011. —С. 138— 139.

17. Низкорослость у детей: структура и современные принципы диагностики / Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А., Курьянинова В.А. // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии». — Ставрополь, 2011. — С. 129 - 134.

18. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с низкоросло-стью эндокринного генеза в зависимости от уровня секреции соматотроп-ного гормона/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Стоян М.В., Углова Т.А. // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвящённой 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова. - Ставрополь, 2011. — С. 19 - 24.

19. Калмыкова A.C., Ткачёва Н.В., Зарытовская Н.В., Климов Л.Я., Атанесян P.A. Задержка физического развития у детей и подростков: распространённость, причины, диагностика лечение // Физическое развитие и состояние здоровья детей Ставропольского края. — Ставрополь, ГОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 130 - 155.

20. Костный возраст у пациентов с различными формами низкорос-лости/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Углова Т.А. // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 2012. — С. 38 — 38.

21. Уровень холестерина у детей с эндокринными и неэндокринными формами задержки роста/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Курьянинова В.А.,

Углова Т.А.//Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2012.-С. 39-39.

22. Оценка результатов фармакологических проб у детей с идиопати-ческой низкорослостью/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Углова Т.А. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Красноярск, 2012.-С. 5-5.

23. Использование препаратов гормона роста у пациентов с генетическими синдромами, осложненными низкорослостью/ Атанесян P.A., Климов Л.Я., Углова Т.А., Вдовина Т.М., Курьянинова В.А., Андреева Е.И., Санеева Г.А.// Материалы краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета и 75-летию СтГМУ. — Ставрополь 2013. — С. 16 — 23.

24. Заместительная терапия препаратами гормона роста детей с сома-тотропной недостаточностью / Атанесян P.A., Курьянинова В.А., Стоян М.В., Андреева Е.И., Санеева Г.А. // Вестник молодого ученого.. - 2013. -Т. 5, № 3-4. - С. 4 - 8.

25. Современные взгляды на патогенез целиакии: взаимосвязь диге-стивных и гормонально-метаболических нарушений / Курьянинова В.А., Алавердян J1.C., Герасименко Е.С., Бобрышев Д.В., Кузнецова И.В., Ди-кова С.П., Стоян М.В., Дагужиева М.Д., Атанесян P.A., Долбня C.B., Аса-турова Д.В. // Вестник молодого ученого. — 2013. — Т. 5, № 3-4. — С. 25 — 31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

SDS - показатель стандартного отклонения (standart deviation score)

ГР - гормон роста

ДГР - дефицит гормона роста

ЗФР - задержка физического развития

ИДГР - изолированный дефицит гормона роста

ИН - идиопатпческая низкорослость

KB — костный возраст

КВ/ХВ - коэффициент костный возраст/хронологический возраст

КЗР — конституциональная задержка роста

МДГА - множественный дефицит гормонов аденогипофиза

НС - наследственные синдромы

рГР — рекомбинантный гормон роста

СН — семейная низкорослость

СТН — соматотропная недостаточность

ХВ - хронологический возраст

АТАНЕСЯН РОЗА АРТУРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.07.2014. Формат 60x84 '/i6.

Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №281.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС», г. Ставрополь, ул. Пушкина, 15.