Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска и клинико-патогенетическая характеристика различных форм низкорослости у детей

На правах рукописи

КУЧУМОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО -ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НИЗКОРОСЛОСТИ

УДЕТЕЙ

14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ170669

САМАРА-2008

003170669

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Каганова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, доцент

Гасилина Елена Станиславовна

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2008г в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан < ж 2008г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

С Н Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота встречаемости задержки роста составляет 2-3% (Martilla Р, Stene М, 2001, Дедов И И с соавт, 1998; Лыскина Г А., Шарова А А , 2001; Шарова А А. с соавт, 2006) По данным Научного центра здоровья детей РАМН, количество низкорослых детей в РФ увеличилось до 8, что может быть проявлением продолжительного недостаточного питания, широкой распространённости эндемического зоба (Баранов А А., Щеплягина JIА, 2000, Дедов И.И., Шарапова О В., Корсунский A.A., ПетерковаВ.А , 2003).

Низкорослыми считаются дети, рост которых ниже 3-й перцентили для данного пола и возраста (или ниже нормы более чем на 2 стандартных отклонения - SD). Карликовый рост (нанизм) - состояние, при котором дефицит роста более 3SD (Лыскина Г.А , Шарова А А, 2001; Лисс В.А. с соавт,2003)

Задержка роста возникает при различных патологических состояниях в детском возрасте и вызывает нарушения психологической и социальной адаптации (Логачев М Ф , 2000; Кравец Е Б., Шеренкова E.H., 2001; Шеренкова E.H., 2002; Безлепкина О.Б., 2004, Хижняк А В , 2007, FmkelstemB.S. et al., 1999).

В последние десятилетия достигнуты успехи в изучении эндокриннозависимых форм низкорослости, но в большинстве случаев (до 90%) задержка роста у детей обусловлена неэндокринными причинами, чаще всего конституциональными особенностями развития

Нуждаются в изучении низкие показатели физического развития детей в районах с йодной недостаточностью в биосфере (Щеплягина Л.А., 1995 г.), а также с дефицитом основных микронутриентов (железо, цинк, магний) в питании (Лаврова А Е , 2003; Пикуза О.И, Закирова А М, 2002; Легонькова ТИ, 2002). Проблема задержки роста в детском возрасте является одной из актуальных в педиатрии в связи с большой медико-социальной значимостью, а также затяжной выжидательной тактикой родителей и педиатров, что значительно снижает ростовой прогноз пациентов.

До настоящего времени детального изучения проблемы детской низкорослости на территории г Самары и Самарской области не проводилось. В литературе недостаточно представлено значение

сочетанного влияния факторов различного генеза, способствующих формированию задержки физического развития, состояние клинико-гормонального статуса детей с различными формами низкорослости Перспективным в этом отношении, по нашему мнению, является изучение факторов риска развития задержки роста, уточнение клинико-патогенетических особенностей различных форм низкорослости у детей, разработка алгоритмов действия для педиатров первичного звена с целью улучшения ранней выявляемое™ нарушений роста в детском возрасте, а также своевременного проведения диагностического поиска и начала коррекции.

Цель исследования - разработать комплексный подход к раннему выявлению и профилактике различных клинико-патогенетических форм задержки ростау детей.

Задачи исследования

1. На основании изучения показателей физического развития детей младшего школьного возраста определить частоту встречаемости низкорослости среди городского детского населения.

2. Уточнить степень влияния йодной недостаточности (по результатам обследования школьников г Новокуйбышевска) и содержания макро- и микроэлементов (кальция, фосфора, магния, железа, цинка) в сыворотке крови на формирование задержки физического развития у школьников.

3. Определить структуру, клинико-патогенетическую характеристику различных форм низкорослости у детей младшего школьного возраста (по данным госпитализации в отделение эндокринологии ДГКБ № 1).

4. Установить факторы риска задержки роста на основании данных анамнеза жизни и заболевания, комплексного обследования пациентов и разработать прогностическую модель для индивидуальной оценки риска низкорослости у детей с помощью математического моделирования.

5. Оптимизировать алгоритм раннего выявления и обследования пациентов, отстающих в физическом развитии, врачами-педиатрами на амбулаторном этапе.

Научная новизна работы

Впервые проанализирована структура причин задержки изического развития у детей по данным обращаемости в отделение ндокринологииММУДГКБ№1 г Самары

Установлена корреляция между низкими показателями линейного оста детей и некоторыми анамнестическими данными, результатами иохимического и инструментального обследования

С использованием математического моделирования предложены ритерии прогнозирования задержки роста у детей (с включением ачественных признаков из анамнеза жизни и заболевания, социального атуса) для целенаправленной и эффективной профилактики данной атологии и разработаны математические модели, позволяющие оценить епень участия количественных параметров (данные антропометрии, езультаты лабораторного обследования пациентов) в развитии изкорослости различной степени.

Обоснован алгоритм мониторинга физического развития с учетом ндивидуального риска задержки роста и предложен алгоритм этапной иагностики различных клинико-патогенетических форм низкорослости ля врачей-педиатров

Практическая значимость

Предлагаемый комплекс мероприятий по профилактике и воевременному выявлению различных форм задержки роста у детей озволяет

- проводить в раннем возрасте индивидуальную оценку степени иска низкорослости у детей по установленным прогностическим ритериям и выбирать тактику дальнейшего мониторинга уровня и темпов изического развития пациентов, особенно в группах среднего и высокого иска,

- обеспечить раннее выявление отклонений в росте ребенка при егулярной оценке физического развития и составления индивидуальных есо-ро стовых диаграмм,

- проводить дифференцированное обследование в зависимости от 1епени дефицита роста в оптимальные сроки (не позднее 5-6 лет жизни), то способствует улучшению ростового прогноза пациентов и качества казания медицинской помощи детям на амбулаторном этапе

Полученные результаты о факторах, оказывающих влияние на

показатели линейного роста ребенка, а также возможности использования этих параметров для прогнозирования риска низкорослости у детей, клинико-патогенетической характеристике данной патологии используются в учебном процессе кафедры педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Мониторинг йодцефицитных состояний в Самарской области выявил наличие йодной недостаточности легкой степени на фоне проводимой йодной профилактики В данной популяции выявлено 12% детей с задержкой физического развития.

2 Структура низкорослости у детей представлена эндокриннообусловленными и неэндокринными клинико -патогенетическими вариантами У пациентов с неэндокринным генезом задержки роста прослеживается корреляция между содержанием макро- и микроэлементов в сыворотке крови и показателями линейного роста

3 Определение факторов риска и математическое моделирование низкорослости позволяют оценить индивидуальный риск развития низкорослости, составить алгоритм мониторинга физического развития детей и рекомендовать программу этапного обследования пациентов с задержкой роста для врачей - педиатров

Апробация результатов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы детской эндокринологии» (Самара - 2004, 2007, 2008), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), в лекциях «Месячника йодной профилактики» (Самара, 2007), организованного городским центром медицинской профилактики г Самары, на региональной научно-практической конференци Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007), межкафедральной конференции кафедр педиатрии ИПО, госпитальной педиатрии, детских болезней, детских инфекций (Самара, 2008)

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вопросы современной педиатрии, №2,2008 г)

Внедрение в практику

Материалы данной диссертации внедрены в работу консультативно-диагностического и эндокринологического отделений ММУ ДГКБ №1 г. Самары, а также в учебный процесс кафедры педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах (без списка литературы)

и состоит из введения, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который содержит 285 наименований работ, в том числе 144 отечественных и 141 иностранных авторов Работа иллюстрирована 17 рисунками, 23 таблицами, 4 схемами, приведено 8 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе (популяционное исследование) мы обследовали 258 учащихся младших классов (114 малшиков и 144 девочки) в возрасте 7-11 лет МОУ № 5 и № 21 г. Новокуйбышевска Самарской области для определения частоты встречаемости низкорослости у школьников, уточнения роли йодной недостаточности, отклонений в содержании макро- и микроэлементов в сыворотке крови в развитии задержки роста у детей. Школы были выбраны по случайному принципу, а г Новокуйбышевск взят как типичный промышленный центр Поволжского региона

Дополнительно 255 ученикам в рамках программы профилактики заболеваний щитовидной железы «Тиромобиль» (совместного проекта Эндокринологического научного центра РАМН, Центра по йодцефицитным заболеваниям Минздрава РФ, фармкомпании «Никомед) проведена эхография щитовидной железы и определена экскреция йода с мочой

На втором этапе исследования для определения факторов риска, структуры и клинико-патогенетической характеристики различных форм низкорослости обследовано 70 детей 7 - 11 лет в отделении эндокринологии ММУ ДГКБ №1 г. Самара, госпитализированных с жалобами на отставание в росте от сверстников, за период 2004-2007 гг

Распределение пациентов по группам сравнения наглядно представлено на схеме 1.

Схема 1. Формирование групп сравнения пациентов в исследовании

Были использованы проспективные и ретроспективные подходы к получению первичной информации. В качестве учетных документов использовались: индивидуальная карта развития ребёнка (ф 112), обменная карта женской консультации и родильного дома, родильного отделения больницы (учетная форма № 113/у) и история болезни низкорослых детей (ф.003/у).

Физическое развитие оценивалось центильным методом с использованием региональных (Галкин Р.А. и соавт., 1998) и международных стандартов (Genentech Inc, National Center for Health Statistics, США, 1987), определялся «коэффициент стандартного отклонения» (SDS, standart deviation score) роста для данного пола и возраста (Дедов И.И. с соавт, 1998). Оценка полового развития проводилась с учетом стадий пубертата по Таннер (1969).

Методом анкетирования родителей изучены анамнез жизни и заболевания, семейный анамнез, социальный статус обследованных

т 26 пациентов проведен анализ фактического питания с помощью метода етроспективного воспроизведения 3-дневного пищевого анамнеза и его опоставления с рекомендуемыми нормами потребления основных родуктов питания, что позволяет оценить привычное питание ребенка [артинчикА H ссоавт,2002;ТутельянВ А ,КоньИ.Я.,2004)

По результатам эхографии щитовидной железы (портативный канер Logic 100 (Япония) с датчиком 7,5 мгц, Acusón 128/XP/lOm) аличие зоба определяли при условии превышения объема щитовидной елезы верхнего предела нормы (97 перцентили), определенного для анного пола и площади поверхности тела (Delange F et al, 1997) Объем итовидной железы рассчитывался по формуле Bruno: wr*dr*Ir)] + [(wl*dl*Il)]*0,479 = объем (cm3), где w, d, I - соответственно ирина, длина и толщина правой и левой долей железы, 0,479 -оэффициент поправки на эллипсоидность

Определение кальция, фосфора, магния проводилось реагентами ирмы «Human» (Германия), цинка - реагентом «Sentinel СН» (Италия) етодом фотометрического теста на приборе COBAS MIRA «ROCHE», елеза - реактивом «PLIVA - Lachema» (Чешская Республика) на иническом фотоколориметре (КФК №3) в биохимической лаборатории МУДГКБ№ 1

Пациентам ДГКБ №1 исследован гормональный профиль: ТТГ, бщие Т3 и Т4 (радиоиммунологическая лаборатория «Самарский едицинский центр», руководитель д м н , проф И П. Королюк), ролактин, кортизол По индивидуальным показаниям определялся резерв тимулированной секреции СТГ соматотрофами гипофиза в стандартных робах с инсулином и клофелином (Дедов ИИ с соавт, 1998) в аборатории гормонального профиля «Дорожной клинической больницы а ст. Самара»

Костный возраст пациентам на этапе стационарного обследования пределялся по данным рентгенографии кистей рук с лучезапястными уставами по методу Грейлиха-Пайла (Greulich W W.,PyleS 1,1959).

MPT головного мозга проводилась в Самарском областном иагностическом центре детям при подозрении на объемное образование, аличие СТГ-дефицита и в плане мониторинга больных, получающих аместительную терапию р-ГР (томограф Gyroscan TS-NT PowerTrak 1000 Philips»)

Экскреция йода с мочой определялась колориметрическим методом (реакция Sandell-Kolthooff) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель А В. Ильин), с последующим расчетом медианы йодурии в популяции школьников препубертатного возраста Наличие йодного дефицита и его степени в регионе определялось по критериям ВОЗ (2001)

Математическая обработка полученных результатов проводилась в несколько этапов: определение необходимого количества наблюдений, обоснование сравнимости исследуемых групп, выбор метода обработки результатов, статистический анализ полученного материала на персональном компьютере HP PC NX 6125 в среде Windows ХР с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office-Excel 2000, Statistica 5 0.

Для определения необходимого объема исследуемой совокупности применяли формулу (1) с известным числом наблюдений в генеральной совокупности'

_ p*q*t2*N

П~ A2*N + p*q*t2 , (1)

где п - минимальная численность выборочной совокупности, р -показатель вероятности встречаемости изучаемого явления (в наших исследованиях принимался за 50%), q- альтернативная вероятность (50%), t - коэффициент надежности (минимальное значение t=l,96), А -предельная ошибка показателя выборочной совокупности (при объеме исследуемой совокупности в нашем исследовании минимальное Д составляло 12 %), N - численность генеральной совокупности.

В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий

Сравнение исследуемых групп по качественным признакам проводили с использованием непараметрических критериев оценки корреляционной зависимости - коэффициента ассоциации Юма и коэффициента контингенции Пирсона Показатели тесноты связи вычислялись с использованием расчетных таблиц вида «таблиц сопряженности» размерности 2x2

Оценку силы влияния производили в соответствии со шкалой Чедцока, когда при значении коэффициента менее 0 3 связь признавалась как слабая и статистически не достоверная, 0 3-0 5 - умеренной силы,

более 0 5, но менее 0 7 - заметной и учитываемой при планировании мероприятий, более чем 0 7 - сильной, более 0 9 - близкой к функциональной

При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий х2 Полученные значения функций сравнивались со стандартными табличными значениями для двустороннего распределения Минимальный порог достоверности - 95% вероятности отрицания или принятия нулевой гипотезы.

Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы. Рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, а также положительную и отрицательную прогностические ценности факторов риска (Котельников Г.П , Шпигель A.C., 2000) Значимость признака определялась по уровню информативности Значение информативности (J) рассчитывали по Кульбаку Достаточно информативными считались признаки с суммарной информативностью более 0.05 Сила влияния оценивалась по величине относительного риска (ОР), рассчитанного как отношение относительных вероятностей состояния при наличии исследуемого признака и при его отсутствии. Рассчитывался логарифмический диагностический коэффициент (ДК), показывающий во сколько раз вероятность патологии у ребенка выше в основной группе в сравнении с контрольной.

Для создания математических моделей использовали методику последовательной процедуры распознавания для качественных признаков и метод построения линейной многомерной модели для количественных признаков Проверка точности моделирования проводилась на отдельной группе детей, не включенных в группы сравнения.

Результаты исследования, их обсуждение.

Проведение оценки физического развития школьников с использованием региональных стандартов выявило 2,7% низкорослых детей (1,6% мальчиков и 1,1% девочек) в данной популяции, что соответствует данным литературы (Лыскина Г. А , Шарова А А, 2001; Шарова А.А с соавт ,2006). Низкое физическое развитие отмечено у 9,3% детей (рис. 1).

и Н

Ч О

ч

и К У

80 70 60 50 40 30 20 10 о

69

40

- 1 16 ¿18 Д

) гЯ

■ мальчики □ девочки

20 21 17

11

'И

<3

3-10 10-25 25-75 75-97 90-97 >97

перцентили длины тела

Рис.1. Распределение обследованных школьников по ростовым показателям и полу

Расчет 805 роста показал, что из 31 ребенка (12%) с задержкой роста — 30 имели незначительное отставание (- 1— 2 8Б), 1 ребенок - с субнанизмом (- 2,2 БЭ). В соответствии с их количеством методом случайного отбора была сформирована контрольная группа - 30 детей нормального роста (I группа). А школьники с выявленной задержкой роста составили II группу сравнения - 31 ребенок с физическим развитием менее М-1 ва

Тиреоидная сонография выявила увеличение щитовидной железы (зоб) у 37 детей (14%), что свидетельствовало о йодной недостаточности легкой степени в регионе на фоне проведения йодной профилактики. Из них 27% - мальчики, 73% - девочки. Среди пациентов с диффузным увеличением щитовидной железы 11,1% имели физическое развитие менее 10-го центиля (низкое и очень низкое). У детей нормального роста достоверно больше средние значения объема щитовидной железы (6,3-2,4 мл) по сравнению с детьми, отстающими в физическом развитии (5,3^1,8 мл; р<0,05).

В исследовании не выявлено значений йодурии, характерных для тяжелого дефицита йода, в 5,9% случаев показатели соответствовали йодной недостаточности средней тяжести, в 42% проб мочи - дефициту легкой степени (рис. 2). На основании анкетирования родителей выяснено, что нормальные значения йодурии (42% обследованных) определялись у детей из семей, где проводилась йодная профилактика в виде приема препаратов йодида калия, йодированной соли, воды. В 4,7% проб цифры

(от 500 до 1000 мкг/л) свидетельствовали об избыточном потреблении йода отдельными детьми (совместный прием препаратов йода, поливитаминно-минеральных комплексов, йодированных соли и воды).

4540 Т 35— 30 Р 25- 0 2 20 £ 15 1 10 о. Н Э-о 42 12

5,9 5,4 4,7

' 1 „ тпг

ы о^ 0-19 20-49 50-99 100-300 300-500 >500

значения йодурии (мкг/л)

Рис. 2. Частота распределения концентрации йода в моче у обследованных школьников Новокуйбышевска

Общая медиана йодурии у школьников Новокуйбышевска составила I 100,8 мкг/л, что соответствовало нормальной йодной обеспеченности в регионе на фоне проводимой йодной профилактики.

У детей с физическим развитием более 25 центиля этот показатель -104,4 мкг/л, менее 25 центиля - 100,4 мкг/л. Корреляции между параметрами линейного роста и значениями экскреции йода с мочой не 1 выявлено, так как среди школьников с задержкой роста было больше детей, принимавших препараты йодида калия, (42%) по сравнению с их сверстниками нормального роста (25%). ! Медиана йодурии у детей I и II групп - 100,6 и 107,2 мкг/л

соответственно. При этом в I группе только 20% детей принимали 1 йодсодержащие препараты и витаминно-минеральные комплексы, а во II I группе-42%.

I На втором этапе исследования в условиях стационара комплексно

обследовано 70 пациентов, отстающих в физическом развитии от сверстников, из них 42 мальчика (60%) и 28 девочек (40%). Преобладание I мальчиков, как мы считаем, свидетельствует о большей социальной и психологической значимости данной проблемы для лиц мужского пола.

Наибольшая обращаемость в лечебное учреждение по поводу задержки роста в нашем исследовании приходилась в среднем на 10-11 лет, так как в этом возрасте популяция детей максимально разнородна у части сверстников уже начинается физиологический пубертат, сопровождающийся ускорением линейного роста, и отставание в физическом развитии других детей станови гея наиболее очевидным

Распределение дегей в стационаре по степени дефицита роста для данного пола и возраста представлено следующим образом задержка роста в пределах от -1 до -2 SD — 17% пациентов, субнанизм (SDS от - 2 до - 3 ) — 50%, нанизм (SDS роста менее - 3 ) — 30% обследуемых, нормальный рост (SDS роста более - 1 ) - 3% детей (в результате предшествующего лечения ГР) Такое распределение связано с направлением в специализированное отделение детей со значительным отклонением роста от нормы, причина которого не может быть уточнена педиа гром и эндокринолог ом по месту >ки i сльства

Среднее значение SDS роста детей в III группе составило - 2,5±0,9б~ Показатель скорости роста в среднем равнялся 4,1±1,9 см в год

Возраст начала задержки роста у детей в среднем равнялся 2,8±2,6 годам, а возраст установления диагноза и начала лечения—6,6 ±2,8 лет Значительный временной интервал между ними (3,8±2,9 лет) объясняется выжидательной тактикой родителей и педиатров

Анализ особенностей перинатального периода (порядковые номера беременностей и родов, наличие их осложненного течения, экстрагенитальной патологии матери, масса и длина тела при рождении, частота случаев СЗВУР), анамнеза жизни и заболевания (темпы физического развития, сопутствующие заболевания), семейного анамнеза (возраст родителей на момент рождения, их рост, случаи низкорослости в семье), социального статуса (состав семьи, уровень образования родителей), материально-бытовых условий проживания ребенка с целью выявить возможные факторы риска патологии роста у детей выявил факторы, оказывающие влияние на формирование задержки роста у детей. К ним относятся осложненное течение беременности у матерей (г=0,42; р<0,05), СЗВУР (г=0,59, р<0,05), наличие случаев низкорослости в семье (г=0,73, р<0,05), низкие показатели роста в 1 год (г=0,91, р<0,05) и в 3 года жизни(г=0,65;р<0,05) Отрицательная корреляция между составом семьи и показателями роста ребенка (г=-0,47, р=0,03) Выявлена достоверная обратная связь между образовательным статусом матери (г=-0,37), отца

(г=-0,45) и значениями роста их детей (р=0,03)

Таким образом, высокий образовательный статус родителей формирует благоприятные особенности образа жизни в семье, более внимательное, ответственное отношение к ребенку и состоянию его здоровья

У пациентов ИТ группы не выявлено связи между ростом родителей, целевым финальным ростом детей и значениями роста на момент обследования, так как там преобладали дети с соматотропной недостаточностью, генетическими синдромами, а также со спорадическими или связанными с мутациями дефектами генов, определяющих рост ребенка Причем случаи СЗВУР достоверно чаще регистрировались в подгруппе пациентов с неэндокринным генезом низкорослости(р<0,05)

Комплексное обследование пациентов с задержкой физического развития, включающее тщательное выяснение данных анамнеза, клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, позволило выявить эндокринные формы задержки роста в 31% случаев - у 22 пациентов (15 мальчиков и 7 девочек)

В этиологической структуре нами установлено преобладание СТГ-недостаточности (64% - изолированный дефицит, 9% -пангипопитуитаризм), что отражает специфику работы детского эндокринологического отделения Доля диагностированного гипотиреоза составила 27% ввиду его хорошей выявляемое™ и лечением детскими эндокринологами амбулаторно

Большинство больных имели дефицит роста от - 2 до - 3 ББ (43% дете$1 более - 3 ББ (38°/^ так как при выраженной задержке роста дети обязательно госпитализируются с целью проведения проб для оценки резерва СТГ-секреции аденогипофизом, позволяющих решить вопрос о наличии гипофизарного нанизма, а при других формах низкорослости в принципе возможно амбулаторное ведение пациентов.

Среднее значение БОБ роста в группе составило - 2,7 ± 1,1 6Г Показатель скорости роста в среднем равнялся 4,5±2,7 см в год

В группе низкорослости неэндокринного генеза 48 детей (27 мальчиков и 21 девочка) В этиологической структуре нами выявлено преобладание случаев конституциональной задержки роста, генетических синдромов, сопровождающихся низкорослостью (Шерешевского-Тернера, Нунан, Сильвера-Рассела), семейной низкорослости (рис 3)

9%

В генетические синдромы с

низкорослостью йсемейная низкорослость

□ конституциональная задержка роста

В с-м задержки внутриутробного развития

Махондроплазия

32%

2% 2%

Н анемия тяжелой степени

Рис. 3. Распределение пациентов с неэндокринными формами низкорослости (по данным госпитализации в отделение эндокринологии ДГКБ№ 1).

В данной группе также преобладали дети с выраженным отставанием в физическом развитии: 56% имели дефицит роста более -3 SD,23% от-2до-3 SD,21%обследованных от-1до-28Б.

Разнообразие клинических форм задержки роста у детей объединяет тот фактор, что они оптимально поддаются коррекции при более раннем выявлении. Поэтому важно разработать критерии выявления различных форм низкорослости.

При обследовании средние величины показателей общего и биохимического анализа крови у пациентов III А и III В групп достоверно не различались, что связано с отсутствием в нашем исследовании детей с выраженной хронической соматической патологией, нарушением обмена веществ.

Исследование гормонального статуса пациентов с задержкой физического развития выявило у части обследованных повышенный уровень ТТГ, пролактина, низкие пиковые значения СТГ в стимуляционных пробах с клофелином и инсулином, что позволило их отнести в группу с эндокриннообусловленными формами низкорослости.

Определение содержания макро- и микроэлементов (кальций, фосфор, магний, железо, цинк) в сыворотке крови обследованных детей (табл. 1) показало, что у пациентов II и III групп достоверно выше среднее значение фосфора (р<0,05) по сравнению с детьми нормального роста. У пациентов с задержкой роста также выше процент проб дефицита кальция (13%) . У 6,7% детей II группы и 5% пациентов III группы выявлено содержание железа в сыворотке крови, соответствующее состоянию латентного дефицита. В III группе больше процент проб,

свидетельствующих о цинкдефицитиом состоянии (54%) по сравнению с группой контроля (30%, р<0,05)

Установлена корреляция между низкорослостью у детей и содержанием кальция (понижен, значения нижней границы нормы) и фосфора (высокий уровень) в сыворотке крови, различия высокодостоверны (2=3,04, р<0,01 и 7=8,04; р<0,01 соответственно)

Таблица 1

Содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови обследованных детей

Минерал Стат I группа II группа III группа Р

Са М±БО 2,56±0,17 2,53±0,24 2,40 ± 0,23 Р, „>0,05 Р, ш>0,05

п 30 15 46

Р М±БО 1,13±0,14 1,23±0,11 1,59 ±0,26 р1П<0,05 р, „,<0,05

п 30 15 41

мё М±БО 0,82±0,13 0,85±0,19 0,85 ±0,18 р, „>0,05 Р, ,„>0,05

п 30 15 41

Ре М±БО 20,19±2,21 19,15±2,28 18,6 ±3,4 Р, „>0,05 Р, ,„>0,05

п 28 15 40

2п М+ББ 14,3±2,09 15,19±2,36 13,2 ±2,7 Р, „>0,05 Р. ,„>0,05

п 22 15 39

Гипокальциемия наблюдается при гипопаратиреозе, СТГ-дефиците, нарушении всасывания, одним из проявлений которых является задержка роста у детей. Мы считаем, что в данном контексте это еще связано со сниженным потреблением кальция с пищей современными детьми (Забелина В Д , 2003, Коровина Н А с соавт, 2005; Шилин Д Е., 2006) за счет сокращения доли молочных продуктов в рационе (20% детей вообще не употребляли молока, 63% детей потребляли молоко и молочные продукты в недостаточном количестве и только у 17% его доля составляла

около 2/3 от рекомендуемой суточной потребности), пищевых пристрастий типа fast food, избыточного потребления сладких газированных напитков, содержащих кофеин, повышенного содержания фосфатов в пище. Недостаточное количество рыбы в рационе питания выявлено в 42% случаев, фруктов и овощей - в 75% Склонность к сухоедению - у 67% опрошенных

Отклонения в содержании минеральных веществ в сыворотке крови в нашем исследовании наблюдались преимущественно у детей с неэндокринной задержкой роста, достоверно выше средний уровень фосфора, процент лиц с повышенным содержанием магния в сыворотке крови (13%), что увеличивает риск развития дефицита кальция (или уже имеется его скрытая недостаточность), так как магний является природным антагонистом кальция, подавляя функции кальциевых каналов в клеточных мембранах и поток ионов кальция внутрь клетки, их поглощение митохондриями (Святов И.С., Шилов А.М, 1996). А гиперфосфатемия усугубляет гипокальциемию и деминерализацию костей.

Также у пациентов III В группы в 8% случаев выявлен латентный дефицит железа, больше цинкдефицитных состояний и достоверно ниже количество анализов с содержанием цинка на высоких цифрах, по сравнению с пациентами с эндокриннозависимыми формами патологии роста (р<0,05), хотя средние значения данного МЭ в группах достоверно не различались

По данным эхографии щитовидной железы у низкорослых пациентов средние значения объема щитовидной железы (3,2 ±1,5 мл) значимо ниже, чем у детей нормального роста (6,3*2,4 мл; р<0,01). Также у детей III А группы средние значения объема щитовидной железы меньше, чем у пациентов III В группы, и у них значительно чаще регистрируется гипоплазия (р<0,05). Достоверна зависимость между формированием задержки роста у пациентов и малыми значениями объема щитовидной железы (r=0,91; Z=3,99, р<0,01), что обусловлено высокой частотой выявления первичного гипотиреоза (3 7%).

Костный возраст у 40% пациентов III группы отставал от паспортного более чем на 2 года, преимущественно при эндокринных формах (55% против 31 % - при неэндокринных) Показатели низкого роста у детей III А группы коррелировали с отставанием костного возраста (г=0,72; р<0,05). Это обстоятельство определяет тактику возможного лечения пациента.

MPT гипоталамо-гипофизарной области по показаниям проведена 5 пациентам. В III А группе у 86% детей обнаружена патология со тороны гипофиза (гипоплазия, микроаденома) У 2/3 детей из III В уппы обнаружена гипоплазия гипофиза

Математическое моделирование роли отдельных факторов и их иапазонов в формировании низкорослости у детей, определение их ифференциальной информативности позволило дать индивидуальную ценку степени риска развития этого патологического состояния (табл. 2)

Таблица 2

Прогностическая таблица для оценки риска формирования низкорослости у детей

№ Факторы Диагностический коэффициент (баллы)

1 Образование отца (высшее / ниже высшего) -3/1

2 Образование матери (высшее / ниже высшего) -7/3

3 Экстрагенитальная патология (есть / нет) и-г

4 Осложнения беременности (есть / нет) 1/-1

5 Осложненное течение неонатапьного периода 2

6 Сопутствующие заболевания (есть/нет) 2/-3

7 Наличие низкорослости в семье 8

Общее количество баллов макс 19

антифактор -16

Данная методика учитывает не только факторы риска, но и нтифакторы, проста в применении, может быть внедрена в практическое дравоохранение, что поможет распределить детей на группы риска для еленаправленной и эффективной профилактической работы

При сумме баллов 0 и менее - риск минимальный, 1 - 9 баллов - низкий иск, 9-13 баллов - средняя степень риска, 14 баллов и более - высокий риск азвития низкорослости

Использование указанной модели позволило нам разработать (Алгоритм мониторинга уровня и темпов физического развития ребенка рачом-педиатром» (схема 2), предусматривающий выделение групп риска о развитию низкорослости, с целью раннего выявления задержки роста у етей и определения показаний для диагностического поиска причин атологии роста

Схема 2 Алгоритм мониторинга уровня и темпов физического развития ребенка

Таким образом, представленные результаты исследования позволили нам уточнить факторы риска, структуру, клинико-патогенетические механизмы низкорослости у детей (схема 3).

Схема 3. Основные патогенетические механизмы формирования низкорослости у детей (на основании собственных результатов

исследования).

Дополнительно нами оптимизирован «Алгоритм этапного обследования детей с задержкой физического развития» для врачей-педиатров (схема 4), представляющий собой программу последовательного обследования пациента в зависимости от наличия или отсутствия определенных симптомов и полученных результатов обследования, с целью выявления причины отставания в росте

* - клинические анализы крови, мочи, биохимические показатели крови функции печени, почек, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, антитела к глиадину ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, измерение АД, ** - генеалогическое дерево, половой хроматин, кариотипирование, ЗР - задержка роста, ФР - физическое развитие,

ППР - преждевременное половое развитие, СТГН - недостаточность соматотропного гормона

Схема 4 Алгоритм этапного обследования детей с задержкой физического развития

ВЫВОДЫ

1 Мониторинг профилактики йоддефицитных состояний на территории Самарской области выявил наличие зобной эндемии легкой степени на фоне проведения йодной профилактики и снижение показателей линейного роста у городских школьников (2,7% детей с очень низким и 9,3% - с низким уровнем физического развития).

В структуре низкорослости по данным госпитализации в эндокринологическое отделение ДГКБ №1 г. Самара преобладали неэндокринные формы (69%), эндокриннообусловленная задержка роста выявлена у 31 % детей

Дети с задержкой роста получали специализированное обследование в среднем через 3,8±2,9 года после появления данной патологии вследствие выжидательной тактики родителей и педиатров

Медиана йодурии, частота зоба достоверно не отличались у школьников с нормальным ростом и с отставанием в физическом развитии, но среди последних в 2 раза больше детей, принимавших препараты йода в анамнезе Установлена корреляция между содержанием кальция (понижен) и фосфора (повышен) в сыворотке крови и развитием задержки роста, у низкорослых пациентов определены состояния латентной недостаточности железа и выше количество проб, свидетельствующих о дефиците цинка. Данные изменения наблюдались преимущественно при неэндокринном генезе патологии

Установлены факторы, оказывающие влияние на развитие низкорослости осложненное течение беременности у матерей, задержка внутриутробного развития, низкие показатели роста в 1 и 3 года жизни, наличие случаев низкорослости в семейном анамнезе, образовательный статус родителей (отсутствие высшего образования), неполный состав семьи, уровни содержания кальция, фосфора в сыворотке крови, малые объемы щитовидной железы (по данным эхографии).

Математическое моделирование низкорослости позволило разработать прогностические критерии задержки роста у детей (с

включением качественных данных анамнеза жизни и заболевания, социального статуса) и создать математические формулы, определяющие роль количественных параметров (антропометрические показатели, результаты лабораторного обследования) в развитии низкорослости различной степени

7 На основании данных анамнеза, результатов комплексного обследования пациентов с задержкой роста, установления факторов риска, математического моделирования низкорослости предложен алгоритм мониторинга уровня и темпов физического развития детей и оптимизирован алгоритм этапного обследования пациентов с задержкой роста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке физического развития детей антропометрические показатели следует ежегодно отмечать на индивидуальной перцентильной весоростовой диаграмме, что позволит наглядно отслеживать динамику роста ребенка и своевременно выявлять его нарушения.

2 Индивидуальный риск задержки физического развития у детей рекомендуется определять с помощью разработанной нами «Прогностической таблицы для оценки риска возникновения низкорослости» Выявленные наиболее значимые факторы риска низкорослости у детей должны быть определяющими при выборе дальнейшей тактики ведения пациентов

3 При задержке роста (более 2 8Э) и замедлении его прогнозируемых темпов (менее 4 см в год) показано комплексное обследование ребенка не позднее 5-го года жизни для выявления и устранения причины данного отклонения Объем и направленность исследования определяются степенью дефицита роста

4 Проживание в йоддефицитном регионе обусловливает необходимость проведения профилактики путем приема препаратов йодида калия в возрастных дозировках Важно проведение коррекции других выявленных дефицитных состояний у пациентов с отставанием в физическом развитии

5 Детей с задержкой роста и их родителей следует обучать принципам

профилактики низкорослости (разъяснение причин патологии роста, основных положений рационального питания, режима дня и физических нагрузок, составление весо-ростовых диаграмм, регулярное наблюдение специалистов, лечебные мероприятия). Мониторинг показателей и темпов физического развития ребенка следует проводить с учетом индивидуального риска низкорослости в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Диагностический поиск причины задержки роста у детей рекомендуем осуществлять по алгоритму этапного обследования ребенка с задержкой физического развития

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Михайлова ЕГ., НВ. Бельскова, Кучумова ОВ, Марынич Т.П. Эпидемиологическое исследование степени выраженности йодного дефицита и распространенности эндемического зоба в городе Новокуйбышевске Самарской области (в рамках проекта «Тиромобиль» при содействии фармацевтической компании «Никомед») // Достижения науки - в практику детского эндокринолога. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. -Москва, 2005.-С.94-95.

Кучумова О В. Физическое развитие детей младшего школьного возраста в Самарской области // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 71-ой итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2006. - С. 233-234.

. Кучумова О.В., Михайлова Е.Г. Физическое развитие школьников и состояние проблемы йодного дефицита в городе Новокуйбышевске Самарской // «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006.-С 509.

. Кучумова О В Мониторинг показателей физического развития детей младшего школьного возраста и проблемы дефицитных состояний в Самарском регионе//Аспирантский вестник Поволжья -2006.-№1 -С. 31-33.

. Кучумова О В. Физическое развитие и особенности минерального гомеостаза у детей в г. Новокуйбышевске Самарской области // Труды

межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения -2006» -Самара,2006 -С 189-190

6 Кучумова О В Проблема дисбаланса макро- и микроэлементов у детей г Новокуйбышевске Самарской области // Международные стандарты, основанные на принципах доказательной медицины, в проведении научных исследований в здравоохранении: сборник тезисов конференции-Самара Британский Совет, 2007 -С. 36-38

7 Кучумова О В. Задержка роста у детей // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал - М.. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава -2007. - №2 (55). - С. 205-206.

8 кучумова О В Задержка роста у детей // Фармакотерапия и диетология в педиатрии Материалы научно-практической конференции педиатров России - Москва, 2007. - С 92.

9 Кучумова О В. Факторы риска формирования низкорослости у детей Самарской области // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Неврологический вестник -2007. - Т. XXXIX - вып.З (приложение к журналу). - С. 118

10. Каганова ТИ., Кучумова О.В. Факторы риска формирования низкорослости детей // Сб материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2008. - С 136137.

11. Кучумова О В , Михайлова Е Г. Нозологическая структура детской низкорослости // Сб. материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»-Москва, 2008 -С. 185-186.

12. Каганова Т.И., Кучумова О В. Факторы риска задержки физического развития у детей // Вопросы современной педиатрии - 2008. - № 2. - С. 128-130.

КУЧУМОВА Оксана Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НИЗКОРОСЛОСТИ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛП № 63512 от 14 07 2001 г вьщ Мин РФ по делам печати Подписано в печать13 05 2008 г Формат 21x30,5 1/2 Бумага писчая белая Гарнитура Times New Roman Cyr

Печать лазерная AcuLaser c2600n Условных печатных листов 8 Тираж 120 экз Заказ № 012 ИП Десятов, Бизнес Полиграфия г Самара, Брошевского, 5

Начиная с 80-х годов появились данные о замедлении ранее ускоренного физического развития детей и подростков и даже о его децелерации, развитии трофологической недостаточности (Суханова Н.Н., 1999; Сауткин М.Ф., Стунеева Г.И., 2005), что может быть расценено как постепенная смена акселерации ретардацией в конце XX века. В этом сдвиге нашли свое отражение демографические изменения в стране, экономический кризис, неблагоприятная экологическая ситуация (техногенные нагрузки, йодный дефицит), неправильное питание, рост ежедневных стрессовых воздействий на детей и подростков, повсеместное увеличение социально зависимых и социально значимых заболеваний.

Низкорослыми считаются дети, рост которых ниже 3-й перцентили для данного пола и возраста (или ниже нормы более чем на 2SDS). Карликовый рост (нанизм) - состояние, при котором дефицит роста для данного возраста и пола более 3SDS (Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2001; Лисс В.А. с соавт., 2003). При задержке роста от 1 до 2SDS показанием для обследования является снижение скорости роста за последние год-полтора более чем на 2SD, или задержка роста у ребенка, родители которого имеют средний рост или выше среднего.

По результатам эпидемиологических исследований частота встречаемости задержки роста составляет 2-3% (Дедов И.И. с соавт., 1998; Лыскина Г.А., Шарова А.А., 2001; Шарова А.А. с соавт., 2006; Martilla P., Stene М., 2001). Научный центр здоровья детей РАМН подтверждает тенденцию роста доли детей с низкой длиной тела: их количество достигло 8%, что может быть проявлением продолжительного недостаточного питания, а также широкой распространённости на территории Российской Федерации эндемического зоба (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000; Дедов И.И., Шарапова О.В., Корсунский А.А., Петеркова В.А., 2003).

Мониторинг физического развития 21,5 тыс. детей 7-17 лет в 5 городах РФ (Москва, Санкт-Петербург, Нальчик, Иркутск, Екатеринбург) выявил низкий уровень физического развития у 31,7% лиц женского пола и 31% лиц мужского пола (Изаак С.И., Панасюк Т.В., 2005).

В странах Европейского Союза в 1994 г. впервые предложены данные, параллельно рассматривающие увеличение продолжительности жизни и длины тела подростков как равноценные обобщающие параметры здоровья населения. Определение низкого уровня и темпов, дисгармоничности физического развития рассматривается как один из критериев наличия отклонений в здоровье в протоколе индикаторов состояний, использованных для расчета патологического груза болезней населения мира (Капитонов В.Ф., 2005; Murray Ch.JX., Lipez A.D., 1994).

По мнению Е.Б. Кравец, Е.Н. Шеренковой (2001) в психологическом плане низкорослые дети и подростки отличаются эмоциональной неустойчивостью и социальной напряжённостью, высокой потребностью в * лидерстве, чаще им свойственны неупорядоченность, плохой самоконтроль, суровость, жестокость. Реализация пациентов с задержкой роста в профессиональном плане ниже национального уровня на 20%, вступают в брак лишь 15% из них, что влечет за собой резкое снижение качества жизни (Безлепкина О.Б., 2004). Окружающие считают людей низкого роста нелюдимыми, ненадежными, несмелыми, негативно настроенными и пессимистами (Шеренкова Е.Н., 2002).

Проблема низкорослости в современном обществе особенно значима в психологическом плане для лиц мужского пола. B.S. Finkelstein с соавторами (1999) по результатам анкетирования родителей детей с низкорослостью выявили, что респонденты уверены, что низкорослые мужчины страдают в плане самооценки и испытывают большие затруднения, препятствия при достижении успеха по сравнению с высокими мужчинами. Низкорослые женщины не имеют таких проблем. Родители также переживают о психосоциальных проблемах своих низкорослых детей, если не имеют возможности им помочь (Логачев М.Ф., 2000).

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении эндокриннообусловленных форм низкорослости, особенно соматотропной недостаточности: описана клиника, приемы диагностики и предложены методы заместительной гормональной терапии. Однако, по мнению многих авторов, отставание в росте у детей в подавляющем большинстве обусловлено неэндокринными причинами. Практически в 90% случаев это могут быть конституциональные особенности развития (Касаткина Э.П., 1996).

Нуждаются в изучении низкие показатели физического развития детей в районах с йодной недостаточностью в биосфере (Щеплягина JI.A., 1995 г.), а также с дефицитом основных микронутриентов (железо, цинк, магний) в питании (Лаврова А.Е., 2000, 2003; Легонькова Т.И., 2002; Пикуза О.И., Закирова A.M., 2002). По данным Центра Биотической Медицины под руководством д.м.н. А.В. Скального (2007) задержка роста у детей может быть обусловлена дисбалансом следующих макро- и микроэлементов: цинк, медь, магний, кобальт, кальций, железо.

Таким образом, проблема задержки роста в детском возрасте является одной из актуальных в педиатрии в связи с большой медико-социальной значимостью, инвалидизирующим характером патологии и недостаточной эффективностью проводимой терапии (Касаткина Э.П., 1996), а также затяжной выжидательной тактикой родителей и педиатров, что значительно снижает ростовой прогноз пациентов и не позволяет достичь показателей социально приемлемого роста.

До настоящего времени детальной оценки состояния проблемы низкорослости у детей г. Самары и Самарской области не проводилось. В литературе недостаточно данных о состоянии клинико-гормонального статуса детей с различными формами низкорослости, а также сведений о факторах различного генеза, способствующих формированию отставания в физическом развитии. Перспективным в этом отношении, по нашему мнению, является изучение факторов риска развития задержки роста у детей, уточнение клинико-патогенетических особенностей различных форм низкорослости у детей, разработка алгоритмов действия для педиатров первичного звена с целью улучшения ранней выявляемости нарушений роста в детском возрасте, а также своевременного диагностического поиска и начала коррекции при их выявлении.

Все вышесказанное определило цель и задачи нашей работы.

Цель исследования — разработать комплексный подход к раннему выявлению и профилактике различных клинико-патогенетических форм задержки роста у детей.

Задачи исследования

1. На основании изучения показателей физического развития детей младшего школьного возраста определить частоту встречаемости низкорослости среди городского детского населения.

2. Уточнить степень влияния йодной недостаточности (по результатам обследования школьников г. Новокуйбышевска) и содержания макро- и микроэлементов (кальция, фосфора, магния, железа, цинка) в сыворотке крови на формирование задержки физического развития у школьников.

3. Определить структуру, клинико-патогенетическую характеристику различных форм низкорослости у детей младшего школьного возраста (по данным госпитализации в отделение эндокринологии ДГКБ № 1).

4. Установить факторы риска задержки роста на основании данных анамнеза жизни и заболевания, комплексного обследования пациентов и разработать прогностическую модель для индивидуальной оценки риска низкорослости у детей с помощью математического моделирования.

5. Оптимизировать алгоритм раннего выявления и обследования пациентов, отстающих в физическом развитии, врачами-педиатрами на амбулаторном этапе.

Научная новизна исследования

Впервые проанализирована структура причин задержки физического развития у детей по данным обращаемости в отделение эндокринологии ММУ ДГКБ №1 г. Самары.

Установлена корреляция между низкими показателями линейного роста детей и некоторыми анамнестическими данными, результатами биохимического и инструментального обследования.

С использованием математического моделирования предложены критерии прогнозирования задержки роста у детей (с включением качественных признаков из анамнеза жизни и заболевания, социального статуса) для целенаправленной и эффективной профилактики данной патологии и разработаны математические модели, позволяющие оценить степень участия количественных параметров (данные антропометрии, результаты лабораторного обследования пациентов) в развитии низкорослости различной степени.

Обоснован алгоритм мониторинга физического развития с учетом индивидуального риска задержки роста и предложен алгоритм этапной диагностики различных клинико-патогенетических форм низкорослости для врачей-педиатров.

Практическая значимость работы

Предлагаемый комплекс мероприятий по профилактике и своевременному выявлению различных форм задержки роста у детей позволяет:

- проводить в раннем возрасте индивидуальную оценку степени риска низкорослости у детей по установленным прогностическим критериям и выбирать тактику дальнейшего мониторинга уровня и темпов физического развития пациентов, особенно в группах среднего и высокого риска;

- обеспечить раннее выявление отклонений в росте ребенка при регулярной оценке физического развития и составления индивидуальных весо-ростовых диаграмм;

- проводить дифференцированное обследование в зависимости от степени дефицита роста в оптимальные сроки (не позднее 5-6 лет жизни), что способствует улучшению ростового прогноза пациентов и качества оказания медицинской помощи детям на амбулаторном этапе.

Полученные результаты исследования о факторах, оказывающих влияние на показатели линейного роста ребенка, а также возможности использования этих параметров для прогнозирования риска низкорослости у детей, данные о клинико-патогенетической характеристике данной патологии используются в учебном процессе кафедры педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мониторинг йоддефицитных состояний в Самарской области выявил наличие йодной недостаточности легкой степени на фоне проводимой йодной профилактики. В данной популяции выявлено 12% детей с задержкой физического развития.

2. Структура низкорослости у детей представлена эндокриннообусловленными и неэндокринными клинико — патогенетическими вариантами. У пациентов с неэндокринным генезом задержки роста прослеживается корреляция между содержанием макро- и микроэлементов в сыворотке крови и показателями линейного роста.

3. Определение факторов риска и математическое моделирование низкорослости позволяют оценить индивидуальный риск развития низкорослости, составить алгоритм мониторинга физического развития детей и рекомендовать программу этапного обследования пациентов с задержкой роста для врачей - педиатров.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы детской эндокринологии» (Самара - 2004, 2007, 2008), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки -в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), в лекциях «Месячник йодной профилактики» (Самара, 2007), организованного городским центром медицинской профилактики г. Самары, на региональной научно-практической конференци Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007), межкафедральной конференции кафедр педиатрии ИПО, госпитальной педиатрии, детских болезней, детских инфекций (Самара, 2008).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ (Вопросы современной педиатрии, №2, 2008 г.).

Объем и структура диссератции. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста (без указателя литературы). Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 285 источников, из них 144 на русском языке и 141 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками и 4 схемами.

ВЫВОДЫ

Мониторинг профилактики йодцефицитных состояний на территории Самарской области выявил наличие зобной эндемии легкой степени на фоне проведения йодной профилактики и снижение показателей линейного роста у городских школьников (2,7% детей с очень низким и 9,3% - с низким уровнем физического развития).

В структуре низкорослости по данным госпитализации в эндокринологическое отделение ДГКБ №1 г. Самара преобладали неэндокринные формы (69%), эндокриннообусловленная задержка роста выявлена у 31% детей.

Дети с задержкой роста получали специализированное обследование в среднем через 3,8 ± 2,9 года после появления данной патологии вследствие выжидательной тактики родителей и педиатров.

Медиана йодурии, частота зоба достоверно не отличались у школьников с нормальным ростом и с отставанием в физическом развитии, но среди последних в 2 раза больше детей, принимавших препараты йода в анамнезе. Установлена корреляция между содержанием кальция (понижен) и фосфора (повышен) в сыворотке крови и развитием задержки роста, у низкорослых пациентов определены состояния латентной недостаточности железа и выше количество проб, свидетельствующих о дефиците цинка. Данные изменения наблюдались преимущественно при неэндокринном генезе патологии.

Установлены факторы, оказывающие влияние на развитие низкорослости: осложненное течение беременности у матерей, задержка внутриутробного развития, низкие показатели роста в 1 и 3 года жизни, наличие случаев низкорослости в семейном анамнезе, образовательный статус родителей (отсутствие высшего образования), неполный состав семьи, уровни содержания кальция, фосфора в сыворотке крови, малые объемы щитовидной железы (по данным эхографии).

Математическое моделирование низкорослости позволило разработать прогностические критерии задержки роста у детей (с включением качественных данных анамнеза жизни и заболевания, социального статуса) и создать математические формулы, определяющие роль количественных параметров (антропометрические показатели, результаты лабораторного обследования) в развитии низкорослости различной степени.

7. На основании данных анамнеза, результатов комплексного обследования пациентов с задержкой роста, установления факторов риска, математического моделирования низкорослости предложен алгоритм мониторинга уровня и темпов физического развития детей и оптимизирован алгоритм этапного обследования пациентов с задержкой роста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке физического развития детей антропометрические показатели следует ежегодно отмечать на индивидуальной перцентильной весоростовой диаграмме, что позволит наглядно отслеживать динамику роста ребенка и своевременно выявлять его нарушения.

2. Индивидуальный риск задержки физического развития у детей рекомендуется определять с помощью разработанной' нами «Прогностической таблицы для оценки риска возникновения низкорослости». Выявленные наиболее значимые факторы риска низкорослости- у детей должны быть определяющими при выборе дальнейшей тактики ведения пациентов.

3. При задержке роста (более 2 SD) и замедлении его прогнозируемых темпов (менее 4 см в год) показано комплексное обследование ребенка не позднее 5-го года жизни для выявления и устранения причины данного отклонения. Объем и направленность исследования определяются степенью дефицита роста.

4. Проживание в йоддефицитном регионе обусловливает необходимость проведения профилактики путем- приема препаратов йодида калия в возрастных дозировках. Важно проведение коррекции других выявленных дефицитных состояний у пациентов с отставанием в физическом развитии.

5. Детей с задержкой роста и их родителей следует обучать принципам профилактики низкорослости (разъяснение причин патологии роста, основных положений рационального питания, режима дня и физических нагрузок, составление весо-ростовых диаграмм, регулярное наблюдение специалистов, лечебные мероприятия).

6. Мониторинг показателей и темпов физического развития ребенка следует проводить с учетом индивидуального риска низкорослости в соответствии с разработанным.нами алгоритмом.

7. Диагностический поиск причины задержки роста у детей рекомендуем осуществлять по предложенному алгоритму этапного обследования ребенка с задержкой физического развития.