Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реабилитация больных раком пищевода после эзофагогастропластики (Клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ р^ ф УНИВЕРСИТЕТ

2 В Ш? Ш'!

На правах рукописи

ЗУЕВ Александр Сергеевич

УДК 616.329—089.844—899

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКИ

(Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия 14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

/

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (директор — член-корреспондент РАМН, профессор В. И. Чиссов), Смоленском государственном медицинском институте (ректор — профессор Н. Б. Козлов).

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А. С. Мамонтов;

доктор медицинских наук, профессор | В. В. Зарудин.")

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов;

доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. Странадко;

доктор медицинских наук, профессор А. Р. Златкина.

Ведущее учреждение — Научный центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г.

в 14 часов на заседании специализированного ученого совета (Д. 084.14.01) Российского государственного медицинского университета (117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

М. И. ФИЛИМОНОВ

Актуальность проблемы. Проблема лечения рака пищевода сохраняет актуальность до настоящего времени. Из существующих методов лечения этой патологии наиболее эффективным "является комбинированный метод, завершающийся, как правило, удалением пищевода и пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем [Чиссов В. И., Мамонтов A.C., Кухаренко В.Н. и др. 1992: Давыдов м.И. и соавт.. 1992].

К основным преимуществам эзофагопластики следует отнести минимальное число анастомозов, сохранение анатомической последовательности пищеварительного тракта с одновременным удалением зон регионарного метастазирования. Формирование пищеводно-желудочного соустья на шее значительно снизило число летальных исходов при его несостоятельности [Мамонтов A.C. и соавт., 1984; Черноусое А.Ф. и соавт. 1990], причем опасность рецидива рака в средостении диктует необходимость поведения трансплантата на шею вне ложа пищевода.

Подкожная антеторакальная эзофаГбгастропластика с внеполост-ным отсроченным анастомозом [Петерсон Б. Е. и соавт.. 1983: Мамонтов A.C. и соавт., 1989: Apoll. 1990]. казалось бы. лишена принципиальных недостатков, однако, с одной стороны, при этом затруднена адекватная коррекция питательного статуса, что обусловлено нарушением фазы желудочного пищеварения в результате операции. С другой стороны, максимальное выделение пищевода вплоть до глотки и ревизия зон метастазирования повылает радикализм операции, но более длинный путь проведения трансплантата ведет к снижению его жизнеспособности с более частой несостоятельностью пищеводного соустья [Кухаренко. В. М.. 1939: Решетов И. В., 1992]. Особенно большие трудности возникают при реконструкции тотального дефекта в шейной часта пищевода [Шалимов A.A.. Саенко В.Ф.. 1S87; Glucr.an.

- г -

1981; Lau et al., 1987].

Последствия некроза стебля затягивают сроки. специального противоопухолевого лечения, обостряют сопутствующую патологию и ослабляют больного длительным зондовым питанием, что затрудняет проведение реконструктивной операции и сочетается с проявлением рецидива опухоли у каждого третьего пациента [Решетов И.В.. 1992].

Эти обстоятельства обуславливают необходимость поиска новых способов повышения эффективности эзофагогастропластики без ущерба основному противоопухолевому лечению.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования является улучшение результатов эзофагогастропластики при лечении больных раком пищевода за счет повышения эффективности ведения раннего послеоперационного периода и совершенствования хирургического метода лечения при повторной реконструкции пищевода. В соответствии с этой целью поставлены задачи:

1. Изучить некоторые показатели эндокринной регуляции пищеварения у больных раком пищевода после резекции и пластики пищевода изо-перистальтическим желудочным стеблем (РГОШС).

2. Провести в раннем послеоперационном периоде после РГОШС лекарственную коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений в пилородуо-денальной зоне желудочного трансплантата.

3. Разработать в эксперименте новый способ пластики шейной части пищевода свободным реваскуляризированным аутотрансплантатом толстой кишки, что необходимо в клинике для повторной реконструкции пищевода в связи с обширным некрозом терминального отдела желудочного стебля.

4. Изучить в эксперименте репаративные•процессы и структуру кишечного аутотрансплантата, верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (ВПС, НПС) в послеоперационном периоде.

5. Разработать способ лекарственной коррекции постишемических нарушений в кишечном аутотрансплантате.

6. Исследовать уровень гастрина, инсулина в крови и морфологическую структуру желудка. 12-ти перстной кишки и подаелудо"Чой аеле-зы в раннем послеоперационном периоде после пластики шейной части пищевода реваскуляризированным сегментом толстой кишки.

Научная новизна. Впервые изучено состояние эндокринной системы слизистой желудочного трансплантата. 12-ти перстной кишки, а также поджелудочной железы после РППЙЖС у больных раком пищевода. Разработан новый способ коррекции моторно-звакуаторкых нарушений в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. В эксперименте разработан новый способ пластики шейной части пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки, разработан новый способ коррекции постишемических нарушений в кишечном трансплантате, изучены структура и процессы регенерации в зоне кишечного аутотрансплантата. структура верхнего и нижнего пищеводных сфйяктеров. Комплексно в эксперименте изучены морфофункциональные особенности гелудка. 12-ти перстной кишки и поджелудочной железы после пластики шейной часта пищевода свободным реваскуляризированным аутотрансшштатом толстой кишки.

Практическая ценность работы. Результаты работы имеют непосредственную практическую направленность на улучшение результатов лечения больных раком пищевода. Разработанный способ лекарственной коррекции эндокринных нарушений в гастродуоденальной слизистой после РППИЖС направлен на восстановление ритмичной, порционной моторно-звакуаторной функции в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата уке в раннем послеоперационном периоде.

Полученные экспериментальные данные позволяют рекомендовать к применению в клинике способ пластики шейной части пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки у больных с незавершенной эзофагопластикой обусловленной обширным некрозом терминального отдела желудочного трансплантата.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения пищеводной онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена, хирургических отделений 1 гор. клинической больницы и отделенческой железнодорожной клинической больницы гор. Смоленска, используются в педагогическом процессе кафедры хирургических болезней N3 Смоленского медицинского института.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по вопросам гастроэнтерологии с участием президиума Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Смоленск. 1988:1989; 1990; 1991), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград. 1990), Смоленском областном научном хирургическом обществе (1990;1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. в том числе в центральной печати - 9. В ходе выполнения работы предложено 2 изобретения. 2 рационализаторских предложения.

Объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Объем диссертации 180 стр. машинописи. содержит 96 рисунков, 8 таблиц. Указатель литературы содержит 300 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу диссертации составили 70 больных злокачественными опухолями пищевода, проходившие лечение в отделении пищеводной

онкологии МНИОИ им П.А.Герцена, хирургических отделениях 1 гор. клинической больницы и отделенческой дорожной клинической больницы г. Смоленска, радиологическом отделении областной клинической больницы г. Смоленска в период с 01.88 г. по 10.93 г.. ?0 беспородных собак, оперированных в ЦНИЛ Смоленского медицинского института и Ю трупов человека.

Изучение результатов лечения больных по возрасту, характеру сопутствующей патологии, массе тела, а также важнейшим характеристикам опухолевого процесса выявило однородность наблюдений. У всех больных в качестве пластического материала использован стебель из большой кривизны желудка с подкопым проведением на шею или проведением трансплантата в заднем средостении (табл.N1). У 54 больных изучали норфофункциональные особенности пищеварения, у 16 больных провели коррекцию выявленных нарушений пентагастрином.' Изучение содержания гас.рина и инсулина в крови проводили методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов реагентов "Gask-PR Internatolnal-Cls" фй$мы "Sorln" (Франция). рио-ИНС-ПГ-1 г51 на 3.7,14,21,30,60.120 сутки после операции. Пищевую нагрузку проводили глюкозой из расчета 1.75 г глюкозы на кг массы больного с последующим исследованием натощак, на 10,30,60,120 минутах после введения глюкозы. Наряду с определением уровня инсулина и гастрина в крози проводили эзофагогастродуо-деноскопию с биопсией гастродуоденальной слизистой с 14 суток после операции, а такяе гистологическое исследование гастродуоденальной слизистой и поджелудочной железы у умерших больных на 3,8.10,30.88 сутки после операции. Проводилась рентгенография желудочного трансплантата и 12-перстной кишки в сроки от 4-х суток до 8 лет. Контролем Функциональных и морфологических исследований являлись сведения, полученные до операции.

- е -

Таблица N1

Непосредственные результаты эзофагопластики

Вид операции Общее количество Летальность'

больных

ОРГШИЖС предгрудинно с отсроченным анастомозом 55

на шее

ОРППАЖС предгрудинно с отсроченным анастомозом 1

на шее

ОРПГШЖС с внутриплевраль-ным анастомозом 2

ОРПГШЖС с проведением трансплантата в заднем 5

средостении

РП и ОЭПИЖС предгрудинно с отсроченным анастомозом 6

на шее

Эзофагэктомия. гастрэктомия. еюностомия 1

5*

ИТОГО

70

10

ОРППИЖС - одномоментная резекция и пластика пищевода изопе-

ристальтическим желудочным стеблем ОРППАЖС - одномоментная резекция и пластика пищевода антиперистальтическим желудочным стеблем РП и ОЭПИЖС - резекция пищевода и отсроченная эзофагопласти-ка изоперистальтическим желудочным стеблем

' Умерли после повторной реконструктивной операции 2 больных

1

Вторым разделом работы было изучение возможности замещения тотального дефекта шейной части пищевода свободным сегментом нисходящей ободочной кишки. Согласно плана работы на 10 трупах человека создавалась модель операции по аутотрансплантации сегмента нисходящей ободочной кишки с устьем нижней брыжеечной артерии (НБА) и терминальным отделом нижней брыжеечной вены (НБВ) на шею с формированием сосудистых анастомозов на шее и последующей мор-фометрией в зоне анастомозов.

В эксперименте на 20 собаках проводили пластику шейной части пищевода свободным реваскуляризированным сегментом нисходящей ободочной кишки с устьем НБА и термигтльным отделом НБВ (табл.N2). После выполнения этой операции у экспериментальных животных изучали морфологическую структуру кишечного аутотрансплан-тата. верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, желудка. 12-ти' перстной кишки и поджелудочной железы сразу после операгш. а также на 3.14,21 сутки после операции. Проводилась интраопераци-онная ■ коррекция постишемических наруиЗёний в кишечном аутотранс-плантате. Методом радиоимкунологического анализа сразу после операции и на 3,7,14 сутки после операции изучали содержание гастри-на и инсулина в крови. Контролем функциональных показателей служили данные, полученные перед операцией, а морфологическим контролем служили данные исследования желудка, 12-та перстной кишки и поджелудочной железы у собаки, которой осуществлялся лишь доступ к шейной часта пищевода с последующим забоем на 14 сутки.

Гистологические срезы при проведении морфологических исследований окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Газон, глсшшом Эрлиха. применялся метод серебрения по Бильшовскому-Гросс, Гриме-лиусу. а такхе альдегид-фуксином по Габу-Дыбану. Лля уточнения структуры клеточного состава эндокринной системы слизистой пило-

Таблица N2

Пластика шейной части пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки в эксперименте

1 1 1 Количество! 1 животных 1 1 1 1 1 1 1 Острый опыт 1Хронический 1 опыт ■ Осложнения 1

кровотечение !не удалось передозировка!из венозного1зировать гепарина 1 анастомоза 1 кишку 1(ручной шов)1 1 тромбоз 1 передо-1 1 сосудов 1зировка! 1 брыжейки!гексе- 1 1 кишки 1 нала 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 1 6 1 5 1 1 1 1 1 I 113 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I * 1 1 ! 1 1 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

рического отдела желудочного трансплантата и 12-перстной кишки и их возможной роли в регуляций пищеварения в послеоперационном периоде выборочно проведено электронно-микроскопическое исследование у 7 больных на 21 и 30 сутки после операции без лечгчия и на 30 и 60 сутки после операции с коррекцией выявленных нарушений пентагастрином. Для электронной микроскопии ткань Фиксировали глютаровым альдегидом, осьмиевой кислотой и заливали в смесь эпоксидных смол эпон+аралгид. срезы контрастировали по Рейнольдсу.

Цифровой материал обработан методом вариационной статистики на ЭВМ.

Анализ проведенных исследований покгзал. что после РППИЖС отмечается снижение секреции инсулина почти на все периоды исследований (табл.N3). Лишь на 120 сутки после операции уровень инсулина в крови натощак соответствует исходному значению, а на' 10. 30.60 и 120 минутах исследования значительно превышае ' контрольные значения.

При морфологическом исследован®! на 3. 8. 10 сутки после операции отмечается пикноз. некроз и вакуолизация (5-клеток островков Лангерганса с уменьшением в них гранул инсулина. На 30 сутки после операции многие клетки островкового аппарата имеют нормальную гистологическую структуру, некоторые сморщены и некро-тизированы.

Следовательно, после РППИЖС отмечается снижение секреторной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы с восстановлением нарушенной функции к 120 суткам после операции. Как показал! морфологические исследования, эти нарушения обусловлен!« дистрофическими изменениями р-клеток островков Лангерганса.

При исследовании содержания гастрина в крови у больных поело РППИЖС отмечается повышение его б крови на все периоды ксследзв-а-

Таблица N3

Секреция инсулина после резекции и пластики пищевода желудочным стеблем

1 1 Сроки исследования в сутках Содержание инсулина в сыворотке крови в пмоль/л 1

натощак . Бремя после нагрузки глюкозой в минутах 1

1 10 1 30 1 60 1 120 1

! Контроль 1 3-й 1 7-е 1 14-е 1 21-е 1 30-е 1 60-е 1 120-е 60.8 ±7.4 42.7 ±5.5 29.8 ±3.05 34.46±4.59 36.3 ±4.69 34.65±2.1 47.3 ±5.25 60.58±2.76 116.47±11.39 1 73.3 ±8.5 1 83.53± 2.84 1 79.0 ± 6.22 1 184.5 ±23.2 1 223.15±39.35 1 226.6 ±29.47 1 506.3 ±100.4 1 154.0 ± 9.48 183.3 ±4.05 93.6 ±12.19 263.62±29.1 198.3 ±37.8 331.7б±63.8 442.9 ±71.24 803.79±130.2 1 508.6 ±33.6 1 149.1 ±22.4 1 88.4 ±13.9 1 163.66±18.1 1 139.1 ±16.04 1 237.1 ± 9.7 1 331.8 ±46.6 1 362.2б±18.6 1 269.59+63.05 1 1 109.16±13.9 1 1 106.0 ±24.0 1 1 77.9 ±10.3 1 1 108.6 ±19.1 1 1 156.0 ±34.63 1 1 125.6 ±19.1 1 1 357.7 ±10.8 1

ний за исключением 21 суток (табл.N4). При окраске их по Гримели-усу на 3, 7. 14 сутки после операции наблюдалась-положительная реакция в эпителии. В последующие сроки отмечено снижение интенсивности данной реакции в эпителии гастродуоденальной слизистой, особенно на 21 сутки. Лишь к 120 суткам после операции интенсивность реакции по Гримелиусу возрастает вновь, однако не столь значительно, как до операции.

При электронно-микроскопическом исследовании на 21 сутки в пилорическом отделе желудочного стебля среди эпителиальных клеток отмечается относительно большое число Р-клеток. которые, как известно. стимулируют выделение гастрина. Гас^фттродуцирующих клеток в этот срок не обнаружено. Среди эпителиальных клеток преобладали клетки, секретирующие слизь и отдельные париетальные клетки. На 30 сутки после операции Р-клеток не выявлено. При этом на' светооптическом и ультр^структурном уровнях исследований выявлена метаплазия эпителия по кишечному типу, что проявлялось в появлении каемчатых , бокаловидных и реже" бескаемчатых энтероцитов. Встречались единичные клетки, напоминающие клетки Панета. Обращало внимание большое количество недифференцированных и малодиФФе-ренцированных клеток. Характерным при этом также было расширение межклеточных пространств, наличие внутриэпителиальных лимфоцитов, большого числа межклеточных, контактов между лимфоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами, а также макрофагами и лимфоцитами. Все это может указывать на происходящие репаративные процессы в слизистой. Из нейроэндокринных клеток в участках кетапла-зирсванного эпителия отмечены только единичные ЕС-клетки, не имеющие просветления в центре гранул. В 12-перстной кишке в эта сроки также отмечается небольшое количество ЕС-клеток, однако гранулы этих клеток имеют характерное просветление в центре.

Таблица N4

Концентрация гастрина в сыворотке крови после резекции и пластики пищевода желудочным стеблем

I

Сроки исследова-1-ния в сутках I

Концентрация гастрина в сыворотке крови в пг/мл Время после нагрузки глюкозой в минутах

1 натощак I-1 1 10 1 30 1 60 1 120 I

Контроль 1 47.371 6.62» 41.1 ± 4.06 I 43,72± 7.29 1 39.151 5.23 1 33.941 4.45 1

3-й 1 61.081 6.541 71.62И0.55 1 45.9 1 3.11 1 71.731 8.69 1 57.54+ 7.27 1

7-е 1 90.06±16.0 1 116.8 ±26.25 1 91.76*18.62 1 69.62±14.53 1 68.85110.2 1

14-е 1107.261 9.291 88.2 ±14.32 I 93.76+22.35 1 83.67+13.18 1 56.56+ 5.35 1

21-е 1 41.47± 1.4 1 48.854 1.91 1 51.821 1.15 I 57.1 1 1.53 1 46.6 1 0.8 1

30-е 1 68.б 1 2.481 65.181 5.48 1 54.21± 3.94 1 52.361 2.03 1 39.871 1.69 1

60-е 1 65.8 ± 4.2 1 67.251 8.08 1 Б8.27± 6.1 1 56.08± 4.1 1 42.811 2.3 1

120-е 1 66.391 6.251 64.081 7.26 1 52.2 1 3.12 1 39.921 0.9 1 39.651 1.53 1

го

I

При исследовании моторно-эвакуаторной ' функции в желудочном трансплантате.и пилородуоденальной зоне нами выделено три периода. Первый. период включал . три месяца и характеризовался резким снижением тонуса привратника с ускоренной эвакуацией бариевой взвеси в атоничную 12-перстную кишку. С 4 по § месяц после операции отмечалась умеренная дилатация трансплантата с перистальтикой стенок и тенденцией к порционному поступлению бариевой взвеси в 12-перстную кишку. С 7 месяца после операции наблюдается выраженная дилатация желудочного трансплантата с активной перистальтикой стенок и порционным поступлением бариевой взвеси в 12-перстную кишку.

Таким образом, повышенный уровень секреции гастрина после РППИЖС следует рассматривать как адаптационно-приспособительный механизм трофического влияния гастрина на слизистую оболочку же-' лудочного трансплантата и 12-перстной кишки. К 21 суткам после операции отмечается декомпенсация секреторного процесса, что проявляется в снижении концентрации Гастрина в крови, появлении Р-клеток и отсутствии гастринпродуцирующих клеток в гастродуоде-нальной слизистой, а также резким нарушением моторно-звакуаторной Функции в пилородуоденальной зоне в первые три месяца после операции.

Выявленные нами особенности эндокринной регуляции пищеварения после РППИЖС. а также известные данные о Физиологической роли гастрина. лослуаили основанием использовать с 3 суток после операции для коррекции указанных нарушений пентагастрин по 2 мл ежедневно, в течении 10 суток.

После лечения пентагастрином не отмечено столь выраженной гиперсекреция гастрина в крови (табл.115), в то же Еремя реакция при окраске по Гримелиусу была положительной на все периоды нее-

Таблица N5

Концентрация гастрина в сыворотке крови после резекции и пластики пищевода желудочным стеблем с коррекцией в раннем послеоперационном периоде

1 1 1 Сроки исследован 1ния в сутках 1 Концентрация гастрина в сыворотке крови в пг/мд 1

натощак 1 Время после нагрузки глюкозой в минутах 1

1 1 10 1 30 1 60 120 1

1 Контроль 1 1 7-е 1 1 14-е 1 1 21-е 1 1 30-е ) 1 60-е 1 47.37±б.62 1 38.1 ±1.73 1 41.44±1.6 1 64.76+1.49 1 39.22±2.0 1 59.46+1.7 I 41.1 ±4.06 51.8 ±2.78 45.7 ±0.6 48.6 ±2.15 63.97±3.28 58.23±3.16 1 43.72±7.29 1 56.68+3.64 1 43.7 +1.07 1 47.46±0.75 1 49.8 ±0.63 1 48.12±1.5 1 39.15±5.23 1 4б.52±1.49 1 46.0 ±0.33 1 39.16±1.2 1 49.7 +1.0 1 46.4б±1.48 33.94±4.45 1 47.72±0.73 1 40.58±0.24 1 39.16+2.1 I 49.27±1.62 1 4а.13±1.32 I

ледований, хотя не столь значительно выраженная на 7 и 14 сутки, как отмечалось в эти сроки без лечения, * причем указанная реакция более выражена в 12-перстной кишке.

При ультраструктурном исследовании на 30 и 60 сутки в пило-рическом отделе желудочного трансплантата, так же как и без лечения отмечены морфологические признаки кишечной метаплазии. Однако пролиферативная активность клеток эпителия не выражена. Среди них преобладают энтероциты с исчерченной, каймой и бокаловидные клетки. небольшое количество недифференцированных клеток, а клетки Панета не выявляются. Из энтероэндокрикных клеток особо следует отметить появление относительно большого числа ЕС-клеток, полиморфные гранулы которых, как правило, не имеют характерного для них просветления в центре, исчезновение которого свидетельствует о больших секреторных возможностях ЕС-клетоК, что может выявляться при активации пищеварения. В эти же сроки в 12-перстной юлке выявлено еще • большее число ЕС-клеток, хотя в целом структура их идентична таковым в пилорическом отделе желудочного стебля. В последнем также обнаружены Д-клетки, которые встречаются иногда и в 12-перстной кишке, особо следует указать на появление в 12-перстной кишке 1-клеток, которые встречаются в большом количестве. При этом известно, что ЕС-клетки секретируют серотонин, Р-субстанцию и мотилин, который повышает двигательную активность антрального отдела желудка. С другой стороны, 1-клетки, секрети-рующие холецистокинины, наряду с влиянием на секрецию, оказывают также воздействие на моторику желудочно-кишечного тракта, в частности, угнетают опорожнение желудка и стимулируют перистальтику кишечника.

Как показали клинические наблюдения, у больных после лечения пентагастрином отмечается порционное поступление бариевой взвеси

из желудочного трансплантата в 12-перстную кишку с отчетливой ритмичной функцией привратника уже на 9 сутки после операции. Полученный лечебный эффект стойко сохраняется на 21,30,60 и 150 сутки после операции.

Указанные факты позволяют заключить, что секреторная активность ЕС-клеток и I-клеток, вероятнее всего, и обуславливает восстановление ритмичной, порционной моторно-эвакуаторной функции в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата и 12-перстной кишки. Появление Д-клеток мы связываем с введением пентагастрина. так как эти клетки вырабатывают соматостатин, тормозящий секрецию гастрина, причем без лечения пентагастрином этих клеток не отмечено.

Определяющим фактором в реабилитации больных после эзофаго-гастропластики. напяду с развитием компенсаторных процессов в, системе пищеварения - является сокращение сроков формирования пи-щеводно-желудочного анастомоза на шее. Основной причиной неудач при этом является некроз проксимального отдела желудочного стебля. Так. анализ собственных наблюдений показал, что из 70 больных, которым произведена пластика пищевода желудочным стеблем, некроз различной степени в проксимальном отделе желудочного трансплантата отмечен у 18 больных, что составило 25.7% (табл.N6).

: Таблица N6

Степень нарушения жизнеспособности терминального отдела желудочного трансплантата

Степень нарушения .Количество больных

Краевой некроз (до 3 см) 9

Частичный некроз (до 10 см) 5

Значительный некроз (более 10 см) 4

Всего 18

Указанное осложнение явилось основной причиной незавершенности эзофагопластики. что, в свою очередь, задерживало начало специального противоопухолевого воздействия.

Ретроспективный анализ использования кожного и кожно-мышеч-ного лоскутов для пластики тотального глоточно-пищеводного дефекта еще больше подчеркивает актуальность проблемы. Многоэтапность таких операций, большой процент стенозов, свищей и некроза кожного трансплантата, а также.функциональная неполноценность настоятельно диктуют необходимость совершенствования известных и поиск новых способов реконструкции при■незавершенной эзофагопластике.

Внедрение микрохирургической техники способствовало совершенствованию методов реконструктивной хирургии у больных с незавершенной эзофагопластикой. Одним из таких методов является сегментарная пластика свободны* реваскулярнзированным кишечным трансплантатом, основной причиной неудач при. реваскуляри; дда кишки в реконструкции пищевода является тромбоз сосудов брыжейки кишечного трансплантата. Это, на наш взгляд, обусловлено малой интенсивностью кровотока в зоне формирования сосудистых анастомозов, и, с другой стороны, недостаточной- площадью сосудистого русла брыжейки самого кишечного трансплантата.

Актуальность высказанных предположений побудила нас к их обоснованию и дальнейшему из^ :ениэ в плане■улучшения результатов при сегментарной пластике пищевода. С этой целью мы провели мор-фометри» сосудистых анастомозов у трупов человека при моделировании аутотрансплантации сегмента нисходящей ободочной кишки в шейную часть пищевода. При этом мы исходили из анатомических особенностей строения толстой кишки. На наш взгляд, оптимальным участком толстой кишки является нисходящая ободочная кишка в средней и нижней трети, имеющая мощную сосудистую аркаду, а также возмож-

ность забора трансплантата с устьем НБА и терминальным отделом НБВ. При этом НБВ анастомозировали с внутренней или наружней яремной веной, а НБА - с общей сонной артерией по типу конец в бок. Ширина венозного анастомоза составила 0.88±0.03 см. артериального - 0.6±0.02 см. По указанной методике было оперировано 20 собак. При отработке методики операции у 3 собак не удалось сформировать ручным швом анастомоз, у одной - артериальный. У остальных собак при формировании венозного анастомоза был использован аппарат АСЦ-4 и операция имела успех: тотчас после восстановления кровотока кишка активно перистальтировала, имела ярко-розовый цвет, отчетливо определялась пульсация НБА, а НБВ была в наполненном состоянии, напряжена. Период ишемии составил от 40 до 60 минут.

Важным фактором, определяющим отдаленный функциональный результат и влияющим на структуру репаративных процессов в кишечном аутотрансплантате после реваскуляризации является длительность периода ишемии. Известно, что однократное введение в просвет ише-мизированного сегмента кишки раствора глюкозы способствует уменьшению повреждений слизистой оболочки в период ишемии. Однако, как показали И.Д.Кирпатовский и А.И.Лысенко, а также полученные нами данные свидетельствуют о том, что использование только лишь раствора глюкозы, даже значительной концентрации не позволяет полностью устранить дистрофические изменения в слизистой оболочке кишки, развивающиеся после реваскуляризации. При этом после 60 минутной ишемии отмечается очаговый некроз слизистой оболочки с зонами почти полностью лишенными бокаловидных клеток. В связи с этим, нами дополнительно, после введения в просвет кишечного ау-тотрансплантата 40% раствора глюкозы и промывания сосудов брыжейки раствором гепарина в НБА последовательно вводилось 2 мл фосфо-

биона, 100 мг кокарбоксилазы и 2 мл 1555 раствора ксантинола нико-тината. после чего осуществлялась реваскуляризация кишки.

Как показали проведенные нами исследования, предложенный способ лекарственной коррекции постишемических нарушений позволяет полностью устранить дистрофические изменения в слизистой кишечного трансплантата, возникающие после его реваскуляризации. Так, после 60 минутной ишемии структура слизистой оболочки полностью сохранена, . с обычным количеством бокаловидных клеток. При исследовании кишечного " трасплантата на 3 сутки макроскопически сохраняется рельеф слизистой оболочки. Гистологически отмечается дисплазия кишечного эпителия, отсутствие бокаловидных клеток, в строме встречаются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и полинуклеаров. На 14 сутки после операции макроскопически отмечается перестройка кишечного трансплантата: отсутствие складок слизистой кишки, ее расширение. При гистологическом исследовании определяется многослойный плоский эпителий типичного строения, в основном по периферии трансплантата, в центре не на месте слизистой оболочки встречаются участки грануляционной ткани. В мышечном слое выявляются лимфогистиоцитарные инфильтраты. В клетках межмышечного сплетения встречаются неизмененные нервные клетки в сочетании с дистрофически измененными вплоть до кариоли-зиса, а в нервных волокнах извитость, иногда их регенерация вплоть до формирования структур, напоминающих невромы.

На 21 сутки после операции кишечный аутотрансплантат веретенообразно расширен, слизистая его блестящая, бледно розового цвета. стеноза не отмечается. Гистологически наблюдается полная регенерация эпителия пищевода в кишечном трансплантате. Под регенерирующим эпителием формируются островки грануляционной ткани, среди которой много тучных клеток в состоянии покоя. В мышечном

слое много толстостенных сосудов, между поперечно-полосатыми волокнами попадаются извитые нервные стволики, а также структуры формирующихся невром.

Таким образом, проведенные нами исследования по обоснованию нового способа пластики шейной части пищевода изолированным сегментом нисходящей ободочной кишки, включающей устье НБА и терминальный отдел НБВ. имеют ряд преимуществ перед ранее известными. Это прежде всего обусловлено формированием сосудистых анастомозов большого диаметра, что само по себе представляет определенную гарантию успеха, а артериальный анастомоз к тому же является оптимально физиологичным. Вторым, и не менее важным, обстоятельством, подчеркивающим преимущества предлагаемого нового способа пластики шейной части пищевода является обширная зона сосудистого русла брыжейки кишечного трансплантата. Это способствует не только более лучшему кровообращению кишечной стенки, а. значит, и репара-тивным процессам в послеоперационном периоде, но и создает оптимальные условия для кровотока в зоне вновь сформированных сосудистых анастомозов за счет обширной, адекватной периферии, поскольку известно, что надежность кровоснабжения кишки возрастает, если сохранить аркаду сосуда, лежащего в основе трансплантата с рядом расположенным сосудом, а также если в составе сосудистой ножки удается включить не 1. а 2 и более питающих трансплантат сосудов. Кроме того, положительным показателем следует считать и сравнительно небольшую по интенсивности распространенность дистрофических изменений вне и внутри ганглионарных нервных волокон.

Проведенные нами морфологические исследования также показали, что предложенный способ лекарственной коррекции постишемичес-ких нарушений в кишечном трансплантате полностью устраняет дистрофические изменения слизистой оболочки после реваскуляркзации.

При этой в кишке к 21 суткам после операции восстанавливается эпителия пищевода, имеет место достаточная васкуляризация всех слоев кишки, в мышечном слое формируются нервные элементы. Есть основание считать, что иннервация пересаженного сегмента кишки осуществляется за счет сохранившихся нейронов интрамуральных ганглиев и врастания внеганглионарных нервных проводников.

В эксперименте, после пластики тотального дефекта шейной части пищевода реваскуляризированным сегментом толстой кишки также было изучено состояние верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. желудка. 12-перстной кишки и поджелудочной железы.

Как Показали наш исследования, после тотального замещения шейной части пищевода в области верхнего пищеводного сфинктера на 3 сутки определяются немногочисленные тучные клетки, расположенные вокруг сосудов, единичные из них дегранулированы. Строение нервных волокон в основном не изменено, встречаются единичные невромоподобные структуры. На 14 сутки активность тучных клеток сохраняется, в одних содержится много гранул, другие дегранулированы, структура нервных элементов не изменена. К 21 суткам после операции морфологических изменений в зоне верхнего пищеводного сфинктера не выявляется.

Морфологические изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера более значительны. Так, на 3 сутки после операции по ходу сосудов определяется много тучных клеток с большим количеством гранул, лимфоцитарные инфильтраты. К 14 суткам отмечается очаговая инфильтрация лимфоцитами под эпителием пищевода, встречаются единичные сморщенные нервные клетки. На 21 сутки сохраняются воспалительные изменения слизистой оболочки с преобладанием лимфоцитов.

При исследовании желудка на 3 сутки после операции отмечается усиленная продукция слизи в желудочных ямках, мелкие очаги некроза, пролиферация эпителия желудочных ямок. Повышена активность тучных клеток, их много, одни из них с выбросом секрета, другие в стадии покоя. На 14 сутки после операции в желудке дистрофических изменений не выявляется. Однако на 21 сутки наблюдаются участки слущенного эпителия, в других участках желудочный эпителий деформирован.

При исследовании 12-перстной кишки на 3 сутки после операции отмечается очаговый некроз и истончение ворсинок эпителия, к 14 суткам очаговый некроз и истончение ворсинок слизистой с участками регенерации, интенсивная инфильтрация лимфоцитам и гистиоцитами, единичные тучные клетки с выбросом секрета. На 21 сутки после операции в 12-перстной кишке определяется очаговая регенерация эпителия, местами участки некроза, тучные клетки не выявляются.

Полученные данные показывают, что в раннем послеоперационном периоде после пластики шейной части пищевода сегментом толстой киски в желудке и 12-перстной кишке развиваются дистрофические изменения в виде воспаления и некроза слизистой оболочки. Указанные нарушения наиболее выражены на 3 сутки, умеренно выражены на 14 сутки, при этом отмечаются явления репаративной регенерации с почти полным восстановлением морфологической структуры этих органов к 21 суткам после операции.

Гистологическое исследование поджелудочной железы после пластики шейной части пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки показало, что сразу после операции аци-нозная паренхима не изменена, островки Лангерганса хорошо различимы, 0-клетки содержат много зерен инсулина. На 3-й сутки после

операции наблюдается дискомплексация ацинозной паренхимы, очаговый некроз и дистрофия клеток островков Лангерганса с уменьшением гранул инсулина в р-клетках. Однако, в отдельных островках зерен инсулина много даже в зонах некроза р-клеток.

На 14 сутки после операции хотя и наблюдается сморщивание и некроз клеток островков, однако в большинстве из них (¡-клетки содержат зерна инсулина, отмечается репаративная регенерация ост-ровкового аппарата из ацинозной паренхимы. На 21 сутки после операции также отмечается*репаративная регенерация островкового аппарата из ацинозной паренхимы. Вновь образованные островки Лангерганса в основном состоят из р-клеток, в которых много зерен инсулина. В отдельных островках отмечается сморщивание и некроз части клеток, большинство же островков имеют нормальную гистологическую структуру.

При исследовании уровня инсулина в крови сразу после оп рации отмечается выраженная тенденция к повышению секреции в этот срок. Однако, на 3 сутки после операции уровень инсулина в сыворотке крови значительно ниже контрольного значения. На 7 и 14 сутки после операции наблюдается тенденция к увеличению содержания инсулина в сыворотке крови, но эти показатели по-прежнему ниже контрольного значения.

При исследовании содержания гастрина в крови отмечено, что сразу после операции концентрация его резко возрастает, несколько снижается на 3 сутки, а на 7 и 14 сутки превышает контрольное значение. При окраске эпителия гастродуоденальной слизистой по Гри-мелиусу на все периоды исследований отмечалась положительная реакция.

Указанные особенности секреции гастрина и инсулина, по-видимому, обусловлены повреждением мелких ветвей вагуса, поскольку

известно, что повышение уровня гастрина в сыворотке крови часто сопровождает относительную гипохлоргидрию, развивающуюся после ваготомии. а в регуляции эндокринной функции поджелудочной железы важное значение имеет паравентикулярно-вагапьный механизм. Повышенный уровень секреции гастрина следует также рассматривать как компенсаторно-приспособительный механизм трофического влияния гастрина на гастродуоденальнув слизистую и поджелудочную железу.

Таким образом, на наш взгляд, разработка таких направлений в реконструктивной хирургии пищевода, как использование свободного сегмента кишки при незавершенной эзофагопластике и коррекция нарушений в системе пищеварения'после пластики пищевода желудочным стеблем, будет способствовать улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком пищевода, что позволит рассматривать их как факторы реабилитации этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные нарушения в системе пищеварения росле РПГШЖС характеризуются истощением секреторной активности гастринпродуцирующей системы в гастродуоденальной слизистой и нарушением моторно-эвакуаторной функции в пилородуоденальной зоне.

2. Ускоренная эвакуация из желудочного трансплантата сопровождается атонией привратника, обусловлена относительной секреторной недостаточностью эндокринной системы в гастродуоденальной слизистой (наличие небольшого количества ЕС- и Р-клеток). что требует специальной лекарственной коррекции в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение в раннем послеоперационном периоде пентагаст-рина позволяет сократить период формирования компенсаторно-приспособительных механизмов в эндокринной системе гастродуоденальной слизистой за счет повышения функциональной активности ЕС- и 1-клеток.

4. Некроз терминального отдела желудочного трансплантата отмечается' у 25.7% больных и является одной из ведущих причин неза-Ьершенности эзофагопластики.

5. Пластика тотального дефекта шейной части пищевода с использование сегмента нисходящей ободочной кишки с устьем НБА и терминальным отделом НБВ, с формированием сосудистых анастомозов, кровоток в которых максимально приближен к физиологическому, эффективна и может быть рекомендована для клинического применения.

6. Эффективным способом коррекции постивемических нарушений в кишечном аутотрансплантате является введение в просвет кглки 4055 раствора глюкозы, а в устье НБА после промызания сосудов брыжейки раствором гепарина, последовательно 2 мл фосфобиона, 100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 15% раствора- ксантинола никотината, что предотвращает дистрофические изменения в слизистой юшки, возникающие при ишемии, с хорошей адаптацией аутотрансплантата на 21-е сутки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений в желудочном трансплантате в раннем послеоперационном периоде необходимо применять 0.025% раствор пентагастрина по 2 мл ежедневно в течении 10 суток.

2. При повторной реконструкции пищевода у больных с незавершенной эзофагопластикой в связи с обширным некрозом терминального

отдела желудочного трансплантата необходимо использовать свободный реваскуляризированный сегмент толстой кишки с устье НБА и терминальным отделом НБВ.

3. Для коррекции постишемических нарушений в кишечном аутот-рансплантате необходимо вводить в просвет кишки 40% раствор глюкозы, а в артерию брыжейки кишки после промывания ее раствором гепарина последовательно 2 мл фосфобиона. 100 мг кокарбоксилазы и 2 мл 1555 раствора ксантинола никотината.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый способ пластики шейной части пищевода изолированным сегментом толстой кишки // Библиографический указатель ВИНИТИ "Депонированные рукописи".-1988.-N5, б/о 275.-7 с.

2. Свободная одномоментная пересадка толстой кишки для пластики шейной части пчщевода в' эксперименте // Тезисы докладов научно-практической конференции "Теоретические, экологические и лечебные аспекты гастроэнтерологии",- Смоленск. - 1989. - С. 17-18.

3. Пластика шейной части пищевода свободным аутотранспланта-том толстой кишки в эксперименте // Клиническая хирургия. - 1989. - N10. - С. 33-35 (соавт. Дуденко Ф.И.).

4. Морфофункциональные изменения желудка и 12-ти перстной кишки после пластики шейной части пищевода свободным аутотранс-плантатом нисходящей ободочной кишки в эксперименте // Библиографический указатель ВИНИТИ "Депонированные рукописи". - 1990. -N2. б/о 319. - 6 с.

5. Структура и функции инсулярного аппарата поджелудочной железы после пластики шейной части пищевода толстокишечным аутот-рансплантатом нисходящей ободочной кишки в эксперименте // Библиографический указатель ВИНИТИ "Депонированные рукописи". - 1990.-N2. б/о 353.-6 с.

6. Особенности секреции гастрина и инсулина после пластики шейной части пищевода толстокишечным аутотрансплантатом в эксперименте // Тезисы докладов научно-практической конференции "Казуистика. диагностические и лечебные ошибки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии". -Смоленск. -1990.-С.171-172.

7. Морфофункциональные изменения гастродуоденальной слизистой и поджелудочной железы после тотальной пластики шейной части пищевода аутотрансплантатом толстой кишки в эксперименте // IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Тезисы докладов.- Москва-Ленинград. -1990. -С. 283-284 (соазт. Зарудин В.В.. Исаева С.А.).

8. Влияние одномоментной резекции и пластики пищевода на функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы // Всероссийская научно-практическая конференция "Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Р ле-ния". Тезисы' докладов.-Смоленск-Москва.-1991.-С.387-389 (соавт. Мамонтов A.C. Исаева С.А.).

9. Динамика морфологических изменений толстокишечного аутот-рансплантата при пластике шейной части пищевода в эксперименте // Клиническая хирургия.-1991.-U10.-С.17-19 соавт. Зарудин В.В.. Дуденко Ф. И.).

10. Эндокринная' регуляция поджелудочной железы после радикальных операций при раке пищевода // Советская медицина.- 1991. -N12.-С.33-35 (соавт. Мамонтов А.С.. Зарудин В.В.. Исаева С.А.. Беневский А.И.. Решетов И.В.).

11. Особенности эндокринной регуляции пищеварения у больных раком пищевода после желудочной пластики // Клиническая хирургия. -1993.-N6.-С. 12-15 (соавт. Мамонтов А. С.. Зарудин В. В.. Наперст-ников В.В.. Беневский А.И.. Исаева С.А.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Способ коррекции постишемических нарушений в кишечном ау-тотрансплантате". N1683698 от 15 июня 1991 года.

2. "Способ профилактики моторно-эвакуаторных нарушений в пи-лородуоденальной зоне у больных раком пищевода после резекции и пластики пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем" (со-авт. Мамонтов A.C.). полож.решение от 11.02.93 года.

Формат бумаги 60X84'/« Тир. -100 Зак.-//|Печ. листов Ä

Смоленская городская типографии Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16