Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Развитие системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области детская клиническая больница восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум»

НП «Уральский межакадемический союз»

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАРУШЕНИЯМИ КОММУНИКАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

(НА ПРИМЕРЕ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА ПАТОЛОГИИ РЕЧИ НПЦ «БОНУМ»)

Специальность: 14.00.55 - интегративная медицина

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна Доктор технических наук, действительный член РАЕН, профессор Гольдштейн Сергей Людвигович

На правах рукописи

УДК 614.2+616-082.6

Степаненко Дмитрий Геннадьевич

Екатеринбург, 2014

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Юрий Федорович

Доктор психологических наук, доктор педагогических наук, профессор Маджуга Анатолий Геннадьевич

Доктор технических наук, действительный член РАЕН, профессор Смирнов Геннадий Борисович

Защита состоится 27 июня 2014 г.

в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 09.019. PCO ММС 0215 по адресу: 620149, г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, 9 а.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке научно-практического центра «Бонум».

Диссертация в виде научного доклада разослана 27 мая 2014 г.

доктор медицинских наук, профессор , 7/ ui/vT А. У. Сабитов

П ■г:г:.;,1!:кля Г ПС',', ! \! С [ 1ЛЯ Ы1Ы.Ж)! ' кл 20М

Список сокращений и условных обозначений

АРМ - автоматизированное рабочее место

КФ - коммуникативные функции

ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения

МЗ — министерство здравоохранения

МУ - медицинское учреждение

НКФ - нарушения коммуникативных функций

НПЦ - научно-практический центр

ОДЦПР - областной детский центр патологии речи

РЦ - речевой центр (областной детский центр патологии речи)

СиИн - системная интеграция

СО - Свердловская область

СРП - система реабилитационной помощи

СРП Д НКФ - система реабилитационной помощи детям с нарушениями

коммуникативных функций

УСиИн - уровень системной интеграции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Анализ литературы и нормативных документов свидетельствует о значительном внимании к проблеме организации реабилитационной помощи, в том числе детям с нарушением коммуникативных функций (НКФ), учитывая высокую распространенность речевых расстройств и влияние НКФ на социальную адаптацию детей.

В последнее десятилетие происходит структурная и экономическая реорганизация системы российского здравоохранения, укрепляется материально-техническая база, развиваются информационные и телемедицинские технологии, создаются ассоциации специалистов, объединенных общностью целей, в том числе стратегией научных исследований и совершенствованием специализированной помощи пациентам, в частности с НКФ («Российское общество аудиологов», «Национальная ассоциация нейрореабилитологов»); вводятся «Порядки

оказания помощи» при различных заболеваниях (нервной системы, органов слуха), следствием которых являются речевые расстройства.

Вместе с тем, в нормативных документах отмечается, что в организации помощи детям с патологией речи отсутствует единый подход в работе логопедов, педиатров и врачей-специалистов; не уделяется должного внимания профилактике речевых расстройств; недостаточно эффективно проводится ранняя диагностика речевых нарушений, несвоевременно осуществляется лечение детей. Нет четких организационных моделей диагностики и реабилитации речевых нарушений в зависимости от степени тяжести; нет стандартов диагностики, реабилитации и диспансерного наблюдения за детьми с патологией речи (приказы МЗ РФ № 383, 1998 г., № 534, № 504-рх 2005, 2006 г.г).

Таким образом, очевидна актуальность совершенствования деятельности специализированных медицинских учреждений при оказании реабилитационной помощи детям с нарушениями речи, имеющих расстройства коммуникативных функций.

Изучению речевых, языковых и других коммуникативных расстройств, а также вопросам организации реабилитационной помощи посвящены многочисленные труды исследователей зарубежных и отечественных школ (Abbeduto, L., Bellugj, U.,Chapman, R.,Crystal, D., Curtiss, S., Gopnik, A., Guralnick, M., Lennenberg, E., McCarthy, D., Miller, J., Piaget, J., Rondal, J.,Snow, C., Woodward, M., Zigler, E., Бадалян Л.О., Винарская E.H., Величковский Б.М., Визе ль Т.Г., Волкова J1.C., Выготский J1.C., Гриншпун Б.М., Ермакова И.И., Ипполитова А.Г., Ковалев В.В., Лалаева Р.И., Левина P.E., Лурия А.Р., Маслюкова Е.М., Правдина О.В., Певзнер М.С., Репина З.С., Семаго М.М., Филичева Т.Б., Хомская Е.Д., Чиркина Г.В., Шкловский В.М. и ДР-)

Актуальность темы исследования скоординирована федеральными целевой программой «Дети-инвалиды», Национальным проектом «Здоровье»; приказом МЗ РФ № 383 от 28.12.98 г. «О специализированной

4

помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций»; методическим письмом, утвержденным приказом Минздрав со цравития РФ № 504-рх от 6.02.2006 г. «Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы»; «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю сурдология-оториноларингология», утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. №155н; приказом Департамента здравоохранения Свердловской области № 335-п от 5.10.98 г. «О совершенствовании логопедической помощи детям Свердловской области», приказом № 204-к НПЦ «Бонум» от 5.10.98 г. «Об организации областного детского центра патологии речи».

Объект исследования - система реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций на примере деятельности областного детского центра патологии речи НПЦ «Бонум».

Предмет исследования - развитие системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

Цель исследования - усовершенствованная (развитая) система реабилитационной помощи детям с тяжелыми нарушениями коммуникативных функций.

Локальные цели - получение нового знания (специфика системы реабилитационной помощи, модели деятельности) и практического результата (развитая организационная структура региональной модели оказания реабилитационной помощи; стандарты оказания реабилитационной помощи; методические рекомендации; научно-техническая продукция; новое качество восстановления коммуникативных функций речи у пролеченных пациентов).

Задачи:

1. Проанализировать состояние системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций как интеграции медицинских, психолого-педагогических, социальных, управленческих и информационно-компьютерных технологий с выходом на пакет прототипов.

2. Выявить специфику интегративной системы реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций на примере деятельности областного центра патологии речи НПЦ «Бонум».

3. Развить систему знаний по тематике исследования и уточнить список понятий: «степень тяжести речевых нарушений», «реабилитационный потенциал», «результативность реабилитации», «социальная удовлетворенность», используемых в практической деятельности при оценке эффективности системы реабилитационной помощи.

4. Разработать систему оценок «реабилитационного потенциала», «социальной адаптации», интегрального критерия качества деятельности системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

5. Создать пакет концептуальных, структурных, алгоритмических, кортежных, критериальных, информационных моделей, предназначенный для развития системы реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций.

6. Разработать механизм оценки и определить уровень системной интеграции реабилитационных, организационно-управленческих и информационно-интеллектуальных компьютерных технологий на примере центра патологии речи НПЦ «Бонум» для поиска резервов повышения эффективности предложенной системы при работе с пациентами, имеющими наиболее тяжелые речевые нарушения.

7. Оценить эффективность предлагаемых решений по развитию системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

Научная новизна

1. Создан пакет научных прототипов системы реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций и ее подсистем, отличающийся многоранговой структурой, на основании которого предложены решения по развитию системы.

2. Впервые выявлена специфика системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций, отличающаяся: а) нарастанием потоков пациентов с тяжелыми нарушениями речи, б) этапностью развития системы с возрастанием роли централизованного управления через врача координатора и системной интеграции при реабилитации пациентов с расстройствами коммуникации, в) многофакторностью составляющих технологии реабилитации.

3. Создан пакет концептуальных, структурных, алгоритмических, кортежных, критериальных и информационных моделей системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций, направленный на дифференцированный (в зависимости от степени тяжести) подход к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, организационно - управленческих мероприятий и достижение результатов реабилитации более высокого качества по сравнению с прототипом.

4. Развита система знаний о реабилитации пациентов с нарушениями коммуникативных функций, включающая понятия: реабилитационного потенциала, как совокупности потенциалов объекта (пациента) и субъекта (медицинского учреждения, исполнителей); степени тяжести речевых нарушений, где основным критерием тяжести является расстройство коммуникативной функции речи; результативности реабилитации и социальной удовлетворенности при оценке эффективности системы реабилитационной помощи, а также концептуальные модели: состояния коммуникативных функций пациента, интегрального критерия качества деятельности системы и способов их оценки.

7

5. Впервые адаптирована к деятельности медицинского учреждения модель оценки уровня системной интеграции и определены показатели уровня системной интеграции информационно-интеллектуальных технологий в работе областного детского центра патологии речи НПЦ «Бонум».

Практическая значимость

1. Для разрешения проблемных ситуаций, возникающих при оказании помощи пациентам с тяжелыми и особо тяжелыми нарушениями речи, развита организационная структура областного детского центра патологии речи за счет введения группы координации и централизованного управления процессом реабилитации, а также группы оценки уровня системной интеграции.

2. По результатам моделирования созданы и используются в деятельности речевого центра компьютерная база данных «Speech base», в которую вошли приложения «Оценка социальной адаптации», «Оценка реабилитационного потенциала» и фрагмент электронной карты «Статус пациента с нарушением коммуникативных функций».

3. Разработаны и внедрены в практическую деятельность Областного детского центра патологии речи и Областного детского сурдологического центра стандарты оказания помощи детям с патологией речи и слуха. Составлены три сборника технологических и медико-экономических стандартов диагностики, диспансерного наблюдения, психологического, логопедического, сурдологопедического сопровождения пациентов с нарушениями слуха и речи, восстановительного лечения больных с потерей слуха и наличием имплантируемых систем.

4. Система реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций внедрена в практику работы центра патологии речи НПЦ «Бонум» и применяется в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области. Материалы исследования используются в учебном процессе в Уральском государственном педагогическом

8

университете: институте психологии, на курсах «Клиническая психология», «Нейропсихология», «Методы психологической коррекции»; институте специального образования (кафедра патопсихологии и логопедии, курс «Организация и содержание оказания помощи семьям, имеющим ребенка с нарушением речи»).

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень интеграции медицинских, психолого-педагогических, социальных, управленческих и компьютерных технологий в системе реабилитационной помощи детям с расстройствами коммуникативных функций является недостаточным, поэтому проблема развития системы реабилитационной помощи актуальна и требует создания пакета научных прототипов.

2. Особенности системы реабилитационной помощи в областном центре патологии речи НПЦ «Бонум» характеризуются нарастанием потоков пациентов с тяжелыми нарушениями речи; этапностью развития системы с возрастанием роли централизованного управления и системной интеграции при реабилитации пациентов с расстройством коммуникативных функций; многофакторностью составляющих технологии системы реабилитационной помощи.

3. Созданный пакет моделей деятельности системы реабилитационной помощи, позволяет дифференцированно (в зависимости от степени тяжести) подходить к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных и организационно - управленческих мероприятий и достигать большей результативности реабилитации по сравнению с прототипом.

4. Система знаний по реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций адаптирована к деятельности центра патологии речи на основе уточнения и развития понятий «реабилитационного потенциала», «степени тяжести речевых нарушений», «результативности реабилитации» й «социальной удовлетворенности».

5. Разработанная модель оценки уровня системной интеграции адаптирована к потребностям медицинского учреждения на примере центра патологии речи и позволяет определить уровень системной интеграции в центре как низкий (7%) к 2003 г. и выше среднего (76%) в 2013 г.

6. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий при работе с пациентами, имеющими тяжелые и особо тяжелые нарушения речи, структуру речевого центра целесообразно дополнить двумя элементами: группой координации и централизованного управления процессом реабилитации, а также группой оценки уровня системной интеграции.

Апробация результатов исследования

Материалы исследований доложены на международной конференции, посвященной вопросам реабилитации детей с врожденной черепно-челюстно-лицевой патологией (Екатеринбург, 2002), Всероссийском конгрессе по кохлеарной имплантации (Санкт-Петербург 2010), международной выставке-конференции «Дитя и мама» (Екатеринбург 2010); международной конференции по проблемам развития и здоровья детей (Пекин, 2010); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы комплексной реабилитации детей с нарушениями слуха» (Екатеринбург 2012); 7 всероссийских конференциях, симпозиумах и конгрессах; более 20 региональных конференциях и семинарах; выездном заседании кафедры неврологии детского возраста и неонатологии УГМА (Екатеринбург 2005), научных семинарах и заседаниях ученого совета НПЦ «Бонум» (1998 - 2013 гг.).

Основное содержание диссертационного исследования опубликовано в 50 научных работах.

Структура диссертационного исследования

Социальный заказ

I

I

Состояние области знаний

1.Состояние проблематики систем реабилитационной помощи детям с НКФ

1.1 Литератур но-аналкплсскнй обзор 1.2 Аналоги СРП Д НКФ 1.3 Прототипы СРП Д НКФ 1.4 Гипотезы

1 1.1 1.1.2 1.1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4.1 1.4.2

2. Специфика системы реабилитационной помощи детям с НКФ

2.1 Потоки пациентов

2.1.1 2.1.2 2.1.3

2.2

Эшиопъ развили

СРП в РЦ

2.3 Детализация и оценш составляющих технология СРП

2.3.1 Составленною 2.3.2 Оценки

технологии

3. Формализованное описание прототипных и предлагаемых решений СРП

3.1 Концептуальные 3.2 Систеыно-структурные 3.3 Алгоритмические 3.4 Кортежные 3.3 Критериальные

4. Оценка уровня системной интеграции деятельности ОДЦПР

4.1 Исходная модель УСиИн 4.2 Схема оценки УСиИн 4.3 Оценки р, ф, 2 4.4 Стереометрический образ УСиИн 4.3 Место СиИн в СРП

5. Предлагаемые решения и оценка их результативности

5 1 Результативность предлагаемых решений 5.2 Предлагаемые организационно-методические решения

3.2.1 орпнншашшые 3,2.2 сфпнкмшюмю-метадические

Выполненный заказ

Ц Ц Новые знания, решения

Рис. 1. Структура диссертационного исследования

1.1.1 Дети с НКФ как обмет СРП; 11.2-Существующие СРП Д НКФ; 1.1.3- Интеграция а СРП Д НКФ; 1.3.1 - прототип 0 ранга; 1.3.2 - прототип 1 раита; 1.3.3 - прототип 2 ранга; 1.4.1.- гипотеза по прсгшгилу О ранга; 1.4.2 - гипотезы по прототипу 1 ранга; 2.1.1 - характеристика потопов по объему; 2.1.2 -характеристика потоков по тяжести; 2.1.3 - обобщенная оценка характеристики потоков)

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМАТИКИ СИСТЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАРУШЕНИЯМИ КОММУНИКАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

Глава представлена 4 разделами: литературно-аналитический обзор, аналоги, прототипы, гипотезы о преодолении их недостатков. 1.1 Литературно-аналитический обзор

1.1.1 Дети с нарушениями коммуникативных функций, как объект системы реабилитационной помощи

Анализ данных литературы свидетельствует о значительном внимании к проблеме изучения речевых, языковых и других коммуникативных расстройств, а также к вопросам организации реабилитационной помощи при этих нарушениях. Так всемирная организация «Международная Ассоциация логопедов и фониатров» с 1924 г. организует конгрессы, посвященные исследованиям в области патологии речи и языка, издает журнал «Folia Phoniatrica et Logopedica», при ассоциации действует постоянная «Рабочая группа по проблемам коммуникативных нарушений у человека». В США создан «Национальный институт здравоохранения по проблемам слуховых и других коммуникативных расстройств», в 1960 г. основана «National Commission for Mental Retardation». В Европе с 1988 г. организован «Постоянный комитет речевых терапевтов и логопедов Европейского Союза», одним из ведущих направлений которого является предупреждение речевых и языковых расстройств, поскольку исследования, выполненные в 1980-х годах в Европе, показали, что почти четверть детей младшего возраста имеют нарушения речи и языка. По данным МЗ РФ (1998г.) нарушения речи обнаруживаются у (20 - 25 %) дошкольников, а в США данные Национального Исследования Здоровья Детей (2003 г.) показывают, что такие проблемы выявляются почти у 8% детей в возрасте (3-5) лет.

Особенность патологии состоит в том, что речевые расстройства чаще не носят характер самостоятельного нарушения, а являются одним из симптомов основного заболевания и могут быть симптомами как функциональных, так и органических нарушений, проявлением резидуальных процессов или прогрессирующих заболеваний, признаками системной или очаговой патологии. В основе тяжелых нарушений речи лежат патология центральной нервной системы и органов чувств, психические расстройства, пороки развития челюстно-лицевой области (Бейн Э.С., 1964; Левина P.E., 1973; Pay Ф.Ф. 1981; Ковалев В.В., 1979; Чиркина Г.В. 1969, 1998; Булэтовская Б.Я. 1978; Вансовская Л.И., 1994; Мамедов Ад.А., 1998).

Пациенты с НКФ - это сложный объект, так как многофакторность причин нарушений речи и языка вызывает единое следствие - расстройство коммуникации и социальной адаптации. Эти дети нуждаются в медико-психолого-педагогической реабилитации, имеют особые потребности в специальном обучении и, порой, в социальной помощи.

Состояние этих детей характеризуется как отдельными признаками, относящимися к разным дисциплинам, так и их сложным сочетанием, требующим системного и интеграционного мышления.

Существующие системы реабилитационной помощи детям с НКФ предполагают наличие междисциплинарного подхода, высокой квалификации специалистов всех дисциплин (Шкловский В.М. 2005), имеющих отношение к НКФ, их совместную деятельность, которая осуществляется, как правило, в рамках психолого-медико-педагогических консилиумов (Семаго М.М., 1999). При этом учитывается дифференциальная (межпрофильная) сложность пациентов, но не описывается системная сложность диагностики и реабилитации пациентов с НКФ.

1.1.2 Системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

При анализе литературы по проблеме организации системы реабилитационной помощи отобраны и рассмотрены:

1) Система реабилитационной помощи, представленная в «Центре патологии речи и нейрореабилитации» г. Москва. Приказ МЗ РФ № 383 от 28.12.98 г. «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций»; методическое письмо, утвержденное приказом Минздравсоцравития РФ № 504-рх от 6.02.2006 г. «Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы» - документы, где приводится структура и описывается организация специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций. Отмечено, что крайне важным при организации специализированной службы является вопрос определения основных аспектов работы и взаимодействия специалистов друг с другом и участия тех или иных специалистов при проведении медицинских, психологических и педагогических мероприятий. Особо заостряется внимание на необходимости совершенствования помощи больным с тяжелой патологией речи. Организационная модель и практический опыт специализированной нейрореабилитационной службы г. Москвы признаны мировым сообществом одними из лучших в международной системе здравоохранения.

2) Система логопедической помощи детям с нарушениями голоса, речи и слуха в Нидерландах (Монделаерс Б.Ж., 2000), где представлена организация помощи детям с расстройствами голоса, речи, языкового развития и слуха, ее структура, система активного наблюдения за здоровьем детей, в том числе и с отклонением речевого развития. В Нидерландах систему помощи детям разделяют на подсистему предупреждения нарушений речи у детей и подсистему лечения детей с различными

14

расстройствами речи. Центральная задача - разработка и определение программы действий, направленных на повышение эффективности предупреждения речевых расстройств, в том числе тяжелых, методов оценки эффективности логопедической коррекции.

3) Система реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями (Детская реабилитология/ Е.Т. Лильин, В.А. Доскин. - М.: Литтерра, 2011. - 640 е.). Рассмотрена структура современного реабилитационного центра, цели и задачи его подразделений, функциональные обязанности специалистов. Значительное внимание уделено компьютерным методам и программам реабилитации. Большое место отведено логопедической и психологической работе с детьми с ограниченными возможностями.

4) Система реабилитационной помощи при нарушениях слуха («Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология», утвержденному приказом Минздравсоцраэвития РФ от 28 февраля 2011 г. №155н.). «Порядок» описывает систему оказания помощи, определяет структуру, оснащение, штаты, алгоритмы оказания медицинской помощи, регламентирует проведение медико-педагогической реабилитации и диспансерного наблюдения за больными с коммуникативными расстройствами.

5) Система психолого-медико-педагогического консультирования (М. М. Семаго, 1999), включающая комплекс организационных медицинских, логопедических и педагогических мероприятий при диагностике отклонений развития, отражены мероприятия активного выявления расстройств, динамического наблюдения и адекватных форм коррекционно-развивающего обучения при реабилитации детей в структуре психолого-медико-педагогического консультирования, которое подчиняется принципам комплексности, целостности и структурно-динамического изучения состояния ребенка. Определена последовательность процесса обследования и проведения коррекции. Содержится наиболее полный

15

комплект рабочей документации. Методика базируется на имеющихся инструктивно-директивных документах и представляет технологию организации системы психолого-медико-педагогических мероприятий.

6) Разработанные в научно-практическом реабилитационном центре «Бонум» комплексные системы оказания помощи больным с патологией речи при отдельных формах речевых нарушений: система реабилитации больных с небно-глоточной недостаточностью и нарушениями речи после уранопластики, включающая в себя комплексное обследование, хирургическую коррекцию дефекта, психолого-медико-педагогическую реабилитацию (Мамедов Ад.А. 1997); система оказания помощи детям с псевдобульбарной дизартрией в условиях научно - практического центра (Свинина H.A., 2000). В указанных системах представлены алгоритмы диагностики и реабилитации обозначенных речевых расстройств, критерии тяжести данных нарушений речи и критерии оценки качества реабилитации при этих формах речевой патологии. Созданы информационные системы баз данных по комплексной реабилитации пациентов и компьютерные «системы знаний» по проблеме.

1.1.3 Интеграция в системе реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Расстройства речи и языка относятся к пограничной междисциплинарной области знаний. При осуществлении диагностических и реабилитационных мероприятий необходимо взаимодействие специалистов различных дисциплин и ведомств (Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М., 1998), качественное управление реабилитационным процессом (Блохина С.И., Козлова В.П., Ткаченко Т.Я., 2003), использование достижений информационных технологий (Лищук В.А., 2011, Лильин Е.Т. Доскин В. А., 2011), интеграция с научной деятельностью, оценка эффективности реабилитации (Бондаренко Б.С. и соавт., 1998).

В настоящее время в системе здравоохранения создана служба помощи детям с патологией речи, однако существующая подготовка специалистов,

16

работающих в области патологии речи, не обеспечивает потр'гбности учреждений здравоохранения в квалифицированных кадрах, имеющих достаточную ориентацию в смежных областях знания (Шкловский В.М. 2006). Врачи практически не знакомы с основами логопедии, дефектологии и нейропсихологии; педагоги учреждений здравоохранения недостаточно ориентированы в вопросах этиологии, патогенеза и нозологии заболеваний, обусловливающих речевые расстройства. Таким образом, компетенция кадров не охватывает всего комплекса вопросов, связанных, с коммуникативными расстройствами, не системна.

1.2 Аналоги системы реабилитационной помощи дет'ям с нарушениями коммуникативных функций

В качестве аналогов отобраны следующие системы:

1. Система реабилитационной помощи, представленная в «Центре патологии речи и нейрореабилитации» г. Москва. Приказы МЗ 'РФ № 333 от 28.12.98 г. и 504-рх от 6.02.2006 г.

2. Организация логопедической помощи детям с: нарушениями голоса, речи и слуха в Нидерландах (Монделаерс Б.Ж., 2000).

3. Система реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями (Б.Т. Лильин, В.А. Доскин, 2011).

4. Организация реабилитационной помощи при нарушениях слуха. (Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология», приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. №155н.).

5. Система психолого-медико-педагогического консультирования (М. М. Семаго, 1999).

При сравнении аналогов рассматривали содержание и организацию деятельности основных подсистем. Степень полноты описания составляющих представленных СРП, оценивали экспертно: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90).

Результаты сравнения аналогов приведены в таблице 1. По результатам сравнения аналогов наибольшую оценку получил аналог 5 - система психолого-медико-педагогического консультирования (М. М. Семаго, 1999).

Таблица 1

Оценка аналогов систем реабилитационной помощи

6 Оценки содержания и организации деятельности подсистем:

Врачей специалистов Педагоги чс схой помощи Психологической помощи Социальной помощи Психолого-медико-педагогичесхого консилиума 2/п

1 0,50 0,50 0,50 0,50 0,25 0,45

2 0,10 0,50 0,50 0,25 0,25 0,32

3 0,50 0,75 0,75 0,75 0,50 0,65

4 0,90 0,25 0.10 0,25 0,10 0,32

5 0,50 0,75 0,75 0,50 0,90 0,68

13 Прототипы системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Систему М. М. Семаго рассмотрели в качестве прототипа 0 ранга (рис. 4). С точки зрения нашего исследования, определены следующие недостатки прототипа: алгоритм организационно-диагностических технологий не дифференцирован в зависимости от степени тяжести расстройств; управление процессом диагностики децентрализовано, проведение обследования координируется специалистами индивидуально; методика ориентирована на образовательные учреждения, рассчитана на детей с четырех летнего возраста, не учитывает проведение мероприятий по раннему выявлению отклонений речевого развития и ранней реабилитации.

Характеристики остальных аналогов близки, их использовали в качестве компилятивного прототипа 1-го и 2-го рангов.

Таблица 2

Пакет научных прототипов прототипов

Ранг прототипа Наименование прототипа Ссылка на источник информации Недостатки прототипа

0 Система реабилитационной помощи детям с НКФ 1 -Системно-структурная и целеполагающая неполнота, -рассчитана на детей с 4 лет, -вербальный уровень

1 1.1 Подсистема врачей специалистов 1-9, 18 -Не развиты интегрирующие процессы, -вербальный уровень

1.2 Подсистема педагогического сопровождения 1-6. 8, 9. 17

1.3 Подсистема психологической сопровождения

1.4 Подсистема социальной помощи 1.2,5,6,8,16,17

1.3 Подсистема психолого-медико-педагогического консилиума 1-9, 15-18 -Неполнота целей и критериев, -вербальный уровень

1.6 Подсистема координации 20

1.7 Подсистема интеграции 10, И, 12, 19 Необходимость настройке, на специфику СРП

2 (фрагмент) 1.1 Блох диагностики 1-9, 15,18 Необходимость настг^йки на специфику СРП

1.2 Блок лечения и реабилитации

1 3 Блок профилактики

1.4 Блок интеграции (настройки на специфику) 1. 10. 12. 13

1.Семге ММ. «Психолого- медико- педагогическое обследование ребенка». М, 1999 ~~

2.Прииэ МЗ РФ >fe 383 от 28.12.96 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и г .руги х высших психических функций».

3.'Модели диагностики и лечение психических и поведенческих расстройств" Приказ министерств-., здравоохранения РФ от 6 августа 1999 r N 311

4. Монделаерс БЖ Организация логопедической помощи детям с нарушениями голоса, речи и «\луха я Нидерландах, 2000

5. Приказ КО РФ Ni 534 от 22 08.05 г. «О мерах по совершенствованию организации нейрореаОилитационноА помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы»

6. Приказ МЭ РФ N 504-РХ от 6 февраля 2006 г. «Организация специализированной нейр0|х«бнлктяционной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга • результате инсульт«, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы».

7. «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдологил-оториноларингологкя»», утжрждеиному приказом Минэдравсоиразакгия РФ от 28 февраля 2011 г JA155н.

8. Стерши нова Д_В, Ери на ЕЛ_, Блохи на СИ. Раннее вмешательство а системе медике -социальной помощи детям с тяжелыми нарушениями здоровья, Екатеринбург, 2010.

9. Лильин Е Т., Доскин В.А. Детская реабилетшюгня, М., 2011.

10. Гольдиггейн С.Л., Печеряин С.С., Гольдштейн М.Л. О механизме системной икгеграции//Сисгемы управления и информационные технологии/ 2011 Л» 3.1

11. Лнщук В. А. и coavr. Стратегия информатизации медицины - основные положения, принципы и предложения Ейск, 2011

12. Каримова О Х Развитие информационной поддержки бизнес процессов М1ГЛМУ//дисс. на соискание уч. степени к.тн./Екнтернбург, 2012.

13. Гольдиггейн СЛ., Кашперскнй ИВ Настройка корпоративных информационных систем на адачи предприятия./Екатеринбург, 2006

14. Гольдиггейн С.Л и соает. Развитие системы управления знаниями для разгкшения ситуаций а бизнесе; монография. Екатеринбург, 2006

15. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г N 17 05н "О Порядке организации медицинской реабилитации"

16Старшинова А В., Ери на ЕЛ. Блохина СИ Социальная работа в комплексной реабилитации детей с тяжелыми нарушениями здоровья, Екатеринбург, 2008.

17Набойченко ЕС., Блохина СИ Психологическое сопровождение семьи, имеющей ребенка с ограниченными возможностями здоровья (на примере врожденной челюстно-лицевой патолопш)УЕвстерннбург: «СВ - 96», 2Û05

18.Методические рекомендации «Организация аудиалогического скринмигя и ранней реабилитации детей с нарушениями слуха» под ред. Тааартпиладзе Г. А.

19.Гольдиггейн С Л. Системная интеграция бизнеса, интеллект«, юмпьиггера: книга! : введение в проблематику и постановку задач: учебное пособие / Екатеринбург: 2006, - 392 с.

1.4 Гипотезы о предполагаемых решениях

1.4.1 Гипотеза 0-го ранга:

Систему реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций целесообразно развить за счет введения подсистем координации и системной интеграции; а также усовершенствования подсистем врачей-специалистов, педагога и психолога.

1.4.2 Гипотезы 1 ранга:

- для развития подсистем врачей специалистов, подсистемы педагогической и психологической помощи целесообразно: введение блока настройки на специфику и усовершенствования блоков диагностики, лечения, реабилитации и профилактики;

- подсистему координации целесообразно развить за счет введения блока централизованного управления через врача-координатора и усовершенствования блоков фиксации состояния, целей, критериев и оценки итогов;

- подсистему интеграции целесообразно развить за счет введения блока адаптации к оценке уровня системной интеграции и модернизации блоков формализованного описания реабилитационной помощи, логистики, интегрированных информационных технологий и управления деятельностью.

Резюме по главе 1. Анализ литературы и нормативных документов показал, что состояние системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций требует дальнейшего развития, а уровень интеграции медицинских, психолого-педагогических, социальных, управленческих и компьютерных технологий в системе реабилитационной помощи является недостаточным. Материал первой главы определяет, что имеются достаточные основания для проверки и реализации выдвинутых гипотез.

2. СПЕЦИФИКА СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НА ПРИМЕРЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЛАСТНОГО ДЕТСКОГО ЦЕНТРА ПАТОЛОГИИ РЕЧИ НПЦ «БОНУМ»

Глава представлена 3 разделами: потоки пациентов, этапность развития системы реабилитационной помощи, составляющие технологий реабилитации.

2.1 Характеристика потоков пациентов в областном детском центре патологии речи НПЦ «Бонум»

В ходе анализа эмпирического материала, полученного в центре патологии речи НПЦ «Бонум» за период с 2001 по 2012 гг. выявлены особенности, связанные с потоками пациентов в речевом центре (РЦ).

2.1.1 Характеристика потоков пациентов в областном детском центре патологии речи по объему

Первая особенность, связанная с увеличением потоков пациентов, представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика потоков по объему

Структура потоков Количество пациентов по годам: Кратность увеличения потоков

2001 2012

Обратилось впервые 170 491 2,9

Общее число посещений 4481 6035 1,3

Поставлено на учет 96 193 2,0

Состоит на учете 260 928 3,6

Пролечено в стационаре (в т.ч. дневном стационаре) 109 780 7.2

Видно, что с 2001 г. поток пациентов существенно возрос. Например, число детей, впервые обратившихся за консультативной помощью в РЦ, увеличилось в три раза. Это связано с тем, что специалисты лечебно-профилактических учреждений области информированы о деятельности центра патологии речи и маршрутизация пациентов с речевыми расстройствами осуществляется в соответствии с разработанными нами «дорожными картами», представленными в информационных письмах, на

сайте НПЦ «Бонум», в методических рекомендациях, утвержденных министерством здравоохранения Свердловской области (МЗ СО). Информация также регулярно представляется на областных конференциях, семинарах, мастер-классах по обозначенным проблемам, в том числе - на выездных поликлиниках. Семикратный рост числа пролеченных в стационаре пациентов, наблюдающихся в РЦ, связан с увеличением доступности реабилитационной помощи в связи с открытием загородного отделения восстановительного лечения и реорганизацией работы дневного стационара поликлиники. Восстановительное лечение осуществлялось в соответствии с также разработанными нами и утвержденными МЗ СО медико-экономическими стандартами.

2.1.2 Характеристика потоков пациентов в областном детском центре патологии речи по тяжести

Вторая особенность состоит в том, что в речевой центр увеличивается поток пациентов с тяжелыми нарушениями речи (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика потоков пациентов по тяжести_

Состав потоков пациентов, состоящих на учете в МУ Доля (%) пациентов по годам: Кратность изменения потоков

2001 2012

Доля пациентов с НКФ 66 90 1,4

Доля пациентов с тяжелыми нарушениями речи 30 44 1,5

Доля пациентов с нарушениями речи средней степени 34 46 1,4

Доля пациентов с легкими нарушениями речи 34 10 0,3

Доля пациентов с НКФ, с сочетанной речевой патологией 56 82 1,7

Доля пациентов с НКФ без динамики 12 7 0,6

Поток пациентов с тяжелыми нарушениями речи в РЦ возрос в 1,5 раза. У 90% детей, поступающих под наблюдение в РЦ, нарушена коммуникативная функция. При этом важно, что увеличилась доля пациентов с сочетанной речевой патологией, что усложняет диагностику и

реабилитацию. Возрастание доли тяжелых пациентов, которым оказывается реабилитационная помощь в речевом центре, связано с применением разработанных нами критериев для направления в центр патологии речи специалистами области и критериями постановки на учет в РЦ. Так диспансерному наблюдению в центре подлежат пациенты, имеющие расстройства коммуникативных функций.

Следует отметить, что согласно проведенным нами эпидемиологическим исследованиям, доля тяжелых нарушений в структуре всех речевых расстройств составляет 1-2%. В логопедические кабинеты лечебно-профилактических учреждений Свердловской области ежегодно обращается около 8,5 - 9 тыс. пациентов с жалобами на нарушения речи, соответственно с тяжелыми расстройствами - 90-180 пациентов. Практически, все эти пациенты направляются в областной центр патологии речи. Таким образом, доступность консультативной помощи в РЦ для детей с тяжелыми речевыми нарушениями достигает 100%.

2.1.3 Обобщенная оценка потоков пациентов

Сущность выявленной специфики наиболее наглядно отражают ситуационные диаграммы, показывающие усложнение ситуации с потоками по соотношению площадей для а) объема и б) тяжести (рис. 2).

Рис 2 Ситуационные диаграммы соотношения объема потоков (А), где Б12 - 2001 г., 511- в 2012 г. и тяжести потоков (Б) в ОДЦПР, где Б22 - 2001 г., Б21 в 2012 г.

Из диаграммы видно, что за рассматриваемый период с 2001 по 2012 гг., объем потоков, в том числе тяжелых пациентов в областном детском центре патологии речи существенно возрос. Уто явилось проблемной ситуацией при оказании реабилитационной помощи, и потребовало своего разрешения.

2.2 Этапность развития реабилитационной помощи в областном детском центре патологии речи

В качестве второй особенности рассмотрена этапность развития реабилитационной помощи более, чем за 15 лет.

Значимость роли

СиИН

■РМЧЧКЭО0ДИНЙТОР

консилиум

соц. работник

псмкопог

логопед

врач

Объем ■*■ Тяжесть 1

0.5-

о

1990 2000 20Ю

Рис. 3 Этапность развития системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Из графика (рис. 3) видно, что за эти годы имело место волнообразное

усложнение потока по объему и тяжести пациентов, что требовало

адекватного реагирования - последовательного подключения логопеда,

врачей узких специальностей, психолога, социального работника - для

простых ситуаций, консилиума специалистов при усложнении ситуации; при

тяжелых нарушениях - подсистемы координации, и, в самых сложных

ситуациях - системной интеграции. Таким образом, выявлено наличие трех

этапов развития реабилитационной помощи: 1) комплексного психолого-

медико-педагогического сопровождения пациентов (1991—1998гг.), 2)

развития централизации управления процессом реабилитации врачом-

24

координатором (1999-2002 гг.), 3) системной интеграции деятельности РЦ с возможностями информационно - интеллектуальных технологий (2003-2013 гг.)

2.3 Детализация и оценка составляющих технологии реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Раздел представлен двумя подразделами: составляющие технологии и их оценка.

2.3.1 Составляющие технологии системы реабилитационной помощи

Третья особенность заключалась в том, что существующий взгляд на реабилитационную помощь в областном центре патологии речи не рассматривался системно.

На основе известного вАОТ описания любой технологии, реабилитационную помощь детям с нарушениями коммуникативных функций в центре патологии речи представили по пяти составляющим (табл. 5).

Таблица 5

Составляющие технологии реабилитационной помощи детям с НКФ

№ Составляющие технологии по ШТ Наполнение соств&ляювии Оценивавши характеристика

1 Входные потоки ||| 1) объем, доля пациентов с НКФ 2) объем, структурированность 3) квалификация

2 Механизм управление 1) нормативы: внешние, внутренние 1) полнота документации

3 Механизм реализации 1) диагностический в реабилитационный инструментарий 2) кадры 3) организационные формы 4) информационными п и ^ щцчт.яо поддержка 1) современность, обеспеченность 2) квалификация 3) доступность амбулаторной и стационарной помощи 4) полнота, адекватность средств

4 Процессы 1) диагностика, реабилитация, профилактики 2) обработка информации 3) консалтинг 1) своевременность, доступность, технологичность лечебно-реабилитационных мероприятий 2) полгота и оперативность 3) наличие обучающих программ, качество подготовки

5 Выходные потоки 1) реабилитированные пациенты 2) структурированная информация 3) обученный персонал 1.1) дола пациентов с выздоровлением и улучшением по основному заболеванию 1.2) доля нацистов с восстановлением КФ (социальная адаптация) 2) упорядоченность информации 3) повышение квалификации

2.3.2 Оценки составляющих технологии

В качестве оценок состояния реабилитационных технологий использовали экспертные оценки с определением весов.

1. Для входных потоков:

1) объем потоков пациентов, доля пациентов с НКФ: отсутствие (0,90), низкий (0,75), средний (0,50), выше среднего (0,25), высокий (0,10), при а = 0,5;

2) объем и структурированность информации: отсутствие (0,90), низкий (0,75), средний (0,50), выше среднего (0,25), высокий (0,10), при а = 0,1;

3) квалификация персонала: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,3.

2. Дли механизмов управления:

1) полнота документации: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50),выше среднего (0,75), высокая (0,90).

3. Для механизмов реализации:

1) обеспеченность современным инструментарием: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,25;

2) квалификация кадров: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50),выше среднего(0,75), высокая (0,90), при а = 0,25;

3) доступность амбулаторной и стационарной помощи: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), а = 0,25;

4) полнота, адекватность средств информационно-программной поддержки: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50),выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,25.

4. Для процессов:

1) Своевременность, доступность, технологичность лечебно-реабилитационных мероприятий: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,6;

2) полнота и оперативность обработки информации: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,2;

3) наличие обучающих программ, обучение в соответствии с программами: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,2.

5. Для выходных потоков:

1.1) доля пациентов с выздоровлением и улучшением по основному заболеванию, проявляющихся НКФ: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,6;

1.2) доля пациентов с восстановлением коммуникативных функций (социальная адаптация): отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего(0,75), высокая (0,90), при а = 0,6;

2) упорядоченность информации: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,2;

3) повышение квалификации: отсутствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = ОД.

По этим характеристикам получены оценки профильных технологий специалистов речевого центра по всем пяти составляющим (табл.6).

Таблица 6

Оценки состояния профильных технологий

мм Оценки составляющих технологии (** |) по годам

1 2 3 4 5 * )

ырапсрнстнк профильны! технологий специалиста* **) 2001 2013 2001 2013 2001 2013 2001 2013 2001 2013 2001 2013

врача специалиста 1 2 3 4 *) 0.50 0,75 0. 50 048 0,25 0.25 0,50 «г» ОД 5 0,25 0,90 0,90 0,50 0.50 0.50 0,10 0,40 0,90 0.75 0,90 0,75 0,83 0.50 0,25 0,10 0Д8 0,75 0,50 0,50 0,58 0.75 0,25 0,50 040 0.90 0,75 0,75 030 0,40 0,69

логопеда 1 2 3 4 •) 0. 50 0,75 0, 50 038 0,10 0.25 0,50 0,28 0,50 0,50 0,90 0,90 0,50 0,50 0,50 0,25 0,44 0.75 0,90 0,75 0.50 0,73 0.25 0,25 0,50 0,33 0,75 0,50 0,90 0,72 0.75 0,25 0.50 0,50 0,90 0.75 0.75 0,80 0,47 0,68

психолога 1 2 3 4 0,50 0,75 0.50 0,58 0,10 0,25 0,50 0Д8 0,50 0,50 0.90 0,90 0,50 0,50 0,50 0,25 0,44 0.75 0,90 0.75 0,50 0,73 0,50 0,25 0.50 0,42 0.75 0.50 0,90 0,72 0,75 0,50 0.75 0,67 0,90 0,75 0,90 035 032 0,70

социального работника 1 2 3 4 •) 0,75 0.75 0. 50 0,67 0,75 0.25 0,50 0,50 0,50 0,50 0.9 0.90 0.50 0.75 0,50 0,25 0,40 0.75 0,50 0,25 0,50 0,40 0,75 0,25 0,50 0.50 0,50 0,75 0,90 0.72 0,50 0,50 0,50 озо 0,75 0,75 0.75 0,75 031 0,65

консилиума 1 2 3 4 *> 0,50 0,75 0,50 0,58 0,75 0,50 0,50 0,58 0,50 0,50 0,90 030 0,50 0,50 0,50 0.50 0,50 0,75 0.90 0.25 0,75 0,6« 0,50 0,25 0,50 0,41 0,25 0.75 0,90 0,63 0,75 0,50 0,75 0,67 0.75 0,75 0,90 030 033 0,71

врача координатора 1 2 3 4 0,50 0,75 0,50 0,58 0.10 0,10 0,50 0,23 0,10 0,10 0,90 0,90 0.25 0,75 0,50 0,25 0,44 0.75 0,90 0,90 0,75 озз 0,50 0.25 0,10 0.28 0,90 0.75 0,90 035 0,75 0,25 0.75 038 0,90 0,75 0,90 0,85 039 0,73

системного интегратора 1 2 3 4 *> 0,05 0,10 0,10 0,09 0,25 0Д5 0,50 0Д5 0,90 0,75 0,48 0,90 0,50 0,75 0,72 0,50 0,5 0,25 0,42 039

*) среднее значение

•*) представленные в табл. 3

Видно, что значения оценок состояния профильных технологий увеличились к 2013 г. более чем в 1,5 раза, а для системной интеграции - от 0 до 0,4.

Резюме по главе 2. Выявленная специфика дает основание для адекватного формализованного описания системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

3. ФОРМАЛИЗОВАННОЕ ОПИСАНИЕ ПРОТОТИПНЫХ И ПРЕДЛАГАЕМЫХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ

Глава представлена 5 разделами: концептуальные, системно-структурные, алгоритмические, кортежные и критериальные модели деятельности системы реабилитационной помощи. 3.1 Концептуальные модели системы реабилитационной помощи

Раздел представлена 4 подразделами: базово-уровневая концептуальная модель системы реабилитационной помощи; модификационная концептуальная модель; базово-уровневая концептуальная модель реабилитационного потенциала в медицине; модификационная концептуальная модель реабилитационного потенциала в системе реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

3.1.1 Базово-уровневая концептуальная модель системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Система реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций - это механизм, обеспечивающий функции: оказания реабилитационной помощи детям с НКФ; предоставления рабочих мест специалистам; выполнения социального заказа медучреждением; удовлетворения потребностей государства в социализированных будущих рабочих кадрах путем объединения реабилитационных потенциалов и усилий

менеджеров всех уровней управления и специалистов для разрешения проблемных ситуаций на основе жизненного цикла системно -интегрированных профильных, информационных и организационно-управленческих технологий; направленный на удовлетворение интересов всех участников деятельности с целью получения ее устойчивого развития при благоприятных внешних условиях и выживания в неблагоприятных с передачей знаний в будущее со свойствами безопасности, надежности, управляемости, конкурентоспособности.

3.1.2 Модификационная концептуальная модель системы

реабилитационной помощи детям (на примере центра патологии речи НПЦ «Бонум»)

Система реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций в НПЦ «Бонум» - это механизм деятельности областного центра патологии речи, обеспечивающий функции: оказания реабилитационной помощи детям с коммуникативными расстройствами в Свердловской области; предоставления рабочих мест врачам-специалистам, логопедам, психологам, исследователям, среднему и младшему медицинскому персоналу; выполнения социального заказа Министерства здравоохранения Свердловской области (СО) центром «Бонум» (восстановление коммуникативных навыков у детей с речевыми расстройствами); удовлетворения потребностей правительства СО и работодателей в социализированных будущих рабочих кадрах для Уральского региона путем объединения усилий менеджеров тактико-стратегического уровня управления и специалистов центра по разрешению проблемных ситуаций, связанных с увеличением потоков тяжелых пациентов, на основе жизненного цикла (создания, функционирования, поддержки функционирования, развития, замены) системно интегрированных профильных: медицинских, социально-психолого-педагогических, научно-исследовательских, информационных и управленческих технологий, направленный на удовлетворение интересов

всех участников деятельности: пациента и его семьи, НПЦ «Бонум», социума с целью получения его устойчивого развития при благоприятных внешних условиях и выживания в неблагоприятных с передачей знаний в будущее; со свойствами безопасности, индивидуальной направленности, надежности, управляемости, конкурентоспособности.

3.1.3 Базово-уровневая концептуальная модель реабилитационного потенциала в медицине

Реабилитационный потенциал (в медицине) - это силовая характеристика видов деятельности врачей-специалистов с функциями фиксации возможностей восстановления качества пациента (после кризисного вмешательства) и прогноза его ожидаемого восстановления путем измерения потенциальной энергии источников воздействия с прогнозированием их действия на основе систем измерения и систем натурного и имитационного моделирования, направленная на реабилитацию пациента с целью устойчивого восстановления утраченных (не сформированных) функций при благоприятных условиях и их стабилизации при неблагоприятных с передачей знаний в будущее со свойствами измеряемости и воспроизводимости.

3.1.4 Модификационная модель реабилитационного потенциала в системе реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций

Реабилитационный потенциал в системе реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций - это силовая хара!сгеристика видов деятельности специалистов с функциями фиксации возможностей восстановления коммуникативных функций пациента и прогноза их ожидаемого восстановления путем измерения реабилитационных возможностей самого пациента и внешних источников: семьи, социума, медицинских учреждений с прогнозированием их действия на основе систем измерения потенциала для развития КФ и систем натурного и имитационного моделирования восстановления КФ с применением методов

медицинского, психолого - педагогического и социального описания, направленная на реабилитацию пациента с коммуникативными расстройствами и получение количественных прогностических оценок его социализации с целью устойчивого восстановления КФ при благоприятных условиях и стабилизации состояния при неблагоприятных; с передачей знаний в будущее со свойствами измеряемое™ и воспроизводимости.

3.2 Системно-структурные модели системы реабилитационной помощи

В рамках моделирования прототипов и предлагаемых решений, прежде всего, рассмотрена системно-структурная модель старшего прототипа (рис. 4), в которой усовершенствованы подсистемы: врачей-специалистов (1), педагогического и психологического сопровождения (соответственно 2 и 3); оставлены без изменений подсистемы социальной помощи и консилиума. Введено две новых - координации (7) и системной интеграции (9).

Прототип 0-го ранга

Запрос на развитие

Социальный

ПК»

Входные потоки

□ □□

--»-•- —

ЙП1

Развитая СРП

Вмтшпшше

СОЦИАЛЬНОГО заказа

Выходные потоки

Рис. 4 Системно-структурная модель СРП по прототипу (М. М. Семаго,1999г.) и предлагаемому решению (новое решение выделено фоном, уголками, жирными стрелками). Подсистемы: 1 - врача-специалиста, 2 - педагогического сопровождения, 3 -психологического сопровождения, 4 - социальной помощи, 5 - консилиума, 7 -координации , 9 - системной интеграции, 6, 8 - интерфейсов

Для развития подсистем 1, 2 и 3 введены блоки настроек на специфику и развиты блоки диагностики, реабилитации и профилактики.

Под «социальным заказом» определяем требование общества к восстановлению коммуникативных навыков у детей с речевыми

расстройствами. Под «входными потоками» - пациентов, информацию, персонал.

Развитие подсистемы координации (рис. 5) отражает введение нового блока 7.8 централизованного управления диагностикой и реабилитацией у детей с НКФ и модернизацию блоков: фиксации состояния 7.1, целей и критериев 7.2, оценки итогов 7.5.

ЗЯГфОСНЯ

координацию

Социальный »ш

Вхоаныа

потоки

4-ой фотопв 1 -го ранга

а

7.3

7.4

1

£

7.6

7.7

С N

Координация

Социальный мка]

'Выходные потоки

Рис. 5 Системно-структурная модель подсистемы координации. Блоки: 7.1 - фиксации состояния пациента; 7.2 - целей и критериев; 7.3 - подготовки и

принятия решения по диагнозу и реабилитации; 7.4 - мониторирования проведения реабилитации и состояния пациента; 7.5 - оценки итогов 7.6 - документооборота 7,8 -централизованного управления через врача координатора 7.7, 7.9 - интерфейсов

Усовершенствование блока 7.1 связано с введением модулей дополнительной оценки степени тяжести речевого расстройства и формирования развернутого речевого заключения. Развитие блока 7.2 - с введением модулей критериев для принятия решений на этапах диагностики и реабилитации и критериев оценки неблагоприятного прогноза. В блок 7.5 добавлен модуль оценки эффективности реабилитации.

Структура подсистемы 9, ориентированная на самых тяжелых пациентов (рис.6), развита по пяти блокам прототипа с введением модулей интеграции в 9.1 (технологии диагностики и реабилитации), 9.2 логистики, 9.3 информационных технологий, 9.6 управления, 9.7 системно-интеллектуальной поддержки. Кроме того, введены новые блоки: оценки уровня системной интеграции (9.9) при работе с тяжелыми пациентами и адаптации к проблемным ситуациям с потоком тяжелых детей (9.11).

пациентов РЦ

Снстемно-ннгегра-ирюнная поддержка СРП

Рис. 6 Системно-структурная модель подсистемы интеграции.

Блоки интеграции модулей 9.1 - СРП; 9.2 - логистики; 9.3 - информационных технологий; 9.4 - визуализации информации; 9.5 - управления деятельностью; 9.6 -системно-технической поддержки; 9,7 - системно-интеллектуальной поддержки; блоки: 9.9 - оценки УСиИн; 9.11 - адаптации к проблемным ситуациям с потоком тяжелых детей; 9.8; 9.10; 9.12 - интерфейсов)

3.3 Алгоритмические модели системы реабилитационной помощи

На основании пакета системно-структурных моделей разработаны алгоритмы функционирования системы реабилитационной помощи и ее подсистем.

Старший алгоритм работы системы отражает прототип и предлагаемое решение (рис. 9), показанное штриховкой, а при модернизации старого -штрихованным уголком. В комментариях к блокам со штриховкой указана новизна.

На рис. 7 процессы 7 и 13 отражают функционирование подсистемы 1 врачей-специалистов. Уточнены цели, задачи специалистов на этапах диагностики, лечения и реабилитации, включая диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия. Сформирован и представлен комплекс диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных технологий. Деятельность осуществляется в соответствии с предложенными технологическими стандартами диагностики и диспансерного наблюдения, а также медико-экономическими стандартами для достижения представленных критериев качества.

Око № гни е цикла по пациентам

Рис. 7 Алгоритмическая модель функционирования СРП

Окончание цикла по ресурсам

Результаты, отчетность, опыт

Процесс 9 представляет функционирование подсистемы 2 педагогического сопровождения пациентов с патологией речи. Уточнены цепи, задачи специалистов на этапах первичного приема, госпитального этапа, диспансерного наблюдения. Направления работы, ресурсы, виды работ, их кратность, хронометраж, критерии качества полученных результатов представлены в разработанных технологических стандартах логопедического и сурдологопедического сопровождения пациентов с нарушениями слуха и речи. Предложена балльная оценка речи с целью получения качественно - количественных характеристик речи для определения степени тяжести речевого нарушения, выявления структуры речевого дефекта, отслеживания состояния речи ребенка в динамике. В предлагаемой системе оценки основным критерием тяжести речевого нарушения является расстройство коммуникативной функции речи.

Процесс 11 описывает деятельность подсистемы 3 психологического сопровождения пациентов с нарушением речи: уточнены цели, задачи психологического сопровождения, категории пациентов, направления работы на этапах первичного приема, диспансерного наблюдения. В разработанных стандартах унифицированы требования к качеству психологического сопровождения: полнота, своевременность предоставления и результативность услуг. Указаны используемые методики, виды работ, их кратность, хронометраж,, критерии качества полученных результатов.

Процесс 21 описывает деятельность подсистемы координации 7, который включается в функционирование при наличии у пациента расстройств коммуникативной функции речи (рис. 8).

координации

Процесс 21.7 отражает функционирование блока 7.1 фиксации состояния пациента. Здесь оценивают заключения специалистов (врачей, педагогов, психолога) и формируется заключение о состоянии речи (либо уточняется, в зависимости от этапа). Медико-педагогическое заключение об обследовании является основой для составления индивидуальной программы комплексной реабилитации ребенка с патологией речи. Предложены: принцип оценки степени тяжести речевого нарушения с учетом расстройства коммуникативной функции и степени соответствия речевого и хронологического возраста; принцип формирования заключения о состоянии речи, включающее диагноз основного заболевания (в соответствии с МКБ-10), определяющего тяжесть речевого расстройства; проявление речевого нарушения по клинико-педагогической классификации; диагноз сопутствующего заболевания и его речевое проявление; педагогическое заключение по психолого-педагогической классификации; степень тяжести речевого нарушения.

Процесс 21.9 характеризует работу блока 7.2 задания целей и критериев. Целью реабилитационной помощи является достижение конкретных результатов, под которыми понимается положительная динамика состояния здоровья пациентов и удовлетворенность потребителей. Для рассматриваемой системы реабилитационной помощи уточнены следующие понятия: результативности комплексной диагностики (качество речевого заключения) и реабилитации (положительная динамика речевого развития и восстановление речи); социальной удовлетворенности (восстановление коммуникативной функции речи). Предложена система критериев принятия решений на этапах диагностики и реабилитации.

Процесс 21.14 отражает деятельность блока 7.5, связанную с подведением итогов по эффективности реабилитации. Для интегрального коэффициента эффективности медицинской помощи (О.П. Щепин, соавт., 1999), представляющего произведение коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат,

37

уточнено содержание, которое позволяет использовать его для оценки эффективности системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

Процесс 21.16 описывает блок 7.8 централизованного управления через врача координатора. Предложен принцип: при тяжелых формах речевой патологии необходимо применение моделей централизованного управления процессом диагностики и реабилитации. Разработаны и представлены оценки: социальной адаптации и реабилитационного потенциала у пациентов с тяжелыми речевыми расстройствами.

Предлагаемый нами метод оценки социальной адаптации содержит 9 шкал, сгруппированных по четырем равнозначным критериям (эффективность обучения, усвоение норм поведения, успешность социальных контактов, эмоциональное благополучие). Каждая шкала имеет градацию, выраженную в баллах от 0 до 1. Для количественной оценки степени адаптации вводится набор условий, по которым определяется степень адаптации (СА).

Показатель социальной адаптации предлагается вычислять по формуле

СА = 2 им,

где Ок - оценка по шкале; \\ - вес шкалы; к - порядковый номер шкалы; с -коэффициент адаптации.

Величина показателя свидетельствует о степени адаптации: полной

адаптации соответствует интервал значений (0,7-1,0) балла, легкой степени неполной адаптации - (0,5-0,7) балла, средней степени неполной адаптации -(0,3-0,5) балла, дезадаптации - ( 0,1 - 0,3) балла, тяжелой дезадаптации - (00,1) балла. Исследование проходит в форме анкетирования для родителей.

Шкалу оценок уровней реабилитационного потенциала пациента с функциональными нарушениями нервной системы, в том числе с нарушением коммуникативных функций, предложено рассматривать по 9 критериям, которые характеризуют биомедицинские, психологические, социальные факторы, а так же факторы, связанные с лечебным учреждением.

Ответ на каждый вопрос подвержен квантификации. Каждый критерий имеет градацию, выраженную в баллах (от 1 балла при значении параметра, соответствующего норме или незначительном его отклонении, до 0 при выраженных отклонениях). В результате получается цифровая оценка. Величина реабилитационного потенциала определяется как сумма набранных баллов с учетом значимости каждого фактора. Высокому уровню реабилитационного потенциала соответствует градация (1-0,7) балла, среднему — (0,67-0,37) балла, низкому — (0,34-0) баллов.

Процесс 28 (рис.9) описывает деятельность подсистемы интеграции. Он включается в функционирование при поступлении информации о недостаточной эффективности реабилитации пациентов с НКФ. Данная проблемная ситуация может быть связана с самыми разными причинами. Например, с нарастанием внешних и внутренних потоков тяжелых пациентов (нарушение маршрута пациентов при реформировании здравоохранения: при изменениях в финансировании, в номенклатуре должностей, в уровнях оказания медицинской помощи, сокращении коечного фонда и т.д.); с естественной текучестью компетентных кадров в ЛПУ и в РЦ (что требует как наличия персонала, так и его специального обучения); с наличием, либо отсутствием современного диагностического и реабилитационного инструментария, информационно-интеллектуальной поддержки, доступностью амбулаторной и стационарной помощи, дефицитом временного ресурса и др. Очевидно, что для преодоления усложняющейся проблемной ситуации требуются системные решения нового уровня. Первым этапом на этом пути является оценка исходного уровня системной интеграции (УСиИн). Процесс 28.5 (рис. И) отражает функционирование блока 9.9 оценки уровня системной интеграции деятельности РЦ с возможностями информационно-интеллектуальных технологий. Предложена схема оценки УСиИн, представленная структурными элементами и информационными потоками от проблемной ситуации до рекомендаций.

И

I ä«

! (If

'¿6 i-1 Îljïî

«Sie

Л

n

i

se

\7

\ \

If

i4

18

Г1

»

J

Il . !

i

гнад.

i

il

s

Г*

N Л

я

\J

I

1

0\

t) £

Даны оценки меры потребности и готовности МУ к интеграции с информационно-интеллектуальными технологиями; меры задействованных направлений деятельности; уровня интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки деятельности МУ.

Процесс 28.9 описывает блок 9.1 с модулями интеграции основных технологий системы (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика). Процесс 28.11 отражает функционирование блока 9.2 по модулям интеграции логистических технологий. Процесс 28.13 характеризует работу блока 9.3 по модулям интеграции (с настройкой на специфику дефицита) информационных технологий, процесс 28.16 - блока 9.5 по модулям интеграции (с настройкой на специфику дефицита) управления, процесс 28.19 - блока 9.7 по модулям интеграции (с настройкой на специфику дефицита) системно-интеллектуальной поддержки.

Процесс 28.7 отражает деятельность интеллектульно информационного блока 9.11 адаптации к проблемным ситуациям с тяжелыми пациентами в условиях дефицита ресурсов, как взаимодействие сложного объекта, проблемной ситуации с объектом, компетенции субъекта и инструментальной (интеллектуально-информационной среды) среды путем «запроса - ответа» по потребности (социальный заказ на функционирование и развитие) и готовности при выполнении основной и вспомогательной деятельности до получения результата требуемого качества.

Для разрешения ситуации в условиях дефицита ресурсов возможны два пути: эвристический или формальный. Применение эвристических методов не всегда обеспечивает достижение поставленной цели. Формальные методы решения могут опираться на пакет продукционных правил, например: if СКП < СКП* then П—П* else (1)

if<bP>0'then КП: = КП** else

if BP > 0 then КП—КП»»» else ПС > ПС*.

где СКП, СКП» - совокупность когнитивных потенциалов исполнителей в данный момент для данного пациента, текущая и требуемая, соответственно,

П, П* - позиционирование КП, текущее и требуемое, соответственно,

ФР - финансовые ресурсы, ВР - время,

ПС, ПС*- проблемностъ ситуации, текущая и предельная,

** - компетентный внешний исполнитель,

*** - повышение квалификации.

3.4 Кортежная модель состояния коммуникативных функций пациента

Предложена кортежная модель состояния коммуникативных функций

(СКФ) пациентов по двум составляющим:

СКФ =<П,ДП;Я>, (2)

где П - потенциал для развития коммуникации, ДП - действие с проявлением этого потенциала,

П = <П 1,П2;К1>, (3)

где П 1 - потенциал пациента для развития коммуникации, П 2 - потенциал социума, влияющий на СКФ;

П 1 =< АФБ,ПБ;Я11>, (4)

где состояние: АФВ - анатомо-физиологической базы для коммуникации, ПБР -психологической базы для коммуникации;

АФБ = < С А, ЗА, ССА, РДА, ЛРС; Ш11>, (5)

где состояние: СА - слухового анализатора; ЗА - зрительного анализатора; ССА -соматосенсорного анализатора; РДА - двигательного и речедвигательного анализатора; ЛРС - лимбико - ретикулярной системы;

ПБ = <Вн, П.М, Вс, Р;Я112>, (6)

где состояние: Вн - внимания; П - памяти; М - мышления; Вс - восприятия; Р -эмоционально-волевой сферы,

П 2 = < СБ, СРП; Ш2>, (7)

где состояние: СБ - социальной базы коммуникации; СРП - системы реабилитационной помощи,

СБ = < ЯКО, ССС; Я121 >, (8)

где состояние: ЯКО - языкового и коммуникативного окружения; ССС - социального статуса семьи,

СРП = < Стр, АФ; Я122>, (9)

где состояние: Стр - структуры СРП; АФ - алгоритмов функционирования СРП,

ДП = < ПДП, ОПДП, Я2>, (10)

где: ПДП - проявление действия потенциала, ОПДП - оценки проявления действия потенциала,

ПДП = <М, Т, Р; Я21>, (11)

где: М - язык мимики, Т - язык тела, Р - речь и язык,

ОПДП = < ФП, СП; Я22>, (12)

где оценки: ФП - форм проявления коммуникации, СП - свойств проявления коммуникации

ФП = <ОМ,ОТ,ОР;Я221>, (13)

где оценки: ОМ - языка мимики, ОТ • языка тела, ОР - речи и языка

ОР = < Ф, Л, Г; 112213>, (14)

где оценки: Ф - фонетики, Л - лексики, Г - грамматики,

СП = < ОО, ОК; Я222>, (15)

где оценки: ОО - обучаемости, ОК - коммуникативности

ОО = < 3, У, Н; Я2221>, (16)

где оценки: 3 - знаний, У - умений, Н - навыков

ОК = < А, ОБК; Я2222>, (17)

где оценки: А - коммуникативной активности, ОБК - результативности взаимодействия с объектом коммуникации, К кххх - матрица связи.

В этих моделях использованы системы экспертных оценок и весов.

3.5 Интегральный критерий качества деятельности системы реабилитационной помощи детям нарушениями коммуникативных функций

Предлагаемый интегральный критерий качества деятельности рассматриваемой системы представлен фрагментом иерархии (рис. 10), а также аналитически (формулы 18,19).

О Уровень 0

Рис. 10 Фрагмент иерархии интегрального критерия качества деятельности СРП Д НКФ, где 0 - интегральный критерий качества деятельности СРП Д НКФ; дифференциальные показатели качества: СРП как объекта (1), процессов СРП (2), результатов СРП (3); 1.1-способности СРП к разрешению проблемных ситуаций, в т.ч. связанных с увеличением потоков тяжелых пациентов; 1.2 - уровня медицинского учреждения; 1.3- компетентности специалистов; 2.1 - своевременности реабилитационных услуг; 2,2 - их доступности; 2.3 -технологичности; 3.1 • информации (в т.ч. документации); 3.2 - состояния реабилитированных пациентов.

'=£(/•«> (18) м

где I - интегральный показатель, Л - дифференциальные показатели (в

з

соответствия с рис. 12), си - веса, £ а = 1

i-i

Ь=(1тк Игр ),, (19)

где тк тр - текущее и требуемое значения соответственно. В качестве примера (формула 20, рис. 11, табл. 7) приведена оценка показателя Ъз:

/23 = £(1-01)23,, (20)

где /2) - дифференциальный показатель технологичности лечебно-реабилитационных мероприятий, соответственно - медицинских, ¡232 - педагогических, ]2зз- психологических.

2.3 Уровень 2

2.3.1 / 2.3.2 Ч 2.3.3 3

2.3.1.1 / /2.3.1.2 2.3.2.1 / \ 2.Э.2.2 2.3.3.1 \ \ 2.3.3.2 4

Рис. 11 Фрагмент иерархии понятия «Технологичность лечебно-реабилитационных мероприятий», где 2.3.1.1, 2.3.2.1, 2.3.3.1 - полнота описания технологий, 2.3.1.1, 2.3.2.1, 2.3.3.1 - степень соответствия соблюдения специалистами технологических инструкций.

В качестве оценок технологичности лечебно-реабилитационных мероприятий использовали следующие критерии:

1) полнота описания технологий: отсутствие описания (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а - 0,5

2) степень соответствия соблюдения специалистами технологических инструкций: несоответствие (0,10), низкая (0,25), средняя (0,50), выше среднего (0,75), высокая (0,90), при а = 0,5;

Таблица 7

Пример оценки технологичности системы реабилитационной помощи детя м с НКФ

год 12311 а2311 1231

тп 12312 о2311 Л2311

2001 0,25 0,50 0.30 0.51) 0.38

2013 0.90 0.75 0,30 0,50 0,83

ГОД та и2321 1231

12331 12322 о2321 а2321

2001 0.30 0,50 0.50 0,50 0,50

2013 0,9 0.75 0,50 0,30 О.ВЗ

тад 12331 о2331 1231

12331 12332 о2331 «1332

2001 0,50 0.30 0.50 0,50 0.50

2013 0.90 0.50 0,50 0,50 0,70

год их о231 123

/231 1332 1233 о231 а232 а233

2001 0,38 0,50 0,50 0,40 0,35 0,25 0,43

2013 0,83 0.83 0,70 0.40 0,35 0,25 0,79

Из таблицы видно, что уровень технологичности системы реабилитационной помощи с 2001 по 2013 гг. возрос в 1,75 раза.

Резюме по главе 3. Выполнено полуформализованное описание системы реабилитационной помощи детям с НКФ, предложены решения для развития ее подсистем, блоков и процессов, приведены их оценки.

4. ОЦЕНКА УРОВНЯ СИСТЕМНОЙ ИНТЕГРАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЛАСТНОГО ДЕТСКОГО ЦЕНТРА ПАТОЛОГИИ РЕЧИ С ВОЗМОЖНОСТЯМИ ИНФОРМАЦИОННО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Один из инструментов, позволяющих повысить эффективность

разрешения проблемных ситуаций - системная интеграция (СиИн) [19].

Уместна гипотеза о том, что наращивание степени интеграции до уровня

системной перспективно и для рассматриваемой реабилитационной помощи.

Первым этапом на этом пути должна стать оценка исходного уровня

системной интеграции (УСиИн). Однако применения метода оценки УСиИн

в медицинском менеджменте не осуществлялось.

45

Задача данной главы - оценить уровень системной интеграции медицинского учреждения, оказывающего специализированную помощь детям на примере областного детского центра патологии речи НПЦ «Бонум» (речевого центра - РЦ), сравнить ее состояние в 2003 г. и 2013 г.

4.1 Исходная модель оценки уровня системной интеграции

Базовую модель УСиИн (рис. 12) рассматривали по трем параметрам, где риг- соответственно, радиус и длина цилиндра, ф-угол между р и осью х.

Рис. 12 Стереометрический образ УСиИн.

При этом, параметр р приняли за меру потребности областного детского центра патологии речи (речевого центра - РЦ) в системной интеграции и готовности к ней. Параметр <р полагали мерой вовлечения полей деятельности РЦ.

Параметр Ъ считали мерой интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки деятельности РЦ.

Исходя из рис.14 УСиИн по физическому смыслу есть мера заполнения цилиндра оценками по его секторам и высоте, то есть:

УСиИн = л • р • г ■ ф.

Для р приняли модель в виде: р = р1а1+ р2а2,

(21)

(22)

где р1 - мера осознания участниками деятельности потребностей (МО УДП) в СиИн, р2 - мера готовности участников деятельности и средств ее поддержки (МГ УДСП) к СиИн, а1и а2 - соответственно веса при условии: а1+ а2= 1

При этом

(23)

где МО УДП: рИ - в описании основных бизнес-процессов РЦ (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика), р12 - в логистике, р13 - в информационных технологиях, р14 - в визуализации информации, р 15 - в управлении деятельностью, р16 - в системно-технической поддержке, р 17 - в системно-интеллектуальной подзержке;

Р2=±Р2ка2,, (24)

à-i

где МГ УДСП к описанию: р 21 - основных бизнес-процессов РЦ (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика), р22 - логистики, р23 - информационных технологий, р24 - визуализации информации, р25 - управления деятельностью, р26 -системно-технической поддержки, р27 - системно-интеллектуальной поддержки.

Полагали, что ф = 0,03 • п, (25)

где п - количество адресов ПД, охваченных деятельностью (1), 0,03 - вес единичного поля.

Наконец приняли, что

z = ¿ z, аз /, (26)

/=1 '

где мера интеграции: Z1 - заинтересованных лиц, Z2 - охвата проблемной ситуации в РЦ, Z3 - используемой инструментальной среды (ИС), в т.ч. компьютерных средств поддержки участников деятельности, Z4 - ресурсов для деятельности, Z5 - оценок результатов деятельности; Xa'= 1,1= 1 • ■ ■ 5.

4.2 Схема оценки уровня системной интеграции

Схема оценки уровня системной интеграции приведена на рис. 13

rOl

GHZKEHZb ^ HZKIHZh©

Рис. 13 Схема оценки УСиИн. (информация: 1 - о проблемной ситуации, 3 - о запросе на оценку УСиИн, 5.-о весах параметров {а(}, 6-об оценках (р() {<р} {г), 8-об УсиИн, 10 - о рекомендациях по развитию деятельности РЦ; структуры: 2 - заинтересованные лица, 4 - эксперты, 7 - группа расчета, 9 - группа анализа и выработки рекомендаций по

развитию РЦ)

Исходя из этой схемы, последовательно оценили параметры р, ср, Z.

4J. Оценка параметров модели уровня системной интеграции

4.3.1 Оценка потребностей областного детского центра патологии речи в системной интеграции и готовности к ней (р)

За основу взяты модели (22) - (24). Для оценки pl, как меры осознания участниками деятельности потребностей в системной интеграции, составили список (1) и предложили иерархию заинтересованных лиц (ЗЛ1) (рис. 14). Лицами, заинтересованными в СиИн оказались как пациент и его семья, так и специалисты различных профилей и ведомств, участвующих в оказании, организации и финансировании реабилитационной помощи детям с НКФ.

Список (1) составляющих pli потребностей (и готовности) в интегрированном формализованном описании: 1) pli - основных бизнес-процессов МУ (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика); 2) р 12 - логистики; 3) р 13 - информационных технологий; 4) р 14 - визуализации информации; 5) р 15 - управлением деятельностью; 6) р 16 - системно-технической поддержки; 7) р17 - системно-интеллектуальной поддержки.

D УрОа«МЬ О

Рис. 14 Фрагмент 1 иерархии заинтересованных лиц (ЗЛ1)

(О - заинтересованные лица; 1 - пациент и его семья; 2 - специалисты; 3 -арбитраж; 1.1 - пациент; 1.2 семья пациента; 2.1 - специалисты внешних к МУ учреждений; 2.2 - специалисты МУ; 2.3 - специалисты органов управления и финансирования в здравоохранении; 3.1 - юристы судов; 3.2 - юристы защиты прав потребителей; 3.3 - юристы медицинской палаты; 2.1.1 - врачи, педагоги лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); 2.1.2 - педагоги образовательных учреждений (ОУ); 2.1.3 - специалисты службы медико-социальной экспертизы (МСЭ); 2.1.4 -специалисты психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК); 2.2.1- врачи, психологи и педагоги, социальные работники; 2.2.2 - другие специалисты (поддержки деятельности); 2.2.3 - менеджеры МУ; 2.3.1 - специалист ТФОМС; 2.3.2 - специалист страховой компании; 2.3.3 - специалист министерства здравоохранения (МЗ); 2.2.1.1 -врачи; 2.2.1.2 - психологи и педагоги; 2.2.1.3 - социальные работники; 2.2.2.1 -специалисты кадрово-правового отдела; 2.2.2.2 - экономист, специалист отдела закупок; 2.2.2.3 - специалисты по информационным технологиям и системотехнике; 2.2.3.1 -специалист оргметодотдела; 2.2.3.2 - руководитель структурного подразделения, заместители директора (по лечебной работе, клинико-экспертной работе, социально-психолого-педагогической работе); 2.2.3.3 - специалист отдела координации научных исследований; 2.2.3.4 - руководитель ОДЦПР, директор).

В иерархии заинтересованных лиц выделили группу оценки УСиИн, включающую экспертов и участников обработки результатов. В группу экспертов вошли: 2.2.1; 2.3.3; 2.2.3.2; 2.2.3.3; 2.2.3.4. В группу обработки результатов: 2.2.2; 2.2.3; 2.2.3.4.

Методом экспертных оценок выявили меру осознания участниками рассматриваемой деятельности потребностей в системной интеграции в 2003 г. и 2013 г. Элементы списка 1 (согласно порядковому номеру в списке) распределили по степеням значимости для заинтересованных лиц, определив их как: высокую (В), среднюю (Ср), низкую (Н) потребность и ее отсутствие (От).

Затем ввели переменную ni, как количество 3J11, задавших ту или иную степень значимости (Е [0,1]), при известном общем числе 3J11 (п= 18), и применили формулу: pli = X (fM/n). Результаты представили с учетом веса (ali) составляющих pli.

В итоге удалось оценить величину pl (табл. 8) в соответствии с моделью (23).

Таблица 8

Оценка меры осознания участниками деятельности потребностей в СиИн

Годы . Р H ail

pli p 12 P 13 p 14 pis p 16 p 17 ail al2 al3 al4 a!5 al6 al7

2003 0,29 0,31 0,49 0,04 0.39 0,46 0,44 0,12 0,13 0,2 0,02 0,16 0,19 0,18

2013 0,46 0,46 0,68 0,64 0,40 0.72 0,57 0,12 0,12 0,17 0,16 0,10 0,18 0.15

Годы (pa)ll Pl

(pa)ll (pa)12 (P«)13 (pa)14 (pa)15 (P«)16 (pa)17

2003 0,034 0,040 0,098 0,0008 0,062 0,087 0,079 0,40

2013 0,055 0,055 0,116 0,102 0,040 0,130 0,085 0,58

Таким образом, видно, что общее осознание участниками деятельности потребностей в системной интеграции к 2013 г. возросло в 1,45 раза по сравнению с 2003 г.

Для оценки р2, как меры готовности участников деятельности и средств ее поддержки к системной интеграции, использовали список (1). В список заинтересованных лиц (ЗЛ 2) вошли эксперты.

Методом экспертных оценок определили меру готовности к СиИн в 2003 г. и 2013 г. Элементы списка также распределили по степеням готовности, определив их как: высокую (В), среднюю (Ср), низкую (Н) и ее отсутствие (От).

При оценке меры готовности к системной интеграции ввели переменную п2, как количество ЗЛ2, задавших ту или иную степень готовности (Е [0,1]), при известном числе ЗЛ2 (п= 3) и применили формулу: р2( = £ (<И/п). Результаты представили с учетом веса (а2() составляющих р21.

В итоге, удалось оценить величину р2 (табл. 9), в соответствии с моделью (24).

Таблица 9

Оценка меры готовности участников деятельности и средств ее поддержки к СиИн

Годы р21 а 21

р21 р22 р23 р24 р25 р26 р27 а21 а22 а23 о24 а25 □26 а27

2003г. 0,39 0,39 0,33 0,07 0,33 0,33 0,39 0,17 0,17 0,15 0,04 0,15 0,15 0,17

2013г. 0,72 0,72 0,79 0,79 0,79 0,66 0,66 0,14 0,14 0,15 0,15 0,15 0,13 5 0,13 5

годы (ро)2( р2

(ра)21 (ра)22 (ра)23 (ра)24 (ра)25 (ра)26 (ра)27

2003 г. 0,066 0,066 0,049 0,003 0,049 0,049 0,066 0,35

2013 г. 0,100 0,100 0,118 0,118 0.118 0,089 0,089 0,73

Из табл. 9 видно, что мера готовности участников деятельности и средств ее поддержки к системной интеграции к 2013 г. возросла в два раза.

В итоге в соответствии с моделью (22) приняли а1 = 0,3; а2 = 0,7 и получили искомые величины в 2003 и 2013 гг.: р 2003 = 0,37, р 2013 = 0,68.

4.3.2 Оценка направлений деятельности областного детского центра патологии речи (<р)

Параметр <р полагали мерой задействованных направлений (полей) деятельности (ПД) РЦ; упростив прототип [19]:

ПД= < УД, ХД, НвД, ПД, ПлД, РД, НД, Р, Рс; (27)

где УД - уровень, ХД - характер, НвД - новизна, ПД - профиль, ПлД - полнота, РД -радиус, НД - направленность, Р - рынок, Рс - ресурсы, Я - матрица связи.

За основу взяли модель (27). Методом экспертных оценок оценили количество задействованных полей деятельности (п) речевого центра в 2003 и 2013 гг.

Таблица 10

Сфера деятель носто Наименование (н) и готовность (г) по ¿-м областям сферы а) 2003г б) 2013 г.

н г н г н Г н Г

а 6 а б а 6 а 6

] уровень политический стратегический + + твггнчессий т + технологи ческий + +

2 характер оодьнне фуншиоюфоаа нне + поддержи функционировали а + развитие *

3 ЖШШН1 рефодукцна ♦ + новаторство + инновация •

4 Гфофмль диагностика + внутремш технологи! + управление * + планироа вше * +

3 полнота моделирование + праекпфованж реалюациа +

6 |*ииус логиста + внутренне! таоюшпа + + ■ -

7 нйгфмлемно сть обучен« ♦ + пясштнг ■ + р.бот, + + -

8 рынок прою китель + 1 + пользователь + +

V Р«УРС финансовый + + Материально гнсрютлеский + + кадровый + иифорыаи ЮКНЫЙ +

Видно, что в 2003 г. п = 16, а в 2013 г. п = 26. Тогда в соответствии с моделью (25) ср гооэ = 0,48, а <р гон = 0,78.

4.3.3. Оценка интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки деятельности речевого центра (2)

Для оценки Ъ составили список (2). В список заинтересованных лиц (ЗЛ 3) также вошли эксперты.

Список (2) составляющих меры интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной сюуацией и средств поддержки в деятельности РЦ: 1)21- заинтересованных лиц; 2) Ъ2 - охвата проблемной ситуации в РЦ; 3)23 - используемой инструментальной среды (ИС), в т ч. компьютерных средств поддержки участников деятельности; 4) ТА -ресурсов для дснтельности; 5) ЪЬ - оценок результатов деятельности.

Методом экспертных оценок определили уровень интеграции в деятельности речевого центра в 2003 г. и 2013 г. По уже описанной технологии элементы списка распределили по уровню интеграции.

Ввели переменную пЗ, как количество заинтересованных лиц, задавших тот или иной уровень интеграции (Е [0,1]), при известном числе ЗЛЗ (п= 5) и применили формулу: Ъ\ = £ (й(/п). Результаты представили с учетом веса (а() составляющих Z(.

В итоге удалось оценить величину параметра Ъ (табл. 11) в соответствии с моделью (26).

Таблица 11

Оценка уровня интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки в деятельности РЦ

Голы гк а 1

г\ т гг та 25 а! а2 аЗ а4 а 5

2003 0,46 0,53 0,20 0,33 0,00 0,20 0,25 0,20 0,20 0,15

2013 0,93 0,86 0,53 0,59 0,39

годы (г а)1 г

(га)1 (2а)2 (га)3 (2!а)4

2003 0,092 0,133 0,040 0,066 0,000 0,33

2013 0,186 0,215 0,106 0,118 0,059 0,68

Уровень интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки в деятельности РЦ составил Ъ гооз - 0,33, Ъ 2013 = 0,68.

4.4 Оценка и стереометрический образ уровня системной интеграции деятельности областного детского центра патологии речи с возможностями информационно интеллектуальных технологий

В соответствии с моделью (2) оценили уровень системной интеграции (табл. 17) в 2003 и 2013 гг.

Таблица 17

Уровень системной интеграции в 2003 и 2013 гг.

годы Р Р5 г Ф УСиИн

2003 0.37 0,14 0,33 0,48 0,07

2013 0,68 0,46 0,68 0,78 0,76

Видно, что уровень системной интеграции деятельности областного детского центра патологии речи с возможностями информационно-интеллектуальных технологий к 2013 г. возрос более чем в 10 раз, однако не достиг максимума, что показано на рис.15.

А

Б

Рис. 15 Стереометрический образ УСиИн в 2003 г. (А) и 2013 г. (Б)

4.5 Детализированный образ и место системной интеграции в реабилитационной помощи

Для выявления значимости полученных оценок представлен детализированный образ и место системной интеграции в общепринятой модели деятельности на примере речевого центра (рис.16).

На рисунке отражено, во-первых, усложнение объекта (от 01 до Оп); во-вторых, нарастание проблемности ситуации (от СТ1 до СТк в каждом из объектов); в третьих, потребность во все больших компетенциях субъектов деятельности (от С1 до Ст); в четвертых, расширение функциональных возможностей инструментальной поддержки деятельности (от ИС1 до ИСр); в пятых, все более высокое качество получаемого результата (от Р1 до Pq). Все это предъявляет повышенные требования к основной (До) и вспомогательной (Дв) деятельности субъектов центра патологии речи. При этом, если в технических областях, работая со сложными объектами, учитывают пространство деятельности, то в медицинском учреждении представление о деятельности, на сегодняшний день, является по сути

одномерным (линейным) списком функционалов. В данной работе сделан переход от этой линейности к двумерному представлению в виде плоской матрицы.

Рис. 16 Детализированный образ и место СиИн, как схемы взаимодействия сложного объекта (О) -Юп), проблемной ситуации (СТ1+ СТ») с объектом, компетенции субъекта (С|^Сш) и инструментальной (интеллектуально-информационной) среды (ИС|-*-ИСр) путем «запроса - ответа» (ЗО) по потребности (СЗРФ - социальный заказ на функционирование и развитие) и готовности при выполнении основной (До) и вспомогательной (Дв) деятельности до получения результата требуемого качества.

Результаты оценок показывают, что у заинтересованных лиц (ЗЛ) возрастает осознание потребности в информационно-интеллектуальных технологиях. При этом, возникает необходимость своевременно фиксировать степень потребностей ЗЛ, соотносить меру готовности участников деятельности и средств ее поддержки к СиИн, а также отслеживать уровень интеграции заинтересованных лиц, объекта с его проблемной ситуацией и средств поддержки деятельности РЦ для принятия решений по развитию СиИн для повышения эффективности работы с тяжелыми пациентами.

Для повышения эффективности работы с пациентами всех степеней сложности требуются профильные и управленческие решения нового уровня, связанные с разработкой, внедрением и применением специальных информационных и организационно-управленческих новаций, позволяющих наращивать степень интеграции деятельности РЦ до ур овня системной.

Резюме по главе 4. Проведена оценка уровня заинтересованных лиц и определено ее место в системе реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

5 ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РЕШЕНИЯ И ОЦЕНКА ИХ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ

5.1 Результативность предлагаемых решений, оценки комплексной медико-социальной реабилитации

Эмпирический материал за 2001-2013 гг. был доведен до математического формализма в виде полиномов. Так, на рисунках представлены: 1) нарастание тяжести потоков внутри речевого центра (РЦ) за 12 лет (рис. 17); 2) динамика возраста детей, поступающих на учет в РЦ (рис. 18); 3) данные о результативности реабилитации пациентов (рис. 19).

Рис. 17 Характеристика потоков пациентов с НКФ внугри РЦ (где НКФ - общий поток пациентов с НКФ, ТЯЖ - поток детей с тяжелыми нарушениями речи, у-доля детей с НКФ в общем потоке пациентов, %; х-годы: 1 -2001г., 2-2001г 3-2006г., 4-2009г., 5-2013 г.)

Видно (рис. 17), что в областном детском центре патологии речи нарастает поток пациентов с нарушениями коммуникативных функций,

причем увеличивается относительное число пациентов с тяжелыми нарушениями.

Рис. 18 Возраст детей, поступивших под наблюдение в РЦ (где у - доля детей по возрастам, %; х -годы: 1 - 2001г., 2 - 2003г., 3 - 2006г., 4 - 2009г., 5-2013 г.)

Прослеживается тенденция своевременного обращения пациентов за реабилитационной помощью в областной центр патологии речи. Так в структуре пациентов, поставленных на учет, дети 3 лет и младше составляют

5-2013 г.)

На рисунке 19 показано, что доля выздоровления больных с нарушениями коммуникативных функций возросла в 3 раза, а доля пациентов без улучшения - уменьшилась в 1,5 раза.

Выполнена оценка социальной удовлетворенности пациентов и их семей (табл. 13). Социальная удовлетворенность зависит, прежде всего, от восстановления коммуникативных функций у пациентов с НКФ.

Таблица 13

Восстановление коммуникативных функций при речевых нарушениях _(% восстановления М±т, п=180)_

Год оценки результата Речевая патология средней степени тяжести Речевая патология тяжелой степени

2008 - 2009 . 67,1 ±7,2

2002 - 2003 91,3±8,3* 53,7±8,2

2000-2001 75,1±5,6 37,2±6,9

Отмечается увеличение числа социально адаптированных пациентов с восстановленной коммуникативной функцией речи.

Под социальной результативностью понимали долю пациентов с достижением восстановления коммуникативной функцией (ВКФ) (рис.20). Эти дети доступны общению и без затруднений ассимилируются в общеобразовательных учреждениях. Косвенной оценкой социальной результативности служили также опросы членов семей пациентов.

Рис. 20 Динамика социальной результативности в РЦ (где у - доля пациентов с тяжелыми НКФ и их восстановлением (ВКФ) по результатам реабилитации, %; х - годы).

Рис. 19 и 20 показывают, что наряду с повышением результативности комплексной реабилитации, связанной с применением предлагаемых решений на протяжении более 10 лет, имеет место тенденция к замедлению темпов, которая не дает надежд на перспективы качественно нового повышения эффективности системы реабилитационной помощи. Желательно изменение этой тенденций, поэтому для дальнейшего развития системы предложены новые формы деятельности, связанные с анализом ситуации и ее разрешением. Как показано в главе 4, резервы связаны с оценкой уровня системной интеграции и ее применением.

57

5.2 Предлагаемые организационные решения

Представлены организационные и организационно-методические решения.

5.2.1 Организационные решения

Все рассмотренные модели позволили дать организационные предложения о создании внутри речевого центра двух дополнительных групп - координации и оценки уровня системной интеграции (рис. 21). Это связано с необходимостью дифференцированного подхода при проведении реабилитации пациентам с разной степенью тяжести. Так, было показано, что имело место усложнение потока по объему и тяжести пациентов. Это требовало адекватного реагирования: для простых ситуаций использовались модели реабилитации по прототипу, при средней тяжести и при тяжелых нарушениях - с применением подсистемы координации и в самых сложных ситуациях - системной интеграции (рис.22).

Рис. 21 Предлагаемые организационные решения (где Зо - запрос на выполнение социального заказа (реабилитация пациентов с НКФ) и выделенные административно-

финансовые ресурсы: 31 - при реабилитации по прототипу, 32 - с применением координации, 33 - системной интеграции; Оо - ответ на запрос Зо в виде социального эффекта (реабилитированные пациенты); 01,02, 03 - ответ в зависимости от использованных моделей реабилитации; РЦ - речевой центр НПЦ «Бонум»),

Данные о соотношении «запроса - ответа» (социального заказа на реабилитацию пациентов с тяжелыми нарушениями, ресурсов и исполнения социального заказа в зависимости от использованных предложенных моделей реабилитации) представили в табл. 14.

Таблица 14

Соотношение «запроса - ответа» по годам при реабилитации пациентов с тяжелыми НКФ

годы 31:32 33 Оо

Социальный Адм. финансовый ресурс Соц. эффект

<2001 1:0:0 1:0:0 <4

2001-2013 0,3: 0,7: 0 0,2: 0,6: 0,2 4,0-12,0

>2013 ОД: 0.6: ОД 0,1:0^:0,4 >12,0

Показано, что социальный эффект (выздоровление пациентов с нарушениями коммуникативных функций) при использовании предлагаемых решений возрос более, чем в три раза.

Для принятия решений по развитию системной интеграции для повышения эффективности работы с тяжелыми пациентами создана функциональной группы оценки и мониторирования уровня системной интеграции, включающая специалистов отдела координации научных исследований, отдела информационных технологий и руководителя специализированного центра.

Результатом работы данной группы является подготовка и внедрение организационно-управленческих решений для преодоления возникающих проблемных ситуаций (см. рис. 16) на основе применения системно-обоснованных интеллектуально-информационных технологий.

Место и значимость группы координации и группы оценки уровня системной интеграции иллюстрирует рис. 22.

Рис. 22 Ретро - и перспектива развития СРП по ролям исполнителей (где у - степень разрешения ситуаций с тяжелыми пациентами; х - значимость роли исполнителей).

Видно (рис. 22), что при сохранении значимости пяти классических ролей при разрешении ситуаций с тяжелыми пациентами перспективы в реабилитации связаны с развитием этих двух групп.

5.2.2 Организационно-методические решения

За период 2001 - 2013 гг. предложен ряд новых организационно-методических решений. Это: 1) информационные издания о деятельности областного детского центра патологии речи (информационные письма о деятельности ОДЦПР, информация на сайте для специалистов лечебно-профилактических учреждений, информация в «системе знаний» для специалистов НПЦ «Бонум», информационный буклет «Областной детский центр патологии речи); 2) пакет нормативных документов (положения о деятельности областного детского центра патологии речи и социально-психолого-педагогической службы, должностные инструкции специалистов речевого центра); 3) пакет рабочей документации по оказанию помощи детям с патологией речи (набор диагностических и коррекционных методик специалистов отдела психолого-педагогического сопровождения, формы отчетной документации, база данных на пациентов с нарушением речи); 4) методические рекомендации для врачей и логопедов ЛПУ «Вопросы диагностики и реабилитации речевых нарушений у детей», а методические пособия «Система профилактики, ранней диагностики и реабилитации

60

речевых нарушений у детей младшего возраста» и «Технологические стандарты психологического сопровождения детей с различными видами диэонтогенеза»; 5) пакет стандартов оказания помощи детям с патологией речи (медико-технологический стандарт диагностики, диспансерного наблюдения больных в Областном детском центре патологии речи и Областном детском сурдологическом центре; технологический стандарт психологического сопровождения пациента с нарушениями речи; технологический стандарт логопедического сопровождения пациента с нарушениями речи; технологический стандарт сурдологопедиччского сопровождения пациента с нарушениями слуха и речи, 'медико-экономический стандарт оказания помощи больным с нарушением речи, медико-экономический стандарт восстановительного лечения больных с потерей слуха двусторонней и наличием имплантируемых систем); 6) программа курса тематического усовершенствования «Актуальные вопросы диагностики и реабилитации речевых нарушений у детей».

Резюме по главе 5. Приведены данные о результативности предлагаемых решений по развитию системы реабилитационной помощи. Показано, что наряду с повышением результативности комплексной реабилитации намечается некоторая стагнация в темпах роста, преодоление которой может быть связано с оценкой уровня системной интеграции и с ее применением. Для этого предложены новые организационные и организационно-методические решения.

Заключение

В диссертационной работе изложены научно обоснованные интегративные технологические решения крупной научной проблемы реабилитации пациентов с нарушениями коммуникативных функций, внедрение которых вносит значительный вклад в развитие отрасли знаний о коммуникативных расстройствах.

Анализ литературы свидетельствует о значительном внимании к вопросам оказания реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций. Пациент с нарушением коммуникативных функций являются сложным объектом, так как, многофакторность причин нарушений речи и языка вызывает единое следствие — расстройство коммуникации и социальной адаптации.

При реабилитации этих детей требуется взаимодействие специалистов различных дисциплин и ведомств, интеграция реабилитационных, организационно-управленческих и информационно-интеллектуальных компьютерных технологий. Недостаточная освещенность в литературе интегративных аспектов и дифференцированных подходов при реабилитации пациентов с расстройствами коммуникации, а также практические потребности определили актуальность данного исследования, цель которого - развитая система реабилитационной помощи детям с тяжелыми нарушениями коммуникативных функций.

В ходе достижения этой цели получены следующие результаты:

1) проведен литературно-аналитический обзор, показана актуальность исследования, представлены системы реабилитационной помощи, определены аналоги, проведена их оценка, составлен пакет научных прототипов, предложены гипотезы для устранения недостатков;

2) выявлены особенности системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций на примере деятельности областного детского центра патологии речи;

3) уточнен список понятий по тематике исследования и предложены системы оценок «реабилитационного потенциала», «социальной адаптации», интегрального критерия качества деятельности системы реабилитационной помощи;

4) представлено развитие системы реабилитационной помощи и ее подсистем в виде пакета структурных, алгоритмических, кортежных, концептуальных, критериально-информационных моделей;

62

5) предложен метод оценки уровня системной интеграции и адаптации ее модели к деятельности речевого центра, как инструмента повышающего результативность реабилитации при самых тяжелых расстройствах;

6) получены и математически обработаны эмпирические данные, представленные в виде математических зависимостей (динамических полиномов) за период 2001 - 2013 гг.

7) предложены организационные и методические решения.

Практический результат исследования - внедрение системы

реабилитационной помощи детям с нарушением коммуникативных функций в деятельность областного детского центра патологии речи НПЦ «Бонум», следствием чего явилось повышение результативности комплексной реабилитации пациентов.

Полученные результаты позволили сделать следующие вывода.

1. Выявленные особенности деятельности центра патологии речи дали возможность сформировать адекватное формализованное описание системы реабилитационной помощи детям с тяжелыми речевыми нарушениями.

2. Развитие системы знаний по тематике исследования и уточнение списка понятий позволило создать методологическую базу (системно-интеграционный подход, формализованное описание основных технологических процессов при реабилитации пациентов) для моделирования качества деятельности системы реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций.

3. Полученный пакет моделей системы реабилитационной помощи и ее подсистем (врачей-специалистов, педагогического и психологического сопровождения) дает однозначное представление о ее деятельности и может служить основой для эффективного управления реабилитацией пациентов с различной степенью тяжести нарушений речи.

4. Для повышения эффеетивности работы с пациентами всех степеней сложности требуются профильные и управленческие решения

63

нового качества, позволяющие наращивать степень интеграции технологий деятельности медицинского учреждения до уровня системной. Внедрение данных решений на примере развития инструментария системной интеграции в речевом центре НПЦ «Бонум» позволило значительно улучшить качество результатов: восстановление коммуникативных функций у детей с тяжелыми нарушениями речи повысилось с 37% в 2001 г. до 67% уже к 2009 г.; с 2001 г. по 2013 г. в 2,5 раза сократилось количество пациентов, у которых не удалось достичь положительной динамики при восстановлении речи.

5. Разработанные методы оценок составляющих технологии реабилитационной помощи детям с нарушениями коммуникативных функций, а также интегрального критерия качества деятельности рассматриваемой системы обладают универсальностью и могут использоваться при оценке различных технологий и систем специализированной помощи. Предложенные организационные и методические решения могут быть рекомендованы для использования в специализированных учреждениях регионального и федерального уровней, оказывающих реабилитационную помощь пациентам с нарушениями коммуникативных функций.

Список публикаций по теме диссертационного исследования

1. Мамсдов А.А. Комплексная реабилитация детай с нарушенными речи (алгоритм) / А.А Мамвдов, Л.Э. Панвсюя, Д.Г. Стамиенио и др. // сборник мапрюгав Российско-Британского семинаре «Партнерство во имя здоровья: социальная работа в здравоохранении и реабилитации детой с ограниченными возможностями». -Екатеринбург, 1996. - С. 95-97,

2. Васильев А.Г. Применение номпыслерных диагностических комплексов в обследовании коммуникативных снлем у длей с врпмдтной чслгаспю-литвпой патологией / А.Г. Васильев, А.В. Телегин, ДР. Степанова} и др // Современные реабилитационные технологии и ка*вство здоровье. - Екатеринбург, 1997. -С 141-145.

3. Карпова Е И. Некоторые Предпосылки к использованию поливкрилаыидного геля (ПААГ) в реабилитации бальных с недостаточностью струггур небно-пкжнного кпаыш / ЕИ. Карпова, В. А. Виссарионов, ДГ. Степямапсо и др. // сборник материалов мдщдунарготипго конгресса стоматологов. - Грузия, Тбилиси, 1997. -С. 34-37.

4. Стапнсшш ДГ. Веризбрижв^юлиичеиои аспекты формирования артицглягорно-фонетческих дефектов звукопроизношешм / ДГ. Сташяенко, ЛИ. Мажейко // Новости егголиринголагкии и логапвтологии. -1998. - №4 (16). - С. 38-39.

5. Вигтпд» А Г Уддчтнш дрдгммтапстия гшттми « пДг.пгппиянми пдтсй д ищупипютцм ря™ тлпт и олуха / А.Г. Васильев, А. В. Телегин, Д.Г. Степалешо и др. // Новости отоларингологию! и лшшишюгии. - 1996. -№4(16).-С. 33-35.

6. Степаненко ДГ. Стертая дизартрия. Причины формирования аргакулятарно-фонепгчоских дефекта звукопроизношення//Проблемы игипотезы (дайджест), -Екатеринбург изд. УГМА, 1998. № 1.-С. 60-61.

7. Степашжо ДГ. О структуре речевых нарушений у д лен с расщелиной неба (неврологические аспекты) / ДГ. Степаншко, АГ. Васильев, А.В. Доросннсхая в др. // сборник материалов тучно-пракмчесвой конференции Пермской региональной ассоциации сплшгтпогов «Стоматипогаа Залапного Урала. Сосюянне, проблемы, пергаюепты». - Пермь, 1998. - С 41.

8. Васильев А. Г. Диагностика, лечение, реабилитация детей с нарушением речи, голоса, слуха в Республиканском Центре EOF [УМ / А.Г. Васильев, А.В. Тежгин, ДГ. Спшшетго и д>. // сборник материалов нвучно-практчесяой нонферощии Пермской региональной ассоциации стоматологов «Стоматология Западного Урала Состояние, проблемы, ткрепективы». - Пермь, 1998. - С. 24-26.

9. Васильев А. Г. Компьютерные системы в обследовании детей с нарушениями речи, голоса, слуха и психического развили / А.Г. Вадп,*» А. В Телепш, ДГ. Стслиоисо И др // Информатизация педиатрической науки и практики. - Екатеринбург - Москва, 1998.-С. 33-35.

10. Васильев АГ. Комплеюзщо диагностические системы в обедадовании детей с нарушением речи и слуха / АГ. Васильев, А.В. Топегин, ДГ. Сгепавемко и др. II тезисы докладов Всероссийской ионферощии «Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюешо-лицевой области и сопутствующей патологией». - Екатеринбург - Москва, 1999. - С 67-68.

11. Репина 3 А. Особенности формирования процесса общения у детей с нртядиной расщелиной губы и неба в младенческом возрасте / ЗА Репина, Н.В. Обухова, ДГ. Степаненко // тезисы докладов Всероссийской конференции «Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюспю-лицевой области и сопутствующей пвтолопвй». - Екатеринбург - Москва, 1999. - С. 113115.

12. Сшивеио ДГ. Значетне психовеиролдгичесарго обследование детей с вроягашшой расщелиной тюба (тубы и неба), имеющих нарушат речи / ДГ. Сташненко, Н.В. Обухова, Е.Н. Рапащгая и др. //сборник научных трудов кафедры дефектологии УрГПУ «Современные тенденции образования лиц с ограниченными возможностями в Свердловской области». - Екатеринбург, 1999.

13. Васильев А Г. Применение информационно-компьютерных технологий в работе областного сурдшкяического центра и нейрофизиологической лаборатории проблем елука, голоса, речи и осихичесжого развитии / А.Г, Васильев, T.R БоВрович, ДГ. Степашин! и др. // сборник тезисов «Мецикотехничесаая интеграция в Уральском регионе». - ЕкшгергоЛург, 2000. - С. 91-92.

14. Степаненко ДГ. Вопросы диагностики и реабилитации рпаых нарушений у детей. Методические рекмеадацнн для врачей и логопедов лечебно-профилактических учреждений. - Екатеринбург, 2002 - С 29.

15. Сгашажо ДГ. Особенности нервной системы и речи у длей с врожденной расщелиной неба / ДГ. Стекши емко, НВ. Обухова // сборник материалов к Y1I международному медицинскому конгрессу С1уденгов и мл тот лык ученых - Тсрнлпгич.- Умрияцгаига 7ППЧ - Г 173.

16. Сгашешсо Д Г. Эффективность применения моделей нишлшсной реабилитации детей с речевой апологией / ДГ. Сшпивт, СИ. Блохина., И.О. Едышн // Злравоахранеи» Урал! - Екатеринбург, 2003.

17. Копун О.П Моделирование системы специалншрованной помощи депш с патологией речи разной степени тест. / О.П. Копун, ДГ. Степажтсо, C.JL Гольдцггейн и до. // Организационные и информационные технологии в здравоохранении / под общей ред. АБ. Блохина. - Екатеринбург «СВ - 96 »,

2003.-С. 241-247.

18. Сгепяненко ДГ. Профилактика, ранняя дншниешка и реабилитация речевых нарушений у детей мищигго воораста / ДГ. Стешаенко, О.П. Копун, С.И. Блохина // Материал! научно - практической конференции. - СПб., 2004.

19. Сгепяненко ДГ. Организационные основы ранней комплексной помощи детям с отклонениями в Речевом развитии в лечебно-профилактических учреждениях II сборник материалов научно-практической конференции «Ранняя комплексная помощь депш о отклонениями в развитии н их семьям в Свердловской области». - Екатеринбург, 2004. - С. 122-124.

20. Степаненко ДГ. Структурное моделирование организации специализированной помощи детям с тяжелой патологией речи / ДГ. Степаненко, С.Л. Гольдштейн, И.О. Елькин // Материалы международной интернет-конференции - 2004.

21. Рявкин А Р., Жалу дев С.Е., Степаненко ДГ. Новые подходы в лечении тяжелых аномалий прикуса у бальных с врожденной раснелиной неба / АР. Равкин, С.Е. Жалу дев, ДГ. Стецявенко // Стоматология. -

2004.

22. Гольдштейн С.Л Критерии качества флрализованного управления и оценки эффективности комплотаай реабилитации детей с гатологией речи разной стегани ikaixlh / С.Л. Гольдштейн, С.И. Блохи»», ДГ. Степаненко // Психологическое сопровождение и организащкмно-медишшские алгоритмы реабилитации / ПОД рея С.И. Блохиной, Я Т. Баранкой. - Екатеринбург «СВ-96», 2005. - С. 97-107.

23. Колун О.П. Функциональные расстройства нервной системы у детей: вопросы организации реабилитационной помощи / О.П. Копун, С И. Блахшя, ДГ. Сгашнапсо // Психологическое сопровождение и организационно - медицинские апгортмы реабилитации / под ред. С.И. Блохиной, ДТ. Бараяской. - Екатеринбург «СВ-96», 2005-С. 73-81.

24. Копун О.П. Организация реабилитационной помощи длим с функциональными расстройствами нервной органы - последствиями перинатальных поражении мозга / О.П Ковтун, ДД. Степаненко, С.И. Блахинв и др. //материалы научно-практической конференции. - ХМАО, 2005.

25. Василевская Т.О., Тгоченко ТА, Степаненко ДГ. Концешуальная модель информационной системы областного центра функциональных расстройств нервной системы у детей / Т.О. Василевская, ТЛ. Тквченко, ДГ. Степаненко // сборник материалов УГТУ-УПИ. - Екатеринбург, 2006

26. Степаненко ДГ. Критерий оценки тяжосги функциональных расстройств нервной системы у детей / ДГ. Степаненко, 3.IIL Сагутдинова // сборник материалов 9 всероссийского съезда неврологов. - Ярославль,

2006.-С. 218.

27. Сагутдинова Э.Ш. Роль первичных нарушений сна в генезе гипераютивностн у детей: предварительные результаты / Э.Ш. Сагутдинова, ДГ. Степаненко // сборник материалов 9 всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 3S7

28. Морчук Ю.В. Структурное моделирование информационно-интеллектуального подсказчика логопеда / Ю.В. Марчук, Н.В. Обухова, ДГ. Степаненко // Инженерия и инновационные технологии в медицине / под ред. В.М. Лнсиенко, С.И. Блохкной. - Екатеринбург «СВ-96», 2006. - С. 234-239.

29. Сагутдинова Э.Ш. Электроанцефадогрофические критерии оценки нарушения психоречевого развитая у детей: предварительные результаты / ДГ. Степаненко, О.П. Ковтун // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции "Количественная ЭЭГ и нейретгерапия". - Санкт-Петербург,

2007.-С. 125-126.

30. Степаненко ДГ. Исследование произвольных движений // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранению». 2008. №2. С. 11-15. URL: http7/sys-mt.ni/eilea/default/files/sys_¡nt_l 4_2_2_2008.pdf

31. Сагутдинова Э.Ш. Синдром Рубинштейна-Тейби: сочетание с мсаивльным височным склерозом и продолженной эпилетиформной активностью / Т.Р. Томенко, ДГ. Степаненко, Н.Ю. Перунова // Уральский медицинский журнал. -2008.-№ 1(41). - С. 18-20.

32. Степаненко ДГ. Инструментально-диагностические критерии прогноза развития речи у детей с сенсоневральной тугоухостью // сборник тезисов конференции «Актуальные вопросы логопатологни». - СПб.,

2009. URL: bt^y/vmw.lomÍLni/coUeag^ogopedicrepcft-2009.php#_Toc227134019

33. Степаненко ДГ. Нарушения речи у детей с сенсоневральной тугоухостью // сборник материалов 3 национального конгресса аудиологов и VII Международного Симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Суздаль, 2009.

34. Степаненко ДГ. Централизованное управление процессом диагностики и реабилитации тяжелых нарушений речи у детей / ДГ. Степаненко, О.П. Кшпун // сборник тезисов Общероссийской конференции и пленума Правления Российского общества психиатров совместно со 2-м Восточно-Европейским Конгрессом по психиатрии. - М., 2009. - С. 131-152.

35. Степаненко ДГ. Особенности короткологенпшх слуховых вызванных потенциалов у детей с сенсоневральной тугоухостью и тяжелыми нарушениями речи // сборник материалов конференции «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск, 2009.

36. Степаненко ДГ. Развитие модели оказания сурдалогической помощи в крупном промышленном регионе // сборник материалов всероссийского конгресса по кохлеарной имплантации. - СПб., 2010. - С. 38- 39. http V/www.loraii.ni/resourcea/líb/cangreaí-cUOlO-tezie.pdf

37. Степаненко ДГ. О классификациях нарушений речи в детском возрасте / ДГ. Степаненко, Э.Ш. Сагутдинова // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». 2010. №2(8).

C. 32-43. URL: http://syB-int.rWsites/default/filea/5ye_int_71_2_8J010_0.pdf

38. Saguldinova H. An impressive language impairment indicates the poor forecast of severe language disorder in children / Sagutdinova R, D. Stepanenko, O. Kovtim, // Chinese Medical Journal. - 2010. - Vol. 123. - P. 109-110.

39. Сагутдинова Э.Ш. Элестроэнцефалографический паттерн доброкачественных эпилецгиформных нарушений детства у детей с тяжелыми нарушениями речи// Э.Ш. Сагутдинова, Н.Ю. Перунова, ДГ. Степаненко // сборник материалов региональной конференции специалистов по эпилептологии «Парциальная эпилепсия: клиника, диагиостигш, терапия». - Екатеринбург, 2010. - С. 41-43.

40. Сагутдинова Э.Ш. Эффективность сочетания нейротрофичоской и речевой терапии у детей с тяжелыми нарушениями речи / Э.Ш. Сагутдинова, ДГ. Степаненко, О.П. Копун // сборник материалов XVII российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2010. - С. 455-456.

41. Sagutdinova Н. Efficacy of using natural neuropeptides complex Cortexin in combination with speech/language therapy in treatment of young children speech and language disabilities / H. Sagutdinova,

D, Stepanenko, O. Kovtun // Сборник тезисов 4-го Европейского конгресса педиатров «Европедиатрикс». - М,

2010.-С. 89.

42. Степаненко ДГ, Технологические стандарты психологического сопровождения на примере детей с врожденной челюсти о-лицевой патологией / ДГ. Степаненко, ЕС. Набойтаот // Электронный научный журна.т «Системная интеграция в здравоохранении». 2011. №1(11). С. 90-98. URL: http://sys-int.nr/sites/defkuh/ffles/sys_int_100_l_l 1 201 l_0.pdf

43. Ндбойченко ЕС. Технологические стандарты психологического сопровождении дс.ей с различными "W" дизонгогенеза. Методическое пособие / ЕС. Набайчшко, ДГ. Степаненко, // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». 2011. №1(11). С. 111-132. URL'. http.//»ya-™t.ni/site&/default/file&'sy3_int_l 02_1_11 201 l_0.pdf

44. Степаненко Д.Г. Областной детский центр патологии речи. Информадвогло-научное издание / ЯгГ. Степаненко, Е С. Волкова, O.A. Якимова. - Екатеринбург: «Автограф», 2012.

45. Степаненко Д.Г. Областной детский сур дологический центр. Информьцио'лно-научное издание / Д-г- Степаненко, М.В. Конева, O.A. Якимова - Екатеринбург. «Автограф», 2012.

46. Степаненко Д.Г. Снегов профилактики, ранней диагностики и реабилитаци и речевых нарушении у Детей младшего возраста. Методическое пособие. / Д.Г. Степаненко, О.П. Копун, С.И.'олохнна. - Ешпзрипбург,

2012.-17 с.

47. Степаненко Д.Г. Стандарты оказания помощи детям с патологией речи / Д.Г. Степанешсо, Э.Ш. Сагутдинова, ЕС. Набойченко. - Екатеринбург, 2012.

48. Степаненко д г. Технологические стандарты оказания помощи ости и нарушениями слуха в Областном детском сурдологическоы центре / ДХ. Степаненко, Н.В. Обухорд, Ю.Ю. Сайфутдинова. -Екатеринбург, 2012.

49. Степаненко А. Д. Концептуальная и коргежно-структурная модель реПилитационного потенциала / А-Д. Степаненко, Д.Г. Степаненко, Т.Я. Ткаченко // Элекгронный научный журнал «Системная интеграция в Здравоохранении» 2012. №2(16). С. 19-24. URL: hUp://sys-int.ni/sitea/de&ult/ffle»'syB_irt_137_2_12_2012_0.pdf

50. Степаненко Д.Г. Оценка уровня системной интеграции детальное ги медицинского учреждения с возможностями информационно-интеллектуальных технологий! ДГ. Спепаненко, С Л Голышг.ейн, А. Д. Степаненко // Электронный научный журнал «Системная """»Рация в здравоохранению). 2013. №3(21). С. 4-25. URL: http://«va-int.m/si'.e»/default/filea/ava-ini-21-l <1 pdf

Степаненко Дмитрий Геннадьевич

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАРУШЕНИЯМИ КОММУНИКАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

(НА ПРИМЕРЕ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА ПАТОЛОГИИ РЕЧИ НПЦ «БОНУМ»)

Специальность: 14.00.55 - шпегративиая медицина

Диссертация в виде ннумного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26.05.2014. Бумага офисная. Формат 60x84 1/16. Тираж 130 г»кз. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-ма'шгга.

i и--83 O il

4164869

2014154859