Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Развитие резекции леватора верхнего века при хирургическом лечении блефароптоза

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области Свердловская областная клиническая больница №1

НП «Уральский межакадемический союз»

на правах рукописи

у;

АНДРЕЕВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РАЗВИТИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕВАТОРА ВЕРХНЕГО ВЕКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БЛЕФАРОПТОЗА

Специальность - восстановительная медицина, физиотерапия и

курортология

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2ШВ2013

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Коротких Сергей Александрович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, Кузьмин Юрий Федорович

Екатеринбург 2012

005048568

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Гринев Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор Блькин Игорь Олегович. Защита состоится 25 января 2013 г. в 10-00 на заседании диссертационного совета Д 09.019 PCO ММС 0215 при Государственном учреждении здравоохранения Свердловской области детской клинической больнице восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум», по адресу: 620149, г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, 9 а.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ СО ДКБВЛ Научно-практический центр «Бонум».

Диссертация в виде научного доклада разослана 25 декабря 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.У.Сабитов

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БП - блефароптоз

ЛВВ - леватор верхнего века

МРЛВВ - модифицированная резекция леватора верхнего века

смв - сохранившиеся мышечные волокна

СРЛВВ - стандартная резекция леватора верхнего века

РКР - расстояние «край-рефлекс»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Блефароптоз (БП) является часто встречающимся заболеванием - от 2% до 9% пациентов офтальмологических стационаров (Атаманов В.В.2003). Опущение верхнего века наряду с существенным косметическим дефектом, является причиной снижения зрения и развития амблиопии, из-за вынужденного положения головы приводит к искривлению позвоночника. По мнению ряда авторов, БП занимает первое место среди врожденной патологии век у детей и является одной из причин детской инвалидности (М. Т. Азнабаев, 1965; С. А. Бархаш, Л. Д. Пикалова, В. П. Хриненко, 1975; С.А. Бархаш с соавт., 1981).

Этиология БП связана с ослаблением или отсутствием деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко, и может быть врожденного и приобретенного генеза. Наметившийся рост данной патологии связан с увеличением числа экологических и социальных катастроф, что, помимо посттравматических птозов, ведет к повышению численности и усугублению врожденных синдромов патологии век, в том числе связанных с проявлением опущения верхнего века.

Лечение БП преимущественно хирургическое. Несмотря на давний опыт лечения этой патологии и существование огромного количества различных методик и модификаций, данная проблема остается актуальной, а результаты большинства известных способов коррекции птозов остаются неудовлетворительными. Они обусловлены следующими причинами:

- отсутствием научно обоснованного подхода к методике укорочения леватора верхнего века, следствием чего может стать гипо - и гиперэффект в послеоперационном периоде, лагофтальм;

- трудоемкостью и травматичностью техники выполнения операции;

- дополнительной операционной травмой ослабленного леватора;

- несостоятельностью подвешивающих методик из-за прорезывания

материала подвески и недолговечности результатов;

ч

- возникновением диплопии при применении некоторых методик хирургического лечения птоза с использованием прямых мышц глаза.

Тема скоординирована программами министерства здравоохранения Свердловской области, ГБУЗ СО СОКБ №1 и УГМА.

Основанием к постановке работы послужило отсутствие объективных методов укорочения ЛВВ.

Объект исследования - хирургические методики резекции леватора верхнего века - стандартная резекция леватора верхнего века, модифицированная резекция леватора верхнего века. Предмет исследования - развитие хирургического лечения блефароптоза. Цель работы - повышение эффективности хирургического лечения блефароптоза с помощью интраоперационной морфометрической оценки состояния мышечных волокон. Задачи исследования

1.Исследовать морфологические особенности леватора верхнего века у пациентов с различными видами блефароптоза.

2.Изучить возможности более точного расчета глубины резекции леватора верхнего века, учитывая долю сохранившихся мышечных волокон и степень птоза.

З.Оценить эффективность модифицированной резекции леватора верхнего века.

4.0пределить показания и противопоказания к применению модифицированной резекции леватора верхнего века при различных видах блефароптоза.

5.Внедрить разработанный метод в клиническую практику.

Научная новизна:

- впервые выявлена количественная зависимость оптимальной высоты резецируемого участка леватора верхнего века от соотношения степени выраженности птоза и доли сохранившихся мышечных волокон в этой мышце;

- впервые разработан и внедрен в практику способ модифицированной резекции леватора верхнего века при различных видах блефароптоза. Практическая значимость работы:

- способ МРЛВВ внедрен в практику работы офтальмологических отделений: государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области Свердловская областная клиническая больница №1, областного детского офтальмологического научно-практического центра «Бонум», Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, -научные разработки внедрены в учебный процесс курса усовершенствования врачей кафедры глазных болезней УГМА г. Екатеринбурга,

- подтверждена эффективность способа МРЛВВ (медико-социальная, экономическая) при лечении пациентов с различными видами блефароптоза. Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальная высота резецируемого участка леватора верхнего века количественно зависит от соотношения степени выраженности птоза и доли сохранившихся мышечных волокон в этой мышце.

2. Способ модифицированной резекции леватора верхнего века, не приводит к увеличению операционных и послеоперационных осложнений, является достаточно легким в освоении, и позволяет улучшить функциональные результаты операции без применения дорогостоящей аппаратуры.

3. Внедрение модифицированной резекции леватора верхнего века приводит к повышению эффективности (медико-социальной, экономической) лечения пациентов с блефароптозом.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005, 1-4 июня); научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии 2010», Екатеринбург 2010. Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1- в рекомендованных ВАК реферируемых журналах. Получен патент РФ на изобретение № 2290151 «Способ хирургического лечения блефароптоза» от 27.12.2006 г.

Структура диссертационного исследования представлена на рис.1

Социальный заказ

И"ФГ

Глава 1. Проблема хирургического лечения различных видов БП

1.1 -литературно- 1.2 - аналоги и 1.3 - критика 1.4 - гипотеза о

аналитическии прототип прототипа предполагаемом

обзор решении

Глава 2. Материалы исследования

2.1-методы исследования

2.2-методика операции резекция ЛВВ

2.3-методы

статистической

обработки

2.4-морфологическое обоснование разработки нового способа хирургического лечения БП

Глава 3. Результаты исследования

3.1-

зависимость процента СМВ от вида птоза

3.2 - связь процента СМВ и исходов операции

3.3 - результаты операций в основной и контрольной группах_

3.4 - обсуждение

полученных

результатов

Выполненный заказ

Новые знания, рекомендации

Рисунок 1. Структура диссертационного исследования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БП

Программа включает 3 проекта. 1.1-литературно-аналитическин обзор

При исследовании существующей проблемы проанализировано 134 источника, из них: отечественных - 45, зарубежных - 89.

Одним из факторов, определяющих как выбор операции, так и ее отдаленный результат, является состояние мышцы-леватора верхнего века. В связи с этим особый интерес представляет изучение связи между морфологическими особенностями данной мышцы при различных видах птоза и прогнозом для пациента. В литературе существуют лишь единичные сообщения о морфологических особенностях мышцы-леватора при блефароптозе.

В ряде небольших исследований выявлено, что при врожденном птозе изменяется не столько размер, сколько строение соединительно-тканных волокон (так называемый «коллагеноид») в составе мышцы-леватора (Edmunds В, Manners RM, Weller RO, Steart P, Collin JR., 1998). При глазо-глоточной мышечной дистрофии определяются деформации мышечных волокон (Wong KT, Dick D, Anderson JR. 1996). Тем не менее, не существует систематических литературных данных о прогностической связи между морфологическими изменениями мышцы-леватора верхнего века, ее функциональными возможностями и отдаленными результатами хирургического вмешательства.

До настоящего времени решение об объеме резекционного вмешательства принималось только на основании таких клинических данных, как высота стояния и экскурсия верхнего века (Gundisch OD, Pfeiffer MJ.,2004), т. е. без использования данных объективных исследований.

1.2 - аналоги и прототипы

Аналоги:

- способ резекции ЛВВ при БП (Мулдашев Э.Р. Способ лечения птоза верхнего века - Москва: тезисы докладов 3 Всесоюзной конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии, 1999);

- способ операции подвешивающего типа при БП (Васильев С.А. Коррекция птоза методом фиксации верхнего века к лобной мышце - Екатеринбург: материалы 2 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, 2001). Прототип — стандартная резекция леватора верхнего века (Хриненко В.П. Исправление врожденного птоза методом укорочения леватора -Офтальмологический журнал, №4,1975,- С. 304-306).

1.3 - критика прототипа

Недостатком является невысокий положительный послеоперационный результат — до 84%.

1.4 - гипотеза о предполагаемом решении

Гипотеза - целесообразно ввести интраоперационное гистологическое исследование леватора верхнего века.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из наблюдения 120 пациентов, оперированных в первом глазном отделении ГБУЗ СО СОКБ №1, за период 1999 - 2011 г. по поводу БП. Пациенты были разделены на две группы: основная (60 человек, оперированных по разработанному нами способу МРЛВВ) и контрольная (60 человек, которые оперированы по способу СРЛВВ (В.П.Хриненко 1957 г.)).

Этиологическая структура птозов у включенных в исследование пациентов включала пять видов птоза: врожденный, инволюционный, миастенический, нейрогенный и травматический. Средний возраст обследуемых пациентов в основной группе 46,1 ±2,5 года из них мужчин 32, женщин 28; в контрольной группе 45,6±2,4 года из них мужчин 34, женщин 26. 2.1 - методы исследования

Обследование пациентов обеих групп включало: сбор анамнеза, внешний осмотр: оценка осанки, для определения степени компенсации БП, оценка степени опущения верхнего века обоих глаз, определение: функции леватора и степени ее нарушения, быстроты утомления леватора, степени подвижности глазного яблока, чувствительности роговицы.

Клиническое обследование больного с блефароптозом начинали с подробного сбора анамнеза, который позволил дифференцировать врожденный и приобретенный виды птоза. При сомнительных анамнестических данных в некоторых случаях оказались полезными старые, в том числе детские, фотографии, которые зачастую позволяли установить приблизительный возраст развития птоза. В ходе опроса также получали представление о таких проявлениях болезни, как колебания выраженности птоза в течение дня, быстрой утомляемости и двоении в глазах.

При общем осмотре обращали внимание на положение головы, в частности, подбородка, что позволяло косвенно оценить степень ограничений повседневной активности развития птоза. В обязательном порядке проводили стандартный офтальмологический осмотр, причем особое

внимание обращали на баланс внешних глазных мышц и функцию зрачка. Сочетание анизокории с односторонним птозом позволяло предположить либо наличие синдрома Горнера, либо паралич П1 пары черепных нервов. Двусторонний дефицит функции внешних мышц глаза наблюдался при глазной форме миастении, глазоглоточной миопатии и болезни Грейва.

Специфическое обследование при птозе начинали с оценки слезной функции. Оценка базовой секреции, проводимая с использованием местных анестетиков и полосок Ширмера в настоящее время до сих пор является наилучшим способом дефиниции секреции слезы. Ксерофтальмию диагностировали в случае, когда намокало 10 мм полоски и менее.

Птоз верхнего века определяли путем измерения расстояния «край-рефлекс». Ширина глазной щели в норме составляла около 10 мм. Расстояние «край-рефлекс» (РКР) - это расстояние между корнеальным световым рефлексом в центре зрачка и краем верхнего века при взгляде прямо вперед.

РКР-1 — это расстояние от светового рефлекса до края верхнего века, в норме оно составляло 4-5 мм. Например, если РКР1 ОБ = 1 мм, а ОБ - 4 мм, то это свидетельствовало о птозе левого верхнего века в 3 мм. РКР 2 измеряли как расстояние от зрачкового светового рефлекса до края нижнего века. Это расстояние позволяло выявить ретракцию или поднятие нижнего века.

На следующем этапе оценивали функцию леватора. Отражением функции леватора являлась экскурсия верхнего века, которую определяли как изменение положения верхнего века при переводе взгляда из положения «вниз» в положение «вверх». Экскурсия верхнего века сама по себе являлась ключевым моментом при решении вопроса о выборе вида хирургического вмешательства при птозе.

Разница между значениями при взгляде вверх и вниз отражала функцию леватора. Экскурсию делили на: нормальную (15 мм и более), хорошую (12 мм и более), удовлетворительную (5-11 мм) и плохую (4 мм и менее). У

пациента также выявляли наличие или отсутствие симптома Белла.

12

Положительный симптом Белла - это движение глаз кверху при форсированном закрывании глаз. Данный симптом свидетельствовал о том, что у пациента еще функционируют определенные защитные механизмы для предохранения роговицы от высыхания. Если у пациента имелся парадоксальный симптом Белла (движение глаз вниз) или же он отсутствовал вовсе, то избыточное поднятие верхнего века при хирургическом вмешательстве могло привести к послеоперационной кератопатии. Для объективной оценки динамики процесса пациента фотографировали. 2.2 - методика операции резекция леватора верхнего века

В контрольной группе была применена СРЛВВ. Разрез кожи проводили до хряща по всей длине века в 5-6 мм от ресничного края. Сухожилие леватора и тарзоорбитальную фасцию отделяли тупым путем (распатором) от верхнего края хряща, а затем от конъюнктивы максимально кверху. Сухожилие леватора отделяли от тарзоорбитальной фасции. Тремя П-образными кетгутовыми швами прошивали поверхностные слои хряща у ресничного края и мышцу-леватор вместе с мышцей Мюллера в 8-15 мм от нижнего его края (в зависимости от степени птоза и функционального состояния мышцы-леватора). Мышца-леватор резецировали разрезом впереди от наложенных кеиуговых швов. Края кожно-мышечного разреза соединяли шелковыми швами, при этом швы проводили и через леватор.

В основной группе была применена МРЛВВ. Первая половина операции (до наложения кетгутовых швов) не отличалась от общеизвестного метода. Затем от выделенной части леватора отсекали кусочек длиной 4-5 мм по всей ширине мышцы, из которого интраоперационно готовили гистологический препарат (изготовляли срезы, используя замораживающий столик - ОМТ-0228, с последующей окраской гематоксилином и эозином).

Морфометрическую оценку срезов тканей осуществляли с помощью

стереометрической сетки Автандилова Г.Г. Под микроскопом с 400-кратным

увеличением производили подсчет количества точек, проецирующихся на

сохранившиеся мышечные волокна, в десяти случайных наложениях с после-

13

дующим определением их процентного отношения к общему количеству точек.

Резекцию леватора проводили на определенную, согласно разработанной таблице, оптимальную высоту с учетом степени блефароптоза и доли СМВ.

В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах оценивали комплексный показатель, который считался:

а) хорошим, если:

- при одностороннем птозе открытие глазной щели и линия кривизны были симметричны с неоперированным глазом;

- при двустороннем птозе верхнее веко стояло по верхнему краю зрачка или на 1-2 мм выше верхнего края зрачка;

б) удовлетворительным, если:

- при одностороннем птозе открытие глазной щели было на 1мм выше или ниже, линия кривизны отличалась по форме в сравнении с неоперированным глазом;

- при двустороннем птозе верхнее веко не более чем на 1/3 закрывало зрачок;

в) плохим, если:

- при одностороннем птозе открытие глазной щели было на 3 мм выше в сравнении с неоперированным глазом и форма кривизны значительно отличалась от исходной;

- при двустороннем птозе верхнее веко более чем на 1/3 закрывало зрачок; Функция мышцы-леватора до и после операции не отличалась. Послеоперационное ведение больных основной и контрольной групп было

идентичным. Пациенты выписывались домой на следующий день после операции. Кожные швы снимали через пять дней. Контрольные осмотры проводились через месяц, а затем раз в полгода.

2.3 - методы статистической обработки

Статистическую обработку данных производили методами вариационной статистики с применением программного комплекса Statistica 5.0 (Stata Corporation, USA). Оценивали среднее арифметическое значение М и его стандартную ошибку m в виде М±ш. Для данных, выраженных в виде качественных показателей (долей) приведены абсолютные значения (количество пациентов) и относительные величины (проценты).

Перед проведением статистического анализа данных была выполнена проверка количественных показателей на соответствие нормальному (гауссовому) распределению значений при помощи критериев согласия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Если нормальность распределения не была доказана, то для статистической обработки применяли непарамерические критерии.

Для сравнения 2-х групп между собой по количественному признаку использовали непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни.

Для сравнения качественных признаков между собой использовали точный критерий Фишера.

Для анализа подгрупп в каждой из исследуемых групп по количественному признаку применяли непараметрический дисперсионный анализ по Крускалу-Уоллису. В случае выявления статистически значимых различий дополнительно проводили определение различающихся подгрупп по Z критерию Крускала-Уоллиса.

Для анализа подгрупп в каждой из исследуемых групп по качественному признаку применяли критерий хи-квадрат.

Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

2.4 - морфологическое обоснование разработки нового способа хирургического лечения блефароптоза

В ходе экспериментального исследования проведенного в 2001 - 2002 гг. при выполнении резекции леватора по поводу различных видов птоза верхнего века (врожденного, апоневрогенного, миастенического, нейрогенного и травматического) проводили гистологическое исследование удаляемой части мышцы.

Полученный препарат (кусочек леватора верхнего века длиной 4-5 мм, шириной до 10 мм и более) фиксировали и окрашивали гематоксилин-эозином. Затем проводили морфометрическую оценку срезов тканей с помощью стереометрической сетки Автандилова Г.Г. Под микроскопом с 200-кратным увеличением, в окуляр которого была установлена сетка Автандилова, производили подсчет количества точек, проецирующихся на СМВ, в десяти случайных наложениях с последующим определением их процентного отношения к общему количеству точек (рис. 2).

Экспериментальное исследование показало, что при различных видах птоза доля СМВ тем меньше, чем больше степень птоза. Также было выявлено, что у пациентов с 1 степенью частичного птоза доля СМВ не бывает ниже 45. У пациентов с миастеническим блефароптозом рассчитанную высоту резецируемого участка леватора верхнего века необходимо увеличивать на 2 мм, иначе резекция не будет достаточной. Аутопсийные исследования показали, что у пациентов, не имевших при жизни блефароптоз и связанные с ним заболевания, доля СМВ не опускается ниже 40.

В ходе исследования была выявлена зависимость необходимой высоты резецируемого участка леватора от степени блефароптоза и доли СМВ.

Затем был разработан способ модифицированной резекции леватора, в ходе которой от выделенной части леватора отсекали кусочек длиной 4-5 мм по всей ширине мышцы, из которого интраоперационно готовили гистологический препарат (изготовляли срезы, используя замораживающий столик - ОМТ-0228, с последующей окраской гематоксилином и эозином) и проводили морфометрическое исследование для определения доли СМВ.

Резекцию леватора проводили на оптимальную высоту, определенную по экспериментально разработанной таблице (табл. 1). В таблице учитывали долю СМВ и степень птоза. К 1 степени мы относили частичный минимальный птоз, к 2 частичный умеренный птоз, к 3 частичный выраженный птоз и полный блефароптоз. Кроме того, при миастеническом птозе высоту резекции леватора рассчитанную по таблице увеличивали на 2 мм.

Оптимальная высота резецируемого участка леватора верхнего века

Степень птоза Высота резецируемого участка леватора (мм) в зависимости от доли СМВ (%)

>60 60-56 55-51 50-46 <45

1 10 11 12 13 -

2 14 15 16 17 18

3 18 19 20 21 22

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной задачей анализа являлось сравнение послеоперационных результатов в основной и контрольной группах, однако также было проведено сравнение характеристик групп в зависимости от вида птоза. 3.1 - зависимость процента СМВ от вида птоза

В группе, прооперированной по новой методике, был проведен исходный анализ доли СМВ по видам птоза (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Процент СМВ в биоптате по видам птоза

Вид птоза Доля СМВ (%), М±т

Инволюционный Врожденный Миастенический Нейрогенный Травматический 61,5±1Д9

62,6±1,10

48,1±1,58

44,0±7,21

65,0±1,29

При анализе данных таблицы 3.1 было выявлено, что в группах миастенического и нейрогенного птоза доля СМВ достоверно ниже (р<0,05), чем в трех других группах. Группы миастенического и нейрогенного птоза между собой не отличались (р>0,05). Группы приобретенного, врожденного и травматического птоза также между собой не отличались (р>0,05).

Таким образом, мы определили основные группы, которые имели исходные различия в доле СМВ: миастенического и нейрогенного птозов; приобретенного, врожденного и травматического птозов. 3.2 - связь доли СМВ и исходов операции

Был проведен анализ связи доли СМВ и исхода операции, по результатам которого выявили, что связь с качеством закрытия век отсутствовала (р=0,99) (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Связь процента СМВ с закрытием век в основной группе

Закрытие век Доля СМВ (%), М±ш

Хорошее Удовлетворительное 53,3±1,51 53,9±2,83

Однако проведение анализа связи между долей СМВ и отдаленными результатами показало (табл. 3.3), что в подгруппе с хорошим результатом доля СМВ была достоверно выше (более чем в два раза), чем в группе с удовлетворительным результатом (р=0,03) и чем в группе с плохим результатом (р=0,04).

Между группами с удовлетворительным и плохим результатом различий в доле СМВ не выявлено (р=0,20).

Таблица 3.3

Связь процента СМВ с отдаленным результатом в основной группе.

Отдаленный результат Доля СМВ (%)

Средний Минимум Максимум

Хороший 54,9±1,07 34 70

Удовлетворительный 21,0±2,00 19 23

Плохой 24 24 24

При анализе связи доли СМВ с функцией леватора после операции (табл. 3.4) было выявлено, что исходная доля СМВ в мышцах века сильно связана с послеоперационной функцией леватора: выявлены статистически значимые различия между хорошей и удовлетворительной функцией (р=0,02), а также между хорошей и плохой (р=0,03) и между удовлетворительной и плохой (р=0,02).

Таблица 3.4

Связь процента СМВ с функцией леватора в основной группе.

Функция леватора Доля СМВ (%)

Средний Минимум Максимум

Хорошая 56,1±1Д4 43 69

Удовлетворительная 49,6±2,82 24 70

Плохая 21,0+2,00 19 23

Убедительной связи между исходной долей СМВ и послеоперационной высотой стояния века не выявлено (табл. 3.5). Различия между группами статистически незначимы (р=0,11).

Связь доли мышечных волокон с послеоперационной высотой стояния века в основной группе.__

Высота стояния века Процент СМВ

Средний Минимум Максимум

1 50,9+5,82 19 67

2 53,1±2,59 23 69

3 58,1±1,57 45 70

4 47,9± 1,51 39 58

3.3 - результаты операций в основной и контрольной группах

В основной и контрольной группе был проведен анализ послеоперационной высоты стояния века (табл. 3.6 и 3.7). Как показал статистический анализ, различий в зависимости от вида птоза ни в основной, ни в контрольной группе не выявлено (р=0,87).

Таблица З.б

Послеоперационная высота стояния века в основной группе.

Вид птоза 1 2 3 4

Инволюционный Врожденный Миастенический Нейрогенный Травматический ИТОГО 1 (12,50%) 6 (16,30%) 7 (10,90%) 3 (37,50%) 5 (41,67%) 11 (29,70%) 2 (66,67%) 3 (75,00%) 24 (37,50%) 3 (37,50%) 7 (58,33%) 9 (24,30%) 1 (25,00%) 20(31,30%) I (12,50%) II (29,70%) 1 (33,33%) 13 (20,30%)

Таблица 3.7 Послеоперационная высота стояния века в контрольной группе.

Вид птоза 1 2 3 4

Инволюционный Врожденный Миастенический Нейрогенный Травматический ИТОГО 1 (20,00%) 6(18,80%) 7 (12,50%) 1 (20,00%) 4 (33,33%) 12 (37,60%) 1 (50,00%) 3 (60,00%) 21 (37,50%) 3 (60,00%) 5 (41,67%) 6(18,80%) 2 (40,00%) 16(28,60%) 3 (25,00%) 8 (25,00%) 1 (50,00%) 12(21,40%)

Сравнение контрольной и основной групп по послеоперационной высоте стояния века показало, что частотное распределение послеоперационной высоты практически идентично в обеих группах (р=0,98).

Анализ качества закрытия глаз в основной и контрольной группах (табл. 3.8 и табл. 3.9) показал, что различий в качестве закрытия глаз в зависимости от вида птоза в обеих группах нет (р>0,05).

Таблица 3.8

Закрытие глаз в основной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза

Закрытие глаз

Хорошее

Удовлетворительное

Инволюционный

Врожденный

Миастенический

Нейрогенный

Травматический

ИТОГО

7 (87,50%) 12 (100%) 30 (81,10%)

2 (66,67%)

3 (75,00%) 54 (84,40%)

1 (12,50%)

7 (18,90%) 1 (33,33%) 1 (25,00%) 10 (15,60%)

Таблица 3.9

Закрытие глаз в контрольной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза Закрытие глаз

Хорошее Удовлетворительное

Инволюционный 4 (80,00%) 1 (20,00%)

Врожденный 11 (91,67%) 1 (8,33%)

Миастенический 22 (68,80%) 7 (21,90%)

Нейрогенный 1 (50,00%) 1 (50,00%)

Травматический 4 (80,00%) 1 (20,00%)

ИТОГО 46 (75,00%) 11 (19,60%)

Сравнение групп по качеству закрытия глаз показало, что статистически значимых различий между группами нет (р=0,13), однако в основной группе почти на 10% больше хороших результатов.

Отдаленный результат и в основной, и в контрольной группе достоверно не отличался в зависимости от вида птоза (табл. 3.10 и 3.11).

Таблица 3.10

Отдаленный результат в основной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза Отдаленный результат

Хороший Удовлетворительный Плохой

Инволюционный Врожденный Миастенический Нейрогенный Травматический ИТОГО 4 (80,00%) 12 (100%) 34(91,90%) 3 (100%) 4 (100%) 61 (95,30%) 1 (20,00%) 0 (0%) 2 (5,40%) 0 (0%) 0(0%) 2 (3,10%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,70%) 0(0%) 0 (0%) 1 (1,60%)

Отдаленный результат в контрольной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза Отдаленный результат

Хороший Удовлетворительный Плохой

Инволюционный 4 (80,00%) 1 (20,00%) 0 (0%)

Врожденный 4 (33,33%) 7(58,33%) 1 (8,33%)

Миастенический 14 (43,80%) 11 (34,40%) 7(21,90%)

Нейрогенный 0 (0%) 2 (100%) 0 (0%)

Травматический 1 (20,00%) 3 (60,00%) 1 (20,00%)

ИТОГО 23 (41,10%) 24 (42,80%) 9(16,10%)

При этом сравнительный анализ основной и контрольной групп показал, что в основной группе доля хороших отдаленных результатов существенно выше (95% против 41%) по сравнению с контрольной группой (р<0,0001), а удовлетворительные и плохие результаты встречаются в единичных случаях, в то время как общая доля таких результатов в контрольной группе достигает 59%.

Анализ связи между видом птоза и функцией леватора в отдаленном послеоперационном периоде показал, что в контрольной группе зависимости между функцией и видом птоза нет (табл. 3.13), а в основной группе нейрогенный птоз отличается 100% наличием удовлетворительной функции (р<0,05) (табл. 3.12).

Таблица 3.12

Функция леватора в основной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза Функция леватора

Хорошая Удовлетворительная Плохая

Инволюционный 8(100%) - -

Врожденный 11 (91,67%) 1 (8,33%) -

Миастенический 23 (62,20%) 12 (32,40%) 2 (5,40%)

Нейрогенный - 3 (100%) -

Травматический 4 (100%) - -

ИТОГО 46 (71,90%) 16 (25%) 2 (3,10%)

Функция леватора в контрольной группе в зависимости от вида птоза.

Вид птоза Функция леватора

Хорошая Удовлетворительная Плохая

Инволюционный Врожденный Миастенический Нейрогенный Травматический ИТОГО 5 (100,00%) 10 (83,33%) 18 (56,30%) 5 (100,00%) 42 (67,80%) 2 (16,67%) 12 (37,50%) 2 (100,00%) 16 (28,60%) 2 (6,30%) 2 (3,60%)

Хотя в основной группе и отмечается некоторое повышение доли хорошей

функции леватора (72% против 68% в основной группе), эти различия не достигают статистической значимости (р=0,89).

Ввиду ограниченности объема групп, анализ внутри каждой подгруппы по виду птоза не показал существенных статистических явлений.

Однако в группах миастенического (табл. 3.14) и врожденного (табл. 3.15) птозов были выявлены статистически значимые (р<0,01) отличия при сравнении контрольной и основной групп.

Таблица3.14

Анализ отдаленных результатов в подгруппе миастенического птоза.

Группы Отдаленные результаты

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Основная Контрольная 34(91,90%) 14 (43,80%) 2 (5,40%) 11 (34,40%) 1 (2,70%) 7 (21,90%)

Таблица 3.15 Анализ отдаленных результатов в подгруппе врожденного птоза

Группы Отдаленные результаты

Хорошие Удовлетворительные Плохие

Основная Контрольная 12 (100,00%) 3 (33,33%) 7 (58,33%) - 1(8,33%)

3.4 - обсуждение полученных результатов

Таким образом, в результате проведенного анализа были подтверждены статистически следующие утверждения: этиология птоза и доля интактных мышечных волокон четко связаны между собой - миастенический и нейрогенный птоз характеризуются сниженной долей мышечных волокон; высокая доля мышечных волокон в леваторе четко связана с хорошим отдаленным послеоперационным результатом и хорошей функцией леватора, основные отличия между группами выявлены в отдаленных результатах, при этом в основной группе хороший отдаленный результат был достигнут практически у всех пациентов (95%), что значительно выше, чем в контрольной группе (66%).

Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БП

В 1-ом офтальмологическом отделении ГБУЗ СО СОКБ №1 в 2009-2011г. значительно возросло количество операций при БП способом МРЛВВ. (табл.

4.1).

Таблица 4.1

_Количество операций при БП в 2009-2011 г.г.

Типы операций при БП 2009 2010 2011

Операции подвешивающего типа СРЛВВ МРЛВВ Всего 6 - 26% 8-35% 9 - 39% 23 - 100% 3 - 12% 6-23% 17-65% 26-100% 2-6% 3-9% 29 - 85% 34 - 100%

4.1 - повышение медико-социальной эффективности

По сравнению с более ранними годами, следует отметить неуклонный рост медико-социальной эффективности хирургических вмешательств при БП, позволивший существенно улучшить качество жизни пациентов.

Значительно расширились показания к проведению операций при сложных для хирурга степенях БП - увеличился процент пациентов с частичным птозом малой (1-2 мм) и тяжелой степени (до нижнего края зрачка) (табл. 4.2). Ранее это было невозможно из-за частых неудовлетворительных результатов.

Таблица 4.2

Количество операций при БП в 2009-2011 г.г.

Вид БП Количество операций при БП

2009 2010 2011

Частичный птоз малой степени Частичный птоз средней степени Частичный птоз тяжелой степени Полный птоз Всего 3 - 13% 14-60% 4-17% 2-7% 23 -100% 4-15% 13 - 50% 6 - 23% 3 - 12% 26-100% 6-18% 15-44% 9 - 26% 4 - 12% 34-100%

Одновременно с этим значительно уменьшилось количество

послеоперационных осложнений (табл. 4.3).

Виды осложнений Количество послеоперационных осложнений

2009 2010 2011

Недостаточная резекция леватора 3 -13% 1 -4% 1 -3%

верхнего века

Избыточная резекция леватора 2-7% 1 -4% 0

верхнего века

Всего 5 - 20% 2-8% 1 -3%

Внедрение современной хирургической методики сократило время проведения операций в среднем на 25 - 30 %, что в свою очередь позволило увеличить долю пациентов с сопутствующей общей патологией: артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ревматоидным полиартритом и др. (табл. 4.4).

Таблица 4.4

Количество пациентов с сопутствующей патологией в 2009-2011 г.г.

Виды сопутствующей патологии Количество пациентов

2009 2010 2011

Артериальная гипертония Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет Бронхиальная астма Ревматоидный полиартрит Всего 3 1 3 1 2 10-43% 5 2 .4 2 4 ; 17 - 65% 6 4 5 3 6 24-71%

4.2 - повышение экономической эффективности

В результате активного внедрения хирургической методики -модифицированная резекция леватора верхнего века сократился средний койко-день (5,0 в 2009 г., 4,2 в 2010г. и 3,0 в 2011г.) и уменьшились средние сроки пребывания на больничном листе (табл. 4.5), что привело к повышению экономической эффективности за счет снижения себестоимости лечения пациентов с БП (табл. 4.6).

Таблица 4.5

Средние сроки пребывания пациентов с БП на больничном листе в 2009-2011 г.г.

Средние сроки пребывания пациентов с БП на больничном листе (дни)

2009 2010 2011

18,2 14,9 10,3

Себестоимость лечения пациентов с БП в 2009-2011 г.г.

Себестоимость лечения пациентов с блефароптозом (руб.)

2009 2010 2011

15625 14220 12340

Выводы

1. Новый способ резекции леватора верхнего века позволяет существенно улучшить отдаленный результат операции и снизить риск послеоперационных осложнений.

2. Расчет глубины резекции леватора верхнего века по разработанной таблице позволяет расширить показания к операции в особенно сложных случаях (при блефароптозе малой степени (до 1-2 мм), при неоднократно оперированном птозе).

3. У пациентов с хорошим послеоперационным результатом доля СМВ достоверно выше (более чем в два раза), чем в группе с удовлетворительным результатом (р=0,03) и чем в группе с плохим результатом (р=0,04). При этом у пациентов с 1 степенью блефароптоза процент СМВ не бывает ниже 45.

4. У пациентов с низким количеством СМВ (менее 40%) повторная резекция леватора не приведет к полному исправлению блефароптоза и дополнительно потребуется проведение операции другого типа.

5. Внедрение модифицированной резекции леватора верхнего века приводит к повышению медико-социальной эффективности за счет расширения показаний к проведению операций при частичном блефароптозе малой и тяжелой степени, снижению количества послеоперационных осложнений, увеличению доли пациентов с сопутствующей общей патологией; экономической эффективности за счет снижения себестоимости лечения пациентов с блефароптозом.

Практические рекомендации

1. В случае неудовлетворительного послеоперационного результата, после проведенной модифицированной резекции леватора у пациентов с низким количеством СМВ (менее 40%), дополнительно требуется проведение операции подвешивающего типа.

2. Ввиду простоты выполнения и высокой эффективности модифицированной резекции леватора, рекомендуем широко применять данный способ как при медицинских, так при косметических показаниях.

3. Учитывая тот факт, что миастенический и нейрогенный птоз характеризуются сниженной долей мышечных волокон в сравнении с другими видами птоза, рекомендуем проводить резекцию леватора способом предложенным нами. Так как при стандартной резекции леватора верхнего века глубина иссекаемой части мышцы часто бывает недостаточной.

4. Ввиду высокой эффективности (медико-социальной, экономической) хирургической методики модифицированная резекция леватора рекомендовано активно внедрять её в офтальмологических стационарах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев A.A. Особенности хирургического лечения миастенических блефароптозов// Юбилейная научно-практическая конференция. - Екатеринбург: издательство Уральского университета, 2002, с. 54-55.

2. Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев A.A. Хирургическое лечение миастенического блефароптоза// Вестник первой областной больницы. - Екатеринбург: «Станционный смотритель», 2002, № 3-4, с. 21-22.

3. Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев A.A. Особенности резекции леватора верхнего века при миастеническом блефароптозе// Материалы 12 научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург: «Автограф», 2004, с. 60-61.

4. Андреев Е.А., Андреев A.A. Результаты хирургического лечения миастенического блефароптоза// Тезисы докладов. 8 съезд Офтальмологов России. - М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005, с. 634.

5. Андреев Е.А., Андреев A.A. Варианты хирургического лечения миастенического блефароптоза // Первый Российский научный форум «Демидовские чтения» Тезисы докладов. - М. - Екатеринбург - Томск: «Уральский центр академического обслуживания», 2006, с. 221-222.

6. Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев A.A. Способ модифицированной резекции леватора в хирургии блефароптоза // Офтальмохирургия. - М.: «Офтальмология», 2009, №3, с. 35-38.

7. Андреев Е.А., Коротких С.А., Андреев A.A. Интраоперационное морфометрическое исследование как значимый фактор в резекции леватора верхнего века при блефароптозе. // Материалы 18 научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург: "Автограф", 2010, с. 7-8.

8. Андреев Е.А. Модифицированная резекция леватора верхнего века в хирургии блефароптоза малой степени. // Тезисы докладов. 9 съезд Офтальмологов России. — М.: «Офтальмология» 2010, с. 476-477.

9. Андреев Е.А., Андреев A.A., Коротких С.А. Модифицированная резекция леватора верхнего века как способ хирургического лечения блефароптоза малой степени // Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО. «Актуальные проблемы офтальмологии 2010». - Екатеринбург: «Типография для вас» 2010, с. 74-75.

10. Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев A.A., Зайцева JI.H. Патент на изобретение №2290151 Способ хирургического лечения блефароптоза. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.12.2006 г.

Подписано к печати 10.12.2012. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2392. Отпечатано в ОАО «Информационно-вычислительный центр», 620142, г. Екатеринбург, ул. Цвиллинга, 4, оф. 107 Тел./факс (343) 260-40-42, 257-14-17 е-та||: kmn@inivc.ru