Клинические особенности и комплексное лечение косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанном проявлении

Шарипова, Светлана Каметчановна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические особенности и комплексное лечение косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанном проявлении

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шарипова, Светлана Каметчановна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические особенности и комплексное лечение косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанном проявлении

На правах рукописи

Шарипова Светлана Каметчановна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ И ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА ПРИ ИХ СОЧЕТАННОМ ПРОЯВЛЕНИИ.

14.00.08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор В.В.Нероев).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Кащенко доктор медицинских наук, профессор М.Г.Катаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Дубовская доктор медицинских наук, профессор ЛА.Катаргина

Ведущая организация:

ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова г.Москва

Защита состоится с/к/ в А/ часов на заседании

диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Д.208.042.01. при МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ (103064, Москва, ул.Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ.

Автореферат разослан «_ ¿2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета докт. мед. наук, профессор

Кодзов М.Б.

Jüßos-L

Ч6Ы1,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из тяжелых функциональных и косметических дефектов органа зрения является косоглазие, сочетанное с птозом верхнего века.

Статистические данные о частоте сочетанного проявления косоглазия и птоза в офтальмологической литературе немногочисленны и противоречивы. Так, по данным С.А.Бархаш с соавторами (1965), косоглазие и птоз встречаются достаточно часто - в 43,7 % случаев от общего количества офтальмологических больных детских стационаров, по данным М.Т.Азнабаева (1969) - в 26%, Belke (1949) - в 9,8%, Spaeth (1971) - в 50%

По-видимому, сочетанное проявление косоглазия и птоза объясняется особенностями анатомической структуры двигательного и защитного аппарата глаз, а также сложностью многоуровневой организации их нервных связей. Достаточно частое сочетание птоза с вертикальным косоглазием объясняется общей иннервацией поднимаггеля верхнего века и верхней прямой мышцы.

В зависимости от вида косоглазия и характера птоза, клинические формы этой сочетанной патологии достаточно разнообразны. При этом, косоглазие может быть содружественным или паралитическим и сопровождаться парезом (параличом) различных групп глазодвигательных мышц. Птоз может быть истинным, либо наблюдается феномен «ложного птоза» (Э.С.Аветисов, 1984, О.У.Коогёеп, 1990), при котором фиксация глазом на стороне птоза приводит к частичному или полному устранению последнего, но одновременно - к косоглазию здорового глаза по горизонтальному или вертикальному типу (в частности - его гипертропии).

Нередко указанное заболевание осложняется обскурационной или дисбинокулярной амблиопией, вынужденным поворотом головы, контрактурой мышц шеи.

Указанная патология имеет высокую социальную значимость, обусловленную, как косметическим дефектом, тягостным в психологическом отношении, так и нарушением зрения на стороне поражения и бинокулярного восприятия пространства. Всё это приводит к ограничению зрительной трудоспособности и профессиональной ориентации пациентов.

При многообразии симптомов клиническая картина указанного заболевания недостаточно изучена и данные о характере их проявлений не систематизированы.

Попытки решить некоторые вопросы лечения косоглазия, сочетанного с птозом, предпринимались неоднократно (М.В. Волская, 1971, Э.С Аветисов, 1983, аУ.Моогёеп, 1990; Н.И.Лохтина, М.А Мац, 1990. и др.).

Однако нет единого мнения о характере применяемого хирургического вмешательства при этом заболевании, сроках его проведения.

случаев.

РОС НАЦИОНАЛЫ!\Я БИЬЛИОНКЧ С Петербург

200£ PK

Особые трудности возникают при решении вопроса о последовательности проведения хирургического вмешательства у таких больных по поводу косоглазия или птоза

Остается невыясненным вопрос диагностики и тактики лечения при псевдоптозе, а также очередности вмешательства на здоровом или поражённом глазу.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей косоглазия, сочетанного с птозом и разработка рациональной тактики лечения.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанием проявлении.

2. Определить методику обследования больных при косоглазии, сочетанном с птозом.

3. Определить последовательность и тактику хирургического лечения косоглазия, сочетанного с птозом и оценить его эффективность.

Научная новизна и практическая значимость:

1. Выявлены клинические особенности симгггомокомплекса косоглазия и блефароптоза.

2. Разработаны диагностические критерии при сочетанном проявлении косоглазия и блефароптоза.

3. Разработана и усовершенствована тактика хирургического лечения косоглазия, сочетанного с птозом.

Основные положения диссертации, выносимые иа защиту:

1. Клиническая классификация сочетанных проявлений косоглазия и

птоза

2. Комплекс диагностических критериев при сочетанном проявлении косоглазия и птоза

3. Фиксационный тест как дифференциально-диагностический критерий при истинном, ложном и частично-ложном птозе.

4. Последовательность и тактика лечения больных с сочетанным проявлением косоглазия и птоза

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики, отдела травматологии, реконструктивной хирургии и лаборатории глазного протезирования и консультативно-поликлинического отделения (взрослого и детского) МНИИ ГБ им. Гельмгольца; разработано пособие для врачей. Практические рекомендации включены в программу циклов усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва 2001), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологию) (Москва, 2002), научно-практической конференции «Биомеханика глаза - 2002» (Москва, 2002), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2003), на межотделенческой научной конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2004)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа содержит 12 рисунков.

Список литературы включает 123 источника, из которых отечественных - 88, зарубежных - 35.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Научные и клинические исследования проводили в двух отделах МНИИ ГБ им. Гельмгольца: отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики (руководитель - проф. Т.П.Кащенко) и отдела травматологии, реконструктивной хирургии и лаборатории глазного протезирования (руководитель - проф. Р.А.Гундорова).

Под наблюдением находилось 172 пациента с косоглазием и птозом верхнего века в возрасте от 3-х до 55 лет. По возрастному составу пациенты были распределены следующим образом: дети 3-6 лет - 12,8%, дети 7-14 лет -62,7%, подростки 14-16 лет -14%, взрослые от 17 до 55 лет-10,5%.

Таким образом, основной контингент составили дети и подростки -89,5%, из них пациенты школьного возраста - 62,7%.

Лица мужского пола составили 52,3% (90 человек), женского - 47,7% (82 человека), то есть состав пациентов по полу был равномерным.

Исследования проводили по специальной схеме, которая помимо общего офтальмологического обследования включала специальные методы исследования глазодвигательного аппарата и функции леватора верхнего века.

Методы исследования косоглазия, сочетанного с птозом.

1. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНЕГО ВЕКА

Для исследования функции верхнего века использовали следующие критерии: положение верхнего века и степень его опущения, ширина глазных щелей и их асимметрия, функциональное состояние леватора.

Определение положения верхнего века

Для оценки выраженности птоза использовали классификацию Ю.А.Марышева (1980), согласно которой выделяют три степени опущения верхнего века: первая степень - край верхнего века находится на уровне верхнего края зрачка, вторая степень - веко прикрывает 1/2 зрачка; третья степень - верхнее веко прикрывает весь зрачок.

Исследование ширины глазной щели. Фиксационный тест.

Состояние глазных щелей определяли по их положению и ширине, при этом констатировали равенство ширины глазных щелей или наличие их асимметрии. Следует заметить, что ширина глазной щели обычно соответствует степени опущения верхнего века.

Ширину глазной щели измеряли по вертикали (в точке наибольшего раскрытия) от края нижнего века до края верхнего века при взгляде прямо -вперед.

Ширина глазной щели может меняться в зависимости от того, какой глаз фиксирует.

Измерение ширины глазной щели при попеременной фиксации особенно важно в диагностике ложного птоза (или псевдоптоза), при котором функция леватора верхнего века не страдает, или нарушается частично. Именно при ложном птозе наблюдается феномен раскрытия глазной щели (исчезновение птоза) при фиксации глазом на стороне поражения.

Поэтому для дифференциальной диагностики различных видов птоза (истинного, ложного) нами введено понятие «фиксационного теста». При проведении фиксационного теста регистрировали ширину каждой глазной щели (в миллиметрах) при фиксации как правым, так и левым глазом. Сравнивали данные этих измерений, регистрировали разницу в ширине глазных щелей при фиксации здоровым глазом и при фиксации глазом на стороне птоза.

Фиксационный тест считали положительным, если при фиксации глазом на стороне поражения глазная щель расширялась (раскрывалась полностью или частично), при полном раскрытии (выравнивании глазных щелей) ставили диагноз ложного птоза.

При отсутствии расширения глазной щели в процессе фиксации глазом на стороне птоза фиксационный тест считали отрицательным. Такая ситуация характерна для истинного птоза. При неполном раскрытии глазной

щели тест расценивали как частично положительный и ставили диагноз частично-ложного птоза. Указанные измерения проводили как до, так и после каждого этапа операции.

Исследование функциональной способности леватора.

Функциональную способность леватора оценивали по амплитуде движений верхнего века при взгляде максимально вниз и максимально вверх при фиксированной брови (то есть, выключении действия лобной мышцы).

По данным литературы подвижность века в пределах 1-3 мм расценивается как очень слабая (Beard, 1981; Fox, 1967; Катаев М.Г., 1998), подвижность в пределах 4-6мм - как слабая. Средняя степень подвижности леватора наблюдается при движении верхнего века в пределах 7-10мм. Амплитуда движений более 11мм свидетельствует о нормальной функции леватора.

Для оценки функциональной способности леватора при одностороннем птозе подвижность верхнего века сравнивали с амплитудой движений века на здоровом глазу.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Для исследовании функции глазодвигательного аппарата оценивали следующие критерии: угол косоглазия по горизонтали и вертикали, подвижность глаз в различных позициях взора; при показаниях проводили традиционную коордиметрию по методу Гесса, оценивали характер вынужденного положения головы.

При наличии амблиопии оценивали её степень и состояние зрительной фиксации на монобиноскопе.

Бинокулярные функции оценивали в условиях механической гаплоскопии (синоптофор) и в естественных условиях (цветотест). Оценивали наличие или отсутствие бифовеального слияния и амплитуду фузии.

Результаты исследований.

I. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОСОГЛАЗИЯ И ПТОЗА ПРИ ИХ СОЧЕТАННОМ ПРОЯВЛЕНИИ.

В преобладающем большинстве случаев (152 из 172, 88,4%) наблюдался односторонний птоз, сопровождающийся монолатеральным косоглазием. Двусторонний птоз сочетался с офтальмоплегией у 11,6% пациентов (20 случаев из 172).

Врожденный характер заболевания имел место в 60,4% случаев, приобретённый - в 39,6%.

Среди факторов, провоцирующих возникновение врождённого косоглазия и птоза выделены: родовая травма - 17,3% пациентов, патология беременных -40,2%; инфекционные заболевания во время беременности матери - 23,0%; возникновение заболевания ни с чем не связывали 19,5% пациентов.

Приобретённое сочетанное проявление косоглазия и птоза в 79,4% было результатом перенесённой черепно-мозговой травмы.

У 20,6% пациентов с приобретённой патологией косоглазие и блефароптоз возникли в результате хирургического вмешательства на близлежащих тканях, осложнённого повреждением тканей верхнего века и глазодвигательных мышц.

Амблиопия различной степени выявлена у 81,3% обследованных (у 140 из 172), то есть у большинства больных с косоглазием и птозом. Из них дети с амблиопией средней степени составили 41,3% (58 человек), с амблиопией высокой степени и очень высокой степени - 47,4% (66 человек) (28,6% и 18,8% больных соответственно).

В 18,7% случаев (32 пациента) косоглазия и блефароптоза амблиопии не наблюдали.

Выявлена прямая зависимость между амблиопией и степенью опущения верхнего века при одностороннем птозе и монолатеральном косоглазии. У большинства больных (74,5%) был выявлен птоз верхнего века П-Ш степени Причём, птоз Ш степени (верхнее веко прикрывало зрачок) встречали у 46,6% пациентов, что соответствовало числу больных с амблиопией высокой и очень высокой степени (47,4%). Это подтверждает обскурационный характер амблиопии при птозе.

Таким образом, выявлена тенденция к возрастанию степени амблиопии соответственно тяжести патологических изменений в глазодвигательном аппарате.

При двустороннем блефароптозе в сочетании с офтальмоплегией амблиопия встречалась реже (у 16 из 140 больных -11,3%), причем она была более слабой степени, чем при несимметричных поражениях глазодвигательного аппарата. Мы объясняем это вынужденным положением головы, что способствовало выведению зрачка из-под века.

Вынужденное положение головы при косоглазии и птозе наблюдали у 61,6% пациентов (у 106 из 172), как при двустороннем так и при одностороннем птозе. Мы расценивали этот феномен не только как стремление к более высокой остроте зрения, но и к достижению бинокулярного зрения. У остальных пациентов (38,4%), вынужденный поворот головы отсутствовал. Это были больные с атрофией зрительного нерва после черепно-мозговой травмы и с истинным птозом высокой (Ш) степени.

Исследование бинокулярных функций на синоптофоре выявило лишь 4,6% больных с бифовеальной фузией и значительное число детей с её отсутствием. У 19,7% больных выявлена тотальная функциональная скотома, у 13,9% - нефовеальное слияние; у 38,3% - исследование не удалось из-за больших углов косоглазия, пареза глазодвигательных мышц, птоза и амблиопии высокой степени. У 23,5% пациентов наблюдали неустойчивое бинокулярное зрение (при вынужденном повороте головы). Это были больные с птозом I, П степени, вынужденным поворотом головы, и отсутствием амблиопии или слабой ее степенью.

Понижение чувствительности роговицы отмечено у всех больных в | большей или меньшей степени.

При оценке выраженности птоза получены следующие результаты:

- птоз I степени (край верхнего века находился на уровне верхнего края зрачка) отмечен у 44 пациентов (25,5%),

-П степени (веко прикрывало '/г зрачка) - у 48 (27,9%),

-Ш степени (верхнее веко прикрывало весь зрачок) - у 80 пациентов (46,6%).

Амплитуда движений верхнего века (его подвижность), характеризующая функциональную способность леватора, была различной. Отсутствие подвижности века отмечали у 60 го 172 больных (34,8%), очень слабую подвижность верхнего века (1-Змм) - у 36 больных (20,9%), слабую (4-6мм) - у 30 больных (17,5%), среднюю (7-10мм) - у 28 (16,3%). Подвижность верхнего века (11-12мм) была полностью сохранена у 18 больных (10,5%) с феноменом ложного птоза.

Нарушение функции леватора в виде отсутствия подвижности верхнего века, очень слабую или слабую его подвижность наблюдали у 61,6%, то есть у большинства больных, что соответствовало числу больных с истинным птозом. У 10,4% функция леватора была сохранена, и поэтому эти пациенты ' составили группу больных с так называемым ложным птозом. У 16,3%

больных функция леватора была сохранена частично, такие больные составили в дальнейшем группу с частично-ложным птозом. Отдельную > категорию составили больные с двусторонним птозом, офтальмоплегией и

косоглазием; отсутствие функции леватора отмечали у всех больных этой группы (11,7%).

Таким образом, по функциональной способности леватора обследованные больные были разделены на четыре группы.

В первую группу вошли пациенты с отсутствием или резким ограничением функции леватора, то есть с истинным птозом (61,6%, 106 из 172).

Вторую группу составили пациенты с ложным птозом (10,4%, 18 из 172), то есть с сохранной функцией леватора

В третью группу вошли пациенты с частично-ложным птозом (16,3%, 28 из 172), то есть с частично сохранной функцией леватора.

В четвёртую группу были отнесены пациенты с косоглазием, птозом и офтальмоплегией (11,7%, 20 из 172), у которых функция леватора отсутствовала.

Клиническая характеристика больных с косоглазием и истинным птозом (I группа).

В I группе больных с косоглазием и истинным птозом находилось 106 пациентов.

У 24 (22,6%) пациентов этой группы было сходящееся косоглазие (с девиацией 15°-20°) с вертикальным компонентом; у 54 (50,9%) -расходящееся косоглазие (с девиацией 20°-25°) с вертикальным компонентом. При наличии вертикального косоглазия (у 28 из 106) имела место гипотропия (отклонение глазного яблока на стороне птоза книзу) (26,5%).

У 28 больных (26,5%) как по вертикали, так и по горизонтали угол отклонения глазного яблока составил 5°-7° то есть наблюдали микродевиацию.

Таким образом, у больных с истинным птозом преобладали комбинированные виды глазодвигательных нарушений с гипотропией и расходящимся косоглазием на стороне птоза (73,5%).

У 31,2% больных этой группы подвижность глазного яблока по вертикали вверх отсутствовала (в сторону действия пораженной верхней прямой мышцы); у 50% - была ограничена (т.г.трепот). Таким образом, у большинства больных с истинным птозом наблюдалось поражение той или иной группы глазодвигательных мышц, чаще всего - вертикального действия. Подвижность глазных яблок была сохранена только у 18,8% больных.

Среди больных с истинным птозом преобладали больные со второй и третьей степенью выраженности птоза (73,4%).

Ширина глазной щели на стороне птоза у 28 больных составила 7-8мм, у 36 - 4-5мм, у 42 больных - 2-Змм, то есть, у всех больных была ниже нормы.

Амплитуда движения верхнего века была резко ограничена у 60 больных, полностью отсутствовала у 40 больных из 106. Таким образом, у большинства больных с истинным птозом функция леватора была резко ослаблена или полностью отсутствовала.

При проведении фиксационного теста у всех больных I группы ширина глазной щели на стороне птоза не увеличивалась (при фиксации этим глазом) и асимметрия в ширине глазных щелей оставалась постоянной, что свидетельствовало об отрицательном фиксационном тесте.

Клиническая характеристика больных с косоглазием и ложным птозом (П группа), с косоглазием и частично-ложным птозом (Ш группа).

Во П и Ш группы с косоглазием и ложным или частично-ложным птозом входили 46 человек (18 и 28 больных соответственно).

Выявлен важный на наш взгляд факт: у всех больных этих двух групп наблюдали недостаточность верхней прямой мыпщы на стороне птоза различной степени выраженности: от слабой - с ограничением подвижности вверх на 10°-15° до полного отсутствия движения вверх. При наличии горизонтального компонента девиации отмечали слабость мышц горизонтального действия.

Выявленный клинический симптом недостаточности верхней прямой мышцы важен в интерпретации феномена ложного птоза (см. ниже).

Ширина глазной щели на стороне птоза (без участия лобной мышцы) у больных этих групп составила: 1мм - у 24 больных, Змм - у 10 больных, 5мм - у 12 больных, то есть варьировала.

У всех пациентов П группы (с ложным птозом, 18 больных) отмечали птоз третьей степени; у пациентов Ш группы (с частично-ложным птозом, 28 человек) опущение века было либо первой степени (у 16 го 28 больных), либо второй степени (у 12 больных из 28), то есть менее выраженное, чем у больных с ложным птозом.

При этом амплитуда движения верхнего века у больных П группы составила от 11мм и более (у всех 18 больных), то есть функция леватора была в норме.

Амплитуда движения верхнего века у больных Ш группы (с частично-ложным птозом) была средней степени и составила у них от 7 до 10мм, то есть функция леватора была сохранена частично.

Показания фиксационного теста и соотношения ширины глазных щелей.

У больных с ложным птозом (П группа) при фиксации здоровым глазом разница (асимметрия) в ширине глазных щелей составила в среднем 6мм (от 5 до 7мм).

При фиксации глазом на стороне птоза его глазная щель полностью раскрывалась, разница в ширине глазных щелей существенно уменьшалась и составила 1-2мм, что соответствует величине асимметрии глазных щелей в норме и свидетельствует о полном раскрытии глазной щели (на стороне пт<»а), подтверждая сохранность функции леватора. Фиксация глазом на стороне птоза приводила к сопутствующей гипертропии (отклонению вверх) парного глаза.

У больных с частично-ложным птозом (Ш группа) отмечалось некоторое (но не полное - Змм) увеличение ширины глазной щели по отношению к исходной, что подтверждает частично-сохранную функцию леватора. При этом разница в ширине глазных щелей обоих глаз составила 34мм. Проведение фиксационного теста также сопровождалось гипертропией парного глаза.

Таким образом, у больных П группы фиксационный тест был положительным, у больных Ш группы - частично-положительным Анализ полученных данных свидетельствует о сохранной функции леватора у больных с ложным птозом и частично-сохранной функции леватора у больных с частично-ложным птозом.

Поэтому, на наш взгляд, по результатам приведённых исследований выделение самостоятельной формы заболевания с частично-ложным птозом правомерно.

Клиническая характеристика больных с косоглазием и птозом при офтальмоплегии (IV группа).

В этой группе находилось 20 пациентов. Все больные имели двусторонний блефароптоз, отсутствие или ограничение подвижности глазных яблок (чаще по вертикали), соответственно у 14 и 6 больных из 20.

У всех больных глазное яблоко было отклонено книзу (в среднем на 15° - 20°), то есть наблюдали двустороннюю гипотропию. Сходящееся косоглазие сочеталось с вертикальным отклонением у 6 больных из 20, с расходящимся косоглазием - у 2 из 20.

У всех пациентов отмечали птоз П-Ш степени.

Функция леватора у 14 больных отсутствовала, у 6 - была резко ограничена.

У всех больных отмечался вынужденный поворот головы кверху («поза звездочета»), что обеспечивало им достаточно высокую остроту зрения (от 0,6 до 0,8). Из-за резкого нарушения функции леватора у всех больных наблюдали напряжение лобной мышцы, мышц шеи, что также обеспечивало им некоторое раскрытие глазной щели и возможность сохранения остроты зрения.

Проведение фиксационного теста не вызывало выраженного изменения ширины глазных щелей.

Таким образом, анализ клинического материала позволил заключить, что основными клиническими формами при сочетанном проявлении косоглазия и птоза являются:

- косоглазие и истинный птоз,

- косоглазие и ложный птоз,

- косоглазие и частично-ложный птоз,

- косоглазие н птоз при офтальмоплегии.

Для указанных форм этой комбинированной патологии характерны следующие клинические симптомы:

при косоглазии н истинном птозе:

-вертикальное, или комбинированное (с горизонтальным компонентом) косоглазие;

-отсутствие, ограничение или сохранность функции верхней прямой мышцы на стороне птоза;

-птоз преимущественно П и Ш степени;

-нарушение функции леватора, (как по амплитуде движений верхнего века, так и по разнице в ширине глазных щелей при попеременной фиксации правым и левым глазом);

-отрицательный фиксационный тест - полное отсутствие расширения глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза.

при косоглазии и ложном птозе:

-преимущественно вертикальное косоглазие;

-ослабление функции верхней прямой мышцы различной степени (на стороне птоза);

-птоз, как правило, высокой (Ш) степени при полной подвижности верхнего века;

-сохранная функция леватора (как по нормальной амплитуде движений верхнего века, так и по уменьшению до нормальных значений разницы в ширине глазных щелей при попеременной фиксации правым и левым глазом;

-положительный фиксационный тест - полное раскрытие глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза (что также свидетельствует и сохранной функции леватора) и сопутствующая гипертропия здорового глаза.

при косоглазии и частично-ложном птозе:

-вертикальное, реже комбинированное (с горизонтальным компонентом) косоглазие;

-частичное ослабление функции верхней прямой мышцы различной степени;

-птоз, как правило, I и П степени;

-частично сохранная функция леватора (как по сниженной амплитуде движений верхнего века, так и по частичному уменьшению разницы в ширине глазных щелей при попеременной фиксации правым и левым глазом);

-частично-положительный фиксационный тест - частичное расширение (раскрытие) глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза (и гипертропии парного глаза), что также свидетельствует о частично сохранной функции леватора.

при офтальмоплегии:

-двусторонняя гипотропия (отклонение глазных яблок вниз) разной степени;

-парез взора вверх с комбинированным поражением различных групп глазодвигательных мышц;

-двусторонний птоз, как правило П, Ш степени;

-двустороннее отсутствие или резкое ограничение функции леватора верхнего века;

-отрицательный фиксационный тест.

По результатам клинического анализа хотелось бы выразить некоторые соображения о механизме возникновения феномена ложного птоза.

Мы обратили внимание на функциональное состояние верхней прямой мышцы и ей взаимосвязь с функцией леватора верхнего века.

У большинства больных была отмечена слабость верхней прямой мышцы на стороне птоза различной степени выраженности. При наличии горизонтального компонента отмечали также слабость мышц горизонтального действия.

У пациентов с истинным птозом во всех случаях была нарушена функция леватора, но функция верхней прямой мышцы была сохранена в 18,8% случаев, частично сохранена - в 50% или полностью отсутствовала - у 31,2% больных этой группы.

У всех пациентов с ложным птозом имело место нарушение функции верхней прямой мышцы различной степени выраженности при полностью сохраненной функции мышцы, поднимающей верхнее веко.

У пациентов с частично-ложным птозом ослабление функции верхней прямой мышцы сочеталось с недостаточностью леватора.

Таким образом, у большинства больных с ложным и частично-ложным птозом (то есть при сохранной и частично сохранной функции леватора)

отмечена слабость верхней прямой мышцы (различной степени выраженности) на стороне птоза.

Недостаточность верхней прямой мышцы у таких больных приводит к гипотропии глаза, что влечет за собой опущение верхнего века. Последнее объясняется синергизмом между верзионными движениями глаз по вертикали (вверх, вниз) и функцией леватора (или движениями верхних век): при движениях глаз вниз веки опускаются вниз, при движениях вверх -поднимаются (№югс1еп в-У., 1990). Таким образом, при поражении верхней прямой мышцы гипотропия глаза приводит к механическому опущению верхнего века, при сохранной функции мышцы, поднимающей верхнее веко. При фиксации же пораженным глазом он выходит в срединное положение (поднимается вверх) и веко также поднимается, то есть птоз исчезает (ложный птоз).

Кроме того, при фиксации пораженным глазом (на стороне птоза) у больных с ложным и частично-ложным птозом возникает гипертропия здорового глаза. Это объясняется законом Геринга о симметричной иннервации и равномерности импульсов к правому и левому глазу. Выведение в срединное положение глаза, находящегося в состоянии гипотропии (то есть его подъем), ведет соответственно к подъему (движению вверх) парного глаза, то есть его гипертропии, выражающейся в относительной гиперфункции верхней прямой мышцы.

У пациентов с частично-ложным птозом функция леватора сохранена частично, что и приводит к неполному (частичному) открыванию века при фиксации пораженным глазом (при выведении глаза в срединное положение веко, в силу своей недостаточности, не полностью поднимается вверх). Частичный подъём века, по-видимому, объясняется тем, что не все ассоциативные связи при движении век и глаза нарушены.

У пациентов с истинным птозом данного феномена не наблюдается, даже при сохранной функции верхней прямой мышцы. Функция леватора у этих пациентов ослаблена значительно или полностью отсутствует, то есть -полностью разрушен механизм взаимодействия между движениями верхних век и глаз.

Таким образом, при истинном птозе первичным является поражение функции леватора, а при ложном - поражение верхней прямой мышцы.

П. ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ И ПТОЗА ПРИ ИХ СОЧЕТАЕМОМ ПРОЯВЛЕНИИ.

При сочетанных формах косоглазия и птоза верхнего века возникают трудности в выборе методов лечения и последовательности их проведения. Сложно и неоднозначно решается вопрос о том, какую из

операций (исправление косоглазия или исправление птоза) следует выполнить в первую очередь, в каком возрасте это делать и при какой степени клинических проявлений заболевания, на каком глазу оперировать.

Комплексное лечение включало функциональные методы и хирургическое вмешательство по поводу косоглазия и по поводу птоза.

Функциональные методы были направлены на устранение амблиопии (плеоптическое лечение) и восстановление бинокулярных функций (ортоптодиплоптическое лечение) традиционными методами (Авегасов Э.С., 1968,1980 и др., Кащенко Т.П., 2002).

Хирургическое лечение косоглазия проводили с использованием двух видов операции: резекцией, усиливающей действие мышцы и рецессией, ослабляющей действие мышцы.

При этом использовалась схема дозирования Э.С.Аветисова и Х.М.Махкамовой, (1966).

Для хирургического лечения птоза применяли либо рецессию леватора для усиления его функции, либо подвешивающие операции -при отсутствии функции леватора (Катаев М.Г., 1986,1998).

Влияние операций по поводу косоглазия на положение глаз и состояние сопутствующего птоза.

Результаты леченая пациентов с косоглазием сочетавиым с нстннным птозом (I группа).

Под нашим наблюдением находились 106 пациентов с косоглазием и истинным птозом.

У 24 пациентов (22,6%) наблюдали сходящееся косоглазие с вертикальным компонентом, у 54 (50,9%) - расходящееся косоглазие с вертикальным компонентом. У 28 больных (26,5%) имело место вертикальное отклонение без горизонтального косоглазия.

У большинства больных девиация была значительной и требовалось её хирургическое устранение.

Первую степень опущения верхнего века наблюдали у 28 больных, вторую степень - у 36 больных. Полный птоз наблюдали у 42 больных.

28 больных (26,5%) не нуждались в операции по исправлению косоглазия в связи с наличием микродевиации (как по горизонтали, так и по вертикали) и незначительным птозом верхнего века (веко было опущено до верхнего края зрачка, что не мешало бинокулярному зрению).

На первом этапе 78 пациентам (73,6%) выполняли операцию на мышцах горизонтального действия для исправления основного компонента девиации:

- по поводу расходящегося косоглазия - у 54 человек,

- по поводу сходящегося косоглазия - у 24 человек.

В результате проведенной операции (первый этап) отмечена ортотропия по горизонтали у 28 больных из 78 (35,8%). У остальных -наблюдали остаточную девиацию.

При этом, после операции на глазодвигательных мышцах, особенно при резекции мышцы, нередко возникало сужение глазной щели, возможно из-за втягивания глазного яблока в орбиту. Указанное обстоятельство явилось одним из факторов, который следует учитывать при определении очередности операций по поводу косоглазия и птоза. Поэтому мы оценивали влияние операции по поводу косоглазия на высоту глазной щели.

Глазная щель после операции на горизонтальных мышцах сузилась на 1мм - у 28 больных (35,8%), на 2мм - у 18 больных (23,0%), на Змм у -8 больных (10,5%). У 24 пациентов (30,7%) сужения глазной щели не отмечали.

Таким образом, операции на глазодвигательных мышцах горизонтального действия приводили к сужению глазной щели на 2-Змм у 70% пациентов (то есть у большинства оперированных), что создавало впечатление увеличения блефароптоза.

После второго этапа вмешательства на глазодвигательных мышцах вертикального или горизонтального действия, в зависимости от характера девиации, глазная щель сузилась на 1мм - у 26 больных (46,5%), на 2мм -у 10 больных (17,8%). У 20 (35,7%) пациентов сужения глазной щели не отмечено.

Таким образом, после второго этапа по поводу косоглазия отмечали сужение глазной щели на 1-2мм у 70% пациентов.

Сужение глазной щели после третьего этапа операции было отмечено лишь у 4 пациентов, глазная щель не сузилась - у 26 пациентов из 30.

Хирургическое вмешательство на мышцах как горизонтального, так и вертикального действия, выполненное на втором или третьем этапах в значительно меньшей степени (чем на первом этапе) оказывало отрицательное влияние на ширину глазной щели (ее сужение), что можно объяснить меньшей степенью дозирования по сравнению с первым, более объёмным вмешательством на глазодвигательных мышцах

Таким образом, после неоднократного поэтапного хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах по поводу косоглазия

отмечено, что ширина глазной щели сузилась у всех оперированных больных (100%).

Данный факт сужения глазной щели при операциях на глазодвигательных мышцах обосновывает целесообразность первичного проведения операции по поводу косоглазия при его сочетанием проявлении с птозом.

На последнем этапе проводились операции по устранению птоза.

В зависимости от степени нарушения и функции леватора пациентам данной группы выполняли резекцию леватора (38 пациентов, 48,7%) либо подвешивающую операцию (40 пациентов, 51,3%).

В результате хирургического лечения птоз был практически устранен у 62 пациентов из 78 (79,4%), при этом разница в ширине глазных щелей составила 0-2мм, что соответствует варианту нормы. Птоз был частично устранен у 16 пациентов (20,6%); разница в ширине глазных щелей у них составила 2-Змм.

Результаты лечения больных с ложным и частично-ложным птозом (П и Ш группы).

Тактика хирургического лечения существенно менялась в груше больных с феноменом ложного птоза

Главным клиническим признаком при этой патологии является наличие положительного фиксационного теста, заключающегося в устранении опущения верхнего века и выравнивании ширины глазных щелей при фиксации глазом на стороне птоза; при этом (как было описано выше) возникает гипертропия фиксирующего глаза (по закону Геринга о равномерном распределении нервных импульсов в правой и левой половинах глазодвигательной системы). В случаях частично-ложного птоза при фиксационном тесте наблюдали неполное устранение птоза

Таким больным проводили операцию по устранению гипертропии здорового глаза: в зависимости от степени ее выраженности ослабляли верхнюю прямую мышцу (путем ее рецессии) и усиливали нижнюю прямую мышцу (путем её резекции) по общепринятой схеме дозирования (Э.С. Аветисов, Х.М.Махкамова, 1966).

Под нашим наблюдением находилось 46 больных с ложным и частично-ложным птозом.

У всех пациентов с ложным птозом косоглазие было только вертикальным и выражалось в гипотропии (отклонении книзу) глаза на стороне птоза

Лечение вертикального косоглазия проводили в один или в два этапа в зависимости от величины вертикального отклонения обоих глаз. 36 больным

на первом этапе проводили коррекцию вторичной гипертропии на здоровом глазу. В зависимости от величины угла вертикального косоглазия выполняли либо рецессию верхней прямой мышцы (4мм) на здоровом глазу, либо эту операцию в сочетании с резекцией нижней прямой мышцы (от 4 до 7мм) по указанной схеме дозирования.

В результате проведенного хирургического вмешательства у больных с ложным птозом (П группа) на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению его гипертропии существенно уменьшилась девиация (гипотропия) глаза на стороне птоза и составила: 20° - у 12 больных, 15° - у 6 больных.

Разница в ширине глазных щелей у этих больных (II группа) до операции по поводу вертикального косоглазия на здоровом глазу составила в среднем 6мм, при этом верхнее веко, как правило, опускалось ниже середины зрачка.

После первого этапа операции на глазодвигательных мышцах положение верхнего века на пораженном глазу у больных с ложным птозом значительно улучшилось: ширина глазной щели на стороне поражения увеличилась от 2 до 6 мм (в среднем на 4мм); разница в ширине глазных щелей правого и левого глаза существенно уменьшилась - с 6мм до Змм у 10 из 18 больных.

У 8 из 18 больных, которым была проведена резекция нижней прямой мышцы на здоровом глазу, операция на глазодвигательных мышцах привела к сужению глазной щели здорового глаза на 1-2мм.

Подвижность верхнего века у больных П группы после операции на глазодвигательных мышцах оставалась прежней.

Таким образом, уменьшение разницы в ширине глазных щелей у больных с ложным птозом происходило как за счёт расширения глазной щели на стороне поражения (при фиксационном тесте), так и за счёт некоторого сужения глазной щели на здоровой стороне после резекции (укорочения) нижней прямой мышцы.

Второй этап операции (всем 18 больным П группы), по устранению остаточной девиации (гипотропии) проводили на глазодвигательных мышцах глаза на стороне птоза.

Поэтапное вмешательство на прямых мышцах вертикального действия, у больных с ложным птозом, сначала здорового, затем (при показаниях) пораженного глаза, приводило к устранению девиации у большинства больных (77,7%), либо к незначительной остаточной девиации, не более 5° по Гиршбергу (22,3%). Это вмешательство привело к полному устранению птоза с устранением асимметрии глазных щелей у большинства больных (72,2%), к уменьшению птоза с незначительной асимметрией (до 1-2мм, что соответствует варианту нормы) у 16,8% больных, либо с остаточной асимметрией в ширине глазных щелей более 2мм (3-4мм) у 11% больных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что только благодаря вмешательству на глазодвигательных мышцах, асимметрия глазных щелей была практически устранена, или составила не более 1-2мм, (соответствует норме) у большинства больных (89%).

У пациентов с частично-ложным птозом первичное хирургическое вмешательство также проводилось на здоровом глазу по устранению вторичного отклонения (чаще вертикального). После первого этапа операции по поводу косоглазия ширина глазной щели на здоровом глазу уменьшилась на 1-2мм у 11 больных (61%), при этом ширина глазной щели на стороне птоза (при фиксационном тесте) увеличилась в среднем на 2мм.

В ряде случаев после операции на глазодвигательных мышцах глаза на стороне птоза (второй этап) отмечали уменьшение ширины глазной щели. Мы объясняем это некоторым перемещением вглубь орбиты оперированного глаза за счёт укорочения верхней прямой мышцы. Поэтому у этих больных верхнее веко располагалось несколько ниже, чем до операции - на 2-4мм, хотя амплитуда его движения осталась прежней. Возможно также, что причиной увеличения птоза было укорочение верхней прямой мышцы относительно леватора.

Наличие горизонтального компонента требовало одновременного вмешательства на мышцы горизонтального действия, в связи с чем была проведена рецессия одной мышцы или резекция антагониста в зависимости от типа косоглазия (сходящееся или расходящееся) и его степени. При больших углах косоглазия (20° и более) операцию на мышцах вертикального и горизонтального действия проводили в три этапа.

Таким образом, вмешательство на прямых мышцах вертикального действия сначала здорового, а затем (при показаниях) поражённого глаза приводило, как правило, к устранению или уменьшению вертикальной девиации у большинства больных и к частичному (из-за нарушения функции леватора) устранению птоза.

Поэтому, больным с частично-ложным птозом для его окончательного устранения на завершающем этапе лечения было проведено хирургическое устранение остаточного птоза. В этом нуждались 12 больных из 18.

Остаточный птоз не устраняли в тех случаях, когда верхнее веко доходило до верхнего края зрачка (у 6 из 18 пациентов с частично-ложным птозом), при этом у всех этих больных была высокая острота зрения из-за слабой выраженности птоза.

В результате проведённого лечения у пациентов с частично-ложным птозом полное устранение косоглазия достигнуто в 88,3% случаев, полного устранения птоза у 66,6% пациентов.

Результаты лечения пациентов при офтальмоплегии (IV

группа).

Всем пациентам на первом этапе выполняли рецессию нижних прямых мышц (4-5мм) обоих глаз (чтобы не создавать асимметрий в положении глазных яблок). После рецессии нижних прямых мышц наблюдали поднятие глазного яблока кверху и уменьшение степени их отклонения книзу.

На втором этапе проведена резекция верхних прямых мышц обоих глаз (6-7мм) в зависимости от степени пареза взора вверх. При показаниях (остаточная гипотропия) выполняли ревизию нижних прямых мышц с освобождением их от рубцов. В ходе операции осложнений не наблюдали, хотя у всех больных мышцы находились в состоянии глубокой ригидности.

Вмешательство на глазодвигательных мышцах сопровождалось увеличением степени прикрытия глазных яблок, то есть относительным увеличением птоза и соответственно увеличением вынужденного положения головы вверх.

Ширина глазной щели у больных IV группы с офтальмоплегией после вмешательства на глазодвигательных мышцах сузилась на 1 мм - у 6 (30,0%) больных, на 2 мм - у 8 (40,0%) больных; сужения не отмечено - у 6 (30%) пациентов. Таким образом, операция на глазодвигательных мышцах вертикального действия приводила к сужению глазной щели на 1-2мм у 70% пациентов с офтальмоплегией.

В результате проведённого лечения ортотропия была достигнута - у 12 больных (60%); остаточная гипотропия обоих глаз (около 5°) наблюдалась у 8 больных. Улучшение подвижности глазных яблок в сторону действия паретичной мышцы в пределах 10°-15° отмечено у большинства больных.

В последующем этим больным была проведена операция (третий этап) по поводу птоза методом подвешивания. Проведённые операции привели к увеличению ширины глазных щелей на 6мм - у 8 больных, на 5мм - у 6, на 4мм - у 4, на Змм - у 2 больных. В среднем исходная ширина глазных щелей увеличилась на 5,5мм.

Выполненные операции у больных с двусторонним блефароптозом и гипотропией привели к устранению или уменьшению гипотропии и уменьшению степени блефароптоза на обоих глазах, что сопровождалось уменьшением вынужденного положения головы вверх, а также появлением подвижности глазных яблок кверху у большинства больных.

ВЫВОДЫ

1.Выделены основные клинические формы сочетанного проявления косоглазия и птоза, определена их частота: косоглазие и истинный птоз (61,6% больных), косоглазие и ложный птоз (10,4%), косоглазие и частично-ложный птоз (16,3%), косоглазие, птоз и офтальмоплегия (11,7%). Выявлены клинические симптомы указанных форм заболеваний.

2. Для дифференциальной диагностики сочетанных форм косоглазия и птоза введено понятие фиксационного теста: положительного (или частично-положительного), характеризующегося полным (или частичным) раскрытием глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза и наблюдаемого при ложном и частично-ложном птозе, и отрицательного -наблюдаемого при истинном птозе, который не устраняется (и не уменьшается) при фиксации глазом на стороне птоза.

3. При сочетанных формах косоглазия и птоза основными диагностическими критериями являются: при оценке функции верхнего века - степень птоза, ширина глазных щелей, их асимметрия, функциональная способность леватора (по амплитуде движения верхнего века и характеру фиксационного теста); при оценке функции глазодвигательного аппарата -величина девиации, подвижность глаз в различных позициях взора, степень амблиопии, вынужденное положение головы, состояние бинокулярного зрения.

4. При сочетанном проявлении косоглазия и птоза амблиопия встречается у большинства больных (81,3%); вынужденное положение головы - у 61,6%; выявлена прямая зависимость между степенью амблиопии и степенью опущения верхнего века.

5. При сочетанных формах косоглазия и птоза у всех больных выявлена гипотропия (отклонение книзу) глаза на стороне птоза без горизонтальною компонента - у 20,9% пациентов, с горизонтальным компонентом по сходящемуся типу - у 34,8%, с горизонтальным компонентом по расходящемуся типу - у 44,3% пациентов.

6. Установлено, что при истинном птозе первичным является нарушение функции леватора, при ложном - недостаточность верхней прямой мышцы на стороне птоза.

7. Операции на глазодвигательных мышцах с резекцией одной из них при различных формах сочетанного проявления косоглазия и птоза приводят к сужению ширины глазной щели у 70% больных и поэтому должны предшествовать операции устранения птоза. При рецессии глазодвигательных мышц указанного феномена сужения глазной щели не наблюдается.

8. Показано, что при косоглазии и истинном птозе целесообразно первичное проведение хирургического вмешательства по поводу косоглазия на глазодвигательных мышцах на стороне птоза, при необходимости -поэтапное. Операцию по поводу истинного птоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.

9. При косоглазии и ложном птозе показано первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению вторичного косоглазия (чаще - его гипертропии), что приводит к полному или частичному устранению. При наличии остаточной девиации показано проведение второго этапа операции

на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. При ложном птозе операция на верхнем веке по поводу птоза не показана.

10. При косоглазии и частично-ложном птозе показано, как и при ложном птозе, первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению его вторичного отклонения, (чаще - вертикального) и последующее проведение (при остаточной девиации) второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. Последующее устранение остаточного птоза у таких больных показано лишь при П-Ш степени его выраженности.

11. При наличии слабо выраженного (I степени) истинного или частично-ложного птоза, с достаточно высокой остротой зрения хирургическая коррекция птоза не показана.

12. При двустороннем блефароптозе с гипотропией обоих глаз, парезом взора вверх при офтальмоплегии целесообразно первичное хирургическое вмешательство по ослаблению (рецессии) нижних прямых мышц на обоих глазах, а при наличии остаточной гипотропии - проведение второго этапа операции по усилению (резекции) верхних прямых мышц на обоих глазах; операцию по устранению блефароптоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.

13. Рекомендованная тактика и последовательность хирургического лечения привела к полному устранению косоглазия и птоза соответственно у 61,5% и 79,4% больных при косоглазии и истинном птозе; соответственно у 77,7% и 72,2% больных - при косоглазии и ложном птозе; соответственно у 83,3% и 66,6% больных - при косоглазии и частично-ложном птозе; соответственно у 60% и 70% больных - при косоглазии, птозе и офтальмоплегии; у остальных больных наблюдалось частичное устранение косоглазия и птоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование больных с косоглазием и птозом должно включать: определение степени птоза, ширины глазных щелей, их асимметрии, функциональной способности леватора, исследование глазодвигательного аппарата - величины девиации, подвижности глаз в различных позициях взора, степени амблиопии, вынужденного положения головы, состояния бинокулярного зрения.

2. Для дифференциальной диагностики истинного, ложного и частично-ложного птоза целесообразно проведение фиксационного теста.

3. При косоглазии и истинном птозе показано первичное проведение хирургического вмешательства по поводу косоглазия на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. При комбинированных отклонениях (вертикальных или горизонтальных) на первом этапе необходимо устранение более выраженного компонента девиации. Операцию на верхнем веке по поводу

истинного птоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.

4. У больных с косоглазием и ложным (частично-ложным) птозом показано первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательны мышцах здорового глаза по устранению вторичного косоглазия (чаще - его гипертропии), что приводит к полному или частичному устранению птоза. При наличии остаточной девиации показано проведение второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза.

5. У больных с ложным птозом операция на верхнем веке по поводу птоза не проводится. У больных с частично-ложным птозом при наличии остаточного птоза II и Ш степени выраженности целесообразно последующее (после операции косоглазия) проведение операции по устранению птоза.

6. При наличии слабо выраженного (I степени) истинного или частично-ложного птоза, с достаточно высокой остротой зрения хирургическая коррекция птоза не показана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Диагностические критерии при сочетанном проявлении косоглазия и блефароптоза. // Вестник офтальмологии - 2001- №4 - с.39-40.

2. Влияние хирургического лечения вертикального косоглазия на состояние сопутствующего ложного блефароптоза. // Международный симпозиум - МНИИ ГБ им. Гельмгольца - Москва - Россия - 18-20 декабря 2001- с. 182-183. (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев, С.Г.Чернышова, И.А. Филатова).

3. Особенности комплексного обследования пациентов при сочетанного проявлении косоглазия и блефороптоза. - Санкт-Петербург -май 2001 - Тезисы. (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев).

4. Результаты лечения косоглазия и птоза при их сочетанном проявлении - Актуальные проблемы детской офтальмологии - Научно-практическая конференция - Москва - 2002 - с. 147-150. (Соавт. Т.ПКащенко, М.Г.Катаев).

5. О сочетанном проявлении глазодвигательных нарушений и псевдоптоза верхнего века - «Биомеханика глаза - 2002» - Научно-практическая конференция - Москва - 2002 - (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев).

6. Диагностика и лечение косоглазия, сочетанного с птозом. - Пособие для врачей - Москва - 2003 - (Соавт. ТЛКащенко, М.Г.Катаев, И.А. Филатова, СХ.Чернышова, Н.И.Лохтина, Н.А.Аклаева, Т.З.Хведелидзе).

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

«f «

I f

РНБ Русский фонд

2005-4 46721

2103

Оглавление диссертации Шарипова, Светлана Каметчановна :: 2005 :: Москва

Страница

Введение 4

Глава 1. Клинические особенности и лечение косоглазия сочетанного с птозом (обзор литературы) 8

1.1 Анатомофизиологические особенности двигательного и защитного аппарата глаз 8

1.2. Синдромы, связанные с косоглазием и птозом 12

1.3. Методы лечения косоглазия и птоза при их сочетанном 15-21 проявлении

Глава 2. Диагностические критерии при сочетанном 22-35 проявлении косоглазия и птоза (методы исследования)

2.1. Исследование функции верхнего века

2.1.1. Определение положения верхнего века 22

2.1.2. Исследование ширины глазной щели. Фиксационный тест 23

2.1.3. Исследование функциональной способности леватора 27

2.2. Исследование функции глазодвигательного аппарата

2.2.1. Исследование положения глаз и степени девиации (угла косоглазия) в различных позициях взора 30

2.2.2. Исследование подвижности глаз

2.2.3. Коордиметрия по методу Hess

2.2.4. Регистрация вынужденного положения головы 32

2.2.5. Исследование бинокулярных функций 33 Схема обследования больного 33

Глава 3. Клиническая характеристика косоглазия и птоза при их сочетанном проявлении (собственные исследования) 36

3.1. Общая характеристика клинического материала 36

3.2. Клиническая характеристика больных с косоглазием и истинным птозом (I группа) 42

3.3. Клиническая характеристика больных с косоглазием и ложным птозом (П группа), с косоглазием и частично- ложным птозом 44

3.4. Клиническая характеристика больных с косоглазием и птозом при офтальмоплегии (IV группа) 46

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Шарипова, Светлана Каметчановна, автореферат

Одним из тяжелых функциональных и косметических дефектов органа зрения является косоглазие, сочетанное с птозом верхнего века.

Статистические данные о частоте сочетанного проявления косоглазия и птоза верхнего века в офтальмологической литературе немногочисленны и противоречивы. Так по данным С.А.Бархаш с соавторами (14, 15), косоглазие и птоз встречаются достаточно часто — в 43,7 % случаев от общего количества офтальмологических больных детских стационаров, по данным М.Т.Азнабаева (8) - в 26%, Berke R.N. (92) - в 9,8%, Spaeth Е.В. (119) - в 50% случаев.

В частности, достаточно частое сочетание птоза с вертикальным косоглазием объясняется общей иннервацией поднимателя верхнего века и верхней прямой мышцы.

В зависимости от вида косоглазия и характера птоза, клинические формы этой сочетанной патологии достаточно разнообразны. При этом, косоглазие может быть содружественным или паралитическим и сопровождаться парезом (параличом) различных групп глазодвигательных мышц. Птоз может быть истинным, либо наблюдается феномен «ложного птоза» (4, 44, 114), при котором фиксация глазом на стороне птоза приводит к частичному или полному устранению последнего, но одновременно - к гипертропии здорового глаза.

Попытки решить некоторые вопросы лечения косоглазия, сочетанного с птозом, предпринимались неоднократно (3, 23, 25, 49, 114).

Однако нет единого мнения о характере применяемого хирургического лечения при этом заболевании, сроках его проведения.

Особые трудности возникают при решении вопроса о последовательности хирургического вмешательства у больных при сочетанных проявлениях косоглазия и птоза, очерёдности вмешательства по поводу косоглазия или птоза.

Остаётся невыясненным вопрос диагностики и тактики лечения при частичном птозе, а также очерёдности вмешательства на здоровом и пораженном глазу.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей косоглазия, сочетанного с птозом и разработка рациональной тактики их лечения.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанном проявлении.

2. Определить методику обследования больных при косоглазии, сочетанном с птозом.

Научная новизна и практическая значимость.

1. Выявлены клинические особенности симптомокомплекса косоглазия и блефароптоза.

2. Разработаны диагностические критерии при сочетанном проявлении косоглазия и блефароптоза.

3. Разработана и усовершенствована тактика хирургического лечения косоглазия, сочетанного с птозом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Клиническая классификация сочетанных проявлений косоглазия и птоза.

2. Комплекс диагностических критериев при сочетанном проявлении косоглазия и птоза.

4. Последовательность и тактика лечения больных с сочетанным проявлением косоглазия и птоза.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики и отдела травматологии, реконструктивной хирургии и лаборатории глазного протезирования, консультативно-поликлинического отделения (взрослого и детского) МНИИ ГБ им. Гельмголъца; разработано пособие для врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме МНИИ глазных болезней им. Гельмголъца (г. Москва 2001), научно-практической конференции: Актуальные проблемы детской офтальмологии (г. Москва, 2002), научно-практической конференции

Биомеханика глаза - 2002» (г. Москва, 2002), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2003), на межотделенческой научной конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические особенности и комплексное лечение косоглазия и птоза верхнего века при их сочетанном проявлении"

ВЫВОДЫ

1. Выделены основные клинические формы сочетанного проявления косоглазия и птоза, определена их частота: косоглазие и истинный птоз (61,6% больных), косоглазие и ложный птоз (10,4%), косоглазие и частично-ложный птоз (16,3%), косоглазие, птоз и офтальмоплегия (11,7%). Выявлены клинические симптомы указанных форм заболеваний.

2. Для дифференциальной диагностики сочетанных форм косоглазия и птоза введено понятие фиксационного теста: положительного (или частично-положительного), характеризующегося полным (или частичным) раскрытием глазной щели при фиксации глазом на стороне птоза и наблюдаемого при ложном и частично-ложном птозе, и отрицательного - наблюдаемого при истинном птозе, который не устраняется (и не уменьшается) при фиксации глазом на стороне птоза.

3. При сочетанных формах косоглазия и птоза основными диагностическими критериями являются: при оценке функции верхнего века -степень птоза, ширина глазных щелей, их асимметрия, функциональная способность леватора (по амплитуде движения верхнего века и характеру фиксационного теста); при оценке функции глазодвигательного аппарата -величина девиации, подвижность глаз в различных позициях взора, степень амблиопии, вынужденное положение головы, состояние бинокулярного зрения.

5. При сочетанных формах косоглазия и птоза у всех больных выявлена гипотропия (отклонение книзу) глаза на стороне птоза без горизонтального компонента — у 20,9% пациентов, с горизонтальным компонентом по сходящемуся типу - у 34,8%, с горизонтальным компонентом по расходящемуся типу — у 44,3% пациентов.

8. Показано, что при косоглазии и истинном птозе целесообразно первичное проведение хирургического вмешательства по поводу косоглазия на глазодвигательных мышцах на стороне птоза, при необходимости — поэтапное. Операцию по поводу истинного птоза целесообразно проводить после достижения симметричного или близкого к нему положения глаз.

9. При косоглазии и ложном птозе показано первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению вторичного косоглазия (чаще - его гипертропии), что приводит к полному или частичному устранению птоза. При наличии остаточной девиации показано проведение второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. При ложном птозе операция на верхнем веке по поводу птоза не показана.

10. При косоглазии и частично-ложном птозе показано, как и при ложном птозе, первичное проведение хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах здорового глаза по устранению его вторичного отклонения, (чаще - вертикального) и последующее проведение (при остаточной девиации) второго этапа операции на глазодвигательных мышцах на стороне птоза. Последующее устранение остаточного птоза у таких больных показано лишь при II-III степени его выраженности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шарипова, Светлана Каметчановна

1. Аветисов Э.С., Махкамова Х.М. Техника и дозирование операций при сходящемся содружественном косоглазии. // Вестник офтальмолог. - 1966. - №1 - С.9-12.

2. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие.-М., Медицина, 1977 -312 С.

3. Аветисов Э.С. Результаты раннего хирургического-диплоптического лечения содружественного косоглазия. // Вестник офтальмолог. 1983. - №3 - С.37-39.

4. Аветисов Э.С. Способ устранения частичного птоза. // Открытия,изобретения, промышленные образцы, тов. знаки: Бюллетень, 1984, №8, Авт. свидет-во №1076115.

5. Аветисов Э.С. Результаты и особенности лечения содружественного косоглазия у детей раннего возраста. // Офтальмолог, журнал. 1987. - №6. - С.325-328

6. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. // Руководство по детской офтальмологии. М., Медицина, 1987.- С. 194-224.

7. Абузейн Шебли Ахмед, Объективные критерии для выбора оперативного вмешательства при врожденных птозах у детей и их клиническая оценка: Дисс. канд. мед. наук. Одесса, 1985.

8. Азнабаев М.Т. Автореферат дисс. канд., Уфа, 1969.

9. Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш. Подвешивающее операции при блефароптозе. // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. тр. Моск. НИИ глазых болезней им. Гельмгольца, Уфим. НИИ глаз. Болезней; Уфа. - 1988. - С. 10-13.

10. Азнабаев М.Т., Ишбулатов Р.Ш., Сайдашева Э.И. Результаты собственных модификаций хирургии блефароптоза у детей. //

11. Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. тр. — Уфа,- 1993-С.5-9.

12. И. Азнаурян И.Э. О тактике и методах лечения содружественного сходящегося частично аккомодационного косоглазия у детей. Дисс. канд. мед наук. Ереван, М., 1993.

13. Аубакирова А.Ж. Вертикальное косоглазие и тактика его лечения. // Офтальмолог, журнал. — 1990. № 4 - С. 221-223.

14. Басова Г.Г., Денискина С.В., Башкатова И.А. Результаты хирургического лечения врожденных птозов. // Материалы научно-практ. конф. "Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты" М., - 1996. - С.35-36.

15. Бархаш С.А., Пикалова Л.Д., Хриненко В.П. // Сб. Охрана зрения детства и другие вопросы детской офтальмологии. Киев, 1965, С. 133-140

16. Бархаш С.А., Хриненко В.П. О хирургическом лечении птозов, осложненных синкинезиями. // Офтальмолог, журнал. 1972. -№8. - С.567-580.

17. Бастриков Н.И. Сравнительные характеристики различных вариантов хирургического лечения блефароптозов // Вестник офтальмолог. 1989. - №3. - С.47-48.

18. Боброва Н.Ф. Хриненко В.П., Тронина С.А. Эффективность оперативного лечения врожденного птоза у детей различных возрастных групп. // Офтальмолог, журнал 1993. - №4. -С.201-206.

19. Вайнштейн Б.И. Мышечно-эписклеро-коньюнктивальный шов при операции рецессии. // Вестник офтальм. 1967. - №4. - 31 С.

20. Валейня И.П. Лечение птоза. //VI Конференция офтальмологов Прибалтики: Тезисы докл. Рига. - 1990. - С.27-28.

21. Вирник JI.Г. Результаты хирургического лечения косоглазия при длительных сроках его существования: Дисс.канд. мед. наук. Макеевка, 1972.

22. Водовозов A.M. Мышечно-рефлекторная теория косоглазия как развитие идеи дисимметрии строения глазодвигательного аппарата. // Материалы 6-ой областной конф. Офтальмологов -Волгоград. 1975 - С.77-85.

23. Водовозов A.M., Ковылин В.В. Способ диагностического состояния глазодвигательных мышц // А.с. №1232248. 3аявл.30.07.1982., опубликов. 23.05.1986 Бюллетень №19.

24. Волская М.В. Содружественное косоглазие с вертикальным конпонентом, его особенности и пути устранения. // Матер. 3-го съезда офтальмол. СССР. Волгоград, 1966. - 2. - С.26-30.

25. Волская М.В. Искривление позвоночника вследствии косоглазия с вертикальным компонентом. // Труды Института.2-ой МОЛЧМИ им. Пирогова 1971. вып. 3. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. - С.89-90.

26. Волская М.В. Хирургическое лечение вертикального косоглазия, сочетавшегося с опущением верхнего века. // Материалы науч. конф. по вопросам профилактики и лечения заболеваний органа зрения у детей. М. - 1971. - С.124-125.

27. Гайдай В.М., Гайдай Ю.В. Хирургическое лечение птоза с помощью силиконовой нити. // Воен. мед. Журнал. - 1987.- №11. - С.60

28. Гительман Г.Н. // Сравнительная оценка методов диагностики поражений глазодвигательного аппарата и использование для этойцели принципов кибернетики. // Дис.канд. мед. наук. Ставрополь, 1969.

29. Головин С.С. Клиническая офтальмология. М. - JL, - 1923. - Т.1, ч.З. С.633-818.

30. Гундорова Р.А., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А. Основные направления в пластической хирургии. // Матер. Научно практ. конф. "Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты" - М., - 1996. - С.5-7.

31. Дмитровская И.П. Хирургическое лечение птозов у детей. // Науч. труды Моск. НИИ ГБ им. Гельмгольца 1980. - №25. - С.87-92.

32. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия. // Москва, Медицина. 1980. - С.132-135, 206.

33. Иванова В.Ф. Результаты операций исправления блефароптоза. // Мастер научно практ. конф. "Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты". - М. — 1996. - С.30-31.

34. Каллахан А. Хирургия глазных болезней. // М., Медицина. -1963. -С.25-35.

35. Калачев И.И. Диагностика и хирургическая коррекция вертикальных компонентов при содружественной эзотропии: Дисс.докт. мед. наук. М., 1992.

36. Катаев М.Г. Опыт пластических операций на придаточном аппарате глаза. II Вестник офтальмол. 1986. - №2. - С.38-41.

37. Катаев М.Г. Хирургическое лечение пальпебрального синдрома.1. М. -1993.

38. Катаев М.Г., Филатова И.А. Хирургическое лечение врожденного птоза тяжелой степени. // Методич. рекоменд.- М. 1997.

39. Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо сложной патологии, её эффективность и прогноз: Дисс.докт. мед наук. Москва, 1998.

40. Кацнельсон А.Б. Аномалии развития и заболевания глаз в раннем детском возрасте. М., - 1957. - С.75-76.

41. Кащенко Т.П. Актуальные вопросы косоглазия. // Матер, научн. конф. по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболевания органа зрения у детей. М. - 1971. - С. 113-122.

42. Кащенко Т.П., Юсупова А.А. Фузионная способность в оценке отдалённых результатов лечения содружественного косоглазия. // Офтальмолог, журнал. 1985. - №5. - С.39-44.

43. Кащенко Т.П. Глазодвигательный аппарат // Глазные болезни. Учеб. под рук. Капаевой. Москва, Медицина. - 2002. С.387-417.

44. Клюка И.В., Сердюченко В.И. Методы диагностики расстройств бинокулярного зрения при вертикальном косоглазии. // Офтальмолог, журнал 1985. - №7. - С.73-77.

45. Ковылин В.В. Хирургическое лечение псевдоптоза при вертикальном косоглазии. // Актуальные проблемы детской офтальиологии. Науч. прак. конференц. М., - 2002. - С. 150154.

46. Кошель А.И. О парадоксальном движении верхних вексиндром Маркуса-Гунна). // Вестник офтальмолог. 1967. -№4. - С.79-80.

47. Краснов M.JI. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. -М., Медгиз.1952.- 107 С.

48. Левагин В.Е. Эффективность операции резекции леватора при исправлении врожденного блефароптоза. // Офтальмолог, журнал- 1988. т. - С. 192

49. Лохина Е.К., Ковалевская И.О., Еркулев Ю.И. Хирургическое лечение вертикального косоглазия у детей. // Офтальмолог, журнал -1990. №4. - C.2I3-2I6.

50. Лохтина Н.И., Мац К.А. Реабилитация больных с вертикальным косоглазием, сочетающимся с ложным птозом. // Сб. науч. работ: Функцион. реабилитация в офтальмологии. -М.- 1990. С.40-42.

51. Майчук Ю.Ф. Операция исправления косоглазия при врожденном отсутствии 3-х прямых мышц. // Вестник офтальмолог. — 1958.- №6. С.44

52. Максименко А.Н. Исправление вертикального косоглазия путем капсулораффии при врождённом недоразвитии и отсутствии нижних прямых мышц обоих глаз. // Вестник офтальмолог. 1962. - N2. -С.55-57.

53. Макхамова Х.М. О новом принципе дозирования хирургических вмешательст при косоглазии. // Уч. зап. НИИ ГБ им. Гельмгольца 1964. - №11. - С.97-100.

54. Матвеев Б.В. Методика оперативного лечения косоглазия. // Охрана зрения детей и другие вопросы детской офтальмологии.-Киев, 1965. - С.81-85.

55. Марышев Ю.А. Тактика лечения врожденных птозов. // Врожденная патология органа зрения. Москва, - 1980. -С.113-117.

56. Марышев Ю.А. Этиологические факторы риска врожденного блефороптоза. // Факторы риска в заболеваемости детей: Сб. научых трудов. Красноярск, — 1988. - С. 129-134.

57. Медвецкая Г.А., Голычев В.А. Результаты лечения врожденного птоза у детей по методу Фриденвальда Гайтона. // Вестник офтальмолог. - 1995. - №1. - С.35

58. Меркулов И.И. Клиническая офтальмология. Кн. первая. Заболевание век, слёзного аппарата и орбиты. Харьков, 1966.

59. Михеева Е.Г., Андреев А.А. Результаты оперативного лечения птозов верхнего века. // Офтальмолог, журнал 1983. - №7. -Одесса, -С.418-419.

60. Михеев В.А. Опыт применения операции Фриденвальда Гайтона при врожденных птозах. // Матер, научн. конф. по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей. - М., - 1990. - С.222-224.

61. Парсаи Б. А. Клинико-генетический анализ содружественного косоглазия. // Дисс.канд. мед наук. М., 1983.

62. Лильман Н.Й., Халецкая Л.Я., Ходорковекая С.А. Классификация и хирургическое лечение исправления косоглазия у детей. Тез.VI съезда офтальмологов УССР Одесса, - 1978. - С.117-118.

63. Полынь В.Д. Клиническая характеристика вертикального косоглазия и тактика врача в выборе операции. // Кн. VI науч.-практ. конф. гл. врачей. Красноярск, - 1972. - С. 115-118.

64. Поспелов В.И., Пеец С. А., Левин Н.К. Хирургические осложнения при оперативном лечении косоглазия у детей. Офтальмолог, журнал 1984. - №1. - С.55-58.

65. Резников Ю.Е. О синкинетическом синдроме Маркуса-Гунна (парадоксальное движение верхнего века). // Офтальмолог, журнал. 1965. - №6. - С. 464.

66. Сенякина А.С. Глазодвигательные и сенсорные нарушения при врожденном косоглазии, их диагностика и лечение. Дисс. докт. мед. наук. Одесса, 1980.

67. Сенякина А.С. Нарушение сенсорных и моторных бинокулярных связей при врожденном косоглазии и эффективность их лечения. // Нарушения бинокулярного зрения и методы его восстановления М. — 1980. - С.131-136.

68. Сенякина А.С. Мышечные аномалии при врожденном косоглазии их диагностика и клиническое значение. // Офтальмолог, журнал 1987. -№4. -С.220-224.

69. Сердюченко В.И. Исследование сенсорного аппарата бинокулярного зрения в ходе хирурго ортоптического лечения детей с врожденным вертикальным косоглазием. // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. — М., -1990.-С.79-84.

70. Сердюченко В.И. Результаты раннего хирургического леченияврожденного вертикального косоглазия у детей. // Офтальмолог, журнал 1987. - №6. - С.339-342.

71. Сердюченко В.И. Клиника и лечение диссоциированного вертикального косоглазия. // Офтальмолог, журнал 1990. - №4.- С.216-221.

72. Сирота Г.М., Юдина С.А. Исходы хирургической коррекции сходящегося косоглазия с вертикальным компонентом. // Тезисы докл. П съезда офтальмологов. Казахстан - Алма-Ата, - 1983. -С.202-204.

73. Смольянинова И.Л. Операции, заменяющие тенотомию при косоглазии. Тез. докл. XIX науч. сессии НИИ ГБ им. Гельмгольца- 1955.-С.З

74. Смольянинова И.Л. Некоторые вопросы диагностики и лечения косоглазия с вертикальным компонентом. // Уч. зап. НИИ ГБ им. Гельмгольца-1962. С.91-100.

75. Смольянинова И.Л. Паретическое косоглазие у детей. Дисс.докт.мед.наук. М., 1971.

76. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. -Санкт-Петербург, 1997. -140 С.

77. Степанянц Б.Б., Махаев В.А. Опыт устранения птоза в/века. // Реабилитация больных с заболеваниями органа зрения. Тезисы докл. конф. Свердловск, - 1985. - С.46-48.

78. Строгаль А.С. Особенности оперативного лечения проза при синдроме Маркуса-Гунна в сочетании с косоглазием. // Офтальмолог, журнал -1990. №5. - С.286

79. Усенко В.А. Модифицированный метод хирургического лечения блефароптозов. // Вестник офтальмолог. -1992. №1. - С.22

80. Филлипович Б.А. К вопросу лечения содружественного косоглазия у лиц с резким понижением зрения на косящем глазу. // Офтальмолог, журнал 1965. - №2. - С.107-108.

81. Фишер Е.Ф. К технике изменения косого отклонения глаза по периметру. // Русск. офтальмолог, журнал 1928. - №8. - 2. -С.278-281.

82. Фишер Е.М. О рискованных направлениях в оперативных вмешательствах при содружественном косоглазии. // Вестник офтальмолог. 1952. - №4. - С. 19-21.

83. Халецкая Л.Я. Эффективность операции рецессии внутренней прямой мышцы в комплексе содружественного косоглазия. // Офтальмолог, журнал 1963. - №4. - С.240

84. Халецкая Л.Я. Эффективность операции на горизонтальных мышцах при исправлении содружественного сходящегося косоглазия у детей. // Уч. зап. НИИ ГБ им. Гельмгольца 1864. -№11. - С.106-110.

85. Хащуков А.А. Об эффективности различных операций, применяемых для устранения блефароптоза. // Воен. мед. журнал - 1981. - №2. - С.67-68.

86. Хватова А.В. Операции при сходящемся содружественном косоглазии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. // Уч. зап. НИИ ГБ им. Гельмгольца 1962. - 7. - С. 113-122.

87. Херцога И.Я. Клинические особенности и лечениесодружественного расходящегося косоглазия Дисс.канд. мед. наук-М.,- 1987.

88. Хриненко В.П. Офтальмолог, журнал 197.7 - №5. - С.329-334.

89. Шахнович А.Р. Мозг и регуляция движений глаз. Москва, -Медицина. - 1974.

90. Abeioos М.С., Cordonier М. Congenital fibrosis of the ocular muscles: a diagnosis for several clinical pictures. // Bull-Sol-Belge-Ophthalmol. 1990, - V.239. - P.61-74.

91. Bender M.B., Weinstein E.A. Functional representation in the oculomotor and trochlear nuclei. // Arch. Neurol. Psychiat. -(Chicago), 1943, - V.49. - P.98.

92. Berard P.V. Le syndrome de retraction (syndrome de Stilling Duane) traitment chirurgical. // Bull. Soc. Ophth. Fr., 1964, - V.64. - P. 10561061.

93. Berke R.N. // Arch. Ophth., 1949, - V.2. - P.188-197.

94. Cevel D. Ptosis and underaction of the superior rectus muscle. // Ophthalmology 1984, - V.91. - P.1080-5.

95. Dunlap E.A. Selection of operative procedures in vertical muscle deviations. // Arch. Opht., 1960, - V.64. -2, - P. 167-174.

96. Fox S.A. Complications of frontalis sling surgery. // Am. J. Ophth., -1967-V.63.-P.757.

97. Fox S.A. // Am. J. Ophth., 1968, - V.29, - P.452-458.

98. Girart. Pseudo-paralysis of the inferior obligue muscle. South. Med.

99. J., 1956, Vol.49. P.342-349.

100. Hervouet F., Chevannes N. Le syndrome de la gaine du grand obligue. //Ann. Oculist, 1966, - V.9. - P.857-885.

101. Hess W.R. // Arch. Augenheilb. 1909. - Bd.62 - P.233-238.

102. Juhas Т., Mraz P. Personal experience with transcutaneous resection of the palpebral levator muscle in the correction of congenital ptosis. Cesk-Oftal. 1990, Feb., 46 (1), - P. 14-22.

103. Khawam E., Menassa J. Diagnosis and treatment of isolated inferior oblique muscle palsy. // Binocul-Vis-Strabismus-Q. 1998, - Spring-Fall, 13 (11st Qtr), P.45-52.

104. Koorneef L. Spatial aspects of orbital musculo-fibrous tissue in mal. // Amsterdam, Swetz and Zeitlinger В V, 1977.

105. Kokot W. Polyanowski P. // Klin-Oczna. 1998, - 100 (6), - P.393-5.

106. Lavat M.I. Alerte au grand obligue. // Soc. Ophth. Fr., 1965, - 65, -P.405-415.

107. Lam D.S., Gandhi S. Early correction of severe unilateral infant ptosis with the Mersilene mesh sling. // Eye. 1997, -11 (Pt 6): - P.806-9.

108. Lasudry J.G. Multipositional high-resolution magnetic resonance imaging of the human orbits functional anatomy. // Orbit. 1997, -V.16. -P.159-184.

109. Leibsohn J.M. Whitnall's ligament eyelid suspension for severe blepharoptosis. // Ophtalmic. Surg. 1987. - V.18(4). - P. 286-287.

110. Marinho A.Q. Doppelseitiges Duane-Syndrom. Electromyographische

111. Untersuchung. 11 Argu. port. Ophthal., 1966, - V.18. - P.43-57.

112. Mc Neer K.W. An evaluation of underacting inferior oblique muscles. //Amer. J. Ophth., 1965, - V.60. - P. 114-120.

113. Miller G.R., Glasser J.S. The retraction syndrome and trauma. // Arch.Ophth., 1966, - V.76. -P.662-663.

114. Mutlu F., Can C. Extrusion and granuloma formation with mersilene mesh brow suspension. // Ophthalmic-Surg-Lasers. 1999 Jan, 30 (1), - P.47-51.

115. Nakayima T. Cavum vergae, cyst of cavum septi pellucidi, mega cisterna magna, and general fibrosis syndrome. // Nippon-Ganka-Gakkai-Zasshi. 1990 May, 94 (5), -P.537-43.

116. Nawratzki I., Magora A. Stetch reflex in an extra-ocular muscle, electromyographic findings in a case of orbital fracture. // Brit. I. Ophth., 1968, V.52. - P.464-468.

117. Noorden G.K. // Binokular vision and ocular motility. St.Louis-Baltimore-Philadelphia-Toronto - 1990. - P. 162-163, P.380-381.

118. Papst W. Zur Atiologie des Musculus-obligues-superior-Schneh Scheiden syndromes. //Klin. МЫ. Augenh., 1969, V.154, 4, - P.506-518.

119. Rioch D.M., Brenner C. Experiments on the corpus striatum and rhinencephalon. // J. C. Neurol., 1938, V.68. - P.491.

120. Robert M., Dryden M. Management of complicated Ptosis with Contralateral Levator Recession. // Arch, of Ophth., 1986, - №5, -P.756-757.

121. Schumacher-Feero L., Yoo K. Results following treatment of third cranial nerve palsy in children. // Trans-Am-Ophthalmol-Sol. 1998, V.96. - P.455, 72.

122. SpaethE.B. //Am. J. Ophth., -1971, V.71. -P. 696.

123. Spahn В., Klainguti G. Cupper myopexy as treatment of pseudoptosis. // Klin.-Monatsbl-Augenheilkd. 1998 May, 212 (5), - P.410, 2.

124. Stein R. Posttraumatische intermitteirende Pseudoparese des Musculus obliguus inferior. // Klin. Mbl. Augenh., 1965, V. 147, 5, - P.712-720.

125. Szentagothai J. Die innere Cliederung des oculomotorius Kernes. // Arch. Psychiat., 1942, - P. 115, 127.

126. Warwick R. Representation of the extra-ocular muscles in the oculomotor nuclei of the monkey. // J.C. Neurol., 1953, V.98. - P. 449.

127. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

128. Диагностические критерии при сочетанием проявлении косоглазия и блефароптоза. // Вестник офтальмологии 2001- №4 - с.39-40.

129. Особенности комплексного обследования пациентов при сочетанного проявлении косоглазия и блефороптоза. — Санкт-Петербург — май 2001 Тезисы. (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев).

130. Результаты лечения косоглазия и птоза при их сочетанном проявлении Актуальные проблемы детской офтальмологии - Научно-практическая конференция - Москва - 2002 - с. 147-150. (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев).

131. О сочетанном проявлении глазодвигательных нарушений и псевдоптоза верхнего века — «Биомеханика глаза — 2002» Научно-практическая конференция - Москва - 2002 - (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев).

132. Диагностика и лечение косоглазия, сочетанного с птозом. Пособие для врачей - Москва - 2003 - (Соавт. Т.П.Кащенко, М.Г.Катаев, И.А. Филатова, С.Г.Чернышова, Н.И.Лохтина, Н.А.Аклаева, Т.З.Хведелидзе).