Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Развитие процессов адаптации кардиореспираторной системы после резекций легких в торакальной онкохирургии.

На правах рукописи

Батыршина Аделя Маратовна

Развитие процессов адаптации кардиореспираторной системы после резекций легких в торакальной онкохирургии.

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4852338

2 5 АВГ 2011

Москва 2011

4852338

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ветшева Мария Сергеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Выжигина Маргарита Александровна доктор медицинских наук, профессор Хапий Халид Хамедович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится « 2011 г. в « ^ » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49)

Автореферат разослан « х » Сс/^С^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

По данным статистики на 2006 год в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, такими как рак трахеи, легкого и бронхов составляет 14,1% [Чиссов В.И., Старинский В.В, 2006]. Известно, что летальность при таких заболеваниях высока и в течение года после установления диагноза составляет 56,1% [Харченко В.В., Петрова М.В., 2008; Чиссов В.И., 2006]. Основным методом лечения данной патологии является хирургический (38,1%), применяется также комбинированное лечение (22%), на долю лучевого, химиолучевого и лекарственного методов лечения приходится по 17,7%, 10,9% и 12,1% соответственно [Давыдов М.И., 2003; Чиссов В.И. с соавт. 2006].

У 37,7% больных на момент обращения регистрируется Ш стадия заболевания. Вместе с тем, показания к хирургическому лечению у пациентов с распространенным опухолевым процессом, разных возрастных групп и выраженными сопутствующими заболеваниями, в том числе кардиореспираторной системы, продолжают расширяться [Beccaria М. et al., 2001, Bishay Е. et al., 2003; Cottrell J.J., 1992; Encuentra B.L., 1998]. Полноценная предоперационная диагностика состояния систем организма, динамическая оценка компенсаторных процессов в ходе хирургического лечения очень важна у этой категории больных, так как известно, что поражение легких злокачественным опухолевым процессом само по себе влечет изменения в состоянии кардиореспираторной системы. Однако, даже полноценное предоперационное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем в рамках рекомендованных методов не всегда позволяет выявить субклинические формы сердечно-легочной недостаточности, манифестирующие в пред-, интра- и послеоперационном периоде [ Кутузова А.Б., 2001, Чазов Е.И., 1992; Fiedler R. et al., 1997, Reilly J.J., 1997].

Обязательным компонентом анестезиологического обеспечения у данной категории больных является исследование центральной гемодинамики на

з

протяжении всей операции. Бесспорна диагностическая ценность инвазивных методов мониторинга ЦГД. Однако, как известно, данные методы, наряду с преимуществами, имеют и ряд ограничений, и не каждая клиника располагает оборудованием, необходимым для исследования ЦГД инвазивными методами. Прогресс, достигнутый в последние десятилетия в области мониторных разработок, связывается с развитием неинвазивных методик, позволяющих проводить мониторинг в режиме реального времени [Cohen A.J. et al., 1998; Pinsky M.R., 2005; Reich D.L. et al., 2006].

Все вышеизложенное явилось основанием для пристального изучения возможностей неинвазивного мониторинга кардио-респираторной системы на этапах хирургического лечения рака легкого.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка методов предоперационного и интраоперационного прогнозирования риска развития осложнений со стороны кардио-респираторной системы при разных по объему резекциях легочной ткани в торакакальной онкохирургии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать оптимальный алгоритм пери- и интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики неиназивными методами в торакальной онкохирургии.

2. Изучить диагностическую ценность различных методов мониторинга центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения торакальных онкологических больных.

3. Исследовать адаптационную реакцию кардио-респираторной системы на различные по объему резекции легочной ткани у пациентов с различными типами центральной гемодинамики.

4. Изучить сроки восстановления показателей центральной гемодинамики у торакальных онкохирургических больных.

4

5. Изучить прогностическую значимость исследования центральной гемодинамики в условиях управляемого коллапса легкого.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан метод «альтернирующего мониторинга», который позволяет проводить оценку адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы и прогнозировать их динамику на этапах обследования и хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями легких.

Впервые обоснована целесообразность использования метода частичного реверсивного дыхания (NICO, Novametrix) на интраоперационном этапе мониторинга у торакальных онкологических больных.

Разработан алгоритм прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от интраоперационных изменений показателей центральной гемодинамики, что позволяет избежать срывов компенсаторных возможностей в работе кардио-респираторной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для практического здравоохранения разработан и предложен метод альтернирующего мониторинга ЦГД в торакальной онкохирургии. Метод отличается простотой, доступностью, низкой стоимостью, высокой информативностью.

Разработанный метод мониторинга, в сочетании с общепринятыми в торакальной анестезиологии алгоритмом предоперационного обследования, использующимся для решения вопроса о функциональной операбельности больных, позволяет более точно прогнозировать адаптивные реакции, и таким образом, предотвратить срывы компенсаторных реакций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Альтернирующий мониторинг гемодинамики позволяет определять основные параметры ЦГД на всех этапах обследования и хирургического лечения онкологических больных с опухолевыми заболеваниями легких.

5

2. Возможность выполнения и переносимость пациентами резекции различного объема легочной ткани определяется не только сопутствующими заболеваниями и распространенность опухолевого процесса, но и во многом, зависит от типа гемодинамики.

3. К наиболее сложной категории в торакальной онкоанестезиологии относятся больные с гипокинетическим типом кровообращения при любых по объему резекциях легочной ткани.

4. Особую информационную ценность представляют данные мониторига ЦГД на этапах перевода пациентов в латеропозицию и при хирургическом пневмотораксе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод альтернирующего мониторинга гемодинамики, алгоритм прогнозирования развития адаптивных процессов у торакальных онкологических пациентов, внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделений анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А.Герцена, Онкологического клинического диспансера №1. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на научных конференциях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на УП Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 19-21.05.2010), на ХП Выездной сессии МНОАР в Голицино (Голицино, 25.03.2011).

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 28 декабря 2010 года.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 126 страницах печатного текста, который иллюстрирован 20 таблицами, 7 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы включает 149 источников, из них 41 отечественных и 108 зарубежных авторов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в центальной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. В исследование включены 113 пациентов, находившихся на лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена в 20052008 г.г.. Для разработки метода оптимального интраоперационного мониторинга обследовано 26 пациентов абдоминального профиля, которым выполнена операция в объеме право- или левосторонней гемиколэктомии. Пациенты в течение всей операции находились в положении на спине, что позволило проводить исследование одновременно тремя методами: методом частичного реверсивного дыхания NICO (Novametrix), биоимпедансным

методом (РПЦ-01 Медасс) и методом анализа пульсовой волны Vigileo-Flo Trac (Edwards Lifesciences). Дополнительно проведено исследование показателей ЦГД и у 46 пациентов торакального профиля двумя указанными выше неинвазивными методами с целью оценки влияния опухолевого процесса в легочной ткани на показатели, полученные методом частичного реверсивного дыхания. Для сравнения показателей мониторинга ЦГД у торакальных пациентов использовали этап после индукции в анестезию и интубации трахеи.

Отработанный алгоритм мониторинга был использован у 87 торакальных пациентов, которые составили основную группу. После разделения больных на группы в зависимости от исходного типа ЦГД и объема запланированного хирургического вмешательства проведено исследование кардио-респираторной системы на всех этапах лечения этих пациентов.

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов преобладали ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения), гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит, бронхит курильщика, сопровождающийся обструкцией, неспицефические бронхиты, эмфизема легких и другие), а также у значительного количества пациентов выявлены различные сочетания этих патологий. В связи с этим большинство пациентов отнесено к П-IV степени риска по ASA.

Всем пациентам, после стандартизованной премедикации, проводилась общая комбинированная поликомпонентная анестезия, разработанная и применяемая в МНИОИ им.П.А.Герцена с использованием реланиума, фентанила, кетамина и дипривана. Миорелаксация проводилась ардуаном. ИВЛ проводилась аппаратом Draeger Fabius GS, мониторинг гемодинамики аппаратом Dash 2000. Пациентам торакального профиля выполнялась раздельная интубация бронхов с использованием двухпростветных трубок типа

Карленса и Уайта. Длительность однолегочной ИВЛ в группах торакальных больных составляла 82,4+12,7 мин и 83,7+14,3 мин в группах соответственно.

Этапы исследования в группе торакальных больных:

I. - в позиции на спине, после начала ИВЛ.

II. - в латеропозиции, на этапе однолегочной ИВЛ Ш. - хирургический пневмоторакс, однолегочная ИВЛ.

IV. - основной этап хирургического вмешательства, однолегочная ИВЛ.

V. - заключительный этап операции, через 20 минут после перехода к ИВЛ, в положении на спине.

Обработку результатов исследования проводили в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel 2007. Использовали методы описательной статистики, сравнительной статистики (достоверность различий принимали при р<0,05) с применением параметрических и непараметрических критериев.

Результаты исследования и их обсуждение.

В разработке оптимального метода интраоперационного мониторинга у торакальных онкологических больных исходили из ограничений в применении каждого из методов на разных этапах исследования. Исследование ЦГД у пациентов абдоминального профиля проводилось в «относительно идеальных» условиях, когда пациент в течение всей операции лежит на спине, целостность грудной клетки сохранена, форма пульсовой волны не нарушена. При сравнении трех методов мониторинга ЦГД У больных абдоминального профиля получена сильная корреляционная связь (р<0,01). Полученные данные представлены в таблицах №1 и №2.

Таблица №1. Корреляция различных методов измерения сердечного индекса (СИ) (г-индекс корреляции Пирсона).

Метод V И N

Инвазивный \^Пео (V) — 0,947 0,945

Интегральная реография (Ю 0,947 — 0,914

Частичная рециркуляция С02 (№СО)(Н) 0,945 0,914 ~*

Таблица №2. Корреляция различных методов измерения общего периферического сопротивления сосудов.

Метод V Я N

Инвазивный У1|р1ео (V) — 0,897 0,965

Интегральная реография (И) 0,897 — 0,906

Частичная рециркуляция С02 (М1СО)(Г>() 0,965 0,906

У больных, находящихся в положении на боку может происходить значительное искажение пульсовой волны, что резко ограничивает применение метода анализа пульсовой волны (У^Пео). Применение биоимпедансного метода требует сохранения целостности грудной клетки, поэтому не может использоваться на основном этапе хирургического вмешательства. Поскольку опухолевые поражения легких могут вызывать изменения функционального состояния кардиореспираторной системы, проведена дополнительная оценка информативности двух неинвазивных методов именно у торакальных пациентов.

По результатам сравнения двух неинвазивных методов у пациентов торакального профиля (исследование выполнено на этапе после индукции в анестезию, интубации трахеи и коррекции параметров ИВЛ) выявлена высокая корреляционная связь. Данные представлены в таблице №3.

Таблица №3.Корреляция показателей сердечного индекса и общего периферического сопротивления сосудов, измеренных двумя неинвазивными методами мониторинга центральной гемодинамики у торакальных онкологических больных.

Показатели сип ОПССтр

СИ№со 0,926 —

ОПССщсо — 0,974

Как видно из таблицы, в данном случае также получена достоверная корреляционная связь (р<0,01).

Проведенное исследование позволило выбрать оптимальные методы мониторинга для каждого этапа лечения больных с опухолями легких. Наиболее предпочтительным на пред- и послеоперационном этапах обследования больного является метод тетраполярной реографии. Он неинвазивен, хорошо переносится пациентами, практически не имеет осложнений. На интраоперационном этапе оптимальным является метод частичного реверсивного дыхания NICO. Метод малоинвазивен, практически не имеет осложнений, позволяет проводить дополнительный респираторный мониторинг. Ограничения применения каждого метода на разных этапах хирургического лечения пациентов, а также преимущества их использования в различных ситуациях, позволили ввести термин «альтернирующий мониторинг». Метод позволяет получать полную картину о направлении изменений показателей гемодингамики во время операции и прогнозировать дальнейшее течение послеоперационного периода.

Схема альтернирующего мониторинга:

Предоперационный этап —► Интраоперационный этап —» Послеоперационный этап

ш ш ш

Неинвазивный, комфорт- не(мало-)инвазивный, хорошо неинвазивный,

ный для пациента метод переносимый метод комфортный для

пациента метод

Iii Iii Iii

Биоимпедансная реография —» NICO-мониторинг —► Биоимпедансная реография

11

Выраженность нарушений основных показателей и скорость активизации компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы на интраоперационном этапе свидетельствует о функциональной переносимости предполагаемого объема операции. Как указано выше, все больные были разделены на группы с учетом объема резекции легочной ткани и типа гемодинамики, что поможет более точно прогнозировать развитие процессов адаптации кардиореспираторной системы. Несмотря на одинаковый объем хирургического вмешательства, у пациентов с различными типами гемодинамики отмечаются разнонаправленные изменения гемодинамики, которые имеют весомую прогностическую ценность. Как правило, основные, гемодинамически значимые, изменения показателей ЦГД отмечаются у всех групп пациентов на этапе хирургического пневмоторакса и, даже, при переводе их в положение на боку.

Более половины пациентов, участвовавших в исследовании, имели вторичное поражение легких. Структура метастатического поражения в зависимости от исходного очага поражения представлена в таблице №4. У части пациентов диагностирован первично-множественный метахронный рак (ПММР), первично-множественный синхронный рак (ПМСР). Пациентам с первично-множественным метахронным поражением, а также с вторичным поражением легкого, проводилось оперативное или комбинированное (дистанционная лучевая терапия, полихимиотерапия, химио-лучевая терапия, иммунотерапия) лечение.

Таблица №4. Структура синхронного/метахронного и метастатического поражения легких.

Первичная локализация опухоли Всего % от общего числа пациентов

ПММР: 1) рак щитовидной железы, 2) рак легкого 3 3,4%

ПММР: 1) рак тела матки/ рак шейки матки, 2) рак легкого 3 3,4%

ПММР: 1) рак почки, 2) рак легкого 2 2,3%

ПММР: 1) рак гортани, 2) рак легкого 1 1,1%

ПМСР: 1) рак правого легкого, 2) рак левого легкого 1 1,1%

Остаточная опухоль верхней доли правого легкого 1 1,1%

Рак почек 5 5,7%

Опухоли органов малого таза (тело матки, шейка матки, внеорганные опухоли) 7 8%

Меланома кожи 1 1,1%

Опухоли опорно-двигательного аппарата 4 4,6%

Опухоли ЖКТ 5 5,7%

Опухоли молочных желез 5 5,7%

Состояние после хирургического лечения ипси- и контрлатерального поражения легких (в том числе неонкологического). 6 6,9%

Итого: 44 51%

Как свидетельствуют многочисленные литературные данные [Старинский В.В. с соавт., 2006; Харченко В.П. с соавт. 1994; Чиссов В.И., 2006], постлучевой пневмонит и другие осложнения лучевой терапии, неоднократные курсы химиотерапии, и, как следствие, резорбционные эндотоксикозы, развитие паранеопластического синдрома, могут провоцировать развитие полиорганных дисфункций.

Таблица №5. Динамика показателей ЦГД при сублобарных резекциях у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения (п=10)

Показатель Иитраоперациониый период Послеоперационный период

ивл. положение на спине ОИВЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургический пневмоторакс ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 126,7*213 130±22,4 143*20,1 130.6±19,6 130.3+16.6 126.5+20.1 121.2*18,2 125.5+22.6 131*18,4

ЛДдиас. 76,5±13,4 80,2*13,5 82,8*12,9 81,6*17,2 82.6+12,9 80,3+18.2 82.2±14,6 88.9*18,8 83,2*12,8

ЧСС 70,6±16,7 82+13,8 80,6*17,9 80,1+13,3 81,6±12,6 73.3±18,1 76.4±19,1 74.9*18,2 80,1*6,9

СИ 2,75*0,13 2,68*0,24 2,44*0,16» 2.48+0,14 2,78+0.15 2,65+0,17 2,74+0,19 2,66*0,24 2,76*0,32

ОПСС 1286,5*219,2 1324,5*220,0 1384,6*156,8 1312*158,1 1239±199,3 1422±192,6 1399*302,0 1298*332,1 1329*299,8

рОгарт 99,5±2,2 112,4*1,6 121,7*23 115,7+13 125,3±0,9 933*0,9 94,6*1,2 92,3*1.4 90,4*1,5

рСОъ„ 35,510,8 37,9*1,9 35,8+0,9 37,2+1.1 35,6+0,8 35.1+1,3 36,1*1,6 35,3*1,2 35,8*2,2

При выполнении сублобарных резекций у пациентов с исходно нормокинетическим типом кровообращения может отмечаться снижение показателей СИ до 11,2% от исходных (р<0,05) на этапе хирургического пневмоторакса, сопровождающееся умеренным компенсаторным повышением ОПСС до 7% (р<0,05). Восстановление показателей до исходного уровня происходит уже к основному этапу операции (таблица №5.)

Таблица №6. Динамика показателей ЦГД при сублобарных резекциях у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (п=7).

Показатель Интраоперационные изменения гемодинамики Послеоперационные изменения гемодинамики

ИВЛ. положение на спине ОИВЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургиче ский пневмотор акс ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД снст. 122,8*26,8 132,4+32.6 145,7*24,4 139,9*22,7 125.7*22,1 122,4*32,6 126,8+20.1 123.5*22.6 125.8*22.5

АД диас. 82,6*22,9 86,3*21,3 83,9*23,6 80,4*22,7 80.8*19,3 80,1*183 76,4*21,4 82,3*22,5 80,4*213

ЧСС 70,1*12.3 76.3*20.1 80,1*23,1 80,1*15,9 78,8*20,3 72,8*313 78,2*22,9 72,1*12,4 70,6*16,5

СИ 4,42+0,9 4,22*0,19 4,15*0,15» 4,18*0,14' 4,22*0,24 4,16*0,23» 434*0,22 4,31*0,18 4,25*0.31

ОПСС 1280,8*229,1 1312.3*126,7 1412,1*128.2 1378,4*133.7 1269,1*229,1 1335*268,5 1239*118,9 1246*219.6 1322*242,5

Р01ЧП 121,8*3,0 112,1*1,8 124,2*1,9 105,0*1,6 99,9*2,1 96,5*1.4 92,6*2.2 92,4*2,7 92,6*3,4

рсо,„ 37,6*2,1 35,4*1,9 36,2*1,6 36,1*1,1 37,3*1,9 35,5+2.2 37,1*1.4 35,6+2,1 36,4*2,6

*р<0,05 по сравнению с 1 этапом.

Для гиперкинетического типа кровообращения, при таком же объеме операции, характерно снижение показателей СИ до 14% (р<0,05) от исходных уже на этапе перевода в латеропозицию, которые не нарастают на этапе хирургического пневмоторакса. Компенсаторное повышение ОПСС у этой группы больных не превышает 10% (р<0,05). Полное восстановление мониторируемых показателей до исходного уровня отмечается также уже к основному этапу операции.

Таблица № 7. Динамика показателей ЦГД при сублобарных резекциях у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (п=14).

Пвказате ЛЬ Интраоперацнонный период Послеоперационный период

ИВЛ, положение на спине ОИВЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургический пневмоторакс О ивл, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 120,6±6,9 116.7±10,9 126,7±6.6 12 2.4 ±7,9 130,0±7,1 122.6±23.2 130.1±19,8 125,4±19,5 120,6±18,4

АД диас. 80,6±23,6 82,9±17,6 81,6±21,9 80,7±16,5 82,3±11,7 80,3±21,4 79,5±19Л 80.6±14.8 81,3±16,7

чсс 76.6±12,5 82.9±11,9 80.2± 16,9 79,7±12,7 773±16,9 76,5±28,1 76,4±18,9 76,5±19,1 72,1 ±12,9

СИ 1,98±0,16 1,79±0,35" 1.89±0.21 2,1 ±0,3 2 2.0±0,26 2Л±0,16 2,12±0.13 2,1 ±0.21 2,1±0,13

ОПСС ]57У,У±»28,9 1578.3±226,7 1498±202,3 1412±216,6 1324 ±154,6 ¡462±242.3 1468±220.5 1456±226,4

рОгч" 124,9±0.9 112,3±0,9 113.6±1,3 124.8±1,0 123.8±1,б 95.3 ±0,9 91Л±2Д 92.8±1,5 93.4±2,5

рСо2т 36.2±1,4 35,3±0,7 37.4±1,3 38.6±1,6 35,2±1,7 35.4 ±2,1 36.4 ±2.0 34.3 ±2,1 34,6±1,9

"¡><0,05 по сравнению с 1 этапом.

У большинства пациентов с гипокинетическим типом кровообращения на этапе перевода в положение на боку изменения СИ не превышают 10% (р>0,05) и сопровождается незначительным повышением ОПСС до 5% (р>0,05). Однако у этой же группы пациентов, при том же объеме операции, может наблюдаться изменение СИ и ОПСС более 10%, но менее 15% от исходных показателей. В этом случае может наблюдаться отсроченное до начала 3 суток восстановление показателей ЦГД до исходного уровня. Если же на травматичных этапах хирургического вмешательства изменения показателей гемодинамики превышают 15%, это может указывать на срыв адаптивных процессов в кардиореспираторной системы и манифестировать клиническими признаками декомпенсации в сердечно-сосудистой системе уже в раннем послеоперационном периоде.

Таблица №8. Динамика показателей ЦГД при лобэктомиях у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения (п=11).

Показа -тель Иктраопераиионные изменения гемодинамики Послеоперационные изменения гемодинамики

ИВЛ, положение на спине оивл, положение на боку оивл, хирургнчес кий пн ев мотора КС ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 131,4±22.5 124,6±30Л 134.4*22.5 121,3±21,9 119,8±28,3 120,б±26,4 122.6±26.2 128,9±26,2 124.7±28,1

АД яиас. 86,4±19,3 88,5±14,3 89,1 ±24 Л 81,3±19,4 82,1 ±21.5 81,6±12,4 82.5±19,2 80.6± 19,4 81,9±21,1

ЧСС 69,2± 11,7 78,1±19,3 79.2±25,4 81.3±12,5 76,3±19,8 75,9±29,5 72.4±18,6 71,5±21,3 72,2±21,1

СИ 3,3&±0,16 3,20±0.23 3,35±0.16 ЗЛ840ДЗ 3,16±0,23 3,22±0,14 3,24±0Д9 3,31±0.29 3,24±0.28

ОПСС 1312,4±218,6 1326,3±291,4 1346.7±312,6 1298,4±267.1 1278,4±201,6 1285,2±324,5 1314,5±243,6 1216.4 ±322,5 1356,8±321,3

р02тг И8,7±2,1 108,7 ±2,2 12Ы±2,3 115,6±2,4 104,3±2Л 95,2±2,2 94,5 ±1,8 90,3±1,9 90.6±2,5

рС02жрг 36.8±1,4 33,9±2Л 35,4±1,1 35,5 ±2.0 33.1±1,4 36,4±2,6 36,9±1,4 33.4±2,3 33,8±2,2

*р<0,05 по сравнению с 1 этапом.

Во время лобэктомий у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения снижение показателей СИ на этапе хирургического пневиоторакса не превышает 7% по сравнению с исходными, при этом регистриуется компенсаторное повышение ОПСС в пределах 10%. Восстановление показателей ЦГД до исходного уровня отмечается уже к основному этапу хирургического вмешательства.

Таблица №9. Динамика показателей ЦГД при лобэктомиях у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (п=7).

Показатель Интраоперационные изменения гемодинамики Послеоперационные изменения гемодинамики

ИВЛ, положение на спине ОИВЛ, на боку ОИВЛ, хирургическ ий лневмоторак с ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ. конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 134,3 ±16,6 142,9±13,8 136.8±12,7 130.7±14,9 132,4±12,0 146,3±19.5 130.4±12,6 122,3±22,4 132.6±20,2

АД 90.2±22,7 93.6±21,9 89,9±20,8 86.7±19,3 88,9±22,6 83,4±16,1 80,6±22,3 82,5±16,7 80,1±14,5

ЧСС 76.8±26,7 82,4±17,9 78,7±28.2 76,9±22,4 77,9±21,6 75.8±18.6 76,3±22,4 72,6± 19,7 81,3±7,4

СИ 4,6±0Д0 4Л±0,16* 4.0±0,21* 4,5±ОД9 4.4±0Д6 4Д5±0,38 4,24 ±0.36 4,3±0,32 4,5±0,39

ОПСС 1412,4±435,3 1818,3±286,4* 1783,4±312,9 1518,2±294.2 1528,6±212,9 1528 ^±23 6.3 1451,4±314,5 1498,1±290,б 1336,5±302,7

Р02щ* 125,4±1,7 117,9±2.2 112,6±1,1 111,3±2,0 132,0±1,8 99,2±1,6 90,5±2,4 92,7±3,3 90,1 ±2,8

рСОгф 36.1 ±1,6 37,5±2,2 36,1±и 37,9±1,6 35.0±2.1 35,3±1,6 36.2±1,8 35,4±1,6 35,8±1,2

"р<0,05 по сравнению с 1 этапом.

У пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения во время лобэктомий также отмечается изменений показателей СИ и ОПСС не более 7%. У этой группы больных восстановление параметров ЦГД до исходного уровня также регистрируется уже к основному этапу хирургического вмешательства.

Таблица № 10. Динамика показателей ЦГД при лобэкгомиях у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (п=10).

Показатель Интраоперяцноиный период Послеоперационный период

ИВЛ, положение на спине ОИВЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургически й пневмоторакс ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 126.8110.2 112,7±9,6 127.3±10,1 122.7±6,9 120,7110.6 120,6131.4 132.5122.6 128.4126,5 124,7±26,3

АД диас. 76.4±28,4 80.1118,3 80.2±16,4 78.3±17,1 80.4114,3 83.2421.4 77.8125,6 84.5126,7 80.3И9.4

ЧСС 84,Э±19.0 80,6±13,1 86.6±20.4 82.9±17,3 83.6±18,2 76.7129,6 82.4119,7 79.8122.5 7 2.9± 14,3

СИ 2.0210,13 1.99±0,18 1,86±0.23 2.04 ±0,2 8 2,310.16 2.0610,24 2.18Ю.19 2.12±0,26 2.12±0,29

ОПСС 1386,71148, 7 1388,2±224,3 1469.7±112,4 1399.31214,7 1216.31122, 5 13351268,5 1439±218,9 13461232,8 14281257,4

ро2ар1 132.6Ю.7 129.5И.1 124.8±1,3 121.111,3 113.411,6 96.4±2,5 91,5±1,3 92,612.8 91.412.6

рсо24рт 37.1 ±1.2 36.6±2,4 35.1±1.8 36.211,8 37,512.3 36.312,1 35,811,6 36.212.4 35.312.2

*р<0.05 по сравнению с 1 этапом.

У пациентов с гипокинетическим типом кровообращения изменения показателей СИ и ОПСС, при том же объеме операции, не превышали 7% и 10% соответственно. При этом интра- и ранний послеоперационный периоды характеризуются стабильностью гемодинамических показателей.

Таким образом, изменение основных показателей ЦГД в пределах вышеуказанных значений у пациентов с любым типом ЦГД является прогностически благоприятным по течению всех остальных этапов хирургического течения и раннего послеоперационного периода.

Наиболее значимые изменения ЦГД отмечены при выполнении пневмонэктомий.

Таблица № 11. Динамика показателей ЦГД при пневмонэктомиях у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения (п=10).

Показа телн Интраоперационные изменения гемодинамики Послеоперационные изменения гемодинамики

ИВ Л, положение на спине ОИВЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургический пневмоторакс ОИВЛ. основной этап операции ИВЛ. конец операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 135,6±21,3 123.6±38,1 121,3±20,6 116.4±24,7 120.6±28,3 125,8±26.7 131,6±24,9 125,6±32,4 122,6±32,7

АД диас. 85,3±16,4 82,0±19Л 80.6*18,1 81,3±12.9 80,1 ±22.5 80,6±18,9 80.4±31,2 82,6±24,9 81,8±22,5

ЧСС 70,4±1б,1 74.2±22,7 76.4±20,4 75.3±14,7 80,2±21.6 78,4±32,1 82.4±22.6 86,8±31.3 78.6±25.7

СИ 3,28±0,19 3.02±0.14 2,99±0.13* 3.05±0,23 З.ОШШ 3.05±0,34 2.99±0Л1 3.12±ОД2 3.22±0.24

ОПСС 1421,3±222,5 1382,9±320,4 145б.2±217,1 1412±2)6.4 1398.5±110,0 1571±314,8 1436±299,5 1452±296.4 1346±352,6

рО^ 92.9±2.3 112.5±1,4 123.6*1,4 108,1± 134.1±1.3 90.1±2.3 89,6±2.2 89,6±3,8 89,7±4.4

рС02>рт 34,9±0,9 35,2±1,6 36,1±1,2 35.8±1,3 32.1 ±2.1 36,3 ±2.9 Э5,4±ЗД 37,4±2,6 36,5±4.1

*р<0.05 по сравнению с 1 этапом.

У большинства пациентов с исходно нормокинетическим типом кровообращения изменения СИ и ОПСС не превышают 9 и 5% соответственно. Возвращение данных показателей к исходному уровню регистрируется уже к основному этапу операции. Однако, у этой же группы пациентов, при регистрации изменений СИ и ОПСС на 20% и более на этапе хирургического пневмоторакса, может вызывать нарушение процессов адаптации кардио-респираторной системы и проявляться клинически признаками сердечнососудистой недостаточности в послеоперационном периоде. В этом случае восстановления параметров ЦГД не отмечается в течение всего периода наблюдения, что свидетельствует о стабильно стойком нарушении.

Таблица № 12. Динамика показателей ЦГД при пневмонэктомиях у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (п=6).

Показатели Интра операционные изменения гемодинамики Послеоперационные изменения гемодинамики

ивл, е на спине оивл, положение на боку онвл, хирургический пневмоторакс ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 7 сутки 10 сутки

АД сист. 140.4 ±8.5 138.3±16.4 128.6±22.6 13б.6±18,5 126.3±22,7* 128,4±21,6 122.5±19,8 124,5±28.9 136,5±29,4

АД диас. 90,4±16,2 91.6±20.1 89.9±18.6 88.4±17,9 90.2±24,1 89,5±19,4 86,7±29,3 90,1 ±19,2 88,4±19.б

ЧСС 70.6И8.6 82.Ш4.5 79.1 ±20,5 82, 3±37,6 79.1±21,3 80,3±26,5 85,9±21,5 82.1±26.1 79,3±29,2

СИ 4,5±0,11 4.3±0,16 3.8±0.18* 3,8±0,22* 4.1±0.12* 3.95±0.29* 3.89±0,18* 4,201±0,31** 4.22±0,29**

ОПСС 1223,4*318,4 1465,1±289,5* 1390.8±264,Э 1324.5±329,3 1396,8±220.7 1428±298,5* 1365±312,4 1512±326,1* 1367±295,3

р02чл 112,4±1,6 121,3±2,2 100.6±1.б 92,5±1,4 90.2±1.4 87,9±1,9 89,3±3,4 88,5±5,1 89,3±4,1

рСО^ 33,1 ±1,2 32.3±1,4 36,1±0.9 32,5±1,1 34.9±1,5 36,2±3,1 37,3±2,2 38.5±2,7 38,3±3,3

*р<0.05 ло сравнению с I этапом.

У пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения отмечалось снижение показателей СИ на этапе хирургического пневмоторакса до 17% от исходных (р<0,05) и значимым компенсаторным повышением ОПСС. Это сопровождается отсроченным восстановлением (до 3-7 суток) показателей гемодинамики до исходного уровня и, вероятно, определяется объемом редукции легочной ткани и особенностями адаптивных реакций у данной категории больных.

Таблица № 13.Динамика показателей ЦГД при пневмонэктомиях у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (п=10).

Пока за- тель Интраоперационный период Послеоперационный период

ИВЛ, положение на 01ШЛ, положение на боку ОИВЛ, хирургичес- пневмоторакс ОИВЛ, основной этап операции ИВЛ, конец операции 1 сутки 3 сутки 10 сутки

АД сист. 143.Ш2Д 126.1±14,3 133.4±20,6 121,3±16Л 110,5*21.3* 118.3±22,4 124.2±21,3 122,6±19,4 13 2,5 ±27,3

АД диас. 89.4±13,5 90,4±19,2 88,5 ±22,6 86.4±23,6 79.6±22,4 80.4*21,1 80,2±24,5 84,6±20,8 88.2±21,5

ЧСС 72.3±21,6 82,4 ±17,9 86.6±12,7 89.6± 14,2 81,6±22,5 80,3*26.5 85,9±21,5 82,1 ±26,1 79.3±29,2

СИ 2,22±0.21 2,01 ±0.14 1,99±0.21* 1,95*0,16* 1,86±0,15" 1,87*0,16* 2,10±0,13** 1,98 ±0.21* 2,04 ±0,22

ОПСС 1634.8±221,6 1564.6±125,2 1729,б±228,6* 1692.8±214,5 1323.4*131.5* 1465±218,6 1567*248,7 1635±234,3 1536±225,1

р02.рт 112.4±1,5 120,1 ±0,7 И 5,5 ±0,6 99.8±и 104,2±1,1 88,5±2,4 89.7±4,3 87,4±2,5 86.5±3,9

рС02ч„ 35.2±0,3 36,1 ±0,5 37.9±0,9 35.2±0.7 37,1 ±0,4 36,5±1,3 36,8±!,1 37,4±1,2 36.5^0,9

*р<0.05 по сравнению с 1 этапом.

У пациентов с гипокинетическим типом ЦГД отмечено снижение показателей СИ на 17% (р<0,05) на этапах поворота на бок и хирургического пневмоторакса. При этом компенсаторное повышение ОПСС на превышало 5%. У данной категории больных также отмечается замедление восстановления показателей ЦГД на 3-7 сутки до исходных показателей.

Таким образом, изменение основных показателей центральной гемодинамики при любых типах ЦГД в пределах 15-20% свидетельствует о высокой вероятности развития декомпенсации кардио-респираторной системы у пациентов после пневмонэктомий и характеризуется замедленным восстановлением показателей ЦГД до исходного уровня. Наиболее прогностически неблагоприятным является снижение показателей СИ на 20% и более, и, что наиболее значимо - переход их нормокинетического в гипокинетический тип кровообращения, в том числе, уже на этапе перевода в латеропозицию и этапе хирургического пневмоторакса.

Однако, в процессе выполнения работы отмечено значительное влияние предшествующего лекарственного, лучевого и хирургического лечения опухолевых заболеваний на динамику показателей ЦГД, что не входило в задачи исследования. У данной категории пациентов не проявляются физиологические реакции кровообращения на основных этапах хирургического лечения. Подобные закономерности характерны и для пациентов с распространенным опухолевым процессом в сочетании с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

выводы

1. Разработанный неинвазивный метод «альтернирующего мониторинга» центральной гемодинамики позволяет получить полноценную информацию на всех этапах обследования и лечения пациентов в торакальной онкохирургии.

2. Изучение диагностической ценности различных методов мониторинга ЦГД показало, что наиболее оптимальным, на этапе предоперационного обследования является использование тетрополярной реографии. Во время операции целесообразно мониторировать основные показатели ЦГД, используя метод частичного реверсивного дыхания. Предоперационное исследование центральной гемодинамики позволяет прогнозировать развитие кардио-респираторных осложнений в интра- и послеоперационном периодах. Однако окончательно решить вопрос о функциональной операбельности пациента можно только при исследовании ЦГД на этапе управляемого коллапса легкого.

3. Несмотря на одинаковый объем резекции легочной ткани у пациентов с различными типами гемодинамики могут отмечаться изменения ЦГД разной степени выраженности, что имеет весомую прогностическую ценность. Наиболее прогностически информативным следует считать динамику показателей ЦГД на основных этапах хирургического лечения в сравнении с исходным уровнем.

4. При сублобарных резекциях у пациентов с номо- и гиперкинетическими типами кровообращения прогностически значимых изменении показателей СИ и ОПСС не отмечено. У больных с гипокинентическим типом кровообращения при снижении СИ до 10% от исходного уровня, так же восстановление основных мониторируемых показателей происходит к окончанию операции. При снижении СИ от 10 до 15% у той же группы больных отмечено отсроченное (до 3-х сут.) восстановление показателей ЦГД до исходного уровня. Снижение СИ более чем на 15% может указывать на высокую вероятность развития суб- и декомпенсации в раннем

послеоперационном периоде. При выполнении лобэктомий только у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения отмечено снижение СИ на 10%, однако полное восстановление этого показателя до исходного уровня отмечено к окончанию операции. При выполнении пневмонэктомий у больных с нормокинетическим типом кровообращения при снижении СИ до 9% полная компенсация отмечается к окончанию операции. Снижении СИ до 20% является прогностически неблагоприятным, поскольку проявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому, при возможности, следует уменьшить объем хирургического лечения или использовать альтернативные варианты лечения. У больных с гипо- и гиперкинетическими типами кровообращения снижение СИ до 17% приводит к восстановлению основных параметров гемодинамики к 3-7 и 7-10 соответственно, суткам после операции.

5. Наиболее информативным для прогнозирования течения процессов адаптации кардио-респираторной системы является интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики с использованием неинвазивного метода частичного реверсивного дыхания (NICO). Как правило, основные гемодинамически и прогностически значимые изменения ЦГД проявляются на этапе хирургического пневмоторакса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прецизионного наблюдения за состоянием кардиореспираторной системы в пери- и интраоперационном периоде рекомендуется использование метода альтернирующего мониторинга, позволяющего получать объективную информацию о показателях ЦГД на этапах хирургического лечения торакальных онкологических больных. Разработанный метод является безопасным, доступным и комфортным для пациента.

2. Для проведения интраоперационного мониторинга показателей

центральной гемодинамики во время торакальных онкологических

вмешательств обосновано применение метода частичного реверсивного

22

дыхания NICO (Novametrix). Метод неинвазивен, обладает высокой точностью, учитывает только ту порцию крови, которая участвует в легочном газообмене и не учитывает порцию крови, шунтирующуюся в легких или вне легких, что повышает точность метода у торакальных пациентов.

3. В предоперационном периоде целесообразно определять исходный тип центральной гемодинамики и предположительный объем предстоящего хирургического вмешательства, что позволит определить возможность выполнения и переносимость операции, а также прогноз течения раннего послеоперационного периода.

4. Наиболее ценными в диагностическом и прогностическом плане являются этапы хирургического пневмоторакса и, у части больных, этап перевода пациентов в латеропозицию.

5. Большое прогностическое значение имеет не только объем предстоящего хирургического вмешательства и исходный тип центральной гемодинамики, но и направление изменений ЦГД, особенно на этапах поворота пациента на бок и хирургического пневмоторакса.

6. Наиболее значимые проявления дезадаптации физиологических реакций кровообращения на основных этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде отмечены у больных не только с распространенным опухолевым процессом и выраженными сопутствующими заболеваниями. Значительную роль в формировании этих изменений принадлежит синхронным и метахронным опухолевым заболеваниям, а также проведенной химиотерапии и лучевой терапии, хирургического лечения, или комбинированной терапии. У этой категории больных значительные изменения ЦГД на основных этапах хирургического лечения могут потребовать проведения инотропной поддержки во время операции и в послеоперационном периоде.

7. Комплексный мониторинг состояния кардио-респираторной системы перед операцией и во время хирургического лечения в режиме реального времени, обязательная составляющая анестезиологического пособия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.С.Ветшева, А.М.Батыршина. Альтернирующий мониторинг центральной гемодинамики в торакальной онкохирургии // Вестник интенсивной терапии. - 2010 - Приложение к №5 - № 5. - С. 8 - 9.

2. М.С.Ветшева, А.М.Батыршина. Возможности неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики в торакальной онкохирургии // Московский хирургический журнал. - 2010. - № 4 (14). - С. 8 - 11.

3. М.С.Ветшева, А.М.Батыршина. Возможности комбинации различных методов мониторинга центральной гемодинамики в торакальной онкохирургии // Актуальные проблемы респираторной медицины - Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова - 2010. - с.14 - 17.

4. А.М.Батыршина, М.С.Ветшева. Контроль гемодинамики в торакальной онкохирургии. Современное состояние проблемы. // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - №4. - с.39 - 45.

5. А.М.Батыршина, М.С.Ветшева, М.В.Петрова. Особенности течения адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения в торакальной онкохирургии. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России (электронный журнал). - 2011. - №11. - URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/bat vl 1 .htm.

6. А.М.Батыршина, М.С.Ветшева. Диагностические возможности мониторинга центральной гемодинамики в торакальной онкохирургии. // Общая реаниматология — 2011. - №2. - с.61 - 65.

Список используемых сокращений и обозначений

АВ-блокада - атрио-вентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

АДщаст. - диастолическое артериальное давление

АДсист. - систолическое артериальное давление

ДН - дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОИВЛ — однолегочная искусственна вентиляция легких

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПММР - первично-множественный метахроннный рак

ПМСР - первично-множественный синхронный рак

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТР - тертраполярная реография

УО - ударный объем крови

ФВ - фракция выброса

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД - центральное венозное давление

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхолокационная кардиография

ASA - американская ассоциация анестезиологов

С02 - углекислый газ

ЕТ С02 - end tidal С02, концентрация углекислого газа в конце выдоха.

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови

PaOi - парциальное напряжение кислорода артериальной крови

Sp02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

SaC02 - содержание углекислого газа артериальной крови.

SvC02 - содержание углекислого газа смешанной венозной крови.

Подписано в печать 15.06.2011

Усл. п. л. -1.5 Заказ №05224 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 77017233201 107023, Москва, ул. Б.Семеновская 11, стр. 12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Расширение показаний к хирургическому лечению пациентов разных возрастных групп с сопутствующими заболеваниями при распространенных опухолях легких диктует необходимость совершенствования пери - и интраоперационного анестезиологического обеспечения у этой тяжелой категории больных.

По данным статистики на 2006 год в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями такими как рак трахеи, легкого и бронхов составляет 14,1% [Чиссов В.И., Старинский В.В, 2006]. Известно, что летальность при таких заболеваниях высока и в течение года после установления диагноза составляет 56,1% [Харченко В.В:, Петрова М.В., 2008; Чиссов В.И., 2006]. Основным методом лечения данной патологии является хирургический (38,1%), применяется также комбинированное лечение (22%), на долю лучевого, химиолучевого и лекарственного методов лечения приходится по 17,7%, 10,9% и 12,1% соответственно [Давыдов М.И., 2003; Чиссов В.И. с соавт. 2006].

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на органах грудной клетки является одной из наиболее сложных проблем нашей специальности. Во время этих операций легкое подвергается двойной агрессии - хирургической и анестезиологической. Основными патофизиологическими изменениями являются нарушения газообмена и гемодинамики вследствие искусственной вентиляции, проводимой в условиях управляемого коллапса оперируемого легкого. При операции возможно затекания крови и патологического содержимого в здоровые участки трахеобронхиального дерева, а удаление части легочной ткани, как правило, приводит к нарушению кровообращения, что может вызвать острую перегрузку малого круга кровообращения.

У 37,7% больных на момент обращения регистрируется III стадия заболевания, что требует выбора технологически сложных способов лечения и заставляет врачей-исследователей вновь пересматривать сложившиеся стереотипы в технике операций и методиках анестезиологического пособия. [Харченко В.П., Кузьмин И.В, 1994].

Однако не только распространенность онкологического процесса определяет возможность хирургического лечения. Значительную роль при решении этого вопроса играет возраст пациента, наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма [Beccaria М. et al., 2001, Bishay Е. et al., 2003; Cottrell J.J., 1992; Encuentra B.L., 1998]. Поэтому, адекватная предоперационная диагностика состояния систем организма, динамическая оценка компенсаторных процессов в ходе хирургического лечения приобретает доминирующую роль при решении этого вопроса.

Данные литературы свидетельствуют, что поражение легких злокачественным опухолевым процессом само по себе влечет изменения в состоянии кардиореспираторной системы. В первую очередь это рестриктивные и обструктивные поражения легких и вторичное снижение основных показателей производительности сердца. [Харченко В.В., Фомин Д.К, 2008; Теплов М.Ю., 1993]

По мнению ведущих специалистов, любое хирургическое вмешательство торакальным доступом может вызвать увеличение нагрузки на правые и левый отделы сердца, гипергидратацию легочного интерстиция, гиперкапнию, сложные метаболические изменения. [Выжигина М.А., 1996, Benumof J.L., Alfery D.D., 2000]

Учитывая особенности структуры заболеваемости раком легкого, можно предположить наличие у подавляющего числа пациентов такой широко распространенной сопутствующей патологии, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Как известно, ХОБЛ и ИБС часто сочетаются по принципу взаимного отягощения. [Зарембо И.А., 2005; Палеев Н.Р.и др., 1999; Задионченко и др., 2000]

Анестезиологические мероприятия в той или иной степени имеют отношение ко всем осложнениям в хирургическом лечении больного и к успешности борьбы с этими осложнениями. Прогнозирование возможных осложнений повышает безопасность пациента и снижает количество осложнений.

По мнению Академика A.A. Бунятяна и соавт. (2005г.) для профилактики возникновения осложнений у этой тяжелой категории больных необходима своевременная диагностика и адекватная коррекция, основанная на понимании механизмов их развития, на тех или иных этапах анестезии и операции. По данным литературы, авторами, как правило оцениваются функциональные резервы системы дыхания или сердечнососудистой системы [Акопов A.JL, Черный С.М., 2005], но в них не всегда учитывается объем предстоящего оперативного вмешательства, а также, особенности кардио-респираторных нарушений, связанных непосредственно с онкологическим процессом. Связь опухоли с сосудами средостения, перикардом, сердцем, опухолевая обтурация дыхательных путей, предшествующая лучевая и химиотерапия, наличие жидкости в плевральной полости или перикарде, метастатическое поражение лимфоузлов средостения все это значительно расширяет объем предстоящего оперативного вмешательства [Журавлев К.В. с соавт., 1997]. Но даже полноценное предоперационное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем в рамках рекомендованных методов не всегда позволяет выявить субклинические формы сердечно-легочной недостаточности, манифестирующие в периоперационном периоде. [ Кутузова А.Б., 2001, Чазов Е.И., 1992; Fiedler R. et al., 1997, Reilly J.J., 1997]

Таким образом, представляется необходимым изучение исходного состояния кардио-респираторной системы, выявление факторов риска развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также оценка их значимости при торакальных онкологических вмешательствах. Это позволит в некоторой степени определить резервные возможности кардиореспираторной системы и прогнозировать исход лечения. Но в любом случае прогноз и основанные на его результатах критерии функциональной операбельности больных носят вероятностный характер и решение вопроса об объеме резекции легкого или отказе от радикальной операции часто принимается в ходе хирургического вмешательства и остается зависимым от опыта врачей и возможностей лечебного учреждения. Что бы снизить влияние или полностью избежать такой «зависимости» представляется важным проведение прецизионного исследование показателей центральной гемодинамики на всех этапах подготовки и хирургического лечения пациентов. Прогресс, достигнутый в последние десятилетия в области мониторных разработок, связывается с развитием неинвазивных, безопасных, нетрудоемких, легкодоступных, низкозатратных методик, позволяющих проводить мониторинг в режим реального времени [Шитиков И.И., 1995; Suzuki M.et al., 2005; Cohen A J. et al., 1998, Hall R.I., O'Regan N., 1995, Pinsky M.R., 2006; Reich D.L. et al., 2006]. Использование подобных методик мониторинга состояния кардиореспираторной системы способствует раннему выявлению компенсаторных и патологических изменений у больного, адекватной оценке ответной реакции органов и систем на проводимую терапию, что, в свою очередь, позволяет прогнозировать и снизить риск развития послеоперационных осложнений хирургического лечения рака легкого [Грызунов В.В., 1998].

Все вышеизложенное явилось основанием для пристального изучения возможностей неинвазивного мониторинга кардио-респираторной системы на этапах хирургического лечения рака легкого.

На основании сказанного выше целью нашего исследования стала разработка методов предоперационного и интраоперационного прогнозирования риска развития осложнений со стороны кардио-респираторной системы при разных по объему резекциях легочной ткани в торакакальной онкохирургии.

Для реализации поставленной цели, запланировано решение следующих задач:

1. Разработать оптимальный алгоритм пери- и интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики неиназивными методами в торакальной онкохирургии.

2. Изучить диагностическую ценность различных методов мониторинга центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения торакальных онкологических больных.

3. Исследовать адаптационную реакцию кардио-респираторной системы на различные по объему резекции легочной ткани у пациентов с различными типами центральной гемодинамики.

4. Изучить сроки восстановления показателей центральной гемодинамики у торакальных онкохирургических больных.

5. Изучить прогностическую значимость исследования центральной гемодинамики в условиях управляемого коллапса легкого.

Научная новизна исследования.

Разработан метод «альтернирующего мониторинга», который позволяет проводить оценку адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы и прогнозировать их динамику на этапах обследования и хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями легких.

Впервые обоснована целесообразность использования метода частичного реверсивного дыхания (NICO, Novametrix) на интраоперационном этапе мониторинга у торакальных онкологических больных.

Разработан алгоритм прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от интраоперационных изменений показателей центральной гемодинамики, что позволяет избежать срывов компенсаторных возможностей в работе кардио-респираторной системы.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработан и предложен метод альтернирующего мониторинга ЦГД в торакальной онкохирургии. Метод отличается простотой, доступностью, низкой стоимостью, высокой информативностью.

Разработанный метод мониторинга, в сочетании с общепринятым в торакальной анестезиологии алгоритмом предоперационного обследования, использующимся для решения вопроса о функциональной операбельности больных, позволяет более точно прогнозировать адаптивные реакции, а также избежать возможных срывов компенсаторных возможностей в работе кардио-респираторной системы.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Альтернирующий мониторинг гемодинамики позволяет определять основные параметры ЦГД на всех этапах обследования и хирургического лечения онкологических больных с опухолевыми заболеваниями легких.

2. Возможность выполнения и переносимость пациентами резекции различного объема легочной ткани определяется не только сопутствующими заболеваниями и распространенность опухолевого процесса, но и во многом, зависит от типа гемодинамики.

3. К наиболее сложной категории в торакальной онкоанестезиологии относятся больные с гипокинетическим типом кровообращения при любых по объему резекциях легочной ткани.

4. Особую информационную ценность представляют данные мониторига ЦГД на этапах перевода пациентов в латеропозицию и при хирургическом пневмотораксе.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», на XII Выездной сессии МНОАР в Голицино, на научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, научно-практической конференции Онкологического клинического диспансера №1.

Внедрение результатов работы.

Разработанный метод альтернирующего мониторинга гемодинамики, алгоритм прогнозирования развития адаптивных процессов у торакальных онкологических пациентов, внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделений анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А.Герцена, Онкологического клинического диспансера №1. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 7 рисунками, 6 диаграммами, 20 таблицами. Список литературы включает 149 источников, из них 41 отечественных и 108 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Разработанный неинвазивный метод «альтернирующего мониторинга» центральной гемодинамики позволяет получить полноценную информацию на всех этапах обследования и лечения пациентов в торакальной онкохирургии.

2. Изучение диагностической ценности различных методов мониторинга ЦГД показало, что наиболее оптимальным, на этапе предоперационного обследования является использование тетрополярной реографии. Во время операции целесообразно мониторировать основные показатели ЦГД, используя метод частичного реверсивного дыхания. Предоперационное исследование центральной гемодинамики позволяет прогнозировать развитие кардио-респираторных осложнений в интра- и послеоперационном периодах. Однако окончательно решить вопрос о функциональной операбельности пациента можно только при исследовании ЦГД на этапе управляемого коллапса легкого.

3. Несмотря на одинаковый объем резекции легочной ткани у пациентов с различными типами гемодинамики могут отмечаться изменения ЦГД разной степени выраженности, что имеет весомую прогностическую ценность. Наиболее прогностически информативным следует считать динамику показателей ЦГД на основных этапах хирургического лечения в сравнении с исходным уровнем.

4. При сублобарных резекция у пациентов с номо- и гиперкинетическими типами кровообращения прогностически значимых изменении показателей СИ и ОПСС не отмечено. У больных с ипокинентическим типом кровообращения при снижении СИ до 10% от исходного уровня, так же восстановление основных мониторируемых показателей происходит к окончанию операции. При снижении СИ от-10 до 15% у той же группы больных отмечено отсроченное (до 3-х сут.) восстановление показателей ЦГД до исходного уровня. Снижение СИ более чем на 15% может указывать на высокую вероятность развития суб- и декомпенсации в раннем послеоперационном периоде. При выполнении лобэктомий только у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения отмечено снижение СИ на 10%, однако полное восстановление этого показателя до исходного уровня отмечено к окончанию операции.

При выполнении пневмонэктомий у больных с нормокинетическим типом кровообращения при снижении СИ до 9% полная компенсация отмечается к окончанию операции. Снижении СИ до 20% является прогностически неблагоприятным, поскольку проявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому, при возможности, следует уменьшить объем хирургического лечения или использовать альтернативные варианты лечения. У больных с гипо - и гиперкинетическими типами кровообращения снижение СИ до 17% приводит к восстановлению основных параметров гемодинамики к 3-7 и 7-10 соответственно, суткам после операции.

5. Наиболее информативным для прогнозирования течения процессов адаптации кардио-респираторной системы является интраоперационный мониторинг центральной гемодинамики с использованием неинвазивного метода частичного реверсивного дыхания (NICO). Как правило, основные гемодинамически и прогностически значимые изменения ЦГД проявляются на этапе хирургического пневмоторакса.

Практические рекомендации:

1. Для прецизионного наблюдения за состоянием кардиореспираторной системы в пери- и интраоперационном периоде рекомендуется использование метода альтернирующего мониторинга, позволяющего получать объективную информацию о показателях ЦГД на этапах хирургического лечения торакальных онкологических больных. Разработанный метод является безопасным, доступным и комфортным для пациента.

2. Для проведения интраоперационного мониторинга показателей центральной гемодинамики во время торакальных онкологических вмешательств обосновано применение метода частичного реверсивного дыхания NICO (Novametrix). Метод неинвазивен, обладает высокой точностью, учитывает только ту порцию крови, которая участвует в легочном газообмене и не учитывает порцию крови, шунтирующуюся в легких или вне легких, что повышает точность метода у торакальных пациентов.

3. В предоперационном периоде целесообразно определять исходный тип центральной гемодинамики и предположительный объем предстоящего хирургического вмешательства, что позволит определить возможность выполнения и переносимость операции, а также прогноз течения раннего послеоперационного периода.

4. Наиболее ценными в диагностическом и прогностическом плане являются этапы хирургического пневмоторакса и, у части больных, этап перевода пациентов в латеропозицию.

5. Большое прогностическое значение имеет не только объем предстоящего хирургического вмешательства и исходный тип центральной гемодинамики, но и направление изменений ЦГД, особенно на этапах поворота пациента на бок и хирургического пневмоторакса.

6. Наиболее значимые проявления дезадаптации физиологических реакций кровообращения на основных этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде отмечены у больных не только с распространенным опухолевым процессом и выраженными сопутствующими заболеваниями. Значительную роль в формировании этих изменений принадлежит синхронным и метахронным опухолевым заболеваниям, а также проведенной химиотерапии и лучевой терапии, хирургического лечения, или комбинированной терапии. У этой категории больных значительные изменения ЦГД на основных этапах хирургического лечения могут потребовать проведения инотропной поддержки во время операции и в послеоперационном периоде.

7. Комплексный мониторинг состояния кардио-респираторной системы перед операцией и во время хирургического лечения в режиме реального времени, обязательная составляющая анестезиологического пособия.