Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Разработка технологий оптимизации популяционного здоровья детей

На правах рукописи

ргб од

2 8 ФЕВ 2002

ПРИХОДЬКО Валерий Николаевич

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ПОПУЛЯЦИОННОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лучанинова В.Н.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Е.Б. Кривелевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко В.А. доктор медицинских наук, доцент Дьяченко В. К. Ведущее учреждение:

Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - институт охраны материнства и детства

на заседании Диссертационного Совета К 208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского, университета РФ

Автореферат разослан «_ » 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного С<

Защита состоится « Я

»

часов

кандидат медицинских наук, доцент

Садов а Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Социально-экономические и политические собы-ия, произошедшие в России в конце 80-х - 90-х годах, обусловили ухудшение :ачества жизни, резко ограничили социальную защищенность населения, осо-¡енно женщин и детей, оказали влияние на систему здравоохранения и опреде-[или развитие сложной медико-демографической ситуации. В настоящее время ! нашем государстве сложилась уникальная в своем роде ситуация: уровень рождаемости типичен для экономически развитых стран, а показатели смертно-ти характерны для слаборазвитых государств [Д.И. Зеленская, 1996; В.Ю. шьбицкий и др., 1998; A.A. Баранов и др., 1999]. На общий коэффициент мертности населения оказывает значительное влияние смертность детей пер-ого года жизни. Этот показатель имеет особую значимость и для прогноза де-юграфической ситуации в стране [JI.C. Балева, 1998]. В течение последних лет ровень младенческой смертности в России остается на высоком уровне. Наме-ившаяся тенденция к снижению коэффициента смертности детей до 1 года видетельствует, по мнению A.A. Баранова [1998], о "героических усилиях ме-ицинских работников по нивелированию в обществе социальных проблем".

Изложенное в полной мере относится и к демографическим тенденциям [риморского края, являющегося одним из крупных промышленных регионов Дальнего Востока и России.

Одним из путей решения проблемы стабилизации и снижения смертности етей первого года жизни в современном крупном регионе является комплекс-ый поход к совершенствованию медико-организационных форм системы 1равоохранения. Однако, исследования с использованием комплексного под-ода по выявлению медико-организационных резервов стабилизации и сниже-ия смертности детей до 1 года в современных условиях на региональном зовне единичны и не намечают конкретных путей решения проблемы. Это оп-гделило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработка и внедрение современных технологий, травленных на снижение уровня младенческой смертности.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ медико-демографических процессов, динамики и структуры фетоинфантильных потерь в Приморском крае.

2. Дать оценку ресурсного обеспечения учреждений охраны материнствг и детства в Приморском крае.

3. Разработать систему оказания экстренной специализированной помо щи детям первого года жизни и модель регионального реанимационно' консультативного центра для новорожденных.

4. Научно обосновать разработку и внедрение современных технологий направленных на снижение уровня младенческой смертности и повы шение качества здоровья детей Приморского края.

Научная новизна: впервые на основе комплексного изучения медико демографических процессов в популяции детского населения Приморской края, анализа состояния ресурсного обеспечения учреждений охраны материн ства и детства, а также оценки эффективности наблюдения за детьми до 1 год разработаны современные технологии, направленные на снижение уровня мла денческой смертности, обоснована и внедрена система оказания неотложно: помощи детям и создана модель реанимационно-консультативного центра дл новорожденных.

Практическая значимость: составлено положение о реанимационно консультационном неонатальном центре, определены этапы, уровни и объё оказания экстренной специализированной медицинской помощи детям первог года жизни; разработана и внедрена программа обучающих семинаров для п диатров и неонатологов по вопросам оказания неотложной помощи; результат проведенного исследования позволили научно обосновать и разработать рек мендации, направленные на оптимизацию состояния здоровья детского насел ния Приморского края, которые могут быть использованы в других региош России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на

:импозиуме "Внебольничная помощь сегодня и завтра" (Владивосток, 1998); заседании комиссии при министре здравоохранения РФ по региональной полигике (Москва, 2000); Первом международном инвестиционном конгрессе "Новейшие технологии в системе интеграционных процессов территорий стран Азиатско - Тихоокеанского региона" (Владивосток, 2000); Выставке "Медицина, здоровье, компьютер" (Москва, Всероссийский Выставочный Центр, 2000); "IX съезде педиатров России (Москва, 2001); заседание коллегии Департамента здравоохранения администрации Приморского края (2000, 2001); заседании коллегии МЗ РФ (2001); II Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 2001); научно - практическом обществе педиатров Приморского края (1999,2000,2001).

Внедрение в практику. Создан и используется в работе Департамента здравоохранения администрации Приморского края научно-справочный электронный атлас "Фетоинфантильные потери в Приморском крае" (2000 г.); получены медаль и удостоверение лауреата Всероссийского Выставочного Центра за разработку и внедрение новых лечебно - диагностических технологий для мониторинга индивидуального состояния здоровья (2000); разработан способ подготовки новорожденных к авиа (авто) транспортировке (информационное письмо, Владивосток, 2001); полученные данные внедрены в учебный процесс студентов 4, 5, 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современный период в Приморском крае имеет место процесс депопуляции населения, уровни фетоинфантильных потерь превышают аналогичные среднероссийские, произошло снижение доступности медицинской помощи первого контакта, проживающим в сельской местности.

2. Реанимационно - консультативный неонатальный центр - современная • и эффективная технология, способствующая снижению уровня младенческой смертности.

-43. Внедрение обучающих программ для медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь детям первого года жизни на различных этапах их наблюдения, приводит к улучшению качества жизни детского населения ,

Структура диссертации. Текстовая часть диссертации изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы объем, материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 112 отечественных и 46-иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное исследование, в котором использованы социально-гигиенические, социологические, эпидемиологические, экспертные, медико-географические, клинические, статистические методы.

Изучение меди ко - демографических процессов включало анализ численности и показателей естественного движения населения Приморского края за период с 1989 по 1999 гг. В качестве источника информации использовали сводные годовые отчеты Краевого статистического управления Приморского края (формы А 05, А 11, А 12, С 46, С 51). Расчет показателей естественного движения населения - общих (коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста) и специальных (коэффициентов общей плодовитости, младенческой, неонатальной, постнеоиаталыюй, перинатальной, ранней неона-тальной смертности, мертворождаемости, фетоинфантильных потерь) - проведен с использованием общепринятых формул [А.М. Мерков, 1974; Г'.М. Бурду-ли, О.Г. Фролова 1997; A.A. Баранов и др., 2001].

Для анализа многолетней динамики медико - демографических показателен использовали эпидемиологические методы, производили расчет и оценку темпа среднегодового прироста, тенденции многолетней динамики смертности,

заболеваемости детей. При значении темпа среднегодового прироста (снижения), равного ±1,0 %, многолетнюю динамику считали стабильной, при значении темпа, равного от ±1,1 % до ±5,0 % - умеренной, при значении темпа, равного более ±5,0 % - выраженной [В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев, 1989; Л.И. Шлях-тенко, 1994].

С целью изучения репродуктивной установки проведен выборочный анкетный опрос 540 семей по специально разработанной "Анкете". Отбор семей для исследования проводили в организованных детских коллективах механическим способом. Необходимый и достаточный объем наблюдений рассчитывали по специальной формуле [В.К. Кузнецов, 1978].

Оценка ресурсного обеспечения учреждений охраны материнства и детства в Приморском крае проведена на основе анализа статистических данных по материалам годовых отчетов медицинских учреждений (учетная форма 17/у МЗ РФ). При этом, анализ данных, характеризующих материальные и финансовые ресурсы, проведен в целом по всем учреждениям государственного и муниципального здравоохранения. Это обусловлено тем, что, во-первых, существующая система их учета и анализа в объединенных многопрофильных медицинских учреждениях, не позволяет вычленить расходы только на структурные подразделения, относящиеся к службе охраны здоровья матери и ребенка; во-вторых, методически это делать нецелесообразно, так как все звенья лечебно-диагностического процесса как в условиях внебольничного, так и стационарного звена связаны между собой и дополняют друг друга. Комплексная оценка ресурсного обеспечения медицинских учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка проведена на основе углубленного выборочного изучения материалов экспертных заключений при проведении аккредитации и лицензирования медицинской деятельности наиболее крупных медицинских учреждений. Это позволило дать оценку их деятельности на основе применения 3 основных подходов, определяющих формирование качества медицинской помощи: структуры, технологии и результата. Преимуществом такого методического подхода

является получение комплексной оценки деятельности учреждений здраво-2

охранения на основе применения стандартизованных подходов и ранжирования с использованием интегральных коэффициентов соответствия [Н.И. Шварева, 1999; В.Я. Кудрин, О.Ф. Кайков, О.В. Бережной, 2000; В.Г. Дьяченко, О.В. Ще-пш:, H.A. Капитоненко, 2000].

При анализе существующей системы оказания экстренной специализированной медицинской помощи детям первого года жизни и разработке технологий оптимизации здоровья детей изучали и анализировали материалы журнала регистрации вызовов Центра медицины катастроф за период с 1998 по 2000 гг., а также "Листы обращения в отделения экстренной и плановой консультативной помощи" и "Карты динамического интенсивного наблюдения ребенка" за тот же период. Указанные "Листы..." и "Карты..." играют важную роль в создании «единого языка» диалога между врачами лечебно - профилактических учреждений и специалистами реанимационно - консультативного центра. Поэтому нами была проведена переработка "Листов..." и "Карт..." с внесением дополнительных пунктов. В настоящее время в "Листе обращения в отделения экстренной и плановой консультативной помощи" подробно описываются данные акушерского анамнеза, анамнеза заболевания, функции жизненно важных органов, переносимость авто- (авиа) транспортировки, план подготовки к транспортировке и план её проведения. Все это позволяет выявить и предотвратить факторы риска развития неотложных состояний, и кроме этого, такая система ведения медицинской документации позволяет обеспечивать контроль качества транспортировки и способствует обучению персонала лечебно - профилактического учреждения путем передачи в их адрес конструктивной критики. В "Карте динамического интенсивного наблюдения" отражается динамика лабораторных исследований, объем неотложной коррекции метаболических нарушений. При описании статуса младенца четко указывается степень тяжести состояния, его коммуникабельность, детально описываются уровень сознания и некрологический сгагус. При описании соматического статуса обязательно ука-ii.in.uoiCH имеющиеся гемодинамические нарушения, уровень респираторной иоч.н'ржки. Исходя in этого, выделяется основная проблема новорожденного и

факторы риска развития осложнений, а также решается вопрос об уровне оказания помощи для данного больного.

При выполнении работы нами проанализированы результаты обращения за помощью 139 новорожденных детей. Все они находились на динамическом интенсивном наблюдении. Среди этих детей было 63 % мальчиков и 37 % девочек. Возраст детей колебался от 1 до 60 дней. Дети родились от матерей в возрасте 15-43 лет. 68 % младенцев родилось от 1-2 беременности, 32 % - от 3-10 беременности. У 50 % матерей роды были первыми. Лишь 5 детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов и более. Масса тела при рождении колебалась в пределах от 1000 грамм до 4950 грамм. Всем детям проводили клиническое обследование, включающее оценку состояния дыхательной и сердечно - сосудистой систем, исследование периферической крови, общий анализ мочи. Пациенты получали посиндромную терапию.

Статистическая обработка результатов исследования проведена по общепринятым методам. Для статистической характеристики полученных данных рассчитывали средние арифметические величины (М), средние квадратические отклонения (ст), относительные величины (Р), ошибки средних арифметических (относительных) величин (ш). Оценку достоверности разности средних и относительных величин проводили по критерию Стьюдента и критерию хи-квадрат с учетом числа наблюдений [В.К. Кузнецов, 1978]. Работа выполнена на компьютере типа IBM PS 586 в операционных средах Windows 95.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное нами исследование показало, что в течение 1989 - 1999 гг. в Приморском крае, как и в целом в России, сложилась неблагоприятная медико - демографическая ситуация. Произошло снижение численности населения, причем, в большей степени в сельской местности. В отдельных районах сокращение численности населения составило 15 - 19 %. Основное снижение численности населения края совпало с началом периода социально - экономических реформ (1992 - 1993 гг.), и, в основном, было обусловлено естественной убылью. Коэффициент естественного прироста населения уменьшился в крае в течение анализируемого периода с 6,6

на 1000 населения до -4,8 %0. Начиная с 1997 года, естественная убыль имела место во всех административных территориях края, при этом, отмечалась тенденция к росту характеризуемого показателя. Установлено, что одной из основных причин сложившегося положения было резкое снижение рождаемости. За период с 1989 по 1999 гг. коэффициент рождаемости снизился в Приморском крае практически в 2 раза (с 15,5 на 1000 населения до 8,0 %„). При этом важно, что большинство супружеских пар сознательно ограничивали количество детей в семьях. Специальный коэффициент рождаемости снизился в Приморье в течение анализируемого периода на 48,5 %. Анкетный опрос 540 семей Приморского края, имеющих 1 ребенка дошкольного возраста показал, что 66,7±2,0 % супружеских пар хотели бы иметь двух детей, 10,2±! ,3 % - трех и более, и лишь 23,1 ±1,8 % желали бы ограничиться одним ребенком. Среди причин, препятствующих рождению последующих детей, 50,4±2,2 % респондентов назвали финансовые трудности, 25,0±1,9 % - жилищные условия, 8,3±1,2 % • состояние здоровья матери или отца, 6,9 % - необходимость завершить учебу. Приведенные материалы свидетельствуют, что современное снижение уровня рождаемости, означающее либо отказ части семей от рождений той или иной очередности, либо их откладывание, несомненно находится в зависимости от переживаемых Россией реформ и общей динамики социально-экономической и политической обстановки в государстве [A.A. Баранов и др., 1999]. Это нашло отражение и на территории Приморского края. Специфической чертой демографической ситуации в России в современный период является то, что переход к естественной убыли населения обусловлен не только снижением рождаемости, но и значительным ухудшением здоровья населения и ростом смертности. Ни е одном крупном цивилизованном государстве в мирное время не отмечалось подобного сочетания динамики рождаемости и смертности [A.A. Баранов и др., 1999; Б.Г1. Бруй 1995; Р.К. Иггнатьева, В.И. Каграмонов, 1997]. Так, в Примо рье » течение анализируемого периода наблюдался 1,5 кратный рост коэффици омов обшей смертности (с 8.9 на 1000 населения в 1989 г. до 12.8 %„ в 1999 г).

Итак, в современный период в Приморье имеет место процесс депопуляции. Сложившаяся ситуация, несомненно, обусловлена целым комплексом причин, среди которых необходимо отметить падение уровня жизни, низкий уровень удовлетворения материальных и культурных потребностей, несовершенство современных технологий охраны и укрепления здоровья, состояние психо - социального стресса, безработицу, условия проживания и др. Данная проблема настоятельно требует решения и, в том числе, поиска возможных резервов расширения положительного вклада в процесс воспроизводства населения. Одним из таких резервов является снижение уровня смертности детей, в первую очередь на 1 году жизни. Известно, что уровни младенческой смертности во многом отражают не только социально-экономическое состояние государства, но и развитие здравоохранения, здоровье нации. Изучение динамики и структуры смертности детей до I года позволяет научно обосновывать и разрабатывать современные технологии, направленные на снижение уровня младенческой смертности, а значит и на повышение качества здоровья населения.

Проведенный нами анализ показал, что в течение 1989 -- 1999 гг. в целом в Приморском крае и в городах края динамика коэффициентов младенческой смертности характеризовалась стабильной тенденцией. В сельской местности^ имела место умеренная тенденция к росту уровней смертности детей до 1 года с темпом среднегодового прироста 1,8 %. При этом средний многолетний показатель младенческой смертности в городских поселениях был ниже, чем в сельской местности. Обращает внимание подъем показателей младенческой смертности в Приморском крае в начале - середине 90-х годов, то есть в период начала активного реформирования государства. Причем, если в городах этот подъём к концу 90-х годов сменился относительным снижением, то в сельской местности уровни смертности младенцев оставались высокими (более 22 %0). Сравнение показателей младенческой смертности в Приморском крае с аналогичными по России, свидетельствует о достаточно выраженном превышении краевых показателей, а значит особой важности и актуальности рассматриваемой проблемы. В тоже время, необходимо подчеркнуть, что если в 1991-1996

-loll. ко >ффиииенты младенческой смертности в крае превышали и среднерегио-Hju.iii.ie значения, то, начиная с 1997 г., в Приморье уровни смертности детей на 1 юлу жи'ши оставались несколько ниже таковых в Дальневосточном регионе.

Особое внимание необходимо обратить на тот факт, что в последние годы имела месю тенденция к увеличению числа детей, родившихся преждевременно. Как правило, более половины из числа детей, умерших до 1 года были недоношенные дети. И, кроме того, показатели младенческой смертности, среди недоношенных детей в несколько раз превышали аналогичные в группе детей, родившихся в срок. Следовательно, одним из механизмов снижения младенческой смертности должны стать мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья девочек - подростков и женщин фертильного возраста (диспансеризация, планирование семьи, социальная помощь женщинам и др.).

В целом среди умерших на 1 году жизни, более одной трети составляли дети из асоциальных семей. В подавляющем большинстве это были младенцы, проживающие в сельской местности, и смерть наступала на дому от предотвратимых причин (пневмонии, острые кишечные инфекции), хотя велик был и удельный вес несчастных случаев. Известно, что показатель смертности детей первог о года жизни на дому отражает социальное неблагополучие семей, низкий уровень гигиенической культуры, ухудшение социально-экономической обстановки и ослабление внимания медицинских работников к работе с населением. Одной из причин высокой смертности на дому в сельских районах Приморского края может быть более низкий уровень медицинского обслуживания на селе и отсутствие должного внимания со стороны медиков к асоциальным семьям.

Анализ причин смерти детей до 1 года показал, что ведущее место в течение всею анализируемого периода, как в городах, так и в сельской местности принадлежа™ состояниям перинатального периода (удельный вес этой патоло-I пи соаавлял в среднем 40 - 45 %). Второе и третье место (до 25 %), как правило. приходилось на врожденные аномалии развития либо болезни органов ды-

хания. Четвертую и пятую пошипи (до 5-10 %) обычно занимали несчастные случаи или инфекционные болезни. То есть, около лвух третей младенце» но-гибали от причин, связанных с состояниями возникающими в перинатальном периоде и от врожденных аномалий развития. г)та группа причин относится к наиболее сложному направлению в борьбе с младенческой смертностью, так-как оно связано с необходимостью внедрения эффективных перинатальных технологий, создания дорогостоящей службы реанимации и шпснсимной терапии, обеспечения своевременной техникой для эффективного выхаживания глубоконедоношенных детей. Вместе с тем, в отдельных сельских районах края (Октябрьский, Кировский, Лазовский, Пожарский районы) управляемым причинам смерти (инфекционным заболеваниям) принадлежало до 20 % и более в структуре младенческой смертности, причем имела место тенденция к росту характеризуемого показателя. Это было обусловлено многими факторами, в том числе, необращаемостью за медицинской помощью, поздней госпитализацией, несвоевременно начатой и не в полном объеме проведенной интенсивной терапией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Помимо анализа уровней, динамики и структуры младенческой смертности, нами впервые осуществлено изучение показателя фетоинфантильных потерь в Приморском крае в течение анализируемого периода. Выявлено, что в течение 1989 - 1999 гг. в крае, в том числе в городских поселениях коэффициент фетоинфантильных потерь характеризовался стабильной тенденцией. В сельских районах имела место умеренная тенденция к росту уровня фетоинфантильных потерь с темпом среднегодового прироста 1,2 %. Как и при анализе младенческой смертности, установлено, что на.селе уровни фетоинфантильных потерь значимо превышали таковые в городах. Причем, высокие значения фетоинфантильных потерь регистрировались в разные годы в большинстве сельских районов Приморского края. Обращает внимание и существенное превышение коэффициентов фетоинфантильных потерь в Приморском крае по сравнению с Российскими показателями.

- 12В структуре фетоиифантильных потерь наибольший удельный вес принадлежал смертности детей на первой неделе жизни (в среднем 36,2 %). Второе ранговое положение занимала мертворождаемость (27,7 %). На долю постнео-пшальнмх потерь приходилось 26,4 %, на поздние неонатальные потери - 9,7 %. Таким образом, доля перинатальных потерь, включающих мертворождаемость и смертность детей в течение первых шести дней жизни, составляла в Приморском в 1989 -1999 гг. в среднем чуть более половины от всех потерь жизнеспособных детей. Аналогичная ситуация характерна и для других крупных промышленных городов России [В.Ю. Альбицкий и др., 1998]. При оценке динамики составляющих фетоиифантильных потерь, установлено, что рассматриваемый период характеризовался умеренным ростом уровней ранней неона-тальной и поздней неонатальной смертности. Динамика коэффициентов пост-неонатальной смертности была стабильной. Показатель мертворождаемости в течение анализируемого периода характеризовался умеренной тенденцией к снижению. Приведенные данные (прежде всего снижение уровней мертворождаемости), можно объяснить переходом на новую систему учета перинатальной смертности (в соответствии с критериями ВОЗ), а также модернизацией акушерских и перинатальных технологий. В течение 1998 - 1999 гг. наметилась тенденция к снижению и коэффициентов ранней неонатальной смертности, что в определенной степени также может быть обусловлено улучшением работы неонатологн ческой службы, и в первую очередь отделений патологии и реанимации новорожденных.

Таким образом, в Приморском крае в современный период продолжается усиление негативных медико-демографических тенденций, что проявляется снижением коэффициентов рождаемости, нарастанием показателей общей смертности и естественной убыли населения. Поэтому, как и в целом в России, в Приморье сохранение каждого зачатия, жизни каждого новорожденного, грудного ребенка, приобретает, без преувеличения, государственное и даже с фактическое для выживания народа значение. В настоящее время в крае имеет месю стабилизация уровней младенческой смертности и фетоиифантильных

потерь, однако, их интенсивные показатели превышают среднероссийские. Проведенный нами анализ свидетельствует, что снижение смсртноси- детей до 1 года в Приморье следует рассматривать с точки зрения реализации профилактической деятельности сети женских консультаций, развития службы плакирования семьи, широкого использования супружескими парами возможностей преконцепционного медико-генетического консультирования, создания системы пренатальной диагностики тяжелых врожденных и наследственных заболеваний и др. Вместе с тем, важное значение имеет анализ ресурсного обеспечения учреждений охраны материнства и детства, а также разработка и внедрение эффективных перинатальных технологий, совершенствование службы реанимации и интенсивной терапии, обеспечение своевременной техникой для эффективного выхаживания глубоконедоношенных детей.

Проведение научных исследований в области анализа ресурсного обеспечения здравоохранения позволяет дать комплексную оценку факторам, определяющим уровень достижения доступности и качества медицинской помощи населению. Рост внимания к этим вопросам не только со стороны организаторов здравоохранения, но и клиницистов, определяется все более возрастающей ролью экономического механизма управления в условиях формирования рынка охраны здоровья населения. Политика, проводимая Министерством здравоохранения Российской Федерации и территориальными органами управления здравоохранения, по рациональному использованию ресурсов, предусматривает создание условий для выполнения медицинскими учреждениями государственного заказа в виде программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. В связи с этим комплексный, многофакторный анализ их ресурсного обеспечения позволяет дать оценку реальности приоритета охраны материнства и детства среди направлений региональной политики в области здравоохранения.

Анализ материалов, проведенного нами исследования, позволяет судить о том, что, несмотря на сложное социально-экономическое положение, в Приморском крае в течение последних 10-ти лет. в целом удалось сохранить сеть

учреждений, оказывающих квалифицированную и снециалишрованную медицинскую помощь матерям и детям. Наибольшие потери понесли медицинские учреждения первичного звена здравоохранения, оказывающие доврачебную и квалифицированную медицинскую помощь (фсльдшсрско - акушерские пункты, фельдшерские и врачебные здравпункты, сельские участковые больницы, центральные районные больницы), что определило снижение ее доступности для сельского населения.

Обеспеченность медицинскими кадрами службы охраны здоровья матери и ребенка в крае имела некоторые особенности. Это определялось с одной стороны достаточно хорошей укомплектованность учреждений родовспоможения врачами акушерами-гинекологами, причем отмечался рост не только числа штатных единиц, но и физических лиц специалистов. С другой стороны, имело место сокращение штатных должностей и физических лиц врачей педиатров, что может быть объяснено комплексом причин: сокращением численности детей в структуре населения края, опоком специалистов из учреждений отрасли, политикой главных врачей но неукомплектованию медицинских учреждений кадрами для повышения уровня заработной платы врачам и среднему медицинскому персоналу и т.д.

Обеспеченность коечным фондом медицинских учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка являлась достаточной. Анализ статистических данных позволил судить, что краевыми и муниципальными органами управления здравоохранения осуществлялась целенаправленная политика на повышение эффективности использования коечного фонда, что выразилось в сокращении незанятых коек, их перепрофилизации, улучшении санитарно-гигиенического состояния медицинских учреждений и т.д. Необходимо отметить, что были созданы необходимые условия для реализации территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, хотя это и сопровождалось снижением объемных показателей теятельности учреждений родовспоможения с 1098,1 койко-дня на 1000 женщин в 1996 г. до 977,7 койко-дней на 1000 женщин в 2000 г. Для стациона-

ров педиатрического профиля этот показатель даже увеличился с 1059,8 койко-дия на 1000 детей в 1996 г. до 1134,2 койко-дня на 1000 детей в 2000 г. При этом в значительной степени улучшились показатели коечного фонда, традиционно характеризующие деятельность стационаров.

В то же время, проведенный нами анализ материальных и финансовых ресурсов позволяет судить, что фондовооруженность медицинских учреждений снижается. Это подтверждается состоянием основных фондов, где отмечается их высокий процент износа, характеристикой инвестиционной политики в области здравоохранения, особенностью которой является недостаточное вложение финансовых средств в развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи. Однако необходимо отметить, что краевой администрацией предпринимались усилия в этой области, о чем свидетельствуют данные, характеризующие увеличение удельного веса инвестиций в структуре расходов консолидированного бюджета за период с 1998 г. по 2000 г. в 3,8 раза.

Одна из самых сложных проблем здравоохранения - финансирование отрасли. Особое беспокойство вызывает дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, который формируется как за счет бюджетов краевого и муниципального уровней, так и за счет финансовых средств обязательного медицинского страхования. Несмотря на его снижение за анализируемый период на 14,4 %, ситуаций продолжает оставаться крайне напряженной. Особое внимание в этом плане должно быть обращено на повышение ответственности администраций края и муниципальных образований за выплату страховых взносов за неработающее население.

Комплексная оценка ресурсного обеспечения медицинских учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка, проведенная нами на основе материалов вневедомственного контроля при аккредитации и лицензировании медицинской деятельности показала, что, при имеющихся трудностях, их потенциал остается достаточно высоким, о чем свидетельствую! значения коэффици-

ентов соответствия служб и комплексной оценки деятельности медицинских учреждений.

Таким образом, нами определено высокое качество медицинской помощи, предоставляемой населению Приморского края. Количество, укомплектованность, обеспеченность коечным фондом учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, достаточно. Выявлено снижение фондовооруженности медицинских учреждений, дефицит их финансирования, значительное сокращение сети и кадрового потенциала врачебных здравпунктов, фельдшер-ско - акушерских пунктов, фельдшерских пунктов, обеспечивающих оказание медицинской помощи первого контакта, проживающим в сельской местности. Последнее привело к снижению её доступности, и, как следствие, к худшим показателям, характеризующим состояние здоровья детей в сельских районах Приморского края.

Известно, что за счет медико-организационных факторов при использовании новых форм управления ресурсами здравоохранения возможно снижение уровня младенческой смертности и, таким образом, влияние на детскую смертность [В.М. Чечухин и др., 2000]. Современная система неотложной неонато-логической помощи должна включать: организационную структуру, соединяющую воедино этапы квалифицированной и специализированной помощи; информационное пространство, обеспечивающее "единый язык" диалога между врачами специализированных центров и врачами лечебных учреждений региона; систему массового повышения квалификации всех специалистов, оказывающих неотложную помощь новорождённым, и стандартизацию лечебно - диагностических мероприятий, тактических решений и материального оснащения в соответствии с задачами, стоящими перед службой на данном этапе оказания неотложной помощи [A.B. Куликов, 2001].

Необходимо подчеркнуть, что до последнего времени в Приморье не существовало строй"':'', системы оказания экстренной специализированной медицинской помощи тетям | ¡ннего возраста. Вместе с тем, анализ структуры вызо-

вов к детям в Центре медицины катастроф Приморского края по специальностям обращения за помощью, позволил выявить, что удельный «ее вызовов по специальности "неонатология" чрезвычайно высок (9 %), и уступает первенство лишь несчастным случаям. Указанное послужило обоснованием к созданию в 1999 году реанимационно-консультативного неонатального центра (РКНЦ) при Центре медицины катастроф Приморского края. Основными задачами РКНЦ является оказание неотложной лечебно-консультативной неонатологической помощи в лечебных учреждениях региона с последующей транспортировкой младенцев в неонаталыше центры; оперативный анализ лечебно-диагностических и тактических ошибок и внедрение системы непрерывного повышения квалификации кадров по неотложной неонатологии.

С созданием РКНЦ, в Приморье для оказания экстренной и неотложной помощи детям первого года жизни была внедрена трёхэтапная система, включающая все уровни здравоохранения, а именно:

1 уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям на базе центральных районных больниц (первичная акушерская и неонатальная помощь, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний, консультации специалистов РКНЦ на местах);

2 уровень - обеспечение в^сй необходимой медицинской помощи при нормально протекающих родах, а также при осложнениях; данная помощь оказывается в городских родильных домах, родильных отделениях центральных городских больниц и межрайонных неонатологических центрах; учреждения этого уровня располагают высококвалифицированным персоналом и специализированным оборудованием; типичные функции состоят в первую очередь в проведении длительного курса искусственной вентиляции легких, клинической стабилизации при тяжелых состояниях;

3 уровень - оказание новорожденным медицинской помощи любой степени сложности; данный уровень требует специального целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораторией и современной аппаратурой; принципиальное различие между 2 и 3 уровнями помощи заключа-

ется не в количестве оборудования и штатов, а в особенностях обслуживаемого контингента больных (коррекция врожденных пороков развития с последующей разработкой программы реабилитации их, реабилитация детей, перенесших повреждение центральной нервной системы любого генеза).

На описанной 3 - этапной системе основан алгоритм оказания экстренной и неотложной помощи новорожденным. При выделении основной проблемы врач лечебно - профилактического учреждения 1 или 2 уровня сообщает о тяжелом состоянии младенца в РКНЦ. Начинается работа, причем важной частью ее следует считать заполнение и анализ "Листа обращения в отделение экстренной и плановой консультативной помощи" и "Карты динамического интенсивного наблюдения ребенка". Выделяются все факторы риска развития тех или иных осложнений или критических состояний, выбирается тактика ведения больного. В зависимости от патологии, выявленной у младенца, он может с первого уровня сразу попасть на третий уровень (при пороках развития, требующих коррекции), а может быть переведенным на 2-ой уровень. Это имеет важное значение в условиях Приморского края, в связи с существующими географическими особенностями. Значительное удаление многих населенных пунктов от центра требует создания системы оказания специализированной помощи именно на втором уровне. Это и является основой работы межрайонных неонатальных центров. Указанная структура оказания неотложной медицинской помощи детям первого года жизни, существующая в Приморском крае, создана впервые в России. Важно, что связь между этапами оказания неотложной помощи осуществляется с помощью РКНЦ, совместно со специалистами которого нами разработаны и утверждены алгоритмы направления пациентов, а также объемы медицинской помощи в зависимости от уровня (рис. 1).

Одной из основных задач РКНЦ является консультирование новорождённых и их транспортировка в специализированные отделения. В 1998 году помощь оказана 126 новорождённым детям, в 1999 году - 108 детям, в 2000 году -139 детям. Нами проведен анализ динамического интенсивного наблюдения за 139 младенцами. Из общего количества детей на месте умерло 32,0 % недоно-

I уровень

ЦРБ

II уровень

ЦРБ, межрайонные псонатологичеекие центры

III уровень

отделения патло! ин новорожденных ДГКБ

Объем медицинской помошм:

• Реанимационные процедуры в родильном доме

• Респираторная поддержка, не требующая

' длительной ИВП

• Интенсивная посиндромная терапия

• Операция ЗПК

+

Длительная

аппаратная

респираторная

поддержка

(с использованием

сурфактантов)

+

Онера иншое лечение врожденных пороков развития

Диагностический поиск:

цмк РКНЦ

Рис. 1 Уровни оказания специализированной неонатологическон помощи

шенных и 10,5 % доношенных. Половине детей потребовалось лечение в специализированных отделениях. В структуре заболеваемости доношенных детей (96 человек) первое место принадлежало врожденным аномалиям развития (27,1±4,5 %); на втором месте находились перинатальные повреждения центральной нервной системы (25±4,4 %) и внутриутробные инфекции с преимущественной локализацией в легких (24,0±4,4); на третьем месте - постнаталь-ные инфекции: пневмонии, гнойно-септические заболевания, кишечные инфекции (16,7±3,8 %). Структура заболеваемости среди недоношенных была несколько иной: на первом месте были внутриутробные инфекции (62,8±7,7 %), на втором месте - геморрагические повреждения центральной нервной системы (20,5±6,5 %), на третьем - врожденные пороки развития - (15,4±5,1 %). Основную часть пациентов, транспортированных в лечебно - профилактическое учреждение третьего уровня, составили дети с врожденными пороками развития, младенцы, требующие продленной искусственной вентиляции легких и усиленного диагностического уровня. В 1999 году авиа- и автотранспортом было транспортировано 52 ребенка, 60 % из которых были недоношенными и потребовали особых условий транспортировки и респираторной поддержки. В 2000 году переведен 61 ребенок, треть из них были недоношенные. В целом, ежегодно приблизительно две трети детей требуют транспортировки в лечебно - профилактическое учреждение третьего уровня. Нами разработаны и внедрены критерии оценки степени тяжести состояния новорождённых для определения возможности и необходимости транспортировки младенцев в специализированные межрайонные отделения патологии. Разработан и внедрён метод общей подготовки новорождённых к авто- (авиа) транспортировке, включающий ге-мостатическую, седативную терапию, а также способы кислородной и температурной поддержки во время транспортировки (транспортный кювез).

Одним из факторов повышения качества оказания неотложной помощи детям первого года жизни является формирование единого образовательного прост-чнетва среди медицинских работников. Общее информационное обеспечение специалистов достигается проведением на базе Центра медицины катает-

роф практических конференций для врачей неонатологов края по оказанию неотложной помощи новорожденным. Обучение включает в себя лекционный курс и практические занятия с отработкой навыков и умений. Кроме этого, все лица, участвующие в реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии (врачи неонатологи, акушеры-гинекологи, акушерки и медицинские сестры) проходят специальное обучение международному протоколу - стандарту оказания реанимационной помощи детям, рождённым в асфиксии. В течение пяти дней обучаемые, по специально разработанному плану, изучают теоретические н практические аспекты сердечно-легочной реанимации, с последующей сдачей тестов и практических навыков. Непрерывное повышение квалификации неонатологов по вопросам оказания помощи новорожденным, родившимся в асфиксии способствовало изменению структуры неонаталыюй смертности и снижению смертности от асфиксии в 2,5 раза.

Необходимо отметить, что важным этапом медицинской помощи младенцам является проведение адекватной респираторной поддержки, интенсивной терапии. Для этого нужен не только интеллектуальный потенциал врача, по и дорогостоящая аппаратура: аппаратура для искусственной вентиляции легких, следящая техника, инфузоматы, кговезы. С целью улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения департаментом здравоохранения Приморского края была разработана региональная программа «Охрана здоровья матери и ребенка в Приморском крае в 2001-2005 годах», которая предусматривает оснащение родильных домов, реанимационных отделений, отделений патологии новорожденных необходимым оборудованием за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Программа утверждена постановлениями губернатора и Думы Приморского края, согласована с министерством здравоохранения и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. В 2001 году на сумму 8,1 млн. рублей приобретено остродефицитное оборудование: аппараты для искусственной вентиляции легких, следяшая техника, кювезы, инфузионная техника.

Таким образом, нами впервые на основе комплексного изучения медико-демографических процессов в популяции детского населения Приморского края, а также анализа состояния ресурсного обеспечения учреждений охраны материнства и детства, были научно обоснованы, разработаны и внедрены современные технологии, направленные на снижение уровня младенческой смертности, обоснована и внедрена система оказания неотложной помощи детям, создана модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных. Разработка и принятие необходимых управленческих решений, и, прежде всего, создание в Приморском крае реанимационно-консультативного неона-тального центра позволило добиться стабилизации и снижения смертности и -летальности детей 1 месяца жизни. Кроме того, важным достижением представленных технологий является значительное снижение перинатальной смертности в Приморском крае с 16%о в 1995 году до 13,3 %о в 2000 году (при Рост сийском показателе в 2000 г. 13,2%о), а также изменение структуры перинатальной смертности. Если в 1995 году в структуре перинатальной смертности преобладали асфиксия и внутриматочная гипоксия (32 %), на втором месте находились внутриутробные инфекции (25,3 %), на третьем - пневмопатии (19,0 %), то в 2000 году первое место разделили внутриутробные инфекции и пневмопатии (по 19 %), второе место заняли врожденные аномалии развития (17 %), третье - асфиксия, внутриматочная гипоксия (13 %).

Результаты проведенного нами исследования позволили научно обосновать и разработать рекомендации, направленные на. оптимизацию состояния здоровья населения Приморского края и могут быть использованы в других регионах России.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1989 по 1999 гг. в Приморском крае сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация: произошло резкое снижение показателя рождаемости (с 15,5 на 1000 населения до 8,0 %0), значительный рост коэффициента общей смертности (с 8,9 на 1000 населения до 12,8 %0), имел мест-

отрицателышй естественный прирост населения, что определило процесс депопуляции.

2. Динамика коэффициентов младенческой смертности и фетоинфан-тильных потерь в Приморском крае характеризуется стабильной тенденцией с превышением их уровней аналогичных среднероссийских. В сельской местности края имеет место умеренная тенденция к росту уровней смертности детей до 1 года, средний многолетний показатель младенческой смертности и фето-инфантильных потерь на селе выше, чем в городах. В структуре смертности детей до 1 года ведущее место (в среднем 40 - 45 %) принадлежит состояниям перинатального периода, второе и третье место (до 25 %) приходится на врожденные аномалии развития либо болезни органов дыхания.

3. Определено высокое качество медицинской помощи предоставляемой населению Приморского края. Количество, укомплектованность, обеспеченность коечным фондом учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, достаточно. Выявлено снижение фондовооруженности медицинских учреждений, дефицит их финансирования, значительное сокращение сети и кадрового потенциала врачебных здравпунктов, фельдшерско - акушерских и фельдшерских пунктов, обеспечивающих оказание медицинской помощи первого контакта, проживающим в сельской местности.

4. Разработана, утверждена и реализуется краевая программа "Охрана здоровья матери и ребенка в Приморском крае".

5. Созданне реанимационно - консультативного неонатального центра способствует повышению качества оказания медицинской помощи новорожденным, приближенности специализированной медицинской помощи к пациентам, снижению ранней неонатальной смерности (с 11,9 %0 в 1995 г. до 9,0 %0 в 1999 г.).

6. Система непрерывного повышения квалификации медицинских работников определяет общее информационное обеспечение специалистов для ока-

зания экстренной помощи детям первого года жизни, способствует снижению младенческой смертности от управляемых причин.

7. Внедрение представленных технологий позволило добиться снижения в Приморском крае перинатальной смертности с 18,2 %0 и 1995 г. до 15,1 в 1999 г., и смертности новорожденных от асфиксии в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для актуализации и широкого привлечения населения к вопросам своего здоровья необходимо совершенствование деятельности в области медицинского просвещения: создание единой региональной системы медицинского просвещения и оперативной медицинской информации о здоровье женщин, детей 1! подростков; привлечение средств массовой информации к популяризации здорового образа жизни, здоровой семьи, здоровых детей.

2. С целью сохранения и укрепления состояния здоровья девочек - подростков и женщин фертильного возраста необходима чёткая организация системы диспансеризации указанных групп населения: ежегодный осмотр с оценкой здоровья, дифференцированное наблюдение, активное выявление отклонений в состоянии соматического и репродуктивного здоровья, с последующим своевременным оздоровлением.

3. Для обеспечения правовой защиты охраны здоровья матери и ребёнка необходима подготовка и принятие Краевого Закона "Об охране здоровья матери и ребёнка в Приморском крае".

4. При определении объема неотложной помощи детям первого года жизни необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом направлений и оказания медицинской помощи.

5. С целью формирования единого образовательного пространства медицинских работников с 1 этапа оказания неотложной специализированной помощи дешм первого года жизни необходимо издание справочника для специалистов центральных районных больниц, фельдшерско - акушерских пунктов, .здравпунктов и пр.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ !. Мониторинг здоровья жителей Приморского края. Концепция. Технология. Реализация. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 1998. - № 1. - с. 6-13 (соавт. Ю. В. Каминский, А.А. Рыбченко, Г.А. Шабанов).

2. Новые медицинские технологии в автоматизированной системе «Мониторинг здоровья жителей ДВ. региона» // Тез. докл. 1-го Международного Тихоокеанского конгресса по традиционной медицине. - Владивосток, 1998. - с.101-103 (соавт. Ю. В. Каминский, А.А. Рыбченко. Г.А. Шабанов).

3. О реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на территории Приморского края // Внебольничная помощь: сегодня и завтра: Матер, симпозиума. - Владивосток, 1998. - с.3-7 (соавт. Ю.В. Каминский, Е.Б. Кривелевнч, Е.В. Левашов).

4. Состояние здоровья школьников Приморского края // Школа и здоровье: тез. докл. региональной научно - практ. конф. - Владивосток, 2000.- с. 42 - 44 (соавт. Г.П. Горшунова, Т.И. Бурмистрова, Н.П. Клячина, И.А. Зайцева, Т.Г. Станкевич).

5. Автоматизированный мониторинг индивидуального здоровья жителей Дальневосточного региона // Новейшие технологии в системе интеграционных процессов территорий стран Азиатско - Тихоокеанского региона: Сборник инвестиционных предложении первого международного инвестиционного конгресса. - Владивосток, 2000. -с. 216 - 217 (соавт. Ю.В. Каминский, А А Рыбченко, ГА Шабаша, ВН Панугин, Е.Б. Кривелевич).

6. Программно-аппаратный комплекс для мониторинга индивидуального здоровья «Интегратор» // Медицина. Здоровье. Компьютер: Сборник тезисов. - Москва, Всероссийский Выстовочный Центр, павильон № 71,31 октября -3 ноября 2000 г. -М, 2000. - 57 - 58 (соаэт. А.А. Рыбченко', Г.А. Шабанов).

7.0 разработке технологий охраны здоровья детей в Приморском крае П Детское здравоохранение России: стратегия развития: Материалы IX съезда пе-диагров России. - Москва, 2001. - 473 - 474 (соавт. Г.П. Горшунова, Т.И. Бурмистрова. Л.В. Транкоаская).

-268. Характеристика современных медико - демографических тенденций в Приморском крае // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов II Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (26 апреля 2001 г.). - Владивосток, 2001. - с. 78 (соавт. В.Н. Мелешко, МЛ. Литвиненок).

ПРИХОДЬКО ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ПОПУЛЯЦИОННОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 18.01.2002 г. Усл. п. л. 1,0 Формат 60x84 Ч,6. Тираж 100 экз. Зак. К» 2 п. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальярибор». 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50. Тел. 32-70-49 (32-44).

Актуальность работы. Социально-экономические и политические события, произошедшие в России в конце 80-х - 90-х годах, обусловили ухудшение качества жизни, резко ограничили социальную защищенность населения, особенно женщин и детей, оказали влияние на систему здравоохранения и определили развитие сложной медико-демографической ситуации. В настоящее время в нашем государстве сложилась уникальная в своем роде ситуация: уровень рождаемости типичен для экономически развитых стран, а показатели смертности характерны для слаборазвитых государств [ДИ. Зеленская, 1996; В.Ю. Альбицкий и др., 1998; А.А. Баранов и др., 1999] На общий коэффициент смертности населения оказывает значительное влияние смертность детей первого года жизни. Этот показатель имеет особую значимость и для прогноза демографической ситуации в стране [J1 С. Балева, 1998] В течение последних лет уровень младенческой смертности в России остается на высоком уровне Наметившаяся тенденция к снижению коэффициента смертности детей до 1 года свидетельствует, по мнению А.А. Баранова [1998], о "героических усилиях медицинских работников по нивелированию в обществе социальных проблем".

Изложенное в полной мере относится и к демографическим тенденциям Приморского края, являющегося одним из крупных промышленных регионов Дальнего Востока и России.

Одним из путей решения проблемы стабилизации и снижения смертности детей первого года жизни в современном крупном регионе является комплексный поход к совершенствованию медико-организационных форм системы здравоохранения. Однако, исследования с использованием комплексного подхода по выявлению медико-организационных резервов стабилизации и снижения смертности детей до 1 года в современных условиях на региональном уровне единичны и не намечают конкретных путей решения проблемы. Это определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: разработка и внедрение современных технологий, направленных на снижение уровня младенческой смертности.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ медико-демографических процессов, динамики и структуры фетоинфантильных потерь в Приморском крае.

2. Дать оценку ресурсного обеспечения учреждений охраны материнства и детства в Приморском крае.

3. Разработать систему оказания экстренной специализированной помощи детям первого года жизни и модель регионального реанимационно-консультативного центра для новорожденных.

4. Научно обосновать разработку и внедрение современных технологий, направленных на снижение уровня младенческой смертности и повышение качества здоровья детей Приморского края.

Научная новизна: впервые на основе комплексного изучения медико-демографических процессов в популяции детского населения Приморского края, анализа состояния ресурсного обеспечения учреждений охраны материнства и детства, а также оценки эффективности наблюдения за детьми до I года разработаны современные технологии, направленные на снижение уровня младенческой смертности, обоснована и внедрена система оказания неотложной помощи детям и создана модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных.

Практическая значимость: составлено положение о реанимационно -консультативном неонатальном центре, определены этапы, уровни и объём оказания экстренной специализированной медицинской помощи детям первого года жизни; разработана и внедрена программа обучающих семинаров для педиатров и неонатологов по вопросам оказания неотложной помощи; результаты проведенного исследования позволили научно обосновать и разработать рекомендации, направленные на оптимизацию состояния здоровья детского населения Приморского края, которые могут быть использованы в других регионах России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме "Внебольничная помощь сегодня и завтра" (Владивосток, 1998), заседании комиссии при министре здравоохранения РФ по региональной политике (Москва, 2000); Первом международном инвестиционном конгрессе "Новейшие технологии в системе интеграционных процессов территорий стран Азиатско - Тихоокеанского региона" (Владивосток, 2000); Выставке "Медицина, здоровье, компьютер" (Москва, Всероссийский Выставочный Центр, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); заседании коллегии Департамента здравоохранения администрации Приморского края (2000, 2001); заседании коллегии МЗ РФ (2001), II Тихоокеанской научно -практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток, 2001); научно - практическом обществе педиатров Приморского края (1999,2000,2001).

Внедрение в практику. Создан и используется в работе Департамента здравоохранения администрации Приморского края научно-справочный электронный атлас "Фетоинфантильные потери в Приморском крае" (2000 г.); получены медаль и удостоверение лауреата Всероссийского Выставочного Центра за разработку и внедрение новых лечебно - диагностических технологий для мониторинга индивидуального состояния здоровья (2000); разработан способ подготовки новорожденных к авиа (авто) транспортировке (информационное письмо, Владивосток, 2001); полученные данные внедрены в учебный процесс студентов 4, 5, 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современный период в Приморском крае имеет место процесс депопуляции населения, уровни фетоинфантильных потерь превышают аналогичные среднероссийские, произошло снижение доступности медицинской помощи первого контакта, проживающим в сельской местности.

-72. Реанимационно - консультативный неонатальный центр -современная и эффективная технология, способствующая снижению уровня младенческой смертности.

3 Внедрение обучающих программ для медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь детям первого года жизни на различных этапах их наблюдения, приводит к улучшению качества жизни детского населения.

Структура диссертации. Текстовая часть диссертации изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы объем, материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 112 отечественных и 46 иностранных источников.

выводы

1. В период с 1989 по 1999 гг. в Приморском крае сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация: произошло резкое снижение показателя рождаемости (с 15,5 на 1000 населения до 8,0 %0), значительный рост коэффициента общей смертности (с 8,9 на 1000 населения до 12,8 %„), имел место отрицательный естественный прирост населения, что определило процесс депопуляции.

2. Динамика коэффициентов младенческой смертности и фетоинфантильных потерь в Приморском крае характеризуется стабильной тенденцией с превышением их уровней аналогичных среднероссийских. В сельской местности края имеет место умеренная тенденция к росту уровней смертности детей до 1 года, средний многолетний показатель младенческой смертности и фетоинфантильных потерь на селе выше, чем в городах. В структуре смертности детей до 1 года ведущее место (в среднем 40 - 45 %) принадлежит состояниям перинатального периода, второе и третье место (до 25 %) приходится на врожденные аномалии развития либо болезни органов дыхания.

3. Определено высокое качество медицинской помощи предоставляемой населению Приморского края. Количество лечебно -профилактических учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, укомплектованность их специалистами, обеспеченность коечным фондом достаточно. Выявлен дефицит финансирования медицинских учреждений, значительное сокращение сети и кадрового потенциала врачебных здравпунктов, фельдшерско - акушерских и фельдшерских пунктов, обеспечивающих оказание медицинской помощи первого контакта, проживающим в сельской местности.

4. Разработана, утверждена и реализуется краевая программа "Охрана здоровья матери и ребенка в Приморском крае".

5. Создание реанимационно - консультативного неонатального центра способствует повышению качества оказания медицинской помощи новорожденным, приближенности специализированной медицинской помощи к пациентам, снижению ранней неонатапьной смерности (с 11,9 %ов 1995 г. до 9,0 %0 в 1999 г.).

6. Система непрерывного повышения квалификации медицинских работников определяет общее информационное обеспечение специалистов для оказания экстренной помощи детям первого года жизни, способствует снижению младенческой смертности от управляемых причин.

7. Внедрение представленных технологий позволило добиться снижения в Приморском крае перинатальной смертности с 18,8 %о в 1995 г. до 15,1 в 1999 г., и смертности новорожденных от асфиксии в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для актуализации и широкого привлечения населения к вопросам своего здоровья необходимо совершенствование деятельности в области медицинского просвещения: создание единой региональной системы медицинского просвещения и оперативной медицинской информации о здоровье женщин, детей и подростков; привлечение средств массовой информации к популяризации здорового образа жизни, здоровой семьи, здоровых детей.

2. С целью сохранения и укрепления состояния здоровья девочек -подростков и женщин фертильного возраста необходима чёткая организация системы диспансеризации указанных групп населения: ежегодный осмотр с оценкой здоровья, дифференцированное наблюдение, активное выявление отклонений в состоянии соматического и репродуктивного здоровья, с последующим своевременным оздоровлением.

3. Для обеспечения правовой защиты охраны здоровья матери и ребёнка необходима подготовка и принятие Краевого Закона "Об охране здоровья матери и ребёнка в Приморском крае".

4. При определении объема неотложной помощи детям первого года жизни необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом направлений и оказания медицинской помощи.

5. С целью формирования единого образовательного пространства медицинских работников с 1 этапа оказания неотложной специализированной помощи детям первого года жизни необходимо издание справочника для специалистов центральных районных больниц, фельдшерско - акушерских пунктов, здравпунктов и пр.