Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОПТИМИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАНЕНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОНН

005047043

На правах рукописи

БУРЛАК АНАТОЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОПТИМИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАНЕНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная

физкультура, курортология и физиотерапия 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О СЕН 2012

Москва-2012

005047043

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном центре (Авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 центрального научно-исследовательского института МО РФ Научные консультанты:

1. Ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского испытательного центра (Авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 центрального научно-исследовательского института МО РФ, доктор медицинских наук, профессор Моисеев Юрий Борисович

2. Начальник ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ», доктор медицинских наук, профессор Белякин Сергей Анатольевич Официальные оппоненты:

1. Заведующий отделом барофизиологии, баротерапии и водолазной медицины Института медико-биологических проблем РАН, доктор медицинских наук, профессор

Комаревцев Владимир Николаевич

2. Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор

Василенко Алексей Михайлович

3. Заведующий кафедрой мануальной терапии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор

Гридин Леонид Александрович

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2012 на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравосцразвития России по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравосцразвития России по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

2012

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Современные боевые действия приводят к значительным травматическим повреждениям верхних конечностей личного состава. Эта травматическая патология наиболее характерна для локальных военных конфликтов, особенно в связи с применением индивидуальных средств броневой защиты. Ранения верхних конечностей составляли в различных войнах от 23,1% до 68,6% ( Beeb G, DeBackeyM., 1952, Вехбиахмед и др. 2003 Брюсов П. Г. и др., 1997, Озерецковский Л. Б., 2006, Головко К.П., 2005г.). У раненых с боевой травмой верхних конечностей наряду с локальными изменениями вследствие ранения имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем организма (Брюсов П.Г., 1997, Неборский А.Т., Белякин С.А., Лысов П.К.,2006, Озерецковский Л.Б., 2006, Клюквин И.Ю. 2009г.). Вместе с тем проблемы, связанные с развитием осложнений со стороны других органов и систем организма, в значительной степени осложняют медицинскую реабилитацию раненых с боевой травмой верхних конечностей. К числу таких проблем относятся вертеброгенные осложнения (К. Lewit 1987, Василенко A.M., Неборский С.А., Лытаев С.А.,2006, Пархотник И.И.2007г.). Травма верхней конечности (TBK) является пусковым моментом развития шейно-грудного остеохондроза позвоночника (A. Stoddard 1979, Комаревцев В.Н., Лысов П.К.,2006, Пархотник И.И,2007г.). В периоде восстановления раненых последствиями с боевой травмы верхних конечностей на позднем госпитальном этапе в большинстве случаев доминируют вертеброгенные осложнения, характеризующиеся развитием неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Вертеброгенный болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения со стороны поврежденной верхней конечности, а также осложнения со стороны других органов и систем организма в значительной степени затрудняют процесс возвращения раненых, перенесших боевую травму верхней конечности к исполнению служебных обязанностей (Н. Verbiest

1979.,Цыкунов М.Б., 2004, Лытаев СЛ., 2006г. Гридин JI.A. 2009г.). Определяющим фактором, вызывающим проявление вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей являются статокинетические нарушения в мышеч-но-сосудистых структурах верхней конечности, сопровождающиеся асимметрией позвоночника (A. Stoddard 1979, Иванов В.Н., 1991, Моисеев Ю.Б., Пархотник И.И., 2007г.). Патофизиологической основой развития асимметрии в шейно-грудном отделе позвоночника являются цереброваскулярные осложнения шейного остеохондроза при асимметричной нагрузке на этот отдел позвоночника в результате боевой травмы. Затем к этому механизму присоединяются компрессионный, механически-рефлекторный и вторичный сосудистый факторы (Сох N.J. et al, 1993, Ерёмушкин М.А, 2006, Саморуков А.Е., 2012 г.).

Организация общепринятой системы медицинской реабилитации раненых с боевыми повреждениями широко освещена в научной литературе (Шакула A.B., 1989, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2001, Чиж И.М. 2002, Щегольков А.М. 2005, Фисун А.Я., Щегольков А.М., Юдин В.Е.,2009г.). Однако, вопросы организации медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями вследствие боевой травмы верхних конечностей в условиях реабилитационного центра в доступной литературе не освещены, что и явилось фактором определяющим цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений у раненых с боевой травмой верхней конечности научно обосновать и разработать систему организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации, позволяющую повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи этой категории раненых.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности.

2. Изучить клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности как основу разработки системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.

3. Оценить эффективность медицинской реабилитации раненых с вертебро-генными осложнениями при боевой травме верхней конечности в ходе их лечения на позднем госпитальном этапе по обычной программе.

4. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации и оценить их эффективность.

5. Разработать критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

6. Разработать общие принципы построения системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа.

7. Оценить эффективность предлагаемых реабилитационных программ по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые проведено изучение контингента раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, нуждающихся в медицинской реабилитации; изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения вертеброгенных осложнений и клинико-функционального состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе; впервые научно обоснованы и выделены ведущие клинико-

патогенетические синдромы и разработаны системы организационных меропри тий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на оси ве синдромно-патогенетического принципа; разработаны, апробированы и вн дрены в практику оптимизированные технологии медицинской реабилитащ раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечт сти;

Выявлены особенности формирования вертеброгенных осложнений у вое] нослужащих с ранениями верхних конечностей; они проявились в локализици дегенеративно-дистрофическими изменениями в зоне шейно-грудного перехода в грудном отделе позвоночника 83,7%. Развитие дегенеративно-дистрофически происходит достаточно быстро: у 46,1% получили ранение верхней конечности сроки не превышавшие 2 года с момента обследования.

Установлена структура вертеброгенных осложнений у военнослужащих ранениями верхних конечностей. 98,4% пациентов имели клинические признак поражения позвоночника остеохондрозом. У 71,0% присутствовал болевой сш дром, 59,0% принадлежало компрессионно-рефлекторному синдрому, в 17,9е составлял синдром корешковой компрессии, в 16,8% случаев встречался рефле] торно-компрессионный синдром; в 13,7% преобладал рефлекторный синдром.

Выявлены скрытые функциональные расстройства, проявляющиеся пр нагрузочных пробах: так у 61,0% были отмечены нарушения равновесия, коорд! нации движений, головокружения и патологические вегетативные реакции.

Выявлены функциональные изменения регионального кровообращения: та 91,8% была зарегистрирована асимметрия температуры кожи в шейно-грудно регионе справа и слева.

Выявлено изменение функционального состояния мышечной системы ш звоночника: регистрировалось нарушение силовых и пространственных харакп ристик: в 79,0% случаев наблюдалась выраженная асимметрия в шейно- трудно отделе позвоночника.

Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.

Разработаны критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертебро-генными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Установлены отдаленные результаты реабилитации у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, с помощью интегральной терапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).

Положения, выносимые на защиту.

1. Характерными последствиями ранений верхних конечностей является развитие вертеброгенных осложнений, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в шейно-грудном отделе позвоночника. Клини-ко-патогенетические особенности этих осложнений проявляются формированием синдромов: асимметрии позвоночника, болевого, компрессионно-рефлекторного, корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионного, рефлекторного, функциональных деформаций позвоночного столба и таза, а также психоэмоциональными нарушениями.

2. Клинико-функциональные особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности, недостаточная эффективность существующих методов лечения требует разработки новых организационных подходов к реабилитации данной категории.

3. Определяющим в выборе тактики, а также организационных подходов к • медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при

боевой травме верхней конечности является синдромно-патогенетический прин цип.

4. Применение в медицинской реабилитации раненых с вертеброгенным! осложнениями боевой травмы верхней конечности программ, построенных п синдромно-патогенетическому принципу, использование эффективных, научно обоснованных методов механического воздействия на паравертебральные мышщ и позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массаже мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных ] активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значитель но повышает эффективность восстановительного лечения в условиях реабилита ционнош центра, обеспечивает стабильные отдаленные результаты и снижае экономические затраты на проведение реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы.

На основании анализа полученных результатов разработаны и внедрены практику программы немедикаментозной реабилитации вертеброгенных ослож нений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей. Разработан инстру ментарий для изучения эффективности применения медицинских технологи] традиционной медицины в реабилитации вертеброгенных осложнений военно служащих с ранениями верхних конечностей.

Предложенные и внедренные в клиническую практику военно-медицински учреждений и лечебных заведений гражданского здравоохранения лечебно-восстановительные технологии, основанные на методах традиционной медицины, биомеханотералии и интегральной терапии и направленные на реабилитацию военнослужащих с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, оказались востребованными при восстановительном лечении и реабилитации пациентов с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием вертеброгенных осложнений.

Внедрение результатов работы.

Разработанные методы медико-психологической реабилитации внедрены в лечебно-восстановительную практику Военно-медицинской академии Минобороны РФ им. С.М. Кирова, кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой терапии Российского национального исследовательского университета имени Н.И.Пирогова, филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», Научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита», в ГосНИИИ ВМ МО РФ в НИР «Садовница», Центра медико-социальной реабилитации инвалидов департамента социальной защиты населения города Москвы, подано и внедрено в работу филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» 5 рацпредложений.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Международного института управления и информатики.

Апробация работы и публикации.

Работа прошла апробацию на заседании научно-методического совета Научно-исследовательского испытательного центра (авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 центрального научно-исследовательского

института (Протокол № 5 от 06.06.2012 г.). Основные положения исследования были представлены на: 20 международных и всероссийских конференциях.

Материалы работы докладывались и обсуждались на представительных научных конференциях: «Современные и новые технологии в медицинской практике» (2006, 2007), Международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (2009), Международной конференции «Профессиональное здоровье и качество жизни» (2009), «Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: конференции, посвященной 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ» (2009), Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (2010).

По материалам диссертации опубликовано монография, 69 статей, из них 19 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования России для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложений, содержи 42 таблицы, 25 графиков, 26 рисунков. Библиография включает 643 наименований использованных источников литературы отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследования

Медицинская реабилитация лиц раненых с раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей (военнослужащих МО РФ) осуществлялась в филиале № 2 ФБУ «ЗЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» на базе травматологического, хирургического отделений и отделения традиционной медицины (ОТМ). Организационно-штатная структура ОТМ был оптимизирована путем включения кабинета интегральной терапии и клиники «David» (Финляндия).

Исследования проводились с участием 534-х раненых (возраст 35±12.7 лет, рост 174±11,5 см, вес 74,8±7,3 кг), которые поступили в реабилитационный центр для лечения последствий боевой травмы верхних конечностей. Частота поражений правой у 272-х раненых (50,9%) (МКБ-10 Т -92.0 - Т -92.9) и левой верхней конечности у 262-х раненых (49,1%) (МКБ-10 Т -92.0 - Т-92.9) у обследованного контингента практически не различались. От момента ранения до лечения в реабилитационном центре проходило от 8 месяцев до 15 лет. 238 раненых (44,6%) получили боевую травму в срок до 2 лет перед поступлением стационар, - 262 (49%) от 3 до 5 лет и 34 (6,4%) от 11 до 15 лет.

Критериями включения пациентов в исследования являлись: Возраст 18-50 лет; Одностороннее поражение нижней трети правой или левой верхней

конечности (Т92- МКБ-10). Время от момента ранения до лечения в госпитале от 8 месяцев до 15 лет. Артериальная гипертензия не выше 1 -2 стадии.

Критерии исключения: Наличие опухолевых образований, наличие ампутации правой или левой верхней конечности, серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных или других сопутствующих заболеваний.

Комплексное лечение всех раненых проводилось в стационарных условиях и включало медикаментозную терапию, методы традиционной медицины (рефлексотерапия, мануальную терапия, массаж, биомеханотерапия и методы интегральной терапии активные, пассивные). Все пациенты слепым методом рандомизации были разделены на 13 однородных групп: 12 основных и 13-ю контрольную. (Табл. 1).

Комплексная программа патогенетической синдромной оптимизированной медицинской реабилитации основной группы (ОГ) (248 человек) включала режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры - получала обычную стандартную программу. Также применялись оптимизированнные методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и позвоночно-двигательные сегменты (ручной и аппаратный массаж, мануальную терапию), иглорефлексотерапию, биомеханотерепию, пассивные и активные интегральные технологии, а также их различные сочетания. ОГ включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (2.1-2.6). Схема биомеханической коррекции проводилась по технологии клиники «David».

Комплексная программа патогенетической синдромной медицинской реабилитации КГ-1 (241 человек) включала режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры - получала обычную стандартную программу. КГ-1 включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (1.1-1.6).

Таблица 1.

Состав реабилитационных групп.

№ п/п Обознач групп Ведущий синдром Реабилитационные программы Кол-во пациен тов

1. 1.1 асимметрии Базовая терапия 39

2. 1.2 болевой Базовая терапия 41

3. 1.3 компрессионно-рефлекторный Базовая терапия 43

4. 1.4 корешковой компрессии Базовая терапия 40

5. 1.5 рефлекторно-компрессионный Базовая терапия 43

6. 1.6 рефлекторный Базовая терапия 42

7. 2.1 асимметрии Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, пассивные интегральные технологии (Ирт,Бт,Пит) 38

8. 2.2 болевой Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, активные интегральные технологии (Ирт,Бт,Аит) 40

9. 2.3 компрессионно-рефлекторный Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, ручной массаж (Ирт,Бт,Мс) 39

10 2.4 корешковой компрессии Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, аппаратный массаж (Ирт,Бт,Ам) 42

11 2.5 рефлекторно-компрессионный Мануальная терапия, биомеханотерапия, иглорефлексотерапия, ручной массаж, активные интегральные технологии, пассивные интегральные технологии (Мт,Бт,Ирт, Мс, Аит, Пит) 41

12 2.6 рефлекторный Мануальная терапия, биомеханотерапия, (Мт,Бт) 41

13 КГ-2 Базовая терапия и лечебная гимнастика 45

Комплексная программа медицинской реабилитации без выделения ведущего синдрома КГ-2 (45 человек) - получала обычную стандартную про-

грамму. В каждом из лечебно-восстановительных комплексов проводилось исследование эффективности медицинской реабилитации.

Методы реабилитации.

Мануальную терапию проводили по методике, заключавшейся в следующих приемах постизометрической релаксации (ПИР) для достижения устойчивой гипотонии мышц и устранения их болезненности. Манипуляции проводили на трапециевидной, ромбовидной мышцах, ротаторах и экстензорах шейного отдела позвоночника, мышце, поднимающей лопатку. Процедуры назначали ежедневно или через день; на курс - 6-8.

Биомеханотерапия проводилась на циклических тренажерах вертебрологи-ческой клиники «David». Отбор пациентов для изучения методов биомеханотерапии производился после велоэргометрического исследования адаптационной возможности сердечно-сосудистой системы к динамическим нагрузкам. Занятия проводились 4 раза в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница) в течение одного часа.

Массаж проводился по классической методике (Кузнецов О.Ф., 1979). Продолжительность массажа 30 минут. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день.

Иглорефлексотерапия являлась составной частью в комплексных реабилитационных программах. Курс лечения включал в себя от 8 до 15 процедур, проводимых ежедневно.

Методика лечебной разгрузки позвоночника с использованием биомеханоте-рапевтического устройства «Анатомотор». Курс реабилитации с использованием устройства, составил 8-10 сеансов.

Методика проведения активного интегрального тренинга (Аит), проводилась на основе восточных единоборств (Лувсан Г.,1990). Эти упражнения выполнялись в течение 30 минут 4 раза в неделю. Курс реабилитации с использованием Аит, составил 8-10 сеансов.

Методика проведения пассивного интегрального тренинга (Пит), проводилась на основе иоги (Евтимов В., 1986) выполнялись в течение 30 минут 4 раза в неделю. Курс реабилитации с использованием Пит, составил 8-10 сеансов.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач пациентам помимо общеклинического обследования, включающего анализы крови, мочи, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию позвоночника в двух позициях, компьютерную и магнитно-резонансную томографию шейно-грудного отдела позвоночника, измерение артериального давления, проводили специальные методы исследования. Для изучения гониометрических и силовых характеристик позвоночника использовались возможности клиники «David» (Финляндия), позволяющей с помощью встроенных гониометров и тензометрических датчиков описать состояние позвоночника с точки зрения подвижности, симметрию динамических силовых возможностей.

Измерение изометрической силы при сгибательных, разгибательных и вращательных движениях туловища проводилось с применением специального кассетного блока-приставки, входящего в штатный комплект клиники «Davi6>. Для описания подвижности шейного отдела позвоночника использовался шлем-гониометр CMS (Kuntovaline) (Финляндия). Изучение выраженности болевого синдрома проводилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Морфологическое состояние позвоночника изучалось по стандартной рентгенографии позвоночника в двух плоскостях (шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника), а также по данным компьютерной томографии. Исследование проводилось на рентгеновских аппаратах « Advantix legacy » и «Magnetom Concerto» 0,2 Тл.

Психологическое обследование реализовалось на основе методик САН и МИЛ. Методика многостороннего исследования личности (МИЛ) явилась результатом одной из русскоязычных адаптаций известной методики MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory).

Оценку функции внешнего дыхания осуществляли с помощью методов спирографии и пневмотахометрии, проведенной во время форсированного экспираторного маневра.

Запись спирограмм осуществляли на отечественном спирографе «СГ-1М». Регистрировали следующие показатели: минутный обьем дыхания (МОД) и составляющие его параметры - частоту дыхания (ЧД) и дыхательный обьем (ДО); жизненную емкость легких (ЖЕЛ); максимальную вентиляцию легких (MBЛ); индекс Тиффно-Вотчала; резерв дыхания (РД/МВЛ); потребление кислорода в 1 минуту (ПОа); коэффициент использования кислорода (КИ02).

Полученные показатели легочных объемов приводили к условиям BTPS, сравнивали с должными величинами (Агапов Ю.А., 1963) и выражали в процентах. Показатели газообмена приводили к условиям STPD. Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам Knudson et all (1976).

Для оценки легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка использовали метод реопульмонографии (РПГ) по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1968). Определяли следующие показатели: период напряжения (Т) и составляющие его: фазы асинхронного (АС) и изометрического (ИС) сокращения; фазу быстрого изгнания (ФБИ) и максимальную скорость быстрого изгнания (Ум); фазу медленного изгнания (ФМИ) и среднюю скорость медленного изгнания (Vcp); реографический индекс (РИ); систоло-диастолический коэффициент (Ас/Ад).

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполяр-ной грудной реографии (ТГР) по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря. Запись ТГР проводили на 3-х канальном электрокардиографе фирмы «Элкар» с реогра-фической приставкой 4- РГ- 2М. Анализировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный (СИ), ударный (УИ) индексы, удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС). Основным параметром, характеризующим тип гемодинамики, считали СИ.

Физическую работоспособность изучали на велоэргометре ВЭ - 02 [Аюпов И.М.,2007], критериями прекращения нагрузки считали клинические или ЭКГ признаки, рекомендованные ВОЗ [Пчелякова Т.Ф.,2007]. По результатам велоэр-гометрии определяли косвенные показатели физические работоспособности -мощность пороговой нагрузки (Вт) и двойное произведение - произведение систолического артериального давления на ЧСС, деленное на 100.

Оценки функции равновесия и механизмов поддержания человеком вертикальной позы осуществлялась с помощью стабилометрического анализатора «Стабилан - 01». Нами использовался такой показатель баланса равновесия, как качество функции равновесия (КФР).

Термография выполнялась на тепловизоре «Радуга» с помощью компьютерной диагностической системы «Т1за-9б» (г. С-Петербург) посредством регистрации серии термограмм при температуре окружающего воздуха 21-23 градуса после двадцатиминутной адаптации пациентов к микроклимату помещения. В схему обследования входили обзорные термограммы верхних конечностей и прицельные термограммы плечевых суставов, выполненные в прямой проекции. Результаты всех исследовательских методик подвергали статистической обработке с применением параметрических (критерий Т Стьюдента - различия считали достоверными при значениях р<0,05) и непараметрических (критерий Х2 Пирсона) биометрических показателей. Репрезентативность выборки достигалась способом рандомизации.

Результаты собственных исследований.

В процессе исследования было выявлено, что существующая организационно - штатная структура не обеспечивала эффективное проведение медицинской реабилитации. Имевшийся штат не позволил обеспечить в полном объеме эффективную медицинскую реабилитацию. Отсутствие при медицинской сортировке врача-невролога у 1/3 раненых не позволило выявить ведущие клинико-патогенетические синдромы.

На основании анализа современной научной литературы и накопленного в реабилитационном центре опыта были сформулированы новые организационно-методические подходы : своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; раннее обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; мобильная разработка и внедрение новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; катамнести-ческое изучение результатов медицинской реабилитации.

Организационно-методические подходы к системе медицинской реабилитации позволили разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра. Поэтапно его можно представить в следующем виде: ранняя медицинская сортировка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра; оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); раннее обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов; психологическая реабилитация раненых с элементами социальной реабилитации.

Разработка системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации в нашем исследовании проводилась с учетом обеспечения реализации методов медицинской реабилитации: мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, биомеханотерапии, интегральных тех-

нологий при массовом поступлении раненых. Формирование входящего потока раненых при массовом поступлении в реабилитационный центр осуществлялось на основании синдромно-патогенетического принципа при медицинской сортировке в приемном отделении. В формировании входящего потока принимал участие невролог, определяющий объем специализированной медицинской помощи на позднем госпитальном этапе медицинской эвакуации и специалист по методам традиционной медицины.

Для осуществления медицинской реабилитации раненых, получивших боевую травму верхних конечностей, организационно-штатная структура реабилитационного центра была оптимизирована путем включения кабинета интегральной терапии и клиники «David» (Финляндия) и введения двух должностей врачей - рефлексотерапевтов и двух должностей врачей - мануальных терапевтов.

У всех обследованных военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности были установлены нарушения со стороны позвоночника. У 294 раненых (55%) квалифицирована спондилопатия (МКБ -10 М-48, М-49). При этом у 91 раненого (17%) имел место спондилез с радикулопатией (МКБ -10 М-47.2), у 123 раненых (23%) спондилез без миелопатии и радикулопатии (МКБ -10 М-48, М-47.9), у раненых 144 (27%) деформирующая дорсопатия (МКБ -10 М-48, М-47.9), у 54 раненых (10%) дегенерация межпозвонковых дисков и у 43 раненых (8%) дорсалгия. В исходном состоянии у раненых были выявлены ряд особенностей, изученных в последствии в качестве предикторов эффективности лечения в разных группах.

У раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации по результатам комплексного обследования, были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном столбе. Основной локализацией этих изменений являлись зона шейно-грудного перехода и грудной отдел позвоночника у 466 раненых (87,3 % всех случаев). Выявлены клинические особенности данной категории пациентов такие как: асимметрия позвоночника у 532 раненых (99%), болевой синдром у

398 раненых (71 %), компрессионно-рефлекторный синдром у 313 (58,7 % случаев), синдром корешковой компрессии в 96 случаях (17,9 %), рефлекторно-компрессионный синдром у 90 раненых (16,8 %), рефлекторный синдром у 73 раненых (13,7 %), функциональные деформации позвоночного столба и таза (грудной кифоз (23%), гиперлордоз поясницы (50%).

Несмотря на относительное недавнее формирование дегенеративных изменений, у половины всех пациентов отмечались функциональные деформации позвоночника и таза. У четверти пациентов был изменен грудной кифоз (23%), чаще наблюдалось его усиление (круглая спина), реже сглаживание (т. н. ровная спина). Усиление кифоза сопровождалось гиперлордозом поясницы (50%). У 35% регистрировалась асимметрия плеч, почти у трети отмечался сколиоз, чаще С-образный, в 1,5 раза реже наблюдался Б-образный. Грудной кифоз и поясничный лордоз были изменены у четверти всех пациентов. Изменение формы позвоночного столба в трети случаев сопровождалось функциональными изменениями таза (асимметрия, расправление или смещение таза.

Необходимо подчеркнуть, что у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей широко распространены скрытые функциональные расстройства, непосредственно связанные с вертеброгенными осложнениями, которые сами по себе непосредственно не вызывают жалоб, а проявляются при нагрузочных пробах. Так, у 61% всех обследованных в позе Ромберга были выражены нарушения равновесия и координации движений, головокружение, патологические вегетативные реакции. О скрытых функциональных изменениях регионарного кровообращения свидетельствуют данные термографии. У 91,8% обследованного личного состава зарегистрирована асимметрия температуры кожи спины в шейно-грудном регионе справа и слева, у 98,8% - на пораженной конечности. Левосторонняя асимметрия в шейно-грудной зоне в ОГ была выявлена у 131 пациентов (55% наблюдений), а в контрольной - у 23 пациентов (50% наблюдений). Правосторонняя асимметрия в шейно-грудной зоне в ОГ была выяв-

лена у 107 пациентов (45% наблюдений), а в КГ - у 23 пациентов (50% наблюдений).

Эти данные совпадают со стороной ранения верхней конечности исследуемого контингента. У 266 раненых (95% случаев) в ОГ и у 41 раненых (90% случаев) в КГ на фоне клинических проявлений последствий боевой травмы верхней конечности были выявлены выраженные нарушения симметрии в трансверзаль-ной плоскости.

В структуре вертеброгенных клинических проявлений последствий боевой травмы верхней конечности синдром позвоночной артерии или задний шейный симпатический синдром (синдром Барре-Льеу) был у 143 человек (60%) в ОГ и у 23 человек (50%) - в КГ; компрессионно-рефлекторные синдромы корешково-спинальных артерий соответственно у 155 человек (65%) и 34 человек (75%); кохлеовестибулярными расстройствами - у 60 человек (25%) человек в ОГ и у 7 человек (15%) - в КГ.

Важным интегративным клинико-гониометрическим критерием дисфункции шейного отдела позвоночника как показателя эффективности медицинской реабилитации была интегральная подвижность позвоночника: у раненых ОГ она увеличилась на 41%, в КГ-1 увеличилась на 6 %, в КГ-2 - на 5%.

В результате проведенного оптимизированного синдромального лечения у пациентов зарегистрировано следующее изменение объективных параметров. Общая подвижность позвоночника в саггитальной плоскости в ОГ увеличилась с 63,Г± 1,6 "до 75,7°± 1,8° (20%), а в КГ - с 59,2°±1,5° до 62,2°±1,8° (5%). Во фронтальной плоскости в 20Г значения соответствующих показателей возросли с 61,3'±1,2° до 70,5°± 1,7° (15%), а в КГ - с 59,Г±1,5° до 62°± 1,4° (5%).

Увеличение общей подвижности, измеренной в трансверсальной области, отмечено с 103,3°±1,9° до 129,1°± 1,6°(25%) в ОГ, и в КГ с 101,8±1,3° до 106,9°±1,7°(5%). Повышение подвижности шейного отдела позвоночника соответственно в саггитальной, фронтальной и трансверсальной плоскостях отмечено у раненых ОГ с 60,1±1,3° до 72,5± 1,6°(25%), с 71,8±1,3° до 82,7± 1,8°(15%), с

119,3±1,6° до 143,1± 1,6° (20%), в КГ - с 61,1±1,3° до 64,2± 1,6°(5%), с 70,4±1,3° до 73,2± 1,745%), с 117,1±1,7° до 123± 1,4° (5%).

У пациентов ОГ изометрическая максимальная сила мышц возросла: сгибателей поясницы с 61,2±1,3 кг до 72,6±1,8 кг (30%), разгибателей поясницы - с 55,4±1,8 кг до 69,3±1,5 кг (25%), мышц, вращающих позвоночник - с 36,2±1,7 кг до 48,9±1,8 кг (35%), сгибателей шеи - 3,6±0,6 кг до 4,5±0,5 кг (25%), разгибателей шеи - 3,2±0,4 кг до 4,0±0,5 кг (25%). В то же время, у пациентов КГ значимых изменений показателей не выявлено.

Важной особенностью вертеброгенных осложнений у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности является то, что они протекают у большинства личного состава (70% от обследованных) на фоне устойчивых изменений в психоэмоциональной сфере. При этом у 87,6% из них доминируют тревожные реакции, у 83,9% наблюдаются признаки астенизации.

Наибольшее уменьшение доли пациентов, жалующихся на боль в покое, достигнуто в группе 2.5 (14,5%), несколько менее выражен положительный эффект в группах 2.1 (11,8%) и 2.1 (10,6%). Наименьший эффект отмечался в группе 2.6 (6,2%). (Рис.1.).

Однако, и эта реабилитационная программа привела к достоверному уменьшению частоты болевого синдрома у раненых на 6,2% (в покое) и 6% (при физической нагрузке), что существенно лучше, чем в условиях базового лечения. В отношении восстановления двигательной функции позвоночного столба наиболее эффективными снова оказались те же три комплекса - 2.5, 2.3 и 2.1. Увеличение подвижности в этих группах составило 17,8%, 15,1% и 15%. Курсовое лечение вызвало достоверное увеличение изометрической силы, которое составило у пациентов группы 2.1 - 28,5%,. У пациентов контрольной группы существенной динамики не наблюдалось, вместе с тем у 25% больных отмечалась положительная тенденция в повышении подвижности позвоночника за счет соблюдения стационарного режима и нормального психологического климата.

2.1подгр. 2.5подгр. Згр

БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С МИ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В

щ

2.1подгр. 2.2подгр.

2.3 2.4 подгр. подгр. 11.Болевой синдром I Болевой синдром

покое до лечения% покое после лечения%

□ 2.Е_____________„,._______________________________

■ З.Болевой синдром при нагрузке до лечения % П4.Болевой синдром при нагрузке после лечения%

Рис. 1. Динамика болевого синдрома в процессе реабилитации.

После лечения с применением Пит, Бт, Ирт в группе 2.1 и Бт, Ирт в группе 2.6 интегральные показатели выносливости достоверно повысились. Также произошло значительное увеличение выносливости мышц позвоночника во фронтальной плоскости (ВФ): у пациентов группы 2.1 на 24,3% у пациентов группы 2.6 - 19,1 %. У пациентов контрольной группы рост был незначительный. Наблюдалась значительная положительная динамика выносливости. У пациентов группы 2.1 мощность околопозвоночных мышц возросла на 34,6%, в группе 2.6 на 27,4%, у пациентов контрольной группы рост был незначительный.

Достоверно лучшие характеристики ФРС были получены в группе 2.1, которая использовала Пит. Это касалось таких показателей, как мощность пороговой нагрузки (различия в эффектах лечения достигали 1,4 раза), двойное произведение (разница в 1,25 раза) и, особенно, частное отдыха (в 2,8 раза). Потребление кислорода на 1 кг массы тела (коронарный резерв) отреагировало на включение Пит показателями с высокой положительной динамикой.

Изменились показатели динамики функции внешнего дыхания (ЖЕЛ). После курса лечения с применением Бт, Мт в 2.1 и 2.6 подгруппах военнослужащих произошло достоверно более высокое повышение следующих показателей ФВД. В контрольной группе эти параметры повысились незначительно в пределах 1,6%. Положительная динамика отмечалась и в величине термоасимметрии у пациентов опытных подгрупп.

Наибольшее уменьшение разницы температур на конечностях достигнуто в группе 2.5 (на 14,5%), и 2.1 (на 12,6%).

Наилучший результат был получен в отношении болевого синдрома, менее выражен в отношении синдрома корешковой компрессии, что связано с патогенезом дегенеративных проявлений перегрузки позвоночника. Базовое лечение значимых результатов не показало.

Реабилитационные программы, применяемые нами, улучшили статокинети-ческую устойчивость организма. Показатели качества функции равновесия (КФР) у пациентов этих подгрупп достоверно повысилась в отличие от контрольной группы. Наилучшие результаты получены в группах 2.5 (на 15,5%), 2.1 и 2.1(на 12,8% и 11,6%).

При клинико-психологическом обследовании военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей в 70% (374 пациентов) наблюдений были выявлены устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере. В данной группе можно выделить два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом (в 18,6% наблюдений - 99 человек) и астеническим симпто-мокомплексом (58,8% - 314 больных).

У 11,4% (61 обследуемый) в случае дебюта или редкого рецидивирования (раз в 2-3 года) вертеброгенных болей преимущественно рефлекторно-мышечного генеза, в клинической картине значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 8,6% (46 наблюдений), при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными статико-динамическими расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой депрессии. Большинство (87,6% - 468 больных) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность алгий в период обострения. Наилучший результат в показателях психоэмоционального статуса был, достигнут при включении пассивных или активных интегральные технологии. Это реабилитационный комплекс 2.5 в состав которого входят Пит и Аит. В контрольной группе лишь у одной трети пациентов наблюдалась коррекция отдельных показателей психоэмоционального статуса, что не отражалось на динамике их средних значений по группе в целом.

Группа 2.5., включающая сочетание всех изучаемых методов реабилитации, демонстрирует наиболее эффективные возможности. В таблице 2 приведены ранги изученных комплексов по основным исследуемым нами группам показателей. Чем меньше величина ранга, тем выраженнее корригирующие результаты, тем ближе они к лидирующей группе.

Наилучшие результаты получили с помощью программы 2.5. Средний ранг эффективности той или иной программы представлял собой средне- арифметическую величину рангов по каждому из рассмотренных показателей. Из таблицы 5 видно, что второе место по результативности восстановления клинико-функциональных показателей военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей занимает программа 2.1 - сочетание Мт, Бт и Пит.

Таблица 2.

Ранги эффективности реабилитационных программ.

Программы реабилитации Уменьшение боли Подвижность с (£ и О Я а Физическая работоспособность Функции _ внешнего лы- ■ й о о л й о В § 1 С 5 Средний ранг Ср. место по эффектив.

В покое 1 Б- сЗ Я со К ■Я* § Двой-_ное

2.5 (ИРТ, Бт, АМ, Пит, Аит и Мт) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1 (ИРТ, Бт и Пит) 11 7 7 4 8 6 4,5 6 6,7 7

2.2 (ИРТ, Бт и Аит) 5,5 6 3 5,5 7 7 4,5 4 5,3 5

2.3 (ИРТ, Бт и МС) 3 2 2 5,5 3 4 7 5 4,6 3

2.4 (ИРТ, Бт и АМ) 10 8 10 10 5,5 8 9 7,5 8,5 9

2.6 (Мт, Бт) 8 10 11 7 10 9 11 10 9,5 10

Третий результат продемонстрирован программой 2.3 - Мт, Бт и Мс, четвертый -2.2 (Мт, Бт и Аит). Наименьшую эффективность лечения продемонстрировала программа 2.6 . Так, например, наилучшие результаты в отношении уменьшения боли в покое показали программа 2.5, и 2.3, в отношении подвижности мышц 2.5,2.3 и 2.2, в отношении выносливости мышц 2.5,2.1 и 2.2 и т.д.

В таблице 3 представлена корреляционная решетка, иллюстрирующая тесноту взаимосвязи динамики изученных нами показателей. Высоко достоверно (р<0,01) и тесно (г=0,826) связана эффективность реабилитационных мероприятий в отношении снятия боли в покое и при физической нагрузке. Тесно и высоко достоверно связаны друг с другом показатели физической работоспособности, частное отдыха и двойное произведение. Выявлена положительная зависимость уменьшения частоты боли при физической нагрузке от улучшения интегральной подвижности туловища (г=0,731; р<0,01).

Выявлена связь между увеличением подвижности и ростом интегральной выносливости мышц, несмотря на формально достоверную (р<0,05) корреляцию этих параметров (г=0,623).

Таблица 3.

Взаимосвязь динамики клинико-функциональных показателей у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности под влиянием корригирующих мероприятий (коэффициент корреляции).

Показатели Боли в покое Боли при нагрузке. • ' Подвиж ность Выносливость Частное отдыха •Двой-"ное произведение Функции внеш 5 него• дыхания Стаби льность ПЭС

Боли в покое 1 0,821 0,590' ■ 0,282 0,588 0,731 0,489/ 0,393

Боли при нагрузке 0,821 1 0,731 0,487 0,572 0,774 0,860 0,613

Подвижность 0,590 0,731 1 - 0,623 0,631 0,847 0,840 0,875

Выносливость 0,282 0,487 0,623 1 0,140 0,618 0,715 0,810

Частное отдыха 0,588 0,572-, 0,631- 0,140 1 0,723 0 598 0,576

Двойное произведение 0,731 0,774 0,847 0,618 0,723 Т' . " 0,822 0,855

Функции внешнего дыхания 0,489 0,600 0,840 0,715 0,598 0,822 1 0,860

Стабильность ПЭС 0,393 0,875; . 0,810 0,576 0,822 0,860 0,860. 1

Примечание: - светлая заливка р <0,05, темная заливка - р < 0,01

Выявлена достоверная связь динамики выносливости и двойного произведения (г=0,618; р<0,05), отражающего уровень кровоснабжения организма, а также мышечной выносливости и функции внешнего дыхания (п=0,715; р<0,05).

Отмечена положительная тесная связь динамики психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности с изменениями частоты появления боли при нагрузке(г=0,613; р<0,05).

Основные параметры, разработанные в результате корреляционного анализа являются предикторами положительного терапевтического ответа на используемые в нашем исследовании реабилитационные комплексы, представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Предикторы положительного терапевтического ответа на новые лечебные комплексы восстановительного лечения у пациентов с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Параметры, коррелирующие с положительным терапевтическим ответом Вид терапии

Мануальная терапия Иглорефлексо-терапия Биомеханотерапия

болевой синдром р<0,05 р<0,01 р<0,05

компрессионно- рефлекторный синдром рефлекторно-компрессионный р<0,05 р<0,05 р<0,025

Р<0,1 р<0,05 *

рефлекторный синдром р<0,05 р<0,05 Р<0,1

функциональная деформация позвоночника р<0,05 р<0,05 р<0,05

асимметрия плечевого пояса р<0,05 р<0,01 р<0,05

* - тенденция к достоверности

Наибольшая эффективность восстановления клинико-функционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, продемонстрированная реабилитационной программой 2.5, явилась вполне закономерным и ожидаемым событием. В основе такого результата лежит, по нашему мнению, суммация положительного влияния всех методик корригирующего

воздействия, применявшихся в нашем исследовании. Исследование других программ показали менее выраженный результат, однако, во всех случаях их использования в течение 21 дня приводило достоверному улучшению всех изученных характеристик состояния организма раненых с вертеброгенными осложнениями. Необходимо напомнить, что в контрольной группе, сформированной из лиц, проходивших лечение по стандартной методике, основанной на лечебной физкультуре (группа 3), достоверных позитивных сдвигов зафиксировано не было.

Лучше всего устраняли боль в покое корригирующие комплексы 2.5, 2.1, и 2.3. Они уменьшали долю лиц с соответствующими жалобами на 60-66,5%. Различия в эффективности данных схем лечения невелики и недостоверны. В отношении боли при физической нагрузке наилучший результат продемонстрировали те же схемы лечения, однако, внутри данных групп различия были более выражены: схемы 2.5 и 2.3 снизили в результате курса коррекции долю пациентов с болями при нагрузке на 74 - 77%, в то время как 2.1 и 2.3 - на 53 - 60%.

Так, например, наилучшие результаты в отношении уменьшения боли в покое показали программа 2.5, (ИРТ, Мт, МС, Бт, Пит, Аит) 2.1 Ирт+Бт+Пит и 2.3 Ирт+Бт+МС, в отношении подвижности мышц 2.5 (ИРТ, Мт, МС, Бт, Пит, Аит), 2.3 Ирт+Бт+МС и 2.2 Ирт+Бт+Аит, в отношении выносливости мышц 2.5, 2.1 Ирт+Бт+Пит и 2.2 Ирт+Бг+Аит.

Восстановление подвижности лучше всего достигается курсом лечения по схеме 2.5, несколько хуже 2.2, 2.3,2.1, причем эффективность последних четырех программ практически одинакова. Наилучшие итоги в отношении выносливости мышц продемонстрировали курсы реабилитации, выполненные с применением программ 2.5, 2.1 и 2.3. Имеющиеся между ними различия непринципиальны и недостоверны.

Наилучший психологический результат был достигнут тогда, когда реабилитационные программы включали в себя пассивные или активные интегральные технологии. Это, прежде всего, реабилитационный комплекс 2.5, сочетающий в себе активные и пассивные интегральные технологии, а также несколько

менее эффективные схемы 2.1 и 2.2, в состав которых соответственно входят Пит и Аит. Если пациент нуждается в восстановлении функций внешнего дыхания, то реабилитационными схемами выбора - являются 2.5, 2.1 и 2.2.

В таблице 5 приведена сравнительная оценка эффективности реабилитационных схем лечения, которые различались только с точки зрения включения в их состав Мт или Ирт. Знаками «+» отмечены те случаи, в которых включение Мт давало более выраженный лечебный результат по сравнению с Ирт, «О» - различий нет или они несущественные, « - »- преобладает эффективность Ирт.

Реабилитационный итог сочетания Мт, ПИТ и Бт было достоверно выше (р<0,05 и по Ъ критерию), чем комплекс из Ирт, ПИТ и Бт.

Таблица 5.

Результаты сопоставления лечебной эффективности различных реабилитационных программ.

Динамика показателей состояния организма

Группы Болевой синдром л н о о л н о о Физическая работоспособность

В покое При физ.на грузке и т Ч о с ш К ч о о и Ю Частное отдыха Двойное произведение ФВД пэс

2.1 (Пит) + + + + + + + +

1.2 (Аит) - 0 0 + - + + +

2.3 (Мс) - - - - + 0 0 -

гл (Ам) + - - + 0 + 0

2.6 Мт) + + + - - - + -

Примечание: в нулевом столбце в скобках указана восстановительная методика, включения дополнительно базовому комплексу.

На выбор каждой восстановительной программы у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, которую целесообразно использовать в том или ином лечебном учреждении, влияет не только реабилитационная эффективность, но и ряд организационных факторов, в частности, наличие аппаратуры, квалификация медперсонала, длительность и стоимость конкретной медицинской процедуры. В таблице 6 приведена усредненная дли-

тельность каждой из применявшихся ранее методик, а также изученных нами реабилитационных программ. Данные таблицы 6 получены на основе опыта работы нашего отделения, а также из опроса медицинских экспертов - специалистов по восстановлению функционального состояния организма человека.

Таблица 6.

Усредненная длительность восстановительных методик, (мин.).

Методики Реабилитационные программы

Пит Аит Мт Ирт Бт Мс Ам 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

20 20 20 20 20 20 20 60 60 60 60 120 40

Как видно из таблицы 6, наиболее длительна и трудоемка программа 2.5, Программа требует привлечения широкого круга квалифицированного медицинского персонала.

Таблица 7.

Модифицирующий эффект дополнительных восстановительных методик.

Изменение показателя % к базе

боль подвижность Выносливость Физическая работоспособность ФВД ПЭС В среднем

В покое При физ.нагр. Частное отдыха Двойное произведение

Пит 128,5 185,9 160,5 179,6 197,6 129,9 169,1 143,9 161,8

Аит 74,9 159,6 181,4 151,5 165,3 124,9 170,6 150,3 149,6

Мс 150,4 227,4 174,4 90,3 287,5 134,7 141,8 121,4 166,0

Ам 76,9 108,3 110,5 74,5 233,3 106,3 150 117,5 115,9

Мт 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Как видно их таблицы 7 наибольшим модифицирующим эффектом обладают ручной массаж, пассивные интегральные технологии, насколько меньшим -активные интегральные технологии. Модифицирующее действие аппаратного массажа (массажный стол «Анатомотор») невелико (около 16%). Эффективность реабилитационных комплексов в зависимости от возраста представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Динамика показателей у наиболее эффективной группы 2,5 в зависимости от

возраста.

Показатели (% от должной величины) Показатели в исходном состоянии (X±m) п = 21 Показатели в исходном состоянии (Х±ш) п = 20

При высокой эффективности реабилитации При низкой эффективности реабилитации

Возраст 22±1.7 45+1.7

Боли в покое 15,1±1,4 13,3±1,7

Боли при нагрузке 17,1±1,4* 12,3±1,4

Подвижность позвоночника 19,8±1,3* 14,5±1,4

Выносливость позвоночника 27,5±1,5 23,4±1,3

Изометрическая сила позвоночника 37,8±1,6* 32,4±1,6

Термоасимметрия 16,5±1,4 14,5±1,7

Качество функции равновесия (КФР) 57,3±1,2* 67,7±1,5

Интегральный показатель 15,5±1,9* 6,2±3,7

Частное отдыха 2,31±0,03 2,42+0,02

Функции внешнего дыхания 198,5±3,5* 80,3±2,5

Стабильность ПЭС 65,1+2,5 49,2±3,5

Пороговая мощность, Вт 131,2±1,3 * 117±1,2

Двойное произведение, усл. ед. 241,2±1,5* 211,8±1,4

Прирост двойного произведения, усл. ел. 124,3+9,2* 97,8+8,8

Индекс хронотропного резерва, усл. ед. 69,2+4,9 63,4±6,1

Индекс инотропного резерва, усл. ед. 36,8+3,9 29,2+4,2

Пульсовая стоимость единицы мощности, усл. ед. 1,21+0,10* 1,61+0,90

* Различия достоверны (Р<0,05).

У пациентов ОГ произошло восстановление функции травмированной конечности : полное у 152 человека ( 64 %), частичное у 26 человек (11%). У паци-

ентов КГ произошло восстановление функции травмированной конечности : полное у 18 человек (39%), частичное у 2 человека (5%).

Четкое осуществление организационных мероприятий, обеспечило восстановление функции травмированной конечности: полное у 152 раненых (64 %), частичное у 26 раненых (11%), а также стабильность отдаленных результатов. В процессе проведения исследования были выявлены пациенты 4 человека с нарушениями сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца) и при умеренной артериальной гипертензии (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочой гипертензии с повышением систолического давления в легочной артерии бОмм.рт.ст. Они были отнесены к группе относительных противопоказаний и переведены на стандартное стационарное лечение.

После выписки раненые с вертеброгенными осложнениями травм верхних конечностей находились под нашим наблюдением. Через 6, 9, 12 месяцев после лечения военнослужащих группы 2.5, 2.6 и контрольной группе была проведена велоэргометрия.

Наблюдение в течение 1 года выявило снижение показателей силы паравертеб-ральных мышц и подвижности позвоночника у пациентов КГ на 15%, в то время как у пациентов ОГ значимых изменений силовых показателей не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. В структуре боевых травм и повреждений военнослужащих в условиях современных локальных конфликтов на долю ранений верхних конечностей приходится до 11,5%. Это обусловлено не только характером боевых действий, но и используемым оружием и средствами индивидуальной защиты туловища (бронежилеты) и головы (защитные шлемы).

2. К характерным особенностям вертеброгенных осложнений при ранениях верхних конечностей относятся высокая частота их появления. Наличие дегене-

ративно-дистрофических изменений в шейно-грудном отделе позвоночного столба зарегистрировано в 87,3% случаев.

Зарегистрированы основные синдромы клинического проявления вертеброгенных осложнений: синдром асимметрии позвоночника у 99% раненых, болевой у 71% раненых, компрессионно-рефлекторный у 58,7%, корешковой компрессии в 17,9% случаях, рефлекторно-компрессионный у 16,8% раненых, рефлекторный синдром у 13,7%) раненых. Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.

3.Лечение и медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, проводимая по стандартной программе: режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диета 15, медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры приводит к незначительному улучшению состояния (в пределах 2-3%),

4. Улучшение клинического состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности после проведения акупунктуры и мануальной терапии отмечено соответственно в 85% и 87% наблюдений. Однако акупунктура отличается ранним аналгетическим (после 2-3 процедур) и отчетливым вегетотропным эффектом, тогда как для мануальной терапии характерно сочетание постепенного регресса боли и мышечно-дистонических расстройств. Оптимизация с помощью немедикаментозных методов лечения (биомеханотерапия, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, интегральные технологии) увеличивает эффективность медицинской реабилитации на 35%.

5.Различное сочетание немедикаментозных методов в сформированных программах показало разную эффективность в отношении раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности с различными ведущими синдромами. Установлено, что наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает курсовая восстановительная программа, включающая сочета-

ние методов биомеханотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотс-рапии, пассивных и активных интегральных технологий в одном реабилитационном комплексе. Хорошим, но менее отчетливым эффектом обладают реабилитационные программы, включающие биомеханотерапии, мануальной терапии и пассивных интегральных технологий.

6. Воздействие интегральных технологий на общее состояние пациентов проявлялось не только субъективными показателями улучшения психоэмоционального состояния, но и отчетливыми положительными изменениями в динамике стабилографических характеристиках, сопровождавшихся нормализацией показателей качества функции равновесия.

7.Установлены надежные критерии и предикторы эффективности применения немедикоментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности. Так наиболее надежными предикторами эффективности медицинской реабилитации болевого синдрома является иглорефлексотерапия, рефлекторно-компрессионного синдрома - мануальная терапия, рефлекторного синдрома - биомеханотерапия.

8. В результате проведенных исследований сформулированы новые организационно-методические подходы: своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; раннее обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; мобильная разработка и внедрение новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; катамнестическое изучение результатов медицинской реабилитации.

9. Разработан и апробирован алгоритм организационно-штатных мероприятий проведения медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности: ранняя медицинская сортировка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра; оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); раннее обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации.

10. Четкое осуществление организационно-штатной реорганизации в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта и осуществление организационных мероприятий, обеспечивает восстановление функции травмированной конечности: полное у 64 %, частичное у 11%, а также стабильные отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступивших на медицинскую реабилитацию необходимо раннее выделение ведущих патогенетических синдромов.

2. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию с ведущим синдром асимметрии позвоночника необходимо назначение биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий.

3. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию с наличием сопутствующих болевых синдромов рекомендуется назначение комплекса биомеханоте-

апии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной грапии.

4. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию с ведущим компрессионно-рефлекторным синдромом рекомендуется назначение комплекса биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии.

5. При поступлении на медицинскую реабилитацию раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей необходимо организации медицинской сортировки входящего потока раненых, организационно-штатной реорганизации, в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта для обеспечения проведения в полной мере всего комплекса оптимизированных реабилитационных технологий этой категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальная реабилитация: Проблемы и перспективы. - М.: Фа-ир-пресс.2002. - 130с.

2. Тракционная терапия в медицинской реабилитации военнослужащих с вертеброгенной патологией. / (соавт.: В.В.Матвиенко, Новикова Л.В.) //Воен.-мед. журн. - 2000. - № 1. - С. 56-57.

3. Некоторые аспекты реабилитации больных с плечелопаточным пе-риартритом. / (соавт.: С.А.Белякин, И.Г.Кожекин, В.В.Манихин, Ю.А.Ше-ховцов, В.В.Матвиенко)// Воен.-мед. журн. - 2003. - № 7. - С. 74-75.

4. К вопросу о сочетании кинезиотерапии, су-джок-терапии, мануальной терапии. /(соавт.:Белякин С.А., Кожекин И.Г., Манихин В.В., Шеховцов Ю.А., Матвиенко В.В)// Воен.-мед. журн. - 2003. - № 8. - С. 48-49.

5. О применении тракционного устройства «тритон» в сочетании с мануальной терапией. / (соавт.: С.А.Белякин, И.Г.Кожекин, В.В.Манихин, , Ю.А.Шеховцов, В.В.Матвиенко) // Воен.-мед. журн. - 2003. - № 9. - С. 59.

6. Философские аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации. // Философия и общество - 2004. - JV» 1. - С. 138-154.

7. Философско-психологические предпосылки применения игр в реабилитации. // Мат. Межцунар. Конгр. «МГУ Ломоносовские чтения» - М.: МАКС-Пресс, 2004. - Т. 2. - С. 115-118.

8. Разгрузочно-диетическая терапия в реабилитации больных травматологического профиля, (соавт.: Белякин С.А., Кожекин И.Г., Манихин В.В., Шеховцов Ю.А., Матвиенко В.В) // Воен.-мед. жури. - 2005. - № 5. - С. 82.

9. Влияние травматических факторов на формирование рентгенологической картины позвоночника при поврежзениях верхних конечностей. // Электронный Вестник РНЦРР, вып. 7 http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v5/v5.htm.

Ю.Рентгенологические особенности при деформирующем спондилезе позвоночника у больных с травматическими повреждениями верхних конечностей. // Электронный Вестник РНЦРР, вып.7 http: // vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v5/v5.htm.

11. Оценка состояния мягкотканных структур плечевых суставов у больных с последствиями боевой травмы верхней конечности на основании ультразвукового сканирования. // вып. 7 http://vestnik. rncrr.ru/vestnik/ v5/v5.htm.

12. Восстановительное лечение раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей. / (соавт.: В.Е. Юдин, С.А. Неборский, Е.К. Азарова) // Традицион. мед. - 2012. - № 1. - С. 19-24.

13. Клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхних конечностей. // Традицион. мед. - 2012. - № 2. - С. 29-34.

14. Особенности психологического статуса у раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей. / (соавт.: В.Е. Юдин, М.В. Лямин, М.Д. Дыбов) // Вести, восстан. мед. - 2012. - № 1. - С. 7-11.

15. Патогенетические механизмы формирования вертеброгенных осложнений у раненых, получивших боевую травму верхних конечностей и принципы их медицинской реабилитации. // Вестн. восстан. мед. - 2012. - № 2.-С. 37-41.

16. Биомеханическая коррекция вертеброгенных нарушений у раненых с последствиями боевой травмы верхней конечности. / (соавт.: С. А. Белякин, В.Е. Юдин, Д.А. Еделев) // Вестн. восстан. мед. - 2012. - № 3. - С. 9-14.

17. Особенности термографической картины у раненых при боевой травме верхних конечностей на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации. // Воен.-мед. журн. - 2012. - № 5. _ с. 52-53.

18. Организация и проведение медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра. / (соавт.: С. А. Белякин, В.Е. Юдин, А.М. Щегольков) // Вестн. рос. воен. мед. акад. - 2012. - № 2. - С. 51-56.

19. Медико-социальные аспекты применения инновационных технологий в реабилитации военнослужащих, получивших боевую травму. // Про; блемы управления здравоохранением - 2012. - № 5. - С. 34-39.

20. Организационно-методические подходы к медицинской реабилитации раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей в условиях реабилитационного центра / (соавт.: С. А. Белякин) // Воен.-мед. журн. -2012. -№ 8. -С. 48-53.

21. Использование силовых тренажеров вертебрологической клиники «Дэвид» в реабилитации больных неврологического профиля. / Актуальные проблемы медицинской реабилитации./ Сборник научно-практических работ. М., 1995.-С.107-108.

22. Использование силовых тренажеров вертебрологической клиники «Дэвид» в реабилитации больных неврологического профиля. / Актуальные проблемы медицинской реабилитации./ Сборник научно-практических работ. М., 1995.-С.107-108.

23. Устройство для сегментарного вытяжения поясничного отдела позвоночника и тренировки паравертебральных мышц. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный 65-летию военного санатория «Чемитоквадже» - Сочи, 1999 (соавт. Новикова JI.B., Стариков С.М., Ромасюк С.И.,) - С.252-253.

24. Использование «сухих» тракционных методов в вертебрологии. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный 65-летию военного санатория «Чемитоквадже» - Сочи, 1999 ( соавт. Матвиенко В.В., Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк С.И.,) -С.255-256.

25. К методике кинезиотерапии у военнослужащих с остеохондрозом позвоночника. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный 65 - летию военного санатория «Чемитоквадже» - Сочи, 1999. (соавт. Кожекин И.Г., Голов Ю.С., Новикова JI.B., Матвиенко В.В.,

1 Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк С.И.,).

26. Восстановление биохимических показателей у военнослужащих с остеохондрозом позвоночника в процессе медицинской реабилитации. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный 65 - летию военного санатория «Чемитоквадже» - Сочи,

1999 . (соавт. Кожекин И.Г., Голов Ю.С., Новикова Л.В., Матвиенко В.В., Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк С.И.,) - С.268-269.

27. Применение иоготерапии в комплексных программах реабилитации. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный 65 - летаю военного санатория «Чемитоквадже» - Сочи, 1999. (соавт. Матвиенко В.В. Новикова Л.В., Стариков С.М.) -С.ЗЗ 1-333

28. Комплексное применение методов мануальной терапии и кинезиотера-пии в медицинской реабилитации военнослужащих. // Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 52 -М., ЦВНИ МО РФ, 2000.- 10 с.

29.Некоторые аспекты диагностики психоэмоциональных состояний военнослужащих. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск №52 -М.: ЦВНИ МО РФ, 2000,- 8с.

30. Применение теории функциональных систем в исследовании проблем адаптации военнослужащих. / Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 52 -М.ДВНИ МО РФ, 2000.- 10 с.

31. Психологическая функция игры в реабилитации военнослужащих. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 -М.,ЦВНИ МО РФ, 2002.- 10 с.

32. Кинезиотерапия с элементами йоги при медицинской реабилитации. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 -М., ЦВНИ МОРФ, 2002.- 6с.

33. Применение голодания в процессе реабилитации военнослужащих с вертеброгенной патологией. / Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 -М., ЦВНИ МО РФ, 2002,- 6 с.

34. Комплексная реабилитация военнослужащих с плечелопаточным пери-артритом. //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 58 -М., ЦВНИ МО РФ, 2002г.- 5с.

35. Биомеханотерапия миофасциального болевого синдрома./ Серия Б. Выпуск № 58 -М., ЦВНИ МО РФ, 2002г.- 7с.

36. Комплексная реабилитация больных со сколиозом в условиях многопрофильного госпиталя. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 -М., ЦВНИ МО РФ, 2002,- 7 с.

37. Организационно-методические подходы к выявлению возможности применения технологий традиционной медицины в медицинской реабилита-ции//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-11с.

38. Основные этапы медико-психологической реабилитации//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-9с.

39. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации по системе хатха-йога//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-6с.

40. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации физической нагрузкой//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-8с.

41. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации методами оздоровительной ходьбы//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-13с.

42. Особенности контроля и самоконтроля реабилитируемых в процессе реабилитации //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 13с.

43. Применение способа экспресс-оценки функционального состояния организма электропунктурной диагностики по методу Накатани//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-5с.

44. Методика проведения комплексной терапии вертеброневрологических расстройств с использованием силовых тренажеров и аромотерапии//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6с.

45. Методы диагностики и реабилитации военнослужащих с травматологической патологией//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 7с.

46. Методы психофизиологического обследования военнослужащих с боевой травмой в процессе медицинской реабилитации//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5с

47. Применение теории игр в нейтрализации фрустрационного комплекса //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с

48. Су - джок терапия в комплексных программах лечения больных с остеохондрозом //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 М., ЦВНИ МО РФ, 2003г. н- 5 с

49. Комплексное применение методов традиционной медицины в лечении больных с плечелопаточным периартритом //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с

50. Комплексное применение методов мануальной терапии и сухого голодания в лечении вертеброгенной патологии // Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 65 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г. - 5 с.

51. Некоторые подходы при реабилитации больных с грыжами позвоночника с помощью спинальной клиники "ДЭВИД" //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003 г.-6 с.

52.Тракционная терапия и мануальная терапия в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

53.Восстановление статокинетических функций позвоночника с помощью биомеханотерапии //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

54.Традиционная медицина в комплексной реабилитации пациентов //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

55. Цигун - терапия как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

56. Комплексная медицинская реабилитация на госпитальном этапе восстановительного лечения военнослужащих // Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

57.Разгрузочно-диетическая терапия в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М, ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

58.Восстановление статокинетических функций позвоночника с помощью рефлексотерапии //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М, ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

59.Биомеханотерапия в комплексной реабилитации пациентов с боевой травмой //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

60. Мануальная терапия как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

6¡.Игровые технологии в медицинской реабилитации на госпитальном этапе восстановительного лечения военнослужащих //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

62. Фитотерапия в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

63. Массаж - как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-5 с.

64.Терморелаксация в комплексной реабилитации пациентов. //Сб. рефератов депонированных рукописей. /Серия Б. Выпуск № 64 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-5 с.

65. Аромотерапия - как составная часть традиционной медицины.//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 64 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

66. Краниосакральная мануальная терапия на госпитальном этапе восстановительного лечения военнослужащих.//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 64 -М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

67. Некоторые особенности использования циклических тренажеров в программах восстановительного лечения вертеброгенного болевого синдрома у раненых с травмой верхней конечностью // Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» - М., 2010. - с. 679 (соавт. Юдин В.Е., Тренева A.B.).

68.Новые технологии восстановительного лечения больных с миофасциальными болевыми синдромами при дегенеративно-дистрофических поражениях верхнего отдела позвоночника. Научные труды ГИУВ МО РФ, том XIII. - М„ 2011 (соавт. В.Е.Юдин.), - С. 135 -136.

69. Новые технологии восстановительного лечения больных с хроноческим бронхитом. Научные труды ГИУВ МО РФ, том XIII . - М., 2011 (соавт. В.Е.Юдин.),-С. 135 -136.

70. Реабилитация больных с функциональными нарушениями шейно-грудного отдела позвоночного столба при боевой травме верхних конечностей.

, Научные труды ГИУВ МО РФ, том XIII. - М., 2011 (соавт. В.Е.Юдин.) - С. 166 -167.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аит - активные интегральные технологии

АМ - аппаратный массаж на биомеханотерапевтическом устройстве «Анатомо-тор»

Ас/Ад - систоло-диастолический коэффициент

Бт- биомеханотерапия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно

Мт - мануальная терапия

МС - массаж

МОД - минутный объем дыхания

ЧД - частота дыхания

ДО - дыхательный объем

Пит - пассивные интегральные технологии

П02 - потребление кислорода в 1 минуту

ПЭС - психоэмоциональное состояние

КФР- коэффициент функции равновесия

Ас - фаза асинхронного сокращения

Ирт - иглорефлексотерапия

ИС - фаза изометрического сокращения

ИТ - интегральные технологии

ФБИ - фаза быстрого изгнания

ФМИ - фаза медленного изгнания

ФРС - физическая работоспособность

Ум - максимальная скорость быстрого изгнания

УИ - ударный индекс

Уср - средняя скорость медленного изгнания

РИ - реографический индекс

СИ - сердечный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

Заказ № 246. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Последние десятилетия характеризуются нарастанием частоты военных локальных конфликтов различной интенсивности (боевые действия в Афганистане, восстановление конституционного порядка в Чечне, конфликт в Южной Осетии), в которых активное участие принимают Вооруженные силы России. Боевые действия сопровождаются ранениями личного состава, среди которых важное место занимают повреждения конечностей. В структуре ранений такие травмы составляют, в среднем 70 % (Каминский Л. С, и др., 1947, Гирголав С. С., 1952, ВееЬ й., БеВаскеуМ., 1952, Нечаев Э. А. и др., 1994, Величко М. А. и др., 1997, 1999; Чиж И.М., Алисов П. Г. и др., 2001).

Отмечается устойчивая тенденция к увеличению доли ранений конечностей по сравнению с поражением туловища и других частей тела. Во многом это обусловлено, с одной стороны, активным характером боевых действий, а с другой широким применением индивидуальных средств броневой защиты туловища (бронежилеты) и головы (защитные шлемы). Учитывая тенденцию развития таких средств, следует отметить дальнейшее нарастание частоты повреждений конечностей военнослужащих в ходе боевых действий.

Особое место занимают ранения верхних конечностей. В последних конфликтах доля таких пострадавших колеблется в пределах 22-29 % (Брюсов П. Г. и др.,1996, Озерецковский Л. Б., 1989, Головко К.П., 2005г.).

Усилиями военно-медицинской науки и практики достигнуты значительные успехи в лечении непосредственно ранений верхних конечностей (Овчаренко С.И., 1996; Милютин М. Ю., Озерецковский Л. Б., Тюрин М. В., 1997, Чучалин А.Г., 1998). Вместе с тем, на поздних этапах медицинской эвакуации выявились новые проблемы, связанные с развитием осложнений со стороны других органов и систем организма, которые в значительной степени осложняют процесс возвращения личного состава к полноценной деятельности. К числу таких проблем относятся вертеброгенные осложнения (Жарков П. Л., Федосов В. М., 1989, Попелянский Я. Ю., Яковлев Н. А., Соловьева А. Д., Каримов Т. К., Слюсарь Т. А. 1993). Традиционная схема реабилитации военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей недостаточно эффективна, что приводит к необходимости длительного и, нередко, повторного лечения в госпиталях, а также к медицинской дисквалификации опытных военных специалистов. Данная категория пациентов нуждается не только в адекватной специфической реабилитации функции верхней конечности, но и в коррекции осложнений, в частности вертеброгенных осложнений.

Зачастую при травматизации проявляются вертеброневрологические расстройства с развитием функциональных нарушений и снижением работоспособности, требующих проведения целенаправленных реабилитационных восстановительных мероприятий (Бобровницкий И. П., и др. 1996 г., Бодров В.А., 1987 г., Бугров С. А., 1989 г.; Васильев П.В. и др., 1987 г.; Вартбаронов P.A. и др., 1995 г.; Голов Ю.С., Гримак Л.П., 1989 г.; Иванов В.Н., 1998 г.; Мельник С.Г., Шакула A.B., 1989 г; Пономаренко В.А., 1995 г; Разумов А.Н. и др., 1996 г.; Ступаков Г.П., Шалимов П.М., 1996 г.; Ушаков И.Б., 1994; Шакула A.B., 1998 г).

Травмы верхних конечностей приводят к развитию мало- или необратимых нарушений в опорно-двигательной системе, нарушению психоэмоционального статуса, вовлечению в патологический процесс многих физиологических систем (Овчаренко С.И., 1996; Чучалин А.Г., 1998). Разработке более эффективных способов коррекции мешает отсутствие сведений об особенностях таких вертеброгенных осложнений, их клинической специфике, а также представлений об их патогенезе.

Существующие концепции реабилитации при этой патологии еще не имеют четкого методологического обоснования с конкретными принципами и методиками. Восстановительное лечение должно быть направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2001).

В последнее время работы некоторых авторов посвящены проблемам восстановления позвоночника, создания мышечного корсета (Бубновский С.М. и др.2000). В литературе рассматриваются возможности восстановительного лечения вертеброгенных расстройств у различных категорий пациентов (Ерин В.Н., Иванова Г.Е., Поляев Б.А., 2003). Несимметричная нагрузка позвоночника, проявляющаяся при наличии травм верхних конечностей аппарата, потенциирует возникновение болевых синдромов веретеброгенной патологии (Белякин С. А, Поправка С.Н., Матвиенко В.В., Неборский А.Т. Щегольков A.M., и др. 2011). Нарушение алгоритма функционирования мышечных паттернов при травмах верхних конечностей (Иванов И.Л., Велитченко В.К., Блюм Е.И.,2003) вызывает декомпенсацию защитно-приспособительных механизмов позвоночника, что способствует проявлению вертеброгенных расстройств у пациентов. Вопросы коррекции патологического динамического стереотипа позвоночника, возникающего у больных этого профиля, занимают значительное место в отечественной и зарубежной литературе (Попелянский Я. Ю., Веселовский В. П., Попов С. Н., Козырева О.В., Кузбашев Т.Г., Шапиро Д. М., Шевелева Н.И., Вехбиахмед и др. 2003, К. Lewit 1987, A. Stoddard 1979, Н. Verbiest 1979).

Задачами лечения больных с вертебрологическими расстройствами в сочетании с травмами верхних конечностей следует считать восстановление основных параметров (подвижности, силы и выносливости) позвоночника, функций опорно-двигательного аппарата, устранение нарушений регионарной и системной гемодинамики. Формирование мышечного корсета у этой категории пациентов является ключевой задачей, позволяющей сформировать адекватный опорно-двигательный стереотип. Однако особенностям восстановительного лечения и реабилитации вертеброгенных расстройств больных с травмами верхних конечностей в литературе внимания уделено недостаточно.

Трудности лечения этой категории больных сопряжены со сложным патогенезом, клиническим полиморфизмом (Сильвестров В.П., 1991; Олейниченко Е.В., 1997; Сох N.J. et al, 1993).

Существенные недостатки восстановительного лечения военнослужащих с ранениями верхних конечностей обосновывают необходимость разработки эффективных методов неспецифической терапии, которую рассматривают в контексте медицинского этапа реабилитации. Среди немедикаментозных методов восстановительного лечения, обладающих потенциальной эффективностью, являются методы традиционной медицины, которые основаны на патогенетической направленности действия, базируются на активации защитных сил организма, его функциональных резервов, обусловливают перестройку регуляторных процессов (Клячкин Л.М., 1994; Оранский И.Е. и соавт., 1995; Дуков Л.Г., Ворохов А.И., 1996; Ступаков Г.П., Шалимов П.М., 1996 г.; Самойлов В.О., Пономаренко Г.Н., 1997, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2011).

Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий назрела необходимость разработки подходов к составлению дифференцированных оптимальных программ восстановительного лечения больных с вертебрологическими расстройствами в сочетании с травмами верхних конечностей. Необходимо определение наиболее адекватных сочетаний методов; выявление механизма лечебного действия различных сочетаний манипуляционной терапии и биомеханических методов; интегральных технологий, физических упражнений и факторов традиционной терапии. Необходима разработка показаний к применению в зависимости от клинических особенностей вертеброгенных осложнений, сопутствующей патологии и ведущих механизмов лечебного действия методов восстановительной терапии.

Цель работы: на основании изучения клинико-пато генетических синдромов вертеброгенных осложнений у раненых с боевой травмой верхней конечности научно обосновать и разработать систему организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации, позволяющую повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи этой категории раненых.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности.

2. Изучить клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности в условиях реабилитационного центра как основу разработки системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.

3. Оценить эффективность медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в ходе их лечения на позднем госпитальном этапе по обычной программе.

4. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений при боевой травме верхней конечности разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе восстановительного лечения и оценить их эффективность.

5. Разработать критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

6. Разработать общие принципы построения системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа.

7. Оценить эффективность предлагаемых реабилитационных программ по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна работы и теоретическая значимость работы состоит в следующем:

Впервые проведено изучение контингента раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, нуждающихся в медицинской реабилитации; изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения вертеброгенных осложнений и клинико-функционального состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе; впервые научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы и разработаны системы организационных мероприятий и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа; разработаны, апробированы и внедрены в практику оптимизированные технологии медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности; разработана система критериев оценки эффективности реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в условиях реабилитационного центра и произведена оценка эффективности разработанных программ.

Проведено научное обоснование необходимости сочетания методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа) с биомеханотерапией. Доказана эффективность их использования при лечении вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей. Впервые разработана комплексная система восстановительного лечения на основе применения сочетания мануальной терапии и рефлексотерапии, ручного массажа и кинезитерапии, основанной на специально подобранных активных и пассивных тренировках и биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David» для интенсификации реабилитационного процесса.

Показано, что положительная тесная связь динамики психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями боевой

13 травмы верхней конечности с изменениями частоты появления боли при нагрузке(г-0,613; р<0,05) способствует эффективному повышению функциональных резервов мышц, восстановлению подвижности и выносливости позвоночника, что улучшает качество жизни пациентов.

Установлено, что сочетание дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, с биомеханотерапией на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David»), значимо повышают эффективность проводимых мероприятий за счет восстановления физиологических взаимоотношений элементов позвоночно-двигательных сегментов под влиянием тренировочной нагрузки на позвоночный столб.

Установлено, что применение схемы 2.3 и 2.5 снизили в результате курса коррекции долю пациентов с болями при нагрузке на 74 - 77% относительно сравниваемой группы.

Выявлены особенности формирования вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей; они проявились в локализиции дегенеративно-дистрофическими изменениями в зоне шейно-грудного перехода и в грудном отделе позвоночника 83,7%. Развитие дегенеративно-дистрофических происходит достаточно быстро: у 46,1% получили ранение верхней конечности в сроки не превышавшие 2 года с момента обследования.

Установлена структура вертеброгенных осложнений у военнослужащих с ранениями верхних конечностей. 98,4% пациентов имели клинические признаки поражения позвоночника остеохондрозом. У 71,0% присутствовал болевой синдром, 59,0% принадлежало компрессионно-рефлекторному синдрому, в 17,9% составлял синдром корешковой компрессии, в 16,8% случаев встречался рефлекторно-компрессионный синдром; в 13,7% преобладал рефлекторный синдром.

Выявлена функциональная деформация позвоночника и таза у военнослужащих с ранениями верхних конечностей: у 10,0% регистрировалось формирование ровной спины, у 23,0% наблюдалось изменение грудного кифоза, чаще усиление ( круглая спина), у 35,0% случаев выявилась асимметрия плечевого пояса, у 50,0% пациентов отслеживался гиперлордоз поясницы, у 33,5% регистрировался сколиоз различных типов: как С, так и S-образный.

Выявлены скрытые функциональные расстройства, проявляющиеся при нагрузочных пробах: так у 61,0% были отмечены нарушения равновесия, координации движений, головокружения и патологические вегетативные реакции.

Выявлены функциональные изменения регионального кровообращения: так 91,8% была зарегистрирована асимметрия температуры кожи в шейно-грудном регионе справа и слева.

Выявлено изменение функционального состояния мышечной системы позвоночника: регистрировалось нарушение силовых и пространственных характеристик: в 79,0% случаев наблюдалась выраженная асимметрия в шейно-грудном отделе позвоночника.

Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6%о отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.

Изучено влияние как комплексное, так и дифференцированное новых лечебных комплексов восстановительного лечения пациентов с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей на основе дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») и методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).

Разработаны критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Установлены отдаленные результаты реабилитации у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, с помощью кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).

Разработаны дифференцированные подходы применения кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировках, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании с методами традиционной медицины (мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии) у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Определены ограничения и уточнены противопоказания для эффективного применения кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировках, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии) у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характерными последствиями ранений верхних конечностей является развитие вертеброгенных осложнений, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в шейно-грудном отделе позвоночника. Клинико-патогенетические особенности этих осложнений проявляются формированием синдромов: асимметрии позвоночника, болевого, компрессионно-рефлекторного, корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионного, рефлекторного, функциональных деформаций позвоночного столба и таза, а также психоэмоциональными нарушениями.

2. Клинико-функциональные особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности, недостаточная эффективность существующих методов лечения требует разработки новых организационных подходов к реабилитации данной категории.

3. Определяющим в выборе тактики, а также организационных подходов к медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности является синдромно-патогенетический принцип.

4. Применение в медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхней конечности программ, построенных по синдромно-патогенетическому принципу, использование эффективных, научно-обоснованных методов механического воздействия на паравертебральные мышцы и позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значительно повышает эффективность восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра, обеспечивает стабильные отдаленные результаты и снижает экономические затраты на проведение реабилитационных мероприятий.

Личный вклад автора в выполнении данной работы

Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками автора и работников базовых учреждений. Все указанные авторские разработки вписываются в рамки единой концепции медицинской реабилитации военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей, основанной на интегральных технологиях и методах традиционной медицины, составляют суть той научной проблемы, которую автор решил в процессе выполнения диссертационной работы, На различных этапах работы большую помощь в ее проведении и реализации оказали сотрудники 6 ЦВКГ, BMA, а также специалисты других учреждений (С.А.Белякин, А.А.Будко, И.Б.Бобровницкий, А.С.Володин, А.А.Ворона, Ю.С.Голов, В.П.Зайцев, В.Н.Комаревцев, М.В.Лямин, В.В.Матвиенко, Ю.Б.Моисеев, В.Н.Иванов, А.Т. Неборский, С.М.Стариков, В.Д.Сидоров, И.Г.Овечкин, И.Б.Ушаков, А.В.Шакула, А.М.Щегольков, В.Е.Юдин), которым автор выражает глубокую благодарность и признательность.

Степень достоверности результатов проведенных авторских исследований обеспечивалась высокой сходимостью при сравнительной оценке данных разными методами математической статистики.

Апробация результатов исследования.

Основные положения исследования были представлены: на международной научно-практической конференции "Йога: проблемы оздоровления и самосовершенствования человека" (Москва, 1989); на 1-ом Международном научном конгрессе «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты» (Москва, 1994); на Международной конференции "Достижения и перспективы медицинской реабилитации" (Сочи, 1999);

На Московском научном обществе мануальных терапевтов (Москва, 1994); на IX-ой конференции мануальных терапевтов (Москва, 1999); на IV-ой Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2000); на Х-ой Международной конференции мануальных терапевтов (Москва,

2001); на V-ой Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2001); на Х1-ой Международной конференции мануальных терапевтов (Москва, на VI-ой Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" - (Сочи, 2003); на 3 Интернациональной конференции "Проблемы психологии и эргономики" (Москва-Тверь, 2003); на II Международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2005"; на конференции ГНИИИ ВМ МО РФ «Проблемы боевого стресса» 2006; на конференции ГНИИИ ВМ МО РФ «Проблемы боевого стресса» 2007; на XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС" Актуальные вопросы авиационной медицины 2007"; на конференции ГНИИИ ВМ МО РФ «Проблемы боевого стресса» 2008;. на Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» - 2010;

IV международный Симпозиум «Профессиональное долголетие и качество жизни» 2011; на XVII МЕЖДУНАРОДНОГО СИМПОЗИУМА (Российско-Исландского) «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» 2012.

По теме диссертации опубликовано 125 научных работ. Реализация работы

Разработанные методы медико-психологической реабилитации внедрены в лечебно-восстановительную практику Военно-медицинской академии Минобороны РФ им. С.М. Кирова, кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой терапии Российского национального исследовательского университета имени Н.И.Пирогова, филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», Научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита», в ГосНИИИ ВМ

МО РФ, Центра медико-социальной реабилитации инвалидов департамента социальной защиты населения города Москвы, подано и внедрено в работу филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» 5 рацпредложений. Материалы работы были реализованы в монографии: Медико-социальная реабилитация: Проблемы и перспективы. - М.: Фаир-пресс. 2002. - 130 с.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей медицинского учебно-научного клинического центра им. П. В. Мандрыка МО РФ.

Объем и структура диссертации

Структура диссертации подчинена логике научного поиска и последовательного изложения его результатов. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 42 таблицы, 25 графиков, 26 рисунков. Библиография включает 645 наименований использованных источников литературы отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре боевых травм и повреждений военнослужащих в условиях современных локальных конфликтов на долю ранений верхних конечностей приходится до 11,5%. Это обусловлено не только характером боевых действий, но и используемым оружием и средствами индивидуальной защиты туловища (бронежилеты) и головы (защитные шлемы).

2. К характерным особенностям вертеброгенных осложнений при ранениях верхних конечностей относятся высокая частота их появления. Наличие дегенеративно-дистрофических изменений в шейно-грудном отделе позвоночного столба зарегистрировано в 87,3%) случаев.

Зарегистрированы основные синдромы клинического проявления вертеброгенных осложнений: синдром асимметрии позвоночника у 99% раненых, болевой у 71%) раненых, компрессионно-рефлекторный у 58,7%), корешковой компрессии в 17,9% случаях, рефлекторно-компрессионный у 16,8% раненых, рефлекторный синдром у 13,7% раненых. Выявлены у военнослужащих с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0%) пациентов: так в 87,6%) отмечались тревожные проявления, а у 83,9%> регистрировалась астенизация.

3.Лечение и медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, проводимая по стандартной программе: режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диета 15, медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры приводит к незначительному улучшению состояния (в пределах 23%).

4. Улучшение клинического состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности после проведения акупунктуры и мануальной терапии отмечено соответственно в 85% и 87% наблюдений. Однако акупунктура отличается ранним аналгетическим (после 2-3 процедур) и отчетливым вегетотропным эффектом, тогда как для мануальной терапии характерно сочетание постепенного регресса боли и мышечно-дистонических расстройств. Оптимизация с помощью немедикаментозных методов лечения (биомеханотерапия, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, интегральные технологии) увеличивает эффективность медицинской реабилитации на 35%.

5.Различное сочетание немедикаментозных методов в сформированных программах показало разную эффективность в отношении раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности с различными ведущими синдромами. Установлено, что наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает курсовая восстановительная программа, включающая сочетание методов биомеханотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий в одном реабилитационном комплексе. Хорошим, но менее отчетливым эффектом обладают реабилитационные программы, включающие биомеханотерапии, мануальной терапии и пассивных интегральных технологий.

6. Воздействие интегральных технологий на общее состояние пациентов проявлялось не только субъективными показателями улучшения психоэмоционального состояния, но и отчетливыми положительными изменениями в динамике стабилографических характеристиках, сопровождавшихся нормализацией показателей качества функции равновесия.

7.Установлены надежные критерии и предикторы эффективности применения немедикоментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности. Так наиболее надежными предикторами эффективности медицинской реабилитации болевого синдрома является иглорефлексотерапия, рефлекторно-компрессионного синдрома - мануальная терапия, рефлекторного синдрома -биомеханотерапия.

8. В результате проведенных исследований сформулированы новые организационно-методические подходы: своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; раннее обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; мобильная разработка и внедрение новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; катамнестическое изучение результатов медицинской реабилитации.

9. Разработан и апробирован алгоритм организационно-штатных мероприятий проведения медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности: ранняя медицинская сортировка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра; оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); комплексное обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации.

10. Четкое осуществление организационно-штатной реорганизации в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта и осуществление организационных мероприятий, обеспечивает восстановление функции травмированной конечности: полное у 64 %, частичное у 11%, а также стабильные отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступивших на медицинскую реабилитацию необходимо раннее выделение ведущих патогенетических синдромов.

2. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию с ведущим синдром асимметрии позвоночника необходимо назначение биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий.

3. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию с наличием сопутствующих болевых синдромов рекомендуется назначение комплекса биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии.

4. При поступлении на медицинскую реабилитацию раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей необходима оптимизация медицинской сортировки входящего потока раненых, организационно-штатной реорганизация, в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта для обеспечения проведения в полной мере всего комплекса оптимизированных реабилитационных технологий этой категории пациентов.