Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией

На правах рукописи

СЛЕПНЁВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - ансстезнологня я реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 2002

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Светухин A.M. Доктор медицинских наук Звягин A.A. Научный консультант:

Кандидат физико-математических наук Курочкина А.И. Официальные оппоненты:

Член-коррсспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Салтанов А.И.

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев А.Н.

Московский государственный медико-стомагологический университет Минздрава РФ.

заседании диссертационного совета Д 001.019.01 в Институте хирургии им.

A.B. Вишневского РАМН.

Адрес: 115093, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан « ^^» _2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

Защита состоится « Ло » ¿¿У-^А^ 2002

года в

часов на

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Балльная оценка тяжести состояния больных необходима для эбъективизации тяжести состояния, осуществления прогноза исхода тболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов, проведения рандомизированных межгоспитальных исследований. Большинство ученых считают необходимым применение систем эценки тяжести состояния больных (Руднов В.А., 1998, Брюсов П.Г., 1999, Гальперин Э.И. , 1999, Гельфанд Б.Р., 1999, Кузин М.И., 1999, Петров В.П., [999, Rordorf G., 2000, Tran D., 1990). В настоящее время разработан и фименяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния тациента. Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation), предложенная W.Knaus и :оавт. в 1985 году и SAPS (A Simplified Acute Physiology Score), разработанная Gall и соавт. (1984, 1993). Реже применяют МРМ - Mortality Prediction Model S.Lemeshow, D.Teres и соавт.), TISS - Therapeutic Intervention Scoring System D.Cullen и соавт., 1974) и др. В современной медицинской литературе шеются публикации о применении балльных систем у пациентов с различными заболеваниями как хирургического, так и терапевтического фофиля (острый панкреатит, черепно-мозговая травма, онкологические :аболевания, эклампсия, ишемические инсульты, пневмонии, инфаркт миокарда, пациенты после трансплантации печени). Однако в доступной гитературе нет сведений об оценке эффективности таких систем у больных :ирургической инфекцией. Для оценки состояния больных хирургическим епсисом предложены специфичные шкалы (Sepsis Score of Elebute and Stoner, 983; Sepsis Severity Score). Данные системы были созданы до принятия овременной классификации тяжести течения хирургической инфекции R.Bone, 1992). Для оценки тяжести органной дисфункции предложены истемы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment, Vincent J., Moreno R., akala J. и соавт., 1996), MODS (Multiple Organ Disfunction Score, Marshall J., "ook D., Cristou N. и соавт., 1995). Анализ существующих систем балльной

оценки тяжести состояния больных показал, что они не включают ряд важны: критериев, специфичных для хирургической инфекции. Это такие критерии как площадь раневой поверхности, характер микрофлоры гнойного очагг степень микробной обсемененности, степень снижения общего белка ) альбумина, положительные посевы крови и некоторые другие критерии, в* многом определяющие тяжесть состояния больных хирургической инфекцией Кроме того, предложенные балльные системы имеют наибольшую прогностическую значимость для определения вероятности летального исход только на момент поступления в отделение интенсивной терапии. Проведени интенсивной терапии затрудняет объективную оценку тяжести состояли больных из-за возможности быстрой коррекции некоторых показателей входящих в балльные системы (показатели водно-электролитного балансг диурез, тахикардия и т.д.). В современной литературе также нет данных < влиянии оперативных вмешательств и интенсивной терапии на оценку тяжест] состояния больных. Таким образом, все вышеперечисленное подчеркивав актуальность исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему балльной оценки тяжести состояния эффективности оперативного лечения и интенсивной терапии больны: хирургической инфекцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ эффективности существующи. балльных систем оценки тяжести состояния у больных хирургическо; инфекцией.

2. Определить статистически значимые дополнительные критерии оценю тяжести состояния больных, специфичные для хирургической инфекции.

3. Провести оценку тяжести состояния и прогноза исхода заболевания ; больных хирургической инфекцией в динамике при проведени] интенсивной терапии.

4. Определить с помощью разработанной системы оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией эффективность оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных хирургической инфекцией проведен анализ ффективности балльной оценки тяжести состояния по шкале SAPS. Выявлены ^удовлетворительные результаты (низкая чувствительность метода) оценки яжести состояния больных данной системой, обусловленные особенностями ечения патологического процесса у пациентов тяжелой хирургической [нфекцией (наличие обширной раневой поверхности с высокой бактериальной |бсемененностью, интоксикация, выраженные белково-энергетические и одно-электролитные потери).

Проведена оценка прогностической значимости специфических ополнительных критериев: площадь раневой поверхности, результаты гакробиологического исследования крови, качественное и количественное шкробиологическое исследование гнойного очага, степень гипопротеин- и ииоальбуминемии, тяжесть интоксикации, количество сопутствующих аболеваний.

Впервые произведена адаптация шкалы SAPS для больных тяжелой ирургической инфекцией путем статистического анализа признаков, оставляющих данную шкалу, с последующим изменением градаций и весов радаций признаков, а также внесением признаков, специфичных для больных ирургической инфекцией и статистически достоверно коррелирующих с сходом заболевания.

Произведена оценка тяжести состояния больных тяжелой ирургической инфекцией в динамике с использованием разработанной шкалы.

Результаты данного исследования позволят более корректно роизводить оценку тяжести состояния больных хирургической инфекцией и рогнозировать исход заболевания для проведения рандомизированных

исследований, подготовки научных публикаций, оценки эффективности исследуемых препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией. Выявлена прогностическая значимость изменения тяжести состояния больных хирургической инфекцией в динамике, определяемая с помощью разработанной шкалы в процессе проведения интенсивной терапии и после выполнения оперативных вмешательств. Оценка тяжести состояния больных хирургической инфекцией с помощью разработанной шкалы показала статистически достоверное снижение летальности и тяжести состояния больных хирургической инфекцией после оперативной санации очага инфекции. Прогностическая значимость таких специфических критериев, как положительные посевы крови, характер микрофлоры гнойного очага и степень микробной обсемененности, лабораторных параметров, отражающих тяжесть интоксикации, не выявлена.

Результаты исследования позволяют определить возможные пути совершенствования методов оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией и прогноза исхода заболевания у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценка тяжести состояния больных хирургической инфекцией с помощью балльных систем, предложенных ранее, неадекватна, так как при разработке этих систем больные с данной патологией не были основной группой. Общепринятые системы не учитывают особенностей течения хирургической инфекции, обусловленных наличием обширных раневых поверхностей, выраженными белково-энергетическими и водно-электролитными потерями.

2. Учитывая одинаковую прогностическую значимость наиболее распространенных систем оценки тяжести состояния больных (МРМ, APACHE, SAPS) по таким критериям как чувствительность, специфичность, общая точность метода, за базовую модель была принята SAPS. При статистической

эбработке критериев, составляющих данную систему, было выявлено этсутствие корреляции показателей гематокрита и частоты дыхательных движений с исходом заболевания. Эти признаки были исключены из эазрабатываемой системы. Путем статистической обработки остальных критериев были изменены их градации и определены веса для полученных градаций.

3. Путем статистического анализа критериев, специфичных для больных хирургической инфекцией, получена достоверная связь с исходом заболевания площади раневой поверхности, степени гипопротеинемии, количества хронических заболеваний, протекающих с органной недостаточностью, и произведена градация данных признаков с определением веса для каждой градации.

4. Разработанная система оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией обладает лучшей прогностической способностью и позволяет уценивать тяжесть состояния больных при поступлении, в динамике, эффективность оперативного лечения и интенсивной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная система объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией используется в практике отделения гнойной хирургии с группой анестезиологии и реанимации Института хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН. Разработана компьютерная программа оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации отражены в научных статьях, опубликованных в центральной печати, представлены на заседаниях научно-практического эбщества хирургов Москвы и Московской области (15.10.1998г.. 17.05.2001г.).

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены 29 апреля 2002 г. на совместной научно-практической конференции отделения гнойной хирургии с группой анестезиологии и реанимации, отдела

анестезиологии и реанимации Института хирургии им. A.B. Вишневскоп РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, 5 работ приняты в печать.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практически) рекомендаций, приложения, указателя литературы. В работе 20 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы содержит 172 источника (45 - отечественных 127 - иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Клиническая характеристика больных.

Основу работы составляют результаты обследования и лечения 23( больных тяжелой хирургической инфекцией. Больные находились на леченш в отделении гнойной хирургии с группой анестезиологии и реанимацш Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период с 1988 по 2001гг.

Среди исследуемых больных 104 (45,2%) - женщины, 126 (54,8% мужчин. Возраст больных от 15 до 87 лет; распределение в группах 21-40,41-6( и старше 60 лет было примерно одинаковым (67, 76, 75 больны) соответственно), при этом до 60 лет - 67,4%, старше 60 лет - 32,6% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

ПОЛ ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ ВСЕГО

ПАЦИЕНТОВ До 20 лет 21-40 41-60 Старше 60 лет

МУЖЧИНЫ 7 42 45 32 126 (54,8%)

ЖЕНЩИНЫ 5 25 31 43 104 (45,2%)

ИТОГО 12 67 76 75 230

(5,2%) (29,1%) (33,1%) (32,6%) (100%)

Причиной тяжелого состояния больных и необходимости проведения интенсивной терапии являлись наличие очага хирургической инфекции с симптомами обшей реакции и выраженными нарушениями гомеостаза, а также декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Распределение больных по диагнозу заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных но диагнозу.

Диагноз Количество больных, (%)

Обширные раны 49(21,3%)

Гнойные хирургические заболевания органов брюшной полости и осложнения оперативных вмешательств 45 (19.6%)

Гангрена нижних конечностей 32 (13,9%)

Флегмоны мягких тканей 31 (13,5%)

Остеомиелит длинных костей 24 (10,4%)

Гнойно-некротические формы "диабетической стопы" 21 (9,1%)

Септикопиемия 19 (8,3%)

Синдром длительного сдавления 9 (3,9%)

Всего 230(100%)

В группе больных до 20 лет сопутствующих заболеваний не было. Во второй группе (21-40 лет) преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (11,9% больных группы), сахарный диабет 1 типа (10,4%). Наиболее распространенными заболеваниями в третьей и четвертой группах были ишемическая болезнь сердца (52.3% больных), гипертоническая болезнь (39,7%), сахарный диабет II типа (38,4%).

При распределении больных по тяжести течения хирургической инфекции (R. Bone, 1992) у 34 (14,8%) больных в исследовании была локальная

инфекция (согласно классификации 11.Вопе соответствует термину "инфекция", без синдрома системной воспалительной реакции), 123 (53,5%) - сепсис, 63 (27,4%) - тяжелый сепсис, 10 (4,3%) - септический шок. Летальность в группе больных с локальной инфекцией 14,7%, сепсисом - 22,76%, тяжелым сепсисом -47,61%, септическим шоком - 70%.

Из 230 больных в исследовании 131 (57%) пациент на момент поступления нуждался в срочном или экстренном оперативном вмешательстве. В течение первых 24 часов от момента поступления были выполнены следующие оперативные вмешательства:

• дренирование гнойных очагов, хирургические обработки ран, цекрэктомии -79 (60,3% оперативных вмешательств);

• ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени - 12 (9,2%);

• ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра - 12 (9,2%);

• экзартикуляция голени - 9 (6,9%);

• ампутация, экзартикуляция пальцев стопы - 8 (6,1%);

• катетеризация нижней надчревной артерии - 7 (5,3%);

• реампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра - 3 (2,3%);

• ампутация верхней конечности на уровне средней трети плеча - 1 (0,8%).

Остальным больным (99 или 43%) оперативные вмешательства не производились вследствие крайней тяжести состояния - 25 больных (10,9%), отсутствии показаний к срочному оперативному лечению - 48 больных (20,9%), необходимости проведения предоперационной подготовки - 26 больных (11.3%).

Всем больным проводили интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушений гомеостаза. Интенсивная терапия больных тяжелой хирургической инфекцией проводилась на фоне хирургического лечения и включала антибактериальную терапию, детоксикацию, энтеральное и парентеральное питание, инфузионно-трансфузионную терапию, терапию органной дисфункции и недостаточности.

Методы исследования.

Общеклшшческие. Обязательные методы исследования больных, находящихся на лечении в палате интенсивной терапии, включают клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование кислотно-основного состояния, газового состава венозной и артериальной крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию.

При наличии показаний больным выполняли УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, мягких тканей, эхокардиографию, дуплексное сканирование артерий, вен нижних конечностей, брахиоцефальных сосудов, КТ органов брюшной полости, грудной клетки, головного мозга, ЭГДС, бронхоскопию.

Исследование гнойного очага. Площадь раневой поверхности определяли по формуле, разработанной Хотиняном В.Ф.:

8 = 1Л4 х К - С,

где 8 - площадь раны, Ь - периметр раны, К - коэффициент регрессии 'для ран по форме ближе к квадрату - 1,013, для ран с неправильными контурами - 0,62), С - константа (1,29 и 84,34 соответственно).

При определении истинной площади раны учитывали глубину поражения тканей, а также размеры выявленных гнойных затеков.

Всем больным проводили качественное и количественное определение микрофлоры гнойных очагов с одновременной оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. По показаниям выполняли бактериологические исследования крови, мочи, :пинномозговой жидкости, пунктатов плевральных полостей, мокроты, смывов бронхиального дерева. Бактериологические исследования гнойных очагов зыполняли при поступлении, во время операций, в динамике - в процессе течения.

Методы оценки интоксикации. Тяжесть интоксикации оценивали клинически, с помощью газовой хроматографии, масс-спектрометрии

(концентрация токсических метаболитов), путем определения уровня однонитевых разрывов ДНК в нейтрофилах, лимфоцитах, триптофансодержащих пептидов в безбелковой фракции сыворотки крови (ТБФ-тест); определяли лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс регенераторного сдвига крови.

Статистические методы обработки материала. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Statistica for Windows (Copyright© 1984-1994 by StatSoft, Inc).

Гипотезу о равенстве средних в ipynnax проверяли по t-критерию Стьюдента (раздел Basic statistics and tables). Значения считали достоверными при заданном значении вероятности р<0,05.

Гипотезу о наличии или отсутствии связи между качественными признаками проверяли по критерию у? (раздел Basic statistics and tables).

Для выделения групп похожих друг на друга наблюдений на предварительном этапе обработки материала использовали раздел кластер-анализ.

Для определения связи количественных признаков использовали корреляционный анализ при заданном значении вероятности р<0,05.

Для определения веса полученных градаций признаков использовали метод диагностики но формуле Бейеса и метод максимального правдоподобия.

Результаты исследований.

Основываясь на данных литературы по сравнению прогностической способности балльных систем (одинаковая чувствительность, специфичность, общая точность метода), за базовую модель была принята система SAPS (табл. 3). У всех больных произведена объективная оценка тяжести состояния с помощью данной шкалы на момент поступления. Анализ прогностической способности системы выявил низкую чувствительность метода (46%). Клинические данные показали, что летальность в каждой градации баллов SAPS в 1,5-2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состояния более

13 баллов составляет практически 100% при прогнозируемой летальности по шкале SAPS 30,0±5,5% (табл. 4).

Таблица 3.

Критерии оценки по системе SAPS.

Количество баллов 4 3 2 I 0 1 2 3 4

Вочраст <45 46-55 ,_ 56-65 66-75 >75

ЧСС (уд/мин) £ 180 140-179 110139 70-109 55-69 40-54 <40

Систолическое артернальос давление (мм.рт.ст.) £190 150189 80-149 55-79 <55

Температура тела со >41 39.0-40.9 OO 0° 36.0-38.4 34.035.9 32.0-33.9 30.0-31.9 <30

Частота дыхательных движепий (в 1 мин) £50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6

Искусственная вентиляция легких +

Количество мочи Сл/cvrl >5.00 3.504.99 0.70-3.49 0.50-0.69 0.20-0.49 <0.2

Мочевина плазмы (ммоль/л) 2:55.0 36.0-54.9 29.035.9 7.528 9 3.5-7.4 <3.5

Гематокрит (%) 2:60.0 50.059.9 46.049.9 30.0-45.9 20.0-29 9 <20.0

Количество лейкоцитов (Ю3/мм2) £40 20.039.9 15.019.9 3.0-14.9 1 0-2.9 <1

Глюкоза плазмы (ммоль/л") >44.5 27.8-44.4 14.027.7 3.9-13.9 2 8-3.8 1.6-2.7 <1.6

Калий плазмы (ммоль/л) ¿7.0 6.0-6.9 5.55.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 <2.5

Натрий плазмы (ммольЛт1 £180 161-179 156160 151155 130-150 120-129 110-119 <110

НОТ," крови (мЭкв/л) >40 30.0399 20.0-29.9 10.0199 5.0-9.9 <5.0

Glasgow Coma Score 13-15 10-12 7-9 4-6 3

Таблица 4.

Сравнение прогнозируемой и наблюдаемой летальности.

SAPS (баллы) Уровень летальности (% no SAPS) Уровень летальности в исследовании (%)

0-4 - 11,9+4,2

5-6 10.7±4.1 21,6+5,4

7-8 13.3±3.9 25,6+6,3

9-10 19.4+7.8 31,4+7,7

11-12 24.514.1 43,8112,4

13-15 31.115.3 88,2+7,7

>16 58.4+7.5 88,9110,0

Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления. Интерпретировать данные, полученные в процессе интенсивной терапии, не представляется возможным.

Недостаточную эффективность шкалы SAPS объясняем тем, что при ее разработке применялся метод экспертной оценки, а не статистического моделирования.

Особенности течения хирургической инфекции объясняют неадекватность системы при оценке тяжести состояния больных тяжелой хирургической инфекцией. Как доказано работами, проведенными ранее в Институте хирургии, факторами, определяющими тяжесть состояния пациентов данной группы являются:

■ обширные раневые поверхности. У 30,1% больных в исследовании площадь раневой поверхности превышала 500 см2, у 14% - 1000 см2.

■ водно-электролитные нарушения, обусловленные длительными потерями жидкости через раневую поверхность. Без адекватной компенсации потерь у больных развивались гипокалиемия, гипонатриемия.

■ выраженные гипопротеин-, гипоальбуминемия. У 79% больных имелось снижение уровня общего белка ниже нормы, у 91,7% - альбумина.

■ энергетические потери, составлявшие 3,5-4,5 кКал/сут.

■ анемия, обусловленная кровопотерей во время неоднократных повторных оперативных вмешательств, травматичных перевязок.

С целью улучшения прогностической значимости шкалы был использован следующий методологический подход.

1. Оценка прогностической значимости критериев, входящих в SAPS;

2. Изменение градаций критериев, входящих в SAPS с использованием оценки оптимального разбиения количественного признака на градации и анализа частотного распределения по. уровням летальности и проверкой достоверности связи с исходом заболевания в полученных градациях признака по критерию

3. Оценка прогностической значимости критериев, специфичных для больных хирургической инфекцией с последующей градацией признаков, коррелирующих с вероятностью летального исхода;

4. С целью определения веса полученных градаций была использована формула Бейеса и метод максимального правдоподобия.

При оценке прогностической значимости критериев, составляющих SAPS, было выявлено, что показатели гематокрита и частоты дыхательных движений не коррелируют с вероятностью летального исхода; следовательно, данные признаки были исключены из формируемой шкалы. Градация частоты дыхательных движений также отсутствует в SAPS II.

Путем разбиения количественного признака в соответствии с уровнями летальности, достоверно различающимися по критерию yj, для остальных критериев были получены следующие градации:

1. Возраст: до 30 лет. 30-49, 50-69, >70 лет. Обращает внимание, что летальность в группе больных хирургической инфекцией в исследовании увеличивается начиная с 30 лет, в то время как по балльным системам SAPS и APACHE - с 40-45 лет.

2. Частота сердечных сокращений: <70 уд/мин., 70-89, 90-129, >130 уд/мин. Резкое увеличение летальности отмечается при ЧСС<70 и >130 уд/мин.

3. Систолическое артериальное давление: <80 мм. рт. ст., 80-99, 100-119, 120-159, >160 мм. рт. ст. Наибольшая летальность (85,71%) наблюдается в группе больных с артериальной гипотензией ниже 80 мм. рт. ст. При систолическом артериальном давлении 80-99 мм. рт. ст. летальность составляет 33,33%. Наименьший процент летальных исходов в группе больных с систолическим АД 120-159 мм. рт. ст. (22,08%); при повышении АД более 160 мм. рт. ст. летальность увеличивается до 41,18%.

4. Температура тела: <37°С, 37-37,4; 37,5-38,4; >38,5°С. Наименьшая летальность у больных хирургической инфекцией получена в группе пациентов с температурой тела 37,5-38,4°С, наибольшая - при температуре тела менее Зб,5°С. Это можно объяснить отрицательным фактором анергии при хирургической инфекции.

5. Факт искусственной вентиляции легких. При исследовании группы больных с выраженной дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведения искусственной вентиляции легких, выявлен высокий уровень летальности (91,67%), со значительной достоверностью отличающийся от летальности в группе больных без искусственной вентиляции (23,3%, р<0,00001).

6. Диурез: <1000 мл/сут, 1000-2999, >3000 мл/сут. Наименьшая летальность при диурезе 1000-2999 мл/сут (25,6%), наибольшая (57,1%) при диурезе менее 1000 мл/сут (р=0,00894).

7. Мочевина плазмы: <5 ммоль/л, 5-7,4; 7,5-10,9; >11 ммоль/л. Наименьшая летальность наблюдается при содержании мочевины в крови менее 5 ммоль/л (17,53%), с увеличением концентрации летальность увеличивается и достигает максимума после 11 ммоль/л (57,14%).

8. Количество лейкоцитов: <5х107/л, 5-7,3; 7,4-14,9; >15х107/л. Наименьший уровень летальности наблюдается при содержании лейкоцитов 7,4-14,9 х107/л и повышается как при лейкопении, так и при лейкоцитозе.

9. Глюкоза плазмы: <4 ммоль/л, 4-5,9; 6-19,9; >20 ммоль/л. При гипогликемии <4 ммоль/л летальность составляет 40%, при гипергликемии >20 ммоль/л - 57,14%; наименьший уровень летальности наблюдается при уровне гликемии 4-5,9 ммоль/л.

10. Калий плазмы: <2,5 ммоль/л, 2,5-3,4; 3,5-4,9; 5,0-5,4; 5,5-6,4; >6,5 ммоль/л. Наименьший уровень летальности наблюдается при концентрации калия в пределах 3,5-4,9 ммоль/л. Как гипокалиемия, так и гиперкалиемия увеличивают вероятность летального исхода.

11. Натрий плазмы: <135 ммоль/л, 135-144, >145 ммоль/л. Наибольший уровень летальности получен при гипонатриемии <135 ммоль/л (50%), наименьший при концентрации натрия в плазме 135-144 ммоль/л (27%).

12. НС03 крови: <15 мэкв/л, 15-29, >30 мэкв/л. Летальность при НСОз крови менее 15 мэкв/л составляет 100%, при 15-29 мэкв/л - 28%, более или равном 30 мэкв/л - 47,6% (р=0,01769).

13. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго: <9 баллов, 10-12, 13-15 баллов. При анализе данных выявлено, что при оценке неврологического статуса по шкале Глазго менее 9 баллов летальность составляет 100% в группе больных хирургической инфекцией; при 13-15 баллах по шкале Глазго летальность составляет 24,76%.

В качестве критериев, специфичных для раневой инфекции произведена оценка площади раневой поверхности, характера микрофлоры, степени микробной обсемененности, положительных посевов крови, степени гипопротеинемии и гипоальбуминемии, лабораторных параметров, отражающих тяжесть интоксикации, а также количества сопутствующих заболеваний. При подсчете количества сопутствующих заболеваний, во внимание принимали только заболевания, протекающие с органной недостаточностью, сахарный диабет, ожирение Ш-1У ст.

1. Площадь раны. На уровень летальности существенно начинают влиять раны площадью более 1500 см2 (летальность - 38,46%), достигая максимального значения при превышении 2000 см2 (75%). Таким образом, градации данного признака: <1500 см2,1500-1999, >2000 см2.

2. При анализе связи степени гипопротеинемии и гипоальбуминемии с исходом заболевания получена выраженная отрицательная корреляция. Учитывая одинаковое значение коэффициента корреляции для данных признаков и большую доступность определения уровня общего белка, в формируемую шкапу включен последний признак. Градации уровня общего белка: <50г/л, 50-59, 60-69, >70 г/л. Наибольшая летальность наблюдается при гипопротеинемии <50 г/л (50%); при уровне общего белка >70 г/л летальность составляет 11,76%. Связь между летальностью и уровнем общего белка крови статистически достоверна в полученных градациях при оценке по критерию х2 (р=0,00350).

3. Количество сопутствующих заболеваний. При наличии одного сопутствующего заболевания летальность составила 32,35%, при наличии

четырех заболеваний - 100%. Градации данного признака: 1, 2, 3, 4 заболевания.

На нашем материале (230 больных) не выявлено корреляции с вероятностью летального исхода таких признаков, как характер микрофлоры, степень микробной обсемененности гнойного очага, положительных посевов крови. Однако, летальность в группе больных с положительными посевами крови (38,3%) превышала летальность в группе больных с отрицательным результатом микробиологического исследования (29,33%). При оценке прогностической значимости критериев, отражающих тяжесть интоксикации (уровень однонитевых разрывов ДНК в нейтрофилах и лимфоцитах, уровень триптофансодержащих пептидов в безбелковой фракции сыворотки крови, концентрация токсических метаболитов в ■ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс регенераторного сдвига), также не выявлено корреляции с вероятностью летального исхода.

После объединения основных и дополнительных критериев, определения веса для каждой градации признаков была образована система объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией (табл. 5).

Анализируя частотное распределение с проверкой статистической достоверности связи полученных градаций баллов с летальностью по критерию х2 определены следующие градации баллов разработанной шкалы с соответствующими уровнями летальности (табл. 6).

Связь между летальностью и оценкой степени тяжести по разработанной шкале статистически высоко достоверна в полученных градациях при оценке по критерию х2 (р<0,00001). Анализ данных уровней летальности при соответствующих градациях баллов показывает, что неопределенный прогноз (=50% уровень прогнозируемой летальности) наблюдается в узких рамках - 5054 балла.

Шкала объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.

Количество баллов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 15 16 17 18 19

Возраст <30 30-49 50-69 >70

ЧСС (уд/мин) 70-89 90-129 >130 <70

Систолическое АД (мм.рт.ст.) 120-159 100119 S0-99 >160 <80

Температура тела <°С) 37,538,4 >38,5 37-37,4 <37

Искусственная вентиляция легких +

Количество мочи (мл/сут) 10002999 >3000 <1000

Мочевина крови (ммоль/л) <5 5-7,4 7,510,9 >11

Количество лейкоцитов (х107/л) 7,4-14,9 >15 5-7,3 <5

Глюкоза плазмы (ммоль/л) 4-5,9 619,9 <4 >20

Калий плазмы, (ммоль/л) 3,5-4,9 5-5,4 2,5-3,4 5,5-6,4 >6,5 <2,5

Натрий плазмы, (ммоль/л) 135-144 <135 >145

НС03" крови (мЭкв/л) 15-29 >30 <15

Glasgow Соша Score 13-15 10-12 <9

Площадь раны, (см2) <1500 15001999 >2000

Общий белок (г/л) >70 60-69 50-59 <50

Количество сопутствующих заболеваний 0 1 2 3 4

Прогноз вероятности летального исхода по разработанной шкале.

Градации баллов Летальность. %

<20 0

20-34 5.81

35-49 26,15

50-54 46,67

55-64 71,43

65-74 85,71

> 75 96,15

Для оценки тяжести состояния и прогноза заболевания в процессе

проведения интенсивной терапии был осуществлен анализ зависимости исхода заболевания от динамики тяжести состояния больных и определены уровни прогнозируемой летальности. Полученные закономерности исхода заболевания от тяжести состояния, определяемой разработанной шкалой на момент поступления и тяжести состояния в динамике позволяют более точно прогнозировать исход заболевания и сделать вывод, что, чем тяжелее первоначальное состояние больного хирургической инфекцией, тем хуже прогноз и менее существенна роль положительной динамики; и наоборот, чем легче первоначальное состояние больного хирургической инфекцией, тем лучше прогноз, несмотря на временную отрицательную динамику (табл. 7).

Таблица 7.

Зависимость прогнозируемой летальности от группы тяжести

состояния при поступлении и в динамике.

Группа больных по тяжести состояния в динамике Частота

Группы больных летального

по тяжести 1 или 2 3 4 5 6 7 исхода при

состояния при поступлении, %

поступлении |

1 0 0

2 0 20 5,81

3 12 л ■Э Э 50 100 26,15

4 46,67

5 75 100 71.43

6 85,71

7 96,15

В таблице 7 по вертикали отмечена группа тяжести состояния при поступлении, по горизонтали - группа тяжести в динамике (градации баллов разработанной шкалы по таблице 6). Вычисляли изменение частоты летального исхода в зависимости от перехода больных в более легкую или более тяжелую группу тяжести состояния при динамическом наблюдении. В клетках таблицы 7 приведены эти частоты.

При определении длительности интенсивной терапии в группах умерших и выживших больных хирургической инфекцией статистически достоверных различий не выявлено: средняя продолжительность интенсивной терапии в группе выживших больных составила 17,2 дня, в 1-руппе умерших больных - 16,1 (р=0,32). Статистически достоверные различия получены в сроках общей госпитализации: длительность общей госпитализации в группе выживших больных составила в среднем 56,7 дня, в 1-руппе умерших больных -31,3 дня (р<0,00001). Также не выявлено корреляции между тяжестью состояния больных, оцениваемой с помощью разработанной шкалы, и длительностью интенсивной терапии (г=-0,04 при р<0,05). При определении зависимости длительности интенсивной терапии от тяжести состояния отдельно в группах умерших и выживших больных корреляции также не выявлено (г=-0,08 и г=0,03 соответственно при р<0,05, рис.1). Оценка эффективности проводимой интенсивной терапии, а также необходимость ее дальнейшего проведения должна основываться на изменении тяжести состояния больного в динамике с соответствующим изменением прогнозируемой летальности.

Между тяжестью состояния, оцениваемой по разработанной шкале, и длительностью общей госпитализации получена слабая отрицательная корреляционная связь (г=-0,22 при р<0,05). При определении зависимости длительности общей госпитализации от тяжести состояния отдельно в группах умерших и выживших больных корреляции не выявлено (г=-0,11 и г=-0,02 соответственно при р<0,05).

Рис. 1. Зависимость между тяжестью состояния и длительностью интенсивной терапии.

Оперативные вмешательства, выполняемые больным хирургической инфекцией, направлены либо на ликвидацию, либо на санацию гнойно-некротического очага. Следовательно, по тяжести состояния оперированных и неоперированных больных и уровням летальности в соответствующих группах можно судить об эффективности оперативного лечения.

Летальность в группе оперированных больных статистически достоверно ниже - 19,8% (26 больных), чем в группе неоперированных при поступлении больных - 44,4 % (44 пациента); р<0,05.

Средний балл по разработанной шкале оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией у оперированных больных статистически достоверно ниже (38,04 балла), чем у неоперированных больных (47,89 балла, р=0,001296). О достоверности и сопоставимости данных при сравнении групп

оперированных и неоперированных больных можно судить по отсутствию статистически значимой разницы по тяжести состояния в группе оперированных выживших больных (32,37) и неоперированных выживших больных (32,55 балла, р>0,05), а также в группах оперированных умерших больных (60,92 балла) и неоперированых умерших больных (67,07 балла, р>0,05). Из этого можно сделать вывод, что оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию и санацию гнойно-некротического очага статистически достоверно снижают летальность и тяжесть состояния больных хирургической инфекцией, а разработанная система позволяет оценивать их эффективность.

При оценке эффективности разработанной шкалы и сравнении прогностической способности с системой SAPS в группах больных, распределенных по тяжести течения хирургической инфекции, выявлено существенное преимущество разработанной шкалы (табл. 8).

Таблица 8.

Сравнение прогнозируемой летальности и летальности в исследовании.

Тяжесть течения хирургической инфекции Оценка тяжести состояния по шкале SAPS Оценка тяжести состояния по разработанной шкале Летальность в исследовании,%

Средний балл Прогнозируемая летальность,% Средний балл Прогнозируемая летальность,%

Локальная инфекция 3,87 0 28,36 5,81 14,7

Сепсис 6,28 10,7 34,55 26,15 22,76

Тяжелый сепсис 9,87 19,4 53,88 46,67 47,61

Септический шок 14,7 32,1 87,9 96,15 70

На основе разработанной шкалы создана компьютерная программа, позволяющая в течение 5-7 минут оценить тяжесть состояния больного и прогноз исхода заболевания на момент поступления и в динамике (рис. 2). После заполнения полей в столбце "Дата 1" оценивается тяжесть состояния

больного и прогноз исхода заболевания на момент поступления в отделение интенсивной терапии. В процессе проведения интенсивной терапии и после оперативных вмешательств можно оценить тяжесть состояния и прогноз исхода заболевания, заполняя поля столбцов "Дата 2" - "Дата 6". В текстовое поле вносится вся необходимая дополнительная информация о больном. Также программа содержит справочную информацию по оценке неврологического статуса по шкале Глазго, кислотно-основному состоянию крови.

ЙК Омик* тяжести состоим* больных мф<|ргич«скоА мифекцтй -

зе

1Датв 5

ТЩв1й Б -

В'оарисг.

Снстод'ичвско'ё АД (нн. рт.сг.)

^емпярлтурат^пМ® Гр-Цая4.сия)

Искусственная вентиляция-легних

£апин«счас1 ночи (нл/сцт}

Мт«еайыа »фоё^(иМЛль/л) ••

Колймв'ство"лнйк-О^иго^ ..

ГЙ^оаа крови (нМоль/о)

Калий кроон (мМо ль/л) ;

НйТрмСИфОви (нМоль/л) ;

НСО'з (ц'Э«св/я)

С1аздп«:сагг,а'всогн<

Плрщодь рань| (ем^2). -

Общий 'Селок {с(я) -

Кр»;ао -сш1;{г/сгем>оа<их эакопеаанмй -

Количество баллов --

Вероятность пе>вльНОГо цс*Рда.(%)

гВс^/й^лльйыв'гйедбнн« —

.... . зе" о ¡ид1,' и-^из ч&а&гса тор »уо зйДопеачЬид. про та* агешие .-сорганнця нздоствтачностьЦ."спорный яиаСвт. йжираниеН|-Г/степени - •

— 13

. Л

Рис. 2. Программа оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.

Таким образом, разработанная шкала позволяет более адекватно оценивать тяжесть состояния больных хирургической инфекцией, более корректно производить прогноз исхода заболевания, осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз в динамике, а также доступна для использования в большинстве клиник.

ВЫВОДЫ:

1. Системы балльной оценки тяжести состояния, построенные на разнообразных по нозологии группах пациентов, требуют модификаций с учетом особенностей течения заболевания в определенных группах больных. Оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания у больных хирургической инфекцией с помощью ранее предложенных систем неадекватны.

2. Определены статистически значимые дополнительные критерии, коррелирующие с исходом заболевания: площадь раневой поверхности, степень гипопротеинемии, количество сопутствующих заболеваний. Разработана система объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.

3. Разработанная система объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией позволила выявить зависимость прогноза исхода заболевания от тяжести состояния больных при поступлении и в динамике на фоне проводимого лечения.

4. Оценка тяжести состояния больных хирургической инфекцией с помощью разработанной шкалы выявила статистически достоверное снижение тяжести состояния больных хирургической инфекцией после выполненных оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции.

5. Разработанная система оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией обладает лучшей прогностической способностью, основанной на учете особенностей течения заболевания у данной категории больных и методе статистического моделирования, примененном при разработке шкалы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При объективной оценке тяжести состояния больных хирургической инфекцией целесообразно применять разработанную шкалу балльной оценки тяжести состояния.

2. Разработанная шкала объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией необходима для прогноза исхода заболевания, оценки эффективности оперативного лечения и интенсивной терапии, оценки эффективности новых лекарственных препаратов, проведения рандомизированных исследований.

3. Оценка тяжести состояния больного должна производиться при поступлении (в течение первых 24 часов) и в динамике. При таком подходе прогноз заболевания более точен.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Проблема оценки тяжести состояния больных в хирурпш//Мат. международной конференции "Раны и раневая инфекция". - М., 1998. - С. 175-177. (соавт. Звягин A.A., Жуков А.О.).

2. Интенсивная терапия хирургического сепсисаУ/Хирургия. - 1999. - №10. - С. 16-20. (соавт. Звягин A.A.).

3. Сравнительная характеристика систем оценки тяжести состояния пациентов в отделениях интенсивной терапии//Альманах МНОАР. - 1999. - С. 31-32. (соавт. Звягин A.A.).

4. Проблема оценки тяжести состояния больных с хирургической инфекцией//Мат. конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". - М., 2001. - С. 244-245. (соавт. Звягин A.A., Курочкина А.И.).

5. Гнойная хирургическая инфекция. // Мультимедийное руководство. - М., 2001. (соавт. Федоров В.Д., Светухин A.M., Звягин A.A. и др.).

6. Успешное лечение анаэробной неклостридиальной флегмоны передней грудной стенки после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем//Хирургия. - 2002. - №3. - С. 75. (соавт. Федоров В.Д., Светухин A.M., Митиш В.А., Звягин А.А и др.).