Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Разработка системы клинического отбора эффективных противогриппозных препаратов

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Наталия Георгиевна

Разработка системы клинического отбора эффективных противогриппозных препаратов

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург—1997

Работа выполнена в Специализированной клинике вирусных инфекций

НИИ гриппа РАМН.

Научные консультанты:

А. А. Яковлев доктор медицинских наук, профессор,

О. И. Киселев доктор биологических наук.

Официальные оппоненты:

Академик МАН ЭБ,

доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Рахманова,

Академик МАН ЭБ, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Грачева,

Доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Щерба.

Ведущая организация - Военно-Медицинская Академия

Защита состоится "_"_ 1997 г. в часов на заседа

нии диссертационного совета Д 074. 16.05 по защите докторских диссертацш при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного обра зования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Ака демии.

Автореферат разослан "¿2? 1997

г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

к.м.н., доцент В.К. Пригожина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В структуре общей инфекционной заболеваемости грипп наряду с ОРЗ за-имает доминирующее положение, как по числу случаев заболевания, так и о наносимому экономическому ущербу (B1I. Покровский 1994, 1996) Спо-эбность вируса к постоянной изменчивости приводит у восприимчивых лиц развитию различных по степени тяжести клинических форм гриппа и его сложнений (Д.М.Злыдников, Д.М.Казанцев, П.Д.Старшов 1979, Кетиладзе ,.И. и др. 1978, Леонов В.М. 1982, Смородинцев A.A. 1985, Шувалова Е.П. 1990).

Особенность современной эпидемиологической ситуации, связанная с дли-гльной циркуляцией дрейфовых вариантов одновременно нескольких типов штаммов вирусов гриппа (Сандахчиев Л. С. и др. 1990. Бичурина М.А. 1995, [Банников Ю.Г.1995, Е.И.Исаева, З.И.Ровнова 1996) в период одной эпиде-ии, в том числе и в организме человека (Nayak P.D., Thomas M., Chambers 989), изменяют характер клинического проявления гриппозной инфекции в горону увеличения слабо выраженных форм (Д.М. Злыдников 1986). Этому акже способствует специфика патогенетических механизмов вируса гриппа в рганизме, связанная с его иммунодепрессивными свойствами (О.И.Кисе-ев,1989,1994, Жилинская И.Н. и др.1995), способности к длительной персис-енции в организме (Б.И Фролов. 1974,1983,В.А. Зуев 1985, Л.М. Викторова 992, Е.И Исаева и др. 1994, K.Rug 1989 и др.) и появлению на фоне осложнив-¡ейся эпидемиологической ситуации бессимптомных (Г.И Карпухин, А.С.-Ладрин 1986), затяжных, хронических и субклинических форм, многочислен-ость которых в свою очередь становится эпидемиологически значимым ак-ивным источником инфекции (В.И.Покровский, Б.Л.Черкасский 1993 г).

Соотношение внешних экологических факторов, изменяющих толсрант-ость организма во взаимодействии с вирусом гриппа, определяют наиболее чачимую роль в этом процессе индивидуальной неспецифической реактив-ости организма (Г.И.Александрова, Г.И. Климов 1994).

Успешность лечения инфекционных больных может быть достигнута при эблюдении основных принципов индивидуализации и при условии полного онимания ведущего звена патологического процесса, что в конечном счете бусловливает комплексность терапии (Н.М.Грачева 1978, Н.М.Грачева, И.Н. Щетинина 1991). С этим связана необходимость разработки эффективных етодов изучения новых противогриппозных средств вследствие массового х применения в период каждой эпидемии гриппа и препаратов в качестве рофилактических средств для здоровых людей Эти условия требуют перехо-а на новый качественный уровень проведения клинических испытаний с тща-гльным соблюдением всех правовых этических норм (В.К. Лепахин 1988,1995 [.В. Медуницин 1996), предоставление возможности выбора каждому чело-еку средств защиты или лечения не только эффективного, но и гарантирую-[его безопасность для его организма (Б.Л. Черкасский 1996, А.Г.Рахманова

1996). Проблемы ослабления общей реактивности и резистентности организма приводят в возрастающей необходимости разработки средств неспецифической защиты населения. Однако, в связи со снижением иммунологической реактивности населения применение препаратов с иммунотропной направленностью при отсутствие адекватных методов оценки в системе организма человека может нанести существенный вред здоровью населения и еще большему углублению иммунопатологических состояний (P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин 1996).Поэтому необходимым является применение наиболее совершенных средств и методов контроля за состоянием здоровья организма (А.А.Яковлев 1993,Лобзин Ю.В. и др. 1990) и внедрение наиболее совершенных и надежных методов многофакторного системного анализа для оценки возникающих сложных взаимосвязей систем организма при развитии патологических и предпа-тологических состояний, вызванных инфекционным процессом или лекарственными средствами (Р.В.Петров и др. 1983, Г.И.Марчук, Р.Я Поляк.,1989, Г.И. Разоренов 1986, Е.В Чурносов 1994, Н.П Чижов 1988).

Таким образом, созданная к настоящему времени в РФ правовая основа для изучения и внедрения безопасных и высокоэффективных лекарственных средств вызывает необходимость разработки новых методологических подходов, начиная с самых начальных этапов клинического изучения препаратов.

Несмотря на определенные успехи достигнутые при проведении клинических испытаний новых противогриппозных препаратов, не разработаны к настоящему времени реальные подходы и конкретные механизмы реализации научно-обоснованных способов клинической оценки препаратов с широким спектром действия; не раскрыты патогенетические механизмы, факторы клинической реактогенности и неспецифические факторы восприимчивости к вирусу у лиц с различным характером резистентности, а также не установлено их патогенетическое значение в процессах клинического течения слабо выраженных, субклинических и бессимптомных форм.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка и обоснование системы анализа и отбора эффективных противогриппозных препаратов.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить патогенетические особенности механизмов развития основных синдромов гриппа типа A1,А2 и В в условиях доброкачественной моделируемой гриппозной инфекции у восприимчивых волонтеров.

2. Определить основные клинико-лабораторные критерии оценки патоген-ности гриппа.

3.Разработать систему анализа многофакторного исследования противогрип-юзных иммунных препаратов на ранних этапах их клинического изучения.

4.Используя систему многофакторного анализа, разработать критерии обо-:нования оптимальной схемы применения рекомбинантного альфа-2 интерферона (реаферона), панаксела, камедона (циклоферона).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Получение достоверных результатов и обеспечение максимальной безо-тасностп для волонтеров при проведении первичных клинических исследова-«ш возможны только при условии соблюдения жестких правил клинического )тбора и четкого выполнения протокола исследования.

Установлены единые патогенетические механизмы, влияющие на выражен-юсть клинических симптомов гриппа, связанные с количеством инфицирую-дей дозы вируса и уровнем специфической восприимчивости.

У серонегативных лиц установлено влияние индивидуальной резистент-чости, как основного фактора в восприимчивости к вирусу гриппа и последу-ощему развитию клинических реакций. Таким образом, доказана роль фоно-зых неспецифических факторов защиты в патогенезе гриппозной инфекции и шределены конкретные и значимые следующие клинико-лабораторные пока-(атели: сочетания сниженного содержания эритроцитов, гемоглобина, лейко-дитов (сегментоядерных нейтрофилов), моноцитов и лимфоцитов и снижен-юго уровня сиаловых кислот; из иммунологических параметров низкая метаболическая активность лейкоцитов, а также низкие значения фагоцитарной 1ктивности лейкоцитов. С помощью математических моделей определена степень влияния (процентный вклад в модель) каждого из этих параметров, что }ает возможность прогнозирования последующего развития и выраженности <линических симптомов инфекции.

При развитии клинической реакции ведущим косвенным показателем активной репродукции вируса гриппа является катаральный синдром, интенсив-чость которого, как было установлено при гриппе В, четко коррелирует с ко-гичеством выделяемого вируса. Взаимосвязанное с этим последующее развитие острой воспалительной реакции носит специфические черты вирусного зоспалительного процесса и наиболее тесно связано с такими лабораторными показателями, как увеличение интерферона в сыворотке крови, снижение миграционной активности лейкоцитов, увеличение ЦИК, увеличение секреторных и гуморальных антител, а также некоторыми показателями лейкоцитарной формулы крови. Коэффициент соотношения сегментоядерных нейтрофи-иов и лимфоцитов (0.13-0.27) вне зависимости от выраженности клинических симптомов оказался высокодостоверным показателем, характеризующим повышенную интенсивность реакции организма на вирусную инфекцию в остром периоде.

Фактор влияния неспецифической резистентности особенно отчетливо проявлялся при развитии микст инфекции при одновременном введении вирусов гриппа А1 и А2. В этом случае раннее повышение температуры и катарального синдрома (через 6-12 часов) являлись прогностическими признаками развития выраженных клинических симптомов, возможно связанных с потенцирующим эффектом сочетанного действия двух вирусов, а затяжные формы течения инфекции (более 4 дней катарального синдрома и температурной реакции) были связаны с длительным выделением одного из вирусов, низким уровнем интерферона в сыворотке крови и полиморфными изменениями лабораторных показателей, характеризующих умеренно выраженную воспалительную реакцию на фоне сниженной реактивности. Установлено, что интенсивное формирование иммунного ответа сопровождается участием механизмов центральной регуляции гомеостаза, что подтверждалось данными ЭЭГ и замедлением скоростных процессов концентрации и распределения внимания (по данным психофизиологических тестов). Разработка и применение методов многофакторного системного анализа позволило установить различную чувствительность ответных реакций организма при действии изменяющихся слагаемых схемы (дозы, кратности, длительности и их сочетаний) и направленность фармакологического действия препаратов - реаферона, панаксела, камедона (циклоферона). Определено решающее значение в проявлении им-муномодулирующего действия средних 2*10(5) доз реаферона, корригирующего (адаптивного) и гепатопротекторного эффекта (минимальной - 1 мл и максимальной - 6 мл) доз панаксела и оптимальной схемы в качестве профилактического применения камедона (циклоферона).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установленный ведущий фактор индивидуальной реактивности в развитии клинических симптомов гриппа убедительно доказывает необходимость разработки противовирусных средств с широким спектром адаптивного и иммуномодулирующего действия.

Впервые разработана программа системного анализа и оценки противовирусных препаратов, позволяющая в условиях целостного организма провести отбор среди множества клинико-лабораторных показателей наиболее информативных и определить приоритетные, т. е. наиболее чувствительные к действию препарата системы организма, тем самым установив точку приложения и спектр фармакологической направленности препарата с учетом дозы, кратности и длительности в отдельности и при их сочетании. Графическая интерпретация модели позволяет представить наиболее безопасные и оптимальные схемы введения и прогнозировать эффект воздействия при теоретическом ее варьировании. Впервые разработана программа, позволяющая определить тактику индивидуального подхода при назначении препаратов широкого спектра действия.

Приоритетным является проведенный многофакторный математический шализ развития гриппозного процесса с последовательным отбором наибо-1ее информативных моделей, включающих комплекс независимых лаборатор-1ых, вирусологических и серологических показателей, полученных при прошении контролируемых клинических исследований у практически здоровых ;еронегативных волонтеров, иммунизированных вирусом гриппа с различными реактогенными свойствами. Процесс клинического развития гриппозной шфекции сопровождался нарастающим числом взаимосвязей различных лабораторных показателей и изменялся качественно (данные корреляционного шализа) в различные периоды инфекции: начальном, на 8, 14,21 - 28 днях наблюдения, что позволяло из многих коррелирующих показателей выбрать (с гомощыо факторного анализа) главные. В эти периоды степень информатив-гости моделей (К2) достигала 80%- 95%- 98%,что характеризовало достовер-1ое участие именно этих параметров в развитии синдрома, а определение про-дента вклада показывало участие каждого из них в развитии данного синдрома. Меньшей информативностью, но с высоким уровнем достоверности (61.7%), ждалось получить модель для оценки влияния фонового состояния, что свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска других неучтенных показателей, определяющих характер резистентности. Возможным дополнением могут быть индивидуальные характеристики типов центральной регуляции го-яеостаза организма.

Проведенный анализ явился основой для впервые проведенной патофизиологической интерпретации механизмов развития основных клинических синдромов и основных симптомов гриппозной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработанные принципы оценки новых противовирусных препаратов, лредусматривающие строго определенные критерии отбора, и последовательность проведения клинических исследований, в рамках протокола, и обеспечением достоверного получения результатов могут быть реализованы не только для изучении противогриппозных средств,но также для широкого круга ^ротивоинфекционных препаратов, как при первичных клинических испытаниях, так и при последующей оценке лечебной и профилактической эффективности у больных с различной инфекционной патологией. Разработанные многофакторные модели системной оценки противовирусных препаратов позво-пяют при значительной экономии средств, необходимых при выполнении ис-:ледований, получить на небольших группах (30 чел) достоверные результаты по механизму их действия и выбрать наиболее безопасные схемы применения препарата. Отобранные для необходимого контроля лабораторные параметры могут быть реализованы при последующих исследованиях (2, 3 фаза). Результаты, полученные при клинических испытаниях реаферона, Панаксела,

циклоферона были основными при разрешении Государственного фармакологического комитета к их дальнейшему медицинскому изучению.

Разработанные клинико-лабораторные критерии клинической патогенно-сти вирусов гриппа могут явиться основой для их применения в практике оценки вакцинных препаратов и клинической эффективности лекарственных (профилактических и лечебных) средств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации обсуждались на проблемной комиссии «Инфекционные болезни» Медицинской академии последипломного образования (1995,1996). Фрагменты работы докладывались на Всесоюзной научно-практической конференции «Посгвакцинальные осложнения (патогенез, профилактика, лечение)» Ленинград, 1991; на 4 Международной конференции «Нейроим-мунология, нейроинфекции, нейроимвдж» (стендовый доклад), Санкт-Петербург 1995; на Международном симпозиуме «Инфекционные болезни: современные концепции терапии» Санкт-Петребург, 1997; на международной конференции «Прогресс в клинической вирусологии» Прага, 1995; на 4 международной конференции по ведущим тенденциям в диагностике и лечении вирусных гепатитов, Перуджа, Италия, 1995; на 9 Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, Рим, Италия, 1996. По материалам работы опубликовано 50 печатных работ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы были использованы при составлении Методических рекомендаций МЗ СССР, ГИСК им. Л .А.Тарасевича 1988 г. «Основные положения по изучению иммунного статуса при клиническом испытании вакцин против вирусных инфекций». Результаты клинической апробации генноинженер-ного альфа2- интерферона (реаферона) (проведены 1985,1986 гг (1 и 2 фазы) с представлением и утверждением МЗ «Временной фармакопейной статьи» -1986 г.), Панаксела (1 и 2 фазы) 1993, 1994; камедона-циклоферона (1 фаза) 1993 г. были обобщены и представлены в Фармкомитет РФ в виде научных отчетов, что явилось основанием для рекомендации к медицинскому применению. Опубликован тематический сборник «Интерферон альфа-2а» (1988) (Н.Г Захарова - зам. главного редактора).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 235 стр. машинописи, включает введение, заключение и 5 глав. Обзор литературы составлен на основании анализа источников на русском языке и на иностранных. Содержит 12 таблиц и 28 рисунков, приложения (15 страниц).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Любое клиническое исследование на здоровых волонтерах должно прово-хиться при строгом соблюдении правил медицинской этики. Эти правила были формулированы участниками Всемирной Ассамблеи (Хельсинки, 1964) и регламентированы Декларацией с последующими примечаниями и дополнения-пи (Токио, 1975; Венеция, 1983; Гонконг, 1989).

Правила выполнения таких исследований отражены в законодательстве РФ: от 21 июля 1993 г. и «О лекарственных средствах» от 2 декабря 1994 г. ^«Решение о проведении клинических испытаний»), приказе МЗ РФ N 235 от 1992 г., а также в методических документах Государственного фармакологического комитета РФ (1986), Комитета МИБП при ГИСКе им. Л.А.Тарасеви-ia (1988); РД 42-28-10-90 (МЗ СССР, 1989). В этих документах определены порядок и методические условия исследований клинической безопасности и зффективности новых химио- и иммунобиологических, в том числе вакцинных, препаратов.

Основным документом, по которому осуществляется каждое исследование нового препарата, является протокол. Выполнение протокола осуществляется в строго определенной последовательности (рис.1). Его требования являются обязательными для выполнения, так как они отражают весь необходимый объем, а также конкретные и специфичные методы обследования для определенной нозологической формы инфекционного заболевания, от которых в конечном счете зависит окончательное заключение об эффективности и безопасности препарата. Выполнение этих требований обязательно при исследовании препаратов по правилам GCP (Beam T.R, Gilbert D.N., 1992).

Проведение исследования в рамках протокола начинается после разрешения Этической Комиссии и получения в письменной форме «информированного согласия» добровольца на участие в исследовании. Предварительный отбор волонтеров осуществляется в соответствии с критериями «включения» и «исключения».

Основным критериям включения для исследования противогриппозных и вакцинных препаратов соответствуют практически здоровые лица в возрасте от 18 до 45 лет. У женщин должен быть отрицательный тест на беременность. Также к критериям включения относятся подписанное «информированное согласие» и отсутствие симптомов респираторного заболевания в течение 8 недель до зачисления. Титр специфических антител не должен превышать 1:20; лабораторные показатели функции печени и выделительной системы должны соответствовать нормальным значениям. Основными критериями «исключения» являются: необходимость приема любых препаратов; аллергические реакции на аналогичные препараты; анамнестические указания на перенесенные серьезные заболевания, а также значимые изменения лабораторных пока-

зателей, выявленные при предварительном лабораторном обследовании. Последовательность проведения обследования определяется в первую очередь задачами протокола: рис. 1 (а, Ь) при изучении переносимости и безопасности препаратов; рис. 1 (а, с) при оценке клинической эффективности.

Среди 2590 лиц, обратившихся в клинику в 1986-1992 гг. для участия в исследовании и не имевших жалоб и клинических симптомов, отводы по медицинским показаниям составляли в среднем 27.4%. Из них отводы со стороны JIOP-органов составили до 20% (обнаружение на рентгенограммах бессимптомных кист, пристеночных утолщений слизистых гайморовых полостей), отклонения лабораторных клинических гематологических и биохимических показателей -10-12%, изменения на ЭКГ -13.3%, частые респираторные заболевания в анамнезе - 4.8%. Хронический тонзиллит в компенсированной форме или тонзиллэктомия в анамнезе при отсутствии изменений лабораторных параметров не являлись противовопоказанием для участия в исследовании.

Однако, эти или другие изменения, в том числе экологические, не могли не повлиять на характер иммунологической реактивности. Так, при нормальных значениях количественных лабораторных показателей у волонтеров, допущенных для 1 -й фазы клинического изучения иммунотропного препарата, более чем у 250 обследованных были выявлены те или иные признаки дисфункции иммунной системы (Кинго З.Н). В частности, снижение уровня миграционной активности нейтрофилов (МАН) у 43.6%, подавление окислительного потенциала в стимулированном НСТ-тесте - у 48%, дисфункция в системе иммуно-регуляторных клеток - у 25%. Снижение общего числа Т-лимфоцитов определялось у 30.9%. У 30.9% отмечались повышение титров к стрептолизину и у 10.8% к антитоксину стафилококка. Вышеперечисленные изменения у подавляющего числа волонтеров отмечались в осенне-зимний период, что подтверждает изменение характера реактивности организма в предэпидемический и эпидемический период подъема гриппа и ОРЗ.

При изучении безопасности препаратов (поскольку в распоряжении исследователей имеются данные только по их экспериментальному изучению на животных) в программу обследования включались такое число параметров, которое позволило бы охватить и оценить количественно максимально широкий спектр реакций организма со стороны различных органов и систем, актуальных при гриппозной инфекции. Включение тех или иных параметров для контроля состояния организма определялось также с учетом дальнейшего массового применения противогриппозных средств (этиотропных, патогенетических) не только больными, но также и в профилактических целях здоровыми людьми. Поэтому в процессе одного исследования в период 1-й фазы у одного человека регистрировали до 60 параметров: показатели периферической крови, тромбоцитов, биохимические показатели сыворотки крови, характеризующие функции печени, выделительной системы, обменных процессов; иммунологические показатели (макрофагально-лимфоцитарной системы и

Предварительное обследование

!фаэя

ГослитипРХои ■ СТ1ЦИОЯ«р

ежедневное иаблюцеиме • раче*.

4-1 гратпд* пршотетрнш, контроль АД, пульса (24-41 ч.) (есп »«койки)

Ошмгмлсяыюс »чистм ■ группу исспцммиииржююмимяесграфи' 1 юимлншкж» протокола я приемом

Ледготоам групп (рахдоыюадк») дял кЫПОЯИаОИ 1»ДаЧ ПрОТОвОЯв ПО НГТО-ву дюйного слепого мсскаомюи с Применением шшкбо-соытрол»

Вилалмошелрограмиы согласно Протокола

Компьютерна! стат обработка матсрИ-ало* с ислодь»»|ми(ы стандартного шел протуатг к иыю дышш. Обооюятс лхпкош.

Ь)

Допооюпеямсос обокдоаанже

и 8 ПФК * + & И

Ж

Пфаза

Изутоше клкинчсской эффективности препарат« на моделях вакцинальных вирусных реакций

Ни мук КШ|)|| модельным цгпшаом

Крктерки

1. Юакетвадо хлритрнстх! смитомоа, Т", «нтокопскши к ТД (рвтстраим проаодктс* постоакно арачамя-спсцэд-яепш)

2. Вар]сомиоаме

3.Ссросоякрш

4 Сехретсжошкрсаи

Коктрот.

а] акрусоаыдедошс

б) уровои алороточмих и секреторных специф. АТ

■) иятерффоноаи* статус г) шамо-пбориврщЖ к ннструмеишдк-кык контроль

КокстьютеркыЙ сбор димш и обработт

эффвгпоност* премч»™

о поаазжкнлм

с)

Рис. 1. Схема проведения клинического исследования на здоровых добровольцах новых противогриппозных препаратов (а, Ь, с)

системы интерферона). Изучались функции сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ в покое и при функциональных нагрузках. Оценка вегетативной нервной системы проводилась с помощью изучения RR-интервалов в 100 кар-диоциклах (Баевский P.M., 1986). Функция внешнего дыхания (ФВД) исследовалась на автоматизированной установке ЭТОН-1, позволяющей быстро оценивать 17 показателей вентиляционной способности легких. Особое внимание было уделено разработке методов количественной оценки состояния ЦНС. С этой целью применялись унифицированные личностные опросники, в частности, тесты САН дифференцированной самооценки функционального состояния (Доскин В.А. и др., 1973), шкала уровня тревоги Ч.Д.Спилбергера (Ха-нин Ю.Л., 1976); психофизиологическое состояние исследовали с помощью комплекса приборов для психофизиологических исследований (ПФК-1): в автоматизированной системе оценивались показатели внимания (кольца Лан-дольта), переключение и концентрация внимания по красно-черным таблицам (метод Шульте), время простой и сложной сенсомоторной реакции (ВИР и ВСР) на световые раздражители. Общие изменения ЦНС оценивались с помощью ЭЭГ на 16-канальном электроэнцефалографе. В последние 2 года для оценки функционального состояния применялась компьютерная программа ЭЭГ с оценкой периодограммы, характеризующей индивидуальный профиль нейродинамических процессов (Сороко С.И. и др., 1990,1993). Рентгено-флу-орографическое исследование проводилось при оценке препаратов однократно. Все исследования проводились в динамике до 4-5 раз. Преимущественно автоматизированная система оценки функциональных показателей позволяла в короткие сроки (в среднем за 2.5 дня) проводить весь комплекс группе, состоящей в среднем из 20 человек. Таким образом, для изучения одного препарата (одно исследование) необходимо было в динамике получить и проанализировать 5800 показателей.

В работе представлены материалы клинического изучения 3 препаратов с иммунотропным действием: камедона (циклоферона), реаферона и адаптоге-на панаксела. На первой фазе клинического испытания приняли участие 188 человек. При статистической обработке результаты сравнивались с исходными данными. При проведении 1 фазы изучения кандидатов в вакцинные штаммы для живых гриппозных вакцин на группах восприимчивых к вирусу лиц (с титром РТГА < 20) сниженного риска (Clements J. et al., 1995) основная задача заключалась в оценке клинических симптомов (микросимптомов) гриппозной реакции с ежедневной, начиная с инкубационного периода, 4-кратной термометрией и систематическим контролем гемодинамических показателей. Комплекс клинико-инструментальных исследований проводили выборочно для оценки выраженности реактогенных (токсигенных) свойств вируса гриппа у лиц с яркими проявлениями гриппозной реакции. Степень выраженности клинической реакции (слабая, умеренная и сильная) оценивали по Д.М.Злыдни-кову (1971) на основе наличия и выраженности температурной реакции. Ре-

¡ультаты, полученные при клиническом, клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях, сравнивались с данными вирусовыделения, интенсивностью специфического гуморального и секреторного имунного ответов. В :оответствии с государственными требованиями штаммы считались реакто-генными при наличии одной температурной реакции выше 37.6°С (5%) в груп-те иммунизированных из 20 человек независимо от уровня интоксикации. Так, з 1982-1989 гг. в клинике было проверено более 60 кандидатов в вакцинные лтаммы для живых гриппозных вакцин (2500 волонтеров), и только 6.5% из них были разрешены для практического внедрения.

В диссертационной работе представлен детальный анализ патогенетичес-<их особенностей развития гриппозного процесса, вызванного модельными лтаммами с ослабленными вирулентными свойствами вирусов гриппа AI H1N1) А/Чили/1/83/15 (59 чел.); А2 (H3N2) А/Одесса 124/93 и А/Ленинград/ 16/88/10 (34 чел.); В/Ленинград 139/93 (26 чел.); а также кандидаты в вакцинные штаммы вируса гриппа с остаточной реактогенностью - 9 штаммов виру-;ов гриппа В (105 человек); 19 штаммов вирусов гриппа AI и А2 (458 человек) н при сочетанном введении вирусов гриппа А1,А2 и А1А2 и В (88 человек). Для того, чтобы точно определить механизм взаимодействия гриппозного нроцесса и иммунотропного препарата, необходимо детальное знание не только действия самого препарата, но и патогенетических особенностей гриппозной инфекции. В реальных условиях эпидемии, когда более чем в 50% случаев ?на вызвана миксг-формами вируса гриппа, практически невозможно изучить действие препаратов на моноинфекциго. Общепринятым методом в настоящее зремя является провокация доброкачественного гриппозного процесса у здоро-зых волонтеров (Tyrrel D., 1963,1976). Для получения интегральной оценки уровня искуственного иммунитета применяется заражение человека полноценным ;лабовирулентным вирусом (H.A. Краскина 1976; Д.М. Злыдников 1979; A.A. 2мородинцев 1984; Т.В Сумароков; Т.В.Перадзе; Э А. Фридман 1986;). Преимуществом такого способа изучения противовирусной активности препаратов яв-мется возможность, во-первых, контролировать течение инфекции, вызванной зирусом гриппа с ослабленными вирулентными свойствами, но обладающей все-vin чертами, присущими естественной инфекции, и во-вторых - оценить влияние препарата на фоне инфекционного процесса с учетом индивидуальной реактивности организма, что имеет значение для определения спектра применения пре-наратов. Общим при выполнении исследований на 1 -й и 2-й фазах является соблюдение требований по рандомизации и выполнение исследований по методу двойного слепого с применением плацебо или референс-препарата.

Математико-статистическая обработка результатов произведена с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Статграфикс (С.Г. Григорьев и др., 1992).

Обработка результатов осуществлялась с последовательностью первоначального анализа параметров средних значений по группе и сравнению пар-

ных выборок с помощью Т-критерия Стыодента; корреляционный анализ с последующим анализом данных, имеющих достоверные взаимосвязи между собой; факторный анализ; многофакторный регрессионный анализ (пошаговый выбор переменных) с моделированием процессов и включением для анализа вероятности 95% (по критерию Фишера и дополненное дисперсионным анализом Т-критерий и уровень достоверности «р» не более 0,05). При анализе препаратов на 1-й фазе применялась методика, разработанная совместно с Санкт-Петербургским электротехническим университетом (проф. Е.В.Чурносов).

Исследование проводилось в следующей последовательности: 1) Регистрация реакций исследуемых показателей в соответствии с планом математического эксперимента. 2). Построение полиномиальных моделей, описывающих зависимость реакции каждого исследуемого параметра от комплекса влияния факторов: Д (дозы-Ы), И (интервала-Ь2), Т (время последействия-ЬЗ).

У=Ь0+Ь 1 *Д+Ь2*И+ЬЗ*Т+Ь 12*ДИ+Ь 13*ДТ+Ь23*ИТ

Эти модели послужили основой для анализа реакций и построения структурно-функциональных портретов (дендрограммы) реакций на уровнях подсистем и всего организма, а также оптимизации схемы применения препарата. Основу модели составили коэффициенты, каждый из которых являлся оценкой соответствующего влияния: линейные коэффициенты (Ы, Ь2, ЬЗ) указывали степень влияния каждого фактора на параметр, а знак - направление этого влияния (при положительном знаке возрастание фактора приводит к возрастанию параметра в положительном направлении, при отрицательном - в противоположную сторону). Другая группа коэффициентов (Ы-1, Ь2-3, Ы-3) указывала на эффект взаимодействия факторов: в какой степени влияние одного фактора связано со значением другого фактора или зависит от него. Это давало возможность выявить синергизм или антагонизм данных факторов. Достоверность влияния каждого фактора оценивали на основе сопоставления абсолютного значения соответствующего коэффициента с величиной доверительной границы. Влияние статистически достоверно (Р<0,05) при условии, если абсолютное значение коэффициента больше или равно величине доверительной границы. Построение модели для каждого параметра обладает свойством интер- и экстраполяции (в некоторой степени), т.к. с ее помощью возможно рассчитать эффект реакции изучаемого параметра при любых других дозах и схемах введения препарата, при которых эксперименты не проводились. Для окончательного анализа и принятия решения о действии препарата была использована графическая интерпретация модели, которая позволила без каких-либо аналитических расчетов графически наглядно представить реакцию параметра при любых значениях дозы и интервала, в т.ч. не изучавшихся, и в период последействия. На основании последнего анализа выносилось окончательное решение об особенностях действия препарата в системах организма. При изучении особенностей влияния исходного состояния фона

на контролируемые клинические параметры (периферического состава крови, иммунологические и биохимические) при воздействии различных доз при приеме реаферона и различных доз и кратности при приеме панаксела с учетом длительности введения препарата использована методика математического планирования многофакторного эксперимента. С этой целью были спланирован трехфакторный эксперимент. В качестве воздействующих факторов рассматривались: доза препарата (XI), длительность введения (Х2) и исходное состояние испытуемого, которое рассчитывалось на основе функции Хар-рингтона (ХЗ-Х4) с использованием шкалы желательности.(Ю.П Адлер и др. 1975,С.Л Ахназарова и др. 1985). С помощью этой шкалы возможно преобразовать натуральные значения и дать качественную оценку исследуемого показателя. Размерность шкалы предусматривает 5 уровней, соответствующие следующим значениям: 0-0.2 - очень плохо; 0.21-0.36 - плохо; 0.37-0.62 - удовлетворительно; 0.63-0.8 - хорошо; 0.81-1.0 - очень хорошо. Реакции исследуемых показателей оценивались как разность по отношению к фону (до приема препарата).

Представленная работа проводилась на базе специализированной клиники института гриппа РАМН. Выражаю благодарность за помощь сотрудникам клиники и вирусологических лабораторий института, принимавшим непосредственное участие в данной работе.

Особую признательность выражаю профессору Е.В.Чурносову (Санкт-Петербургский электротехнический университет) за помощь в реализации задачи по разработке математических моделей для клинических испытаний противовирусных препаратов и проведение постоянных консультаций при выполнении исследований, требующих математического анализа.

Необходимость работы на модельных штаммах вируса гриппа

Изучение особенностей профилактической или лечебной эффективности препаратов на ранней стадии клинического его изучения связано с необходимостью моделирования гриппозной инфекции на здоровых волонтерах. Точно контролируемые клинические испытания на волонтерах должны предшествовать массовым эпидемическим или клиническим наблюдениям больных, естественно заболевших гриппом (Д.М. Злыдников 1977). Данное положение основано на невозможности организационного осуществления глубоких научных исследований в период эпидемии гриппа у больных, получающих новые препараты, низким процентом лабораторного подтверждения случаев гриппа среди общего числа респираторных вирусов, в опытной и контрольной группах, включающих также заболевания другой этиологии, на которые препараты совершенно не действуют, а также невозможность обеспечения круглосуточного клинического наблюдения и обеспечения углубленного лабораторного контроля, так как все эти больные лечатся на дому. Основные пре-

имущества моделируемой инфекции связаны в первую очередь с моделированием на ограниченном числе здоровых лиц. Возможность регулировать дозу и способ введения ослабленного вируса позволяет вызвать у добровольцев доброкачественную форму инфекционного процесса, сходную с гриппом по клиническим проявлениям и срокам развития, сопровождающегося регулярной иммунологической реакцией (Д.М. Злыдников 1977).

Кроме того исследование на волонтерах дает возможность круглосуточного наблюдения за здоровьем волонтера и немедленного прекращения приема препарата при развитии каких-либо побочных реакций; условия двойного слепого рандомизированного проведения исследования с применением плацебо, параллельный контроль клинического, серологического и вирусологического методов гарантирует объективность и высокую достоверность полученных результатов. Важным также обстоятельством являлось возможность изучения гриппозного вирусного процесса с самого раннего начала с момента введения вируса, то есть с инкубационного периода. Возможность такого наблюдения позволила изучить патогенетические особенности развития гриппозной инфекции, вызванной у волонтеров инокуляцией вирусов гриппа с ослабленными реактогенными свойствами, а при испытании препаратов и их патогенетическую значимость в процессе вирусной инфекции.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВОЛОНТЕРОВ, ИММУНИЗИРОВАННЫХ МОДЕЛЬНЫМИ ШТАММАМИ ВИРУСОВ ГРИППА.

Особенности развития гриппозной В инфекции (на примере модельного вируса В/Ленинград /139 /93)*.

В исследовании приняли участие 26 человек (женщин - 4, мужчин - 22); от 19 до 42 лет (средний возраст 26,4 + 6,1). Специально подготовленный вирус гриппа В с ослабленными вирулентными свойствами вводили интраназально с помощью распылителя Смирнова в дозе 0.5 ш1-6.0^ ЕГО/50/0.2 мл. Перед его введением волонтеры в течение 2 суток находились в стационаре для наблюдения за ними в условиях карантина. В этот период им 4- кратно измерялась температура, проводились опрос жалоб и объективный осмотр. За 24 часа до введения вирусного препарата средняя температура соответствовала 36,7+0.02°С (М+ш). Хотя все волонтеры в группе были серонегативными, то есть одинаково восприимчивыми к данному типу вируса, клиническая реакция у них была различной. Так, у 6

* — подготовка модельных вирусов гриппа типов В и А2 и выделение вирусов гриппа проводились в вирусологической лаборатории института гриппа -Гринбаум Е.Б.;серологическая расшифровка в лаборатории НИИ эпидемиологии и микровбиологии имени Пастера МЗ РФ рук,-Бичурина М. Доопределение уровня интерферона в сыворотке крови в этом же институте Иовле-вым А.И.

1еловек (23.1%) в течение всего периода наблюдения температура оставалась юрмальной и катаральные симптомы не развились. У 5 (19.2%) был выделен шрус гриппа в незначительном количестве в качественной реакции. У всех ви->ус выделяли до 5-го дня, в том числе у одного - с 24 часов, у остальных - через 72 faca и на 5-е сутки, то есть у большинства из группы 2-кратно.

4 человека (15.4%) имели слабые клинические проявления в виде 1-2 катальных симптомов в течение 3-5 дней (легкая заложенность носа с незначительными водянистыми выделениями). Со временем выраженность симптомов не нарастала. Длительность катаральных симптомов у этих волонтеров в :реднем была 4.5 дня и оценивалась как 0.5 балла. У них также имело место шделение вируса гриппа кратностью от 2 до 3 раз в качественной реакции (у вдного чел. в количестве 0.2 lg) через 72 часа и на 5-е сутки.

Таким образом, 10 человек из 26 (38.5%) не отреагировали клинически на зведение вируса гриппа.

Достоверная сероконверсия в виде 8-кратного нарастания титров специфических антител определялась в этой группе только у одного человека, имевшего интенсивное нарастание репродукции вируса 0.21g. У остальных титр антител соответствовал исходному или, как это имело место у 4 человек, на-элюдалось 2-кратное его нарастание.

Выраженная картина гриппозной реакции развилась у 3 человек (11.4%). Максимальный подъем температуры до 37.8-38.5°С (регистрировался однократно) сопровождался у них умеренно выраженным синдромом интоксикации и выраженным катаральным синдромом со средней его продолжительностью 8.5 дней. У всех троих определялась 4- и более кратная сероконверсия специфических антител. Интенсивность сероконверсии непосредственно коррелировала с интенсивностью выделения вируса гриппа на 3-й сутки (г=0.65 р=0.0006) и с выраженностью клинической реакции (г=0.59 р=0.002).

Интегральные клинические показатели, которые могли повлиять на результаты кратности сероконверсии, такие как длительность температурной реакции, длительность и выраженность катарального синдрома также на фоне длительности выделения вируса достоверного влияния не имели.

Инкубационный период соответствовал 24 часам. Через 24 часа одновременно у 11 человек (42.3%) стали проявляться первые признаки гриппозной инфекции: у 19.2% из них - повышение температуры от 37.1 до 37.3°С; у 26.9% начальные признаки катарального синдрома - заложенность носа и/ или легкая ринорея, причем почти у половины появление катаральных симптомов не сопровождалось подъемом температуры. В первые 24 часа вирус гриппа был выделен у 26.9% причем у 11.5% из них клинические проявления отсутствовали. Выделение вируса было тесно связано с катаральными симптомами (г= 0.5 р=0.01) и прогнозировало последующее развитие катарального синдрома (R2=18% (F-5.1 р=0.003). Выраженность катарального синдрома явилась определяющим фактором для интенсивности температурной реакции

(г=0.7р=0.001). Как было установлено, присутствие только одного признака (появление клинических симптомов в первые 24 часа) с высоким уровнем достоверности прогнозировало характер клинической реактогенности в группе (Б=8.7 р=0.0001 Я2-50 %). Сочетание ранней температурной реакции и катарального синдрома в первые сутки имело больший вес для прогнозирования усиления клинической реактогенности (И2=33% Р= 11 р=0.003).

Через 48 часов подьем температуры от 37.0 до 37.4°С регистрировался у 42,3%, в том числе у 1 чел. (3.8%) до 37.6°С. Катаральный синдром имел место уже у 61.5%, из них у 46% появился впервые. Вирус гриппа дополнительно был выделен у 19.2%. Катаральный синдром был выражен умеренно. Жалобы на заложенность носа, ринорею, сухость и першение в горле предъявляли практически все заболевшие. При ЛОР обследовании отмечалась легкая пастоз-ность, отечность слизистой носа с выделениями водянистого характера, а также гиперемией слизистой задней стенки глотки.

Через 72 часа подъем температуры до субфебрильных цифр регистрировался у 50%, катаральный синдром - у 76.9%. Определялось нарастание отечности слизистых, отделяемое носоглотки приобретало у некоторых водянисто-слизистый характер. Степень выраженности катарального синдрома в этот период была связана с интенсивностью репродукции и частоты выделения вируса гриппа (Р=5.1 р=0.03). Вирус гриппа через 72 часа выделяли у 80.7%, из них у 42.3% количественно в дозе от 0.21§ до 0.51§, что свидетельствовало о нарастании активной репродукции вируса по сравнению с периодами 24 и 48 часов, когда у подавляющего числа вирус из носовых секретов определяли только качественно. Наряду с этим у 19.2% вирус выделяли при отсутствии лихорадки и катарального синдрома, причем у 7.6% в количестве от 0.2 до 0.5^.

Через 96 часов (4-е сутки) определялся пик температурной реакции у 61.5%. Максимальная температура до 37.8°С- 38.5°С была зарегистрирована у 7.6%, у остальных волонтеров температура соответствовала 37.0°С-37.5°С. Катаральный синдром регистрировался у 76.9%. Выраженность температурной реакции возрастала при нарастании интенсивности катарального синдрома (Р-13.1 Р=0.001 г=0.6, Я2=35.3%). Характер клинической реактогенности в этот период определялся интенсивностью выделения вируса в предыдущие 72 часа после иммунизации (Я2=26.3% Р-8.6 р=0.007 г=0.5).

На 5-е сутки число лиц с субфебрильной температурой составляло 50%. Интенсивность катарального синдрома была слабее по сравнению с 4-м днем. Число лиц с выраженным катаральным синдромом уменьшилось в 2 раза, однако количество лиц, имевших отдельные катаральные симптомы, составляло 80.8%. Выделение вируса регистрировалось у 80.8% из них в количестве 0.21ё -1.5Ц» у 11.4%. У остальных выделение вируса было качественным. При этом у 30.8% вирус выделяли при отсутствии повышенной температуры и при наличии выраженного катарального синдрома.

На 6-е сутки у 46% регистрировалось повышение температуры и у 53.8% -умеренно выраженный катаральный синдром. При этом интенсивность воспалительного процесса в носоглотке была прямо взаимосвязана с выраженно-;тью температурной реакции (г=0.7 р= 0.0001).

- На 7-е и 8-е сутки у 11.5% волонтеров продолжали регистрировать выделение вируса гриппа из носовых секретов. Этому сопутствовал слабо выраженный катаральный синдром.

Наибольшая выраженность катарального синдрома отмечалась на 2-е, 3-й и 4-е сутки. Значимость интенсивности вклада катарального синдрома в .моделях клинической реактогенности составляла: через 48 часов -62%; через 72 часа - 77.3%; через 96 часов - 61.2%; на 5-е сутки - 45; на 6-е сутки - 45% (р < 0.05).

Таким образом, сопоставление количественного выделения вируса гриппа, специфического иммунного ответа с основными симптомами гриппа позволило определить прогностическое значение и вклад каждого из них в характер клинической реактогенности уже в раннем периоде развития инфекции. Появление слабо выраженных симптомов гриппа через короткий промежуток инкубационного периода (24 часа) почти у половины восприимчивых лиц было достоверно связано с началом репродукции вируса гриппа. Однако только один факт раннего выделения вируса гриппа не имел весомого вклада в прогнозирование дальнейшей клинической реактогенности. Раннее вирусо-выделение имело значимое влияние (18%) для последующего развития катарального синдрома (Р-5.1 р=0.003). В то же время суммарный вклад температурной реакции и катарального синдрома в первые сутки был почти в 2 раза весомее для прогнозирования клинической реактогенности - 33% (Р=11 р=0.003). Выраженность клинической реакции определялась в первую очередь интенсивностью репродукции и выделения вируса гриппа и выраженностью специфического иммунного ответа. Такие факторы, как длительность температурной реакции, длительность и выраженность катарального синдрома и длительность выделения вируса, не имели достоверного влияния на кратность сероконверсии.

Характеристика лабораторных показателей. Анализ лабораторных данных показал, что состав периферической крови оставался достаточно стабильным в период 2-дневного карантинного наблюдения в условиях стационара. Величины фона до поступления в клинику и через 2 дня соответствовали средним допустимым значениям нормы, а их колебания были не значимы.

В период развития клинической реакции типичность изменений показателей формулы крови носила характер острого воспаления и сопровождалась индивидуальными особенностями. При этом определялись несколько типов воспалительных реакций (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990).

Так, у лиц с выраженными клиническими проявлениями : на высоте реакции регистрировались увеличение относительного числа сегментоядерных нейтрофилов до 62 и 73% при одновременном резком снижении относитель-

ного количества лимфоцитов вплоть до относительной лимфопении до 16% и 10%; соотношение в этих случаях числа нейтрофилов по отношению к лимфоцитам носило характер острого стресса 0.27-0.13. (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А., 1978,1994). На фоне незначительного подъема числа сегменто-ядерных нейтрофилов у некоторых лиц отмечался высокий подъем палочкоя-дерных нейтрофилов до 6-9%, что свидетельствовало о достаточно сильном характере воспалительной реакции при несколько сниженных реактивности и резервах. Следует отметить, что для лиц с умеренно выраженными клиническими проявлениями температурной реакции и катаральным синдромом, раз-махи этих показателей были наиболее четкими.

Таким образом, неоднородность клинического течения, неоднозначность динамики лабораторных показателей подчеркивала роль индивидуальной реакции в вирусном гриппозном процессе.

Температурная реакция. Температурная реакция - один из ключевых симптомов гриппозной инфекции. Она определяет выраженность интоксикации; по ней оценивается степень клинической реактогенности вируса гриппа. Установлено, что повышение температуры в первые сутки (24 часа) было тесно взаимосвязано с развитием раннего катарального синдрома (г=0.7 р=0.0001), который, в свою очередь, имел тесную и прямую зависимость от выделения вируса гриппа в тот же период (г=0.5 р=0.01) На выраженность температурной реакции на 2-е сутки (48 часов) самостоятельное влияние оказывало исходное низкое содержание уровня интерферона в сыворотке крови (Р=5.5 Р=0.03) (г=-0.45). Выраженность температурной реакции через 96 часов (4 сутки) была прямо связана с повышением количества интерферона в сыворотке крови в этот период (Р=10.2 р=0.004 г=+0.57 II2- 32.6%). При этом наибольшее значение этот факт приобретал при выраженной клинической реакции, сопровождавшейся высоким подъемом температуры. Длительность температурной реакции была тесно взаимосвязана с увеличением кратности (частоты) выделения вируса (г=0.6 р=0.02) и выраженностью катарального синдрома (г=0.77 р=0.01).

Определены следующие интегративные показатели, которые с высоким уровнем достоверности связаны с увеличением длительности субфебрилитета: увеличение кратности выделения вируса гриппа; увеличение выраженности катарального синдрома; увеличение содержания лейкоцитов на высоте клинической реакции; снижение процента сегментоядерных нейтрофилов; снижение количества эритроцитов; увеличение палочкоядерных нейтрофилов; увеличение количества тромбоцитов (Я2 96.9% Р-27 Р=0.0004). Вклад в модель каждого из перечисленных показателей соответственно составлял 39%; 25%; 16.9%; 7.4%; 1.4%; 5.5%.

Вместе с тем кратность выделения вируса, связанная с интенсивностью его размножения в месте входных ворот, оказывала на длительность температурной реакции самостоятельное влияние на 19.6% (Р-5.8 р=0.02). Наиболее су-

цественное влияние на длительность субфебрилитета оказывало длительное шделение вируса на фоне интенсивного катарального синдрома, сочетавшее-;я с увеличением количества лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом и сниже-1ием уровня нейтрофиллов. Таким образом, интенсивность пирогенного эффекта была тесно связана с уровнем интерферона сыворотки крови. Длительность же субфебрилитета сопровождалась воспалительным процессом, который имел специфическую природу инициированного вирусом гриппа, и вос-талительной реакцией во входных воротах инфекции. Интегративные параметры выраженности катарального синдрома были обусловлены: увеличени-;м длительности температуры (58%); снижением содержания лейкоцитов (18%); увеличением относительного числа нейтрофиллов (8%); увеличением сывороточного интерферона (1.8%); креатинина (1.1%) (Я2- 93.7% Р-23.7 Р=0.0001). Вклад в модель этих показателей соответственно составил 58%; 18%; 8%; 1.8%; 1.1%. Таким образом, выраженность клинической реакции была прямо и тесно связана с длительностью и выраженностью катарального синдрома и длительностью температурной реакции, а также с уровнем интерферона в сыворотке крови. В свою очередь длительность температурной реакцией была связана с длительностью выделения вируса гриппа (г=0.49 Р 0.02), а длительность катарального синдрома- с низким уровнем интерферона в сыворотке крови.

Значимыми исходными (фоновыми) лабораторными показателями, прогнозировавшими развитие выраженной клинической реакции, то есть повышение уровня восприимчивости к вирусу, оказались снижение числа эритроцитов, лейкоцитов и относительного числа моноцитов (Я2 54% Р-5.9 Р=0.02). Среди них наибольший вклад имело содержание эритроцитов.

Исходное количественное содержание интерферона в сыворотке крови также оказывало достоверное влияние на характер температурной реакции и проявление катарального синдрома. У лиц с исходным содержанием интерферона в сыворотке крови в количестве 12.5 МЕ и ниже повышение температуры выше 37°С (от 37.1 °С до 37.4 и 37.6°С) через 48 часов определялось у 11 чел. (57.9%). Это свидетельствовало о том, что при столь низком содержании интерферона защитный эффект к вирусу отсутствовал более чем у половины иммунизированных лиц. При уровне 15 МЕ 25 и 30 и 60 МЕ у 26.9% чел. температура на 2-е сутки после иммунизации оставалась нормальной.

Итоговыми параметрами, отражающими степень выраженности вирулентных свойств вируса гриппа, с высоким уровнем достоверности установлены следующие 3 главных: 1) увеличение сегментоядерных нейтрофилов (+0.9) при одновременном снижении количества лимфоцитов (-0.9); 2) длительность лихорадки и катарального синдрома; 3) увеличение кратности сероконверсии +0.85.и увеличение уровня сывороточного интерферона (+0.85). При анализе показателей клинической реактогенности вируса каждый из этих трех факторов может являться достоверным и указывать на уровень патогенных свойств вируса гриппа для организма человека.

Таким образом, данная модель гриппозной типа В инфекции при сопоставлении с особенностью клиники гриппа, вызываемого природным эпидемическим вирусом, по частоте и выраженности клинической реакции, а также длительности течения основных синдромов характеризовалась как легкая форма течения гриппа. Применение многофакторных методов анализа позволило установить, что ведущая роль в развитии и проявлении реактогенных свойств принадлежит воспалительной реакции во входных воротах инфекции, инициируемой вирусом гриппа. Специфичность процесса подчеркивалась достоверными взаимосвязями с количественным уровнем интерферона, влияющего на показатели восприимчивости, особенностью динамики клеток периферической крови, принимающими активное участие в иммунном ответе, а также динамикой специфической сероконверсии. В то же время характер соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови (Лебедев К.А., Понякина И.Д.,1990) свидетельствовали о слабо выраженных вирулентных свойствах данного вируса.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ A1(H1N1) (на примере модельного вируса А/Чили/1/83 /15).

Проводили сравнительный анализ особенности клинического течения у 59 человек, из них серонегативных - 37 чел. (62.7%), серопозитивных (титры антител 1:32-1:64) - 22 чел. (37.3%). Частота появления клинических реакций не различалась достоверно в обеих группах. Разница определялась в виде отчетливой тенденции в интенсивности и выраженности клинических симптомов гриппа. В группе серопозитивных лиц у 50% клиническая реакция была представлена в виде отдельных симптомов, оценивавшихся как 0.5 балла; у 25% клиническая реакция была отчетливой, но слабо выраженной (1-й степени); у 6.2% реакция соответствовала 2-й степени выраженности. В группе серонегативных лиц у 10 человек (45.5%) определялась слабая (0.5 балла) клиническая реакция или ее отсутствие; у остальных 54.5% клиническая реакция протекала в выраженной форме (2-й степени).

Частота выделения вируса гриппа не зависела от исходного уровня гуморальных антител и выраженности клинической реакции. Так, в первые 24 часа после иммунизации вирус гриппа был выделен у 68% волонтеров; через 48 часов - у 42%. В группу с отсутствием клинической реакции входили 27 человек; у 17 из них (63%) вирус был выделен через 24 часа и у 10 (37%) - через 48 часов после инокуляции. Развитие слабой реакции (0.5 балла) наблюдалось у 15 чел.; выделение вируса через 24 и 48 часов отмечено соответственно у 9 (60%) и 7 (47%) чел. Реакция 1-й степени отмечена у 8 обследованных; выделение вируса через 24 и 48 часов - у 6 чел. (75%) и 2 (25%) соответственно. При реакции 1.5 (1 степень+катаральный синдром) у всех 4 обследованных (100%) вирус выделен

через 24 часа. Реакция 2-й степени наблюдалась у 4 чел.; вирус выделен у 3 (75%) и 4 (100%) соответственно.

Из 35 обследованных в динамике 4-кратная сероконверсия отмечалась у 19 (54.3%), из них в 40% - у лиц с реакцией 0.5; в 50% - при реакции 1 степени; в 90% - при реакции 1.5 (1 степе н ь+ката ральими синдром) и у 100% лиц с выраженной клинической реакцией. 4-кратный прирост титров специфических_____

антител отмечен у 50% обследованных с отсутствием клинических симптомов.

Известно, что в процессе развития гриппозной инфекции одним из главных факторов защиты является образование местных секреторных антител (Смородинцев A.A., 1985 Шварцман Я.С.,1986). Имеются отдельные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что формирование секреторных антител сопряжено с активной воспалительной реакцией во входных воротах инфекции. Также известно, что на характер усиления вирулентности вируса гриппа могут оказывать влияние его взаимоотношения с бактериальной микрофлорой верхних дыхательных путей (Луда А.П.,1973; Бухарин О.В.,1974; Старшов П.Д. 1982). В связи с этим был проведен анализ взаимосвязей клинической реактогенности с процессом формирования специфических секреторных антител и в этой связи изучение роли иммунологических показателей (фагоцитарно-макрофагальной, лизоцимной активности в сопоставлении с уровнем микробных антител к стрептолизину О (Str-О) и альфа-токсину стафилококка) как показателей активности бактериальной инфекции. Как оказалось, интенсивность клинических симптомов гриппа была тесно связана с нарастанием относительного содержания специфических секреторных антител и одновременным увеличением относительного числа лимфоцитов в периферической крови (F-21 р=0.003 R2-89.4%). Установлена также прямая зависимость усиления клинической реактогенности, если увеличение уровня секреторных антител проходило при снижении лизоцимной активности и подавлении миграционной активности нейтрофилов (МАН) (R2-93.5% F-24 Р-0.02). В то же время снижение лизоцима в крови и титра к Str-О ниже диагностического (250 ME/мл), и снижение уровня специфических секреторных антител также усиливали интенсивность клинических реакций (R2-99.9% р-0.02). Наиболее значимым показателем во всех моделях, влияющим на клиническую реак-тогенность, оказался фактор снижения лизоцимной активности, являющийся, как известно, одним из основных неспецифических факторов в противомик-робной защите (р=0.01).

Таким образом, при гриппе AI (H1N1) отчетливо проявилась зависимость степени выраженности клинической реактогенности от уровня специфических секреторных антител, лизоцима и антител к Str-О. Принимая во внимание высокий уровень информационной значимости лизоцима в этих моделях, нельзя исключить зависимость выраженности клинической реактогенности при гриппозном процессе от скорости вовлечения в иммунный ответ факторов неспецифической резистентности, готовность которой в данном исследовании мог-

ла быть обусловлена слабо выраженной стрептококковой бактериальной ин-фицированностью. Последнюю нельзя рассматривать как микст-инфекцию, поскольку антитела к Str-О (токсину стрептококка) не превышали диагностический уровень (250 АЕ/мл). Выраженность клинической реакции также была связана с двумя показателями: интенсивностью выработки местных секреторных антител и одновременным снижением моноцитов периферической крови (F=14 р=0.007). Исходный уровень местных секреторных антител не оказывал достоверного влияния на характер клинической реакции. При сравнении значения сочетанного вклада клинической реакции, динамики лабораторных показателей и выделения вируса в интенсивность образования секреторных антител оказалось, что определяющим параметром в этом процессе на 73% было влияние выделения вируса гриппа через 48 часов после иммунизации (F=16 р=0.006). При исключении из модели значения показателей вирусовы-деления кратность нарастания секреторных антител обеспечивалась на 57% интенсивностью клинической реакции (F= 12 р=0.007). Меньший вклад в клиническую реакцию имел показатель интенсивности выработки противовирусных антител (31%; t3.7 р=0.001). Таким образом, в настоящем исследовании на модели доброкачественной A1(H1N1) гриппозной инфекции достоверно установлена зависимость выраженности клинической реактогенности от интенсивности образования секреторных антител. При этом специфичность указанного процесса тесно связана с выделением вирусов гриппа в первые двое суток после иммунизации, а также с уровнем лизоцимной активности сыворотки крови.

Особенностей гриппозной инфекции, вызванной вирусом гриппа А2 (на примере модельного вируса гриппа А2 (H3N2) А\Одесса\124\93).

Проводилось сопоставление влияния количества инфицирующей дозы вируса гриппа (41g или 6 lg) на проявление реактогенных свойств и иммуноген-ной активности у серонегативных волонтеров.

Клиническое течение соответствовало легкой форме гриппозной инфекции (максимальная температура не превышала 37.4°С). Из общего числа лихорадящих 9 человек (62,5%) однократный подьем температуры в течение периода наблюдения наблюдался у 18.7%, 2-кратный - у 25%, в течение 4 дней - у 12.5%, и у 1 чел. (6%) длительность субфебрилитета составила 6 дней.

Общее число лиц с катаральным синдромом - 13 человек (81%). Продолжительность катарального синдрома составила 1 сутки у 3 чел. (23%), 2 дня - у 3 чел. (23%), 4 дня - у 4 чел. (30.8%), 6 дней - у 2 (15%), 7 дней - у 1 человека (7.5%).

Первые проявления клинической реакции наблюдались через 6-12 часов у 37.5% обследованных с подъемом температуры от 37.0 до 37. ГС.

4-кратное нарастание титра специфических антител регистрировалась только у 18.7%. У 50% волонтеров отмечался слабый 2- или 3-кратный подьем титров. 31% лиц не ответили специфической сероконверсией.

Увеличение инфекционной дозы повышало интенсивность клинической реакции (р=0.02), а именно оказывало влияние на раннее появление катарального синдрома, но особенно на выраженность температурной реакции (вклад в модель 66%). Динамика лабораторных показателей свидетельствовала об индивидуальном характере ответа на высоте развития клинической реакции. Так, со стороны сегментоядерных нейтрофилов отмечался размах между минимальными и максимальными значениями как в сторону резкого снижения показателей до 25%, так и увеличения до 70% у некоторых лиц. Со стороны лимфоцитов в группе до иммунизации колебания между и минимальными н максимальными значениями у различных лиц соответствовало 24%, после нее - 45%. При этом у некоторых обследованных число лимфоцитов значительно отклонялось от предельно допустимых значений нормы (16% и 61%), что свидетельствовало о выраженной реакции организма в остром периоде инфекционного гриппозного процесса. В этот период интенсивность катарального синдрома в модели определялась сочетанием наличия и выраженности раннего (через 12 часов) катарального синдрома; увеличением инфицирующей дозы вируса гриппа (61§); снижением содержания гемоглобина; увеличением числа лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов; увеличением эозинофилов в крови (Я2=87% ¥-1.1 Р-0.005). На интенсивность специфического иммунного ответа в модели оказывали достоверное (112=53 %) влияние число эритроцитов и уровень гемоглобина до иммунизации. При этом вклад эритроцитов составлял 37% (р=0.02), гемоглобина - 24.8% (Р=0.04). Существенно меньшее значение имели в фоне остальные форменные элементы белой крови. Так, влияние палочкоядерных нейтрофилов составляло 11% (р<0.05) лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов 5.2 и 4% соответственно (Р<0.05). Инфекционная активность введенного вируса не оказывала значимого влияния на интенсивность специфического иммунного ответа.

Клиническая реактогенность ВИРУСА гриппа А/Л-д/16/88/10 А2 (НЗШ) имела свои особенности.

Развитие клинической реакции определялось у половины иммунизированных лиц. Из них у 33.3% реакция была слабой, у 16,7% - умеренной и выраженной. Длительность катарального синдрома была 3-4 дня (35%). При этом выявлялись прямые взаимосвязи между выделением вируса гриппа и выраженностью катарального синдрома, наиболее сильные на 3-й сутки (через 72 часа после иммунизации) (г=0.65 р-0.001); несколько слабее была выражена связь с максимальным повышением температуры в этот период (г=0.5 р-0.02). Следует отметить, что развитие катарального синдрома через 48 часов способствовало выделению вируса на 3-й сутки (г=0.65 р=0.001).

Так же, как и при иммунизации вирусом гриппа А2 (НЗШ) (А\Одес-са\124\93), на характер и выраженность клинической реакции в первые 4 дня оказывало достоверное и прямое влияние низкое содержание гемоглобина до иммунизации (р= 0.01). Усиление выраженности клинической реакции сопро-

вождалось снижением числа лейкоцитов на высоте клинических проявлений, которое было достоверно взаимосвязано с выделением вируса гриппа на 2-е и 3-й сутки (г=0.6 р=0.01).

Формирование гуморального иммуного ответа сопровождалось через 14 дней после иммунизации достоверным усилением связи между значительно активизированными показателями окислительной функции фагоцитов (НСТ-индуцированный тест) и количеством активно фагоцитирующих клеток и кратностью сероконверсии (г=+0.7). Анализ других лабораторных показателей свидетельствовал о существенных изменениях количества лимфоцитов и сег-ментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов периферической крови, циркулирующих иммунных комплексов и ряда биохимических показателей сыворотки крови. Изучение характера взаимосвязей между ними определило ведущий показатель - циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Последние имели тесные взаимосвязи с биохимическими показателями: содержанием бета-липопротеидов (r=-0.6 F-6.4 р-0.02 R2- 35%), уровнем ГГТ (r-0.57 F-7.6 Р-0.01 R1- 32.3%), с клетками периферической крови: сегментоядерными нейтрофи-лами (F-4.7 Р-0.04 R2=22.7%), лимфоцитами (F-3.8 Р=0.07 R2=19.3%) и в меньшей степени - с кратностью нарастания специфических антител (Р=0.07)(г-42.7 RM8.2%).

Проведенный в дальнейшем факторный анализ выявил 2 главных фактора, связанных с повышением ЦИК. Первый фактор - содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови и бета-липопротеидов в сыворотке, причем нарастание уровня ЦИК сопровождается увеличением содержания нейтрофилов при снижении лимфоцитов и бета-липопротеидов (р<0.05). Второй фактор - увеличение ГГТ, глюкозы, кратность титров антител при нарастании количества ЦИК (р<0.05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение в данный период ЦИК при вирусной гриппозной инфекции обусловлено синтезом гуморальных антител, а реакция со стороны лейкоцитов периферической крови свидетельствует о процессах элиминации комплексов из организма.

Через 21 день после повторной иммунизации кратность нарастания гуморальных антител отражалась в достоверной положительной взаимосвязи с содержанием количества нейтрофилов (r=0.6 р=0.01) и отрицательной - с уровнем лимфоцитов (г=-0.6 р-0.01).

Таким образом, у различных вирусов гриппа типа AI (Н INI) и А2 (H3N2) выявляются идентичные патогенетически значимые показатели, определяющие повышение восприимчивости к вирусу. Среди них наиболее достоверными являются исходный уровень содержания эритроцитов и гемоглобина. Развитие катарального синдрома представляет собой специфический косвенный показатель репродукции вируса гриппа. Проявление реактогенных свойств вирусов гриппа А имеет тесную зависимость от количества инфицирующей дозы вируса гриппа, интенсивность воспалительной реакции по лаборатор-

чым показателям отражает уровень образования местных и гуморальных спе-дифических антител. Также обращает на себя внимание показатель соотно-ления числа сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в периферической срови, глубина изменения которого в острый период инфекционного процес-;а и через 21 день после иммунизации достоверно отражает интенсивность реакции организма на введение вируса гриппа, свидетельствуя о специфичес-сом участии клеток периферической крови в формировании специфического шмунного ответа вне зависимости от типа вируса гриппа.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАКТОГЕННОСТИ АТТЕНУИРОВАННЫХ ВИРУСОВ ГРИППА (КАНДИДАТОВ В ВАКЦИННЫЕ ШТАММЫ ДЛЯ ЖИВЫХ ГРИППОЗНЫХ ВАКЦИН)*

Клинические проявления вакцинальной реакции у более 2.000 серонсга-ивных лиц, иммунизированных актуальными штаммами вирусов гриппа но-или достаточно стереотипный характер, однако, несколько отличались от ызванных природными вирусами.

1). Инкубационный период для вирусов гриппа Al и А2 в среднем 36-48 асов, для типа В -56-72 часа. 2). Острое начало развития клинических симп-омов после продромального периода длительностью 1.5- 2 часа. 3). Длитель-ость лихорадки при выраженных формах 12-24 часа, при слабом субфебри-итете в среднем от 1 до 3 дней. Характер течения лихорадки часто непра-ильный, с однократным или двукратным подъемом в течение суток (в 18 и 24 аса) у подавляющего числа иммунизированных. 4). Для вакцинальной реак-ии часто характерно несоответствие между степенью выраженности темпе-атурной реакции и интоксикационного синдрома. Средняя частота слабо ыраженного токсического компонента (от 2.5 до 4.5 % в течение от 1 до 2 ней) чаще была связана с особенностями биологических свойств вируса. Жалобы на головные боли, слабость, нарушение сна могли иметь место при аличии слабо выраженного субфебрилитета или катарального синдрома или ри нормальной температуре. 5). Средняя продолжительность катарального шдрома (2.8 дня). Гриппозная реакция вызванная вирусом гриппа В чаще со-ровождалась реактогенными свойствами, чем вызванная вирусами типов А.

Основной задачей данного исследования являлось изучение причин, ока-Зтающих влияние на проявление клинической вирулентности вирусов у во-онтеров, иммунизированных кандидатами в вакцинные штаммы для живых эиппозных вакцин.

— Кандидаты в вакцинные штаммы были подготовлены и представлены в клинику для щуче-1Я сотрудниками вирусологической лаборатории Института гриппа" Парамоновой М.С., Гор-)Н М.А., Полежаевым Ф.И., Горевым Н.Е., Гавршювым A.M., Дорошенко Е.В. Дополнитель-ш серологическая диагностика проводилась Руммель Н.Б., ИФ - Гейкер В.И, Зибиной Э.А. с ¡пользованием диагностических тест-систем лаборатории Сомининой A.A.

— подготовлен также модельный вирус Al/Чили /1/83/15

Одним из способов ослабления вирулентных свойств эпидемических штаммов вирусов гриппа является последовательное увеличение числа пассирования его на куриных эмбрионах (Смородинцев A.A., 1985). На примерах изучения вакцинных вирусов AI (H1N1) Новошахтинск 10 - 15 и 20 пассажей (57 чел.) и А/Чили/1/83.(НШ1) - 15,20,25 и 30 пассажей (87 чел.) проведено сравнительное изучение выраженности клинической реактогенности и иммуноген-ности в зависимости от степени аттенуации вируса гриппа. Как было установлено, появление клинически выраженных реакций, частота выделения вируса гриппа от 80 до 90 % и уровень сероконверсии от 60% до 90% (соответственно нарастанию аттенуации вирусов), а также частота (в среднем от 15 до 45%) и интенсивность лабораторных показателей не уменьшались с увеличением последовательной аттенуации вирусов. Вместе с тем отчетливо проявлялись во всех группах практически отсутствие явлений интоксикации и кратковременность реакции при появлении выраженной лихорадки. При анализе динамики клинико-лабораторных показателей проявлялись те же закономерности, которые были присущи модельным вирусам. Интенсивность клинической реакции через 48 и 72 часа после иммунизации имела тесную взаимосвязь с выделением вируса в этот период (вклад 40% г=0.64 р=0.004), интенсивность накопления (образования) местных антител достоверно коррелировала с выраженностью клинических реакций.

Среди возможных причин усиления вирулентности вирусов гриппа, а следовательно реактогенных его свойств, нами рассматривались наличие вирус-но-вирусной ассоциации до иммунизации. Среди практически здоровых волонтеров (365 чел.), не имевших жалоб и объективных симптомов респираторного заболевания, до иммунизации с помощью флуоресцирующих антител антигены к вирусам респираторной группы определялись у 92 человек (25.2%). Преобладало выделение аденовирусов - у 53 чел. (14.5%), затем PC вирусов (7.9%) и сочетания адено- и PC вирусов (1.4%). Вирус парагриппа тип 3, AI и A3 раздельно и РНП выделялись соответственно у 0.3%, 0.5%, 0.3% и 0.3. Вирусы определялись круглогодично. Частота выявления респираторных вирусов была несколько меньше в летний период (16,6%); в остальные сезоны года (зима, весна, осень) соответственно в 24.5%, 34.9% и 26.3%. Сопоставление обнаружения вирусов респираторной группы с характером клинической реактогенности достоверно указывало на отсутствие потенцирующего клиническую реактогенность воздействия для вирусов типов А. Клиническая реакция отсутствовала или была слабо выражена; определялась тенденция снижения частоты 4-кратных сероконверсии при гриппе типа А у лиц при обнаружении микствирусов (чаще аденовирусов) по сравнению с лицами без наличия микст-вирусов.

В современных эпидемиологических условиях при одновременной циркуляции 2 или 3 типов вируса гриппа необходимым стало изучение возможности одновременной иммунизации двумя (AI и А2) или тремя (AI, А2 и В) типа-

1И вирусов гриппа. Особенности клинической реактогенности при сочетан-юм введении двух вирусов рассмотрены на примере одновременного введе-шя серонегативным волонтерам вирусов гриппа А/9/30/37/88 (НЗШ) и А/Но-¡ошахтинск/3/17 (НШ1).Развитие клинической реакции имело свои особен-юсти. В частности, инкубационный период был короче по сравнению с введе-шем моновакцинных препаратов гриппа типа А". У 36,4% волонтеров он со-тавлял до 6-12 часов, сопровождаясь подъемом температуры от 37 до 37.2°С. Тоследующий анализ показал высокий уровень достоверности данного фак-а как для последующего развития интенсивности клинических реакций, так и •М интенсивности специфического гуморального иммунного ответа у этих иц. Симптомокомплекс сочетания температуры в течение 2.5 дней и катального синдрома от 2 до 5 дней определялся у 49%, из них у 9% в выражен-ой форме, у 18.2%) реакция была представлена в виде 1 или 2 симптомов. 31.8% бследованных не отреагировали клинически на иммунизацию. Напряжен-ость специфического иммунного ответа в виде 4-кратной сероконверсии к ирусу А1 (на 21-й день 23.9%, на 42-й день 49.9%) <1=2.1 р=0.04) была выше, ем к А2 (у 19% и 27% соответственно, 1=1.6 р>0.05). Прирост титров специ-1ических антител к 2 вирусам одновременно до уровня защитных определял-я только у 9.1%. Развитие вакцинального процесса сопровождалось досто-ерными колебаниями гематологических и иммунологических показателей, азнохарактерная динамика изменений которых на различных сроках (4-й, 8, 14-й и 21-й дни) позволили предположить различную их роль в развитии акцинального процесса. В частности, на высоте клинических проявлений (4-день) интенсивность клинической реакции была связана с появлением ранен температурной реакции, снижением количества лейкоцитов в перифери-еской крови, снижением индекса соотношения эозинофилов и лимфоцитов, величением трансаминазной активности (АЛТ) и повышением уровня сиа-овых кислот на 97% (Р=44.3 р=0.001). Через 2 недели эти же изменения со чешись со снижением процента фагоцитирующих лейкоцитов на фоне усиле-ия поглотительной и переваривающей способности фагоцитов, снижением эсолютного числа Т-лимфоцитов, увеличением ЦИК и увеличением транса-иназной функции печени, (Р-22.4 Я2 96.4% р—0.002). Сопоставление динами-и изменений этих параметров с кратностью серо- конверсии выявило их уча-гие в этом процессе, но в виде активации показателей. Для кратности нарас-1ния специфических антител к вирусу гриппа А2 достоверное значение име-и раннее появление клинической реакции, активация метаболической актив-ости нейтрофи- лов,увеличение ЦИК, увеличение содержания лейкоцитов и мжение процента моноцитов (Я2 92.5%, (Р-17.2р=0.0008). При анализе знаний с кратностью специфического гуморального ответа к каждому вирусу сдельно более полная модель была получена к вирусу гриппа А1. (Р=16.6 2=95.2% р-0.004). Уровень нарастания специфических антител к вирусу гриппа 1 был связан с увеличением числа Т-лимфоцитов в крови. Определенное зна-

чение имели показатели бета липопротеидов, которые снижались при увеличении интенсивности специфического иммунного ответа. При определении значимости показателей для увеличения кратности специфического иммунного ответа к вирусу гриппа А2 из всех анализируемых параметров имели значение только два: увеличение поглотительной функции фагоцитов крови и снижение относительного числа моноцитов (Р-15.7 Кг-ПЛ% р-0.001). На 21-й день обследования актуальным показателем остался фактически только один, включенный в модель оценки кратности нарастания антител к вирусу А1 -процент фагоцитирующих клеток, который с информационной способностью 42% свидетельствовал о сопряженности этих двух процессов к вирусу А1 (г= 0.68 р-0.03 Р-11.7).Практически такую же значимость для данного вируса имели значения фагоцитарного индекса. Для вируса А2 эти показатели не были актуальны. Представляло определенный интерес выяснить влияние исходных лабораторных показателей на возможную клиническую реактогенность. С высоким уровнем достоверности факторами риска при развитии клинической реактогенности являлись сочетания низкого содержания лейкоцитов 0-3.8), сиаловых кислот (1-2.2), низкой фагоцитарной (1-4.1) и метаболической окислительной функции лейкоцитов (1-3.1), а также увеличение числа палочкоя-дерных нейтрофилов (Р-15.3 р-0.0005 Я2 -90%).

В исследовании, выполненном при интраназальном сочетанном одновременном введении трех живых вакцинных вирусов гриппа - А1, А2 и В - здоровым волонтерам (34 чел.) особенности клинических проявлений и глубина изменений лабораторных показателей были обусловлены достаточно сложными сочетаниями различного исходного уровня гуморальных и секреторных антител у каждого человека к каждому из этих вирусов. До иммунизации к вирусу гриппа А1 титры 1:<20 были зарегистрированы у 69.5%, к вирусам А2 и В вся группа была серонегативной. Уровень специфических секреторные антител к этим вирусам также был различным: только 19.3% и 19.6% не имели секреторных антител к вирусам А1 и В, в то время как к вирусу А2 не имел! защитных антител в секретах почти половина обследованных (45.5%). По ха рактеру клинической картины выделялись 3 подгруппы: 1) с субклиническо* формой течения в виде кратковременной температурной реакции и легкогс ринита (41%); 2) с выраженной клинической реакцией (11.8%); 3) без клини ческой реакции на введение вирусов (47.1%). Развитие инфекционного про цесса у этих лиц подтверждалось как активным выделением вирусов А1 и А2 так и 4-кратным нарастанием титров специфических антител после иммуни зации к вирусу А1 (у 35.2%) и/или к А2 (35.3%); одновременно к двум вируса» (только к А1 и А2) - у 11.8%. К вирусу гриппа В прироста титра антител ] крови не определялось. Рост секреторных антител определялся в целом у 47% из них к одному вирусу - у 11.8%, одновременно к двум - у 17.6% и к трем также у 17.6%. Нарастание интенсивности клинических симптомов в остро} периоде было достоверно связано с иммунным ответом через 4 и 8 дней поел

иммунизации и сопровождалось комплексными изменениями следующих лабораторных показателей, объединенных в модель: сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением эозинофилов, увеличением СОЭ, увеличением миграционной активности лейкоцитов, снижением Т-лимфоцитов, увеличением ЦИК (Л2 95.8% р=0.0001 Р-36.9). В то же время сочетание этих показате-аей с кратностью гуморальных и секреторных антител показало наибольшую зыраженность этих показателей к вирусу гриппа А2. Увеличение кратности гуморальных антител сочеталось одновременным изменением следующих подателей: сдвигом лейкоцитарной формулы влево, динамикой угнетения (на 1-й день) и затем активации МАН, увеличением СОЭ, снижением Т-лимфоци-гов и увеличением уровня неспецифических и специфических секреторных штител, увеличением ЦИК и повышением фагоцитарной активности (Я2 ?9%,Р-8.3,р=0.004). Интенсивность этих процессов сохранялась до 21-го дня госле иммунизации. Интенсивность нарастания гуморальных и секреторных штител к А1 сопровождалась также отчетливыми сочетаниями признаков юспалительной реакции: увеличением сегментоядерных нейтрофилов, сниже-шем моноцитов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, увеличением ЦИК, увеличе-шем кратности секреторных антител (Л2 85% Р-6.6 р=0.01). При анализе мо-(елей для гриппа В только сочетание двух показателей: увеличения сегменто-[дерных нейтрофиллов и снижения числа эозинофилов имели значимое влия-[ие в нарастании уровня секреторных антител к этому вирусу. Наиболее зна-1имые изменения иммунологических показателей определялись на 21 день: величение Т-лимфоцитов, ЦИК и МАН, снижение палочкоядерных нейтро-)илов. Динамика остальных показателей, в том числе гематологических, была [есущественной. Таким образом, при иммунизации гремя вирусами одновре-1енно выраженность клинической реакции, связанную с интенсивностью фор-[ирования гуморального и секреторного иммунного ответов, в большей сте-ени отражали реакции к вирусу А2, несколько слабее - к вирусу А1. При этом амое активное участие принимали гранулоциты и Т-лимфоциты. К вирусу риппа В эти реакции были слабее и, кроме того, иммунный ответ проявлялся начительно позднее: только на 21-й день и только для секреторных антител.

Особенности клинической реактогенности при вирусно-вирусной ассоци-ции изучались при одновременной сочетанной иммунизации 20 человек жи-ыми вакцинными вирусами: респираторно-синцитиальным (РС), аденовиру-эм 4 типа, парагриппа тип 3 и микоплазмы пневмонии. Развитие клиничес-ой картины было зарегистрировано у 13 человек в основной группе (65%). |дна из особенностей мнкст-ОРВИ заключалась в неравномерности инкуба-ионного периода, который у различных лиц составлял от 24 часов (35%) до 5 ней (15%). Выраженность клинической реактогенности не зависела от коли-ества вируса, на который организм отреагировал. Другая особенность кли-ической реакции была связана с длительным (до 10 дней у некоторых) ката-альным синдромом и длительным субфебрилитетом у 15%. а также с разви-

тием реактивных изменений в гайморовых пазухах носа у 10% лиц в виде отека без проявления клинических симптомов гайморита. Немаловажным, по нашему мнению, следует считать появление отчетливых признаков подавления резистентности к бактериальной инфекции у 20%. Эти признаки развивались вне зависимости от клинической, субклинической или бессимптомной формы течения: обострение хронического тонзиллита на 10-й день после иммунизации или появление острого бронхита через 12 дней после иммунизации - у 10%, признаки формирования фурункула носа - у 10%. Необходимо отметить, что в этих случаях из носовых секретов выделяли микоплазму пневмонии от 2 до 4 раз в период 14-дневного наблюдения в условиях стационара.

Таким образом, особенности клинической реактогенности связаны не с фактором ослабления вирулентных свойств вируса гриппа, а в большей степени определяются особенностью его биологических свойств. При этом патофизиологические проявления в развитии основных клинических синдромов при вакцинальной реакции, как и лабораторные данные, в полной мере отражают глубину вызываемых ими изменений независимо от степени аттенуации.

Не было выявлено достоверного влияния на усиление клинической реактогенности факта присутствия вирусов респираторной группы, в частности аденовирусов и РС. Обращает на себя внимание тенденция снижения уровня сероконверсии к гриппу среди лиц, имевших до иммунизации антиген к аденовирусу. При одновременной иммунизации несколькими типами вирусов гриппа клиническая реактогенность определяется исходным уровнем гуморального и секреторного иммунитета и в конечном счете связана с одним каким-либо вирусом. Не исключено, что усиление клинической реактогенности может быть связано с активацией воспалительного процесса во входных воротах при дополнительной антигенной нагрузке к вирусу с высокими исходными показателями секреторного иммунитета. Последнее проявилось в наличии высокого уровня секреторного иммунитета к вирусу гриппа В и полном отсутствии гуморального иммунного ответа.

За исключением резкого сокращения инкубационного периода, не было получено отчетливых данных о потенцирующем влиянии вирусов на клиническую реактогенность. По характеру специфического иммунного ответа в большей степени проявлялось интерферирующее их влияние по отношению друг к другу.

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ИММУНИЗАЦИИ НА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МОЗГА И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВОЛОНТЕРОВ

Развитие гриппозного процесса сопровождается легкими признаками изменения нервной системы, крайним выражением которых является развитие нейротоксического синдрома, имеющего место при инфекции вызванной эпи-

цемическим вирулентным вирусом. У лиц, иммунизированных аттенуирован-ными вирусами, характер токсического проявления гриппозного процесса сви-цетельствует о вовлечении в той или иной степени центральной нервной системы. Это следует как из анализа жалоб (головные боли, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, нарушение ритма сна и др.), так и данных объективного обследования.

Проведено изучение влияния на ЦНС иммунизации кандидатами в вакцинные штаммы для живых гриппозных вакцин типов А1 ,А2 и В с различной :тепенью клинической реактогенности. Исследование проведено с помощью 5ЭГ у 117 ммунизированных волонтеров. При визуальном анализе наЭЭГ на !-й - 4-й дни после иммунизации (период максимального проявления клини-[еских реакций) у 25,6% лиц определялась отчетливая динамика изменений, 13 них у 6,8%- значительная по сравнению с исходным рисунком ЭЭГ. Каче-твенные изменения ЭЭГ выявлялись независимо от выраженности клинической реакции. Общие изменения касались ЭЭГ покоя, но более отчетливо продлялись в реактивной ЭЭГ (при фотостимуляции). Основные изменения ка-ались перестройки частотно-амплитудной характеристики альфа-ритма, по-вления низкочастотной бета-активности, а также тета-волн при ритмичес-:ой фотостимуляции и гипервентиляции, что свидетельствовало о функцио-[альной перестройке срединных структур головного мозга в период вакци-¡альной гриппозной реакции. Более подробно оценка функционального со-тояния ЦНС была проведена с использованием метода компьютерного ан?.-иза ЭЭГ и анализа вариативности сердечного ритма у больных на фоне ги-ертермии как пирогенной реакции на введение альфа-2 интерферона, Меха-изм действия альфа-2 интерферона в эксперименте вызывал отчетливые избиения нейрональной активности клеток различных областей мозга, в том исле и гипоталамуса (ЭаГпу N. е1 а1., 1985).

Как показали исследования, особенности реакции ЦНС в период подъема емпературы зависели от типа пластичности (адаптивности) нейродинамичес-их процессов, которые определяют особенности функционального состоя-ия ЦНС (Сороко С.И., Сидоренко Г.В., 1993). У лиц с высоким типом плас-ичности симметричный характер нейродинамики касался оптимизирующего эстояния в виде усиления альфа-ядра, что свидетельствовало о включении ентральных механизмов, усиливающих внутрицентральный гомеостаз (Бек-гаев С.С., 1983). У лиц с низким типом пластичности на фоне отчетливой асим-етрии в височных отделах регистрировалось множество малодостоверных зязей, размытость на рисунке ЭЭГ ядерных структур, слабовыраженные аль-а- и бета-ядра, у некоторых больных на этом фоне отмечались контуры фор-ирования тета-ядра, что свидетельствовало об ослаблении компенсаторных юсобностей и развитию неустойчивости функционального состояния ЦНС а фоне гипертермии. Различие функционального состояния ЦНС по типу частичности непосредственно и прямо коррелировало с показателями гумо-

рального и клеточного иммунного ответов (г=+0.72):то есть наиболее полноценный иммунный ответ определялся у лиц с высоким уровнем пластичности. Особенности вегетативной центральной регуляции сердечного ритма на фоне высокой лихорадки у лиц с высоким типом пластичности характеризовались легкими признаками дизрегуляции центрального типа с умеренным ослаблением активности подкорковых нервных центров. Суммарные значения вегетативного гомеостаза не выходили за границы нормы. Особенности вегетативно-сосудистого статуса у лиц с низкой пластичностью характеризовались признаками дизрегуляции центрального типа и выраженным ослаблением активности подкорковых нервных центров, связанных с функциональным напряжением или перенапряжением (в редких случаях истощением) механизмов центральной регуляции.

Таким образом, развитие вакцинальной гриппозной реакции независимо отклинической выраженности симптомов гриппа сопровождается у 26.5% здоровых лиц активной перестройкой системы центральной регуляции. На фоне гипертермии устойчивость и степень компенсации функционального состояния ЦНС и вегетативного гомеостаза у лиц с высоким типом пластичности характеризуется оптимизирующим состоянием механизмов центральной регуляции и адекватным иммунным ответом, в то время как у лиц с низким типом преобладают признаки неустойчивости состояния и дизрегуляции вегетативно-сосудистых реакций в сочетании с низкой иммуннологической активностью. Для изучения особенностей психофизиологических реакций в период иммунной реакции проведены исследования, связанные с воздействием достаточно высокой антигенной нагрузки при иммунизации волонтеров одновременно тремя вакцинными вирусами гриппа: А1Д2 и В. При исследовании особенностей психофизиологических показателей в тестах, отражающих способность к концентрации и переключению внимания, достоверно проявилось влияние интенсивности клинической репродукции вируса гриппа и напряженности иммунного ответа на замедление скоростных процессов и отсутствие влияния на качество выполнения тестов. Так, при выполнении корректурного тес та скорость повторного его выполнения у лиц основной группы не изменя лась или несколько снижалась (с 0.81 + 0.4 до 0.75+ 0.1), а в контрольной груп пе повышалась вследствие эффекта тренированности (с 1.1 + 0.3 до 1.3,р<0.05) Динамика скорости арифметических вычислений была тесно связана отрица тельными взаимосвязями с выраженностью клинической реакции (г=-0.9), <' также с интенсивностью выделения вируса гриппа через 48 и 96 часов поел! иммунизации (г=-0.77,-0.92) и интенсивностью специфической сероконверсш в сыворотке крови (г=-0.85), причем последнее не зависело от выраженност! клинической реакции (Я2=53.8 Р-5.8), так как эти взаимосвязи были наиболе существенными через неделю после иммунизации.

Таким образом, динамика изменения психофизиологических реакций за висела не только от степени выраженности клинических признаков реакто

енности, но и от формирования гуморального иммунного ответа. По-види-юму, механизм вовлечения высших корковых функций при формировании ммуиного ответа не является специфичным. Исследования, проведенные на олонтерах при вызванной у них коронавирусной и риновирусной инфекции, ыявили достоверные изменения внимания и скорости реакции не только при азвитии клинических проявлений ОРЗ, но и в инкубационном периоде и в пучае субклинической формы течения, сопровождавшейся выраженной серо-онверсией (Smith А.Р. et al., 1988). Подобные изменения психофизиологичес-их показателей были также выявлены у молодых военнослужащих с призна-ами ОРЗ. Это свидетельствует о необходимости контроля данных показате-ей у лиц,работа которых связана с выполнением скоростных решений (Лоб-лн Ю.В. и др., 1989).

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ И ОЦЕНКЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пути повышения устойчивости организма к инфекционным заболевании, в частности к гриппу, связаны не только с использованием специфических ер профилактики с помощью гриппозных вакцин, охватывающих крайне граниченную часть населения. Как было показано выше, интенсивность кли-нческих симптомов у восприимчивых к гриппу лиц (даже к вирусам с ослаб-:нными вирулентными свойствами) достоверно определяется соотношением ;акций вполне определенных показателей периферической крови, являющихся ;новным звеном неспецифической резистентности организма, таких как лей-эциты-гранулоциты (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, Т-лимфоциты) и t функциональной активности, а также показателей эозинофилов и краской зови (эритроцитов и гемоглобина). Их недостаток или угнетение способству-т повышению восприимчивости к гриппозной инфекции и определяют глуби-1 и выраженность клинических симптомов. Как было установлено, изменение ¡акций этих показателей не зависело от типа вируса гриппа - А1 ,А2 или В.

Повышение неспецифической резистентности организма возможно при 1зработке препаратов с широким спектром активного влияния на различие стороны жизнедеятельности,вызывающие адаптационный или имуномо-ширующий эффекг.

Несомненным прогрессом в этом направлении явилась разработка фунда-;нтальных исследований интерферонов (ИФН) и внедрение в практику ген-жнженерных ИФН-препаратов с широким спектром противовирусной ак-юности (Кузнецов В.П., 1989; Прозоровский C.B., Ершов Ф.И., 1992; Hayden ,R„ 1988; Batish V.K. et al., 1988). Вместе с тем, истинные возможности ис-»льзования их в профилактике гриппа и ОРЗ до конца остались не реализо-нными (Прозоровский C.B., Ершов Ф.И., 1992). Ограничение применения

этих препаратов при респираторных вирусных инфекциях связано с эффектом локальной токсичности, развивающейся в месте введения альфа-2 ИФН в схемах (дозы и длительность) вызывающий профилактический эффект, воспали-тельноинфильтративные изменения слизистых носовой полости.

Первичные клинические исследования отечественного генно-инженерного альфа-2 интерферона (реаферона) на волонтерах в институте гриппа РАМН в 1985-86 гг. в более низких дозах не вызывали развития токсического компонента при длительном 26-дневном их применении, но в то же время оказались неэффективными при исследовании в двойных слепых плацебо-контролируе-мых исследованиях на волонтерах при моделировании гриппозного и пара-гриппозного инфекционных процессов с использованием профилактических схем препарата (Н.Г. Захарова Н.Г. и др., 1988). Традиционная обработка полученных данных и анализ средних значений свидетельствовали о выраженном полиморфизме изменений лабораторных показателей, вызываемых действием препарата, что дало основание предположить различия в воздействии препарата на организм (в частности, на Тклеточный иммунный ответ и нейт-рофильные лейкоциты) в зависимости не только от дозы, но и от исходного фонового состояния (Кинго З.Н. и др., 1988). Не исключали это предположение также данные о возможности повышения с помощью низких доз реаферона имунологической реактивности и снижения в связи с этим частоты заболевания ОРЗ у спортсменов, находящихся в экстремальных условиях соревнований, за счет высоких показателей пролиферативной активности Т-лимфоци-тов, вызванных приемом препарата (Ершов Ф.И. и др., 1988). Влияние на изменения клеточной резистентности, способность вызывать разнообразие эффектов модуляции эффекторных клеток иммунной системы, а также действие на неспецифические факторы защиты, определяют основные механизмы противовирусной эффективности альфа-2 интерферонов (Кпор J., 1985; Tyrreli D.A., 1987; Gunther G., Christoph H., 1988; Петренко В.А. и др., 1992).

С целью оценки влияния факторов неспецифической резистентности нг вводимые дозы реаферона была разработана специальная программа многофакторного анализа, позволяющая оценить системные реакции организма i условиях применения трех различных доз интерферона 1 * 10(6),2* 10(5) 1 * 10(5 с учетом исходного фонового состояния. При этом натуральные значения ис следуемых лабораторных показателей преобразовывались в кодированнук «шкалу желательности» Харрингтона.

В качестве воздействующих факторов рассматривались: доза препарат; (XI) длительность введения (Х2) и исходное состояние испытуемого, которо! рассчитывалось на основе функции Харрингтона (ХЗ-Х4) с использовании «шкалы желательности». Анализ динамики средних значений в период основ ных исследований реаферона выделил 2 наиболее чувствительных параметра сегментоядерные нейтрофилы и лимфоциты, которые имели достоверную ди намику в процессе проводимого обследования. При дополнительном анализ

i кодированном значении всех лабораторных показателей наиболее значи-1Ым оказались только сегментоядерные нейтрофилы. В связи с этим сегмен-оядерные нейтрофилы были взяты в качестве базисного параметра при пере-оде к основной задаче - оценке воздействия различных доз препарата с уче-ом исходного фонового состояния изучаемых лабораторных показателей.

Сравнительная оценка воздействия препарата у лиц с исходно "низкими ли исходно высокими показателями с помощью шкалы желательности поволила установить ведущую роль значения исходных показателей фона (ХЗХ4 : 0.05) и наибольшую чувствительность к средней дозе 2*10(5) МЕ девяти па-аметров: относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов, лимфо-итов, моноцитов, содержание лейкоцитов, а также метаболическая окисли-ельная функция макрофагов в реакциях HCT (спонтанной и индуцирован-ой), МАН спонтанная и индуцированная, содержание Т-лимфоцитов). Так, на ioHe введения реаферона в дозе 2* 10(5)МЕ у лиц со сниженными исходными оказателями отчетливо проявлялось стимулирующее действие препарата в виде величения количестваТ-лимфоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, HCTинд. шрез 28 дней), а также пролиферативной активности лейкоцитов. Метаболи-еская функция лейкоцитов (HCT спонт.), оказавшаяся чувствительной при уве-иченных исходных показателях, несколько активировалась при 14-дневном и в ольшей степени при последующем 28-дневном приеме реаферона, что могло ривести к существенному дальнейшему ухудшению этого параметра.

Доза 1*10(5) вызывала изменение только трех показателей при их фоно-:>м снижении. Со стороны иммунологических показателей отмечалось толь-

3 слабое увеличение пролиферативной активности лимфоцитов (в реакции 1АН с КонА) через 28 дней. Остальные 3 параметра касались динамики пока-1телей периферической крови: стимуляция лейкоцитов и моноцитов (последе только на 28-й день) и снижение сегментоядерных нейтрофилов в течете всех сроков обследования. Среди параметров с увеличенными показате-ши фона определялось дальнейшее существенное увеличение лейкоцитов н

4 подвижности (в реакции МАН спонт.) и снижение содержания лимфоцитов i всех сроках (14-й и 28-й дни). Количество показателей, чувствительных к аксимальной дозе 1*10(6), оказалось минимальным, но существенным. В ча-ности, у лиц с низкими значениями лимфоцитов определялось дальнейшее ■щественное их угнетение в период всего срока обследования. Остальные фаметры, если были снижены, к данной дозе были не чувствительны.

Два показателя - метаболическая активность лейкоцитов (HCT спонт.) и гносительное содержание моноцитов - имели смещение в сторону повыше-1я. Первый из них еще более увеличивался (то есть ухудшался), а второй (при ¡еличенных значениях в фоне) снижался.

Таким образом, применение математического анализа с помощью шкалы глательности Харрингтона отчетливо выявило ведущее значение исходного жазателя фона при действии трех разных доз реаферона. Наибольшая чув-

ствительность определялась в средней дозе 2*10(5) со стороны иммунологических показателей в виде отчетливого имуномодулирующего эффекта у лиц с исходно низкими показателями. Однако излишняя стимуляция метаболической активности лейкоцитов при длительном приеме реаферона позволяет счи тать оптимальными схемы приема препарата менее 14 дней.

Почти полное отсутствие реакции большинства лабораторных параметров или дальнейшее ухудшение некоторых из них не позволяет считать доз} 1 * 10(6) оптимальной для приема здоровыми людьми в качестве профилакти ческой.

К другим классам препаратов, оказывающих существенное влияние н; параметры неспецифической резистентности организма, относятся раститель ные адаптогены. С помощью традиционных подходов статистического ана лиза не представляется возможным получить объективную характеристик] действия адаптогенов в системе организма и выяснить наиболее чувствитель ные к ним параметры.

Для решения этих вопросов было проведено математическое планирова ние эксперимента с последующим проведением трехфакторного математичес кого анализа. Основными задачами являлись: 1). Определение параметров и или систем организма, наиболее и наименее чувствительных к данному препа рату. 2). Выяснение значимости влияния на чувствительные параметры дозы кратности и длительности приема препарата в отдельности (в том числе и ис ходное состояние реактивности) и определение направленности и силы влия ния сочетания этих факторов. 3). Определение оптимальной схемы.

Панаксел (первоначально БЖ-13, УНИПАН) по решению Фармкомитет; РФ (1992год) был представлен авторами-разработчиками (Слепян Л.И., Санкт Петербургский химико-фармацевтический институт) для проведения nepBoí фазы исследования на волонтерах с целью изучения клинического действи препарата (безвредность, переносимость), а также определения его противо вирусной активности при гриппозной инфекции. Препарат Панаксел соеди нил в себе свойства штаммов биоженьшеня (Panax ginseng С.А.Мау) с герм аз ранами (производными германия), что позволило получить новый препарат иммуномодулирующими свойствами и, как показали экспериментальные дан ные, с широким спектром адаптогенного действия (В.В.Давыдов, В.Г.Беспа лов 1992). Панаксел принимали внутрь в виде 40% раствора 30 практическ здоровых волонтеров. В двойном слепом исследовании с применением плащ бо контроля изучались особенности 2 доз (1мл и 6 мл) и кратности приема (1 или 2-кратно ежедневно в течение 12 дней). Полученные результаты сравнк вались с исходными и через 5 и 12 дней. Как показало клиническое наблюд« ние, препарат не вызывал существенных изменений в состоянии организма период всего приема. Подробный анализ объективных данных, проведенны с помощью 46 математических моделей, позволил установить достатонн широкий и не однозначный по силе воздействия спектр действия препарата н

азличные системы организма. Величина, достоверность вычисленных в мо-глях коэффициентов (В1 - дозы, В2 - кратности, ВЗ - длительности и их соче-ший), характеризовавших степень чувствительности к препарату, свидетель-"вовала о том, что наиболее чувствительны к препарату иммунологические эказатели и параметры, характеризующие вентиляционую функцию легких; /вствительность биохимических и психофизиологически показателей имела' сборочный характер; наименее чувствительным был количественный состав ормулы крови. Вычисление процента участия каждого коэффициента (В1, 2, ВЗ и их сочетаний) в анализируемых достоверных моделях по отношению среднему значению (ВО) позволило в относительных величинах (в процен-1х) оценить количественную сторону влияния препарата на чувствительные фаметры. В частности, окислительная функция нейтрофилов в НСТ-спон-1нном тесте под влиянием препарата возрастала при сочетании факторов, >зы и кратности на 23% (р <0.05), дозы и длительности и кратности и дли-льности - на 15% и 14.4%. Усиление активирующего влияния на фагоцитарно активность подтверждалось также появлением и увеличением высокоак-шных нейтрофилов, способных к завершенному фагоцитозу, наибольшая 1тенсивность которых проявлялась при сочетанном взаимодействии дозы и »атности до 91% (р=0.01). На улучшение параметров вентиляционной спорности легких достоверно влияли сочетание дозы и кратности и кратности длительности; динамика была незначительной (от 6 до 10.8%, р<0.05), но »стоверной и касалась улучшения показателей функции средних и мелких юнхов. Среди чувствительных биохимических параметров наиболее суще-венным являлось снижение уровня АЛТ до 26% (р=0.01) на фоне увеличения »атности при коротком курса приема, что свидетельствовало о гепатопро-кторном эффекте препарата. Из психофизиологических показателей наибо-е чувствительными оказались те, при выполнении которых необходимы •нцентрации и распределение внимания. Не оказывая существенного влия-[я на скоростные процессы, прием препарата на 22-26% улучшал качество толнения тестов.

С использованием этих результатов была выбрана оптимальная схема для учения профилактической иммуномодулирующей эффективности препара-в условиях антигенной нагрузки, при иммунизации волонтеров коммерчес-[м штаммом вируса гриппа А1 (НШ1). В исследовании участвовало 24 серо-гативных волонтера 18-35 лет, из которых методом случайной выборки были армированы 3 группы. Прием препарата в рекомендованной схеме при составлении с плацебо позволил получить результаты, отчетливо свидетель-вующие о способности препарата к выраженной индукции альфа-2 интср-;рона. Было также подтверждено активирующее влияние препарата на инке резервной активности фагоцитов.

Применение «шкалы желательности Харрингтона» при изучении особен-стей влияния панаксела также позволило установить существенную их роль

в клинической эффективности. Характер чувствительности и направленность количественных и качественных изменений были не одинаковы при изменении дозы или кратности и определялись сниженными или повышенными исходными показателями. Так, фагоцитарная активность лейкоцитов при ее угнетении существенно улучшалась при всех схемах приема и наиболее сильно -при приеме 6 мл однократно в течение 5 дней. Окислительный потенциал клетки в НСТ спонтанном тесте также более существенно активировался при дозе 6 мл однократно как при 5-, так и при 12-дневном приеме. Фагоцитарное число возрастало при приеме 6 мл независимо от схемы, в то время как прием 1 мл независимо от длительности вызывал дальнейшее угнетение этого показателя. Если параметры иммунной системы были в активированном состоянии, то в этом случае панаксел в дозе 1 мл однократно оказывал наиболее благоприятное влияние на процент фагоцитов и фагоцитарный индекс; доза 6 мл ухудшала эти показатели. В то же время показатель фагоцитарного числа даже при этой дозе приводил к усилению дальнейшей активности. При активированном состоянии окислительного потенциала лейкоцитов в НСТ спонтанном тесте улучшение значения было существенным при приеме минимальной дозы 1 мл 2-кратно в течение 5 дней, в то время как доза 6 мл, особенно при 2-кратном приеме, приводила к дальнейшему резкому усилению окислительного потенциала клеток, что свидетельствовало об ухудшении данного показателя. Уровень АЛТ существенно улучшался у лиц с несколько повышенным его значением при приеме 1 или 6 мл однократно в течении 5 дней. Продолжение ежедневного приема до 12 дней на порядок снижало показатель эффективности. Также существенно снижались показатели глюкозы при приеме 6 мл однократно в течение 5 дней, если они были повышены. Таким образом при угнетении неспецифической резистентности по иммунологическим показателям оптимальной является доза 6 мл однократно в течение 5 дней; при выраженной активации этих показателей целесообразно принимать по 1 мл однократно 5 дней. При повышенных показателях уровня трансаминазной активности АЛТ или сахара крови оптимальной является схема приема по 6 мл од нократно в течение 5 дней.

Учитывая направленность изменений и возможность гепатопротек- тор ного действия панаксела, этот препарат был применен в клинике вирусны? инфекций для лечения больных с увеличенной цитолитической активностьк АЛТ и выраженным астеническим синдромом. 14-дневная схема приема пре парата с промежуточным интервалом в течение 2 дней вызывала нормализа цию уровня АЛТ через 2 недели и улучшение общего состояния больных.

Первичные клинические испытания камедона (циклоферона) проводили I специализированной клинике на волонтерах по решению Фармкомитета РЗ (1992) и Ученого совета НИИ гриппа РАМН (1993), утвердившего клиничес кую программу проведения исследования. Камедон-натрия 10-метиленкарбок силат-9-акридон (циклоферон), низкомолекулярный синтетический индукто]

нтерферона, относится к группе акридионов. Механизм действия связан с ндукцией раннего альфа- интерферона (Ершов Ф.И. и др., 1993). В процессе зучения циклоферона была разработана автоматизированная система для линической оценки препаратов которая позволила осуществить системный нализ реакций на этот препарат на различных уровнях интеграции организ-а, а также выработать общие положения по стратегии выбора оптимальной хемы его применения.

Основу системы оценки составили зависимости реакции (представленные полиномиальных моделях) по каждому контролируемому показателю жиз-едеятельности от комплексного воздействия внешних факторов (дозы,краг-ости). Сопоставление этих моделей с последующей их классификацией и кла-геризацией позволило провести структурно функциональный анализ реак-ий и составить представление об интегративной реакции организма по всему ножеству контролируемых параметров, а также выявить наиболее чувстви-зльные из них. Дальнейшая возможность графического представления реак-ий по каждому параметру (линии равного уровня), и интегративной реакции [ендрограмма) позволяет наметить пути прогнозирования наиболее опти-альной реакции организма с учетом каждого параметра схемы.

В частности, было показано, что чувствительность организма к циклофе-эну по различным показателям не в одинаковой степени определялась дозой интервалом его введения. Так, выделен ряд параметров наиболее чувстви-:льных к изменению величины дозы. Прежде всего обращали на себя внима-ie показатели, свидетельствовавшие о значительном усилении метаболичес-)х процессов в клетках под влиянием вариирования дозы (НСТ-тест) и уров-i интерферона. Интерферон в сыворотке крови определяли через 4,8,24 и 48 icob после введения препарата (Аксенов O.A.) На фоне введения препарата 1ределялся прирост уровня альфа-интерферона, достигавший у некоторых щ 80-90% от исходного уровня. Результаты анализа модели свидетельство-ши о достоверном влиянии всех коэффициентов в исследованных полиноми-[ьных моделях (р<0.05).При этом влияние дозы определялось двумя эффек-1ми: положительным линейным (В 1=20.8) и квадратичным с отрицательным :аком (В1-1 — 18.8). Это означало, что существуют оптимальные значения >зы в исследуемом диапазоне, при которых наступает максимальный приют уровня интерферона. Влияние интервала между введениями определялось эсновном квадратичным эффектом, величина которого превышала величи-' дозы (В2-2=-27.9) и показывала, что существует определенный оптималь-.1Й промежуток времени, динамика которого обеспечивала максимальный щрост интерферона. К величине интервала между введениями оказалась вствительными значительная группа параметров, в первую очередь пара-яры гуморального иммунитета (IgA, G и М, содержание лейкоцитов); из юхимических показателей наиболее чувствительной к изменению интерва-оказалась АЛТ (ферментативная функция печени). Варьирование интерва-

ла приводило также к изменению характеристик биоэлектрической активности головного мозга в виде изменения индекса и амплитуды альфа-ритма. Ещё одна группа показателей отличалась тем, что их реакция была статистически достоверна в ответ на изменение как дозы, так и интервала. В этой группе выделялись показатели фагоцитарного индекса, а также содержание лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, свертываемость крови и ряд биохимических параметров: глюкоза, креатинин, бета-липопротеиды, тимоловая проба. Особое место в общей классификации занимали показатели, малочувствительные к применению препарата. Среди них сегментоядерные нейтрофилы, гемоглобин, эритроциты, сиаловые кислоты, общий белок, а также параметры, характеризующие общее состояние обследуемых: самочувствие, активность, настроение. Сравнительный анализ полиномиальных моделей показал чрезвычайно большое разнообразие чувствительных к действию циклоферона параметров, отличающихся как по силе (величина коэффициентов моделей), так и по различной направлености их изменений (отрицательное или положительное). Завершающим этапом анализа являлось определение оптимально? схемы применения камедона. С этой целью необходимо было определить целевую функцию (базовый параметр). На основе знаний о механизме действие препарата в качестве целевой функции как показателя, отражающего уровеш резистентности, была выбрана модель реакции фагоцитарного индекса. Исходной являлась предпосылка, что активация показателя фагоцитарного индекса отражает уровень функциональной активности фагоцитов крови. Ана лиз коэффициентов модели показал, что на его величину статистически дос товерно влияет как доза, так и интервал, включая эффект взаимодействия эти; факторов. Максимально высокий уровень фагоцитарного индекса достигал ся при минимальной дозе (250 мг) и минимальном интервале (24 часа). Пр1 такой схеме применения препарата максимально рассчетная величина приро ста фагоцитарного индекса находилась в области 70% (при графическом ото бражении) по отношению к фоновому периоду (до применения препарата). Однако для того, чтобы окончательно выбрать оптимальную схему, необхо димо было учесть реакцию исследуемых общеклинических показателей (гема тология + биохимия). Также необходимо было ввести ограничения на макси малыше отклонения по этим параметрам, исходя из принятой нормы их со держания в крови. В качестве такого ограничения был выбран диапазон изме нений расчетных значений общеклинических показателей, не превышающи по сравнению с фоновыми 15% для максимально безопасной схемы. При ис пользовании схемы, которая обеспечивает максимальный прирост целево функции в исследуемом диапазоне воздействующих факторов, оказалось, чт только у 5 из 20 анализируемых показателей отклонения не превышали 15% уровни сегментоядерных нейтрофилов, гемоглобина, бета-липопротеидо! сиаловых кислот и общий белок. В диапазоне от 15% до 20% дополнительно показателя: -эритроциты, моноциты, креатинин, глюкоза. От 20 до 58% от

юнялись от исходного 7 параметров: палочкоядерные нейтрофилы, лимфо-1ты, СОЭ, ретикулоциты, тромбоциты, ACT, тимоловая проба. Наиболь-ие отклонения от исходных значений в сторону увеличения имели количе-во эозинофилов (на 184%) и уровень AJÏT (на 156%).

В связи с этим возникла необходимость определения тактики по пути ре-»мендации данной схемы.

Первый вариант направлен на минимизацию отклонений по всем показа-лям. Однако настоящие исследования показали, что подход к определению [тимальной схемы, учитывающий минимизацию отклонений от исходных, яд ли возможен, так как минимизация одних параметров может повлечь за бой увеличение уровня других (в данном случае AJ1T, эозинофилм). В связи 1тим на основе результатов оптимизации было сделано заключение о том, о результаты классического подхода, полученные в условиях клинического пытания, не могут рассматриваться как жесткое требование для дальнсйшс-применения препарата и носят скорее рекомендательный характер. Неце-сообразно устанавливать жесткие ограничения на диапазоны реакции по зм общеклиническим показателям, так как реакции по некоторым из них ¡гут отражать полезный защитный эффект действия препарата. Применение ;мы по принципу минимизации отклонений, очевидно, может быть реко-ндовано для практически здоровых людей в режиме профилактического именения препарата.

Второй вариант предполагает уделение внимания некоторым показателям, едставляющим наибольшую значимость в клинических условиях при лече-и больных, поскольку он избирательно учитывает как специфику пациен-, так и особенности патологического процесса у него. В этом случае легче /ществить оптимизацию по небольшому числу параметров. Таким образом, применение системного анализа при изучении циклофе-на позволило установить преимущественно иммунотропную направленность ияния препарата, а также оценить реакции организма при прогнозирова-и его применения в качестве профилактического средства при вирусных фекциях. Характер интегративного действия препарата по всему множеству зствительных к препарату показателей определило наиболее значимые из х, которые необходимо контролировать в процессе проводимой терапии, лученные данные позволили ускорить внедрение в клиническую практику того препарата.

ВЫВОДЫ

1 .Разработанная система клинико-лабораторного мониторинга обеспечи-гг при формировании групп на ранних этапах клинического испытания пре-затов, отбор здоровых добровольцев со сниженной степенью риска, часто-зыявления которых составляет 27.4% среди изучаемого контингента в Санкт-

Петербурге, а также четкое формирование структуры исследования, позволяющее получить достоверные результаты.

2. При гриппе В выраженность местной (локальной) специфической воспалительной реакции и катарального синдрома определяется активной реп родукцией вируса, что позволяет считать количественное определение вирусг основным патогенетическим критерием.

3.В патогенезе гриппа типа А, моделируемого у волонтеров, установленс значение интенсивности образования секреторных антител в развитии клини ческих реакций при гриппе А1, а также прямая с вирусом типа А2 (4 ^ или ( 1§), временем появления катарального синдрома и увеличением выраженное ти температурной реакции.

4.Микст инфекция, вызванная введением 2 вирусов гриппа типа А1 и А', отличается коротким инкубационным периодом с последующим ранним од новременным появлением катарального синдрома и температурной реакции выраженность которых прямо пропорциональна последующей клиническо! картине и степени изменений лабораторных показателей. На фоне ослаблен ной реактивности организма микст инфекция способна вызвать длительнук репликации вируса и сопутствующее развитие длительной иммунопатологи ческой воспалительной реакции.

5. Установлены общие закономерности патогенетических процессов у раз личных типов вирусов гриппа вне зависимости от степени их аттенуации,; также наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, достовер но и независимо характеризующие степень их патогенных свойств :

- сочетание интенсивности и\или длительности лихорадки и выраженное ти катарального синдрома;

- изменение индекса соотношения сегментоядерных нейтрофиллов к числ лимфоцитов в периферической крови К= 0.13-0.27;

-сочетание интенсивности нарастания специфических гуморальных анти тел и уровня интерферона в сыворотке крови.

6.Изменение функционального состояния ЦНС у волонтеров по данньн ЭЭГ и психо-физиологических реакций связаны с интенсивностью специфи ческого иммунного ответа, вызванного иммунизацией различными штамма ми вирусов гриппа.

7.Применение многофакторного системного анализа позволяет проводит испытания новых лекарственных препаратов на численно небольших (30 чел группах волонтеров и объективно оценивать спектр и направление фармакс логического действия изучаемого препарата с учетом, как отдельных, так суммарных факторов схемы- дозы, кратности, длительности введения.

8.При проведении клинических исследований Реаферона, Панаксела Циклоферона по данным многофакторного анализа было выявлено иммунс модулирующее действие средних исследуемых доз реаферона, установлен 1ш рокий спектр адаптивного действия панаксела, выявлена иммунотропная нг

равленность действия циклоферона, а также определены оптимальные схе-ы лечения и лабораторные показатели, требующие мониторинга в процессе риема препарата.

9.Предлагаемые методы отбора волонтеров, выбор модельного штамма фуса с ослабленными реактогенными свойствами и четко определенными эитериями лабораторного мониторинга позволят разрабатывать информа-1вные и наиболее безопасные модели при изучении на добровольцах профи-жтических противогриппозных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение клинических исследований новых профилактических и лепных препаратов должно проводиться в строгом соответствии с протоко->м и четким соблюдением критериев «включения» и «исключения».

2. Полученные данные позволяют оценивать выраженность катарального [ндрома, как косвеный критерий активности репликации вируса. Следова-льно при оценке реактогенных свойств вакцинных препаратов необходимо [итывать не только выраженность температурной реакции, но и суммарную ачимость катарального синдрома. Обязательной должна быть оценка ха-жтера температурной реакции на 18 и 24 часа.

3. Опорными клинико-лабораторными показателями, требующие монито-[нга являются:

3.1 Определение до иммунизации, как показателей неспецифической рези-ентности организма: содержания эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, ггаболической активности лейкоцитов (НСТ спонтанный тест),снижение торых в периферической крови характеризуют ослабление общей реактив-|сти организма.

3.2 После иммунизации первые 5 дней: коэффициент (К) отношения лимфо-тов % к сегментоядерным нейтрофиллам % на высоте клинической реакции. =0.13-0.27 (острый стресс) может оцениваться отдельно, как косвенный пока-гель наличия реактогенных свойств вируса, независимо от выраженности кли-ческих симптомов (может дополняться увеличением палочко-ядерныхнейтро-[ллов > 5%.; относительное содержание моноцитов (резкое снижение которых оано с формированием секреторных антител или с индукцией интерферона).

3.4 На 21- 28 дни после иммунизации необходимо оценивать: иммунологи-:кие показатели - фагоцитарную и метаболическую активность лекоцитов, дичество Т-лимфоцитов (абсолютных и относительных), субпопуляций лим-цитов,а также определять индекс соотношения числа сегментоядерных ней-офилов и лимфоцитов, и эозинофильно/лимфоцитарного индекса. Актива-я клеток иммунной системы, низкие показатели эозинофильно лимфоци-эного индекса и увеличение индекса соотношения нейтрофилов и лимфоци-з соответствуют процессу активного формирования гуморального ответа.

4. Увеличение длительности клинической реакции (более 4 дней) после им мунизации обусловлено продолжающейся репликацией вируса, а длительносп субфебриллитета и катарального синдрома специфической воспалительно! реакцией: умеренным лейкоцитозом, увеличением относительного числа па лочкоядерных кейтрофилов, снижением (или увеличение) числа сегментоядер ных, увеличение(или снижение) относительного содержания лимфоцитов, уве личение зозинофилов, снижением гемоглобина, низким уровнем интерферо на, появлением ЦИК.

5. При назначении (камедона) циклоферона следует соблюдать интерва. не менее 48 часов между введениями.

6. Панаксел - установлено оптимизирующее воздействие на энергетичес кие процессы организма в целом, особенно на показатели иммунной системы в том числе индукцию эндогенного альфа 2 интерферона, вентиляционну» функцию легких (в том числе функцию мелких и средних бронхов), психо-фи зиологические реакции организма, а также гепатопротекторное действие и сни жение уровня сахара в крови. Для профилактики или лечения гриппа (или ОРЗ) при угнетении показателей фагоцитарной и метаболической активности лей коцитов следует принимать по 6 мл однократно в день ежедневно.Один курс дней при необходимости с повторением курса через 2 дня (каждые 5 дней При выраженной активации иммунных показателей панаксел принимать по мл однократно 5-12 дней с 1 или 2 дневным перерывом в середине курса. Пр повышении трансаминазной АЛТ активности - по 6 мл однократно5 дней.

7. При интраназальном введении реаферона при профилактическом пру еме - доза 2* 10(5) МЕ для лиц со сниженными исходными параметрами имук ной системы на курс не более 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты изучения некоторых психофизиологических показателей у добровольцев пр вакцинации против гриппа. //Проблемы гриппа и острых ОРЗ. -Л.,1978,т.22, -С.24-28

2. Клиническая и патогенетическая характеристика вакцинального гриппозного процесс //Эпидемиология и профилактика. -Л., 1980.-С.46-53 (Соавт.:Элькин В.М.,Антипова М.Р.,Ге кер В.И.)

3. Клиническое изучение безвредности и переносимости новой лекарственной формы р мантадина в виде аэрозолей.//Иммунология,клиника и лечение гриппа. -Л., 1980, -С.88-93 (С авт.: Падалко Ю.В.,Василевская Н.М.,Актипова М.Р.и др.)

4. Изучение терапевтической эффективности ремантадина и антигриппина у больных гри пом А1 (Н1Ш).// Врачебное дело, 1981, N6. -С.109-111 (Соавт.: Злыдников Д.М., Романов Ю7 Румель Н.Б. и др.)

5. Перспективы применение элеутерококка в профилактике и лечении гриппа и других ОРЗ Клиника и лечение гриппа и других ОРЗ. -Л., 1982, -С. 74-79 (Соавт.: Элькин В.М., Правда) И.Б., ДюбинаТ.А., Осипова И.Г.)

6. Специфичность РИГА при выявлении противогриппозных антител. //Этиология и диа ностика гриппа и других ОРЗ. -Л., 1982, -С. 47-51 (Соавт.: Шефер Л.Ф., Корнеева Л.П., Конста тинова И.И. и др.)

7. Распределение лейкоцитарных антигенов у лиц с различной восприимчивостью к грип-зной инфекции.// Иммунология, 1982, N4, -С.53-56 (Соавт.: Цыбалова Л.М., Попова Т.Д.

оисеева Л.М. и др.)

8. Изменчивость вирулентных свойств вирусов гриппа А при рекомбинации. //Вопросы ви-солопш. 1982, N4, -С.449-452 (Зазимко Л.А., Вакин B.C., Козинец И.А.)

9. Особенности измененияНервной системы при вакцинальной гриппозной реакции.//Кли-ка и лечение гриппа и других ОРЗ. -Л., 1982, -С.36-42

10. Влияние ремантадина на течение вакцинального парагриппозного пропесса.//Клиннка н чение гриппа и других ОРЗ. 1982, -С.79-85 (Соавт.-. Болдасов В.К., Элыснн В.М.)

11. Роль генетических факторов в эпидемическом процессе при респираторных вирусных фехциях. //Журн. микробиологии, эпидемиологии шшмунобиологии. 1983, N1, -С.79-82 (Со-г.: Попова Т.Л., Иванова С.А., Карпова Л.С. и др.)

12. Связь антигенов системы HLA с заболеваемостью гриппом. //Иммунитет и нсспегшфи-жая резистентность к гриппу и другим ОРЗ.,-Л., 1984.-С.42-43 (Соавторы: Цыбалова Л.М, Мойва Л.М., Попова Т.Л., Попова Л.Д.)

13. Механизмы действия рефлексотерапии и возможность использования ее при бронхо-ле-шой патологии. //Осложнение гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей. -Л., 1985,-09-106 твт.: Ковалева Т.П., Кинго З.Н.)

14. Гриппозная вакцина субъедентичного типа Грипповак СЕаАЖ (вакцинация взрослых). х!а virol. 1985, -vol.,29, N3, -С. 237-241 (Соавторы: Руденко Л .Т., Романов Ю.А., Леонов В.М. Р-)

15. Сочетанная иммунизация против PC инфекции и кори. (Сообщение 1) Клинические реши, безвредность. //Вакцины и вакци- нация против гриппа. -Л., 1985,-С. 10-16 (Соавт.: Па-[ко Ю.В., Лещинская Н.П.)

16. Влияние многократной ежегодной иммунизации взрослых на показатели гуморального чунитета и защищенности от гриппа А. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1986, N4, -С. 109-Ii 0 (Соавт.: Иванова С. А., Шадрин A.C., Шварцман Я.С. и др.)

17. Клиническое исследование безвредности и переносимости адапромина. //Эксперимен-ьная и клиническая фармакотерапия. Рига, -вып.N15, 1986, -С.20-23 (Соавт.: Леонов В.М..Рогов Ю.А., Чумак Г.Е.)

18. Влияние элеутеракокка на факторы резистентности организма. // Материалы междуна-зюго симпозиума по элеутеракокку. -Владивосток, 1986, -С. 10-13 (Соавт.: Элькин В.М., Кнн-III., Леонов В.М.. Дюбина Т.А.)

19. Образование антител в сыворотке крови и секреторного респираторного тракта после ократлой и повторной иммунизации инактивированиой вакциной против григша.//Егкгапк. mngsorgane, 1987, 168, N3, -C.2Q-24 (Соавт.: Шварцман Я.С., Исполатова A.B., Григорьева '., Оснпова М.А., Шадрин A.C.)

20. Формирование антител к PC вирусу и клинические реакции у взрослых в условии комби-ованной иммунизации против основных ОРЗ. //Профилактика гриппа и других ОРЗ у взрос-и детей. 1987, -СЛ0Ы05 (Соавторы: Лещинская Н.П., Покровская Е.Е.)

21. Влияние реаферона на показатели вегетативных реакций организма методом кардиоин-«шографии. //Реаферон. -Л., 1988, -С. 17-20 (Соавт.: Хлопова И.Н.)

22. Изучение профилактической эффективности человеческого гетгоинженерного интерфе-а (реаферона) вакц. парагриппозном процессе у волонтеров.//Реафсрон. -Л., 1988, -С.45-52 авт.: Болдасов В.К., Корнеева Э.П., Кинго З.Н. и др.)

23. Результаты изучения переносимости и безвредности генно-инженерного альфа-2 mrrep-эна (реаферона) у добровольцев в условиях ин7раназальногоприменения.//Реаферон. -Л, 1988, 1-45 (Соавт.: Корнеева Э.П., Смирнова Т.С., Румель Н.Б. и др.)

24. Результаты изучения профилактической эффективности реаферона при гриппозной вак-альной реакции у добровольцев. //Реаферон. -Л., 1988, -С. 41 (Соавт.: Корнеева Э.П., Пара-ова М.С., Кинго З.Н. и др.)

25. Методические рекомендации «Основные положения по изучению иммунного статуса пр; клиническом испытании вакцин против вирусных инфекций», (совместно с ГИСК им.Тарасеви ча) -М., 1988, (Соавт.: Буковская С.Н., Карпович Л.Г., Калашникова Т.В., Блоха В.В. Воробьев М.С., Донская Н.И., Шварцман Я.С., Исполатова A.B., Корнеева Э.П., Масленникова И.И.)

26. Результаты апробации генноинженерного интерферона (реаферона) у практически здс ровых и больных людей. Ill Всесоюзный съезд иммунологов, 1989, -С.8 (Соавторы: Кинго З.Н Корнеева Э.П., Герасимов, Волга Н.Б.)

27. Иммунизация взрослых против PC вирусной инфекции. //Журн.микробиологии, эпиде миологии и иммунобиологии. 1989, N10, -С. 10-) 6 (Соавт.: ЛещинскаяН.П.,Корчанова, Покро! екая Е.Е.)

28. Динамика иммунологических изменений у больных неспецифическим язвенным кол» том под влиянием лечения реафероном. // Генетическая инженерия иммуномодуляторов и ва! цинных штаммов. -Л., 1989, -С. 184-188 (Соавт.: Герасимов В.К., Корнеева Э.П., Кинго З.Н Волга Н.В.)

29. Характеристика реассортантов вируса гриппа А, полученных при скрещивании эпид< мических вирусов гриппа A (H2N2) 1985-86 гг с холодоадаптированным донором аттенуаци А/134/57/17 (H2N2) //Генетическая инженерия иммуномодуляторов и вакцинных штаммов. -Л 1989, -С. 114-127 (Соавт.: Ермаченко Т.А., Горев Н.Е., Медведева Т.Е. и др.)

30. Результаты интраназального введения ионов серебра электрофорезом у здоровых люде при вакцинальной гриппозной инфекции. //Клиника, патогенез и лечение гриппа и других ОР' -Л., 1989, -С. 166-174 (Соавт.: Леонов В.М., Дроздова Г.А., Кинго З.Н. и др.

31. Реаферон: переносимость, безвредность, противовирусная активность - средство экс: ренной профилактики гриппа и др. ОРЗ. // Химиотерапия и химиопрофилактика гриппа и ОР.' -Л., 1990, -С.114-118 (Соавт.: Корнеева Э.П., Кинго З.Н., Гагаринова В.М. и др.)

32. Принципы клинико-лабораторной оценки реактогснности и безопасности живых грш позных вакцин в наблюдениях на волонтерах. // «Поствакцинальные осложнения :патогенез,1 рофилактика, лечение.» Матер.Всесоюзной научно-практической конференции.-Л., 1991 г. (С< авт.: Кинго З.Н.)

33. Формирование иммунного ответа у добровольцев, привитых живой гриппозной реко« бинантной вакциной. // Вопросы вирусологии. 1992, N6,36, -С. 475-477 (Соавт.: Воробьева К.Е Руденко Л.Г., Исламова Н.Т., Григорьева Е.П., Чепик Е.Б., Егоров А.Ю., Ермаченко Т.А., К раченцев A.M.)

34. Препарат «ОКО»-новый гомеопатический адаптоген.// Успехи гомеопатии,материал национального гомеопатического конгресса, СПб, апрель 1992, -С.75-80 (Соавт.: Ковалеш B.C.,Коваленко Т.В., Скоромец A.A.,Крылов A.A.)

35. Опыт использования гомеопатических препаратов для лечения больных острыми реет раторными вирусными инфекциями. // Гомеопатия и фитотерапия. СПб, 1993, N2,, -С. 27-32(С авт.: Крылов A.A., Коваленко B.C., Коваленко Т.И.)

36. Роль иммунологических реакций в развитии неврологических осложнений при гриппе. Материалы симпозиума с междунар. участием, СПб, 1993, -С.71-73 (Соавт.: Исаков В.А., Омел ченхо B.C.)

37. Системный анализ при клинических испытаниях камедона (циклоферона).(тезисы) //Меж симп.«Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». Июнь 1995, -С.38 (Соавт.: Кинго З.Н., Чижов Н.Г Чурносов Е.В., Команцев В.Н., Яковлев A.A.)

38. Результаты клинического изучения нового адаптогена «ПАНАКСЕЛ».(тезисы) //Меж симп.»Идеи Пастера в борьбе с инфекциями».Июнь 1995, -С.37 (Соавт.: Кинго З.Н., Слепян Л.] Команцев В.Н., Яковлев A.A.)

39. Реализация принципов системного анализа в клинических испытаниях препаратов Международная научно-практическая конференция «Метромед-95» СПб, тезисы докладов, ию 1995, (Соавт.: Попечителев Е.П.,Федоров К.В., Ханбали Н.М., Чурносов Е.В.)

40. Clinical-laboratory parameters in interferon-alfa-2B treatment of acute viral hepatitis В. PB/1 Meeting: Progress in clinical virology. Prague, Czech Repablic, 1995, (Vinogradova E., Kingo Komantzev В., Suvorov N., Sheluchina В., Yakovlev A.)

41. Adaptive capacity of CNS and immune response in patients with acute viral hepatitis. //Intern, nfer. on Environmental Pollution and Neuroimmuno interactions and environment. July 1995, .Peterburg, Rossia, p. 188 (Kingo Z.,Komantzev V.,Vinogradova E.,Yakovlev A,,Vazochina M.)

42. Clinical and immunological characteristics of the emulcton form of inactivated influenza vaccine livered by J.Biotcchnology 44,1996, p. 21 -28 (Avtuchenko S.S., SorokinE. ZoschenkovaN., N aichin N.)

43. Successful Intron A treatment of acute HBV. В 64. IX Triennial international symposium on al hepatitis and liver disease (abstract). Italy, Rome, 1996 (Vinogradova E.T Kingo Z:, Yakovlev A.)

44. Significance of different tests for prognosis of adverse reactions of antimfluenza drugs. A 52IX ternational conference on antiviral research Urabandai.Fukushima,Japan, 1996 (Kubar O. and other)

45. Реализация принципов системного анализа в клинических испытаниях препаратов. // стник новых медицинских технологий, Тула, N1, 1996, -С.74-75 (Соавт.: Попечителев Е.П., щоров К.В., Ханбали Н.М., Чурносов Е.В.)

46. хМетоды оценки реакции организма на фармокологическое воздействие с учетом шик-дуального состояния человека (тезисы) //Сб.Юбилейная конференция - 60 лет МГАПУ. Мое-а, 1996 (Соав.: А.Г.Лосев)

47. Этиопатогенетические связи у здоровых волонтеров, вакцинированных рекомбинант-iM вакцинным штаммом живой гриптюнюй вакцины типа A (H3N2).// Сб.Вакцинопрофнлак-ка. СПб, 1996, -С. 140-148

48. Клинические исследования циклоферона на волонтерах (добровольцах): изучение пере-симостн и безвредности.// Циклоферон: от эксперимента в клинику. -М., 1997, -С.И-38 (Со-г.: Яковлев А.А., Чижов Н.П., Кинго З.Н. и др.)

49. Основные правила проведения клинических испытаний лечебных препратов. //Сб. «Ви-:ные гепатиты и другие актуальные инфекции», СПб, ССЗ, 1997, -С. 8-15 (Соавт.: Яковлев

Виноградова Е.Н., Алексеева М.Н.)

50. Прогностическое значение оценки функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ у 1Ы1ЫХ вирусными инфекциями. //Сб. Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции, СПб, '3, 1997, -С. 138-149 (Соавт.: Команцев В.Н.)