Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Разработка противошокового костюма "Каштан" и оценка его эффективности в лабораторных испытаниях и клинической практике



- д да ®

На правах рукописи

Диденко Александр Александрович

РАЗРАБОТКА ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА "КАШТАН" И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЛАБОРАТОРНЫХ ИСПЫТАНИЯХ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москпа - 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Д. Соколов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Журавлев

доктор медицинских наук, И.Ф. Бялик

Ведущая организация: Российский Государственный

мед! щинск и й Ун и вере итет

Защита состоится 1996 г. на заседании

диссертационного совета Д 155.02.0НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: Москва, Б.Сухаревская пл., д. 3 (Клннико-хнрургический корпус, 1 этаж, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан

"6 "О^с/^1 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время в структуре травматизма значительно увеличилось количество тяжелых травм (Журавлев С.М., Новиков П.Е. с соавт., 1992), что связано, в первую очередь, с увеличением дорожно-транспортных происшествий (Теодоридис К.Л., 1993). Травматизм является одной из основных причин смерти (Шапиро Н.И., 1991, Hardaway et al., 1990). Основной причиной летальных исходов больных с сочегапнон и множественной травмой (30—80%) является массивная кровопотеря в сочетании с травматическим гиповолемическим шоком (Лемус В.Б., 1983; Пожарисскии В.Ф., 1986; Hahn R.G., 1989; Gaffney FA et al., 1981; Kivioja A., 1991). При тяжелых сочетанпых травмах 3/4 (77%) всех умерших погибают в первые б часов с момента травмы (Теодоридис К.А., 1993). Среди пострадавших преобладающее большинство составляют лица от 18 до 55 лет (Шапиро К.И., 1991; Войцехович Б.Л., Редько А.Н., 1991; Истомин Г.П., 1991), то есть трудоспособное население. Их возвращение к жизни является важной социалы ю-экономической задачей.

Одной из главнейших задач в комплексе лечения тяжелопостра-давших п остром периоде является компенсация кропопотери и поддержание достаточного кровоснабжения жизненно важных органов (Соколов В.А., 1991; Лпанасепко Б.Г. и др., 1992; Gardner W.J. et al., 1969, Guada E., 1991). Решение этой задачи в рамках существующей тактики трудновыполнимо. Прежде всего недостаточен объем инфу-зиоппои терапии на догоспитальном этапе, что приводит к некомпенсированной продолжающейся кровоиогере. В укладках бригад скорой медицинской помощи отсутствуют эффективные средства для прочной иммобилизации переломов таза и верхнего отдела бедра, что приводит к утяжелению состояния пострадавшего ко времени доставки его в стационар. В настоящий момент отсутствует неинвазивный способ остановки или уменьшения внутрибрюшного кровотечения в результате повреждения внутренних органов. При скорости кровотечения из средней или мелкой артерии 30 мл/мин. трансфузия крови и кровезаменителей даже в стационаре не достигает цели восполнения ОЦК. Учитывая, что специализированная хирургическая помощь, за редким исключением, будет оказана не рапсе 1,5—2 часов с момента травмы, у пострадавшего в брюшной полости может собраться до 50%

(3000 мл и более) всей крови (Золотухин С.Е. с соавт., 1985; Губарь JI.H., 1979; Kivioja А. et at., 1991; McSwain N.E. etal., 1977).

Ряд факторов не дает возможности, в ближайшее время, ощутимо приблизить по времени специализированную хирургическую помощь к моменту травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших и остром периоде, которая позволяет стабилизировать гемодипампческие показатели больного ла удовлетворительном уровне и поддерживать их некоторое время достаточное для полного обследовании пострадавшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно-трансфузиоиной терапии и подготовки его к оказанию специализированной хирургической помощи. Раннее купирование прогрессирующей гипотепзии играет важную роль в предотвращении развития синдрома полиорганной недостаточности, в частности респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности (Бисепков Л.Н. и соавт., 1990; Новиков A.C. и соавт., 19SS; Радушкевич В.А. и соавт., 1989; Тарнопольский В.А., 1990; Гринев Н.В., Цибин Ю.Н.). За рубежом для этих целей в последние десятилетия широко применяются противошоковые костюмы, которые входят в табельное оснащение бригад неотложной помощи и реанимационных отделений больниц. В нашей стране из-за отсутствия отечественных аналогов и отсутствия методических разработок па эту тему данный метод лечения до последнего времени не применялся.

Цель исследования

Создание и разработка новой конструкции противошокового костюма (ПШК), изучение его эффективности в лабораторных испытаниях на здоровых нормоволемических добровольцах, а также оценка влияния его применения в клинической практике па выживаемость тяжелопосградавших с сочетанием травмой и сопутствующим травматическим гиповолемическим шоком.

Задачи исследования

1. Разработать и создать противошоковый пневматический фиксирующий костюм (ПШК).

2. Разработать и создать совмещаемую с ПШК универсальную тракционную шину для нижних конечностей.

3. Оценить гемодипамическую и эксплуатационную эффективность созданных ПШК и тракционнои шипы в лабораторных испытаниях на здоровых нормоволемических добровольцах.

4. Разработать методику наложения ПШК I! клинике, тактику ведения больных с применением ПШК и методику его удаления.

5. Дать оценку выживаемости и продления жизни тяжелопост-радавших, влечении которых использовался ПШК.

Научная новизна исследования

Впервые проведена разработка новой конструкции противошокового пневматического костюма и совмещенной с ним тракционноп шипы для нижних конечностей, оценена его гемолипамическая и эксплуатационная эффективность в лабораторных исследованиях па здоровых добровольцах и разработана тактика ведения пострадавших с тяжелой сочстаипои травмой и сопутствующим травматическим ги-поволемпчеекпм шоком с применением ПШК. Создана оригинальная конструкция ПШК пол названием "Каштан", на который получено авторское свидетельство № 1650128 па изобретение "Противошоковый пневматический фиксирующим костюм н тракционная шипа".

Практическая значимость.

В лабораторных исследованиях доказана высокая гемолипамическая и эксплуатационная эффективность созданного ПШК "Каштан", определены оптимальные режимы пневматической компрессии, создаваемом ПШК н безопасное время его наложения.

Изложенная в работе тактика лечения тяжелонострадавших с сопутствующим травматическим шоком с применением ПШК "Каштан" позволяет быстро стабилизировать артериальное давление па удовлетворительном уроппе и значительно увеличить продолжительность жизни тсжслоиострадавишх, что дает возможность оказания им эффективной специализированной хирургической помощи в раннем периоде травмы.

Внедрение результатов исследования

Изложенная в работе тактика ведения тяжелопострадавших с травматическим шоком с применением ПШК "Каштан" внедрена в клиническую практику путем издания инструкции "Эксплуатация противошокового пневматического костюма "Каштан"", утвержденной ГМУ и используется в реанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Центральной, 4, 17 подстанциях СМП г. Москвы, на епшпиих СМП гг. Ступино, Раменское Москов-

ской области. Проводится обучение работе с ПШК "Кашгап" па курсах повышения квалификации врачей по скорой медицинской помощи и специализации по реаниматологии на базе кафедры скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММСИ им. H.A. Семашко.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены ни:

— республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы СМП г. Минска, 1992г.;

— конференции "Юбилейный актовый день НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе", Санкт-Петербург, 1992 г.;

— научно-практической конференции "Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины", Москва, 1994 г.;

— школе-семинаре по проблемам медицины катастроф, Сочи, 1995 г.;

— Всероссийском совещании "Медицинские аспекты дорожно-транспортных травм", Тольятти, 1995 г.

Публикации в печати

Результаты научных исследований опубликоиапы и 6 печатных работах, одна принята к печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Ее текст изложен па 128 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 рисунками и 19 таблицами.

Указатель литературы содержит 14Ü наименований источников (83 отечественных, 57 зарубежных)

Диссертация представлена в I томе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа прошла несколько этапов.

На первом этапе была создана оригинальная конструкция под названием "Противошоковый пневматическим фиксирующий костюм и тракпиошгая пиша", па которую было получено авторское свидетельство № 1650128. Отличительными чертами нашего устройства от существующих аналогов является возможность осмотра живота пациента без нарушения иммобилизации переломов таза и разрывов тазовых сочленении, благодаря специально выкроенным ремням из тазовоабдомииальнои секции пневматических брюк и наличие совмещенной с пневматическими брюками тракциопнои шины для нижних конечностей. В ходе технологической разработки костюм получил собственное название "Каштан".

ПШК "Каштан" состоит из пневматических брюк, универсальной тракциопнои шины, совмещающейся с брюками, стоподержате-лей и системы наддува, включающей ножной насос, манометр для регуляции давления в брюках и воздуховодный коллектор.

Пневматические брюки состоят из 4-х секций: двух ножных, абдоминальной и тазовоабдомипалыюй. Каждая секция имеет воздушную камеру, снабженную выводной трубкой с клапаном и соединительным штуцером.

Тракцлоппая шипа состоит из раскладывающейся рамы, выдвижных телескопических штанг, снабженных дозиметром тракции и пахового упора.

Стоподержатель выполнен в виде ремня, накладывающегося на голеностопный сустав пораженной конечности "восьмеркой". Кольца стонодсржателя фиксируются на карабинах тракциоиного устройства перед созданием тракции конечности.

Перед наложением ПШК тракциоипую шину раскладывают и совмещают с пневматическими брюками. Пациента укладывают на костюм, брюки застегивают па текстильные застежки (липучки), телескопическими штангами осуществляется дозированное вытяжение, с помощью ножного насоса производится наддув пневмобрюк до заданного давления.

После наложения ПШК охватывает нижнюю половину тела от реберных дуг, не сдавливая их, до лодыжек. После наддува возникает эффект наружной циркулярной пневматической компрессии, на котором основаны механизмы действия костюма:

— немедленная аутотрансфузия 750—1500 мл крови за счет ее выдавливания из нижних конечностей и тазового пояса;

— снижение объема венозного русла за счет сдавлепия венозной сети нижней половины тела с последующим шунтированием крови и перераспределением ее в верхнюю половину тела;

— рефлекторное повышение мышечной артериальной стенки за счет увеличения периферического сопротивления кровотоку;

— остановка наружного и внутреннего кровотечения за счет механического прижатия поврежденных сосудов;

— остановка или значительное уменьшение внутрибрюшного кровотечения в результате уменьшения объема брюшной полости;

— иммобилизация переломов таза и нижних конечностей (эффект пневматической шины).

Вторым этапом пашей работы была оценка гемодииамической и эксплуатационной эффективности созданного нами ПШК "Каштан" на основе лабораторных испытаний в экспериментах на 10 здоровых добровольцах с разными антропометрическими показателями.

Оценка проводилась по степени выраженности ответных физиологических реакций испытуемых па давление, создаваемое ПШК на тело в зависимости от величины этого давления в нневмокамерах.

В качестве показателей характеризующих наличие гемодипами-ческих сдвигов измерялись:

— артериальное давление в плечевой артерии методом Корот-

кова;

— артериальное давление в сосудах мочки уха методом реова-зографии;

— прирост внутрибрюшного давления методом инутриректаль-ной пневмоманометрии;

— динамика ударного объема сердца и сердечного выброса методом реографии;

— изменение кровенаполнения нижних конечностей и грудной клетки методом реоплетизмографии.

Испытуемый располагался горизонтально на противошоковых брюках. На тело испытуемого (нижние конечности, прямая кишка, грудная клетка, мочка уха) устанавливались регистрационные датчики. Регистрация проводилась на самописце "WATANABE" (Япония). Полученный цифровой материал обрабатывался па ЭВМ IBM PC FC АТ-486.

В табл. 1 приведены режимы давления, обследованные в ПШК "Каштан".

Таблица 1

Режим воздействия Давление п камерах, мм рт.ст.

Ножные Тазопая Брюшная

1 80 — —

2 100 — —

3 40 — 20

4 80 — 40

5 80 40 40

6 80 80 40

7 100 100 60

Эксплуатационная оценка костюма заключалась в проведении экспериментов, имитирующих условия реальных действий медперсонала и включала в себя как удобство пользования ПШК "Каштан", так и субъективную оценку испытуемыми характера воздействия.

Анализ полученных результатов показывает, что наиболее характерными реакциями при надцуве ПШК являются рост сердечного выброса при практически неизменной частоте сердечных сокращений и стойкое увеличение артериального давления, как систолического, так и диастолического. При этом изменение артериального давления тем более выражено, чем больше площадь тела, обжимаемая ПШК, и чем выше режим наддува костюма.

Данные реоплетизмографии (показателя кровенаполнения) свидетельствуют о вытеснении значительных масс крови из нижних конечностей и росте кровенаполнения грудной клетки, то есть показывает именно такое перераспределение крови в организме, которое необходимо обеспечить при гнповолемнческом токе.

Повышение внутрибрюшпого давления (по данным внутрирек-тальной пневмоманометрип) достигается только при наддуве брюшной и тазовой секции костюма, причем брюшная секция вдвое более эффективна, чем тазопая и вызывает прирост внутрибрюшпого дав-

лени» равный 30% от величины давления и костюме (коэффициент передачи 0,28). Но автономный наддув тазовой секции воспринимался испытуемыми как более комфортный. Наибольший прирост виут-рибрюшного давления был получен при совместном применении брюшной и тазовой камер костюма.

Наибольший эффект от применения костюма "Каштан" достигался при создании давления и 100 мм рт.ст в ножных н тазовой камерах и 60 мм рт.ст. в брюшной секции. Дальнейшее увеличение давления в костюме не приводило к изменению ответных реакций, но вызывало значительный болевой дискомфорт у испытуемых. В табл. 2 приведены усредненные данные об ответных физиологических реакциях нормоволемических добровольней на создание максимального режима давления в ПШК "Каштан" из числа исследованных.

При проведении опытов с длительным пребыванием в костюме — более 1,5 часов — испытуемые отметили явления дискомфорта, такие как затруднение дыхания при наддуве брюшной секции, болевые ощущения, вызываемые паховым упором в области промежности, краем стоподержателя в области ахиллова сухожилия.

По нашему мнению, такая степень дискомфорта применительно к реальной ситуации использования костюма может считаться оправданной и допустимой.

Не отмечались явления нарушения кровотока в стонах при длительном создании максимального из исследованных режимов воздействия. Всегда сохранялась отчетливая пульсация на артериях сгоп и отсутствовали явления венозного застоя.

В целом полученные данные позволили заключить, что перераспределение крови, возникающее при наддуве ПШК "Каштан" представляет собой эффективное средство, способное временно компенсировать кровопотерю в условиях острого периода тяжелой травмы. Эксплуатационная оценка показала, что костюм достаточно удобен в эксплуатации, полное его наложение и наддув занимают немного времени — до 5 минут.

Заключительным этапом работы была проверка эффективности ПШК. "Каштан" в клинических условиях. С нашим участием были проведены клинические испытания на базе реанимационных отделений 1 и 7 городских больниц и отделения обшей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также на Центральной, 4 и 17 подстанциях СМГ1 г. Москвы н станциях СП гг.Стушшо и Ра-менское МО. ПШК "Каштан" прошел испытания в условиях военных действий в Приднестровье.

В диссертационную работу вошел только клинический материал, полученный лично автором.

Таблица 2

Физиологические показатели Давление в камерах костюма (мм рт.ст.) Последействие

ножные 100 тазовая 100 ножные 100 тазовая 100 брюшная 60

\Время Фон \ Г Т 1' Т

Пульс 63 66 67 68 69 67

Ударный объем сердца (мл) 90 92 94 97 99 86

Минутный объем сердца (мл) 5670 5963 6006 7160 7245 5360

Систолическое давление в сосудах мочки уха (мм рт.ст.) 86 102 103 105 106 85

Артериальное давление в плечевой артерии (мм рт.ст.) 128/84 140/100 140/105 143/104 146/108 132/86

Прирост импеданса нижних конечностей (Ом; го=57) — 2,5 2,8 2,9 3,0 0,60

Прирост импеданса грудного отдела (Ом; 2о=26,4) — 1,02 1,07 Ы2 1,2 0

Прирост внутри-ректалыюго давления (мм рт.ст.) — — — 11,2 12,4 0

Для распознавания механических повреждений и тяжести состояния пострадавших, проведения целенаправленного лечения применяли общеклинический, рентгенологический, электрофизиологический методы обследования. Был применен статистический метод исследования путем составления развернутых медико-информационных карт.

В период с 1992 по 1994 год нами было произведено 30 наложений ПШК "Каштан" тяжелопострадавшим в институте им. Н.В. Склифосовского. ПШК накладывался в реанимационном и приемном отделениях после поступления. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу вошли 62 пострадавших, поступивших в реанимационное отделение в 1989—1991 годах, погибших в первые сутки с момента поступления, в лечении которых ПШК не применялся.

Большинство пострадавших в обеих группах были в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. относились к наиболее активному и трудоспособному возрасту. Мужчин было больше женщин в 1,5 раза (59% и 41% соответственно). Среди причин получения травм ведущее место занимал дорожно-транспортный травматизм (63%) — наезд автотранспорта на пешеходов, автоаварии с последующей внутриавтомо-билыюй травмой, мотоциклетные травмы. На втором месте находилось падение с высоты более 5 метров (22%), поездная травма составляла 15%. Алкогольное опьянение в момент получения травмы было зафиксировано у 24% пострадавших.

Все пострадавшие обеих групп имели тяжелую сочетанную травму тяжелой степени, осложненную травматическим шоком 2—4 степени. 97% пострадавших были доставлены линейными бригадами СМП в первые 1,5 часа с момента травмы, причем 40% пострадавших основной группы и 35% контрольной на догоспитальном этапе не оказывалась никакая медицинская помощь, кроме доставки в стационар, а остальным она была оказана в неполном объеме (см. табл. 3).

Т а б л и ц а 3 Объем медицинской помощи па догоспитальном этапе

Вид медицинской помощи Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Инфузионная терапия 12 40 37 60

Обезболивание 14 46 23 37

Введение гипертензивных средств 6 20 15 24

Иммобилизация 6 20 8 13

Эти данные дагш нам возможность считать, что, учитывая объем н качество медицинской помощи па догоспитальном этапе, поступление в стационар является не вторым этапом медицинской помощи, а отсроченным первым, осложнившимся ухудшением состояния пострадавших за время транспортировки их с места происшествия.

В нашем исследовании ПШК накладывался не на месте происшествия, а после поступления пациентов в реанимационное или приемное отделение. Пневматические брюки с подключенными воздухо-водными коллекторами раскладывали на реанимационной кровати, собирали и совмещали с брюками тракционную шину. На каталке пациент освобождался от одежды, на кровоточащие раны нижних и верхних конечностей, если такие имелись, накладывались асептические повязки. Пациента переносили на ПШК так, чтобы вертикальное колено пахового упора было плотно прижато к промежности, па голеностопные суставы накладывались стоподержатели и создавалось вытяжение конечностей. Костюм фиксировали текстильными застежками. Параллельно с наложением ПШК катетеризировались мочевой пузырь и центральная вена.

После наложения костюма и создания тракции поврежденных нижних конечностей шиной, в пневматических брюках создавалось давление по 80 мм рт.ст в ножных и тазовой камерах и 40 мм рт.ст в брюшной камере.

Противопоказаниями для применения костюма являлись неостановленные кровотечения верхней половины тела и нарушения дыхания в результате травмы груди.

В табл. 4 представлено систолическое артериальное давление пострадавших основной группы в момент поступления.

Таблица 4

Кол-во больных <60 мм рт.ст. 60—90 мм рт.ст. 90—120 мм рт.ст. Всего

абс. 12 14 4 30

% 40 47 13 100

В табл. 5 представлено систолическое артериальное давление через 10 минут после полного наддува пневматических брюк.

Таблица 5

Кол-во <60 мм 60-90 мм 90-120 мм >120 мм Всего

больных рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст.

абс. 1 3 12 14 30

% 3,3 10 39,6 46,1 100

Из таблицы видно, что достаточный гемодинамический эффект (САД выше 90 мм рт.ст.) отмечен у 86% пострадавших, причем у половины из них этот эффект был ярко выраженным (САД выше 120 мм рт.ст.). У 26 человек САД оставалось на удовлетворительном уровне — выше 100 мм рт.ст и после полного удаления костюма через несколько часов.

Тактика ведения таких больных не отличалась от традиционной и заключалась в переливании крови и кровезаменителей, поддержании дыхания и сердечной деятельности. Особенность заключается в том, что ПШК нельзя удалять ранее адекватного восполнения крово-потери, что у данной категории больных соответствовало 2,5—4 литрам инфузии, а в некоторых случаях и до 8 литров. Декомпрессия осуществлялась поэтапно в течении 25—40 минут во избежание обратного лавинообразного перераспределения крови и развития необратимой вторичной гипотензии. Таких случаев в пашей практике не зафиксировано.

Среднее время пребывания в костюме составляло 3—4 часа, что соответствовало времени проведения восполняющей терапии. За этот период пострадавший осматривался специалистами, проводились инструментальные исследования, такие как рентгенография, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография головного мозга.

Ткань костюма не препятствует проведению рентгенологического исследования, в том числе — и наливке мочевого пузыря. На рентгенограммах хорошо видны переломы костей. Можно также отметить хорошее положение костных отломков благодаря применению тракционной шины.

При наличии показаний для экстренного хирургического лечения больные направлялись в операционную в наложенном костюме. Было выполнено б лапароцентезов, 4 лапаротомии, 1 трепанация черепа, 3 ампутации конечностей, 6 первичных хирургических обработок обширных рай. В этих случаях срок пребывания в костюме увеличивался до 5—7 часов и более.

Ни у одного их пациентов не отмечено расстройств кровообращения нижних конечностей.

Из 30 человек основной группы 14 выжили, прошли дальнейшее лечение в отделении сочетанной травмы, где им были выполнены различные реконструктивные операции на конечностях, проведены реабилитационные мероприятия и выписаны на амбулаторное лечение. 16 тяжелопострадавших умерли на различных сроках с момента травмы.

В табл. 6 и 7 приведен анализ летальных исходов в основной группе. Так, в первые сутки погибло 7 пострадавших из числа умерших. Как правило, их смерть была обусловлена шоком и кровопоте-рей. Через 3,5 часа после поступления погибли только 2 больных, поступивших в агоналыюм состоянии. 5 человек прожили от 6 до 23 часов. 9 человек пережили первые сутки после травмы и прожили от 2 до 25 суток. Их смерть наступила от пневмонии, сепсиса, жировой эмболии, дислокационного синдрома головного мозга, т.е. они практически пережили период декомпенсироваиной кровопотери и травматического шока и погибли от присоединившихся ранних осложнений тяжелой сочетанной травмы.

Анализ летальности контрольной группы показывает, что почти половина смертей (44,5%) приходится на первые 2 часа с момента поступления, а к 5 часам погибло 75% пострадавших. Шок и кровопотери, по результатам патологоанатомического исследования, названы

причиной смерти у 85% пострадавших контрольной группы, и у 40% — основной группы.

Таблица 6

Срок продления жизни погибшим больным Кол- во пострадавших

до 24 часов 7

до 2 суток 2

до 3 суток 2

свыше 3 суток 5

Всего 16

Таблица 7

Причина смерти Кол-во пострадавших

Шок и кровопотеря 6

Острая черепно-мозговая травма 3

Пневмония и сепсис 4

Жировая эмболия 3

Всего 16

Таким образом мы утверждаем, что применение ПШК "Каштан" способствовало выживанию 47% тяжелопострадавших и значительному продлению жизни 53%.

ВЫВОДЫ

I. Созданный нами ПШК "Каштан", состоящий из четырех секций (две ножные, одна тазовоабдоминальпая, одна абдоминальная), снабженных пневматическими камерами, совмещенный с универсальной шиной, имеющей тракционное устройство, позволяет

обеспечить равномерное сдавливание нижних конечностей, тазового пояса, брюшной полости с иммобилизацией переломов длинных трубчатых костей, тазобедренного сустава и таза с постоянной дозированной тракцией по оси конечности до 12 кг.

2. В исследовании на здоровых людях доказано, что наложение ПШК "Каштан" приводит к вытеснению значительных масс крови из нижних конечностей, росту кровенаполнения грудной клетки, росту сердечного выброса и минутного объема сердца при практически неизменной частоте сердечных сокращений, стойкому увеличению артериального давления, как систолического, так и диастолического, повышению внутриректалыюго (внутрибрюшного) давления.

3. В исследовании на здоровых добровольцах доказано, что повышение артериального давления при наддуве ПШК тем более выражено, чем большая площадь тела обжата и чем выше режим наддува, но не более 100 мм рт.ст в ножных и тазовой камерах и 60 мм рг.ст в брюшной камере, так как при большем давлении в камерах костюма дискомфорт от сдавлепиятела значительно возрастает, а дальнейшего прироста гемодннамических показателей не отмечается.

4. Разработанная нами методика применения ПШК "Каштан" в комплексе лечения тяжелопострадавших с траматическим шоком в условиях отделения реанимации позволила быстро стабилизировать гемодинамические показатели пациентов на безопасном уровне (у 26 пациентов (87%) — выше 100 мм рт.ст), провести комплекс диагностических мероприятий, включая инструментальные методы исследования (рентгенографию, УЗИ, лапароцентез, лапароскопию), выполнить экстренные хирургические вмешательства набрюшной полости, грудной клетке, полости черепа, конечностях и избежать осложнений, возможных вследствие удаления ПШК. Не зафиксированы случаи развития ишемических повреждений кожи и подлежащих тканей в областях, подвергшихся сдавливанию в костюме.

5. Положительный гемодипамический эффект (повышение артериального давления) после применения ПШК "Каштан" отмечен во всех случаях его использования у тяжелопострадавших с травматическим шоком. У 93,4% пациентов повышение артериального давления имело стойкий характер (ие менее нескольких часов). У 85,7% систолическое артериальное давление осталось на удовлетворительном уровне (выше 100 мм рт.ст) после полного удаления ПШК.

6. Применение ПШК "Каштан" в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 47% тяжелопострадавших и значительно

продлить ее 53%, причем 56,3% из числа погибших — на срок более 2-х суток (от 2-х до 25-ти суток), смерть которых наступила от присоединившихся поздних гнойно-септических осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Применение ПШК "Каштан" рекомендуется во всех случаях тяжелой механической травмы, сопровождающейся клинической картиной травматического шока или угрозой его развития при отсутствии противопоказаний к его применению.

2. При наличии переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей необходимо использовать совмещаемую с пневматическими брюками ПШК тракционную шину в целях более прочной иммобилизации переломов, вытяжения поврежденной конечности и облегчения транспортировки пострадавшего.

3. Оптимальный уровень пневматической компрессии, создаваемой ПШК, составляет 80 мм рт.ст для ножных и тазовой секций и 40 мм рт.ст для брюшной секции. В случае недостаточного повышения САД пострадавшего возможно дальнейшее увеличение пневмо-компрессин, но не более 100 мм рт.ст в ножных и тазовой секциях и 60 мм рт.ст в брюшной секции.

4. После наложения ПШК и создания нневмокомпрессии необходим периодический контроль за артериальным давлением пострадавшего и величиной давления в камерах костюма.

5. Для осмотра живота пациента в стационаре и проведения диагностических манипуляций достаточно выпустить воздух из брюшной секции ПШК и отвести ее вниз. Наддутая тазовая секция, благодаря специально выкроенным ремням, будет продолжать фиксировать переломы костей таза и разрывы тазовых сочленений.

6. Удаление ПШК и проведение декомпресии возможно только после адекватного восполнения кровопотери с номощыо ипфузиои-но-трансфузионной терапии (не менее 2,5—5 литров). Сброс давления в камерах ПШК необходимо производить постепенно, порциями в течение 25—30 минут, начиная с брюшной секции и заканчивая ножными для избежания обратного перераспределения крови и развития вторичной гипотензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов В.А., Диденко A.A., Ваумш И.Г., Шитое А.Г. Противошоковый пневматический фиксирующий костюм и тракциониая шипа. Бюллетень изобретений, 1991, №19, с. 19.

2. Соколов В.А., Диденко A.A., Макаров С.А. Применение костюма "Каштан" для борьбы с травматическим шоком и кровопотерей на догоспитальном этапе. Материалы республ. науч.-практ. конф. Минск, 1992, 103-104.

3. Соколов В.А., Диденко A.A., Макаров С.А. Использование костюма "Каштан" для неинфузионной коррекции острой кровопотери и шока при травмах. Вестник интенсивной терапии, Москва, 1993, №2-3, 23-26.

4. Соколов В.А., Диденко A.A. Противошоковый костюм "Каштан" — уникальное средство продления и сохранения жизни тя-желопострадавших. Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины. Материалы науч.-пр. конф. Москва, 1994, 125—126.

5. Соколов В.А., Диденко A.A. Эксплуатация противошокового пневматического костюма "Каштан". Инструкция. Москва, 1994, 8с.

6. Стороженко H.H., Соколов В.А., Пиковскш В.Ю., Диденко A.A., Шувалова U.C., Макаров С.А. Оценка эффективности использования противошокового костюма на ранних этапах лечения больных с травматическим шоком. Анестезиология и реаниматология. 1994, 5, 45-47.

7. Стороженко И.Н., Александров В.Н., Соколов В.А., Пиковскш) В. 10., Артамошшш М.П., Макаров С.А., Диденко A.A. Применение противошоковых костюмов на ранних этапах лечения пострадавших с травматическим шоком. Анестезиология и реаниматология. Принято в печать в 1995 г.