Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Отдаленные результаты имплантации эластичного гидрогелевого эндопротеза для формирования опорной культи при удалении глаза у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты имплантации эластичного гидрогелевого эндопротеза для формирования опорной культи при удалении глаза у детей
На правах рукописи
БЕСПАЛОВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛАСТИЧНОГО ГИДРОГЕЛЕВОГО ЭНДОПРОТЕЗА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНОЙ КУЛЬТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ
(экспериментально-клинические исследования)
14. 00. 08 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Диссертация выполнена в ГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ.
Научный руководитель -
доктор медицинских наук Давыдов Дмитрий Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Гундорова Роза Александровна
доктор медицинских наук,
профессор Либман Елена Соломоновна
Ведущее учреждение - ГУ НИИ глазных болезней РАМН
Защита состоится г. в 14 часов на заседании
диссертационного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Ми^эдэажгА1^ Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета
Косточкина М.В.
з
Актуальность проблемы.
Несмотря на большие достижения в микрохирургии глаза по вопросам профилактики и лечения, детских офтальмотравм различной этиологии, число глаз, подлежащих удалению, остается значительным - от 5,7% (Гундорова Р.А. с соавт., 1986) до 16,8 % (Чумак Н.Н., 1976) из общего числа пациентов детского возраста, находящихся в глазных стационарах.
Обезображивающий внешний вид глазного яблока, связанный с различными деформациями, и потеря зрения причиняют ребенку не только физические, но и моральные страдания, что отражается на формировании характера и становлении его как личности. Неудачно выполненная операция удаления глаза значительно затрудняет или полностью делает невозможным полноценное глазное протезирование из-за процессов, происходящих в орбите (развитие анофтальмического синдрома).
Адекватное протезирование позволяет смягчить психологическую травму ребенку, и с возрастом будет способствовать более широкой социальной реабилитации (Либман Е.С., 2000).
Проведение энуклеации и других орбитальных вмешательств у пациентов детского возраста из-за малых размеров орбиты, истонченной склеры и риска возможного кровотечения при рассечении орбитальных тканей значительно сложнее, чем у взрослых больных (Axelsen, Ehlers, 1980).
В настоящее время у детей офтальмологами применяются модификации классического способа энуклеации (Мулдашев Э. Р., Нигматуллин Р. Т., 1980; Каспаров А. А., 1984; Гундорова с соавт., 1992; Филатова И.А., 2002, Харлампиди М. П., 2002;). Тем не менее, эти методики обладают
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
различными недостатками и не обеспечивают достаточную подвижность протеза (Грачев Н. Н., 1987; Давыдов Д. В., 2000;).
Косметический эффект протезирования после эвисцерации с имплантацией в склеральную полость какого-либо вкладыша будет лучше, чем после энуклеации. При этом абсолютным показанием к проведению классической операции эвисцерации следует считать панофтальмит в случаях неэффективности интенсивного лечения. При этом делают простую эвисцерацию, не стремясь сформировать объемную культю и не производят неврэктомию (Грачев Н.Н., 1987).
В литературе описаны хирургические методики, объединяющие положительные стороны энуклеации и эвисцерации, исключая при этом их недостатки (Горгиладзе Т. У., 1974; Чеканов Ю. Н., 1977; Филатов Л. Н., 1981; Грачев Н. Н., 1987; Давыдов Д.В., 1994,2000; и др.).
Для формирования опорной культи после удаления глазного яблока в литературе описано большое количество самых разнообразных имплантатов из различных материалов: жир (Мулдашев Э.Р., 1975), хрящ (Олейник С. Д., 1985), силикон (Рубинчик Л. 3., 1973; Давыдов Д. В., 1994, Лясковик 1996), углерод (Гундорова Р. А. с соавт., 1992, Филатова И.А., 2002), тефлон (Тухватуллина Ш. Г., 1968), гидрогель (Давыдов Д. В., 2000), гидроксиаппатит коралла (Perry A., 1985).
Однако в литературе нет данных о результатах длительного воздействия организма (особенно детского) или его модельных аналогий на имплантируемые материалы.
Только сочетание наименее травматичной методики удаления глаза, использование адекватного имплантационного материала могут обеспечить хороший косметический эффект и нормальное развитие орбиты, чтрособённо важно у детей (Грачев Н. Н., 1987).
Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы, явилось: обеспечить социальную реабилитацию детей, лишившихся глаза, путем разработки нового метода формирования опорной культи с имплантацией гидрогелевого эндопротеза, повышающего косметический эффект протезирования.
Достижение цели определено решением следующих задач;
1. Провести экспериментальные исследования на выявление биодеградации гидрогелевых материалов с различным процентным содержанием воды в модельных средах при различных сроках наблюдения.
2. Изучить возможность и эффективность различных методов гидратации и дегидратации гидрогелевого материала на основе модифицированого полигидроксиэтилметакрилата (ро1у-НЕМА).
3. Разработать способ эвисцероэнуклеации у детей с учетом особенностей гидрогелевого имплантата-эндопротеза.
4. Изучить ближайшие и отдаленные функциональные и косметические результаты формирования опорной культи гидрогелевым имплантатом у детей.
5. Определить условия к проведению разработанной операции и имплантации гидрогелевого эндопротеза у детей.
Научная новизна работы;
1. Доказано, что гидрогелевый имплантат на основе ро1у-НЕМА с содержанием воды 75% устойчив к условиям жестких модельных сред, не подвергается явлениям деструкции, что обеспечивает стабильность его физико-механических свойств в условиях длительного пребывания в тканях орбиты после эвисцероэнуклеации.
2. Установлено, что гидрогелевый имплантат не изменяет своих физических свойств при дегидратации и гидратации, что позволяет вводить его через небольшой операционный разрез (до 10 мм).
3. Предложен способ- введения гидрогелевого имплантата, существенным отличием которого является введение эндопротеза в дегидратированном состоянии с фиксирующим покрытием в виде сетки, которая обеспечивает легкость манипуляций и стабильность имплантата, что позволяет сократить продолжительность операции и повысить эффективность хирургического вмешательства.
4. Доказана стабильность положения и» хорошая переносимость гидрогелевого; имплантата на основе; ро1у-НЕМА тканями орбиты, разработанная методикахоперации позволяет сохранить; или улучшить подвижность культи и косметического протеза.
5. Установлено, что гидрогелевый эндопротез не препятствует прохождению ультразвуковых волн при оценке состояния культи и структур орбиты у детей.
Практическая значимость работы.
Проведенными исследованиями доказана высокая: эффективность формирования опорной культи методом эвисцероэнуклеации и одномоментной имплантацией гидрогелевого эндопротеза. Установлено, что высокие результаты косметического протезирования обеспечивают медицинскую и социальную реабилитацию детей с глазами, утратившими зрительные функции. Полученные данные дают основание рекомендовать имплантацию гидрогелевого эндопротеза при. выполнении эвисцероэнуклеации для внедрения в практику, учитывая противопоказания. Изучение причин и характера осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, разработка противопоказаний к имплантации гидрогелевого эндопротеза позволяют дать рекомендации по тактике ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, сроках и особенностях наружного косметического протезирования. Сочетание разработанного способа формирования-
опорной культи с применением гидрогелевого имплантата. сохраняет и улучшает подвижность сформированной опорной культи по сравнению с подвижностью глазного яблока перед операцией и сокращает сроки полной косметической реабилитации. Активная диспансеризация в послеоперационном периоде в установленные сроки в течение 1 года (1 мес, 3 мес, 6 мес, 1 год) позволяет исключить возможные осложнения (инфицирование, полипоз и т.д.) и создаст благоприятные условия для полной косметической реабилитации детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гидрогелевый имплантат, синтезированный на основе модифицированного ро1у-НЕМА, изменяет свои параметры при дегидратации и гидратации в стандартных условиях и не меняет размеры при лиофилизации. Имплантат устойчив к биодеградации в модельных средах при различных сроках исследования.
2. Разработанная методика эвисцерации слепого, деформированного глаза с резекцией заднего полюса, неврэктомией позволяет под визуальным микрохирургическим контролем без дополнительной травматизации глазных мышц наиболее полно удалить нежизнеспособные ткани, иссечь зрительный нерв и имплантировать гидрогелевый имплантат-эндопротез с учетом всего комплекса основных факторов, определяющих оптимальное формирование опорной культи, что позволяет повысить косметический эффект протезирования у детей.
3. Интрасклеральная, имплантация эластичного гидрогелевого эндопротеза после удаления слепых глаз без признаков объемного процесса и симпатической офтальмии обеспечивает постоянную основу для поддержания мягких тканей орбиты в физиологическом состоянии, создает упор наружному косметическому протезу и является активной
мерой профилактики развития анофтальмического синдрома у пациентов детского возраста.
Внедрение результатов работы в практику.
Клиническое применение разработанного способа эвисцероэнуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования проводилось на базе отделения микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н. Федорова (руководитель, отделения - доктор мед. наук Зубарева Л.Н.) и в отделении реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и глазного протезирования ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н. Федорова (руководитель отделения - доктор мед. наук Давыдов <Д.В.) и может применяться во всех офтальмологических клиниках.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней МГМСУ (11.07.2003 года), на научно-практических конференциях института глазных болезней им. Гельмгольца: «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (г. Москва, 2002); «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях (г. Москва, 2003), заседании Московского общества детских офтальмологов (ин-т им. Гельмгольца, 2003).
Публикации.
По материалам диссертационой работы опубликовано 7 печатных работ (из них 2 - в центральной печати). Получен патент РФ на изобретение № 2215502, приоритет от 27.11.2001г.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, включающего 129 источников отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Экспериментальные исследования
С целью изучения возможности, проведения процессов гидратации и дегидратации полимерного материала имплантата при различных условиях, а также для исследования процессов биодеструкции разработанного гидрогелевого имплантата, синтезированного на основе ро1у-НЕМА, нами проведены экспериментальные исследования на модельных средах в сравнительном аспекте. При этом мы использовали известные способы: высушивание при комнатной температуре, лиофилизацию имплантата,и последующую гидратацию высушенных изделий.
Методика эксперимента.
В сухую чашку Петри опускали гидрогелевый имплантат в полностью набухшем (гидратированном) состоянии. Чашка находилась на столе, при комнатной температуре, без покрытия. В течение двух недель ежедневно визуально наблюдали за размерами имплантата и каждые сутки производили взвешивание на электронных весах. Полученные данные регистрировали и вносили в таблицы. Выявленная динамика процесса дегидратации
гидрогелевого имплантата с весом 4 г. при комнатной температуре показана на рисунке 1.
Рис. 1 Зависимость веса гидрогелевого имплантата от времени сушки.
По полученным данным видно, что в течение первых трех суток процесс дегидратации происходил наиболее интенсивно, при этом наблюдалось существенное уменьшение размеров гидрогелевого имплантата, затем (до 8 суток) наступала фаза умеренного освобождения от структурной воды и с 9 до 14 суток кривая выходила на плато, что свидетельствовало о том, что в полимерном гидрогелевом имплантате, полученным на основе модифицированного ро1у-НЕМА, практически не осталось воды. При этом вес имплантата составил около 1,5 гр.
Характеристики полученного дегидратированного имплантата, синтезированного на основе ро1у-НЕМА, существенно отличались от гидрогелевого материала в набухшем состоянии, описанного Давыдовым Д.В. (2000). Дегидратирований гидрогель - это полупрозрачный материал, жесткий и очень прочный. С таким материалом мы провели обратный процесс - гидратацию, поместив его в физиологический раствор. Процесс водопоглощения проводился при комнатной температуре (Рисунок 2).
Рис. 2 Зависимость гидратации имплантата от времени.
Как показано на данной диаграмме, процесс гидратации гидрогелевого имплантата происходил достаточно быстро в течение первых суток, затем имплантат постепенно восстанавливал свои изначальные параметры за счет перераспределения воды в объеме гидрогелевого имплантата. Восстанавливались также его мягкость и эластичность.
Лиофилизация. Лиофилизацию имплантата в полностью гидратирован-ном состоянии проводили при температуре минус 40°С и глубоком вакууме. При такой методике вся структурная вода в гидрогеле сначала переходила в лед, а затем испарялась из полимера, не переходя в жидкую фазу. При этом полностью сохранялась трехмерная молекулярная структура полимера. Каких-либо внешних изменений (изменение цвета имплантата, его размеров) мы в результате этого эксперимента не выявили. Имплантат стал очень хрупким, жестким. При попытке взять пинцетом лиофильно высушенный имплантат происходило его необратимое разрушение с образованием отдельных фрагментов материала. Таким образом, при лиофилизации гидрогелевого материала мы выявили отсутствие изменений внешних параметров гидрогелевого эндопротеза.
Полученные в результате проведенных испытаний данные показали, что в процессе дегидратации в стандартных условиях гидрогелевый имплантат значительно изменял свои характеристики - становился жестким, прочным, изменял свой цвет, но главное - значительно (более чем в 2 раза) уменьшился в объеме.
В результате гидратации гидрогелевого имплантата показано, что скорость данного процесса выше, чем при дегидратации, так как насыщение гидрофильного материала всегда быстрее, чем его освобождение от структурной воды. Время процесса гидратации лиофильно высушенных образцов гидрогеля значительно меньше и полное водонасыщение их происходит за 10-15 мин.
Таким образом, выполненные экспериментальные исследования и полученные данные явились основой для разработки новых аспектов применения дегидратированных в стандартных условиях гидрогелевых имплантатов и создания на этой базе новых хирургических технологий лечения пациентов.
Изучение биодеградации гидрогелевых материалов
Исследованию подвергали орбитальные имплантаты, синтезированные из гидрогелевых полимеров с различным процентным содержанием воды (имплантат на основе ро1у-НЕМА с 75 % содержанием воды (непрозрачный) и имплантат на основе модифицированного полиакриламида (ПАА) с содержанием воды более 90% (прозрачный)). Имплантаты получались путем полимеризации водного раствора мономеров в специально изготовленной сферической форме.
Биостабильность гидрогелевых орбитальных протезов была проверена методом ускоренных испытаний в модельных средах. Продолжительность исследований соответствовала длительности контакта изделия с организмом человека при применении в медицинской практике. Учитывая то, что
данное изделие (имплантат) относится к категории постоянного контакта с тканями организма, время исследования при ускоренном изучении деструкции составило 3 и 60 суток. Испытания проводили при температуре 70 ° + 1 С, так как низкие значения температуры требуют более длительных (реального времени) условий испытаний. Более высокие температуры при исследовании не использовали.
В качестве модельных были взяты следующие среды, рекомендованные международным стандартом ИСО: - бидистиллированная вода (рН = 6,5); -раствор фосфатного буфера (рН = 7,4); - реактив Фентона (раствор сильно разбавленной перекиси водорода и соли двухвалентного железа (100 мкМ при этом моделируются условия контакта с кровью при гемолизе эритроцитов.
Было исследовано 18 проб (по 9 для каждого материала) 3 серии (по количеству модельных сред), в каждой серии по 3 пробы.
Перед исследованиями образцы высушивали до постоянной массы и определяли их первоначальный вес. Отношение массы образца к объёму раствора для проведения исследования составлял 1:10. После инкубации проводили разделение образцов и раствора и вновь высушивали образцы до постоянной массы.
Регистрируемые параметры были: масса образца, рН инкубационной среды и ее спектр поглощения в УФ-области от 200 до 360 нм.
Количественным параметром, характеризующим скорость биодеградации, служило относительное значение потери массы вычисляемое по формуле: - исходная масса образца;
- масса образца после инкубации.
Кроме того, по изменению значений и изменению оптической
плотности среды после инкубации образца оценивали
возможную токсичность продуктов деструкции материалов, входящих в
состав имплантатов. Соответствующие количественные параметры вычислялись по следующим формулам: Д Б = Вэкстр>кт, -
где Дистрикта - оптическая плотность среды после инкубации образца; Цтангр. - оптическая плотность контрольной среды.
Таблица 1
Значения показателей АрН и ДЦ,кстра1сга после инкубации образцов имплантата (ро1у-НЕМА с содержанием воды 75%) в модельных средах (70°С, 60 сут.)
Показатели Вода Буфер Р-р Фентона Допустимое значение
ЛрНсреднее 0,070 0,010 0,160 0,2010,02
а (стандартное отклонение по выборке) 0,008 0,001 0,015
(Д1)эксгракга) среднее 0,010 0,013 0,053 0,15±0,02
а (стандартное отклонение по выборке) 0,001 0,006 0,005
Изменения значений рН и Ци^ра*,. для всех модельных сред соответствуют допустимым значениям, предъявляемым стандартом ГОСТРИСО 10993.99.(табл.1).
Значения показателей АрН и АОэкстрат после инкубации образцов имплантата (ПАА с содержанием воды более 90%) в модельных средах (70°С, 60 сут.)
Показатели Вода Буфер Р-р Фентона Допустимое значение
АрНсоеднее 0,29 0,69 0,85 0,20±0,02
а 0,005 0,04 0,007
(ДОэвлракга) среднее 0,010 0,013 0,053 0,15±0,02
СТ 0,02 0,003 0,001
Изменения значений рН и Вз^щл- (ПАА более 90% воды) для всех модельных сред не соответствуют допустимым значениям (табл.2). В ходе экспериментальной работы такие имплантаты подверглись значительному набуханию, а в растворе Фентона - деструктировались. Проведенные исследования показали, что полимерный материал на основе ПАА является нестабильным в условиях проведения эксперимента, приводящем к химической деструкции и механическому разрушению. С имплантатами, синтезированными на основе модифицированного ро1у-НЕМА, подобного процесса деструкции не происходило на всех сроках наблюдения.
Общая характеристика клинического материала
Клинические исследования базируются на анализе результатов имплантации гидрогелевого эндопротеза у 70 детей (70 глаз). Операции выполнены за период с 1996 по 2003 годы в головной организации ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Ближайшие результаты (3-4 недели после операции) изучены у 70 детей, отдаленные (более 3 лет после операции) - у 50 больных. Всем пациентам были имплантированы гидрогелевые
имплантаты-эндопротезы, синтезированные на основе модифицированного ро1у-НЕМА.
51 (72,8 %) пациентов составляли мальчики, 19 (27,2 %) - девочки (рис.3). У 49 больных (70%) заболевание длилось от 1 года до 5 лет, у 21 пациента (30 %) более 5 лет. Число проведенных ранее операций и курсов нейротрофического консервативного лечения - более 4 у всех обследованных пациентов. Срок наблюдения составил от 0,5 года до 6 лет. Причины, по которым пациентам детского возраста было необходимо проведение операции удаления глаза, представлены в таблице 3.
Методика операции эвисцерации без кератэктомии с
неврэктомией и имплантацией гидрогелевого эндопротеза.,
Данная операция у детей проводилась под общей анестезией.
Если роговица слепого глаза интактна, производили разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 5-6 мм кзади от лимба. Лезвием выполняли линейный разрез склеры параллельно лимбу длиной 8-10 мм на всю толщину. Канюлю для циклодиализа или роговичный скребец проводили в пространство между склерой и сосудистой оболочкой и круговыми движениями отделяли увеальные ткани в области склеральной шпоры. Затем- производили полное удаление внутриглазного содержимого. Осуществляли тщательный гемостаз, особенно в зонах вортикозных сосудов и центральной артерии сетчатки, марлевым тампоном, пропитанным 3% р-ром перекиси водорода. Далее полость склерального мешка последовательно с экспозицией 1 мин. обрабатывали спиртовым р-ром йода, 70° спиртом и осуществляли тщательное выскабливание остатков сосудистой оболочки в зонах выпускников. После полного удаления всех фрагментов сосудистой оболочки и сетчатки, производили тщательный осмотр склеральной полости на наличие оставшихся кровоточащих сосудов, дополнительно коагулировали их биполярным пинцетом. Производили прокол склеры на расстоянии 3-5 мм латеральнее диска зрительного нерва. Склеральными ножницами, тупым путем под визуальным контролем выделяли зрительный нерв, пережимали и затем пересекали на расстоянии 7-10 мм от заднего полюса глаза.-Производили удаление полоски склеры вокруг зрительного нерва в диаметре 12-15 мм без травматизации косых мышц. Выполняли 6-10 больших послабляющих радиальных склеральных разрезов от лимба к зрительному нерву в 4 квадрантах между прямыми * мышцами.
Этап имплантации гидрогелевого эндопротеза мы проводили в дегидратированном виде с уменьшенным до 7 мм диаметром. При этом имплантат помещали в сформированную склеральную полость, предварительно погруженный в сетку из рассасывающегося материала «Vicryl» или предварительно фиксировали викриловую сетку к склере в области проекции цилиарного тела, а затем погружали в ткани имплантат (Патент РФ № 2215502, приоритет от 27.11.2001г.). Сетка способствует первичной стабилизации дегидратированого имплантата в склеральной полости, не препятствует гидратации гидрогелевого имплантата и подвергается запрограммированному гидролизу. После имплантации эндопротеза накладывали 3 узловых склеральных шва (Vicryl 5/0), непрерывный шов на тенонову оболочку и конъюнктиву.
На глаз накладывали давящую повязку на 2 суток. Временный наружный косметический протез подбирали на 3-й неделе после операции.
Методика операции эвисцерации с кератэктомией, неврэктомией
и имплантацией гидрогелевого эндопротеза
Обработку операционного поля производили по общепринятой методике. На верхнюю прямую мышцу накладывали уздечный шов (Silk 4/0). Под конъюнктиву вокруг лимба вводили 1,0 мл 2% р-ра новокаина с 0,1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. Ножницами типа Westcott производили конъюнктивальную перитомию на 360° до 5-10 мм от лимба. Трепаном большого диаметра или роговичными ножницами производили тотальную кератэктомию. Выполняли два взаимно-перпендикулярных склеральных разреза, проходящих под углом 45° к сухожилиям прямых мышц. Скребец или ложку вводили в супра-хориоидальное пространство и, используя полукруговые движения, отделяли на 360° сосудистую оболочку и корпус стекловидного тела. В случаях исхода эндофтальмита
дополнительно обрабатывали полость склерального мешка растворами антибиотиков и (или) антисептиков, чувствительных к данным возбудителям. Осуществление дальнейших этапов операции выполняли по описанным выше приемам. При завершении операции накладывали П-образные швы на склеральные лоскуты, затем кисетный шов (Vicryl 5/0) на теноновую оболочку и конъюнктиву. Под конъюнктиву вводили 30-40 тыс. ед. антибиотика с 0,3 мл р-ра дексазона. На глаз накладывали тугую давящую повязку на 2 суток. Временный наружный косметический протез подбирали на 2-3-й неделе после операции.
В течение первых двух суток некоторые пациенты предъявляли жалобы на умеренно выраженную головую боль на оперированной стороне. Известно, что эти жалобы не являются специфичными на вводимый имплантат, а весьма характерны для такой тяжелой операции, как удаление глаза. К 3-5-м суткам отделяемое полностью отсутствовало, в течение 15-23-х суток отек опорной культи полностью стихал. При этом поверхность опорно-двигательной культи была выпуклая, правильная, края раны адаптированы, в центре культи замечали шов и нежный послеоперационный рубец.
Динамическое обследование детей после эвисцероэнуклеации с имплантацией гидрогелевого эндопротеза проводили в стационаре ежедневно в течение всего срока госпитализации (до 7 дней после операции); после выписки больного из стационара - 1 раз в неделю на протяжении месяца затем 1 раз в 3 месяца до полугода. В последующем дети обследовались 1 раз в год.
В отдаленные сроки после эвисцероэнуклеации с имплантацией гидрогелевого эндопротеза обследовано 50 человек в возрасте от 8 до 19 лет. Сроки наблюдения были от 1 года до 6 лет, у большинства больных (33 пациента) составляя 2-4 года.
Объективным методом оценки состояния культи явилось УЗ-сканирование. Данные исследования показали, что в отдаленные сроки отсутствует реакция и деформация культи, нет смещения имплантата и признаков его рассасывания. При этом хорошо визуализируется интра-склеральное пространство, которое можно принять за стекловидное тело.
Косметический эффект проведенного протезирования высок и характеризуется следующими данными. По признаку «западение верхнего века» данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Рельеф верхнего века
Виды операций Западение верхнего века < 2 мм. > 2 мм. Полная симметрия
Эвисцероэн-ия без кератэктомии (2гр.) 2 1 9
Эвисцероэн-ия с кератэкгомией Игр.) 6 3 29
ВСЕГО 8 4 38
По состоянию формы глазной щели получены данные, суммированные в таблице 5.
Состояние формы глазной щели_
Виды операций Разница в раскрытии < 1 мм. > 1 мм. Полная симметрия
Эвисцероэн-ия без кератэктомией (2гр.) 2 1 9
Эвисцероэн-ия с кератэктомией (1 гр.) 3 4 31
ВСЕГО 5 5 40
По глубине положения протеза в орбите данные представлены в таблице 6. По подвижности опорной культи и наружного косметического протеза данные представлены в таблицах 7 и 8.
Таблица 6
Глубина положения протеза
Виды операций Разница в западении < 1 мм. > 1 мм. Полная симметрия
Эвисцероэн-ия без кератэктомии 4 1 7
Эвисцероэн-ия с кератэктомией > И 5 22
ВСЕГО 15 6 29
Подвижность опорной культи (град.)
Виды операций Кнутри парн. аноф-глаз тальм Кнаружи парн. аноф-глаз тальм Кверху парн. аноф-глаз тальм Книзу парн. аноф-глаз тальм
Эвиспероэн-ия без кератэюгомии 46,7 44,3 ±1,2 45,5 43,4 ±0,9 40,3 38,5 ±1.1 47,5 46,2 ±0,8
Эвисцероэн-ия с кератэкгомией ±1,2 29,4 ±1,0 ±и 313 ±1.4 ±0,8 24,2 ±0,9 ±1,0 30,2 ±0,8
Таблица 8
Подвижность наружного косметического протеза (град.)
Виды операций Кнутри парн. аноф-глаз тальм Кнаружи парн. аноф-глаз тальм Кверху паря, аноф-глаз тальм Книзу парн. аноф-глаз тальм
Эвисцероэн-ия без кератэкгомии 46,7 38,5 ±0,7 45,5 37,8 ±1,1 40,3 33,4 ±0,9 47,5 39,7 ±1,1
Эвисцероэн-ия с кератэкгомией ±1,2 25,6 ±0,7 ±1,3 29,3 ±0,9 ±0,8 26,7 ±0,8 ± 1,0 29,0 ±0,9
Полученная эффективность глазного протезирования обусловлена проведением эвисцероэнуклеации с имплантацией эластичного гидрогелевого эндопротеза с минимальным травмированием конъюнктивы, мышц, тканей орбиты, что позволило создать опорнодвигательную культю и конъюнктивальную полость хорошего качества.
Отторжение имплантатов в исследуемых группах не было отмечено.
В отдаленном периоде налюдения нами выявлено 3 случая образования полипа на передней поверхности опорной культи и у 4 пациентов произошло образование кисты передней поверхности культи, подтвержденное морфологическим контролем без обнажения имплантата.
В целом данные экспериментальных и клинических исследований у пациентов детского возраста выявили преимущества разработанной
операции перед известными. Методика операции и имплантации проста, доступна широкому кругу офтальмологов и может быть использована при удалении слепых глаз у детей без признаков симпатического воспаления и объемных процессов.
ВЫВОДЫ:
1. Сравнительная < оценка различных гидрогелевых имплантатов выявила высокую устойчивость к агрессивным средам эндопротеза на основе ро1у-НЕМА с 75% содержанием воды, что позволяет рекомендовать его для использования в качестве имплантата для формирования культи.
2. Разработана методика подготовки гидрогелевого имплантата к операции в дегидратированном состоянии, позволяющая сохранить физико-механические характеристики эндопротеза и провести его введение через минимальный операционный доступ (до 10 мм).
3. Разработанный способ эвисцероэнуклеации у детей с введением гидрогелевого имплантата сводит к минимуму продолжительность хирургических манипуляций, исключает операционные осложнения и обеспечивает стабильность положения имплантата.
4. Результаты клинико-функциональных исследований позволили доказать эффективность разработанной операции: подвижность сформированной опорной культи в отдаленном периоде наблюдения до 7 лет по сумме 4-х меридианов составила 172,4 ° и 115,1° (после эвисцероэнуклеации без кератэктомии и с кератэктомией, соответственно), исключены условия для развития анофтальмического синдрома (уменьшение культи и полости, западение протеза и углубление орбито-пальпебральной борозды). Доказана прогностическая значимость ультразвукового исследования культи в оценке сохранности гидрогелевого имплантата, его положения и наличия или отсутствия начальных проявлений
анофтальмического синдрома.
5. Определены условия для выполнения разработанной операции, включающие удаление всех интра- и экстраокулярных имплантатов, иссечение рубцовой ткани, а также необходимость использования ангиопротекторов, противовоспалительных и антибактериальных препаратов для предупреждения развития осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Офтальмологический имплантат- эндопротез на основе Поли-гема// Международная конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов», 4-я: Материалы. - М., 2001. -С. 182-183 (Соавт. Давыдов Д.В., Валуев Л.И.).
2. Новый способ формирования первичной опорной культи с использованием набухающих биосовместимых имплантатов-эндопротезов у пациентов с буфтальмом// Научно-практ. конф. «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях»: Материалы. - М., 2002. - С.79 (Соавт. Давыдов Д.В.).
3. Возможности хирургии «малых разрезов» в вопросе формирования первичной опорной культи с имплантацией гидрогелевого эндопротеза у пациентов детского возраста// Научно-практ. конф. «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях»: Материалы. - М., 2002. - С.80 (Соавт. Давыдов Д.В.).
4. Особенности гидрогелевого орбитального имплантационного материала и тканевая реакция на его имплантацию// Офтальмохирургия.- 2002.- № 2. -С. 40-43 (Соавт. Давыдов Д.В., Сытов ГА, Валуев Л.И., Копылова Н.Е.).
5. Оригинальная пластика опорной культи с использованием гидрогелевого имплантата-эндопротеза у пациентов детского возраста// Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, 4-й: Тез. докл.- М.,2002.-С.203 (Соавт.ДавыдовД.В.).
6. Использование гидрогелевого орбитального имплантата на основе ро1у-НЕМА у пациентов детского возраста// Офтальмохирургия.- 2003.- № 4.-С. 25-28 (Соавт.Давыдов Д.В., Сытов ГЛ., Валуев Л.И.).
7. Способ формирования опорно-двигательной культи при эвисцерации. Патент РФ№ 2215502, приоритет от 27.11.2001 г. (Соавт. Давыдов Д.В.).
Беспалова Елена Олеговна, 1973 г.р. обучалась с 1990 по 1996 гг. на лечебном факультете Владивостокского медицинского государственного университета. В 1998 г. окончила клиническую ординатуру на кафедре глазных болезней при ВГМУ. С 1999 по 2001 гг. - врач лазерного центра МСЧ рыбаков г. Владивостока. С 2001 года по настоящее время - аспирант ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
»-J84«
Оглавление диссертации Беспалова, Елена Олеговна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Исторические аспекты глазного протезирования, способы и методы создания опорнодвигательной культи (Обзор литературы).
1.1. Современные методики формирования опорной культи (модификации эвисцерации).
1.2. Удаление глаза и развитие анофтальмического синдрома.
1.3. Характеристика имплантационных материалов. Аутоткани.
1.4. Аллоткани.
1.5. Ксеноткани.
1.6. Имплантационные материалы небиологического происхождения.
Глава 2. Биодеградация и методики ее изучения. Методы исследования биоматериалов и медицинских изделий.
2.1. Физико-химические и физико-механические свойства.
2.2. Биосовместимые свойства.
2.3. Биодеструкция имплантатов. Особенности поведения имплантатов из полимерных материалов.
Глава 3. Экспериментальные исследования.
3.1. Дегидратация и гидратация гидрогелевого имплантата на основе poly-HEMA в стандартных условиях.
3.2. Дегидратация (высушивание) высокомолекулярных веществ (растворы полимеров, белков, синтетические и природные гидрогели).
3.3. Гидратация гидрогелевого имплантата (водонасыщение).
3.4. Лиофилизация гидрогелевого имплантата.
Глава 4. Изучение биодеградации гидрогелевых материалов.
4.1. Материал и методы.
4.2. Результаты экспериментальных исследований.
Глава 5. Материалы и методы обследования и лечения больных.
5.1. Общая характеристика материала.
5.2. Цели и методы предоперационного обследования детей.
5.3. Результаты обследования. Характеристика оперированного контингента больных.
5.4. Состояние глаз перед хирургическим вмешательством.
5.5. Критерии оценки эффективности способов формирования опорно-двигательной культи.
Глава 6. Хирургические методы формирования первичной опорно-двигательной культи с имплантацией гидрогелевого эндопротеза.
6.1. Методика операции эвисцерации без кератэктомии с неврэктомией и имплантацией гидрогелевого эндопротеза
6.2. Методика операции эвисцерации с кератэктомией, неврэктомией и имплантацией гидрогелевого эндопротеза.
Глава 7. Результаты имплантации гидрогелевого эндопротеза.
7.1. Динамика раннего послеоперационного состояния опорно-двигательной культи.
7.2. Отдаленный послеоперационный период.
7.3. Результаты расчетов диаметра эластичого гидрогелевого эндопротеза.
7.4. Послеоперационные осложнения.
7.5. Условия к имплантации гидрогелевого эндопротеза у детей.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Беспалова, Елена Олеговна, автореферат
Актуальность проблемы
Несмотря на большие достижения в микрохирургии глаза по вопросам профилактики и лечения детских офтальмотравм различной этиологии, число глаз, подлежащих удалению, остается значительным - от 5,7% (Гундорова Р.А. с соавт., 1986) до 16,8% (Чумак Н.Н., 1976) из общего числа пациентов детского возраста, находящихся в глазных стационарах.
Обезображивающий внешний вид глазного яблока, связанный с различными деформациями, и потеря зрения причиняют ребенку не только физические, но и моральные страдания, что отражается на формировании характера и становлении его как личности. Неудачно выполненная операция удаления глаза значительно затрудняет или полностью делает невозможным полноценное глазное протезирование из-за процессов, происходящих в орбите (развитие анофтальмического синдрома).
Адекватное протезирование позволяет смягчить психологическую травму ребенку, и с возрастом будет способствовать более широкой социальной реабилитации (Либман Е.С., 2000).
Проведение энуклеации и других орбитальных вмешательств у пациентов детского возраста из-за малых размеров орбиты, истонченной склеры и риска возможного кровотечения при рассечении орбитальных тканей значительно сложнее, чем у взрослых больных (Axelsen, Ehlers, 1980).
В настоящее время у детей офтальмологами применяются модификации классического способа энуклеации (Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т., 1980; Каспаров А.А., 1984; Гундорова Р.А. с соавт., 1992; Филатова И.А., 2002, Харлампиди М.П., 2002;). Тем не менее, эти методики обладают различными недостатками и не обеспечивают достаточную подвижность протеза (Грачев Н.Н., 1987; Давыдов Д.В., 2000;).
Косметический эффект протезирования после эвисцерации с имплантацией в склеральную полость какого-либо вкладыша будет лучше, чем после энуклеации. При этом абсолютным показанием к проведению классической операции эвисцерации следует считать панофтальмит в случаях неэффективности интенсивного лечения. При этом делают простую эвисцерацию, не стремясь сформировать объемную культю и не производят неврэктомию (Грачев Н.Н., 1987).
В литературе описаны хирургические методики, объединяющие положительные стороны энуклеации и эвисцерации, исключая при этом их недостатки (Горгиладзе Т.У., 1974; Чеканов Ю.Н., 1977; Филатов JI.H., 1981; Грачев Н.Н., 1987; Давыдов Д.В., 1994, 2000; и др.).
Для формирования опорной культи после удаления глазного яблока в литературе описано большое количество самых разнообразных имплантатов из различных материалов: жир (Мулдашев Э.Р., 1975), хрящ (Олейник С. Д., 1985), силикон (Рубинчик JI.3., 1973; Давыдов Д.В., 1994, Лясковик А.Ц. 1996), углерод (Гундорова Р.А. с соавт., 1992, Филатова И.А., 2002), тефлон (Тухватуллина Ш.Г., 1968), гидрогель (Давыдов Д.В., 2000), гидроксиаппатит коралла (Perry А., 1985).
Однако в литературе нет данных о результатах длительного воздействия организма (особенно детского) или его модельных аналогий на имплантируемые материалы.
Только сочетание наименее травматичной методики удаления глаза, использование адекватного имплантационного материала могут обеспечить хороший косметический эффект и нормальное развитие орбиты, что особенно важно у детей (Грачев Н.Н., 1987).
Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы явилось: обеспечить социальную реабилитацию детей, лишившихся глаза, путем разработки нового метода формирования опорной культи с имплантацией гидрогелевого эндопротеза, повышающего косметический эффект протезирования.
Достижение цели определено решением следующих задач:
1. Провести экспериментальные исследования на выявление биодеградации гидрогелевых материалов с различным процентным содержанием воды в модельных средах при различных сроках наблюдения.
2. Изучить возможность и эффективность различных методов гидратации и дегидратации гидрогелевого материала на основе модифицированого полигидроксиэтилметакрилата (poly-HEMA).
3. Разработать способ эвисцероэнуклеации у детей с учетом особенностей гидрогелевого имплантата-эндопротеза.
4. Изучить ближайшие и отдаленные функциональные и косметические результаты формирования опорной культи гидрогелевым имплантатом у детей.
5. Определить условия к проведению разработанной операции и имплантации гидрогелевого эндопротеза у детей.
Изучение поставленных вопросов проводилось на материалах обследования и лечения 70 детей в возрасте от 4 до 15 лет, которым произведено 70 операций удаления слепого глазного яблока с имплантацией гидрогелевого эндопротеза в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за период с 1996 по 2003 г.
Для обследования органа зрения детей до операции и после операции (парные глаза) применяли современные методы клинико-функционального исследования: биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и В-сканирования, тонометрию и тонографию. Определяли остроту зрения, проводили иммунологические методы, электроретинографию по показаниям - рентгенографию и компьютерную томографию орбиты.
В качестве эндопротеза применен гидрогелевый сферичный имплантат для реконструктивно-восстановительной хирургии на основе модифицированного полигидроксиэтилметакрилата (poly-HEMA). Выбор этого имплантата также обусловлен тем, что результаты его применения изучены на большом экспериментальном и клиническом материале у взрослых больных. Показана хорошая переносимость имплантата на модельных средах и тканями орбиты в течение длительного времени (Федоров С.Н. с соавт., 1995; Васильев А.В., Давыдов Д.В., 1998).
Исследованиями Давыдова Д.В. (1998-2000) установлены высокий процент приживления гидрогелевого имплантата и оптимальная подвижность сформированной опорной культи, малое число осложнений у взрослых больных.
Научная новизна работы:
• Доказано, что гидрогелевый имплантат на основе poly-HEMA с содержанием воды 75% устойчив к условиям жестких модельных сред, не подвергается явлениям деструкции, что обеспечивает стабильность его физико-механических свойств в условиях длительного пребывания в тканях орбиты после эвисцероэнуклеации.
• Установлено, что гидрогелевый имплантат не изменяет своих физических свойств при дегидратации и гидратации, что позволяет вводить его через небольшой операционный разрез (до 10 мм).
• Предложен способ введения гидрогелевого имплантата, существенным отличием которого является введение эндопротеза в дегидратированном состоянии с фиксирующим покрытием в виде сетки, которая обеспечивает легкость манипуляций и стабильность имплантата, что позволяет сократить продолжительность операции и повысить эффективность хирургического вмешательства.
• Доказана стабильность положения и хорошая переносимость гидрогелевого имплантата на основе poly-HEMA тканями орбиты, разработанная методика операции позволяет сохранить или улучшить подвижность культи и косметического протеза.
• Установлено, что гидрогелевый эндопротез не препятствует прохождению ультразвуковых волн при оценке состояния культи и структур орбиты у детей.
Практическая значимость работы
Проведенными исследованиями доказана высокая эффективность формирования опорной культи методом эвисцероэнуклеации и одномоментной имплантацией гидрогелевого эндопротеза. Установлено, что высокие результаты косметического протезирования обеспечивают медицинскую и социальную реабилитацию детей с глазами, утратившими зрительные функции. Полученные данные дают основание рекомендовать имплантацию гидрогелевого эндопротеза при выполнении эвисцероэнуклеации для внедрения в практику, учитывая противопоказания. Изучение причин и характера осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, разработка противопоказаний к имплантации гидрогелевого эндопротеза позволяют дать рекомендации по тактике ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, сроках и особенностях наружного косметического протезирования.
Сочетание разработанного способа формирования опорной культи с применением гидрогелевого имплантата сохраняет и улучшает подвижность сформированной опорной культи по сравнению с подвижностью глазного яблока перед операцией и сокращает сроки полной косметической реабилитации. Активная диспансеризация в послеоперационном периоде в установленные сроки в течение 1 года (1 мес., 3 мес., 6 мес., 1 год) позволяет исключить возможные осложнения (инфицирование, полипоз и т.д.) и создаст благоприятные условия для полной косметической реабилитации детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гидрогелевый имплантат, синтезированный на основе модифицированного poly-HEMA, изменяет свои параметры при дегидратации и гидратации в стандартных условиях и не меняет размеры при лиофилизации. Имплантат устойчив к биодеградации в модельных средах при различных сроках исследования.
2. Разработанная методика эвисцерации слепого, деформированного глаза с резекцией заднего полюса, неврэктомией позволяет под визуальным микрохирургическим контролем без дополнительной травматизации глазных мышц наиболее полно удалить нежизнеспособные ткани, иссечь зрительный нерв и имплантировать гидрогелевый имплантат-эндопротез с учетом всего комплекса основных факторов, определяющих оптимальное формирование опорной культи, что позволяет повысить косметический эффект протезирования у детей.
3. Интрасклеральная имплантация эластичного гидрогелевого эндопротеза, синтезированного на основе модифицированного poly-НЕМА, после удаления слепых глаз без признаков объемного процесса и симпатической офтальмии обеспечивает постоянную основу для поддержания мягких тканей орбиты в физиологическом состоянии, создает упор наружному косметическому протезу и является активной мерой профилактики развития анофтальмического синдрома у пациентов детского возраста.
Внедрение результатов работы в практику.
Клиническое применение разработанного способа эвисцероэнуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования проводилось на базе отделения микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (зав. отделом - доктор мед. наук Зубарева JI.H.) и отделении реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и глазного протезирования ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (руководитель отделения - доктор мед. наук Давыдов Д.В.) и может применяться во всех офтальмологических клиниках.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней МГМСУ (11.07.2003 года), на научно-практических конференциях института глазных болезней им. Гельмгольца: «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (г. Москва, 2002); «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях (г. Москва, 2003), заседании Московского общества детских офтальмологов (г. Москва 2003).
Публикации
По материалам диссертационой работы опубликовано 7 печатных работ (из них 2 - в центральной печати). Получен Патент РФ на изобретение № 2215502, приоритет от 27.11.2001 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обуждения результатов, выводов и списка литературы, включающего 129 источников отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком.
Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты имплантации эластичного гидрогелевого эндопротеза для формирования опорной культи при удалении глаза у детей"
ВЫВОДЫ:
1. Сравнительная оценка различных гидрогелевых имплантатов выявила высокую устойчивость к агрессивным. средам эндопротеза на основе poly-HEMA с 75% содержанием воды, что позволяет рекомендовать его в качестве имплантата для формирования культи.
2. Разработана методика подготовки гидрогелевого имплантата к операции в дегидратированном состоянии, позволяющая сохранить физико-механические характеристики эндопротеза и провести его введение через минимальный операционный доступ (до 10 мм).
3. Разработанный способ эвисцероэнуклеации у детей с введением гидрогелевого имплантата сводит к минимуму продолжительность хирургических манипуляций, исключает операционные осложнения и обеспечивает стабильность положения имплантата.
4. Результаты клинико-функциональных исследований позволили доказать эффективность разработанной операции: подвижность сформированной культи в отдаленном периоде наблюдения до 7 лет по сумме 4-х меридианов составила 172,4 и 115,1 (после эвисцероэнуклеации без кератэктомии и с кератэктомией, соответственно), исключены условия для развития анафтальмического синдрома (уменьшение культи и полости, западение протеза и углубление орбито-пальпебральной борозды). Доказана прогностическая значимость ультразвукового исследования культи в оценке сохранности гидрогелевого имплантата, его положения и наличия или отсутствия начальных проявлений анофтальмического синдрома.
5. Определены условия для выполнения разработанной операции, включающие удаление всех интра- и экстраокулярных имплантатов, иссечение рубцовой ткани, а также необходимость использования ангиопротекторов, противовосполительных и антибактериальных препаратов для предупреждения развития осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Беспалова, Елена Олеговна
1. Абрамов В.Г., Маркичева Н.А., Путинцева Т.Г. Применение метилированного трупного хряща в качестве имплантата при энуклеации // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч.работ.-М., 1981.-С. 22-24.
2. Адамян А.А. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов// Биосовместимость. -1994.-№2.-С. 97-107.
3. Анненкова Т.Ф. О создании устойчивой культи после энуклеации // Всероссийское совещание глазных врачей: Тез. докл. М., Куйбышев, 1956.-С. 175-176.
4. Анненкова Т.Ф. К вопросу о формировании культи после энуклеации // Сб.тр. курского мед. ин-та. Курск, 1957. - № 12. - С. 79-81.
5. Анненкова Т.Ф. Отдаленные результаты операции энуклеации с подсадкой имплантата ЭГМАСС-12 в тенонову капсулу //Всесоюзн. конф. офтальмологов, 2-й: Материалы. Тбилиси, 1961. - С. 341-342.
6. Анненкова Т.Ф. Аллопластика различными синтетическими материалами при энуклеации // Всероссийский съезд офтальмологов, 2-й: Материалы. М., 1968. - С. 411-412.
7. Анненкова Т.Ф. Использование поролона для создания объемной культи после энуклеации // Межобластн. научно-практ. конф. офтальмологов, 3-я: Материалы. Орел, 1970. - С. 96-99.
8. Анина Е.И., Левтюх В.И. Организация глазного протезирования в УССР // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. Науч. Работ. М., 1981. -С.5-7.
9. Бакин Л.М. Пересадка гомохряща после энуклеации // Вестн. офтальмологии. -1962.-№5. -С. 47-52.
10. Балабанов В.И., Куликова М.П. Причины удаления глаз за 10 лет в
11. Мордовской АССР // Вестн. офтальмологии. 1988. - № 1. - С. 60-61.
12. Беликова Л.П. К вопросу о выборе материала для имплантации после энуклеации глаза//Вестн. офтальмологии. 1944. - Т. 20. - № 6. - С. 41-43.
13. Брусова Л.А., Острецова Н.И. Силиконы в пластической хирургии лица. Отдаленные результаты инъекционного метода// Биосовместимость. 1993.-№4.-С. 233-241.
14. Бутюкова В.А., Гарин В.А. Образование опорно-двигательной культи после энуклеации брефохрящом // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. -М., 1981. С. 25-27.
15. Валеева Р.Г., Кирюхина С.Л. Анализ энуклеаций у больных с посттравматической патологией // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. М., 1987. - С. 5052.
16. Васильева С.Ф., Горгиладзе Т.У., Грачев Н.Н. Способ энуклеации с образованием подвижной основы для протеза // Офтальмол. журн. 1986. - № 1.-С. 61-62.
17. Вериго Е.Н., Бучин Ю.А. Способ протезирования конъюнктивальной полости // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. -М., 1981.-С. 31-32.
18. Вериго Е.Н., Беклярбекян В.Н., Лауткина Л.Я. Значение комплексного электрофизиологического исследования при посттравматической субатрофии глаза // Офтальмол. журн. 1984. - № 2. - С. 76-79.
19. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии / Пер. с англ. М.: Медицина, 1978.-552 с.
20. Вишневский А.А. Полимеры в хирургии // Вестн. АН СССР. 1964. - № 4. - С.52.57.
21. Волошинов Д.В. Создание объемной опорно-двигательной культи после энуклеации глаза без применения имплантатов // Вест, офтальмологии. 1965. - № 2. - С. 63-64.
22. Гафарова К.И. К вопросу об улучшении косметического дефекта после операции энуклеации глазного яблока // Науч. конф. Казанского ГИДУВ им. В.И. Ленина: Тез. докл. Казань, 1955. - С. 62-63.
23. Гнетова О.Е. Коррекция конъюнктивальной полости полиуретановой губкой в отдаленные сроки после энуклеации // Всероссийский съезд офтальмологов, 2-й: Материалы. М., 1968. - С. 414- 416.
24. Головин С.С. Двухярусный шов при пересадке жира после удаления глаза // Вестн. офтальмологии. 1917. - № 9.- С. 205-207.
25. Голубенко Е.А., Голубенко Ю.Е. Индивидуальные косметические одностенные глазные протезы // Офтальмол. журн. 1969. - № 3. - С. 208-210.
26. Горгиладзе Т.У. К технике энуклеации глазного яблока // Офтальмол. журн. -1974.-№6.-С. 453-454.
27. Грачев Н.Н. Формирование опорно-двигательной культи при удалении глаза у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Одесса, 1987. - 18 с.
28. Грачев Н.Н. Новые возможности повышения косметического протезирования после энуклеации // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. М., 1987. - С. 56-58.
29. Гречушкина В.А., Морозов В.И. Рациональные методики операций при анофтальме с использованием гомохряща и силикона // Науч. тр. Кубанского мед. ин-та.- Краснодар, 1978. Т. 64. - С. 106-107.
30. Груша О.В. Применение капроновой ткани при операциях на веках и при энуклеации // Вестн. офтальмологии. -1960. №1. -С. 27-33.
31. Грязнова И.И. О формировании опорно-двигательной культи после энуклеации у детей // Охрана зрения детей. Красноярск, 1966. - С. 156-160.
32. Грязнова И.И. Формирование опорно-двигательной культи гомотканями после энуклеации глаза и определение потребности населения Красноярского края вглазных протезах: Автореф. дне. канд. мед. наук. Красноярск, 1968. - 23 с.
33. Гумаргалнева К.З. Деструкция полимеров в биологически активных и модельных средах. Кинетические аспекты.: Дис. . уч. ст. д-ра. хим. наук. -М., 1997.-24 с.
34. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Куликова М.П. О показаниях к удалению глазного яблока после тяжелых проникающих ранений глаза: Методические указания. М., 1973. - 7 с.
35. Гундорова Р.А., Морозова О.Д. Разработка методов восстановления конъюнктивальной полости: Методические рекомендации. М., 1980. - 8 с.
36. Гундорова Р.А. Метод формирования культи после энуклеации // Ученые записки НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1964. - Вып. 9. - С. 211215.
37. Гундорова Р.А. Основы организации службы глазного протезирования // Вестн. офтальмологии. -1980. -№2. -С.55-58.
38. Гундорова Р.А., Морозова О.Д. Исправление западения орбито-пальпебральной области различными гомотканями при анофтальме // Вестн. оофтальмологии. 1980. - № 22. - С. 26-31.
39. Гундорова Р.А., Друянова Ю.С., Вериго Е.Н., Мухарямова А.Е. Профилактика и лечение конъюнктивитов при анофтальме // Офтальмологический журн. -1988.-№5.-С.273-275.
40. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза. М.: Медицина, 1986.-368 с.
41. Гундорова Р.А., Быков В.П. и др. О применении углеродных имплантатов в пластической офтальмохирургии // Офтальмол. журн. 1992. - № 1. - С. 77-78.
42. Гундорова Р.А., Катаев М.Г. Энуклеация с хрящевым имплантатом // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. -М., 1987.-С. 48-50.
43. Гундорова Р.А., Иванов А.Н. Перспективы развития службы глазного протезирования в стране // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. М., 1987. - С. 4-8.
44. Давыдов А.Б. Биосовместимые полимерные материалы для эндо-протезирования. М., 1976. - С. 5-30.
45. Давыдов Д.В. Формирование опорно-двигательной культи при эвисцерации с применением эластичного силиконового имплантата: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 24 с.
46. Давыдов Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом: Автореф. дис. . д-ра.мед.наук. -М., 2000.-46 с.
47. Дамбите Г.Р., Акере В.Я. Образование подвижной культи после энуклеации при помощи полиэтиленового имплантата // Конф., поев. 100-летию глазной клиники и кафедры офтальмологии Тартусского ун-та.: Тарту, 1968. - С. 243.
48. Дамбите Г.Р., Акере В.Я. К вопросу о формировании подвижной культи после энуклеации // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. М., 1981. - С. 32-33.
49. Даурова Т.Т., Дегтярева С.М., Острецова Н.И. Морфология и гистохимия капсул вокруг жидкого и вулканизированного силиконового каучука // Полимеры в медицине. М., 1976, - Т. 6.- № 1. - С. 7-10.
50. Даурова Т.Т., Острецова Н.И., Неверов А.Н. Силиконы для объёмной пластики мягких тканей, их свойства после имплантации // Полимеры в медицине. М., 1976. - Т. 6.- № 3. - С. 123-133.
51. Друянова Ю.С., Гундорова Р.А., Бучин Ю.А. Некоторые вопросы формирования постэнуклеационной культи, удобной для протезирования // Вестн. офтальмологии. 1980. - № 6. - С. 30-32.
52. Друянова Ю.С., Вериго Е.Н., Беглярбекян В.Н. О протезировании субатрофичных глаз // Вестн. офтальмологии. 1981. - № 4. - С. 62-64.
53. Друянова Ю.С. Формирование конъюнктивальной полости после энуклеации путем косметического протезирования // Вестн. офтальмологии. 1983.- № 5. -С. 48-50.
54. Друянова Ю.С. О методике протезирования атрофичных и субатрофичных глаз // Вестн. офтальмологии. 1984. - № 3. - С. 39-40.
55. Друянова Ю.С. Косметическая реабилитация больных после удаления глазного яблока // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб. науч. работ. М., 1987. - С. 107-112.
56. Ефимова JI.A. Применение аллопластических материалов для формирования культи после энуклеации глазного яблока // Конф. офтальмологов волгоградской области, 5-я: Материалы. Волгоград, 1965. -С. 206-209.
57. Жабоедов Г.Д., Шеремет Н.А., Исса Самех. Сравнительная оценка способов энуклеации при проникающих ранениях глаза // Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты: Сб науч. работ. М., 1987. - С. 52-54.
58. Железнова В.Ф. Применение новых металлических имплантатов для формирования культи глазного яблока //Съезда офтальмологов СССР, 3-й: Материалы. Волгоград, 1966. - Т. 2. - С. 227-228.
59. Животовский Д.С., Вишневецкий Ф.Е. Сравнительная оценка реакции глаза на некоторые виды пластмасс // Офтальмол. журн. 1966. - № 5. - С.387-388.
60. Зайкова М.В., Панкин В.И. Применение гетерохряща при офтальмологических операциях // Вестн. офтальмологии. 1965.- № 2. - С.67-70.
61. Закиров Р.С. К вопросу образования объемной подвижной культи после энуклеации // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез.докл. Уфа, 1971. - С. 79-81.
62. Захаров В.А. Особенности энуклеации при применении погружных туннельных имплантатов из полиметилметакрилата // Вестн. офтальмологии. -1966.-№7.-С. 496-500.
63. Захаров В.А. Использование имплантатов из пластмасс для создания подвижной энуклеационной культи // Межобластн. конф. офтальмологов: Материалы. Д., 1966. - С. 27-28.
64. Захаров В.А. Использование имплантатов из гидроколлоидной пластмассы для создания культи после энуклеации // Tp.BMOJIA им. С.М. Кирова. Д., 1966.-Т. 172.-С. 85-90.
65. Золотарев А.В., Милюдин Е.С., Волова Л.Т. Применение костных брефотрансплантатов для формирования опорно-двигательной культи //
66. Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях: Научно практ. конф.: Материалы. - М., 2002. - С. 77-78.
67. Зубарева JI.H. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Дис. . д-ра мед. наук в форме научного доклада. Наук. М., 1993. - 34 с.
68. Калачев И.И. Использование пенополистирола для создания объёмной культи после энуклеации // Офтальмол. журн. 1969. - № 8. - С. 598-600.
69. Катаев М.Г. Возможности коррекции анофтальмического синдрома // Вестн. офтальмологии. 1986. - № 3. - С. 48-51.
70. Катаев М.Г., Кирюхина СЛ. Пластика конъюнктивальной полости при анофтальме: Методические рекомендации М., 1991. - 16 с.
71. Катаев М.Г. Косметическая коррекция последствий травм век и энуклеации глаза с помощью пластических операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.-23 с.
72. Каспаров А.А., Грязнова И.И., Вахеди А.С. и др. Способ формирования мягкой опорно-двигательной культи после энуклеации // Вестн. офтальмологии. 1984. - № 3. - С. 36-39.
73. Кирюхина СЛ. Компьютерная томография в комплексной диагностике посттравматических и врожденных дефектов орбитальной полости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. - 23 с.
74. Кирюхина СЛ., Валеева Р.Г. Коррекция посттравматической деформации сводов и век с одномоментной энуклеацией // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Научно-практ. конф.: Материалы. М., 1993. - С. 80.
75. Коваленко J1.H. Применение лавсана как аллопластического материала в хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед наук. Одесса, 1964. - 30 с.
76. Краснов М.М. Применение пластических масс в глазной хирургии // Вестн. офтальмологии. 1960. - № 1. - С. 21-23.
77. Кулешов В.И. Применение гетерогенной брюшины для формирования культи после энуклеации // Сб. науч. работ Республиканской клин, б-цы Кишинев,1961.-C. 197-200.
78. Лабораторная техника органической химии. М.,: Мир, 1966, С. 311-320.
79. Линник Л.Ф., Чеглаков П.Ю. Технологии повышения подвижности глазного протеза при операциях удаления глаза // Офтальмохирургия. 2003. - № 3. - С. 38-41.
80. Мазуряк А.В. О применении эмбриональной кости для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации // Вестн. офтальмологии. 1985. - № 1. - С. 25-27.
81. Марков Е.Н., Вахрущева Т.Н., Чиркова Т.С. Аллохондропластика опорно-двигательной культи после энуклеации глаза // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. М., 1981. - С. 53-54.
82. Михельсон Н.М. Трупный хрящ как материал для свободной пластики // Хирургия. 1939. - № 10. - С. 29-34.
83. Мовшович И.А., Виленский В.Я. Полимеры в травматологии и ортопедии. -М.: Медицина, 1978. 320 с.
84. Моисеев Ю.В., Занков Г.Е. Химическая стойкость полимеров в агрессивных средах. М.: Химия, 1979. - С. 39-47.
85. Морозова О.Д., Друянова Ю.С., Катаев М.Г. Пластическая хирургия синдрома западения протеза // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование. -М., 1981.-С. 45-47.
86. Мосяк М.А. Сравнительная оценка различных методов формирования культи после удаления глазного яблока: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1989.- 15 с.
87. Мулдашев Э.Р. Формирование культи после энуклеации гомотрансплантатом подкожной жировой клетчаткой подошвы // Повреждения органа зрения продуктами нефти, химии и другими факторами. Уфа, 1975. - С. 98-101.
88. Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т. Способ образования опорно-двигательной культи после энуклеации // Вестн. офтальмологии. 1980. - № 3. - С. 62-63.
89. Овсепян Т.Л., Галстян Л.А. Гомопластический метод формирования энуклеационной культи // Пластическая хирургия орбиты и глазноепротезирование: Сб. науч. работ. М., 1981. - С. 54-55.
90. Олейник С.Д. Трансплантация метилированного хряща в склеральное кольцо //Офтальмол. журн. 1985. - № 5. - С. 315-316.
91. Перова Н.В. Особенности взаимодействия интраокулярных линз из различных полимерных материалов с средой глаза // Дис. . канд. биол. наук. М., - 1994.-127 с.
92. Плешков В.В., Федотов В.Г. Модифицированный метод эвисцероэнуклеации с применением дермо-жирового имплантата // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. М., 1981. - С. 55-56.
93. Полимеры медицинского назначения // Под ред. Сэноо Манабу. М.: Медицина, 1981.
94. Пхакадзе Г.А. Биодеструктируемые полимеры. Киев: Наукова Думка, 1990. -115 с.
95. Рубинчик JI.3. Применение некоторых полимеров в качестве имплантатов для создания косметического протеза после энуклеации и эвисцерации // Вестн. офтальмологии. 1970. - № 5. - С. 49-52.
96. Рубинчик JI.3. Результаты имплантации силиконовых шаров в орбиту // Вестн. офтальмологии. 1973. - № 4. - С. 40-42.
97. Рубинчик JI.3. Отдаленные результаты имплантации туннельных вкладышей из фторопласта в орбитальную полость // Офтальмол. журн. 1974. - № 4. - С. 286-290.
98. Рубинчик JI.3., Тальдаева А.Х. Использование простых сферических имплантатов из силиконовой резины при энуклеации глаза // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. М., 1981. - С. 57-59.
99. Рубинчик JI.3., Вестель Г.М., Ратнер Т.В. Имплантаты из силиконового каучука для протезирования орбиты после энуклеации // Диагностика и лечение глазных заболеваний. Казань, 1967. - С. 158-159.
100. Самохина З.В. Формирование культи после энуклеации с помощью протезов из титана // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии удетей.-М., 1969.-Вып. 2.-С. 163-164.
101. Сборник руководящих методических материалов по токсико-гигиеническим исследованиям полимерных материалов и изделий на их основе медицинского назначения // Под ред. Э.А. Бабаян, В.Г. Лаппо, С.Я. Лапиной, Т.П. Носковой, В.И. Тимохиной,- М., 1987.
102. Севастьянов В.И. Биоматериалы для искусственных органов. В кн.: Искусственные органы // Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина, 1990. - С. 214-229.
103. Севастьянов В.И., Розанова И.Б., Цейтлина Е.А., и др. Методология отбора гемосовместимых биоматериалов в условиях in vitro для искусственных органов // Медицинская техника. 1990. - № 4. - С. 26-29.
104. Свердлов Д.Г. Новый метод образования культи после энуклеации путем пересадки в тенонову капсулу трупного хряща // Вестн. офтальмологии. -1941. Т. 19. - Вып. 5-6. - С. 46-50.
105. Свердлов Д.Г. Формирование культи энуклеированного глаза посредством пересадки в тенонову капсулу эластической пластмассы // Вестн. офтальмологии. 1955. - № 4. - С. 27-29.
106. Свердлов Д.Г. Применение пластмассы в глазной практике. М.: Медгиз, 1959.-24 с.
107. Соколенко О.М. Модификация операции образования опорно-двигательной культи в поздние сроки после энуклеации //Конф. изобретателей ирационализаторов в офтальмологии, 3-я: Тез. докл. М., 1964. - С. 73-74.
108. Справочник по пластическим массам // Под ред. Гарбара. М., 1969. - т. 1-2.
109. Стародубцева Е.И., Степанюк Е.Г. Реакция тканей орбиты на различные аллопластические имплантаты // Офтальмол. журн. 1966. - № 4. - С. 288-291.
110. Сунаргилов Т.С., Закиров Р.С., Беленький К.Р. Применение склеро-тефлонового имплантата после энуклеации (экспериментальное исследование) // Повреждение органа зрения продуктами нефти, химии и другими факторами. -Уфа, 1975.-С. 94-98.
111. Тихомирова Н.М. Формирование опорно-двигательной культи после энуклеации гомо- и гетерохрящем // Зональная науч. конф. офтальмологов Дальнего Востока, 1-я: Тез. докл. Владивосток, 1968. - С. 72-73.
112. Тухватуллина Ш.Г. Формирование объемно-двигательной культи после энуклеации тефлоновым вкладышем // Вопросы офтальмологии: Юбилейн. конф., поев. 40-летию Уфимского ПИИ глазных болезней: Материалы. Уфа, 1968.-С. 161-162.
113. Филатов Л.Н. Применение тефлонового вкладыша и гомосклеры в качестве имплантатов для создания опорной культи после эвисцерации глазного яблока
114. Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Сб. науч. работ. -М., 1981.-С. 63-65.
115. Харлампиди М.П. Разработка оптимальных способов энуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2002. 24 с.
116. Хи Т. Биодеградация и канцерогенность полиэфируретанов (обзор) // Биосовместимость. 1993. -№ 1.-С. 43-56.
117. Чеглаков П.Ю. Эвисцерация с применением лиофилизированного вкладыша из гидрогеля.// Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях: Сб. науч. работ.- М., 2002. С. 68-69.
118. Чеканов Ю.Н. Аутопластический метод формирования энуклеационной культи // Вестн. офтальмологии. 1977. - № 1. - С. 24-26.
119. Шефтель В.О. Полимерные материалы (токсические свойства): Справочник. -Л.: Химия, 1982.
120. Шиф Л.В. Применение эластичного пенополиуретана для формирования культи после энуклеации // Вестн. офтальмологии. 1965. - № 3. - С. 65-68.
121. Шиф Л.В., Ковалевский Е.И., Друянова Ю.С. и др. Имплантат для формирования культи после энуклеации // Вестн. офтальмологии. 1980. - № 1.-С. 57-59.
122. Шкромида М.И., Мосяк М.А., Сенюк И.М. Новое в технике формирования постэнуклеационной культи // Боевые повреждения органа зрения. С.-Пб., 1993.-С. 171.
123. Энциклопедия полимеров. М.:Мир, 1972.-т. 1.-С. 499-500.
124. Akcay L., Oguz Е., Usta В., et al.: Evisceration method via upper temporal sclerotomy by using bioentegrable implants: Abstracts // International congress of ophthalmology, 29-th. Sydney, 2002. - P. 1081, A 422.
125. Archer K.F., Hurwitz J.J. Dermis-fat grafts and evisceration // Ophthalmology. -1989. Vol. 96. - P. 170-174.
126. Beckett L. J. Sci. Instr. Suppl., 1, p.66 (1950).
127. Bullock J.D. Autogenous dermis-fat "base- ball" orbital implant // Ophthalmic Surg.- 1987.-Vol. 18.-P. 30-36.
128. Baylis H., Shorr N. Evisceration, enucleation and exenteration, in McCord CD Jr (ed.): Oculoplastic Surgery. New York: Raven Press, 1981. - P. 313-326.
129. Borodic G.E., Townsend D.J., Beyer-Machule C.K. Dermis fat graft in eviscerated sockets // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 5. - P. 144-149.
130. Bosniak S.L. Dermis-fat grafts and evisceration // Ophthalmology. 1989. - Vol. 96.-P. 1276.
131. Buus D.R., Tse D.T. Evisceration. In: Wright KW, ed. /Color atlas of ophthalmic surgery, Oculoplastic Surgery. Philadelphia: Lippincott, 1992. - P. 365-372.
132. Cepala M., Nunery W., Martin R. Stimulation of orbital growth by the use of expandable implants in anophthalmic cat orbits // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg.- 1992.-Vol. 8.-P. 157-169.
133. Collin J.R.O. Socket surgery // A manual of systematic eyelid surgery. Edinburgh:
134. Churchill Livingstone, 1989.- 2nd ed.
135. Coston Т.О. The spherical implant // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaringol. -1970.-Vol. 74.-P. 1284-1286
136. Choi J.C., Iwamato M.A., Bstandig S., et al. Medpor motility coupling post: a rabbit model // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 190-201.
137. Choo P.H., Carter S.R., Crawford J.B. et al. Exposure of expanded polytetrafluoroethylene-wrapped hydroxyapatite orbital implant: a report of two patients // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 77-78.
138. Custer P.L., Trinkaus K.M., Fornoff J. et al. Comparative motility of hydroxyapatite and alloplastic enucleation implants // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P.513-516
139. Custer P.L. Enucleation: past, present and future // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -2000. Vol. 16.-No.5.-P. 316-321.
140. DeBacker C.M., Dutton J.J., Proia A.D. et al. Bovine pericardium versus homologous sclera as wrapping material for hydroxyapatite ocular implants: an animal study // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 312-316
141. Delia Rocca R.C., Garber P.F. Socket reconstruction. In: Levine MR, ed: Manual of Oculoplastic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1988. - P. 235- 243.
142. De Potter P., Shields C.L., Shields J.A. et al. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant // Ophthalmology. 1992. -Vol. 99.-P. 824-830.
143. De Potter P., Shields C.L., Shields J.A., Singh A.D. Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population // Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol. 112. - P. 208-212.
144. De Potter P., Escarmell A. Porous polyethylene implant (Medpor) in anophthalmic socket surgery: experience with 130 consecutive cases: Abstracts // International congress of ophthalmology, 29-th. Sydney, 2002. - P. 1052, A 415.
145. Duke-Elder S. System of Ophthalmology. St. Louis: CV Mosby, 1966. - Vol. 9. -Diseases of the Uveal Tract. - P. 558-593.
146. Dortzbach R.K., Woog J.J. Choice of procedure: enucleation, evisceration orprosthetic fitting over globes // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. - P. 1249-1255.
147. Dutton J.J. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant// Ophthalmology. 1991. -Vol. 98.-P. 370-377.
148. Dresner S.C., Codere F.S., Corriveau C. Orbital volume augmentation with adjustable prefabricated methylmethacrylate subperiosteal implants // Ophthalmic Surg.-1991.-Vol. 22.-P. 53-56.
149. Dresner S.C., Braslow R.A., Goldberg R.A. Porous high-density polyethylene: a new orbital implant // Presented at 22nd Annual Scientific Symposium of American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgeons. 1991.
150. Ferrone P.H., Dutton J.J. Rate of vascularization of coralline hydroxyapatite ocular implants // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99. - P. 376-379.
151. Helveston E.M. A scleral patch for exposed implants // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1970. - Vol. 74. - P. 1307-1310.
152. Helveston E.M. Human bank scleral patch; for repair of exposed or extruded orbital implants // Arch. Ophthalmol. 1969. - Vol. 82. - P. 83-86.
153. Hoick D.E.E., Debacker C.M., Dutton J.J. Deviated hydroxyapatite orbital implant syndrome // Am. J. Opthalmol. 1997. - Vol. 124. - P. 123-125.
154. Hornblass A., Biesman B.S., Eviatar J.A. Current techniques of enucleation: A survey of 5,439 intraorbital implants and a review of the literature // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 11. - P. 77-88.
155. Galgut P., Waite 1., Smith R. Tissue reaction to biodegradable and non-degradable membranes placed subcutaneously in rats, observed longitudinally over a period of 4 weeks // J. Oral. Rehabil. 1996. - Vol. 23. - P. 17-21.
156. Green W.G., Maumerel A.E., Sanders Т.Е., Smith M.E. Sympathetic uveitis following evisceration // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1972. - Vol. 76.-P. 625-44.
157. Goldberg G.A., Holds B.H., Ebrahimpour J. Exposed hydroxyapatite orbital implants, reports of six cases // Ophthalmology. 1992. - Vol. 99. - P. 832-836.
158. Gougelmann H. Enucleation, evisceration and exenteration: an ocularist's point of view // Tumors of the Ocular Adnexa and Orbit. . Ed. by. Hornblass A. St Louis: CV Mosby Co. - 1990. - P. 305- 319.
159. Guberina C. Hornblass A., Meltzer M.A. et al. Autogenous dermis-fat orbital implantation // Arch. Ophthalmol. 1983. - Vol. 101. - P. 1586-1590.
160. Jamella G.A., Hollsten D.A., Hawes M.J., et al. Magnetic resonance imaging versus bone scan for assessment of vascularization of the hydroxyapatite orbital implant // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1996. - Vol. 12. - P. 127-130.
161. Jordan D.R., Anderson R.L., Nerad J.A., Allen L. A preliminary report on the Universal implant // Arch. Ophthalmol. 1987. - Vol. 105. - P. 1726-1731.
162. Jordan D.R., Anderson R.L. The Universal implant for evisceration surgery // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. Vol. 13. - No. 1. - P. 1-7.
163. Jordan D.R., Allen L.H., Ells A. The use of Vicryl mesh (polyglactin 910) for implantation of hydroxyapatite orbital implants // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1999.-Vol. 15. -N. 11.-P. 95-99.
164. Jordan D.R., Klapper S.R. Drilling the synthetic hydroxyapatite orbital implant // Can. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 34. - P. 30-32.
165. Jordan D.R., Chan S., Mawn L. et al. Complications associated with pegging hydroxyapatite orbital implants // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P. 505-512.
166. Jordan D.R., Mawn L., Brownstein S. et al. The bioceramic orbital implant: a new generation of porous implants // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 16.-No. 5.-P. 347-355.
167. Kaltreider S.A., Jacobs J.L., Hughes M.O. Predicting the ideal implant size before enucleation // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 15. - P. 37-43.
168. Katowitz J. Orbital Expansion with Dermis-Fat Grafts in the Pediatric Age Groups // Presented at the annual meeting of the American Academy of Ophthalmology. -Anaheim, 1991.
169. Kennedy R.E. The effect of early rnucleation on the orbit in animals and humans // Am. J. Opthalmol. 1965. - Vol. 60. - P. 277-306.
170. Kikkawa D.O., Lemke B.N. Orbital and eyelid anatomy I I Ophthalmic. Plastic. Surgery. Ed. by Dortzbach R.K. - New York: Raven Press, 1994.
171. Kronish J.W., Gonnering R.S., Dortzbach R.K. et al. The pathophysiology of the anophthalmic socket: 1. Analysis of orbital blood flow // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. Vol. 6. - P. 77-87.
172. Kronish J.W., Gonnering R.S., Dortzbach R.K. et al. The pathophysiology of the anophthalmic socket. Part II. Analysis of orbital fat // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 6. - P. 88-95.
173. Landfield H. Sterilization of medical devices based on polymer selection and stabilization techniques, in biocompatibility polymers, metals and composites // Ed. by Szycher M. Technomic, Lancaster, Pa., 1983. - P. 975- 999.
174. Levine M.R. Extruding orbital implant: prevention and treatment // Arm. Ophthalmol. 1980.-Vol. 12.-P. 1384-1386.
175. Levine M.R., Pou C.R., Lash R.H. The Wendell Hughes Lecture. Evisceration: is sympathetic ophthalmia a concern in the new millennium? // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 15. - No. 1. - P. 4-8.
176. Leone C.R. Jr. Correction of superior sulcus defects after enucleation. // Adv. Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1990. -Vol. 8. - P. 209-213.
177. Lisman R.D., Smith B.C. Dermis-fat grafting // Ophthalmic. Plastic. Reconstr. Surg. Ed. by Smith ВС. St Louis: CV Mosby Co; 1987. - P. 1308-1320.
178. Mawn L.A., Jordan D.R., Gilberg S. et al. Analysis of a new orbital implant made of alumina (A1203) (Abstract) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. - Vol. 38. - P. 588.
179. Meltzer M.A., Schaefer D.P., Delia Rocca R.C. Evisceration, in Smith ВС, Delia Rocca RC, Nesi FA, Lisman RD (eds): Ophthalmic. Plastic and Reconstructive Surgery. Vol. 2. - St Louis: Mosby, 1987. - P. 1300-1307.
180. Migliori M.E., Putterman A.M. The domed dermis-fat graft orbital implant // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 7. - P. 23-30.
181. Munden P.M., Carter K.D., Nerad J.A. The oculocardiac reflex during enucleation // Am. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 111. - P. 378-379.
182. Nunery W.R., Hetzler К,J. Dermal-fat graft as a primary enucleation technique // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. - P. 1256-1261.
183. Nunery W.R., Heinz G.W., Bonin J.M. et al. Exposure rate of hydroxyapatite spheres in the anophthalmic socket: histopathologic correlation and comparison with silicon sphere implants // Ophthalmic. Plast. Reconstr. Surg. -1993. Vol. 9. - P. 96-104.
184. Peer L.A. The neglected free fat graft // Plast. Reconstr. Surg. 1956. - Vol. 18. -P. 233-250.
185. Peer L.A. Loss of weight and volume in human fat grafts with postulation of a "cell survival theory" // Plast. Reconstr. Surg. 1950. - Vol. 5. - P. 217-230.
186. Perry A.C. Advances in enucleation // Ophthalmol. Clin. North. Am. 1991. - Vol. 4.-P. 173-182.
187. Perry A. Presented at the First International Symposium on Hydroxyapatite Implant, La Jolla, California, January 1993.
188. Raflo G.T. Enucleation and evisceration // Clinical ophthalmology. Ed by Duane T.D., Philadelphia: Lippincott, 1994.
189. Ruedeman A.D. Jr. Sympathetic ophthalmia after evisceration // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1963. - Vol. 16. - P. 274-314.
190. Rubin P.A.D., Fay A.M., Remulla H.D., Maus M. Ophthalmic plastic applications of a cellular dermal allograft. // Ophthalmology. Vol. 106. - P. 2091-2097.
191. Rose G.E., Sigurdsson H., Collin J.R.O. The volume deficient orbit: clinical characteristics, surgical management and results after extraperiorbital implantation of silastic block // Br. J .Ophthalmol. 1990. - Vol. 74. - P. 545-50.
192. Soli D.B. Enucleation surgery: a new technique // Arch. Ophthalmol. 1972. - Vol. 87.-P. 196-197.
193. Soil D.B., ed: Management of Complications in Ophthalmic Plastic Surgery. -Birmingham, AL: Aesculapius Publishing Co., 1976.
194. Soil D.B. The anophthalmic socket // Ophthalmology. -1982. Vol. 89. - P. 407423.
195. Shore J.W., McCor4 C.D. Jr., Bergin D.J. et al. Management of complications following dermis-fat grafting for anophthalmic socket reconstruction // Ophthalmology. 1985.-Vol. 92.-P. 1342-1350.
196. Shore J.W. Evisceration // Manual of Oculoplastic Surgery. Ed. by Levine M.R. -New York: Churchill Livingstone, 1988. P. 189-194.
197. Sherman D.D., Lemke B.N. Orbital anatomy and its clinical applications // Clinical ophthalmology. Ed. by Duane T.D. Philadelphia: Lippincott, 1994.
198. Shields C.L., Shields J.A., DePotter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation // Arch. Ophthalmol. 1992. - Vol. 110. - P. 333-338.
199. Shields C.L., Shields J.A., Eagle R.C., DePotter P. Histopathologic evidence of fibrovascular ingrowth four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implan // Am. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 111. -P. 363-366.
200. Standards For Biological Evaluation of Medical Devices. Biological Evaluation of Medical (ISO 10993). Parts 1 12. Association for the Advancement of Medical Instrumentation, Arlington, VA, 1992.
201. Steinkogler F.J. The treatment of the post enucleation socket syndrome // J. Cranio Maxill Fac. Surg. 1987. - Vol. 15. - P. 31-33.
202. Stephenson C.M. Evisceration of the eye with expansion sclerotomies // Ophthalmic, Plast. Reconstr. Surg. 1987. - Vol. 3. - P. 249-251.
203. Stephenson C.M. Evisceration // Oculoplastic, Orbital, and Reconstructive Surgery. Ed. by Hornblass A. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990. - P. 1194 — 1199.
204. Stone W. Jr. Complications of evisceration and enucleation // Management of Complications in Eye Surgery. Ed. by Fasanella R.M Philadelphia: WB Saunders Co.- 1965.-P. 388-425.
205. Smith В., Petrelli R. Dermis-fat graft as a movable implant within the muscle cone // Am. J. Ophthalmol. 1978. - Vol. 85. - P. 63-66.
206. Smit T.J., Koornneef L., Zonneveld F.W., Groet E., Otto A.J. Computed tomography in the assessment of the post enucleation socket syndrome // Ophthalmology. 1990. - Vol. 97. - P. 1347-1351.
207. Smit T.J., Koornneef L., Zonneveld F.W. Conjunctival cysts in anophthalmic orbits // Br. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 75. - No. 6. - P. 342-343.
208. Smerdon D.L., Sutton G.A. Analysis of the factors involved in cosmetic failure following excision of the eye // Br. J. Ophthalmol. 1988. - Vol. 72. - P. 768-773.
209. Tyers A.G., Collin J.R.O. Baseball orbital implants: a review of 39 patients // Br. J. Ophthalmol. 1985. - Vol. 69. - P. 438-442.
210. Tyers A.G., Collin J.R.O. Orbital implants and post-enucleation socket syndrome // Trans. Ophthalmol. Soc. (UK). 1982. - Vol. 102. - P. 90-92.
211. Vaughan D., Asbury T. Orbit // General ophthalmology. Los Altos: Lange, 1977. -8th ed.
212. Zolli C.L. Implant extrusions in eviscerations // Ann. Ophthalmol. 1988. - Vol. 20.-P. 127-135.