Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение центральных инволюционных дистрофий сетчатки с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов

На правах рукописи

ВОЛОДИН ПАВЕЛ ЛЬВОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ДИСТРОФИЙ СЕТЧАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИМЕРНЫХ ЭЛАСТИЧНЫХ МАГНИТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Калужском филиале ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Столяренко Георгий Евгеньевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

диссертаций на соискание ученой степени доктора

медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ. (Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ

Автореферат р!

,004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Косточкина М.В.

2004-4 3

^^1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Центральная инволюционная дистрофия сетчатки (ЦИД) является широко распространенным глазным заболеванием, выявляемым у 25-40% обследованного населения в возрасте старше 60 лет и приводящим к стойкой и необратимой утрате зрительных функций (Пучковская Н.А., 1982; Шульпина Н.Б., 1985; Либман Е.С., 2000; Bressler N.M. et al., 1988; Haik G.J., 1989; Hawkins В., Bird A., Klein R., 1999; Williams R., 1998).

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, указывают на прогрессирующее увеличение числа пациентов, страдающих ЦИД (Allen С, 1995; Vinderling J.R., 1995; La-Heij Е.С., 2001; Komer-Stiefbold U., 2001), что, в первую очередь, обусловлено изменением мировой демографической ситуации в сторону преобладания пожилого населения в экономически развитых странах и связано с ростом общей сосудистой патологии, рассматриваемой многими исследователями как важный этиологический фактор развития заболевания (Friedman E.,1995; Klein R.,1997; Hyman L, Schachat A.P., 2000).

По мнению многих авторов, одним из основных механизмов развития ЦИД является нарушение хориоидального кровообращения, ведущее к снижению функциональной активности пигментного эпителия сетчатки и в дальнейшем к ее структурным изменениям (Gass J.D.M., 1977; Friedman E., 2000; Кацнельсон Л.А., 1990; Калинников Ю.Ю.,1990). Поэтому наиболее распространенные в настоящее время медикаментозные, энергетические и хирургические методы лечения заболевания направлены, как правило, на активизацию хориоидального кровообращения, улучшение микроциркуляции в макулярной области и стимуляцию обменных процессов.

При этом консервативное лечение не позволяет достаточно стабильно и продолжительно воздействовать на кровообращение в сосудах глаза (Линник Л.Ф., 1991). Энергетические методы, основанные на применении низкоинтенсивного лазерного излучения различных длин волн - лазерстимуляции (Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Кишкина В.Я., 1979; Федоров С.Н. с соавт., 1981; Краснов М.М., 1982; Иванишко Ю.А., 1983), способствуют временному повышению функциональной активности клеток пигментного эпителия сетчатки, но не обеспечивают значительного гемодинамического эффекта. К хирургическим методам, направленным на улучшение гемодинамики глаза, относятся различные варианты прямой реваскуляризации сосудистой оболочки (Базарный В.Ф., 1972; Шпак Н.И., 1978; Галимова В.У., Мулдашев Э.Р., 1984; Смолякова ГЛ., 1989; Водовозов A.M. с соавт., 1993), вазореконструктивные вмешательства, заключающиеся в пересечении ветвей наружной сонной артерии (Шилкин Г.А., 1979; Федоров С.Н. с соавт., 1987; Катлицкий ЮЛ., 1989; Шилкин А г 1QQS1 и гутрр^пп^тя^ргкие оперячии с

введением в ретробульбарное пространство

»Ji»*

>трансплантатов

СПетер| ОЭ Ï00

(Пивоваров Н.Н. с соавт., 1976; Беляев B.C., 1983; Зиангирова ГГ., 1987; Чеглаков Ю.А., Мельникова Т.В., 1996). Следует отметить, что для большинства из вышеперечисленных хирургических методов лечения ЦИД также характерна непродолжительность клинического эффекта, определяемая, в случае выполнения операций склеропластического типа, скоростью биодеструкции вводимых трансплантатов.

Вместе с тем в последнее время все большее значение в патогенезе ЦИД придается состоянию стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) (Столяренко Г.Е., 1989-98; Махачева З.А., 1994; Солдатова A.M., 1992; Сметанкин И.Г., 1999; Hui Y. et al., 1988; Polak В., Worst J., 2003). Установлено, что проведение витрэктомии с удалением ЗГМ способствует нормализации процессов витреоретинального метаболизма, устраняет тракционные воздействия на макулярную область, препятствуя тем самым прогрессированию дистрофического процесса (Столяренко Г.Е., 1989-98; Глинчук Я.И.,1987; Золоторевский А.В. с соавт., 1995-99; Киселев А.В. с соавт., 2000; De Juan E., Machemer R., 1988; Ondes F., 2000). Однако авторы указывают на низкую эффективность витрэктомии при наличии грубых хориоретинальных изменений в макулярной области и, кроме того, отмечают отсутствие четких рекомендаций к ее проведению при тех или иных формах заболевания.

В целом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что для используемых до сих пор методов лечения ЦИД характерна однонаправленность лечебного воздействия только на один из факторов патогенеза заболевания, не охватывающего всего многообразия его клинических проявлений, в то время как на сегодняшний день общепризнано, что развитие ЦИД обусловлено наличием нескольких патогенетических факторов.

В связи с этим особую актуальность приобретают поиск и разработка новых подходов к лечению ЦИД, в том числе комбинированных методик, сочетание которых в ходе единого вмешательства способно обеспечить более эффективное воздействие на дистрофический процесс.

В настоящее время в лечении широкого спектра глазных заболеваний, в том числе ЦИД, успешно применяется магнитотерапия - метод неинвазивной магнитостимуляции (Линник Л.Ф. с соавт., 1989-95), основанный на использовании лечебных факторов сильных МП при внешнем воздействии. Одновременно существуют данные о том, что слабое МП в длительной экспозиции обладает более мягким физиологическим и биостимулирующим действием, не вызывает в отличие от сильных МП резких функциональных и морфологических нарушений в зоне своего приложения и положительно влияет на тканевое дыхание, микроциркуляцию, реологические свойства и оксигенацию крови (Сурганова С.Ф., Розвадовский В.Д., 1980; Демецкий А.М. с соавт.,1981; Жуков Б.Н., Лазаревич В.Г. 1989; Жерновой А.И., 1999). Однако до сих пор применение источников слабых постоянных МП с

целью оказания локального лечебного воздействия при их непосредственной имплантации к очагу патологического процесса не получило распространения в клинической практике из-за отсутствия надлежащего магнитного материала, а также целенаправленных исследований по изучению влияния слабых постоянных МП на тканевые структуры заднего отрезка глазного яблока.

На сегодняшний день разработаны полимерные эластичные магнитные материалы нового поколения для имплантации в офтальмохирургии (Новиков СВ., Белый Ю.А., 1999). Изготовленные их них полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ) обладают слабым постоянным МП, хорошей биосовместимостью с тканями глаза и эффективно используются в комплексном хирургическом лечении тяжелой витреоретинальной патологии (Белый Ю.А. с соавт., 1999-2003). С нашей точки зрения, возможность использования лечебных факторов ПЭМИ при их имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД представляет научный и практический интерес.

Цель настоящего исследования - разработка хирургических методов лечения центральных инволюционных дистрофий сетчатки с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в хирургическом лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки (ЦИД).

2. Изучить морфологические изменения в тканях глаз экспериментальных животных при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.

3. Разработать хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии.

4. Разработать методику хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД, заключающуюся в экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.

5. Разработать комбинированную методику хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающую витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

6. Оценить клинико-функциональные результаты разработанных методик хирургического лечения различных форм ЦИД и определить показания к их проведению.

Научная новизна

1. На основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения разработаны ПЭМИ, адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД.

2. В эксперименте обоснованы безопасность, эффективность и механизмы лечебного воздействия локального инвазивного магнитного поля ПЭМИ при их экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза.

3. Разработана хирургическая классификация ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии, основанная на клинико-анатомическом и патогенетических принципах.

4. Разработаны патогенетически ориентированные хирургические методики лечения различных форм ЦИД, включающие экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

Практическая значимость

1. Разработанные методики хирургического лечения различных форм ЦИД с одномоментной экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяют значительно повысить эффективность лечения данной тяжелой офтальмопатологии.

2. Предложенная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать дифференцированные подходы к патогенетически ориентированному комбинированному хирургическому лечению различных форм заболевания.

3. Разработанные показания к применению экстрасклеральных ПЭМИ в предложенных методиках хирургического лечения ЦИД расширяют возможности оперативного лечения различных форм заболевания и позволяют достичь стабильных клинико-функциональных результатов лечения, способствующих медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Созданные на основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения ПЭМИ нетоксичны, отличаются хорошей биосовместимостью с тканями глаза и адаптированы для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД.

2. Разработанная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать патогенетически обоснованную тактику хирургического лечения различных форм ЦИД.

3. Предложенная методика хирургического лечения хориоретинальных форм. ЦИД с одномоментной экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяет оказывать локальное магнитоуправляемое лечебное воздействие непосредственно на область

патологического процесса, тем самым способствуя стабилизации и повышению зрительных функций у данного контингента больных.

4. Разработанная комбинированная методика хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающая витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза, позволяет сохранить и улучшить зрительные функции, а также добиться длительной стабилизации дистрофического процесса у данного контингента больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" (ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", Москва, апрель, 2002); XIII Российской ежегодной научно-практической конференции "Новые технологии микрохирургии глаза" (морфология, регенерация, трансплантация) (Оренбург, октябрь, 2002); научно-практической конференции российских ученых "Актуальные аспекты лазерной медицины" (Москва-Калуга, октябрь, 2002); клинической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, март, 2003); III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель, 2003); 3-м {Международном конгрессе "EURETINA" (Гамбург, Германия, май, 2003); III Международном симпозиуме Германского офтальмологического общества "Age-Related Macular Degeneration" (Баден-Баден, Германия, сентябрь, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 2 в центральной и 5 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 215 источников, из них 120 отечественных и 95 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Калужском филиале ГУ МНТК "Микрохирургия глаза " под руководством заместителя директора по научной работе, д.м.н. Ю.А. Белого (директор -к.м.н., заслуженный врач РФ А.В. Терещенко). Морфологические исследования выполнены в отделении патологической анатомии и гистологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством д.м.н., проф. И.П. Хорошиловой-Масловой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает разносторонние экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальные исследования

Основанием к проведению экспериментальных исследований явилась необходимость создания нетоксичных, не подвергающихся биодеструкции и обладающих хорошей биосовместимостью с тканями глаза полимерных эластичных магнитных имплантатов с наличием собственного слабого постоянного магнитного поля, обеспечивающего биологическую активность имплантатов,. предназначенных для оказания локального лечебного воздействия непосредственно на патологический очаг при их экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе проведения хирургического лечения различных форм ЦИД.

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования включали 2 этапа.

Первый этап состоял в разработке технологии изготовления экстрасклеральных ПЭМИ, изучении их механических и магнитных характеристик, исследовании токсикологических свойств и цитотоксичности на культурах клеток.

Технология изготовления экстрасклеральных ПЭМИ заключалась во внесении в ранее разработанную в Калужском филиале МНТК "МГ" совместно с ООО "НЭП МГ" технологию изготовления полимерного эластичного магнитного материала (Новиков СВ., Белый Ю.А., 1999) ряда изменений, позволивших получить изделия с требуемыми характеристиками. Так, при производстве полимерной магнитной смеси было предложено использовать устойчивые к окислению самарий-кобальтовые наполнители, которые смешивали с силиконовым сырьем СЛ-150. Далее полученную смесь отверждали при температуре 100°С в течение 10 мин., одновременно придавая изделию требуемую форму.

Для изготовления экстрасклеральных имплантатов использовали пластины толщиной 0,1-0,15 мм, которые сначала заполимеризовывали в гидрогелевую оболочку с содержанием воды 70,0 объемных процентов, а затем намагничивали в импульсных магнитных полях индукцией 1,0 Тл.

Измерение механических и магнитных свойств материала производили на аппаратуре фирмы ЗАО «Элмат-ПМ» (Калуга).

Исследование токсикологических свойств экстрасклералъных ПЭМИ проводили по программе, разработанной в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для офтальмологических изделий в соответствии с требованиями Международного стандарта ISO 10993-1. Миграцию возможных токсических веществ в водный экстракт определяли методами санитарно-химического анализа, используя методики определения бромируемости, окисляемости,

ультрафиолетовой спектроскопии, рН-метрии. Полученные результаты сравнивали с пороговыми значениями.

Исследования цитотоксических, цитостатических и ростстимулирующих свойств ПЭМИ на культурах клеток проводили совместно с Институтом теоретической и экспериментальной биофизики РАН в лаборатории механизмов организации биоструктур под руководством к.б.н. Архипова В.В.. Исследовали культуры клеток следующих линий: лимфобластоидные клетки человека Raji, фибробласты сирийского хомячка ВНК-21, макрофаги мыши Р-388. Клетки культивировались в среде ДМЕМ («Sigma») с добавлением 15% эмбриональной сыворотки коровы («Serva») для клеток Raji и 10%-ВНК-21 и Р-388. Определение цитотоксичности материала проводили по методикам Архипова В.В. (1980, 1984);

Второй этап экспериментальных исследований заключался в изучении особенностей локального воздействия ПЭМИ на тканевые структуры глаз экспериментальных животных. Для этого в работе были использованы образцы экстрасклеральных ПЭМИ, толщиной 1,0 мм, диаметром 6,0 мм, напряженностью магнитного поля 3,0-3,5 мТл (30-35 Э), намагниченные многополюсно и реверсивно, при этом ориентация вектора намагниченности в объеме ПЭМИ была коллинеарной по направлению диаметра магнита.

Исследования проводили на 32 глазах 16 кроликов породы шиншилла в возрасте 6 мес. весом 2,5-3,5 кг. Экспериментальным животным производили экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ вышеуказанных параметров по направлению к заднему полюсу глазного яблока с одномоментной субтотальной витрэктомией. Включение субтотальной витрэктомии в комбинированную методику операции объяснялось необходимостью достижения миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и изучения в данных условиях механизма воздействия локального инвазивного магнитного поля напряженностью до 3,5 мТл. Состояние тканей и структур глаз экспериментальных животных изучали в сроки от 1 суток до 3 месяцев. При этом на глазах подопытных животных прижизненно проводили биомикроскопию и электроретинографию, а после энуклеации глаз -световую микроскопию.

Результаты экспериментальных исследований Проведенные экспериментальные исследования показали, что механические свойства полученных ПЭМИ находятся в прямой зависимости от содержания объемных процентов (об.%) магнитного наполнителя в матрице. При этом с увеличением содержания SmCoj наполнителя в смеси до 90 об. % магнитная проницаемость полимерной резины возрастает, а прочность снижается.

Было установлено, что для обеспечения оптимального соотношения магнитных свойств, сохранения достаточной эластичности полимерного материала и технологичности

смесей при изготовлении экстрасклеральных ПЭМИ следует вводить порошковый наполнитель (SmCos) в количестве 16-24 об. %. В результате проведенных исследований были определены оптимальные характеристики и параметры экстрасклеральных ПЭМИ: толщина 0,25-0,5 мм, диаметр 6-8 мм, индукция магнитного поля 0,5-1,5 мТл, условная прочность при растяжении 2,0+2,5 мПа, твердость по ИОС 65 ME, коэрцитивная сила 60 кА/м. Следует отметить, что, согласно действующему в Российской Федерации и утвержденному Минздравом СССР от 16.08.77 документу № 1742-77, предельно допустимым уровнем (ПДУ) воздействия постоянного МП для его использования в медицине с лечебной целью является уровень магнитной индукции до 10 мТл.

Преимуществами. ПЭМИ, установленными в ходе проведения экспериментальных исследований, являются их эластичность и моделируемость, а также техническая возможность создания имплантатов с многополюсными видами намагничивания, формирующими сложную пространственную конфигурацию магнитного поля, что позволяет их использовать для оказания локального лечебного воздействия на тканевые структуры заднего отрезка глаза при имплантации на длительный срок.

Результаты токсикологических и цитологических исследований свидетельствовали об отсутствии токсичности изготовленных ПЭМИ в отношении всех линий использованных клеточных культур.

Динамическое наблюдение за состоянием глаз экспериментальных животных методом биомикроскопии не выявило специфической воспалительной реакции на экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ на всех сроках наблюдения. Анализ результатов электроретинографии свидетельствовал о том, что к 3 месяца после оперативного вмешательства происходит восстановление параметров общей ЭРГ до исходных значений.

Морфологические исследования при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ (с индукцией МП 3,0-3,5мТл) к заднему полюсу глаза выявили умеренно выраженную реакцию окружающих тканей, что, возможно, связано с противовоспалительным действием МП

Результаты морфологических исследований указывали на то, что при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ ускорялся процесс дифференцировки грануляционной ткани вокруг магнитного имплантата с образованием тонкой фиброзной капсулы. Под действием слабого постоянного МП происходила ремодуляция фиброзной ткани, формирующей капсулу. Коллагеновые волокна приобретали параллельное расположение, что придавало капсуле полупрозрачный вид. При этом на всех сроках наблюдения отмечалась умеренно выраженная васкуляризация капсулы имплантата и прилежащей эписклеры.

В ходе проведения морфологических исследований был открыт феномен намагничивания пигментных гранул в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ), которые

приобретали характерный вид "ощетинившихся" клеток. Данные исследования подтвердили ранее выдвинутое нами теоретическое предположение о возможности направленной ориентации фоторецепторного аппарата сетчатки под действием локального инвазивного слабого постоянного МП. Имевшее место в эксперименте усиление миграции, наличие пролиферации, а также магнитоориентация пигментных гранул РПЭ, с нашей точки зрения, объясняется воспалительной реакцией глаза на проведение интравитреального вмешательства с одномоментной имплантацией ПЭМИ. Следует подчеркнуть, что изолированная имплантация экстрасклерального ПЭМИ не вызывает выраженных структурных изменений, характерных для комбинированного вмешательства (Белый Ю.А. с соавт., 2002).

Полученные результаты экспериментальных исследований показали, что слабые постоянные магнитные поля, индуцируемые ПЭМИ при их локальном направленном воздействии, способны оказывать магнитоориентационный эффект на пигментсодержащие клеточные элементы сетчатки. Этот эффект заключался в изменении направленности пигментных гранул в РПЭ. При этом гранулы "выстраивались" в одну линию, определяя направление силовых линий. Очевидно, что такая направленность пигментных гранул оказывает непосредственное влияние на положение наружных сегментов фоторецспторных клеток, осуществляя тем самым феномен магнитоориентации. По нашему мнению, использование выявленного в эксперименте локального магнитонаправленного воздействия слабого постоянного магнитного поля ПЭМИ на фоторецепторный аппарат сетчатки сможет содействовать восстановлению правильной пространственной ориентации фоторецепторного аппарата, нарушенной вследствие развития дистрофического процесса, и, соответственно способствовать повышению зрительных функций у пациентов с ЦИД.

В результате проведенных экспериментальных исследований было получено разрешение Комитета по новой технике Минздрава РФ на клинические испытания ПЭМИ (Протокол № 3 от 11.04.2002).

Клинические исследования,

Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 190 глаз 125 пациентов в возрасте 48-86 лет с различными формами ЦИД до и после проведения хирургического лечения. Срок наблюдения -2 года.

Исследования включали разработку классификации ЦИД применительно к витреальной хирургии, предоперационное обследование больных, разработку и проведение хирургических вмешательств, предназначенных для лечения различных форм ЦИД, анализ клинико-функционального состояния прооперированных глаз в различные сроки послеоперационного периода, определение показаний к выбору метода хирургического лечения с учетом формы ЦИД и в соответствии с предложенной классификацией.

1. Классификация ЦИД применительно к витреальнойхирургии Принимая во внимание, что существующие классификации ЦИД не охватывают всего многообразия клинических проявлений заболевания (Кацнельсон Л.А. с соавт., 1990), учитывая современные представления о многофакторности этиологии и патогенеза ЦИД, а также в связи с необходимостью разработки новых подходов к хирургическому лечению различных форм заболевания, мы сочли целесообразным разработать хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреальной хирургии. В данной классификации предлагается разграничение хориоретинальных и витреоретинальных форм заболевания, с учетом преимущественного характера поражения, являющегося, по нашему мнению, определяющим в выборе тактики хирургического лечения.

1. Центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия:

- неэкссудативная,

- атрофическая,

- рубцовая.

2. Центральная инволюционная витреоретинальная дистрофия:

- преретинальный фиброз без экссудации (с формированием ложных и истинных макулярных разрывов);

- преретинальный фиброз с экссудацией (с кистозным макулярным отеком и формированием ложных и истинных разрывов).

3. Центральная инволюционная смешанная дистрофия:

- экссудативная (в сочетании с частичной или полной отслойкой задней гиалоидной мембраны);

- экссудативно-геморрагическая (с развитием субретинальной неоваскуляризации);

- экссудативно-пролиферативная (фиброваскулярная).

II. Материал и методы клинических исследований Всем пациентам до и после хирургических вмешательств проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, компьютерную периметрию, определение порогов электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электрической лабильности зрительного нерва (ЭЛ), электроретинографию (ЭРГ)» электроокулографию (ЭОГ), импульсно-волновую допплерографию, исследование пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ), ультразвуковое А и В-сканирование, а также флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ). Исследования проводились в динамике: до операции, затем через 1 неделю, 1,3,6 месяцев, 1 и 2 года после хирургического лечения.

Обследовано 125 пациентов (190 глаз) с различными формами ЦИД, из них 71 женщина (56,8%) и 54 мужчины (43,2%). По возрасту больные распределялись следующим образом: до 60 лет - 34 человека (27,2%), от 60 до 75 лет - 65 человек (52,0%), старше 75 лет - 26 человек (20,8 %). Средний возраст пациентов составил - 66,47±0,68 лет.

Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 109 пациентов (87,2%), из них у 81 пациента (64,8%) было выявлено наличие церебрального атеросклероза, у 59 пациентов (47,2 %) — гипертоническая болезнь, у 51 пациента (40,8%) - ишемическая болезнь сердца в сочетании с коронарокардиосклерозом, в 11 случаях (8,8%) - нефропатия.

Сопутствующая офтальмологическая патология была обнаружена у 84 пациентов (67,2%), из них у 65 больных (52%) наблюдалась начальная возрастная катаракта, а в 56 случаях (44,8%) - гипертоническая ангиопатия и ангиосклероз сосудов сетчатки.

Длительность ЦИД 1-3 года была отмечена у 47 пациентов (37,6 %), 3-5 лет - у 36 пациентов (28,8 %) и более 5 лет - у 42 человек (33,6 %).

Согласно разработанной нами классификации ЦИД все обследованные 190 глаз были распределены на две основные (первая и вторая) и две контрольные (первая и вторая) группы.

Первую основную группу составили 64 глаза (33,7%) 45 пациентов с дистрофическими поражениями макулярной области хориоретинального характера без экссудативного компонента и выраженной патологии прилежащего стекловидного тела и ЗГМ. К ним были отнесены 44 глаза (68,75%) с хориоретинальной неэкссудативной, 12 глаз (18,75%) с хориоретинальной атрофической и 8 глаз (12,5%) с хориоретинальной рубцовой формами ЦИД. В 1-ю контрольную группу были включены 42 глаза (22,1%) 28 пациентов того же возраста, состояния зрительных функций и формы ЦИД. При этом однородность распределения пациентов в 1-й основной и 1-й контрольной группах по всем вышеперечисленным параметрам была статистически достоверной (критерий р=0,89; 0,85; 0,94 соответственно).

При офтальмоскопии у пациентов 1-й основной и 1-й контрольной групп отмечались полиморфные изменения от диспигментации, друзообразования и атрофии пигментного эпителия до формирования дисциформного очага с выраженным субретинальным фиброзом в макулярной области. При ультразвуковом офтальмосканировании характер патологических изменений стекловидного тела был представлен витреальной деструкцией различной степени выраженности.

Острота зрения до операции колебалась от 0,03 до 0,5. Во всех случаях имело место снижение фовеальной чувствительности сетчатки. Отмечалась сохранность или незначительное снижение ПКЧ в области низких и средних частот и ее значительное снижение или полное выпадение в диапазоне 9,0-16,0 цикл/градус. Определение ПКЧ

проводили у пациентов 1 основной группы с исходной остротой зрения выше 0,1 (23 глаза -35,9%).

Исследование функционального состояния внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва в 1 основной группе выявило незначительные изменения на 44 глазах (68,8%), умеренные - на 18 (28,1%) и значительные - на 2 глазах (3,1%). В 61% случаев наблюдалось снижение амплитуды а-волны макулярной ЭРГ, отражающей функцию наружных слоев сетчатки. Снижение коэффициента Ардена, по данным ЭОГ, отмечено в 56 случаях (87,5%), что свидетельствовало о снижении функциональной активности клеток пигментного эпителия. В 8 глазах.(12,5%) выявлены параметры ЭОГ, превышающие нормальные показатели.

Изучение гемодинамики в глазничной артерии показало, что практически во всех глазах 1-й основной и 1-й контрольной групп имело место снижение линейной и объемной скорости кровотока (ЛСК и ОСК), по сравнению с возрастными нормами.

Данные ФАГ - наличие очагов неравномерной флюоресценции с четкими границами без тенденции к нарастанию по интенсивности флюоресценции - подтверждали отсутствие экссудативного компонента в 1-й основной и 1-й контрольной группах обследованных пациентов.

Вторую основную группу составили 48 глаз (25,3%) 42 пациентов с наличием экссудативных и фибропластических изменений в центральной области сетчатки дистрофического генеза. Из них в 18 глазах (37,5%) отмечалась витреоретинальная форма ЦИД с преретипальным фиброзом без экссудации, в 11 (22,9%) - витреоретинальная форма с преретинальным фиброзом с экссудативным компонентом, в 12 (25,0%) - смешанная экссудативная форма, в 7 глазах (14,6%) - смешанная экссудативно-пролиферативная форма ЦИД. Во 2-ю контрольную группу было включено 36 глаз (18,9%) 32 пациентов того же возраста, состояния зрительных функций и форм ЦИД. Однородность распределения пациентов во 2-й основной и 2-й контрольной группах по всем вышеперечисленным параметрам была также статистически достоверной (критерий р>=0,35; 0,86; 0,82 соответственно).

В глазах 2-й основной и 2-й контрольной групп офтальмоскопическая картина отличалась выраженным полиморфизмом. Было отмечено наличие в макулярной области преретинального фиброза, эпиретинальных мембран, макулярной "складчатости"; в том числе с формированием псевдо- и ламеллярных разрывов, возникших вследствие кистозных изменений или прогрессирующего преретинального фиброза. При экссудативных формах ЦИД имели место дисциформные изменения с серозной отслойкой пигментного эпителия сетчатки. В репаративных стадиях отмечалось формирование дисциформного фиброваскулярного очага.

Данные офтальмоскопии и ультразвукового офтальмосканирования свидетельствовали о наличии во всех глазах 2-й основной и 2-й контрольной групп выраженной патологии прилежащих слоев стекловидного тела и ЗГМ. По данным В-сканирования, во 2 основной группе преретинальный фиброз был выявлен в 44 глазах (91,6%), из них в 37 глазах (84,1%) связанный и в 7 глазах (15,9%) не связанный с сетчаткой в центральной области. На 4 глазах (8,3%) наблюдалась частичная отслойка ЗГМ.

Острота зрения находилась в пределах от 0,01 до 0,5. Снижение зрения было обусловлено во всех случаях основным заболеванием (ЦИД). Фовеальная светочувствительность во всех случаях была ниже возрастных норм.

Электрофизиологические исследования (определение ПЭЧ) выявили незначительные изменения на 26 глазах (54,2%), умеренные - на 19 (39,6 %) и значительные - на 3 глазах (6,3%).

По данным допплерографии, отмечалось значительное снижение гемодинамических показателей. Среднее значение ОСК в глазничной артерии составило 5,6±0,02 мл/мин.

Данные ФАГ свидетельствовали о наличии кистозного макулярного отека (характерная фигура "цветка"), выявленного на фоне преретинального фиброза в 8 случаях (16,7%) и экссудативной отслойки пигментного эпителия (гомогенная флюоресценция очага с четкими границами) - в 12 случаях (25%).

III. Технологии хирургических вмешательств при различных формах ЦИД

На всех 64 глазах 1-й основной группы с хориоретинальными формами ЦИД выполняли экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока. В 1-й контрольной группе (48 глаз) проводили ретроспективный анализ результатов хирургического лечения методом ксенопластики заднего полюса глаза по методике Чеглакова Ю.А. с соавт. (1996) за период с 1998 по 2001 гг.

Техника экстрасклеральной имплантация ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока заключалась в следующем. В нижне-наружном квадранте глазпого яблока, отступив на 10 мм от лимба, выполняли разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5-7 мм. Затем между склерой и теноновой оболочкой формировали тоннель по направлению к заднему полюсу глазного яблока, в который при помощи специального шпателя с нарезкой вводили выполненный в виде "лопатки" ПЭМИ, таким образом, что один его конец (широкой частью) размещался экстрасклерально в зоне проекции макулярной области. Правильность локализации имплантата определяли с помощью склерокомпрессии под офтальмоскопическим контролем/ Затем другой конец ПЭМИ (узкой частью) подшивали к склере в области экватора 2 узловыми швами, что исключало его смещение в послеоперационном периоде. Операцию заканчивали наложением узлового шва на

конъюнктиву. Осложнений в ходе экстрасклеральной имплантация ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока не было отмечено ни в одном случае.

На всех 48 глазах 2-й основной группы с наличием фибропластических и экссудативных изменений в центральной области сетчатки дистрофического генеза, т.е. с витреоретинальными и смешанными формами ЦИД, согласно предложенной классификации, выполняли комбинированное хирургическое вмешательство, включавшее витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза. На глазах 2-й контрольной группы проводилась стандартная витрэктомия с удалением ЗГМ.

Техника витрэктомии с удалением- ЗГМ и. одномоментной экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза заключалась в следующем. Первым этапом. проводили формирование тоннеля между склерой и теноновой оболочкой к заднему полюсу глазного яблока по вышеописанной методике. Затем выполняли стандартную заднюю витрэктомию с удалением ЗГМ через плоскую часть цилиарного тела с использованием эндовитреального освещения и подачей замещающего физиологического раствора через подшитую канюлю. Для интраоперационной офтальмоскопии использовали бесконтактную систему "Ebos Moller Wedel" (Германия).

При выполнении витрэктомии основной акцент делали на максимально полное удаление ЗГМ в макулярной области. По завершении витрэктомии проводили экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза по вышеописанной методике. В ходе витрэктомии с удалением ЗГМ в 3 глазах (6,25%) 2-й основной группы и 4 глазах (11,1%) 2-й контрольной группы наблюдались небольшие кровоизлияния в стекловидное тело, которые рассосались на фоне проведения традиционной медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде.

IV. Клиническое течениехориоретинальныхформЦИД в различные сроки послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период проходил спокойно во всех глазах 1-й основной и 1-й контрольной групп. Ни в одном случае в 1-й основной группе не было выявлено специфических осложнений, - связанных с экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока в случаях хориоретинальных форм ЦИД.

Через 1,5-2 года после операции в 2 глазах (3,12%) 1-й основной группы наблюдалось прогрессирование дистрофического процесса с развитием экссудативно-геморрагической отслойки макулы и формированием, в дальнейшем, грубого дисциформного очага, что привело к резкому снижению зрения. В 1-й контрольной группе аналогичные изменения отмечены также в 2 случаях, что составило 4,76%.

В 1-й основной группе в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось статистически достоверное повышение остроты зрения, в сравнении с предоперационными показателями (р<0,05). В среднем по группе оно составило 0,16±0,04. Так, острота зрения увеличилась на 53 глазах (82,9%), осталась прежней -на 6 (9,3%) и снизилась в 5 случаях (7,8%) в связи с прогрессированием дистрофического процесса, в том числе с развитием дисциформных изменений на 2-х глазах (табл. 1).

Таблица 1. Острота зрения в 1-й основной и 1-й контрольной группах через 2 года после операции

Острота зрения 1-я основная группа 1-я контрольная группа

п % N %

Улучшилась (всего) 53 82,9% 27 64,3%

в том числе на 0,01-0,09 12 22,6% 11 40,7%

на 0,1-0,16 22 41,5% 9 33,4%

на 0,2 и выше 19 35,9% 7 23,9%

Не изменилась 6 9,3% 7 16,7%

Ухудшилась 5 7,8% 6 19,0%

Итого 64 100% 42 100%

Повышение фовеальной чувствительности (ФЧ) в глазах 1-й основной группы наблюдалось в 54 случаях (84,4%) и было статистически достоверным в сравнении с исходными значениями. В 1-й контрольной группе ФЧ повысилась на 27 глазах, что составило 64,3% случаев.

При исследовании ПКЧ в отдаленном послеоперационном периоде на всех глазах 1-й основной группы отмечалось статистически достоверное (р<0,05) повышение этого показателя по всем частотам, в сравнении с предоперационными данными. При этом наибольшее увеличение ПКЧ имело место на частоте 16 цикл/градус. Средний прирост ПКЧ по группе составил 7,12±0,94 дБ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей ПКЧ в 1-й основной группе

Срок исследование ПКЧ, цикл/градус* (М ± ш)

0,5 0,9 1,6 2,8 5,0 9,0 16.0

До операции 24,46±0,84 32,85±0,90 36,97±0,73 38,07±0,86 31,12+0,70 18,49±0,43 8,09±0,38

2 года п/о 26,3 8± 1,05 35,48±0,90 39,78±0,79 42.20±0.80 36,04±0,83 24,7211.04 15,21±0,89

Норма 22,5±35 33±45 39±48 45±54 42±48 38±45 27±37,5

Примечание к табл. 2. Данные представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение, m -стандартная ошибка средней. * - различия между средними значениями на всех частотах достоверны с уровнем значимости р<0,05. Достоверность различий проверялась по критериям знаков и Вилкоксона. Выбор непараметрических критериев обусловлен малым объемом выборки и отклонением распределений данных в выборках от нормального.

Результаты электрофизиологических исследований (ЭФИ) свидетельствовали об имеющейся тенденции к улучшению показателей ЭФИ ко 2-му году после операции в глазах 1-й основной группы. Так, в 79,7% случаев (51 глаз) отмечено снижение ПЭЧ и в 76,6% случаев (49 глаз) - повышение ЭЛ зрительного нерва. Одновременно зафиксировано увеличение амплитудных характеристик макулярной ЭРГ: а-волны -в 53 случаях (82,9%) и

в-волны - в 52 случаях (81,25%), что указывает на усиление биоэлектрической активности центральной области сетчатки и, следовательно, повышение ее функционального состояния. Кроме того, по данным ЭОГ, в 54 случаях (84,4%) выявлено увеличение коэффициента Ардена (кА), что указывает на повышение функциональной активности пигментного эпителия сетчатки в результате проведенного оперативного лечения.

Наряду с положительной динамикой зрительных функций и электрофизиологических показателей у большинства пациентов 1-й основной группы (85,9%) было диагностировано улучшение гемодинамических показателей (ЛСК и ОСК глазничной артерии), что свидетельствует о положительном влиянии проводимого оперативного вмешательства на регионарную и глазную гемодинамику.

В - течение всего периода наблюдения отрицательная динамика флюоресцентно-ангиографической картины в 1-й основной группе была выявлена только на 2 глазах (3,12%) в вышеописанных случаях развития дисциформных изменений в макулярной области и выражалась в появлении множественных зон гипер- и гипофлюоресценции.

В целом, в отдаленном периоде наблюдения от 1,5 до 2 лет в 1-й основной группе выявлена значительная и статистически достоверная разница с предоперационными показателями по остроте зрения, фовеальной чувствительности, ПЭЧ и ЭЛ зрительного нерва, амплитудным характеристикам макулярной ЭРГ, коэффициенту Лрдена (кА) и ОСК в глазничной артерии (р<0,05). Кроме того, зафиксирована статистически достоверная разница между 1-й основной и 1-й контрольной группами по фовеальной чувствительности (р<0,01), коэффициенту Ардена (р<0,01) и ОСК в глазничной артерии (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3 . Динамика функциональных, электрофизиологических и гемодинамических показателей в 1-й основной и 1-й контрольной группах через 2 года после операции

Параметры 1-я основная группа (N=64), М ± т 1-я контрольная группа (N=42), М ± ш

до операции 2 года п/о Р1 до операции 2 года п/о р«2

Острота зрения ■ 0,22 ± 0,02 0,38 ±0,03 <0,05 0.23 ± 0,02 0.32 ± 0.03 >0,05

ФЧ, дБ 24,61 ± 0,63 30,78 ±0,64 <0,05 25,24 ± 0,87 28,19 ±0,88 <0,01

ПЭЧ, мкА 92,59 ±2,86 81,42 ±2,84 <0,05 93.4 ± 3,2 84,64 ±3,11 >0,05

ЭЛ, Гц 33,83 ± 0,34 35,94 ± 0,36 <0,05 34,24 ± 0,48 35,69 ± 0,56 >0,05

ЭРГ: а- волна, мкВ в-волна, мкВ 6,03 ± 0,26 19,03 ±0,61 8,19 ±0,27 24,51 ±0,71 <0,05 6,19 ±0,29 20,12 ± 1.17 8,05 ± 0,35 23,19 ±1,21 >0,05

КА, % 165,19 ±2,38 177,94 ±1,67 <0,05 164,14 ± 2,51 170,02 ±2,25 <0,01

ОСК в глазничной артерии, мл/мии 5,58 ± 0,02 6,84 ±0,03 <0,05 5,63 ± 0,03 6,2 ± 0,05 <0,05

Примечание к табл. 3. Данные представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение, ш -стандартная ошибка средней.* - различия между средними значениями фовеальной чувствительности, коэффициента Ардена и ОСК в основной и контрольной группах достоверны с уровнями значимости р<0,01 и р<0,05. Достоверность различий проверялась по критерию Стьюдента и и-критерию Манна-Уитни.

Таким образом, полученные в 1-й основной группе клинико-функциональные результаты указывают на высокую эффективность экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока на глазах с хориоретинальными формами ЦИД. При этом необходимо отметить, что повышение зрительных функций, и, в частности, остроты зрения, носило дифференцированный характер. Так, наиболее высокие результаты были получены у пациентов с хориоретинальными неэкссудативными формами ЦИД в начальных стадиях дистрофического процесса. Причем субъективное улучшение зрения отмечалось, как правило, уже в первые дни после операции с последующей стабилизацией в отдаленном периоде наблюдения.

V. Клиническое течение витреоретинальныхи смешанныхформЦИД в различные сроки послеоперационного периода

Течение раннего послеоперационного периода.характеризовалось незначительной воспалительной реакцией, соответствующей тяжести хирургического вмешательства. В 1 случае отмечалась экссудативная реакция в виде нежного фибринозного экссудата в области зрачка. На следующие сутки после появления экссудат полностью рассосался на фоне консервативной терапии. В 6 случаях, из них на 2 глазах (4,2%) 2-й основной группы и 4 глазах (11,1%) 2-й контрольной группы, было отмечено незначительное снижение зрения в течение 2-3 недель после операции, что расценивалось нами, как естественная реакция глаз на операционную травму и объяснялось усилением отека в макулярной области сетчатки.

В сроки от 6 мес. до 2 лет после операции на 3 глазах (6,25%) 2-й основной группы и 4 глазах (11,1%) 2-й контрольной группы наблюдалось прогрессирование начальной возрастной катаракты, что потребовало проведения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в 5 случаях. Осложнения отдаленного послеоперационного периода представлены в табл. 4.

Таблица 4. Осложнения отдаленного послеоперационного периода во 2-й основной и 2-й контрольной группах (х2: р=0.006).

Осложнения 2-я основная группа (N=48 ) 2-я контрольная группа (N=36)

N % N %

Субретинальная неоваскуляризация 1 2,1% 3 8,33%

Пролиферативная витреоретинопатия - - 1 2,77%

Отслойка сетчатки - - 1 2,77%

Прогрессирование катаракты 3 6,25% 4 11,1%

Итого 4 8,35% 9 25%

Анализ клинико-функциональных показателей в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствовал о том, что в результате проведения комбинированного хирургического лечения во 2-й основной группе было достигнуто повышение остроты зрения на 38 глазах (79,2%), в 4 случаях (8,3%) острота зрения осталась на прежнем уровне,

что объяснялось исходно низким состоянием зрительных функций и выраженными

органическими изменениями хориоретинального характера в макулярной области сетчатки.

На 6 глазах (12,5%) произошло снижение остроты зрения, из них на 3 глазах (6,25%) - в

связи с прогрессированием имевшейся до операции начальной катаракты, и на 3 глазах

(6,25%) -из-за прогрессирования дистрофического процесса, в том числе с развитием

дисциформных изменений в 1 случае (табл. 5).

Таблица 5. Острота зрения во 2-й основной и 2-й контрольной группах через 2 года после операции

Острота зрения 2-я основная группа 2-я контрольная группа

п % п %

Улучшилась (всего) 38 79,2% 20 55,6%

в том числе на: 0,01-0,09 17 44,7% 12 60,0%

0,1-0,16 14 36,8% 7 35,0%

0,2 и выше 7 18,5% 1 5,0%

Не изменилась 4 8,3% 7 19,4%

Ухудшилась 6 12,5% 9 25,0%

Всего 48 100% 36 100%

Фовеальная чувствительность в глазах 2-й основной группы достоверно повысилась, в среднем, на 5,6± 1,7 дБ, во 2-й контрольной группе -в среднем на 2,0+1,9 db, в сравнении с предоперационными показателями (р<0,05).

Во 2-й основной группе отмечена положительная динамика электрофизиологических показателей: в 77,1% случаев (37 глаз) наблюдалось снижение ПЭЧ, в 72,9 % случаев (35 глаз) - повышение ЭЛ. Средняя разница этих параметров во 2-й основной группе, в сравнении с исходным уровнем, составила: снижение ПЭЧ на 6,93±4,18 мкА, повышение ЭЛ на 1,42±0,67 Гц. Однако разница средних значений вышеуказанных показателей, в сравнении с контрольной группой, оказалась статистически недостоверной (р>0,05).

При исследовании гемодинамики в глазничной артерии во 2-й основной группе отмечено повышение ОСК в 41 случае (85,4%). Во 2-й контрольной группе существенных различий, по сравнению с предоперационными данными, не выявлено. Улучшение гемодинамических показателей в большинстве случаев соответствовало повышению зрительных функций. Однако на 3 глазах (6,25%) 2-й основной группы на фоне повышения ФЧ и усиления глазной гемодинамики повышения остроты зрения отмечено не было, что объяснялось наличием выраженных хориоретинальных изменений структурного характера в макулярной области.

Положительная динамика флюоресцентно-ангиографической картины в отдаленные сроки наблюдения была выявлена в 89% случаев и выражалась в значительном уменьшении интенсивности очагов патологической флюоресценции вследствие резорбции субретинального отека и перехода в неэкссудативную или репаративную стадии процесса.

В целом, в отдаленном периоде наблюдения от 1,5 до 2 лет выявлена значительная и. статистически достоверная разница во 2-й основной группе, по сравнению с предоперационными показателями, по остроте зрения (р<0,001), фовеальной чувствительности (р<0,05), ПЭЧ (р<0,05), ЭЛ (р<0,05) и ОСК в глазничной артерии (р<0,001). Кроме того, обнаружена статистически достоверная разница, в сравнении контролем, по остроте зрения (р<0,03), фовеальной чувствительности (р<0,05) и ОСК в глазничной артерии (р<0,01).(табл.б).

Таблица 6. Функциональные, электрофизиологические и гемодинамические показатели во 2-й основной и 2-й контрольной группах через 2 года после операции

Параметры 2-я основная группа (N=48), М ± m Витрэктомия + ПЭМИ 2-я контрольная группа (N=36), М ± m Витрэктомия

до операции 2 года п/о до операции 2 года п/о

Острота зрения 0,17 ±0,02 0,29 ± 0,03 ш 0,18 ±0,03 0,21± 0,03 0)

ФЧ, дБ 22,04 ± 1,38 27,63 ± 1,06® 20,61 ± 1,40 22,64 ± 1,39(<)

ПЭЧ, мкА 97,27 ± 3,04 90,35 ± 2,86 <2) 96,78 ±2,77 93,53 ± 2,83 (6>

ЭЛ, Гц 33,39 ± 0,45 34,81 ±0,51 С) 32,72 ±0,51 33,53 ± 0,55'"

ОСК в глазничной артерии, мл/мин 5,64 ±0,02. 6,76 ±0,03 "> 5,62 ± 0,03 5,67 +0,03 (5)

Примечание к табл. 6: Данные представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение, m -стандартная ошибка средней;- р<0,001 (критерий Стьюдента),121 - р<0,05 (критерий Вилкоксона), <3) - р<0,03 (критерий Манна-Уитни, сравнение с основной группой),141 - р<0,05 (критерий Манна-Уитни, сравнение с основной группой), - р<0,01 (критерий Манна-Уитни, сравнение с основной группой), <6) - различия статистически недостоверны (р>0,05, критерий Манна-Уитни, сравнение с основной группой).

Наиболее высокие функциональные результаты во 2-й основной группе были получены в глазах с наличием преретинального фиброза, без экссудации и выраженных изменений хориоретинального характера в центральной области сетчатки.

Таким образом, анализ клинико-функциональных результатов комбинированного хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД с экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза свидетельствует о высокой эффективности предложенного лечения, обусловленного одновременным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания в ходе единого хирургического вмешательства.

Так, проведение витрэктомии с удалением ЗГМ нормализует метаболические процессы и устраняет тракционные воздействия стекловидного тела на макулярную область сетчатки, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирование процесса.

Использование в данной комбинированной методике биологически активного "энергетического" имплантата (ПЭМИ) позволяет добиться более высоких функциональных результатов, что, с нашей точки зрения, связано с положительным влиянием инвазивного локального слабого постоянного МП на микроциркуляцию и обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке заднего отрезка глазного яблока.

Кроме того, имплантация ПЭМИ, являясь по своей сути операцией склеропластического типа, вызывает умеренно выраженное воспаление окружающих задний полюс глаза тканей, приводя к расширению сосудов в зоне асептического воспаления и развитию реваскуляризации, что подтверждается проведенными нами экспериментальными исследованиями. Вследствие активной васкуляризации соединительной капсулы имплантата и окружающих его тканей глаза опосредованно улучшается состояние регионарной и общей гемодинамики глаза, что также способствует улучшению функционального состояния сетчатки в ее центральной области.

С нашей точки зрения, существенную роль в механизме повышения остроты зрения при имплантации ПЭМИ играет выявленный нами в эксперименте эффект направленного магнитоориентационного воздействия локального постоянного МП имплантата на фоторецепторный аппарат сетчатки, что способствует, на фоне устранения тракций со стороны ЗГМ и резорбции макулярного отека, восстановлению правильной пространственной ориентации фоторецепторов, и, как следствие, приводит к повышению зрительных функций

В результате проведенных исследований нами определены показания и противопоказания к хирургическому лечению различных форм ЦИД с использованием экстрасклеральных ПЭМИ.

Так, экстрасклеральная имплантация ПЭМИ к заднему полюсу глаза показана при наличии хориоретинальных форм ЦИД с отсутствием экссудативного компонента и выраженной патологии ЗГМ и прилежащих слоев стекловидного тела. Это неэкссудативная форма заболевания в стадии друзообразования и диспигментации, "географическая" атрофия пигментного эпителия и рубцовая хориоретинальная дистрофия сетчатки.

Комбинированное хирургическое вмешательство, заключающееся в одномоментном выполнении витрэктомии, удалении ЗГМ и экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза, показано в случаях витреоретинальных форм ЦИД, включающих преретинальный фиброз без выраженного экссудативного компонента (в том числе с формированием ложных и истинных макулярных разрывов), преретинальный фиброз с экссудативным компонентом и наличием кистозных изменений (в том числе с формированием ложных и истинных макулярных разрывов), а также смешанных форм ЦИД, к которым следует отнести экссудативную форму заболевания с наличием отслойки пигментного эпителия центральной локализации в сочетании с частичной отслойкой ЗГМ и экссудативно-пролиферативную форму ЦИД с преобладанием преретинальных и ретинальных фибропластических изменений над субретинальным фиброзом. Относительным противопоказанием для разработанных методик является наличие выраженной экссудативно-геморрагической активности на глазном дне.

ВЫВОДЫ:

1. Полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ) адаптированы для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза и соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, применяемым в офтальмохирургической практике, что позволяет рекомендовать их к использованию в хирургическом лечении различных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки.

2. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия экстрасклеральных ПЭМИ с индукцией постоянного магнитного поля до 3,5 мТл и многополюсным реверсивным видом намагничивания на тканевые структуры заднего отрезка глаза.

3. Разработанная хирургическая классификация центральных инволюционных дистрофий сетчатки применительно к витреоретинальной хирургии позволяет в комплексе оценить характер патологического процесса и определить оптимальную тактику хирургического лечения различных форм заболевания.

4. Хирургическое лечение хориоретинальных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки, заключающееся в экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока, обеспечивает стабилизацию дистрофического процесса с улучшением и сохранением зрительных функций в 92,2% случаев в отдаленном послеоперационном периоде до 2 лет.

5. Комбинированное хирургическое лечение витреоретинальных и смешанных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки, включающее витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза, позволяет добиться улучшения и сохранения зрительных функций в 87,5% случаев со стабилизацией дистрофического процесса в сроки до 2 лет.

6. Разработанные показания к применению экстрасклеральных ПЭМИ в предложенных методиках хирургического лечения различных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки расширяют возможности оперативного лечения этого заболевания и позволяют достичь стабильных клинико-функциональных результатов у пациентов с данной патологией.

Список работ и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Голенков А.К. Первый опыт применения полимерных эластичных магнитных имплантатов в хирургическом лечении центральных инволюционных хориоретинальных дистрофий // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. науч .тр. и ст. - Калуга, 2002. - С. 93-94.

2. Володин П.Л. Новый метод комбинированного хирургического лечения центральных инволюционных дистрофий, с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов // Ерошевские чтения: Сб. науч. ст. - Самара, 2002. - С. 271-273.

3. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Шкворченко Д.О., Молоткова И.А. Теоретическое обоснование имплантации полимерных эластичных имплантатов к заднему полюсу глаза для локального магнитоуправляемого лечебного воздействия при дистрофических заболеваниях сетчатки // Ерошевские чтения: Сб.науч.ст. - Самара, 2002. -С. 266-267.

4. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Володин П.Л., Новиков СВ. Комбинированный метод хирургического лечения центральных инволюционных дистрофий на основе витрэктомии и новых магнитных технологий // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб.науч.ст. - М., 2002. - С. 42-48.

5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Шкворченко Д.О., Голенков А.К. К вопросу о хирургической классификации центральных инволюционных дистрофий сетчатки // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы XIII научно-практ. конф. - Оренбург, 2002. -С.113-115.

6. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Новиков СВ., Дейтер И.А. Хирургическое лечение прогрессирующей и осложненной миопии с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы ХШ научно-практ. конф. - Оренбург, 2002. - С. 10-14.

7. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Фабрикантов О.Л., Евстигнеев А.Р. Использование сочетанного мапшто-лазерного воздействия в комплексном хирургическом лечении центральных дистрофий сетчатки // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Сб. материалов Российской науч. конф. - С-Пб., 2002. - С. 72.

8. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Хорошилова-Маслова И.П. К механизму локального инвазивного воздействия слабых постоянных магнитных полей на пространственную ориентацию фоторецепторного аппарата сетчатки // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 3-я: Материалы. - Екатеринбург, 2003. - С. 64-65.

9. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Шкворченко Д.О., Голенков А.К. О целесообразности введения хирургической классификации центральных инволюционных дистрофий сетчатки // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 3-я: Материалы. -Екатеринбург, 2003. - С. 63-64.

10. Белый Ю.А., Хорошилова-Маслова И.П., Володин П.Л. и др. Экспериментальное обоснование применения полимерных эластичных магнитных имплантатов в хирургическом лечении центральных хориоретинальных дистрофий // Офтальмохирургия. - 2003. - № 2. -С.10-13.

11. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Володин П.Л., Новиков СВ. Клинико-функциональные результаты комбинированного метода хирургического лечения центральных инволюционных дистрофий сетчатки // Офтальмохирургия. - 2003. - № 3. - С. 32-37.

12. Beliy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Khoroshilova-Maslova. I.P. Experimental substantiation for the use of polymer elastic magnetic implants in surgical treatment of macular degeneration // EURETINA Congress,3-rd - Hamburg, Germany, 2003. - P. 87

13. Beliy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Fabrikantov O.L., Yevstigneev A.R.. Use of concurrent magnetolaser action in surgical treatment of age-related macular degeneration // EURETINA Congress, 3-rd. - Hamburg, Germany, 2003. - P. 63.

14. Beliy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Novikov S.V. Clinicofunctional results of combined surgical treatment of age-related macular degeneration // EURETCNA Congress, 3-rd -Hamburg, Germany, 2003. - P. 64.

15. Beliy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Fabrikantov. O.L. Application of a combined Magneto-Laser System for the implantation in surgical treatment of AMD // Age-Related Macular degeneration: pathogenesis and treatment: International Symposium of the German Ophthalmological Society, 3-rd: Abstracts. - Baden-Baden .Germany, 2003. - P. 33.

16. Beliy Yu. A., Tereshchenko A.V., Volodin P. L., Novikov S.V. Surgical treatment of AMD with implantation of the polimer elastic magnetic implants // Age-Related Macular degeneration: pathogenesis and treatment: International Symposium of the German Ophthalmological Society, 3-rd: Abstracts. - Baden-Baden, Germany, 2003. - P. 90.

17. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Фабрикантов О.Л., Володин П.Л., Голенков А.К. Способ хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза и зрительного нерва. -Патент РФ № 2204367, приоритет от 10.10.2001.

18. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. Способ хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран. - Патент РФ № 2209056, приоритет от

27.12.2001.

19. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. Способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. - Патент РФ № 2218133, приоритет от 26.02.2002.

20. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. Способ хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза. - Патент РФ № 2218132, приоритет от

24.04.2002.

Володин Павел Львович, 1968 года рождения, в 1991 году окончил лечебный факультет 2-го Московского Государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова.

С 1991 г. по 1992 г. проходил обучение в интернатуре по специальности «Офтальмология» на базе Калужского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

После окончания интернатуры работал врачом-офтальмологом хирургической бригады № 2 в Калужском филиале ГУ МНТК «МГ».

С 1994 г. по настоящее время - врач-офтальмолог отдела лазерной хирургии Калужского филиала ГУ МНТК «МГ».

р. 18 39

РНБ Русский фонд

2004-4 27031

В последние годы во всем мире отмечается значительный рост патологии органа зрения инволюционного характера: катаракты, глаукомы, центральной дистрофии сетчатки. Основными факторами, способствующими распространенности этих заболеваний, являются - изменение демографической ситуации в экономически развитых странах в сторону преобладания пожилого населения; ухудшение экологической обстановки, а также резкое увеличение заболеваемости общей сосудистой патологией (Bird А.С., Bressler N.M., Bressler S.B. et al, 1995; Friedman E.,1995; Hyman 1., Schachat A.P. et al., 2000). По данным различных авторов, центральные инволюционные дистрофии сетчатки (ЦИД) наблюдаются у 25-40 % лиц старше 60 летнего возраста (Пучковская Н. А., 1982; Шульпина Н.Б., 1985; Vinderling J.R., 1995; Klein R.,1997; La-Heij E.С.,2001).

Этиология ЦИД, как и дистрофий в целом, до настоящего времени окончательно не выяснена, поэтому лечение данного заболевания остается сложной и до конца нерешенной проблемой (Кацнельсон Л.А., 1990). По мнению многих авторов, одним из основных механизмов развития ЦИД является нарушение хориоидального кровообращения, ведущее к снижению функциональной активности пигментного эпителия сетчатки и в дальнейшем к ее структурным изменениям (Gass J.D.M., 1977; Friedman Е., 1995; Кацнельсон Л.А., 1990; Калинников Ю.Ю.,1990). Соответственно, наиболее распространенные в настоящее время медикаментозные, энергетические и хирургические методы лечения заболевания направлены, как правило, на усиление гемодинамики глаза, улучшение микроциркуляции в макулярной области и стимуляцию обменных процессов.

Однако установлено, что консервативные средства не позволяют достаточно стабильно и продолжительно воздействовать на кровообращение в сосудах глаза (Линник Л.Ф., 1991) в связи со сложностью достижения необходимой концентрации лекарственных препаратов непосредственно в области поражения.

Широкое распространение в нашей стране получили лазерные методы воздействия, основанные на применении низкоинтенсивного лазерного излучения. (Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Кишкина В.Я., 1979; Федоров С.Н., 1981; Краснов М.М., 1982). Установлено, что лазерстимуляции способствуют повышению функциональной активности клеток пигментного эпителия сетчатки. Однако, гемодинамический эффект лазерстимуляций незначителен, в связи с чем их применение целесообразно в комплексе с консервативными или хирургическими методами лечения (Кацнельсон JI.A.,1990).

Для улучшения гемодинамики глазного яблока в лечении хориоретинальных ЦИД предложен широкий спектр хирургических вмешательств: вазореконструктивные операции - пересечение поверхностной височной артерии (Шилкин Г.А., 1979; Федоров С.Н. с соавт. 1987; Катлицкий Ю.А., 1989), флебодеструкция вортикозных вен (Лысенко B.C., 1991), различные варианты "реваскуляризации хориоидеи" (Базарный В.Ф., 1972; Шпак Н.И., 1978; Смолякова Г.П.,1989; Водовозов A.M. с соавт., 1993), а также введение в ретробульбарное пространство ауто-, гомо- и гетеро-трансплантатов (Пивоваров' Н. Н. с соавт. 1976; Беляев B.C., 1983; Зиангирова Г.Г.,1987; Мулдашев Э.Р., 1993; Чеглаков Ю.А., Мельникова Т.В., 1996). При этом наименее травматичными и не уступающими по эффективности другим реваскуляризирующим операциям, являются склеропластические вмешательства.

Следует отметить, что для большинства вышеперечисленных методов характерна непродолжительность клинического эффекта, которая, в случае выполнения операций склеропластического типа, определяется скоростью биодеструкции вводимых трансплантатов. Кроме того, существует возможность инфицирования биологического трансплантационного материала (алло-тканей) специфическими и неспецифическими агентами (ВИЧ, гепатиты, туберкулез и др.).

Вместе с тем, в последнее время все большее значение в патогенезе ЦИД придается состоянию стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) (Столяренко Г.Е., 1989-98; Махачева З.А., 1994; Солдатова A.M., 1992; Сметанкин И.Г., 1999; Hui Y. et al., 1988; Polak В., Worst J., 2003). В настоящее время доказана патогенетическая обоснованность проведения витреальных вмешательств в хирургическом лечении ЦИД. Установлено, что проведение витрэктомии с удалением ЗГМ способствует нормализации процессов витреоретинального метаболизма, устраняет тракционные воздействия на макулярную область, тем самым, препятствуя прогрессированию дистрофического процесса (Глинчук Я.И., 1987; Столяренко Г.Е., 1989-98; Золоторевский А.В., 1995; Сметанкин А.Г.1999; Киселев А.В.,2000). Однако, авторы указывают на низкую эффективность витрэктомии при наличии грубых хориоретинальных изменений в макулярной области. Кроме того, не выработаны четкие рекомендации к ее проведению при тех или иных формах заболевания.

В целом общим недостатком большинства существующих методов хирургического лечения ЦИД является однонаправленность их воздействия только на один из нескольких факторов развития заболевания, не охватывающего всего многообразия его клинических проявлений, в то время, как общепризнано, что развитие ЦИД обусловлено наличием нескольких патогенетических факторов.

В связи с этим особую актуальность приобретают поиск и разработка новых подходов в лечении ЦИД, в том числе комбинированных методов, сочетание которых в ходе единого вмешательства способно обеспечить более эффективное воздействие на дистрофический процесс.

В настоящее время в офтальмологической практике, в том числе и в лечении дистрофической патологии заднего отрезка глаза, успешно применяется метод магнитотерапии (неинвазивная магнитостимуляция), основанный на использовании лечебных факторов сильных постоянных магнитных полей при их наружном применении. (Л.Ф. Линник с соавт., 1990).

Вместе с тем, существуют данные о том, что слабые МП в длительной экспозиции обладают более мягким физиологическим и биостимулирующим действием, не вызывают в отличие от сильных магнитных полей резких функциональных и морфологических нарушений и также оказывают положительное влияние на тканевое дыхание, микроциркуляцию, реологические свойства и оксигенацию крови в зоне приложения МП (Сурганова С.Ф., Розвадовский В.Д., 1980; Демецкий A.M., 1981). Однако, в офтальмологичееской литературе мы не нашли указаний на возможность использования имплантируемых источников слабых постоянных магнитных полей (МП) с целью оказания лечебного воздействия непосредственно на область патологического процесса.

На сегодняшний день имплантация источников постоянного МП в офтальмохирургии производится для сопоставления внутренних оболочек, удаления инородных тел и в глазном протезировании (Lobel D., 1978; Eckard С., 1984; Захаров В.Д., 1994; Быков В.П., 1987; Гундорова Р.А., Быков В.П.,1981-1985, 1999-2001; Белый Ю.А., 1997; Буланов Д.Г., 2000). Первоначально для этой цели применялись ферротвердые магнитные материалы, основным недостатком которых являлась их склонность к окислению. Кроме того, операции с использованием этих материалов отличала высокая травматичность. В дальнейшем были предложены имплантаты, изготовленные на основе полимеров с ферритовыми наполнителями, лишенные вышеперечисленных недостатков. Однако при их применении был установлен ряд осложнений, связанных с токсичностью указанных материалов (Алексеев А.Г., 1976, 1984; Демецкий A.M., 1984,1986). Таким образом, основным препятствием к широкому внедрению магнитных технологий в офтальмохирургии явилось отсутствие надежного биологически инертного материала для имплантации.

В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику новые полимерные эластичные магнитные материалы с самарий-кобальтовыми наполнителями, обладающие хорошей биосовместимостью. Созданные на их основе имплантаты успешно используются в комплексном хирургическом лечении тяжелой витреоретинальной патологии (Белый Ю.А., 1997-2002).

С нашей точки зрения, имплантация полимерных эластичных магнитных имплантатов (ПЭМИ) в качестве источников слабого и сверхслабого постоянного МП для оказания локального лечебного и биостимулирующего воздействия на тканевые структуры глаза может быть использована в хирургическом лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки.

Кроме того, нам представляется перспективной разработка комбинированных хирургических методик, включающих проведение эндовитреальных вмешательств с одномоментной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза, для оказания одновременного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания.

Целью настоящей работы явилась разработка хирургических методов лечения центральных инволюционных дистрофий сетчатки с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Разработать полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в хирургическом лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки (ЦИД).

2. Изучить морфологические изменения в тканях глаз экспериментальных животных при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.

3. Разработать хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии.

4. Разработать методику хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД, заключающуюся в имплантации экстрасклеральных ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.

5. Разработать комбинированную методику хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающую витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

6. Оценить клинико-функциональные результаты разработанных методик хирургического лечения различных форм ЦИД и определить показания их проведению.

Научная новизна

1. На основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения разработаны ПЭМИ, адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД.

2. В эксперименте обоснованы безопасность, эффективность и механизмы лечебного воздействия локального инвазивного магнитного поля ПЭМИ при их экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза.

3. Разработана классификация ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии, основанная на клинико-анатомическом и патогенетическом принципах.

4. Разработаны патогенетически ориентированные хирургические методики лечения различных форм ЦИД, включающие экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

Практическая значимость

1. Разработанные методики хирургического лечения различных форм ЦИД с одномоментной экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяют значительно повысить эффективность лечения данной тяжелой офтальмопатологии.

2. Предложенная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать дифференцированные подходы к патогенетически ориентированному комбинированному хирургическому лечению различных форм заболевания.

3. Разработанные показания к применению экстрасклеральных ПЭМИ в предложенных методиках хирургического лечения ЦИД расширяют возможности оперативного лечения различных форм заболевания и позволяют достичь стабильных клинико-функциональных результатов лечения, способствующих медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Созданные на основе полимерных эластичных магнитных материалов нового поколения ПЭМИ нетоксичны, отличаются хорошей биосовместимостью с тканями глаза и адаптированы для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в ходе хирургического лечения различных форм ЦИД.

2. Разработанная применительно к витреоретинальной хирургии классификация ЦИД позволяет выработать патогенетически обоснованную тактику хирургического лечения различных форм ЦИД.

3. Предложенная методика хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД с экстрасклеральной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяет оказывать локальное магнитоуправляемое лечебное воздействие непосредственно на область патологического процесса, тем самым, способствуя стабилизации и повышению зрительных функций у пациентов с данной патологией.

4. Разработанная комбинированная методика хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающая витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяет сохранить и улучшить зрительные функции, а также добиться длительной стабилизации дистрофического процесса у данного контингента больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" (ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", Москва, апрель, 2002), XIII Российской ежегодной научно-практической конференции "Новые технологии микрохирургии глаза" (морфология, регенерация, трансплантация) (Оренбург, октябрь, 2002), научно-практической конференции российских ученых "Актуальные аспекты лазерной медицины" (Москва-Калуга, октябрь, 2002), клинической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, март, 2003); III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель. 2003); 3 Международном конгрессе "EURETINA" (Гамбург, Германия, май, 2003); III Международном симпозиуме Германского офтальмологического общества "Age-Related Macular Degeneration" (Баден-Баден, Германия, сентябрь,2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 2 в центральной и 5 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 38

ВЫВОДЫ

1. Полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ) адаптированы для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза и соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, применяемым в офтальмохирургической практике, что позволяет рекомендовать их к использованию в хирургическом лечении различных форм центральных, инволюционных дистрофий сетчатки.

2. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия экстрасклеральных ПЭМИ с индукцией постоянного магнитного поля до 3,5 мТл и многополюсным реверсивным видом намагничивания на тканевые структуры заднего отрезка глаза.

3. Разработанная хирургическая классификация центральных инволюционных дистрофий сетчатки применительно к витреоретинальной хирургии позволяет в комплексе оценить характер патологического процесса и определить оптимальную тактику хирургического лечения различных форм заболевания.

4. Хирургическое лечение хориоретинальных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки, заключающееся в экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока, обеспечивает стабилизацию дистрофического процесса с улучшением и сохранением зрительных функций в 92,2% случаев в отдаленном послеоперационном периоде до 2 лет.

5. Комбинированное хирургическое лечение витреоретинальных и смешанных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки, включающее витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза позволяет добиться улучшения и сохранения зрительных функций в 87,5% случаев со стабилизацией дистрофического процесса в сроки до 2 лет.

6. Разработанные показания к применению экстрасклеральных ПЭМИ в предложенных методиках хирургического лечения различных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки расширяют возможности оперативного лечения этого заболевания и позволяют достичь стабильных клинико-функциональных результатов у данного контингента больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время центральная инволюционная дистрофия сетчатки (ЦИД) является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, выявляемым у 25-40% населения в возрасте старше 60 лет [125,131,163,164,176,177,213]. Патологические изменения, связанные с наличием ЦИД, приводят к стойкой и необратимой утрате зрительных функций, что, в свою очередь, значительно ухудшает качество жизни пациентов [215].

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, указывают на прогрессирующее увеличение пациентов с дистрофической патологией заднего отрезка глаза [125,164,176,177,213]. Отмеченная тенденция тесно связана с изменением демографической ситуации в сторону преобладания пожилого населения в нашей стране, а также с резким ростом общей сосудистой патологии, рассматриваемой многими исследователями как важный этиологический фактор развития ЦИД [155,170,213].

Следует отметить, что до сих пор не существует достаточно эффективных методов лечения данной патологии. С учетом ведущей роли гемодинамического фактора в развитии ЦИД, лечебные мероприятия в основном направлены на улучшение хориоидального кровообращения, микроциркуляции макулярной области и стимуляцию обменных процессов, и включают медикаментозные, энергетические и хирургические методы. При этом установлено, что консервативные средства не позволяют достаточно стабильно и продолжительно воздействовать на кровообращение в сосудах глаза [59].

В связи с этим особую актуальность приобретает поиск и обоснование новых подходов к лечению ЦИД, способных обеспечить более эффективное воздействие на дистрофический процесс.

В натоящее время с целью активизации гемодинамики глазного яблока в лечении данной патологии предложен широкий спектр хирургических вмешательств, включающий: вазореконструктивные операции (пересечении ветвей наружной сонной артерии), различные варианты прямой и непрямой реваскуляризации глаза [19, 21, 54, 72, 78, 88, 108, 102,113,114]. В частности, широкое распространение получили операции склеропластического типа, в которых в качестве трансплантатов используются различные биологические материалы (аллосклера, твердая мозговая оболочка, перикард и др.) [10, 37, 72, 108, 111]. Однако, несмотря на множество предложенных хирургических методик и большой выбор биологических трансплантатов, в данной области остается нерешенным целый ряд вопросов. Так, основными недостатками вышеуказанных методов являются: непродолжительность клинического эффекта, определяемая скоростью биодеструкции вводимых биоматериалов, а также возможность инфицирования биологического трансплантационного материала (алло-тканей) специфическими и неспецифическими агентами (ВИЧ, гепатиты, туберкулез и др.) [64].

В последние годы появились отдельные сообщения о применении синтетических материалов для склеропластики в хирургическом лечении прогрессирующей и осложненной миопии [64, 96]. Однако окончательно не решены вопросы биосовместимости, а также повышения биологической активности данных трансплантатов [96].

В этой связи, одним из перспективных направлений хирургического лечения ЦИД, на наш взгляд, является разработка методов непрямой реваскуляризации с использованием небиодеградирующих синтетических трансплантатов, нетоксичных и обладающих высокой биологической активностью.

Придавая важное значение нарушению глазной гемодинамики в развитии ЦИД, следует отметить, что к настоящему времени значительно пересмотрены и дополнены данные о патогенезе этого заболевания. Так, до недавнего времени инволюционные дистрофии сетчатки рассматривались многими авторами исключительно как процесс хориоретинального характера [43,47].

Вместе с тем, исследования последних лет указывают на важную роль патологии стекловидного тела (СТ), задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), а также витрео-ретинальных взаимоотношений в целом в развитии ЦИД [23,87, 90-92, 186].

В соответствии с этим доказана патогенетическая обоснованность витреальных вмешательств при данной патологии. Установлено, что проведение витрэктомии с удалением ЗГМ способствует нормализации процессов витреоретинального метаболизма, устраняет тракционные воздействия на макулярную область, препятствуя тем самым прогрессированию процесса .[23, 38, 65, 87, 91, 92, 142, 189] Однако, анализ имеющихся литературных данных не позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности проведения витрэктомии при тех или иных формах заболевания.

В целом, общим недостатком большинства существующих хирургических методов лечения является однонаправленность лечебного воздействия только на один из факторов патогенеза ЦИД, не охватывающего всего многообразия ее клинических проявлений, в то время как, на сегодняшний день общепризнано, что развитие заболевания обусловлено наличием нескольких патогенетических факторов.

Это определяет обоснованность применения комбинированных методов воздействия, сочетание которых в ходе единого вмешательства способно обеспечить более эффективное воздействие на дистрофический процесс.

В настоящее время в лечении различной офтальмопатологии, в том числе ЦИД, успешно применяется метод неинвазивной магнитостимуляции (Линник Л.Ф. с соавт., 1989-95), основанный на использовании лечебных факторов сильных МП при внешнем воздействии. Одновременно существуют данные о том, что слабое МП в длительной экспозиции обладает более мягким физиологическим и биостимулирующим действием, не вызывает в отличие от сильных МП резких функциональных и морфологических нарушений в зоне своего приложения и положительно влияет на тканевое дыхание, микроциркуляцию, реологические свойства и оксигенацию крови [28, 34, 35, 94]. И все же применение источников слабых постоянных МП с целью оказания локального лечебного воздействия при их непосредственной имплантации к очагу патологического процесса не получило распространения в клинической практике из-за отсутствия надлежащего магнитного материала, а также целенаправленных исследований по изучению влияния слабых постоянных МП на тканевые структуры заднего отрезка глазного яблока.

На сегодняшний день разработаны новые, обладающие хорошей биосовместимостью полимерные эластичные магнитные материалы, для имплантации в офтальмохирургии. Созданные на их основе магнитные имплантаты успешно применяются в комплексном хирургическом лечении тяжелой витреоретинальной патологии (Белый Ю.А., 1999-2003).

В этой связи представляет научный и практический интерес использование лечебных факторов локального инвазивного слабого постоянного МП полимерных эластичных магнитных имплантатов (ПЭМИ) при их имплантации к заднему полюсу глаза в хирургическом лечении различных форм центральных инволюционных дистрофий сетчатки.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилась разработка хирургических методов лечения центральных инволюционных дистрофий сетчатки с использованием полимерных эластичных магнитных имплантатов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза в хирургическом лечении центральных инволюционных дистрофий сетчатки (ЦИД).

2. Изучить морфологические изменения в тканях глаз экспериментальных животных при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока.

3. Разработать- хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреоретинальной хирургии.

4. Разработать методику хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД, заключающуюся в имплантации экстрасклеральных ПЭМИ .к, заднему полюсу глазного яблока.

5. Разработать комбинированную методику хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм ЦИД, включающую витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и одномоментную экстрасклеральную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

6. Оценить клинико-функциональные результаты разработанных методик хирургического лечения различных форм ЦИД и определить показания к их проведению.

Экспериментальные исследования включали 2 этапа.

Первый этап состоял в разработке технологии изготовления ПЭМИ для экстрасклеральной имплантации, изучении их механических и магнитных характеристик, а также исследовании токсикологических свойств и цитотоксичности на культурах клеток.

Технология изготовления экстрасклеральных ПЭМИ заключалась во внесении в ранее разработанную в Калужском филиале МНТК "МГ" совместно с ООО "НЭП МГ" технологию изготовления полимерного эластичного магнитного материала (Новиков С.В., Белый Ю.А., 1999) ряда изменений, позволивших получить изделия с требуемыми характеристиками. Так, при производстве полимерной магнитной смеси было предложено > использовать устойчивые к окислению самарий-кобальтовые наполнители, которые смешивали с силиконовым сырьем СЛ-150. Далее полученную смесь отверждали при температуре 100°С в течение 10 мин., при. этом в процессе отвердения изделию одновременно придавали требуемую форму.

Для изготовления экстрасклеральных имплантатов использовали пластины толщиной 0,1-0,15 мм, которые сначала заполимеризовывали в гидрогелевую оболочку с содержанием воды 70,0 объемных процентов, а затем намагничивали в импульсных магнитных полях индукцией 1,0 Тл. Измерения механических и магнитных свойств материала производили на аппаратуре фирмы ЗАО «Элмат-ПМ» (Калуга).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что механические свойства полученных ПЭМИ находятся в прямой зависимости от содержания объемных процентов (об.%) магнитного наполнителя в матрице. Было установлено, что для обеспечения оптимального соотношения магнитных свойств, сохранения достаточной эластичности полимерного материала и технологичности смесей при изготовлении экстрасклеральных ПЭМИ следует вводить порошковый наполнитель (SmCo5) в количестве 16-24 об.%., что соответствует индукции МП - 0,5-1,5 мТл на поверхности магнита. Соответственно, были определены оптимальные характеристики и параметры экстрасклеральных ПЭМИ: толщина 0,25-0,5 мм, диаметр 6-8 мм, условная прочность при растяжении 2,0+2,5 мПа, твердость по ИОС 65 ME, коэрцитивная сила 60 кА/м. Следует отметить, что, согласно действующему в Российской Федерации и утвержденному Минздравом СССР от 16.08.77 документу № 1742-77, предельно допустимым уровнем (ПДУ) воздействия постоянного МП для его использования в медицине с лечебной целью является уровень магнитной индукции до 10 мТл.

Преимуществами нового полимерного магнитного материала явилась его эластичность и моделируемость, а также техническая возможность создания имплантатов с многополюсными видами намагничивания, формирующими сложную пространственную конфигурацию МП. Наличие большого количества чередующихся полюсов на малой площади магнита, по нашему мнению, является наиболее оптимальным для оказания направленного лечебного воздействия на тканевые структуры заднего отрезка глаза, так как вышеуказанные магнитные поля обладают малой проникающей способностью в тканях и оказывают более физиологическое действие.

Исследования токсикологических свойств экстрасклеральных ПЭМИ, проведенные на культурах клеток, показали хорошую биосовместимость материала. Было установлено, что имплантаты не обладают цитотоксическими, цитостатическими и ростстимулирующими свойствами. Материал был признан соответствующим требованиям, предъявляемым к изделиям для офтальмохирургии.

Второй этап экспериментальных исследований заключался в изучении особенностей локального воздействия ПЭМИ на тканевые структуры глаз экспериментальных животных. Для этого в работе были использованы образцы экстрасклеральных ПЭМИ, толщиной 1,0 мм, диаметром 6,0 мм, напряженностью магнитного поля 3,0-3,5 мТл, намагниченные многополюсно реверсивно, при этом ориентация вектора намагниченности в объеме ПЭМИ была коллинеарной по направлению диаметра магнита.

Исследования проводились на 32 глазах 16 кроликов породы шиншилла в возрасте 6 месяцев, весом 2,5-3,5 кг. Экспериментальным животным производилась экстрасклеральная имплантация ПЭМИ вышеуказанных параметров по направлению к заднему полюсу глазного яблока с одномоментной субтотальной витрэктомией. Включение субтотальной витрэктомии в комбинированную методику операции объяснялось необходимостью достижения миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и изучения в данных условиях механизма воздействия локального инвазивного магнитного поля напряженностью до 3,5 мТл. Состояние тканей и структур глаз экспериментальных животных изучалось в сроки от 1 суток до 3 месяцев. При этом на глазах подопытных животных прижизненно проводили биомикроскопию и электроретинографию, а после энуклеации глаз - световую микроскопию.

Клинические наблюдения за глазами экспериментальных животных выявили отсутствие специфической воспалительной реакции на имплантацию ПЭМИ на всех сроках наблюдения

Анализ результатов электроретинографии свидетельствовует о том, что к 3 месяцам после оперативного вмешательства происходит восстановление параметров общей ЭРГ до исходных значений с последующей тенденцией к их улучшению и стабилизации в отдаленном периоде наблюдения. Данные исследования подтверждают отсутствие ретинотоксичности экстрасклеральных ПЭМИ.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют об отсутствии выраженной воспалительной реакции вокруг экстрасклерально расположенных имплантатов на всех сроках наблюдения, что объясняется противовоспалительным действием слабого постоянного магнитного поля.

Морфологические исследования показали, что при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ с индукцией МП 3,0-3,5 мТл ускорялся процесс дифференцировки грануляционной ткани вокруг магнитного имплантата с образованием тонкой фиброзной капсулы. Под действием слабого постоянного МП происходила ремодуляция фиброзной ткани, формирующей капсулу, коллагеновые волокна приобретали параллельное расположение, что придавало капсуле полупрозрачный вид. При этом на всех сроках наблюдения отмечалась умеренно выраженная васкуляризация капсулы имплантата и прилежащей эписклеры.

В ходе проведения морфологических исследований нами был открыт феномен "намагничивания пигментных гранул" в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ), которые приобретали характерный вид "ощетинившихся" клеток, ориентированных по ходу силовых линий МП. Данное обстоятельство было положено в основу теоретического обоснования возможности достижения магнитоориентационного воздействия слабого постоянного магнитного поля на фоторецепторный аппарат сетчатки при экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

Известно, что объектом магнитонаправленной ориентации являются клетки ретинального пигментного эпителия, а также пигментсодержащие наружные сегменты фоторецепторов (НСФ), обладающие значительной диамагнитной анизотропией. Учитывая, что вышеуказанные структуры представляют собой единый анатомо-функциональный комплекс, очевидно, что изменение направленности пигментных гранул под действием инвазивного локального слабого постоянного МП, выявленное нами в эксперименте in vivo, оказывает непосредственное влияние на положение НСФ, тем самым осуществляя феномен магнитоориентации.

Результаты наших исследований согласуются с работами ряда авторов, установивших в эксперименте in vitro, что изолированные НСФ могут ориентироваться под действием сильных постоянных МП. [134, 167, 168]. Данный эффект связан с наличием анизотропии магнитной восприимчивости молекул родопсина, содержащихся в НСФ, а также их упорядоченного расположения в мембране, что позволяет им ориентироваться вдоль силовых линий приложенного МП [126] .

По нашему мнению, вышеуказанный магнитоориентационный эффект, может иметь важное клиническое значение, поскольку развитие дистрофического процесса и, в частности, дисциформных изменений в макулярной области сопровождается выраженным нарушением правильного упорядоченного расположения и пространственной ориентации световоспринимающих элементов сетчатки. Так, имеются публикации, свидетельствующие о нарушении ориентации фоторецепторов, связанных с наличием тракционного момента со стороны ЗГМ при инволюционном преретинальном фиброзе в макулярной области, а также с развитием серозной отслойки пигментного и нейроэпителия, при которых происходит так называемый "развал фоторецепторов" [152, 153].

По-видимому, дезориентационный эффект имеет существенное значение как причинный фактор снижения зрительных функций у пациентов с данной патологией, на что указывают работы многих авторов [82, 103, 127, 130, 152, 153, 178]. Это объясняется тем, что фоторецепторы, как структуры с выраженной осевой симметрией, обладают дирекционной чувствительностью, то есть неодинаковой чувствительностью к свету, направленному под различными углами к оси клетки. Соответственно, изменение правильной направленности фоторецепторов сетчатки по отношению к зрительной оси глаза, сопряжено со снижением светочувствительности последних (эффект Стайлса-Кроу форда).

В этой связи, использование выявленного нами в эксперименте локального магнитонаправленного воздействия слабого постоянного МП, индуцируемого ПЭМИ при его экстрасклеральной имплантации к заднему полюсу глаза, непосредственно в проекции макулярной области, сможет содействовать восстановлению правильной пространственной ориентации фоторецепторных клеток, нарушенной вследствие развития дистрофического процесса и, соответственно, способствовать повышению зрительных функций у пациентов с ЦИД.

В результате проведенных экспериментальных исследований было получено разрешение Комитета по новой технике Минздрава РФ на клинические испытания ПЭМИ (Протокол № 3 от 11.04.2002).

Полученные результаты экспериментальных исследований послужили основой для апробации метода в клинике.

Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 125 пациентов (190 глаз) в возрасте 48-86 лет с различными формами ЦИД до и после проведения хирургического лечения. Срок наблюдения - 2 года.

Принимая во внимание современные представления о многофакторности этиологии и патогенеза ЦИД, а также, в связи с необходимостью разработки новых подходов к хирургическому лечению различных форм заболевания, мы сочли целесообразным разработать хирургическую классификацию ЦИД применительно к витреальной хирургии. В данной классификации нами выделены хориоретинальные, витреоретинальные и смешанные формы заболевания, с учетом преимущественного характера поражения, являющегося, по нашему мнению, определяющим в выборе тактики хирургического лечения.

Согласно предложенной классификации все обследованные глаза были разделены на две основные и соответственно две контрольные группы.

В первую основную группу вошли 45 пациентов (64 глаза) с дистрофическими поражениями макулярной области хориоретинального характера без экссудативного компонента и выраженной патологии прилежащего стекловидного тела (СТ) и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ).

В 1-контрольную группу были включены 28 пациентов (42 глаза) того же возраста, длительности заболевания и состояния зрительных функций и формы ЦИД, что и пациенты 1-й основной группы.

Вторую основную группу составили 42 пациента (48 глаз) с наличием фибропластических и экссудативных изменений в центральной области сетчатки дистрофического генеза, то есть с витреоретинальными и смешанными формами ЦИД, согласно предложенной нами классификации.

Во 2-ю контрольную группу были включены 32 пациента (36 глаз) того же возраста, длительности заболевания и состояния зрительных функций и формы ЦИД, что и пациенты 2-й основной группы.

При отборе пациентов для оперативного лечения во 2-й основной и 2-й контрольной группах особое внимание уделялось прозрачности оптических сред, а также исключению других глазных заболеваний (хронических увеитов, диабетической, посттромботической ретинопатии, а также посттравматической патологии), как возможных причин экссудативных и фибропластических изменений в центральных отделах глазного дна.

Всем пациентам до операции и в различные сроки после оперативного вмешательства проводилось офтальмологическое обследование, включающее, помимо общепринятых исследований, определение пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ), электрофизиологические методы, а также ультразвуковую допплерографию, и цифровую флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ).

Совокупность данных методов исследования позволила нам в комплексе оценить степень вовлеченности анатомических структур заднего отрезка глазного яблока в патологический процесс, а также выраженность функциональных изменений, и на основании этого, выработать рациональную тактику оперативного лечения в зависимости от формы заболевания.

Анализ результатов клинико-функциональных методов обследования до операции позволил сделать следующие заключения:

Данные офтальмоскопии и ультразвукового офтальмосканирования свидетельствовали о наличии выраженной патологии прилежащих слоев стекловидного тела и ЗГМ у большинства пациентов с центральными инволюционными дистрофиями сетчатки. По нашему мнению, степень выраженности данных изменений в значительной мере и определяет характер клинического течения ЦИД.

По данным электроокулографии (ЭОГ), выявлено значительное снижение функциональной активности клеток РПЭ. Следует отметить, что снижение функциональной активности РПЭ выявлялось уже в начальных стадиях заболевания, до снижения остальных показателей ЭФИ, что, по-видимому, свидетельствует о первичности поражения клеток пигментного эпителия по отношению к фоторецепторам сетчатки, и подтверждает ключевую роль патологии РПЭ в патогенезе хориоретинальных дистрофий.

Изучение местной гемодинамики показало, что практически у всех обследованных пациентов определялось снижение гемодинамичеких показателей (JICK и ОСК в глазничной артерии), по сравнению с возрастными нормами, что подтверждает обоснованность применения хирургических методов, направленных на ее коррекцию при данном заболевании.

Следовательно, при разработке комплексных методов лечения данной патологии необходим учет всех вышеперечисленных патогенетических факторов, определяющих характер течения центральных инволюционных дистрофий.

На основании вышеизложенного нами были разработаны следующие методики хирургического лечения различных форм ЦИД с применением ПЭМИ: "изолированная" экстрасклеральная имплантация ПЭМИ к заднему полюсу глаза и комбинированная методика, включающая витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

При этом "изолированная" экстрасклеральная имплантация ПЭМИ к заднему полюсу глаза выполнялась на всех 64 глазах 1-й основной группы с хориоретинальными формами ЦИД. В 1-й контрольной группе (48 глаз) проводился ретроспективный анализ результатов хирургического лечения методом ксенопластики заднего полюса глаза (Ю.А. Чеглаков с соавт., 1996) за период с 1998 по 2002 гг.

На всех 48 глазах второй основной группы с витреоретинальными и смешанными формами ЦИД выполняли комбинированное хирургическое лечение, включавшее витрэктомию с удалением ЗГМ с одномоментной имплантацией ПЭМИ к заднему полюсу глаза. В контроле на 36 глазах выполнялась витрэктомия с удалением ЗГМ по стандартной методике.

В предложенных методиках использовались экстрасклеральные ПЭМИ, представляющие собой полоски из полимерного эластичного магнитного материала, выполненные в виде "лопатки" или "ракетки", покрытой гидрогелем; толщиной 0,25-0,5 мм, длиной - 20мм и шириной (в узкой части — 3 мм и в широкой части - 6 мм); с индукцией МП — 0,5-1,5 мТл и намагниченные многополюсно-реверсивно.

Как, при проведении оперативных вмешательств, так и в отдаленном периоде наблюдения у пациентов исследуемых групп специфических осложнений, связанных с введением и длительным нахождением экстрасклеральных ПЭМИ у заднего полюса глаза на нашем клиническом материале отмечено не было.

Для анализа эффективности предложенных методик оперативного лечения ЦИД использовались данные объективного обследования в отдаленном периоде (через 1,5-2 года после операции), что позволило судить о стабилизации дистрофического процесса.

В результате предложенного метода хирургического лечения хориоретинальных форм ЦИД (экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза) в 1-й основной группе острота зрения и фовеальная чувствительность в отдаленном периоде повысилась или осталась прежней в 59 случаях, что составило 92,2% наблюдений. Для сравнения, в 1-й контрольной группе, где проводилась ксенопластика заднего полюса глаза, стабилизация зрительных функций наблюдалась в 81% случаев, что практически соответствует данным (78%), полученным авторами' данной методики (Чеглаков Ю.А., Мельникова Т.В., 1996).

Снижение остроты зрения в 1-й основной группе в отдаленном периоде наблюдалось на 5 глазах (7,8%) и было связано с прогрессированием дистрофического процесса, в том числе с развитием дисциформных изменений в 2 случаях (3,12%), что не превысило результаты контроля. В 1-й контрольной группе острота зрения снизилась на 6 глазах (14,3%), в т.ч. вследствие развития субретинальной неоваскуляризации также на 2 глазах, что составило 4,76%.

Необходимо отметить, что повышение зрительных функций как в 1-й основной, так ив 1-й контрольной группах носило дифференцированный характер. Наиболее высокие функциональные результаты были получены у пациентов с хориоретинальными неэкссудативными формами ЦИД, что соответствовало начальным стадиям дистрофического процесса,, и менее выраженные в глазах с рубцовой формой хориоретинальной ЦИД.

Наибольший интерес, по нашему мнению, представляет исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), которое мы проводили у пациентов с остротой зрения выше 0,1 (23 глаза) в 1-й основной группе. До оперативного лечения у всех пациентов отмечалась сохранность или незначительное снижение ПКЧ в области низких и средних частот и ее значительное снижение или полное выпадение в диапазоне (9,0-16,0 цикл/градус), что согласуется с исследованиями других авторов при данной патологии [110]. В отдаленном послеоперационном периоде нами отмечено статистически достоверное повышение ПКЧ во всем диапазоне пространственных частот, причем наиболее значимые изменения получены в области высоких частот (р<0,05).

Наряду с положительной динамикой зрительных функций у большинства пациентов 1-й основной группы (в 85,9% случаев) в отдаленном периоде наблюдения было выявлено улучшение гемодинамических показателей (ЛСК и ОСК в глазничной артерии) (р<0.05), что свидетельствует о положительном влиянии проводимого оперативного вмешательства на регионарную и глазную гемодинамику и, соответственно, патогенетической обоснованности вмешательства. При этом улучшение гемодинамических показателей в большинстве случаев соответствовало динамике функциональных показателей. Однако, в 2 случаях у пациентов с выраженными дисциформными изменениями в макулярной области на фоне усиления регионарной гемодинамики повышения зрительных функций не было отмечено.

Объективным подтверждением улучшения зрительных функций после проведенного оперативного вмешательства и дальнейшей стабилизации дистрофического процесса в отдаленном периоде явились данные электрофизиологических методов исследования. При чем наиболее информативными из них оказались ЭОГ и макулярная ЭРГ. Так, в 84,4% случаев было выявлено увеличение коэффициента Ардена (кА), что указывает на усиление функциональной активности клеток пигментного эпителия сетчатки. Одновременно зафиксировано увеличение амплитудных характеристик макулярной ЭРГ: а-волны - в (82,9%) случаев и в-волны — в 81,25% случаев, что свидетельствует об усилении биоэлектрической активности центральной области сетчатки и, следовательно, повышении ее функционального состояния у пациентов 1-й основной группы после экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза.

Анализ результатов функциональных методов обследования в отдаленном периоде наблюдения (до 2-х лет) выявил статистически достоверную разницу в 1-й основной группе по-сравнению контролем по следующим параметрам: фовеальной чувствительности (р<0,01), коэффициенту Ардена (р<0,01) и ОСК в глазничной артерии (р<0,05).

Положительные результаты, полученные в 1-й основной группе, позволили прийти к заключению о целесообразности проведения экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глазного яблока- в случаях хориоретинальных форм ЦИД при отсутствии экссудативного и экссудативно-геморрагического компонента, а также выраженной патологии прилежащего стекловидного тела и ЗГМ.

В результате проведенного комбинированного хирургического лечения, включающего витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза, в отдаленном периоде второй основной группе стабилизация зрительных функций была достигнута в 87,5 % случаев. Для сравнения, во 2-й контрольной группе (витрэктомия с удалением ЗГМ без имплантации ПЭМИ) стабилизация зрительных функций наблюдалась только в 75% случаев, причем острота зрения улучшилась в 55,6% случаев и в 19,4%) осталась на прежнем уровне. Ухудшение зрительных функций в 2-й основной группе наблюдалось на 6 глазах и было связано с развитием субретинальной неоваскуляризации (1 случай), прогрессированием хориоретинальной атрофии.(2 случая), а также с прогрессированием имевшей место до операции начальной возрастной катаракты (3 случая).

Следует отметить, что 2-я основная и 2-я контрольная группы были представлены в основном пациентами с витреоретинальными формами дистрофий. Восстановление зрительных функций происходило постепенно, что было связано с большим объемом оперативного вмешательства, включающим проведение витрэктомии и, соответственно, требуемым более длительным периодом реабилитации. Стабилизация зрительных функций отмечалась, как правило, к 6-12 месяцам после комбинированного оперативного вмешательства.

Наиболее высокие функциональные результаты в данной группе были получены на глазах с исходно высокими зрительными функциями (острота зрения 0,32-0,5 до операции) с наличием преретинального фиброза, без выраженных изменений хориоретинального характера в центральной области, а наименее выраженные на глазах с экссудативно-пролиферативными формами смешанных ЦИД с явлениями выраженного субретинального фиброза, что указывает на нецелесообразность проведения витрэктомии у данной категории пациентов.

Сравнительный анализ полученных результатов функциональных методов исследования в отдаленном периоде (до 2-х лет) выявил значительную, статистически достоверную разницу во 2-й основной группе по отношению к контролю по следующим параметрам: по остроте зрения (р<0.03), фовеальной чувствительности (р<0,05) и гемодинамическим показаелям в глазничной артерии (ЛСК и ОСК) (р<0,01)

При чем во 2-й основной группе статистически достоверное улучшение гемодинамики в глазничной артерии (повышение ЛСК и ОСК) отмечено в 85,4% случаев (р<0,01). В 2-й контрольной группе существенных различий по сравнению с дооперационным уровнем не выявлено. Это указывает на то, что проведение витрэктомии с удалением ЗГМ по стандартным методикам не оказывает влияния на состояние регионарного кровообращения.

Таким образом, разработанная нами комбинированная хирургическая методика, на основе витрэктомии и одномоментной экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза, позволяет добиться повышения зрительных функций в ранние сроки после операции и стойкой стабилизации дистрофического процесса в отдаленном периоде в 87,5 % случаев (в сроки наблюдения до 2-х лет). При этом отдаленные результаты зависят в большей степени от формы заболевания, а также исходного состояния зрительных функций.

В соответствии с полученными результатами нами были определены показания для проведения комбинированного хирургического лечения, включающего витрэктомию с удалением ЗГМ и одномоментную имплантацию ПЭМИ к заднему полюсу глаза - это витреоретинальные и смешанные формы ЦИД, с наличием фибропластических и экссудативных изменений, в макулярной области.

Анализ полученных данных позволил нам сделать следующие заключения: повышение зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хориоретинальными формами ЦИД является следствием улучшения регионарной и глазной гемодинамики, а также улучшения функционального состояния пигментного эпителия и фоторецепторного аппарата сетчатки после проведенного хирургического вмешательства.

В то лее время очевидно повышение эффективности хирургического лечения витреоретинальных и смешанных форм заболевания при сочетании витрэктомии с одномоментной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза в сравнении с "чистой" витрэктомией.

По нашему мнению, высокая клиническая эффективность комбинированного метода хирургического лечения, включающего одномоментное проведение витрэктомии с удалением ЗГМ и экстрасклеральной имплантации ПЭМИ к заднему полюсу глаза достигается в результате одновременного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания.

Проведение витрэктомии с удалением ЗГМ воздействует на один из основных факторов развития заболевания, нормализуя метаболические процессы, устраняет тракционные воздействия СТ на макулярную область и тем самым предотвращая дальнейшее прогрессирование процесса.

Использование в данной методике биологически активного "энергетического" импланта (ПЭМИ) позволяет добиться более высоких функциональных результатов, что связано, по нашему мнению, с положительным влиянием инвазивного локального слабого постоянного магнитного поля на микроциркуляцию и обменные процессы в сетчатке и сосудистой оболочке заднего отрезка глазного яблока.

Кроме того, имплантация ПЭМИ, являясь по сути операцией склеропластического типа, вызывает умеренно выраженное воспаление окружающих задний полюс тканей, приводящее к расширению сосудов в зоне обширного асептического воспаления и развитию реваскуляризации, что подтверждается проведенными нами экспериментальными исследованиями. Вследствие активной васкуляризации соединительной капсулы имплантата и окружающих тканей опосредованно улучшается состояние регионарной и глазной гемодинамики, а это также способствует улучшению функционального состояния сетчатки центральной области.

С нашей точки зрения, в механизме повышения остроты зрения при имплантации ПЭМИ существенное значение имеет выявленный нами в эксперименте эффект направленного магнитоориентационного воздействия локального постоянного магнитного поля имплантата на фоторецепторный аппарат сетчатки, что способствует, на фоне устранения тракционного момента со стороны ЗГМ и резорбции макулярного отека, восстановлению правильной пространственной ориентации фоторецепторов, и как следствие повышению зрительных функций.