Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ НОЧНЫХ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ

094669732

На правах рукописи

Толорая Русудани Руслановна

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ НОЧНЫХ ОРТОКЕРАТОЛОГИЧЕСКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ

14.01.07 - глазные болезни

2 3 СЕН 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004609782

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» (Директор института - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тарутта Елена Петровна

Шелудченко Вячеслав Михайлович Ченцова Екатерина Валерьяновна

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский» клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « » октября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан « » сентября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Филатова И.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость широко распространена и является во всем мире одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты миопии, как в нашей стране, так и за рубежом (Аветисов С.Э., 1999; Нероев В.В., 2000; Либман

В последние десятилетия XX века наибольший прогресс в исправлении миопической рефракции был достигнут в результате создания и совершенствования методов рефракционной хирургии. Однако, детям в период роста и прогрессирования миопии кераторефракционные операции, по общему мнению, не показаны или могут проводиться в особых случаях — при высокой врожденной анизометропической или односторонней миопии (Бикбов М.М., Бикбулатова A.A., 2006; Тарутта Е.П., 2008). Основными методами коррекции миопии по-прежнему являются очковая и контактная.

В' последнее десятилетие отмечается резкое повышение интереса к ортокератологическому методу благодаря разработке линз так называемой «обратной геометрии», использованию новых материалов с высокой кислородной проницаемостью для их изготовления, а также применению новых методов и алгоритмов подбора с помощью компьютерной видеокератографии. Термин «обратная геометрия» относится к сложной конфигурации задней поверхности ортокератологической линзы (ОКЛ, OK-линзы), имеющей, в противоположность роговице, минимальную кривизну в центре и максимальную - в парацентральной зоне. Линза активно воздействует на переднюю поверхность роговицы, изменяя ее форму таким образом, что центральная оптическая зона роговицы уплощается, в то время как парацентральные отделы приобретают большую кривизну. В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе указанных процессов лежат изменения эпителия. Доказано, что толщина эпителиального слоя в центре уменьшается на 9-12%, а по другим данным - даже больше (H.Swarbrick и соавт., 1998, Вержанская Т.Ю., 2005). В то же время отмечено увеличение толщины

Е.С., 2010).

\

роговицы в парацентральных отделах. В последние годы появляются сообщения о тормозящем влиянии OK-линз на лрогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией (Cho Р, 2005; Reim Т., 2003; Вержанская Т.Ю., 2006 и др.). Приводятся даже факты асимметричного торможения роста ПЗО на одном тазу у детей, носивших OK-линзу только на этом глазу (Chenng S., 2004; Tarutta Е., Veijanskaya Т., 2009). Механизм такого стабилизирующего действия ортокератологии до настоящего времени не ясен, приводимые в литературе объяснения весьма разноречивы и разнообразны. Нуждается в изучении и динамика поперечного (горизонтального) размера глазного яблока. Учитывая важную роль аккомодации в патогенезе миопии и ее прогрессирования, необходимы исследования динамики этой функции с применением современных методов объективного контроля. Особую важность представляет ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика осложнений ортокератологии. Совершенно не изучен вопрос о возможности сочетания ортокератологического и склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии у детей, о показаниях, последовательности и сроках проведения этих воздействий.

В связи с изложенным, в настоящем исследовании была поставлена цель — оценить эффективность и безопасность ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей миопии и разработать рациональный алгоритм их применения.

Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи.

1. Изучить в отдаленные сроки влияние ночных ортокератологических контактных линз на динамику рефракции роговицы, клинической рефракции глаза, величину аксиального и поперечного диаметров глазного яблока.

2. Изучить в сравнительном аспекте состояние акустической плотности склеры у пациентов с различной динамикой ПЗО на фоне ортокератологической коррекции и разработать критерии прогноза прогрессирования миопии у носителей OKJI.

3. Разработать показания к проведению хирургического укрепления склеры у

пациентов, пользующихся OK-линзами, и определить оптимальные сроки и

4

последовательность воздействий.

4. Оценить динамику объективных параметров аккомодации — статического аккомодационного ответа и привычного тонуса - у носителей ОК-линз.

5. Оценить периферическую рефракцию миопических глаз до и после начала использования ОК-линз.

6. Изучить ближайшие и отдаленные, до 7 лет, осложнения и побочные эффекты ортокератологии.

7. Изучить с помощью конфокальной биомикроскопии изменения гистоморфологаческой структуры роговицы у пациентов, пользующихся ночными ортокератологическими линзами.

Научная новизна исследования

1. Получены новые объективные данные о влиянии ночных ОК-линз на динамику рефракции, величину аксиального и поперечного диаметра глазного яблока.

2. Впервые разработаны критерии прогноза и оценки прогрессирования миопии у пациентов, пользующихся ОК-линзами, с помощью акустических исследований.

3. Впервые разработан метод комбинированного лечения прогрессирующей близорукости с помощью хирургического укрепления склеры и ортокератологической коррекции, оптимальные сроки и показания к проведению комбинированного лечения миопии.

4. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведена в динамике оценка гистоморфологической структуры роговицы у пользователей ночными ортокератологическими линзами; выявлены и классифицированы субклинические признаки гипоксии.

5. Изучены изменения периферической рефракции миопических глаз до и после использования ортокератологических линз.

Практическая значимость работы

1. Установлена эффективность, переносимость и безопасность (в прослеженный период до 7 лет) ношения ночных ортокератологических контактных линз для

детей и подростков при соблюдении разработанного алгоритма применения.

2. Показан тормозящий эффект ортокератологической коррекции на проц( прогрессирования миопии у детей и подростков, что позвол; рекомендовать её как один из нехирургических методов лечек прогрессирующей близорукости.

3. Впервые показана совместимость ортокератологического и хирургическс методов лечения прогрессирующей миопии; разработаны показания алгоритм воздействий.

4. Показана необходимость тщательного контроля за состоянием роговицы, том числе с помощью конфокальной микроскопии, для выявлен субклинических признаков корнеальной гипоксии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможеш

прогрессирования миопии и роста ПЗО при продолжающем росте ПД.

2. Длительное использование ОК-линз при тщательном мониторинге больных

сопровождается клинически значимыми осложнениями.

3. Акустические исследования — ультразвуковая биометрия и определение А1 - являются основными методами контроля и прогноза прогрессировав миопии у носителей ОКЛ.

4. У больных с быстро прогрессирующей близорукостью комбинирована лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекц приводит к стабилизации миопии в течение прослеженного периода до 3 ле

5. Использование ОКЛ приводит к формированию относительн

периферической миопии, что сопровождается изменением темпов направления роста глазного яблока.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в отде патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономш консультативно-поликлинических отделениях МНИИ глазных болезней у Гельмгольца, включены в программу сертификационных циклов для врачей

б

офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих аучно-практических конференциях: XI международная конференция по миопии Австралия,2008); VIII Всерос. научно-практическая конференция с международным частием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009); Российский эщенациональный офтальмологический форум (Москва, 2009, 2010); [еждународная научно-практическая офтальмологическая конференция Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» Москва, 2010); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 2 рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Способ >мбинированного лечения близорукости с помощью склеропластики и ОК->ррекции». Подготовлена заявка на патент РФ «Способ комбинированного лечения астро прогрессирующей близорукости у детей».

Структура я объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах анганописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, эактических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 14 1блиц и 26 рисунка. Библиография включает 149 публикации, из них - 71 гечественных авторов и 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе проведено комплексное клинико-инструментальное [)тальмологаческое обследование 312 пациентов (617 глаз), из них мужского пола -13, женского пола - 179, в возрасте от 7 до 18 лет (в среднем 12,5±0,7 лет) с копией от -1,0 до -9,0 дптр (в ср. -3,92±0.32 дптр): слабой - 256 глаз (70 пациентов

7

мужского пола, 67 - женского), средней - 345 глаз (67 лиц мужского пола, 114 -женского), высокой - 36 глаз (7 лиц мужского пола и 13 - женского). Все исследования проводились на обоих глазах, только у 7 пациентов миопия была односторонней.

Всем пациентам проводилась визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; биомикроскопия, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна.

Специальные методы исследования, включали ультразвуковую биометрию с оценкой аксиального и поперечного размеров глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; исследование сферической аберрации роговицы с помощью компьютерной кератотопографии (Magellan- Mapper фирмы «NIDEK», (JAPAN)); периферической рефракции с помощью авторефрактометрии (Topcon RM-А6500) в трех направлениях взора; объективного статического аккомодационного ответа (CAO) и тонуса покоя аккомодации (ТПА) на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K; исследование акустической плотности склеры (АПС) на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro (Германия); определение пробы Ширмера; определение времени разрыва слезной пленки; конфокальную микроскопию на аппарате ConfoScan 4, (Nidek, Япония); проведение малоинвазивного склероукрепляющего вмешательства и «большой» склеропластики по Снайдер-Томпсону. Применяли ортокератологические контактные линзы для ночного ношения фирмы «Contex»(CIIIA) серии OK E-System.

Статистическая обработка данных приведена с использованием программы «Биостат» для IBM — совместимого компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние ОК-линз на функциональные, анатомические параметры глаза и прогрессирование миопии. В данном разделе представлены результаты эффективности ортокератологического метода в устранении миопии и стабильность рефракционного эффекта при применении этого метода.

До начала ношения ОК-линз острота зрения без коррекции составляла в среднем 0,1±0,09; острота зрения с оптимальной очковой коррекцией варьировала в пределах 0,84 - 1,0 (в среднем 0,96±0,11). Повышение некорригированной остроты зрения с исходного среднего значения до 0,91±0,1 (различие высоко достоверно, Р<0,001) наступало в сроки 1 неделя - 1 месяц и сохранялось неизменным у 80,4% пациентов на протяжении всего срока наблюдения (2,5-7 лет, в среднем 3,2 года). Острота зрения после первой ночи ношения ОК-линз у всех пациентов превышала показатель 0,5, а в 46,5% случаев составила 1,0 и выше.

Доля случаев, кшда острота зрения, достигнутая в результате ночного ношения ОК-линз, была в пределах 1,0, составила в общей группе 99,4 % (645 гааз), при миопии слабой и средней степени - 100 % (601 таз), при миопии высокой степени - 98,99% (34 таза).

Клиническая рефракция (табл.1) до ортокератологической коррекции составила в среднем -3,92±0,32 дптр. Остаточная рефракция после ношения ОКЛ составила в среднем - 0,64±0,67 дптр. через 3 месяца, - 0,72±0,74 дптр. через 6-12 месяцев й - 0,71 ±0,64 дптр. через 2,5-7 лет. У всех без исключения пациентов к 3-му месяцу наблюдения (у большинства в течение 1-й недели и 1-го месяца) наступала стабилизация рефракционного эффекта. Дальнейшие его изменения были весьма незначительными и статистически недостоверными.

Таблица 1.

Динамика показателен клинической рефракция и рефракции роговицы у пациентов с близорукостью, пользующихся ОК-линзамн в вечном режиме

Показатель Исходное значение После начала ношения ОКЛ:

через 3 мес. через 6-12 мес. через 2,5-7 лет

Клипнческая рефракция (сфероэквивалент, дптр.) -3,92 ±0,32 -0,64 ±0,67 -0,72 ±0,74 -0,71 ±0,64

Рефракция роговицы в сильном меридиаве(дптр) 44,00 ±0,18 41,23 ±0,18 41,49 ±0,18 41,46 ±0,19

Рефракция роговицы в слабом меридиане (дптр) 43,23 ±0,19 39,57 ±0,2 40,31 ±0,18 40,26 ±0,19

Всем пациентам до и после начала ношения ОКЛ определяли рефракцию

роговицы в сильном и слабом меридиане по данным офтальмометрии (табл.1). Уменьшение рефракции в сильном и слабом меридианах роговицы в отдаленные сроки наблюдения составило, соответственно, 2,54±0,66 и 2,97±0,72 дпгр. Достоверного изменения положения оси главных меридианов не было.

Изучение оптико-анатомических параметров глаза и акустической плотности склеры у детей с миопией па фоне ношения ОК-линз. Всем пациентам с помощью УЗ-биометрии определяли длину передне-задней оси (ТОО) и поперечного диаметра (ПД) глазного яблока до и каждые 0,5 года после начала пользования ОК-линзами. Срок наблюдения составил от 2,5 до 7 лет (в среднем, 3,2±0,б года).

Таблица 2.

Биометрические параметры глаза у детей с миопией различной степени до и после ношения ОКЛ

Параметры М сл.ст. (мм) М ср. ст. (мм) М выс. ст. (мм) М в среднем (мм)

ПЗО до ОКЛ 24,35*0,05 25,03±2,1 25,81±0,16 25,06±0,07

ПЗО после ОКЛ 24,52±0,04* 25,12±1,9 26,23*0,2* 25,29±0,05*

ИД до ОКЛ 24г31±0,12 24,74±2,1 25,32±0,1 24,7^40,07

ПД после ОКЛ 26±0,14"* 25,55±1,95* 26,12±0ДЗ*" 25,89±0,09"

♦Разлитая статистически достовкрны, р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

За весь срок наблюдения (табл.2) по всей группе больных ПЗО увеличилась в среднем на 0,23±0,07 мм. (р<0,05), что соответствует прогрессированию миопии на 0,7дптр. При этом в группе слабой миопии ПЗО увеличилась на 0,17±0,05 мм (0,5 дптр., р<0,05), при средней - на 0,09±2,1 мм (0,25 дптр., р>0,05), при высокой - на 0,42±0,16 мм (1,25 дптр., р<0,05). Отличие ПЗО от исходных данных статистически достоверно в группах с миопией слабой и высокой степеней. Указанная закономерность отмечена, но в значительно большей степени, и в отношении поперечного диаметра глазного яблока. ПД увеличился в среднем по группе на 1,1±0,07мм,р<0,01: при миопии слабой степени на 1,69±0,12мм (р<0,001), при миопии средней степени - на 0,81±2,1 мм (р<0,05), при высокой миопии - на 0,8±0,1мм (р<0,001). Полученные результаты динамики ПД статистически достоверны во всех группах.

Увеличение ПЗО более, чем на 0,3 мм в течение 3-7 лет ношения ОК-линз, что

»ответствует усилению рефракции, в среднем, на 1,0 дптр., мы расценивали как эогрессирование миопии. Увеличение ПЗО, соответствующее прогрессированию иопии более чем на 1,0 дптр. за весь срок наблюдения (в среднем, 3,2 года), было гмечено у 43 детей (19,6%): 18 мужского пола и 25- женского. В остальных случаях эльзование ночными ОКЛ сопровождалось торможением прогрессирования шзорукости и удлинения глаза при продолжающемся росте его поперечного 1аметра.

Исходные значения коэффициента ПЗО/ПД составили в среднем 1,01, в юнце 1блюдения - 0,93. Это свидетельствует об изменении формы глазного яблока в орону сжатого эллипсоида.

Таким образом, исследование изменений анатомо-оптических параметров глаз :тей в процессе ношения ОКЛ позволило выявить торможение роста ПЗО и югрессирования миопии слабой и средней степени. В то же время активно ^одолжается рост горизонтального диаметра, что приводит к изменению формы азного яблока в сторону сжатого эллипсоида (ПЗО/ПД<1,02). Следует адчеркнуть, что данный феномен у лиц, пользующихся ортокератологическими шзами, выявлен нами впервые.

Для изучения возможной роли биофизических свойств склеральной капсулы в иличном стабилизирующем эффекте ОК-линз мы провели исследование томеханического показателя склеры - ее акустической плотности - у 57 пациентов 14 глаз) с миопией от 1,0 до 7,0 дптр в процессе пользования (в разные сроки) зтокератологическими линзами (табл.3).

Таблица 3.

Величина АПС склеры глаз с прогрессирующей и пе прогрессирующей на фойе ношеная

ОК-лииз мшмшей

)бласть склеры Прогрессирующая миопия Не прогрессирующая миопия

>кваториальпая 208±2,19 Ед.* 212±М Ед*.

!адпий полюс 213±3,6Ед.* 217±и ЕД.*

В среднем 2103±2,7 Ед.* 214,51:1,35 Ед.*

'Различия статистически достоверны, р<0,05.

У 9 пациентов (18 таз) миопия прогрессировала (увеличение П30>0,1мм за 6 ее.), у 48 (96 гааз) - не прогрессировала.

И

Таким образом, в глазах с прогрессирующей на фоне OK-коррекции миоп» величина АПС в зоне экватора и в заднем полюсе оказалась ниже, чем в глазах стабильной рефракцией. Очевидно, исходное снижение биофизических свойс склеры явилось причиной продолжающегося на фоне ОК-коррекщ прогрессирования миопии. По нашему мнению, АПС может служить факторе прогноза прогрессирования миопии у пользователей OK-линзами и критерис выбора тактики лечения. По нашим данным, значения АПС ниже 215 Ед в задне полюсе и 210 Ед в зоне экватора являются прогностически неблагоприятными плане дальнейшего прогрессирования миопии. Очевидно, в этих случаях, помик ношения OK-линз, необходимы дополнительные стабилизирующие воздействия и, частности, склеропластические вмешательства.

Комбинированное склеропластическое и ортокератологическое лечеш быстро прогрессирующей близорукости. Всем детям до начала комбинированно] лечения определяли акустическую плотность склеры (АПС). При значениях АЛ ниже 215 Ед в заднем полюсе и 210 Ед в зоне экватора первым этапом выполняв склеропластику: при П30<26,0 мм и АПС выше 205 Ед в заднем полюсе и 200 Ед зоне экватора — малоинвазивную (МСП), при ПЗО > 26,0 мм и АПС нга указанных значений - «большую» по Снайдер-Томпсону (БСП). Для определен! сроков возможного начала ношения OK-линз всем больным до операции и в сроки нед, 1 мес., 2 мес. после нее проводили исследование слезопродукции и качесп слезной пленки - по пробе Ширмера и ВРСП.

Через неделю после операции (рис.1) показатели пр. Ширмера и ВРСП был снижены на 61,2% и 58,7%, соответственно. Через 1 мес. происходит i восстановление до 96,1% и 89,1% от исходного уровня, а через 2 мес. у все обследованных показатели слезопродукции соответствовали дооперационны значениям и даже превышали их. Таким образом, ношение любых контактных и, частности, ортокератологических линз можно начинать через 1,5-2 мес. noej экстрасклеральных операций, в том числе склеропластики.

НВРСП □ пр. Шмриера

до операции через 1 нед. через 1 мес. через 2 мес.

после МСП после БСП

Рвс.1. Динамика показателей пробы Шврмера и ВРСП до п после склеропластнкп Комбинированное лечение проведено 25 пациентам на 33 глазах, из них на 25 глазах МСП и на 8 - БСП по Снайдер-Томпсону. Исследование показало, что у больных с быстро прогрессирующей близорукостью и низкими значениями АПС целесообразно проведение комбинированного лечения - склеропластики с последующим ношением ОКЛ. Доказано, что проведенное склероукрепляющее вмешательство не препятствует дальнейшему пользованию ОК-линзами. Контроль за прогрессированием миопии у детей, пользующихся ОКЛ, должен осуществляться на основании динамики ПЗО (табл.5). При увеличении последней на 0,3 мм и более показано проведение склеропластики сначала на одном глазу по разработанным в МНИИ ГБ схеме и методикам (Тарутта Е.П. и соавт., 2005). Для этого необходимо временно прекратить ношение ОКЛ и после стабилизации анатомо-оптических параметров (как правило, через 1-2нед.) - выполнить склероукрепляющее вмешательство, после чего через 1-1,5 мес. вернуться к ношению ОКЛ. Операция на парном глазу выполняется через 1-1,5 года при наличии роста ПЗО на 0,3 мм и более по той же схеме.

Таблица 5.

Результаты комбинированного метода лечения (по динамике длины ПЗО)

Число глаз ПЗО до начала комб. лечения ПЗО через 1-3 года после комб. лечения

25 оперированных глаз 24,59*0,1 24,47±0,06

8 парных глаз 24,45±0,06 24,94±0,1

Изменение объективных показателей аккомодации до и после ношения OKJI. Диагностическая, прогностическая, патогенетическая роль нарушений аккомодации в прогрессировании миопии в настоящее время не вызывает сомнений. Детям (32 пациента, 64 глаза) от 8 до 15 лет (в ср. 11,4±0,9 лет) с миопией от -1,0 до -7,0 дптр. (в ср. -4,25±0,76 дптр), до и после начала ношения OKJI проводили объективные исследования аккомодации (табл. 6).

После ношения ОК-линз отмечается нормализаци CAO при слабой и средней миопии, а при высокой миопии ответ несколько выше нормы. Этот эффект, однако, может быть артефактом: при бинокулярной фиксации объекта на расстоянии 33 см вследствие конвергенции возможна незначительная децентрация. В результате измерение происходит через парацентральные участки роговицы с увеличенной кривизной, что приводит к завышенным показателям рефракции ввиду измененной ОК-линзами топографии передней поверхностности роговицы («обратная геометрия»).

Таблица 6.

Статический аккомодационный ответ (CAO) при бинокулярной фиксации объекта на разных

расстояниях

Степень миопии Рефракция (Grand-Seiko) при фиксации объекта ва

5 м до ОКЛ CAO 33 см до ОКЛ 5 м после ОКЛ CAO 33 см после ОКЛ

Слабая -2,1±0,07 -1,9940,07 -0,42±0,03 -2,93*0,07

Средняя -4,67±0,07 -2,1±0,09 -1,07±0,0б -3,36*0,07

Высокая -6,46±0,08 -2,03±0,09 -1,45±0,09 -4,2±0,09

В среднем -4,41±0,07 -2,04±0,08 -0,98*0,06 -3,32±0,08

В темноте, т.е. при отсутствии стимула к аккомодации, сохраняется некоторый привычный тонус цилиарной мышцы, за счет которого оптическая установка глаза соответствует точке покоя аккомодации (Волков В.В.,). Как показали наши исследования (табл.7), у всех пациентов до и после ношения ОК-линз рефракция в условиях полной темноты была сильнее, чем в условиях циклоплегии, то есть привычный тонус покоя аккомодации до ношения ОКЛ был положительным у всех пациентов с миопией.

Таблица 7.

Привычный тонус покоя аккомодации у детей с миопией до и после потения ОК-линз

Рефракцион-вая группа Число Рефракция в Рефракция в Привычный тонус

глаз условиях условиях полной аккомодации, дптр

циклоплегии, дптр (РЦ) темноты, дптр (ТФ) (ТФ-РЦ)

VI сл.ст до ОКЛ 18 -1,93±0,56 -2,43±0,35 -03±0Д4

И сл.ст. после ОКЛ 18 -0,66±0,19 -1,34±0,16 -0,6&±0,2

Мср.стдоОКЛ 34 -4,25±0,47 -4,85*0,4 -0,6±0Д9

И ср.ст после ОКЛ 34 -0,8±0,2 -1,44±0,12 -0,64±0,18

М выс. ст. до ОКЛ 12 -6,44±0,27 -6,74±0,21 -0д±0,19

VI выс. ст. после ОКЛ 12 -1,36±0,15 -2,12±0,12 -0,76±0Д

VI в среднем до ОКЛ 64 -3,77±1,б -4,27±2,1 -0,5±0Д6

М в среднем после ОКЛ 64 -0,87±0Д8 -1,651=03 -0,7±0ДЗ

После ношения ОКЛ достоверного изменения тонуса аккомодации не

выявлено, хотя отмечена тенденция к его повышению, в среднем, на 0,2 дптр. (р>0,05).

В данной группе пациентов наряду с привычным тонусом аккомодации (ПТА) мы также исследовали ПЗО, толщину хрусталика (ТХ) и глубину передней камеры

(ГПК) до и после начала ношения ОКЛ (табл.8).

Таблица 8.

Результаты исследования ПЗО, ГПК, ТХ и ПТА до и после ОКЛ

ПЗО, мм ГПК, мм ТХ, мм ПТА, дптр

До После До После До После Г До После

ОКЛ ОКЛ ОКЛ ОКЛ ОКЛ ОКЛ ОКЛ ОКЛ

24,8 24,8 3,68 3,63 3,46 3,51 -0,5 -0,7

±0,1 ±0,12 ±0,04 ±0,03 ±0,02 ±0,03 ±0,26 ±0,23

В исследованной группе пациентов после начала пользования ОКЛ роста ПЗО не выявлено, что может свидетельствовать о стабилизации миопии. Глубина передней камеры имела тенденцию к уменьшению, в то же время толщина хрусталика, наоборот, увеличилась. Динамика данных показателей незначительна и недостоверна, однако отмеченная тенденция к повышению толщины хрусталика согласуется с тенденцией к повышению привычного вегетативного тонуса аккомодации, что, в свою очередь, обуславливает уменьшение глубины передней камеры. Выявленные изменения нуждаются в дальнейших исследованиях.

Сравнительное изучение периферической рефракции глаза на фоне ношения ОК-линз у детей с прогрессирующей миопией. Относительную периферическую рефракцию высчитывали по математической разнице внеосевой и осевой рефракции: R Off-Axis - R On-Axis (табл.9).

У пациентов с миопией слабой степени до ношения ОК-линз наблюдалась относительно миопическая периферическая рефракция в 100% глаз. После ношения ОК-линз относительная миопия достоверно увеличилась, в среднем, с -0,7±0,23 до -1,4±0,13 дптр.

В группе пациентов с миопией средней степени до ношения OKJI наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 30% глаз, относительно гиперметропическая - в 10%. В остальных 60% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: относительно миопическая, гиперметропическая или эмметропическая в разных периферических зонах глазного дна. После ношения OKJI сформировалась относительная периферическая миопия в 100% глаз. В среднем, относительная миопия увеличилась с -0,2±0,2 до -1,95±0,17 дптр. Разница высоко достоверна, р<0,001.

Таблица 9.

Результаты определения периферической рефракции в группах детей с различной клинической рефракцией до п после использования OKJI

Относительная Относительная

Вид рефракции Число паци- периферическая рефракция периферическая рефракция

евтов (глаз) до ОКЛ после ОКЛ

(A Off-On), дитр (Д OfT-On), дптр

Т N Т N

Мел. ст 8(16) -0,7 -ОД -1,25 -1,5

±0,21* ±0,26* ±0,1* ±0,16*

Мер. ст 16(32) -0,4 -0,03 -1,8 -2,1

±0,23** ±0,18** ±0,16** ±0,19**

М выс. ст 2(4) -0,5 -0,09 -3,6 -5,25

±0,19*** ±0,1*** ±0,2*** ±0,21***

Всего 26(52) -0,5 -0,09 -1,76 -2,95

±0,21* ±0,1* ±0,1** ±0,16**

•Различия статистически достоверны, р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

В группе пациентов с миопией высокой степени до ношения ОКЛ

наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 29%,

относительная гиперметропическая - в 15%. В остальных 56% случаев отмечалась

смешанная периферическая рефракция. После ношения ОКЛ в группе пациентов с

16

миопией высокой степени наблюдалась относительная миопическая периферическая рефракция в 100% случаев. Величина ее достоверно увеличилась, в среднем, с -0,29±0,17 до -4,4±0,2 дптр. (р<0,001).

Таким образом, у детей и молодых лиц с миопией в исходном состоянии на периферии выявилась незначительная по величине относительная миопия. После использования ОК-линз изменяется форма, профиль роговицы с уплощением ее центра и относительным выпячиванием парацентральной зоны. Это приводит к более сильному преломлению лучей этой зоной и, как следствие, формированию относительной периферической миопии. Обращает на себя внимание увеличение значений формирующейся относительной периферической миопии по мере усиления исходной клинической рефракции (рис. 2). Этот эффект закономерен и объясняется тем, что ортокератологаческий метод дозированно и целенаправленно изменяет профиль роговицы в соответствии с необходимым уровнем коррекции исходной близорукости. Это приводит к наибольшим изменениям рефракции центральных — парацентральных зон роговицы при высокой исходной миопии и, как следствие, к формированию наибольшей относительной периферической миопии.

т

II N

вер.

до ОКЛ после ОКЛ

Рис.2. Величина относительной периферической миопии до и после OK-коррекции миопии различной степени (Т - темпор. зона, N - носовая зона, Ср. - в среднем).

Побочные эффекты и осложнения при использовании ортокератологических линз. Нами проведена клиническая оценка состояния эпителия роговицы до и через 2-6 лет (в ср. 2,8±1,7 года) после начала ношения ОК-линз в ночном режиме. Обследовано 219 пациентов (434 глаза) с миопией от 1,0 до 7,0 дптр ( в среднем, -4,9±0,37 дптр); больных женского пола было 151, мужского-

17

68. Миопия высокой степени выявлена на 40 глазах, средней - на 232,слабой - на 162 глазах.

Полученные результаты показывают, что использование ортокератологических линз является относительно безопасной процедурой: в анализируемой группе пациентов наблюдались только эпителиопатии 1-ой и 2-ой степени тяжести, что можно отнести к клинически незначительным изменениям (табл. 10); все случаи были купированы препаратами, улучшающими трофику роговицы.

Таблица 10.

Число случаев эпителиопатии 1й и 2й степени тяжести за период наблюдения

Период Число случаев эпителиопатии

I степени П степени Всего

Муж. Жев. Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Всего

1й год 16 28 44 1 - 1 17 28 45

2й год 8 9 17 1 - 1 9 10 19

Зй год 1 3 4 1 - 1 2 3 5

4и год 1 1 2 - - - 1 1 2

5й год - 1 1 - 1 1 - 1 1

бй год - - -

Всего случаев 26 42 68 3 1 4 29 43 72

Всего больных с эп-патиями 16 23,5% 29 19,2% 45 203% 3 4,4% 1 0,7% 4 1,8% 19 27,9% 30 19,9% 49 22,4%

Всего больных 68 100% 151 100% 219 100% 68 100% 151 100% 219 100% 68 100% 151 100%) 219 100%

Фактором риска развития осложнений со стороны роговичного эпителия

являются сниженные исходно показатели пробы Ширмера и ВРСП, что

свидетельствует о необходимости исследования вышеперечисленных параметров до

начала и в процессе ношения ОКЛ с целью своевременного назначения

медикаментозной коррекции. Практически все побочные явления наблюдались в

течение первых двух лет использования ОК-линз, особенно на первом году.

Очевидно, такая динамика связана с совершенствованием навыков использования и

ухода за линзами, а также, возможно, с адаптацией роговичных тканей к процедуре

ОК-коррекции. Также стоит отметить, что у мужчин частота эпителиопатии (27,9%)

18

лла выше, чем у женщин (19,9%); частота случаев эпителиопатии и их рецидивов абл. 11) была максимальной при высокой близорукости (67,5% гааз) и инимальной - при миопии слабой степени (4,9%) глаз.

Таблица 11.

Рецидивы эпителиопатии при использовании ортокератологнческях контактных лнвз

Период наблкщеинй Число рецидивов эпителиопатии у:

мужчин женщин всего

1й гвд 11 17 28

2й год 3 6 9

Зй год 1 1

4й год 1 1

5й год 1 1

6й год

Всего случаев 14 26 40

Icero больных с рецидивами 8 (11,7%) 12 (7,9%) 20 (9,1%)

Всего больных 68 (100%) 151 (100%) 219 (100%)

Изучение состояния роговицы по данным конфокальной микроскопии на оне ортокератологических контактных линз. Нами проведены в динамике :следования 35 пациентов (70 глаз) в возрасте от 7 до 28 лет (в ср. 12,1±0,7 лет) с иопией от 1,0 до 7,5 дптр (в ср.-4,35±0,4 дптр) до и через 0,5, 1 год и 2 года после иала пользования ОК - линзами в ночном режиме. Были обследованы также 4 щиента после 7 лет ношения ОКЛ, не прошедшие исходного обследования.

В результате послойного исследования роговицы на конфокальном икроскопе у всех пациентов до ношения ортокератологических контактных линз не ыло выявлено патологических изменений.

Через 6 мес. ношения ОК-линз наблюдали умеренную метаплазию оверхностных клеток эпителия, границы между базальными клетками эпителия ыли слегка размыты; ход и калибр нервов субэпителиального нервного сплетения е изменены; выявлены единичные «активные» кератоциты в строме. Отмечался езначительньш полимегатизм и плеоморфизм эндотелия. Эти изменения роговицы гтречались в 83,9% глаз и расценивались нами как гипоксия слабой степени (рис. За).

Через 1 год ношения ОК-линз визуализировалась псевдокератинизация поверхностного эпителия, границы между базальными клетками были стушеваны,

19

наблюдалось ослабление визуализации нервов субэпителиальных нервных пучко; выявлялись «активные» кератоциты, снижение плотности кератоцитов в передне строме; незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия. Выявленнь: изменения роговицы мы дифференцировали как гипоксию средней степени (рис. 36 Последняя выявлена в 35 глазах (70%) из обследованных 50, в 15 тазах (30°/ отмечена гипоксия слабой степени.

Через 2 года ношения ОК-линз наблюдали нарушение цитоархитекгоник поверхностного эпителия и псевдокератинизацию, границы между базальным клетками эпителия невозможно было различить, отмечались нарушен» гомогенности нервов субэпителиального нервного сплетения, снижение плотност кератоцитов, в основном, в передней строме, «активные» кератоциты в стром незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса, полимегатизм и плеоморфиз эндотелия. Эти изменения роговицы выявлялись в 4 из 14 обследованных (28,6°/ глаз и были оценены как гипоксия тяжелой степени (рис. Зв). В основном спустя года использования ОК-линз мы наблюдали гипоксию средней степени - 71,4% (1 таз).

Через 7 лет ношения ОК-линз исследованы изменения роговицы на 8 глазах

4 пациентов. Визуализировалась псевдокератинизация поверхностного эпители

границы между базальными клетками были стушеваны, наблюдалось ослаблен*

визуализации нервов субэпителиальных нервных пучков; выявлялись «активные

кератоциты, снижение плотности кератоцитов в передней строме; незначительны

полимегатизм и плеоморфизм эндотелия (рис. Зг). Перечисленные изменен!

роговицы соответствовали гипоксии легкой (2 глаза) и средней степени (6 глаз

Гипоксию тяжелой степени не наблюдали. Исходя из проведенных нам

исследований можно предположить, что нарастание структурных изменений

роговице происходит до 2 лет использования ОК-линз, в более поздние сроки (от

до 7 лет) не наблюдается нарастания изменений роговицы и даже отмечается V.

снижение, что может свидетельствовать об адаптации тканей глаза, а именг

роговицы, к жестким ортокератологическим контактным линзам. Интерес!

отметить, что аналогичная тенденция выявлена нами и при исследовании состоянг

20

ителия клиническими методами. Как было показано ранее, частота эпителиопатий растала в 1-Й-2-Й годы пользования ОК-линзами и резко снижалась в ¡следующие годы. Изменения роговицы на клеточном и микроструктурном уровне, 'л именно, явления гипоксии на фоне ОК-линз в ночном режиме выражены не более, м описанные в литературе при других видах коррекции (Е&оп К., 2007; Егорова Г.В., 2008; Манукян И.В., 2009). При адекватном подборе и соблюдении правил ипения и ухода за ОК-линзами вышеуказанные изменения не приводят к

: инически значимым осложнениям в прослеженный период до 7 лет.

слабой степени): 1-крыловидные тителиоииты; 2-клетки базального эпителия: З^нервные волокна субэпителиального сплетения.

I Рис.3 б. Конфокальная микроскопия роговицы через 1 год после ношения ОК линз (гипоксия

I средней степени): / - крыловидные эпителиоииты; 2 - клетки дазального эпителия; 3- нервные i волокна субэпителиального сплетения; 4 - кератоииты поверхностной стро пы

i Рис.Зв. Конфокальная микроскопия роговицы через 2 года nocie ношения ОК линз (гипоксия

тяжелой степени): 1-крыловидные эпителиоииты; 2-клетки базального эпителия; 3-нервные волокна i су(г)Пume.iиольного сплетения; 4-кератоциты поверхностной стромы.

Рис.Зг. Конфокальная микроскопия роговицы через 7 лет nocie ношения ОК линз (гипоксия средней степени): 1-крыловидные эпителиоииты; 2-клетки базального эпителия; 3-нервные волокна субтителиального сплетения: 4-кератоциты поверхностной стромы.

выводы

1. Использование ОК-линз в ночном режиме тормозит рост ПЗО и прогрессирование миопии слабой и средней степени у детей. В то же время активно продолжается рост горизонтального диаметра, что приводит к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида.

2. В глазах с прогрессирующей (увеличение ПЗО >0,3мм) на фоне ОК-коррекции миопией величина АПС в зоне экватора и в заднем полюсе оказалась ниже (208±2,19 Ед в области экватора и 213±3,6 Ед - в заднем полюсе), чем в глазах со стабильной рефракцией (212±1,4 Ед и 217 ±1,3 Ед, соответственно). Таким образом, величина АПС может служить фактором прогноза прогрессирования миопии у пользователей ОК - линзами и критерием выбора тактики лечения.

3. Показатели ВРСП и пр. Ширмера после склеропластики нарушаются и восстанавливаются к одному месяцу после малоинвазивных вмешательств и к 2 месяцам после «большой» склеропластики по Снайдер-Томпсону.

4. Установлена нормализация объективных показателей аккомодации у детей с миопией на фоне ношения ОК-линз: величина статического аккомодационного ответа на 33 см повысилась, в среднем, с -2,04±0,08 дптр до -3,32±0,08 (при норме -3,0 дптр).

5. Впервые показано, что использование ОК-линз приводит к изменению периферической рефракции, а именно, к формированию относительной миопии; величина последней коррелировала с исходной степенью миопии и составила, в среднем, -1,3 дптр, -1,9 дптр. и -4,4 дптр. при слабой, средней и высокой миопии, соответственно.

6. Использование ортокератологических линз является относительно безопасной процедурой: в анализируемой группе пациентов наблюдались только эпителиопатии 1-ой и 2-ой степени тяжести, что можно отнести к клинически незначительным изменениям; частота случаев эпителиопатии и их рецидивов максимальна при высокой близорукости (67,5%) и минимальна — при миопии слабой степени (4,9%); выше у мужчин (27,9%), чем у женщин (19,9%) и

убывает с увеличением срока наблюдения; последнее, очевидно, связано с совершенствованием навыков использования и ухода за линзами.

7. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведено в динамике исследование прижизненной структуры роговицы у лиц с миопией, пользующихся ортокератологическими контактными линзами в ночном режиме. Выявлены признаки гипоксии роговицы, в основном, слабой и средней степени. Указанные изменения сравнимы с описанными у носителей МКЛ, ЖКЛ и после кераторефракционных операций. В отдаленные сроки (от 2 до 7 лет) наблюдается адаптация роговицы к жестким ортокератологическим контактным линзам.

Практические рекомендации

1. Ортокератологическая коррекция зрения может применяться в ночном режиме у пациентов с прогрессирующей близорукостью. Режим ночного использования может быть рекомендован пациентам, деятельность которых накладывает ограничения на ношение очков и контактных линз.

2. При подборе и назначении ОК-линз особое внимание стоит уделять диагностике уровня слезопродукции и качественного состава слезы с использованием пробы Ширмера и определением времени разрыва слезной пленки. Значительное отклонение этих показателей от нормальных значений требует более тщательного контроля за состоянием роговицы в процессе ношения ОК-линз.

3. При выборе тактики лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков следует опираться на величину акустической плотности склеры и при ее снижении проводить комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новая методика объективного исследования привычного тонуса аккомодации. Е.П.Тарутга, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, P.P. Толорая // Федоровские чтения — 2009: VIII Всерос. научн.-пракг. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - С. 128.

2. Объективное исследование запасов и устойчивости относительной аккомодации. Е.П.Тарутга, О.Б.Филинова, Н.Г.Кварацхелия, Р.Р.Толорая // Российская педиатрическая офтальмология,2010, №2, C.-34-36.

3. Патология роговицы при ортокератологической коррекции миопии. Д.М. Мирсаяфов, О.А.Аникеева, Х.М. Албакова, Е.П. Тарутга, P.P. Толорая. // Росспйкнй офтальмологический журнал, 2009, т. 2, №3, С. 29-35.

4. Влияние ортокератологаческих контактных линз на структуры переднего отрезка тоаза. Е.П. Тарутга, Т.Ю. Вержанская, И.В. Манукян, P.P. Толорая // Российский офтальмологический журнал, 2009, т. 2, №2, С. 30-34.

5. .Исследование вегетативного тонуса аккомодации у детей с миопией и гиперметропией. Е.П.

Тарутга, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварадхелия, Р.Р. Толорая / Сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М„ 2009, т.1, с.435-438.

6. Мониторинг состояния структур переднего отрезка глаза на фоне ортокератологаческих

контактных линз. Т.Ю. Вержанская, P.P. Толорая, И.В. Манукян // Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009, т. 1, с.327-331.

7. Биосовместимый гидрогель на основе наноразмерного композитного гидроксиапатита -новое средство для малоинвазивного укрепления склеры. Е.П. Тарутга, E.H. Иомдина, Л.Д. Андреева, Г.А. Марвдсян, Ж..Н. Ивавденко, P.P. Толорая, А.Р. Коригодский. Нанотехнологии в диагностике и лечении патологии органа зрения. М., 2008, с.69-72.

8. Изучение безопасности ортокератологического метода коррекции миопии. Р.Р. Толорая. Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2009, т.1, с.443-445.

9. Комбинированное лечение быстро прогрессирующей близорукости у детей с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции. Р.Р.Толорая. Междунар. научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений». - М., 2010,- С.97-99.

10. Акустическая плотность склеры у детей с миопией на фоне ночной ортокератологии. P.P. Толорая, Г.В. Кружкова. Междунар. научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений». - М., 2010,- С.100.

11. Влияние ортокерагологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии. Е.П.Тарутга, Т.Ю.Вержанская, Р.Р.Толорая, И.В.Манукян // Росспйкнй офтальмологический журнал, 2010, т. 3, №3, С. 37-42.

12. Исследование вегетативного тонуса аккомодации у детей с различными видами аметропии. Е.П. Тарутга , О.Б. Филинова, Н.Г. Кварадхелия, Р.Р. Толорая. К съезд офтальмологов России. М.-2010., С.126.

13. Отдаленные результаты ортокератологической коррекции у детей и подростков. Т.Ю. Вержанская, Е.П. Тарутта, Р.Р Толорая. К съезд офтальмологов России. М. - 2010., С. 132.

14. Влияние ортокератологического метода на рост глаза и прогрессирование миопии у детей и подростков. Е.П. Тарутга, Т.Ю. Вержанская, P.P. Толорая. «Российский общенациональный офтальмологический форум». М., 2010, т. 1, с. 831-836.

15. A comparative study of refraction and anterior - posterior axis dynamics in summer and winter in myopic children. Tarutta E., Toloraja R, Kvaratskhelija N. Abstracts of 12th International Myopia Conference, Australia, 2008, p.43.

Список сокращений

М - миопия

АПС - акустическая плотность склеры

БСП - большая склеропластика

ВРСП - время разрыва слезной пленки

ГПК - глубина передней камеры

ЖКЛ - жесткие контактные линзы

МКЛ - мягкие контактные линзы

МСП - малая склеропластика

ОКЛ - ортокератологические линзы

ПД - поперечный диаметр

ПЗО - передне - задняя ось

ПТА - привычный тонус аккомодации

САО - статический аккомодационный ответ

ТФ - темновой фокус

ТХ - толщина хрусталика

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Прогрессирующая близорукость широко распространена и является во всем мире одной из важнейших медико-социальных проблем. В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты миопии, как в нашей стране, так и за рубежом (С.Э.Аветисов, 1999; В.В.Нероев, 2000; Е.С.Либман, 2010).

В последние десятилетия XX века наибольший прогресс в исправлении миопической рефракции был достигнут в результате создания и совершенствования методов рефракционной хирургии. Однако, детям в период роста и прогрессирования миопии кераторефракционные операции, по общему мнению, не показаны или могут проводиться в особых случаях — при высокой врожденной анизометропической или односторонней миопии (М.М.Бикбов, А.А.Бикбулатова, 2006; Е.П.Тарутта, 2008). Основными методами коррекции миопии по-прежнему являются очковая и контактная.

В последнее десятилетие отмечается резкое повышение интереса к ортокератологическому методу благодаря разработке линз так называемой «обратной геометрии», использованию новых материалов с высокой кислородной проницаемостью для их изготовления, а также применению новых методов и алгоритмов подбора с помощью компьютерной видеокератографии. Термин «обратная геометрия» относится к сложной конфигурации задней поверхности ортокератологической линзы (OKJI, ОК-линзы), имеющей, в противоположность роговице, минимальную кривизну в центре и максимальную — в парацентральной зоне. Линза активно воздействует на переднюю поверхность роговицы, изменяя ее форму таким образом, что центральная оптическая зона роговицы уплощается, в то время как парацентральные отделы приобретают большую кривизну. В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе указанных процессов лежат изменения эпителия. Доказано, что толщина эпителиального слоя в центре уменьшается на 9-12%, а по другим данным — даже больше (H.Swarbrick и соавт., 1998, Т.Ю.Вержанская, 2005). В то же время отмечено увеличение толщины роговицы в парацентральных отделах. В последние годы появляются сообщения о тормозящем влиянии ОК—линз на прогрессирование миопии, в ряде случаев подтвержденном не только показателями рефракции, но и ультразвуковой биометрией (P.Cho, 2005; T.Reim, 2003; Т.Ю.Вержанская, 2006 и др.). Приводятся даже факты асимметричного торможения роста ПЗО на одном глазу у детей, носивших ОК-линзу только на этом глазу (S.Chenng, 2004; E.Tarutta, T.Verjanskaya, 2009). Механизм такого стабилизирующего действия ортокератологии до настоящего времени не ясен, приводимые в литературе объяснения весьма разноречивы и разнообразны. Нуждается в изучении и динамика поперечного (горизонтального) размера глазного яблока. Учитывая важную роль аккомодации в патогенезе миопии и ее прогрессирования, необходимы исследования динамики этой функции с применением современных методов объективного контроля. Особую важность представляет ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика осложнений ортокератологии. Совершенно не изучен вопрос о возможности сочетания ортокератологического и склероукрепляющего лечения прогрессирующей миопии у детей, о показаниях, последовательности и сроках проведения этих воздействий.

В связи с изложенным, в настоящем исследовании была поставлена цель — оценить эффективность и безопасность ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей миопии и разработать рациональный алгоритм их применения.

Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи.

1. Изучить в отдаленные сроки влияние ночных ортокератологических контактных линз на динамику рефракции роговицы, клинической рефракции глаза, величину аксиального и поперечного диаметров глазного яблока.

2. Изучить в сравнительном аспекте состояние акустической плотности склеры у пациентов с различной динамикой ПЗО на фоне ортокератологической коррекции и разработать критерии прогноза прогрессирования миопии у носителей OKJ1.

3. Разработать показания к проведению хирургического укрепления склеры у пациентов, пользующихся ОК-линзами, и определить оптимальные сроки и последовательность воздействий.

4. Оценить динамику объективных параметров аккомодации — статического аккомодационного ответа и привычного тонуса - у носителей ОК-линз.

5. Оценить периферическую рефракцию миопических глаз до и после начала использования ОК-линз.

6. Изучить ближайшие и отдаленные, до 7 лет, осложнения и побочные эффекты ортокератологии.

7. Изучить с помощью конфокальной биомикроскопии изменения гистоморфологической структуры роговицы у пациентов, пользующихся ночными ортокератологическими линзами.

Научная новизна исследования

1. Получены новые объективные данные о влиянии ночных ОК-линз на динамику рефракции, величину аксиального и поперечного диаметра глазного яблока.

2. Впервые разработаны критерии прогноза и оценки прогрессирования миопии у пациентов, пользующихся ОК-линзами, с помощью акустических исследований.

3. Впервые разработан метод комбинированного лечения прогрессирующей близорукости с помощью хирургического укрепления склеры и ортокератологической коррекции, оптимальные сроки и показания к проведению комбинированного лечения миопии.

4. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведена в динамике оценка гистоморфологической структуры роговицы у пользователей ночными ортокератологическими линзами; выявлены и классифицированы субклинические признаки гипоксии.

5. Изучены изменения периферической рефракции миопических глаз до и после использования ортокератологических линз.

Практическая значимость работы

1. Установлена эффективность, переносимость и безопасность (в прослеженный период до 7 лет) ношения ночных ортокератологических контактных линз для детей и подростков при соблюдении разработанного алгоритма их применения.

2. Показан тормозящий эффект ортокератологической коррекции на процесс прогрессирования миопии у детей и подростков, что позволяет рекомендовать её как один из нехирургических методов лечения прогрессирующей близорукости.

3. Впервые показана совместимость ортокератологического и хирургического методов лечения прогрессирующей миопии; разработаны показания и алгоритм воздействий.

4. Показана необходимость тщательного контроля за состоянием роговицы, в том числе с помощью конфокальной микроскопии, для выявления субклинических признаков корнеальной гипоксии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО при продолжающем росте ПД.

2. Длительное использование ОК-линз при тщательном мониторинге больных не сопровождается клинически значимыми осложнениями.

3. Акустические исследования — ультразвуковая биометрия и определение АПС - являются основными методами контроля и прогноза прогрессирования миопии у носителей OKJ1.

4. У больных с быстро прогрессирующей близорукостью комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции приводит к стабилизации миопии в течение прослеженного периода до 3 лет.

5. Использование OKJI приводит к формированию относительной периферической миопии, что сопровождается изменением темпов и направления роста глазного яблока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: XI международная конференция по миопии (Австралия,2008); VIII Всерос. научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009); Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2009, 2010); Международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2010); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

Подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Способ комбинированного лечения близорукости с помощью склеропластики и ОКкоррекции». Подготовлена заявка на патент РФ «Способ комбинированного лечения быстро прогрессирующей близорукости у детей».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 16 таблиц и 27 рисунка. Библиография включает 152 публикации, из них — 75 отечественных авторов и 77 зарубежных.

выводы

1. Использование ОК-линз в ночном режиме тормозит рост ПЗО и прогрессирование миопии слабой и средней степени у детей. В то же время активно продолжается рост горизонтального диаметра, что приводит к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида.

2. В глазах с прогрессирующей (увеличение П30>0,3мм) на фоне ОК-коррекции миопией величина АПС в зоне экватора и в заднем полюсе оказалась ниже (208±2,19 Ед в области экватора и 213±3,6 Ед- в заднем полюсе), чем в глазах со стабильной рефракцией (212±1,4 Ед и 217±1,3 Ед, соответственно). Таким образом, величина АПС может служить фактором прогноза прогрессирования миопии у пользователей ОК-линзами и критерием выбора тактики лечения.

3. Показатели ВРСП и пр. Ширмера после склеропластики нарушаются и восстанавливаются к одному месяцу после малоинвазивных вмешательств и к 2 месяцам после «большой» склеропластики по Снайдер-Томпсону.

4. Установлена нормализация объективных показателей аккомодации у детей с миопией на фоне ношения ОК-линз: величина статического аккомодационного ответа на 33 см. повысилась, в среднем, с -2,04±0,08 дптр. до -3,32±0,08 (при норме -3,0 дптр.).

5. Впервые показано, что использование ОК-линз приводит к изменению периферической рефракции, а именно, формированию относительной миопии; величина последней коррелировала с исходной степенью миопии и составила, в среднем, -1,3 дптр, -1,9 дптр и -4,4 дптр. при слабой, средней и высокой миопии, соответственно.

6. Использование ортокератологических линз является относительно безопасной процедурой: в анализируемой группе пациентов наблюдались только эпителиопатии 1-ой и 2-ой степени тяжести, что можно отнести к клинически незначительным изменениям; частота случаев эпителиопатии и их рецидивов была максимальной при высокой близорукости (67,5%) и минимальной — при миопии слабой степени (4,9%); была выше у мужчин (27,9%), чем у женщин (19,9%) и убывала с увеличением срока наблюдения; последнее, очевидно, связано с совершенствованием навыков использования и ухода за линзами.

7. Впервые с помощью конфокальной микроскопии проведено в динамике исследование прижизненной структуры роговицы у лиц с миопией, пользующихся ортокератологическими контактными линзами в ночном режиме. Выявлены признаки гипоксии роговицы, в основном, слабой и средней степени. Указанные изменения сравнимы с описанными у носителей MKJI, ЖКЛ и после кераторефракционных операций. В отдаленные сроки (от 2 до 7 лет) наблюдается адаптация роговицы к жестким ортокератологическим контактным линзам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ортокератологическая коррекция зрения может применяться в ночном режиме у пациентов с прогрессирующей близорукостью. Режим ночного использования может быть рекомендован пациентам, деятельность которых накладывает ограничения на ношение очков и контактных линз.

2. При подборе и назначении ОК-линз особое внимание стоит уделять диагностике уровня слезопродукции и качественного состава слезы с использованием пробы Ширмера и определением времени разрыва слезной пленки. Значительное отклонение этих показателей от нормальных значений требует более тщательного контроля за состоянием роговицы в процессе ношения ОК-линз.

3. При выборе тактики лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков следует опираться на величину акустической плотности склеры и при ее снижении проводить комбинированное лечение с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции.