Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка методов профилактики поражений твердых тканей зубов у детей с системным остеопорозом

На правах рукописи

ЖЕРЛИЦЫНА Светлана Богдановна

РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

14.00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Винииченко Юрий Алексеевич,

доктор медицинских наук Чумакова Ольга Васильевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Колесник Анатолий Григорьевич,

доктор медицинских наук,

профессор Мамедов Адиль Аскерович.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

12 7

Защита диссертации состоится «_» —— 2005 года в 10 часов на заседании

Диссертационного совета (Д208 111 01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу 119992 Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (119992, г Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе, д 16) у] *ГТ7 Автореферат разослан «_(_ » ' _2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета ,

кандидат медицинских наук .—~Е.Л Стрекалова

¿¡MF- / 46 WJ,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿¿Q^-^O Z^f

Актуальность темы Поражение твердых тканей зубов у детей всех возрастных трупп представляет серьезную социальную проблему Особые трудности для стоматологов составляет ведение детей с тяжелой хронической соматической патологией Это обусловлено, как основными патогенетическими механизмами заболевания, так и последствиями медикаментозного лечения основного заболевания

Наследственными заболеваниями печени у детей являются болезнь Гоше, болезнь Коновалова-Вильсона и гликогенозы, которые входят в группу болезней накопления и часто сопровождаются общим нарушением минерального обмена, что проявляется и тяжелым поражением твердых тканей зубов (Johnson L А , Hoppel В Е, Gerard Е L, et al, 1992; Kaplan Р, Mazur А, 1995)

В патогенезе этих заболеваний большую роль играет нарушение кальциевого и фосфорного обмена, и как следствие системное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), вплоть до остеопороза (Ligata А А, 1988) У детей с остеопорозом, как правило, имеются нарушения зубо-челюстной системы, усиливающиеся из года в год (Риггз Б Л, Мелтон JI Д., 2000)

Однако в литературе мы не встретили сведений о распространенности, интенсивности и характере поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями и нарушением минерализации костной ткани

Изменения со стороны зубо-челюстной системы наблюдаются и при приеме глюкокортикоидов, так как стероидная терапия при целом ряде заболеваний способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена и снижению минеральной плотности костной ткани (Насонов Е JI, 1997, Терехова Л М, 1984, Рожинская Л Я , 2000, Елизарова В М, 2003) Однако, состояние зубо-челюстной системы у детей в условиях стероидной терапии не анализировалось

С появлением новых препаратов и методик лечения наследственных заболеваний, улучшающих прогноз для жизни пациента, актуальной задачей является разработка методов профилактики поражений твердых тканей зубов у детей при болезни Гоше, болезни Вильсона-Коновалова, гликогенозах и при применении глюкокортикоидной терапии

Исходя из вышеизложенного, были поставлены следующие цель и задачи исследования

Цель исследования

Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых

тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями, у детей при длительном

приеме глкжокортикоидов, сопровождающимися снижением минеральной плотности

костной ткани, для разработки эффективных методов их профилактики Задачи исследования

1 Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями печени, а также на фоне приема глкжокортикоидов

2 Определить параметры изменений кальций-фосфорного обмена у детей при данной патологии

3 Определить состояние минерализации костной ткани у детей, страдающих болезнями накопления, и на фоне приема глкжокортикоидов с помощью денситометрии и эхоостеометрии

4 Провести сравнительный анализ состояния минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, нижней трети локтевой кости и зубо-челюстной системы у детей с болезнями накопления, а также на фоне приема глкжокортикоидов

5 Разработать методы профилактики стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей с болезнью Гоше, заболеванием Вильсона-Коновалова, гликогенозах , а также при длительном приеме глкжокортикоидов

Научная новизна

1 Впервые были изучены распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей, страдающих наследственными заболеваниями с нарушением минерализации костной ткани, а также при проведении глюкокортикоидной терапии

2 Впервые определена прямая коррелятивная зависимость снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) нижней челюсти и других костей скелета (поясничный отдел позвоночника, локтевая кость)

3 Впервые определена зависимость между МПКТ и интенсивностью кариозного процесса, которая подтверждена обратной корреляцией

4 Впервые апробирован комплекс мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей с болезнями накопления и на фоне приема глкжокортикоидов' доказаны высокая

эффективность реминерализирующей терапии и выраженный эффект местного применения фторлака Белак-Р у детей на фоне терапии основного заболевания

Практическая значимость

Высокая интенсивность кариеса у детей с болезнями накопления требует систематического лечения не только у педиатров, но и у врачей стоматологов детского возраста В период между стационарным лечением дети должны наблюдаться стоматологом и входить в диспансерную группу

Для выявления ранних стадий развития кариеса и профилактики стоматологических заболеваний у детей с болезнями накопления и получающих кортикостероидную терапию, необходим осмотр ребенка не реже 3-4 раз в год Большую роль при этом будет играть гигиеническое воспитание детей и их родителей, а также правильная гигиена полости рта При выявлении множественного кариеса у детей с невыявленной общей патологией именно состояние твердых тканей зубов будет свидетельствовать о необходимости изучения состояния МПКТ, так как в данной работе доказана связь низкой резистентности эмали к кариесу при сниженной МПКТ

Независимо от подтверждения снижения МПКТ (отсутствие соответствующего оборудования и персонала во многих регионах страны) всем детям с болезнями накопления и получающих кортикостероидную терапию необходимо вводить в пищевой рацион утвержденные для применения пищевые минеральные добавки (морской кальций, кальцинова и др ) При подтверждении снижения минеральной плотности костной ткани показано проведение комплекса терапии (препараты кальция, активные метаболиты витамина Д, остеогенон и др )

Положения, выносимые на защиту:

1 Системное нарушение минерализации костей при болезнях накопления, доказанное исследованием разными методами - эхоостеометрией (нижней челюсти, локтевой кости) и денситометрией (двухэнергетической рентгеновской абсобциометрии) поясничного отдела позвоночника

2 Снижение резистентности эмали к кариесу при остеопорозе и осгеопении, что проявляется более высокой интенсивностью кариеса зубов у этих больных

3 Эффективность местных средств профилактики кариеса у детей с болезнями накопления, получающими в стационаре лечение, корригирующими минеральный обмен препаратами.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» в г Москве (2003), на XIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» в г Москве (2003), а также на 3 Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в г Москве (2004)

Предзашитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, функциональной диагностики, лаборатории методов и средств профилактики стоматологических заболеваний и отдела терапевтической стоматологии ЦНИИ стоматологии, гепатологического отделения с гематологической группой и отделения метаболических болезней и остеопороза НЦЗД РАМН 15 ноября 2004 года

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Собственные исследования», обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 41 таблицей и 49 рисунками Библиографический указатель состоит из 237 источников, из них 113 отечественных и 124 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ собственных данных Обследовано 728 детей в возрасте от 6 до 16 лет Обследование, лечебно-профилактические мероприятия и дальнейшее наблюдение осуществлялось в Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук НЦЗД РАМН (директор, академик РАМН, профессор А А Баранов) и детской стоматологической поликлинике (ДСП) № 54 (главный врач Г Г Петухова).

Клинические методы исследования Все дети наблюдавшиеся в НЦЗД РАМН и ДСП №54 осмотрены стоматологом; данные фиксированы в разработанной нами информационной карте осмотра, где учитывалась локализация кариеса на всех поверхностях зубов и обозначалась КПУп и некариозные поражения твердых тканей

Данные клинического осмотра и биохимические показатели кальций-фосфорного обмена у детей с болезнями накопления и на фоне длительного приема глюкокортикоидов анализировали по историям болезни Всего в стационаре осмотрено 136 детей 42 условно здоровых ребенка, обследованных в ДСП № 54 составили группу сравнения (таблица 01)

Таблица 01: Распределение обследованных больных по нозологическим группам

Пациенты стационара, 136 Группа сравнения ДСП №54

Болезни накопления, 111 Дети с нефротическим синдромом на фоне приема глюкокортикоидов

Болезнь Гоше Болезнь Вильсона-Коновалова Гликогенозы

30 42 39 25 42

Для уточнения динамики интенсивности и распространенности кариеса постоянных зубов у детей разного возраста были дополнительно осмотрены 550 условно здоровых детей контрольной группы (по 50 детей в каждой одногодовой возрастной группе от 6 до 16 лет включительно) в детских учреждениях и на массовом приеме во всех отделениях ДСП № 54

При изучаемых нами наследственных заболеваниях, в основе которых лежит наследственный дефицит ферментов, происходит непрерывное накопление неметаболизированных липидов в макрофагах, что, в свою очередь, ведет к повышению количества этих клеток в кроветворных и других органах, в результате чего увеличиваются селезенка, печень, лимфатические узлы и появляются

деструктивные изменения в костях (табл 02) Состояние зубо-челюстной системы у детей с вышеперечисленными заболеваниями ранее не изучалось Таблица 02: Основные нарушения при изучаемых наследственных заболеваниях

Болезни накопления Дефицит ферментов Основные проявления

Болезнь Гоше дефицит |5-глюкозидазы деструкция костной ткани

Болезнь Вильсона-Коновалова дефицит церулоплазмина ретенция меди

Гликогенозы дефицит глюко-6-фосфатазы, а-1,4-глкжозидазы, амино-1,6-глюкозидазы клиника определяется видом ферментов

Инструментальные методы исследования Эхоостеометрия нижней челюсти раздельно с обеих сторон и ультрадистального отдела локтевой кости проведена всем детям с болезнями накопления, на фоне длительного приема глюкокортикоидов и детям группы сравнения Эхоостеометрия челюстных костей у детей ранее не проводилась и была освоена нами под руководством зав отделением функциональной диагностики ЦНИИС проф Логиновой Н К.

Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) поясничного отдела позвоночника проводилась на приборе Lunar DPX-MD в НЦЗД РАМН, данные вносились в информационную карту ребенка и использовались в дальнейшем для проведения корреляционного анализа связи состояния костной ткани и резистентности зубов к кариесу

Больные с болезнями накопления и на фоне приема стероидных препаратов получали антирезорбтивную терапию в разных комбинациях (табл 03) Таблица 03: Препараты, корригирующие минеральный обмен

• Препараты кальция • Активные метаболиты витамина Д

Кальций сандоз, Кальций витрум, Кальций седико, Остеокеа АЛЬФА Дз-ТЕВА, Этальфа

• Бифосфонаты 1-го поколения • Остеогенон

При первичном осмотре врачем-стоматологом проводили гигиеническую оценку состояния полости рта и определяли индексы интенсивности кариеса (КПУз, КПУп) и индекс распространенности кариеса и наличие некариозных поражений твердых тканей зубов Полученные данные фиксировали в индивидуальные информационные карты пациентов для последующего динамического контроля Проводили санацию, профессиональную гигиену полости рта, а также обучение гигиене полости рта детей и родителей В качестве профилактических средств использовали препарат ремодент (Латвия) и фторлак Белак -Р (ВладМиВа)

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистической программы Statistica for Windows, V 90 Рассчитывалось среднее значение показателя (М) и стандартное отклонение (СО) Достоверность различий показателей между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента Коэффициент корреляции (г) проверялся по критерию Пирсона Достоверными считались различия показателей при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех детей с болезнями накопления и в условиях применения стероидов изучали состояние твердых тканей зубов, связь кариеса с нарушениями МПКТ и эффективность профилактики поражений твердых тканей зубов Группой сравнения считали детей без соматической патологии, постоянных пациентов ДСП № 54, родители которых согласились с исследованием МПКТ и биохимических показателей кальций-фосфорного обмена, применяемым у детей стационара

В связи с отсутствием показателей данных эхоостеометрии у здоровых детей, нами впервые были проведены исследования состояния минеральной плотности костной ткани нижней челюсти и ультрадистального отдела локтевой кости у 42 условно здоровых детей группы сравнения ДСП № 54 (см табл 04, 05), родители которых добровольно согласились на такие исследования Таблица 04: Показатели эхоостеометрии (М±СО) нижней челюсти и

Возраст (в годах) Число детей в возрастной группе, п Средние показатели по возрастным группам

Эхоостеометрия нижней челюсти справа, (V, м/с) Эхоостеометрия нижней челюсти слева, (V, м/с) Эхоостеометрия локтевой кости, (V, м/с)

6 2 3185,00±57,38* 3083,50±201,26* 2778,78±0,00*

7 1 3185,00 3125,00 2778,00

8 1 3185,00 3067,00 2857,77

9 3 3124,00±158,70* 2949,45± 104,24* 2815,28±64,89*

10 2 3077,20±40,17* 3061,60±145,65* 2833,98±79,47*

11 2 3137,50±277,37* 3146,62±111,95* 2891,72±94,55*

12 6 3186,50±171,32* 3058,74±158,80* 2926,76±141,32*

13 2 3301,02±77,04* 3134,80Ь13,89* 2967,39±12,45*

14 10 3319,44±103,04* 3172,30t77,77* 2967,42-Н 08,69*

15 6 3325,65±103,80* 3187,33±93,09* 2907,76±111,94*

16 7 3288,00±138,23* 3173,90±115,35* 2982,95*77,62*

Всего (стандарт) показ) 42 3247,90±141,40* 3126,00±120,64* 2919,50±110,35*

*- различия между показателями для нижнеи челюсти и локтевой кости достоверны (р<0,05)

Таблица 05: Средние показатели эхоостеометрии (М±СО) нижней челюсти и ультрадистальной части локтевой кости у детей группы сравнения разного возраста

Возраст (в годах) Число детей в возрастной группе, п Средние показатели по возрастным группам

Эхоостеометрия нижней челюсти справа, (V, м/с) Эхоостеометрия нижней челюсти слева, (V, м/с) Эхоостеометрия локтевой кости, (V, м/с)

Препубертатный 7 3158,86±100,02* 3029,68± 127,72* 2805,17±47,75*

Ранний пубертатный 10-11 3154,34± 164,51* 3076,89±138,25* 2901,19± 119,37*

Пубертатный 12-13 3315,64±96,24* 3166,09±71,97* 2967,42±98,38*

Поздний пубертатный 13-16 3305,27±120,02* 3179,94±101,54* 2948,25±98,77*

Всего (етавдартиз показ ) 42 3233,25±120,00* 3113,25±110,00* 2905,25±91,25*

*- различия между показателями для нижней челюсти и локтевой кости достоверны (р<0,05)

Таким образом, не получено достоверной разницы между данными эхоостеометрии в зависимости от возраста, между показателями эхоостеометрии нижней челюсти справа и слева, а показатели эхоостеометрии нижней челюсти достоверно превышают показатели эхоостеометрии локтевой кости

В разработанную нами информационную карту заносили все данные обследования и особенно подробно - состояние твердых тканей зубов, как возникшие в период формирования зубных зачатков и проявившихся в системной гипоплазии эмали (а иногда и дентина), так и кариозных поражений Интенсивность кариеса постоянных зубов оценивали с помощью индекса КПУз и КПУп

Было установлено, что распространенность системной гипоплазии наиболее высокая при болезни Гоше, что выше, чем у детей группы сравнения (р<0,05)

Рис. 1. Распространенность гипоплазии эмали у обследованных детей

При этом, как правило, были поражены по 16 зубов - все фронтальные зубы (резцы и клыки) и все первые постоянные моляры Эти группы зубов начинают развиваться внутриутробно, при этом формируется органическая часть эмали и дентина - матрица, которая подвергается минерализации чаще после рождения ребенка или в последние недели антенатального периода (Виноградова ТФ 1982, Новоселов РД 1980, Колесов А А 1985) Первыми участки минерализованной эмали появляются в первых молярах, через 6-8 месяцев начинается минерализация группы фронтальных зубов

Так как болезнь Гоше заболевание врожденное и нарушение обменных процессов выявляются очень рано это видно на эмали зубов сразу после их прорезывания Клинические формы гипоплазии различны, у детей с болезнью Гоше преобладала пятнистая форма - пятна белого, светло и темно-желтого цвета до светло-коричневого (60% ±4,8) Реже наблюдали волнистую эмаль или дефекты в виде бороздок, ямочек (13,3% ±3,3).

Меньше всего гипоплазии выявлено у детей при длительном приеме глюкокортикоидов У этой группы детей распространенность гипоплазии (18,0%±6,5) была близкой к показателям у детей группы сравнения (рис 1)

Длительность и доза приёма стероидов была обусловлена вариантом гломерулонефрита (стероидчувствительный, стероидзависимый,

стероидрезистентный)

Системная гипоплазия у детей при длительном приеме глюкокортикоидов была выявлена у 5 (20%) детей, из них у трех были поражены традиционные зубы - первые моляры и фронтальные зубы Изменения эмали были не тяжелыми, преимущественно изменения цвета в виде бледно-желтых пятен Однако в отличие от детей с врожденными заболеваниями у двоих детей были выявлены изменения эмали в группе премоляров и вторых постоянных моляров По данным анамнеза у этих детей ранний дебют заболевания в возрасте 4-5 лет.

Распространенность кариеса у всех больных детей была 100% Интенсивность кариеса также наиболее высокая при болезни Гоше - 7,13±4,04, существенно ниже у детей, длительно принимавших глюкокортикоиды - 3,92+1,68 и у детей контрольной группы -3,37±2,16 (рис. 2)

8,00 6,00 ■ 4,00 2,00 0,00

7 13*404

50±3

шнвнв

4 5а±2 44

3 Я2±1 68

■н

Болезнь Заболевание Гликогенозы Дети, Контрольная Гоше Вильсона- получающие группа

Коновалова ГКС

Рис. 2. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов по индексу КПУп у всех обследованных детей

В соответствии с поставленной целью изучалась минеральная плотность костной ткани (МГПСТ) у детей группы сравнения (см табл 04, 05) и у больных детей стационара с указанными выше болезнями (см табл 06) Эхоостеометрию нижней челюсти проводили с обеих сторон Для суждения о системном характере изменений исследования проводили по той же методике, что и эхоостеометрию ультрадистального отдела локтевой кости

Таблица Об: Средние показатели эхоостеометрии (М±СО) нижней челюсти и локтевой

Группа Параметр\. Болезнь Гоше Болезнь Вильсона-Коновалова Гликогенозы Лечение ГКС Группа сравнения

Эхоостеометрия нижней челюсти справа, (V, м/с) 2329,53±475,53 2833,81*463,12 2904,27±527,57 2768,84±574,16 3247,90±141,40

Эхоостеометрия нижней челюсти слева, (V, м/с) 2290,63±447,64 2761,80±440,66 2815,71±504,56 2690,77±556,68 3126,00± 120,64

Эхоостеометрия локтевой кости, (V, м/с) 1938,50±477,85 2502,10±545,82 2467,13±699,66 2411,40±685,27 2919,50±110,35

Оценку состояния минеральной плотности костной ткани при денситометрии проводили согласно рекомендациям ВОЗ по 2-критерию, те в стандартных отклонениях (СО) Величина СО по 2-критерию от 1 до -1 трактовалась как норма, от -1 до -2,5 - как остеопения, -2,5 и ниже - как остеопороз (табл 07)

Таблица 07: Критерии состояния минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника

г-кригерий, состояние МПКТ Величина СО

НОРМА от 1 до - 1

ОСТЕОПЕНИЯ от - 1 до - 2,5

ОСТЕОПОРОЗ от - 2,5 и меньше

Системный характер поражения костной ткани подтвержден данными денситометрии Степень снижения минеральной плотности костной ткани зависила от характера заболевания Частота осгеопороза и остеопении также зависила от характера заболевания

Показатели 2-критерия поясничного отдела позвоночника у детей с болезнью Гоше были самыми низкими (см табл 08)

Таблица 08: Средние показатели двухэнергетической рентгеновской

абсорбциометрии (денситометрии), 2-критерий (М±СО)

Болезнь Гоше Болезнь Вильсона -Коновалова Гликогенозы Дети с нефротическим синдромом на фоне приема глюкокортикоидов Группа сравнения

-4,1±2,1 -2,4±1,25 -2,6±1,3 -2,3±1,7 -1±0,6

Интенсивность кариеса во всех обследованных группах зависила от минерализации костей

Плотность костной ткани определяется несколькими способами, а критериями являются следующие показатели

• Костный минеральный компонент (ВМС) - показывает количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей, определяется длиной сканирующего пути (г/см);

• Минеральная плотность костной ткани (ВМД) - оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см2)

Показатели ВМД и ВМС также зависили от характера заболевания Наиболее низкие показатели отмечались при болезни Гоше Минеральная плотность костной ткани достоверно не отличалась у мальчиков и девочек Выявлено постепенное снижение минеральной плотности костной ткани по мере прогрессирования заболевания (рис 3) Выявлено, что длительность заболевания коррелирует с Ъ-

критерием (г=-0,57, р=0,014), с В МО (минеральная плотность костной ткани), г=0,52, р=0,029 и с ВМС (костный минеральный компонент), г=0,63, р=0,005

В пубертатном возрасте отмечено достоверное снижение минеральной плотности костной массы у детей с болезнью Гоше У девочек и мальчиков в препубертатном периоде 2-критерий достоверно выше и в среднем находился в пределах нормальных значений, чем у девочек и мальчиков в пубертатном возрасте

длительность болезни Гоше (лет)

Рис.3. Зависимость длительности заболевания и 7-критерия у больных с болезнью Гоше (п=30)

Значком ♦ - обозначены минимальные и максимальные значения по возрастным группам, сплошной линией обозначено снижение МПКТ с возрастом

При остеопорозе интенсивность кариеса была достоверно выше, чем при остеопении При нормальной МПКТ интенсивность кариеса близка к таковой у детей группы сравнения (3,37±2,16) Во всех обследованных группах больных КПУ был достоверно ниже при остеопении, по сравнению с группой детей с нормальной минерализацией (см рис 4)

15,0 12,0 9,0 6,0 3,0 0,0

Норма МПТК

Остеопения

Осгеопороз

□ Болезнь Гоше

□ Гликогенозы

□ Группа сравнения

□ Болезнь Вильсона-Коновалова ВДети с ГКТ

Рис. 4. Показатели КПУп у детей всех групп

Снижение минерализации костной ткани носит системный характер Мы выявили более низкие показатели скорости прохождения ультразвука в нижней челюсти и локтевой кости и денситометрии поясничного отдела позвоночника во всех обследованных группах по сравнению с пациентами группы сравнения Самые низкие показатели при болезни Гоше

При корреляционном анализе была выявлена прямая тесная связь данных эхоостеометрии и денситометрии, что видно на примере болезни Гоше г=0,92, р<0,05 (рис 5) При болезни Вильсона-Коновалова г=0,90, р<0,05, при гликогенозах г=0,93, р<0,05, у детей при длительном приеме глюкокортикоидов г=0,92, р<0,05

14

-1

9

4

/

-6

Е

г-критерий

КПУп

Рис. 5. Зависимость показателей денситометрии поясничного отдела позвоночника и индекса КПУп при болезни Гоше (цена делений по шкале У одинакова для Ъ-кригерия и КПУп)

При биохимических исследованиях крови и мочи у детей с болезнями накопления достоверной разницы между показателями кальция и фосфора не получено

При биохимических исследованиях крови и мочи у детей при длительном приеме глюкокортикоидов до и после лечения выявлены достоверные различия уровня Са сыворотки крови, р<0,005, достоверной разницы между показателями мочи у детей с нормальной плотностью кости и снижением не получено Са мочи (1,7 ±0,9 ммоль/л), Р мочи (13,5 ±3,4 ммоль/л), Р сыворотки крови (0,9 ±0,3 ммоль/л)

При статистической обработке материала методом корреляционного анализа выявлена тесная обратная связь между МПКТ и индексом КПУп, те чем ниже МПКТ, тем выше интенсивность кариеса зубов- при болезни Гоше - i=-0,78, р<0,01, при болезни Вильсона-Коновалова - г=-0,72, р<0,05, при гликогенозах - г=-0,40, р<0,05, у детей при длительном приеме глюкокортикоидов - г=-0,66, р<0,05 (рис 5)

Основной целью нашей работы была профилактика прогрессирования кариозного процесса, то есть, снижение прироста интенсивности кариеса

С целью профилактики дальнейшего поражения зубов кариесом у детей с тяжелыми заболеваниями, требующими частого лечения в стационаре НЦЗД РАМН и выполнения всех назначений после выписки из стационара, применялись методики и препараты опробованные многими стоматологами в амбулаторной практике для детей без тяжелой соматической патологии

У всех детей при первом осмотре проверяли индекс гигиены полости рта по методу J С Green и J R Vermillion и обучали детей и их родителей правильной чистке зубов Раздавали зубные щетки, пасты, цветные картинки с иллюстрациями движений зубной щетки при чистке разных групп зубов Индекс гигиены проверяли через неделю и непосредственно перед применением препаратов У большинства детей перед профилактической процедурой проводили профессиональную чистку зубов

Через год (при повторной госпитализации) определяли прирост интенсивности кариеса, вычисляли редукцию прироста, сравнивая группы, которым проводилась профилактика с детьми, которым в связи с выпиской профилактика не проводилась

I 100%

I 80% -

| 60%

I 40% -

I 20% 0%

Рис. 6. Редукция прироста кариеса у детей, которым применяли для профилактики кариеса 3% раствор ремодента, по сравнению с детьми группы сравнения

После профилактических мероприятий расчет редукции кариеса (редукции интенсивности кариеса) выявил очень высокую эффективность ремодента при болезни Гоше редукция прироста кариеса составила 94,0%, при заболевании Вильсона-Коновалова - 88,0%, при гликогенозах - 80,0%, при вторичном остеопорозе у детей, длительно получавших глюкокортикоиды - 84,6%

В фуппе сравнения у детей, которые не имели хронических соматических заболеваний, ремодент, также снизил прирост интенсивности кариеса поверхностей, но результат был несколько ниже, чем у детей стационара - 83,3% (см рис 6) По-видимому это связано с тем, что дети с болезнями накопления получали антирезорбтивную терапию

Рис. 7. Редукция прироста кариеса у детей, которым проводилась профилактика фторлаком Белак-Р, по сравнению с детьми группы сравнения

В группе применения фторлака Белак-Р профилактика кариеса так же была эффективна, но редукция кариеса была несколько ниже Полученные результаты по-видимому объясняются тем, что ремодент содержит много минеральных веществ, т к его получают из костей животных Фторид повышает резистентность эмали к кариесу, замещая в кристаллах гидроксиаппатита некоторые гидроксильные группы, а это снижает деминерализацию эмали кислотами, образующимися благодаря действию микрофлоры на её поверхности

Для получения более точных сведений о приросте кариеса, эффективность профилактики проверяли в каждой возрастной группе, даже если «группа» состояла из одного ребенка

Метод эхоостеометрии нижней челюсти и локтевой кости наглядно подтверждает эффективность комплексного лечения детей (включающих в себя терапию основного заболевания и антирезорбтивную терапию), имеющих до лечения снижение МПКТ

Через год МПКТ плотность костной ткани повысилась (см табл 09) Среди болезней накопления, относящихся к наследственной патологии, более тяжелые нарушения со стороны твердых тканей зубов определяются при болезни Гоше, менее выражены при гликогенозах и заболевании Вильсона-Коновалова

При всех болезнях накопления степень поражения твердых тканей зубов является отражением состояния минеральной плотности костной ткани Особенность патогенеза болезней накопления определяет степень и тяжесть поражений костей, в том числе и твердых тканей зубов.

Менее выраженные изменения со стороны твердых тканей зубов и МПКТ у детей при длительном приеме глюкокортикоидов возможно связаны с тем, что с нефритическим синдромом начинают получать препараты кальция и витамина Д одновременно с приемом кортикостероидов

Новые методы исследования - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) и эхоостеометрия дают возможность раннего выявления снижения минеральной плотности костной ткани

Мы не встретили в доступной нам литературе сведений о состоянии минеральной плотности костной ткани у детей с болезнями накопления по данным эхоостеометрии челюстных костей Единичными являются исследования состояния минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии

1- ></

V V-

Таблица 09: Средние показатели эхоостеометрии нижней челюсти справа (М±СО), (V, м/с) у детей через год после лечения

ь Болезнь Гоше Болезнь Вильсона-Коновалова Гликогенозы Дети, длительно принимающие ГКС

8 со При госпитализации Через год При госпитализации Через год При госпитализации Через год При госпитализации Через год

6 2587±106 2773±83 - - 3161±448 3258±269 3105 3448

7 2778 2793 - - 2820±887 2884±865 - -

8 - - - - 3076±603 3200±493 2899±249 3133±88*

9 2960±98 2983±200 3015±261 3130±143 - - - -

10 - - 2457±453 2793±208* 2587±291 2932±12* - -

И 2255±673 2557±312* 3165*470 3237±332 2175±458 2579±280* - -

12 2590±334 2755±214* 2955±283 3040±201 2747±1165 3035±757* 2949±546 3165±287*

13 2005±295 2730±228* 2788±362 2888±299 2587±633 2701±586* - -

14 2110±402 2702±189* 2916±582 2962±519 3017±414 3038±357 2986±576 3264±227*

15 1777±35 2565±193* 2547±577 2781±448* 2916±236 3118±216* 2195±543 2997±172*

16 2390±638 2853±283* 2714±156 2934±84* 2922±510 3044±306 2654±631 3073±305*

Всего (стандарт* показатель ) 2329±474 2745±214* 2833±463 2958±365 2904±527 3052±398 2768±574 3151±244*

* - достоверность различий показателя при госпитализации и через год (р<0,05)

Проведенное нами исследование нижней челюсти подтверждает высокую информативность о состоянии минеральной плотности костной ткани по данным эхоостеометрии.

Установлено, что МПКТ локтевой кости имеет меньшую скорость прохождения ультразвука и более низкую плотность по сравнению с нижней челюстью Возможно, это связано с разным анатомическим строением изучаемых костей, большой функциональной нагрузкой на челюстные кости именно в детском возрасте в связи с развитием зачатков сначала временных зубов, а затем и постоянных зубов В период смены зубов имеет место перестройка челюстных костей, обусловленная физиологической резорбцией корней молочных зубов, увеличением зачатков постоянных зубов, их прорезыванием, постепенным ростом корней зубов

Можно предположить также сравнительно малую нагрузку на кости предплечья, так как большинство детей еще не занимаются физическим трудом и не только больные, но и здоровые дети в последнее время редко занимаются спортом

У детей с различными заболеваниями эффективны методы профилактики кариеса, разработанные и внедренные в практику при работе стоматологов в поликлиниках, школах, интернатах и других организованных детских коллективах

При болезнях накопления комплексная терапия, включающая патогенетическую и антирезорбтивную наряду с местной профилактикой поражений твердых тканей зубов, позволяет повысить резистентность зубов к кариесу и сохранить минеральную платность костной ткани

ВЫВОДЫ

1. При болезнях накопления и в условиях длительной стероидной терапии распространенность кариеса у всех детей равна 100%

2. Интенсивность кариеса наиболее высока при болезни Гоше (индекс КПУп -7,13±4,03), несколько меньшая при болезни Вильсона-Коновалова (5,05±3,33), при гликогенозах (4,59±2,44), при нефротическом синдроме на фоне длительного приема глюкокортикоидов (3,92±1,68)

3. Системная гипоплазия твердых тканей зубов чаще всего отмечалась при болезни Гоше (73,0±8,08%) и при гликогенозах (51,2±8,0%), значительно реже - при заболевании Вильсона-Коновалова (26,1±6,7%) и у детей с нефротическим синдромом на фоне длительного приема глюкокортикоидов (18,0 ±6,5%)

4. При наследственных болезнях поражаются первые постоянные моляры и группа фронтальных зубов, а у детей на фоне длительного приема глюкокортикоидов еще и группа премоляров и вторые моляры

5. Снижение минеральной плотности костей при болезнях накопления и в условиях длительного приема стероидов носит системный характер, что подтверждается тесной корреляцией между показателями эхоостеометрии и данными денситометрии различных участков костного скелета

6. Во всех обследованных группах при низких показателях минеральной плотности костной ткани - отмечается высокая интенсивность кариеса зубов

7. Традиционные методы профилактики - тщательная чистка зубов, применение реминерализующего препарата (ремодент) и фтористого лака - эффективны у детей с наследственными заболеваниями и при длительном приеме глюкокортикоидов, и должны являться обязательным дополнением к комплексной терапии, включающей патогенетическую и антирезорбтивную

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения кариеса у детей с наследственными заболеваниями необходим диспансерный учет у врача-стоматолога с кратностью осмотров до 4 раз в год

2. Для выявления снижения минеральной плотности костной ткани и эффективного лечения наследственного заболевания внедрить в практику метод эхоостеометрии нижней челюсти

3. При снижении минеральной плотности костной ткани у детей с наследственными заболеваниями необходимо наряду с комплексным лечением проводить также профилактику кариеса зубов, включающую обучение правильной чистке зубов, применение реминерализующих препаратов, соединений фтора и других профилактических местных средств

4. Для профилактики кариеса в организованных детских коллективах, стоматологических учреждениях, ведущих прием детского населения, наряду с лечебной работой, помимо местных мероприятий, применять пищевые добавки, содержащие минеральные компоненты (морской кальций, кальцинова и др), а также средства, улучшающие усвоение кальция, например, ксидифон

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Состояние плотности костной ткани у детей с наследственными заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом (в соавторстве с Винниченко ЮА, Чумаковой ОВ) Материалы 12 и 13 Всероссийских научно-практических конференций и Труды 9 съезда Стоматологической Ассоциации России М , 2004 - С 355-356

2 Динамика состояния твердых тканей зубов и минерализации костей у детей с болезнью Гоше в условиях терапии (в соавторстве с Кагановым Б С, Винниченко Ю А, Павловой Е В, Чумаковой О В, Кругловой ИВ) Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» М, 2004 С 38

3 Поражение твердых тканей зубов и снижение минерализации костей у детей с болезнью Гоше (в соавторстве с Павловой Е В , Басистовой А А , Винниченко Ю А, Чумаковой О В, Кругловой ИВ) Материалы 9 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М, 2004 -том 3, приложение №1 -С 149.

РНБ Русский фонд

2005-4 46742

Заказ № 443 Подписано в печать 02.02 05 Гираж 100 экз Уст п ч 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72 итт>с/гги

г г .-'??005

2484

Актуальность

Поражение твердых тканей зубов у детей всех возрастных групп представляет серьезную социальную проблему. Особые трудности для стоматологов представляет ведение детей с тяжелой хронической патологией. Это обусловлено, как основными патогенетическими механизмами заболевания, так и последствиями медикаментозного лечения основного заболевания.

Наследственными заболеваниями печени у детей являются: болезнь Гоше, болезнь Коновалова-Вильсона, гликогенозы, которые входят в группу болезней накопления и часто сопровождаются общим нарушением минерального обмена, что проявляется и тяжелым поражением твердых тканей зубов (Ивашкин В.Т., 2002).

В патогенезе этих заболеваний большую роль играет нарушение кальциевого и фосфорного обмена, и как следствие снижение минеральной плотности костной ткани, вплоть до остеопороза (Riggs B.L., Melton L.J. 1983, 2000). У детей с остеопорозом, как правило, имеются нарушения зубо-челюстной системы, усиливающиеся из года в год.

Однако в литературе мы не встретили сведений о распространенности, интенсивности и характере поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями и нарушениями в костной системе.

Изменения со стороны зубо-челюстной системы наблюдаются и при приеме глюкокортикоидов, так как стероидная терапия при целом ряде заболеваний способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена и снижению минеральной плотности костной ткани (Терехова Л.М., 1984; Рожинская Л.Я., 2000). Однако, состояние зубо-челюстной системы у детей в условиях стероидной терапии не анализировалось, особенно с учетом новых схем терапии.

До настоящего времени существовал целый ряд методов коррекции изменений в соматическом состоянии детей, страдающих наследственными болезнями. Однако, методы профилактики и лечения поражений твердых тканей зубов у данной категории больных не были разработаны. Поражения зубо-челюстной системы быстротечны и нуждаются в ранней профилактике и выборе препаратов, влияющих, как на общий обмен веществ, так и способствующие снижению поражений твердых тканей зубов.

С появлением новых препаратов и методик лечения наследственных заболеваний, улучшающих прогноз для жизни пациента, актуальной задачей является разработка методов профилактики поражений твердых тканей зубов у детей при болезни Гоше, болезни Вильсона-Коновалова, гликогенозах, при глюкокортикоидной терапии.

Исходя из вышеизложенного, были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями, у детей при длительном приеме глюкокортикоидов, сопровождающимися снижением минеральной плотности костной ткани, для разработки эффективных методов их профилактики. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями печени, а также на фоне приема глюкокортикоидов.

2. Определить параметры изменений кальций-фосфорного обмена у детей при данной патологии.

3. Определить состояние минерализации костной ткани у детей, страдающих болезнями накопления, и на фоне приема глюкокортикоидов с помощью денситометрии и эхоостеометрии.

4. Провести сравнительный анализ состояния минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, нижней трети локтевой кости и зубо-челюстной системы у детей с болезнями накопления и на фоне приема глюкокортикоидов.

5. Разработать методы профилактики стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей' с болезнью Гоше, заболеванием Вильсона-Коновалова, гликогенозах, а также при длительном приеме глюкокортикоидов.

Научная новизна

Впервые были изучены распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей, страдающих наследственными заболеваниями с нарушением минерализации костной ткани, а также при проведении глюкокортикоидной терапии.

Впервые определена прямая коррелятивная зависимость снижения минеральной плотности костной ткани (МГЖТ) нижней челюсти и других костей скелета (поясничный отдел позвоночника, локтевая кость).

Впервые определена зависимость между минеральной плотностью костной ткани и интенсивностью кариозного процесса, которая подтверждена обратной корреляцией.

Впервые апробирован комплекс мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей с болезнями накопления и на фоне приема глюкокортикоидов: доказаны высокая эффективность реминерализирующей терапии и выраженный эффект местного применения фторлака Белак-Б у детей на фоне терапии основного заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Системное нарушение минерализации костей при болезнях накопления, доказанное исследованием разными методами -эхоостеометрией (нижней челюсти, локтевой кости) и денситометрией двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) поясничного отдела позвоночника.

2. Снижение резистентности эмали к кариесу при остеопорозе и остеопении, что проявляется более высокой интенсивностью кариеса зубов у этих больных.

3. Эффективность местных средств профилактики кариеса у детей с болезнями накопления, получающими в стационаре корригирующие минеральный обмен препараты.

Работа выполнена на базе Научного-исследовательского института педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) и детской стоматологической поликлиники (ДСП) №54 г. Москвы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» в г. Москве (2003), на XIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» в г. Москве (2003), а также на 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в г. Москве (2004).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, функциональной диагностики, лаборатории методов и средств профилактики стоматологических заболеваний и отдела терапевтической стоматологии ЦНИИ стоматологии, гепатологического отделения с гематологической группой и отделения нефрологии НЦЗД РАМН 15 ноября 2004 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние плотности костной ткани у детей с наследственными заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом (в соавторстве с Винниченко Ю.А., Чумаковой О.В.). Материалы 12 и 13 Всероссийских научно-практических конференций и Труды 9 съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2004.- С.355-356.

2. Динамика состояния твердых тканей зубов и минерализации костей у детей с болезнью Гоше. в условиях терапии (в соавторстве с Кагановым Б.С., Винниченко Ю.А,, Павловой Е.В., Чумаковой О.В., Кругловой И.В.). Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» М., 2004.-С.38.

3. Поражение твердых тканей зубов и снижение минерализации костей у детей с болезнью Гоше (в соавторстве с Павловой Е.В., Басистовой A.A., Винниченко Ю.А., Чумаковой О.В., Кругловой И.В.). Материалы 9 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2004,-том 3, приложение №1.- С.149.

144 Выводы

1. При болезнях накопления и в условиях длительной стероидной терапии распространенность кариеса у всех детей была равна 100%.

2. Интенсивность кариеса наиболее высока при болезни Гоше (индекс КПУп - 7,13±4,03), несколько меньшая при болезни Вильсона-Коновалова (5,05±3,33), при гликогенозах (4,59±2,44), при нефротическом синдроме на фоне длительного приема глюкокортикоидов (3,92±1,68).

3. Системная гипоплазия твердых тканей зубов чаще всего отмечалась при болезни Гоше (73,0±8,08%) и при гликогенозах (51,2±8,0%), значительно реже - при заболевании Вильсона-Коновалова (26,1±6,7%) и у детей с нефротическим синдромом на фоне длительного приема глюкокортикоидов (18,0 ±6,5%).

4. При наследственных болезнях поражаются первые постоянные моляры и группа фронтальных зубов, а у детей на фоне длительного приема глюкокортикоидов еще и группа премоляров и вторые моляры.

5. Снижение минеральной плотности костей при болезнях накопления и в условиях длительного приема стероидов носит системный характер, что подтверждается тесной корреляцией между показателями эхоостеометрии и данными денситометрии различных участков костного скелета.

6. Во всех обследованных группах при низких показателях минеральной плотности костной ткани - отмечается высокая интенсивность кариеса зубов.

7. Традиционные методы профилактики - тщательная чистка зубов, применение реминерализующего препарата (ремодент) и фтористого лака - эффективны у детей с наследственными заболеваниями и при длительном приеме глюкокортикоидов, и должны являться обязательным дополнением к комплексной терапии, включающей патогенетическую и антирезорбтивную.

Практические рекомендации

Для предотвращения кариеса у детей с наследственными заболеваниями необходим диспансерный учет у врача-стоматолога с кратностью осмотров до 4 раз в год.

2. Для выявления снижения минеральной плотности костной ткани и эффективного лечения наследственного заболевания внедрить в практику метод эхоостеометрии нижней челюсти.

3. При снижении минеральной плотности костной ткани у детей с наследственными заболеваниями необходимо наряду с комплексным лечением проводить также профилактику кариеса зубов, включающую обучение правильной чистке зубов, применение реминерализующих препаратов, соединений фтора и других профилактических местных средств.

4. Для профилактики кариеса в организованных детских коллективах, стоматологических учреждениях, ведущих прием детского населения, наряду с лечебной работой, помимо местных мероприятий, применять пищевые добавки, содержащие минеральные компоненты (морской кальций, кальцинова и др.), а также средства, улучшающие усвоение кальция, например, ксидифон.

146