Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка клинико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственных учреждениях

На правах рукописи

УДК 616.31:614.255.5-085

! >

г

ПОЛОЗОВА ИРИНА ГЕОРГИЕВНА

РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

I

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Москва-2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗСР РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Гриннн Василий Михайлович, кандидат медицинских наук Садовский Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Кнча Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение - Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗСР РФ (ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» МЗСР РФ)

Защита состоится 23 марта 2005 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета К208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗСР РФ (127473 г.Москва, ул.Делегагская, д20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 21 февраля 2005 года. Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент ОЛЬДашкова

чет

ВВЕДЕНИЕ

Сокращения: НСО - негосударственная стоматологическая организация, ГСУ - государственное стоматологическое учреждение

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения производительности труда врачей-стоматологов [Леонтьев В.К., 2003].

Стоматологическая помощь в России характеризуется широко развитой многоукладностью (Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2002; Бутова В.Г., 2003); активно функционирует сектор предприятий с негосударственными источниками финансирования, ставящих своей целью оказание стоматологической помощи на платной основе (Каплан М.З., 1998; Леонтьев В.К., 2003). За прошедшее десятилетие накоплены исследования, посвященные проблемам организации лечебно-профилактической деятельности стоматологических ЛПУ разных форм собственности, организации и управления такими учреждениями, однако отдельные вопросы организации их работы до сих пор остаются нерассмотренными. Подобные трудности отражаются на организации и управлении данным типом ЛПУ; как показывают авторы [Алимский А.В., 2002, 2004; Максимовский Ю.М., 2003], руководители этих учреждений, не имея соответствующих знаний в данной области, не могут целенаправленно организовывать лечебную работу - особенно это сказывается на её терапевтическом аспекте.

С другой стороны, значительный резерв в повышении производительности труда врачей-стоматологов состоит в совершенствовании условий их труда [Вагнер В.Д., 2003]. Существенно помочь решению данной проблемы может снижение физического и психоэмоционального напряжения врачей-стоматологов путём оптимизаций приёма больных, что окажет влияние на

повышение эффективности их труда [Ларенцова Л.И., 2002; Катаева В.А., 2002].

Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является мощным стимулом в возрастании производительности его труда. В частности, многими авторами [Садовский В.В., 2000; Гринин В.М, 2002; Заславский Р.С , 2003] отмечается значимость совершенствования оборудования и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его работы и повышения производительности труда. Большое значение в этом направлении приобретают новейшие технологии, связанные с развитием научно-технического прогресса, в частности, компьютеризация рабочего места [Садовский В.В, Кондратов В.В., 2002; Заславский P.C., 2003], внедрение компьютерных программ, специально разработанных или адаптированных для отдельных сторон деятельности стоматологических клиник (Садовский В.В., 2003). С ролью компьютеров можно связать несомненное повышение эффективности работы врачей и контроля их деятельности, полноту и правильность заполнения медицинской документации, снижение количества ошибок и т.д., однако практические аспекты данного рода деятельности ещб не разработаны [Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2003].

Всё вышеизложенное определило научную и практическую ценность настоящего исследования, показало его актуальность для современной стоматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - разработка системы рациональной организации труда персонала стоматологических ЛПУ разных организационно-правовых форм с использованием принципов научной организации труда.

Задачи исследования: 1) Изучить состояние терапевтической стоматологической помощи, эффективность лечебного процесса и факторы, влияющие на обращаемость в ЛПУ платного сектора;

2) изучить клинико-организационную структуру кадрового состава терапевтической службы ЛПУ разных организационно-правовых форм;

3) оценить затраты рабочего времени разных звеньев клинико-управленческого персонала ЛПУ, в том числе и с позиций компьютеризации рабочих мест и ЛПУ в целом;

4) оценить качество и эффективность проводимого лечения с помощью компьютерных технологий;

5) дать сравнительную характеристику организации работы врача-стоматолога в традиционных условиях и в негосударственных ЛПУ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На современном уровне подробно изучено состояние лечебной работы и обращаемость пациентов в платный сектор стоматологии. Проанализированы факторы, влияющие на обращаемость. Дана подробная клинико-экспертная оценка работы врачей. Впервые на основе многопланового анализа оценена эффективность внедрения компьютерных технологий в деятельность ЛПУ; проведено комплексное изучение трудозатрат персонала. С помощью многофакторного анализа изучено качество и эффективность работы врачей-стоматологов в условиях компьютеризации ЛПУ, а также факторы, влияющие на это. Даны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической помоши в НСО.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи населению, позволяют руководителям ЛПУ значительно повысить эффективность труда. Комплексные клинико-экспертные оценки рекомендуется использовать в характеристике ЛПУ. Показана практическая значимость проведения опросов и анкетирования пациентов с целью оценки деятельности терапевтической стоматологической службы. Даны рекомендации по увеличению объема и повышению качества и эффективности оказываемой помощи. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАП1ИТУ-

1. Структура обращений в платный стоматологический сектор представлена обращениями по поводу лечения зубов, по острой зубной боли и для подготовки к первичному зубопротезированию. Основным фактором обращения пациентов является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ, а также уровень дохода.

2. Внедрение компьютерных программ в деятельность стоматологических ЛПУ позволяет клинике интенсифицировать производство, сэкономить значительные количества рабочего времени всех звеньев персонала, почти удвоить производительность труда, наладить оперативный учёт и контроль.

3. Уровень и структура стоматологической помощи на основе обращаемости населения, а также данные клинико-экспертных оценок могут быть использованы при оценке эффективности разных форм организации негосударственных стоматологических учреждений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004), научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Департамента здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2004), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2004), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (декабрь 2005 года). ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи») и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01040000463).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи в центральной научной печати, методические рекомендации. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 146 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 20 таблиц и 8 рисунков. Список литературы состоит из 139 источников, в том числе 109 - отечественных и 30 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе стоматологических учреждений государственной и негосударственной сферы, обслуживающих взрослое население г.Москвы. В ходе первичной выборки для дальнейшего изучения были отобраны 5 НСО. Эти учреждения, расположенные в Северном, СевероВосточном, Южном, Юго-Восточном и Юго-Западном административно-территориальных округах г.Москвы, являются полноценными лечебно-диагностическими цетрами, оказывающими все виды стоматологической помощи и имеющими в своём составе все необходимые лечебные и функциональные подразделения (кабинеты). Для сравнительного анализа были отобраны 3 многопрофильные стоматологические поликлиники Южного. Северного и Юго-Западного административных округов г.Москвы, осуществляющие стоматологическую помощь в рамках государственного сектора здравоохранения. Пациенты здесь в основном обращаются по программам ОМС и ДМС-помощи.

На первом этапе исследования были взяты все лица, обратившиеся в исследуемые НСО хотя бы один раз по поводу терапевтической стоматологической патологии (сплошное наблюдение). Методом серийного отбора были взяты все стоматологические больные, обратившиеся в течение 2 лет проведения исследования к врачам изучаемых ЛПУ (510 медицинских карт

стоматологического больного). На данном этапе было изучено: характер и причины обращаемости данного контингента больных, их возрастно-половой и социальный состав, правильность и полнота заполнения ведущейся медицинской документации при обращении больного. Из общего числа совокупности изученного контингента стоматологических больных методом направленного отбора была выделена группа лиц (сформирована выборочная совокупность), обратившихся на лечение к стоматологу IICO. Единицами наблюдения послужили пациенты и врачи изучаемых НСО и ГСУ (было проанкетировано 510 пациентов и 68 врачей)

Для оценки качества и эффективности оказываемой терапевтической стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного НСО по поводу кариозной патологии. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей стоматологов-терапевтов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Обращалось внимание на частоту и причины обращаемости по поводу кариеса, пульпитов, периодонтитов, число посещений на 1 обращение, полноту терапевтической санации полости рта, устойчивость пломбировочных материалов, факторов, влияющих на это, а также количество специалистов, принимавших участие в лечении (санации) данного контингента больных за весь период наблюдения. Нами отмечались особенности их диагностики и лечения, определения клинического статуса, эффективности лечения. Программой исследования предусматривалось подробное изучение особенностей организации лечебно-профилактической стоматологической помощи в негосударственных ЖГУ. В этой связи нами были подробно проанализированы основные причины обращений пациентов в платные ЛПУ, а также анализ врачебного состава, который проводился по таким важным параметрам профессионального роста, как квалификационные категории, специализация, наличие учёных и почётных степеней и званий. Особое

внимание уделялось стажу практической работы врачей. Экспертной оценке подвергались качество и эффективность работы врачей всех специальностей изучаемых НСО и ГСУ, качество заполнения медицинской документации. С помощью хронометража у врачей разных специальностей НСО и ГСУ оценивались нормы расхода рабочего времени (из расчёта выполнения 1 УЕТ). Анкетированием врачей НСО были изучены особенности комплектации врачебного состава, цели и причины, возможные пути миграции кадров.

В процессе обработки и анализа материала использовались разнообразные статистические показатели: средние и относительные величины, ошибки средних, коэффициент ранговой корреляции, ошибки репрезентативности, критерии надёжности и достоверности. Определение достоверности разности полученных показателей осуществлялось по критерию Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Подавляющее большинство лиц, обратившихся за терапевтической стоматологической помощью в НСО, состояли на постоянном медицинском учёте в районных стоматологических поликлиниках по месту жительства (42,9%), каждый пятый (21,1%) - в ведомственных поликлиниках, 14,6% - в медико-санитарных частях. Для 2/3 респондентов решение об обращении за платной терапевтической стоматологической помощью в исследуемые НСО было самостоятельным (57,1%); на втором месте по частоте -совет знакомых (14,3%) или членов семьи (12,9%). Доли рекомендаций других врачей или участкового стоматолога были крайне низкими (6,4 и 4,3% соответственно). Причины, по которым было принято решение об обращении за платной терапевтической стоматологической помощью в НСО: почти половину респондентов привлекло хорошее оборудование или материалы НСО, а также хорошие результаты лечения (по 24,6%). Каждый пятый респондент отдал предпочтение НСО из-за высокой, на его взгляд, квалификации врачей (21,8%), а каждого шестого (18,6%) устроили приемлемые сроки приёма. В этом наши данные согласуются с мнением М.З.Каплана (1998), В.Т.Караханяна (2003),

установивших подобные тенденции для обращаемости населения в целом в стоматологический сектор.

Лидирующей причиной для обращений за терапевтической стоматологической помощью как в НСО, так и в ГСУ является лечение разрушенных зубов по поводу кариеса или его осложнений (44,3 и 40,0% соответственно). Обращения по острой зубной боли в основном происходят в ГСУ и почти в 3 раза реже - в платный сектор (29,1 и 10,4%), С другой стороны, в НСО больше были доли респондентов, обращавшихся за эстетическими реставрациями или за профессиональной гигиеной и отбеливанием зубов (20,4 и 17,5% в НСО и 7,8 и 9,1% в ГСУ) К сожалению, везде низкими были доли лиц, обращавшихся для плановой санации полости рта (4,6% в НСО и 5,2% в ГСУ) и с целью выполнения профилактических мероприятий 4,3 и 4,8% соответственно). Всё это говорит о том, что профилактическая активность населения остаётся ещё Очень низкой.

Анализ сравнения контингентов первичных и повторных пациентов НСО и ГСУ показал, что в государственный сектор больше обращаются для лечения отдельных зубов и особенно по острой зубной боли (в 3,6 раз), однако в НСО имеется больше обращений по поводу эстетических реставраций (в 5 раз), профессиональной гигиены и отбеливания зубов (в 2,5 раз), а также для выполнения плановой санации (в 1,65 раз). В отношении повторных больных: в НСО было больше обращений для лечения отдельных зубов (в 1,75 раз) и эстетических реставраций, а также для профессиональной гигиены и отбеливания зубов. В остальном различия были несущественными (р>0,1)

С помощью долевого анализа установлены определённые различия в структуре терапевтической стоматологической помощи, оказываемые населению в НСО и ГСУ, выразившиеся в преобладании эстетических реставраций в НСО, обращений по острой зубной боли в ГСУ В целом, количественные показатели общего числа изготовленных пломб и законченного лечения на одного врача в НСО и ГСУ примерно совпадают, что говорит о наметившейся в настоящее время тенденции почти равной обращаемости

населения в государственный и негосударственный секторы. Основные различия имелись лишь в частоте отдельных видов помощи, что объясняется, вероятно, социальными различиями обращающихся респондентов (прикрепленный контингент в ГСУ, преобладание пенсионеров, а в НСО -преимущественно более платежеспособного населения и т.д.). Наиболее частым видом использования пломбировочных материалов в НСО является применение фотокомпозитов, а в ГСУ - химических композитов, СИЦ и фотокомпозитов преимущественно 2-3 поколения.

Очевидно, что подобные различия обусловлены спросом населения, обращающегося в ГСУ и НСО, их социальным уровнем, платежеспособностью, возможностями выбора и т.д. Так, например, низкая доля эстетических работ в ГСУ и преобладание их в НСО говорит о более высокой платежеспособности и более высоком социальном уровне лиц, обращающихся в НСО, а увеличение доли лиц, получивших обычное пломбирование зубов в ГСУ, говорит о преимущественном обращении сюда прикрепленного контингента, в частности пенсионеров, ветеранов труда и т.д., чего, естественно, нет в НСО. Это полностью подтверждает результаты социально-демографических исследований Бутовой В.Г. (2002), Гринина В.М. (2000, 2002), Максимовского Ю.М. (2003) о контингентах населения, обращающихся за платной стоматологической помощью.

Анализ факторов, влияющих на обращаемость больных к врачам НСО и ГСУ за терапевтической стоматологической помощью, показал, что её уровень имел прямо пропорциональную зависимость от степени дохода респондентов (г=0,785); это говорит о том, что одним из основных факторов, влияющих на обращаемость за платной терапевтической Стоматологической помощью является уровень дохода респондентов. Однако, различия в обращаемости пациентов ГСУ по сравнению с НСО, вероятно, объясняются и тем, что лица с высокими уровнями дохода просто предпочитают не посещать ГСУ, сразу обращаясь для этой цели в платные медицинские учреждения. С другой стороны, высокая обращаемость в ГСУ лиц с низкими доходами говорит о том,

что сюда обращаются в основном те, кто не может позволить себе платные медицинские услуги либо прикреплённые контингенты населения (пенсионеры, призывники, беременные и пр.).

Анализ возрастных параметров обращаемости за терапевтической стоматологической помощью в НСО показал преимущественное наличие лиц преимущественно наиболее зрелого и трудоспособного возраста 35-44 лет (30,7%) и 45-54 лет (40,0%), а в ГСУ имеет место больше обращений со стороны пожилых лиц. Вместе с тем, молодые лица явно предпочитают обращаться в НСО, что связано, вероятно, с уровнем сервиса, а также из-за выполнения преимущественно эстетических видов лечебной работы. Различия в половом составе обращающихся объясняются тем, что женщины более охотно посещают НСО в надежде на более качественное оказание стоматологической помощи, а также в связи с выполнением специальных видов работ, требующих большой эстетики (реставрации, отбеливание, профессиональная чистка и т.д.). Подобная тенденция, вероятно, отражает общее положение дел в системе стомаюлогической помощи, и говорит об избирательной обращаемости определённых групп населения.

Распределение респондентов в зависимости от уровня образования показало, что более половины обращающихся в НСО имеют среднее образование (57,1%), а почти треть (30,0%) - высшее; доля лиц с неполным средним образованием составила всего 12,9% (36 из 280 чел.). У лиц, обратившихся в ГСУ за терапевтической стоматологической помощью, имелось совершенно иное распределение: почти треть больных (26,5%) имели неполное среднее образование, 45,6% - среднее, а четверть (27,8%) приходилась на долю лиц с высшим образованием. Всё это говорит о том, что в негосударственный сектор по сравнению с ГСУ обращаются лица преимущественно с более высоким образовательным уровнем, а значит, более требовательно относящиеся к состоянию своего здоровья. На это же (но в части общей стоматологии) указывает и Ченцов Ю.И. (2003), считающий, что более

высокий уровень образования является фактором требования к высокому качеству медицинской помощи.

Нами установлены существенные различия по обращаемости разных контингентов населения (по социальному статусу и профессиям) за терапевтической стоматологической помощью в государственный и негосударственный секторы ЛПУ. В НСО отмечена преимущественная обращаемость лиц, занятых в сферах более высокого уровня дохода -бизнесмены, индивидуальная трудовая деятельность, сфера обслуживания. В ГСУ отмечена преимущественная обращаемость прикреплённых контингентов (неработающие пенсионеры, студенты и учащиеся), а также лиц, традиционно отличающихся невысоким уровнем дохода (рабочие, военнослужащие и т.д.) Таким образом, одним из основных факторов, существенно влияющих на обращаемость за терапевтической помощью в НСО, является уровень дохода респондентов, позволяющий им оплатить предоставленные платные медицинские услуги. Об этом же в части ортопедической стоматологии сообщают и Бутова В.Г. (1999, 2001), Каплан М.З. (2001), однако в отношении терапевтической службы это выглядит особенно значимо.

Мы изучили основные причины неудовлетворённости пациентов уровнем обслуживания и качеством оказания терапевтической стоматологической помощи в ГСУ, послужившие поводом для обращения в негосударственный сектор. Основная доля обратившихся (более трети - 36,4%) отметили плохие материалы, применявшиеся, га их взгляд, в ГСУ; 17,1% респондентов указали на недостаточную квалификацию врача, а 15,7% - на низкое качество лечения. Аналогичные данные в части общей стоматологии приводят и Вагнер В.Д. (2001), Бойко В.В. (2002), однако ими не учитывались особенности терапевтического приёма. Достаточно большое число респондентов указало на психологические факторы организации лечебного приёма, непосредственно не связанные с лечебным процессом - это низкая культура обслуживания в ГСУ (13,9%) и большие сроки ожидания приёма (10,4%). Последний показатель, на наш взгляд, весьма важен, поскольку характеризует морально-психологические

стороны организации стоматологического приема; больные, обращающиеся за платной помощью, нередко более требовательны и ранимы в психологическом плане (Ларенцова Л.И., 2002; Бутова В.Г., 2002).

Анализ врачебного состава показал преобладание более квалифицированных врачей в НСО по сравнению с ГСУ: первая категория имелась у 14,3% врачей НСО и у 15,6% - ГСУ, высшая категория - у 14,3% врачей НСО и в 1,5 раза реже (9,4%) - у врачей ГСУ. Вместе с тем, повсеместно велико было число неаттестованных врачей: оно составило не менее 3/4 от численности врачебного состава НСО и ГСУ Самые высококвалифицированные врачи со стажем работы свыше 10 лет в НСО составили 25,0%, а в ГСУ - в 1,6 раз меньше (всего 15,6%, р<0,05).

Установлено, что имеет место определенный отток наиболее квалифицированных врачей из государственных ЛПУ в платный сектор. Мы проанализировали распределение врачей-терапевтов НСО в зависимости от предыдущего места их работы. Выяснено, что подавляющее большинство врачей переходило на работу в частный сектор из районных поликлиник (46,4%), в 3,2 раза меньше - из ведомственных поликлиник и медико-санитарных частей (14,3%). Каждый четвёртый врач-терапевт переходил на работу из других НСО (25,0%). Из вышестоящих медицинских учреждений (клиники вузов, НИИ, областные, республиканские поликлиники и т.д.) переходило всего 7,1% врачей При этом более трети врачей привлекает высокая зарплата НСО (35,7%), почти в 2 раза реже - более приемлемые условия труда (14,3%) или лучший психологический климат в коллективе (17,9%). К работающим друзьям и знакомым переходил каждый четвёртый врач-терапевт (25,0%). Анализ условий формирования и принятия решений о переходе в НСО из ГСУ показал, что почти половина врачей принимает такое решение самостоятельно (46,4%), каждого шестого - пригласили руководители НСО или посоветовали ранее работавшие там врачи (по 17,8%). Каждому десятому врачу мотив перехода в НСО подали родственники или знакомые (нестоматологи) -10,7%.

Анализируя частоту усовершенствования врачей-терапевтов НСО и ГСУ в течение 5 лет, установлено, что 1 раз проходили усовершенствование 42,8% врачей НСО, 2 раза - 39,3%, 3 раза - 17,9%. В ГСУ 18,7% врачей ни разу не получали усовершенствования, почти половина - 1 раз (46,9%), около трети (28,1%) - 2 раза и всего 6,3% - 3 раза. В целом, врачи НСО чаще проходят усовершенствование по сравнению с врачами ГСУ: 3 раза в течение 5 лет проходили усовершенствование 17,9% врачей НСО и лишь 6,3% врачей ГСУ (в 2,8 раз больше), 2 раза - в 1,4 раз больше; с другой стороны, в ГСУ 18,7% врачей-терапевтов ни разу не повысили свою квалификацию в течение 5 лет (в НСО таких не было вовсе). Характеризуя отношение врачей-терапевтов НСО и ГСУ к усовершенствованию: почти 2/3 врачей-терапевтов НСО (60,7%) отнеслись к возможности усовершенствования весьма позитивно; каждый четвёртый (25,0%) - слабо положительно и 14,3% врачей - нейтрально. В ГСУ ситуация была обратной: резко положительно в отношении усовершенствования высказалось не более трети врачей (28,1%, в 2,2 раза меньше, чем в НСО), слабо положительно - 46,9% (в 2 раза больше по сравнению с НСО) и нейтрально - 25,0% (в 1,7 раз больше). При этом в обеих группах не было отмечено числа врачей, отнесшихся к этому отрицательно.

Анализируя качество работы врачей-терапевтов, оцениваемое пациентами ГСУ и НСО после законченного лечения, видим, что неудовлетворительные оценки имели в основном самые молодые врачи (со стажем работы до 3 лет); удовлетворительные оценки получали в основном врачи со стажем 3-5 лет (66,7%), а также со стажем до 3 лет (33,3%). Распределение хороших оценок показало, что их в основном получали врачи со стажем 5-10 лет (44,4%) и свыше 10 лет (33,3%), а более молодые врачи получили по 11,1% хороших оценок. Отличные оценки поровну получали врачи стажных групп 3-5 лет, 5-10 лет и свыше 10 лет. Доля самых молодых врачей в этой группе составила 14,3%. В целом, неудовлетворительных оценок в НСО врачи-терапевты получили в 7,1%, удовлетворительных - в 10,7%, хороших - в трети случаев (32,1%), отличных - в половине случаев (50,0%).

Врачи-терапевты ГСУ в 6,3% случаев получили неудовлетворительные оценки, в половине случаев (по 25,0%) - удовлетворительные и отличные оценки, в 43,7% случаев - хорошие. Подобная характеристика обнаружила определённые различия в оценке результатов деятельности врачебного состава НСО и ГСУ: доля удовлетворительных оценок почти в 2,5 раза была больше в ГСУ по сравнению с НСО (25,0 и 10,7% соответственно). С другой стороны, в НСО в 2 раза больше было отличных оценок - их удостоился каждый второй врач, в то время как в ГСУ лишь каждый четвёртый (50,0 и 25,0% соответственно).

Анализ факторов, так или иначе оказывающих влияние на оценку респондентами качества терапевтической стоматологической помощи в НСО, показал, что наиболее требовательными были респонденты возрастной группы 45-54 лет, т е. наиболее зрелого и трудоспособного возраста, имеющие к тому же наибольшее количество разрушенных зубов по сравнению с респондентами более молодых возрастных групп.

На оценку качества помощи, несомненно, влияет и отношение пациентов к уровню цен на платные стоматологические услуги. Более половины респондентов, обратившихся за данной помощью в НСО, оценили уровень цен как средний, вполне приемлемый (50,4%), почти треть (27,1%) - как высокий, более чем в 2 раза меньше (12,5%) - как низкий, а каждый десятый затруднился ответить Ценовой политикой платных стоматологических ЛПУ занимались многие авторы (Каплан М.З., 1998; Кальдин K.M., 2001; Леонтьев В.К., 2003), отметившие примерно те же результаты.

С другой стороны, В.В.Садовский и В.В.Кондрашов в статье «Ценовая политика региональных клиник» (1999) отмечают, что уровень цен в стоматологических клиниках с течением времени будет неуклонно повышаться, но это будет устраивать примерно те же доли в структуре населения, что объясняется ростом благосостояния людей, обращающихся за стоматологической помощью. Наши данные полностью подтверждают это мнение. Доказано, что качество работы врачей оценивалось пациентами в зависимости от квалификационной категории и стажа работы, и чем выше были

последние показатели, тем выше (объективно) были доли отличных и хороших оценок у таких групп врачей. Подобного результата добился и Караханян В. Т. (2003), считающий, что уровень качества врача-стоматолога и оценка его населением напрямую зависит от его квалификации и стажа работы.

Нами изучена структура основных приоритетов в организации лечебной деятельности НСО, выбранных респондентами НСО. Наибольшее количество респондентов (26,4%) придавали значение такому фактору, как хорошее оборудование платной стоматологической клиники, на втором месте - высокий, по мнению больных, уровень помощи и отсутствие очередей, т.е. более короткие сроки лечения (21,8 и 18,6% соответственно). Весьма важными для посетителей НСО оказались психологические факторы: внимательное отношение персонала (12,5%) и безболезненное лечение (8,6%). Вообще говоря, боли боялись почти все пациенты, но только лишь каждый восьмой поставил это как приоритетное условие обращения в стоматологическую клинику. Полифункциональность Jill У, т.е. возможность оказания всех видов помощи, привлекла почти каждого девятого пациента (12,1%). Таким образом, надо признать, что, помимо ссылок на высокую организацию лечебного процесса (уровень оказания стоматологической помощи, хорошее оборудование и т.д.), большое значение для обращений в НСО имеют психологические факторы (внимательное отношение персонала, безболезненность лечения и т.д.), а также укороченные сроки лечения. На это же указывают и Кинк В.А. (1989), Золотусская И.Б. (1998), Бойко В.В. (2002), подчёркивающие, что для посетителей платных ЛПУ достаточно важным фактором является психологический комфорт.

Анализ показал наличие существенных различий по приоритетам обращений в НСО в зависимости от возраста больных. Если у молодых респондентов наиболее значимыми были высокий уровень оказания помощи в ЛПУ и хорошее оборудование клиники, то у лиц более старших возрастов приоритетное значение имели внимательное обращение медицинского персонала, безболезненное лечение и особенно - отсутствие очередей.

Последняя причина вообще не имела значения у молодых респондентов, а в самой пожилой возрастной группе её частота достигала наивысшего значения (29,5%). Осуществление именно безболезненного лечения, наоборот, было более важным для молодых респондентов (33,3%), постепенно снижаясь с увеличением возраста больных (до 10,9%). С другой стороны, полифункциональность ЛПУ, т.е. оказание всех необходимых видов помощи, оказывалось более важным для респондентов с увеличением их возраста (от 0,0% у самых молодых респондентов 25-34 лет до 14,4% у самых пожилых - от 55 лет и старше).

В соответствии с задачами исследования, нами с помощью хронометража были изучены затраты рабочего времени разных звеньев управленческого и медицинского персонала стоматологических ЛПУ. Показано, что внедрение специальных компьютерных технологий в организационную структуру НСО практически на всех уровнях позволяет добиться экономии рабочего времени и снижения непроизводительных затрат При анализе хронометража рабочего времени разных звеньев персонала клиник установлено, что экономия рабочего времени медрегистраторов и кассиров составила 13,3 минут на каждый рабочий час, а введение компьютеризации стоматологической клиники позволяет сэкономить до 2,66 часов рабочего времени среднего медперсонала в сутки.

Интересные данные получены при анализе непроизводительных затрат рабочего времени врача. Так, ожидание первичного пациента врачом от регистратуры составляет в среднем 7 минут (без компьютеризации клиники) и 4 минуты в случае наличия компьютера в регистратуре; поиск историй болезни -соответственно 3 и 2 минуты, оформление историй болезни врачом - 5 и 3 минуты, списание расхода стоматологических материалов и медикаментов - 4 и 2 минуты соответственно. При этом непроизводительные затраты (потери рабочего времени) врача составляют (без учёта ожидания пациента из регистратуры): в клинике без компьютера - 15,8 минут в один рабочий час и 9,2 минут - в клинике с компьютером. Соответственно этому экономия рабочего времени составляет 6,6 минут на каждый рабочий час, достигая 79,2

минут/сутки, или 1,32 часа в сутки. Это достаточно большая величина, если учесть загрузку врача приёмом в клинике и соответственно его производительного труда, а значит, и доходность клиники. Интересным было рассмотреть хронометраж расхода рабочего времени врача-терапевта при выполнении отдельных функций. Так, ожидание врачом пациента из регистратуры вследствие процедуры оформления составляет: в клинике без компьютера - 70 минут, или 1,17 часа (в смену), в клинике с компьютером - 40 минут, или 2/3 часа. Экономия времени, соответственно, составляет 0,5 часа в смену. Другими словами, около получаса (лишнего времени) в смену тратится врачом на ожидание пациентов в случае некомпьютеризированной клиники.

Анализ затрат рабочего времени менеджера НСО (на 1 час рабочего времени) показал, что в случаях отсутствия специализированной компьютерной программы либо наличия её в клинике затраты рабочего времени составляют-на регулировку потока больных по видам стоматологического приёма или врачебным специальностям - 8 и 6 минут соответственно, на оформление документации и хранение карт, запись больных на последующее лечение - 21 и 13 минут соответственно, на координацию деятельности вспомогательных служб - 11 и 7 минут.

Отдельно нами производился хронометраж рабочего времени на выполнение маркетинговых функций. Так, информационное и мотивационное анкетирование занимает в среднем 12 и 6 минут (в пересчёте на 1 час) соответственно, договоры со страховыми компаниями, обеспечение бронирования времени врачей на приём - 14 и 10 минут соответственно, договора с предприятиями по абонементному обслуживанию сотрудников - 10 и 10 минут, работа по пропаганде здорового образа жизни и гигиены полости рта для пациентов - 10 и 7 минут соответственно, обеспечение социальных контактов (так называемого социального патронажа) с постоянными клиентами - 8 и 7 минут соответственно. Итого в некомпьютеризированной клинике затраты составляют 54 минуты на один рабочий час, а в случае наличия компьютера - всего 40 минут на один рабочий час, т.е. остаётся ещё 14 минут

свободного времени. В целом, экономия рабочего времени менеджера из-за компьютеризации клиники составляет 14 минут за 1 час соответственно.

У руководителя (директора) стоматологической клиники в некомпьютеризированном ЛПУ весь 8-часовой рабочий день оказался полностью занят, а при наличии компьютеризованной сети заняты только 4,6 часа из 8, т.е. за смену, у руководителя высвобождается 3,4 часа рабочего времени (42,5%). Таким образом, одно только внедрение компьютера в стоматологической клинике позволяет значительно сократить расход рабочего времени практически для всех звеньев кадрового аппарата клиники, минимизировать непроизводительные траты и способствовать значительной экономии времени на всех уровнях, а значит, и человеческих ресурсов.

Далее мы проследили возможное влияние компьютерных технологий на отдельные параметры составляющей работы врачей. В частности, было проанализировано качество заполнения медицинской документации врачами в зависимости от наличия или отсутствия компьютеризованности клиники. Любопытно, что практически по всем сравниваемым параметрам в случае применения компьютерной истории болезни было получено значимое различие в сторону повышения результатов - это касалось таких позиций, как полнота записей в историях болезни (60,8% и 94,4%), правильность диагностики стоматологических состояний (88,0 и 88,9%), соблюдение необходимого при лечении алгоритма действий (88,0 и 88,9%) правильность формулировки диагноза в историях болезни (72,0% и 94,4%), правильность выбора метода лечения (92,0 и 88,9%).

Мы проанализировали возможности управления и организации деятельности негосударственного стоматологического ЛПУ с введением новой штатной должности - менеджера С добавлением в штатное расписание указагаюго специалиста удаётся свести к минимуму численность персонала регистратуры, существенно сократить потери рабочего времени, что важно для соблюдения принципов преемственности и взаимосвязи стоматологического лечения и обеспечения конечного результата (санации полости рта пациента)

Таким образом, введение службы менеджеров кардинальным образом изменило как саму структуру штатного расписания стоматологической клиники, так и принципы организации стоматологической помощи; предложенная модель может быть рекомендована к широкому распространению.

Оценённое по баллам (исходя из усреднённой 10-балльной шкалы) качество отдельных позиций в лечении стоматологических заболеваний показало следующее. Применение специальных компьютерных программ существенно повысило качество заполнения медицинской документации: в стоматологических клиниках без компьютера и с компьютером значения составили в среднем 7,4+4,2 балла и 9,1+3,6 балла (больше на 22,9%). Анализ качества пломбирования корневых каналов показал, что на него использование компьютеров в клинике существенно не влияло (8,4+3,5 и 8,4+3,1 баллов), а вот качество эвдодонтического лечения с помощью компьютеров было значительно выше - 7,7+3,0 и 8,2+3,0 баллов (больше на 6,5%). В немалой части это зависело от степени пломбирования корневого канала, которую врачи в основном оценивали с помощью компьютеров - 7,8+3,9 и 8,8+3,3 баллов (больше на 12,8%). Интересно, что на степень прохождения корневого канала в процессе эвдодонтического лечения использование компьютерных технологий практически не влияло (7,6+2,9 и 7,6+2,1 баллов соответственно).

Мы проанализировали такой любопытный показатель, как кратность рентгенографии в ходе проведения эвдодонтического лечения. Интересно, что при определяемой рекомендациями ведущих клиницистов 4-кратной рентгенографии корневых каналов у врачей некомпьютеризированной клиники среднее число снимков каналов в ходе эвдодонтического лечения составило 2,4+1,4, а при наличии компьютера - 3,6+1,6 (больше на 50,0%, р<0,05).

По данным литературы известно, что на качество и эффективность работы врачей, в том числе и на качество заполнения медицинской документации, влияют целый ряд факторов - уровень квалификации врача, его врачебная специальность (ортопеды нередко хуже заполняют медицинские карты по сравнению с терапевтами), его стажность и т.д. По нашим данным, это также

напрямую зависит от степени компьютеризированное™ клиники. Врачи-терапевты без категории в ^компьютеризированной клинике получили 5,4 балла по 10-балльной шкале, а в компьютеризированной - 7,2 баллов (больше на 33,3%), врачи 2 категории - соответственно 5,8 и 7,9 баллов (больше на 36,2%), врачи 1 категории - 6,5 и 8,4 баллов (больше на 29,2%), а врачи высшей категории - 8,0 и 8,9 баллов (больше на 11,2%). В целом, во всех изучаемых подгруппах врачей качество заполнения ими медицинской документации было выше при наличии компьютера, независимо от уровня их профессиональной квалификации (р=0,002). Таким образом, заполнение медицинской документации в компьютеризированных клиниках было выше, причём это прослеживалось у врачей разных квалификационных групп (распределённых по врачебным категориям). По мнению экспертов, это касалось описания клинического локального статуса, формулировок и обоснования диагноза, составления и обоснования отдельных позиций плана лечения и т.д. Качество заполнения медицинской документации возрастало в зависимости от улучшения профессиональной квалификации врачей - это было справедливым для врачей ГСУ и НСО.

Качество и эффективность работы врачей в зависимости от степени компьютеризации НСО показали, что у врачей первой и высшей категорий средние значения качества работы, выставленные пациентами, были почти равны в компьютеризированных и некомпьютеризированных НСО. У врачей с большим стажем работы (стажные группы 5-10 лет, свыше 10 лет) разрыв в оценках по компьютеризированным и некомпьютеризированным клиникам был невелик - это свидетельствует о том, что у опытных врачей такой фактор, как степень компьютеризации клиники, на организацию и качество работы существенно не влияет; напротив, у молодых врачей компьютерные программы значительно помогают в работе.

Таким образом, заполнение медицинской документации в компьютеризированных клиниках было выше, причём это прослеживалось у врачей разных квалификационных групп (распределённых по врачебным

категориям). Установлено, что качество заполнения медицинской документации значительно сильнее зависело от уровня компьютеризации клиники, чем качество работы врачей (хотя и последний параметр обнаружил наличие корреляции). Это вполне очевидно, поскольку большинство специализированных компьютерных программ предоставляют врачу возможность подробно заполнять все графы истории болезни по шаблонам При этом качество работы врачей в значительной степени зависит от их клинического опыта, хотя на отдельные составляющие диагностического процесса влияли и компьютерные программы (например, опенка рентгенограмм, диагностический поиск и т.д.). В целом, установлено, что наличие специальных компьютерных программ в НСО существенно облегчает работу врача-терапевта, сказываясь в первую очередь на качестве заполнения медицинской документации, а также на качестве лечебной работы

Нами доказано, что экономия рабочего времени прослеживается практически по всем звеньям медицинского, вспомогательного и управленческого персонала стоматологических ЖГУ. Так, в случае компьютеризации клиники затраты рабочего времени на выполнение своих прямых функциональных обязанностей составили' для руководителя ЛПУ -55% в день, врача - 27,8%, маркетолога - 76,7%, менеджера - 61,7%, регистратора - 29.2%. В случае некомпьютеризированной клиники аналогичные показатели говорят о полной 100%-ной занятости таких служб, как руководитель ЖГУ, маркетолог, менеджер; на 66,7% - регистратор и на 54,2% - врач. Таким образом, введение компьютеризации стоматологической клиники уменьшает непроизводительные потери рабочего времени для руководителя - на 45%, для врача - на 26,4%, для маркетолога - на 23,3%, для менеджера - на 38,3%, для регистратора - на 37,5%.

Всё это наглядно показывает, что в структуре стоматологического ЖГУ среднестатистический врач никогда не бывает полностью загружен в свой рабочий день и, помимо непроизводительных, не связанных с лечебной работой затрат времени, он может просто находиться в режиме ожидания пациентов в

зависимости от их потока обращаемости в клинику (посещаемости). Существенным является и то, что введение компьютерных технологий в деятельность клиники позволяет почти в 2 раза сократить подобные непроизводительные затраты.

йшересные данные были получены при сравнении количественных и качественных показателей работы врачей в условиях компьютеризации стоматологической клиники; при этом в компьютеризированной клинике благодаря внедрению специализированных технологий и программ удалось повысить нагрузку врачей. Так, средняя нагрузка в смену в компьютеризированной клинике на одного врача стоматолога-терапевта составила 7,8 пациентов, а в бескомпьютерной клинике - 6,9 пациентов (р>0,05). Значительно выше была посещаемость по поводу кариеса зубов - 5,4 против 4,6 (р<0,05), а вот средние значения посещаемости по поводу пульпита и периодонтита существенно не различались (2,1 и 2,0 в смену, р>0,1). Среднее число посещений на одну пломбу в компьютеризированной клинике составило 0,7, а в бескомпьютерной - 0,8 интересно, что основные различия касались интенсификации труда врачей и прежде всего - общего количества пломб в день (внедрение компьютерных технологий позволило увеличить значение этого показателя с 6,7 до 7,4,). При этом среднее количество санаций в день осталось почти неизменным (1,4 и 1,6, р>0,05), а среднее число посещений на одну санацию было заметно выше в некомпьютеризированной клинике (3,3 против 2,3, р<0,05). Соотношение неосложнённых форм кариеса к осложнённым в некомпьютеризированной клинике составило 4,4:1, а в компьютеризированной - 4,8:1 (р>0,05), соотношение вылеченных зубов к удалённым - 2,2:1 и 3,4:1 соответственно (р<0,05). Процент первичной обращаемости был выше в компьютеризированной НСО (43,3 против 34,9, р>0,05). Вместе с тем, внедрение компьютерных технологий позволяет добиться увеличения доли санированных пациентов от общего числа первичных (20,9 и 32,0, р<0,05). Заметно выросли и показатели выработки врачей в связи с внедрением компьютеризации клиники: количество УЕТ в

смену в бескомпьютерной и компьютеризированной клиниках составило 12,4 и 15,2 (р>0,05), количество пломб в одно посещение - 1,5 и 2,1 (р<0,05), количество УЕТ в одно посещение - 1,79 и 1,96 (р<0,05).

Всё это показывает, что внедрение компьютерных технологий позволяет существенным образом интенсифицировать работу врачей, снизив количество посещений на одну санацию и на одну пломбу, а также изменить структуру обращаемости, повысив долю неосложнённого кариеса к осложнённому. Материалы проведённого исследования свидетельствуют, что врачи могут добиваться максимального сохранения зуба, увеличив показатель соотношения вылеченных зубов к удалённым. Использование компьютерных технологий в деятельности НСО позволяет увеличить долю первичной обращаемости, а также процент санированных от числа первичных. Благодаря компьютеризации НСО существенно повысились значения итоговых показателей учёта труда врачей: число выработанных УЕТ за смену, количество пломб в одно посещение и количество УЕТ в одно посещение.

Таким образом, применение компьютерных технологий в деятельности стоматологических ЛПУ позволяет не только добиться максимальной экономии рабочего времени врачей, усиления контроля за качеством и повышения собственно как такового качества их труда, но и значимым образом влиять на качественные и количественные показатели их работы, способствуя планомерному и значительному увеличению последних.

Анализ основных статистических учётно-отчётных показателей работы врача-стоматолога позволил определить следующее. Основной поток обращаемости пациентов за терапевтической стоматологической помощью в НСО формируется большей частью за счёт первичных, а в ГСУ - за счёт ранее обращавшихся повторных больных. От общего числа принятых в НСО более трети больных (38,7%) получают законченное лечение в течение года, а в ГСУ - почти четвёртая часть (26,2%). При этом отношение общего числа выполненных пломб к обшему числу принятых больных в НСО составляет в среднем 157,7%, а в ГСУ - всего лишь 77,7%. Говоря об особенностях

формирования потока обращаемости в стоматологические учреждения разного профиля, отметим, что не более 37,0% первичных больных в ГСУ получает законченное терапевтическое лечение в течете года, в то время как в НСО не менее 11,4% первичных и 29,7% повторных больных получают законченное лечение. Следует признать, что в НСО на одного больного в течение года приходится не менее 1,6 выполненных пломб, а в ГСУ - всего лишь 0,8 пломбы, что говорит о явном снижении случаев законченного лечения в ГСУ. ВЫВОДЫ:

1. Структура обращений в платный стоматологический сектор представлена в основном лечением и пломбированием отдельных зубов (44,3%); почти в 2 раза реже - острой зубной болью и подготовкой к зубопротезированию. Обращения с целью эстетических работ составляют 20,4%, с профилактической целью -21,8%. Установлены различия в целях первичных и повторных обращений в платные ЛПУ: лидирующее значение по частоте обращений приходится на лечение и пломбирование отдельных зубов (р=0,024); частота обращений по острой зубной боли в структуре повторных почти в 3 раза меньше (р=0,0002); это же справедливо и для обращений с целью плановой санации (р=0,0033).

2. Основным фактором, побуждающим пациентов обращаться в платные стоматологические ЛПУ за терапевтической помощью, является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ. Пятая часть (17,1%) больных НСО жаловалась на недостаточную квалификацию врача государственного сектора, 15,7% - на низкое качество лечения. Почти половина респондентов (13,9 и 36,4%) указали на низкую, по их мненито, культуру обслуживания и плохое качество применявшихся материалов.

3. Установлена тенденция почти равной обращаемости населения в государственный и негосударственный секторы, на что указывает анализ количественных показателей и структура терапевтического приёма врачей НСО и ГСУ Основные различия касались частоты отдельных видов работ, что объясняется социальными различиями обращающегося контингента В негосударственный сектор по сравнению с ГСУ обращаются лица

преимущественно более высокого образовательного уровня и более требовательно относящиеся к состоянию своего здоровья.

4. Введение компьютеризации стоматологической клиники позволяет сэкономить до 2,66 часов рабочего времени среднего медицинского персонала в сутки. Экономия рабочего времени врача за счёт интенсификации труда и устранения непроизводительных затрат (без учёта ожидания пациента) составляет 6,6 минут на каждый рабочий час, или 1,32 часа в сутки. Экономия времени врача на ожидание пациента составляет более 0,5 часа в смену (в условиях 33-часовой рабочей недели)

5. Внедрение компьютерных технологий экономит до 2,8 часов рабочего времени менеджера (при 12-часовом рабочем дне), в том числе на выполнение маркетинговых функций - до 2,8 часов; высвобождается также до 3,4 часов (42,5%) руководителя ЛПУ - при 8-часовом рабочем дне.

6. Компьютеризация НСО позволяет добиться повышения качества ведения медицинской документации: полноты записей - на 33,6%, правильности диагностики - на 0,9%, соблюдения стандартов (алгоритмов) работы - на 8,9%, выбора метода лечения - па 3,5% (р=0,02). Аналогичные данные получены по качеству терапевтического и эндодонтического лечения (р=0,02 и р=0,03). При рекомендуемой 4-кратной рентгенографии корневых каналов у врачей некомпьютеризированной клиники среднее число снимков каналов в ходе эндодонтического лечения составило 2,4+1,4, а при наличии компьютера -3,6±1,6 (больше на 50,0%, р<0,05).

7. Основной поток обращаемости пациентов за терапевтической стоматологической помощью в НСО формируется большей частью за счёт первичных, а в ГСУ - за счёт ранее обращавшихся повторных больных. От общего числа принятых в НСО более трети больных (38,7%) получают законченное лечение в течение года, а в ГСУ - почти четвёртая часть (26,2%). При этом отношение общего числа выполненных пломб к общему числу принятых больных в НСО составляет в среднем 157,7%, а в ГСУ - лишь 77,7%.

8. Не более 37,0% первичных больных в ГСУ получает законченное терапевтическое лечение в течение года, в то время как в НСО не менее 77,4% первичных и 29,7% повторных больных получают законченное лечение. Следует признать, что в НСО на одного больного в течение года приходится не менее 1,6 выполненных пломб, а в ГСУ - всего лишь 0,8 пломбы, что говорит о явном снижении числа случаев законченного лечения в ГСУ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ:

1. Применение компьютерных систем для дифференциальной диагностики и выбора плана лечения в стоматологической клинике рекомендуется использовать молодым врачам без достаточного клинического опыта, получающих возможность использовать высокую квалификацию и многолетний опыт ведущих специалистов, заложенные в компьютерные программы.

2. В условиях компьютеризации стоматологической клиники в её организационную структуру должна быть введена должность менеджера (его обязанности предусматривают контроль регистраторов, формирование ежедневной загрузки врачей, договора с контрагентами рынка, внешняя популяризация, маркетинговые функции, создание и поддержание внутренней и внешней конкурентности). Эчо меняет как функционально-ориентированную кадровую структуру ЛПУ, так и принципы организации стоматологической помощи, значительно повышает эффективность лечения, способствует увеличению его объёма и улучшению качества работы.

3. В НСО целесообразно предусмотреть применение компьютерных шаблонов медицинских карт для заполнения их врачами, а также с помощью компьютерных технологий периодически производить контроль за качеством ведения медицинской документации.

4. Целесообразно проведение обучения врачей новым технологиям и методам работы с помощью телемедицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-организационные формы оказания терапевтической

стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе //Стоматология для всех, 2004, №4,- с.39-41 (в соавт. с В.М.Гриншшм)

2. Особенности обращений пациентов и организации терапевтической стоматологической помощи в учреждениях негосударственного сектора //Маэстро стоматологии, 2004, №4,- с.72-75 (в соавт. с В.МГрининым, В.В.Садовским)

3. Анализ клинико-организационных особенностей обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в негосударственный сектор //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2004, №3(14),- с.66-68 (в соавт.с В.М Грининым, В.В.Садовским)

4. Анализ причин и факторов обращаемости населения за платной терапевтической стоматологической помощью в условиях г.Москвы //Стоматология для всех, 2005, №1,- с.28-30 (в соавт.с В.М.Грининым)

5. Социально-демографическая характеристика врачей-стоматологов негосударственного стоматологического сектора и принципы организации их труда, М., Метод.рекомендации, 2004,- 32 с. (в соавт.с Ю.М.Максимовским, В.М.Грининым, О.П.Дашковой, И.М.Ерканян

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Пяляха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

РНБ Русский фонд

2005-4 46749

Сокращения: НСО - негосударственная стоматологическая организация, ГСУ - государственное стоматологическое учреждение

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения производительности труда врачей-стоматологов [29].

Стоматологическая помощь в России характеризуется широко развитой многоукладностью [30, 60, 117]; активно функционирует сектор предприятий с негосударственными источниками финансирования, ставящих своей целью оказание стоматологической помощи на платной основе [78, 102]. За прошедшее десятилетие накоплены исследования, посвященные проблемам организации лечебно-профилактической деятельности стоматологических ЛПУ разных форм собственности, организации и управления такими учреждениями, однако отдельные вопросы организации их работы до сих пор остаются нерассмотренными. Подобные трудности отражаются на организации и управлении данным типом ЛПУ; как показывают авторы [8, 116, 117], руководители этих учреждений, не имея соответствующих знаний в данной области, не могут целенаправленно организовывать лечебную работу - особенно это сказывается на её терапевтическом аспекте.

С другой стороны, значительный резерв в повышении производительности труда врачей-стоматологов состоит в совершенствовании условий их труда [38]. Существенно помочь решению данной проблемы может снижение физического и психоэмоционального напряжения врачей-стоматологов путём оптимизации приёма больных, что окажет влияние на повышение эффективности их труда [104, 179].

Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является мощным стимулом в возрастании производительности его труда. В частности, многими авторами [Садовский В.В., 2000; Грйнин В.М., 2002; Заславский P.C., 2003] отмечается значимость совершенствования оборудования и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его работы и повышения производительности труда. Большое значение в этом направлении приобретают новейшие технологии, связанные с развитием научно-технического прогресса, в частности, компьютеризация рабочего места [155, 158], внедрение компьютерных программ, специально разработанных или адаптированных для отдельных сторон деятельности стоматологических клиник [166]. С ролью компьютеров можно связать несомненное повышение эффективности работы врачей и контроля их деятельности, полноту и правильность заполнения медицинской документации, снижение количества ошибок и т.д., однако практические аспекты данного рода деятельности ещё не разработаны [105, 120]. Всё вышеизложенное определило научную и практическую ценность настоящего исследования, показало его актуальность для современной стоматологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - разработка системы рациональной организации труда персонала стоматологических ЛПУ разных организационно-правовых форм с использованием принципов научной организации труда.

Задачи исследования:

1) Изучить состояние терапевтической стоматологической помощи, эффективность лечебного процесса и факторы, влияющие на обращаемость в ЛПУ платного сектора;

2) изучить клинико-организационную структуру кадрового состава терапевтической службы ЛПУ разных организационно-правовых форм;

3) оценить затраты рабочего времени разных звеньев клинико-управленческого персонала ЛПУ, в том числе и с позиций компьютеризации рабочих мест и ЛПУ в целом;

4) оценить качество и эффективность проводимого лечения с помощью компьютерных технологий;

5) дать сравнительную характеристику организации работы врача-стоматолога в традиционных условиях и в негосударственных ЛПУ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На современном уровне подробно изучено состояние лечебной работы и обращаемость пациентов в платный сектор стоматологии. Проанализированы факторы, влияющие на обращаемость. Дана подробная клинико-экспертная оценка работы врачей. Впервые на основе многопланового анализа оценена эффективность внедрения компьютерных технологий в деятельность ЛПУ; проведено комплексное изучение трудозатрат персонала. С помощью многофакторного анализа изучено качество и эффективность работы врачей-стоматологов в условиях компьютеризации ЛПУ, а также факторы, влияющие на это. Даны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической помощи в НСО.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности стоматологической помощи населению, позволяют руководителям ЛПУ значительно повысить эффективность труда. Комплексные клинико-экспертные оценки рекомендуется использовать в характеристике ЛПУ. Показана практическая значимость проведения опросов и анкетирования пациентов с целью оценки деятельности терапевтической стоматологической службы. Даны рекомендации по увеличению объёма и повышению качества оказываемой помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Структура обращений в платный стоматологический сектор представлена обращениями по поводу лечения зубов, по острой зубной боли и для подготовки к первичному зубопротезированию. Основным фактором обращения пациентов является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ, а также уровень дохода.

2. Внедрение компьютерных программ в деятельность стоматологических ЛПУ позволяет клинике интенсифицировать производство, сэкономить значительные количества рабочего времени всех звеньев персонала, почти удвоить производительность труда, наладить оперативный учёт и контроль.

3. Уровень и структура стоматологической помощи на основе обращаемости населения, а также данные клинико-экспертных оценок могут быть использованы при оценке эффективности разных форм организации негосударственных стоматологических учреждений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004), научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Департамента здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2004), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2004), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (декабрь 2005 года).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник и негосударственных клиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи») и входит в план НИР МГМСУ (№ гос. регистрации 01040000463).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи в центральной научной печати, методические рекомендации.

1. Клинико-организационные формы оказания терапевтической стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе //Стоматология для всех, 2004, №4,- с.39-41 (в соавт. с В.М.Грининым)

2. Особенности обращений пациентов и организации терапевтической стоматологической помощи в учреждениях негосударственного сектора //Маэстро стоматологии, 2004, №4,- с.72-75 (в соавт. с В.М.Грининым, В.В.Садовским)

3. Анализ клинико-организационных особенностей обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в негосударственный сектор //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2004, №3(14),- с.66-68 (в соавт.с В.М.Грининым, В.В.Садовским)

4. Анализ причин и факторов обращаемости населения за платной терапевтической стоматологической помощью в условиях г.Москвы //Стоматология для всех, 2005, №1,- с.28-30 (в соавт.с В.М.Грининым)

5. Социально-демографическая характеристика врачей-стоматологов негосударственного стоматологического сектора и принципы организации их труда, М., Метод.рекомендации, 2004,- 32 с. (в соавт.с Ю.М.Максимовским, В.М.Грининым, О.П.Дашковой, И.М.Ерканян

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 167 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 29 таблиц и 40 рисунков. Список литературы состоит из 262 источников, в том числе 191 - отечественных и 71 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Структура обращений в платный стоматологический сектор представлена в основном лечением и пломбированием отдельных зубов (44,3%); почти в 2 раза реже - острой зубной болью и подготовкой к зубопротезированию. Обращения с целью эстетических работ составляют 20,4%, с профилактической целью — 21,8%. Установлены различия в целях первичных и повторных обращений в платные ЛПУ: лидирующее значение по частоте обращений приходится на лечение и пломбирование отдельных зубов (р=0,024); частота обращений по острой зубной боли в структуре повторных почти в 3 раза меньше (р=0,0002); это же справедливо и для обращений с целью плановой санации (р=0,0033).

2. Основным фактором, побуждающим пациентов обращаться в платные стоматологические ЛПУ за терапевтической помощью, является неудовлетворённость подобным приёмом в ГСУ. Пятая часть (17,1%) больных НСО жаловалась на недостаточную квалификацию врача государственного сектора, 15,7% - на низкое качество лечения. Почти половина респондентов (13,9 и 36,4%) указали на низкую, по их мнению, культуру обслуживания и плохое качество применявшихся материалов.

3. Установлена тенденция почти равной обращаемости населения в государственный и негосударственный секторы, на что указывает анализ количественных показателей и структура терапевтического приёма врачей НСО и ГСУ. Основные различия касались частоты отдельных видов работ, что объясняется социальными различиями обращающегося контингента. В негосударственный сектор по сравнению с ГСУ обращаются лица преимущественно более высокого образовательного уровня и более требовательно относящиеся к состоянию своего здоровья.

4. Введение компьютеризации стоматологической клиники позволяет сэкономить до 2,66 часов рабочего времени среднего медицинского персонала в сутки. Экономия рабочего времени врача за счёт интенсификации труда и устранения непроизводительных затрат (без учёта ожидания пациента) составляет 6,6 минут на каждый рабочий час, или 1,32 часа в сутки. Экономия времени врача на ожидание пациента составляет более 0,5 часа в смену (в условиях 33-часовой рабочей недели).

5. Внедрение компьютерных технологий экономит до 2,8 часов рабочего времени менеджера (при 12-часовом рабочем дне), в том числе на выполнение маркетинговых функций - до 2,8 часов; высвобождается также до 3,4 часов (42,5%) руководителя ЛПУ - при 8-часовом рабочем дне.

6. Компьютеризация НСО позволяет добиться повышения качества ведения медицинской документации: полноты записей - на 33,6%, правильности диагностики - на 0,9%, соблюдения стандартов (алгоритмов) работы - на 8,9%, выбора метода лечения - на 3,5% (р=0,02). Аналогичные данные получены по качеству терапевтического и эндодонтического лечения (р=0,02 и р=0,03). При рекомендуемой 4-кратной рентгенографии корневых каналов у врачей некомпьютеризированной клиники среднее число снимков каналов в ходе эндодонтического лечения составило 2,4+1,4, а при наличии компьютера -3,6+1,6 (больше на 50,0%, р<0,05).

7. Основной поток обращаемости пациентов за терапевтической стоматологической помощью в НСО формируется большей частью за счёт первичных, а в ГСУ — за счёт ранее обращавшихся повторных больных. От общего числа принятых в НСО более трети больных (38,7%) получают законченное лечение в течение года, а в ГСУ - почти четвёртая часть (26,2%). При этом отношение общего числа выполненных пломб к общему числу принятых больных в НСО составляет в среднем 157,7%, а в ГСУ - лишь 77,7%.

8. Не более 37,0% первичных больных в ГСУ получает законченное терапевтическое лечение в течение года, в то время как в НСО не менее 77,4% первичных и 29,7% повторных больных получают законченное лечение. Следует признать, что в НСО на одного больного в течение года приходится не менее 1,6 выполненных пломб, а в ГСУ — всего лишь 0,8 пломбы, что говорит о явном снижении числа случаев законченного лечения в ГСУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Применение компьютерных систем для дифференциальной диагностики и выбора плана лечения в стоматологической клинике рекомендуется использовать молодым врачам без достаточного клинического опыта, получающих возможность использовать высокую квалификацию и многолетний опыт ведущих специалистов, заложенные в компьютерные программы.

2. В условиях компьютеризации стоматологической клиники в её организационную структуру должна быть введена должность менеджера (его обязанности предусматривают контроль регистраторов, формирование ежедневной загрузки врачей, договора с контрагентами рынка, внешняя популяризация, маркетинговые функции, создание и поддержание внутренней и внешней конкурентности). Это меняет как функционально-ориентированную кадровую структуру ЛПУ, так и принципы организации стоматологической помощи, значительно повышает эффективность лечения, способствует увеличению его объёма и улучшению качества работы.

3. В НСО целесообразно предусмотреть применение компьютерных шаблонов медицинских карт для заполнения их врачами, а также с помощью компьютерных технологий периодически производить контроль за качеством ведения медицинской документации.

4. Целесообразно проведение обучения врачей новым технологиям и методам работы с помощью телемедицины.