Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов

Комов, Евгений Владимирович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комов, Евгений Владимирович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов

На правах рукописи

КОМОВ Евгений Владимирович

РАЗРАБОТКА КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государствен медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:

доктор медицинских наук КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор ДОННИКОВ Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 4к« ОЗ _» 2005 года в « часов, на заседании диссертационного Совета Д.208.120.01 при институте повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации (123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е.С.

Щк1 оЮ£9<ш)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства РФ от 5.11.1997, целью здравоохранения провозглашено сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. В связи с этим актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи, независимо от ее видов и условий оказания (Шевченко Ю.Л., 2003; Щепин О.П. с соавт., 2000, 2001, 2002; Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Ста-родубов В .И., 1999, 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 1998, 2000 и др.).

Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской помощи. Обеспечение ее высокого качества всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из приоритетных задач в деятельности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля (Скуридин П.И. с соавт., 2001; Галиев Р.Г., 2003).

В программных документах ВОЗ, в частности «Здоровье для всех в 2000 году», «Здоровье-21» обеспечение высокого качества медицинского обслуживания является первостепенной и стратегической задачей всех стран- участников ВОЗ. Однако до настоящего времени ни одно из государств не сообщило о решении этой задачи (Максимовский Ю.М., 2000).

Следует отметить, что стоматология является практически единственной службой в здравоохранении, имеющей овеществленные формы медицинского труда, во многом упрощающие подходы к оценке качества. Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны и не предложены простые и удобные критерии оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов, а потребность в них очень высока. Существующие критерии оценки качества ортопедической стоматологической помощи, изложенные в ряде нормативных документов, морально устарели и усложняют задачу оценки качества при современном уровне развития технологий в стоматологии. В связи с этим, первоочередной задачей совершенствования системы оценки и обеспечения качества стоматологической помощи является разработка ее единой методологической базы (Малый А.Ю., 2001; Гадаев М.С., Джандубаев А.Р., 2003; Кисин Г.Б., 2003).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА I Петербург ,

2оо$ РК

Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 363/77 определен порядок осуществления контроля качества медицинской помощи. Данный нормативный документ рассчитан, преимущественно на структуры, работающие в условиях обязательного медицинского страхования, что не затрагивает ортопедическую стоматологическую помощь. Кроме того, изложенные в данном приказе методические подходы, носят обобщенный характер, не могут учитывать особенности оказания ортопедической стоматологической помощи.

Семенюк В.М. с соавт. (2000) в своей работе отмечает, что при оценке качества ортопедической помощи преимущественно используются описательные (дескриптивные) характеристики (недостатки, дефекты). В тоже время, до настоящего времени, не разработано унифицированных критериев, позволяющих производить адекватную оценку проводимых лечебно-диагностических мероприятий в ортопедической стоматологии.

Таким образом, во-первых, до сегодняшнего дня не выработано стандартных критериев интегральной оценки качества ортопедических конструкций, в первую очередь замещающих аппаратов (протезов). В основном она состоит из двух суммарных показателей: функциональных и эстетических качеств протеза (Гаврилов Е.И., Щербаков A.C., 1984; Копейкин В.Н., 1993). Но это всего лишь общая характеристика. Во-вторых, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистеохи-мические и пр.) не позволяют применить ее на практике и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.

В связи с этим, разработка несложных критериев с доступной и формализованной системой оценки качества при клинической экспертизе протезов в практической деятельности врачей-стоматологов является актуальной задачей, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование и совершенствование методических подходов к экспертной оценке качества ортопедического лечения больных с потерей зубов.

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать имеющийся по проблеме опыт;

2. На основе научно обоснованных критериев разработать формализованную карту экспертной оценки качества изготовления зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа;

3. Произвести анализ экспертных данных изучения качества изготовления основных конструкции зубных и челюстных протезов;

4. Разработать систему экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов;

5. На основании данных исследования разработать практические рекомендации по совершенствованию оценки качества ортопедического стоматологического лечения.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ структуры и технологий проведения экспертного контроля качества зубных протезов. Разработан специальный инструментарий оценки качества изготовления зубных протезов - формализиро-ванная карта, содержащая 110 отобранных на научной основе пунктов.

Проанализирована структура основных ошибок и дефектов, выявляемых при клинической оценке современных конструкции несъемных зубных протезов.

Разработана интегральная клиническая система оценки качества несъемных протезов. Одна из форм предложенной методики является портативной, позволяющей специалисту без дополнительного особого обучения, непосредственно у кресла больного провести экспресс-экспертизу качества изготовления зубных протезов. Другая является расширенным, детализированным вариантом, основанным на разработанной нами карте. Ее использование возможно в случае возникновения противоречий и конфликтных ситуаций на основе комиссионного анализа. Для ускорения процедуры экспертизы создана компьютерная экспертная программа, в которой вторая форма системы представлена в автоматизированном виде (свидетельство № 2004612077 в РосАПО).

Впервые предложена двухуровневая критериальная схема интегральной оценки качества зубных протезов, в которую наряду с общепринятыми включены специфические показатели оценки.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило обобщить обширную информацию по проблеме оценки качества зубных протезов на современном этапе.

Суммарная клиническая рабочая характеристика основных современных конструкций несъемных протезов, а также проведенный анализ ошибок подготовки и основного этапа протезирования могут явиться методической основой для ортопедов-стоматологов и заведующих ортопедическими отделениями при проведении ими экспертизы качества ортопедического лечения.

Предложенные две формы экспертной системы могут использоваться как для экспресс-оценки качества изготовления зубных протезов (портативная система), так и для комиссионной экспертизы качества (автоматизированная расширенная система).

Разработанные нами единые критерии оценки качества зубных протезов являются инструментом, мотивирующим врачей и зубных техников к повышению ответственности и улучшению эстетических и функциональных свойств ортопедических конструкций.

Разработанная интегральная клиническая оценка качества ортопедической стоматологической помощи может быть использована в стоматологических организациях любой формы собственности как для внутреннего контроля качества, так и при проведении лицензирования. Разработанные методические подходы могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные врачебные, технические и технологические ошибки, выявляемые в результате экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи.

2. Система интегральной клинической оценки качества изготовления зубных протезов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации отражены в учебном пособии «Стандартизированная карта обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме» (2004), материалах съезда стоматологов Белоруссии (Брест, 2004), международной конференции челюстно-лицевых хирургов и

стоматологов (С-Петербург, 2004), конференции, посвященной 90-летию со дня рождения з.д.н. РФ профессора Е.И. Гаврилова. Диссертация обсуждена на межкафедральных заседаниях (2003, 2004) кафедр стоматологии общей практики ФПКС и подготовки зубных техников ФСМО, госпитальной ортопедической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получено свидетельство РосАПО за № 2004612077 на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов «КЛИКО».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендации, списка использованной литературы и приложения.

Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 3 таблицами. Список литературы насчитывает 495 источников, в том числе 323 отечественных и 198 зарубежных.

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук Арутюнову С.Д. за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую помощь и моральную поддержку при подготовке диссертации.

Часть исследования по подготовке стандартизированной карты выполнялась соискателем совместно сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. Павлова И.П., которым, особенно заведующему кафедрой з.д.н. России профессору Трезубову В.Н., он очень признателен.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, показаны научная новизна и практическая значимость диссертации, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Современные подходы к оценке качества зубных и челюстных протезов» содержит критический анализ литературных источников по проблеме оценки качества ортопедической стоматологической помощи. В первом разделе главы, являющейся обзором специальной литературы, рас-

смотрены аспекты исследования при оценке зубных и челюстных протезов и методы их изучения и влияния на ткани протезного ложа. Второй раздел посвящен проблемам разработки системы экспертизы качества зубных и челюстных протезов. В заключение главы представлен анализ особенностей оценки качества ортопедического стоматологического лечения, являющийся обоснованием поставленным целям и задачам исследования.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложены программа и этапы исследования. Методическая сущность данного исследования заключалась в интеграции организационных, клинических, экспертных, статистических и других методов исследования, используемых при решении поставленных задач. Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора первичной информации (раздела созданной карты), позволяющей дать объективную оценку состоянию обследованных, качеству протезов и разработать клинические критерии их качества. Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования. План лечения предусматривал организационные (регистрационная карта), клинические (психосоматическое состояние пациента, исследование его протезов, их взаимодействия с тканями протезного ложа) аспекты проведения исследования.

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения являлись:

• 316 пациентов клиник Московского государственного медико-стоматологического университета с дефектами и частичной потерей зубов в возрасте от 29 до 67 лет, протезированные преимущественно различными конструкциями несъемных протезов;

• преимущественно несъемные протезы (38 вкладок; 36 искусственных культей со штифтами; 149 временных несъемных протезов; 779 различных конструкций искусственных коронок, в том числе - опорных в 206 мостовидных протезах);

• известные системы экспертизы качества зубных и челюстных протезов, перечисленные в главе I.

Все методы исследования, изложенные в данной работе, можно условно разделить на клинические и параклинические.

Клинические методы включают в себя собеседование, наблюдение, а также регистрацию этих данных в созданной при нашем участии стандартизированной карте обследования. Осмотр проводился с использованием бинокулярной лупы. Для исследования десневого края, десневой бороздки протезов применялись также градуированные зонды, а также аудиозонд, микрометр, цифровая фотокамера.

Использованы пробы Шиллера-Писарева, Федорова-Володкиной, гинги-вальный индекс Loe, Silness, индекс кровоточивости десен Kochke. Кроме того, проводилось изучение диагностических моделей челюстей.

К параклиническим методам относятся рентгенологическое обследование, внутриротовые прицельные снимки и Olli! , электроодонтометрия с помощью мультитестера, фотограмметрия, аналитико-теоретическое, эмпирическое исследование, критериальная оценка, математико-статистический метод.

Использование аналитического метода включало изучение, обобщение, систематизацию, классификацию, анализ и синтез научной, информативно-методической литературы и нормативных документов на основе интегрального (в том числе - системного) подхода.

Эмпирическое исследование представляло собой обобщение врачебного, научного и педагогического опыта соискателя, научного руководителя и экспертов для анализа и синтеза результатов уже имеющихся исследований по проблеме оценки качества зубных и челюстных протезов.

Проводя анализ и синтез известных систем оценки качества протезов на основе профессионального опыта и мировоззрения, выработан метод интегральной клинической оценки качества и эффективности зубных и челюстных протезов и была проведена его апробация.

Одним из основных методов, применяемых в настоящем исследовании, явился метод экспертных оценок.

Данный метод применялся на нескольких этапах исследования: при отборе критериев для проведения экспертизы, при разработке формализованной карты экспертной оценки исследования качества зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа, при разработке системы экспертной оценки качества изготовления зубных и челюстных протезов.

При этом мы применяли несколько вариантов метода экспертных оценок (Шиган E.H., 1986). При разработке критериев качества изготовления зубных

протезов нами использовался метод индивидуальной аналитической экспертизы, который предполагал тщательную работу эксперта по анализу поставленных перед ним задач.

При разработке формализованной карты экспертной оценки исследования качества зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа нами использовалась одна из модификаций метода экспертной оценки -метод «Дельфи», или метод анонимного опроса эксперта.

Следует отметить, что при разработке критериев оценки, помимо указанных в обзоре литературы научных и методических работ, мы опирались также на исследования Терегулова Ф.Ш. (1979), Таланчук (1979), Бондаря В.И. и Красовицкого М.Ю. (1979), Загвязинского В.И. (1982), Галиева Р.Г. (2002) и др.

Для математической обработки данных использовался пакет Statistica 6.0 компании Statsoft Inc.

В третьей главе описаны результаты собственных исследований. Работа осуществлялась поэтапно. На первом этапе проводился анализ и синтез существующих подходов к оценке зубных и челюстных протезов.

В обзоре литературы данного исследования проводятся различные известные сегодня методики оценки качества стоматологического лечения, в том числе - протезирования полости рта. Все они были тщательно изучены и анализированы нами. Кроме того, скрупулезно изучили описательные характеристики различных замещающих аппаратов, даваемые в трудах известных и авторитетных ортопедов-стоматологов (Аболмасова Н.Г., Арутюнова С.Д., Гаврилова Е.И., Дойникова А.И., Жулева E.H., Копейкина В.Н., Курляндско-го В.Ю., Лебеденко И.Ю., Миргазизова М.З., Трезубова В.Н., Щербакова A.C. и др.).

Помимо этого детально анализировались фундаментальные научные и методические труды, ядром которых являлась именно оценка качества стоматологического, в том числе ортопедического, лечения (Вагнер В.Д., Галиев Г., Климашин И.Ю., Малый А.Ю., Шестаков В.Т. и др.).

Были использованы такие зарубежные квалификационные схемы, основу которых составляют методики ВОЗ, Международной Федерации дантистов (FDI), Калифорнийской ассоциации дантистов (CDA) и другие.

Путем, как анализа, так и синтеза всех перечисленных методов и систем были отобраны однородные критерии и характеристики и собраны, на наш

взгляд, наиболее информативные из них. Подобранные критерии прошедшие экспертную оценку (профессора Аболмасов Н.Г., Арутюнов С.Д., Бобров А.П., Гветадзе Р.Ш., Жулев E.H., Лебеденко И.Ю., Трезубое В.Н., доктора мед. наук Сухарев М.Ф., Фадеев Р.А).

Проведенные сбор статистический анализ показателей, а также их экспертная оценка, позволили выделить достаточно обширное количество описательных и критериальных характеристик.

Последние были введены в составленную при нашем участии формализованную карту оценки качества зубных и челюстных протезов, а также - автоматизированную информационную систему оценки качества зубных протезов.

Вторым этапом была разработка формализованной карты. Ее создание преследовало две цели. Во-первых, она была необходима как источник сбора исследовательской информации о каждом конкретном пациенте и его внут-риротовых ортопедических конструкциях. То есть, ее сведения являлись фрагментом банка данных группы обследованных пациентов. Во-вторых, она планировалась как инструмент измерения различных параметров, в том числе качества зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с пародон-том опорных зубов и тканей протезного ложа.

Учитывая тот факт, что все критерии, включенные в карту, прошли экспертную оценку при высоком уровне согласованности экспертов, карта приобрела формализованный характер. Ее построение основано на совмещении двух основных подходов: клинического и экспертно-статистического.

В ней, прежде всего, применены принципы построения формализованных историй болезни, включающие в себя целый ряд статистических признаков (анамнестические сведения, личностные особенности, определенные характеристики протезов, данные о производимой терапии и пр.). Кроме того, она включает ряд показателей, позволяющих оценить динамические изменения в процессе исследования (клиническими и параклиническими методами) и терапии различных состояний пациентов. И, наконец, карта содержит данные субъективной оценки обследуемыми своего состояния, врачебной оценки ближайших и отдаленных (катамнез) результатов ортопедического лечения. Структура карты приводится на рис. 1.

Рис. 1. Структура стандартизованной карты обследования

На третьем этапе проводилась клиническая апробация стандартизированной карты, содержащей критерии оценки протезов. Давалась характеристика различным конструкциям несъемных протезов, проведен анализ ошибок при подготовке и на основном этапе протезирования. Приведем для иллюстрации некоторые полученные показатели. Так, у искусственных культей со штифтом обнаружены различные недостатки, которые отмечены в пределах от 8,83% (ажурность штифтов) до 50% (нарушение краевого прилегания у полимерных культей). Временные (провизорные) несъемные протезы имели дефекты в диапазоне от 15,4% (укорочение края коронок) до 75% (неудовлетворительное полирование или наличие пор, раковин). При этом у 92,3% искусственных временных коронок, имеющих антагонисты, все или часть жевательных бугорков были сошлифованы в момент наложения.

Много недостатков обнаружено у вкладок. Вариация показателя составила от 2,63% (блокада трансверзальных движений у керамических протезов) до 30,77% (неплотные окклюзионные контакты у полимерных конструкций).

На диаграммах представлена распространенность гингивита в области искусственных коронок опорных зубов. На первой диаграмме указаны абсолютные значения, на второй - относительные (в процентах). Как следует из диаграмм, хроническое воспаление десневого края чаще всего встречалось у

полимерных коронок (24,35%). Вдвое меньше были показатели для металло-полимерных коронок. И, наконец, наиболее низкий показатель был характерен для керамических коронок( 10,71%) (рис. 2).

Углубленное клиническое изучение протезов, а также ближайших и отдаленных результатов протезирования преимущественно несъемными зубными протезами позволили нам провести анализ состояния слизистой оболочки протезного ложа, отметив широкое распространение ее хронической травмы.

Удалось также отметить наличие ятрогенного и техногенного ухудшения эстетических качеств несъемных протезов, в том числе за счет трещин и сколов облицовки. Была изучена окклюзия протезов и предположена роль фарфоровых и металлокерамических конструкций в усилении функциональной перегрузки пародонта. Нами проведен также анализ основных врачебных ошибок при подготовке к протезированию и протезировании полости рта различными конструкциями несъемных протезов.

Рис. 2. Рис. 10. Частота выявления гингивитов в области искусственных коронок опорных зубов: А) в абсолютных (пояснение в тексте) и Б) в %. Условные обозначения: П - полимерные; К - керамические; МП - металлополимерные; МК -

металлокерамические

Но основной целью детального исследования несъемных протезов и их взаимодействия с протезным ложем была клиническая апробация предварительной системы оценки протезов с целью ее окончательной доработки.

Четвертая глава начинается с суммарной количественной и качественной оценки зубных протезов. Кроме этого составлены рабочие схемы оценок основных конструкций несъемных протезов.

Основными факторами, от которых зависит качество зубных и челюстных протезов являются, на наш взгляд, в первую очередь профессиональная квалификация врача, зубного техника, литейщика, полировщика. При этом главенствующим звеном является, разумеется, врач. Он же осуществляет контроль качества своей и других специалистов деятельности (рис. 3).

Немаловажную и невторостепенную роль играют свойства используемых при протезировании основных материалов, а также степень развития технологии. Здесь нужно добавить, что современные конструкции протезов, как правило, отличаются более высокими лечебными и профилактическими эффектами и более низким побочным действием, чем протезы устаревших конструкций, при подготовке которых используются старые технологии.

Рис. 3. Основные факторы, от которых зависит качество протеза

Немаловажное влияние на качество и возможности применяемых протезов оказывает особенности конкретной клинической картины, а также уровень гигиены полости рта.

В завершающей, четвертой, главе представлена экспертная оценка качества ортопедической стоматологической помощи. Последовательность её создания представлена на приводимой схеме.

Несоврешенство существующих систем оценки, как свидетельствуют литературные данные (Климова Е.В., Резванцев М.В. (2000)) и наш клинический опыт, заключается, во-первых, в многогранности, многозначимости и многоуровневое™ характеристики собственно категории качества. Во-вторых, сложность изучения объекта обусловлены наличием как общих, так и специфических закономерностей и особенностей. В-третьих, слабым звеном является неопределенность, сложность ранжирования или баллирования, субъективность оценки. И, наконец, в-четвертых, в основном в оценке проте-

зирования по большей части уделяют внимание количественной стороне вопроса.

Основными слабыми сторонами предлагаемых методик, как нам кажется, являются излишняя детализация и подробности, а также попытки использования обширного количества громоздких трудоемких параклинических методик. В частности - функциональные жевательные пробы несомненно являются хорошим показателем оценки эффективности жевания с помощью протеза. Но этот метод трудно реализовать при клинической экспертизе протезов в практической рутинной деятельности. Её можно подменить клиническим изучением множественности и плавности артикуляционных контактов, присовокупив к этому субъективное мнение пациента о комфортности пережевывания и отсутствие его жалоб на затруднения при приеме пищи или увеличение времени её пережевывания. То же самое можно сказать об электромиографии, реографии, ультразвуковой допплерографии и других методах, требующих сложной и громоздкой диагностической аппаратуры, умения ею пользоваться, больших временных затрат больного и врача при реализации методик.

Все перечисленные и другие параклинические методы, как правило, являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, вузовских кафедрах.

Вследствие этого мы решали задачу разработки приемлемой и доступной для условий клинического приема методики оценки качества протезов. Она, на наш взгляд, должна быть портативной и несложной, в это же время, сохраняя интегративность подхода, его объективность и точность.

Как следует из приводимой схемы, были определены четыре интегральных критерия, которые названы нами специфическими (рис. 4):

1) качество (уровень) эстетики протеза;

2) качество функциональности протеза;

3) качество воссоздания анатомической формы искусственных зубов и десны;

4) качество поверхности протеза

Разумеется, каждый из этих критериев может быть раздроблен на несколько подпунктов. Так, например, ниже указана детализация качества эстетики и если для экспресс-оценки достаточно только четырех указанных по-

зиций, для экспертной оценки, особенно в конфликтной ситуации, необходим более углубленный подход.

Рис. 4. Алгоритм создания интегральной клинической критериальной оценки качества зубных протезов

Понятие «качество эстетики протеза» следует несколько расширить, определив эстетику протеза, как изделия, эстетику протеза как имитатора части жевательно-речевого аппарата, лица, рамки губ (улыбки). Поэтому в экспертную оценку должны быть включены понятие «эстетика улыбки с зубным протезом», «эстетика лица (внешнего вида) пациента с протезом».

Под функциональными качествами протеза, подразумеваются: удобное и эффективное пережевывание пищи, возможность внятного произношения и четкой дикции, комфортное глотание, надежная фиксация протеза, удобство и малозаметность в статическом состоянии, а также высокая гигиеничность.

Существуют критерии, которые объединяют понятия эстетики и функции. Так, анатомическая форма зубов и десен должна не только соответствовать общим морфологическим и антропологическим канонам, но создаваться с учетом индивидуального фенотипа каждого конкретного пациента (возраст, пол, этнические особенности, специфика оттенка оставшихся десны и зубов, если таковые имеются). Все это обеспечивает эстетический оптимум, адекватность внешнего вида искусственных десны и зубов протеза, введенного в полость рта.

Кроме того, правильно созданная анатомическая форма способствует эффективному отправлению функций жевательно-речевого аппарата (жевания, глотания, речи) и бесприпятсвенному перемещению пищевого комка. Последнее напрямую сопряжено с качеством поверхности протеза (пункт четвертый). Помимо этого гладкая зеркальная поверхность искусственной десны и зубов имитирует этой характеристикой свои естественные аналоги, сводит до минимума возможность образования налета, исключая ретенцион-ные пункты для пищевых остатков. И, наконец, гладкая поверхность протеза дает меньше возможностей для окрашивания его пищевыми пигментами и красителями. Тем самым можно сказать, что гигиеничность протеза во многом зависит от качества его поверхности.

Оба критерия, и качество воссоздания анатомической формы искусственных десны и зубов, и качество поверхности протеза имеют, на наш взгляд, очень большое значение и удельный вес в оценке протезов. Поэтому, несмотря, на их явную принадлежность, как к эстетическим, так и функциональным свойствам протеза, вследствие их значимости, оба они выделены нами как самостоятельные критерии.

Понятие «качество» так трактуется международным (ISO 9004-2, IS08402-86) и российским национальным стандартом (ГОСТ 15467) как совокупность свойств и характеристик помощи, которая определяет их способность удовлетворить установленные или предполагаемые требования.

В связи с этим нами предлагается двухуровневая критериальная оценка. Кроме описанных специфических показателей, мы ввели еще основополагающие критерии. Ими, на наш взгляд, являются: последовательность, адекватность, правильность, цельность (рис. 5).

Последовательность предполагала качество подготовки к протезированию полости рта, а также следование одному из основополагающих принципов ортопедической стоматологии - стадийности лечения.

Под адекватностью понималось соответствие плана лечения достигнутой цели, медико-техническим требованиям и клиническим условиям. Правильность предполагала высокую степень рациональности, разумности лечения, а также результативности терапии. Сферы критериев адекватности и правильности взаимопересекаются и отличаются определенной общностью. Цельностью именовалась полнота проведенного лечения.

Интегральная клиническая оценочная система качества зубных протезов

Основополагающие критерии оценки

последовательность (подготовки и стадийность лечения) - П1 баллов

адекватность (плана лечения, цели, требованиям клиническим условиям) - п2 баллов

Специфические критерии оценки

- качество (уровень) эстетики протеза как изделия, протеза как искусственной части лица - т, баллов

- качество воссоздания анатомической формы искусственных зубов, искусственной десны - т2 баллов

правильность (рациональность, результативность терапии) - пз баллов

качество функциональности протеза - гп3 баллов

цельность (полнота проведения лечения) - п4 баллов

- качество поверхности протеза - гтц баллов

Общая оценка - + т(|_4) Рис. 5. Система двойных оценочных критериев

Оценка проводилась по трехбалльной системе. При этом низкий, неудовлетворительный, уровень оценивался баллом «ноль» - «О». За удовлетворительное качество протеза выставлялся балл «1». Хороший уровень, высокое качество измерялось баллом «2». Эта система оценки осуществлялась как по основополагающим, так и по специфическим критериям. Причем, по ряду критериев определялся средний балл. Например, уровень эстетики вычислялся по протезу как изделию, влиянию протеза на улыбку (в пределах рамки губ) и внешний вид (лицо). Средний балл мог получаться и по качеству воссоздания анатомической формы, если моделировалась искусственная десна.

По остальным позициям, если оцениваемая категория имела различное качество на разных поверхностях искусственной коронки или зуба, или в разных ее аспектах, высокий бал исключался. В зависимости от степени зна-

чимости обнаруженного дефекта или недостатка, выставлялся посредственный или удовлетворительный (1) или низкий (0) балл.

Средний балл мог выставляться также по критериям « последовательность», «адекватность», и «правильность». Затем арифметическая сумма полученных частных оценок давала балл общей оценки качества протеза. Её максимальная величина могла равняться 16 баллам. Получение средних баллов по ряду критериев могло делать число оценочных баллов нецелым. Надо сказать, что оценка по основополагающим критериям, по большей части, имеет отношение к процессу протезирования, в меньшей степени, именно к протезам, а - по специфическим критериям - в основном к протезам и в меньшей степени - к процессу протезирования. Но, мы полагаем, что взаимосвязь основополагающих и специфических критериев настолько же тесна, насколько она имеет место между понятиями «протез» и «протезирование».

Таким образом, были выполнены основные требования, предъявляемые к интегральной клинической оценочной системе (шкале) оценки качества зубных протезов. Она получилась простой и портативной. Простота подтверждается тем, что эксперт не должен проходить специальной подготовки и овладевать дополнительными знаниями для использования предлагаемой шкалы. Портативность доказывается компактными размерами, краткостью системы и возможностью её применения у кресла больного, вне лабораторий, параклинической обстановки.

Её точность и валидность (соответствие тому, что должна измерять) проверены в клинической практике, на достаточно большом количестве больных, при параллельном применении других методик и при использовании экспертами различного уровня профессиональной квалификации.

Была также осуществлена попытка на основе портативной шкалы и на её принципах и критериях создать более детальную и пространную систему, предназначенную для комиссионной экспертной оценки с целью вынесения юридического вердикта, когда портативной методики может быть недостаточно.

Основой содержательной части данной системы стала формализованная карта оценки протезирования, приводимая в приложении. Она соответственно, являлась анкетой при ручном способе оценки. Поскольку при этом оценочная шкала, не менялась принципиально, становилась обширной и громоздкой, было принято решение об её автоматизации. Она явилась идеологи-

ей созданной при нашем участии компьютерной программы интегральной клинической оценки качества зубных и челюстных протезов (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в РосАПО № 2004612077). Использование этой программы позволяло, с одной стороны, детализировать и уточнять систему критериальной оценки, с другой стороны, значительно сокращая при этом время экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы и данных нормативных документов, посвященных проблемам оценки качества зубных протезов и их взаимоотношениям с организмом больного позволили дать научное обоснование выбору и использованию в исследовании критериев качества, которые легли в основу разработанной нами системы.

2. Анализ имеющегося научного и практического опыта, а также использование метода экспертных оценок позволили разработать формализованную карту, включающую 110 критериев, большая часть из которых подлежит количественной оценке и позволяет производить объективную оценку качества ортопедического стоматологического лечения.

3. Детальное клиническое обследование 316 пациентов (87 мужчин и 219 женщин) в возрасте от 29 до 67 лет, пользующихся 555 несъемными протезами (вкладками, искусственными коронками, мостовидными конструкциями) позволило дать характеристику процесса их протезирования, начиная с подготовительного этапа. Это, в свою очередь, позволило произвести практическую апробацию разработанной формализирован-ной карты и обосновать требования к основным конструкциям несъемных протезов.

4. На основании данных исследования была разработана интегральная клиническая система оценки качества зубных протезов в двух формах: портативной, позволяющей специалисту без дополнительного обучения, непосредственно у кресла больного провести экспертизу качества несъемных зубных протезов; расширенной, с использованием разработанной нами карты. На базе второго варианта разработана атвоматизиро-

ванная информационная система оценки качества зубных и челюстных протезов.

5. Результаты исследования позволили разработать оценочную шкалу ' двухуровневой критериальной оценки качества зубных и челюстных

протезов, основанную на балльной системе и включающую основопола-^ гающие критерии (последовательности, адекватности, правильности и

цельности) и специфические показатели (уровень эстетики, качество > воссоздания анатомической формы, качество функциональности проте-

за, качество его поверхности).

6. Результаты проведенного исследования позволили разработать практические рекомендации для ортопедов-стоматологов по оценке, предупреждению и устранению типичных врачебных и технологических ошибок протезирования, а также по критериям оценки различных несъемных конструкций зубных протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная суммарная (качественная - количественно) клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов может служить методическим руководством в практической деятельности врачей-стоматологов-ортопедов и стоматологических организаций разных форм собственности.

Проведенный анализ врачебных, технических и технологических ошибок подготовки к протезированию и самого протезирования может стать методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, заведующих ортопедическими отделениями.

Предложена портативная система интегральных критериев для клинической экспресс-оценки качества зубных протезов, включающая следующие показатели: 1) эстетика протеза (как изделия; как части улыбки; как части всего лица); 2) воссоздание анатомической формы зубов; 3) функциональность протезов; 4) поверхность протезов.

Для проведения внешнего и внутреннего контроля качества ортопедического лечения предложена автоматизированная информационная система на базе персонального компьютера, имеющая в своей основе двухуровневую критериальную систему. В нее помимо специфических кри-

)

териев включены и основополагающие показатели : последовательность, адекватность, правильность, цельность. Кроме того, она содержит множество косвенных, но очень важных оценочных параметров, позволяющих детализировать процесс экспертизы.

5. Научно обоснованные критерии оценки качества зубных протезов являются инструментом, направленным на повышение ответственности производителей этих изделий, а также способствующим улучшению функциональных и эстетических свойств ортопедических конструкций и не ущемляющим индивидуальности.

6. Разработанная интегральная клиническая оценка качества ортопедической стоматологической помощи может быть использована в работе стоматологических организаций разных форм собственности, а также при проведении их лицензирования, для различного рода экспертиз, в том числе, при возникновении спорных или конфликтных ситуаций между пациентами и стоматологическими организациями, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

7. Учитывая простоту использования, информативность разработанной нами методики интегральной экспертной клинической оценки качества зубных протезов, мы предлагаем включить данную шкалу в общую систему контроля качества стоматологической помощи, что в совокупности с другими методами, позволит повысить ее точность и объективность.

8. Для обеспечения высокого уровня контроля качества зубных протезов необходима единая система подходов и критериев оценки качества. Предлагаемая система, вобрав ряд удачных, но разрозненных характеристик, позволит исключить разночтения, обеспечит преемственность в экспертной оценке качества стоматологической помощи и создаст условия для функционирования технологических стандартов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трезубое В.Н., Комов Е.В. Размышления об оценке качества зубных и челюстных протезов. // Сб. научных работ обл. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний», посвященной 90-летию со дня рождения з.д.н. России проф. Гаврилова Е.И. // - Тверь, - 2004. - С.13-14.

Трезубова В.Н., Булычева Е.А., Быстрова Ю.А., Горбачев В.В., Комов Е.В. Стандартизированная карта обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме. Учебное пособие /под редакцией проф. Трезубова В.Н./- СПб., Изд. СПбГМУ, - 2004. - 59 с. Трезубое В.Н., Арутюнов С.Д., Комов Е.В. Общий подход к оценке качества зубных и челюстных протезов // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., -2004.-С. 175.

Арутюнов С.Д., Комов Е.В. Проблемы экспертизы качества протезирования. //Материалы IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., - 2004. - С. 26.

Трезубов В.Н., Климов А.Г., Комов Е.В. Краткий вариант стандартизованной карты обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме. Учебное пособие /под редакцией проф. Трезубова В.Н./ Изд. СПбГМУ, - СПб., - 2004. - 22 с.

Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., Розов P.A., Комов Е.В., Климов А.Г., Критериальная оценка качества зубных и челюстных протезов «КЛИКО» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2004612077)// Инф. бюлл. официальной регистрации программ для ЭВМ баз данных и типология интегральных микросхем. РосАПО, - М., -2004,-№4,- 173 с.

ПечдпмнашимТЕяыюе производство МПС

ул. Новая Басманная, дЛ Зак. ¿1 тир. /ДЗ жэ. объем 1005г.

РНБ Русский фонд

2005-4 41192

1585

Оглавление диссертации Комов, Евгений Владимирович :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ЗУБНЫХ И ЧЕЛЮСТНЫХ ПРОТЕЗОВ.

1.1. Аспекты исследования при оценке зубных и челюстных протезов.

1.2. Разработка системы экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика зубных протезов.

2.3. Методы исследования больных и их протезов.

2.3.1. Клинические методы.

2.3.2. Параклинические методы.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Анализ и синтез существующих подходов к оценке зубных и челюстных протезов.

3.2 Разработка формализованной регистрационной карты.

3.3. Клиническая апробация и отработка методики оценки качества зубных и челюстных протезов.

ГЛАВА. 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

4.1. Суммарная количественная оценка зубных протезов.

4.2. Рабочие схемы оценки основных конструкций несъемных протезов.

4.3. Разработка системы экспертной оценки качества протезов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Комов, Евгений Владимирович, автореферат

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства РФ от 5.11.1997, целью здравоохранения провозглашено сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества аза счет снижения заболеваемости и смертности населения. В связи с этим актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи, независимо от ее видов и условий оказания (Шевченко Ю.Л., 2003; Щепин О.П. с соавт., 2000, 2001, 2002; Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Ста-родубов В.И., 1999, 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 1998, 2000 и др.).

В программных документах ВОЗ, в частности "Здоровье для всех в 2000 году", «Здоровье-21» обеспечение высокого качества медицинского обслуживания является первостепенной и стратегической задачей всех стран- участников ВОЗ. Однако до настоящего времени ни одно из государств не сообщило о решении этой задачи (Максимовский Ю.М., 2000).

Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 363/77 определен порядок осуществления контроля качества медицинской помощи. Данный нормативный документ рассчитан, преимущественно на структуры, работающие в условиях обязательного медицинского страхования, что не затрагивает ортопедическую стоматологическую помощь. Кроме того, изложенные в данном приказе методические подходы, носят обощенный характер, не могут учитывать особенности оказания ортопедической стоматологической помощи.

Семенюк В.М. с соавт. (2000) в своей работе отмечает, что при оценки качества ортопедической помощи преимущественно используются описательные (дискриптивные) характеристики (недостатки, дефекты). В тоже время, до настоящего времени, не разработано унифицированных критериев, позволяющих производить адекватныю оценку проводимых лечебно-диагностических мероприятий в ортопедической стоматологии.

Во-вторых, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, иммунологические, гистеохимические и пр.) не позволяют применить ее на практике и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.

В связи с этим, разработка несложных критерии с доступной и формализованной системой оценкой качества при клинической экспертизе протезов в практической деятельности врачей-стоматологов является актуальной задачей, что и послужило поводом для прведения настоящего исследования, не

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать имеющийся по проблеме опыт;

4. Разработать систему экспертной оценки качества зубных и челюстных протезов;

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Суммарная клиническая рабочая характеристика основных современных конструкций несъемных протезов, а также проведенный анализ ошибок подготовки и основного этапа протезирования могут явиться методической основой для ортопедов-стоматологов и заведующих ортопедическими отделениями при проведении ими экспертизхы качества ортопедического лечения.

Предложенные две формы экспертной системы могут использоваться как для экспресс - оценки качества изготовления зубных протезов (портативная система), так и для комиссионной экспертизы качества (автоматизированная расширенная система).

Разработанные нами единые критерии оценки качества зубных протезов явяляются инструментом, мотивирующим врачей и зубных техников к повышение ответственности и улучшению эстетических и функциональных свойств ортопедических конструкций.

Разработанная интегральная клиническая оценка качества ортопедической стоматологической помощи может быть использована в стоматологических организациях любой формы собственности как для внутреннего контроля качества, так и при проведении лицензирования. Разработанные методические подходы могут быть использвоаны в работе органов управления здравоохранением при проведении внешнего контроля качества.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные врачебные, технические и технологические ошибки, выяв-ляяемые в результате экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи.

2. Система интегральной клинической оценки качества изготовления зубных протезов.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации отражены в учебном пособии "Стандартизированная карта обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме" (2004), материалах съезда стоматологов Белоруссии (Брест, 2004), международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Петербург, 2004), конференции, посвященной 90-летию со дня рождения з.д.н. РФ профессора Е.И. Гаврилова. Диссертация обсуждена на межкафедральных заседаниях (2003, 2004) кафедр стоматологии общей практики ФГЖС и подготовки зубных техников ФСМО, госпитальной ортопедической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, получено свидетельство РосАПО за № 2004612077 на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов "КЛИКО".

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендации, списка использованной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов"

5. Результаты исследования позволили разработать оценочную шкалу двухуровневой критериальной оценки качества зубных и челюстных протезов, основанную на балльной системе и включающую основополагающие критерии (последовательности, адекватности, правильности и цельности) и специфические показатели (уровень эстетики, качество воссоздания анатомической формы, качество функциональности протеза, качество его поверхности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная суммарная (качественная - количественно) клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов может служить методическим руководством в практической деятельности врачей-стоматологов-ортопедов и стоматологических организаций разных форм собственности.

2. Проведенный анализ врачебных, технических и технологических ошибок подготовки к протезированию и самого протезирования может стать методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, заведующих ортопедическими отделениями.

3. Предложена портативная система интегральных критериев для клинической экспресс-оценки качества зубных протезов, включающая следующие показатели: 1) эстетика протеза (как изделия; как части улыбки; как части всего лица); 2) воссоздание анатомической формы зубов; 3) функциональность протезов; 4) поверхность протезов.

4. Для проведения внешнего и внутреннего контроля качества ортопедического лечения предложена автоматизированная информационная система на базе персонального компьютера, имеющая в своей основе двухуровневую критериальную систему. В нее помимо специфических критериев включены и основополагающие показатели : последовательность, адекватность, правильность,цельность. Кроме того, она содержит множество косвенных, но очень важных оценочных параметров, позволяющих детализировать процесс экспертизы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Комов, Евгений Владимирович

1. Абакаров С.И. Возможные ошибки и осложнения при применении металлокерамических протезов. // VIII Всесоюзный съезд стоматологов: Тезисы. Волгоград, 1987.

2. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. М.: Высшая школа. 1994. - 95с.

3. Абдулов И.И. Ортопедическое лечение пациентов с некомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов протезами с индивидуальной жевательной поверхностью. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., Тверь, 1991, 22с.

4. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шашмурина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. Смоленск, 1995, 175с.

5. Аболмасов Н.Н., Шамшурина В.Р., Адаева И.А. Профилактика и лечение заболеваний пародонта необходим системный подход // Российский стоматологический журнал. - 2002.- №1. - С. 4-42.

6. Адаева И.А. Сравнительная характеристика перекрывающих съемных протезов с различными способами фиксации и стабилизации. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2003. 19с.

7. Александровский И.Н., Аксенова А.С. К вопросу о разработке стандартов медицинской помощи при неотложных состояниях. // Здравоохранение РФ, 1993, №10, с13-15.

8. Алимский А.В. Некоторые нерешенные проблемы аттестации медицинских стоматологических кадров. // Стоматология. М., 1996, Спец. Выпуск, с 15.

9. Алимский А.В. Оценка стоимости условной единицы трудоемкости в стоматологии. // Стоматология, М., 1996, т.75, №1, с. 66-67.

10. Алимский А.В. Проблемы постдипломной подготовки врачей-стоматологов. // Стоматология, М. 1997, №2, с.66-68.

11. Алимский А.В. Качественные показатели в стоматологии: действительно ли они отражают качество? // Новое в стоматологии. 1998. -№ у. - С. 3-5.

12. Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи. : Методические рекомендации Мин-здравмедпрома РФ № 95/225 от 30.01.1996г. Под ред. Алмазова В.А. и Чавпецова В.Ф. СПб.,1996. - 22с.

13. Алтынов Р.К., Кулагин С.М. Региональные аспекты построения многоуровневых стандартов КСГ. // Моделирование и управление здравоохранением. Сб. науч. трудов под ред. проф. Гаспаряна С.А., М., 1990, с. 199-204.

14. Аль-Хадж О.Н. Особенности лечения протетических краевых паро-донтитов и меры их профилактики. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб,2001, 18 с.

15. Амиранов М.Т, Насибуллин Г.Г. Влияние режима прессования акрил-ловых пластмасс на качество съемных зубных протезов. // Сб. науч. трудов, Казань, 1995, с. 172-173.

16. Амиров Ю.М., Алферова Т.К. Волков П.Н. и др. Технологичность конструкции изделия: Справочник. Под ред. Амирова Ю.Д. М.: Машиностроение, 1990, 768 с.

17. Ананьева Н. Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности. // Дис. . канд. мед. наук. М., 2000, 232с.

18. Ананьева Н. Г., Бутова В. Г., Ковальский B.JL, Ушаков В. Я.,

19. Ананьева Л.Г., Ульянов Е.С. Критерии оценки обеспечения качества стоматологической помощи, оказываемой в негосударственных стоматологических учреждениях. // Материалы научно-практической конференции. М., 1998, с.31-32.

20. Арутюнов С.Д. Профилактика осложнений при применении металло-керамических зубных протезов. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990, 19с.

21. Арутюнов С.Д. Профилактика осложнений при применении металло-керамических зубных протезов. // Дис. . канд. мед. наук. М., 1990, 203с.

22. Арутюнов С.Д. Патогенетические основы ортопедического лечения больных со снижением высоты нижнего отдела лица. // Дис. . канд. мед. наук. М., 1998, 343с.

23. Арутюнов С.Д. Быть ли технику зубному в кибернетическом буду-щем?//СаШес!га Кафедра. - 2002. - №1. - С. 47 - 49.

24. Арутюнов С.Д., Бутова В.Г., Кисин Г.В., Гадаев М.С., Эйгин Л.Е. «К вопросу гарантии качества стоматологической помощи» // V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. СПб, 2000, с.22.

25. Ахмадишин И.М. Основные стоматологические заболевания и состояние зубных протезов у рабочих производства резино-технических изделий. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю. Курляндского М., 1998, с. 37-38

26. Ахметова Р.А., Пермякова В.Д. Под. ред. Сборник законодательных актов и нормативных документов Российской Федерации и Республики Башкортостан по обязательному медицинскому страхованию/ -Уфа, 2001.-400с.

27. Базиян Г.В., Смирнова B.JI. Работа врача-стоматолога в условиях освещения рабочего места новейшей техникой. // Стоматология. М., 1963, №5, с.87-90.

28. Балабановский Р.В. Восстановление литыми вкладками патологически стертых жевательных зубов на основе их функциональной напряженности. // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Киев, 1986, 190с.

29. Безвестный Г.В. Отдаленны ерезультаты протезирования вкладками. // Стоматология. М., 1990, №6, с.63-64.

30. Безруков В.М., Прохончуков Н.А. Интеллектуальная собственность в условиях рыночных отношений и страховой медицины. // Стоматология. М., 1997, №2, с54-59.

31. Белозерцев А.Ю., Будаев А.А. Влияние конструктивных особенностей тела мостовидного протеза на восстановление жевательной функции. Панорама ортопедической стоматологии, 2002, №4, с. 16-18

32. Вернадская Н.И. Количественная оценка гигиенического состояния полости рта и исследования твердых тканей у лиц, пользующихся съемными протезами. Дисс. .канд. мед. наук. — Кемерово, 1990. -194с.

33. Бобрик И.В. Современные методы защиты зубов, препарированных под цельнолитые (металлокерамические и металлопластмассовые) конструкции зубных протезов. // Методические рекомендации. Изд. ТГМА, Тверь, 1996, 21с.

34. Бобров А.П. Разработка технологии для оптимизации свойств стоматологических материалов. //Автореф. дис. . докт. мед. наук., СПб, 2001,37 с.

35. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентами на платном приеме // Труды V Съезда Стоматологической ассоциации России. М. - 1999. - С. 9-11.

36. Бойко В.В., Мчедлидзе Т.Ш. Профессиональный рост персонала и конкурентная способность стоматологического учреждения // Институт стоматологии. 2000. - №2. - С. 4-7.

37. Волховская С.М. Оценка качества пломб из композитов с помощью электрометрии. Маэстро, 2000, №1, с. 27

38. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. // М. Медицина, 1983, 112с.

39. Большаков Г.В., Гожий А.Г., Сагателян Г.Р. Повышение эксплуатационных свойств зубных протезов из коррозионностойкой стали путем совершенствования технологии их полирования. Стоматология, 1995, №5, с.58 61

40. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б. Гарантии качества стоматологической помощи. // Материалы межинститутской науч.-практ. Конференции, посвященной памяти члена-корр. РАМН профессора Г.П. Зарубина. М., 1999, с 20-21.

41. Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Ананьева Н.Г., Ковальский B.JI. и др. Организационно-правовые формы предпринимательской деятельности коммерческих стоматологических организации. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. М., 1998, №2, с.24-29.

42. Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Науменко A.M., Савельев А.А., Власов Н.Н., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Каплан М.З., Мелерза-нов А.В. Предпринимательство в российской стоматологии. М., 1998, 67с.

43. Бутова В.Г., Максимовский Ю.М., Науменко A.M., Савельев А.А., Власов Н.Н., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Каплан М.З., Мелерза-нов А.В. Совершенствование предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических предприятий. М., 1998, 49с.

44. Быстров А.Г. Клинико-экспериментальное исследование стоматологических фиксирующих материалов. Автореферат дисс. .канд. мед. наук. СПб, 1997, 17 с.

45. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1998, 23 с.

46. Вагнер В.Д., Ряховский А.Н., Семенюк В.М., Чекунов О.В. Выполнение лицензионных требований и условий одно из составляющих успешной деятельности стоматологического учреждения. // Мат. X Все-рос. Научно-практ. конф., М., 2003, с. 6-14

47. Вагнер В.Д., Семенюк В.М., Ряховский А.Н., Чекунов О.В. Оценка стоматологических учреждений в зависимости от объема выполняемой ими работы. // Мат. X Всерос. Научно-практ. конф., М., 2003, с. 17-23

48. Вагнер В.Д., Чекунов О.В. Устранение дефектов зубных рядов съемными протезами из различных материалов. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. и тр. VIII съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с. 408

49. Вагнер В.Д., Чекунов О.В. Стоматологические материалы для изготовления несъемных ортопедических конструкций и частота их применения. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. и тр. VIII съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с. 411-414

50. Варламов П.Г. Пораженность кариесом зубов и нуждаемость в ортопедической помощи взрослого населения Центральной Якутии. Даль-невост. мед. журн. 2000. - № 1. - С. 30- 32.

51. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США) // Мед. реф. журн. М., 1987, т. 16, №2, с.36-39.

52. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Михайлов И.В. Анализ программы аккредитации ортопедических стоматологических служб // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М., - 2001. - С. 10-12.

53. Вишняков Н.И, Мчелидзе Т.Ш., Ткачук М.И., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Качорова JI.B. Основные направления кадровой политики крупной стоматологической фирмы. // Институт стоматологии. СПб, 1998, сентябрь, с35.

54. Власов Н.Н. Модели предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических учреждений. // Дис. . канд. мед. наук. М., 1998, 155с.

55. Воронин В.Д., Шестаков В.Т. Основные направления системных исследований на современном этапе развития отечественной стоматологии //Стоматология. 2000. - №6. - С. 55-58.

56. Воронин В.Д. Цель и задачи применения системного подхода в стоматологии //Новое в стоматологии. 2001. - №2. - С. 83-84.

57. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №1. - С. 3-7.

58. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы ее развитии. Стоматология, 1999, № 2, с. 44-47.

59. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М.:«Медицина», 1978, 558 с. ил.

60. Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов. // Медицина, 1984, 91с.

61. Гаврилов Е.И, Большаков Г.В. Атлас деформаций зубных рядов. // Саратов, cap. универ.1992, 96с.

62. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Особенности ортопедической помощи больным с парафункцией жевательных мышц. // Стоматология. М., 1990, №5, с.80-81.

63. Гаврилов В.И., Стрельников В.Н. Сравниельная оценка не съемных протезов с металлокерамическим и нитридтитановым покрытием. // Стоматология, 1992, №2, с.64-67.

64. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. // 3-е издание переработанное. М., Медицина, 1984, 575с.

65. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Методическое пособие. // Под общей редакцией д.м.н. Н.Б. Перепеча, д.м.н. проф. Р.А. Галкина, д.м.н. В.Ф. Чав-пецова. Тольятти, 1996, 388с.

66. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской республики в ортопедической стоматологической помощи. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003, 22 с.

67. Галиев Р. Г. Ортопедическая стоматология в многомерных моделях, схемах и алгоритмах: Многофункциональная монография. Уфа: Ги-лем, 2002. - 358 с.

68. Галиев Р.Г., Хасанов Р.А., Хуснутдинова З.А. Современные проблемы в подготовке руководителей стоматологической службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. -№1. - С. 39-42.

69. Галиев. Р.Г. Клинико-диагностический и дидактический комплекс в ортопедической стоматологии (теория, технология, практика). Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.- 2003.-48 с.

70. ГалкинР.А., Павлов В.В. Опыт единой системы оценки качества терапевтической помощи. // Тер. Архив.-1993, №5. с.44-45

71. Моделирование в управлении здравоохранением // Респ. сб. науч. тр. Моск. гос. мед. ин-та. Под ред. Гаспаряна С.А. М., 1990, 210с.

72. Гветадзе Р.Ш. Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование ортопедических методов лечения больных в дентальной им-планталогии. Автореф.- дисс. .докт. мед. наук. м. 2001, 48с. ■

73. Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии. // М., Медицина, 1988, 159с.

74. Гожий А.Г., Большаков Г.В., Сагателян Г.Р. Отделочная обработка зубных протезов из коррозионностойкой стали. Стоматология, 1997, №1, с. 40-43.

75. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., Гожая Л.Д. Новая технология отделочной обработки стальных протезов. Проблемы нейростоматологии и стоматологии, 1998, №3, с. 36-42.

76. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., Гожая Л.Д. Недостатки технологических процессов изготовления несъемных зубных протезов. Стоматология,2001, т. 80, №3, с. 46-50

77. Горохов М.Ю. Оптимизация ортопедического лечения детей при раннем удалении зубов. // Автореф. дис. . канд. мед. наук, Иркутск,2002, 22 с.

78. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040400 "Стоматология". Квалификация "Врач-стоматолог". - М.,2000.

79. Голинский Ю.Г. Стандартизация гарантий ортопедической реабилитации больных с дефектами зубных рядов. Автореф. дисс. . канд.мед.наук. СПб. 2000. - 22с.

80. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантии качества в здравоохранении. // Экономика здравоохранения. М., 1998, №2, с.35-42.

81. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М. Анализ обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка качества работы их врачей. Стоматология, 2003, №3, с. 64-67.

82. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардащев В.Л., Федонюк Л.С., Семенов В.Ю. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М., 1995, 64с.

83. Громкова М. Мастерство это технология плюс творчество // Высшее образование в России. - 2001. - №6. - С. 74-80.

84. Гумецкий Р.А. Применение композиционных материалов для ортопедического лечения больных с вертикальной формой патологической стираемости зубов. // Стоматология, 1989, №3, с.51-52.

85. Гущина С.А. Новые показатели для клинической оценки состояния зубов и зубных рядов в ортопедической стоматологии. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю. Курляндского М., 1998, с. 76-77.

86. Данилов Е.О., Мчедлидзе Т. Ш. Обучение персонала как фактор развития стоматологической практики // Институт стоматологии. 2001. — №3. - С. 2-5.

87. Данилов Е.О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов А.В. Особенности развития рынка стоматологических услуг на современном этапе //Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. — М., 2001. С. 12-13.

88. Дворкин Б., Дружкин А. Опыт интеграции образования, науки и производства // Высшее образование в России. — 2002. №1. — С. 38 — 43.

89. Делендик А.И. Изучение потребности населения в различных видах стоматологической помощи по данным анкетирования //Стоматология. 2000. - №6. - С. 58-60.

90. Денисов И.Н., Иванов А.И., Меламед JI.A. и др. К методике составления шкалы оценки и качества медицинской помощи. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 2.: Сб. науч. тр. под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб, 1997, с.112-116.

91. Джандубаев А.Р. Совершенствование экспертизы качества несъемных зубных протезов в медицинских организациях различных форм собственности. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 2002, 24 с.

92. Диканова М.В., Щепинов В.П., Лебеденко И.Ю., Левина Е.С., Осин-цев А.В. Исследование эластичной деформации стоматологических базисных пластмасс методом электронной спекл-интерферометрии. Панорама ортопедической стоматологии, 2003, №1, с. 44-47

93. Дойников А.И., Синицын В.Д. Зуботехническое материаловедение. // М.: Медицина, 1989. - 208 с.

94. Дойников А.И., Ирошникова Е.С., Шеченко В.И. Анализ эффективности ортопедической помощи населению Москвы по данным экспертной комиссии по качеству. // Стоматология, 1998, №4, с.63.

95. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Логическая структура диагностического процесса. // Вести инстр. хир. им. Грекова И.И. 1984, №6, сЗ-8.

96. Дорошенко С.И. Подготовка полости рта и ортопедическое лечение при зубочелюстных деформациях: Клинико-экспериментальное исследование. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1991, 36с.

97. Драгобецкий М.К. Анализ качества подготовки полости рта к зубному протезированию по данным экспертной оценки. // Тез. V съезда стоматологов России М., 1988.

98. Дьяченко В.Г., Ютонишенко Н.А., Пудовкина Н.А., Потылицына Л.К. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае //Мед. страхование, 1996, №13-14, с.47-51.

99. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи // Здрав. Российской Федерации, 1993,№8, с.6-8.

100. Егорова Т.А. Физиолого-гигиенические особенности трудовой деятельности стоматологов ортопедического профиля. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1999, 26 с.

101. Егорова Т.А. К вопросу оптимизации условий труда врача ортопеда. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию Курляндского В.Ю. М., 1998, с. 81-83.

102. Емгахов B.C. Пути уменьшения недостатков протезирования металло-керамическими конструкциями зубных протезов. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1994, 13 с.

103. Емгахов B.C. Пути уменьшения недостатков протезирования металло-керамическими конструкциями зубных протезов. Дис. канд.мед.наук., СПб, 1994, 124с.

104. Железняк Е.С. Методика анонимного анкетирования пациентов для изучения качества больничной помощи. // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Перетбурга. Сборник научных и научно-практических работ. Под ред. КорюкинаВ.Г. СПб, 1993, с.71.

105. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии.: Учеб. пособие для студентов. Н. Новгород. 1997. 24 с.

106. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Изд. НГМА, Н.Новгород, 1995, 365с.

107. Жулев Е.Н., Махкамов Т.Ю. Показания к применению металлокера-мических вкладок при протезировании дефектов зубов. // Нижегородский медицинский журнал. 1993., №1 с.39-41.

108. Жулев Е.Н. Новожилов А.А. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с помощью композиционных накладок. // Материалы меж. научно-практ. конф. «Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний». Ижевск, 1995, часть 2, с.87

109. Жулев Е.Н., Саакян М.Ю. Показания к применению шинирующих конструкций при ортопедическом лечении заболеваний пародонта. // Нижегородский медицинский журнал. 1993, №2, с. 17-19.

110. Загвягинский В.И. Методология и методика дидактического исследования.-М., 1982.-с. 123-124.

111. Зимин В.П. Мониторинг качества медицинской помощи: связь с управлением, экономикой стационара и страховыми медицинскими организациями. //Здравоохранение. 1999. - №8. - С. 145-153.

112. Золотусская И.Б. Особенности стоматологии переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998; 19.

113. Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Педдер В.В., Дистель Р.А. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике. Институт стоматологии, 2003, №1, с.63-64.

114. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлоке-рамических протезов. М.:«Медиа Сфера», 1996,175 с.

115. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлоке-рамических протезов. М.:«Медиа Сфера», 1996,176 с. ил.

116. Каламкаров Х.А., Абакаров С.И., Пьянзин В.И. и др. Цельнолитые несъемные протезы. Методические рекомендации. М.,1991, 22с.

117. Каламкаров Х.А., Лосев Ф.Ф., Чикунов С.О., Маргелашвили В.В., Ка-ламкарова С.Х., Саакян Ш.Х. Ортопедическое лечение при дисталь-ном смещении нижней челюсти. // Стоматология, 1993, №3, с.49-53.

118. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., Медицина, 1990, 224с.

119. Калиниченко Т.П. Влияние зубных протезов из различных сплавов на показатели резистентности тканей полости рта больных пародонтом. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 1990, 20с.

120. Каплан М.З. Маркетинговые основы деятельности негосударственных стоматологических организаций. Дис. канд. мед. наук., 1998, 150с.

121. Каральник Д.М., Чечина Г.Н., Севастьянов Д.Г., Нечаенко Н.А. Радиоизотопное исследование качества фиксации коронок. 1983, №3, с.14-16

122. Качество медицинской помощи. Учебное пособие. Саратов, 1996, 183с.

123. Ковальский B.J1. Научное обоснование функционально-организационной структуры негосударственных стоматологических предприятий. Дис. канд. мед. наук., М., 1999, 216с.

124. Кисин Г.Б. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий различных форм собственности. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 2003, 24 с.

125. Кицул И.С. Основные проблемы реформирования системы управления ресурсами стоматологической службы // Российский стоматологический журнал. 2002. - №2. - С. 45-46.

126. Климова Е.В., Резванцев М.В. Квалиметрия медицинской помощи. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 5.: Сб. науч. тр. под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб, 2000, с.150-152

127. Князева М.Б., Куликов В.Р., Саакян Ш.Х. и др. Отдаленные результаты применения металлокерамических протезов. // Стоматология, 1995, т.74, №5, с.55-58

128. Ковалева Е. Как сделать работу зубного врача более эффективной // Новое в стоматологии. 2000. - №5. - С. 24-35.

129. Ковалева Е. Как сделать работу зубного врача более эффективной часть 4. Плановое лечение пациента // Новое в стоматологии. 2001. -№10. - С. 43-46.

130. Ковалева К, Држизгал Я, Губкова В. Как сделать работу зубного врача более эффективной. Часть 3. Менеджмент стоматологической клиники // Новое в стоматологии. 2001. -№9. - С. 7-14.

131. Козицына С.И., Пинчук А.В. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме. Институт стоматологии., 1999, №4, с. 22-23

132. Колесова Т.В. Анализ результатов ортопедического лечения цельнолитыми металлокерамическими зубными протезами. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., Волгоград, 1999, 17 с.

133. Коликов С.И., Латышев С.В. Планирование повышения квалификации стоматологов с учетом потребности практикующих врачей и консультативной помощи. Стоматология, 1999, №5, с. 67-68

134. Константинов Г.И., Бутова В.Г., Антипенко Е.С. Организация стоматологической помощи населению. М., 1989, 66с.

135. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1994, 176с.

136. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1993, 496с.

137. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Руководство по ортопедической стоматологии. // М., Медицина, 2001, 624с.

138. Кочеткова Н.В., Никитина Н.И. Конструирование металлокерамиче-ских зубных протезов с использованием имплантатов. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю. Курляндского М., 1998, с. 106-108

139. Князева М.Б., Куликов В.Р., Саакян Ш.Х. и др. Отдаленные результаты применения металлокерамических протезов // стоматология, — 1995.-т. 74, №5 С.55-58

140. Кудрявцева Г.В., Орехова Л.Ю. Возможные механизмы и уровни контроля качества в стоматологической помощи населению// Стоматология. 2000. - N2. - С. 43-44.

141. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Роль профессиональной мотивации в подготовке врачебных кадров в стоматологии Мат-лы VII Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы стоматологии». М., 2001. -С. 287-288.

142. Кузин В.Ф. Комментарий к приказу от 24.10.96г. № 363/77 О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации. // Здравоохр. Российской Федерации. 1996, №1, с.98.

143. Кузнецова Л.Л., Жмыхова Н.П., Казнин В.М. Системный подход к управлению амбулаторно-поликлиническим учреждением. // Здрав. Российской Федерации. 1991, №5, с8.

144. Куликов В.Р. Эффективность применения металлокерамических протезов после ортопедической подготовки зубочелюстной системы. // Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 1997, 26с.

145. Кузьмина Н.Б., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в Москве в 2002 году. Экономика и менеджмент в стоматологии 2002; 1: 6: 26-32.

146. Куликова Л.П. Корюкин. Вишняков Н.И. Лицензирование лечебно-профилактических учреждений в Санкт-Петербурге. // Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. Сб. науч. и научн.-практ. работ под ред. В.Г. Корюкина. СПб, 1993, с.35-38.

147. Курлянндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник М.: Медицина, 1977. - 488 с.

148. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М.: «Медицина», 1978, 545 с. ил.

149. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования. // Здрав. Российской Федерации, 1991, №3, с.27.

150. Лебеденко И.Ю., Левина Е.С., Кудрявая И.В., Есенова З.С. От врача-специалиста к врачу-профессионалу //Российский стоматологический журнал. 2000. - №3. - С. 36-38.

151. Леонова Л.Е., Железницких М.В. Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим критериям. // Мат. XI Всерос. На-учно-практ. конф. и тр. VIII съезда Стомат. ассоц. России. М., 2003, с. 191-193.

152. Леонтьев В.К. Материально-техническое обеспечение стоматологиии. Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. // Стоматология. 1991, №3, с.21-23.

153. Леонтьев В.К. Модель организации стоматологической службы региона в условиях рыночных отношений и страховой медицины. // Стоматология, 1995, 74, №1, с.66-72.

154. Леонтьев В.К. Организация, Экономика и управление стоматологической службы страны. // Стоматология. 1996, Спец. выпуск, VI съезд стоматол. III съезд стоматол. ассоц. С.7-11.

155. Леонтьев В.К., Шиленко А.Ю., Шиленко Ю.В. Формы собственности и организационно-правовые формы юридических лиц в стоматологии. // Стоматология, 1996, №6, с.53-69.

156. Леонтьев В.К. Пути повышения качества работы стоматолога.// Стоматология. М., 1996. - Т. 75, № 1. - С. 46.

157. Леонтьев В.К., Алимский А.В., Шиленко Ю.В. Статистика стоматологии, состояние, проблемы, пути их решения. //Стоматология. 1999. -№4.-С. 4-13.

158. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Методологические основы стандартизации в стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №3. - С. 8-12.

159. Леонтьев В.К., Безруков В.М. Стоматология XXI века (попытка прогноза)// Стоматология. 2000. - №6. - С. 4-5.

160. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни //Стоматология.2000,-№5.-С. 10-13.

161. Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., Попов А.А. Актуальные проблемы реформирования стоматологической службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №1. - С. 3539.

162. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития //Стоматология для всех. 2001. - №4. - С.4.

163. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Шестаков В. Т. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М.,2001. -С. 51-57.

164. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития. Стоматология 2002; 81:1: 75-84.

165. Леус П.А., Васина С.А., Гудклва Н.Л. и др. Стоматологический уровень здоровья. Методические рекомендации. М., 1990, с.33-37

166. Линд В.А. Территориальная система ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (проектирование и апробация нового звена). Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1996, 26с.

167. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи. // Сов. Здрав. 1990, №3, с.20-22.

168. Лисицин Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи. // Здрав. Росс. Фед. 1990, №11, с.3-9.

169. Литвак А.И. Качество медицинской помощи-определения понятия, контроль, оценка, управление // Вестник стоматологии. 1998. - №4. -С. 60-69.

170. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лактионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению. // Сов. Здрав. 1991, №3, с.20-22.

171. Ломиашвили Л.М. Изучение клинико-морфологических особенностей зубочелюстной системы при проведении реставрационных работ. Институт стоматологии, 2003, №2, с. 26 31

172. Лысенко Ю.Г. Оценка качества некоторых конструктивных особенностей несъемных мостовидных металлических протезов. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1991, 17с.

173. Макеева И.М. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами светового отверждения. Стоматология, 2002, №5, с. 41-44

174. Максимов Г.К., Поляков И.В., Водяненко И.М. и др. Управленческий анализ сельского здравоохранения: Межрегиональный аспект. Саратов-СПб, изд-во "Ориент", 2001, 258с.

175. Максимовская Л.Н., Цапурина А.С. Клинико-лабораторная оценка маргинальной адаптации пломб при лечении некариозных поражений зубов. // Мат. XI Всерос. Научно-практ. конф. и тр. VIII съезда Сто-мат. ассоц. России. М., 2003, с. 201-202.

176. Максимовский Ю.М., Ананьева Н.Г., Кулевич А.Ю., Бутова В.Г., Арутюнов С.Д. и др. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности. // Руководство. М., 2000, 22с.

177. Максимовский Ю.М., Бутова В.Г., Кулевич А.Ю., Арутюнов С.Д., Ковальский В.Л., Ушаков В.Я., Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б., Бакластова

178. Максимовский Ю.М., Заблоцкая Н.В., Самодин В.И. Анализ и оценка региональных стандартов стоматологической помощи. Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, №3, с. 57-60.

179. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. Учебник. / Под ред. Максимовского Ю.М., М.: Медицина, 2002, 640 с. ил. (Учебная литература. Для студентов мед. вузов).

180. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989, 18с.

181. Малый А.Ю Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедичесокй стоматологии.// Дис. . д-ра мед. наук. М., 2001, 272с.

182. Малый А.Ю., Пашинян Г.А., Тучек Е.С., Зайцев В.В., Сиротинская Ф.З. Отдаленная экспертная оценка при гражданских исках качества ортопедического лечения. Стоматология, 2001, №2, с. 47-49

183. Малый А. Ю.,. Пашинян Г. А, Тучек Е. С. Отдаленная экспертная оценка при гражданских исках//Стоматология. 2001. — №2. - С. 47-49.(57).

184. Мамедов С.С. Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях. //Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1999; 20.

185. Марков Б.П., Шорин А.Н., Петрович Ю.А. Влияние металлокерамиче-ских коронок на активность ферментов десневой жидкости. // Стоматология, 1991, №4, с.66-69.

186. Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Ширина Д.Д. Перспективы применения современных методов диагностики в ортопедической стоматологии // Труды V съезда Стоматологической ассоциации России (Москва, 14 -17 сент. 1999г.).- М., 1999. С. 319-320.

187. Махкамов Т.Ю. Экспериментально-клинические аспекты совершенствования методики протезирования комбинированными вкладками. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, 1995, 21с.

188. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения. Т. 1. Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспирантов. СПб, 1997, 220с.

189. Михайлов И.В. Изучение качества ортопедической помощи по результатам социологического опроса пациентов //Институт стоматологии. 2001. - №1 - С. 6-10.

190. Михайлов И.В., Данилов К.О., Вишняков Н.И. Организационные механизмы управления качеством ортопедической помощи // Труды VII Всероссийского Съезда стоматологов. М. - 2001. - С. 20-22.

191. Мишинев Ю.И., Зимин В.П. К вопросу о результативном и процессуальном подходах к оценке качества медицинской помощи. Бюллетень науч.-исслед. инст. соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. Выпуск 4. М., 1997, с.147-149.

192. Мороз Б.Т., Соболева Т.Ю. Гигиенические мероприятия при наличии ортодонтических конструкций в полости рта. СПБ, 2003, 22 с.

193. Мчелидзе Т.Ш. Изучение мнения посетителей коммерческого стоматологического центра в свете анализа эффективности его работы. //

194. Проблемы городского здравоохранения. Вып. 2. Сб. науч. тр. под ред. проф. Н.И.Вишнякова. СПб, 1997, с. 251-258

195. Нечкина М.А. Клинико-экспериментальное обоснование формирования окклюзионной поверхности металлокерамических зубных протезов. Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2002 18с.

196. Низамов И.Р. Цель-повышение качества медицинской помощи населению. //Мед. страхование. 1996, №13-14, с.38-41.

197. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тищук Е.А. и др. Изучение удовлетворенности населения стоматологической помощью. // Здравоохр. Росс. Федер. 1991, №1, с.10-11.

198. Олесова В.Н., Сорокоумов Г.Д., Петров Г.А., Фирер Г.А. Особенности и эффективность диспансеризации пациентов внебюджетной стоматологической клиники. // «Экономика и менеджмент в стоматологии». 2001, №3(5), с.25-28.

199. Олесова В.Н., Перевезенцев А.П., Кравченко В.В., Давтян A.M. Отдаленные результаты исследования клинической эффективности бю-гельных протезов с замковыми креплениями. Стоматология, 2003, №4, с. 49-51.

200. Омаров О.Г., Омарова Х.О. Наблюдения за состоянием протезного ложа при съемном протезировании в зависимости от сроков наложения протезов. // Сб. научн. тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю. Курляндского М., 1998, с. 155-157.

201. Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Калинина Н.А., Акулович А.В. Эстетическое восстановление и микропротезирование зубов с использованием адгезивной техники фиксации. // Метод, указания для студентов под ред. проф. Л.Ю. Ореховой. СПб, 2003, 32 с.

202. Пан Е.Г. Обоснование применения СВЧ технологии в ортопедической стоматологии. //Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004, 44 с.

203. Паникаровский В.В., Григорьян А.С., Абакаров С.И и др. Морфологические изменения в пародонте при применении различных конструкций металлокерамических протезов. // Стоматология, 1995, т.74, №2, с.8-12.

204. Паршин В.Ю. Восстановление коронковой части однокорневонго зуба с применением отечественных внутрикорневых штифтов и композиционных материалов. Дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

205. Петрикас О.А. Замещение включенных дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными протезами. Тверь, 1992, 21 с.

206. Политика медицинских ассоциаций в отношении повышения качества медицинской помощи. Рекомендации европейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ, Утрехт, 28-29 января 1993г. / Пер. с англ. М., 1993,9с.

207. Полуев В.И. Особенности развития стоматологической службы в новых социально-экономических условиях. // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2001, 62с.

208. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацъко Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996, №3, с. 22-24.

209. Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387.

210. Постановление Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» с изменениями и дополнениями от 24.07.2001 г. № 550.

211. Приказ МЗ СССР от 12.06.84 г. №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" // МЗ СССР. М., 1984, 23с.

212. Приказ МЗ РФ «О медицинских стандартах» №134 от 08.04.96 г.

213. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» №363/77 от 24.10.96 г.

214. Приказа Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", 32с.