Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинические подходы к реальным специфическим и обобщенной характеристикам различных средств и методов ортопедического стоматологического лечения

На правах рукописи

КУСЕВИЦКИЙ Леонид Яковлевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕАЛЬНЫМ СПЕЦИФИЧЕСКИМ И ОБОБЩЕННОЙ ХАРАКТЕРИСТИКАМ РАЗЛИЧНЫХ СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 СЕН 2014

Санкт-Петербург - 2014

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Трезубое Владимир Николаевич - заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ.

Жулёв Евгений Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Мороз Борис Терентьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.

Ведущая организация: ФГ КВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «16» октября 2014г. в 13-00 часов на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: iisovet@spb-gmu.ni) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова Минздрава России и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан

2014г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, доцент

Ткаченко Татьяна Борисовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Оценка качества результата стоматологического лечения является одной из наиболее сложных задач, что объясняется следующими причинами. Во-первых, на него влияет множество факторов (помимо собственно уровня оказанной помощи), а, во-вторых, в стоматологии достаточно сложно определить критерии результативности (Трезубое В.Н. с соавт., 2001, 2010; Кудрин B.C., 2001).

В настоящее время в условиях оказания стоматологической помощи медицинскими организациями различных форм собственности и развития легитимности в сфере предоставления платных услуг, к которым относится ортопедическая стоматологическая помощь, весьма важна разработка экспертизы качества зубных протезов различных конструкций (Бутова В.Г. с соавт, 1998, 1999; Ананьева Н.Г., 2000; Леонтьев В.К., 2001; Кобзева С.А., 2008).

Среди требований, предъявляемых к показателям оценки качества медицинской помощи, как правило, указывается их объективность, универсальность, возможность количественного выражения, соответствия лечебно-диагностическому процессу, возможность клинического применения (Трезубое В.В., 2012; Sjögren G. е. а., 1999; Rudd R. е. а., 2001).

При оценке качества ортопедической стоматологической помощи важными считаются показатели объема выполненной работы за определенный период отдельно врачом, зубным техником, отделением, лабораторией, учреждением в целом и т. д. (Максимовский Ю.М. с соавт, 2000; Олесова В.Н. с соавт., 2001). Но они, в целом, несут в себе количественную характеристику.

В последние годы достигнуты определенные результаты в развитии методических подходов экспертизы качества медицинской помощи. Анализ

литературы показал, что аспектами объекта указанной оценки являются: 1) свойства основных протетических материалов; 2) качество технологии протеза; 3) степень профессиональной подготовки и способностей ортопеда-стоматолога и зубного техника; 4) конструктивные особенности протезов и связанная с ними степень побочного действия данных замещающих аппаратов; 5) эстетические качества протезов; 6) функциональные качества протезов (Джандубаев А.Р., 2001; Гадаев М.С., 2003; Комов Е.В., 2004; Розов P.A., 2009; Федотова Е.А., 2011 и др.).

Оценка протезов зачастую осуществляется на основании отдаленных результатов ортопедического лечения. При этом достаточно широко используется сравнительная оценка различных протетических материалов, конструктивных особенностей, методов и технологий (Трезубов В.Н. с соавт., 2001,2011; Климов А.Г., 2006; Кобзева С.А., 2008 и др.).

Однако, до сих пор не уточнена потребность в протезировании вообще и дополнительном - в частности, удельный вес различных конструкций зубных и челюстных протезов, их количество у населения, величина доли дефектных, нерациональных зубных и челюстных протезов. Кроме того, во-первых, до сегодняшнего дня не выработано стандартных критериев интегральной оценки качества ортопедических конструкций, в первую очередь - замещающих аппаратов (протезов). В основном она состоит из двух суммарных показателей: функциональных и эстетических качеств протеза. Но это очень общая характеристика.

Во-вторых, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа носят в основном лабораторный, параклинический характер. Их затруднительно или невозможно применить в клинических условиях (Трезубов В.В., 2012).

Таким образом, существует насущная необходимость систематизации дефектов зубных протезов и осложнений протезирования для разработки на их основе и в соответствии с требованиями к замещающим конструкциям клинических критериев оценки качества. Весьма важно оптимизировать

неполные до настоящего времени диагностический и терапевтические ресурсы врача-ортопеда-стоматолога. И, наконец, имеется жизненная необходимость разработки и использования современных автоматизированных клинических инструментов объективной оценки качества протезирования.

Целью исследования являлось совершенствование экспертной оценки качества ортопедического стоматологического лечения путем создания авторских оценочных компьютерных программ и разработки основы стандартов качества протезирования.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:

1) определение потребности в протезировании и удельного веса зубных и челюстных протезов различных конструкций в общей массе используемых замещающих аппаратов;

2) анализ и систематизация недостатков зубных и челюстных протезов, выявляемых при их клинической оценке;

3) систематизация побочных эффектов зубных и челюстных протезов конструктивного и рукотворного генеза;

4) выявление общих и специфических осложнений протезирования различными замещающими конструкциями, регистр их проявлений;

5) проведение количественной и качественной оценки различных конструкций зубных и челюстных протезов с помощью комплекса подобранных критериев, являющихся основой стандартов качества протезирования;

6) разработка методов исследования и лечения для оптимизации диагностического и терапевтического ресурсов врача-ортопеда-стоматолога;

7) создание автоматизированных клинических инструментов оценки качества зубного протезирования;

8) выработка рекомендаций ортопедам-стоматологам по повышению качества ортопедической стоматологической помощи и совершенствованию экспертной оценки протезирования.

Научная новизна результатов исследования

Впервые определен удельный вес различных конструкций зубных и челюстных протезов среди всех используемых ортопедических стоматологических замещающих аппаратов, а также определена доля дефектных протезов.

Впервые разработаны авторские компьютерные программы исследования качества различных конструкций зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа («РОСА-2Рд-КС>2» (свид. №2007610020 от 09.01.2007), «КУЛОС» (свид. №2008613727 от 05.08.2008), «Автоматизированная оценка временных зубных протезов» (свид. №2009614761 от 03.09.2009) и «КУФЕТ» (свид. №2010610149 от 11.01.2010).

Автором впервые проведены углубленный анализ и систематизация недостатков зубных и челюстных протезов, выявляемых при их клинической оценке, а также побочных эффектов зубных и челюстных протезов конструктивного и рукотворного генеза. Кроме того, подобраны и систематизированы общие и специфические осложнения протезирования различными замещающими конструкциями, а также составлен регистр их побочного действия.

На основании выполненного исследования выработаны рекомендации врачам-ортопедам-стоматологам по оптимизации их диагностического и терапевтического ресурсов.

Впервые с целью повыщения качества диагностических приемов, широко используемых ортопедом-стоматологом в клинической практике, автором была разработана оценка эффективности жевания (патент РФ на изобретение №2387408 от 27.04.2010г.), а также созданы инструмент изучения дискриминационной чувствительности тканей протезного ложа (патент на полезную модель №97047 от 27.08.2010г.) и угловой стоматологический зонд собственной конструкции (патент на полезную модель №71232 от 10.03.2008г).

Автором впервые был разработан ряд приспособлений и методов, направленных на повышение качества ортопедической стоматологической помощи населению: способ лечения протетических пародонтитов (патент на изобретение РФ № 2354389 от 10.05.2009г.), фиксатор каркасов искусственных коронок (патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г.), метод объемного моделирования базисов съемных протезов (патент на изобретение РФ №2448665 от 27.04.2012г.), способ протезирования полости рта съемной металлополимерной конструкцией (патент изобретение РФ № 2332956 от 10.09.2008г.), способ протезирования диоксидциркониевыми коронками с винтовой фиксацией (патент на изобретение РФ №2474401 от 10.02.2013г.), способ оптимизации физико-механических свойств стоматологического кобальтохромового сплава (свидетельство на открытие, per. № 509 от 23 ноября 2010г., диплом №406).

Впервые выявлена закономерность влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта млекопитающих на подлежащие ткани (надкостницу и альвеолярную кость) (свидетельство на открытие per. № 511 от 14 января 2011г., диплом № 408).

Автором уточнены и дополнены имеющиеся сведения об этиологии и патогенезе протетического пародонтита, особенностях его клинической картины и течения, а также для разработан комплекс мер профилактики поражений пародонта протетического генеза и реабилитации больных с данным патологическим состоянием (свидетельство на открытие, per. № 440 от 12 февраля 2008г., диплом № 350).

Практическая значимость работы

Определен удельный вес различных конструкций зубных и челюстных протезов среди всех используемых ортопедических стоматологических аппаратов.

Разработанные компьютерные программы исследования различных конструкций зубных и челюстных протезов и их влияния на ткани протезного ложа позволили существенно оптимизировать процесс заполнения

медицинской документации, а также осуществлять клиническую экспресс-оценку качества проведенного лечения.

Проведены углубленный анализ и систематизация недостатков зубных и челюстных протезов, выявляемых при их клинической оценке, а также побочных эффектов зубных и челюстных протезов конструктивного и рукотворного генеза, что, в свою очередь, позволит повысить качество ортопедического лечения.

Уточнена взаимосвязь качества протезирования и уровня гигиены полости рта пользователей протезов, выявлены общие и специфические осложнения протезирования различными замещающими конструкциями, а также составлен регистр их побочного действия.

Подобраны комплексы специфических критериев качества протезов, на. основе которых может быть построена концептуальная модель стандартов качества ортопедической стоматологической помощи.

На основании выполненного исследования выработаны рекомендации ортопедам-стоматологам по совершенствованию их диагностического и терапевтического ресурсов и экспертизы качества протезирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснование необходимости и предложений для оптимизации диагностического и терапевтического ресурсов врача-ортопеда-стоматолога в процессе оказания им специализированной помощи населению.

2. Установление модели основ стандартов качества различных ортопедических замещающих конструкций на базе систематизации и анализа общих и специфических дефектов, осложнений протезирования, формулирования и подбора экспертных оценочных критериев.

3. Доказательство потребности разработки и оптимизации инструментов экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи и разработка их автоматизированных вариантов для проведения и обоснования клинических экспертных заключений.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс работы кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, стоматологических поликлиник №23, №25, №30, №32 (Санкт-Петербург), стоматологической клиники «Эфа» (Санкт-Петербург) и Первой профессорской клиники «Стоматология-СПб».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» (2012, 2014) ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007); XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях и I Общеевропейском конгрессе (Москва, 2007); IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященном 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород, 2008); XIX и XX Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2008); научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009); XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях (М., 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009); VI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в

стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); XXV и XXVI Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2011); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных и обследование больных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации - до 90%, в математико-статистической обработке — более 75%, в обобщении и анализе материала - 100%, формировании выводов и рекомендаций - 100%. В целом вклад автора превышает 90%.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 44 научных работах, в том числе 20 статье в журналах, рецензируемых ВАК РФ, описаниях 4 свидетельств на программы для ЭВМ, 8 патентов РФ на изобретения и полезные модели, 3 научных открытий.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 429 источников, в том числе 175 зарубежных работ.

Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, а также стоматологической клиники «Эфа» (Санкт-Петербург) и Первой профессорской клиники «Стоматология-СПб».

Автор выражает глубокую признательность своему научному руководителю заслуженному деятелю науки России, профессору В.Н.Трезубову за выбор темы и каждодневную помощь в подготовке диссертации.

Искренне благодарю также доцента кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова О.Н. Сапронову за методические консультации и конструктивные советы.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава, «Обзор литературы», состоит из четырех частей и содержит критический анализ литературных источников, изучающих потребность

населения в протезировании зубов, зубных рядов и челюстей, существующие системы экспертной оценки качества протезирования полости рта и основные критерии оценки качества различных конструкций, а также проводящих ретроспективную оценку наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений ортопедического стоматологического лечения.

Во второй главе, «Объект и методы исследования», дается детальная характеристика использованных в исследовании экспериментальных животных, а также обследованных больных и имеющихся у них зубных протезов. Всего объектами исследования явились: 12 половозрелых белых беспородных крыс-самцов массой 210-230г из питомника лабораторных животных "Рапполово"; пациенты (983 чел.) (случайная выборка), обратившиеся за стоматологической помощью в клиники кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова; пациенты (362 чел.) с патологией твердых тканей, частичной и полной потерей зубов; сами зубные и челюстные протезы различных типов (650 конструкций); диагностические модели челюстей (105 шт.).

В работе применялись организационные, экспериментально-биологический, клинические, параклинические и математический методы обследования. К параклиническим методам, использованным в данной работе, относятся лучевая диагностика, изучение диагностических моделей челюстей, бактериологическое исследование содержимого зубодесневой бороздки (кармана) зубов, изучение состояния микроциркуляторного русла десневого края зубов.

Третья глава диссертации «Результаты собственных исследований» посвящена изучению клинической картины патологических состояний у пациентов врача-стоматолога. Она включает шесть разделов. Первый раздел третьей главы содержит данные о нуждаемости населения в зубном и челюстном протезировании. Установлено, что всего в зубном и челюстном протезировании нуждались 748 человек (76,09% обследованных), из них 231

мужчин (75,49% обследованных мужчин) и 517 женщин (76,37% обследованных женщин).

Ортопедическое лечение не требовалось 235 лицам (23,91% обследованных), из которых 62 человека (6,31%) вообще не пользовались ортопедическими конструкциями, а 173 обследованных (17,60%) имели полноценные зубные протезы, но дополнительное протезирование им не требовалось.

Второй раздел третьей главы посвящен результатам экспериментально-биологического исследования модели протетической травмы. Было установлено, что острая поверхностная травма слизистой оболочки нижней челюсти крыс вызывала слабую воспалительную реакцию в собственной пластинке слизистой оболочки. Надкостница также реагировала на травму. Полученные результаты дали возможность сделать вывод о высокой вероятности возникновения реактивного воспаления кости в ответ на подобную же реакцию травматического генеза в покрывающей кость слизистой оболочке. Они также позволяют предположить подобную реакцию в альвеолярной кости человека в ответ на гингивит. В связи с вышеперечисленным при нашем участии было зарегистрировано научное открытие «Закономерность влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта млекопитающих на подлежащие ткани (надкостницу и альвеолярную кость)» (свидетельство на открытие per. № 511 от 14 января 2011г., диплом № 408).

Третий раздел третьей главы включает результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов, пользующихся протезами различных конструкций. С целью оптимизации статистической обработки полученных данных обследованных распределили на группы в зависимости от имеющейся у них ортопедической конструкции - несъемные зубные протезы (330 протезов, 160 чел.), частичные съемные протезы (196 протезов, 114 человек) и полные съемные протезы (124 протеза, 88 человек). Каждая группа включала от двух до четырех подгрупп. Углубленное изучение 650 зубных и челюстных протезов различных конструкций позволило выявить и

систематизировать основные недостатки несъемных и съемных, в том числе -имплантационных, замещающих аппаратов, а также систематизировать побочные эффекты указанных конструкций.

В четвертом разделе третьей главы описаны данные бактериологического анализа содержимого зубодесневой бороздки зубов, контактирующих с протезом. Установлено, что высеваемость патогенных микроорганизмов зубодесневой бороздки (кармана), имеющих очень высокую, высокую и среднюю степень ассоциации с пародонтитом, была выше у пациентов I группы, протезированных как съемными, так и несъемными конструкциями. Это касается таких микроорганизмов, как Actinobacillus actinomycetem comitans, Bacteroides sp., Porphyromonas gingivalis., Spirochetes sp., Streptococcus intermedius, Eikenella corrodens, Prevotella nigrescens и некоторых других.

Пятый раздел третьей главы представляет собой результаты изучения параметров микроциркуляторного русла краевого пародонта зубов, контактирующих с протезом, методом ультразвуковой допплеровской флоуметрии. Полученные данные позволяют сделать вывод об имеющемся различии реактивности сосудов МЦР тканей десневого края у двух групп пациентов. Так, у всех лиц, протезированных как несъемными, так и съемными конструкциями (группа I), реакция микрососудов была ослабленной или атипичной. В то же время, у пациентов, протезированных только частичными съемными конструкциями (группа II), снижение функциональной активности микрососудов десневого края с вестибулярной поверхности исследуемого зуба было установлено только у двух человек, а у остальных обследованных наблюдалась нормальная реакция сосудов.

Последний, шестой, раздел третьей главы содержит сравнительный анализ состояния краевого пародонта у пациентов контрольной (10 чел.) и опытной (25 чел.) групп, а также приводит особенности течения протетических поражений слизистой оболочки полости рта и обоснование выделения протетического пародонтита. Сравнительный анализ проводили через год, сопоставляя данные клинической оценки состояния тканей пародонта зубов,

контактирующих с краем искусственной коронки и базисом съемного протеза, и результаты микробиологического исследования.

В течение периода наблюдения все 25 пациентов опытной группы выполняли определенные рекомендации, представляющие собой комплекс профилактических мероприятий, а пациенты контрольной группы продолжали использовать ранее имеющиеся у них средства гигиены полости рта.

Вышеуказанные профилактические мероприятия включали чистку зубов лечебно-профилактическими зубными пастами «Лакалют актив» (Аркам ГмбХ, Германия), «Коридент натура» (KRKA, Словения), «Новый Жемчуг Семь трав» («Невская косметика», Россия), полоскание полости рта в течение дня бальзамами-ополаскивателями «Корсодил» (GlaxoSmithKline Healthcare, Германия) и «Весна Плюс» (ХБО при РАН РФ «Вита», Россия), обработку зубных протезов с применением антисептических растворимых таблеток «Корега» (GlaxoSmithKline Healthcare, Германия) и «Лакалют Дент» (Аркам ГмбХ, Германия). Полирование частичных съемных протезов пациентов опытной группы проводилось с использованием специальной бактерицидной полировочной пасты «Стерибим Супер» (Бего, Германия).

Проведенное через один год клиническое обследование пациентов контрольной группы выявило хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести у 7 человек, как и до начала исследования. Однако, ни у одного из этих пациентов не была отмечена стадия ремиссии воспалительного заболевания пародонта в то время, как до начала исследования ремиссия имела место у двух пациентов из семи. У 16 человек опытной группы установлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, как и до начала исследования. Однако, стадия ремиссии имела место у 11 обследованных, хотя год назад она наблюдалась только у 4 пациентов.

Общая микробная обсемененность десневой жидкости анаэробными микроорганизмами, ответственными за течение воспалительных заболеваний пародонта, у пациентов контрольной группы через 1 год достоверно превосходила тот же показатель, полученный в день наложения протезов

(р<0,001). В то же время, у пациентов опытной группы общая микробная обеемененность десневой жидкости анаэробными микроорганизмами через год существенно не отличалась от показателя, полученного в день наложения протезов (р>0,05).

Результаты экспериментальных исследований по изучению влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта на подлежащую альвеолярную ^ кость экспериментальных животных (крыс), данные клинического и параклинического обследования 362 пациентов, результаты микробиологических исследований и ультразвуковой допплеровской флоуметрии пациентов контрольной и опытной групп позволили нам дополнить имеющиеся сведения об этиологии, патогенезе одного из заболеваний пародонта - протетического пародонтита, особенностях его клинической картины и течения, а также разработать комплекс мер профилактики поражений пародонта протетического генеза и реабилитации больных с данным патологическим состоянием.

Необходимость введения нового термина обусловлена тем, что этиология, патогенез и клиническая картина протетического поражения десневого края значительно отличаются от гингивитов и пародонтитов иной этиологии.

Так, причинами развития протетического пародонтита являются:

- травматическое (механическое) действие дефектных протезов;

- побочные эффекты, оказываемые полноценными протезами на краевой пародонт (синдром длительного сдавливания, баротравма, компрессия, токсическое и аллергическое поражение и другие факторы);

неизбежное побочное действие на десневой край врачебных манипуляций: препарирования зубов, получения оттисков, ретракции десневого края, фиксации несъемного протеза временным или постоянным фиксирующим материалом и др.

Таким образом, причины развития протетического пародонтита существенно отличаются от таковых для воспалительных заболеваний

пародонта иной этиологии, главным образом, за счет роли побочного действия протезов и процесса протезирования.

Клиническая картина протетического пародонтита имеет ряд особенностей. Во-первых, для данной патологии характерна очаговость поражения, причем пораженные участки строго совпадают с областью соприкосновения протеза и слизистой оболочки протезного ложа. Так, частичные съемные протезы чаще травмируют свободный десневой край и межзубные сосочки с оральной поверхности сохранившихся зубов пациента, то есть в месте прилегания конструкции к слизистой оболочке протезного ложа. Наиболее ярко данная патология проявляется в области десневого края передних зубов.

Во-вторых, для клинической картины протетического пародонтита характерен полиморфизм патологических изменений (катаральных, эрозивных, гиперпластических, язвенных) на участке поражения небольшой площади. В частности, у пациентов контрольной группы отмечались ложные десневые карманы глубиной до 2,5 мм в области контактирующих со съемными конструкциями зубов, при отсутствии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки десневого края в области остальных зубов. Следует также отметить, что протетические поражения слизистой оболочки протезного ложа довольно быстро самостоятельно купируются при прекращении пользования протезом, что наиболее наглядно заметно на примере съемных конструкций.

Кроме того, результаты УЗДФ позволили сделать вывод различии реактивности микрососудов протезного ложа у пациентов, протезированных различными ортопедическими конструкциями. Атипичная и ослабленная реакции сосудов МЦР десневого края опорных зубов свидетельствует о наличии хронического вялотекущего воспаления краевого пародонта опорных зубов. То есть данный патологический процесс наиболее выражен у пациентов, чьи опорные зубы подвергаются негативному побочному действию как несъемных, так и съемных конструкций (I группа). У пациентов второй группы наблюдались нормальная или ослабленная реакции, что свидетельствует о

более благополучном состоянии МЦР свободного десневого края зубов, служащих опорой только для съемных конструкций.

Помимо этого, изучение общей микробной обсеменённости десневой жидкости показало, что применение комплекса профилактических мероприятий у больных опытной группы способствовало тому, что количество анаэробных микроорганизмов через год увеличилось незначительно, в то время как в контрольной группе данный показатель через год пользования конструкциями стал достоверно выше. То есть, применение рекомендованного комплекса эффективно способствовало профилактике протетического поражения краевого пародонта опорных зубов пациентов опытной группы.

Таким образом, термин «протетический пародонтит» дополняет сложившиеся представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. В связи с чем при нашем участии было зарегистрировано научное открытие «Явление образования протетического пародонтита у человека (клиническая форма пародонтитов)» (свидетельство на открытие, per. № 440 от 12 февраля 2008г., диплом № 350).

Четвертая глава диссертации «Результаты собственных исследований. Разработка диагностических и терапевтических мероприятий, направленных на оптимизацию оказания ортопедической стоматологической помощи» включает четыре раздела. Первый раздел четвертой главы содержит описание средств для пополнения и повышения качества диагностического ресурса как методологической базы профессиональной деятельности ортопеда-стоматолога.

Так, с целью повышения качества диагностических приемов, с нашим участием была разработана оценка эффективности жевания. Для решения вышеуказанной задачи нами была модифицирована жевательная проба И.С. Рубинова и, тем самым, создана клиническая функциональная оценка, удобная для применения в практике врача-ортопеда-стоматолога (патент РФ на изобретение №2387408 от 27.04.2010г.).

Кроме того, были созданы инструмент изучения дискриминационной чувствительности тканей протезного ложа (патент на полезную модель №97047

от 27.08.2010г.) и угловой стоматологический зонд собственной конструкции (патент на полезную модель №71232 от 10.03.2008г.). В целом разработанные и предложенные методы явились основой методологической базы настоящего исследования и в этой роли рекомендуются в широкую клиническую деятельность.

Второй раздел четвертой главы включает описание терапевтических пособий, направленных на повышение качества ортопедической стоматологической помощи. Так, при нашем участии был способ лечения протетических пародонтитов при помощи препарата «Аргакол» (патент на изобретение РФ № 2354389 от 10.05.2009г.); фиксатор каркасов искусственных коронок (патент на полезную модель №88947 от 27.11.2009г.); метод объемного моделирования базисов полных съемных протезов (патент на изобретение РФ №2448665 от 27.04.2012г.); метод протезирования полости рта съемной металлополимерной конструкцией (патент на изобретение РФ № 2332956 от 10.09.2008г.); способ протезирования диоксидциркониевыми коронками с винтовой фиксацией (патент на изобретение РФ №2474401 от 10.02.2013г.).

Помимо этого, при нашем участии был предложен способ оптимизации физико-механических свойств стоматологического кобальтохромового сплава путем применения метода фоновой акустической резонансной регуляции самоорганизации, оказывающей влияние на кристаллическую структуру сплава. При нашем участии сделано и зарегистрировано научное открытие «Закономерность изменения структурных и прочностных свойств металлических материалов в поле ультраслабых регулярных импульсов давления» (свид. на открытие, per. № 509 от 23 ноября 2010г., диплом № 406).

Третий раздел четвертой главы содержит систематизацию общих и специфических критериев оценки качества результатов ортопедического стоматологического лечения. При этом основные критерии - это параметры и требования, являющиеся общими для любых типов протезов. Так, к общим критериям относятся: качество имитации в облицовке протеза индивидуальных и/или возрастных особенностей естественных зубов (декоративная стираемость,

бороздки, трещины, обнажения корня и пр.); качество вкусового восприятия с протезом (высокое; среднее или с привкусом; низкое); тип жевания (односторонний; двусторонний) и др. К специфическим критериям относятся параметры и показатели, характерные для каждого конкретного типа протеза -искусственной культи со штифтом, искусственной коронки, мостовидного протеза, частичного съемного пластиночного протеза и т.д.

И, наконец, четвертый раздел четвертой главы представляет собой разработку инструментов оценки качества ортопедического стоматологического лечения - программ для ЭВМ «Р0СА-2Р(2-К02» (свид. №2007610020 от 09.01.2007), «КУЛОС» (свид. №2008613727 от 05.08.2008), «Автоматизированная оценка временных зубных протезов» (свид. №2009614761 от 03.09.2009) и «КУФЕТ» (свид. №2010610149 от 11.01.2010). Применение вышеуказанных программ, являющихся инструментами оценки качества проведенного ортопедического стоматологического лечения, позволило быстро и рационально обрабатывать полученные данные, а также оптимизировать анализ полученных результатов.

Обязательным условием экспертизы качества лечения, по-нашему мнению, является введение «критериев функциональности зубных и челюстных протезов», среди которых можно выделить «идеальные», «оптимальные» и «реальные» параметры. Так, под понятием «идеальных» критериев подразумеваются характеристики, довольно редко имеющие место в практической деятельности врача-стоматолога. Иллюстрацией идеальной характеристики может служить показатель жевательной эффективности у молодых людей в возрасте до 30 лет с развитой жевательной мускулатурой, имеющих интактные зубные ряды, полученный после продолжительного отдыха обследуемого, в состоянии голода. В эстетике — это классические параметры статуй греческих и римских богов.

«Реальными» же функциональными критериями являются показатели жевательной эффективности, корригированные и адаптированные с учетом возраста, морфологических и функциональных изменений организма пациента,

наличием сопутствующих соматических заболеваний, в частности - потери зубов (частичной или полной), инволюции жевательного аппарата, наличия несъемных или съемных конструкций зубных и челюстных протезов, пониженного аппетита, синдрома хронической утомляемости.

Наилучшие показатели функциональной активности в данной группе обследованных, которые составляют подавляющее большинство пациентского контингента ортопедических стоматологических клиник, следует считать «оптимальными» и именно они должны являться верхней границей нормы в ортопедической стоматологии. Примером «оптимальных» параметров могут служить самые высокие показатели жевательной эффективности с учетом возрастных изменений и/или утомленного состояния и пониженного аппетита у обследуемых.

В пятой, заключительной, главе диссертации «Обсуждение результатов собственных исследований» подводятся итоги и анализ результатов проведенной работы. Проведенное исследование, позволило нам:

1) определить удельный вес протезов различных конструкций в общей массе используемых замещающих аппаратов и нуждаемость в них населения;

2) создать стандартизированную карту исследования ортопедических конструкций и на ее основе разработать электронные инструменты для оценки качества различных замещающих конструкций;

3) выявить, анализировать и систематизировать недостатки зубных и челюстных протезов, выявляемые при их клинической оценке, а также общие и специфические осложнения протезирования различными замещающими конструкциями;

4) систематизировать побочные эффекты зубных и челюстных протезов конструктивного и рукотворного генеза;

5) изучить взаимозависимость качества протезирования и уровня гигиены полости рта пользователей протезов;

6) провести количественную и качественную оценку различных конструкций зубных и челюстных протезов, а также создать систему критериев качества лечения, являющуюся концептуальной моделью стандартов качества;

7) разработать ряд мероприятий, направленных на уменьшение побочного действия зубных протезов, а также повышение качества диагностического и терапевтического ресурсов ортопеда-стоматолога.

Установленные нами в данном исследовании высокая нуждаемость населения в различных ортопедических конструкциях (76,09%) и количество обследованных, не нуждающихся в ортопедическом лечении (23,91%), не противоречат данным других исследователей (Кустов И.Н., 2005; Розов P.A., 2009). В то же время представляет интерес тот факт, что почти половина пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении на момент обследования, пользовалась неполноценными зубными протезами (50,13%). Полученные данные указывают на необходимость диспансерного наблюдения всех больных, протезированных замещающими аппаратами различных конструкций, с проведением контрольных осмотров не реже одного раза в 6 месяцев.

Нами обнаружено, что наибольший удельный вес имели несъемные конструкции: искусственные коронки (38,66%) и мостовидные протезы (31,91%). Далее следовали съемные протезы: частичные (20,5%) и полные конструкции (8,93%).

Количество искусственных коронок и съемных протезов для верхней и нижней челюстей было приблизительно одинаковым (соответственно 20,34% и 18,32%, 10,95% и 9,55%, 4,57% и 4,36%). Количество мостовидных конструкций, замещающих отсутствие зубов верхней челюсти, было несколько большим, чем на нижней челюсти (соответственно 18,73% и 13,18%).

Таким образом, установлено преобладание несъемных протезов в общей массе использованных замещающих аппаратов, а также значительный процент неполноценных ортопедических конструкций. Последнее указывает на отсутствие диспансерного наблюдения ранее протезированных пациентов, то

есть на нарушение принципа законченности ортопедического стоматологического лечения.

Проведенное клиническое обследование 362 пациентов и 650 зубных и челюстных протезов позволило нам анализировать и систематизировать основные недостатки и побочные эффекты ортопедических конструкций, Помимо этого, нами разработан классификатор дефектов ортопедического лечения, включающий следующие пункты:

1) дефекты оказания ортопедической стоматологической помощи:

- дефекты сбора информации (не учтены жалобы больного и данные анамнеза, в том числе — аллергологического и соматического; не учтены данные клинических и параклинических исследований и консультативные заключения специалистов);

дефекты подготовки пациента к лечению, не устраненные предварительно; отсутствие или недостаток информированности пациента, его психологической подготовки и коррекции; игнорирование показаний к специальной хирургической, терапевтической и ортопедической подготовке полости рта к протезированию - формированию альвеолярного гребня, депульпированию опорных зубов, устранению деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д.);

- дефекты диагностики (неверный выбор диагностических мероприятий -не проведены при необходимости или проведены излишне, без показаний, несвоевременно или с опозданием; несоответствие терминологии классификаций; неполная формула диагноза);

- консультативные дефекты (игнорирование консультаций специалистов, когда это необходимо; игнорирование результатов проведенной консультации);

- дефекты врачебной тактики (планирования лечения) (несоответствие выбранного лечения клинической картине, показаниям, сопутствующим заболеваниям, возрасту пациента; дефекты планирования ортопедической конструкции - неверный выбор опорных зубов, нерациональное расположение

опорно-удерживающих элементов, необоснованно расширенные или укороченные границы базисов съемных протезов и т.д.);

- дефекты ортопедического лечения, в том числе всех этапов самого лечебного процесса (нарушение плана, методов и технологий лечения; неправильный выбор протетических материалов; халатность; неверный режим и условия применения лекарственных средств; дефекты ведения документации - отсутствие указаний режима и условий применения; противопоказанное сочетание методов лечения);

- нарушение законченности лечения (преждевременное окончание лечения до завершения периода адаптации; неполные рекомендации и наставления по пользованию протезами и дальнейшему лечению);

2) технические дефекты (неправильное или халатное выполнение зубным техником, литейщиком и полировщиком всех этапов технологии ортопедической конструкции);

3) технологические дефекты (возникающие в результате несовершенства технологий, применяемых при создании зубных и челюстных протезов).

В процессе систематизации и разработки основополагающих и специфических критериев качества замещающих конструкций, а также ортопедического стоматологического лечения в целом нами были выделены следующие основополагающие критерии:

1) степень эстетики протеза, как искусственной части лица;

2) степень гармоничного моделирования (искусственных зубов; искусственной десны);

3) степень функциональности протеза (удобство пользования протезом; чистота речи с протезом; хорошие ретенция и стабилизация съемного протеза; гладкая и блестящая, без резких переходов поверхность протеза; его высокая гигиеничность.

Разработанные нами основополагающие и специфические критерии качества замещающих аппаратов различных конструкций явились

концептуальной моделью и составили ядро стандарта качества ортопедической стоматологической помощи.

Таким образом, стандарт (эталон) качества ортопедического лечения представляет собой перечень этапов протезирования, характеристик процессов производства, эксплуатации, хранения зубных и челюстных конструкций, а также требований к терминологии.

Указанный стандарт включает:

1) адекватность или оптимум диагностического ресурса, его своевременность и точность (то есть, качество диагностики);

2) оптимальность лечебного ресурса (то есть, качество оказания помощи):

а) оценка предварительного лечения - работы терапевта, хирурга и

ортопеда-стоматологов, включая оценку предварительных протезов (искусственных культей) по функциональным, в том числе - гигиеническим, и эстетическим критериям;

б) оценка психологической подготовки пациента;

в) качество организации структуры и сущности лечебного процесса

(правильность ведения документации, наличие диспансерного динамического наблюдения, точные, оптимальные хронометрические характеристики);

3) четкость технологических параметров:

а) уровень протеза как технического изделия (поры, мраморность,

наплывы, дефекты литья и т.д.);

б) уровень технологии протеза (современная, устаревшая);

в) адекватность выбора примененного протетического материала.

ВЫВОДЫ

1. Определена весьма высокая нуждаемость населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций - 76,09%. Число обследованных, не нуждающихся в протезировании полости рта, равнялось 23,91%. При этом 6,31% пациентов вообще не имели зубных протезов, а 17,60% обследованных

обладали полноценными зубными протезами различных конструкций и на момент обследования в дополнительном протезировании не нуждались. Неполноценными (дефектными) протезами различных конструкций на момент обследования пользовались 50,13% пациентов.

2. Нами получены данные, характеризующие удельный вес различных конструкций зубных протезов. В результате осуществленного исследования был определен высокий удельный вес искусственных коронок - 38,66% и мостовидных протезов - 31,91% среди других ортопедических конструкций. Удельный вес частичных и полных съемных протезов был несколько ниже и составил соответственно 20,50% и 8,93%.

3. Углубленное изучение 650 зубных и челюстных протезов различных конструкций позволило выявить и систематизировать основные недостатки несъемных и съемных, в том числе - имплантационных, замещающих аппаратов. К ним относились: низкое качество моделирования искусственных коронок; неполноценность окклюзионных контактов; атипичная анатомическая форма искусственных коронок; наличие щелей между опорными зубами и базисом съемного протеза.

4. На основании проведенного клинического обследования 362 пациентов и 650 зубных и челюстных протезов нами была проведена систематизация побочных эффектов указанных конструкций конструктивного (компрессный эффект базисов съемных протезов; функциональная перегрузка пародонта опорных зубов; токсическое действие полимера базиса) и рукотворного (нерациональный выбор опор мостовидного протеза и расположение фиксаторов съемной конструкции; травматический стоматит как результат дефекта оттиска или гипсовой модели и др.) генеза и разработан классификатор дефектов ортопедического лечения, включающий неточности операторской деятельности (врачебные и технические) и технологические недостатки.

5. Полученные результаты позволили выявить и систематизировать основные осложнения, возникшие при протезировании замещающими аппаратами различных конструкций. Были выделены общие осложнения, не

зависящие от типа зубного протеза (протетические поражения тканей протезного ложа; обострение хронического пультита, периодонтита; повышение степени тяжести пародонтита, прогрессирование пародонтоза; обилие зубных отложений на протезе и т.д.), и специфические, возникающие у пациентов, протезированных конкретными конструкциями протезов и определяющиеся их конструктивными особенностями (например, преждевременное нарушение фиксации съемных протезов; рецидив кариеса опорного зуба; декубитальная язва под базисом съемного протеза).

6. Разработаны и отобраны как основополагающие (качество эстетики, функциональности, поверхности, моделирования), общие (качество имитации в облицовке индивидуальных и возрастных особенностей естественных зубов; качество вкусового восприятия с протезом; тип жевания; площадь жевательной поверхности протеза), так и специфические, подобранные с учетом конструктивных особенностей каждого конкретного протеза, критерии клинической экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи (конусность культи и штифта; подвижность имплантата; прилегание края несъемного протеза к тканям зуба; степень соответствия толщины края коронки объему зубодесневой бороздки).

7. Разработаны основы стандартов качества оказания ортопедической стоматологической помощи, включающие: 1) адекватность или оптимум диагностического ресурса, его своевременность и точность; 2) адекватность лечебного ресурса (оценка предварительного лечения; оценка психологической подготовки пациента; качество организации структуры и сущности лечебного процесса; соответствие протеза возрасту и клинической картине заболевания; достаточный арсенал средств и методов терапии); 3) технологические параметры (уровень протеза как технического изделия; уровень технологии протеза; правильность выбора и особенности примененного протетического материала).

8. С целью повышения качества ортопедической стоматологической помощи при нашем участии разработаны дополнения к диагностическому

(прибор для измерения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа; способ оценки жевательной эффективности; угловой стоматологический зонд собственной конструкции), терапевтическому (способ лечения протетических пародонтитов; фиксатор каркасов искусственных коронок; метод объемного моделирования базисов съемных протезов; способ протезирования полости рта съемной металлополимерной конструкцией; способ протезирования диоксидциркониевыми коронками с винтовой фиксацией) и материальному (способ оптимизации свойств стоматологического кобальтохромового сплава) ресурсам лечебного процесса в ортопедической стоматологии.

9. На основании разработанной модифицированной формализованной карты исследования стоматологических больных и их протезов, систематизированных осложнений, дефектов и подобранных клинических критериев с нашим участием разработаны компьютерные программы для ЭВМ «Р0СА-2РС2-К02», «КУЛОС», «Автоматизированная оценка временных зубных протезов» и «КУФЕТ», являющиеся инструментами оценки качества проведенного ортопедического стоматологического лечения в практической деятельности ортопеда-стоматолога, при проведении клинических экспертиз качества стоматологической помощи, а также при лицензировании стоматологических лечебно-профилактических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенный анализ осложнений, возникших в процессе и в ближайшие сроки по окончанию протезирования, а также недостатков зубных и челюстных протезов различных конструкций, может явиться методическим руководством для врачей ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями, способствующим повышению качества ортопедической стоматологической помощи.

2. Разработанные нами основополагающие и специфические критерии и подходы к клинической экспертной оценке качества ортопедической

стоматологической помощи могут лечь в основу стандартов экспертной оценки, являясь их концептуальной моделью, и служить руководством к действию в ортопедических стоматологических клиниках.

3. Предложенные в работе прибор для измерения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, угловой стоматологический зонд собственной конструкции, а также способ оценки жевательной эффективности пополнят собой диагностический ресурс на приеме врача-ортопеда-стоматолога, способствуя оптимизации исследовательского процесса на приеме. Это явится вкладом в повышение качества ортопедической стоматологической помощи.

4. Разработанные при нашем участии конструкции протезов, способы получения последних, способ лечения протетических пародонтитов, фиксатор каркасов искусственных коронок, метод объемного моделирования базисов съемных протезов, способ протезирования полости рта съемной металлополимерной конструкцией, способ протезирования диоксидциркониевыми коронками с винтовой фиксацией, модифицируя, упрощая и оптимизируя процесс протезирования, будут способствовать повышению качества и эффективности терапевтического ресурса врача-ортопеда-стоматолога.

5. Разработанные нами компьютерные программы экспертизы качества протезирования, их идеология, заложенные в них критерии оценки и стандарты, могут способствовать оптимизации проведения экспертной оценки качества ортопедического стоматологического лечения и конечного результата деятельности врача ортопеда-стоматолога — зубного или челюстного протеза. Они способствуют сокращению времени и трудозатрат при проведении экспертизы. Представляется целесообразным их включение в общую систему контроля качества ортопедической стоматологической помощи, что в совокупности с другими методами, позволит повысить точность и объективность данной экспертизы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сапронова, О.Н. Побочное действие непосредственных протезов различных конструкций на ткани протезного ложа / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, В.В. Привалов [и др.] // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 193.

2. Сапронова, О.Н. Сравнительная характеристика побочного действия различных конструкций зубных протезов на краевой пародонт сохранившихся зубов / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2007. - С. 353-354.

3. Трезубов, В.Н. Особенности требований к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Институт стоматологии. - 2007. - № 2 (35) - С. 36-37.

4. Трезубов, В.Н. Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий |и др.] // Институт стоматологии. - 2007. - № 3 (36) - С. 44-45.

5. Трезубов, В.Н. Изучение нуждаемости населения в замещающих аппаратах и удельного веса зубных протезов различных конструкций / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Институт стоматологии. - 2007. - № 4 (37) - С. 16-18.

6. Трезубов, В.Н. Клиническая оценка качества зубных протезов различных конструкций / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Панорама ортопедической стоматологии. - 2007. - №3. - С. 14-16.

7. Трезубов, В.Н. Результаты побочного действия различных конструкций зубных протезов на ткани пародонта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Пародонтология. - 2007. - №2 (43). - С. 48.

8. Сапронова, О.Н. Факторы травмирования десневого края опорных зубов на ранних этапах протезирования несъемными конструкциями / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Стоматология. - 2008. - №2 (87). - С. 80-82.

9. Сапронова, О.Н. Автоматизированная оценка качества ортопедических аппаратов различных конструкций / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, Ю.М. Глухова [и др.] // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — Санкт-Петербург, 2008. - С. 203.

10. Трезубое, В.Н. Применение антисептической биодеградирующей композиции «Аргакол» при лечении протетических поражений слизистой оболочки полости рта / В.Н. Трезубое, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Стоматология XXI века». -Нижний Новгород, 2008. - С. 129-130.

11. Трезубое, В.Н. Оценка качества жизни у пациентов после протезирования зубных рядов как критерий качества ортопедического стоматологического лечения / В.Н. Трезубое, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. -2008. - Т. XV, №2. - С. 58.

12. Трезубов, В.Н. Явление образования протетического пародонтнта у человека (клиническая форма пародонтитов) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - Т. XV, №2. - С. 112 -113.

13. Трезубов, В.Н. Автоматизированная оценка адаптации тканей протезного ложа и качества зубных протезов у пациентов с различной патологией жевательно-речевого аппарата / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 237-238.

14. Трезубов, В.Н. «Явление образования протетического пародонтита у человека (клиническая форма пародонтитов)» (диплом №350) / В.Н. Трезубов,

О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Сборник кратких описаний научных открытий, научных идей, научных гипотез-2008. - М., МААНОИ, 2008. - С. 1924.

15. Кусевицкий, Л.Я. «Комплексная оценка тканей протезного ложа и качества зубных и челюстных протезов («КУЛОС») (свид. №2008613727 от 05.08.2008г.) / Л.Я. Кусевицкий, В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова [и др.] // Оф. бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». - ФГУ ФИПС, М., 2008. - № 4 (65) (I ч.). - С. 128.

16. Трезубов, В.Н. «Стоматологический угловой зонд» (патент на полезную модель №71232 от 10.03.2008г.) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Оф. бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». - ФГУ ФИПС, М„ 2008. - № 7 (IV ч.). - С. 944.

17. Трезубов, В.Н. «Способ протезирования полости рта съемной металлополимерной конструкцией» (патент на изобретение №2332956 от 10.09.2008г.) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Оф. бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». - ФГУ ФИПС, М., 2008. -№ 25 (III ч.). - С. 839.

18. Трезубов, В.Н. Явление образования протетического пародонтита у человека (клиническая форма пародонтитов) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. — 2008. - № 4 - С. 48-49.

19. Трезубов, В.Н. Использование антисептической композиции «Аргакол» при лечении поражений слизистой оболочки полости рта протетической этиологии / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». — М., 2009. - С. 254-257.

20. Трезубое, В.Н. Этиология, клиническая картина, профилактика и лечение протетического пародонтита / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, JI.Я. Кусевицкий [и др.] // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2009. - С. 278-281.

21. Сапронова, О.Н. Исследование нуждаемости населения в непосредственном протезировании / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, A.B. Привалов [и др.] // Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». — Санкт-Петербург, 2009. - С. 205-206.

22. Трезубов, В.Н. Устройство для удержания стоматологических замещающих конструкций (патент на полезную модель №88947 от 12.08.2009г.). / В.Н. Трезубов, Л.Я. Кусевицкий, З.К. Семенов // Бюлл. «Изобретения, полезные модели». - 2009. - № 33 - С. 923.

23. Трезубов, В.Н. Влияние зубных протезов и аппаратов различных конструкций на слизистую оболочку рта и ткани пародонта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - М., 2009. - С. 407-410.

24. Трезубов, В.Н. Явление образования протетического пародонтита у человека / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Пародонтология. - 2009. - № 3 (52) - С. 61.

25. Трезубов, В.Н. «Автоматизированная оценка временных зубных протезов» (свид. №2009614761 от 03.09.2009г.) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Оф. бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». - М., 2009. - № 4 (69). - С. 289.

26. Сапронова, О.Н. Способ лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта протетической этиологии (патент на изобретение №2354389 от 11.12.2007г.). /О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий, Г.Е.

Афиногенов [и др.] // Бюлл. «Изобретения, полезные модели». - 2009. - № 13. -С. 474.

27. Трезубов, В.В. Применение антисептической пленкообразующей композиции «Аргакол» при лечении протетических поражений слизистой оболочки полости рта. / В.В. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Пародонтология. - 2010. - № 1 (54) - С. 22.

28. Трезубов, В.Н. Клиническая оценка методов гигиены полости рта пациентов, пользующихся ортодонтическими аппаратами различных конструкций / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, ЛЯ. Кусевицкий [и др.) // Пародонтология. - 2010. - № 1 (54) - С. 70-71.

29. Трезубов, В.Н. Изучение эффективности антисептической композиции, содержащей серебро, при лечении протетических и аппаратурных поражений слизистой оболочки полости рта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Стоматология. - 2010. - Т. 89, №4. - С. 54-56.

30. Трезубов, В.Н. Изучение влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта на подлежащую альвеолярную кость / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л .Я. Кусевицкий [и др.) // Институт стоматологии. - 2010. - №3 (48). - С. 82-83.

31. Трезубов, В.В. Метод индексной оценки гигиенического состояния съемных зубных протезов различных конструкций. / В.В. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л .Я. Кусевицкий [и др.] // Сб. тезисов VI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии», 10 ноября 2010г. - СПб., 2010. - С. 163-165.

32. Сапронова, О.Н. Исследование эффективности антисептического препарата «Аргакол» при лечении поражений слизистой оболочки полости рта протетической этиологии / О.Н. Сапронова, Г.Е. Афиногенов, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. -2010. - Т. XVII, №2. - С. 31-32.

33. Трезубов, В.Н. Использование антисептического препарата «Аргакол» при лечении иротетических поражений слизистой оболочки полости рта / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий |и др.] // Пародонтология. - 2010. - №4 (57). - С. 44-45.

34. Трезубов, В.В. Индексная оценка гигиенического состояния зубных протезов и аппаратов различных конструкций / В.В. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Институт стоматологии. - 2010. - №4 (49). - С. 46-47.

35. Трезубов, В.Н. Способ оценки эффективности жевания (патент на изобретение №2387408 от 27.04.2010г.). / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Бюлл. «Изобретения, полезные модели». - 2010. - № 12. -С. 650.

36. Трезубов, В.Н. «Автоматизированная оценка качества зубных протезов при полной потере зубов» («КУФЕТ») (свид. №2010610149 от 11.01.2010.) / В.Н. Трезубов, Л.Я. Кусевицкий, Е.А. Федотова // Оф. бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ. Базы данных. Топологии интегральных микросхем». - М., 2010. - № 2 (71). - С. 38-39.

37. Трезубов, В.Н. Устройство для определения показателей дискриминационной чувствительности в полости рта (патент на полезную модель №97047 от 13.04.2010г.). / В.Н. Трезубов, Л.Я. Кусевицкий, О.Н. Сапронова [и др.] // Бюлл. «Изобретения, полезные модели». - 2010. - № 24. -С. 943.

38. Трезубов, В.Н. «Закономерность изменения структурных и прочностных свойств металлических материалов в поле ультраслабых регулярных импульсов давления» (диплом №406) / В.Н. Трезубов, В.И. Зарембо, Л.Я. Кусевицкий [и др.] // Научные открытия - 2010. Сборник кратких описаний научных открытий, научных гипотез / Составитель Потоцкий В.В. -М.: РАЕН, 2011.-С. 60-62.

39. Кусевицкий, Л.Я. Разработка устройства для удержания несъемных зубных протезов / Л.Я. Кусевицкий, О.Н. Сапронова, В.В. Трезубое // Материалы XXV и XXVI Всероссийских научно-практических конференций. — М„ 2011.-С. 94-95.

40. Трезубов, В.В. Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов (обзор литературы) / В.В. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л .Я. Кусевицкий // Научные ведомости БелГУ. - Серия Медицина. Фармация. - 2011. - №16 (111). Выпуск 15/1. - С. 192197.

41. Трезубов, В.Н. Закономерность влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта млекопитающих на подлежащие ткани (надкостницу и альвеолярную кость) (диплом №408) / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Научные открытия: Сборник кратких описаний научных открытий, научных идей, научных гипотез - 2011 / Составитель Потоцкий В.В. - М., РАЕН, 2012. - С. 10-12.

42. Кусевицкий, Л.Я. Особенности ортопедического лечения пациентов с хроническим разлитым пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести / Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. — 2012. - №3 (56). - С. 58-59.

43. Кусевицкий Л.Я. О критериях оценки качества зубных и челюстных протезов различных конструкций / Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. - 2013. - №1 (58). - С. 68-69.

44. Кусевицкий Л .Я. Показания к применению и методики использования средств для фиксации съемных протезов / Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. - 2013. - №1 (58). - С. 94-95.

Подписано в печать 29.08.2014 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л.2.0 Тираж 100 Заказ 07/08 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)