Разработка интегральной оценки нагрузки врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений

Бачалова, Эсет Ибрагимовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка интегральной оценки нагрузки врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бачалова, Эсет Ибрагимовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка интегральной оценки нагрузки врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений

На правах рукописи

Бачалова Эсет Ибрагимовна

РАЗРАБОТКА ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ НАГРУЗКИ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ ТЕРАПЕВТОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

: янв ^

Москва- 2008 г.

003459994

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный руководитель:

Профессор кафедры общественного здоровья Бутова и здравоохранения ГОУ ВПО «Московский Валентина Гавриловна медико-стоматологический университет», доктор медицинских наук, профессор

Руководитель отделения организации лечебно-профилактической помощи ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения», доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Калининская Алефтина Александровна

Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится » ¿Рм/рОЖ-*? 2009 г. в /& часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.)

Автореферат разослан » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Последнее десятилетие характеризуется развитием технического прогресса, внедрением современного оборудования и новых технологий в практику стоматологических организаций. Данные условия инициируют необходимость переориентации деятельности стоматологической службы на использование совокупности современных норм и нормативов труда врачей-стоматологов, позволяющих обеспечить экономическую целесообразность надлежащего качества лечения. Многочисленные публикации по организации стоматологической службы сочетаются с весьма эпизодическими исследованиями, посвященными вопросам планирования численности персонала и нормированию труда врачей-стоматологов по посещениям (Шилова В.М., Ковальский B.JI., Бикулич И.В., Хитров Н.В., 2002; Ковальский В.Л., Ёлдашев С.А., 2004; Кустов И.Н., 2005; Абаев З.М., 2005; Д.Г. Мещеряков, 2006). Ведущие специалисты стоматологии (В.К.Леонтьев, 2007, В.Д.Вагнер, 1998; В.Д Вагнер, В.К.Леонтьев, 1998) указывают на ошибочность нормирования труда врачей-стоматологов по посещениям и нозологическим единицам заболеваний, в связи с отсутствием стандартов на заболевания органов полости рта и челюстно-лицевой области. В общем состоянии нормирования труда в стоматологии, как и в целом в здравоохранении, выделяются следующие характерные черты: устаревшие нормативные документы по труду 25-30 летней давности утверждения; слабое применение указанных приказов в практике здравоохранения и практически полное отсутствие разработки нормативных документов по труду в централизованном порядке (H.A. Молдавская, 2006).

Условия труда медицинских работников стоматологического профиля, непосредственно влияющие на нормы и организацию труда, рассматривались в работах Капцова В.А., 1986; ПальцеваЮ.П. с соавт., 1986; Лакшина A.M., 1997, 2001, 2007; Катаевой В.А., 2002; Дзугаева В.К., 2003. Авторы анализируют профессиональные риски, обусловленные нерациональным освещением рабочего места, шумом, вибрацией, опасностью передачи инфекций, повышенным нервно-эмоциональным и зрительным напряжением, вынужденной рабочей позой, контактом с аллергенами и токсичными материалами.

Однако исследования, посвященные интегральной оценке нагрузки врачей-стоматологов терапевтов по классификатору оказываемых услуг в период функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС), крайне редки. Таким образом, актуальность научного обоснования совершенствования системы нормирования труда данных специалистов на основе интегральной оценки факторов, влияющих на нагрузку, очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению исследования.

Цель исследования:

Совершенствование системы нормирования труда на основе интегральной оценки факторов, влияющих на работоспособность врачей-стоматолого терапевтов государственных учреждений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру труда, нагрузку и показатели деятельности врачей-стоматологов терапевтов в государственных учреждениях в динамике за 5 лет.

2. Проанализировать объемы потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы обязательного медицинского страхования в динамике за 5 лет.

3. Определить методом фотохронометража и экспертных оценок расчетные нормы времени и кратность оказания каждой услуги, предоставляемой в рамках программы обязательного медицинского страхования взрослому населению врачами-стоматологами терапевтами.

4. Разработать пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, определить норму труда и потребность взрослого населения в кадрах стоматологов терапевтического профиля.

5. Установить влияние различных факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Проанализированы объемы потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы обязательного медицинского страхования врачом-стоматологом терапевтом в динамике за 5 лет.

- Определены методом фотохронометража и экспертных оценок расчетные нормы времени и кратность оказания каждой услуги, предоставляемой в рамках программы обязательного медицинского страхования взрослому населению врачами-стоматологами терапевтами.

• Разработаны пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, определены норма труда и потребность взрослого населения в кадрах стоматологов терапевтического профиля.

• Установлено интегральное влияние факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Научно-практическая значимость исследования.

Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и является частью работы университета по проблеме 30-01 «Профилактика стоматологи-

ческих заболеваний, организация службы, планирования и координирования НИР» (№ государственной регистрации 01940010106).

На основе данных комплексного социально-гигиенического исследования труда врачей-стоматологов государственных учреждений выявлены проблемы, решение которых возможно на основе информации о структуре труда, факторах, влияющих на работоспособность и нагрузку данных специалистов.

Разработанная методика расчета фактически сложившейся нагрузки врачей-стоматологов терапевтов является наряду с показателями заболеваемости населения одной из составляющих при планировании объема работы и численности врачебных кадров и может использоваться в медицинских организациях, ведущих учет труда по классификатору (реестру) услуг.

По материалам исследования издано:

- Практическое руководство «Государственный контроль в стоматологической практике», утвержденное Департаментом здравоохранения г. Москвы (2006 г.);

- Руководство «Нормирование труда врачей-стоматологов с учетом интегрированного влияния факторов на работоспособность и нагрузку» (2008 г.).

Результаты исследования способствуют полному представлению об интегрированном влиянии факторов на нагрузку врачей-стоматологов терапевтов, разработанный алгоритм расчета фактически сложившейся нагрузки врачей-стоматологов терапевтов направлен на совершенствование нормирования труда врачей-стоматологов терапевтов и может быть использован в практической деятельности стоматологических организаций.

Положения, выносимые на защиту:

• Результаты анализа объемов потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы обязательного медицинского страхования в динамике за 5 лет.

• Расчетные нормы времени и кратность оказания каждой услуги, предоставляемой в рамках программы обязательного медицинского страхования взрослому населению врачами-стоматологами терапевтами.

• Пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, нормы труда и потребность взрослого населения в кадрах стоматологов терапевтического профиля.

• Результаты интегрального влияния факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Апробация результатов исследования и публикации.

Основные результаты исследования доложены и опубликованы на:

- межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования кафедры общей гигиены ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, 2006 г.);

- заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (Москва, 2006 г.);

- практических и теоретических семинарах в стоматологической поликлиники № 14 и № 23 (2006-2007 гг.).

- международной научной конференции, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008 г.).

- X ежегодном научном форуме «Стоматология 2008», в Экспоцентре.

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в изданиях по перечню ВАК.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования использованы:

- Департаментом здравоохранения г. Москвы при контроле деятельности стоматологических организаций;

- в практике ЗАО «Медиус-С», стоматологической поликлинике №14 CAO г. Москвы при разработке региональных мероприятий по нормированию нагрузки врачей-стоматологов терапевтов и финансированию стоматологической службы страховыми медицинскими организациями;

- в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями факультета последипломного образования.

Структура и объем диссертации.

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 175 страницах, содержит 22 таблицы, проиллюстрирована 13 рисунками. Список литературы включает 201 источник, в том числе 40 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе первой представлены результаты анализа отечественной и иностранной литературы по проблеме нормирования труда в стоматологической практике. Показано, что при определении нормативов по труду авторы были ориентированы на число посещений к врачам-стоматологам, что значительно умаляет научную и практическую значимость данных работ в стоматологической практике. Предлагаемые методические подходы трудоемки и экономически затратны. Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы, нормативно-правовых документов и официальных данных показывает, что вопросы нормирования труда врачей-стоматологов терапевтов с учетом утвержденного классификатора услуг, оказываемых по программе ОМС врачами-

стоматологами, остались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных.

Во второй главе представлены организация и методика исследования. Методологическая и методическая сущность исследования заключалась в интеграции социально-гигиенических, организационных, статистических и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач. Базой исследования являлись 45 ЛПУ, предоставляющие стоматологическую помощь взрослому населению г. Москвы по программе ОМС. Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования (рис. 1). Исследование осуществлялось в несколько этапов.

На первом этапе с целью определения структуры труда, нагрузки и показателей деятельности врачей-стоматологов терапевтов в государственных учреждениях в динамике за 5 лет нами проведена выкопировка информации из учетно-отчетной документации (медицинской карты стоматологического больного - 630 наблюдений, листка и дневника учета работы врача-стоматолога - 12 месяцев), годовых отчетов (ф. №30; ф. №17) 45 лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС. Далее с целью определения объемов потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы ОМС, в автоматизированном режиме был проведен анализ 45 отчетов ЛПУ по ф. № 62 и сводных счетов-фактур, предъявляемых медицинскими организациями для оплаты в страховые медицинские организации за 2002-2006 г.г. Число наблюдений составило: в 2002 г. 2054196; 2003 г. -2023978; 2004 г. -2224460; 2005 г. -2347098; 2006 г. -2383380 человек.

На втором этапе методом фотохронометража и методом экспертных оценок были определены затраты времени врача-стоматолога терапевта на оказание каждой услуги, предоставляемой в рамках ОМС взрослому населению, а также установлена кратность оказания услуг врачом-стоматологом терапевтом каждому обратившемуся и определена нагрузка данных специалистов. Объем наблюдений при проведении фотохронометражных замеров определялся по формуле, рекомендованной НИИ труда и широко используемой в здравоохранении (Приказы Минздрава РФ от 30.05.96 № 222, от 25.12.97 № 380 и др.). Всего было проведено 4680 замеров в типовой стоматологической поликлинике. При проведении замеров на каждого врача-стоматолога терапевта заполнялась «Карта фотохронометражных наблюдений», включающая весь классификатор услуг, оказываемых данным специалистом, кроме того, в данном документе указывалась кратность оказания каждой услуги и число принятых пациентов. Далее полученные результаты были подвергнуты экспертной оценке заведующими отделениями.

Цель исследования: Совершенствование системы нормирования труда на основе интегральной оценки факторов, влияющих на нагрузку врачей-стомагологов терапевтов государственных _____учреждений.__

Этапы исследования

Первый

Методы: выкопировка, непосредственного наблюдения 45 ЛПУ. Число наблюдений: 630 врачей. Источники: учетно-отчетные ф. №043, № 39, № 37, № 30, №17 за 5 лет. Сводные счета фактуры на 2383380 застрахованных за 5 лет (автоматизированная обработка).

Второй

Методы: фотохронометраж (52 услуги), экспертных оценок, алгоритмизации, прогнозирования, логический, нормирования.

Число наблюдений: 17258 обратившихся, 4680 замеров.

Источники: разработанные «Карты фо-тохронометражных наблюдений», счета-фактуры, предъявляемые для оплаты в СМО.

Третий

Методы: социологический, аналитический, поэтапное ассимилирование, структурирование, систематизация и сравнение полученной информации. Число наблюдений: 45 ЛПУ, 630 врачей-стоматологов.

Источники; специально разработанные карты оценки факторов, влияющих на нагрузку врачей-стоматологов - 3 вида.

Научно-практический выход:

Разработка методических рекомендаций. Внедрение в учебный процесс и практику.

Задачи:

1. Проанализировать структуру труда, нагрузку и показатели деятельности врачей-стоматологов терапевтов в динамике за 5 лет.

2. Проанализировать объемы потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы ОМС в динамике за 5 лет.

3. Определить методом фотохронометража и экспертных оценок затраты времени врача-стоматолога терапевта на оказание каждой услуги, предоставляемой в рамках программы ОМС взрослому населению врачами-стоматологами терапевтами.

4. Разработать пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей- стоматологов терапевтов, определить норму труда и потребность взрослому населению в кадрах стоматологов терапевтического профиля_

5. Установить влияние различных факторов на нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Рис. 1. План и программа исследования

Третий этап исследования предусматривал оценку факторов, влияющих на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов. Исходной информацией послужили данные, полученные методом анкетирования 630 врачей-стоматологов терапевтов 45 ЛПУ, предоставляющих стоматологическую помощь по программе ОМС. Анкетирование проводилось по трем видам специально разработанных нами карт:

- «Карте оценки факторов, влияющих на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов-терапевтов»;

- «Карте оценки признаков утомления»;

- «Карте оценки оздоровительных мероприятий».

Данный этап исследования предусматривал также анализ соблюдения данными специалистами основных гигиенических и профилактических рекомендаций, способствующих восстановлению трудоспособности. На данном этапе изучались различные аспекты, влияющие на восстановления трудоспособности. Критически важными при этом оказываются не только выраженные изменения в количественных показателях производительности труда, но и качественные изменения в характере и способах выполнения работы, а именно интегральное воздействие факторов на нагрузку.

В главе третьей представлен анализ структуры труда и нагрузки врачей-стоматологов терапевтов в государственных учреждениях, работающих в системе ОМС. Результаты исследования свидетельствуют, что обеспеченность населения врачами-стоматологами, работающими в системе ОМС, в г. Москве в 2005 г. составила 5,47 на 10 тысяч населения (по РФ - 3,24). В том числе врачами-стоматологами терапевтического профиля - 2,47 (по РФ - 2,20). Ежедневная нагрузка в посещениях на одного врача соответствовала в 2006 г. 10,9, что несколько выше нормативного показателя (10). Кратность посещения врачей-стоматологов терапевтов составила 1,75. Число наложенных пломб в рабочий день имело тенденцию к росту и составило: в 2002 г. - 10,0; 2003 г. - 10,2; 2004 г. - 10,4; 2005 г. - 10,6; 2006 г. - 10,9. Ежедневная нагрузка в УЕТ одного врача соответствовала в 2006 г. 32,96, что выше нормативного показателя (25). Каждым врачом-стоматологом терапевтом в 2006 г. осуществлялось в среднем 2,5 санации в день, что несколько ниже рекомендуемых нормативов - 3,0. Уровень санированных больных от первично обратившихся в ЛПУ в 2006 г. равен 25,5%. Наблюдается тенденция снижения числа санированных больных, которую можно охарактеризовать как негативную.

Важную роль в планировании объемов стоматологической помощи имеет число обращений за данным видом медицинской помощи к врачам-стоматологам терапевтам. Данный показатель рассчитан нами по полу и возрасту. Деление контингента обратившихся больных по возрастным группам на население трудоспособного и пенсионного возраста обусловлено разными источниками финансирования. Учитывая различие в возрастно-половых группах

застрахованных, нами была проведена стандартизация данного и последующих показателей. За наблюдаемый период число обращений к врачам-стоматологам терапевтам на 1000 населения имело тенденцию к неуклонному росту на 10 обращений и соответствовало в 2002 г. - 315,54; 2003 г. - 318,48; 2004 г. - 321,98; 2005 г. - 324,51 и 2006 г. - 325,84 (рис. 2).

Рис. 2. Динамика числа обратившихся к врачам-стоматологам терапевтам по программе ОМС (на 1000 застрахованных)

Среди населения трудоспособного возраста наблюдается статистически достоверное различие по полу среди числа первичных обращений к врачам-стоматологам терапевтам, данный показатель у женщин выше, чем у мужчин. Причем среди женщин трудоспособного возраста наблюдается тенденция снижения числа первично обратившихся за лечебно-профилактической помощью, предусмотренной программой ОМС, а у мужчин - рост. Разработанные показатели фактически отражают заболеваемость по обращаемости различных возрас-тно-половых групп населения. Учитывая, что официальный статистический учет стоматологической заболеваемости отсутствует, то информативность разработанного нами показателя - заболеваемости по обращаемости к врачам-стоматологам терапевтам различных возрастно-половых групп населения с позиции - региональных мероприятий по совершенствованию деятельности стоматологической службы достаточно актуальна. Число посещений врачей-стоматологов терапевтов на 1000 обратившихся взрослого населения имеет неуклонную тенденцию незначительного снижения. Так, в 2002 г. данный показатель составил 1766,48, в 2003 г. - 1761,52; 2004 г. - 1759,34; 2005 г. - 1752,24; 2006 г. - 1748,09. Между населением трудоспособного и пенсионного возрастов по числу посещений наблюдалось достоверное различие (1 > 2), так число посещений врача-стоматолога лицами пенсионного возраста значительно превышает число посещений данного специалиста населением трудоспособного возраста. В среднем на одно обращение приходится 1,75 посещения.

Наблюдается неуклонная тенденция роста числа услуг, оказанных обратившимся больным врачами-стоматологами терапевтами. За анализируемый период число услуг, оказанных одному обратившемуся за стоматологической помощью, возросло на 10,9% (рис. 3). Значения данного показателя соответствовали в 2002 г. 24,63; в 2003 г. - 26,30; 2004 г. - 26,96; 2005 г. - 27,53; 2006 г. -27,66. Число услуг, оказываемых населению трудоспособного возраста, выше аналогичного показателя, сложившегося у лиц пенсионного возраст (1>2). Полученные результаты подтверждают различные подходы в оказании лечебно-профилактической помощи при заболеваниях органов полости рта, зубов и че-люстно-лицевой области различным возрастно-половым группам населения. Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью в год, равно 1838,02 на 1000 обратившихся, то есть менее двух услуг одному пациенту. Анализ сложившихся показателей свидетельствует о недостаточном объеме проводимых профилактических мероприятий среди населения и нарастании объемов необходимой лечебной помощи.

Рис. 3. Динамика услуг, оказанных врачами-стоматологами терапевтами одному обратившемуся по программе ОМС

В главе четвертой представлен анализ затрат времени врача-стоматолога терапевта на оказание каждой услуги, предоставляемой в рамках программы | ОМС взрослому населению, а также установлена кратность оказания услуг врачом-стоматологом терапевтом каждому обратившемуся больному. Нами разработан пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов. Алгоритм включает 9 шагов, представленных на рис. 4. В соответствие с программами государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью объем ам-булаторно-поликлинической медицинской помощи определяется исходя из

Рис. 4. Алгоритм построения прогнозируемой модели нагрузки врача-стоматолога терапевта

норматива посещений. В связи с тем, что данный методический подход применительно к стоматологической службе подлежал резкой критике, важным является установление трудозатрат врачей-стоматологов по утвержденному классификатору услуг, оказываемых врачами-стоматологами терапевтами. Врачами-стоматологами терапевтами в течение года было оказано 477383,50 услуг на 17257,78 обратившихся. Каждому пациенту (взрослое население), обратившемуся к врачам-стоматологам терапевтам, было оказано 27,66 услуги, в том числе 1,75 посещения.

Рассчитанное среднее число посещений корреспондируется с числом посещений, приведенном в главе 3. Врачами-стоматологами терапевтами в течение года было оказано 477383,50 услуг на 17257,78 обратившихся. Каждому пациенту (взрослое население), обратившемуся к врачам-стоматологам терапевтам, было оказано 27,66 услуги, в том числе 1,75 посещения. Каждому обратившемуся в течение года наложено 1,58 пломбы. В структуре пломб преобладают изготовленные из композита, отечественного - 37,38% и импортного -35,48%, далее следуют пломбы, изготовленные из цемента отечественного -12,65% и импортного - 10,77% (рис. 5).

В Пломба 0 Пломба из

Рис. 5. Структура наложенных пломб

Обращает на себя внимание несоответствие между наложенными и снятыми временными пломбами, которые в расчете на одного обратившегося составляют 0,65 и 0,37 соответственно. То есть наложенных временных пломб в 1,75 раза больше, чем снятых. Возможно, данный факт объясняется неявкой на лечение больных и выпадением пломб.

□ Пломба из композита (отечеств.) 37,38%

В Пломба из пластмассы (испорт.) 0,89%

□ Пломба из

композита (импорт.) 35,48%

О Пломба из пластмассы (отечеств.) 2,06%

В Пломба метоллосодерж ащая (отечеств.) 0,68%

металлосодерж ащая (импорт.)

цемента

53 Пломба из

цемента (импорт.) 10,77%

Каждому обратившемуся больному было сформировано по 2,37 кариозные полости, логическим завершением данного процесса является наложение пломбы, однако, как свидетельствуют результаты исследования, каждому обратившемуся наложено 1,58 пломбы, что в 1,5 раза меньше сформированных полостей. Следующим шагом в определении нагрузки врачей-стоматологов терапевтов послужило определение бюджета рабочего времени должности в смену, исходя из длительности и числа оказания услуг в рабочий день. Одним врачом-стоматологом терапевтом в рабочий день принимается в среднем 10,9 больных (посещения), оказывается 161,6 услуги, накладывается 9,86 пломбы. Полученные данные корреспондируются с приведенными в главе 3. В одно посещение больному оказывается в среднем 14,82 услуги, в том числе - 8,40 при первичном посещении (приеме) и 6,42 при повторном. На первичном амбулаторно-поликлиническом приеме в среднем каждому первичному больному оказывается 56,68% объема всех услуг, при повторном амбулаторно-поликлиническом приеме оказывается 43,32% объема стоматологической помощи или (рис. 6). На первичное амбулаторно-полиюшническое посещение врачом-стоматологом терапевтом в процессе оказания лечебно-профилактической помощи затрачивается в среднем 57,63 мин., а на повторное - 23,02 мин., что свидетельствует о более трудоемких услугах, оказываемых на первичном приеме.

43,32%

ЕЗ Объем стоматологической помощи, оказываемой больному на первичном амбулаторно-поликлиническом приеме

□ Объем стоматологической помощи, оказываемой больному на повторном амбулаторно-поликлиническом приеме

Рис. 6. Структура объема стоматологической помощи, оказываемой больном на амбулаторно-поликлиническом приеме

Результаты фотохронометражных наблюдений за длительностью выполнения трудовых операций и данные экспертного заключения специалистов в области стоматологии позволили смоделировать нагрузку врачей-стоматологов терапевтов (табл. 1).

Таблица 1.

Построение модели нагрузки врача-стоматолога терапевта на основе классификатора услуг

Шаг 1 Шаг 4 Шаг 5 (графа 4/ 17257,78) Шаг 6 (графа 5/ 197,64/14) Данные из сводного счета-фактуры по ЛПУ Шаг 7 (графа 2 х графу 4) Шаг 7 (графа 6 х число рабочих дней)

Наименование трудовой операции Число минут, затраченных на данную услугу Кратность оказания услуг одному обратившемуся в течение года Число услуг оказанных всем обратившимся за год Число услуг, оказанных одним врачом в один рабочий день Бюджет времени в рабочем дне (число минут, затраченных на все услуга) Годовой бюджет фактически отработанного времени одним врачом

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Прием врача-стоматолога, первичный, амб. 7,41±0,52 0,58938 10171,39 3,676 27,24 5382,40

2. Прием врача-стоматолога, повторный, амб. 5,29±0,39 1,1482 19815,38 7,161 37,88 7485,76

3. Прием врача-стоматолога диспансерный 8,36±0,61 0,00358 61,78 0,022 0,19 36,89

4. Прием врача-стоматолога профилактический 8,36±0,61 0,00695 119,94 0,043 0,36 71,61

5. Формирование одной кариозной полости 2,22±0,16 2,37191 40933,90 14,794 32,84 6489,54

6. Наложение лечебной повязки при глубоком кариесе 1,53±0,09 0,57251 9880,25 3,571 5,46 1079,54

7. Раскрытие полости зуба с мед. обработкой 1,82±0,12 1,9546 33732,06 12,191 22,19 4384,22

8. Ампутация пульпы 0,65±0,11 0,95372 16459,09 5,948 3,87 764,01

9. Экстерпация, удаление распада из 1 канала 0,93±0,13 1,45168 25052,77 9,054 8,42 1663,86

10. Импрегнация или мед. обработка 1 канала 1,16±0,10 1,85843 32072,38 11,591 13,45 2656,85

11. Пломбирование одного канала пастой 4,52±0,39 1,4185 24480,16 8,847 39,99 7901,88

12. Пломбирование одного канала цементом 5,14±0,40 0,03894 672,02 0,243 1,25 246,67

1 2 3 4 ; 5 6 7 8

13. Пломбирование одного канала штифтом 3,69±0,32 0,18755 3236,70 1,170 4,32 852,92

.14. Наложение мышьяковистой пасты 1,28±0,06 0,15964 2755,03 0,996 1,27 251,83

15. Наложение временной пломбы 1,83±0,19 0,64901 11200,47 4,048 7,41 1463,74

16. Распломбировка 1 корня (Хп-О осн.) 4,32±0,36 0,09677 1670,04 0,604 2,61 515,21

17. Распломбировка 1 корня (рез.-форм.) 5,18±0,40 0,07153 1234,45 0,446 2,31 456,65

18. Распломбировка 1 корня (цемент) 6,04±0,47 0,03564 615,07 0,222 1,34 265,30

19. Механ. и хим.расширение облитериров.кан. 6,35±0,48 0,69851 12054,73 4,357 27,66 5466,50

20. Снятие временной пломбы 1,14±0,06 0,36057 6222,64 2,249 2,56 506,59

21. Извлечение инородного тела из канала фронт зуба 6,56±0,49 0,00234 40,38 0,015 0,10 18,92

22. Извлечение инородного тела из канала коренного зуба 6,57±0,49 0,00396 68,34 0,025 0,16 32,06

23. Восстановление коронки однок. зуба (пара-пульпарным. штифтом) 5,67±0,47 0,09324 1609,12 0,582 3,30 651,55

24. Восстановление коронки многокорн. зуба (парапульпарным. штифтом) 5,03±0,46 0,08513 1469,15 0,531 2,67 527,73

25. Снятие пломбы, трепонация коронки 2,22±0,17 0,80482 13889,41 5,020 11,14 2201,99

26. Изготовление культевой вкладки однокорн. зуба 10,12±0,89 0,02103 362,93 0,131 1,33 262,29

27. Изготовление культевой вкладки многокор. зуба 10,22±0,89 0,03238 558,81 0,202 2,06 407,84

28. Закрыт, перфор. канала корня 6,56±0,48 0,00172 29,68 0,011 0,07 13,91

29. Определение гигиенического индекса 6,33±0,48 0,12187 2103,21 0,760 4,81 950,74

30. Снятие зубных отлож. в области 1 зуба 1,37±0,06 1,46865 25345,64 9,160 12,55 2479,71

31. Медикаментозная обработка патологич. десневых 1,23±0,04 0,43996 7592,73 2,744 3,38 666,93

1 2 3 4 5 6 7 8

32. Юоретаж в области 1 патологического кармана 2,21 ±0,16 0,49735 8583,16 3,102 6,86 1354,62

33. Местная флюоризация 4,11±0,36 0,14125 2437,66 0,881 3,62 715,47

34. Покрытие фиссур 1 зуба герметиком 3,15±0,27 0,02103 362,93 0,131 0,41 81,64

35. Проведение реминерализующей терапии (1сеанс) 10,64±0,90 0,07466 1288,47 0,466 4,95 979,02

36. Сепарация зубов 4,30±0,34 0,00116 20,02 0,007 0,03 6,15

37. Полировка пломбы 0,64±0,01 1,60091 27628,15 9,985 6,39 1262,73

38. Избирательная пришлифовка 2-4 зубов 1,00±0,08 1,60019 27615,73 9,980 9,98 1972,12

39. Анестезия аппликационная 0,24±0,003 1,29972 22430,28 8,106 1,95 384,44

40. Анестезия челюстно-лицевой области ин-фильтрад 3,02±0,33 0,73992 12769,38 4,615 13,94 2753,94

41. Инъекции лекарственных веществ 2,25±0,15 0,04609 795,41 0,287 0,65 127,81

42. Электроодонто диагностика 6,01±0,49 0,07835 1352,15 0,489 2,94 580,33

43. Анестезия проводниковая 2,79±0,18 0,91392 15772,23 5,700 15,90 3142,50

44. Чтение рентгенограмм 0,77±0,003 1,36375 23535,30 8,506 6,55 1294,16

45. Пломба из цемента (отечественная) 2,02±0,16 0,20003 3452,07 1,248 2,52 497,98

46. Пломба из цемента (импортная) 2,02±0Д6 0,17025 2938,14 1,062 2,14 423,84

47. Пломба из пластмассы (отечественная) 2,15±0,16 0,03251 561,05 0,203 0,44 86,14

48. Пломба из пластмассы (импортная) 2,15±0,16 0,01078 186,04 0,067 0,14 28,56

49. Пломба металлосодеращая (отечественная) 4,32±0,36 0,01413 243,85 0,088 0,38 75,23

50. Пломба металлосодержащая (импортная) 4,32±0,36 0,00124 21,40 0,008 0,03 6,60

51. Пломба из композита (отечественная) 2,29±0,18 0,59099 10199,18 3,686 8,44 1667,93

52. Пломба из композита (импортного) 2,29±0,18 0,56098 9681,27 3,499 8,01 1583,24

Всего услуг 27,66 477383,50 172,527 380,47 75180,08

Фактический бюджет основной и вспомогательной деятельности рабочего времени одного врача-стоматолога терапевта в смену составляет 380,47 мин.

Сравнительный анализ фактического (380,47 мин.) и планового (360,00 мин.) бюджета рабочего времени в смену врача-стоматолога терапевта свидетельствует о перегрузке данного специалиста, выражающейся в 20,47 мин. в день. Сравнительный анализ фактического (75180,8 мин.) и планового (58716 (63000 мин. *0,932) годового бюджета рабочего времени каждого врача-стоматолога терапевта свидетельствует о перегрузке данного специалиста, выражающейся 16464,08 мин. или 45,73 днями. Наши расчеты показывают, что при сложившейся обращаемости - 325,84 на 1000 застрахованных - необходимо предусмотреть 3,5 должности врача-стоматолога терапевта на 10000 населения. Определенный интерес представляют прогнозируемые показатели нагрузки врачей-стоматологов терапевтов с учетом обращаемости за стоматологической помощью и числа услуг, оказанных одному обратившемуся. Прогнозируемые показатели рассчитаны нами методом наименьших квадратов на основе данных социальной статистики за предыдущие 6 лет (2002-2007 гг.). Число обращений на 1000 застрахованных в 2007 г. будет соответствовать 329,26;

2008 г. - 331,70 и 2009 г. - 333,95. Число услуг на одного обратившегося в 2007 г. будет соответствовать 28,803; 2008 г. - 29,162 и в 2009 г. - 29,73. В соответствие, с прогнозируемыми показателями ожидаемое число услуг в 2009 г. составит 9928,33 (29,73*333,95) на всех обратившихся из 1000 застрахованных. Обеспеченность врачами-стоматологами терапевтами должна соответствовать в

2009 г 4,00 должностям [9928,33* 3,5: (325,84*27,66) =3,86] на 10000 населения. Полученные результаты целесообразно использовать на региональном уровне при планировании и расстановке кадров, при расчетах финансовых платежей за медицинские услуги.

В главе пятой представлен анализ факторов, влияющих на степень нагрузки врачей стоматологов-терапевтов. Результаты исследования свидетельствуют, что степень нагрузки на приеме данных специалистов оценена 14,92% анкетируемых как достаточная, 85,08% - как завышенная, никто из специалистов не расценил ее как малую. Установлено, что динамика развития утомления в течение рабочего дня формируется следующим образом: за 3 часа до окончания смены чувство утомления испытывают 5,24±0,89%, за 2 часа - 9,68±1,46% и за час - 23,18±1,68% анкетируемых, у 42,06±1,64 после окончания смены. У данных специалистов формируется четкая тенденция нарастания утомления в зависимости от продолжительности работы (р — + 0,87). С увеличением возраста работающих врачей-стоматологов терапевтов утомление развивается быстрее (р= - 0,53). Так, в группе анкетируемых в возрасте 55 лет и старше наблюдается снижение резерва работоспособности, поскольку только 2,50% данного контингента не ощущали чувства усталости по окончании рабочего дня.

Результаты исследования свидетельствуют, что чувство утомления, обусловленное числом принятых больных, отмечают 79,81% анкетируемых, при этом у 6,52±0,98% оно ощущается после 5-6 пациентов, у 27,50±1,78% - после 7-8 и у 45,79±1,98% анкетируемых - после 9-10. Утомление, как правило, сопровождается формированием комплекса субъективных переживаний усталости. Наблюдается четкая тенденция нарастания чувства усталости у врачей-стоматологов терапевтов в зависимости от числа принятых пациентов. Данный факт подтверждается наличием прямой сильной взаимосвязи (р = + 0,84) между ростом числа посещений и ростом числа врачей, регистрирующих чувство усталости. Учитывая, что сложившееся число посещений к врачам-стоматологам терапевтам составляет 10,9 в смену, особую тревогу вызывает качество оказанной помощи, поскольку доказано, что утомление отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи. Постоянная мобилизация физиологических резервов при снижении работоспособности сопровождается нервно-эмоциональным напряжением. Развитие нервно-эмоционального напряжения регистрируется у 66,78% врачей-стоматологов терапевтов, причем у 3,49±0,73% после приема 5-6 пациентов, у 25,71±1,74% - после приема 7-8 пациентов и 38,57±1,93% - после 8 и более. Прослеживается тенденция нарастания нервно-эмоционального напряжения к концу рабочего дня, обусловленная количеством принятых пациентов. Особенно данный факт характерен для лиц в возрастной группе 55 лет и более. Результаты исследования свидетельствуют, что у 25,40 ±1,73% анкетируемых восстановление работоспособности после рабочего дня происходит только к вечеру. Самое раннее время - в первый час после работы - характерно для возрастных групп от 30 до 40 лет и от 40 до 55 лет, у 8,57±2,36% и у 29,48±2,31% соответственно. У врачей в возрасте 55 лет и более работоспособность восстанавливается медленнее, в основном к вечеру (у 20,0±6,32%) или на следующее утро (у 72,5±7,06%). Время восстановления работоспособности отражает динамику, специфику и продолжительность приспособительного процесса и непосредственно влияет на формирование комплекса профессионально значимых функций. В возрастных группах до 55 лет восстановительные процессы протекают быстрее, а далее развивается спад адаптационных механизмов и после 55 лет период восстановления работоспособности удлиняется. Для повышения работоспособности важным является рациональный суточный режим человека. Наиболее эффективные и приемлемые средства для восстановления работоспособности представлены в табл. 2. Как видно из таблицы только 25,0% данных специалистов следуют основным профилактическим рекомендациям, способствующим восстановлению трудоспособности, за исключением сна.

Таблица 2.

Соблюдение врачами-стоматологами терапевтами _гигиенических рекомендаций_

Наименование признака Показатели

Абс. Р±ш %

Движение на свежем воздухе 230 36,51±3,17

Занятия физкультурой 112 17,78±3,62

Соблюдение режима питания 236 37,46±3,15

Отвлечение от узкопрофессиональных интересов 52 8,25±3,81

Всего 630 25,0±1,72

Помимо соблюдения режима питания, важным для снятия утомления и восстановления трудоспособности является соблюдение питьевого режима. Как следует из анкетных данных, 70,16% врачей употребляют жидкость до 1,5 литра в сутки. Наиболее часто (в 45,40±1,98% случаев) врачи-стоматологи терапевты употребляют кипяченую воду, в 43,65±1,98% - фильтрованную (бытовыми приборами) водопроводную воду, в 9,68±1,18% - бутылированную воду, и крайне редко (в 1,27± 0,45% случаев) - водопроводную воду из-под крана. Обеспечение данных специалистов высококачественной расфасованной питьевой водой имеет очень важное значение для восполнения дефицита биогенных элементов. Для восстановления работоспособности также целесообразно использовать психопрофилактику неблагоприятных функциональных состояний. В качестве методов психопрофилактики можно рекомендовать: психотерапию, оптимизацию питания, фармакотерапию, функциональную музыку, аутогенные тренировки, массаж и самомассаж, производственную гимнастику, цветовое оформление помещений, создание кабинетов психической разгрузки. Образ жизни врача-стоматолога терапевта определяется его собственным отношением к проблеме здоровья, его приоритетами в ее решении. В связи с этим задачей рациональной организации его жизнедеятельности должно быть формирование культуры здоровья, здоровых потребностей и привитие навыков здорового образа жизни. Учитывая интегральную модель нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений в целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, целесообразно на ближайшие 3 года предусмотреть увеличение числа должностей данных специалистов до 4,00 на 10000 населения.

В заключении подводятся итоги исследования, свидетельствующие о решении сформулированных задач и достижении поставленной цели.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры труда, нагрузки и показателей деятельности врачей-стоматологов терапевтов в государственных учреждениях свидетельствует, что одним врачом-стоматологом терапевтом в рабочий день принимается в среднем 10,9 больных (посещения), оказывается 161,6 услуги, накладывается 9,86 пломбы, вырабатывается 32,9 УЕТ. В течение 2002-2006 гг. наблюдается вариабельность числа УЕТ, тенденция роста числа посещений и числа услуг, снижение числа пломб и числа санированных. Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью одному пациенту в год, соответствует 1,84. Анализ сложившихся показателей свидетельствует о недостаточном объеме проводимых профилактических мероприятий среди населения и нарастании объемов необходимой лечебной помощи.

2. Результаты анализа объемов потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы ОМС свидетельствует, что число обращений к врачам-стоматологам терапевтам имело тенденцию к неуклонному росту и соответствовало на 1000 населения в 2002 г. - 315,54; 2003 г. - 318,48; 2004 г. - 321,98; 2005 г. -324,51 и в 2006 г. - 325,84. Число посещений за данный период имеет тенденцию незначительного снижения на 1000 обратившихся с 1766,48 в 2002 г. до 1748,09. в 2006 г. В числе услуг, оказанных одному обратившемуся за стоматологической помощью, наблюдается тенденция роста с 24,63 в 2002 г. до 27,66. в 2006 г. В одно посещение больному оказывается в среднем 14,82 услуги, в том числе 8,40 при первичном посещении (приеме) и 6,42 при повторном.

3. Затраты времени врача-стоматолога терапевта на оказание каждой услуги, предоставляемой в рамках программы ОМС взрослому населению, составляет в среднем 2,2 ± 0,15мин. На первичное амбулаторно-поликлиническое посещение врачом-стоматологом терапевтом в процессе оказания лечебно-профилактической помощи (всех услуг) затрачивается в среднем 57,63 ± 0,51 мин., а на повторное - 23,02 ± 0,37 мин. Из 52 услуг наиболее длительными являются изготовление культевой вкладки - 10,22 мин., распломбировка корня -6,04 мин., пломбирование каналов различными средствами: 4,52 мин., 5,14 мин., 3,69 мин.

4. Анализ кратности оказания услуг врачом-стоматологом терапевтом свидетельствует, что каждому пациенту (взрослое население), обратившемуся к данному специалисту, было оказано 27,66 услуги, в том числе 1,75 посещения. Нагрузка врача-стоматолога терапевта в смену составляет 380,47 мин. Сравнительный анализ фактического (75180,8 мин.) и планового (58716,0 мин.) годовых бюджетов рабочего времени врача-стоматолога терапевта свидетельствует о перегрузке данного специалиста, выражающейся 45,73 днями.

5. Учитывая прогнозируемые показатели нагрузки врачей-стоматологов терапевтов в 2009 г. (число обращений на 1000 застрахованных - 333,95, число услуг на одного обратившегося - 29,73), обеспеченность населения данными специалистами должна соответствовать 4,00 должностям на 10000 населения, что позволит снизить их нагрузку.

6. Разработанная нами методика расчета фактически сложившейся нагрузки врачей-стоматологов терапевтов является, наряду с показателями заболеваемости населения, одной из составляющих при планировании объема работы и численности врачебных кадров и может использоваться в медицинских организациях, ведущих учет труда по классификатору (реестру) услуг.

7. Основная часть врачей-стоматологов терапевтов (85,08± 1,42%) отмечает, что нагрузка завышена и не позволяет обеспечить должного качества работы. По окончании трудового дня 80,16±1,59% данных специалистов испытывает чувство утомления, наступающее в различное время работы. Установлена обратная средняя взаимосвязь между возрастом, стажем работы и наступлением усталости, то есть с увеличением возраста работающих утомление развивается быстрее (р= - 0,53). Наблюдается четкая тенденция нарастания усталости данных специалистов в зависимости от числа принятых пациентов.

8. Развитие нервно-эмоционального напряжения регистрируется у 66,78% врачей-стоматологов терапевтов, причем у 3,49±0,73% после приема 5-6 пациентов, у 25,71±1,74% - после приема 7-8 пациентов и 38,57±1,93% - после 8 и более. Прослеживается тенденция нарастания нервно-эмоционального напряжения к концу рабочего дня, обусловленная количеством принятых пациентов. Особенно данный факт характерен для лиц в возрастной группе 55 лет и более.

9. Самое раннее время восстановление работоспособности - в первый час после работы - характерно для возрастных групп от 30 до 40 лет и от 40 до 55 лет, у 8,57±2,36% и у 29,48±2,31% соответственно. У врачей в возрасте 55 лет и более работоспособность восстанавливается медленнее, в основном, вечером или на следующее утро, у 20,0±6,32% и у 72,5±7,06%.

10. Основные профилактические рекомендации, способствующие восстановлению трудоспособности, соблюдаются только каждым четвертым (25,0± 1,72%) врачом-стоматологом терапевтом. Употребление жидкости врачами-стоматологами терапевтами составляет в 70,16% случаев 1,5 литра в сутки, но только 9,68% данного контингента пользуются расфасованной питьевой водой.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений в целях повышения эффективности работы ЛПУ и улучшения качества стоматологической помощи населению целесообразно:

1.1. Использовать разработанный нами пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, который позволяет более экономично провести фотохронометражные замеры, определить штатные нормативы обеспечения населения кадрами врачей-стоматологов, рассчитать нагрузку в УЕТ и прогнозировать финансовые поступления.

1.2. Учитывая интегральную модель и прогноз нагрузки врачей-стоматологов терапевтов на ближайшие 3 года необходимо предусмотреть увеличение числа должностей данных специалистов до 4,00 на 10000 населения.

1.3. Для обеспечения высокого уровня профессиональной работоспособности минимизировать неблагоприятные факторы профессиональной деятельности, в частности нагрузку на приеме.

1.4. Обеспечить в течение рабочего дня врачей высококачественными расфасованными питьевыми водами, которые имеют важное значение для восполнения дефицита биогенных элементов. Биоактивные элементы, содержащиеся в данной воде, позволяют решить проблемы ликвидации не только дефицита йода, но и дефицита фтора, кальция и других микронутриентов, что должно привести к улучшению в целом состояния здоровья врачей-стоматологов и укреплению иммунной системы, а это будет способствовать восстановлению трудоспособности.

2. Врачам-стоматологам необходимо учитывать, что организация образа жизни и сохранение трудоспособности определяются их собственньм отношением к проблеме здоровья, в связи с этим целесообразно наиболее активно использовать выделенные нами эффективные и приемлемые средства индивидуальной профилактики для восстановления работоспособности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Мотивация к труду и возможности карьерного роста врачей-стоматологов / М.З.Каплан, М.Р. Кирилина, Э.И. Бачалова, В.Г. Бутова // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 1. - С. 41-46.

Работы, опубликованные в материалах конференций и других изданиях

2. Бачалова Э.И. Некоторые проблемы оптимизации нормирования труда в стоматологии // Окружающая среда, здоровье, здравоохранение: Матер, межинститутской науч. конф., посвящ. 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены. -М., 2006. - С. 12-13.

3. Государственный контроль в стоматологической практике (Совершенствование контроля за деятельностью юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, предоставляющих стоматологическую помощь населению) / В.К. Леонтьев, Ю.М. Максимовский, В.Г. Бутова, В.Я.Ушаков, М.З. Каплан, Ю.К. Петрова, В. В. Садовский, А. С. Григорян, Э.И. Бачалова - М.: Мед. книга, 2006. -146 с.

4. Оценка стимулов к труду и возможностей карьерного роста врачей-стоматологов / М.З. Каплан, М.Р. Кирилина, Э.И. Бачалова, В.Г. Бутова // Экономика и менеджмент в стоматологии. - М., 2007. - № 3 (23). - С. 24-25.

5. Затраты на стоматологические услуги, оказываемые по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения / В.Г. Бутова, В.И. Самодин, М.З. Каплан, A.M. Мальсагов, Э.И. Бачалова // Экономист лечебного учреждения. - М., 2008. - № 8. - С. 52-60.

6. Мотивация к труду врачей-стоматологов / В.Г. Бутова, М.З. Каплан, Э.И. Бачалова, М.Р. Кирилина // Инновационные оздоровительные технологии в медицине: Матер, науч. конф. с международ, участием, посвящ. 85-летию МГМСУ. -М., 2008. - С. 109-112.

7. Бачалова Э.И. Нормирование труда врачей-стоматологов с учетом интегрированного влияния факторов на работоспособность и нагрузку: Практическое руководство / Под ред. д.м.н., проф. В.Г. Бутовой. - М.: Медицинская книга, 2008.-127 с.

8. Трифонов Б.В., Бачалова Э.И. Объемы профилактической работы в стоматологии // Инновационные оздоровительные технологии в медицине: Матер. науч. конф. с международ, участием, посвящ. 85-летию МГМСУ. - М., 2008.-С. 59-60.

Заказ №652. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Бачалова, Эсет Ибрагимовна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОФЕССИОНАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ И НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ ТЕРАПЕВТОВ.

1.1. Профессионально значимые факторы, влияющие на работоспособность врача-стоматолога.

1.2. Проблемы нормирования труда врачей-стоматологов.

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ТРУДА И НАГРУЗКИ ВРАЧЕЙ - СТОМАТОЛОГОВ ТЕРАПЕВТОВ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

3.1. Общая характеристика государственных учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования

3.2. Анализ лечебно-профилактической работы стоматологического терапевтического отделения

3.3. Анализ профилактической работы

3.4. Анализа объемов потребления стоматологической терапевтической помощи, оказываемой населению в рамках программы обязательного медицинского страхования

Глава 4. АНАЛИЗ НОРМ ВРЕМЕНИ И НОРМ НАГРУЗКИ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ТЕРАПЕВТА

Глава 5. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И НАГРУЗКУ ВРАЧЕЙ СТОМАТОЛОГОВ-ТЕРАПЕВТОВ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Бачалова, Эсет Ибрагимовна, автореферат

Однако исследования, посвященные интегральной оценке нагрузки врачей-стоматологов терапевтов по классификатору оказываемых услуг в период функционирования системы ОМС, крайне редки. Таким образом, актуальность научного обоснования совершенствования системы нормирования труда данных специалистов на основе интегральной оценки факторов, влияющих на нагрузку очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению исследования.

Цель исследования:

Совершенствование системы нормирования труда на основе интегральной оценки факторов, влияющих на работоспособность врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений.

Задачи исследования:

5. Установить влияние различных факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

•Проанализированы объемы потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы обязательного медицинского страхования врачом-стоматологом терапевтом в динамике за 5 лет.

• Разработаны пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, определены норма труда и потребность взрослого населения в кадра>с стоматологов терапевтического профиля.

Установлено интегральное влияние факторов на работоспособность и: нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Практическая значимость исследования.

Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Московский Государственный Медикостоматологический университет» и является частью работы университета по проблеме 30-01 «профилактика стоматологических заболеваний, организация службы, планирования и координирования НИР» (№ государственной регистрации 01940010106).

На основе данных комплексного социально-гигиенического исследования труда врачей-стоматологов государственных учреждений выявлены проблемы, решение которых возможно на основе информации о структуре труда, факторах', влияющих на работоспособность и нагрузку данных специалистов.

По материалам исследования издано:

- Практическое руководство «Государственный контроль в стоматологической практике» утвержденный Департаментом здравоохранения г. Москвы (2006 г.);

Результаты исследования способствуют полному представлению об интегрированном влиянии факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов, разработанный алгоритм расчета фактически сложившейся нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, направлен на совершенствование нормирования труда врачей-стоматологов терапевтов и может быть использован в практической деятельности стоматологических организаций.

Положения, выносимые на защиту:

• Пошаговый алгоритм новой методики расчета и прогноза нагрузки врачей-стоматологов терапевтов, нормы труда и потребность взрослого населения в кадрах ■ стоматологов терапевтического профиля.

• Результаты интегрального влияния факторов на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов. Апробация результатов исследования и публикации:

Основные результаты исследования доложены и опубликованы на:

- межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования кафедры общей гигиены Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (Москва, 2006);

- практических и теоретических семинарах в стоматологической поликлиники № 14 и №23 (2006-2007).

- международной научной конференции, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2008).

- X ежегодном научном форуме «Стоматология 2008», в Экспоцентре.

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в изданиях по перечню ВАК.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы:

• Департаментом здравоохранения г. Москвы при контроле деятельности стоматологических организаций.

В практике ЗАО « Медиус - С», стоматологической поликлинике № 14 CAO г. Москвы при разработке региональных мероприятий по нормированию труда врачей-стоматологов терапевтов и финансированию стоматологической службы страховыми медицинскими организациями.

• В учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Московского государственного стоматологического университета Росздрава в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями факультета последипломного образования.

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 175 страницах, содержит 22 таблицы, проиллюстрирована, 13 рисунками. Список литературы включает 201 источник, в том числе 40 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка интегральной оценки нагрузки врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений"

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры труда, нагрузки и показателей деятельности врачей-стоматологов терапевтов в государственных учреждениях свидетельствует, что одним врачом-стоматологом терапевтов в рабочий день принимается в среднем 10,9 больных( посещения), оказывается 161,6 услуги, накладывается 9,86 пломбы, вырабатывается 32,9 УЕТ. В течение 2002-2006 гг. наблюдается вариабельность числа УЕТ, тенденция роста посещений и числа услуг, снижение числа пломб и числа санированных. Среднее число услуг, оказываемых с профилактической целью одному пациенту в год, соответствует 1,84. Анализ сложившихся показателей свидетельствует о недостаточном объеме проводимых профилактических мероприятий среди населения и нарастания объемов необходимой лечебной помощи.

2. Результаты анализа объемов потребления стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках программы ОМС свидетельствует, что число обращений к врачам-стоматологам терапевтам имело тенденцию к неуклонному росту и соответствовало на 1000 населения в 2002 г.- 315,54; 2003 г.- 318,48; 2004 г.- 321,98; 2005 г.- 324,51 и в 2006 г.- 325,84. Число посещений за данный период имеет тенденцию незначительного снижения на 1000 обратившихся с 1766,48 в 2002 г. До 1748, 09.в 2006 г. В числе услуг, оказанных одному обратившемуся за стоматологической помощью, наблюдается тенденция роста с 24,63 в 2002 г. До 27,66 в 2006 г. В одно посещение больному оказывается в среднем 14,82 услуги, в том числе 8,40 при первичном посещении (приеме) и 6,42 при повторном.

3. Затраты времени врача-стоматолога терапевта на оказание каждой услуги, предоставляемой в рамках программы ОМС взрослому населению, составляет в среднем 2,2±0,15 мин. На первичное амбулаторно-поликлиническое посещение врачом-стоматологом терапевтов в процессе оказания лечебно-профилактической помощи (всех услуг) затрачивается в среднем 57,63±0,51 мин., а на повторное - 23,02±0,37 мин. Из 52 услуг наиболее длительными являются изготовление культевой вкладки-10,22 мин., распломбировка корня-6,04 мин., пломбирование каналов различными средствами: 4,52 мин., 5,14 мин., 3,69 мин.

4. Анализ кратности оказания услуг врачом-стоматологом терапевтом свидетельствует, что каждому пациенту (взрослое население), обратившемуся к данному специалисту, было оказано 27,66 услуги, в том числе 1,75 посещения. Нагрузка врача-стоматолога терапевта в смену составляет 380,47 мин. Сравнительный анализ фактического (75180,8 мин.) и планового (58716,0) годовых бюджетов рабочего времени врача-стоматолога терапевта свидетельствует о перегрузке данного специалиста, выражающейся 45,73 днями.

5. Учитывая прогнозируемые показатели нагрузки врачей-стоматологов терапевтов в 2009г. (число услуг на одного обратившегося - 29,73), обеспеченность населения данными специалистами должна соответствовать 4,00 должностям на 10000 населения, что позволит снизить их нагрузку.

7. Основная часть врачей-стоматологов терапевтов (85,08±1,42%) отмечает, что нагрузка завышена и не позволяет обеспечить должного качества работы. По окончании трудового дня 80,16±1,59% данных специалистов испытывает чувство утомления, наступающее в различное время работы. Установлена обратная средняя взаимосвязь между возрастом, стажем работы и наступлением усталости, то есть с увеличением возраста работающих утомление развивается быстрее (р = - 0,53). Наблюдается четкая тенденция нарастания усталости данных специалистов в зависимости от числа принятых пациентов.

9. Самое ранее время восстановления работоспособности — в первый час после работы — характерно для возрастных групп от 30 до 40 лет и от 40 до 55 лет, у 8,57±2,36% и у 29,48±2,31% соответственно. У врачей в возрасте 55 лет и более, работоспособность восстанавливается медленнее, в основном, вечером или на следующее утро, у 20,0±6,32% и у 72,5±7,06%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Условия труда медицинских работников стоматологического профиля, непосредственно влияющие на нормы труда, рассматриваются в работах Трахтенберга И.М. с соавт., 1984; Пальцева Ю.П. с соавт., 1986; Лакшина A.M., 1997, 2001, 2007; Катаевой В.А., 2002; Дзугаева В.К., 2003 и др. Авторы анализируют профессиональные риски, обусловленные нерациональным освещением рабочего места, шумом, вибрацией, опасностью передачи инфекций, повышенным нервно-эмоциональным и зрительным напряжением, вынужденной рабочей позой, контактом с аллергенами и токсичными материалами, и т. д. Отмечена более высокая заболеваемость персонала стоматологических учреждений (Барышева Л.М. с соавт., 1985; Костенко И.В., 1985; Капцов В.А., 1986; Юдаев И.Е., 1987; Тихомирова Л.Ф., 1988; Дзугаев В.К., 2003 и др.). Многочисленные публикации по организации стоматологической службы сочетаются с весьма эпизодическими исследованиями, посвященными вопросам планирования численности персонала и нормированию труда врачей-стоматологов по посещениям (Шипова В.М., Ковальский В.Л., Бикулич И.В., Хитров Н.В., 2002; Ковальский В.Л., Ёлдашев С.А., 2004; Кустов И.Н., 2005; Абаев З.М., 2005; Д.Г.

Мещеряков, 2006). Однако исследования, посвященные интегральной оценки нагрузки врачей-стоматологов терапевтов по классификаторам оказываемых услуг в период функционирования системы ОМС, авторам не встретились. Таким образом, актуальность научного обоснования совершенствования системы нормирования труда на основе интегральной оценки факторов, влияющих на нагрузку врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению исследования.

Цель исследования: Совершенствование системы нормирования труда на основе интегральной оценки факторов, влияющих на работоспособность врачей-стоматологов терапевтов государственных учреждений.

Методологическая и методическая сущность исследования заключалась в интеграции социально-гигиенических, организационных, экономических, статистических и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач.

На первом этапе нами изучена общая характеристика государственных ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, проведен анализ лечебно-профилактической работы стоматологического терапевтического отделения в динамике за пять лет (2002-2006 г.г.) по основным показателям. Оценены объемы потребления стоматологической помощи, оказываемой населению в рамках программы обязательного медицинского страхования, в динамике за пять лет.

На втором этапе методом хронометража и методом экспертных оценок нами определены расчетные нормы времени и нормы нагрузки врача-стоматолога терапевта в соответствие с утвержденным классификатором услуг.

Третий этап исследования предусматривал оценку факторов, влияющих на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов терапевтов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бачалова, Эсет Ибрагимовна

1. Абаев З.М. Совершенствование планово-нормативной базы работы стоматологических ортопедических отделений. Автореф. . док. мед. наук. М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - 47 с.

2. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности. / Дис. канд. мед. наук. -М.: -2000.- 222 с.

3. Адамчук В.В. Организация и нормирование труда. Учебное пособие для студентов вузов. обучающихся по экономическим специальностям. М.: Финстатинформ. - 1999.-301 с.

4. Акимов В.Н. Нормирование труда //Новосибирск. НГАВТ. -1998.-76 с.

5. Алимский A.B. Заболеваемость. нормативы потребности и пути повышения эффективности стоматологической помощи населению. Автореф. . док. мед. наук. М.: 1983. - 38 с.

6. Алимский A.B. Оценка стоимости условной единицы трудоемкости в стоматологии // Стоматология. 1996. - Т. 78. - № 1. — С. 66-67.

7. Альтернативная система стоматологического обслуживания: Доклад Комитета экспертов ВОЗ.- Женева. 1988- 62 с.

8. Базиян Г.В. Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи. - М.: 1968. - 240 с.

9. Баклыкова Л.П. Гигиеническая оценка использования биокорректоров в режиме учебного дня студентов- стоматологов. Автореф. канд. дисс. М. 1999. - 26.

10. Ю.Берлин A.M. О хронометраже в зубоврачеванию // Одонтология и стоматология. 1929. № 9. - .С. 55-61.

11. Бондаренко Н. Н. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг : Автореф. дис. . д. мед. наук. Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава. М.: 2007. - 48с.

12. Бондаренко H.H. Экспертиза и контроль. Зависимые и независимые. Какие есть и какие должны быть // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2004. - №3(14). - С.29-30.

13. Бондаренко H.H. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2005. -№1(15). -С.80-84.

14. Бондаренко H.H. Экспертиза и контроль качества стоматологических услуг // Стоматолог. 2006. - №1. - С.16-19.

15. Бондаренко H.H. Анализ существующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - №5. - С.23-26.

16. Бугров А.П. Чубаров Г.С. Отраслевые и межотраслевые нормативы по труду. М.: Экономика. - 1967. - 232 с.

17. Бурлаков С.Е. Физиолого- гигиеническое обоснование профессионально- важных качеств врача- стоматолога общей практики. Автореферат канд дисс. М. 1998- 20 с.

18. Быкова Н.М. Локтев В.Г. Трошкин СВ. Опенка безопасности стоматологических ручных фотополимеризаторов // Стоматология.-1996.-№3.- с. 22-23.

19. Бычин В.Б. Малинин C.B. Нормирование труда: учебник / под ред. проф. Ю.Г. Одегова. М.: «Экзамен». - 2002. - 320 с.

20. Вагнер В.Д. Шамшурина М.Г. - Уфимцева H.A. Современные подходы к расчету стоимости условной единицы трудоемкости в стоматологии // Здравоохранение. - 1998. - № 1. — С. 19-24.

21. Верлоцкий А.Е. К вопросу о хронометраже зубработы / Труды II Всесоюзного одонтологического съезда. 1925. С.118-123.

22. Вопросы разработки штатных нормативов учреждений здравоохранения (материалы к V Научной сессии Института). Институт организации здравоохранения и истории медицины им. H.A. Семашко. М.: 1964.- 168 с.

23. Вопросы санитарной и медицинской статистики. М.: Статистика. 1971.-255 с.

24. Вопросы совершенствования нормирования труда в здравоохранении (по материалам Всесоюзного совещания по совершенствованию нормирования труда работников здравоохранения в XI пятилетке. 2930 мая 1982 г.). М. ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. - 1983. - 96 с.

25. Гаврилов В.А. Инструкция по определению расценок на стоматологические работы и переводу медицинского персонала на сдельную оплату труда. М.: ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. 1991. - 43 с.

26. Гайдаров Г.М. Кицул И.С. Методические подходы к формированию приходно-расходной годовой сметы ортопедического отделения стоматологической поликлиники // Здравоохранение. - 1999. - № 6. - С. 29-33.

27. Гайдаров Г.М. Кицул И.С. Организация работы стоматологической службы в современных экономических условиях. - Иркутск. -1999.- 191 с.

28. Генкин Б.М. Экономика и социология труда / Учебник для Вузов. М.; Норма-инфра. М.: 1999. - 384 с.

29. Генкин Б.М. Организация. нормирование и оплата труда на промышленных предприятиях./ Учебник для ВУЗОВ. - 2-е изд. ,М.: НОРМА. - 2004.- 432 с.

30. Гинзбург С.М. Хронометраж в зубоврачевании и итоги его применениям в поликлинике ГИСО. / Труды III Всесоюзного одонтологического съезда. 1928. С.24-34.

31. Гожая Л.Д. Еськина О.В. Диагностика аллергических заболеваний слизистой оболочки полости рта у больных с металлическими протезами// Сто-матология. — 1978-№3.- с. 61-64

32. Губернский Ю.Д. Лещиков В.А. Рахманин Ю.А. Экологические основы строительства жилых и общественных зданий. М. 2004. -253 с.

33. Данилова Н.Б. Научное обоснование оптимизации трудового процесса врачей-стоматологов терапевтического профиля. Дис. . канд. мед. наук. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова». - 2004. - 219 с.

34. Дауге П.Г. Новые принципы интенсификации и нормализации зубоврачебного труда. // Одонтология и стоматология» 1924. - №4. — С. 11.

35. Дауге П.Г. О состоянии зубоврачебной помощи в РСФСР и её очередных задачах. / Труды III Всесоюзного одонтологического съезда. 1926. С.29-37.

36. Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии. М.: 1933.-234 с.

37. Дегальцева Е.В. Влияние стимуляционного биофизического комплекса на работоспособность ортопедов- стоматологов в динамике рабочего дня. Автореф. . канд. дисс. м. - 1998- 24.

38. Дзугаев К .Г. Стародубов В.И. - Эйгин Л.Е. Медицинские кадры в стоматологии. — М.: 2001. — 132 с.

39. Дзугаев К.Г. Медицинские кадры в стоматологии и перспективное планирование потребности в их подготовке: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.: 2002. - 44 с.

40. Дзугаев В.К. Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость врачей стоматологического профиля: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.: 2003. 24 с.

41. Димарчук В.А. Панасенко С.Л. Достоверность планово-экономических и качественных показателей работы врачей стоматологических учреждений II Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр. - М.: 2003. Вып. 5. - С. 97-101.

42. Дмитриев А.Д. Организационные основы управления нормированием труда: Автореф. дис. . канд. эк. наук. М.: Академия труда и социальных отношений. 1999 — 31 с.

43. Дыр да Н.В. Потребность медицинской службы в силах и средствах для обеспечения детской амбулаторной стоматологической помощи в военных гарнизонах и городках. Дис. . канд. мед. наук. СПб. 1999. -192 с.

44. Егорова Т.А. Физиолого- гигиенические особенности трудовой деятельности стоматологов ортопедического профиля. Автореф. . канд. дисс. М. 1999-26 с.

45. Зубов C.B. Организация и совершенствование управления стоматологической службой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.: 2000. — 31 с.

46. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования. Методические указания утверждены МЗ СССР от 03.08.79 № 17/10-44.

47. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная). Утверждена Министром здравоохранения РФ 10.11.99 № 01-23/410. Президентом РАМН 10.11.99 № 01-02/41.

48. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждения здравоохранения. — М.: Грантъ. 2001. — 424 с.

49. Калининская A.A. Новикова И.А. - Шляфер С.И. - Эйгин J1.E. Объем работы и затраты времени среднего медицинского персонала. -фактически сложившиеся и по результатам экспертных оценок // Главная медицинская сестра. — 2000. - № 4. - С. 29-31.

50. Канеп В.В. Липовецкая JI.JI. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения. — М.: Медицина. - 1981. — 272 с.1. V----I

51. Капцов В. А. Оптимизация условий труда и профилактика заболеваемости врачей ведущих специальностей. Автореф. докт. мед. наук. - М. - 1986- 46 с.

52. Катаева В.А. Гигиена труда стоматологов // Труд и здоровье медицинских работников. М.: 1984. С.124-125.

53. Катаева В.А. Научные основы оздоровления условий труда врачей стоматологического профиля / Автореф. Дис. Д.м.н. М.: 1989. -44 с.

54. Катаева В.А. Вопросы труда стоматологов // Стоматология. — 1990. Т. 54. - № 4 . - С. 77-79.

55. Катаева В. А. Труд и здоровье врача-стоматолога. Монография.-М. Медицина. - 2002. -208 с./

56. Катаева В.А., Максименко JI.B. Состояние здоровья и условия труда врачей- стоматологов. Учебно- методическое пособие. издание 2-ое исправлено и дополнено. М. - 2002. - 41 с.

57. Катаева В.А., Лакшин A.M. Сохранение здоровья и повышение работоспособности стоматологов и зубных техников. — М.: 2007. -95 с.

58. Кицул И.С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы ее оптимизации в современных условиях. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. -2002.-34 с.

59. Ковальский B.JI. Обеспечение качества стоматологической помощи детскому населению. Бюллетень НИИ им. H.A.Семашко. Материалы у начн.-практ. конференции 14 ноября 2000г. М.: 2000. - 6с.

60. Ковальский B.JI. Стоматологическая помощь детскому населению г. Москвы и пути ее реформирования / Под ред. О.П. Щепина. М.: 2001.-243 с.

61. Ковальский B.JI. Научное обоснование концептуальной модели реформирования стоматологической помощи детскому населению крупных городов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М.: 2001. 46 с.

62. Ковальский B.JI. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи: Практическое руководство.-М.: 2004. 180 с.

63. Ковальский B.JI. Ёлдашев С.А. Нормирование труда в терапевтической стоматологии. М.: Издат. гр. «Медицинская книга». -2005. -82 с.

64. Кондратов А.И. Проблемы санитарного просвещения в стоматологии // Стоматология. 1990. -№4. С. 78-79.

65. Кондратов А.И. Новые организационные подходы санитарного просвещения в профилактике стоматологических заболеваний // Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской). -Волгоград. 23-25 мая 1994 г. - Екатеринбург. - 1995. - С. 71-73.

66. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников: Монография- Самара. 1998.-200 с.

67. Костенко И.В. Социально- гигиенические особенности заболеваемости стоматологов и обоснование мероприятий по их оздоровлению. Автореф. . канд. дисс. Ленинград. - 1985. - 22 с.

68. Кудряшова A.A. Секреты хорошего здоровья и активного дол-голетия-М. Пищепромиздах. - 2000- 319 с.

69. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики. Автореф. дис. д-ра мед. наук. /Э.М. Кузьмина. М.: 1995. 46с.

70. Кузовкова Ю.В. Анализ управления рисками в стоматологии // Бюлл. ГУ ННИИ обществ, здоровья РАМН. 2005. Вып. 4. Мат. научо-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 19-20 апреля 2005 г. - С. 71-74.

71. Кунин А. Ж. Харин О.В. Использование фтористого лака и света гелий-неонового лазера в профилактике кариеса временных зубов // Стоматология. 1991. -№4. - С. 71-72.

72. Кунин А.Ж., Азаров О. А., Ерин C.B. и др. Производственные вредности терапевтического стоматологического приёма / Сборник научных трудов «Прикладные информационные анкеты медицины». Tl. № 1.-Воронеж: ВГМА имени H.H. Бурденко. - 1998. -С 117-118.

73. Куницина Н.М. Научное обоснование новых организационных форм работы среднего медицинского персонала в стоматологии: Авто- " реф. дис. . канд. мед. наук. -М.: 2003. -24 с.

74. Курочкин В.К. Нормирование труда специалистов. Уч. пособие. Спмара. 1997. - 122 с.

75. Кустов И.Н. Совершенствование организации ортопедической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: 2005. — 21 с.

76. Кшенко Г.И. Медике- социальное обоснование системы охраны здоровья врачей лечебно-профилактических учреждений на современном этапе. Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М. 1992.-40 с.

77. Лакшин A.M., Катаева В.А. Современные эколого- гигиенические проблемы. M . - 2007. - С. 67-69.

78. Леонтьев В.К. Стоматологическая служба России и перспективы ее Развития в новых условиях хозяйствования. — 1997. — Т. 76. № 2-С. 4-7.

79. Леонтьев В.К. Организация стоматологической помощи населению и перспективы ее развития в новых хозяйственных условиях // Стоматология. 1998. - № 2. - С. 4-8.

80. Леонтьев В.К. Шестаков В.Т. - Воронин В.Ф. Оценка основных направлений развития стоматологии. - М.: Медицинская книга. -Н. Новгород: Издательство НГМА. - 2003. - 280 с.

81. Львов А.Н. Гигиеническая оценка условий труда в зубных кабинетах и вопрос применения ртутно-амальгамовых пломб // Одонтология и соматология. 1926.-№2.-с. 23-31

82. Магун B.C. Два типа соотношения продуктивности труда и удовлетворенность работой. Социологические исследования. — 1983. -№4.-С. 64-71.

83. Максимовский Ю.М. Бутова В.Г . - Гринин В.М. - Ананьева Н.Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях. Учебно-методическое пособие .-М: 2003.- 17 с.

84. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Автореф. дис. . док. мед. наук. — М.: 2001. -48 с.

85. Межотраслевые методические рекомендации по разработке нормативных материалов для нормирования труда в непроизводственных отраслях народного хозяйства. М.: Экономика. 1988. — 96 с.

86. Мерков A.M. Общая теория и методика санитарно-статистического исследования. // М.: 1963. -С. 19-67.

87. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала, утвержденные Минздравом СССР 02.10.87 № 0214/82-14- 100 с.

88. Мещеряков Д.Г. Теоретическое обоснование и разработка механизмов повышения эффективности стоматологической помощи насеIлению: Дис.д-ра мед. наук-М., 2006. 310 с. ^I

89. Митерева М.И. Влияние температурных факторов на профессиональную деятельность врача стоматолога. / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001 . 21с.

90. Молдавская H.A. Организация нормирования труда в детской стоматологической практике // Бюлл. ГУ ННИИ обществ, здоровья.2005. Вып. 2. С. 113-115. iI

91. Молдавская H.A. Совершенствование деятельности вр>ачей-стоматологов детских на основе научной организации нормированияIтруда при внедрении новых технологий. / Дис. канд. мед. наук. М.:2006.- 137 с. |

92. Мэй Р. Смысл тревоги. М. - 2001.-С.147-234. j

93. Недоступов М.И. Нормативы на специалистов: разработка.Iиспользование. Уч. пособие. - Сиб. СПб УЭФ. - - 1991. - 102 с. |

94. Недоступов М.И., Годионенко В.Н., Чиркова A.B. Норми|рова-ние труда. — Уч. пособие в II томах. Санкт-Петербургский университет экономики и финансов. - 1995. - т. I. - 202 с. 1

95. Новикова И.А. Социально-гигиенические аспекты совершенствования стоматологической терапевтической помощи в условиях перехода к медицинскому страхованию: Дис. . канд. мед. наук. — М.: 1,994.- 153 с.

96. Нормативные материалы по нормированию труда. М.: Экономика. 1986. - 56 с.

97. О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению. Приказ Минздрава СССР от 10.12.76 № 1166.

98. О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению. Приказ Минздрава СССР от 12.06.84 № 670.

99. О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи. Приказ ФФОМС от 12.10.95 №72.

100. О переходе на новую систему учета "труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приема. Приказ Минздрава СССР от 25.01.88 № 50.

101. О порядке расширения самостоятельности и повышения ответственности руководителей органов здравоохранения при применении приказа Минздрава СССР от 13 августа 1987 г. № 955. Инструкция МЗ СССР от 02.10.87 № 02-14/82-14 100 с.

102. Организация и нормирование труда / Под ред. В.В. Адамчук. ВЗФЭИ. 1998.-301 с.

103. Основные вопросы штатного нормирования работников учреждений здравоохранения (сборник статей). М.: ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. 1979.-96 с.

104. Павлова Т.А. Научное обоснование организации труда медицинского персонала городских стоматологических поликлиник (по материалам экспериментальных исследований): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Калинин. - 1972. - 22 с.

105. Панникова Г.Н, Влияние высоко ионизированного воздуха отрицательной полярности на функциональное состояние и работоспособность врачей- стоматологов. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004.- 22 с.

106. Постановление Главного государственного санитарного врача Рф № 5 от 11 июля 2000г. «О коррекции питьевой воды по содержанию биогенных элементов».

107. Приказ Минздрава РФ от 15.11.2001 №408 «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей».

108. Рабинович С.А. Зорян Е.В. - Сохов С.Т. От новокаина к артикаину. К 100-летию синтеза новокаина. - М.: МИА. - 2005.- 248 с.

109. Роговой М.А. Методика изучения затрат труда медицинских работников // Сов. Здравоохранение. 1963. - № 8. - С. 9-14.

110. Роговой М.А. Методы изучения затрат труда медицинских работников (материалы к V научной сессии института под ред. проф. С.М. Данюшевского). М.: ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. 1964. - 52 с.

111. Роговой М.А. Организация и методы изучения затрат рабочего времени медицинским персоналом в стационарах городских больниц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М.: 1965. — 24 с.

112. Роговой М.А. Маргулис A.JI. Методика применения штатных нормативов (лекция 4). - М.: ЦИУ. - 1969. - 18 с.

113. Роговой М.А. Опыт изучения труда медицинских работников. М.: Медицина. 1971. - 108 с.

114. Рыбаков Л.Н. Нормирование труда в условиях перехода к рыь-ночной экономике и направления совершенствования методов анализ; норм труда: Автореф. дис. . канд. экон. наук. -М.: 1994. 20 с.

115. Садовский В.В. Новые технологии в работе стоматологичесюполиклиник: Автореф. дисс. . канд. мед. наук ЦНИИС / В.В. Садог^-ский. -М.: 1998.-20 с.

116. Садовский В. В. Стоматология в четыре руки. ОАО «Стоматология». 1999. 89 с.

117. Салин E.H. Глебовский Р.В. Дозонологический контроль системе наблюдения за состоянием здоровья населения и качества сре ды //Гигисан.,-2006. №1. - С.9-11.

118. Сорокина Т.С. Основы нормирования труда. Конспект лекцир Моск. гос. текстильная академия. 1998. - 20 с.

119. Сунцов В.Г. Применение лечебно-профилактических гелей стоматологической практике (Руководство для студентов и, врачей) / по. ред. В .Г. Сунцова. Омск. - 2004.-164с.

120. Тихомирова Л.Ф. Социально- гигиеническое исследование с стояния здоровья и заболеваемости медицинских работников в связи условиями их труда и быта. Автореф. дисс. . канд. мед. наук., М., 198 24 с.

121. Филатов В.Б. Стратегическое планирование в управлениг^^^здравоохранением на территориальном уровне. Дисс. д.м.н. М.: 1996—255 с.

122. Филатов В.Б. Концептуальное планирование здравоохранени^зп г теория и практика. / Под ред. О.П.Щепина. М.: 2000.- 193 с.

123. Христюхин A.K. Методика нормирования труда персонала в бюджетных учреждениях здравоохранения. М.: ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. 1977. - 56 с.

124. Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основные на- , правления развития стоматологической службы России (Проект концепции) М.: Медкнига. Изд-во «Стоматология». -2008.- с.199.141.

125. Шёбель Р. Пути сохранения работоспособности стоматолога. М. Медицина.-1971.-216с.

126. Шилова В.М. Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1997. -№ .-С. 29-31.

127. Шилова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (уч. пособие) / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ. 1998. -320 с.

128. Шилова В.М. Совершенствование методических подходов к определению размера оплаты труда в стоимости стоматологической помощи // Здравоохранение. 1998. - № 4. — С. 19-23.

129. Шилова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. О.П. Щепина. М.: 2002. - 624 с.

130. Шилова В.М. Гаврилов В.А. - Маргулис А.Л. Нормирование труда медицинского персонала (инструкция по проведению нормативно-исследовательских работ). — М.: ВНИИ им. H.A. Семашко МЗ СССР. -1987.-130 с.

131. Шипова В.М., Ёлдашев С.А. Показатели и измерители нормативов по труду в стоматологической практике // Бюлл. нац. НГЦ-i обществ. здоровья. 2004.- Вып. 6. С. 112-114.

132. Шипова В.М., Ёлдашев С.А. Показатели и измерители нормативов по труду в терапевтической стоматологии // Здравоохранение. —2004.-№ 11.-С. 39-43.

133. Шилова В.М. Ковальский В.Л. - Ёлдашев С.А. Организация нормирования труда в стоматологии // Здравоохранение. — 2004. - № 6. — С. 27-35.

134. Шипова В.М. Ковальский В.Л. - Ёлдашев С.А. Организация нормирования труда в стоматологической практике (методические рекомендации). М.: ГУ ННИИ обществ, здоровья. - 2004. - 50 с.

135. Шилова В.М. Ковальский В.Л. - Бикулич И.В. Ценообразование в учреждениях здравоохранения. - М.: Грантъ. - 2004. - 392 с.

136. Шилова В.М. Лебедева H.H. Стоимостные оценки медицинских услуг (методика расчета) / Под ред. академика РАМН О.П.Щепина. - М.: Грантъ. - 2000. - 200 с.

137. Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических поликлиник. расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек. Приказ Минздрава СССР от 01.10.76 № 950.

138. Штейнберг B.C. Профессиональные заболевания зубных врачей и охрана труда//Вестник зубоврачевания, 1921, JI.-C.147-152.

139. Эйгин JI.E. Дзугаев В.К. Обеспеченность населения врачами стоматологами // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр. М.: ЦНИИОИЗ. - 2001. Вып. 1. - С. 73-74.

140. Янченко С.В. Мчелидзе Т.Ш. Ценообразование в стоматологии // Институт стоматологии. - 1999. - № 1. — С. 2-7.

141. Ярас И. Общественное зубоврачевание. О трудовых единицах. // Одонтология и стоматология. 1926.- С.63-69.

142. Bilh J. Е. Selection ш a preferred provider organisation en rollment / J. E. Bilh. C. G.Wise. - S. D. Sher // Health Servres - 1993 - Vol 28 - № 5 -P 563-575

143. Boffa J. Pekruhn R. Prediction of dental care costs by use of a probability model. // Publ. Hlth. Rep. - 1975. - - Vol. 90. - - N 6. - - P. 528531.

144. Bratthall D. Reasons for the caries decline: what do the experts believe/ D. Bratthall. G. Hansel-Peterson. - H. Sundberg // Eur. J. Oral Sci. -1996.- Vol. 104. - Part II. - P. 416-422.

145. Brown L.J. The long-run cost characteristics of dental practices in the USA. // Soc. Scl. Med. 1989. - - Vol. 29. --N6.--P. 695-703.

146. Burt B.A. Dentistry. dental practice. - and the community/ B.A. Burt. - S.A .Eklund//. 4th ed. - W В Sounders Company. - 1992 - 339 p.

147. Centers for Disease Control. Core public health functions and state efforts to improve oral health — United States. 1993 // Morbidity and Mortality Weekly Report. - 1994. - Vol. 43. - № 201. - P. 207-209.

148. Chassm M. Standart of care in medicine // Inquiry 1988 -Vol 25 -P. 7-453.

149. Charbeau J.T. Principles and practice of operative dentistry. -Philadelphia. 1988.-p. 175-178.

150. Cheristensen J. Training for preventive oral care in institution a Danish model // Jnt Dent Journ. 1992. - № 42. - P. 393-397.

151. Collier J. The Patient's right to know. / J. Collier// World Health1994. -№ 5.

152. Cohen S. Burns R. Эндодонтия. Перевод па русский язык О. А. Шульги и А.Б. Куадже./ S. Cohen. - R. Burns// С.-Пб.: - «Мир и Семья -95». - «Интерлайн». - 2000.

153. Declaration on the Promotion of Patient's Rights in Europe. International digest of health legislation. 1994. - V.45. - № 3. - pp. 411-419. Dixonn J. Us health care. 11: The cost problem. BMJ.- 1992. -v. 305. - 10 Qkt. -P. 878 -880.

154. Duguent A.M. Creation d'une base de donnees en responsabilité medicalc et hospitalière: "Remedhos France"/ A.M. Duguent. J. Pradel. - P. Deschamps. - G. Mullins// Journal de Medecine Legal. - Droit Medical.1995.-V.39.-P. 281-287.

155. Ehrencranz N. Person-to-person transmission of staphylococcus a ureus: Quantitative characterization of nasal carriers spreading infection. New Enge. S. Med. 1964. - v .271. - NS P. 225-230.

156. Faivre P. Nouveautés en matiere de responsabilité mcdicale / P. Faivre. D. Malicier// Journal Medicine Legal. - Droid Medical. - 1995. - V. 38.-№ l.-P. 27-33.

157. Gainns in dental care use not shared by minority elders / J.A. Jones. DJ. Fedele. - A.J. Bolden. - B. Bloom // Public Health Dent. - 1994. - Vol. 54.-№ l.-R39-46.

158. Groenewegen P.P. The Shadow of the Future: Institutional Change in Health Care / P.P. Groenewegen // Health Affairs. Winter 1994. - P. 137148.

159. Giesen D. International medical malpractice law study of civil liability arising from medical care. With a forew. by Lord Kilbrandon/ D. Giesen // Tubingeh; Mohr; Dordrcht etc.: Nijhoff. - 1988. - LVI. - 923 p.

160. Johansen S. A. Primary care in Denmark / S. A. Johansen. Eds. A. Alban. - Т. Christiansen // The Nordic Lights: New Initiatives in Health Care Systems. — Odense: Odense Univ. Press. - 1995. — P. 81-105.

161. Harris N.O. Primary preventive dentistry / N.O. Harris. F. Garcia-Godoy //. 5th ed. - Stamford. - Connecticut: Appleton&Lange. - 1999. -. 658pp.

162. Heali N. United States launchen healthy people 2010. // The Patient's network/ -2000. Vol. - 5.- № 1.-P.20-23.

163. Hentze A.Die Berufshygiene des Zahnarztes// D. Zahn.

164. Wochenschr. 1924-12.-149 s.

165. Hunter DJ. The Financing of health care / DJ. Hunter. В. Guentert // Opportunities for the Future. Health Care Reforms for Health Gain: European Health Policy Conference. — Copenhagen. - 1994. -Vol. 4. -P 23-28.

166. KemperF. Scfotdigungen des Zahnarztes durch Medikamente und Werkstoflfe// D. Zahn. Z.-1964. Bd.18. -№.7.-s.l87-193

167. Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregein // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. 1991.-Bd.46. - S. 182 -185.

168. Lehrbuch Organisationspsychologie. / Организационная психология. Ред.: H.Schuler. Bern: Huber, 1998. S. 274.

169. Lypez Castilio, Juan Jesus. El desqaste ocupacional en el personal sanitario que trabaja con enfemos afectaclos por ee virus de immunodeficien-cia humana // Folia neuropsiquiat. -1996.-31. -NL-c.39-55.

170. Marthaler T.M. The caries decline: a statistical comment / T.M. Marthaler // Eur J. Oral Ski. 1996. Vol.104. - Part II. - P.430- 432.

171. Medical malpractice and antitrust issues in health care reform: Hearing before the Comm. on finance. US Senate. - 103d Congr. - 2d scss. -May 12. - 1994. - Wash.: Gov. print. - off. - 1994. - IV. - 295 p.

172. Melchior P.O., Andersen N.B., AleermannH.L. Inflammantory potential of organic dust componeuts and chemicals measured by LL-8 secretion from human epitheliace cell line A 549 in vitro // Ann. Agr. And Environ. Med.-1997.-4.-N1.- c 27-33.

173. Murphy D.C. Accurate assessment of occupational risk of tubercu losis to dental care Nor.Kers // Amer. J. Infec. Contr. -1996 -24. -N2. -c.124.

174. Murphy D^C. Younai Fariba S. Challenges associated wihh assessment of risk for tuberculosis in a dental school setting // Amer.J. Infec. Contr. -1996.-24. -N4. c.254-261/

175. Murray Ch. J.L., Frenk J.F. Framework for assessing the performance of health system. // Bulletin of the World Health Organization. — 2000. Vol. - 78.- № 6.- P 717-731.

176. Planning oral health services / World Health Organization WHO. -Geneva. 1983.

177. Priester R. A volue tram e work for heabach system reform / R. Priester// Health Affairs. Spring. - 1992. - P. 84-107.

178. Ripa W. A hald century of community water fluoridation in the United States: Rewiew and commentary // J.of Publ. Health Dentistry. - 1995 -Vol. 53-P. 17-44.

179. Rudzki E., Rebangel P., Rebangel B. Allegia zavodova na antybio-tyki/TMed. Pracy.-1986.-V.37. -'.6. P.383-387

180. Toward improving the oral health of Americans: An overview of oral health status. resources. - and care delivery / Oral Health Coordinating Committee. - Public Health Service // Publ. Health Rep. - 1993. - Vol. 108. -№ 6. - P. 657-672.

181. Walhter W. Weindler T. Indikationsentscheidung und Qualitaets-sicherung : Aus der Arbeit ernes zahnaerztlichen Qualitaetszirkels // Quintessenz. - 1995. -Bd.46.-S.691 -694.

182. Wigge P. Die Angemessenheit der vertragszahnaerztlichen Vergue-tung // Der Zahnarzt und sein Recht. 2000. - N 2. - S.25 - 42.

183. Williams S.-SyderhamN. jixposure to methylmethacn'late in an or-tho-paedic operating theatre // occup. Med. -1996. 46. - N4. - C 322-323.