Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка и научное обоснование системы мер по снижению заболеваемости сифилисом и гонореей в крупном промышленном регионе (на примере Кемеровской обл.)

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

Разработка и научное обоснование системы мер по снижению заболеваемости сифилисом и гонореей в крупном промышленном регионе(на примере Кемеровской области)

14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово, 2004

Работа выполнена и ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН

(г.Новокузнецк) Научный руководитель

Доктор медицинских наук Наталья Владимировна Лузан

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор Колядо

Артамонова Галина Владимировна

Владимир Борисович

Ведущая организация: Красноярская государственная

медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «25» февраля 2004г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 20S.035.01 при Кемеровской государственной медицинской академии (650029, г.Кемерово, ул.Ворошилова, 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Кузбасс является крупнейшим и одним из наиболее значимых промышленных регионов России. Уникальные ресурсы сформировали портрет Кемеровской области как территории с большим количеством градообразующих предприятий и преобладанием в социальном составе числа работников производственной сферы, проживающих в малых городах.

Исследования сибирских ученых-медиков доказали, что население таких территорий имеет специфику нарушений здоровья, отражающуюся в распространенности, структуре, динамике заболеваний, а социально-экономические, демографические, экологические процессы остаются ведущими факторами влияния на состояние здоровья сибиряков. (Казначеев В.П., 1983; Бабенко А.И., 1995,1998; Труфакин В.А., 1996; Колядо и соавт., 1996; Чеченин Г.И., 2002)

Системный общественно-государственный кризис, развившийся в 90-х годах на всей территории России, наиболее тяжело протекал в ряде регионов Сибири, прежде всего в Кузбассе. Рост экономических проблем населения на фоне безработицы, преимущественно в промышленности, неуверенность в завтрашнем дне, длительное психо-эмоциональное напряжение, сокращение программ социальной поддержки наиболее уязвимых слоев населения привели к росту социально обусловленных заболеваний: алкоголизму, наркомании, ИППП, туберкулезу, психическим болезням (А.З.Виноградов, 2001). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), напрямую зависят от социально-экономической ситуации как в государстве в целом, так и в конкретном регионе, и являются «индикатором неблагополучия» территории (Ю.К.Скрипкин и соавт, 1999; Л.И. Тихонова , 1999; Н.В. Кунгуров и соавт., 1999). Вот почему научное изучение региональных особенностей течения основных ИППП- сифилиса

и гонореи- так актуальны в настоящее время.

А

Анализ тенденций развития. ИППП в Кузбассе необходим для реализации па местном уровне государственной «Концепции развития правоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001 -2005 годы и на период до 2010 года».

Отечественными исследователями социал-гигиенистами

предлагается разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, внедрение новых организационных моделей и технологий повышения качества здоровья населения, включая координацию усилий отрасли здравоохранения и всех учреждений социального, культурного и образовательного секторов (О.П.Щепин, 1999; В.М. Денисов, 1996;А.И. Бабенко, 1995;Н.В. Лузан 1999,2001 ).

Только целенаправленные меры медицинского, социального, педагогического характера, закрепленные законодательно, на уровне субъекта Федерации, могут быть действенными в отношении социально обусловленных заболеваний, к которым относятся ИППП. Научная разработка и внедрение комплекса неотложных мер по контролю за ИППП в отдельных территориях в настоящее время представляется актуальной и своевременной.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования являлись разработка и научное обоснование комплекса организационных мер медико-социального характера, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе Сибири - Кузбассе.

Для реализации указанной цели были решены следующие основные задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования заболеваемости сифилисом и гонореей и организации дерматовенерологической службы в крупном промышленном регионе.

2. Провести исследование уровня и структуры заболеваемости сифилисом и гонореей в Кемеровской области в динамике за 1996-2002 гг.

3. Дать оценку организации лечебно-профилактической помощи больным с сифилисом и гонореей по результатам деятельности дерматовенерологической службы за период 1996-2002

4. Оценить мнения пациентов и врачей-дерматовенерологов Кемеровской области по путям совершенствования медицинской помощи больным с ИППП.

5. Разработать и научно обосновать комплекс мер, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования сифилиса и гонореи на региональном уровне;

• проанализирована в динамике заболеваемость сифилисом и гонореей в Кемеровской области, выявлены региональные особенности и тенденции эпидемического процесса;

• на основании социально-гигиенического исследования< дерматовенерологической службы территории дана оценка ее деятельности и определены пути дальнейшего развития;

• разработаны научно обоснованные комплексные меры по предупреждению распространения сифилиса и гонореи в регионе.

Практическая—значимость—работы определяется тем, что на основании материалов исследования при участии ангора подготовлен Закон № 1110 «О защите населения Кемеровской области от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа и предупреждении их дальнейшего распространения», принятый 27.06.2001 г. Областным Советом народных депутатов; разработана целевая программа «О мерах по предупреждению дальнейшего распространена инфекций, передаваемых половым путем» на 2002-2006 гг„ часть пунктов этой программы вошли в проект Региональной целевой программы по

предупреждению распространения и защиты населения от инфекций передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа на 2002 - 2004 гг.

На основании результатов данной работы определены, этапы реализации основных направлений развития дерматовенерологической службы Кемеровской области до 2006 г. и их последовательность.

Материалы исследования используются в работе Екатеринбургского Научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, кафедр кожных и венерических болезней Кемеровской государственной медицинской академии и Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей (акт внедрения от 20.11.2003 г.), Алтайского краевого- кожно-венерологического диспансера (акт внедрения от 01.12.2003 года).

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, выносимых на защиту:

1. Особенности выявленной динамики заболеваемости сифилисом и гонореей в крупном промышленном регионе — Кузбассе.

2. Организация дерматовенерологической службы Кемеровской: области и основные направления повышения качества оказания лечебно-профилактической помощи больным с ИППП.

3. Комплекс медико-социальных мер, направленных на снижение заболеваемости сифилисом : и гонореей и предупреждение их дальнейшего развития в крупном промышленном регионе.

Апробация работы, Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских совещаниях главных специалистов дерматовенерологов и акушеров - гинекологов ( Тверь, 1997 г., Голицино, 1998 г.,3венигород 1999 г.) , ряде региональных научно - практических конференций и совещаний в г.Новокузнецке , 1998 г. и г. Кемерово , 2003 г., на VII съезде дерматовенерологов Российской Федерации (Москва, 2001 г.), I Конгрессе дерматовенерологов РФ (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ в том числе I методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Содержание работы изложено на 138 страницах текста, работа иллюстрирована 21 таблицами и 18 рисунками.

Работа выполнена по плану НИР ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г.. Новокузнецк ) (№ государственной регистрации - 01.9.90001265 ).

Личный вклад автора в выполнении работы заключается в разработке программы и плана исследования, анализе научной литературы, обработке, обобщении полученных результатов. При непосредственном участии и ведущей роли автора осуществлены все социально-гигиенические и статистические исследования, проведено внедрение научных разработок в практическое здравоохранение.

Краткое содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных современным социально-гигиеническим проблемам заболеваемости сифилиса, гонореи, других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также вопросам деятельности дерматовенерологической службы, направленной на контроль за ИППП и повышения качества оказания лечебно-профилактической помощи населению.

Выявлена актуальность исследований, связанных с региональными особенностями заболеваемости ИППП и использованию комплекса мер по их снижению.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования. Базой исследования стали Кемеровская область и дерматовенерологическая служба региона.

Для решения поставленных задач была разработана программа, определены методы проведения исследования.

Таблица 1.

Программа, материалы и методы исследования

Этапы исследования Методы Источники и объем

1 этап Разработка профаммы. постановка и обоснование цели и задач исследования, аиализ литературных источников, нормативных документов Ретроспективный анализ

11 этап Сбор статистического материала Статистический Годовые статистические отчеты Департамента охраны ; здоровья населения Кемеровской области. Областного кожно-венерологического диспансера за 1996-2002 гг. Единица наблюдения - случай заболевания

III этап Социологический опрос населения и специалистов -дерматовенерологов Социологический (анкетирование) Анкеты пациентов (200 ед.) Анкеты врачей-дерматовенерологов (126 ед.)

IV этап Анализ статистического, социологического материала. Аналитический

V этап: Научное обоснование современных технологий повышения качества дерматоненероло! ической помощи на региональном уровне Организационно-функциональное моделирование

В программу исследования вошло комплексное изучение заболеваемости сифилисом и гонореей населения Кемеровской области, опенки пораженности, динамика и тенденции эпидемического процесса.

Кроме того, программа исследования включила в себя изучение уровня удовлетворенности качеством оказания лечебно-диагностической помощи со стороны пациентов КВД, а также изучение мнений врачей -дерматовенерологов о состоянии дерматовенерологической службы региона и путях ее совершенствования. Заключительной частью программы стало моделирование современных технологий, повышения качества дерматовенерологической помощи на региональном уровне.

Для получения информации по разделу изучения заболеваемости основными ИППП (сифилисом и гонореей) населения Кемеровской области были проанализированы годовые отчеты за 1996-2002 годы Департамента: охраны здоровья; населения Кемеровской области, Областного кожно-венерологического диспансера. Изучены в динамике показатели заболеваемости сифилисом и гонореей.

В целях изучения социальных притязаний пациентов кожно-иенерологических учреждений были опрошены 200 больных, обратившихся в 2002 г. в ОКВД.

Структура выборки по полу и возрасту была близка к генеральной совокупности, внутри групп отбор респондентов осуществлялся случайно бесповторным методом. В анкетах особое внимание обращалось на корректность формулировок и однозначное понимание смысла вопросов.

При социологическом опросе врачей - дерматовенерологов анкета была заполнена подавляющим числом специалистов (120 из 146 врачей, работающих в области). Основной целью данного опроса было установить мнение врачей по наиболее эффективным путям (с их точки зрения) повышения качества оказания специализированной помощи. На основании полученных результатов было проведено научное обоснование и разработка новых технологий повышения качества

Деятельностидерматовенерологической службы крупного промышленного региона. Обработка и графическое представление результатов исследования проводилось с использованием пакетов стандартных прикладных программ.

В третьей главе проведен анализ заболеваемости сифилисом и гонореей в Кемеровской области за 1996-2002 гг.

Динамика заболеваемости сифилисом в Кемеровской области имеет ту же тенденцию, что и заболеваемость в целом по Российской Федерации за последние годы, т.е. резкий подъем с 1990 г. до 1997 г., стабилизацию в течение двух лет, затем снижение. Причем, для Кемеровской = области характерны более высокие, показатели заболеваемости, чем в РФ, а снижение заболеваемости осуществляется более быстрыми темпами .

Анализ заболеваемости в городах Кузбасса в отдельности от районов, показывает, что преимущественно болеют жители; городов, из которых наиболее высокий уровень был зарегистрирован в г.Кемерово ( 828,5 случаен па 100 тыс.жителей - в 1997 г., 682,6 - 1998 г.), г.Березовском (726,9 - 1997 г.,612,9 - 1998 г.), г. Киселевске (854,2 в 1997 г.), г.Юрге (745,4 в 1998 г.), г. Таштаголе (654,5 - 1996 г., 667,1 - 1997 г.; 551,2 - 1998 г.). Таким образом, основные очаги высокой заболеваемости располагались в небольших промышленных городах с концентрацией населения от 60 до 83 тыс.в гг. Таштаголе и Юрге, до 112 тыс.в гг. Киселевске и Ленинске -Кузнецком .

Пик заболеваемости сифилисом в городах Кемеровской области пришелся на 1997 год и захватил все территории без исключения. Однако, если в крупных городах Кемерово и Новокузнецке изначально сохранялась достаточно высокая заболеваемость, то особенностью течения эпидпроцесса в небольших городах стала чрезвычайно быстрое распространение инфекции. Наиболее высокие темпы вовлечения населения в зпидпроцесс наблюдались в г.Юрге, так показатель

заболеваемости увеличился за 1996/97 гг. в 2,8 раза, за 1997/98 гг. в 1,9 раза, т.е. за 3 года в 5,3 раза.

Наблюдается последовательно увеличение доли скрытых форм сифилиса в структуре заболеваемости с 13,4% в 1997 г. до 29,2% в 2000 г., последующий период (2001-2002 гг.) эта доля составила 33,4 ± 0,2%, случаи нейросифилиса (в 1999 г. - 3 случая, в 2000 г. - 2 случая, в 2001 г. -4 случая).

В начале эпидемической вспышки в 1997 г. был установлен сифилис у 252 беременных женщин, родивших 17 детей с врожденным сифилисом, а в 1998 г. зарегистрирован уже у 582 женщин .родивших 27 больных детей. Это связано с недостаточным уровнем «бдительности» врачей-акушеров в отношении данной инфекции, поздним выявлении сифилиса у данной «группы риска» и, следовательно, поздней диагностикой и несвоевременном лечении, либо отсутствию такового у беременных, в связи с чем развивался сифилис у плода - новорожденного.

В течение 1999 - 2002 гг. число женщин, больных сифилисом, выявленных во время беременности стабилизировалось (1997 Г.-252 чел., 1998 г. - 582 чел., 1999 г. - 200 чел., 2000 г. - 194 чел., 2001 г. - 202 чел., 2002 г. - 200 чел.), что говорит о более качественной работе дерматовенерологической службы с населением. Однако, число больных врожденным сифилисом новорожденных детей снизилось лишь в 2002 г. (1997 г. - 17 чел., 1998 г.-27 чел., 1999 г. - 14 чел., 2000 г. - 18 чел., 2001 г. - 20 чел., 2002 г. - 12 чел.).

Отличительной особенностью динамики развития сифилитической инфекции в регионе является также накопление к 2002 г. в структуре заболеваемости поздних форм данной патологии (до 80,8 %).

Уровень заболеваемости гонореей в регионе преимущественно определяется городским населением Кемеровской области.

Наибольшая заболеваемость в течение последних лет сохранялась в Кемерово, где интенсивный показатель на 100 тыс. населения составил в

1996 г. - 300,4; 2000 г. - 219,8;2002 г. - 206,9; а также в Междуреченске: 1996 г. - 254,4; 2000 г. - 136,1; 2002 г. - 169,1; в Анжеро-Судженске: 1996 г. 143,9; 2000 г. - 196,6; 2002 г. - 220,7; в Новокузнецке: 1996 г.- 140,1; 2000 г.- 145:4; 2002 г.- 118,4; в Юрге: 1996 г.- 191,8; 2000 г.-220,1; 2002 г. - 233.1; т.е. в наиболее густонаселенных территориях.

Колебания заболеваемости по годам в целом по области достаточно небольшие, статистически значимой зависимости заболеваемости гонореей с заболеваемостью сифилисом за исследуемый период не установлено (Р>0,05). Однако в некоторых территориях наблюдался значительный рост заболеваемости гонореей. Так, в г. Анжеро-Судженске рост с 1996 г. к 2002 г. составил 56, 5 % (с показателя 143,9 до 220,7), в г. Юрга- 21,5% (с: показателя 191,8 до 233,1)В выявлении такой урогенитальной инфекции, как гонорея у женщин, дополнительно активно принимают участие врачи акушер - гинекологи, так как больные женщины, прежде всего, обращаются в территориальные женские консультации. Однако, их участие в диагностике нельзя назвать достаточным и составляло за 1997 - 2002 гг. в среднем 33,1 ±1,07% (показатель по РФ составляет 52 ± 2,0%).

Для выработки комплекса мер по снижению ИППП в Кемеровской области проведено исследование социального состава лиц, больных основными ИППП (сифилисом и гонореей).

При взятии на учет; больных с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса наибольшее число составили; лица «нигде не работающие» - 49,0±2,0%, т.е. практически половина из числа больных сифилисом не занимается трудовой деятельностью, не имеет стабильных доходов, но, имеет постоянное место жительства. На втором месте по численности «прочие» - 17,2±0,9%, к которым относятся предприниматели, т.е. лица, имеющие определенные доходы и, одновременно с первой группой; возможность свободно распоряжаться своим временем. В группу «прочие» попадают сотрудники силовых

ведомств, а также, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (чаще всего «челноки»). Все эти социальные группы по роду деятельности часто и подолгу находятся вне дома, испытывают значительные психо-эмоциональные нагрузки, снимают стрессы приемом спиртосодержащих напитков и активно вступают в сексуальные связи. На третьем месте находятся работники промышленности и транспорта -14,2± 1,0%. Доля водителей такси и междугородних автобусов крайне мала в этой группе и не достигает 0,1%. Традиционная точка зрения, что сотрудники транспорта наиболее уязвимые лица в отношении «болезней поведения» в настоящем исследовании не подтверждается. Следующей по численности группой являются учащиеся, составляющие 6,4±0,8%, причем учащиеся ПТУ и общеобразовательных школ занимают более 2/3 численного состава и опережают студентов вузов в 2 раза. Несмотря на то, что студенты и учащиеся составляют меньше 10% в структуре лиц, заболевших сифилисом, ситуация весьма далека от приемлемой. Связано это с отсутствием целенаправленной политики по профилактике ИППП и других форм отклоняющегося поведения в секторе образования, с наличием ничем не занятого свободного времени, особенно у учащихся ПТУ , и со снижением воспитательной роли семьи.

Незначительную долю процента составляют лица, пребывавшие ранее в местах лишения свободы (0,97±0,2%) и наркоманы (0,98± 0,21%).Это противоречит преобладающему мнению, что в этой среде распространено промискуитетное поведение.

18%

Ш нигде не работающие В прочие

Н'работники промышленности и транспорта □ студенты ВУЗов: Щучащиеся ПТУ

_Пучащиеся общеобразовательных школ .*_

Рис 1 .Социальный состав лиц, больных сифилисом

При изучении социального состава больных с впервые зарегистрированной гонореей нами выделены те же группы, но с иными долями. Первое место вновь занимают лица, нигде не работающие, а возможно и скрывающие свое место работы - 33,0±0,29%, на втором месте - группа «прочих» - 26,74± 1,1%. Две эти группы близки по численности и составляют вместе чуть более половины численного состава больных. Занимающая третье место группа работников промышленности и транспорта составляет 17,85±2,0%, что выше, чем в структуре больных сифилисом. Группа учащиеся также несколько отличается от таковой в структуре больных сифилисом и составляет 11,30+0,75% против 6,41 ±0,5%. Доля студентов вузов, ССУЗов, ПТУ и общеобразовательных школ оказывается практически равной с группировкой лиц, больных сифилисом.Доля лиц, имевших ранее опыт пребывания в местах лишения свободы (0,51 ±0,1%) и наркоманов (0,37±0,1%) незначительна..

В четвертой главе обсуждаются вопросы организации лечебно-профилактической помоши больным с ИППП в Кемеровской области.

Дерматовенерологическая служба является составной частью общей системы здравоохранения области. Ведущую роль в деятельности кожно-венерологической службы выполняет ОКВД, предназначенный для: оказания консультативно-диагностической и лечебно-профилактической помощи населению области; организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупреждающих возникновение и распространение заболеваний, передающихся половым путем.

Проведен анализ организации лечебно-профилактической помощи больным с основными ИППП - сифилисом и гонореей в Кемеровской области за 1996 - 2002 гг. В течение 1997 — 2001 гг. в кадровом составе дерматовенерологической службы региона произошла смена поколений. Число молодых врачей превышает персонал старшего возраста в 2 раза. При этом число врачей, имеющих квалификационные категории, возросло за 5 лет на 9,0% и в 2002 г. составило 51,0% от общего числа врачей -дерматовенерологов.

В течение 1996 - 2002- гг. в регионе произошло сокращение специализированных дерматовенерологических коек с 935 до 741 (на 194), уменьшилось среднее пребывание на койке с 18,5 до 15,7 дней (на 2,8 дня), средняя занятость койки в году снизилась с показателя 335,0 до 307,6 (на 27,4), т.е. за 7 лет стационарная дерматовенерологическая помощь резко интенсифицировалась, а основным звеном оказания медицинской помощи больным с ИППП, в еще большей мере, осталась амбулаторно-поликлиническая служба диспансеров. Все основные показатели противоэпидемической деятельности дерматовенерологической службы (оперативность, полнота и своевременность привлечения контактных лиц по ИППП к обследованию, выявление источников заражения и др.) за период «вспышки» сифилиса несмотря на резко возросший объем работы. в целом, на региональном уровне не ухудшились.

Пятая глава посвящена научному обоснованию комплекса мер по снижению сифилиса и гонореи на региональном уровне. При разработке

системы мер по снижению сифилиса, гонореи и других ИППП в Кемеровской области необходимо было определить основные направления приложения усилий со стороны руководства дерматовенерологической службой. Исходя из того, что основным звеном оказания как стационарной, так и диагностической, консультативной помощи является ОКВД, было проведено исследование мнений пациентов данного ЛПУ. Из числа опрошенных мужчины составили 61,3%, женщины - 38,7%. По месту жительства респонденты распределились следующим образом: г. Кемерово - 38,7%, города областного подчинения - 25,8%, поселки городского типа - 12,9%, сельские жители — 22,6%. Распределение респондентов по возрасту: 18-20 лет - 16,0%, 20-29 лет - 24,8%, 30-39 лет -9,7%, 40-49 лет - 28,2%, 50-59 лет - 21,3 %. Распределение по уровню образования: незаконченное среднее - 17%, среднее - 30,5%, среднее специальное - 40,6%, высшее — 11,9%. Распределение по профессиональному признаку; рабочие - 37,3%, служащие - 18,5%, работники с/х - 8,5%, работники частного сектора - 4,2%, студенты и учащиеся - 4,2%, нигде не работающие — 27,3%. Оценили как возросшие возможности получения высококвалифицированной помощи в Кемеровской области 11,8% респондентов, удовлетворительными признали - 50,8%, а неудовлетворительными - 6,8% опрошенных. Опрашиваемым было предложено в порядке убывания важности отметить направления, которые необходимо развивать для повышения качества оказания дерматовенерологической помощи. Пациенты расставили приоритеты следующим образом: улучшение лекарственного обеспечения (I); улучшение оснащенности отделений лечебных учреждений аппаратурой (II); улучшение организации работы службы (III).

Пациенты, обратившиеся в КВД по поводу ИППП, не рассматривают альтернативные хозрасчетные кабинеты анонимного обследования и лечения ( КЛОЛ), как приоритетные при получении медицинской помощи.

К сожалению, опрошенные не считают первостепенно важным для

населения расширение санитарной пропаганды и не придают значимости распространения знаний о предупреждении заболеваний, передающихся половым путем. Был проведен социологический опрос 126 врачей, работающих в учреждениях, отделениях и кабинетах кожно-венерологического профиля, включая негосударственные.

Наиболее значимыми причинами повышения уровня оказания помощи пациентам КВД врачи считают : внедрение современных методов обследования (I ранговое место), повышение квалификации врачей (II место), освоение современных технологий лечения больных. К причинам, приведшим к ухудшению оказания специализированной помощи, респонденты отнесли ухудшение финансового положения лечебных учреждений и состояние их материально -технической базы.

При рассмотрении мер, которые могли бы способствовать улучшению: специализированной помощи больным с венерическими заболеваниями в Кемеровской области врачи расставили приоритеты следующим образом: бесплатный - отпуск лекарств; (71,7%); увеличение финансирования - Л ПУ (66,0%); повышение квалификации врачей и медперсонала (50,9%); открытие большего числа КАОЛ (49,0%); расширение стационаре -замещающих технологий в лечении (41,5%).

Сопоставляя результаты ответов пациентов с результатами опроса врачей было установлено, что на первое место по значимости все опрашиваемые поставили улучшение лекарственного обеспечения больных дерматовенерологического профиля. Совпадают по целям позиции, поставленные на второе место пациентами и врачами: «улучшение оснащенности КВД медицинской аппаратурой» (пациенты), что возможно лишь при увеличении финансирования ЛПУ (врачи). Солидарны были врачи и пациенты и по важности вопроса повышения квалификации медицинских работников, поставив ее на третье (врачи) и четвертое (пациенты) место.

Социологический- опрос еще раз: показал, что для ликвидации социальных предпосылок развития половых инфекций необходимы меры социального и экономического характера, как на уровне всего региона, так и всех входящих в него социальных образований. Учитывая, что возрастает число ВИЧ-инфицированных лиц среди больных с ИППП (в течение 2001/2002 гг. с 4 до 84 человек), необходимо было объединить усилия всех заинтересованных ведомств в решении задачи по снижению ИППП в Кемеровской области. Таковы предпосылки создания нового социально направленного законодательного акта.

27 июня 2001 года был принят Закон Кемеровской области №П10 «О защите населения Кемеровской области от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа и предупреждении их дальнейшего распространения» и на основании этого закона разработана целевая программа «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем» на 2002-2006 годы. Часть пунктов этой программы вошли в проект региональной целевой программы по предупреждению распространения и защиты населения от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа на 2002-2004 гг.

Важным разделом Закона является статья III «Система оказания помощи больным ИППП и ВИЧ/СПИДом», в которой четко указаны функции Областного кожно-венерологического диспансера как центра, координирующего работу по оказанию помощи больным с ИППП на территории области, осуществляющего экспертную оценку ЛПУ по этому разделу деятельности, проводящему анализ и прогноз развития ИППП в регионе в динамике.

Разработан паспорт подпрограммы «Заболевания, передаваемые половым путем», с определением объемов и источников финансирования службы, приведены расчеты затрат, указаны конкретные учреждения и сроки финансирования.

В целях реализации- Закона автором разработаны следующие направления и деятельности ОКВД: формирование документации, регламентирующей должностные обязанности сотрудников в противоэпидемических мероприятиях на основе современной законодательной базы; расширение стационар замещающих технологий на основе коек дневного пребывания с возможностью бесплатного лекарственного обеспечения неимущих; подготовка специалистов всех КВД области по вопросам коммуникативной психологии, владение навыками формирования у больных мотивации к безопасному половому поведению; комплексное взаимодействие со всеми заинтересованными учреждениями и ведомствами, расположенными на территории Кемеровской области и вне ее, чья деятельность может способствовать снижению уровня заболеваемости ИППП. Для повышения заинтересованности всех общесоматических ЛПУ в, выявлении больных сифилисом и гонореей в регионе автором внесено предложение в Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области о включении в комплексную оценку деятельности, ЛПУ по итогам года интенсивных показателей обследования населения на сифилис. Эта инициатива послужила дополнительным рычагом в более полном охвате населения профилактическими осмотрами.

Закон о защите населения Кемеровской области от ИППП, ВИЧ-инфекции и СПИДа; целевая программа на 2002-2006 гг. в своей немедицинской части основываясь на материалах настоящего исследования, предусматривают решение социально-экономических проблем молодежи региона для ликвидации предпосылок дальнейшего роста «болезней поведения», а также акцентируют внимание на образовательно-информационной части проблемы, требующих последовательных мер педагогического воздействия на подростков и молодежь, формирования у них одобряемого полового поведения.

Редакция данного комплекса мер позволила снизить заболеваемость сифилисом за 2001-2003 гг. на 63,2 %.

Выводы:

1.Сформированная методика социально-гигиенического исследования, включающая анализ заболеваемости ИППП и в частности сифилисом и гонореей ( в том числе пораженности, динамики и тенденции эпидпроцесса), изучение уровня удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи, оценку деятельности дерматовенерологической службы позволяет разработать и научно обосновать комплекс, организационных мер медико-социального характера направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе Сибири - Кузбассе.

2. Заболеваемость сифилисом и гонореей в Кемеровской области имеет ряд негативных тенденций и региональных особенностей, характеризующихся сохранением показателей заболеваемости сифилисом в течение 1996 — 2002 гг. в 1,2 раза ( Р<0,01 ) выше среднероссийских, течением заболеваемости сифилисом с пикообразным уровнем

превышающим среднероссийский в 1997-98 гг.в 2 раза ( Р<0,05); накоплением к 2003 г. до 33,4 ± 0,2 % скрытых форм в структуре заболеваемости ; регистрацией в 2002 г. значительного числа ( 80,8 %) случаев поздних форм заболевания . Заболеваемость гонореей в течение 1996 - 2002 гг. остается стабильной,не зависящей от динамики заболеваемости сифилисом (Р<0,05).

3. Социальной основой эпидемического роста сифилиса стало неработающее население - 49,0± 2,0%; на втором месте - группа «прочие», включающая мелких предпринимателей, сотрудников ведомств 17.2 ±0,9%; третье место занимают работники транспорта и промышленности - 14,21 ±1,0%. Студенты и учащиеся составляют 6,41 ±0,8%, причем доля учащихся ПТУ и школ составляет около 2\3. Отличие социального состава больных гонореей лишь в том, что доля

неработающего населения составляет 33,О±О,29%; группа «прочих» 26,74± 1,1%. Группа студентов и учащихся - 11,30±0,75%, и число студентом ВУЗов, ССУЗов, НУ и общеобразовательных школ равно.

4. Дерматовенерологическая служба Кемеровской области за исследуемый период претерпела ряд изменений. Основной состав врачей-дерматовенерологов представлен в 2002 г. врачами с квалификационными категориями (51,0%) и стажем работы 10-20 лет.

Стационарная помощь интенсифицировалась за счет сокращения коечного фонда (на 194 койки), уменьшения среднего пребывания на койке на 2,8 дня, снижения показателя средней занятости койки в году на 27,4. Использование традиционных форм противоэпидемической деятельности дерматовенерологической службы привело к снижению заболеваемости.

5. Социологический опрос пациентов ОКВД, больных ИППП, и врачей - дерматовенерологов показал, что наиболее значимым для населения в деятельности дерматовенерологической службы является:

- улучшение лекарственного обеспечения (I ранговое место);

- улучшение оснащенности аппаратурой КВД (II ранговое место);

- улучшение организации работы службы (III ранговое место);

- повышение квалификации врачей (IV ранговое место).

В ответах пациентов не отдается предпочтения развитию хозрасчетных кабинетов анонимного обследования и лечения больных с ИППП.

При общей положительной оценке деятельности дерматовенерологической службы опрошенные врачи распределили приоритеты мер по улучшению деятельности КВД следующим образом: бесплатный отпуск лекарств (71,7%); увеличение финансирования ЛПУ (66,0%); повышение квалификации врачей и медперсонала (50,9%); Обе группы на первое место поставили медико-социальные задачи, решить которые возможно лишь комплексно на уровне управления регионом.

6. Комплекс мер, направленных на предупреждение распространения 'сифилиса и гонореи на региональном уровне должен включать в себя

первоочередное решение задач социально-экономического и медицинского порядка, для реализации которых целесообразно принятие законодательного документа на уровне субъекта РФ. Областной Закон о защите населения Кемеровской области от ИППП, ВИЧ-инфекции и СПИДа, от 27.06.01 г. определил этапы и уровни реализации мер по борьбе с сифилисом и гонореей, что привело к снижению заболеваемости сифилисом за 2001/2003 гг. на 63,2 %.

Практические рекомендации

1.В целях более действенной борьбы с распространением сифилиса гонореи целесообразна разработка и принятие законодательных актов по защите населения от ИППП на региональном уровне.

2. При комплексном изучении ИППП у населения РФ особое внимание следует уделять региональным особенностям течения сифилиса и гонореи, их социально-гигиеническим характеристикам.

3.Использование комплекса традиционных форм противоэпидемической работы в деятельности КВД позволяет добиться быстрого снижения заболеваемости сифилисом даже при вспышечном характере лечения.

4.Материалы исследования региональных особенностей течения сифилиса, гонореи, организация дерматовенерологической службы крупного промышленного региона и разработанный комплекс мер по защите населения от ИППП целесообразно включить в учебно-методический процесс профильных кафедр медицинских ВУЗов для студентов и слушателей курсов постдипломного образования.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность амбулаторного лечения сифилиса по укороченному методу / В.Н. Васильев, Е.П. Пирогова, Е.Н. Дьяченко, Л.А. Мешалкина // Дерматовенерология Сибири. Наука и практика : Сб. науч. тр. -. Новосибирск, 1997. - С. 115-116.

2. Пирогова, ЕЛ. К проблеме приобретенного сифилиса у дошкольников / Е.П. Пирогов: В.Н. Васильев // Сб... посвященный 30-летию педфака КГМА. - Кемерово. 1998. -С. 181-Т82.

3. Пирогова. Е.П. Приобретенный сифилис у детей / Е.П. Пирогова, В.И. Васильев// Актуальные попроси дерматологии и венерологии : В сб. материалом X науч.-практ. конф. - Влаговещенск, 1998. - С. 126-127.

4. Пирогова, Е.П. Специфический гастрит у больного вторичным рецидивным сифилисом / Е.П. Пирогова. В.Н. Васильев // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии : В сб. материалов X науч.-практ. конф. - Благовещенск, 1998. - С. 51-52.

5. Социально-личностная характеристика больных с суперинфекцией и реинфекцией сифилиса / Е.П. Пирогова, В.Н. Васильев, А.И. Долотин, Е.Н. Дьяченко // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: В сб. материалов науч. - практ. конф. - Новосибирск, 1998. - С. 154.

6. Характеристика заболеваемости ЗППП в Кузбассе (1973-1997 гг.) / В.Н. Васильев, Е.П. Пирогова, А.И. Долотин,. Л.А.- Мешалкина // Актуальные вопросы дерматовенерологии: В сб. материалов науч. - практ. конф. посвященной 70-летию службы Кузбасса. - Кемерово. 1998. - С. 7-8.

7. Васильев В.Н. Изменение социально-эпидемиологической характеристики вторичного рецидивного сифилиса в Кузбассе / В.Н. Васильев, Е.П. Пирогова, А.И. Долотин// Актуальные вопросы дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. Конф., посвященной 70-летию службы Кузбасса. - Кемерово, 1998. - С. 8-9.

8. Реакция обострения Яриша-Гексгеймера при лечении сифилиса / Е.П. Пирогова, А.И. Долотин, В.Н. Васильев, М.В. Лобанова // Актуальные вопросы дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. конф. посвященной 70-летию службы, Кузбасса. -Кемерово. 1998.-С. 31-33.

9. Долотин, А.И/ Поражение внутренних органов, органов чувств и опорно-двигательного аппарата при вторичном сифилисе / А.И. Долотин, Е.П. Пирогова, В.Н. Васильев // Актуальные вопросы дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. Конф., посвященной 70-летию службы Кузбасса. - Кемерово, 1998. - С. 33-34.

10. Долотин А.И. Особенности клинической картины раннего врожденного сифилиса за последние годы / А.И. Долотин, Е.П. Пирогова, В.И. Васильев // Актуальные. вопросы дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. конф., посвященной 70-летию службы Кузбасса. - Кемерово, 1998. - С. 14-15.

11. К вопросу профилактики раннего врожденного сифилиса / Е.П. Пирогова, В.Н. Васильев. А.И. Долотин и др. // Дерматология Сибири, Наука и практика : В сб. материалов III регионарной науч. - практ. конф. - Новокузнецк, 1998. - С. 70.

12. Васильев, В.Н. Сифилитическая ложная опухоль желудка / В.И. Васильев. Л.И. Долотин, Е.П. Пирогова // Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии к юбилею дерматологической службы Приморья. - Владивосток, 1999. - С. 30-31.

13. Пирогова, Е.П. Внеполовая локализация первичной сифиломы / Е.П. Пирогова. А.И. Долотин, В.Н. Васильев // Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии к юбилею дерматологической службы Приморья. - Владивосток, 1999. - С. 29-30.

14. Пирогова, Е.П. Особенности клиники вторичного сифилиса у больных псориазом / Е.П. Пирогова. А.И. Долотин, В.Н. Васильев // Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии к юбилею дерматологической службы Приморья. -Владивосток, 1999. - С.72-73 .

15. Социально-эпидемиологическая характеристика беременных, больных сифилисом / В.Н. Васильев, К.П. Пирогова, А.И. Долотин, Т.В. Каминская // Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем у детей, подростков и беременных. -Екатеринбург, 1999. - С. 8.

16. К проблеме раннего врожденного сифилиса / Е.П. Пирогова, А.И. Долотии. В.Н. Васильев и др. // Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем у детей. подростков и беременных. - Екатеринбург. 1999.-С. 110.

17. Пирогова. Е.Н. Врожденный сифилис / Е.П. Пирогона. В.II. Васильев, Л.И. Долонин // Методическое пособие для врачей-дерматоверологв, акушеров-гинекологов и педиаторов. - Кемерово. 1999. - С. 33.

18. Заболеваемость сифилисом в Кузбассе 1946 - 1999 гг. / В.Н. Васильев, Л.И. Долотин Е.П. Пирогова и др. // Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций, передаваемых половым путем : В сб. материалов науч. - практ. конф. -Благовещенск. 2000. - С. 177-178.

19. Долотин. Л.И. Изменение причин смерти больных сифилисом за последние 25 лет / Л.И. Долотип, Е.П. Пирогова, В.Н. Васильев // Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций, передаваемых половым путем : В сб. материалов науч. - практ. Конф. - Благовещенск, 2000. - С. 182-183.

20. Васильев, В.Н. Заболеваемость ИППП жителей Кемеровской области за период 1996 - 2000 гг. / В.Н. Васильев, А.И. Долотин, Е.П. Пирогова // Новые технологии в

дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. конф. - Челябинск, 2001. - С. 43-44.

21. Сифилис у беременных и ранний врожденный сифилис / Е.П. Пирогова, А.И. Долотин, В.Н. Васильев. Т.В. Каминская // Новые технологии в дерматовенерологии : В сб. материалов науч. - практ. конф. - Челябинск, 2001. - С. 64-65.

22. Сравнительная динамика заболеваемости сифилисом, гонореей и чесоткой в Кузбассе за 34 года (1966 -1999 гг.) / В.Н. Васильев, Е.П. Пирогова, А.И. Долотин и др. // Болезни кожи. Инфекции передаваемые половым путем. : В сб. материалов науч. - практ. Конф. - Иркутск, 2001. - С. 241-243.

23. К динамике социально-эпидемиологических аспектов заболеваемости сифилисом в Кузбассе / В.Н. Васильев Е.П. Пирогова, А.И. Долотин и др. // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов : Теч. науч. работ. - Екатеринбург. 2001. -С. 43.

24. Васильев. В.Н. Медико-социальные аспекты заболеваемости сифилисом и гонореей в крупном промышленном регионе (на примере Кемеровской области) / В.Н.Васильев // Актуальные вопросы дерматовенерологии, посвященной 60-лстию Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера : В сб. материалов науч. -практ. конф. - Кемерово, 2003. - С. 3-8.

25. Васильев, В.Н. Особенности течения сифилиса в крупном промышленном регионе / В.Н.Васильев, М.В. Лузан //.Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов. Том II. - С.-Петербург. 2003. - С. 51.

Р- 27 96

Заказ № 583 Тираж 120 экземпляров Типография Института социально-экономических проблем здравоохранения

Актуальность темы

Кузбасс является крупнейшим и одним из наиболее значимых промышленных регионов России. Уникальные ресурсы сформировали портрет Кемеровской области как территории с большим количеством градообразующих предприятий и преобладанием в социальном составе числа работников производственной сферы, проживающих в малых городах.

Исследования сибирских ученых-медиков доказали, что население таких территорий имеет специфику нарушений здоровья, отражающуюся в распространенности, структуре, динамике заболеваний, а социально-экономические, демографические, экологические процессы остаются ведущими факторами влияния на состояние здоровья сибиряков (Казначеев В.П., 1983; Бабенко А.И., 1995, 1998 Труфакин В.А., 1996; Колядо В.Б. и соавт., 1996; Чеченин Г.И.,2002).

Системный общественно-государственный кризис, развившийся в 90-х годах на всей территории России, наиболее тяжело протекал в ряде регионов Сибири, прежде всего в Кузбассе. Рост экономических проблем населения на фоне безработицы, преимущественно в промышленности, неуверенность в завтрашнем дне, длительное психоэмоциональное напряжение, сокращение программ социальной поддержки наиболее уязвимых слоев населения привели к росту социально обусловленных заболеваний: алкоголизму, наркомании, ИППП, туберкулезу, психическим болезням (Виноградов А.З., 2001). Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), напрямую зависят от социально-экономической ситуации как в государстве в целом, так и в конкретном регионе, и являются «индикатором неблагополучия» территории (Кубанова А.А.2002; Громыко А.И., 1996; Кунгуров Н.В.и соавт., 1999). Вот почему научное изучение региональных особенностей течения основных ИППП: сифилиса и гонореи, так актуальны в настоящее время.

Анализ тенденций развития ИППП в Кузбассе необходим для реализации на местном уровне государственной «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2001 — 2005 годы и на период до 2010 года».

Отечественными исследователями социал-гигиенистами предлагается разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, внедрение новых организационных моделей и технологий повышения качества здоровья населения, включая координацию усилий отрасли здравоохранения и всех учреждений социального, культурного и образовательного секторов (Ще-пин О.П., 1999; Денисов В.Н., 1996; Бабенко А.И., 1995; Лузан Н.В., 1999,2001).

Только целенаправленные меры медицинского, социального, педагогического характера, закрепленные законодательно на уровне субъекта Федерации, могут быть действенными в отношении социально обусловленных заболеваний, к которым относятся ИППП. Научная разработка и внедрение комплекса неотложных мер по контролю за ИППП в отдельных территориях в настоящее время представляется актуальной и своевременной.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования являлись разработка и научное обоснование комплекса организационных мер медико-социального характера, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе Сибири - Кузбассе.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования заболеваемости сифилисом и гонореей и организации дерматовенерологической службы в крупном промышленном регионе Сибири — Кузбассе.

2. Провести исследование уровня и структуры заболеваемости сифилисом и гонореей в Кемеровской области в динамике за 1996-2002 гг.

3. Дать оценку организации лечебно-профилактической помощи больным с сифилисом и гонореей по результатам деятельности дерматовенерологической службы за период 1996 - 2002 гг.

4. Оценить мнения пациентов и врачей-дерматовенерологов Кемеровской области по путям совершенствования медицинской помощи больным с И111111.

5. Разработать и научно обосновать комплекс мер, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования сифилиса и гонореи на региональном уровне;

• проанализирована в динамике заболеваемость сифилисом и гонореей в Кемеровской области, выявлены региональные особенности и тенденции эпидемического процесса;

• на основании социально-гигиенического исследования дерматовенерологической службы территориям дана оценка ее деятельности и определены пути дальнейшего развития;

• разработаны научно обоснованные комплексные меры по предупреждению распространения сифилиса и гонореи в регионе.

Практическая значимость работы определяется тем, что на основании материалов исследования при участии автора подготовлен Закон № 1110 «О защите населения Кемеровской области от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа и предупреждении их дальнейшего распространения», принятый 27.06.2001 г. Областным Советом народных депутатов; разработана целевая программа «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем» на 2002 — 2006 гг., часть пунктов этой программы вошли в проект Региональной целевой программы по предупреждению распространения и защиты населения от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДА на 2002-2004 гг.

На основании результатов данной работы определены этапы реализации основных направлений развития дерматовенерологической службы Кемеровской области до 2006 г. и их последовательность.

Материалы исследования используются в работе Екатеринбургского Научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, кафедр кожных и венерических болезней Кемеровской Государственной Медицинской Академии и Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского краевого кожно-венерологического диспансера, городских диспансеров гг. Кемерово и Новокузнецка.

Проведенное исследование позволило обосновать ряд положений, выносимых на защиту:

1. Особенности выявленной динамики заболеваемости сифилисом и гонореей в крупном промышленном регионе — Кузбассе.

2. Организация дерматовенерологической службы Кемеровской области и основные направления повышения качества оказания лечебно-профилактической помощи больным с ШИШ.

3. Комплекс медико-социальных мер, направленных на снижение заболеваемости сифилисом и гонореей и предупреждение их дальнейшего развития в крупном промышленном регионе.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII съезде дерматовенерологов Российской Федерации (Москва, 15-17 июня 2001 г.), I Конгрессе дерматовенерологов РФ (Санкт-Петербург, 2003 г.), Всероссийских совещаниях главных специалистов дерматовенерологов и акушеров- гинекологов (Тверь, 16-18 мая 1997 г.; Голицыно, 1-4 ноября 1998 г.; Звенигород, 18-20 октября 1999 г.), ряде региональных научно-практических конференций и совещаний в г. Кемерово и г. Новокузнецке в 1998 - 2003 гг.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 25 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Содержание работы изложено на 137 страницах текста, работа иллюстрирована 21 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. Сформированная методика социально-гигиенического исследования включающая анализ заболеваемости ИППП и в частности сифилисом и гонореей ( в том числе пораженности, динамики и тенденции эпидпроцесса), изучение уровня удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи ,оценку деятельности дерматовенерологической службы позволяет разработать и научно обосновать комплекс организационных мер медико-социального характера, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи в крупном промышленном регионе Сибири - Кузбассе .

2. Заболеваемость сифилисом и гонореей в Кемеровской области имеет ряд негативных тенденций и региональных особенностей , характеризующихся сохранением показателей заболеваемости сифилисом в течение 1996 - 2002 гг. в 1,2 раза (Р<0,01 ) выше среднероссийских, течением заболеваемости сифилисом с пикообразным уровнем , превышающим среднероссийский в 1997 - 1998 гг. в 2 раза ( Р < 0,05 ) ; накоплением к 2003 г. до 33,4 ± 0,2% скрытых форм в структуре заболеваемости ; регистрацией в 2002 г. значительного числа (80,8%) случаев поздних форм заболеваний, Заболеваемость гонореей в течение 1996 -2002 гг. остается стабильной , не зависящей от динамики заболеваемости сифилисом ( Р< 0,05 ).

3. Социальной основой эпидемического роста сифилиса стало неработающее население — 49,0 ±2,0%; на втором месте - группа «прочие», включающая мелких предпринимателей, сотрудников ведомств - 17,2 ±0,9%; третье место занимают работники транспорта и промышленности - 14,21 ± 1,0%. Студенты и учащиеся составляют 6,41 ±0,8%, причем доля учащихся ПТУ и школ составляет около 2\3. Отличие социального состава больных гонореей лишь в том, что доля неработающего населения составляет 33,0±0,29%; группа «прочих» - 26,74± 1,1%. Группа студентов и учащихся - 11,30±0,75%, и число студентов ВУЗов, ССУЗов, ПТУ и общеобразовательных школ равно.

4. Дерматовенерологическая служба Кемеровской области за исследуемый период претерпела ряд изменений. В кадровом составе произошла «смена поколений», основной состав врачей-дерматовенерологов представлен в 2002 г. врачами с квалификационными категориями (51,0%) и стажем работы 10-20 лет.

Стационарная помощь интенсифицировалась за счет сокращения коечного фонда (на 194 койки), уменьшения среднего пребывания на койке на 2,8 дня, снижения показателя средней занятости койки в году на 27,4. Использование традиционных форм противоэпидемической деятельности КВД привело к снижению заболеваемости. Все основные показатели противоэпидемической деятельности дерматовенерологической службы (оперативность, полнота и своевременность привлечения контактных лиц по ИППП к обследованию, выявление источников заражения и др.) за период «вспышки» сифилиса несмотря на резко возросший объем работы, в целом на региональном уровне не ухудшились.

5. Социологический опрос пациентов ОКВД, больных ИППП, и врачей-дерматовенерологов показал, что наиболее значимым для населения в деятельности дерматовенерологической службы является: улучшение лекарственного обеспечения (I ранговое место); улучшение оснащенности аппаратурой КВД (II ранговое место); улучшение организации работы службы (III ранговое место); повышение квалификации врачей (IV ранговое место).

В ответах пациентов не отдается предпочтения развитию хозрасчетных кабинетов анонимного обследования и лечения больных с ИППП.

При общей положительной оценке деятельности дерматовенерологической службы опрошенные врачи распределили приоритеты мер по улучшению деятельности КВД следующим образом: бесплатный отпуск лекарств (71,7%); увеличение финансирования ЛПУ (66,0%); повышение квалификации врачей и медперсонала (50,9%);

Обе группы на первое место поставили медико-социальные задачи, решить которые возможно лишь комплексно на уровне управления регионом.

6. Комплекс мер, направленных на предупреждение распространения сифилиса и гонореи на региональном уровне должен включать в себя первоочередное решение задач социально-экономического и медицинского порядка, для реализации которых целесообразно принятие законодательного документа на уровне субъекта РФ. Областной Закон о защите населения Кемеровской области от ИППП, ВИЧ-инфекции и СПИДа, от 27.06.01 г. определил этапы и уровни реализации мер по борьбе с сифилисом и гонореей, что привело к снижению заболеваемости сифилисом за 2001/2003 гг. на 63,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях более действенной борьбы с распространением сифилиса и гонореи целесообразна разработка и принятие законодательных актов по защите населения от ИППП на региональном уровне.

2. При комплексном изучении ИППП у населения РФ особое внимание следует уделять региональным особенностям течения сифилиса и гонореи, их социально-гигиеническим характеристикам.

3. Использование комплекса традиционных форм противоэпидемической работы в деятельности КВД позволяет добиться быстрого снижения заболеваемости сифилисом даже при вспышечном характере течения.

4. Материалы исследования региональных особенностей течения сифилиса и гонореи, организация дерматовенерологической службы крупного промышленного региона и разработанный комплекс мер по защите населения от ИППП целесообразно включить в учебно-методический процесс профильных кафедр медицинских ВУЗов для студентов и слушателей курсов последипломного образования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кемеровская область — это наиболее развитый промышленный густонаселенный регион Сибирского федерального округа, где на относительно малой территории сосредоточено 40% промышленных фондов Западной Сибири и проживает более 20% населения. Для Кузбасса характерна высокая степень урбанизации: в городах проживает 87% населения, 13% - в сельской местности. В возрастной структуре дети составляют 18%, пенсионеры - 19%.

Системный кризис, развившийся в 90-х годах на всей территории России, привел фактически к тотальному процессу депопуляции. Рост социально-психологических стрессовых ситуаций на фоне появления безработицы, неуверенность в завтрашнем дне всех слоев общества, сокращение социальных программ поддержки наиболее уязвимых слоев общества населения, задержка в выплате заработной платы, а также криминализация всех сфер жизни отрицательным образом повлияли на демографические процессы в Кемеровской области (Виноградов А.З., 2001 г.).

Дерматовенерологическая служба Кемеровской области представлена 11 диспансерами, 3 отделениями и 42 дерматовенерологическими кабинетами в составе территориальных ЛПУ. Врачей-дерматовенерологов — 146 человек, врачебных должностей на амбулаторном приеме - 176,5, обеспеченность врачами на 10 тыс. населения по городам - 0,6; по районам - 0,2. Врачей, имеющих квалификационные категории — 49,7%.

В 2002 году в области функционировало 774 дерматовенерологические койки, из них 102 - детских. В амбулаторно-поликлинической сети развернуто 67 коек с дневным пребыванием. Среднее число посещений на 1 должность составило 5989. За год более 70% больных получило лечение амбулаторно. Средняя длительность госпитализации составила 15,9 дней, в том числе у взрослых - 16,2 дня.

Изучение заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем по разным территориям РФ, отличающимся большим разнообразием жизни, полового поведения, социально-психологических условий, этнических особенностей, показало, что за последние годы произошли существенные изменения в уровне и динамике заболеваемости ИППП.

По сравнению с 1998 годом число случаев больных ИППП, регистрируемых в стране, возросло на 4,9% и достигло почти 2-х миллионов. Подчеркивая опасность ситуации, сложившейся с заболеваемостью сифилисом в РФ нельзя, однако, не отметить, что прогнозируемый рост до 2000 года не оправдался, и с 1998 года наметилось некоторое снижение заболеваемости, но уровень её по-прежнему остается высоким. В 35 субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости превышает среднереспубликанский, в том числе в Сибири в 5 раз (Тихонова М.И. 2000 , Кубанова А.А. 2002).

Динамика заболеваемости сифилисом в Кемеровской области имеет ту же тенденцию, что и заболеваемость в целом по Российской Федерации за последние годы, т.е. резкий подъем с 1990г. до 1997г., стабилизацию в течение 2 лет, затем снижение. Причем, для Кемеровской области характерны более высокие показатели заболеваемости, чем в РФ, а снижение заболеваемости осуществляется более резкими темпами.

Анализ заболеваемости в городах Кузбасса в отдельности от районов показывает, что преимущественно болеют жители городов, из которых наиболее высокий уровень был зарегистрирован в г.Кемерово ( 828,5 на 100 тыс.жителей - в 1997г., 682,6- 1998г.), г.Березовском (726,9 - 1997г.,612,9 - 1998г.), г. Кисе-левске (854,2 в 1997г.), г.Юрге (745,4 в 1998г.), г.Таштаголе (654,5 - 1996г., 667,1 - 1997г.; 551,2 - 1998г.). Таким образом, основные очаги высокой заболеваемости располагались в небольших промышленных городах с концентрацией населения до 150-200 тыс.

Пик заболеваемости сифилисом в городах Кемеровской области пришелся на 1997 год и захватил все территории без исключения.

В эти годы пиковой заболеваемости, прежде всего, регистрировались заразные формы сифилиса, определяющие широкое распространение заболевания среди населения.

Последовательное увеличение удельного веса скрытых форм сифилиса в структуре с 13,4% в 1997 г. до 29,2% в 2000 г., сохранение в настоящее время (2001-2002 гг.) удельного веса 29,0 ±2,2% указывает на то, что возможны диагностические ошибки. Так как до сих пор регистрируются лишь единичные случаи нейросифилиса (в 1999 г. - 3 случая, в 2000 г. - 2 случая, в 2001 г. - 4 случая), отсутствует регистрация висцеральных форм.

Соответствие уровня заболеваемости сифилиса без клинических проявлений и уровня врожденного сифилиса, указывают на накопление в популяции форм заболевания с длительностью от 6 месяцев до года и более. Увеличиваются год от года в структуре регистрируемого сифилиса впервые выявленные поздние формы, среди которых неоспоримым лидером по росту является сифилис скрытый ранний. Диагностика его наиболее сложна из-за отсутствия клинических симптомов болезни, когда только специфические серологические тесты дают возможность и право поставить диагноз с учетом эпидемического расследования каждого случая.

Заболеваемость еще одним ИППП - гонореей отличается от заболеваемости сифилисом.

Изучение статистических отчетов дерматовенерологической службы за 1996 — 2002 гг. показало следующее: уровень заболеваемости гонореей преимущественно определяется городским населением Кемеровской области.

Колебания заболеваемости по годам в целом по области достаточно небольшие, статистически значимой зависимости заболеваемости гонореей с заболеваемостью сифилисом за исследуемый период не установлено, однако в некоторых территориях заболеваемость гонореей незначительно растет. Так, в г. Анжеро-Судженске рост с 1996 г. к 2002 г. составил 56, 5% (с показателя 143,9 до 220,7), в г. Юрга- 21,5% (с показателя 191,8 до 233,1).

В выявлении такого УГИ как гонорея у женщин принимают участие врачи акушеры-гинекологи, т.к. больные женщины, прежде всего, обращаются в территориальные женские консультации, однако, их участие не достаточное и составляет за 1997 - 2002 гг. в среднем 33,1 ± 1,07% (показатель по РФ составляет 52 ±2,0%).

Таким образом, настоящее исследование показало, что в Кемеровской области сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация по заболеваемости основными ИППП - сифилисом и гонореей. Основными признаками которых явились в 1996 — 2002 гг.:

1) Вспышечный характер заболеваемости сифилисом с резким ростом показателей в 1996 - 1997 гг. на 100 тыс. населения с чрезвычайно быстрым вовлечением в эпидемический процесс всей территории Кемеровской области, с наибольшим представительством малых промышленных городов.

2) Накопление за короткий период с 1997 по 2000 гг. большого числа скрытых форм(33,4 ± 0,2%) сифилитической инфекции с вовлечением в эпи-дпроцесс таких групп населения как беременные и новорожденные, заболеваемость среди которых была беспрецедентной в 1998, и регистрацией малого количества случаев поздних форм нейро- и висцерального сифилиса начиная с 1998 г. по настоящее время.

3) «Вспышечное» течение сифилитической инфекции на фоне стабильной заболеваемости гонореей.

4) Наличие двух особо неблагополучных эпидпоказателей территорий: г. Анжеро-Судженск и г. Юрга

Социальной основой эпидемического роста ИППП в Кемеровской области в 1996 — 2002 гг. являются лица, имеющие постоянное место жительства в нашем регионе и не работающие на момент заболевания, либо имеющие характер трудовой деятельности, дающий возможность распоряжаться своим временем, а также группа учащихся, которой в силу своих возрастных особенностей свойственны социальные эксперименты в виде промискуитетного поведения.

Кожно-венерологическая служба является составной частью общей системы здравоохранения области.

В настоящее время в области функционируют:

• 11 юридически самостоятельных кожно-венерологических диспансеров, включая областной кожно-венерологический диспансер;

• кожно-венерологические кабинеты в составе сельских, центральных районных больниц;

• кожно-венерологические кабинеты в городских поликлиниках;

• кожно-венерологические отделения в составе городских больниц.

Ведущую роль в деятельности кожно-венерологической службы выполняет ОКВД.

Анализ организации лечебно-профилактической помощи больным с основными ИППП (сифилисом и гонореей) в Кемеровской области за 1996 — 2002 гг. показал ее целесообразность.

В течение 1997 - 2001 гг. в кадровом составе дерматовенерологической службы региона произошла смена поколений с превышением числа молодых врачей над лицами старшего возраста в 2 раза, при этом число врачей, имеющих квалификационные категории, возросло за 5 лет на 9,0% и в 2002 г. составило 51,0% от общего числа врачей-дерматовенерологов.

В течение 1996 — 2002 гг. в регионе произошло сокращение специализированных дерматовенерологических коек с 935 до 741 (на 194), уменьшилось среднее пребывание на койке с 18,5 до 15,7 дней (на 2,8 дня), средняя занятость койки в году снизилась с показателя 335,0 до 307,6 (на 27,4), т.е. за 7 лет стационарная дерматовенерологическая помощь резко интенсифицировалась, а основным звеном оказания медицинской помощи больным с ИППП, в еще большей мере осталась амбулаторно-поликлиническая служба диспансеров.

Все основные показатели противоэпидемической деятельности дерматовенерологической службы (оперативность, полнота и своевременность привлечения контактных лиц по ИППП к обследованию, выявление источников заражения и др.) за период «вспышки» сифилиса несмотря на резко возросший объем работы, в целом на региональном уровне не ухудшились. Использование традиционных форм противоэпидемической деятельности КВД привело к снижению заболеваемости, однако особенности течения настоящей вспышки сифилиса, требуют дополнительных научно-обоснованных мер организационного медико-социального характера по дельнейшему снижению заболеваемости ИППП в Кемеровской области.

Разработка системы мер по контролю за ИППП на региональном уровне должна основываться на изучении течения эпидемического процесса в конкретной территории; социально-экономических условиях жизни населения данного района, города; а также исходить из возможностей дерматовенерологической службы. Под возможностями следует понимать уровень материально-технического обеспечения службы, ее кадровый состав, организационно-методическое сопровождение лечебно-профилактических мероприятий, последовательность и своевременность принятия управленческих решений как руководителями КВД, так и управлением медицинской отрасли в целом. Хочется подчеркнуть, что только необходимое взаимодействие врачей-дерматовенерологов с врачами других специальностей (гинекологами, урологами, педиатрами и др.), объединенные усилия с педагогами, социальными работниками, СМИ, самим населением, закрепленное системой мер координации деятельности на уровне исполнительной власти региона, может привести к значительному снижению ИППП в конкретном регионе.

При разработке системы мер по снижению сифилиса, гонореи и других ИППП в Кемеровской области необходимо было определить основные направления приложения усилий со стороны руководства дерматовенерологической службой. Исходя из того, что основным звеном оказания как стационарной, так и диагностической, консультативной помощи является ОКВД, было проведено исследование мнений пациентов данного ЛПУ, а также врачей дерматовенерологов Кемеровской области.

Сопоставляя результаты ответов пациентов, полученные автором с результатами опроса врачей было установлено, что на первое место по значимости все опрашиваемые поставили улучшение лекарственного обеспечения больных дерматовенерологического профиля. Совпадают по целям также позиции, поставленные на второе место пациентами и врачами, такие как «улучшение оснащенности КВД медицинской аппаратурой» (пациенты) возможно лишь при увеличении финансирования ЛПУ (врачи).

Солидарны были врачи и пациенты и по важности вопроса повышения квалификации медицинских работников, поставив ее на третье (врачи) и четвертое (пациенты) место. Выделенное же пациентами на третье место по важности направление «улучшение организации работы службы» также возможно рассматривать и как «открытие новых KAOJI при диспансерах и расширение стационар замещающих технологий в лечении», отмеченных как актуальные врачами.

Однако следует отметить, что если пациенты поставили санитарную пропаганду хотя бы на пятое место из семи в ранговой таблице значимости улучшения работы службы, то ни в одной анкете врачи не указали на санитарно-просветительскую работу как серьезное направление деятельности дерматовенерологов. Данный факт подчеркивает, что в работе службы упущен важный раздел - профилактическая работа, и это обстоятельство требует незамедлительных мер со стороны организаторов службы.

Таким образом, социологический опрос пациентов и врачей-специалистов позволил определить наиболее важные направления развития дерматовенерологической службы с точки зрения «заинтересованной» части населения в целях снижения заболеваемости венерическими болезнями в том числе.

Настоящее исследование выявило ряд особенностей течения основных ИППП (сифилиса и гонореи) в Кемеровской области, представляющей крупнейший промышленный регион Сибири, в течении конца 90-х годов XX века -начала XXI века. Данные особенности связаны прежде всего с социальноэкономическим портретом региона, являющимся высоко промышленным с преимущественно городским населением, живущим в малых городах, экономика которых наиболее пострадала в «годы перестройки».

Для ликвидации социальных предпосылок развития половых инфекций необходимы меры социального и экономического характера как на уровне всего региона, так и всех входящих в него социальных образований. Учитывая, что возрастает число ВИЧ-инфицированных лиц среди больных с ИППП (в течение 2001/2002 гг. с 4 до 84 человек), необходимо было объединить усилия всех заинтересованных ведомств в решении задачи по снижению ИППП в Кемеровской области.

Таковы предпосылки создания нового социально направленного законодательного акта: 27 июня 2001 года был принят Закон Кемеровской области №1110 «О защите населения Кемеровской области от инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и СПИДа и предупреждении их дальнейшего распространения»,разработана целевая программа «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем » на 2002 - 2006 гг., часть пунктов этой программы вошли в проект Региональной целевой программы по предупреждению распространения и защиты населения от инфекций, передаваемых половым путем , ВИЧ-инфекции и СПИДа на 20022004 гг.

Областной кожно-венерологический диспансер в данной работе представляется как организационно-методический и информационный центр по вопросам ИППП, также только при его участии возможно осуществление постдипломной подготовки врачей всех профилей по проблемам ИППП, анализ и разбор диагностических ошибок, случаев врожденного сифилиса на совещаниях, семинарах различного уровня.

Подготовленные при участии автора Областной Закон о защите населения Кемеровской области от ИППП, ВИЧ-инфекции и СПИДа; целевая программа на 2001-2006 гг. в своей немедицинской части основываясь на материалах настоящего исследования, предусматривают решение социально-экономических проблем молодежи региона для ликвидации предпосылок дальнейшего роста «болезней поведения», а также акцентируют внимание на образовательно-информационной части проблемы, требующих последовательных мер педагогического воздействия на подростков и молодежь, формирования у них одобряемого полового поведения.

Таким образом, в настоящее время в Кемеровской области разработан и реализуется комплексный подход к снижению основных ИППП - сифилиса и гонореи: на региональном уровне.