Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Разработка функциональных критериев диагностики и коррекции биомеханических нарушений при сколиозе позвоночника

На правах рукописи

ООЗ165221

Щербин Сергей Леонидович

РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СКОЛИОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук

1 з МАР 2008

Москва - 2008

На правах рукописи

Щербин Сергей Леонидович

РАЗРАБОТКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СКОЛИОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава СКУ «Санаторий «Эльбрус» курорта Нальчик

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Любовцев Вячеслав Борисович Официальные оппоненты

кандидат медицинских наук Саморуков Алексей Егорович

доктор биологических наук, профессор Мамалыга Леонид Максимович

Ведущее учреждение

Московский центральный государственный медицинский университет им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «2тЛя2008 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069, г Москва, пер Борисоглебский, дом 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (121069 г Москва, пер Борисоглебский, дом 9)

Автореферат разослан «¿2 УфЛ2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета ^ /

доктор биологических наук, профессор —' = ^ ' * В К Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонное формирование в обществе потока заболевших - больных - выздоравливающих, но не выздоровивших, нередко с многократным повторением этого цикла (А Н Разумов с соавт , 1996) Исследования последних лет свидетельствуют о том, что многие заболевания являются результатом сложной интеграции пато- и саногенетических реакций организма, адаптивной перестройки деятельности его различных функциональных систем, формирования многоуровневых компенсаторных процессов (В Б Брин, ГА Кураев, с соавт , 1994, С А Гусарова с соавт, 1996, АН Ремизов с соавт, 2003, GF Hans, J J Wertsch, 1994)

He вызывает сомнений, что разработке эффективных методов лечения и профилактики заболеваний должна предшествовать всесторонняя диагностика, в рамках которой определяются приоритеты для восстановления нарушенных функций, поддержания на должном уровне резервных возможностей организма, активации его защитно-приспособительных реакций (А Б Ситель 1993, Г Иваничев 1997, Дж Г Тревелл, ДГ Симоне, 1989, К Левит с соавт, 1993,) Однако в некоторых случаях адаптация организма к действию неблагоприятного фактора может быть причиной формирования реакций, комплекс которых проявляется в виде самостоятельного заболевания (F Horak, L Nashner, 1986)

В полной мере эта проблема характерна для патологии позвоночного столба, которая проявляется в виде сколиоза Сколиоз ухудшает качество жизни, нарушая трудоспособность, является провоцирующим, патогенерирующим фактором, многих заболеваний внутренних органов (Г А Иваничев, 1997, Г И Шумахер, Е А Шумаков, 2000-2002, J Lidstrom et al, 1988, Дж Г Тревелл, Д Г Симоне, 1989, К Левит с соавт, 1993)

Причиной функционального сколиоза может являться функциональная или истинная разница длин нижних конечностей в следствии чего, по этиоло-гииескому признаку, он относится к статическому сколиозу (К П Минеев, 1998, В М Шаповалов с соавт, 2004, RH Gross, 1978) Одновременно с этим функ-

циональный сколиоз может быть вызван функциональным укорочением (удлинением) паравертебральных мышц на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов, что может явиться формирующим его фактором (ГС Юмашев иМЕ Фурман, 1984) Вместе с тем формирование сколиоза может быть следствием несогласованной работы мышц, связанной с нарушением баланса равновесия при поддержании вертикальной позы (Т Б Каргеуп е1 а1, 1983, J М Бигшап, 1994,1995, Р Ногак, 1997, У.ОаИегу, 1999) На практике редко кто учитывает все эти моменты, что связано с отсутствием единой методологии в понимании сколиозообразующих факторов Особенно актуальна эта проблема у детей и у лиц молодого возраста По данным А М Вейна и М Я Авруцкого (1997), укорочение одной из ног у них достигает до 92% Эта цифра близка к реальной частоте сколиотических деформаций позвоночника во фронтальной плоскости (Е А Шумаков, Г И Шумахер, 2001, ВНПроценко, 2003)

Наиболее эффективным методом коррекции функционального статического сколиоза является выравнивание длин нижних конечностей больного за счёт подбора высоты корректора, поэтому принципиально важно точно выявить разницу между длиной ног, однако применяемые в настоящее время для этих целей методы не учитывают взаимосвязь факторов формирующих статический сколиоз, что значительно снижает точность измерения и эффективность коррекции (А Т Бруско, В П Омельчук, 1999, Д В Долганов, 2002, А А Ушаков, Ф П Ступин, 2003, А В Попков, 2006, Р А Бадамшин, 2007)

Не исключено, что достаточно низкая эффективность современных методов лечения функционального статического сколиоза обусловлена, кроме всего прочего и тем, что методологически неправильно производится определение разницы длин нижних конечностей в условиях выраженной асинхронной деятельности паравертебральных мышц и, поэтому существует аксиома, что «сколиоз склонен к сколиозированию» и, по мнению многих авторов, составляет от 70% до 90% (Р Л Гэйли с соавт , 1995)

Таким образом, существующие методы определения разницы длин нижних конечностей и положения седалищных бугров не всегда оказываются корректными за счет скрытых механизмов, образующих эту разницу Применение

методов объективизации состояния паравертебральных мышц и баланса равновесия таких, как пальпаторный, электромиографический, стабилометрический и проведение соответствующих мануальных воздействий для уменьшения «маскирующего» эффекта в асимметрично напряженных паравертебральных мышцах, могут стать основой для выбора оптимальной высоты корректора и формирования оптимального двигательного стереотипа при функциональном статическом сколиозе

Цель исследования: разработка новой технологии измерения разницы длин нижних конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника и медико-биологическая оценка применения корректора оптимальной высоты

Задачи исследования:

1 Изучить состояние паравертебральных мышц с учетом длин нижних конечностей и положения седалищных бугров у пациентов с функциональным сколиозом на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов при сгибании и разгибании туловища до и после коррекции

2 Изучить колебания векторных показателей общего центра давления баланса равновесия у пациентов с функциональным сколиозом при выявленной разнице длин нижних конечностей до и после мануальной коррекции

3 Разработать функциональные методики оценки функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров

4 Провести медико-биологическую оценку эффективности предложенной восстановительной технологии в непосредственных и отдаленных результатах

Научная новизна исследования: Впервые установлена и оценена количественная взаимосвязь между анатомической и функциональной составляющей, а именно длиной нижних конечностей, положения седалищных бугров, проявляющаяся в асинхронно-асимметричном сокращении (свыше 35 мс) паравертебральных мышц у пациентов со статическим сколиозом Из 400 пациентов, при анатомическом измерении длин нижних конечностей сантиметровой лентой, разница длин н/к была выявлена у 21,5% обследованных, что почти

в четыре раза меньше, чем при пальпаторном - 80% и ЭМГ - 79,75% методах исследования и в три раза меньше, чем при стабилометрическом исследовании - 63,25% Данные процентного соотношения выявленной разницы длин н/к коррелируют с процентным соотношением сколиозов (65-85%), имеющих невыясненную этиологию Они говорят о биомеханической природе данной патологии Впервые применены новые принципы определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров Появилась возможность выявить и оценить развитие статического сколиоза на более ранней стадии

Впервые для определения высоты корректоров, таких как стелька и подставка под ягодицу, были разработаны функциональные критерии определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров путем подбора толщины стельки Они позволяют контролировать высоту корректора с возможностью динамического наблюдения за ней, что в свою очередь позволяет дифференцировать функциональную и истинную разницу длин нижних конечностей Впервые проанализирована эффективность и необходимость восстановительной терапии индивидуально подобранными корректорами

Практическое значение: Научно обоснована, разработана и предложена для практического здравоохранения новая методика подбора оптимальной высоты корректора для компенсации разницы длин нижних конечностей По непосредственным и отдаленным результатам выявляется ее существенное преимущество, что проявилось в значительном повышении устойчивости пациентов (по данным стабилометрии), уменьшении асимметричности и асин-хронности в работе паравертебральных мышц по пальпаторным и ЭМГ данным и повышению качества жизни пациентов

Предложенные новые принципы диагностики и алгоритм обследования пациентов позволяют на раннем этапе выявить и проводить более качественно, с учетом особенностей двигательного стереотипа, профилактику и лечение пациентов с функциональным статическим сколиозом индивидуально подобранными корректорами

Положения, выносимые на защиту:

1 У пациентов с функциональным статическим сколиозом применение электромиографического метода позволяет выявить значительный дисбаланс функционального состояния паравертебральных мышц, который проявляется в асинхронно-асимметричном характере их сокращения, что не только усугубляет картину заболевания, но и маскирует истинную разницу длин нижних конечностей или положение седалищных бугров Предварительное мануальное корректирующее воздействие на опорно-двигательный аппарат позволяет снять дисбаланс в работе паравертебральных мышц и достоверно выявить разницу длин нижних конечностей или асимметричное положение седалищных бугров до этого не регистрируемое

2 Предлагаемый новый способ измерения функциональной разницы длин нижних конечностей, или асимметричного положения седалищных бугров, основанный на комплексе электромиографического, стабилометрического и пальпаторного обследования, позволяет достоверно в динамике оценивать эту разницу с точностью до 1 мм, что значительно превышает точность общепринятых методов

3 Индивидуально подобранный корректор, по предлагаемому новому способу позволяет сформировать оптимальный двигательный стереотип

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-ом всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (г Москва, 2007 г) Апробация диссертации проведена на учебно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Структура и объем диссертации Работа изложена на 126 страницах машинописного текста Состоит из введения, литературного обзора, описания объекта и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения их, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками, 6 фигурами Список литературы включает 130 источников (92 отечественные и 38 зарубежные)

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получен один

патент на «Способ мануальной диагностики и коррекции функционального состояния позвоночника» (приоритет) Результаты диссертационной работы использованы при обследовании и коррекции осанки у детей в МОУ школа №5 г Нальчика при содействии Департамента образования и науки совместно с «Городским Центром Детского и Юношеского Творчества» по программе «Здоровье», в учебном процессе на кафедре медицинской физики Кабардино-Балкарского Государственного Университета г Нальчик, материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в СКУ санатория «Эльбрус» курорта «Нальчик», в Республиканском Врачебно-Физкультурном Диспансере г Нальчик, в клинике ФГУ РНЦВМ и К Росздрава г Москва

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели, а также для решения задач, мы провели исследования состояния паравертебральных мышц и баланса равновесия -электромиографическим (ЭМГ), стабилометрическим, метрологическим (сантиметровой лентой) и пальпаторным методами 400 пациентов (150 мужчин и 250 женщин), средний возраст которых 41±1,03 года Исследования проводились стоя (сидя) до и после мануальной коррекции при сгибании и разгибании туловища

У 86 пациентов бьш выявлен функциональный статический сколиоз и метрологически - разница длин н/к от 6 до 12 мм, а в вертикальном положении стоя и при ходьбе они испытывали дискомфорт в мышцах спины и позвоночнике Пальпаторно фиксировались асимметрично-асинхронные движения кожи, электромиографически - асинхронные сокращения п/в мышц в диапазоне от 8 мс до 1405,5 мс между левой и правой стороной позвоночника на двух исследуемых уровнях позвонково-двигательных сегментах Из этих пациентов мы составили 1 группу В этой же группе были проведены и стабилометриче-ские исследования векторных показателей баланса равновесия пациента

Контролем (здоровые) служили 80 человек, у которых сколиоз не диагностировался и разница длин н/к метрологически не выявлена, пальпаторное исследование не выявило асимметрично-асинхронных движений кожи спины,

электромиографически - асинхронные сокращения п/в мышц были в диапазоне от О мс до 35 мс между левой и правой стороной позвоночника на двух исследуемых уровнях позвонково-двигательных сегментах У них отмечалось лишь минимальное чувство дискомфорта в позвоночнике и мышцах спины (группа

И)

У 314 пациентов статический сколиоз и разница длин н/к метрологически не выявлена, хотя были жалобы на дискомфорт в мышцах и позвоночнике и выявлены пальпаторно асимметрично-асинхронные сокращения кожи и п/в мышц на четырех исследуемых уровнях позвонково-двигательных сегментов, ЭМГ асинхронные сокращения этих мышц - в диапазоне от 35 мс до 1405,5 мс между левой и правой стороной позвоночника на двух исследуемых уровнях позвонково-двигательнь(х сегментов Из этих пациентов была составлена III группа В этой группе путем пошагового (шаг 1мм) подбора высоты корректора по предложенными нами пальпаторной, ЭМГ и стабилометрической методиками определялась разница длин н/к и асимметричность положения седалищных бугров при скрученном тазе Им был назначен корректор

IV группа идентична первой группе и она была выделена в отдельную для сравнения точности измерения разницы длин н/к (и соответственно высоты корректора) разработанными электромиографическим, стабилометрическим и пальпаторным способами с применением пошаговой методики и метрологически

V группу составили 50 пациентов, у которых была выявлена разница длин н/к всеми способами и определена оптимальная высота корректора разработанными пошаговыми методиками с целью проведения динамических наблюдений в течение трех, шести, восьми, одиннадцати, четырнадцати, семнадцати недель, и через 1-3 года Исследования проводились из исходного положения, как стоя, так и сидя Проводился тест Меннел П на определение оптимальности двигательного стереотипа подвздошно-поясничных мышц их укорочения

Нами проводился анкетный опрос с целью определения комфортности самочувствия при применении корректора в течение этого времени Все пациенты были обследованы ортопедами-травматологами и мануальными терапев-

тами для установления диагноза Мануальная коррекция проводилась в специализированном лечебном учреждении Она заключалась в том, что специалист по мануальной терапии купировал блоки в шейном и других отделах позвоночника и проводил постизометрическую релаксацию подвздошно-поясничных мышц, с тестированием их состояния по Менелу II Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica for Windows 6 О

Автор выражает глубокую благодарность к б н , нейрохирургу, мануальному терапевту Каскулову X М

Методики проведения исследований.

1 Пальпаторная методика (тест больших пальцев по Piedallu) Пальпаторное исследование симметричности движения кожи проводили

по следующей разработанной нами методике Плоскость, на которой стоял или сидел пациент, строго горизонтальная Исследования проводили одновременно слева и справа на условных уровнях ПДС L5, L2, Thl2, С4 Установка больших пальцев тестирующего на коже с обеих сторон позвоночника проводилась симметрично и по команде тестирующего происходило сгибание туловища вперед из исходного вертикального положения пациента стоя или сидя (для выявления асимметричного положения седалищных бугров при скрученном тазе) Асимметричность-асинхронность (по окончании движения один палец выше, чем другой) либо симметричность-синхронность движения кожи (движение пальцев симметрично), визуализируется перемещением больших пальцев обеих рук вместе с мышцами спины во время сгибания Если в положении стоя или сидя, при сгибании-разгибании возникает асинхронно-асимметричное движение кожи на всех уровнях ПДС одной из сторон левой или правой, то диагностируется разница длин нижних конечностей или скрученный, асимметричный таз с измененным положением седалищных бугров По разработанной нами методике с шагом 1 мм меняли высоту корректора до исчезновения асимметричной асинхронности в движениях кожи

2 Электромиографическая методика

ЭМГ исследование сокращающихся паравертебральных мышц проводили по разработанной нами методике на электронейромиографе производственно-научной фирмы «НЕЙРОТЕХ» (г Таганрог) Использовался накожный ин-

терференционный метод исследования мышц 4-мя каналами одновременно Исследования проводили на сегментарных уровнях 8тЬ5-ОехЬ5, 5тЬЗ-ОехЬЗ, 8тЬ2-ОехЬ2, 8тТЫ2-ОехТЫ2 Пошаговое исследование разницы длин н/к и асимметричного положения седалищных бугров проводилось так же, как и пальпаторное

Использовали следующие количественные показатели

1 Ь5- ЬЗ(Т1 )8ш - Ь5- ЬЗ(Т1 )Оех = латентное время от начала разгибания позвоночника между первыми визирами 1-го (левого) и П-го (правого) канала (мс)

2 Ь2-ТЫ2(Т1)8т - Ь2-ТЫ2(Т1)Оех = латентное время от начала разгибания позвоночника между первыми визирами Ш-го (левого) и Р/-го (правого) канала (мс)

3 Стабилометрическая методика

Стабилометрические билатеральные исследования проводились на ста-билографе научно-производственной фирмы ОКБ «Ритм» Стабилан-02 города Таганрога Мы использовали следующие векторные показатели баланса равновесия площадь эллипса (8мм2), средний разброс (мм), качество функции равновесия (КФР)

Первое исследование проводилось без корректора Второе исследование проводилось с корректором, который на один миллиметр был меньше, чем известная разница длин н/к, определенная пальпаторной и ЭМГ методикой Третье исследование проводилось с корректором оптимальной толщины по данным этих методик Четвертое исследование было с корректором на 1 мм выше, чем предыдущее Каждое исследование длилось 20 секунд и проводилось в положении пациента стоя Соблюдались общие и специфические условия при проведении этих исследований (после мануальной коррекции)

4 Тест Менел II

Этот тест позволяет определить укорочение подвздошно-поясничных мышц при неоптимальном двигательном стереотипе Проводится в положении пациента лежа на спине Одна нога свисает с кушетки, а другая подтянута к животу и удерживается руками пациента В таком положении мануальный терапевт фиксирует расстояние (в сантиметрах или пальцах) между задней по-

верхностью бедра и кушетки до и после ее постизометрического растяжения Чем больше это расстояние, тем сильней укорочение подвздошно-поясничной мышцы, а чем меньше (ниже горизонтального уровня) это расстояние после растяжения, тем меньше укорочение этих мышц

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что у пациентов с верифицированным диагнозом функциональный статический сколиоз (разница длин конечностей, измеренная стандартным методом при помощи сантиметровой ленты составляла в среднем 0,82±0,06 см), отмечались выраженные изменения в работе паравертебральных мышц, что проявлялось в асихронно-асимметричном характере их сокращений Пальпаторное исследование по четырем уровням ПДС показало асимметрично-асинхронное движение кожи и п/в мышц у всех пациентов 1 группы, при этом оно носило смешанный характер у 77% больных, тогда как у 23% отмечались аналогичные изменения только с одной стороны справа или слева

Проявление опережающего движения кожи (один палец выше, чем другой) при папьпаторном исследовании в виде асимметричной асинхронности их с одной стороны после мануальной коррекции в 3 раза больше слева и составляет 75%, чем справа -25% по уровням исследования ПДС, а до нее смешанное, и показывает положительное влияние мануальной коррекции на выявление разницы длин нижних конечностей пальпаторным способом

Наличие дискоординации в работе паравертебральных мышц подтверждается и значительным разбросом электромиографических показателей (коэффициент вариации много раз превышал нормальные значения) и изменением их абсолютных значений, которые варьировали от 10 до 1400 мсек Стабило-метрические параметры также подтверждали нарушение согласованности в работе паравертебральных мышц, что проявилось в изменении векторных показателей - площади эллипса, среднего разброса и качества функции равновесия В наиболее наглядном виде эти феномены проявляются при сравнительном анализе пациентов I группы (верифицированный сколиоз) и II группы (контрольной), в которую входили условно здоровые пациенты (табл 1) В кон-

трольной II группе (здоровые) метрологически разница длин н/к не была выявлена, но было минимальное чувство дискомфорта в позвоночнике до мануальной коррекции, которое прошло после нее Разброс ЭМГ показателей варьировал от 8 до 32 мсек до мануальной коррекции и от 10 до 28 мсек после нее, что соответствует критерию синхронности сокращения мышц, а следовательно говорит об отсутствии разницы длин н/к

Таблица 1

Сравнительная характеристика различных параметров у пациентов со сколиозом и практически здоровых

Показатели Группа I (функциональный сколиоз) Группа II (условно здоровые) Достоверность различия

Миограмма (уровень ПДС в абс значениях, мсек) Ь5-Ь3 стоя 298+29,4 19,2+0,43 1=9,42, р<0,0001

Ь2-ТЬ12 стоя 203±20,9 16,0±0,29 1=9,05, р<0,0001

Ь5-Ь3 сидя 175x16,7 12,7+0,18 1=10,6, р<0,0001

Ь2-ТЬ12 сидя 106+13,4 10,5±0,13 1=7,83, р<0,0001

Стабилограмма Площадь эллипса, мм2 129+13,7 46+2,15 1=5,97, р<0,0001

Средний разброс, мм 4,93±0,84 1,8210,11 1=3,60, р<0,0001

Качество функции равновесия % 82,4+3,80 94,1+0,77 1=2,29, р<0,01

Особо следует отметить тот факт, что степень варьирования показателей, полученных аппаратными методами исследований была существенно выше, чем метрологических измерений, проведенных с использованием традиционной сантиметровой ленты Так, если коэффициенты вариации для миографиче-

ских и стабилометрических параметров были в диапазоне от 48 до 62%, то для показателя разницы длин конечностей - только 12,2% При этом характер варьирования между этими показателями был прямой и ярко выраженный -значения коэффициентов корреляции между разницей длин конечностей с одной, стороны и миографическими и стабиолометрическими измерениями с другой, стороны составляли от +0,82 до +0,97 (р<0,001) Эти результаты убедительно свидетельствуют в пользу того, что применение современных стабилометрических и миографических методов исследования существенно повышают качество диагностики разницы длин нижних конечностей и сколиотических нарушений в позвоночнике

Применение этих принципов у пациентов III группы позволило выявить наличие скрытых нарушений, которые не ассоциировались с наличием разницы длин нижних конечностей (они не фиксировались традиционным методом с использованием сантиметровой ленты) Нами установлено, что практически у всех пациентов этой группы отмечались выраженные изменения в синхронности работы паравертебральных мышц, что сопровождалось и нарушением стабилометрических характеристик Сразу отметим, что пальпаторное исследование выявило наличие десинхронных и асимметричных сокращений паравертебральных мышц и асимметричное движение кожи практически у всех пациентов этой группы (у 302 из 314, что составило 96,1%), при этом смешанный тип нарушений отмечался в 71% случаев, тогда как односторонний - в 29%) Как мы уже отмечали выше, приблизительно такие же соотношения фиксировались и в группе пациентов с выраженным и верифицированным функциональным сколиозом Анализ инструментальных показателей, характеризующих согласованность работы паравертебральных мышц и «качество функции равновесия», позволил убедительно доказать равнозначный характер нарушений у пациентов I группы (с верифицированным диагнозом сколиоза позвоночника) и II группы, у которых не было значимых различий в длине нижних конечностей (табл 2)

Таким образом, можно сделать предварительный вывод о том, что традиционный метод фиксирования разницы длин конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника не позволяет с уверенностью судить о

высоте корректора и степени биомеханических нарушений, что, в свою очередь, может привести к выбору неправильной тактики лечения, которая в настоящее время в основном сводится к подбору высоты корректора «на глаз» по выравниванию уровней надплечий, ключиц, углов лопаток, гребней подвздошных остей, подколенных ямок при подставке корректора разной высоты

Таблица 2

Сравнительная характеристика различных параметров у пациентов с функциональным и «скрытым» сколиозом

Показатели Группа I (верифицированный функциональный сколиоз) Группа III (функциональный «скрытый» сколиоз) Достоверность различия

Миограмма (уровень ПДС в аос значениях, мсек) Ь5-Ь3 стоя 298+29,4 266+24,8 1=0,91, р>0,1

Ь2-ТЬ12 стоя 203±20,9 181+18,5 1=0,96, р>0,1

Ь5-Ь3 сидя 175±16,7 173±15,9 1=0,11, р>0,1

Ь2-ТЫ2 сидя 106±13,4 117±12,6 1=0,35, р>0,1

Стабилограмма Площадь эллипса, мм2 129±13,7 114+12,5 1=0,76, р>0,1

Средний разброс, мм 4,93+0,84 4,69+0,75 1=0,23, р>0,1

Качество функции рав-новесия% 82,4+3,80 83,0+3,92 1=0,08, р>0,1

Вместе с тем, не следует забывать о том, что у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника патологический процесс формируется в течение длительного времени, и неоптимальный двигательный стереотип у них является результатом приспособления к этому заболеванию Поэтому не исключено, что отсутствие значимой разницы в длине нижних конечностей у таких пациентов может быть объяснено адаптивной перестройкой мышечного корсета вокруг позвоночного столба, мышц и связок таза, что маскирует истинные значения биомеханических последствий функционального сколиоза, создавая условия для прогрессирования «скрытого сколиоза»

В связи с этим мы купировали сформировавшиеся функциональные блоки в позвонково-двигательных сегментах ШОП, ГОП и ПОП и асимметричное напряжение в мышцах для того, чтобы выявить истинные значения разницы длин конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника Для этой цели мы применили мануальное воздействие у пациентов, позволяющее существенно расслабить подвздошно-поясничные мышцы и мышцы позвоночного столба Установлено, что мануальное воздействие оказало нормализующее влияние на некоторые объективные инструментальные показатели (табл 3) и при этом стала выявляться разница в длине конечностей, которая достигала в некоторых случаях 0,2-0,5 см и в среднем составила в данной группе пациентов 0,18±0,04 см

Таблица 3

Влияние мануального воздействия на различные параметры у пациентов без выявленной разницы длин нижних конечностей

Показатели До мануального воздействия После мануального воздействия Достоверность различия

Миограмма (уровень ПДС в аос значениях, мсек) Ь5-Ь3 стоя 260±25,1 204±20,1 1=2,64, <0,01

Ь2-ТЬ12 стоя 184±22,7 169+15,2 1=1,96, р>0,05

Ь5-Ь3 сидя 164+19,8 140+13,6 1=2,25, р<0,05

Ь2-ТЬ12 сидя 111+15,4 95±10,8 1=1,70, р>0,05

03 S 5 се Площадь эллипса рассеивания, мм2 104±18,0 96+14,4 1=1,26, р>0,1

е- о § Средний разброс, мм 4,38±0,81 3,67±0,77 1=2,08, р<0,05

ю g и Качество функции равновесия % 83,5±4,76 89,0±4,05 1=1,48, р>0,05

Таким образом, можно уверенно говорить о том, что у достаточно большой части пациентов с функциональным сколиозом позвоночника (по-видимому, не менее чем у 70% пациентов), за счет адаптивной перестройки мышечного корсета вокруг искривленного позвоночного столба имеет место

скрытая разница длин конечностей, что необходимо учитывать при выборе оптимальной высоты корректора для длительного его ношения

Проблема выбора оптимальной высоты корректора безусловно связана с правильной оценкой асимметрии длины нижних конечностей и теоретически эта разница должна выявляться с высокой степенью точности Однако, традиционный подход к решению этой проблемы базируется на применении в качестве метода измерения сантиметровую ленту, погрешность измерения которой может достигать несколько миллиметров (6-10 мм) Вместе с тем, на наш взгляд, этот допуск слишком велик и, поскольку, используемый нами метод оценки состояния паравертебральных мышц достаточно точен и чувствителен, мы решили проверить, в какой степени влияет минимальное изменение высоты корректора на симметричность-синхронность сокращения паравертебральных мышц обеих сторон позвоночника и может быть решающим фактором для оптимизации работы мышечного корсета позвоночника

Сравнительное изучение данных пальпаторной, ЭМГ и стабилометриче-ской пошаговых методик при измерении разницы длин нижних конечностей, ее точности, было проведено нами у 86 пациентов IV группы, которые в свою очередь были разделены на три группы по величине этой разницы выявленной традиционным метрологическим методом 6 мм, 9 мм и 12 мм

В этой серии наших исследований изучалось насколько существенно изменение высоты корректора всего на 1 мм в достижении оптимального результата в системе тонуса паравертебральных мышц и согласованности их сокращений у пациентов с функциональным сколиозом Для этой цели мы меняли высоту корректора с шагом 1 мм и фиксировали изменение электромиографических и стабилометрических показателей, которые, как уже было показано нами, эффективно контролируют состояние паравертебральных мышц при функциональном сколиозе позвоночника

Установлено, что при выявлении разницы длин н/к сантиметровой лентой в 6 мм у 15 пациентов на самом деле эта разница была лишь у 20,3% при пальпаторном и ЭМГ исследовании и 47% при стабилометрическом исследовании У 62 пациентов с разницей длин н/к в 9 мм всего у 13% при пальпаторном и ЭМГ исследовании и 19% при стабилометрическом имелись совпадения

в выявлении разницы длин У 9 пациентов с разницей длин н/к в 12 мм совпадения были у 44,5%-55,5% Меньше 6 мм разница длин нижних конечностей сантиметровой лентой не выявлялась Эти исследования говорят, о том, что чем больше разница длин н/к, тем выше вероятность ее выявления сантиметровой лентой

Нами установлено, что изменение высоты корректора на 1 мм является значимым параметром в подборе адекватной высоты корректора Так, если принять за оптимальную такую высоту корректора, при которой различные показатели миографии и стабилометрии в максимальной степени приближаются к нормальным значениям, то выясняется, что недостижение этого оптимума или превышение его всего на 1 мм сопровождается существенными нарушениями согласованности работы паравертебральных мышц (табл 4)

Таблица 4

Результаты миографического и стабилометрического исследования при изменении высоты корректора у пациентов с функциональным сколиозом

позвоночника

Показатели Высота корректора

Ниже на 1 мм Оптимальная Выше на 1 мм

Миограмма (уровень ПДС в аос значениях, мсек) Ь5-Ь3 стоя 233±32,6** 69+5,1 241+30,5*

Ь2-ТЫ2 стоя 173+27,0* 61 ±4,9 175±28,3*

Ь5-Ь3 сидя 160±23,3* 52±3,5 154121,4*

Ь2-ТЫ2 сидя 107±18,5** 50±3,8 102±17,3*

Стабило-грамма Площадь эллипса, мм2 121±26,1** 49±5,4 117±25,6**

Средний разброс, мм 4,47+0,94* 2,5±0,33 4,32+0,90*

Качество функции равновесия % 82,6±5,08* 93,0±2,16 82,1+4,95*

Примечание надстрочные индексы показывают достоверность различия по сравнению с оптимальной высотой корректора (* - р<0,05 и ** - р<0,01)

Таким образом, есть все основания полагать, что сочетанное применение стабилометрической и электромиографической методик позволяет эффективно

судить о наличии разницы длин нижних конечностей с точностью в 1 мм и оптимальной высоте корректора, что значительно эффективнее ее измерения традиционным метрологическим методом Следовательно, оптимальная высота корректора, при которой синхронизируется работа п/в мышц - это отсутствие асимметричного движения кожи при пальпаторном исследовании и ЭМГ минимальная асинхронность в сокращениях паравертебральных мышц до 35 м/с и лучшие векторные показатели при исследовании баланса равновесия стабило-метрическим методом

Оценка клинической эффективности длительного применения оптимального по высоте корректора была проведена нами у 50 человек Эти наблюдения длились до 3 лет, и состояние пациентов контролировалось как по изменению их самочувствия, так и по данным объективного тестирования работы паравертебральных мышц Так из 50 пациентов у 43 разность длин нижних конечностей была функциональной, что составляет 86%, а у 7 истинной, что составляет 14% и установлено два фундаментальных факта

Во-первых, в процессе длительного применения корректора оптимальной высоты у 43 пациентов корректор был отменен, поскольку у них при пальпаторном исследовании появлялась асимметричность в движениях кожи и ЭМГ асинхронность в сокращениях паравертебральных мышц, а также чувство дискомфорта при ношении корректора А во-вторых, отмена корректора не сопровождалась возвращением временной и пространственной дискоординации работы паравертебральных мышц, а она оставалась на приемлемом уровне, оптимальном для пациента Исследования проведенные в течении 3 лет показали, что жалоб на дискомфорт в позвоночнике нет Самочувствие у всех пациентов хорошее, часть из них (7) продолжают применять корректор Меннел II отрицателен - нет укорочения подвздошно-поясничных мышц, что показывает оптимальность двигательного стереотипа ЭМГ диапазон синхронности у 50 (7 с корректором, 43 без него) пациентов составляет 9±2,0 мсек, высота корректора прежняя

Количественные параметры отдаленных результатов наших наблюдений за пациентами, которые носили корректоры оптимальной высоты, представлены в табл 5

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что в системе консервативного лечения и реабилитации пациентов со сколиозом позвоночника, принятой в настоящее время, существуют определенные несоответствия, обусловленные рядом обстоятельств

Таблица 5

Длительность ношения корректора и динамика объективных показателей работы паравертебральных мышц у пациентов со сколиозом позвоночника

Длительность наблюдения Число больных (ношение/отмена корректора) Менел II, см ЭМГ, мсек Синхр /асин х работы п/в мышц

До лечения 50 50 5-6 6-12 18+3,8 309+38,1 синх асинх

3 нед 30 20 4-6 0-1 27±6,1 14±2,8 синх синх

« к я и 6 нед 20 30 3-6 отр 25±5,3 21+4,9 синх синх

ч 2 к ю 8 нед 15 35 2-3 отр 20+3,8 18±3,9 синх синх

11 7 1-2 28±5,5 синх

ё нед 43 отр 16+3,6 синх

я л 14 7 отр 17±3,3 синх

с: и нед 43 отр 19±4,2 синх

к 17 7 отр 8±2,0 синх

нед 43 отр 15+3,7 синх

1-3 7 отр 9+2,0 синх

года 43 отр 12±3,8 синх

Примечание в каждой клетке таблицы верхние значения - пациенты с корректором, нижние значения - пациенты, у которых ношение корректора было отменено.

Во-первых, применяемая метрическая система оценки вероятной разницы длин нижних конечностей не позволяет подобрать корректоры оптимальной высоты в силу достаточно неточного измерения А метрически измерить асимметричность положения седалищных бугров вообще нельзя, и подбор корректора проводится на «глаз»

Во-вторых, само по себе анатомическое измерение разницы длин нижних конечностей, как бы оно не проводилось, не дает представление о функцио-

нальных мышечно-тонических изменениях, в том числе и компенсаторных, поскольку истинная разница длин нижних конечностей «маскируется» функциональными асимметричными напряжениями в паравертебральных и других мышцах, формируя функциональный статический сколиоз, что является результатом приспособления вестибулярной системы для поддержания вертикальной позы

В-третьих, как показали наши исследования, высота корректора имеет большое значение в формировании статического функционального сколиоза Отклонение от ее оптимума даже на 1 мм существенно нарушает работу паравертебральных мышц и ухудшает баланс равновесия пациента как в положении стоя, так и сидя

В-четвёртых, для повышения точности определения высоты корректора при длительном его ношении необходимо применение новых диагностических технологий, основанных на пальпаторных, электромиографических и стабило-метрических измерениях

В-пятых, сравнительный анализ результатов может говорить только об индивидуальной коррекции пациентов во временном диапазоне

Применение этих принципов в практической медицине позволяет оценить функциональное значение асимметрии нижних конечностей и параметры корректора и времени его применения, что существенно повышает эффективность восстановительного лечения функционального сколиоза позвоночника

ВЫВОДЫ

1 Выбор оптимальной высоты корректора при функциональном сколиозе позвоночника необходимо проводить только после предварительного мануального воздействия, поскольку наличие асинхронно-асимметричного напряжения в коже и паравертебральных мышцах характерно для этого заболевания и маскирует функциональную разницу длин нижних конечностей По результатам пальпаторного и электромиографического исследования установлено влияние мануальной коррекции на паравертебральные мышцы и выявлена взаимосвязь между функциональным сколиозом и разницей длин нижних ко-

точностей или асимметричным положением седалищных бугров при скрученном тазе, выражающаяся в синхронном (до 35 мс) или асинхронном сокращении (свыше 35 мс) этих мышц на исследуемых уровнях позвонково-двигательных сегментов

2 Установлено, что стабилометрический метод у пациентов с установленным укорочением одной из нижних конечностей не позволяет сделать какой-либо вывод о степени выраженности функционального сколиоза, но в тоже время может быть использован для оценки и подбора оптимального корректора по динамике своих показателей

3 Разработанные пальпаторная, электромиографическая и стабиломет-рическая методики позволяют определить оптимальную высоту корректора с точностью до 1 мм, при этом ошибка в измерении на эту же величину существенно усиливает десинхроноз в деятельности паравертебральных мышц и снижает устойчивость пациентов

4 Результатами проведенных исследований установлено, что асимметрич-ность-асинхронность работы паравертебральных мышц (свыше 35 мс по данным ЭМГ- исследования) является основным механизмом, формирующим функциональный сколиоз позвоночника при разнице длин нижних конечностей и асимметричном положении седалищных бугров

5 Применение корректора во времени имеет лечебно-диагностическое значение, так как купирует асимметрично-асинхронные напряжения в паравертебральных мышцах, что в динамике позволяет контролировать высоту корректора и формировать оптимальный двигательный стереотип и выявляет истинную или функциональную разницу длин нижних конечностей или асимметричность положения седалищных бугров, а также приводит к регрессии клинических проявлений функционального статического сколиоза и ремиссии в 100% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пальпаторный, электромиографический и стабилометрический методы показаны для определения разницы длин нижних конечностей, асимметричности положения седалищных бугров и высоты назначаемого корректора

2 Перед проведением пошаговых исследований пальпаторным, ЭМГ и стаби-лометрическим методами необходимым условием является мануальная коррекция

3 При обработке результатов ЭМГ необходимо брать последний (третий) комплекс, потому что при изменении высоты конечности необходимо время для стабилизации ЭМГ - данных, отражающих процесс рекрутирования двигательных единиц и вовлечения мотонейронов во время сгибания и разгибания туловища

4 Методы просты в применении и могут осуществляться специалистами мануальной терапии, ортопедами - травматологами при соответствующей подготовке

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Щербин С Л , Бойченко А В , Каскулов X М Диагностика и коррекция сколиоза у детей Практическое руководство Издательство ЦВВР «Биос» РГУ -Ростов-на-Дону -2001 -96 с

2 Патент № 2268700 МПК А 61 Н 1/00 Способ мануальной диагностики и коррекции функционального состояния позвоночника / Щербин С Л (Россия) / Заявка № 2004107593/14 Приоритет 15 03 2004. Опубликовано 27 01 2006 Бюлл №3

3 Щербин С Л Методика восстановительного лечения больных сколиозом // Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2005» 15-16 июня Издательство КВЦ «Сокольники» -М -2005 -С 142

4 Щербин С Л Электромиография, стабилометрия и пальпация - как методы выявления разницы длин нижних конечностей и седалищных бугров при сколиозе // Материалы 1-го всероссийского съезда восстановительной медицины 27 02-01 03 Издательство РЕ АСПОМЕД -М -2007 -С 311-312

5 Щербин С Л. Функциональный метод выявления разницы длин нижних конечностей и положения седалищных бугров при сколиозе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2007 - № 3 -С 45-47

Актуальность темы:

В настоящее время во всём мире наблюдается неуклонное формирование в обществе потока заболевших - больных - выздоравливающих, но не выздоро-вивших, нередко с многократным повторением этого цикла (А.Н. Разумов с со-авт., 1996). Исследования последних лет свидетельствуют о том, что многие заболевания являются результатом сложной интеграции пато- и саногенетических реакций организма, адаптивной перестройки деятельности его различных функциональных систем, формирования многоуровневых компенсаторных процессов (В.Б. Брин с соавт., 1994; С.А. Гусарова с соавт., 1996; А.Н.Ремизов с соавт., 2003; G.F.Haris, J.J. Wertsch, 1994).

Не вызывает сомнений, что разработке эффективных методов лечения и профилактики заболеваний должна предшествовать всесторонняя диагностика, в рамках которой определяются приоритеты для восстановления нарушенных функций, поддержания на должном уровне резервных возможностей организма, активации его защитно-приспособительных реакций (А.Б. Ситель 1993; Г.Иваничев, 1997; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; К. Левит с соавт., 1993). Однако, в некоторых случаях адаптация организма к действию неблагоприятного фактора может быть причиной формирования реакций, комплекс которых проявляется в виде самостоятельного заболевания (F.Horak, L.Nashner, 1986).

В полной мере эта проблема характерна для патологии позвоночного столба, которая проявляется в виде сколиоза. Сколиоз ухудшает качество жизни, нарушая трудоспособность, является провоцирующим, патогенерирующим фактором, многих заболеваний внутренних органов (А.И.Казьмин, 1981; Г.А. Иваничев, 1997; Г.И. Шумахер, Е.А. Шумаков, 2000-2002; J. Lidstrom et.al., 1988; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; К. Левит с соавт., 1993).

Причиной функционального сколиоза может являться функциональная или истинная разница длин нижних конечностей, в следствии чего по этиологическому признаку он относится к статическому сколиозу (К.П.Минеев, 1998; В.М.Шаповалова с соавт., 2004; R.H.Gross, 1978). Одновременно с этим функциональный сколиоз может быть вызван функциональным укорочением (удлинением) паравертебральных мышц на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов, что может явиться формирующим его фактором (Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1984). Вместе с тем, формирование сколиоза может быть следствием несогласованной работы мышц, связанной с нарушением баланса равновесия при поддержании вертикальной позы (В.И.Дубровский, В.Н.Фёдорова, 2003; T.S. Kapteyn et. al., 1983; J.M.Furman, 1994,1995; F.Horak, 1997; Y.Gahery, 1999). На практике редко кто учитывает все эти моменты, что связано с отсутствием единой методологии в понимании сколиозообразующих факторов. Особенно актуальна эта проблема у детей и у лиц молодого возраста. По данным

A.M. Вейна и М.Я. Авруцкого (1997), укорочение одной из ног у них достигает до 92%. Эта цифра близка к реальной частоте сколиотических деформаций позвоночника во фронтальной плоскости (Е.А.Шумаков, Г.И.Шумахер, 2001;

B.Н.Проценко, 2003).

В настоящее время высота корректора определяется путём вычисления разности анатомических длин нижних конечностей, измеряемых метрологическим методом (сантиметровой лентой), и на глаз (Г.С.Юмашев, 1983; А.А.Ушаков, Ф.П.Ступин, 2003; P.JT. Гэйли с соавт.,1995; R.H.Gross, 1978), при этом рентгенологический метод для этой цели практически не "применяется вследствие большой лучевой нагрузки (L.T.Ford, F.G.Goodman, 1966). Установление на глаз опытным путём высоты, на которую необходимо поднять пятку для выравнивания по горизонтали тазобедренных суставов у больного в положении стоя, считается более надёжным методом определения разницы в длине ног, чем измерения ног рулеткой у больного в положении лёжа (Д.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989). Анализ измерений элементов опорно-двигательного аппарата с помощью рулетки, проведённый у одних и тех же больных четырьмя разными исследователями показал, что вероятность выявления разницы в длине ног, равной 6 мм, небольшая и таким способом достоверно выявляется разница в 13 мм (P.J.Nichols, T.J. Baily, 1955).

Наиболее эффективным методом коррекции функционального статического сколиоза является выравнивание длин нижних конечностей больного за счёт подбора высоты корректора, поэтому принципиально важно точно выявить разницу между длиной ног, однако применяемые в настоящее время для этих целей методы не учитывают взаимосвязь факторов, формирующих статический сколиоз, что значительно снижает точность измерения и эффективность коррекции (А.Т. Бруско, В .П. Омельчук, 1999; Д.В.Долганов, 2002; А.В.Попков, 2006; Р.А. Бадамшин, 2007).

Не исключено, что достаточно низкая эффективность современных методов лечения функционального статического сколиоза обусловлена, кроме всего прочего и тем, что методологически неправильно производится определение разницы длин нижних конечностей в условиях выраженной асинхронной деятельности паравертебральных мышц и, поэтому существует аксиома, что «сколиоз склонен к сколиозированию» и, по мнению многих авторов, составляет от 70% до 90% (В.Н.Проценко, 2003; Т.А.Шитиков, 2003; Р.Л. Гэйли с соавт., 1995).

Таким образом, существующие методы определения разницы длин нижних конечностей и положения седалищных бугров не всегда оказываются корректными за счёт скрытых механизмов, образующих эту разницу. Применение методов объективизации состояния паравертебральных мышц и баланса равновесия таких, как пальпаторный, электромиографический, стабилометрический и проведение соответствующих мануальных воздействий для уменьшения «маскирующего» эффекта в асимметрично напряжённых паравертебральных мышцах, могут стать основой для выбора оптимальной высоты корректора и формирования оптимального двигательного стереотипа при функциональном статическом сколиозе.

Цель исследования:

Разработка новой технологии измерения разницы длин нижних конечностей у пациентов с функциональным сколиозом позвоночника и медико-биологическая оценка применения корректора оптимальной высоты.

Задачи исследования: 1. Изучить состояние паравертебральных мышц с учётом длин нижних конечностей и положения седалищных бугров у пациентов с функциональным сколиозом на разных уровнях позвонково-двигательных сегментов при сгибании и разгибании туловища до и после коррекции.

2. Изучить колебания векторных показателей общего центра давления баланса равновесия у пациентов с функциональным сколиозом при выявленной разнице длин нижних конечностей до и после мануальной коррекции.

3. Разработать функциональные методики оценки функциональной разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров.

4. Провести медико-биологическую оценку эффективности предложенной восстановительной технологии в непосредственных и отдалённых результатах.

Научная новизна исследования:

Впервые установлена и оценена количественная взаимосвязь между анатомической и функциональной составляющей, а именно: длиной нижних конечностей, положения седалищных бугров проявляющаяся в асинхронно-асимметричном сокращении (свыше 35 мс) паравертебральных мышц у пациентов со статическим сколиозом. Из 400 пациентов, при анатомическом измерении длин нижних конечностей сантиметровой лентой, разница длин н/к была выявлена у 21,5% обследованных, что почти в четыре раза меньше, чем при пальпаторном - 80% и ЭМГ - 79,75% методах исследования и в три раза меньше, чем при стабилометрическом исследовании - 63,25%. Данные процентного соотношения выявленной разницы длин н/к коррелируют с процентным соотношением статических сколиозов (65% - 85%), имеющих невыясненную этиологию и говорят о биомеханической природе данной патологии. Впервые применены новые принципы определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров. Появилась возможность выявить и оценить развитие статического сколиоза на более ранней стадии.

Впервые для определения высоты корректоров, таких, как стелька и подставка под ягодицу, была разработана пальпаторная и электромиографическая методика определения разницы длин нижних конечностей и асимметричного положения седалищных бугров, а также стабилометрическая методика. Они позволяют контролировать высоту корректора с возможностью динамического наблюдения за ней, что в свою очередь позволяет определить функциональную или истинную разницу длин нижних конечностей. Впервые проанализирована эффективность и необходимость восстановительной терапии индивидуально подобранными корректорами.

Практическое значение:

Научно обоснована, разработана и предложена для практического здравоохранения новая методика подбора оптимальной высоты корректора для компенсации разницы длин нижних конечностей. По непосредственным и отдаленным результатам выявляется её существенное преимущество, что проявилось в значительном повышении устойчивости пациентов (по данным стабилометрии), уменьшении асимметричности и асинхронности в работе паравертебральных мышц по пальпаторным и ЭМГ данным и повышению качества жизни пациентов.

Предложенные новые принципы диагностики и алгоритм обследования пациентов позволяют на раннем этапе выявить и проводить более качественно, с учётом особенностей двигательного стереотипа, профилактику и лечение пациентов с функциональным статическим сколиозом индивидуально подобранными корректорами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с функциональным статическим сколиозом применение электромиографического метода позволяет выявить значительный дисбаланс функционального состояния паравертебральных мышц, который проявляется в асинхронно-асимметричном характере их сокращения, что не только усугубляет картину заболевания, но и маскирует истинную разницу длин нижних конечностей или положение седалищных бугров. Предварительное мануальное корректирующее воздействие на опорно-двигательный аппарат позволяет снять дисбаланс в работе паравертебральных мышц и достоверно выявить разницу длин нижних конечностей или асимметричное положение седалищных бугров до этого не регистрируемое.

2. Предлагаемый новый способ измерения функциональной разницы длин нижних конечностей, или асимметричного положения седалищных бугров, основанный на комплексе электромиографического, стабилометрического и паль-паторного обследования, позволяет достоверно в динамике оценивать эту разницу с точностью до 1 мм, что значительно превышает точность общепринятых методов.

3. Индивидуально подобранный корректор, по предлагаемому новому способу, позволяет сформировать оптимальный двигательный стереотип.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-ом всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (г. Москва с 27.02.- 01.03. 2007 г). Апробация диссертации проведена на учебно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава.

Публикации работы:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАКом РФ, получен один патент на «Способ мануальной диагностики и коррекции функционального состояния позвоночника» (приоритет).

Внедрение в практику:

Результаты диссертационной работы использованы при обследовании и коррекции осанки у детей в школе №5 МОУ г. Нальчика при содействии Департамента образования и науки совместно с «Городским Центром Детского и Юношеского Творчества» по программе «Здоровье», в учебном процессе на кафедре медицинской физики Кабардино-Балкарского Государственного Университета г. Нальчик, материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в СКУ санатория «Эльбрус» курорта «Нальчик», в Республиканском Врачебно-Физкультурном Диспансере г. Нальчик, в клинике ФГУ РНЦВМ и К Росздрава г. Москва.

Структура и объём диссертации:

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, описания объекта и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения их, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками и 6 фигурами. Список литературы включает 130 источников (92 отечественные и 38 зарубежные).

выводы

1. Выбор оптимальной высоты корректора при функциональном сколиозе позвоночника необходимо проводить только после предварительного мануального воздействия, поскольку наличие асинхронно-асимметричного напряжения в коже и паравертебральных мышцах, характерно для этого заболевания и маскирует функциональную разницу длин нижних конечностей. По результатам пальпаторного и электромиографического исследования установлено влияние мануальной коррекции на паравертебральные мышцы и выявлена взаимосвязь между функциональным сколиозом, и разницей длин нижних конечностей или асимметричным положением седалищных бугров при скрученном тазе, выражающаяся в синхронном (до 35 мс) или асинхронном сокращении (свыше 35 мс) этих мышц на исследуемых уровнях позвонково-двигательных сегментов.

2. Установлено, что стабилометрический метод у пациентов с установленным укорочением одной из нижних конечностей не позволяет сделать какой-либо вывод о степени выраженности функционального сколиоза, но в тоже время может быть использован для оценки и подбора оптимального корректора по динамике своих показателей.

3. Разработанные пальпаторная, электромиографическая и стабилометри-ческая методики позволяют определить оптимальную высоту корректора с точностью до 1 мм, при этом ошибка в измерении на эту же величину существенно усиливает десинхроноз в деятельности паравертебральных мышц и снижает устойчивость пациентов.

4. Результатами проведённых исследований установлено, что асимметрич-ность-асинхронность работы паравертебральных мышц (свыше 35 мс по данным ЭМГ- исследования) является основным механизмом, формирующим функциональный сколиоз позвоночника при разнице длин нижних конечностей и асимметричном положении седалищных бугров.

5. Применение корректора во времени имеет лечебно-диагностическое значение, так как купирует асимметрично-асинхронные напряжения в паравертебральных мышцах, что в динамике позволяет контролировать высоту корректора и формировать оптимальный двигательный стереотип и выявляет истинную или функциональную разницу длин нижних конечностей или асимметричность положения седалищных бугров, а также приводит к регрессии клинических проявлений функционального статического сколиоза и ремиссии в 100% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пальпаторный, электромиографический и стабилометрический методы показаны для определения разницы длин нижних конечностей, асимметричности положения седалищных бугров и высоты назначаемого корректора.

2. Перед проведением пошаговых исследований пальпаторным, ЭМГ и стабилометрическим методами необходимым условием является мануальная коррекция.

3. При обработке результатов ЭМГ необходимо брать последний (третий) комплекс, потому что при изменении высоты конечности необходимо время для стабилизации ЭМГ - данных, отражающих процесс рекрутирования двигательных единиц и вовлечения мотонейронов во время сгибания и разгибания туловища.

4. Методы просты в применении и могут осуществляться специалистами мануальной терапии, ортопедами - травматологами при соответствующей подготовке.