Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Рациональные подходы к ведению больных с первичной глаукомой

На правах рукописи

ОГАНЕЗОВА Жанна Григорьевна

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449974

003449974

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЕГОРОВ Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВ Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор РЯБЦЕВА Алла Алексеевна

Ведущая организация: МНИИ ГБ им Гельмгольца

Защита состоится 11 ноября 2008 г в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208 071 03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995 г Москва, ул Баррикадная 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, Москва, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан 10 октября 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

МОСИН И М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Первичная глаукома, определяемая как хроническое прогрессирующее заболевание с повышением ВГД за предеаы толерантного для зрительного нерва уровня, развитием глаукомнои оптической нейропатии и типичных дефектов поля зрения, является одной из ведущих причин слепоты в мире и характеризуется выраженной тенденцией к росту заболеваемости (Нестеров А П , 2008, Либман Е С и соавт , 2000, Quigley НА et al, 2006)

Результаты многоцентровых исследований продемонстрировали, что ведущая роль в профитактике снижения зрительных функций при глаукоме принадлежит снижению ВГД до так называемого целевого давления (Алексеев В Н , 2003, Heijl А et al, 2002, Leske MC et al, 2003)

Согласно современным подходам, в большинстве случаев лечение глаукомы начинается с медикаментозного воздействия на ВГД, т к было установлено, что оно не только не уступает, но по некоторым параметрам превосходит оперативное (Lichter PR et al, 2001, European Guidelines, 2003)

Благодаря прогрессу фармакологии на сегодняшний день существует большой арсенал местных гипотензивных средств Но далеко не все из них отвечают требованиям, которым должен соответствовать препарат для лечения глаукомы Ведь применение лекарственного препарата должно вести не только к снижению ВГД и сохранению зрительных функций пациента, но и не вызывать развитие местных и общих побочных эффектов, не влиять на качество жизни пациента и обладать приемлемой для больного стоимостью (Егоров ЕА, 2007, Илларионова АР, 2003, ValuckRJ et al, 2001, Janz N К et al, 2001)

В последние годы препаратами выбора для лечения глаукомы стали аналоги простагландинов - латанопрост и травопрост Это связано с их значительным гипотензивным эффектом (данные средства способны снижать ВГД до 30% от исходного, что позволяет использовать их для монотерапии), удобным режимом дозирования и малым числом системных побочных реакций, отсутствием привыкания и стойким эффектом (Еричев В П , 2004, Aim А , 1997, Hedner J et al, 1997, Netland PA et al, 2001, Parrish RK et al, 2003)

В литературе приводятся результаты множества исследований, посвященных изучению профиля эффективности и безопасности простагландинов, но в то же время на территории России многоцентровые исследования, позволившие бы выявить, в том числе, редко встречающиеся побочные явления и финансовые возможности населения для приобретения данных препаратов, не проводились

Продолжаются дискуссии о различиях в эффективности и безопасности латанопроста и травопроста между собой Также остается открытым вопрос об оптимальной комбинации аналогов простагландинов с другими препаратами Эта проблема весьма актуальна, поскольку ионотерапия гипотензивными средствами оказывается неэффективна примерно в 27-33% случаях, в связи с чем возникает необходимость сочетанного воздействия на ВГД (Нестеров А П, 2004, Куроедов АВ, 2007, Hoyng Р F et al, 1997, Larsson LI et al, 2005) Доля пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении, в несколько раз превышает указанные значения среди больных глаукомой нормального давления (Ang A et al, 2004, Rulo АН et al, 1996, Hoyng P F et al, 2002), исследования же, посвященные этой проблеме, в доступной нам литературе обнаружены не были

Значительное количество обсуждений в литературе посвящено возможности применения препаратов простагландинового ряда в лечении первичной закрытоугольной глаукомы (Aung Т et al, 2005, Chew P Т et al, 2004, Hung P T et al, 2000), однако среди популяции Российских пациентов данный вопрос не изучался

Не существует единого мнения о безопасности использования простагландинов в качестве гипотензивных агентов для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде как у пациентов с глаукомой, так и без нее Часть исследований выявили положительное влияние инсталляций простагландинов на результат операции (Arici M К et al, 2006, Ermis S S et al, 2005, Scherer W ] et al, 1998), другие свидетельствуют либо о его отсутствии (Lai J S et al, 2000, 2001, Rainer G et al, 1999, 2001), либо о возникновении отрицательных явлений, в частности, макулярного отека (Gaddie IВ et al, 1998, Moroi SE et al, 1999, SchumerRA et al, 2002)

В связи с очевидной актуальностью проблемы оптимизации медикаментозного лечения различных видов первичной глаукомы, отсутствием единого мнения относительно ряда связанных с данной проблемой аспектов, мы сочли возможным

проведение собственных исследовании и излоление пашен точки зрения па существующие вопросы

Цель работы, повышение качества лечения больных первичной паукомой Задачи исследования

1 Оценить с помощью многоцентровых исследований эффективность и переносимость длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

с повышенным и нормальным ВГД,

2 Определить наиболее эффективную и хорошо переносимую комбинацию 0,004% раствора травопроста с препаратом другой группы для лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой,

3 Изучить влияние терапии комбинацией препаратов простагландинового ряда с препаратами других групп на течение заболевания у пациентов с глаукомой нормального давления,

4 Установить возможности использования латанопроста и травопроста у больных первичной закрытоугольной глаукомой, а также сравнить действие указанных препаратов друг с другом у пациентов данной группы,

5 Выяснить влияние препаратов простагландинового ряда на течение послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных с катарактой в сочетании с глаукомой и без нее

Научная новизна

1 Впервые с помощью многоцентровых исследований получены данные об эффективности и переносимости длительной монотерапии травопростом и его комбинаций с другими препаратами в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой

2 Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости комбинации аналогов простагландинов и других гипотензивных средств в лечении пациентов с глаукомой нормального давления

3 Впервые в отечественной практике показана возможность применения препаратов простагландинового ряда у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой

4 Дано обоснование целесообразности проведения перед операцией факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и в первые дни после нее профилактики развития реактивного синдрома с помощью местной гипотензивной терапии (в частности, с использованием препаратов простагландинового ряда) Практическая значимость

1 Показано длительное и стабильное сохранение гипотензивного эффекта при монотерапии травопростом у различных пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

2 В результате сравнения гипотензивной активности и переносимости комбинаций травопроста с тремя препаратами других групп у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой была выявлена наиболее эффективная

3 Предложена наиболее эффективная комбинация местных гипотензивных препаратов для лечения пациентов с глаукомой нормального давления

4 Показана возможность использования препаратов простагландинового ряда для лечения больных с первичной закрытоугольной глаукомой

5 Показано отсутствие отрицательного влияния препаратов простагландинового ряда на течение послеоперационного периода у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Положения, выносимые на защиту

1 Длительная монотерапия травопростом эффективна и безопасна у большинства пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой и ранее получавших лечение другими препаратами

2 У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой комбинация травопроста с бринзоламидом обладает более выраженным гипотензивным эффектом, чем комбинация с р-блокаторами

3 Наиболее эффективной комбинацией для лечения пациентов с глаукомой нормального давления является комбинация простагландинов с бринзоламидом

4 Препараты простагландинового ряда эффективны и хорошо переносятся больными первичной закрытоугольной глаукомой после проведенной лазерной иридэктомии

5 Однократная инсталляция препаратов простагландинового ряда не оказывает

огрицательного влияния на течение послеоперационного периода у пациентов

после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 15 и 13 глазных отделений, лазерного отделения, консультативно-диагностического центра, Московского городского глаукомного центра при ГКБ № 15 им ОМ Филатова, глазного отделения поликлиники при ГКБ №4 г Москвы

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на 6 Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), Конгрессе Европейского Офтальмологического Общества (80Е)/Американскои Академии Офтальмологии (ААО) (Вена, Австрия, 2007), экспертном совете по глаукоме (Москва, 2006-07), Всемирном Офтальмологическом Конгрессе (\УОС) (Гонг Конг, 2008), совместном заседании кафедры офтальмологии лечебного факультета, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза Российского государственного медицинского университета, академической группы академика РАМН, профессора А П Нестерова, сотрудников глазных отделений городской клинической больницы №15

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них в центральной печати - 4, за рубежом - 4

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 44 рисунками, 95 таблицами Список использованной литературы включает 202 источника, из них 55 отечественных и 147 иностранных авторов Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов

диагностики и лечения (глава 2) 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе были выделены 2 этапа

• организация в соответствии с разработанным нами протоколом многоцентровых исследований «Траватан Длительная Терапия» и «Траватан Комбинированная Терапия», компьютерная обработка данных первичной документации, статистическая обработка и анализ полученных результатов (3127 пациентов (4946 глаз) с первичной открытоуголыюй глаукомой),

• собственные исследования, проведенные на кафедре офтальмологии лечебного факультета Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава» на базе офтальмологических отделений и Консультативно-Диагностичекого Центра Городской Клинической Больницы № 15 имени О M Филатова в период с сентября 2005 года по февраль 2008 года (355 человек (501 глаз) с глаукомой нормального давления, первичной закрытоугольной глаукомой, катарактой в сочетании с глаукомой и без нее) Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование,

включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр, визометрию (с коррекцией), периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию Пациентам с глаукомой нормального давления и первичной закрытоугольной глаукомой дополнительно проводились тонография, электроретинография и реоофтальмография

Исследование «Траватан Длительная Терапия»

В данную группу вошли 1777 пациентов (2746 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (впервые выявленной или уже получающих лечение, но не достигших целевого ВГД) Из них 1016 женщин (57,18%) и 761 мужчина (42,82%) Средний возраст составил 64,85±7,89 лет (от 40 до 93 лет)

Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, отменяли предыдущее лечение и назначали (без периода отмывки) травопрост 0,004% на срок 9 месяцев в режиме 1 раз в день (в 20 00) по 1 капле в пораженный паз Затем через 1, 3, 6 и 9 месяцев от начала монотерапии травопростом 0,004% повторяли перечисленные обследования

Исследование « Граватан Комбинированная Терапия»

В данную группу вошли 1350 пациентов (2200 глаз) с первичной открытоуголыюй глаукомой, ВГД не соответствовало целевому на получаемой ими терапии Из них 418 женщин (52,18%) и 383 мужчин (47,82%) Средний возраст составил 65,84±7,53 лет (от 40 до 92 лет)

После обследования пациентам отменячи предыдущее лечение и назначали (без периода отмывки) травопрост 0,004% на срок 2 недели в режиме 1 раз в день (в 20 00) по 1 капле в пораженный глаз Через 2 недели монотерапии травопростом пациентов, не достигших целевого ВГД, включали в исстедование и переводили на комбинированное лечение (вид второго препарата лечащий врач определял на свое усмотрение) После чего спустя 1 и 3 месяца проводили вышеперечисленные обследования

Исследование эффективности и переносимости дтительной терапии комбинацией препарата простзгландинового ряда с препаратами других групп у больных с глаукомой нормального давления

В группу вошли 115 пациентов (209 глаз) с диагнозом глаукома нормального давления Данные больные имели характерные для глаукомы изменения ДЗН и полей зрения, открытый угол передней камеры, отсутствие каких-либо причин для развития вторичной глаукомы, истинное ВГД без лечения меньше или равно 21 мм ртст (по данным не менее 6 измерений в течение не менее 1 месяца) В исследование не включались пациенты, перенесшие лазерную или хирургическую операцию и получавшие ранее лечение простапандинами У всех больных наблюдалось ухудшение зрительных функций на получаемой ими терапии

Женщин было 80 человек (69,57%), мужчин - 35 (30,43%) Средний возраст 66±8,46 лет (от 40 до 82 лет)

Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование и расчет целевого ВГД по формуле PQ цел = Р0 среди - 30%, где Р0 среди - среднее

арифметическое не менее 6 значений на протяжении не менее 1 месяца Р0 до назначения гипотензивного лечения (значения были взяты из амбулаторной карты ретроспективно, если пациент уже получал терапию)

Затем отменяли предыдущее лечение Период «отмывки» для р-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы составлял 2 недели, для м-холиномиметиков - 4 дня По окончании отмывочного периода больным повторно проводили комплексное офтальмологическое обследование, а также выполняли тонографию, электроретинографию, реоофтальмографию

После этого с целью получения сбалансированных по стадии глаукомы групп проводилась рандомизация послойным методом все пациенты были разделены на 3 слоя - с I, II, III стадией глаукомы, затем в каждом слое простым методом (метод случайных чисел) было произведено распределение лечения либо латанопростом, либо травопростом Препараты назначались в режиме 1 раз в день (в 20 00) по 1 капле в пораженный глаз на срок 2 недели

Спустя 2 недели оценивалась переносимость препарата и измерение ВГД В случае, если ВГД соответствовало целевому, пациента в исследовании не включали Пациентов каждой страты, значение ВГД которых было выше целевого, снова рандомизировали простым способом (метод случайных чисел) на подгруппы, в которых к простагландину добавляли либо тимолол (2 раза в сутки в 8 00 и 19 50), либо бринзоламид (2 раза в сутки в 8 00 и 19 50), либо Фотил (2 раза в сутки в 8 00 и 19 50), либо назначали Ксалаком (1 раз в сутки утром) Таким образом, образовалось 7 групп, равных по количеству глаз с I, II, III стадией глаукомы и получающих латанопрост+тимолол, латанопрост+бринзоламид, латанопрост+Фотил, Ксалаком, травопрост +тимолол, травопрост+бринзоламид, травопрост+Фотил

Через 1, 3 и б месяцев комбинированной терапии пациентам повторяли комплексное офтальмологическое обследование, включающее в том числе тонографию, электроретинографию и реоофтальмографию

Исследование эффективности и переносимости препаратов простагландинового ряда у больных первичной закрытоугольной глаукомой

В группу вошло 60 пациентов (112 глаз) с первичной закрытоугольной глаукомой Из них 36 женщин (60%) и 24 мужчины (40%) Средний возраст данной группы 67±8,03 лет (от 55 до 78 лет)

Большая часть пацисптоп (51 чеювек - 85%) имели бесприступное хроническое течение ЗУГ Все пациенты не позднее, чем за 3 месяца до включения в исстедование, были прооперированы в лазерном отделении 15 ГКБ 15 больным (25%) была выполнена ЛИЭ, 45 (75%) - ЛИЭ+лазерная трабекулопластика У всех пациентов набподалась та или иная степень закрытия или сужения УПК

В исследование не включались пациенты, получавшие рапсе лечение простагландинами

Пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование и отменяли предыдущее лечение По окончании отмывочного периода больным повторно проводили комптексное офтальмологическое обследование, а также вылолнячи тонографию, электроретинографию, реоофтал^чографлю Затем простым способом (метод случайных чисел) рандомизировали на 2 группы, получающие монотерапию латанопростом или травопростом Через 2 недели и 2 месяца оценивали переносимость данного лечения и степень снижения ВГД Через 1 и 3 месяца проводили полное офтальмологическое обследование

Исследование влияния однократной инстилляции препаратов простагландинового ряда на течение послеоперационного периода у больных после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Данная группа включила 180 пациентов (180 глаз), которым планировалось выполнение факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы Из них 90 пациентов (90 глаз) имели только катаракту, а 90 пациентов (90 глаз) -сочетание катаракты и глаукомы

Среди пациентов с катарактой женщин было 61 человек (67,78%), мужчин - 29 (32,22%) Средний возраст составил 65,76±12,36 лет (от 30 до 83 лет)

Среди пациентов с глаукомой и катарактой женщин было 64 человека (71,11%), мужчин - 26 (28,89%) Средний возраст составил 71,32±5,45 лет (от 59 до 81 года) В данную подгруппу не включали пациентов, перенесших на исследуемом глазу ранее какое-либо вмешательство (лазерное или хирургическое) по поводу глаукомы, а также тех больных, которые для нормализации офтальмотонуса находились на лечении простагландинами

В группах больных с катарактой и с сочетанием катаракты и глаукомы после обследования проводили рандомизацию простым способом (метод случайных чисел)

на 3 подгруппы контрольную и 2 основных, в одной из которых использовался латанопрост, а в другой - травопрост

В день операции производилось измерение ВГД и пациентам основных групп не позже, чем за 3 часа до факоэмульсификации однократно закапывали латанопрост или травопрост в подлежащий операции глаз В контрольных группах закапывание не производилось Всем пациентам проводилась одинаковая предоперационная подготовка, принятая в ГКБ №15

На 1, 2, 3, 5, 7 и 14 дни после операции производилась визометрия, биомикроскопия, измерение ВГД по Гольдману и офтальмоскопия

Для статистической обработки использовали программное обеспечение 81а11э11са 6 0 Все количественные показатели представлены в форме среднее значение (М)±стандартное отклонение (8) Статистически значимыми признавали значения р<0,05

Результаты исследований

Результаты исследования «Траватан Длительная Терапия» Исследование закончили 1430 человек (2244 глаза) - 80,47% 292 пациента (413 глаз) - 16,43% - были переведены на комбинированное лечение, 27 пациентов (33 глаза) - 1,52% - были направлены на оперативное лечение 15 пациентов (30 глаз) -0,84% - отказались от продолжения участия в исследовании из-за возникновения побочных эффектов выраженной гиперемии, рези, затуманивания зрения 13 пациентов (26 глаз) - 0,73% - отказались от продолжения участия в исследовании из-за финансовых затруднений (невозможности приобретать препарат)

Монотерапия травопросгом обеспечила дополнительное по-сравнению с исходным и стабильное снижение ВГД, в независимости от получаемого ранее лечения, на протяжении всех 9 месяцев наблюдения (табл 1)

В группе пациентов с впервые выявленной глаукомой нормального давления рекомендуемого снижения ВГД на 30% от исходного через 36 недель монотерапии травопросгом достигли лишь 15,79% пациентов с I стадией и ни одного пациента со II и III стадиями

У пациентов, ранее получавших латанопрост, на протяжении всего периода наблюдения уровень ВГД был достоверно выше, чем у других пациентов (р<0,02)

Кроме этого, у 15% больных уровень ВГД превышал 25 мм ртст , а у 16% пациентов наблюдалось повышение ВГД по-сравнснию с исходным

Таблица 1

Динамика ВГД на монотерапии травопростом в течение 9 месяцев у пациентов,

получавших ранее различную гипотензивную терапию

Предшествующая терапия Начальное ВГД Через 4 недели Через 12 недель Через 24 недели Через 36 недель

Впервые выявленная гнд 22,66±3,56 19,34±2,38 3,32 р<0,01 18,90 ±2,19 3,79 р<0,01 19,18 ±2,34 3,62 р<0,01 19,36 ±2,37 3,89 р<0,001

Впервые выявленная ПОУГс повышенным ВГД 28,19 ±4,94 20,91 ±2,78 7,28 р<0,01 20,32 ±2,46 7,83 р<0,01 20,48 ±2,60 7,89 р<0,01 20,63 ±2,59 8,13 р<0,01

Тимолол 25,92±4,07 20,21±2,94 5,71 р<0,01 19,75 ±2,60 6,16 р<0,01 19,85 ±2,45 6,12 р<0,01 19,92 ±2,36 5,71 р<0,01

Бетаксолол 25,92±3,57 20,47±2,74 5,45 р<0,01 20,40±2,62 5,48 р<0,01 20,22±2,29 5,74 р<0,01 20,15±2,74 5,76 р<0,01

Латанопрост 25,49±5,97 21,95±4,24 3,54 р<0,001 21,22±3,90 4,53 р<0,001 21,52±3,70 5,02 р<0,001 21 88±2,83 3,64 р<0,001

Пилокарпин 25,73±4,87 21,58±3,17 4,16 р<0,001 20,09±4,14 5,64 р<0,001 20,78±2,33 4,95 р<0,001 20,86±1,98 4,87 р<0,001

Бринзоламид 24,92 ±3,96 20,70 ±3,20 4,22 р<0,001 20,26 ±3,23 4,66 р<0,001 19,55 ±2,30 5,37 р<0,001 18,07 ±4,67 6,85 р<0,001

ТИМОЛ 0'1+ пилокарпин 26,15±4,60 20,60±2,64 5,54 р<0,01 20,42±2,50 5,72 р<0,01 20,42±2,42 5,70 р<0,01 20,57±2,19 5,79 р<0,01

Бетаксо-лол+пило-карпин 25,95 ±3,53 20,83 ±3,32 5,12 р<0,001 20,75 ±2,64 5,30 р<0,001 21,27±2,65 4,68 р<0,001 21,36±2,14 4,59 р<0,001

Фотил 26,87 ±5,44 21,23 ±4,00 5,63 р<0,001 20,86 ±3,52 6,01 р<0,001 20,57 ±3,26 6,30 р<0,001 20,53 ±3,07 6,34 р<0,001

Фотит Форте 28,17±5,38 23,30±3,75 4,87 р<0,001 22,72±2,70 5,45 р<0,001 21,98 ±2,55 6,19 р<0,001 21,25 ±1,73 6,92 р<0,001

Бринзо-ламид+ тимолол 25,33±5,32 20,94 ±3,97 4,39 р<0,001 20,50 ±3,32 4,83 р<0,001 20,08 ±2,92 5,25 р<0,001 20,83 ±2,84 4,50 р<0 001

В группе больных, переведенных с терапии препаратом Фотил Форге, 50% пациентов не завершили исследование на монотерапии травопростом. А у остальных пациентов, несмотря на значительное дополнительное снижение ВГД к 9 месяцу монотерапии травопростом (24,57%), на протяжении первых 12 недель лечения ВГД было достоверно наиболее высоким (р<0,01).

Побочные эффекты были выявлены у 621 пациента (43,43%). Из них у 437 человек (70,37%) наблюдалась гиперемия конъюнктивы различной степени выраженности (30,56% от общего числа участников исследования), динамика которой предсташена на рис. 1.

Гиперемия легкой степени

Гиперемия средней степени

Рис. 1. Динамика в наличии гиперемии конъюнктивы в течение 36 недель. 283 пациента (19,79%) активно предъявляли жалобы, появившиеся после начала лечения травопростом. Наиболее часто (в 33,57% случаев или в 6,64% от общего числа участников исследования) пациенты жаловались одновременно на дискомфорт в глазах, жжение и ощущение инородного тела.

Таким образом, монотерапия травопростом 0,004% обеспечила стабильное снижение ВГД на протяжении длительного времени у большинства пациентов с различными стадиями глаукомы и степенью повышения ВГД, не зависимо от предшествующей терапии (кроме выше обсужденных случаев), и, что не менее важно, оказалась безопасной, хорошо переносимой и финансово приемлемой. Результаты исследования «Траватан Комбинированная Терапия» Из всех набранных больных в исследование был включен 801 пациент (1227 глаз) - 59,33%, не достигший целевого ВГД на монотерапии травопростом Из них 418

330

D

£ 290

| 250

■з а с о m н о 4) Т

S Ц

о

210 170 130 90 50

Через 4 Через 12 Через 24 Через 36 недели недель недели недель

женщин (52 18%) и 383 мужчин (47,82%) Средний возраст составил 65,84±7,53 лет (от 40 до 92 лет)

Закончили исследование 757 человек (1174 глаза) - 94,51% 39 человек (43 глаза) - 4,87% - были направлены на оперативное лечение, 2 пациента (4 глаза) -0,25% - прекратили участие в исследовании из-за финансовых затруднений, 3 пациента (6 глаз) - 0,37% - из-за развившихся побочных явлений

В зависимости от добавленного к травопросту дополнительного препа-рата пациенты распределились на 3 группы, сопоставимые по возрасту (р>0,23) и полу (р>0,5) и получающие травопрост + бетаксоют (500 человек, 779 глаз), травопрост+ бринзотамид (168 человек, 249 глаз), травопрост+тимолол (26 человек, 32 глаза)

Комбинированная терапия обеспечила дополнительное снижение ВГД по-сравнению с монотерапией травопростом (табл 2)

Таблица 2

Динамика ВГД в течение 3 месяцев различной комбинированной терапии

Получаемое лечение Начальное ВГД Через 2 недели монотерапии Через 4 недели комбинир леч. Через 12 недель комбинир. леч

Травопрост+ бетаксолол 27,84+4,28 23,19+2,95 4,65 р<0,01 20,36+2,63 7,48 р<0,01 19,74+2,37 8,13 р<0,01

Травопрост+ бринзоламид 29,64±4,46 24,69±3,33 4,95 р<0,01 20,90+3,17 8,74 р<0,01 20,57 +2,92 9,06 р<0,01

Травопрост+ тимолол 27,97+3,72 24,00+2,65 3,97 р<0,001 20,88+2,20 7,09 р<0,001 20,72+2,11 7,25 р<0,001

Максимальное снижение офтальмотонуса через 3 месяца (30,57% от исходного) наблюдалось в группе, получающей травопрост+бринзоламид, далее следовала группа травопрост+бетаксолол (29,20% от исходного) и наименьшая степень снижения ВГД наблюдалась в группе травопрост+тимолол (25,92% от исходного) Наиболее вероятным объяснением такого результата является наличие у включенных в исследование пациентов тахифилаксии к р-адреноблокаторам

Побочные эффекты, представленные в основном гиперемией конъюнктивы, были зафиксированы у 39,2% пациентов группы травопрост+бетаксолол, 48,81% пациентов группы травопрост+бринзоламид и 65,38% - группы травопрост+тимолол

Таким образом, препаратами выбора для комбинации с травопростом могут быть названы бринзоламид и бетакеолол как более эффективные, хорошо переносимые и обладающие меньшим количеством системных побочных эффектов

Результаты исследования эффективности и переносимости длительной терапии комбинацией препарата простагландинового ряда с препаратами других групп у больных с глаукомой нормального давления

В исследование было включено 105 пациентов (193 глаза) В зависимости от получаемого комбинированного лечения пациенты были разделены на 7 групп, сопоставимых по полу (р>0,34) и возрасту (р>0,45)

Все комбинации обеспечили стабильное снижение ВГД у всех пациентов на протяжении 6 месяцев исследования (табл 3)

Таблица 3

Динамика ВГД у пациентов с глаукомой нормального давления в течение 6

месяцев различной комбинированной терапии

Получаемое лечение Начальные показатели Целевое значение Через 2 недели Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

Лат+Бринз 19,73 ±2,51 13,8 ±2,01 17,25±2,43 2,48 р<0,001 17,43±2,66 2,30 р<0,001 17,61±2,40 2,12 р<0,001 17,65±2,43 2,08 р<0,001

Лат+Тим 19,25 ±2,21 13,5 ±1,93 15,56±1,64 3,69 р<0,0001 16,15 ±2,1 3,1 р<0,0001 16,81±1,66 2,44 р<0,0001 16,79±1,56 2,46 р<0,0001

Лат+Фот 18,70±3,93 12,37±1,16 16,17±2,38 2,53 р<0,0001 16,05±2,49 2,65 р<0,0001 16,14±2,23 2,56 р<0,0001 16,26±3,54 2,44 р<0,001

Ксалаком 18,98±2,98 12,5 ±1,46 15,5±1,37 3,48 р<0,0001 15,93±1,69 3,05 р<0,001 16,09 ±2,7 2,89 р<0,001 16,51 ±2,14 2,47 р<0,002

Трав+Бринз 19,18 ±3,00 12,46 ±1,07 16,64±2,33 2,54 р<0,001 16,74±3,18 2,44 р<0,001 17,09±2,89 2,09 р<0,001 17,15 ±3,31 2,03 р<0,001

Трав+Тим 17,85 ±3,00 11,58 ±1,74 14,45±2,41 3,40 р<0,0001 14,79±2,76 3,06 р<0,0001 15,07±2,75 2,78 р<0,001 14,92 ±2,31 2,93 р<0,001

Трав+Фот 19,43±3,36 12,07 ±1,27 14,91±2,14 4,52 р<0,0003 14,60±2,94 4,83 р<0,004 16,15±1,75 3,28 р<0,0001 16,64 ±3,03 2,79 р<0,02

Однако к окончанию периода наблюдения ни в одной подгруппе среднее ВГД не было ниже исходного на рекомендуемые 30%.

Что касается периметрических показателей, то у всех пациентов, кроме подгрупп Фотила, наблюдалась положительная динамика в увеличении чувствительности сетчатки и снижении количества дефектов, причем наилучшей она была в подгруппах, дополнительно получающих бринзоламид (рис. 2). и б

Я Латанопрост+Бринзоламид □ Латанопрост+Тимолол

■ Латанопрост+Фотил О Ксалаком

■ Травопрост+Бринзоламид щ Травопрост+Тимолол

ё! Травопрост+Фотил

Рис. 2. Сравнение величины изменения МБ (а) и МО (б) во всех группах пациентов с ГНД через 6 месяцев комбинированной терапии (в % от исходного).

У всех пациентов наблюдалась положительная динамика показателей РОГ и ЭРГ, причем более выраженные изменения регистрировались в подгруппах бринзоламида.

Худшая переносимость лечения была выявлена в подфуппах Фотила: треть пациентов отказалась от продолжения участия в исследовании из-за возникновения побочных эффектов, влияющих на качество их жизни. В группах латанопроста наибольшее количество больных с гиперемией конъюнктивы легкой степени определялось в подгруппе Фотила, в группе травопроста - в подгруппе тимолола.

Таким образом, несмотря на выраженный гипотензивный эффект, комбинация препарата простагландинового ряда с Фогилом не стабилизировала глаукомный процесс по периметрическим данным и оказалась наиболее трудно переносимой пациентами. Комбинация же простагландинов с бринзоламидом, несмотря на

достаточно слабую антигипертензивную активность вызвала наиболее выраженное улучшение показателей периметрии, РОГ и ЭРГ и продемонстрировала хорошую переносимость

Результаты исследования эффективности и безопасности применения препаратов простагландинового ряда у больных с оперированной лазером первичной закрытоугольной глаукомой

В результате рандомизации пациенты разделились на 2 группы по 30 человек, в одной из которых проводилась монотерапия латанопростом, а во второй -травопросточ 5 пациентов отказались от дальнейшего участия в исследовании после первого же закапывания препарата из-за выраженной гиперемии и жжения 4 человека (6 глаз) из группы травопроста, 1 человек (2 глаза) из группы латанопроста Группы были сопоставимы по полу (р=0,64) и возрасту (р=0,08) Латанопрост и травопрост продемонстрировали выраженную гипотензивную активность статистически значимое снижение ВГД наблюдалось $же через 2 недели монотерапии простагландинами и удерживалось на протяжении всего периода наблюдения Оба препарата вызвали одинаковое (на 35%) увеличение коэффициента легкости оттока (табл 4)

Таблица 4

Динамика истинного ВГД и коэффициентов легкости оттока (с) у пациентов с оперированной лазером первичной закрытоугольной глаукомой

Получаемое Начальные Через 2 Через 1 Через 2 Через 3

лечение значения недели месяц месяца месяца

18,52±2,31 17,91±3,62 18,15±2,72 18,28±2,21

ВГД 22,76±5,90 4,24 4,85 4,61 4,48

Латанопрост р<0,0002 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

0,25±0,08 0,28±0,09

с 0,2±0,08 - 0,05 р<0,05 - 0,08 р<0,0001

16,73±4,49 16,88±2,96 16,75±1,9 16,97±3,98

ВГД 20,58±4,26 3,85 4,40 3,83 4,3

Травопрост р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

0,23±0,08 0,27±0,1

с 0,2±0,05 - 0,03 р>0,06 - 0,07 р<0,004

Что касается влияния на зрительные функции, то увеличение остроты зрения в обеих группах не достигло уровня статистической значимости, количество скотом 1, 2 и 3 порядков уменьшилось через 3 месяца лечения на 23,35%, 34,50% и 38,5% соответственно в группе латанопроста и на 32,44%, 51,92% и 48,82% в группе травопроста, причем изменения в последней были достоверными (р<0,03)

Динамика показателей РОГ и ЭРГ в обеих группах носила положительный характер (с незначительным превосходством группы травопроста), но изменения не достигли уровня статистической значимости

В группе травопроста количество глаз с гиперемией конъюнктивы (наиболее частым побочным эффектом проводимого лечения) было достоверно выше через 2 недели и 2 месяца лечения, чем в группе латанопроста (р<0,002 и р<0,03 соответственно)

Таким образом, оба препарата простагландинового ряда были эффективны и хорошо переносимы у российских пациентов Травопрост наряду с большей гипотензивной активностью и положительным влиянием на зрительные функции показал большую частоту развития побочных явлений, по-сравнению с латанопростом

Результаты исследования влияния однократной инсталляции препаратов простагландинового ряда на течение послеоперационного периода у ботьных после факоэмульсиФикации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы В результате рандомизации пациенты распределились на 6 групп Контрольная и основные группы больных с катарактой были сопоставимы по полу (р>0,28) и возрасту (р>0,46) Контрольная и основные группы больных с сочетанием катаракты и глаукомы также были сопоставимы по полу (р>0,78) и возрасту (р>0,42)

У всех пациентов перед операцией наблюдался рост ВГД, связанный, вероятно, с психоэмоциональными факторами Среди пациентов с катарактой максимально выраженное повышение офтальмотонуса наблюдалось на I день после операции (рис За) У больных с глаукомой наблюдалось 2 практически равных пика ВГД на 1 и на 7 день после операции (рис 36)

а

б

Контрольная группа —•— Латанопрост —А—Травопрост

21

20,5 20

Ч 19 £.18,5

С. т

ш 16,5

16 15,5 15

\ т, <0 Л

Дни после операции

0. Ь Л

Дни после операции

Рис. 3. Динамика истинного ВГД у пациентов до и после факоэмульсификации катаракты (а - пациенты с катарактой, б - пациенты с катарактой и глаукомой).

Статистически значимых различий в уровне ВГД на протяжении исследования между контрольной и основными группами не было (р>0,36).

Среди пациентов с катарактой отек роговицы чаще наблюдался в контрольной 1руппе, чем в основных (р<0,007 для латанопроста и р<0,003 для травопроста). А большая частота развития отека роговицы могла повлечь более низкие значения остроты зрения в контрольной группе гю-сравнению с основными: так острота зрения была достоверно выше в группе травопроста, чем в контроле, на 3, 7 и 14 дни после операции (р<0,04); в группе латанопроста, чем в контроле, на 14 день (р<0,02); в группе травопроста, чем латанопроста, на 1 и 3 дни (р<0,04). В то же время значимо больше пациентов с гиперемией конъюнктивы было, наоборот, в основных группах: на 1, 2, 3 и 14 дни больше в группе травопроста, чем в контроле (р<0.04); на 1 и 2 дни - в группе травопроста, чем латанопроста (р<0,04).

Описанные результаты позволяют сделать вывод о необходимости назначения пациентам без глаукомы, готовящихся к факоэмульсификации, инсталляций противоглаукомных препаратов как до операции, так и в первые дни после нее, с целью влияния на офтальмогипертетию как составляющую реактивного синдрома и улучшения зрительных функций.

Среди пациентов с катарактой и глаукомой отек роговицы снова чаще наблюдался в контрольной группе, но в данном случае различия не были

статистически значимыми (р>0,06) Не было обнаружено достоверных различий и в динамике значении остроты зрения (р>0,09), что может быть связано с предыдущим показателем Среди пациентов с глаукомой коныонктивальная гиперемия наблюдалась чаще, чем у пациентов без этого заболевания, причем при сравнении контрольной и основных групп значимо больше пациентов с данным явлением в основных группах было только на 1 день после операции (р<0,04)

Полученные результаты свидетельствуют о большей продолжительности реактивного синдрома у больных с глаукомой, и желательном назначении дополнительных к получаемым местных гипотензивных препаратов

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о высокой гипотензивной активности, хорошей переносимости, безопасности и финансовой приемлемости препаратов простагландинового ряда, зарегистрированных в России Латанопрост и травопрост могут быть рекомендованы для широкого применения в виде монотерапии и в комбинации с препаратами других групп для лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, в том числе не стабилизированной на уже проводимой терапии, для лечения пациентов с глаукомой нормального давления и первичной закрытоуголыюй глаукомой, а также для предоперационной подготовки пациентов перед факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

22

ВЫВОДЫ

1 Длительная монотерапия 0,004% раствором травопроста высокоэффективна и безопасна у больных с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой с повышенным ВГД, в то время как у пациентов с глаукомой нормального давления в большинстве случаев недостаточна

2 Длительная монотерапия травопростом 0,004% обеспечивает требуемое дополнительное снижение ВГД при переводе на нее пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после лечения другими гипотензивными средствами, кроме случаев предварительного применения латанопроста и Фотила Форте

3 Более эффективной и хорошо переносимой комбинацией для лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой является комбинация 0,004% раствора травопроста с бринзоламидом, чем с Р-блокаторами

4 Наиболее благоприятное влияние на уровень ВГД, зрительные функции и глазную гемодинамику у пациентов с глаукомой нормального давления оказывает сочетание латанопроста или травопроста с бринзоламидом

5 Монотерапия латанопростом и травопростом эффективна и безопасна у пациентов с оперированной лазером первичной закрытоуголыюй глаукомой

6 Однократная инсталляция препаратов простагландинового ряда перед факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы не вызывает развитие серьезных побочных эффектов, а у пациентов без глаукомы положительно влияет на состояние роговицы и остроту зрения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с впервые выявтенной первичнои огкрытоуголыюй глаукомой с повышенным ВГД показано назначение длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста

2 Пациентам с глаукомой нормального давления следует рекомендовать комбинированную терапию препаратом простагландинового ряда в сочетании с бринзоламидом

3 Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой, нестабилизировашюй на терапии различными препаратами и их комбинациями, показано назначение длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста, за исключением тех случаев, когда больной находится на лечениии латанопростом (в т ч в составе комбинации) или Фотилом Форте

4 Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой, нуждающимся в комбинированном лечении, предпочтительней назначение травопроста с бринзоламидом, чем с Р-блокаторами

5 Пациентам с первичной закрытоугольнои глаукомой, ВГД которых недостаточно компенсировано после лазерного лечения, можно назначать монотерапию препаратами простагландинового ряда

6 Всем пациентам, вне зависимости от наличия или отсутствия у них глаукомы, перед операцией факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и в первые дни после нее для профилактики реактивного подъема ВГД следует назначать инсталляции антиглаукомных препаратов с выраженной гипотензивной активностью, в частности, простагландинов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гипотензивная эффективность 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной глаукомы / Е А Егоров, Т Е Егорова, Ж Г Оганезова // Материалы международной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы и сосудистой патологии органа зрения» -Атматы, 2005 - С 270

2 Российский клинический опыт по изучению эффективности и безопасности 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной глаукомы / Е А Егоров, Т Е Егорова, Ж Г Оганезова // Клиническая офтальмология - 2005 - Том 6 - №3 -С 118-123

3 Исследование эффективности и безопасности глазных капель травопрост 0,004% в лечении больных с хронической закрытоугольной глаукомой (предварительные данные) / Ж Г Оганезова // Клиническая офтальмология - 2006 - Том 7 - №4 - С 144-146

4 Предварительные результаты длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста (Траватан) пациентов с впервые выявленной глаукомой и офтальмогипертензией / Е А Егоров, Т Е Егорова, Ж Г Оганезова // Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога - М , 2007 - С 266-272

5 Анализ эффективности и безопасности длительного применения 0,004% травопроста (Траватан) у пациентов с ПОУГ (предварительные результаты) / Ж Г Оганезова//Клиническая офтальмология -2007 - Том 8 -№1 -С 28-31

6 Гипотензивная активность и переносимость препаратов простагландинового ряда результаты независимых исследований / Е A Ei оров, Ж Г Оганезова // Клиническая офтальмология -2007 - Том 8 -№4 - С 173-176

7 Nine-months multicenter clinical study of hypotensive efficacy of travoprost 0 004% in patients with open-angle glaucoma / E A Egorov, T E Egorova, J G Oganezova // Abstracts-Joints Congress of SOE/AAO - Vienna, 2007 -P 146

8 Study of efficacy and safety of 0,004% travoprost vs 0,005% latanoprost in patients with chronic angle-closure glaucoma / EA Egorov, JG Oganezova // Abstracts - World Ophthalmology Congress - Hong Kong, 2008 - P 269

9 Single travoprost and latanoprost instillation before phacoemulsification/ E A Egorov, J G Oganezova // Abstracts - World Ophthalmology Congress - Hong Kong, 2008 - P 606

Подписано в печать 09 10 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1981

=етмоскивско1 О ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР Л? 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД Л? 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Актуальность проблемы

Первичная глаукома, определяемая как хроническое прогрессирующее заболевание с повышением ВГД за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, развитием глаукомной оптической нейропатии и типичных дефектов поля зрения, является одной из ведущих причин слепоты в мире и характеризуется выраженной тенденцией к росту заболеваемости [34,88,162].

Результаты многоцентровых исследований продемонстрировали, что ведущая роль в профилактике снижения зрительных функций при глаукоме принадлежит снижению ВГД до так называемого целевого давления [105,129,130,183-185].

Согласно современным подходам, в большинстве случаев лечение глаукомы начинается с медикаментозного воздействия на ВГД, т.к. было установлено, что оно не только не уступает, но по некоторым параметрам превосходит оперативное [88,132].

Благодаря прогрессу фармакологии на сегодняшний день существует большой арсенал местных гипотензивных средств. Но далеко не все из них отвечают требованиям, которым должен соответствовать препарат для лечения глаукомы. Ведь применение лекарственного препарата должно вести не только к снижению ВГД и сохранению зрительных функций пациента, но и не вызывать развитие местных и общих побочных эффектов, не влиять на качество жизни пациента и обладать приемлемой для больного стоимостью [2,16,26,27,84,88,114,193].

В последние годы препаратами выбора для лечения глаукомы стали аналоги простагландинов - латанопрост и травопрост. Это связано с их значительным гипотензивным эффектом (данные средства способны снижать ВГД до 30% от исходного, что позволяет использовать их для монотерапии), удобным режимом дозирования и малым числом системных побочных реакций, отсутствием привыкания и стойким эффектом [21,57,88,104,150,152,154,174].

В литературе приводятся результаты множества исследований, посвященных изучению профиля эффективности и безопасности простагландинов, в то же время на территории России многоцентровые исследования, позволившие бы выявить, в том числе, редко встречающиеся побочные явления и финансовые возможности населения для приобретения данных препаратов, не проводились.

Продолжаются дискуссии о различиях в эффективности и безопасности латанопроста и травопроста между собой. Также остается открытым вопрос об оптимальной комбинации аналогов простагландинов с другими препаратами. Эта проблема весьма актуальна, поскольку монотерапия гипотензивными средствами оказывается неэффективна примерно в 27-33% случаях, в связи с чем возникает необходимость сочетанного воздействия на ВГД [139]. Доля пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении, в несколько раз превышает указанные значения среди больных глаукомой нормального давления [58,119,171], исследования же, посвященные этой проблеме, в доступной нам литературе обнаружены не были.

Значительное количество обсуждений в литературе посвящено возможности применения препаратов простагландинового ряда в лечении первичной закрытоугольной глаукомы [65,77,112,169,176,196], однако среди популяции Российских пациентов данный вопрос не изучался.

Не существует единого мнения о безопасности использования простагландинов в качестве гипотензивных агентов для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде как у пациентов с глаукомой, так и без нее. Часть исследований выявили положительное влияние инсталляций простагландинов на результат операции [36,44,63,87,170], другие свидетельствуют либо о его отсутствии [124,125,163,164], либо о возникновении отрицательных явлений, в частности, макулярного отека [93,147,172,204].

В связи с очевидной актуальностью проблемы оптимизации медикаментозного лечения различных видов первичной глаукомы, отсутствием единого мнения относительно ряда связанных с данной проблемой аспектов, мы сочли возможным проведение собственных исследований и изложение нашей точки зрения на существующие вопросы.

Цель работы: повышение качества лечения больных первичной глаукомой.

Для достижения данной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Оценить с помощью многоцентровых исследований эффективность и переносимость длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста у пациентов с впервые выявленной ПОУГ с повышенным и нормальным ВГД;

2. Определить наиболее эффективную и хорошо переносимую комбинацию 0,004% раствора травопроста с препаратом другой группы для лечения пациентов с ПОУГ;

3. Изучить влияние терапии комбинацией препаратов простагландинового ряда с препаратами других групп на течение заболевания у пациентов с ГНД;

4. Установить возможности использования латанопроста и травопроста у больных ПЗУГ, а также сравнить действие данных препаратов друг с I другом у пациентов этой группы;

5. Выяснить влияние препаратов простагландинового ряда на течение послеоперационного периода после ФЭК+ИОЛ у больных с катарактой в сочетании с глаукомой и без нее.

Научная новизна

1. Впервые с помощью многоцентровых исследований получены данные об эффективности и переносимости длительной монотерапии травопростом и его комбинаций с другими препаратами в лечении больных с ПОУГ.

2. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости комбинации аналогов простагландинов и других гипотензивных средств в лечении пациентов с ГНД.

3. Впервые в отечественной практике показана возможность применения препаратов простагландинового ряда у пациентов с ПЗУГ.

4. Дано обоснование целесообразности проведения перед операцией ФЭК+ИОЛ профилактики развития реактивного синдрома с помощью местной гипотензивной терапии (в частности, с использованием препаратов простагландинового ряда). t

Практическая значимость

1. Показано длительное и стабильное сохранение гипотензивного эффекта при монотерапии травопростом у различных пациентов с ПОУГ.

2. В результате сравнения гипотензивной активности и переносимости комбинаций травопроста с тремя препаратами других групп у пациентов с ПОУГ была выявлена наиболее эффективная.

3. Предложена наиболее эффективная комбинация местных гипотензивных препаратов для лечения пациентов с ГНД.

4. Показана возможность использования препаратов простагландинового ряда для лечения больных с ПЗУГ.

5. Показано отсутствие провоспалительного действия и оказание гипотензивного эффекта однократной инсталляции препаратов простагландинового ряда в послеоперационном периоде у больных после ФЭК+ИОЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. Длительная монотерапия травопростом эффективна и безопасна у большинства пациентов с впервые выявленной ПОУГ и ранее получавших лечение другими препаратами.

2. У пациентов с ПОУГ комбинация травопроста с бринзоламидом обладает более выраженным гипотензивным эффектом, чем комбинация с |3-б локаторами.

3. Наиболее эффективной комбинацией для лечения пациентов с ГНД является комбинация простагландинов с бринзоламидом.

4. Препараты простагландинового ряда эффективны и хорошо переносятся больными ПЗУГ после проведенной лазерной иридэктомии.

5. Однократная инсталляция препаратов простагландинового ряда не усиливает воспалительную реакцию в послеоперационном периоде у пациентов после ФЭК+ИОЛ, а оказывает положительное гипотензивное влияние.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 15 и 13 глазных отделений, лазерного отделения, консультативно-диагностического центра, Московского городского глаукомного центра при ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, глазного отделения поликлиники при ГКБ №4 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на 6 Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), Конгрессе Европейского Офтальмологического Общества (80Е)/Американской Академии Офтальмологии (ААО) (Вена, Австрия, 2007), экспертного совета по глаукоме

Москва, 2006-07), Всемирном Офтальмологическом Конгрессе (WOC) (Гонг Конг, 2008), совместном заседании кафедры офтальмологии лечебного факультета, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза Российского государственного медицинского университета, академической группы академика РАМН, профессора А. П. Нестерова, сотрудников глазных отделений городской клинической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них в центральной печати - 4, за рубежом - 4.

Автор работы выражает глубокую и искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю, заведующему кафедрой офтальмологии лечебного факультета профессору Евгению Алексеевичу Егорову; ассистенту кафедры, к.м.н. Татьяне Евгеньевне Егоровой; заведующим 15 и 13 глазными отделениями Любови Семеновне Бордашевской и Алле Ивановне Олейник; заведующей офтальмологическим отделением КДЦ Наталье Андреевне Комковой; а также всем сотрудникам кафедры офтальмологии, глазных отделений стационара, отделения лазерной микрохирургии глаза и консультативно-диагностического центра при 15 ГКБ за постоянную помощь и содействие при выполнении работы.

ВЫВОДЫ

1. Длительная монотерапия 0,004% раствором травопроста высокоэффективна и безопасна у больных с впервые выявленной ПОУГ с повышенным ВГД, в то время как у пациентов с ГНД в большинстве случаев недостаточна.

2. Длительная монотерапия травопростом 0,004% обеспечивает требуемое дополнительное снижение ВГД при переводе на нее пациентов с ПОУГ после лечения другими гипотензивными средствами, кроме случаев предварительного применения латанопроста и Фотила Форте.

3. Более эффективной и хорошо переносимой комбинацией для лечения пациентов с ПОУГ является комбинация 0,004% раствора травопроста с бринзоламидом, чем с р-блокаторами.

4. Наиболее благоприятное влияние на уровень ВГД, зрительные функции и глазную гемодинамику у пациентов с ГНД оказывает сочетание латанопроста или травопроста с бринзоламидом.

5. Монотерапия латанопростом и травопростом эффективна и безопасна у пациентов с оперированной лазером ПЗУГ.

6. Однократная инсталляция препаратов простагландинового ряда перед ФЭК+ИОЛ не вызывает усиления воспалитеной реакции, а у пациентов без глаукомы положительно влияет на состояние роговицы и остроту зрения за счет гипотензивного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с впервые выявленной ПОУГ с повышенным ВГД показано назначение длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста.

2. Пациентам с ГНД следует рекомендовать комбинированную терапию препаратом простагландинового ряда в сочетании с бринзоламидом.

3. Пациентам с ПОУГ, нестабилизированной на терапии различными препаратами и их комбинациями, показано назначение длительной монотерапии 0,004% раствором травопроста, за исключением тех случаев, когда больной находится на лечениии латанопростом (в т.ч. в составе комбинации) или Фотилом Форте.

4. Пациентам с ПОУГ, нуждающимся в комбинированном лечении, предпочтительней назначение травопроста с бринзоламидом, чем с б локаторами.

5. Пациентам с ПЗУГ, ВГД которых недостаточно компенсировано после лазерного лечения, можно назначать монотерапию препаратами простагландинового ряда.

6. Всем пациентам, вне зависимости от наличия или отсутствия у них глаукомы, перед операцией ФЭК+ИОЛ для профилактики реактивного подъема ВГД следует назначать инстилляции антиглаукомных препаратов с выраженной гипотензивной активностью, в частности, простагландинов.