Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рациональное использование антибактериальных препаратов в комплексном лечении хирургической инфекции

На правах рукописи

003068047'

ФЕДЯНИН СЕРГЕИ ДМИТРИЕВИЧ

РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2006

003068047

Работа выполнена в Витебском государственном ордена Дружбы народов медицинском университете

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Косинец Александр Николаевич Научный консультант -

кандидат медицинских наук доцент Окулич Виталий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Касумьян Сергей Аванесович доктор медицинских наук Алибегов Расул Абакарович

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится «Л.Ч.» о -!к 2007 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «ХО » Х2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекция в хирургии является одной из важных проблем современного здравоохранения. Актуальность этой проблемы определяется широким распространением хирургической инфекции, значительным социальным и экономическим ущербом, наносимым ею (Жуковский В.Г., Цуриков Ю.П., Себут Н.С. и др., 1997; Илюкевич Г.В., 1997; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003; Ka R., Sow A.I., Manga N.M. е.а., 2003; Косинец А.Н., Стручков Ю.В., 2004).

В настоящее время гнойно-воспалительные заболевания встречаются у 35-40% больных хирургического профиля, послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных (от 1,5 до 72% - в зависимости от характера заболевания). Количество смертельных случаев в общей структуре летальности в хирургических стационарах в связи с инфекционными осложнениями достигает 42-60 %. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн. больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (Илюкевич Г.В., 1997; Французов В.Н., Ефименко H.A., Шестопалов А.Е. и др., 1999; Косинец А.Н., 2002; Barie P.S., 2002).

Гнойно-воспалительные осложнения увеличивают сроки временной нетрудоспособности, удлиняют время пребывания больных в стационаре, значительно ухудшают результаты оперативного лечения (Нехаев А.Н., Рычагов Г.П., 2003; Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003).

По мнению подавляющего большинства авторов (Гостищев В.К., Омель-яновский В.В., 1997; Fry D.E., 2001; Илюкевич Г.В., 2003; Зайнутдинов A.M., Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., 2004; Boffi Е„ Amari Е., Vuagnat А. е.а., 2004) одно из ведущих мест в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями занимает антимикробная химиотерапия с учётом чувствительности возбудителей к антибиотикам наряду с хирургическим вмешательством и иммунокорригирующей терапией.

В настоящее время существует целый ряд трудностей при проведении ан-тибиотикотерапии хирургических заболеваний, что связано с отсутствием достаточного представления о возбудителях гнойно-септических заболеваний, их чувствительности к антибактериальным препаратам, критериев для назначения антибиотиков, неадекватным подбором (без учёта фармакокинетики) препаратов, недостаточным контролем за госпитальными штаммами. Эти трудности ведут к нерациональному использованию антибиотиков и селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов, что является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии (Яковлев C.B., 1997; Хвещук П.Ф., Рудакова A.B., 2000; Косинец А.Н., 2002; Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002; Tambic Andrasevic А., 2004).

Изучение этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, резистентности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам необходимо для разработки схем рациональной антибиотикотера-пии, использование которых даёт возможность оптимизировать результаты лечения больных и замедлить рост резистентности к антимикробным препаратам (Nicolle L.E., Dyck В., Thompson G. et al., 1999; Яковлев С. 2001; Омельянов-ский В.В., Попова Ю.В., 2001; Власова Н.В., Мултых И.Г., Гречишкин А.И., 2003; Страчунский Л.С., Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э., 2003; Lazzarini L., Mader J.T., Calhoun J.H., 2004).

Таким образом, проблема рационального использования антибактериальных препаратов в лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений весьма актуальна и имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Цель исследования

Оптимизировать результаты лечения больных с хирургической инфекцией путём рационального использования антибиотиков.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру наиболее распространённых хирургических инфекций.

2. Разработать и апробировать тест-системы для определения чувствительности основных возбудителей хирургических инфекций к широкому спектру антибактериальных препаратов.

3. Изучить чувствительность основных возбудителей наиболее распространённых хирургических инфекций к антибиотикам.

4. Разработать математическую модель определения показаний для назначения антибиотикотерапии хирургических инфекций.

5. Разработать рациональные схемы антибиотикотерапии наиболее клинически значимых хирургических инфекций.

Научная новизна исследования - Впервые на основании уточнённых данных об этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у пациентов хирургического профиля разработаны и применены тест-системы «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ» и «АБ-ЭНТЕР» для определения чувствительности ведущих возбудителей хирургических инфекций (стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад) к широкому спектру антибактериальных препаратов.

- Впервые при проведении мониторинга антибиотикочувствительности анаэробной микрофлоры, выделенной от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями в хирургии, показано отсутствие необходимости в настоящее время рутинного исследования чувствительности к антибактериальным препаратам данной группы возбудителей.

- Впервые установлены достоверные различия в частоте встречаемости стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад у пациентов с абсцессами и посттрав-матаческими гнойными ранами при локализации гнойно-воспалительного процесса на голове, шее, груди, передней брюшной стенке, верхних и нижних конечностях, что необходимо учитывать при назначении антибиотикотерапии.

- На основании изучения современными методами этиологической структуры наиболее распространённых хирургических инфекций и чувствительности более 1300 штаммов микроорганизмов, выделенных от 796 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, с учётом преобладающих возбудителей, микробных ассоциаций, локализации гнойно-воспалительного процесса разработаны и апробированы эффективные схемы эмпирической антибиотикотерапии с использованием антибактериальных препаратов, разрешённых к применению на территории Российской Федерации и Республики Беларусь.

- Впервые с помощью дискриминантного статистического анализа разработана математическая модель определения показаний для назначения антибиотикотерапии в конкретной клинической ситуации у пациентов с гнойными ранами, фурункулами, фурункулёзом и карбункулами, абсцессами, флегмонами, трофическими язвами, гематогенным и постгравматическим остеомиелитом, гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов и послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

Практическая значимость работы состоит:

- в разработке эффективных схем рациональной антибиотикотерапии наиболее распространённых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии, что достоверно позволило сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре с 32,19 до 27,46 койко-дней (р<0,01), снизить общие затраты на лечение одного пациента на 12146 российских рублей (340100 белорусских рублей);

- в разработке тест-систем для определения чувствительности стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад к широкому спектру антибиотиков, которые в 4 раза дешевле импортных аналогов. Экономическая эффективность от использования произведенных тест-систем составила примерно 232 российских рубля

(6500 белорусских рублей) на определение чувствительности одного штамма микроорганизма;

- в использовании плазмидного профиля для типирования штаммов синегной-ной палочки у пациентов с хирургической инфекцией в качестве важного диагностического критерия высокорезистентных штаммов, наряду с определением устойчивости к антибиотикам.

Положения, выносимые на защиту

1. Главную роль в качестве этиологического фактора современных наиболее клинически значимых хирургических инфекций занимает аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, представленная в основном родом Staphylococcus (53,24%), реже - семействами Enterobacteriaceae (22,92%) и Pseudomonadaceae (16,59%).

2. За последние десять лет произошли существенные изменения чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей хирургических инфекций к основным антибактериальным препаратам, которые используются в клинической практике, в то время как чувствительность анаэробной микрофлоры существенно не изменилась к препаратам выбора (имипенему, меропенему, метронидазолу, хлорамфениколу, клинда-мицину, цефокситину, ампициллину+сульбактам, амоксицилли-ну+клавуланат), что указывает на отсутствие необходимости постоянного микробиологического мониторинга чувствительности анаэробов.

3. Разработанные с учётом этиологической структуры возбудителей, микробных ассоциаций, резистентности микрофлоры, локализации гнойно-воспалительного процесса схемы рациональной эмпирической антибио-тикотерапии фурункулов, фурункулёза, карбункулов, абсцессов, флегмон, инфекции трофических язв, гематогенного и посттравматического остеомиелита, гнойно-некротических поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, гнойных ран, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются весьма эффективными в комплексном лечении хирургической инфекции, так как позволяют достоверно сократить сроки госпитализации пациентов на 4,73 койко-дня (р<0,01).

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2002, 2003, 2006), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Витебск, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2006), Международной научно-практической конференции «Студенческая ме-

дицинская наука XXI века» (Витебск, 2002), Международной конференции «Роль антропогенных и природных патогенов в формировании инфекционных и неинфекционных болезней человека» (Минск, 2002), Международной научно-практической конференции «Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Минск, 2003), 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, внедрено 21 рационализаторское предложение, 3 технических условия на производство тест-систем.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 48 рисунками. Библиографический список состоит из 298 источников, в том числе 100 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 796 больных: 92 пациентов с гнойными ранами, 84 - с фурункулами, фурункулёзом и карбункулами (34 пациента с фурункулами, 30 - с фурункулёзом и 20 - с карбункулами), 83 -с абсцессами, 103 - с флегмонами, 75 - с трофическими язвами, 42 - с гематогенным остеомиелитом, 100 - с постгравматическим остеомиелитом, 167 - с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов и 50 пациентов с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Все пациенты находились на лечении в Республиканском научно-практическом центре «Инфекция в хирургии» в период с 1997 по 2004 годы включительно.

Пациенты по способу проведения антибиотикотерапии были разделены на 2 группы:

1 группа - контрольная - 494 пациента, которым антибактериальная терапия проводилась традиционно, без использования протоколов эмпирической антибиотикотерапии.

Во 2 группе - основной, состоящей из 302 больных, использовались предложенные нами схемы эмпирической антибиотикотерапии, разработанные

для наиболее распространённых хирургических инфекций с учётом этиологической структуры и резистентности микрофлоры к антибиотикам.

Всем пациентам при поступлении и в процессе лечения проводилось общепринятое клиническое обследование, включающее детальное изучение локального статуса (локализация патологического очага, сроки с момента возникновения и длительность течения гнойно-некротического процесса, оперативные вмешательства в анамнезе); выполнялись так же общий и биохимический анализы крови, мочи, анализ крови на группу и резус, обследование крови на сифилис, коагулограмма, ЭКГ.

У всех пациентов в динамике изучался видовой состав микрофлоры гнойно-воспалительного очага, чувствительность выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее часто в нашем исследовании у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями из экзогенных возбудителей выделялись микроорганизмы представители рода Staphylococcus (53,24%), представленные в основном S. aureus (39,43%), семейств Enterobacteriaceae (22,92%) и Pseudomonadaceae (16,59%). Значительно реже встречались стрептококки (3,86%) и неферментирующие грамотрицательные палочки, исключая псевдомонады (2,55%).

Большим видовым многообразием характеризовались энтеробактерии, из которых наиболее часто выделялись Proteus spp. (7,95%), E.coli (4,94%), Klebsiella spp. (4,48%), Enterobacter spp. (3,78%). Скромное место занимали Morganella morganii (0,62%), Serracia spp. (0,54%) и Citrobacter freundii (0,46%).

При сравнении этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений выявлен ряд различий в частоте встречаемости энтеро-бактерий. Так, микроорганизмы рода Proteus высевались достоверно чаще в группе гнойно-воспалительных заболеваний, по сравнению с пациентами с послеоперационными осложнениями (8,87% и 3,23%, соответственно; р<0,05), а клебсиеллы - в группе посттравматических осложнений, по сравнению с гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями (6,93%, 3,77% и 1,61%, соответственно; р<0,05). E.coli присутствовала в гное при послеоперационных осложнениях чаще, по сравнению с посттравматическими осложнениями и гнойно-воспалительными заболеваниями (19,35%, 3,01% и 4,66%, соответственно; р<0,01). Morganella morganii и Serracia spp. выделялись при гнойно-воспалительных заболеваниях (0,67% и 0,44%, соответственно) и отсутствовали у пациентов с послеоперационными осложнениями (р<0,05), а Citrobacter freundii встречался при гнойно-воспалительных заболеваниях (0,44%) и не был выявлен в посевах при осложнениях травм (р<0,05).

Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости отдельных видов микроорганизмов у пациентов с абсцессами и постгравматическими гнойными ранами в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса.

Так, при локализации абсцесса на голове, шее, груди отмечалось достоверно более частое присутствие стафилококков, в основном золотистого (77,78%), по сравнению с передней брюшной стенкой, нижними конечностями (54,55%). Энтеробакгерии же (преимущественно клебсиеллы) наоборот высевались из гнойников брюшной стенки, нижних конечностей чаще (16,36%), в отличии от абсцессов головы, шеи и груди (2,78%).

При локализации гнойных ран на голове, груди, верхних конечностях представители рода Staphylococcus встречались достоверно более часто по сравнению с ранами передней брюшной стенки и нижних конечностей (69,64% и 43,86%, соответственно; р<0,01). Подобная ситуация наблюдалась в отношении S.ctureus (55,36% и 31,58%, соответственно; р<0,05). Синегнойная палочка высевалась достоверно чаще при расположении гнойных ран на передней брюшной стенке и нижних конечностях по сравнению с ранами головы, груди и верхних конечностей (22,81% и 3,57%, соответственно; р<0,01).

В период с 1997 по 2004 годы в РНПЦ «Инфекция в хирургии» отмечено увеличение уровней резистентности экзогенной микрофлоры к ряду антимикробных препаратов. Так, увеличилась устойчивость стафилококков к пенициллину (92,96% и 97,53%, соответственно; р<0,05), оксациллину (37,99% и 53,36%; р<0,05), амоксициллину+клавуланат (33,35% и 52,02%; р<0,05), ампи-циллину+сульбактам (27,16% и 46,3%; р<0,05), канамицину (50,49% и 50,6%; р>0,05), тетрациклину (64,59% и 66,07%; р>0,05), пефлоксацину (21,16% и 24,92%; р>0,05); энтеробактерий к амоксициллину (82,31% и 87,8%; р<0,05), амоксициллину+клавуланат (62,2% и 82,93%; р<0,05), цефалотину (63,44% и 79,31%; р<0,05), цефокситину (37,95% и 40%; р>0,05), канамицину (44,66% и 92%; р<0,05), гентамицину (34,86% и 44,44%; р<0,05), тетрациклину (74,59% и 88%; р<0,05), левомицетину (59,45% и 78,85%; р<0,05), ципрофлоксацину (11,04% и 19,35%; р<0,05); псевдомонад к цефтазидиму (63,95% и 100%; р<0,05), гентамицину (67,39% и 70,73%; р>0,05).

Экзогенные возбудители характеризовались множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам, а частота встречаемости высокорезистентных штаммов варьировала от 46,15% до 100% в зависимости от вида микроорганизма и нозологической формы.

При проведении мониторинга антибиотикорезистентности анаэробной микрофлоры от пациентов с изученными нозологическими формами выделено 92 представителя анаэробов: 28 представителей рода Bacteroides (30,43%), по 20 представителей Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp. (21,74%), 12 представителей рода Prevotella (13,04%), 8 представителей рода Fusobacterium

(8,7%). Недифференцированные неспорообразующие грамположительные анаэробные палочки выделены в 4 случаях (4,35%).

Представители анаэробной флоры высевались при всех нозологических формах, исключая фурункулы, фурункулёз и карбункулы, причём в 81,52% входили в состав ассоциаций с аэробами, что свидетельствует о смешанном аэробно-анаэробном характере хирургических инфекций.

При оценке антабиогакочувствительности В^/га&Нз наиболее эффективными оказались: имипенем - 100% чувствительных штаммов, меропенем (100%), метронидазол (95,65%), хлорамфениксш (91,3%), клиндамицин (82,61%). Более низкая чувствительность была продемонстрирована к цефокси-тину (73,91%), ампициллину+сульбактам (65,22%), амоксициллину+клавуланат (60,87%), эритромицину (43,48%), тетрациклину (39,13%), амоксициллину (8,69%) и пенициллину - 4,35% чувствительных штаммов.

В период с 1997 по 2004 год отмечено достоверное снижение чувствительности анаэробной флоры к тетрациклину на 2,17% и на 1,09% к эритромицину. В отношении других антибиотиков существенных изменений чувствительности выявлено не было.

Учитывая, что импортные тест-системы для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам недоступны для подавляющего большинства отечественных лабораторий из-за высокой стоимости (более 4$ за определение чувствительности одного штамма микроорганизма) и этиологическую структуру ведущих возбудителей хирургической инфекции для оценки чувствительности выделенных изолятов стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад к антибиотикам нами разработаны отечественные тест-системы «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ» и «АБ-ЭНТЕР».

Основой систем является планшет, который содержит 8 рядов по 12 лунок и позволяет определять чувствительность 4-х микроорганизмов к 23 антибиотикам в тест-системах «АБ-СТАФ» и «АБ-ЭНТЕР» и к 12 в тест-системе «АБ-ПСЕВ». Последняя лунка каждого четного ряда не содержит антибиотика и служит для определения положительного контрольного роста. В кажцой лунке содержится антибиотик в пороговой концентрации (для тест-систем «АБ-СТАФ» и «АБ-ЭНТЕР»), а для системы «АБ-ПСЕВ» в двух лунках содержатся две пороговые концентрации препарата. Антибиотики в виде растворов вносили в лунки, после чего планшет сушился в специальных условиях.

Набор антибиотиков в системах разработан нами в результате проведенного исследования, которое позволило установить наиболее часто используемые препараты в РНПЦ «Инфекция в хирургии» и ряде хирургических отделений г. Витебска. С целью сокращения времени постановки опыта разработанные тест-системы выпускаются в виде комплектов.

При определении чувствительности микроорганизмов возможен визуальный и инструментальный учёт постановки опыта.

Разработанные тест-системы обладают следующими преимуществами: при определении чувствительности методом серийных разведений антибиотиков в жидкой или плотной питательной среде большие временные затраты идут на взвешивание антибиотиков и приготовление серийных разведений. При использовании тест-систем пороговые концентрации антибиотиков готовятся заблаговременно и нет необходимости разводить антибиотики перед каждым определением чувствительности, что снижает трудозатраты в лаборатории и сокращает время постановки опыта оценки чувствительности с 3-4 часов до 15 минут без привлечения дополнительного персонала.

Комплектация систем позволяет осуществлять постановку опыта сразу же после вскрытия комплекта, а возможность визуального и инструментального учета создаёт значительные удобства для пользователя.

Стандартизованный подход к комплектации тест-систем, наличие в них лиофильно высушенных антибиотиков позволяет увеличить их срок годности до года с момента выпуска и создаёт возможности по организации промышленного производства.

Кроме того, разработанные тест-системы позволяют снизить стоимость определения чувствительности одного штамма к антибиотикам примерно с 4 (при использовании импортных систем) до 1 доллара США.

При оценке резистентности микрофлоры к антибиотикам установлены наиболее эффективные препараты против основных возбудителей.

В группе гнойно-воспалительных заболеваний Б.аигеня оказался наименее резистентен к карбапенемам, фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлокса-цину, пефлоксацину, норфлоксацину), ванкомицину, рифампицину, ампицил-лину+сульбактам и цефалоспоринам 1 поколения (цефазолину, цефалотину), а так же к цефотаксиму. Коагулазоотрицательные стафилококки обладали схожим спектром чувствительности. Энтеробактерии продемонстрировали высокую чувствительность к антибиотикам групп карбапенемов и фторхинолонов (ципрофлоксацину, офлоксацину, пефлоксацину), азтреонаму, аминогликози-дам (амикацину, нетромицину), цефалоспоринам (цефепиму, цефотаксиму, цефтазидиму). Псевдомонады оказались наиболее чувствительны к карбапенемам, фторхинолонам (ципрофлоксацину), азтреонаму, амикацину, цефепиму.

У пациентов с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями штаммы стафилококков продемонстрировали наибольшую чувствительность к карбапенемам, цефазолину, цефалотину, ванкомицину, офлоксацину, ципрофлоксацину, пефлоксацину, а энтеробакгерий - к имипенему, цефтазидиму, цефотаксиму, азтреонаму, аминогликозидам (амикацину, нетромицину) и группе фторхинолонов.

При посттравматических гнойно-воспалительных осложнениях штаммы золотистого стафилококка оказались наиболее чувствительны к антибиотикам группы карбапенемов, фторхинолонов (офлоксацину, ципрофлоксацину. пеф-локсацину, норфлоксацину), цефалоспоринам 1 поколения (цефазолину, цефа-лотину), цефотаксиму, ванкомицину. Представители коагулазоотрицательных стафилококков помимо упомянутых препаратов продемонстрировали высокую чувствительность и к ингибиторзащищённым пенициллинам - ампицилли-ну+сульбактам и амоксициллину+клавуланат. В отношении бактерий семейства Еп1егоЬас(епасеае выявлена эффективность имипенема, монобактамов (азтрео-нама), фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина), ами-ногликозидов (амикацина, гентамицина, нетромицина) и цефалоспоринов (це-фотаксима, цефтазидима). Псевдомонады показали низкую резистентность к имипенему, азтреонаму, амикацину, ципрофлоксацину.

На основании полученных данных об этиологической структуре и резистентности микрофлоры к антибиотикам были разработаны и клинически апробированы схемы эмпирической антибиотикотерапии изученных нозологических форм, которые продемонстрировали свою высокую эффективность.

Весьма важным для проведения эффективной антибактериальной терапии является назначение препаратов в дозах, обеспечивающих достижение терапевтической концентрации в гнойно-воспалительном очаге.

Так как, фторхинолоны продемонстрировали высокую активность в отношении основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений по данным антибиотикограмм, нами с целью изучения адекватности режима дозирования ципрофлоксацина при внутривенном введении была определена его концентрация в сыворотке крови и гнойно-некротических очагах. В результате проведенных исследований установлено, что внутривенное введение ципрофлоксацина в дозе 200 мг обеспечивает достижение эффективных концентраций препарата в тканях через 3 часа и является адекватным.

Весьма важным является назначение антибиотиков по показаниям. По классическим представлениям показанием к антибактериальной терапии служит подтверждённая локализованная или генерализованная бактериальная инфекция при наличии системных признаков инфекции. С помощью дискрими-нантного анализа построена математическая модель (уравнение), отражающая показатели, определяющие показания к назначению антибиотиков. Ориентируясь на него, можно решить вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии в той или иной клинической ситуации. Исходя из уравнения, показанием к назначению антибиотиков является наличие повышения температуры тела у пациента или наличие лейкоцитоза, гипертермии и ускорения СОЭ вместе. Лейкоцитоз в сочетании с ускорением СОЭ или с наличием повышения температуры тела так же может являться показанием.

При проведении рациональной антибиотикотерапии помимо фенотипиче-ской оценки уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам необходимо учитывать и её молекулярные механизмы.

Произведено типирование штаммов P.aeruginosa, выделенных от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, по плазмвдному профилю.

Штаммы, содержащие плазмиды, были выделены в 61,54%, а изоляты не содержащие плазмид в 38,46%.

Штаммы, содержащие плазмиды, обладали более высоким уровнем резистентности практически ко всем изученным нами антибактериальным препаратам.

У штаммов-носителей одной плазмиды во всех случаях выявлена резистентность к карбенициллину и ко-тримоксазолу и 100% чувствительность к цефепиму, а для штаммов-носителей 2 плазмид полная резистентность к ко-тримоксазолу и 100% чувствительность к амикацину и цефоперазону. Штаммы, содержащие 3 плазмиды, несмотря на их наличие были во всех случаях чувствительны к цефепиму и азтреонаму.

Выявлена корреляция резистентности к антибиотикам с наличием определённого типа плазмид.

Выводы

1. Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, представленная в основном родом Staphylococcus (53,24%), семействами Enterobacteriaceae (22,92%) и Pseudomonadaceae (16,59%) - главный этиологический фактор хирургических инфекций на современном этапе.

2. За последние десять лет произошло увеличение резистентности аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии к целому ряду антибактериальных препаратов, используемых в клинической практике. Множественная устойчивость микроорганизмов, высокая частота встречаемости высокорезистентных штаммов (от 46,15% до 100%) вызывают необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга уровней резистентности с последующей разработкой протоколов эмпирической антибиотикотерапии. В то же время, антибиотикочувствительность неклостридиальной анаэробной флоры сохраняет относительную стабильность к препаратам выбора.

3. Тест-системы «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ» и «АБ-ЭНТЕР» являются экономически более эффективными по сравнению с импортными аналогами, характеризуются простотой в изготовлении, эксплуатации и могут широко использоваться для определения чувствительности ведущих возбудителей хирургических инфекций. Их применение позволяет сократить затраты на оп-

ределение чувствительности одного штамма примерно на 232 российских рубля (6,5 тыс. белорусских рублей).

4. Изоляты синегнойной палочки, выделенные от пациентов с хирургической инфекцией, в 61,54% случаев содержат плазмиды, изучение электрофорети-ческой подвижности которых для типирования штаммов является важным критерием при диагностике высокорезистентных микроорганизмов и назначении антибиотикотерапии наряду с определением устойчивости к антибактериальным препаратам.

5. Разработанная с помощью дискриминантного статистического анализа лабо-раторно-клинических показателей у 796 больных с хирургической инфекцией математическая модель по оценке уровня лейкоцитов периферической крови, СОЭ и наличия повышения температуры тела позволяет решить вопрос о целесообразности назначения антибиотикотерапии пациентам в конкретной клинической ситуации.

6. Разработанные на основании изучения современными методами этиологической структуры возбудителей и спектра резистентности микрофлоры протоколы эмпирической антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений позволили достоверно улучшить результаты лечения хирургической инфекции путём сокращения сроков госпитализации пациентов на 4,73 койко-дня (р<0,01).

Практические рекомендации

На базе каждого крупного стационара, где есть отделения, в которых лечатся пациенты с хирургической инфекцией, должны разрабатываться протоколы эмпирической антибиотикотерапии на основе изучения этиологической структуры возбудителей той или иной патологии и их резистентности к антибиотикам. Так как профиль микрофлоры и спектр её антибиотикорезистентно-сти может варьировать в широких пределах в различных отделениях, стационарах, то в настоящее время эмпирические схемы должны разрабатываться для конкретного отделения стационара.

При поступлении пациента с хирургической инфекцией в стационар необходимо осуществить забор материала для бактериологического исследования из инфекционного очага. Параллельно эмпирически, согласно разработанных протоколов и при наличии показаний, назначается антибиотикотерапия. Показанием к назначению антибиотиков является наличие повышения температуры тела у пациента или наличие лейкоцитоза, гипертермии и ускорения СОЭ вместе. Лейкоцитоз в сочетании с ускорением СОЭ или с наличием повышения температуры тела так же может являться показанием.

Затем, исходя из тяжести гнойно-воспалительного процесса, необходимо назначить антибиотик 1 ряда (предпочтительный), основываясь на наиболее ве-

роятном этаологическом факторе в данной клинической ситуации и начать проведение антибиотикотерапии как можно раньше.

После идентификации возбудителя осуществляется корректировка антибиотикотерапии согласно разработанным схемам. В случае, если эмпирически назначенная антибактериальная терапия и результаты микробиологических исследований не совпадают, но имеет место положительный клинический эффект, подтверждённый лабораторными исследованиями крови, необходимо продолжить начатую терапию.

Если эмпирически назначенная антибактериальная терапия неэффективна, не подтверждаются данные микробиологических исследований необходимо отменить проводимую терапию и внести коррективы согласно антибиотико-грамме. В случае совпадения результатов микробиологических исследований с эмпирически назначенной терапией - продолжаем проводимую терапию без коррекции.

При отсутствии клинического эффекта от лечения препаратами 1 ряда, наличии противопоказаний к их использованию (например, аллергические реакции), развитии побочных эффектов при применении препарата, требующих его отмены и других ситуациях назначают препараты 2 ряда.

В качестве критерия при назначении антибиотикотерапии синегнойной инфекции в хирургии может использоваться типирование штаммов Р.aeruginosa по плазмидному профилю.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федянин С.Д. Анализ спектра чувствительности микроорганизмов-возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний // Клиничесая медицина и фармация: Тез. докладов 51 итоговой науч. конф. студентов и молодых учёных ВГМУ. - Витебск, 1999. - С. 100-101.

2. Федянин С.Д. Анализ спектра чувствительности микроорганизмов-возбудителей хирургических инфекций // Фундаментальные и клинические аспекты медицины и фармации: Тез. докл. междунар. науч. конф. студентов и молодых учёных. - Витебск, 1999. - С. 34.

3. Федянин С.Д., Окулич В.К., Сосинович Д.Г. Этиология и антимикробная терапия хирургической инфекции // Теоретические и практические вопросы медицины и фармации: Матер, конф. студентов и молодых учёных 6-7 апреля 2000 г. -Витебск, 2000. - С. 181-183.

4. Федянин С.Д. Диагностика госпитальных инфекций в хирургии // Современная медицина и фармация: Матер. 53 итоговой конф. студентов и молодых учёных ВГМУ. - Витебск, 2001. - С. 140-143.

5. Федянин С.Д., Окулич В.К., Бабако Н.К. АБ-Стаф, АБ-Энтер, АБ-Псев системы для оценки чувствительности стафилококков, энтеробактерий и псевдомонад к антибиотикам // Молодые учёные - медицине 21-го века: Матер, междунар. науч.-пракг. конф. молодых учёных и студентов Гродненского гос. мед. университета. - Гродно, 2001. - С. 173-175.

6. Федянин С.Д., Окулич В.К., Кабанова С.А., Москалёв К.В. Разработка тест-систем для диагностики хирургической госпитальной инфекции // Патогенез, клиника, диагностика и фармакотерапия заболеваний человека: Труды сотрудников ВГМУ. - Витебск, 2001. - С. 184-187.

7. Косинец А.Н., Окулич В.К., Федянин С.Д., Конопелько Е.А., Сенькович С.А. Тест-система для определения чувствительности стафилококков (АБ-СТАФ-система) к антибиотикам // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. 7.-Минск, 2002.-С. 111.

8. Косинец А.Н., Окулич В.К., Федянин С.Д., Конопелько Е.А., Сеньксвич С.А. Тест-система для определения чувствительности энтеробактерий (АБ-ЭНТЕР-система) к антибиотикам // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. 7. - Минск, 2002. - С. 111-112.

9. Косинец А.Н., Окулич В.К., Федянин С.Д., Конопелько Е.А., Сенькович С.А. Тест-система для определения чувствительности псевдомонад (АБ-ПСЕВ-система) к антибиотикам // Достижения медицинской науки Беларуси. Вып. 7.-Минск, 2002.-С. 112-113.

Ю.Окулич В.К., Федянин С.Д., Конопелько Е.А. Разработка тест-систем для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам // Роль антропогенных и природных патогенов в формировании инфекционных и неинфекционных болезней человека: Матер, междунар. конф. 8-9 октября 2002 г. - Минск, 2002. - С. 453.

11 .Сокол Е.А., Федянин С.Д. Анализ спектра микробной флоры при хроническом остеомиелите // Студенческая медицинская наука 21 века: Тез. докл. 2 междунар. науч.-прак. конф. — Витебск, 2002. — С. 88-89.

12.Федянин С.Д., Окулич В.К., Кульба A.M., Павленко A.B. Плазмидный профиль штаммов синегнойной палочки как дополнительный критерий диагностики госпитальной инфекции в хирургии // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: Матер, конф. студентов и молодых учёных 22-23 апреля 2002 г. - Витебск, 2002. - С. 241-244.

13.Федянин С.Д, Окулич В.К. Оценка чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с помощью тест-систем «АБ Стаф», «АБ-Псев», «АБ-Энтер» // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. - Минск, 2002. - С. 19.

14.Федянин С.Д., Окулич В.К. Типирование штаммов синегнойной палочки по плазмидному профилю у больных с хирургической инфекцией // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2002. - С. 100-101.

15.Федянин С.Д. Анализ спектра микробной флоры у пациентов с инфицированными ранами, флегмонами и абсцессами // Студенческая медицинская

наука 21 века: Тез. докл. 2 междунар. науч-практ. конф. - Витебск, 2002. - С. 92-93.

1б.Конопелько Е.А., Федянин С.Д., Окулич В.К. Сравнительная оценка тест систем «АБ-Стаф», «АБ-Псев», «АБ-Энтер» для определения чувствительности к антибиотикам // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 58 науч. сессии ВГМУ. - Витебск, 2003. -С. 71-72.

17.0кулич В.К., Косинец А.Н., Федянин С.Д. Анализ спектра микробной флоры и резистентности к антибиотикам у пациентов с хирургической инфекцией // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - Витебск, 2003. - Т.2, №2. - С. 37-44.

18.0кулич В.К., Федянин С.Д. Рациональное использование антибактериальных препаратов у пациентов с гнойными ранами, фурункулёзом, фурункулами и карбункулами // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - Витебск, 2003. - Т.2, №4. - С. 30-36.

19.0кулич В.К., Федянин С.Д., Кульба А.М. Плазмидный профиль штаммов синегнойной палочки у пациентов с хирургической инфекцией //Актуальные вопросы современной медицины и фармации: Матер. 55 итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ВГМУ 23-24 апреля 2003 г. - Витебск, 2003.-С. 155-157.

20.0кулич В.К., Федянин С.Д., Москалёв К.В., Денисенко А.Г. Сравнительная оценка этиологической структуры при хирургической инфекции // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 58 науч. сессии ВГМУ. - Витебск, 2003. - С. 75-76.

21.Федянин С.Д., Окулич В.К. Этиологическая структура и спектр резистентности к антимикробным препаратам возбудителей хирургической инфекции // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: Матер. 55 итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ВГМУ 23-24 апреля 2003 г. - Витебск, 2003. - С. 173-174.

22.Федянин С.Д. Некоторые аспекты резистентности к антимикробным препаратам у пациентов с гнойными ранами // Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам: Матер, междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2003.-С. 88-90.

23.Федянин С.Д. Рациональная антибиотикотерапия у пациентов с гематогенным и посправматическим остеомиелитом // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - Витебск, 2004. - Т.З, №2. - С. 6168.

24.Косинец А.Н., Окулич В.К., Федянин С.Д. Рациональная антибиотикотерапия у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями в хирургии // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2005. - Т.1, №13. - С. 195-196.

25.Окулич В.К., Федянин С.Д. Сравнительный анализ частоты встречаемости преобладающих возбудителей у пациентов с хирургической инфекцией // Актуальные вопросы современной медицины: Матер. 5 итог. науч. конф. студ. и молодых учёных ВГМУ. - Витебск, 2005. - С. 48-50.

26.Федянин С.Д., Окулич В.К., Косинец А.Н. Структура возбудителей послеоперационной раневой инфекции у пациентов с перитонитом // Абдоминальная хирургическая инфекция: Матер. 4 Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ 29 июня-1 июля 2005 г. - М., 2005. - С. 74-75.

27.Косинец А.Н., Конопелько Е.А., Федянин С.Д., Окулич В.К. Тест-системы «АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ», «АБ-ЭНТЕР» для экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам // Новости хирургии: ежеквартальный рецензируемый научно-практический медицинский журнал. - Витебск, 2006.-Т. 14, №1.-С. 2-8.

28.Федянин С.Д., Косинец А.Н., Окулич В.К. Рациональное использование антибактериальных препаратов в лечении хирургической инфекции // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 61 научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2006. - С. 50-54.

29.Федянин С.Д. Разработка критериев назначения антибактериальной терапии у пациентов с хирургической инфекцией // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Матер. 61 научной сессии ВГМУ. - Витебск, 2006. - С. 47-50.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-СТАФ система для определения чувствительности стафилококков к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №4, выданное ВГМУ 27.05.02.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-ЭНТЕР система для определения чувствительности энтеробактерий к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №6, выданное ВГМУ 27.05.02.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-ПСЕВ система для определения чувствительности псевдомонад к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №5, выданное ВГМУ 27.05.02.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-СТАФ-С система для определения чувствительности стафилококков к антибиотикам в полужидкой питательной среде по сокращённой схеме» №9, выданное ВГМУ 26.05.03.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-ЭНТЕР-С система для определения чувствительности энтеробактерий к антибиотикам в полужидкой питательной среде по сокращённой схеме» №10, выданное ВГМУ 26.05.03.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение «АБ-ПСЕВ-С система для определения чувствительности псевдомонад к антибиотикам в полужидкой питательной среде по сокращённой схеме» №11, выданное ВГМУ 26.05.03.

7. Удостоверение на рационализаторское предложение «МПК-СТАФ система для определения минимальной подавляющей концентрации и чувствитель-

ности стафилококков к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №7, выданное ВГМУ 28.04.04.

8. Удостоверение на рационализаторское предложение «МПК-ЭНТЕР система для определения минимальной подавляющей концентрации и чувствительности энтеробактерий к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №6, выданное ВГМУ 28.04.04.

9. Удостоверение на рационализаторское предложение «МПК-ПСЕВ система для определения минимальной подавляющей концентрации и чувствительности псевдомонад к антибиотикам в полужидкой питательной среде» №4, выданное ВГМУ 28.04.04.

Ю.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии гнойных ран» №20, выданное ВГМУ 22.12.04.

11.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии фурункулов, фурункулёза и карбункулов» №9, выданное ВГМУ 29.03.05.

12.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии абсцессов» №7, выданное ВГМУ 29.03.05.

13.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии флегмон» №8, выданное ВГМУ 29.03.05.

14.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии гематогенного остеомиелита» №10, выданное ВГМУ 29.03.05.

15. Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии инфекции трофических язв» №33, выданное ВГМУ 12.12.05.

16.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне сахарного диабета 1 типа» №36, выданное ВГМУ 12.12.05.

17.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии гнойно-некротических поражений нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа» №35, выданное ВГМУ 12.12.05.

18.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений» №38, выданное ВГМУ 12.12.05.

19.Удостоверение на рационализаторское предложение «Схема эмпирической антибиотикотерапии постгравматического остеомиелита» №34, выданное ВГМУ 12.12.05.

20.Удостоверение на рационализаторское предложение «Плазмидный профиль, как дополнительный критерий антибиотикорезистентности псевдомонад» №37, выданное ВГМУ 12.12.05.

21.Удостоверение на рационализаторское предложение «Использование нелинейной регрессии для оптимизации расчётов концентрации антимикробных препаратов в биологических субстратах» №27, выданное ВГМУ 12.12.05.

Технические условия

1. Тест-система «АБ-СТАФ» для определения чувствительности стафилококков к антибиотикам, ТУ РБ 300002704.003 - 2004г.

2. Тест-система «АБ-ЭНТЕР» для определения чувствительности энтеробакте-рий к антибиотикам, ТУ РБ 300002704.004 - 2004г.

3. Тест-система «АБ-ПСЕВ» для определения чувствительности псевдомонад к антибиотикам, ТУ РБ 300002704.005 - 2004г.

ФЕДЯНИН СЕРГЕЙ ДМИТРИЕВИЧ

РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60X84/16 Тир. 100 Заказ №^У-^Печ. листов 1.0 Подписано в печать 12.12.06 Отпечатано на ризографе в Витебском государственном медицинском

университете. 210602, г. Витебск, пр. Фрунзе 27-А. Лицензия № 232.

В настоящее время тоймо-юспниллыте заболевания встречаются у 35-40% больных хирургического профиля, послеопершкмшк пюйшк ос-ложисния развиваются в средне« у 30% болыгых (от 13 до 72% - и завнен-мости от характера заболевания). Количество смертельных случаев в обшей структуре летальности в хирургических стационарах в снят с инфекционными осложнениями достигает 42-<¡0 %. Ежегодно & странах СНГ регистрируется около 5 млн. бальных с пюйно-нкгалнтспькымн заболеваниями (4. 49.52,210].

Гиойио-иоепалитепьные осложнения увеличивают сроки «ременной нетрудоспособности, удлиняют время пребывания больных в стационаре, значительно ухудшают результаты оперативного лечения [87,182].

ГТо мнению подавляющего большинства авторов (26. 37, 46, 242, 247] одно иг идущих меет и комплексном лечении пациентов с moflito-МСШНШШШЫМ заболеваниями и осложнениями занимает антимикробная химиотерапия с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам наряду с хирургическим имошелитмы и тмунокоррнгярухдаЛ терапией

В настоящее время существует целый ряд трудностей при проведении лнтнбиошкотераини хирургических заболеваний, что связано с отсутствием достаточного представления о возбудителях гнойно-септических заболеваний, их чувствительности к антибактериальным препаратам, критериев для назначения антибиотиков» неадекватным подбором (без уч£та фармахокине-тнкн) препаратов, недостаточным контролем за госпитальными штаммами Эти трудности ведут к нерациональному использованию антибиотиков и селекции полнремгетеитиых штаммов микроорганизмов, что является основмой причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии [4,6.107, 179, 195,291].

Изучение этиологической структуры пмнно-воспмктелышх заболеваний н осложнений, резистентности выделенной микрофлоры к а»гтимик-робным препаратам необходимо для разработки схем рациональной внтн-бнотикот-ераиии, использование которых даСт возможность оптимизировать результаты лечения больных и замедлить рост реяюкипикт к антимикробным препаратам 4 96,105,19И, 25«, 275].

Таким образом, проблема рационального использования шгтибахтери-вдышх препаратов в лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений несома октуальиа и нмссг большое медицинское, социальное и экономическое значение.

Цель и ниш1!и исследования Цель исследования - оптимизировать результаты лечении больных с хирургической инфекцией пут£м рациональною КПОЛИОШП антибиотиков.

Задачи исследования

1, Изучить этиологическую структуру наиболее распространенных хирургических инфекций

2, Разработать и апробировать тест-системы для определении чувствительности основных возбудителей хирургических инфсюшй к широкому спектру антибактериальных препаратов.

3, Изучить чувствительность ОСНОВНЫХ иозбудитслей наиболее распространенных хирургических инфекций к антибиотикам,

Разработать ¡математическую модель определенна показаний для ипзиаче-пня нпйюпипернмн хирургических инфекций.

5. Разработать рациональные схем« ипмбнлшокришн наиболее клнннче-ски значимых хирургически* инфекций.

Научная новизна работы Нисриые на основании уточненных данных об этиологической структуре пюйио-мепалнтельных заболеваний и осложнений у пациентов хирургического профиля разработаны и пркнжни Т«Т<ИСТвМЫ -АБ-СТАФ», «АБ-ПСЕВ« и «АБ-ЭНТЕР» для определения чувствительности ведущих возбудителей хирургических инфекции (стафилококков, энтсробахтсрнй и псцшнви) к широкому спсггру антибактериальных препаратов.

Впервые при проведении мониторинга п)гтибиотикочуктвитслиюсти анаэробной микрофлоры, выделенной от пациентов с гнойно-восгнынггелышми заболеваниями и осложнениями в хирургии, показано отсутствие необходимости и настолшее иремч рутинного иеоелоаднма чувствительности к антибактериальным препаратом домной группы возбудителей, Впервые установлены достоверные различия и частоте встречаемости стафилококков, энтеробактерий и псевдомокад у пациентов с абсцессами н поеттравмалпеекимм гнойными ранами ври локализации пюВно-вослалтсльного процесса на голове, шее, груди. передней брюшной стенке, верхних и нижних конечностях, что необходимо учитывать при назначении аитибмотикотерапнн.

На основании изучения современными методами этнологической структуры наиболее распространенных хирургических инфекций н чувствительности более ! 300 ппаммоя мнкроорганнхмоп, выделенных от 7% пациенте» с люйно-воетиттеяьнымн "нболеваииями ц осложнениями. с учетом преобладающих возбудителей, микробных ассоциаций» локализации гнойно-воспалительного процесса разработаны и апробированы эффективные схемы эмпирической шетибнотикотерапмн с исподькнгаинем антибактериальных препаратов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации и Республики Беларусь.

Впервые е помощью дискрныинантиого статистического аиолнм рю-работала математически* модель определения показаний для назначения аи-тибйотмкотсрапии и конкретной клинической ситуации у пациентов с гнойными ранами. фурункулами. Фурункулезом н карбункулами, абсиесс-ами, флсгИМНИН, трофическими язвами, гематогенным к посправматическнм остеомиелитом, ПМЙММфИШММИ поражениями нижних конечностей при синдроме диабспсчсской стопи на фоне акфИОГО ДМбеп 1 и 2 типов и послеоперационными пюйно-воспалительными осложнениями Практическая значимости полученных результатов Пртгшчсски значимость работы с остит

- в разработке эффективных схем рациональной лнтибиотикотерлиин или-более распространенных гиойно-воспалнтсльных заболеваний и осложнений в хирургии, что достоверно петлило сократить среднюю продолжшель-ность пребывания в стационаре с 32,19 до 27,46 жоЛмо-дисй (р<0,01), снизить общие затраты на лечение одного тшшеитз на 12146 российских рублен (140100 белорусских рублей);

• о разработке тест-систем для определения чувстккшоеп стафилококков, зитеробаюерий н псепдомошш к широкому спектру антибиотик™, которые в 4 раза дешевле импортных аналогов Экономическая эффективность от использования произведенных тест-систем составила примерно 232 российских рубли (6Я» белорусских рублей) на определен»« чувствительности одного штамма микроорганизма;

- о использовании плазмндного профиля Д111 типнрования штаммов еннепюйной палочки у наииеитои с хирургической инфекций в качестве важного днагноспгческого критерия высокорезнстснгных штаммов, наряду с определением устойчивости х антибиотикам.

Основные положения диссертации, лыноснмме на защиту I, Глаянузо роль в качестве этнологического фактора современных наиболее клинически значимым хирургических инфекций занимает аэробная и факультатниво-мааробвая микрофлора. прсктшаши » основном ролом 51ар1п'1ососснз (53.24%). реже - семействами ЕтегоЬаШпаева* (22,92%) н Реи (¡о т опшйква е {] 6.59%).

-92, Зи последние десип. лет произошли существенные изменения чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей хирургических инфекций к основным антибактериальным препаратам, которые используются в клинической практике, и то прем* как чувствительность анаэробной микрофлоры существенно не итмсиидась к препаратом выбора (иынпенему, меропенему. метронндоолу, хлорамфениколу. клиидямнцнну, иефоксигину, ампццидлнну+еульйактам, амокеициллину+клавуланат), что указывает на отсутствие необходимости постоянного микробиологического мониторинга чувствительности анаэробов.

3, Рюрабопюше с учетом этнологической структуры возбудителей, микробных ассоциаций. рянспяпиости микрофлоры. локализации пюйло-воспалительного процесса схемы рациональной эмпирической аггтибиотнко-терапии фурункулов, фурункулСза, карбункулов, абсцессов, флегмон, инфекции трофических язв, гематогенного и посправматического остеомиелита, гнойно-некротических поражений нижних конечностей при синдроме диабетической стопы на фоне сахарного дийбета I и 2 типов, гнойных ран, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются весьма эффективными в комплексном лечении хирургической инфекции, так как позволяют достоверно сократить сроки госпитализации пациентов на 4.73 коАко-дня (р<0,01).

- to.

- 143 -ВЫВОДЫ

Аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, првдсПШМПШ И ОСНОВНОМ ролом Stúphyheoecm (53,24%), семействами Emerobaclcrjaccac (22,92%) и PscwbmomxfocecK (16.59%) ■ главный этиологический фактор хирургических инфекций на современном этапе (16,59%),

2. За последние десять лет произошло увеличение резистентности аэробных и факультативно-анаэробных возбудителей гнойно-воспалительных заболевании и осложнений в хирургии к целому ряду airm-бактериальных препаратов, используемых в клинической практике. Множественная устойчивость микроорганизмов, высокая частота встречаемости высокорезнстситных штаммов (от 46,15% До 100%) вызывают необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга уровней резистатпюсти с последующей разработкой протоколов >мп прической нн-тнбнотихотерлпин. В то же время, алтнбнотикочувствительность неклострн-диальной анаэробной флоры сохраняет относительную стабштьность к препаратом выбора.

3, Тест-системы «АБ-СТАФ», -АБ-ПСЕВ» и «АБ-ЭНТЕР» являются экономически более эффективными по сравнению с импортными аналогами, характеризуются простотой в изготовлении, эксплуатации и могут широко иснольтоваться для определения чувствительности ведущих возбудителей хирургических инфекций Их применение позволяет сократить затраты на определение чувствительности одного штамма примерно ив 232 российских рубля (6,5 тыс. белорусских рублей}

Изо л яти сниетнойной палочки, выделенные от пациентов с хирургической инфекцией, в 61.54% случаев содержат плазмнды, изучение электрофорстнческой подвижности которых для ТНИИРОИИМ ипаммов является важным критерием при диагностике в ысо корез нсте КТНШ микроорганизмов и назначении ангибиотикотерапни наряду с определением устойчивости к антибактериальным препаратам.

Разработанная с помощью лискрнминаитзюго статистического анализа лабораторно-клнннческнх показателей у 796 больных с хирургической инфекцией математическая модель по опенке уровня лейкоцитов периферической крови. СОЭ и наличия повышения температуры тела позволяет решить вопрос о целесообразности назначения антибиотнкотераннн пациентам в конкретной клинической ситуации.

6 Разработанные на основании изучения современными методами этнологической структуры возбудителей н спектра резистентности микрофлоры протоколы эмпирической антибнотнкотсралин гнойно-воспалительных заболеваний н осложнений позволили достоверно улучшить результаты лечения хирургической т|фекзшн путСм сокращения сроков госпитализации пациентов на 4,73 койко-дня (р<0,01),

-145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЕЕа базе каждого крупного стационара, где есть отделения* а которых лечатся паииснты с хирургической инфекцией, должны разрабатываться протоколы эмпирической антнбиотнкотсрвпми иа основе тучен«« этиологической структуры возбудителей той или иной патологии и их речистей то-сти к антибиотикам. Гак как профиль микрофлоры и спектр ее антнбнотнконнях, стационарах, то в настоящее время эмпирические схемы должны разрабатываться для конкретного отделения стационара.

При поступлении пациента а стационар необходимо осуществить тоочага. Параллельно змпирически. согласно разработанных протоколов и при наличии показаний, назначается алтибнотнкотерания. Показанием к назначению антибиотиков является наличие повышения температу ры тела у паписта нлн наличие лейкоците». гипертермин и ускорения СОЭ вместе. Лейкоцитоз в сочетании с ускорением СОЭ или с наличием повышения температуры тела так же может являться показанием

Затем, исходя из тяжести гнойно-воспалнтельного процесса, необходимо назначить антибиотик 1 ряда (предпочтительный), основываясь на наиболее вероятном этнологическом факторе в данной клинической ситуации н ШЧвГЬ проведение антийнотнкотерапии как можно раньше.

После идентификации возбудителя осуществляется Корректировка ан-тибнотикотерашш согласно разработанным схемам В случае, если эмпирически назначенная антибактериальная терапия и результаты микробиологических исследований не совпадают, но имеет место положительный клинический эффект, подтвержденный лабораторными исследованиями кроен, необходимо продолжить начатую терапию.

Если эмпирически наэкаченная антибактериальная терапия неэффекможет варьировать в широких пределах в различных отделетнвип, не подтверждаются данные мнкробншюгнчсекнх исследований необходимо отменил. Проводимую терапию и икстя коррективы согласно анти-биотикограмме В случае совпадения результатов микробиологических исследований с эмпирически назначенной терапией - продолжаем проводимую терапию без коррекции

При отсутствии клинического эффекта от лечения препаратами I ряда, наличии иротнвопоииаиий к вх ж пользованию (например, аллерпгкскис реакции), развитии побочных эффектов при применении препарата, требующих его отмены и других ситуациях назначают препараты 2 ряда.

В качестве критерия при назначении антибиотнкотерапни еннегнойной инфекции может использоваться типнрованне штаммов P.aerugirtosa по нлазмидиому профилю.

147