Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Рациональная тактика ведения больных аденомой предстательной железы для профилактики гнойно-септических инфекций

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. П. Павлова

АД •

На правах рукописи УДК 616.65-006. 5-089: 616. 94

АРХАНГЕЛЬСКИЙ Анатолий Иванович

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯ

14. 00. 40 - урология 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

/ -) у / -.* ^ -г /

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном санитарно-гигиеническом медицинском институте

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М. А. Трунин

доктор медицинских наук, .член-корр. АЕН РФ, профессор Л. П. Зуева Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Э. Г. Топузов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Л Тик-гикский

доктор медицинских наук, профессор В.К.Гриценко

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская Академия

Защита диссертации состоится » 2-С"Н'озс&рас 1994 г.в Щ. час. на заседании специализированного Совета Д. 074.37.04 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. академика И. Е Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "в^тз* 1994 г>

Ученый секретарь специализированного Совета, профессор

А. И. Игнатов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние десятилетия возрастает число больных, страдающих аденомой предстательной железы (А1Ш), течение которой нередко ослоасняется воспалительным процессом в мочеполовых органах (Комяков Б. К. ,1987; Мохорт Б. А. с соавт. , 1987; 'Гкачук В.Н. с соавт. ,1986,1987; Тиктинский О. Л. 1990; Новиков И. <5. с соавт. ,1993; Leisner К. Н. с соавт. ,1979).Эта тенденция сохраняется и в настоящее время,

Наблюдения клиницистов свидетельствуют о том, что последние годи характеризуются существенным повышением частоты гнойно-септических инфекций (ГСП), визычнных условно-патогенной микрофлорой,в том числе и у больных АГОК (Попов М. Г. 1988; Шабад А. Л. о соавт. , 1037, 1591). Отсюда вполне понятна значимость проблемы профилактики ГСП мочевьюодящих. путей в урологических стационарах (Боровик: Э. Б. , 1081; Ковалева £. Л , 1987; Лалъко A.B. с соавт., 1987; Balogti F., 1978; Cruse P. j.E. ,1980; Brachman P.S., 1981; Hak-Haglr A., 1985). Подтверждением этого являются данные различных авто-ров(Бялик В. J1. ,1970; Шаповал В. И. ,1985) о том, что наиболее частой причиной смерти больных АЩ являются поражении почек и мочевых путей. Несмотря ни существенные изменения в такги-ке лечения больных АГОК, частота осложнений остается высокой.

Причиной неудовлетворительных результатов лечения,' помимо тяжести заболевания и t*ro осложнений,является далеко не всегда правильно оказанная помощь на догоспитальном этапе и своевременность радикального лечения (Лопатгаш H.A.с соавт., 1982; Борхеевский Ц. К. с соавт., 1987; Vogel К. Н. с соавт., 1981), особенно у больных АПК в период острой задержки мочи. До настоящего времени остаются до конца но изученными причины и условия возникновения ГСП шчеьыьодящих путей у больных АПЖ на догоспитальном этапе и в стационаре. Нерешенными являются вопросы диагностики ГСИ мочевыводящих путей. Отсутствие - полных и своевременных данных об истинном микробном поражении мочевой системы,является одной из причин малой эффективности антибактериального лечения ГСИ мочевыводящих путей у больных АПЖ и их упорно прогрессирующего течения. Выраяенная устойчивость госпитальных штаммов микроорганизмов к широкому ряду антибиотиков привела к возрастанию роли современных антисеп-

тиков (Афиногенов Г. Е. с соаьг., 1987) и изучению возможности фаготерапии с использованием бактериофагов (Зуева Л. 11 ,1985; Баженов Л, Т. с соавт. , 198?). Для разработки адекватных тактических и технических решений при лечении больных АПЖ с целью предупреждения ГСИ требуется знание особенностей клинического течения ГСИ, причин и условий возникновения и распространения ГСИ у этой категории больных.

Целью исследования явилась разработка рациональной тактики ведения больных аденомой предстательной железы для профилактики и лечения гнойно-септических инфекций с учетом клинических и эпидемиологических данных.

Задачи исследования:

1. Определить ведущие клинические формы ГСИ у больных АПЖ и обосновать различные приемы их диагностики.

2. Выявить причины и условия возникновения и распространения ГСП мочевиводяшмх путей у больных АПЖ и выделить ведущие факторы риска.

3. Определить направления тактики ьедения больных АПЖ на догоспитальном этапе и в условиях стационара для профилактики ГСИ.

4. -Разработать удобную для ' практического применения тактику ведения больных АШК в период острой задержки мочи, обеспечивающую эффективную декомпрессию-и санацию мочевыво-дявдх путей.

5. Оценить возможность использования бактериофагов, адаптированных к микроорганизмам, циркулирующим в стационаре. для лечения больных с ГСИ мочевыводяшлх путей.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного изучения клинических и эпидемиологических данных о больных урологического отделения разработана рациональная тактика ведения больных АПЖ для профилактики ГСИ; определены ведущие клинические формы ГСИ у больных АПЖ и обоснованы приемы их диагностики; получены подтверждающие и новые данные о ведущих факторах риска возникновения и развития ГСИ у больных АПЖ; определены функциональные подразделения "повышенного риска" заражений ГСИ в урологическом стационаре и ведущие факторы передачи для этой категории сольных; разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные в критических ситуациях способы отведения жидкости иа мочевого пуаыря,

обеспечивающие декомпрессию и санацию мочевых путей,а также устройства, снижающие травматичность операции и сокращающие время ее проведения; разработаны и внедрены в клиническую практику для лечения больных различные способы применения бактериофагов, адаптированных к микроорганизмам, циркулирую-дам в данном стационаре; на основании экспериментальных и клинических данных обоснована возможность совместного применения адаптированных бактериофагов с растворами различных антисептических средств.

Практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований дали возможность обосновать и разработать рациональную тактику ведения больных АШ,позволяющую более эффективно обеспечить профилактику возникновения и развития ГСП,а тагае своевременное и исчерпывающее выявление ГСИ у больных АПЖ на всех этапах пребывания в стационаре и своевременное лечение выявленных больных различными способами. Разработаны и за короткое время внедрены в практику простые,доступные как в амбулаторных,так и ь условиях стационара,менее трудоемкие и травматичные устройства для отведения в критических ситуациях жидкости но мочевого пузыря. Использование этих устройств обеспечивает возможность постоянного дренирования,эффективной декомпрессии и санации мочевых путей,а таете сокращает время установления эластичных дренажей. Разработаны устройства,снижающие травматичность операции,сокращающие время ее проведения путем одновременной фиксации устройст ва и белья к краю раны с ее расширением,что позволяет высвободить ассистента и создать экономию шовного и перевязочного материала. Показана эффективность применения адаптированных к возбудителям ГСИ бактериофагов.являющихся не только лечебным средством, но и противоэпидемическим. Обоснована возможность использования адаптированных бактериофагов совместно с растворами различных антисептических средств.

Внедрение в практику. РазработаньК совместно с кафедрой эгш-. демиологии ЛСГШ,городской СЭС и дезстанцией) .метод, рекоменда-ции"Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий в урологическом стационаре",утвержденные зам. нач. ГУЗЛ А. В. Борисовой 01,06. 88. РазраОотано( совместно с НИИ урологии Минздрава РСФСР,кафедрой эпидемиологии СПбГСГМИ,СПб городской СЭС и дезстанцией) кнформ. письмо"йомллекс лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий в урологическом стационаре" ут-

- б -

верзденное руководителем проблемно-научного центра по Урологии Нефрологии,академиком АМН ССОР,профессором К А. Лопаткиным в де кабре!991г.Результаты исследования внедрены в практическую раб ту урологического отделения, хирургических стационаров клиник ЛСГШ(ныне:СШГСРМй).урологического отделения больницы N31, N : дорожной больницы Октябрьской железной дороги, ШЧ N 70, ТШ N1 Василеостровского района (пять МСЧ и четыре поликлиники) Санкт Петербурга, Солецкой ЦРБ Новгородской области. Материалы работы I пользуются в учебном процессе для студентов и слушателей факуд тета повышения квалификации преподавателей на кафедре эпидемио, Г ИИ сшгсгми.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рациональная тактика ведения больных аденомой предстательной железы, как и всех урологических больных, для профилактики гнойно-септических инфекций должна базироваться на результатах комплексного изучения клинических и эпидемиологических данных.

2. Разработан и предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий систему диагностики, поточный режим работы с больными. адекватную терапию и татарку ведения больных с учетом особенностей оперативных вмешательств, использование адаптированных бактериофагов, закрытых дреналшых систем и оригинальных устройств для эффективной декомпрессии и санации меченых путей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях кафедр хирургических болезней ЛСГШ- январь, октябрь 1987г.; на 47,48 и 49-й отчетных конференциях ученых ЛСГМИ 1937~89гг. -,на конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда-май 1988г.;на заседаниях санэпидсовета клиник ЛСГМИ 14.10.87,урологического общества им. С. П. Федорова 1б. 04.88, общества микробиологов и эпидемиологов 24.04. 88; на совместном заседании хирургического обшэегьа Пирогова и научного общества микробиологов и эпидемиологов СШ 10.01.94; на совместном заседании кафедры факультетской хирургической клиники, курса урологии и кафедры эпидемиологии СШ ГСГМИ 29.04. 94.

Публикации. Опубликовано 10 работ,получено 2 авторских свидетельства на изобретения(N1442219 и N1475609) и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, бглав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и £0 рисунками. Указатель литературы включает 242 отечественных и 80 иностранных источников (всего-322).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнялась в соответствия с планом а рамках НИР N 22119900. Исследование проводилось на базе урологического отделения кафедры хирургических болезней ЛСГЩ (ныне; кафедра факультетской хи-' рургическоЯ клиники СПбГСГМИ).

Основой работы явился анализ клинико-зпидемиологических-наблюдений 1590 больных урологического профиля,находившихся на стационарном лечении в 1985-1938гг. Из них 365-больные АТЖ.466-больные мочекаменной болезнью и 729-больные с другими диагнозами. Две последние категории больных использованы для сопоставлений.

Клиническому обеледозанию были подвергнуты 194 больных АПК с привлечением микробиологических,морфологических и инструментальных методов исследования. Возраст обследованных больных АПЖ колебался от 53 до 86 лет. В плановом порядке поступили 153 больных (78,9%),из них 51(26,3%) с цистостомой. В экстренном порядке поступил 41 больной (21.IX) и,в основном.по поводу острой задержи мочи. У всех больных имели место сопутствующие,часто сочетанные заболевания,среди которых превалировали сердечно-сосудистые.

Ведущее значение в диагностике ГСИ принадлежало бактериологическому исследованию. Материалом для исследования служили моча, промывная жидкость.отделяемое уретры,ран и ткани (АПЖ,стенки мочевого пузыря и стенки семявыносящих протоков).Высокая частота выделения микроорганизмов из тканей(бб,67Х) причем,нередко при стерильной моче,позволила говорить о важности исследования тканей, поскольку при этом увеличивалась возможность диагностики ГСИ. При АПЖ гистологическая оценка положительных бактериологических исследований позволила в100% случаев установить подострый и хронический воспалительный процесс в АПЖ. Указанные приемы диагностики обеспечивали необходимой информацией о наличии,глубине и давности поражений мочевой системы инфекционным агентом,что следовало учитывать при выборе тактики лечения больных АПЖ с ГСИ моче-

выводящих путей.

Изучение влияния различных факторов риска возникновения и развития ГСИ у больных АПЖ было осуществлено с помощью корреляционного и регрессивного анализа по специальной программе на ЭВМ по материалам углубленного клинкко-эпидемиодоги-ческого обследования 77 больных АЖ Программа позволила провести ранжирование выбранных ведущих факторов.

Совокупность данных о факторах риска позволила нам получить важные сведения о возможных причинах и условиях развития ГСИ у больных АПЖ. Однако,чтобы разобраться, каким образом, от кого и где происходит заражение ГСИ,возникла необходимость дальнейшего изучения проблемы другим методом,а именно, методом проспективного наблюдения, которому были подвергнуты 1500 больных, медицинский персонал и объекты окружающей ■ среды. Используя этот метод,удалось установить основные места заражения,источники и факторы передачи ГСИ для больных АПЖ.

Для определения возможности использования фагов в общей системе мероприятий, с лечебной и профилактической целями было проведено изучение влияния на клиническое течение заболевания и обший уровень заболеваемости ГСИ бактериофагов(пиощ:анеус и комбинированного пиобактериофага), адаптированных к микроорганизмам, циркулирующим ь данном стационаре.

Для изучения возможности совместного применения фагов с растворами антисептиков и лекарственных средств, для оценки их взаимного влияния было проведено экспериментальное изучение выживаемости фагов в растворах различных веществ.

Особенности клинических проявлений ГСИ и своеобразие эпидемического процесса госпитальных ГСИ у больных АПЖ послужили основой для разработки адекватных лечебно-профилак- ■ тических мероприятий.

Для подтверждения достоверности полученных данных весь материал бил подвергнут статистической обработке.

Результаты исследования. ГСИ мочевыводящих путей проявились у больных АНЕ 14 клиническими'формами, ведущими из которых были: обострение хронического цистита, обострение хронического пиелонефрита, нагноение раны и уретрит, Удельный вео этих форм от всех ГСИ составил 33,3%, 26,22, 18,2% и 13.5Хеоответственно. Сравнительная характеристика клинических проявлений ведущих форм ГСИ показала более тяжкие поражения

при пиелонефрите, что отражалось в изменениях анализов мочи, крови и общего состояния больных. Для каждой иэ названных клинических форм ГСИ. были определены ведущие симптомы.

Знанием'этиологии ГСИ в значительной степени определяется успех лечения этих инфекций у больных АЖ При изучении этиологической структуры 440 случаев ГСИ у больных ЛИ выделено 57? возбудителей,последние определялись в монокультурах (52,5+2,03%) и в ассоциациях (44,5+2,082) практически равномерно. Установлено явное преобладание грамотрицательной флоры (73,3+1,84%).однако распределение ее в зависимости от клинических форм ГСИ-неравномерное. Так,преобладание грамотрицательной флоры отмечено при циститах(74,3+2,75%) и пиелонефритах (88,4+2,32%), а при нагноении раны и уретритах явного ее преобладания не отмечено(55,2+6,08% и 44,8+6,08% соответственно).

Изучение клинических форм ГСИ у больных АШ позволило выделить ведущих возбудителей для каадой из этих форм. Оказалось, что при циститах ведущее место принадлежит протеям (18,97%) и синегнойной палочке (18,97%). При пиелонефритах также велика доля этих микроорганизмов (24-,74% и 28,42% соответственно). При уретрите ведущее место принадлежит стафилококкам(44,78%) и кишечной палочке(16,42%). Нагноение ран характеризовалось преобладанием стафилококков (28,26%).кишечной палочки(13,43%) и протеев(13,43%).Сравнительная оценка тяжести поражения ГСИ мочевьсодящих путей у больных АПЖ в аависимости от вида возбудителя позволила установить более глубокие поражения при инфекциях, обусловленных грамотрицательной флорой.

С учетом ведущих возбудителей ГСИ у больных АПЖ изучение эпидемического процесса осуществлялось при наблюдении за инфекциями, вызванными синегнойной палочкой,протеями и кишечной палочкой. Выявлено, что среди больных АГОК занос инфекции составил 30,14 +5,37% случаев. Данный факт объясняется тем.что значительное количество больных до госпитализации подвергается ряду лечебно-диагностических манипуляций,что способствует инфицированию мочевы-водящих путей. Из этого вытекает,что до госпитализации необходимы своевременная диагностика и санация Сольных ГСИ. Внутрибольничные заражения произошли в 69,86+5,37% случаев, причем ведущее значение имели возбудители синегнойной и протейной этиологии.

Функциональными подразделениями повышенного риска заражения ГСИ у больных АПЖ оказались переьйзочная(47,06+6,99%) и палаты

<2Э,22*б,84Х),аараяэ1шо ирококодш» при выполнении лечеоно-диагностических манипуляций. В палатах в основном заражались больные АПН,которым в послеоперационном периоде применялись открытые дренажные системы длительного промывания мочевого пузыря. Отмечена вначительная обремененность этих систем во всех функциональных подразделениях грамотрицательной Флорой. Вольные с надлобковым мо-чепузырным евищэм,задержкой мочи подвергались внутрибольничному заражению при промывании мочевого пуауря в перевязочной и использовании открытых мочеприемников в палатах.

Ведущим фактором риска возникновения ГСИ оказалось повторное. дренирование мочевого пузыря после операции. Значимость этого фактора очевидна. Поскольку эта манипуляция является эпидемиологически опасной,необходимо обеспечить безопасность ее проведения. Вахиым фактором риска является возраст больных. Преобладанием среди больных АПЖ лиц пожилого и старческого возраста о сопутствующими заболеваниями и очагами хронической инфекции,^ а такие лиц со сниженной иммунологической реактивностью объясняется высокий ранг этого фактора. На одно из первых мест при ранжировании вышли такие факторы, как применение постоянных резиновых катетеров, наличие и время проведения манипуляций,продолжительность постоянного дренирования мочевого пузыря после операции,что требует системы мероприятий,обеспечивашмх безопасность проведения этих манипуляций. Смена возбудителя ГСИ а стационаре, инфицированность мочи при поступлении,приводящие к снижению устойчивости тканей к инфекции, требуют разработки мероприятий, направленных на снижение возможности заражений в самом стационаре.

Внутрибольничные заражения происходили от больных,страдающих острыми и хроническими инфекциями мочевыводйщих путей; в некоторых случаях заражение происходило от контаминирован-ных объектов внешней среды стационара. Ведущие- пути передачи ГСИ мочевыводящих путей - инструментальный и контактный.

Учитывая значительное число заносов ГСП мочевыводйщих путей в стационар,тактики ведения Сольных АПЖ на догоспитальном этапе долина Сыть направлена на предупреждение возникновения и развития ГСИ за счет сокращения трансуретральных манипуляций, своевременной диагностики и санации источников ГСИ. При невозможности исключить трансуретральные манипуляции целесообразно сократить их количество. Для этого нами

разработаны модифицированные металличеокие катетер! для отведения в критических ситуация* жидкости из мочевого пузыря, обеспечивающие при этом возможность постоянного дренирования {АО №1442219 н РП ЖЗ-2313). В предложенных катетерах (рис.1,а,б) конструктивно уже существует дренажный канал, открываюодайоя овальным отверстием (3) на рабочем конце (2) а боковой стенке металлической трубки (I). Причем, линия пересечения внутренней плоской поверхности (4) оо стенкой трубки у торца рабочего конца оовпадавт о кромкой (5) отверстия (3). Это позволяет применять их,для проведения одного

или двух эластичных дренажей (6,?) в мочавой пузырь как по уретре, так и через надлобковцй мочепузырный свищ, техника проведения эластичных дрелажей с помощью предложенных нами катетеров проста, общедоступна и отвечает требованиям ургентной урологии. Подобная тактика предусматривает использование псишхлорвишиовцх катетеров и дренажей соответствующих размеров (предпочтительно разового применения).

Для обеспечения раннего и исчерпывающего выявления ГСИ на любом этапе пребывания больного в стационаре необходимы динамические^ бактериологические исследования мочи с момента поступления до выписки, а также тканей, взятых во время операции (ткань АПЖ, отенки мочевого пузыря и стенки семявуносявдх протоков), целесообразны многократные бактериологические исследования мочи: при поступлении,

В1с. I. модифицированный металлический катетер с эластичными дренажами (объяснение в тексте).

посла лвбой тратуретральноЗ манипуляции, после оперативного ше-шательотва, а при наличии дренажей - через каждые три дня и поо-лз их удаления, а также перед выпиской больного из стационара.

Для уменьшения риска заражений ГСИ на любом этапе пребывания в стационаре необходам дифференцированный подход к работе о больными во всех функциональных подразделениях стационара. Целесообразно разделение больных на три группы по степени эпидемиологической опасности: инфицированные, экстренные и неинфицированные. Работа с инфицированными и экстренными больными во всех функциональных подразделениях отделения проводится во вторую очередь (после неинфицированных).

Нейтрализацию источников ГСМ, факторов передачи и объектов резервации инфекции во всех функциональных подразделениях отделения в значительной степени обеспечивает принцип закрытых дренажных систем (ЗДС), смысл которого заключается в предотвращении распространения ГСИ, заражения больного и от больного. Специально модифицированные нами индивидуальные мочеприемники, ЗДС для промывания мочевого пузыря в перевязочной и цистоскопическом кабинете, варианты "закрытого" промывании мочевого пузыря при соблюдении предложенного режима работы с ними позволяют снизить роль дгзнаж-ных систем в эпидемическом процессе и обеспечить условия для широкого и эффективного применения принципа ЗДС как у больных АШ, гак и других различных групп больных.

Дринцип ЗДС использовался и при длительном промывании мочевого пузыря при необходимости его дренирования как до, так и после операции. Для этого был разработан способ проведения двух эластичных дренажей как по уретре, так и через надлобковый мочепузыршй свищ о помощью катетеров нашей конструкции (ш $1015). Простота, доступность и эффективность данного мероприятия положительно сказывались на результатах леченая.

Ддя сокращения длительности л травматичности операции вмешательство целесообразно начинать после установления уретральных дренажей, проведение двух эластичных дренажей по уретре перед началом операции отдельным больным АПЖ (с задержкой мочи, с надлобковым мочепузырным свищом) с использованием катетеров нашей конструкции обеопечивало сокращение времени, а, следовательно, и трав-матичнооти оперативного вмешательства. Проведение эластичных дренажей о помощью предложенных катетеров в хода операции позволило

убедиться в атравыахичности нашего способа и универсальной конструкции инструментов.

Ддя снижения травматичности операции и сокращения времени ее ¡1роведения за счет одновременного выполнения манипуляций расширения раны и фиксации операционного белья к ее краям специально Зыло создано "Устройство дам расширения краев раны" (АС №1475609), зостоящее из рабочей части в виде крючков (для расширения раны), зоединенных кольцом с рукояткой (дет фиксации устройства), выполненное из цилиндрической пружины и снабженное упорными площадками на изгибах крючков (для фиксации оперативного белья). При разра-Зотке устройства были учтены возможность свободного обзора операционного поля и манипулирование рукой в глубине раны, а также его иеханическая фиксация и атравматичность. Дри пользовании устройот-зом мы не отменит каких-либо осложнений ох его применения.

Преследуя ту же цель, т усовершенствовали ранорасширитель (Ш № ИЗО), также обеспечивающий возможность расширения краев раны и одновременную фиксацию операционного белья.

Использование указанных устройств не только позволяет техничео-<и легко и быстро расширить и фиксировать края раны, но и одновременно изолировать ее стерильным бельем без дополнительного преши-зания и помощи ассистента, следовательно, можно оперировать меньшим числом ассистентов и создать экономию шовного и перевязочного латериала.

На всех этапах пребывания больного в стационаре весьма перспективным оказалось применение бактериофагов, Клиническими наблюдениями установлена целесообразность использования фаготерапии при печении больных АНЯ с ГСИ мочевыводящих путей. Апробация различных вариантов введения адаптированных бактериофагов показала эффективность их применения. Влла разработана методика фаготерапии, зключающая введение бактериофагов путем инсталляции а мочевой зузырь, в полостную систему почки, забршинцое пространство, под-<сжно или внутримышечно и местно. Ни при каком варианте введения Зактериофагов 92 больным не отмечено осложнений. Лечебный эффект [исчезновение возбудителя) имел место после 1-3 введений адаптированных бактериофагов в 100$ случаев. Установлено, что бактериофаг обладает устойчивостью к растворам применяемых в стационаре антисептиков и лекарственных средств и может быть использован зместе о ними для лечения больных АГШ, а также' широкого круга

болышх о ГСИ мочевыводящих путей.

Цри изучений ранних послеоперационных осложнений аденоизкто-мии для оценки результатов проводимых мероприятий оказалось, что у больных АПЕ и послеоперационном периоде значительно меньше встречались осложнения, усугубляющие состояние больных. Ранние и поздние кровотечения из лона аденомы, -эпидадавдт, тромбофлебит, пневмония не встречались вообще. Обострения хронического пиелонефрита и ХПН встречались реже, значительно реже встречались больные с нагноением и вторичны.".! заживлением раш. В целом число ранних послеоперационных осложнений уменьшилось в 7 раз.

Цри бактериологической оценке эффективности разработанных наш мероприятий изучалась контамякированность объектов резерзацш возбудителей и факторов передачи ГСИ. Комплекс разработанных мероприятий позволил, в частности, при применении принципа ЗДС для дательного орешения мочевого пузыря снизить нонгашшированность закрытых дренажных систем в 2,9 раза; при применении бактериофага пиоцка-неуо снизить кокташшированность объектов внешней среда синегной-ной палочкой в 5 раз в цисгоскопическом кабинете и в 2,5 раза в перевязочной.

Цри эпидемиологической оценке применяемого комплекса мероприятий использование адаптированного сянегнойного бактериофага^привело к снижению заболеваемости ГСИ данной этиологии в 2,5 раза, причем внутрибольничных заражений - в 4 раза.

Уменьшение числа после операционных осложнении у больных АПН способствовало их более раннему субъективно-здоровому состоянию и, соответственно, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре. Комплекс применяемых нами мероприятий в итоге впрдыую влиял на продолжительность среднего послеоперационного койко-дня у больных А1Ш с различным характером заболевания, сокращая его в среднем с 17,1 до 11,96, (на 5 дней).

Таким образом, рациональная тактика ведения больных АПЖ дна профилактики ГСИ состоит из целого комплекса организационных, ле-чебно-продилактических и противоэпидемических мероприятий и может бить осуществлена на основе комплексного подхода к решаемой проблеме как результат его полного и качественного выполнения.

выволы

1. Обоснована и разработана рациональная тактика ведения больных АПЖ, обеспечивающая снижение риска возникновения ГСИ.

2. Выявлено 14 клинических форм ГСИ у больных АПЖ, ведущими из которых являются: обострение хронического цистита - 33,3$; обострение хронического пиелонефрита - 26,2$; нагноение раны -18,2$; уретрит - 13,5$.

3. Обоснована необходимость использования многократных бактериологических исследований мочи для диагностики ГСИ и тактики ведения больных, показана целесообразность бактериологических исследований тканей АПЖ, стенки мочевого пузыря и семявыносящих протоков,' что увеличивает возможность наделения возбудителей, позволя-гт прогнозировать варианты развития ГСИ и определяет тактику лечения.

4. Показано, что в этиологии ГСИ у больных АПК в целом преобладает грамогрицательная флора как в монокультурах - 77,2*2,4/5, так

я в ассоциациях - 69,0*2,82, причем ведущими возбудителями являются: синегнойная палочка - 19,58/2; протеи - 19,06$; кишечная палочка - 9,53$; клебсиелла - 11,61$; стафилококк - 15,60$.

5. Ведущими факторами риска возникновения и развития ГСИ у Зольных АП2 оказались: повторное дренирование мочевого пузыря по-зле операции; зозраст больных; применение постоянных резиновых катетеров;.смена возбудителя ГСИ в стационаре; инфицированноеть лочи при поступлении; продолжительность постоянного дренирования дочевого пузыря после операции; наличие и время проведения манипу-

1ЯЦИЙ.

6. Основными местами внутриСольничных заражений ГСИ у больных Ш являются: перевязочная - 47,06*6,99$,-палаты - 39,22%,84$, реже - цист оскопиче-ский кабинет - 5,88*3,29$, что необходимо учитывать при разработке лечебно-профилактических мероприятий.

7. Разработаны простые и доступные способы отведения жидкости ! критических ситуациях из мочевого пузыря с использованием орз-'инальных устройств, обеспечивающие эффективную декомпрессию и ¡акацию мочевых путей, а также щадящие и экономически выгодные хтройства, позволяющие снизить травматичиость и сократить время шерации.

8. Применение адаптированных к госпитальным штаммам стационара >актериофагов для лечения ГСИ у больных АПК по разработанному ре-

жиму введений обеспечило высокий терапевтический эффект и снижение заболеваемости внугрибольаичншя ГСИ.

9. Комплекс разработанных лечебно-профилактических мероприятий позволяет уменьшить число инфекционных осложнений аденомэктомии, добиться сокращения сроков лечения и реабилитации больных, их раннего субъективно-здорового состояния и сократить тем самым количество койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики ГСИ тактика ведения больных АПЖ должна быть направлена на раннее и исчерпывающее выявление ГСИ на всех этапах пребывания- больного, предупреждение возникновения и развития ГСИ

и своевременное дечеше различными способа'.«;.

2. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия для уменьшения инфекционных осложнений должны базироваться на результатах комплексного изучения клинических и эпидемиологических данных, включать систему диагностики, поточный режим работы с больными, адекватную терапию и тактику с учетом особенностей оперативных вмешательств, использование закрытых дренажных систем, адаптированных к госпитальный ¡дташам стационара бактериофагов.

3. Система диагностики ГСИ, наряду с кратными бактериологическими исследованиями мочи, отделяемого ран, уретры, додана включать бактериологическое и морфологическое исследование тканей, взятых при операции, что позволит составить суждение о давности

и глубине поражения. ГСИ ыочевыаодящих путей, прогнозировать варианты ее развития, определять дальнейшую лечебную тактику.

4. Использование адаптированных бактериофагов для лечения больных с ГСИ по разработанному способу применения является наиболее эффективным лечебным средством и снижает заболеваемость внутри-больничными ГСИ.

5. Целенаправленное применение растворов антисептиков, с учетом ведущих возбудителей ГШ, использование их совместно с бактериофагами по предложенному принципу, является не только высоко эффектив ным лечебным средством, но и противоэпидемическим.

6. Использование разработанных устройств обеспечивает эффективную декомпрессию и санацию мочевых путей, уменьшение травмагичнос-ти операции и времени ее проведения, снижение риска возникновения и развития ГСИ у больных АПЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЗ.УЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Источники, пути и факторы передачи гнойно-септических ин-;ций в стационаре урологического профиля /Проблемы совершено?-»ания медицинской помощи населению г.Ленинграда.-Л.,1988. -[26 (Соавт.: Н.Ф.Ванеева, Л.П.Зуева).

2. Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемических юприятий в урологическом стационаре /Там же. -Д.,1988.-СЛ26 »авт.: Н.Ф.Ганеева, Л.П.Зуева).

3. Катетер: Описание изобретения к авторскому свидетельству.-58. - Бюл. Л 45.

4. устройство для. расширения краев раны: Списание изобретения [вторскаму свидетельству - 1983. - Бюл. # 16.

5. Характеристика источников и путей распространения синегной-1 инфекции в урологическом отделении /ШдИ 1989. - $2-С.61-64 >авт. .-Л.П.Зуева, Р.Х.Яфэев, н.Ф.Ганеева и др.).

6. Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемических юпркятгй в урологическом стационаре: Метод, рекомендации.-Д., i9.-C.I-24 (Соавт.: Н.Ф.Ганеева, Л.П.Зуева, Р.Х.Яфаев).

?. Модифицированный металлический катетер для отведения жид-:ти из мочевого пузыря и проведения I или 2 эластичных дренажей ¡обретательство и рационализация в медицине: Республ. сб. науч. дов.-М., 1989. - С.96-97.

8. Обоснование комплекса лечебно-профилактических и противоэпи-шческиг мероприятий в урологических стационарах: госпитальная здемиология /Под ред. проф. Р.Х. Яфаева и проф. Л.П. Зуевой -

ЛСГШ, 1989. -С. 83-87 (Соавт.: Н.Ф. Ганеева).

9. Комплекс лечебно-профилактических и противоэпидемических юприятий в урологическом стационаре: Информ. письмо. - М.,1991. 1-40 (Соавт.: А.Л. Шабад, З.Б. Румянцев, Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, >. Ганеева и др.).

10« Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций ярургическях стационарах различного профиля /Актуальные пробле-гнойно-септических инфекций. -СПб., 1994. -С.53-54(Соавт.:р.Х. ¡ев, Л.П. Зуева, Г.И. Сухомлинова, С.Р. Еремин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИСНШЗАТОРСКИБ ПЕЕДЛСКЕНШ

1. Катетер. -АС СССР & 1442219 кл. А 61 М 25/00, 1988.

2. Устройство для расширения краев раны. -АС СССР Л 1475609 кл. А 61 В 17/02, 1989.

3. Модифицированный металлический катетер ддя отведения жидкости из мочевого пузыря и проведения I или 2 эластичных дренажей. - Удостоверение на РП й 0-2913, Г/3 РСФСР 19.06.87.

4. Способ проведения двух эластичных дренажей в мочевой пузырг с помощью модифицированного металлического катетера, -удостоверение на РЯ Г? 10Г5, ЛСШ 05.02.87.

5. ранорасширитель. -Удостоверение на РП й ИЗО, ЛСГ№ 17.05. 88. (Соавг. С.А. Линник).