Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Рациональная интегративная модель комплексной реабилитации в условиях детского санатория - реабилитационного центра

На правах рукописи

003464741

ГУБИНА Наталия Борисовна

РАЦИОНАЛЬНАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОГО САНАТОРИЯ -РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

. • о

Санкт-Петербург 2009

003464741

Работа выполнена на кафедре реабилитологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Суслова Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Комарова Людмила Александровна доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «08» апреля 2009 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__»_ 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук доцент Юрков Игорь Викторович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Совершенствование различных форм реабилитационной помощи, развитие современных технологий восстановительной медицины является приоритетной задачей для сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения. (Разумов А.Н., 2006). По данным детских санаториев Санкт-Петербурга, важнейшего звена в системе реабилитации, в последние годы прослеживается изменение структуры детской заболеваемости, увеличивается количество поступивших не по профилю, у 100% детей выявляется сопутствующая патология. (Симаходский A.C., Головина М.М., 2007). На современном этапе необходима замена дифференциального подхода в реабилитации на системный, который предполагает восстановление общего здоровья ребенка. (Суслова Г.А., Янушанец О.И., 2007). При интегративном подходе реабилитационное воздействие осуществляется на весь организм в целом, как на имеющиеся изменения в виде переходных донозологических состояний, так и на выраженную патологию и деформацию процесса развития ребёнка. (Агаджанян H.A., Баркан А.И., 2006). Вместе с тем, отсутствуют современные научные исследования по комплексной оценке состояния здоровья детей в учреждениях реабилитации. Проблемными являются интенсификация лечения природными физическими факторами и тенденция укорочения сроков пребывания детей о детских санаториях. (Баранов A.A., 2007; УлащикВ.С., 2008). Совершенствование диагностики уровня здоровья детей, программ комплексной реабилитации, сроков лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, оценки эффективности в условиях детского санатория, правомерно рассматривать как актуальную медико-социальную проблему. (Разумов А.Н., 2007; Бобровницкий И.П., 2008).

Цель исследования

Разработать и апробировать рациональную интегративную модель комплексной реабилитации в условиях детского санатория -реабилитационного центра.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить рациональный алгоритм оценки индивидуального уровня здоровья детей в условиях детского санатория -реабилитационного центра.

2. Провести сравнительную оценку уровня здоровья детей, поступивших на разные сроки реабилитации.

3. Определить степень обследованности (готовности) детей к процессу реабилитации.

4. Провести сравнительный критический системный анализ различных программ реабилитации в зависимости от вариабельности методик курсов, их законченности, сроков, особенностей прохождения пациентами процесса реабилитационного воздействия. Оценить пороговые показатели состояния

здоровья детей и эффективность реабилитационных мероприятий на выходе из системы клинического контроля (аудита).

5. Определить, из проведенных реабилитационных программ, наиболее рациональную и эффективную для применения в детских санаториях и реабилитационных центрах.

6. Внедрить рациональную модель комплексной реабилитации в детских санаториях и реабилитационных центра Северо-Западного региона РФ.

Научная новизна исследования

Впервые предложен и применен рациональный алгоритм обследования детей в условиях детского санатория - реабилитационного центра. Впервые показаны результаты сравнительной комплексной углубленной оценки состояния здоровья детей, поступивших на разные сроки реабилитации. Установлена недостаточная готовность пациентов к реабилитационным воздействиям. Впервые произведена сравнительная оценка различных программ реабилитации и обоснована рациональная интегративная модель комплексной реабилитации детей с соматической патологией в условиях детского санатория. Впервые установлена зависимость эффективности реабилитационных воздействий от наличия факторов риска, сроков реабилитации и вариабельности курсов.

Научно-практическая значимость работы

По результатам исследования усовершенствована методика ведения детей с соматической патологией в условиях санатория. Научно обоснован и применен новый интегративный подход в реабилитации с определением рационального уровня обследования и объема реабилитационного базового комплекса. Определены рациональные сроки, конкретизированы курсы и наборы реабилитационных воздействий. Предложена методика оценки определения эффективности реабилитации по многофакторным показателям статуса здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложен алгоритм углубленного обследования детей в условиях детского санатория для оценки статуса здоровья, определению показателей, не имеющих нозологическую симптоматику и выявлению факторов, негативно влияющих на состояние здоровья.

2. Разработана и внедрена рациональная интегративная модель комплексной реабилитации в условиях детского санатория, способствующая активизации адаптационных возможностей больного ребенка, улучшению качества жизни и здоровьесбережению.

3. Оценка эффективности по предложенной системе позволяет объективизировать критерии улучшения статусных показателей здоровья.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на: ежегодных Всероссийских форумах «Здравница» в 2004-2006 гг. (М.); 60-й генеральной ассамблее международного конгресса Федерации водо- и климатотерапии (г.Равенна, Италия, ФЕМТЭК, октябрь 2007г.); Круглом столе «Практика санаторно-

курортного лечения родителей с детьми в здравницах СПб и Северо-Запада» на Форуме «Туризм и курорты» (СПб, сентябрь 2008г.; )Пятом Международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации (М., октябрь 2008г.); Научно-практической конференции «Физиотерапия, санаторно-курортное лечение и реабилитация в детстве» (СПб, ноябрь 2008 г.); Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб, ноябрь 2008г.); Городской конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность» (СПб, декабрь 2008г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены в работу: СПб ГУЗ детского санатория «Солнечное», СПб ГУЗ «Детский психоневрологический санатория «Комарово», СПб ГУЗ «Городской центр восстановительного лечениями детей с психоневрологическими нарушениями, СПб ГУЗ «Восстановительный центр детской ортопедии и травматологии «Огонек», СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей». Материалы диссертации используются для лекций и практических занятий со слушателями кафедры реабилитологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПб ГПМА.

Личный вклад автора

Автором лично выполнено формирование базы данных, доля участия автора в статистической обработке материала 90 %, в анализе материалов исследования 100 %, формулировании выводов и практических рекомендаций 100%. Автором самостоятельно разработана структура исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы, практические предложения. Автором лично разработана и внедрена в практическую работу новая модель реабилитации в условиях детского санатория - реабилитационного центра. По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК и 2 пособия для врачей.

Структура ц объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 224 источника, из них: 188 на русском и 36 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 107 таблицами и 27 рисунками, содержит 35 приложений.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Базой для исследования явилось Санкт-Петербургское Государственное учреждение здравоохранения «Детский санаторий - Реабилитационный центр ((Детские Дюны». В проведенном научном исследовании приняли участие 363 ребенка в возрасте от 4-х до 15 лет, поступившие, единовременно из поликлиник Санкт-Петербурга: 98 детей - группа №1 на срок 21 день и 265 детей - группа № 2 на срок 42 дня. Детям в параллельном режиме с

углубленной диагностикой уровня здоровья проводились реабилитационные программы, группе № 1 - краткосрочные реабилитационные про1раммы «А», «Б», «В» (21 день) и группе № 2 реабилитационная программа «Г» (42 дня). На первом этапе, на момент поступления, в целях объективности результатов исследования, дети, включенные в процесс реабилитации по разным программам, не имели различий по возрасту, полу, характеристикам здоровья. На втором этапе исследования, для углубленной комплексной оценки состояния здоровья, нами разработана система показателей: факторы риска, неспецифические проявления изменения статуса здоровья, физическое развитие, функциональные пробы, анализы крови, мочи, кала, данные инструментального обследования, результаты осмотров врачами-специалистами, данные психологического статуса и показатели социальной адаптации. Сравнение пороговых показателей у детей при поступлении и после проведенной диагностики позволило оценить уровень здоровья в разных группах, определить степень обследованности и готовность к реабилитационному процессу. Заключительный этап исследования включал проведение системного критического сравнительного анализа разных программ реабилитации. Оценка показателей уровня здоровья на выходе из системы имела количественные характеристики по величине отклонений от пороговых значений и качественные по нозологиям: значительное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение. Улучшение качества жизни рассматривалось как суммарный показатель ожидаемых эффектов: медицинской, психологической, социальной реабилитации, здоровье сберегающих технологий. Дополнительно изучалось собственное мнение пациента.

Статистичсскис методы

В диссертации использованы два типа статистических техник -описательная (descriptive) и доказательная (inferential). Для изучения различий между группами, связей между переменными применялись одномерные и двумерные непараметрические методы. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Pearson Chi-square. В случаях его неустойчивости использовались: метод Monte-Carlo, поправка Yates, двусторонний Fisher exact test. При анализе ассоциаций вычислялись количественные индикаторы силы сопряжённости: коэффициент Pearson (С), Cramer's V&S, Phi, Gamma у. Сравнение независимых групп по количественному признаку осуществлялось при помощи критерия Mann -Whitney (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis (для трёх групп). Альфа-уровень принимался равным 5%. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA® 7.0.61.0 (StatSoft®, Inc., USA), SPSS® 15.0 (SPSS®, Inc., USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнением результатов проведенного обследования установлено, что группы детей не имели статистически значимых различий по состоянию

здоровья. У детей всех возрастов биосоциальные факторы риска (патология перинатального периода и акушерского анамнеза) имелись у 25 %. Биологические факторы риска (наследственность) - у 16 %. Социальные факторы (неполная семья, разводы) в возрасте 4-6 лет у 10 %, в других возрастных группах у 5 %. Установлена негативная тенденция увеличения показателей фактора риска «образ жизни» с возрастом: дети 4-6 лет - 52 %, детей 10-15 лет - 98 %. Определены высокие показатели неспецифических проявлений изменения статуса здоровья (таблица 1).

Таблица 1

Неспецифические проявления изменения статуса здоровья

Программа «А» Программа «Б» Программа «В» Программа «Г»

на входе после обсл. на входе после обсл. на входе после обсл. на входе после обсл.

»а л л л .4 л л

о о о ь 1> О а о

п* а Й о. к п н сЗ & п р й сх к п я ё & п В! н ГЗ & п н к) & п Я Й п 1 &

субъ- 12 0,40 39 1,27 17 0,43 52 1,33 12 0,41 38 1,32 226 0,84 342 1,29

ектив-

ные

невро- 13 0,43 38 1,33 16 0,49 48 1,28 13 0,44 39 1,40 270 1,02 406 1,53

логи-

ческие

вегета- 9 0,30 31 0,90 12 0,31 43 0,98 9 0,31 31 0,95 146 0,54 160 0,83

тивные

* п-количество проявлений

Индекс массы ниже нормы во всех возрастных группах у детей от 5 % до 8 %. Показатель - ожирение или избыточный вес отмечен по возрастам: 4-6 лет у 7,7 %; 10 - 15 лет у 15 % детей, причем у мальчиков показатель выше, чем у девочек. Только у 40 % детей функциональные пробы соответствовали возрастным нормативам. Профиль основного заболевания во всех программах представлен следующим образом: кардиопатология от 45 % до 47 %; гастропатология от 45 % до 49 %, прочие 8 %. Отсутствовало обследование на момент поступления в санаторий у детей по возрастам: 4-6 лет 43 %; 7-9 лет 32%; 10-15 лет 12%.

После обследования диагноз при поступлении - функциональное заболевание был изменен и расценен как хроническая патология в программах: «А» - 8 %; «Б» - 10 %, «В» - 0 %, «Г» - 0,5% случаев. Установлены другие фазы хронической патологии в программах: субремиссия «А» 30 %, «Г» 10 % случаев; обострение: «А» 20'%, «Б» 17 %, «В» 0 %, «Г» 19,5% случаев (таблица 2).

Во всех программах сопутствующая патология имела кратность от 1,5 до 2,3 (у каждого ребенка), с учетом вновь выявленных заболеваний и изменений на ЭКГ, ЭХО-кардиографии, требующих дальнейшего наблюдения. Выявлена ЛОР патология у 97 % детей (таблица 3).

Таблица 2

Результаты углубленного обследования детей

Программа «А» ^Программа «Б» Программа «В» Программа «Г»

на входе после обсл. на входе после обсл. на входе после обсл. на входе после обсл.

п* 1% п 1% п |% п |% п |% п |% п |% п |%

Основной диагноз

Функциональные заболевания 14 48 12 40 20 51 16 41 15 50 15 50 126 47,5 135 51

Хронические заболевания 16 52 18 60 19 49 23 59 14 50 14 50 139 52,8 130 49

ремиссия - 9 50 1 5 19 83 12 86 12 86 89 64 104 90

субремиссия - 5 30 - - - - 2 14 2 14 23 16,5 26 10

обострение - 4 20 - - 4 17 27 19,5

Сопутствующая патология (случаев)

|2 |6 |72 1240 ]3 |8 183 1213 148 ] 166 |99 1341 1272 1102 1639 1241

* п-количество детей

Таблица 3

Вновь выявленная патология

Программа «А» Программа «Б» Программа «В» Программа «Г»

после при после при после при после при

обсл. выписке обсл. выписке обсл. выписке обсл. выписке

п* % % п % п | % % П "/0 п % п %

Вновь выявленная патология

70 233 80 205 51 176 367 138

ЛОР-патология

нуждались 29 97 38 97 13 45 168 63

в санации

(чел.)

санировано (%) 2 6 2 5 2 7 226 84

Впервые выявленные изменения на ЭКГ, требующие дальнейшего наблюдения

17 57 20 51 16 55 210 79

Впервые выявленные изменения па наблюдения ЭХО-кардиограмме, требующие дальнейшего

24 80 26 67 16 55 131 49

* п - количество случаев

По интегративным показателям оценки нервно-психического состояния во всех реабилитационных программах установлено у детей по возрастам: плохое нервно-психическое состояние 4-6 лет - 60,5 %; 7-9 лет - 33,3 %; перевозбуждение вегетативной нервной системы 4-6 лет - 81,6%; 7-9 лет -90,4 %; стресс 4-6 лег 52,6 %; 7-9 лет 76,2 %; эмоциональное напряжение 1015 лет - 55,4 %; физиологическая дисфункция 10-15 лет 33,9 %; снижение фона настроения 10-15 лет 15,2%. Определен процент нуждающихся в оказании психологической коррекции по возрастам: 4-6 лет 60 %, 7-9 лет 63 %; 10-

15 лет 70 %. По разработанной нами коэффициентной системе оценен уровень социальной адаптации по показателям: особенности поведения со взрослыми, сверстниками, мотивация к игровой и учебной деятельности, уровень самообслуживания. Установлен средний балл социальной адаптации в коэффициентах: 4-6 лет - 21,1, 7-9 лет - 24,5, 10-15 лет - 27,23. Результаты оценки статуса здоровья детей свидетельствовали о недостаточном уровне обследованности и готовности к реабилитационным воздействиям. В четвертой главе описаны результаты сравнительного анализа реабилитационных программ. В программах «А», «Б», «В» осуществлялся одинаковый комплекс базовой оздоровительной терапии, но в программе «А» только гидротерапия (бассейн), в программе «Б» курс только грязелечения или бальнеолечения (с применением местной грязи и минеральной воды), в программе «В» по интенсивной методике бальнеотерапия и грязелечение в чередовании этих процедур ежедневно (таблица 4).

Таблица 4

Природные физические факторы

Программа

«Л» «Б» «В» «Г»

Вид медицинской реабилитации % охвата детей кратность | процедур % охвата детей кратность процедур 1 1 % охвата детей кратность процедур % охвата детей кратность процедур

Грязелечение в последовательном режиме - - 20 6 - - 80 9

В параллельном с бальнеотерапией - - - - 25 4-5 - -

Бальнеотерапия в последовательном режиме - - 18 6 - - 82 10

В параллельном режиме с грязелечением - - - - 30 4-5 - -

Гидротерапия (бассейн) 60 6 60 6 50 5 80 10

Процент охвата детей бальнео-, грязелечением при проведении программы «Г» в 4 раза выше, чем в краткосрочных программах, только в этой программе соответствовал стандартам и реабилитационный процесс проходил без осложнений. В программе «В» (интенсивной) у 20 % детей наблюдались патологические бальнеореакции, пропуски процедур, у 45 % реабилитационный процесс протекал с осложнениями. Снятие стереотипа по образу жизни, питанию происходило у детей постепенно: нормализация дневного сна к 20 дню у 50 % , к 40 дню у 75 % детей. Рост потребления продуктов, методом регистрации фактического питания, отмечен к 12-14 дню, недобор - на 8-10 % к 20 дню. Постепенное достижение расчетных возрастных норм к 30 дню пребывания. Показатель степени соответствия массы тела и роста статистически изменялся только в программе «Г», где 11 % детей нормализовали свой вес и 3 % детей, имеющих ожирение, перешли в группу

риска по ожирению. По дифференцированной кинезотерапии только в программе «Г» кратность процедур соответствовала стандартам. Результаты функциональных проб при выписке лучше на 22 %, чем в других программах. Охват аппаратным лечением в краткосрочных программах составил в среднем 34% при кратности 7 процедур. В программе «Г» - 60%, при кратности 10 процедур. При сроке 21 день курсы медикаментозной терапии составляли не более 14 дней, фитотерапии 18 дней, что в ряде случаев не соответствовало стандартам лечения, при сроке 42 дня стандарты выполнены. В краткосрочных программах процент охвата массажем составил 5 %, курс - 9 процедур; иглорефлексотерапией 1 %, курс - 8 процедур; в про1рамме 42 дня массаж -35 %, курс - 10 процедур; иглорефлексотерапия - 30 %, курс 10 процедур. Санация полости рта в программах - 21 день 2 % от нуждающихся, в программе 42 дня - 73 %. Санация ЛОР органов в краткосрочных программах осуществлялась в единичных случаях, в программе 42 дня - у 84 % детей. Статистически доказано, что показатель пола не влияет на уровень здоровья при выписке. У 92,5% девочек, 93,7 % мальчиков при выписке хронические заболевания были в стадии ремиссии или наблюдались функциональные заболевания. Центральное значение уровня здоровья, как у мальчиков 24,8%, так и у девочек 21,8% характеризовалось периодом ремиссии хронических заболеваний. Возраст ребёнка значимо влияет на результаты реабилитации: чем младше ребёнок, тем более обширный объём реабилитационных мероприятий необходимо проводить дм улучшения состояния его здоровья (таблица 5).

Таблица 5

Возраст детей в зависимости от результатов реабилитации

Состояние здоровья Статистики

при выписке 1 2 3 4 5 6

1 6 4 5 8 8 11

11 19 6 7 9 12 15

111 169 4 9 12 13 15

IV 169 4 6 9 13 15

Примечания: 1 - количество наблюдений; 2 - минимум; 3 - 25-й процентль; 4 ~ медиана; 5 - 75-й процентиль; 6 - максимум; заключение при выписке: I - хроническое заболевание в стадии обострения; II - хроническое заболевание в стадии субремиссии; III - хроническое заболевание в стадии ремиссии; IV - функциональное заболевание.

Распределение наблюдений характеризуется смещением возраста детей к более старшему, при улучшении показателей здоровья от 1 до 4. Биологические и социальные факторы риска уменьшают эффективность реабилитации во всех программах, при их наличии хронические заболевания при выписке наблюдаются у детей в 1,6 раза чаще, стадия субремиссии и обострения отмечаются в 12 %, при их отсутствии в 3,6 %. Чем меньше у детей в анамнезе факторов риска, тем лучше результат реабилитации. При выписке

71 % детей с функциональными заболеваниями имели два негативных проявления фактора по образу жизни и только 42 % с семью проявлениями фактора. По динамике неспецифических проявлений изменения статуса здоровья программа «Г» показала результат в 2,8 раза лучше, чем в других программах (рисунок 1).

30% 25% -20% 15% 10% -5% 0%

28,5%

21,1%

3,1 %

ÜJ

7,9?

I

17,3%

□ Программы "А", "Б", "В" I g % и Программа "г"

V

Вегетативные Неврологические Субъективные изменения изменения жалобы

Рис. 1. Неспецифические проявления изменения статуса здоровья при выписке

Среди краткосрочных программ наихудшие показатели наблюдались в программе «В», где у 35 % детей отмечались нарушения статуса при выписке.

Программа «Г» показала лучшую эффективность по лечению основного заболевания (таблица 6).

Таблица б

Оценка состояния здоровья детей в зависимости от программы реабилитации по основному заболеванию

Вид реабилитации Частоты Заключение при выписке Всего

1 11 111 IV

Программы «А», «Б», «В» абсолютные 4 9 42 43 98

из данной группы, % 4,1 9,2 42,9 43,9 100,0

Программа «Г» абсолютные 2 10 127 126 265

из данной группы, % 0,8 3,8 47,9 47,5 100,0

Примечания: заключение при выписке I - хроническое заболевание в стадии обострения; II - хроническое заболевание в стадии субремиссии; III -хроническое заболевание в стадии ремиссии; IV - функциональное заболевание.

У 84 % детей в программе «Г» проведено лечение сопутствующих и вновь выявленных заболеваний. В других программах из-за недостатка времени у 5-7 % детей. При изучении собственного мнения пациентов в программе «Г» у 80 % детей появилась мотивация к здоровому образу жизни и ответственное отношение к своему здоровью, в других программах - у 18 %. В программе «Г» на 50 % возросло количество детей, имеющих желание получить

По качественным характеристикам наиболее эффективной явилась программа «Г» (таблица 7).

Таблица 7

Оценка программ реабилитации по критериям эффективности

Критерии эффективности Программы эеабилитации

«А», «Б», «В» «Г»

п % п %

Значительное улучшение - - 30 11,2

Улучшение 85 86,8 223 84,2

Без изменений 12 12,7 12 4,6

Ухудшение 1 0,5* - -

п - количество детей, * в программе «В».

По психологической коррекции лучшая эффективность отмечена в программе «Г», где улучшение показателей психологического статуса наблюдалось у 96 % детей, в других программах у 60 %. При оценке результатов социальной адаптации средний балл при выписке в программе «Г» возрос на 6,31 коэффициента, что в среднем в 2 раза выше, чем в других программах. В результате проведенного исследования доказано, что рациональный срок пребывания в детском санатории составил не менее 40 дней, по суммарной эффективности (качество жизни) наилучшей программой явилась программа «Г» (42 дня).

На основании исследования разработана и внедрена рациональная интегративная модель в условиях санатория - реабилитационного центра. Основными принципами модели являются комплексность, интегративность и профилактическая направленность (рисунок 2).

Повышение адаптации

Первичная I профилактика

' Вторичная профилактика

Модель программы комплексной реабилитации

Коррекция общего состояния здоровья

Рис. 2. Модель программы комплексной реабилитации

выводы

1. Разработан и впервые внедрен в условиях детского санатория рациональный алгоритм диагностики общего состояния здоровья детей, который обеспечивает оценку физической, психической, социальной составляющих, определяет интегративные, статусные изменения здоровья, способствует диагностике изменений здоровья на донозологическом уровне.

2. Состояние здоровья детей, поступивших на разные сроки санаторного лечения, не имеет статистически значимых различий. У 100 % детей кроме основного заболевания, установлено наличие одного или двух сопутствующих заболеваний, а также хронических очагов инфекции, отмечены низкие показатели физического развития, отмечена необходимость коррекции психосоциального статуса, что в целом свидетельствует о снижении адаптационных резервов всего организма.

3. Выявлена низкая степень обследованности (готовности детей) к реабилитационным воздействиям. У детей 4-х - б лет в 43 %, у 7-9 лет в 32 %, у 10-15 лег в 12 % случаях отсутствовали необходимые обследования на момент поступления в саЕтторий. В 10% случаев, после углубленного обследования, функциональные нарушения изменены на хроническую патологию. Установлены расхождения по оценке фаз течения хронического процесса у детей, вместо фазы ремиссии после обследования у пациентов выявлены в программе «А» - субремиссия в 30 %; в программе «Г» - у10 %; обострение у детей в программе «А» у 20 %; в программе «Б» у 17%; «Г» у 19,5 %. Суммарно с вновь выявленной патологией, сопутствующие заболевания у каждого ребенка составляют кратность от 1,5 до 2,3. Низкий уровень обследования детей на момент поступления не позволяет назначать грязе- и бальнеолечение, снижает эффективность реабилитационных программ.

4. Показатели общего состояния здоровья пациента на выходе из реабилитационного процесса, его психосоциальный статус зависят от сроков реабилитации. Только при сроке реабилитации длительностью не менее 40 дней возможно проведение в более полном объеме санации хронических очагов инфекции, лечения основного и сопутствующих заболеваний, обеспечения в соответствии со стандартами необходимого набора реабилитационных процедур, мероприятий и воздействий по оптимизации психосоциального статуса (программа «Г»), Нормализация дневного сна у 50 % детей наблюдалась к 20 дню пребывания, у 75 % детей к 40 дню. Улучшение аппетита, методом регистрации фактического питания, отмечено к 12-14 дню, недобор потребления продуктов - 8-10 % к 20 дню и постепенное достижение расчетных возрастных норм к 30 дню.

5. Интенсификация проведения процедур, особенно природными физическими факторами, вызывает рост негативных изменений состояния здоровья, снижает общую эффективность реабилитации: при проведении программы «В», когда процедуры грязе- и бальнеотерапии проводились ежедневно, до 20 % детей имели патологические бальнеореакции; увеличилось количество пропусков процедур, только 55 % детей не имели негативных

проявлений состояния здоровья. Назначение водо-, грязелечения при данных коротких сроках реабилитации возможно только детям при наличии необходимого обследования состояния здоровья.

6. Разработанная оценка эффективности реабилитационного процесса по пороговым показателям состояния здоровья пациента по схеме «пациент на входе в систему» и «на выходе из системы» является многофакторной и эффективной.

Практические рекомендации

1. Диагностический алгоритм, по которому проведено углубленное обследование, показан для применения в практике детских санаториев, реабилитационных центров ввиду: появления дополнительной возможности оценивать весь статус здоровья, его физической, психической и социальной составляющей, определять признаки изменения общего состояния здоровья на донозологическом уровне.

2. Срок пребывания детей в детском санатории следует устанавливать не менее 40 дней. Краткосрочные программы (21 день) можно рассматривать как общеоздоровительные.

3. Лечение природными факторами водо-, грязелечение детям следует назначать при наличии необходимого уровня обследования и отсутствия противопоказаний. Методика водо-, грязелечения не должна быть интенсивной (ускоренной) и проходить под обязательным контролем состояния ребенка.

4. В комплекс реабилитации должны быть обязательно включены кроме лечебных процедур мероприятия по оптимизации психосоциального статуса.

5. Программа реабилитации должна содержать здоровьесберегающие технологии для проведения работы с ребенком и семьей, направления которой, определяются путем оценки негативных факторов риска.

6. При оценке эффективности следует определять не только динамику состояния здоровья по основному диагнозу, а учитывать все показатели изменения статуса здоровья, в том числе неспецифические проявления и результаты оптимизации психосоциального статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

1. Губина Н.Б. Рациональная модель комплексной реабилитации детей в условиях местного детского санатория - реабилитационного центра/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Вестник Всероссийской гильдии протезистов -ортопедов. - 2008. - № 4 (34). - С. 31.

2. Губина Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных моделей реабилитации по оптимизации психосоциального статуса в условиях детского санатория - реабилитационного центра/ Губина Н.Б., Макарова О.Ф.,

Климова М.Л.// Детская и подростковая реабилитация. - 2008. - № 2 (1). -С. 15-20.

3. Губииа Н.Б. Системный критический анализ эффективности различных реабилитационных программ в условиях детского санатория -реабилитационного центра/ Губина Н.Б., Суслова Г.А., Терентьева Г.В., Морозова О.Л.// Вестник восстановительной медицины. - 2008. - № 6. - С. 7378.

Статьи в журналах

4. Губина Н.Б. Детские здравницы Санкт-Петербурга - день сегодняшний и перспективы/ Губина Н.Б.// Курортные ведомости. - 2004. - № 4-5 (25-26). -С. 24-26.

5. Губина Н.Б. Проблемы оптимизации санаторно-курортной реабилитационной помощи детям на опыте местного детского санатория/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Нелекарственная медицина. - 2006. - № 2. (3). -С. 63-69.

6. Губина Н.Б. Коррекция здоровья девочек - будущих матерей - в условиях местного детского санатория/ Губина Н.Б., Соломкина Н.Ю., Терентьева Г.В., Акимова Т.П.// Курортные ведомости. - 2007. - № 4 (43). - С. 58-60.

7. Губина Н.Б. Программы психосоциальной реабилитации детей с соматической патологией в условиях детского санатория - реабилитационного центра/ Губина Н.Б., Макарова О.Ф., Климова М.Л., Казакова О.Ф.// Нелекарственная медицина. 2008. - № 3. - С. 16-17.

Научные статьи, тезисы

8. Губина Н.Б. Задачи реабилитации в условиях детского местного санатория, обусловленные спецификой региональной заболеваемости детей/ Губина Н.Б.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2004» «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 5-8 октября 2004.-С. 95.

9. Губина Н.Б. Опыт работы отделения психотерапии в санатории для детей и подростков с соматическими расстройствами/ Губина Н.Б., Макарова О.Ф., Климова М. Л., Терентьева Г.В.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2005» «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 2005. - С. 79.

10. Губина Н.Б. Новый подход к реабилитации детей и подростков в условиях местного санатория, связанный с изменением региональной заболеваемости/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2006» «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 2006. - С. 90.

11. Губина Н.Б. Страницы истории Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Детский санаторий - реабилитационный центр «Детские дюны»/ Губина Н.Б.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 15-31.

12. Губина H.Б. Этапы становления санаторно-курортной и реабилитационной помощи летам на опыте Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Детский санаторий -реабилитационный центр «Детские дюны»/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В., Климова M.JL, Абрамова Э. В.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летаю со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С, 35-44.

13. Губина Н.Б. Опыт организации лечебного питания в СПБ ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Дробницкая Т.В., Губина Н.Б.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 83-86.

14. Губина Н.Б. Медико-социальные факторы здоровья детей по оценкам родителей/ Н.Б.Снопикова О.В., Колосова Е.А., Терентьева Г.В., Губина Н.Б., Юрьев В.В.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 86- 87.

15. Губина Н.Б. Профилактика острых респираторных заболеваний в условиях «ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Юрьев В.В., Губина Н.Б., Терентьева Г.В., Колосова Е.А., Юрова О.В.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 98-100.

16. Губина Н.Б. Изменение показателей качества жизни у детей с хронической гастродуоденалыгой патологией на фоне реабилитации/ Рычкова C.B., Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006.-С. 107-108.

17. Губина Н.Б. ЛФК в «Детском санатории - РЦ «Детские Дюны» в системе реабилитации детей с желудочно-кишечной патологией/ Милюкова H.A., Мелентьева Л.М., Губина Н.Б.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 113-116.

18. Губина Н.Б. Профилактика артериальной гипергензии в условиях ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Юрьев В.В., Губина Н.Б., Терентьева Г.В., Колосова Е.А., Евдокимова Т.В., Морозова O.JI.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 145-151.

19. Губина Н.Б. Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения детей из групп риска по развитию артериальной гипертензии/ Лунина С.Н., Губина Н.Б., Юрьев В.В., Корнеева В.Л., Дмитриева О.В., Козырева H.A.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны». «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 156-157.

20. Губина Н.Б. Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Детский санаторий - реабилитационный центр «Детские Дюны» как комплекс социальной реабилитации детей с проблемами здоровья/ Губина Н.Б.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 155-261.

21. Губина Н.Б. Опыт проведения социальной реабилитации и оценка эффективности данного метода в условиях СПб ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Галкина А.О., Веселова О.В., Губина Н.Б.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006.-С. 268-270.

22. Губина Н.Б. Двенадцатилетний опыт работы дошкольного отделения ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Колосова Е.А., Терентьева Г.В., Губина Н.Б., Юрьев В.В.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны». «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 276-278.

23. Губина Н.Б. Отделение психотерапии в реабилитационном центре для детей и подростков с соматическими расстройствами: результаты и перспективы/ Эйдемиллер Э.Г., Губина Н.Б., Терентьева Г.В., Макарова О.Ф., Климова М.Л., Казакова О.Ф., Громова H.A.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны» «Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии», 2006. - С. 293-296.

24. Губина Н.Б. Оптимизация реабилитации детей крупного мегаполиса в условиях местного детского санаторно-курортного учреждения/ Губина Н.Б.// Материалы Международного научного конгресса и 60-ой сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК), 6-13 октября 2007. - С. 55-56.

25. Губина Н.Б. Роль и место курортных факторов Северо-Запада в восстановительном лечении детей и подростков/ Губина Н.Б., Акимова Т.П., Терентьева Г.В.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2007» «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 2007. - С. 85.

26. Губина Н.Б. К вопросу создания интегративной модели комплексной реабилитации детей в условиях местного санатория - реабилитационного центра/ Губина Н.Б.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2008» «Курорты Санкт-Петербурга и Северо-запада», 2008. - С. 78.

27. Губина Н.Б. Санаторий «Детские Дюны» - база передового опыта по совершенствованию восстановительного лечения/ Губина Н.Б.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2008» «Курорты Санкт-Петербурга и Северо-запада», 21-24 мая 2008. - С. 16-17.

28. Губина Н.Б. Факторы риска артериальной гапертензии и их реабилитация у детей младшего школьного возраста/ Морозова О.Л., Губина Н.Б.//

Материалы международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», 24-25 апреля 2008. - С. 87-89.

29. Губина Н.Б. Определение сроков реабилитации на основе современных технологий по опыту работы в СПб ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны». Сборник научных трудов «Актуальные вопросы реабилитации»/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации», 2006. - С. 176-178.

30. Губина Н.Б. Этапное комплексное восстановительное лечение девочек и девушек подростков с патологией репродуктивной системы в условиях детского санатория/ Соломкина Н.Ю., Гуркин Ю.А., Баласанян В.Г., Суслова Г.А., Акимова Т.П., Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Материалы XI Европейского конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений», 2008. - С. 61.

31. Губина Н.Б. О возникновении патологических бальнеореакций у детей при проведении ускоренных реабилитационных программ/ Губина Н.Б., Акимова Т.П., Кузнецова ЕЛ.// Материалы Международного научного конгресса и 61-ой сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК), 26 - 28 ноября 2008. - С. 79-81.

32. Губина Н.Б. Эхо-кардиография как актуальный метод выявления патологии сердечно-сосудистой системы у детей на опыте Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Детский санаторий - реабилитационный центр «Детские Дюны»/ Зинченко М.А., Губина Н.Б.// Материалы Всероссийского форума «Здравница-2008», 2008. -С. 78.

33. Губина Н.Б. Рациональный алгоритм комплексной реабилитации при соматической патологии в условиях местного детского санатория/ Губина Н.Б., Терентьева Г.В.// Сборник докладов городской научно-практической конференции «Реабилитация - алгоритмы и преемственность», 2008. - С. 4-6.

34. Губина Н.Б. Актуальность использования ЭХО-кардиографии для раннего выявления факторов риска и патологии сердечно-сосудистой системы у детей по опыту СПб ГУЗ «ДС-РЦ «Детские Дюны»/ Губина Н.Б., Зинченко М.А., Белокобыльская J1.A.// Материалы международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», 24-25 апреля 2008. - С. 36-37.

Учебно-методические пособия

35. Губина Н.Б. Этапная физиотерапия детей и подростков с патологией пищеварительной системы/ Соломкина Н.Ю., Суслова Г.А., Круглова Э.М., Губина Н.Б., Терентьева Т.П., Акимова Т.П. - СПб., 2004. - 24 с.

36. Губина Н.Б. Совершенствование организации санаторно-курортной помощи детскому населению/ Янушанец О.И., Губина Н.Б., Суслова Г.А. -СПб., 2007. - 111 с.

Лицензия Ne 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 02.03.2009. Ф-т 60х84'/16- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 13.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.