Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Рациональная фармакотерапия розацеа с учетом микроциркуляции кожи и микробного пейзажа

На правах рукописи

СОРКИНА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ РОЗАЦЕА С УЧЕТОМ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ И МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА

14.01.10. - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДЕК 2014

Москва, 2014 г.

005556736

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении науки «Центр теоретических проблем Физико-химической фармакологии» Российской Академии наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корсунская Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хлебникова Альбина Николаевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональног образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедр-кожных и венерических болезней института профессионального образования, профессор

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Ирина Борисовна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионально! образования «Московский государственный медикочлхзматологический университет имею А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра кожных V венерических болезней стоматологического факультета, профессор

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшег образования «Российский университет дружбы народов» !

Защита диссертации состоится «....»..............2015 года в 14.00 на заседани

диссертационного совета Д 208.072.10 на базе Государственного бюджетной образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российски' национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, уI Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ ш Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайт http://www.rsmu.ru/12768.

Автореферат разослан «.....».......................201.. года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание преимущественно кожи ица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся четким стадийным ечением.

Актуальность проблемы обследования и лечения пациентов с розацеа бусловлена высокой частотой встречаемости данного дерматоза (от 2 до 5% от всех ерматологических диагнозов) и выраженным физическим и психологическим искомфортом, испытываемым больными (Потекаев H.H., 2007, Gupta М.А. и др., 2005).

Розацеа, как правило, страдают пациенты среднего возраста. В структуре аболеваемости розацеа превалируют женщины, что может быть обусловлено их более ысокой обращаемостью к дерматологам. Встречается у всех рас, но преимущественно традают светлокожие пациенты.

По данным K.Kiriakis и др. (2005), у мужчин частота встречаемости розацеа зко возрастает после 50 лет и достигает пика в возрастной группе 76-80 лет. У женщин озацеа проявляется значительно раньше (после 35 лет), достигая пика встречаемости к 1-65 годам.

Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных торов, этиология розацеа остается неизвестной.

В современных работах выделены возможные провоцирующие факторы и гредполагаемые механизмы патогенеза розацеа. Их можно разделить на следующие руппы:

- экзогенные факторы

- нарушения микроциркуляции кожи лица

- воздействие микроорганизмов

- нарушения функционирования сально-волосяных фолликулов

- патология желудочно-кишечного тракта

- иммунные нарушения

- гормональный дисбаланс

- эмоциональные стрессы

-нарушения в калликреин-кининовой и свертывающей системе крови.

Степень разработанности темы исследования

В связи с тем, что этиология розацеа остается неизвестной, в клиническ практике возникают проблемы с лечением данного дерматоза. Традиционно для лечен розацеа используются препараты метронидазола и различные групп антибактериальных препаратов, как правило, без определения чувствительности данным препаратам микрофлоры кожи пациентов, страдающих этим дерматозом.

Недостаточная изученность микробного пейзажа кожи у пациентов с розаце отсутствие единого комплексного подхода к терапии этого заболевания с учето основных патогенетических факторов, таких как микроциркуляция и микробиоцено послужили предпосылкой для проведения настоящей работы.

Цель исследования: разработать алгоритм фармакотерапии различнь клинических форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляц кожи пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить микробиоценоз кожи пациентов с различными формаъ^ розацеа до и после лечения с помощью культурального исследования;

2. Изучить особенности микроциркуляции кожи пациентов с различны формами розацеа до и после лечения с помощью дерматосиаскопии;

3. Разработать рациональную фармакотерапию различных клиническ форм розацеа с учетом особенностей микробиоценоза и микроциркуляции.

4. Проанализировать эффективность алгоритма фармакотерапии с учето клинических изменений и показателей качества жизни на основе дерматологическо индекса качества жизни.

Научная новизна

Проведено исследование микробного пейзажа кожи пациентов с розацеа до после комплексной терапии в сочетании с изучением микроциркуляции кожи. Д оценки особенностей микроциркуляции кожи у пациентов с розацеа использован мет дерматосиаскопии.

В комплексной терапии розацеа использован препарат на основе итраконазол

С поверхности кожи у пациентов с розацеа выделен Грам-отрицательный икроорганизм Pantoea agglomerans.

После проведения клинического и лабораторного обследования с учетом собенностей микрофлоры и микроциркуляции разработан алгоритм комплексной ерапии различных форм розацеа.

Теоретическая и практическая значимость

Разработан алгоритм рациональной фармакотерапии пациентов с различными ормами розацеа с учетом микробиоценоза и микроциркуляции кожи.

Доказана необходимость тщательного бактериологического обследования ациентов, исследования микроциркуляции кожи для последующего выбора ационального метода фармакотерапии и оценки эффективности лечения.

Показана необходимость индивидуализации подхода в лечении пациентов с озацеа с учетом микроциркуляции и микрофлоры кожи.

Методология и методы исследования

Методология данного исследования спланирована, исходя из современных ринципов научного познания, и организована в соответствии с поставленной целью. В аботе использованы современные методы клинического (сбор анамнестических и шнических данных, оценка качества жизни с помощью дерматологического индекса ачества жизни), лабораторного (проведение бактериологического исследования) и нструментального (дерматосиаскопия) обследования пациентов. Оценка эффективности ерапии проведена согласно показателям, принятым в доказательной медицине.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с точным естом Фишера для таблиц сопряженности и по методу Клоппера-Пирсона. татистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием омпьютерных программ EXCEL и STADIA.

Положения, выносимые на защиту

1. При культуральном исследовании отмечалось преобладание в посев бактериальной, преимущественно кокковой флоры, в том числе и таких нехарактернь для нормального микробиоценоза кожи Грам- отрицательных микроорганизмов, к РапШеа а§£1отегаш.

2. Учитывая обнаружение в посевах у части пациентов микроорганизмо устойчивых к традиционно применяемым антибиотикам, для лечения розацеа бы успешно применен итраконазол.

3. Проведение дерматосиаскопического исследования позволил индивидуализировать применение у пациентов с розацеа препаратов, воздействующих сосудистую стенку.

4. Разработанный алгоритм лечения розацеа показал достоверну эффективность и улучшил качество жизни пациентов.

Внедрение в практику полученных результатов

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗМ МНПЦ, ДЗМ Филиала «Клиника им. В.Г.Короленко», БУЗ ВО «Воронежская Городск< Клиническая Больница № 7»

Степень достоверности результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированн автором в диссертации, основаны на изучении достаточного объема клиническо1 материала. В работе использованы современные методы исследования, полность соответствующие поставленным задачам. Выводы аргументированы и вытекают проведенных автором исследований.

Апробация работы

Основные материалы доложены 3 февраля 2014 года на заседании научно-практической конференции сотрудников лаборатории генетических и физико-химических проблем дерматологии ЦТП ФХФ РАН.

Результаты исследования представлены и обсуждены на Рахмановск чтениях 28-29 января 2010 года, VI научно-практической конференции, посвященн

амяти А.Л.Машкиллейсона, 2010, I Московский Форум «Дерматовенерология и осметология: синтез науки и практики».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в тучных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, екомендованных ВАК России для публикаций материалов диссертационного сследования.

Личный вклад автора Лично Соркина И.Л. провела клиническое и лабораторное (забор материала ля микробиологического исследования, дерматосиаскопическое исследование) обследование всех больных, вошедших в данную работу. Заполнение разработанных для анного исследования анкет, ведение компьютерной базы данных обследованных гациептов с розацеа осуществлялись лично Соркиной И.Л. в соответствии с актическими данными, датой проведенного исследования, фамилией обследуемого, втор провел статистический анализ полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту специальности Диссертация полностью соответствует специальности 14.01.10 - кожные и ^нерические болезни.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения и 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы методы исследования», «Результаты собственных исследований», а также заключения, шводов, списка сокращений и указателя литературы. Список литературы включает 137 юточников (16 на русском и 121 - на иностранных языках). Диссертация изложена на 17 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами, 41 графиками и исунками и 12 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 218 больных с розацеа, из них 39 (18,2%) гациентов, страдающих эритематозной формой розацеа, 178 (81,8%) пациентов,

страдающих папуло-пустулезной формой розацеа. Из всех пациентов 110 больны составили основную группу исследования, а 98 человек - контрольную группу.

В группу были включены пациенты возраста от 19 до 73 лет, средний возра больных составил 42,4±12,2 лет. Под наблюдением находились 41 мужчина (19° (средний возраст 36,3±14,2 лет) и 177 (81%) женщины (средний возраст 37,5±15,0 лет).

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречалась патологи желудочно-кишечного тракта - у 122 пациентов (52,6%) (таблица 1). Таблица 1

Структура сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Встречаемость в %

патология ЖКТ 52,6%

сердечно-сосудистая патология 26,3%

эндокринная патология 13,1%

патология мочевыводящих путей 10,5%

Длительность заболевания составляла от 2 недель до 20 лет , в средн 3,2±3,03 года.

Большинство пациентов (рисунок 1) до обращения к нам получа. разнообразную терапию, в том числе : антибиотики системно - 6 человек (2,6%), наружно 20 человек (9,2%) , топические кортикостероиды 106 (48,7%) челове метронидизол системно 43 человек (19,7%) и наружно 71 (32,8%) человек бс выраженного положительного эффекта. Вероятно, нерациональная предшествующ терапия явилась одной из причин нарушения микробиоценоза кожи пациентов.

не лечился

неэффективно

эффективно

нелечился стероиды антибиотики Метронидазол

\ Рисунок 1 Предыдущее лечение.

Больным проводилось исследование на наличие клеща Вето<1ех йзШси1огат с Очагов поражения путем световой микроскопии секрета сальных желез, содержимого тустул, фолликулов, чешуек эпидермиса.

Всем пациентам проводились тщательное бактериологическое обследование с 1роведением культурального исследования и определения чувствительности к Антибиотикам.

| Части пациентов было проведено дерматоСИАскопическое исследование

спектрофотометрический интрадермальный анализ).

]

Для системной терапии пациентов использовались следующие препараты:

1

- поливитамины, содержащие витамины группы В

- доксициклина моногидрат, 100 мг в пересчете на доксициклин (таблетки диспергируемые)

- итраконазол, 100 мг, в капсулах

- таблетки гомеопатические, содержащие серу

- комбинированный оральный контрацептив, содержащий этинилэстрадиола ^0 мкг, дроспиренона 3 мг (таблетки, покрытые пленочной оболочкой).

Для наружной терапии использовались следующие препараты:

- адапален 0,1% (гель для наружного применения) j

- адапален 1 мг, клиндамицин (в форме фосфата) 10 мг в 1г (гель дл наружного применения) j

- азелаиновая кислота (гель для наружного применения) 15% \

- фузидовой кислоты гемигидрат (крем для наружного применения) 2% j

- метронидазол (крем для наружного применения) 1 %.

Для оценки качества жизни пациентов использовался Дерматологически]

индекс качества жизни. j

/

Статистическая обработка материалов исследования проводилась j соответствии с точным тестом Фишера для таблиц сопряженности и по метод) Клоппера-Пирсона. Статистическая обработка материалов исследования проводилась j использованием компьютерных программ EXCEL и STADIA. j

Результаты собственных исследований Анализ данных обследования на Demodex folliculorum

У 70,97% пациентов Demodex folliculorum обнаружен не был, у 29,03% бь

I

обнаружен. На рисунке 2 показаны распределения эффекта лечения по группам ! зависимости от выявления Demodex в долях от соответствующей группы. Сред пациентов, у которых Demodex не был обнаружен, 4,5% достигли улучшения, 72,7^ достигли значительного улучшения и 22,7% достигли клинического выздоровление Среди пациентов, у которых Demodex был обнаружен, 11,1% достигли улучшений

г

72,2% достигли значительного улучшения и 16,7% достигли клинического выздоровления. Проведенное с помощью точного теста Фишера попарное сравнени' вероятностей достижения клинического излечения между всеми группами показал! отсутствие статистической значимости различий (все р>0,35), что косвенн; подтверждает отсутствие существенной роли Демодекса в патогенезе и клиническо; тяжести розацеа.

100%

1 клиническое выздоровление

I значительное улучшение

Рисунок 2 Эффективность лечения в зависимости от выявления Оетос1ех. Анализ данных бактериологического исследования

Всем 110 пациентам — участникам основной группы исследования было

I

^троведено микробиологическое исследование чешуек с поверхности кожи и Содержимого пустул до и после лечения.

| На рисунке 3 показано количество обнаружений микроорганизмов до начала

учения. На рисунке 4 приведены те же данные с более грубой группировкой (по близкородственным видам).

[ На основании этих данных нами (при помощи метода Клоппера-Пирсона для

/шномиального распределения) были оценены 95%-ые доверительные интервалы (ДИ) распространенности соответствующих микроорганизмов среди больных розацеа в г.Москва (таблица 2).

Таблица 2

)

\ Распространенность встречаемости микроорганизмов среди больных розацеа.

Виды Количество Количество ДИ

микроорганизмов пациентов пациентов (%)

Б.ергс^ептсИз 60 54.5% 44.8%-64.1%

Б^аргоркуйст 32 29.1% 20.8%-38.5%

Б.аигет 6 5.45% 2.03%-11.5%

5.Иаето1уИст 5 4.55% 1.49%-10.3%

РаМоеа 7 6.36% 2.6%-12.7%

а^1отегат

Candida 2 1.82% 0.22%-6.41%

albicans

Proteus 1 0.909% 0.023%-4.96%

inconstans

Enterococcus 3 2.73% 0.566%-7.76%

faecalis

S.intermedius 1 0.909% 0.023%-4.96%

S.schleiferi 1 0.909% 0.023%-4.96%

S.cohnii 1 0.909% 0.023%-4.96%

S. capitis 1 0.909% 0.023%-4.96%

Enterococcus 1 0.909% 0.023%-4.96%

saprophyticus

Enterobacter 1 0.909% 0.023%-4.96°/o

cloacae

Таким образом, мы видим преобладание в посевах бактериально преимущественно кокковой флоры. Значительный интерес представляет присутствие микрофлоре кожного покрова Pantoea agglomerans, что не описывалось ранее доступной нам литературе.

Pantoea agglomerans - грам-отрицательный микроорганизм, относящийся семейству Enterobacteriacae, ранее называвшийся Enterobacter agglomerans. Являет оппортунистическим патогеном для иммунокомпрометированных лиц, вызыв инфекционные поражения легких, крови и мочевыводящих путей. Определяется г поверхности растений, в фекалиях человека и животных. Обнаружение это микроорганизма в бактериологических посевах с кожи пациентов, страдающих розаце-может объясняться нарушением барьерного иммунитета кожи вследствие неадекватно предшествующей терапии, в том числе топическими стероидами.

I 1

Рисунок 3 Количество обнаружений микроорганизмов до начала лечения.

I

Рисунок 4 Количество обнаружений микроорганизмов до начала лечения с группировкой.

■ На основании тестов чувствительности микроорганизмов до начала лечения

|была оценена популяционная распространенность чувствительности соответствующих ¡микроорганизмов у больных розацеа, а также вычислены 95%-ые доверительные

интервалы (ДИ) распространенности (при помощи метода Клоппера-Пирсона для биномиального распределения) (таблица 3). Таблица 3

Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

антибактериальны] распространенност ДИ

препарат чувствительности

цефалотин 81.82% 70.39%-90.24%

цефазолин 89.39% 79.36%-95.63%

цефалексин 74.24% 61.99%-84.22%

цефуроксим 90.91% 81.26%-96.59%

цефотаксим 69.70% 57.15%-80.41%

канамицин 42.42% 30.34%-55.21%

гентамицин 78.79% 69.42%-86.36%

рифампицин 83.84% 75.09%-90.47%

ципрофлоксацин 76.77% 67.21%-84.67%

ванкомицин 84.85% 76.24%-91.26%

клиндамицин 59.60% 49.26%-69.34%

эритромицин 18.18% 11.15%-27.20%

линкомицин 24.24% 14.54%-36.36%

оксациллин 49.49% 39.29%)-59.73%

офлоксацин 71.43% 29.04%-96.33%

доксициклин 46.15% 30.09%-62.82%

бензилпенициллш 8.08% 3.55%-15.30%

амоксициллин 57.14% 18.41%-90.10%

левофлоксацин 78.79% 61.09%-91.02%

котримаксазол 57.58% 39.22%-74.52%

линезалид 87.88% 71.80%-96.60%

левомицетин 57.58% 39.22%-74.52%

фуцидин 60.61% 42.14%-77.09%

Наибольшая чувствительность, свыше 50%, была установлена к следующий препаратам (по убыванию): Cefuroxim - 90,91%, cefazolin - 89,39%, linezalid - 87,88%( vancomycin - 84,85%, rifampicin - 83,84%, cefalotin - 81,82%, hentamycin - 78,79%| levofloxacin - 78,79%, ciprofloxin - 76,77%, cefalexin - 74,24%, ofloxacin - 71,43%!' cefotaxim -69,70%, fuzidin - 60,61%, clyndamycin - 59,60%, levomycetin - 57,58%! cotrimaxazol - 57,58%, amoxicillin - 57,14%. Средняя чувствительность (от 40 до 50%, была выявлена к следующим препаратам: oxacillin - 49,49%, doxycyclin - 46,15%| canamycin - 42,42%. Низкая чувствительность (ниже 40%) показана к: lincomycin -

24,24%, erythromycin - 18,18%, benzylpenicillin - 8,08%. Очевидно, что целесообразно выбирать для системной и наружной терапии пациентов с розацеа препараты из групп средней и высокой чувствительности.

По окончании лечения всем пациентам основной группы было проведено контрольное микробиологическое исследование, в результате которого было выявлено достоверное снижение высеваемости по наиболее часто выявлявшимся микроорганизмам: S.epidermidis - на 70,0%, S.saprophytics - на 84,4%, S.aureus - на 100,0%, S.haemolyticus - на 80,0%, Pantoea agglomerans - на 85,7% (рисунок 5). Таким образом, полученные данные говорят о достоверной нормализации микрофлоры кожи лица пациентов в результате лечения.

Рисунок 5 Сравнение обнаружения микроорганизмов до и после лечения.

Нами была определена чувствительность выделенных в бактериологических посевах микроорганизмов к ряду антибактериальных препаратов.

Исходя из полученных данных микробиологического исследования, все : пациенты были разделены на 3 группы по проводимой наружной терапии:

I группу - 48 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат адапалена и комбинированный препарат адапалена и клиндамицина (1 раз в сутки)

II группу - 49 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат ] азелаиновой кислоты (1 раз в сутки)

III группу - 13 человек составили пациенты, применявшие наружно препараты метронидазола и фузидовой кислоты (1 раз в сутки).

В зависимости от формы заболевания, возраста пациентов, результатов посевов, пациентам назначалась следующая системная терапия: витамины группы В по \ драже в сутки в течение б месяцев - 32 человека, доксициклин по 100мг 2 раза в сутки я течение 2х недель, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 2х недель - 43 человека' итраконазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2х недель, затем двухнедельный перерыв, затем аналогичный повторный курс -16 человек, серосодержащий препарат по 2 таблеткк в сутки в течение Зх месяцев - 16 человек, комбинированный оральный контрацептив пс 1 таблетки в сутки 21 дневными турами с 7 дневными перерывами в течение 6 месяцев - 3 человека. |

Группу контроля составили 98 пациентов с розацеа, которым не проводилось; бактериологическое исследование, назначалось стандартное лечение антибиотикам^ внутрь (преимущественно доксициклином) и препаратами метронидазола наружно. ^ В нашем исследовании было выявлено увеличение чувствительности к основным антибиотикам после проведенного лечения. На гистограмме показаны частоты! (доли) выявления чувствительных к антибиотикам микроорганизмов до и после лечения: Сравнение пар столбцов «до» и «после» позволяет зрительно оценить изменения, чувствительности в результате лечения. На представленной гистограмме мы видим, увеличение чувствительности к основным антибиотикам после лечения (рисунок 6). <

Рисунок 6 Эволюция устойчивости.

ш

1111111111111

ивых (до лечения) 1И8ых (контроль)

Проводилось исследование связи между предшествующим лечением и эффективностью нашего лечения. Группы по предшествующему лечению совпадают с использованными ранее («не лечился», «стероиды», «антибиотики», «метронидазол»). Эффективность лечения описывалась динамикой достижения клинического результата через 1, 3 и 6 месяцев лечения. Группы пациентов по динамике лечения кодировались трехзначными числами, каждая цифра в которых соответствует результату лечения на определенном этапе. «О» означает «нет эффекта» , «1» - «улучшение» , «2» -«значительное улучшение» , «3» - «клиническое излечение». Таким образом, группа «динамика 123», например, соответствует пациентам, достигшим улучшения через один месяц, значительного улучшения через три месяца и клинического излечения через шесть месяцев лечения.

На рисунке 7 представлены количества пациентов с различными вариантами динамики лечения по группам предшествующего лечения в относительных величинах.

Рисунок 7 Эффективность лечения в зависимости от предшествовавшего

лечения.

По доле достигших результата «3» (клиническое излечение) через 6 месяцев статистически значимые различия (р=0.0033) имеются между группами ранее не лечившихся (доля клинически излеченных = 11.1%) и лечившихся антибиотиками (доля клинически излеченных = 52.4%). Также статистически значимые различия (р=0.0024)

имеются между группами ранее лечившихся метронидазолом (доля клинически излеченных = 8.7%) и лечившихся антибиотиками (доля клинически излеченных = 52.4%). Различие между группами ранее лечившихся стероидами и метронидазолом, хотя! и не является значимым на принятом уровне значимости 5%, но близко к нему (р=0.061).' По доле достигших результата «2» (значительное улучшение) через 3 месяца статистически значимых различий между группами предыдущего лечения не наблюдается (все р>0.16).

Оценка эффективности лечения

Проведена оценка эффективности лечения в основной группе пациентов. На рисунке 8 представлена динамика эффекта лечения (через 1, 3 и 6 месяцев). После 1 месяца терапии отсутствие эффекта наблюдалось у 2 больных (1,82%), у 106 больных (96,4%) отмечалось улучшение, а у 2 (1,82%) - значительное улучшение. После 3 месяцев терапии у 12 больных (10,9%) отмечалось улучшение, у 96 (87,3%) -значительное улучшение, а у 2 (1,82%) - клиническое выздоровление. После 6 месяцев^ терапии у 5 больных (4,55%) отмечалось улучшение, у 77 (70,0%) - значительное улучшение, а у 28 (25,45%) - клиническое выздоровление. Предполагая простую вероятностную модель процесса излечения (т.е. что существуют фиксированные вероятности достичь каждого из вариантов исходов лечения), при помощи метода Клоппера-Пирсона для биномиального распределения можно оценить 95%-ые доверительные интервалы на вероятности исходов (после 6 месяцев терапии): ДИ вероятности отсутствия эффекта - [0%, 3,30%],:

ДИ вероятности улучшения - [1,49%, 10,29%],

ДИ вероятности значительного улучшения - [60,52%, 78,37%],! ДИ вероятности клинического излечения - [17,63%, 34,65%]. ;

Рисунок 8 Эффективность лечения

Была проведена оценка эффективности лечения по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе ремиссия была достигнута в 48 случаях из 98 пациентов (частота 48,98%).

Результаты основной группы нашего исследования представлены по состоянию через 3 месяца терапии (98 случаев ремиссии среди 110 пациентов, частота 89,1%) и через 6 месяцев терапии (105 случаев ремиссии среди 110 пациентов, частота 94,5%) (рисунок 9). Все попарные сравнения подтвердили статистическую значимость отличий (р<0.001).

100,00

контрольная Наш результат Наш результат группа (через 3 мес) (через 6 мес)

Рисунок 9 Доля пациентов, достигнувших клинической ремиссии.

Таким образом, была показана достоверно большая эффективность терапии, разработанной на основе результатов бактериологического и дерматосиаскопического исследования, по сравнению с контрольной группой.

Результаты исследования дерматологического индекса качества

жизни.

Анализ проведенного исследования дерматологического индекса качества,

жизни (ДИКЖ) показал достоверное снижение индекса, то есть улучшение качества;

|

жизни, в процессе лечения у всех Зх групп пациентов основной группы исследования! (таблица 4 и рисунок 12)

Таблица 3

Изменение Дерматологического Индекса Качества Жизни (ДИКЖ) в процессе терапии

ДИКЖ ДИКЖ ДИКЖ Р

1 группа 2 группа 3 группа

До После

После До После лечения лечения р<0,05

До лечеш лечения Лечения лечения

26,7 ± 3,Ь 17 ±2,1 * 26,5 ± 2,9 10,3 ±2,5 * 26,7 ± 2,2 22,1 ±2,1 *

Р - достоверность различий между показателями ДИКЖ после лечения в

группах.

Рисунок 10 Изменение ДИКЖ в процессе терапии

21

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного культурального исследования было выявлено преобладание в посевах бактериальной, преимущественно кокковой флоры, в том числе и таких нехарактерных для нормального микробиоценоза кожи Грам- отрицательных микроорганизмов, как Pantoea agglomerans, что можно объяснить нарушением защитных свойств кожи вследствие неадекватной предшествующей терапии, в том числе топическими стероидами.

2. Впервые для индивидуализации подбора терапии пациентам с розацеа было проведено дерматосиаскопическое исследование, что позволило назначить пациентам с розацеа препараты, воздействующие на сосудистую стенку, с учетом выраженности сосудистых изменений.

3. При сравнительном исследовании предложенный алгоритм лечения розацеа показал свою достоверную эффективность, что доказывает необходимость индивидуализации подбора терапии для пациентов с розацеа с учетом клинической картины и состояния микрофлоры кожи лица. Учитывая частоту выявленной устойчивости к наиболее часто и традиционно применяющимся для лечения розацеа антибиотикам, обнаружение в ряде посевов грибов рода Candida для лечения розацеа был успешно применен итраконазол.

4. Лечение пациентов, проведенное в соответствии с предложенным алгоритмом, показало достоверное улучшение качества жизни у больных с розацеа.

Практические рекомендации

Результаты проведенных исследований позволили нам составить алгоритм ведения пациентов с розацеа в зависимости от микробиоценоза и состояния сосудистой сети кожи лица (рисунок 13).

Эритематозная форма

Папуло-

пустулезная

форма

Дерматосиаскопия

Проведение бактериологическ ого исследования

Расширение сосудистой сети

3

Витамины группы В системно, азелаиновая кислота наружно

Г+коккова я флора

-О-

Доксицикл ин

системно, антибиоти ки

(фузидова я кислота) наружно

ЛЗ-

Г-,

грибковая или

устойчивая к а/б флора

иг

Итраконазол

системно,

адапален,

азелаиновая

кислота

наружно

Нет роста культуры в посеве

Муж Жен

чины щин

женщ ы до

ины 35

стар лет

ше 35

лет

-Ц- -и-

Серосоде ржащий препарат системно

адапален, азелаино вая

кислота наружно

КОК,

системн

о,

адапале н,

азелаино вая

кислота наружно

Рисунок 13 Алгоритм рациональной фармакотерапии розацеа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соркина, И.Л. Новое в комбинированной терапии розацеа / И.Л.Соркина, И.М.Корсунская // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. - №5. - С.110 -112

2. Соркина, И.Л., Комбинированная терапия тяжелых форм акне у женщин / Н.Л.Коротаева, И.Л.Соркина, И.М.Корсунская // Эффективная фармакотерапия. - 2012. -№3,- С.22-24

3. Соркина, И.Л. Опыт применения изотретиноина в терапии розацеа /И.Л.Соркина, Е.Е.Родионова, И.М.Корсунская и др.// Клиническая дерматология и венерология. - 2012. - №6. - С.39 - 41.

4. Соркина, И.Л. Бактериальные инфекции кожи / Е.В.Дворянкова, И.Л.Соркина, И.М.Корсунская и др. // Consilium medicum. Дерматология. - 2012. - №2. -С.4 - 7.

5. Соркина, И.Л. Подходы к комплексной терапии розацеа / И.М.Корсунская, И.Л.Соркина, Н.И.Сюч и др. // Материалы I Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». - Москва. - 2011. - С.58 - 59.

6. Соркина, И.Л. Этапы топической терапии акне / И.Л.Соркина, Е.В.Брагина, И.М.Корсунская И.М. и др. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - №2 - С.29 - 32.

7. Соркина, И.Л. Опыт применения топических ретиноидов в наружной терапии папуло-пустулезной формы розацеа / И.М.Корсунская, И.Л.Соркина // VI научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора А.Л.Машкиллейсона. - Материалы конференции. - Москва. -2010. - С.46-47.

8. Соркина, И.Л. Особенности микрофлоры пациентов, страдающих себорейным дерматитом / И.М.Корсунская, И.Л.Соркина, Н.И.Сюч // Материалы VI научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л.Машкиллейсона. - Москва. - 2010. - С.47 - 48.

9. Соркина, И.Л. Комплексная терапия акне с применением нового гомеопатического препарата / И.М.Корсунская, И.Л.Соркина, Е.В.Брагина и др. //

Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга. - Сборни научных трудов, -выпуск 11.-2010. - С.58-60.

10. Соркина, И. Л., Рациональная топическая антибиотикотерат вульгарных и розовых угрей/ И.Л.Соркина, И.М.Корсунская // XXVII Рахмановски чтения. - Материалы научной конференции. - 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ доверительный интервал

дикж дерматологический индекс качества жизни

жкт желудочно-кишечный тракт

кок комбинированный оральный контрацептив

S. staphylococcus

Подписано в печать 25.11.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70 Экз. Заказ № 6104-11-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39