Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинические, психоэмоциональные и терапевтические аспекты розацеа, ассоциированной с кандидозной инфекцией

На правах рукописи

Обгольц Ирина Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РОЗАЦЕА, АССОЦИИРОВАННОЙ С КАНДИДОЗНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003480505

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Немчанинова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Андрей Викторович доктор медицинских наук, профессор Юцковский Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

диссертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « 2009 г.

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного сс доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Розацеа - это распространенное и нередко тяжело протекающее заболевание, преимущественно кожи лица, характеризующееся стадийным течением. Среди дерматологических диагнозов это заболевание составляет около 5 % и стоит на седьмом месте по частоте среди кожной патологии. По данным американских исследователей этому дерматозу подвержено до 10 % населения США (Kristi A. et al., 2009).

В основе патогенеза розацеа лежит изменение тонуса поверхностных сосудов кожи, обусловленного действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов.

Этиологические моменты, провоцирующие начало заболевания и влияющие на развитие розацеа, многочисленны. Среди них выделяют алиментарные: алкоголь, горячие напитки, острые и пряные блюда (Корсунская И. М. и др., 2005); физические, а именно инсоляция и изменение температурных режимов (Быстрицкая Е. А. и др., 2006). Ряд авторов связывают возникновение розацеа с эндокринной патологией (Корсунская И. М. и др., 2005; Скрипкин Ю. К. и др., 2005), патологией иммунной системы (Черкасова М. В. и др., 1999; Butterwick К. L., 2006), заболеваниями желудочно-кишечного тракта, связанными с Helicobacter pylori (Карлова В. В. и др., 2005; Черняк А. Я. и др., 2005; Kogan В. G. et al., 2003), наличием клеща Demodex folliculorum (Быстрицкая Е. А. и др., 2006; Kogan В. G., 2003). Наряду с вышеперечисленными факторами, большую патогенетическую роль играют психоэмоциональные расстройства и стрессы (Захарова Е. Е., Силина JL В., 2007).

Внедрение в дерматологическую практику топических стероидов и их широкое, часто бесконтрольное, применение для лечения дерматозов лица способствует как развитию розацеа, так и извращению клинической картины с формированием местной стероидной зависимости (Потекаев Н. Н., Демидова JL М., 2004).

Лечение данного состояния представляет значительные трудности. Традиционно для терапии розацеа используются антигистаминные средства, имеются указания на применение антибиотиков и препаратов, назначаемых пациентам с угревой болезнью. Ряд авторов считает, что наиболее эффективным препаратом является метронидазол (Олисова О. Ю., Громова С. А., 2003; Akamatsu Н. et al., 1990). Нет единства и в вопросе назначения местной терапии. Имеются рекомендации по применению для терапии акарицидных средств, топических ретиноидов (Jansen Т., 2002), препаратов метронидазола (Вислобоков А. В., 2003; Filip S., 2009), азелаиновой кислоты (Jansen Т., 2004). В то же время, ряд авторов заявляют о необходимости полной отмены средств, используемых для ухода за кожей лица, и любой местной терапии. Однако, даже учитывая все этиологические факторы, не уделяется должного внимания длительному использованию местных кортикостероидных средств и осложнениям, которые могут быть последствием этого длительного использования. Как следствие, у таких пациентов либо не отмечается эффекта от лечения, либо он незначителен, что позволяет думать о том, что существуют этиологические аспекты, которые пока еще не учитываются.

Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций о розацеа, вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания, а также рациональной терапии до сих пор остается нерешенным. Разработка более эффективных способов лечения и профилактики данного заболевания имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как больные, сохраняя трудоспособность, фактически вынуждены достаточно долго находиться на лечении. Кроме того, длительное существование высыпаний на коже лица, особенно у молодых женщин, приводит к вторичным, подчас серьезным, невротическим расстройствам, следствием которых являются снижение трудоспособности, замкнутость, нежелание находиться в коллективе, семье и т. д. (Олисова О. Ю., Громова С. А., 2003).

Цель работы. Оптимизация терапии больных розацеа с учетом оценки уровня колонизации кожи лица дрожжеподобными грибами рода Candida и выраженности психоэмоциональных нарушений.

Задачи исследования:

1. Определить характер клинического течения розацеа и факторы, влияющие на него.

2. Оценить уровень колонизации кожи лица грибами рода Candida у пациентов с розацеа и определить их видоспецифичность.

3. Исследовать и детализировать особенности психического статуса у пациентов с розацеа.

4. Провести сравнительную оценку динамики клинического течения розацеа и психического статуса у больных данным дерматозом на фоне традиционной терапии, а также в сочетании с системным противокандидозным лечением и в комплексе с анксиолитиком небензодиазепинового ряда.

Научная новизна. Показано, что на фоне длительного приема наружной кортикостероидной терапии у больных розацеа создаются условия для повышения степени колонизации кожи лица грибами рода Candida, усиливаются их адгезивные свойства, что приводит к непрерывно рецидивирующему, упорному и не поддающемуся традиционной терапии течению дерматоза.

Доказано, что системная антифунгальная терапия при повышенном уровне колонизации кожи лица грибами рода Candida у больных розацеа не вызывает обострения дерматоза, у 76,7 % пациентов приводит к уменьшению сроков базисной терапии и позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии более 6 месяцев у 46,7 % пациентов.

Впервые проведена детализация психологических особенностей больных, страдающих розацеа. Установлены факторы, больше всего снижающие дерматологическое качество жизни, у 88,9 % опрошенных пациентов выявлены признаки патологической тревоги.

Доказано, что психокоррекция анксиолитиком в сочетании с базисной терапией этого дерматоза приводит к нормализации психического статуса, а также сопровождается положительной клинической динамикой кожного процесса в виде более быстрого регресса воспалительных проявлений и субъективной симптоматики у 93,3 % пациентов и сокращает длительность терапии в 1,6 раза.

Практическая значимость работы. На основании обнаружения грибов рода Candida при микробиологическом исследовании чешуек кожи лица больных розацеа разработан новый комплексный метод терапии, заключающийся в сочетанном применении базисного лечения дерматоза в комбинации с системным антимикотиком.

Определены характерные психоэмоциональные особенности у пациентов с розацеа, возникающие при хроническом течении дерматоза, что позволило рекомендовать ввести оценку психического статуса в алгоритм обследования больных розацеа для определения показаний к применению анксиолитика в комплексной терапии данного дерматоза.

Сравнительная оценка клинической эффективности традиционных методов лечения розацеа с комплексным назначением системного антимикотика флуконазола и анксиолитика Афобазола показала, что комплексный метод обеспечивает более быстрый регресс клинической картины, увеличивает период ремиссии свыше 6 месяцев в 60 % случаев, снижает дерматологический индекс качества жизни ниже 6 баллов у 87 %, балл психической тревоги - на 57 %, балл соматической тревоги - на 64 %, а общий балл тревоги - на 58 %.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Муниципального кожно-венерологического диспансера № 1 г. Новосибирска, а также используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Розацеа чаще встречается у женщин, у мужчин заболевание в большинстве случаев протекает в пустулезной форме. Наиболее часто дебют заболевания или его обострение связаны с комплексным воздействием факторов экзогенного и эндогенного характера, среди которых превалируют солнечная радиация, стресс, а также хронические соматические заболевания, алкоголь и условия труда.

2. На фоне нерационального лечения розацеа наружными кортикостероидными средствами повышается способность грибов рода Candida приобретать патогенные свойства, развивается транзиторная колонизации кожи лица, что, в свою очередь, провоцирует упорное рецидивирующее течение дерматоза.

3. Дезаптационные расстройства, развивающиеся при длительном течении розацеа, приводят к снижению дерматологического качества жизни больных и формированию у них тревожного и/или депрессивного синдромов.

4. Комбинация базисной терапии розацеа с системным антимикотиком позволяет снизить уровень обсемененности кожи лица грибами рода Candida, поддерживающий воспалительный процесс, что приводит к сокращению сроков лечения.

5. Включение в данную комбинацию анксиолитика небензодиазепинового ряда способствует снижению дерматологического индекса качества жизни и уменьшению уровня тревоги, что повышает клиническую эффективность терапии розацеа и увеличивает продолжительность ремиссии.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертации были представлены на Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология Сибири. Наука и практика» (Новосибирск, 2008, 2009), ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (Новосибирск, 2008), заседании Областного научно-практического общества дерматовенерологов (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 97 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 1 таблицу, иллюстрирована 17 рисунками. Список литературы включает 171 источник (91 отечественных и 80 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Исследование выполнено на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета на базе муниципального кожно-венерологического диспансера № 1 г. Новосибирска за период 2006 - 2009 гг. Основой данной работы явился клинический и лабораторный материал, полученный от 108 больных розацеа в возрасте от 30 до 60 лет и 100 здоровых доноров.

В соответствии с целями работы, пациенты были разделены на следующие группы:

- I группа из 20 человек - больные розацеа, без колонизации грибами рода Candida кожи лица, получавшие только базисную терапию;

- II группа из 88 человек - больные розацеа, с колонизацией грибами рода Candida кожи лица, которая, в свою очередь, методом случайной выборки была разделена на: группу ИА - из 28 человек, которым проводилась только традиционная терапия розацеа; группу ИБ - из 30 человек, у которых

традиционная терапия розацеа сочеталась с противокандидозным лечением флуконазолом; группу НВ - из 30 человек, получавших в комплексе с традиционной и противокандидозной терапией анксиолитик небензодиазепинового ряда Афобазол для коррекции психосоматического статуса.

- III группа из 100 человек - практически здоровые люди (контрольная группа).

Критерии включения: возраст от 30 до 60 лет, пациенты с папулезной и пустулезной стадиями розацеа, лечение системными антимикотиками не ранее, чем за 18 месяцев до включения в исследование.

Критерии исключения: пациенты с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями в стадии обострения; беременные и лактирующие женщины; инфекционные заболевания, наркомания, алкоголизм; пациенты с эритематозной и пролиферативной стадиями розацеа, а также больные, получавшие системную антимикотическую терапию, и пациенты с отрицательным результатом проростковой пробы.

Пациентам во всех группах было назначено базисное лечение, включавшее метронидазол курсами по 16-дневной схеме с перерывами в 10 дней в суммарной курсовой дозе 10 г, ангипротекторы, аншгистаминные и десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, витамины. Во ИБ группе пациентов дополнительно назначалась противокандидозная терапия флуконазолом по 50 мг/сутки перорально в течение 2 недель. Пациентам ПВ группы одновременно с базисным лечением и противокандидозной терапией назначался анксиолитик небензодиазепинового ряда Афобазол по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день утром, днем и вечером, после еды. Длительность терапии составила 28 дней.

Всем пациентам определялись биохимические показатели сыворотки крови: содержание общего белка в периферической крови, уровень глюкозы плазмы крови, определение связанного и свободного билирубина, определение

концентрации аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови, определение тимоловой пробы.

Анализ течения дерматоза проводился на основании полученных при сборе анамнеза данных о продолжительности заболевания, причинах, способствовавших его началу, сезонности и частоте обострений, факторах, провоцирующих обострение и изменения в динамике течения процесса, а также длительности настоящего обострения, эффективности предыдущих курсов терапии, использование в анамнезе местных кортикостероидных препаратов.

Клиническая картина оценивалась на момент госпитализации пациента. Учитывались: локализация высыпаний и вовлечение в патологический процесс кожи лица и шеи; площадь поражения; характер высыпаний.

Бактериоскопическая диагностика. Для выявления грибов рода Candida всем 108 пациентам до лечения и на 44-й день терапии проводилась микроскопическая диагностика чешуек кожи с очагов патологического процесса на лице. Грибы исследовались в неокрашенных препаратах с добавлением 10 - процентного раствора КОН.

Бактериологическая диагностика микоза. Исследование проводилось до и после терапии на 44-й день. Чешуйки кожи лица переносили в пробирку на декстрозный агар Сабуро. Посевы инкубировали в термостате при температуре 28 - 37 °С до 5 дней. Для уменьшения временных затрат при идентификации Candida albicans (С. albicans) использовался метод предварительной идентификации возбудителя.

Определение «Дерматологического индекса качества жизни». С целью изучения психологических особенностей пациентов с розацеа исходно и на фоне лечения применялся Дерматологический индекс качества жизни (далее по тексту-ДИКЖ) (Кочергин Н. Г., 2001). Измерение качества жизни предполагает оценку больным своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях.

Цель анкетирования - выявить влияние заболевания пациента на его жизнь в течение прошедшей недели. Анкета заполняется за 1 - 3 мин, содержит

десять вопросов, отражающих наиболее общие аспекты изменения качества жизни при кожных заболеваниях.

Каждый вопрос анкеты предполагает один из четырех вариантов ответов: "нет", "немного", "умеренно", "очень сильно", оцениваемых в баллах: 0, 1,2, 3, соответственно. Анкета оценивает качество жизни больных по шести основным параметрам: симптомы/самочувствие (1,2), ежедневная активность (3,4), досуг (5, 6), работа/учеба (7), личные отношения (8, 9), лечение (10).

ДИКЖ измерялся в следующих значениях: значительное снижение-21-30 баллов; снижен-11-20 баллов; умеренно снижен-6- 10 баллов; незначительные изменения - 2 - 5 баллов; без изменений - 0 - 1 балл. Максимальный балл (30) соответствует наиболее тяжелому поражению качества жизни.

Оценка уровня тревоги. Для определения степени тяжести тревожного синдрома у пациентов с розацеа исходно и на фоне лечения (через 4 и 6 недель) проводилась оценка уровня тревоги по шкале Гамильтона (HARS).

Время оценки по шкале определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Значение баллов по всем 14 пунктам ранжируется от 0 до 4. Суммарный балл принимает значения в интервале от 0 до 56. По семи пунктам измеряется соматическая тревога, по другим семи - психическая. Оба фактора могут измеряться отдельной суммой баллов.

Методика измерения уровня депрессии. Опросник содержит 20 вопросов. Каждый вопрос анкеты предполагает один из четырех вариантов ответов: "никогда или изредка", "иногда", "часто", "почти всегда или постоянно", оцениваемых в баллах: 1, 2, 3 и 4, соответственно. Максимальный балл равен 80 и соответствует крайне выраженной депрессии.

Математические и статистические методы обработки материала. Данные, полученные в результате исследований, подверглись статистической обработке с использованием программ Microsoft Office 2003 и профессионального пакета Statistica 6.0 for Windows и Exel 7.0 for Windows. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем

значимости 95 %. Нормально распределяемые показатели приводились в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: M ± ш. Сравнение рядов наблюдений проводилось с использованием t - критерия Стьюдента при условии нормального распределения исследуемых признаков, при этом за уровень значимости принималось значение р< 0,05. Межгрупповое сравнение значений показателей проводилось с использованием графического метода. Графические иллюстрации построены с помощью компьютерных программ Microsoft Office 2003 и Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Розацеа у женщин встречалась в 3,5 раза чаще, чем у мужчин. Это, по-видимому, связано с тем, что розацеа может возникнуть на фоне нарушения гормонального равновесия организма женщины, а также на фоне большей эмоциональной лабильности (Потекаев H. Н., Демидова Л. М., 2004). Среди обследованных больных преобладали пациенты с пустулезной формой дерматоза, количество которых в 1,6 раза превышало число пациентов с папулезной формой. Заболевание характеризовалось практически непрерывным течением, с кратковременными ремиссиями, которые возникали после применения местных кортикостероидных препаратов. Внедрение в дерматологическую практику топических кортикостероидных препаратов и их широкое, часто бесконтрольное применение для лечения дерматозов лица способствует как развитию розацеа, так и извращению клинической картины с формированием местной стероидной зависимости. Предрасполагающим фактором к этому является поверхностное расположение обширной сети артериальных сосудов, что повышает относительную доступность активного вещества (Потекаев H. Н., Демидова Л. М., 2004).

Среди комплекса факторов, вызвавших дебют и/или обострение розацеа, 44,4 % больных отмечало влияние солнечной радиации, о влиянии стресса говорили 27,8 %. Кроме того, с одинаковой частотой в 22,2 % случаев больные называли влияние хронических соматических заболеваний, курение,

употребление алкоголя, а также условия труда. Реже упоминались нарушение диеты (17 %), наступление климактерического периода (11 %) и употребление лекарственных препаратов (5,6 %), что можно связать с тем, что эти факторы оказывают нейрорефлекторное расширяющее действие на сосуды кожи лица, приводят к их стойкому расширению, застою крови, разрушению соединительной ткани дермы (Новицкая Н. Н., Якубович А. И., 2007).

Анализ сопутствующей патологии показал, что заболевания ЖКТ в анамнезе имели 88,9 % пациентов, признаки метаболического синдрома имели место у 61,1%, у 55,6% женщин отмечен отягощенный гинекологический анамнез, варикозный симптомокомплекс - у 27,7 % больных, наличие другой дерматологической патологии в анамнезе или в стадии ремиссии - у 16,7%. По-видимому, сопутствующие заболевания могут расцениваться как неблагоприятный для течения розацеа фон. Так, например, по данным исследований, выявляется четкая взаимосвязь между нарастанием кожных проявлений, обострениями заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Черняк А. Я. и др., 2005) и заселением его Helicobacter pylori (Скрипкин Ю. К. и др., 2005).

Результаты микроскопического исследования чешуек кожи лица у пациентов I группы (п = 28) исходно, до начала лечения, оказались отрицательными. У больных II группы (п = 90) были обнаружены почкующийся псевдомицелий и множество бластоконидий, что позволяет рассматривать эти данные как проявление вирулентности грибов рода Candida и увеличения степени их адгезии, так как первым и обязательным этапом развития кандидоза является адгезия С. albicans на эпителиоцитах (Свиридов М. А. и др., 2007). В контрольной группы у 18% доноров были выявлены единичные клетки почкующегося мицелия, без клинических проявлений кандидоза гладкой кожи, что может быть связано либо с ложноположительными результатами исследования, либо с постоянной колонизацией кожи лица грибами рода Candida.

У обследованных пациентов с папулезной и пустулезной формами розацеа повышенная колонизация грибами рода Candida встречалась в 4,5 раз чаще, чем у практически здоровых лиц. Это можно объяснить тем, что на фоне хронического воспалительного процесса, использования местной кортикостероидной терапии увеличивается частота колонизации кожи лица грибами рода Candida. Использование наружных кортикостероидных средств зачастую приводит к ослаблению местной иммунологической резистентности. Клинически локальная иммуносупрессия чаще проявляется присоединением или активацией местной инфекции, как бактериальной, так и грибковой (Сергеев Ю. В., 2006).

Пациентам во всех группах для получения культуры грибов рода Candida проводилась бактериологическая диагностика до и после терапии. У пациентов I группы как исходно, так и спустя 7 дней после окончания лечения не было обнаружено роста культуры грибов рода Candida на питательных средах.

У пациентов II группы при посеве чешуек кожи до начала лечения был выделен обильный рост грибов рода Candida spp., превышающий допустимые значения, что в совокупности с положительными результатами бактериоскопии позволяет рассматривать эти данные как повышенную колонизацию кожи лица грибами рода Candida.

По результатам культуральной диагностики в III группе рост грибов рода Candida был скудный и не превышал допустимых значений. Это можно объяснить тем, что на коже лица имеется скопление сальных желез, при этом наиболее высокая липазная активность характерна именно для дрожжей рода Candida. Вполне вероятно, что с этим фактом связана наибольшая частота встречаемости дрожжей Candida на коже человека (Звягинцева И. С., Питрюк И. А., 1976).

При определении видоспецифичности грибов рода Candida с помощью проростковой пробы у пациентов II группы положительный результат был получен в 100 % случаев.

По данным результатов исследования значительные изменения индекса качества жизни (ДИКЖ-21- 30 баллов) были у 5,6% больных, у 44,4% пациентов ДИКЖ составлял 11 - 20 баллов, у 33,3 % показатели ДИЮК были в пределах 6-10 баллов, незначительные изменения ДИКЖ был выявлены у 11,1 % пациентов, и лишь у 5,6% - ДИКЖ составлял 0-1. Эти изменения объясняются тем, что длительное изнуряющее течение дерматоза с многочисленными рецидивами приводит, как правило, к чрезмерному напряжению реактивных сил организма, к возникновению физических и психологических нарушений.

При детальном анализе ответов пациентов было установлено, что в 66,7% случаев субъективные ощущения снижают качество жизни, в 61,1 %-оказывается влияние на социальную активность, в 55,6 % - вынужденность каким-либо образом менять свою ежедневную активность, в 44,4 % больных беспокоят сексуальные трудности. Меньше всего пациентов беспокоят вопросы, связанные с лечением (22,2 %).

С помощью шкалы депрессии Зунге были получены данные о том, что у 38,9% пациентов имелись признаки легкой депрессии, у 16,7% больных преобладали симптомы депрессии средней степени тяжести, а у 44,4%-признаки депрессии вовсе отсутствовали. Это, скорее всего, связано с личными психологическими реакциями пациентов на происходящие события в их жизни и на само заболевание. Уровень депрессии, при котором требуется консультация психотерапевта или назначение антидепрессантов, не был зарегистрирован ни у одного обследуемого пациента.

Оценка по шкале тревоги Гамильтона показала наличие симптомов тревоги у 38,9 % опрошенных пациентов, у 50,0 % - было выявлено тревожное состояние, у остальных больных (11,1 %) тревожное состояние отсутствовало. Это сопровождалось снижением настроения, плаксивостью, раздражительностью, нарушением сна в сочетании с идеями физического недостатка неприятного для окружающих. Такое состояние было у лиц с длительным, особо упорным течением заболевания.

У 6 пациентов (30 %) в I группе исследования на фоне традиционной терапии после двух курсов метронидазола воспалительные явления на коже лица регрессировали практически полностью. Сохранялась лишь эритема бледно-розового цвета, пигментация на фоне бывших высыпаний и множественные телеангизктазии. У остальных 70 % больных на 44-й день после начала терапии имела место положительная клиническая динамика: эритема побледнела, интенсивность инфильтрации уменьшилась, папулы осели и побледнели, пустулы регрессировали полностью. Однако сохранялись субъективные ощущения в виде зуда слабой интенсивности. После третьего курса метронидазола высыпания у этих больных регрессировали полностью, оставив после себя гиперпигментированные пятна и телеангизктазии.

У пациентов НА группы, которые получали только традиционную терапию, клинический регресс проходил медленнее. На момент осмотра (44-й день) пустулы подсыхали, папулы уплощались, но, несмотря на это, появлялись новые элементы, эритема оставалась яркой, с достаточно выраженной инфильтрацией и четкими границами. Всем больным этой группы требовалось продолжение терапии, в связи с чем назначался третий курс метронидазола. Клиническая картина после окончания третьего курса метронидазола улучшилась, но элементы до конца не регрессировали: эритема приобретала светло-розовый цвет с синюшным оттенком, на этом фоне виднелись оседающие папулы и единичные мелкие пустулы.

Клинические проявления у пациентов ИБ группы регрессировали быстрее, чем у пациентов НА группы: на 44-й день терапии эритема становилась бледно-розового цвета с островками нормально окрашенной кожи без явлений инфильтрации, пустулы регрессировали полностью, папулы стали более плоскими и побледнели. После оценки клинической картины заболевания на 44-й день от начала лечения только 7 (23,3 %) больным требовалось проведение третьего курса метронидазола, после чего высыпания регрессировали полностью. Это может быть связано с отсутствием коррекции повышенной обсемененности С. albicans, приводящей к рецидиву заболевания.

У пациентов ИБ группы продолжительность ремиссии до 3 месяцев составила 10,0 %, от 4 до 6 месяцев - 43,3 %. Длительность ремиссии от 6 до 12 месяцев отмечалась у 46,7 % пациентов, а ремиссия свыше 12 месяцев не была зарегистрирована ни у одного больного.

Динамика клинического течения розацеа во ИВ группе была сопоставима с таковой в группе ИБ. Хотелось бы отметить, что всего 2 (6,7 %) пациентам группы ИВ назначался третий курс метронидазола, после проведения которого высыпания регрессировали полностью. Это может означать, что под действием системного антимикотика уменьшилась степень колонизации кожи лица сапрофитной флорой с выраженными агрессивными свойствами, которая поддерживает воспалительный процесс в области высыпаний. У пациентов НВ группы длительность ремиссии до 3 месяцев отмечалась лишь в 6,7 % случаев (2 человека), от 4 до 6 месяцев - у 33,3 %. У 53,3 % продолжительность ремиссии составила от 6 до 12 месяцев, а у 6,7 % превысила 12 месяцев.

ДИКЖ у пациентов групп I, IIА и ИБ, определявшийся на 28-й и 44-й дни от начала терапии, изменился незначительно: снижение ДИКЖ наблюдалось у 30,7 %, умеренное снижение ДИКЖ было выявлено у 46,2 %, незначительное изменение ДИКЖ было отмечено у 15,4% пациентов и без изменений - у 7,7 %. Таким образом, у пациентов в I, НА и НБ группах фона на 28-ой и 44-ый дни терапии жалобы и симптомы не отличались от таковых до начала лечения. Эти пациенты оставались недовольны своим внешним видом, низкой эффективностью терапии, по-прежнему сохранялась замкнутость в общении, особенно с лицами противоположного пола.

В группе НВ при оценке ДИКЖ на 28-й день лечения анксиолитиком Афобазолом показатели изменились следующим образом: у 56,7 % пациентов не было изменений индекса качества жизни, у 30,0 % больных были выявлены незначительные изменения ДИКЖ и у 13,3% пациентов по данным тестирования отмечено умеренное снижение качества жизни. На 44-й день от начала лечения показатели ДИКЖ изменились незначительно: у 60,0 % больных изменения качества жизни отмечено не было, у 33,3 % - наблюдались

незначительные изменения этого индекса, а умеренное снижение показателей ДИКЖ было отмечено только у 6,7 % пациентов. Это можно объяснить изменением субъективного отношения пациентов к своему заболеванию, снижением боязни обострений, а также уверенностью больных в эффективности терапии.

Оценка шкалы тревоги Гамильтона у пациентов I, НА и ИБ групп на 28-й день от начала традиционной терапии показала, что произошло незначительное снижение показателей. Наличие симптомов тревоги было выявлено у 53,4% опрошенных пациентов, в состоянии тревоги находились 31,2% человек, отсутствие тревожного состояния было выявлено у 15,4%. Балл психической тревоги сократился лишь на 21,0%, балл соматической тревоги - на 19,2%, а общий балл к 44-му дню снизился на 17,4%. На основании этих данных можно заключить, что без проведения адекватной коррекции психоэмоциональных расстройств сложно добиться стойкой ремиссии заболевания.

У пациентов ИВ группы на 28-й день на фоне лечения анксиолитиком небензодиазепинового ряда Афобазолом значительно изменились показатели шкалы тревоги Гамильтона : балл психической тревоги сократился на 56,6 %, балл соматической тревоги - на 64,1 %, а общий балл за 4 недели терапии снизился на 57,7 %, что, по-видимому, связано с тем, что анксиолитический эффект Афобазола является комплексным и проявляется в редукции психических и соматических симптомов тревоги в сочетании с легким психостимулирующим эффектом. При тестировании пациентов на 44-й день терапии не было выявлено достоверного снижения результатов этого опросника относительно тестирования этих пациентов на 28-й день лечения. В процентном соотношении показатели уровня тревоги Гамильтона изменились следующим образом: пациенты с отсутствием тревожного состояния составили 43,3 %, наличие симптомов тревоги было выявлено у 56,7 %, ни у одного пациента не было состояния тревоги. Это связано с тем, что анксиолитик Афобазол восстанавливает нарушенную эндогенную регуляцию связывания

лиганда бензодиазепинового рецептора, предотвращает падение бенздиазепиновой рецепции в нейрональных мембранах и, как следствие, восстанавливает естественные противотревожные механизмы.

Анализ динамики шкалы депрессии Зунге при тестировании пациентов во всех группах после проведенной терапии показал, что проявления депрессивной симптоматики в процессе лечения постепенно регрессировали, что, по-видимому, объясняется тем, что эти проявления носили реактивный характер.

Мониторинг биохимических параметров крови не показал значимых отклонений от физиологической нормы в течение всего курса лечения во всех группах. Это свидетельствует о том, что базисная терапия в комплексе с системным антимикотиком и анксиолитиком не оказывает отрицательного влияния на биохимические показатели периферической крови.

Таким образом, клиническое течение розацеа, ассоциированной с повышенной колонизацией кожи лица дрожжеподобными грибами рода Candida, приводит к активации деструктивных и воспалительных процессов кожи лица, ведет к утяжелению клинической картины, удлинению сроков лечения, а также к уменьшению длительности ремиссии дерматоза. Длительное течение розацеа приводит к снижению качества жизни, развитию тревожно-депрессивных расстройств. Эти факты указывают на необходимость коррекции как повышенной колонизации кожи лица грибами рода Candida, так и психоэмоциональных особенностей пациентов.

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм ведения пациентов с длительным рецидивирующим течением розацеа (рисунок 1).

Рисунок 1. Алгоритм ведения пациентов с длительным рецидивирующим течением розацеа.

выводы

1. У женщин розацеа наблюдалась в 3,5 раза чаще, с равной встречаемостью папулезной и пустулезной стадий (47,2 % и 52,8 % соответственно). У мужчин преобладала пустулезная стадия дерматоза (91,7%). Заболевание характеризовалось практически непрерывным течением, с кратковременными ремиссиями, которые возникали после нерационального применения местных кортикостероидных препаратов.

2. Среди комплекса факторов, провоцировавших дебют или обострение розацеа, 44,4 % больных отмечали влияние солнечной радиации, 27,8 % -стресс, по 22,2 % пришлось на обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, курение, употребление алкоголя, условия труда. Реже упоминались нарушение диеты (16,7 %), наступление климактерического периода (11,1 %) и употребление лекарственных препаратов (5,6 %).

3. Данные микроскопической и культуральной диагностики указывали на повышенную колонизацию кожи лица у больных с розацеа грибами рода Candida в 81,5 % случаев, из них в 90,7 % случаев за счет C.albicans,

4. Исследования психоэмоциональных особенностей выявили повышение дерматологического индекса качества жизни выше 6 баллов у 77,7 % пациентов, наличие компонента тревоги-у 88,9% больных, а у 50,0 % — симптомов депрессии, преимущественно легкой степени.

5. Использование системного антимикотика флуконазола позволило у 76,7 % пациентов ограничиться двумя курсами метронидазола, достигнуть ремиссии более 6 месяцев у 46,7 % пациентов, но значимо не вызывало коррекции психического статуса. Включение в комплексную терапию анксиолитика «Афобазол» сократило длительность терапии в 1,6 раза, в 60% случаев удлинило ремиссию более 6 месяцев, снизило дерматологический индекс качества жизни ниже 6 баллов у 86,7 %, балл психической тревоги - на 56,6 %, балл соматической тревоги - на 64,1 %, а общий балл тревоги - на 57,7 %.

2J

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При длительном, рецидивирующем течении розацеа, а также на фоне использования местных кортикостероидных препаратов рекомендуется провести микроскопическое и культуральное исследования для определения уровня колонизации кожи лица грибами рода Candida.

При длительном течении розацеа рекомендуется провести опрос пациентов по шкале депрессии Зунге и шкале тревоги Гамильтона и определить ДИКЖ для оценки степени и характера психоэмоциональных нарушений у пациентов.

В комплексном лечении больных розацеа рекомендуется использовать системный антимикотик флуконазол и анксиолитик Афобазол с учетом проедложенного алгоритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обгольц И. А. Дифференцированный подход к лечению розацеа / И. А. Обгольц, О. Б. Немчанинова // Клиническая дерматология и венерология. - 2009.-№3,-С. 38-40.

2. Обгольц И. А. Психоэмоциональное состояние пациентов с розацеа: особенности и возможности коррекции / И. А. Обгольц, О. Б. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2008. -№ 9. - С. 10-12.

3. Обгольц И. А. Влияние грибов рода Candida на клиническое течение и подходы к лечению розацеа / И. А. Обгольц, О. Б. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2009. - № 10 (I). - С. 24-26.

4. Обгольц И. А. Современные аспекты этиопатогенеза розацеа / И. А. Обгольц, О. Б. Немчанинова // Актуальные вопросы врачебной косметологии : науч.-практ. конф. врачей. - Иркутск, 2007. - С. 98-104.

5. Обгольц И. А. Психосоматические расстройства пациентов с розацеа / И. А. Обгольц // Авиценна-2008 : ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых. - 2008. - С. 106.

6. Обгольц И. А. Опыт применения Афобазола в комплексной терапии розацеа / И. А. Обгольц // Авиценна-2008 : ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых. - 2008. - С. 107.

7. Обгольц И. А. Опыт лечения торпидных форм розацеа / И. А. Обгольц // Авиценна-2009: ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых. - 2009. - С. 84-85.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.5 л.л., тираж 100 экз. заказ № 384 подписано в печать 07.10.09 г.

Актуальность исследования:

Розацеа - это распространенное и нередко тяжело протекающее заболевание, преимущественно кожи лица, характеризующееся стадийным течением. Среди дерматологических диагнозов это заболевание составляет около 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожной патологии. По данным американских исследователей этому дерматозу подвержено до 10% населения США (Kristi A. et al.,2009).

В основе патогенеза розацеа лежит изменение тонуса поверхностных сосудов кожи, обусловленного действием разнообразных факторов, как экзогенных, так и эндогенных.

Этиологические моменты, провоцирующие начало заболевания и влияющие на развитие розацеа многочисленны. Среди них выделяют алиментарные (алкоголь, горячие напитки, острые и пряные блюда) (Корсунская И.М. и др., 2005), физические, а именно инсоляция и изменение температурных режимов (Быстрицкая Е.А. и др., 2006). Ряд авторов связывают возникновение розацеа с эндокринной патологией (Корсунская И.М. и др., 2005, Скрипкин Ю.К. и др., 2005), патологией иммунной системы (Черкасова М.В., и др., 1999, Butterwick K.L., 2006), заболеваниями желудочно-кишечного тракта, связанными с Helicobacter pylori (Карлова В.В. и др., 2005, Черняк А.Я. и др., 2005, Kogan B.G. et al., 2003), наличием клеща Demodex folliculorum (Быстрицкая Е.А. и др., 2006, Kogan B.G., 2003). Кроме этого, известно, что, наряду с вышеперечисленными факторами, большую патогенетическую роль играют психоэмоциональные расстройства и стрессы (Захарова Е.Е., Силина JI.B., 2007).

Внедрение в дерматологическую практику топических стероидов и их широкое, часто бесконтрольное применение для лечения дерматозов лица способствует как развитию розацеа, так и извращению клинической картины с формированием местной стероидной зависимости (Потекаев Н.Н., Демидова JLM., 2004).

Лечение данного состояния представляет значительные трудности. Традиционно для терапии розацеа используются антигистаминные средства, имеются указания на применение антибиотиков и препаратов, назначаемых пациентам с угревой болезнью. Ряд авторов считает, что наиболее эффективным препаратом является метронидазол (Олисова О.Ю., Громова С.А., 2003; Akamatsu Н. et al., 1990). Нет единства и в вопросе назначения местной терапии. Имеются рекомендации по применению для терапии акарицидных средств, топических ретиноидов (Jansen Т., 2002), препаратов метронидазола (Вислобоков А.В., 2003; Filip S., 2009), азелаиновой кислоты (Jansen Т., 2004). В то же время, ряд авторов заявляют о необходимости полной отмены средств, используемых для ухода за кожей лица, и любой местной терапии. Однако, даже учитывая все этиологические факторы, не уделяется должного внимания длительному использованию местных кортикостероидных средств и осложнений, которые могут быть последствием этого длительного использования. Как следствие у таких пациентов либо не отмечается эффекта от лечения, либо он незначителен, что позволяет думать о том, что существуют этиологические аспекты, которые пока еще не учитываются.

Таким образом, несмотря на большое количество научных публикаций о розацеа, вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания, а также рациональной терапии до сих пор остается нерешенным. Разработка более эффективных способов лечения и профилактики данного заболевания имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как больные, сохраняя трудоспособность, фактически вынуждены достаточно долго находиться на лечении. Кроме того, длительное существование высыпаний на коже лица, особенно у молодых женщин, приводит к вторичным, подчас серьезным невротическим расстройствам, следствием которых являются снижение трудоспособности, замкнутость, нежелание находиться в коллективе, семье и т.д. (Олисова О.Ю., Громова С.А., 2003).

Цель исследования: оптимизация терапии больных розацеа с учетом оценки уровня колонизации кожи лица дрожжеподобными грибами рода Candida и выраженности психоэмоциональных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить характер клинического течения розацеа и факторы, влияющие на него.

2. Оценить уровень колонизации кожи лица грибами рода Candida у пациентов с розацеа и определить их видоспецифичность.

3. Исследовать и детализировать особенности психического статуса у пациентов с розацеа.

4. Провести сравнительную оценку динамики клинического течения розацеа и психического статуса у больных данным дерматозом на фоне традиционной терапии, а также в сочетании с системным противокандидозным лечением и в комплексе с анксиолитиком небензедеазипинового ряда. .

Научная новизна.

Показано, что на фоне длительного приема наружной кортикостероидной терапии у больных розацеа создаются условия для повышения степени колонизации кожи лица грибами рода Candida, повышаются их адгезивные свойства, что приводит к непрерывно рецидивирующему, упорному и не поддающемуся традиционной терапии t течению дерматоза.

Доказано, что системная антифунгальная терапия при повышенном уровне колонизации кожи лица грибами рода Candida у больных розацеа не вызывает обострения дерматоза, у 76,7% пациентов приводит к уменьшению сроков базисной терапии и позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии более 6 месяцев у 46,7% пациентов.

Впервые проведена детализация психологических особенностей больных, страдающих розацеа. Установлены факторы, больше всего снижающие дерматологическое качество жизни, у 88,9% опрошенных пациентов выявлены признаки патологической тревоги.

Доказано, что психокоррекция анксиолитиком в сочетании с базисной терапией этого дерматоза приводит к нормализации психического статуса, а также сопровождается положительной клинической динамикой кожного процесса в виде более быстрого регресса воспалительных проявлений и субъективной симптоматики у 93,3% пациентов и сокращает длительность терапии в 1,6 раза.

Практическая значимость.

На основании обнаружения грибов рода Candida при микробиологическом исследовании чешуек кожи лица больных розацеа разработан новый комплексный метод терапии, заключающийся в сочетанном применении базисного лечения дерматоза в комбинации с системным антимикотиком.

Определены характерные психоэмоциональные особенности у пациентов с розацеа, возникающие при хроническом течении дерматоза, что позволило рекомендовать ввести оценку психического статуса в алгоритм обследования больных розацеа для определения показаний к применению анксиолитика в комплексной терапии данного дерматоза.

Сравнительная оценка клинической эффективности традиционных методов лечения розацеа с комплексным назначением системного антимикотика флуконазола и анксиолитика Афобазола показала, что комплексный метод обеспечивает более быстрый регресс клинической картины, увеличивает период ремиссии свыше 6 месяцев в 60% случаев, снижает дерматологический индекс качества жизни ниже 6 баллов у 87%, балл психической тревоги на 57%, балл соматической тревоги - на 64%, а общий балл тревоги — на 58%.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения в Муниципальном кожно-венерологическом диспансере №1 г. Новосибирска, а также внедрены в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Розацеа чаще встречается у женщин, у мужчин заболевание в большинстве случаев протекает в пустулезной форме. Наиболее часто дебют заболевания или его обострение связаны с комплексным воздействием факторов экзогенного и эндогенного характера, среди которых превалируют солнечная радиация, стресс, а также хронические соматические заболевания, алкоголь и условия труда.

2. На фоне нерационального лечения розацеа наружными кортикостероидными средствами повышается способность грибов рода Candida приобретать патогенные свойства, развивается транзиторная колонизации кожи лица, что, в свою очередь, провоцирует упорное рецидивирующее течение дерматоза.

3. Дезаптационные расстройства, развивающиеся при длительном течении розацеа, приводят к снижению дерматологического качества жизни больных и формированию у них тревожного и/или депрессивного синдромов.

4. Комбинация базисной терапии розацеа с системной антимикотиком позволяет снизить уровень обсемененности кожи лица грибами рода Candida, поддерживающий воспалительный процесс, что приводит к сокращению сроков лечения.

5. Включение в данную комбинацию анксиолитика небензедиазепинового ряда способствует снижению дерматологического индекса качества жизни и уменьшению уровня тревоги, что повышает клиническую эффективность терапии розацеа и увеличивает продолжительность ремиссии.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации были представлены на ежегодном конкурсе-конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (г. Новосибирск, 2008), заседании Областного научно-практического общества дерматовенерологов (г. Новосибирск, 2009), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология Сибири наука и практика» (г. Новосибирск, 2008, 2009).

выводы

1. У женщин розацеа наблюдалась в 3,5 раза чаще, с равной встречаемостью папулезной и пустулезной стадий (47,2% и 52,8% соответственно). У мужчин преобладала пустулезная стадия дерматоза (91,7%). Заболевание характеризовалось практически непрерывным течением, с кратковременными ремиссиями, которые возникали после нерационального применения местных кортикостероидных препаратов.

2. Среди комплекса факторов, провоцировавших дебют или обострение розацеа, 44,4% больных отмечали влияние солнечной радиации, 27,8% -стресс, по 22,2% пришлось на обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта, курение, употребление алкоголя, условия труда. Реже упоминались нарушение диеты (16,7%), наступление климактерического периода (11,1%) и употребление лекарственных препаратов (5,6%).

3. Данные микроскопической и культуральной диагностики указывали на повышенную колонизацию кожи лица у больных с розацеа грибами рода Candida в 81,5% случаев, из них в 90,7% случаев за счет C.albicans.

4. Исследования психоэмоциональных особенностей выявили повышение дерматологического индекса качества жизни выше 6 баллов у 77,7% пациентов, наличие компонента тревоги у 88,9% больных, а у 50,0% -симптомов депрессии, преимущественно легкой степени.

5. Использование системного антимикотика флуконазола позволило у 76,7% пациентов ограничиться двумя курсами метронидазола, достигнуть ремиссии более 6 месяцев у 46,7% пациентов, но значимо не вызывало коррекции психического статуса. Включение в комплексную терапию анксиолитика «Афобазол» сократило длительность терапии в 1,6 раза, в 60% случаев удлинило ремиссию более 6 месяцев, снизило дерматологический индекс качества жизни ниже 6 баллов у 86,7%, балл психической тревоги на 56,6%, балл соматической тревоги - на 64,1%, а общий балл тревоги - на 57,7%.

ПРАКТИЧСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При длительном, рецидивирующем течении розацеа, а также на фоне использования местных кортикостероидных препаратов рекомендуется провести микроскопическое и культуральное исследования для определения уровня колонизации кожи лица грибами рода Candida.

При длительном течении розацеа рекомендуется провести опрос пациентов по шкале депрессии Зунге и шкале тревоги Гамильтона и определить ДИКЖ для оценки степени и характера психоэмоциональных нарушений у пациентов.

В комплексном лечении больных розацеа рекомендуется использовать системный антимикотик флуконазол и анксиолитик Афобазол с учетом проедложенного алгоритма.