Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические и нейропсихологические нарушения у больных шизофренией с различными вариантами дефекта

П и

8 М» Щ9Б

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦШ1СКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ В.М.Бехтерева

На правах рукописи

БОЧАРОВ Алексей Викторович

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ДЕФЕКТА

Специальности: 14.00.18. —Психиатрия

19.00.04. —Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг-Петерб\рг 1996

Работа выполнена на отделен™ биологической терапии психически больных, в лечебно-производственном комбинате Научно-исследовательского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева и в Психоневрологическом интернате N 1 Санкт-Петербурга.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Р. Я. Бовин доктор медицинских наук, профессор Я. А. Меерсон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Е Г. Незнанов доктор медицинских наук, профессор ЛИ. Вассерман

Ведущее учредцение - Военно-медицинская Академия

Защита состоится 1996 г. в 14 час.

на заседании докторского совета по защите диссертаций ( шифр Д 084.13.01 ) при Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева ( 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ^• 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шзрешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Квалификация характера и структуры дефицитарных расстройств при шизофрении связана с рядом серьезных затруднений, основными причинами которых являются: а) не достаточная изученность причин и характера патогенетического процесса, лежащего в основе этих нарушений ( Бовин Р. Я. и др., 1991 ); б) клинико-терминологической неопределенность как самого дефицитарного симптомокомплекса так и его составляющих ( Wing J. К. , 1989 ); в) определенное сходство в проявлении побочных эффектов от психофармакологического воздействия и госпитализма с дефицитарной симптоматикой ( Бовин Р. Я. и др., 1988 ); г) сложность взаимодействия дефицитарных и позитивных расстройств, которые очень часто в реальной клинической ситуации встречаются совместно С Смулевич А. Б., Воробьев В. Е , 1988 ); д) разнообразие форм и вариантов дефицитарных расстройств ( Gross G. , 1989 ).

Существовавшая длительное время парадигма "функциональности" эндогенных психозов в последнее время все более подвергается сомнению. Результаты исследований с применением современных методов изучения головного мозга ( компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томография, ядерно-магнитный резонанс, электро-энцефалографическое картирование, измерение скорости мозгового кровотока и др.) дают неоднозначные выводы, но в целом свидетельствуют о наличии определенных нейроморфо-логических изменений, положительно коррелирующих с общей выраженностью дефицитарных расстройств ( Liberman J., et al. , 1992; Wiliamson P. , et al. , 1992 ).

Исследования показали, что у родственников больных шизофренией значимо чаде обнаруживаются такие когнитивные нарушения, которые имеются у самих шизофреников ( Поляков Ю. Ф. и др., 1993 ). Эти находки могут свидетельствовать о том, что наследственная передача нарушений высших психических функций принимает участие в патогенезе шизофрении.

Все это обусловило резкое повышение интереса к процессуальному дефекту, как к проблеме патологии строения и функционирования головного мозга. Однако, психологические исследования, посвященные исследованию дефицитарных расстройств не ставили перед собой задачи соотнесения выявляемых психопатологических нарушений с структурно-функциональной организацией головного мозга.

В то же время именно нейропсихологический метод является весьма тонким инструментом, даювдм важную информацию о механизмах высших психических функций С ВПФ ) клинике органических поражений головного мозга С Лурия А. Р., 1973 ) и в последние годы с этой целью все шире применяющийся при шизофрении и аффективных расстройствах.

Шизофрения в настоящее время является одним из наиболее инвалмдизирующих и нарушающих социальную адапатацию психических заболеваний С Вид В. Д., 1993 ). Без дальнейшего исследования причин и патогенеза шизофренического дефекта невозможна разработка новых методов коррекции этого симптомокомплекса и решения связанных с ним социально значимых проблем. Об актуальности проблемы дефицитарных расстройств при шизофрении свидетельствует то, что в настоящее время не существует достаточно эффективных способов коррекции этих нарушений ( Бовин Р. Я., 1991 ).

Рель и задачи исследования. Основной целью настоящей работы являлось исследование клинической психопатологической структуры дефицитарных расстройств у больных шизофренией, изучение нарушений ВПФ у этих больных и соотнесение данных полученных с помощью клинического психопатологического и нейропси-хологического методов.

Конкретные задачи данной работы формулировались следующим образом:

1. провести клиническое психопатологическое исследование структуры дефицитарных расстройств при помоши клинической оценочной Шкалы Исследования Негативных Расстройств ( SANS -англ. ) в группе больных с шизофреническим дефектом;

2. осуществить многомерное нейропсихологическое исследование основной группы больных с шизофреническим дефектом и двух сравнительных групп: больных аффективными расстройствами в состоянии интермиссш и здоровых лиц;

3. исследовать взаимосвязь клинических психопатологических дефицитарных расстройств и нарушений ВПФ в группе больных шизофренией и сопоставить полученные данные с материалами изучения сравнительных групп.

Научная новизна. Исследование психопатологически гомогенных групп больных, использование клинической оценочной шкалы и комплексного нейропсихологического анализа дало возможность изучить структуру шизофренического дефекта и нарушений ВПФ, включая основные проявления расстройства высших психических функций у больных шизофренией.

Впервые обнаружена связь между типами шизофренического дефекта и характером нарушений высших психических функций у больных шизофренией. Было выявлено, что Органоидный тип шизоф-

ренического дефекта в его различных вариантах оказался достоверно статистически связанным с нейропсихологическим симптомо-комплексом, свидетельствующим о недостаточности височных образований левого полушария.

Подтверждена многовариантность дефицитарных расстройств при шизофрении. Выявлено, что дефицитарный психопатологический симптомокомллекс при шизофрении представляет собой слозкное многофакторное образование, в котором биологически фундированные факторы имеют доминирующее значение, в сравнении с соци-аль но-психологиче скими.

Сравнение картины нарушений ВПФ обнаружило значительные различия в двух группах больных - шизофренией с психопатологическим дефектом и аффективными расстройствами в иктермиссии, был изучен характер этих различий.

Была подтверждена возможность достоверной дифференциальной диагностики с помощью клинической оценочной шкалы SANS и нейропсихологической методики больных с шизофреническим дефектом и лиц в состоянии депрессии в рамках аффективных расстройств. Впервые были выявлены симптомы имеющие кардинальное значение при принятии такого дифференциально-диагностического решения.

Практическая и теоретическая значимость работы. Полученные результаты могут быть использованы в широкой психиатрической практике для диагностики, лечения и социальной реабилитации эндогенных больных и, в первую очередь, больных шизофренией. Метод клинической оценки с помощью шкалы SANS психопатологического дефицитарного симптомокомплекса и нейропсихологи-ческая методика может применяться в стационарных и амбулаторных условиях в диагностических и прогностических целях, а так

зке для оценки эффективности терапевтического и реабилитационного воздействия.

Научные положения, явившиеся результатом данного исследования внедрены в практику и используются врачами Санкт-Петербургских психиатрических больниц Н 1 и N 3.

Настоящая работа проводилась в рамках темы научно-исследовательской работы Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации ( N Госрегистрации 01. 9.30 002057 ) "Разработка новых диагностических критериев и методов реабилитации при затяжных малокура-бельных формах эндогенных психозов".

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы и 2 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из следующих разделов: введения, шести глав и выводов. Диссертация содержит 26 таблиц. Библиографический указатель состоит из 261 библиографической ссылки, в том числе 131 отечественной и 130 иностранных. Основной текст диссертации занимает 145 страниц.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дефицитарный психопатологический симптомокомплекс имеет сложный характер и включает два основных типа: Тонический и Органоидный, а также входящие в эти типы варианты дефицитарно-го симптомокомплекса.

2. Имеется значимая связь между Органоидным типом шизофренического дефицитарного психопатологического симптомокомплекса и нарушениями свидетельствующими о дисфункции височных структур левого полушария.

3. :Характер нарушений ВПФ в двух группах больных - шизофренией с различными вариантами психопатологического дефекта и аффективными расстройствами в интермиссии имеет значительное отличие. В группе шизофрении по сравнению с группой аффективных расстройств преобладают дисфункция передних и конвекси-тальных образований лобных долей, левополушарних и двусторонних височных образований. У лиц с аффективными расстройствами в по сравнению с больными шизофренией значимо чаще обнаруживаются симптомы функциональной недостаточности височных и теменных образований правой гемисферы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Объектом исследования были больные проходивших лечение в отделении биологической терапии психически больных, лица, работающе в лечебно-производственных мастерских Научно-исследовательского психоневрологического института им. К М. Бехтерева и больные Психоневрологического интерната N 1 Санкт-Петербурга, всего 138 человек.

Было обследовано 3 группы больных. Первую из них составили 84 больных шизофренией в ремиссии, вторую - 24 больных тяжелой депрессией в рамках аффективных расстройств и третью -30 больных аффективными расстройствами в интермиссии. Диагноз устанавливался в условиях стационара в соответствии с критериями МКБ - 10.

Возраст больных колебался от 17 до 59 лет, средний возраст составил 34,9113,9 года. По полу больные распределились следующим образом: 89 мужчин или 64,5% и 49 женщин или 35,5£. В исследование не включались:

1. больные, получавшие в прошлом ЭСТ или другие шоковые методы лечения, или психохирургическое лечение, или имевшие тяжелые осложнения в следствие психофармакотерапии,

2. больные имеющие в анамнезе тяжелые черепно-мозговые травмы, или убедительные данные о нейроинфекционном процессе,

3. больные имеквде в настоящее время или имевшие в прошлом зависимость от психоактивных веществ.

Для сравнения данных нейропсихологического обследования была использована группа здоровых лиц численностью в 30 человек, которая значимо не отличалась от группы больных шизофренией по полу, возрасту и образованию, а от группы аффективных больных значимо не отличалась по возрасту и образованию.

Для оценки негативных расстройств у больных шизофренией использовалась одна из наиболее признанных в мире клинических шкал, предназначенных для этих целей - SANS. Русская Еерсия шкалы исследована на надежность, внутренюю и внешнюю валид-ность имеет высокую внутреннюю консистентность как в целом, так и составляющих ее субшкал и хорошую дискриминационную способность ( Бочаров А. В. , 1994 ).

В исследовании использовалась версия SANS состоящая из 18 пунктов (симптомов), объеденных в пять субшкал: 1). Аффективное уплощение или притупление 2). Алогия 3). Безволие-апатия 4). Ангедония-асоциальность 5). Внимание. Каждый пункт шкалы имеет шестичленную шкалу с нулевым делением фиксирующим отсутствие расстройства, а увеличение порядкового номера шкалы соответствует утяжелению симптоматики. SANS снабжена подробным описанием квалификации и оценки тяжести каждого симптома.

Нейропсихологическая методика, разработанная сотрудниками института ми. В. М. Бехтерева ( Вассерман ЛИ. с соавторами,

1987 ), представляет собой набор субтестов, направленный на изучение различных видов праксиса слухомоторных координации высших кожно-кинестетических функций, зрительного гнозиса, речи в различных ее аспектах ( экспрессивный, импрессивный, динамический) , счета, ориентировки в реальном и символическом пространстве, вербально-логического и конструктивного мышления, а также различных видов мнесгических процессов.

Для каждого пункта методики имеется четкое определение характера и тяжести нарушений. Б исследовании использовалась нейропсихологическая методика состоящая из 107 пунктов ( симптомов ), а так же дополнительные 43 пункта для выявления нарушений, которые более часто обнаруживаются у больных шизофренией и аффективными расстройствами.

Выраженность расстройств оценивалась по 4-х бальной шкале. До начала работы было проведено пилотажное исследование нарушений высших психических функций у больных шизофренией и аффективными расстройствами С Ткаченко С. В., Бочаров А. Е , 1991 ).

В ходе нашего исследования использовалась нейропсихологи-ческая методика, апробированная на 84 больных шизофренией в ремиссии с различными вариантами дефекта, 30 больных аффективным расстройством в интермиссии и 30 здоровых лицах.

Нейропсихологическая методика отвечает требованиям критериальной валидности. Внутреняя валидность ( согласованность) проверена нами при исследовании больных шизофренией и аффективными психозами на основе факторного анализа.

Математико-статистическая обработка полученных данных осуществлялась на IBM персональном компьютере с использованием статистических пакетов программ STATGRAPHICS версия 3.0 и SPSS

версия 3.0.

Результаты исследования. Изучение клинической картины дефицитарных расстройств у больных шизофренией обнаружило сложный характер этого симптомокомплекса. Психопатологический шизофренический дефект оказался представленным аффективным уплощением или притуплением в у 94,4% больных, нарушениями мышления в 96,4% случаев, апатией и безволием в 98,2% случаев, ан-гедонией-асоциальностью в 100% случаев и нарушениями внимания в 96,4% случаев.

Исследование обнаружило, что все симптомы дефицитарного симптомокомплекса высоко и положительно взаимно коррелируют, что по-видимому свидетельствует о том, что патогенетические механизмы, лежащие в основе дефицитарных нарушений в определенной мере потенцируют друг друга. Исключением явился симптом "обрыв мысли", коэффициент корреляции которого с общей выраженностью дефицитарных расстройств был равен 0,4, что возможно свидетельствует об отсутствии связи с симптомокомплексом шизофренического дефекта.

Детальный клинический анализ в сочетании с современной статистической обработкой данных подтвердил наличие двух основных типов дефицитарных расстройств: Тонического и Органе-идного. Тонический тип шизофренического дефекта был выявлен у 57,2% больных и имел в своем составе три варианта, встречавшиеся со следующей частотой: астенический 15,5%, апато-адинами-ческий 32,2% и дисбулический 9,5%. Органоидный тип дефекта был выявлен у 42,8% больных я заключал в себе апрозексически-дисм-нестический ( 10,7% ) вариант, вариант с преобладанием речевых нарушений ( 25,0% ) и вариант с тотальной дезинтеграцией ( 7,1% ).

Исследование синдромологической структуры клинической картины дефицитарных расстройств при шизофрении обнаружило сложный характер психопатологического шизофренического симпто-мокомплекса, имеющего семь факторов в своем составе. По своему значению факторы распределились следующим образом в сторону убывания: аффективное уплощение и апатия ( 28,4% вариации ), бедность речи по содержанию и нарушение внимания ( 14,0% вариации ), нарушение микросоциальных отношений ( 12,3% вариации ), ангедония ( 11,8% вариации ), торпидность речи ( 10,0% вариации ), обрыв мысли ( 8,2% вариации ) и нарушение способности к интимности и близости в отношениях ( 7,7% вариации ).

Изучение факторной структуры психопатологического шизофренического дефекта обнаружило большее значение биологически фундированных факторов, включающих аффективное уплощение, апатию, нарушение мышления и ухудшение внимания ( 62,4% вариации ), по сравнению с факторами в большей степени связанными с психологическим и социальным функционированием, такими как нарушение социального взаимодействия, ангедония и асоциальность ( 31,8% вариации ). Выделение симптома "обрыв мысли" в отдельный фактор подтвердило предположение о слабой связи этого симптома с дефицитарным симптомокомплексом.

Проведение процедуры дифференциальной диагностики при помощи клинической оценочной шкалы SANS больных шизофренией с психопатологическим дефектом и лиц с тяжелой депрессией в рамках аффективных расстройств позволило с достаточной точностью разделить этих больных: для группы шизофрении точность диагностики составила - 98,67% и для группы депрессии - 96,43%. Исследование выявило признаки имеющие наибольшее значение для принятия дифференциально-диагностического решения. Ими оказа-

- 11 -

лись общая оценка Алогии и Бедность речи по содержанию.

Была выявлена взаимозависимость между клиническими' проявлениями психопатологического дефицитарного симптомокомплекса и клинико-демографическими показателями. Корреляционная связь на высоком уровне выявлена между общей выраженностью шизофренического психопатологического дефекта и трудоспособностью (р< 0,001), возрастом С р< 0,01 ) и статистически значимая корреляционная связь обнаружена с типом течения заболевания в соответствии с критериями ШБ-10, с возрастом начала заболевания и с количеством госпитализаций в психиатрическую больницу за весь период заболевания ( р< 0,05 ).

Корреляционная связь демографических характеристик, не отражающих длительность и тяжесть течения заболевания, таких как пол и образование, с общей тяжестью шизофренических дефи-цитарных расстройств оказалась статистически не значимой ( р> 0,05 ).

Данные полученные в ходе нейропсихологического исследования больных шизофренией с психопатологическими проявлениями дефекта свидетельствуют об очень сложном характере наблюдаемых у них нарушений высших психических функций. В этой группе больных обнаруживалось диффузное нарушение высших психических функций: имелись признаки нарушения функционального состояния лобных, височных, теменных, геменно-височных и затылочных образований головного мозга. Однако, частота и выраженность нарушений ВПФ, связанная с дисфункцией различных мозговых структур, была различной.

Ведущим нейропсихологическим симлтомокомплексом у больных шизофренией с различными проявлениями психопатологических де-фицитарных расстройств был синдром нарушения функционирования

передних отделов лобных долей. Об этом свидетельствовало то, что, несмотря на различие конкретных нейропсихологических картин, в 100% случаев у больных шизофренией с психопатологическими проявлениями дефекта присутствовал общий радикал в виде преимущественного снижения способности к программированию и контролю психической деятельности.

Вторыми по частоте и выраженности у больных шизофренией с различными вариантами дефекта были нарушения ВПФ, связанные с дисфункцией височных отделов головного мозга, которые наблюдались у 87,5% больных. Картина нарушений ВШ в этом случае была представлена недостаточностью слухоречевой кратковременной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения материала, ошибками по типу искажения звукового состава слов и ошибками при выполнении заданий на дифференцировку кореллирующих фонем. Кроме того, при отсутствии в строгом смысле афатических расстройств наблюдались элементы амнестической афазии и отдельные проявления "отчуждения слов", элементы амузии.

В группе больных шизофренией с дисфункцией височных обра-зованийнаиболее часто обнаруживались симптомы, свидетельствующие о двустороннем характере нарушений - 55,3%. В 26,8% случаев наблюдались изолированные нарушения указывающие на функциональную недостаточность височных структур левого полушария и только в 5,4% случаев обнаруживались изолированные нарушения свидетельствующие о дисфункции височных структур правого полушария.

Расстройства, отражающие снижение функционального состояния теменных, теменно-затылочных и затылочных отделов головного мозга, у больных шизофренией с психопатологическими проявлениями дефекта встречались значимо реже, чем височных образо-

ваний, а тем Солее лобных образований ( соответственно 33,9%, 46,4% и 46,4%). Об этом свидетельствовали колено-кинестетические нарушения и расстройства ориентировки, ухудшение понимания пространственных отношений и выполнения зрительно-конструктивной деятельности, элементы акалькулии, пространственной и оптической агнозии.

Проведенное нами исследование выявило достаточно частое, более чем в трети случаев ( 33,9% ), ухудшение реципрокной координации у больных шизофренией с различными вариантами психопатологического дефекта, проявившееся при выполнении тестовых заданий, направленных на изучение кинестетической согласованности движений, что, может рассматриваться как проявление недостаточности транскалоэальных связей.

У большинства больных аффективными расстройствами в интермиссии выявлялись сложные нейропсихологические синдромы, свидетельствующие о недостаточности целого комплекса мозговых структур. Однако, у 13,3% больных этой группы нейропсихологи-ческих нарушений обнаружено не было.

Наиболее частыми проявлениями ухудшения функционального состояния головного мозга в группе больных аффективными расстройствами в ремиссии были симптомы дисфункции височных ( 66,7% случаев ) и теменных отделов ( 70,2% случаев ) головного мозга. Несколько реже в группе больных аффективными расстройствами в состоянии интермиссии обнаруживались признаки ухудшения функционирования теменно-затылочных С 50,0% случаев ) и затылочных структур ( 53,3% случаев ). Наиболее редкими нарушениями, обнаруженными у больных аффективными расстройствами в ремиссии были признаки ухудшения функционирования передних ( 6,7% случаев ) и конвекситальных ( 26,7% случаев ) отделов

лобных долей.

По сравнению с дисфункцией теменных и височных образований головного мозга, симптомы нарушения функционального состояния лобных долей в группе больных аффективными расстройствами встречаются значимо реже ( р< 0,05 ).

Б группе больных аффективными расстройствами в состоянии ремиссии в 26,7%. случаев отмечалось ухудшение транскалозальной передачи при выполнении тестовых заданий на исследование кинестетической согласованности движений.

В ходе настоящего исследования удалось выявить связь нарушений ВПФ с нозологической принадлежностью больных и с типами дефицитарного симлтомокомплекса при шизофрении. В группе шизофрении с психопатологическим дефектом по сравнению с группой аффективных расстройств в интермиссии преобладала дисфункция передних ( р< 0,01 ) и конвекситальных образований лобных долей ( р< 0,05 ), левополушарных и двусторонних височных образований ( р< 0,05 ). У лиц с аффективными расстройствами по сравнению с больными шизофренией значимо чаще обнаруживались симптомы функциональной недостаточности височных и теменных образований правой гемисферы С р< 0,05 ).

Степень различий между больными с шизофреническим дефектом и лицами с аффективными расстройствами в интермиссии была такова," что позволила провести на основании результатов ней-ропсихологического исследования дифференциальный диагноз между указанными двумя группами больных с высокой статистической достоверностью: 95,2% для группы аффективных расстройств и 98,8% для группы шизофрении. Наибольшее значение в принятии дифференциально-диагностического решения имели признаки свидетельствующие о функциональной недостаточности лобных, височных

и теменных структур головного мозга.

Исследование взаимосвязи различных типов шизофренического психопатологического дефекта с характером нарушений В® обнаружило, что у больных с Органоидным типом дефицитарных расстройств значимо чаще ( р< 0,05 ) встречаются симптомы свидетельствующие о функциональной недостаточности височных структур левого полушария.

Обсуждение результатов, ^Использование в ходе исследования гомогенных в психопатологическом отношении групп больных в сочетании с полноценным нейропсихологическим анализом позволило впервые выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями шизофренического дефекта и нарушениями ВПФ. Было установлено, что Органоидный тип психопатологического шизофренического дефекта оказался связанным с нейропсихологическими симптомами дисфункции височных структур левого полушария.

Исследование подтвердило наличие типов и вариантов шизофренического дефекта, представленных в наиболее разработанной в настоящее время классификации Р. Я. Бовина ( 1991 ). Вместе с тем, полученные нами результаты не противоречат представлениям А. Б. Смулевича и Ю. Е Воробьева ( 1988 ), что дефицитарный" шизофренический симптомокомплекс представляет собой сочетание шизоидных и псевдоорганических нарушений.

Результаты исследования полностью или частично подтвердили три из четырех имеющихся в литературе нейропсихологических моделей дефицитарных расстройств при шизофрении. Вполне подтвердилась модель "гипофронтальности". В группе шизофрении наиболее частыми и выраженными были симптомы дисфункции передних образований лобных долей.

Нейропсихологическая недостаточность левого полушария при

шизофреническом дефекте оказалась не тотальной, а связанной преимущественно со снижением функционирования височных образований. Более чем в трети случаев в группе больных шизофренией обнаружены признаки нарушения межполушарного взаимодействия. Эти результаты исследования можно расценивать как частичное подтверждение модели "дефицита" одного из полушарий и модели "ухудшения межлолушарюго взаимодействия". В нашем исследовании не обнаружено признаков гиперфункции каких-либо структур головного мозга. Такое противоречие с моделью "когнитивного стиля" объясняется, по-видимому, с отсутствием продуктивных расстройств в исследованной наш группе больных шизофренией.

Полученные в ходе исследования результаты не противоречат интегративным моделям дефицитарных расстройств при шизофрении, построенным с использованием как клинических психопатологических, так и параклинических данных ( Crow Т.J., 1980, Andreasen N. С., 1989 ). Во-первых, обнаруженные ведущие ней-ропсихологические нарушения в виде дисфункции лобных образований соответствуют "дофаминовой" теории шизофрении. Во-вторых, наличие нарушений ШФ у больных шизофренией может рассматриваться как косвенный признак структурных мозговых нарушений.

Однако, полученные данные указывают на большую сложность такого психопатологического образования как дефицитарный шизофренический симптомокомлекс. Результаты нашего исследования показали,- что разделение шизофрении на два типа ( Crow Т. J., 1980 ) является недостаточным.

Результаты проведенного исследования свидетельствует, что дефицитарные расстройства при шизофрении по-видимому связаны не только с дисфункцией лобных и подкорковых образований ( Andreasen N. С. , 1989 ), но и других мозговых структур.

В ходе исследования факторной структуры психопатологических проявлений шизофренического дефекта, обнаружено определенное соответствие с результатами других исследователей ( Raskin А. , et al., 1993, Peralta V. & Cuesta № J. , 1995 ) выделевишх в этом симптомокомплексе 5-7 факторов, из которых большее значение имеют биологически фундированные и меньшее значение те, что связаны с ухудшением психологического и социального функционирования.

Исследование подтвердило данные Г. В. Логвинович, А. В. Семке, С. IL Бессараб ( 1994 ) о связи длительности заболевания с выраженностью психопатологических проявлений шизофренического дефекта и обнаружило взаимосвязь выраженности дефицитарных расстройств с клинико-демографическими показателями отражающими тяжесть или длительность течения шизофренического процесса.

Нами было обнаружило, что выраженность нарушений ВПФ так же значимо связана с клинико-демографическими показателями отражающими тяжесть ми длительность течения шизофренического процесса, что подтверждает данные отдельных исследователей ( Kemali D. et al. , 1987 ).

Результаты настоящего исследования подтвердили мнение о том, что общая тяжесть нейропсихологических нарушений в группе шизофрении выше, чем в группе аффективных расстройств. Получила частичное подтверждение гипотеза о том, что нейропсихологи-ческие нарушения при шизофрении отличаются от таковых при аффективных расстройствах большей выраженностью расстройств связанных с дисфункцией левого полушария ( Flor-Henry Р., 1983 ). Однако, эти различия оказались связанными не с тотальной дисфункцией одного из полушарий, а с нарушением функции ряда структурно динамических мозговых образований.

- 18 -

Настоящее исследование не только подтвердило отдельные сообщения о возможности психопатологического разделения при помощи клиинической оценочной шкалы шизофренического дефекта и депрессии в рамках аффективного расстройства ( Andreasen N. С., 1978,1979 ), но впервые выявило симптомы играющие наибольшее значение в принятии дифференциально-диагностического решения.

Применение клинической оценю! психопатологических дефици-тарных расстройств с помощью шкалы SANS в соцетании с комплексным нейропсихологическим анализом позволило получить новые данные о структурно-функциональных механизмах шизофренического дефекта и аффективных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Изучение психопатологической структуры дефицитаршх расстройств при шизофрении подтвердило существование двух типов дефекта: Тонического ( 57,2% ) и Органоидного ( 42,8% ). Вариантами Тонического типа дефицитарных расстройств являются астенический ( 15,5% ), апато-адинамический ( 32,2% ) и дисбу-лический (9,5% ). Органоидный тип дефекта заключает в себе апрозексически-дисмнестический ( 10,7% ) вариант, вариант с преобладанием речевых нарушений (25,0% ) и вариант с тотальной дезинтеграцией ( 7,1% ).

2. В ходе настоящего исследования обнаружилась значимая связь между типом психопатологического дефивдтарного симптомо-комплекса при шизофрении и характером нарушений ВПФ. Органоидный тип шизофренического дефекта в его различных вариантах оказался достоверно статистически связанным с нейропсихологическим симптомокамдлексом, свидетельствующим о недостаточности

- 19 -

височных образований левого полушария ( р< 0,05 ).

3. Дефицитарные нарушения при шизофрении представляют собой сложное психопатологическое образование, включающее семь факторов. Факторная нагрузка свидетельствует о большем значении биологически фундированных факторов, включающих аффективное уплощение, апатию, нарушение мышления и ухудшение внимания ( 52,4% вариации ), по сравнению с факторами в большей степени связанными с психологическим и социальным функционированием, такими как нарушение социального взаимодействия, ангедония и асоциальность ( 31,8% вариации ).

4. Симптомы психопатологического шизофренического дефекта высоко и положительно взаимно коррелируют, что по-видимому свидетельствует о взаимном потенцировании патогенетических механизмов, лежащих в основе дефицитарных нарушений. Исключением является симптом "обрыв мысли", который не имеет значимой связи с шизофреническим психопатологическим дефицитарным симпто-мокомплексом и возможно связан с продуктивной группой симптомов.

5. Сравнение клинических проявлений дефицитарных расстройств при шизофрении и признаков депрессии в рамках аффективных расстройств, проведенный с помощью клинической оценочной шкалы SANS, дало высокую точность диагностики: 96,43% для группы депрессии и 98,67% для группы шизофрении. Наибольшее значение при принятии дифференциально-диагностического решения были общая оценка алогии и нарушение мышления, проявлявшиеся бедностью речи по содержанию.

Нейропсихологическая методика позволила со статистически достаточной точностью провести дифференцирование больных шизофренией с различными вариантами психопатологического дефекта

от лиц с аффективными расстройствами в интермиссии : 95,2% для группы аффективных расстройств и 98,8% для группы шизофрении. Наибольшее значение в принятии дифференциально-диагностического решения имеют симптомы дисфункции передних образований лобных долей и височных структур.

6. Выявлена взаимозависимость между клиническими проявлениями психопатологического дефицитарного симптомокомплекса, тяжестью нарушений ВПФ при шизофрении и клинико-демографи-ческими показателями. Корреляционная связь высокой степени значимости выявлена между общей выраженностью шизофренического психопатологического дефекта, тяжестью нейропсихологических нарушений и трудоспособностью ( р< 0,001 ), возрастом ( р< 0,01 ), статистически значимая корреляционная связь обнаружена с типом течения заболевания в соответствии с критериями МКБ-10, с возрастом начала заболевания и с количеством госпитализаций в психиатрическую больницу за. весь период заболевания ( р< 0,05 ).

7. Картина нарушений ВПФ при шизофрении с различными вариантами психопатологического дефекта в 100% случаев включает нарушения связанные с дисфункцией фронтальных структур лобных долей. В 87,5% у больных шизофренией имеются симптомы функциональной недостаточности височных образований. Значимо реже у больных шизофренией обнаруживаются проявления дисфункции теменных ( 33,9% ), теменно-затылочных ( 46,4% ) и затылочных структур ( 46,4% ),

8. Сравнение картины нарушений ВПФ обнаружило значительные различия в двух группах больных - шизофренией с различными вариантами психопатологического дефекта и аффективными расстройствами в интермиссш. В группе шизофрении по сравнению

с группой аффективных расстройств преобладала дисфункция передних ( р< 0,01 ) и конвекситальных образований лобных долей, левополушарных и двусторонних височных образований ( р< 0,05 ). У лиц с аффективными расстройствами в по сравнению с больными шизофренией значимо чаще обнаруживались симптомы функциональной недостаточности височных и теменных образований правой гемисферы ( р< 0,05 ).

9. Полученные результаты расширяют представление о структурно-функциональных механизмах лежащих в основе шизофренического дефицигарного симптомокомплекса и аффективных расстройств, что ведет к расширению диагностических, терапевтических и реабилитационных возможностей при лечении больных шизофренией и аффективными нарушениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах. Б кн: Шизофренический дефект. - СПб. : изд. ияст. им. Бехтерева, 1991, с. 95 - 123. ( совместно с С. В. Ткаченко ).

2. Шкала оценки дефицитарных изменений при шизофрении. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 1993, с. 17. ( совместно с Р. Я Бовиным, М. Б. Ивановым, В. В. Голенковым, М.Ю. Шипилиным ).

3. Применение холинотропных препаратов для коррекции дефицитарных нарушений при шизофрении. Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 1993, с.14. ( совместно с Р. Я. Бовиным, М.В. Ивановым, ЕВ. Голенковым, А. Д. Коцовским ).

4. К оценке шкалы SANS для исследования негативных расстройств у больных шизофренией. Социальная и клиническая

- 22 -

психиатрия N 3, 1994, с. 40 - 43.

5. Надежность оценки негативных расстройств у Сольных шизофренией с помощью шкалы SANS. - Обзор психиат. и мед. пси-хол., 1994, вып. 1, с. 92 - 95. ( совместно с Г. Э. Мазо ).

6. Нейропсихологическая синдромология при эндогенных психозах. XI î С'ьезд психиатров России ( материалы съезда). М. 1995, с. 576-577. ( совместно с Я. А. Меерсоном ).